Psicología y Salud. - Emilio Ribes

PSICOLOGÍA Y SALUD Un análisis conductual Emilio Ribes Iñesta El psicólogo experimental Emilio Ribes publica en «Itl libro los trabajos realizados en el Laboratorio de Conductl di li Universidad Autónoma de Barcelona, en los que delimita las aportaciones y dimensiones psicológicas en ll r^h iQrnática multidisciplinaria de la salud, con el fin (Ir cer los problemas relacionados con la inserción del psicólogo en el campo de la salud, al cual está vinculado de manera indirecta. Un modelo psicológico de la salud El proceso psicológico regulador de la salud Efectos psicológicos y propensión a la enfermedad El comportamiento y la prevención de la enfermedad Consideraciones sobre el problema de la salud mental PS. COLOGIA SALU a lálisis conceptual • l ID odelo psicológico de la salud «IU )s psicológicos y enfermedad tSal • I mental Catalogación en la fuente fíibes Iñesta, Emilio Psicología y salud : un análisis conceptual, - México : Trillas, 2008 fre/mp, 2011}. 101 p.; 25 cm. Bibliografía: p. 95-96 Incluye índices ISBh 978-968-24-8029-4 1. Salud - Aspectos psicológicos. /. t. D- 613 'R58 7p LC- ñA 7 76.5 'ñ5,6 La presentación y disposición en conjunto de PSICOLOGÍA Y SALUD. Un análisis conceptual son propiedad del editor. ninguna parte de esta obra puede ser reproducida o trasmitida, mediante ningún sistema o método, electrónico o mecánico (incluyendo el fotocopiado, la grabación o cualquier sistema de recuperación y almacenamiento de información), sin consentimiento por escrito del editor Derechos reservados © 2008, Editorial Trillas, 5. A. de C IX División Administrativa, Aw Río Churubusco 585, Col. Oral. Pedro haría Maya, C. P. 03340, México, D. F. Tel. 56884255, PAX 56041564 45 75 División Comercial, Calzada de la Viga 1152, C. ?. 09439, México, D. F. Introducción www.trillas.com.mx Cap. 1. El ámbito psicológico de la salud Supuestos de un modelo psicológico de la salud, 16, 11 Cap. 2, Un modelo psicológico de la salud El proceso psicológico de la salud, 21. Los resultados del proceso psicológico de salud, 28. Revisitando el modelo psicológico de salud, 31. 19 Cap, 3. El proceso psicológico regulador de la salud Los estilos interactivos, 37. La historia de competencia, 44. Una perspectiva integral del proceso psicológico, 52. 35 Cap. 4. Efectos psicológicos y propensión a la enfermedad Las conductas instrumentales de riesgo y prevención, 58. Las conductas asociadas con la enfermedad, 64. 55 Cap. 5. El comportamiento y la prevención de la enfermedad Las diversas formas de prevención, 70. Dimensiones psicológicas de la prevención, 73. 67 Tel. 56330995, fAX 56330870 [a] Tienda en línea www.etrillas.com.mx Miembro de la Cámara nacional de la Industria Editorial fieg. núm. 158 Primera edición 05 Segunda edición 5X ISBn 978-968-24-8029-4 (Primera publicada por Editorial Trillas, 5. A. de C. U) 9 Reimpresión, 3011* Impreso en México Printed in México O índice de contenido Cap. 6. Consideraciones acerca del problema de la salud mental La lógica de la salud mental, 82. Los problemas psicológicos pertinentes a la salud, 92. Bibliografía índice analítico 79 95 97 I JOT tanto, a presencia de un microorganismo no es idéntico P ! I ! c-star enfermo, con o que a idea de agente causa na 1 I I do a prominencia de os tiempos c ásicos de a "riología . . . |—Ajede afirmarse noij bastante impunemente \\ i /i agente causa j ] es meramente un síntoma —q, desde i no e más importante— entre os muchos que causan "ifermedad. o u s° a presencia no es suficiente, ija que, i .3 de a ubicuidad de muchos microbios, puede darse su •ncia sin que tenga ugar en e huésped a enfermedad, os conceptos de enfermedad 4 sa ud se convierten i7ables para cua quier ap icación exacta. La presente obra constituye un libro sui géneris. Se trata de un libro esi rito por un psicólogo experimental vinculado tangencialmente al campo de la salud. En ese sentido, no es la obra de un especialista en temas de ••alud. En todo caso se le puede caracterizar como el ejercicio conceptual ilc un psicólogo que intenta delimitar las aportaciones y dimensiones psicológicas en la problemática multidisciplinaria de la salud. Ello explica por que el libro no revisa el estado de la investigación psicológica relacionada i on la salud, ni examina exhaustivamente los métodos y técnicas aplicables al campo. Tampoco presta atención a las cifras epidemiológicas que pueden iclacionar los procesos psicológicos con la incidencia de distintos tipos de padecimientos. El único objetivo de este libro es delimitar conceptualmenic los problemas de la salud y la enfermedad. La motivación para escribir este libro no es ajena al interés y ánimos I>i narrados por mi amigo y colega Ramón Bayés. El libro recoge, fundamentalmente, los trabajos realizados en el Laboratorio de Conducta de la I 'mvcrsidad Autónoma de Barcelona. Con el fin de sistematizar los niveles v acciones de un programa preventivo del SIDA, se desarrolló un seminaiio cuyo resultado último fue la formulación de un modelo psicológico solí ic la salud. Dicho modelo constituye el núcleo que vertebra el análisis con< optual que se plantea en este libro. Entre otros, además de Ramón Bayés, deseo destacar la contribución intelectual de diversas maneras por parte di' |ordi Fernández, Xavier Borras, Tomás Blasco y Eduardo Doval. l ; n el capítulo 3 se incluyen materiales relacionados con el trabajo que icalice con otros colegas de la IT'S-lrtacala de la Universidad Nacional Autónoma de México, aceto.i del análisis uintmgennal como método de I1 ne i vención individua! en oí i a-,o do piohloiuas p,u olngu os iVsco dos ¡o tacar las aportaciones, transcritas casi íntegramente, de materiales publicados o borradores de trabajo, de Eugenio Díaz González, Silvia Sánchez, María de Lourdes Rodríguez y Patricia Landa. La presente obra no se hubiera podido concebir sin los apoyos brindados tanto por la Universidad Nacional Autónoma de México como por el Ministerio de Educación y Ciencia de España, para que pudiera permanecer en la Universidad Autónoma de Barcelona durante parte de un año sabático. Por lo demás, espero que el libro contribuya, de algún modo, a esclarecer los problemas relacionados con la inserción del psicólogo en el campo de la salud, y a distinguir los diferentes ámbitos conceptuales de dicho campo. Si logro, cuando menos, desfacer algunos entuertos conceptuales, me sentiré más que satisfecho. EMILIO RIBES IÑESTA ! En los últimos años se ha observado un interés creciente por vincular a la psicología con los problemas de la salud humana, más allá de los estrechos límites del mal llamado campo de la salud mental. Han aparecido nuevas interdisciplinas o subcampos de conocimiento sobre los ya existentes: la psicología de la salud, la salud conductual, la medicina conductual, la inmunología conductual y muchos otros. Todas estas interdisciplinas tienen como propósito destacar la importancia que revisten los factores derivados del comportamiento individual en la prevención, terapéutica y rehabilitación de los problemas de salud, como se perciben desde la óptica de la medicina clínica y experimental (Ponierlau y Brady, 1979; Millón, Green y Meagher, 1982; Stone, Cohén y Adier, 1982). Los esfuerzos en este sentido se han enmarcado en concepciones plurales, y no siempre bien delimitadas, respecto de la salud y la naturaleza de las dimensiones psicológicas que le son pertinentes. De allí que en el examen de la participación del comportamiento individual en la modificación de los estados de salud se yuxtapongan, inadvertidamente, dos modelos generales que cubren dimensiones distintas, la medicobiológica y la socioculmral, así como diversas concepciones implícitas acerca de los propios factores psicológicos. Con objeto de evitar las confusiones derivadas de la influencia tácita de modelos con dimensiones lógicas diferentes, me referiré a la salud en términos de dos ámbitos de significación precisos: el biomédico y el sociocultural. En el primer caso, me referiré a la salud en términos de la enfermedad, mientras que en el segundo haré referencia al bienestar. Obviamente, si tomamos en consideración la inclusividad relativa de la dimensión sociocultural respecto a toda práctica y condición humanas, 13 14 queda claro que la significación médica de la salud como carencia de enfermedad constituye sólo uno de sus elementos, y que, como ya es aceptado generalmente, las alteraciones biológicas definitorias de la enfermedad no pueden desvincularse en su génesis y manifestaciones, de las circunstancias ecológicas y socioculturales que delimitan su ámbito propiciador. Sin embargo, y con propósitos meramente analíticos, utilizaré dicha distinción para examinar la factibilidad de un modelo que describa específicamente el papel de los factores psicológicos en la regulación, por así decirlo, del estado de salud. El modelo médico-biológico de la salud como carencia de enfermedad (o bien como continuo balance entre salud-enfermedad), hace énfasis en las condiciones propias del organismo y de los distintos subsistemas que lo integran. Como lo señaló con agudeza Fleck (1935), el modelo médico adoptó una versión modificada del modelo demonológico en que el cuerpo es poseído por agentes extraños. Concibe a la salud como una metáfora del organismo como fortaleza defendiéndose de invasiones externas y en esa medida, aunque se reconocen los factores auspiciadores genéticos y externos, se considera la salud como un estado intrínseco del organismo en tanto resiste los embates de los agentes externos nocivos. Por otra parte, el modelo sociocultural de la salud ha subrayado la correlación necesaria entre carencia de enfermedad y condiciones prácticas de vida. Existen indicios claros de cómo las condiciones de vida, determinadas por el medio físico y las prácticas socioculturales, son auspiciadoras o directamente responsables de alteraciones de la salud biológica. Estas condiciones socioculturales no se restringen exclusivamente a los aspectos vinculados con los ingresos económicos, dado que existen también epidemiologías tanto para la pobreza como para la riqueza. Las carencias de agua potable, alimentos, drenajes y otros medios elementales de subsistencia propician enfermedades endémicas, pero también lo hacen la disponibilidad de otros factores vinculados a la riqueza y la abundancia, excesos o deformaciones de la dieta, el estrés urbano, la disponibilidad de fármacos, la preparación artificial de los alimentos, la contaminación industrial, etc. Dado su nivel de generalidad, el modelo sociocultural de la salud ha configurado una imagen ambigua de la salud, en donde se concibe al individuo preso de la enfermedad -inevitable en uno u otro sentido-, fatalmente propiciada por el medio. La viabilidad de ambos modelos para plantear prácticas efectivas de prevención, curación y rehabilitación, depende de que, constituyendo concepciones con un rango de generalidad empírica de nivel muy distinto, puedan intersecarse a lo largo de un eje mutuamente vinculador. Este eje no 15 t -. niro que el rvpiesrnl.ulo por el comportamiento, entendido como prácI K a individual tic un organismo biológico en un medio regulado por reíai iones socioculturales. Tocio ser humano, en tanto organismo biológico, sólo puede concebirse v entenderse desde la perspectiva de su actividad y práctica integrales como individuo. El organismo es un todo biológico estructurado con base en su hi-1 rucia y experiencia individuales frente a un medio que le es característii c > Sin embargo, esta experiencia idiosincrásica, que no constituye otra cosa MUS que la dimensión psicológica de su práctica como individuo, es indispensable para examinar las condiciones particulares que lo distinguen en su iuiu'ionamiento biológico de otros organismos coespecífícos. Es por ello que «•I análisis psicológico no es un simple complemento del conocimiento bio(«igico para entender el estado de salud-enfermedad de un individuo parl u ular; constituye en realidad la dimensión en la que se plasma la individualidad de una biología particular como entidad ubicada en un entorno, v '>u estado continuo entre salud-enfermedad como componente integral y i omlíción de una práctica interactiva permanente. Por otra parte, aun cuando el ambiente humano es, en principio, físico, no cabe duda alguna de que su funcionalidad y organización como ambiente /Táctico obedece a razones históricas de orden sociocultural. Es por ello que, dependiendo de la peculiar organización y condiciones del ambiente, en tanto ambiente práctico definido por una sociedad y sus formas cultulalcs, se observarán distintas maneras de bien o malestar de los individuos u i ni o organismos biológicos. Las formas productivas, la cultura de la alimentación, las prácticas de higiene, las actividades de recreación y esparcimiento y muchos otros aspectos de la vida humana en sociedad, modulan y determinan en forma «leunitiva las condiciones físicas a las que se expone como práctica de vida un individuo en tanto organismo biológico. El ingreso económico, la oferl;t y desarrollo cívico-industrial de una sociedad, sus prácticas culturales y los niveles educativos son quizá los factores consustanciales para la determinación del estado de salud-enfermedad biológico, pero esta influencia decisiva del ambiente sociocultural sólo puede entenderse como una influencia mediada a través de la práctica de todos y cada uno de los individuos. El medio sociocultural, sin considerar la dimensión individual de la practica de todo sistema de relaciones sociales, constituiría una abstracción puramente poblacional. Son los individuos, como representación práctica do los elementos constitutivos de los sistemas de relación social, los que permiten concebir esta influencia de las variables macroscópicas del ambiente sobre el funcionamiento del organismo biológico particular. No sólo 17 16 eso: es el individuo, como factor práctico de la relación social, el que la modifica, consolida o modula en la vida real, ya sea desde la perspectiva inmediata o desde la visión que proporcionan periodos históricos determinados. SUPUESTOS DE UN MODELO PSICOLÓGICO DE LA SALUD Partiendo de las consideraciones anteriores, pueden adelantarse algunos supuestos que fundamentan la pertinencia y utilidad de un modelo psicológico de la salud; estos supuestos son los siguientes: 1. La descripción psicológica del continuo salud-enfermedad corresponde a la dimensión individualizada de las variables que tienen lugar en la interacción entre los factores biológicos del organismo y aquellos que constituyen la acción funcional de las relaciones socioculturales. 2. Cuando se analizan en un modelo psicológico, los factores biológicos y socioculturales no tienen representación en la forma de categorías correspondientes a las de sus disciplinas originales. 3. Los factores biológicos se representan como la condición misma de existencia del individuo práctico y de las reacciones biológicas integradas a su actividad. 4. Los factores socioculturales se representan como las formas particulares que caracterizan a un individuo en su interrelación con las situaciones de su medio, con base en su historia personal. Los supuestos bosquejados permiten delinear un modelo psicológico de la salud, aun cuando la doble dimensión bienestar-enfermedad, comprendida dentro del concepto de salud, sea ajena, como conjunto categorial, a la psicología como disciplina. En los supuestos formulados se plantea que la salud, como concepto integrador de dos dimensiones diferentes, la social como bienestar, y la biológica como ausencia de enfermedad, sólo puede concebirse en la práctica real mediante su vinculación con conceptos propios de la actividad individual humana en tanto relación de un sistema biológico con un ambiente de naturaleza sociocultural. La salud, si se accede a un nivel que trascienda los criterios epidemiológicos o actuariales referidos a datos poblacionales, es un concepto fundamentalmente significativo en su aplicación al estado y funciones de un individuo. v -.abe l u y a m e que la >,.iliul ¡Ir un n u l i M i l t i o no puede disociarse de lo , i'lct ios que llenen solnc d oiganismo dneisos agentes físicos, químicos y biológicos, y que la condición para ajustar de forma óptima su funcionai n u - i i t o biológico a dichos agentes depende en gran medida de las circunsuiH las en que se desenvuelve. El organismo no es una entidad aislada, sino <|iif presupone por definición un medio del cual se nutre y a partir del cual i voludona ontogenéticamente, pero del cual también puede padecer inIhu-iidas nocivas o ciertas carencias fundamentales. Este medio no es ajeno .1 l,i organización social y a la cultura. Aun cuando la alteración desfavorable del estado biológico de un organismo siempre tiene lugar a través de I u ni esos biológicos y fisicoquímicos, estos procesos nocivos operan amliicnlalmente las más de las veces a través de las prácticas sociales y cultui.ilrs (las costumbres y oportunidades de alimentación, la contaminación química y biológica, los contagios infecciosos por prácticas inadecuadas de upo higiénico, etc.). Hsta interrelación entre las condiciones ambientales propiciadoras del I ucnestar y la acción de agentes fisicoquímicos y biológicos sobre el estado i l i - 1 organismo se da como y mediante la práctica social de los individuos. ^ , aun cuando sería utópico suponer que toda alteración del estado biolós',im del organismo es mediada frente al ambiente por la práctica social del individuo, sí es postulable que en última instancia, la prevención, curación, inhabilitación o inicio de una enfermedad implican la participación del inihviduo actuando. Esta es la dimensión psicológica de la salud, y se compone de tres factores fundamentales: 1.. La forma en que el comportamiento participa en la modulación de los estados biológicos, en la medida en que regula el contacto del organismo con las variables funcionales del medio con el que in~ teractúa. 2. Las competencias que definen la efectividad del individuo para interactuar con una diversidad de situaciones que directa o indirectamente afectan el estado de salud. 3. Las maneras consistentes que tipifican a un individuo en su contacto inicial con situaciones que pueden afectar potencialmente su condición biológica. listos tres factores generales involucran una diversidad de funciones psicológicas distintas, y su proceso como interrelación recíproca es determinante, en mayor o menor grado, de los resultados observables biológii ainente en términos de salud o enfermedad. El hacer o no hacer, el hacer 18 /óf de cierta manera las cosas y el hacerlo frente a ciertas condiciones, constituyen los elementos que definen psicológicamente un proceso cuya resultante es la presencia o ausencia de enfermedad biológica. Este resultado puede ubicarse como un complejo equilibrio entre niveles de comportamiento que representan acciones propiciadoras o auspiciadoras de enfermedad, acciones preventivas de enfermedad, acciones correlativas y necesarias para la curación, o acciones rehabüitativas. Obviamente, el hincapié en un modelo psicológico de la salud no elimina, ni pretende hacerlo, los modelos biológico y sociocultural. Como ya lo he expuesto, el modelo psicológico constituye, por así decirlo, un modelo de interfase indispensable para relacionar variables de dos niveles lógicos inconmensurables (el biológico y el sociocultural), a la vez que prescribe las modalidades y momentos en que es posible afectar el continuo bienestar-enfermedad a través de las acciones prácticas de los individuos, Quizá debe subrayarse que más importante que la función conceptual que implica vincular dos dimensiones relativamente inconmensurables de la salud, la función de un modelo psicológico como el que va a plantearse en esta obra, es el de guiar la acción e intervención prácticas en la prevención, curación y rehabilitación de las enfermedades, en la medida en que esas prácticas no pueden considerarse efectivas si no es en relación con su aplicación oportuna respecto a la actividad social de los individuos. El conocimiento del proceso biológico de una enfermedad y las condiciones sociales de su epidemiología no son suficientes. Se requiere de un modelo de cómo debe aplicarse este conocimiento en la forma de medidas efectivas que afecten la práctica cotidiana de individuos reales, dimensión que trasciende los procesos moleculares del organismo y las cifras poblacionales de la epidemiología. ¿j& líl Ya expuestos los argumentos que justifican la necesidad conceptual y práctica de un modelo psicológico de la salud, procederemos en este capítulo a describir de manera general los diversos aspectos constitutivos de dicho modelo, para posteriormente examinar con mayor detenimiento sus funciones, en tanto dimensiones individuales de la práctica efectiva vinculada al bienestar y la enfermedad. La figura 2.1 representa el modelo psicológico de salud que proponemos. Como puede observarse en dicha figura, el modelo incluye dos tipos diferentes de categorías descriptivas. En el lado izquierdo se consideran cai egorías referentes a los procesos psicológicos que vinculan condiciones del organismo con acciones del individuo enmarcadas en un medio sociocultural. En el lado derecho de la figura se describen las resultantes o consecuencias de dichos procesos, en términos de las características funcionales del comportamiento, la vulnerabilidad del organismo y sus efectos en la producción-prevención de enfermedad, y conductas asociadas a la alteración biológica. EL PROCESO PSICOLÓGICO DE LA SALUD El proceso psicológico pertinente al mantenimiento, recuperación o pérdida de la salud biológica comprende la interacción de tres factores fundamentales: a) la historia interactiva del individuo; b) las competencias funcionales al interactuar con una situación general determinada; y c) la modulación de los estados biológicos del organismo por parte de las con- 21 22 t1 I ¡n'oci'su fixiroíoijirn de Id suhid impendas ambientales que definen una situación. Tat como lo describe la lituira 2.1, estos Factores ínteractúan de manera diferencial uno respecto i Id otro, siendo la modulación de los estados biológicos el punto de refetrticia de dicha interacción. Esta representación de los factores psicológit iis está determinada por el interés en analizar sus resultantes en relación ron la alteración o mantenimiento de los estados biológicos que, médicamente, se identifican con la ausencia, la propensión a, o el padecimien! i i de una enfermedad. Si el propósito del análisis fuera distinto del de relacionar las prácticas individuales con el estado de enfermedad o salud biológicos, el o los procesos descriptivos de la interacción de los factores psicológicos así delimitados serían, desde luego, diferentes. En el modelo propuesto se examinan los factores generales que suponemos participan olí lodo proceso psicológico. Su fundamentación puede documentarse en Ribes y López (1985). El objetivo del modelo es adaptar el análisis de dii líos procesos para sopesar su influencia relativa en la afectación de los esi ados biológicos del organismo pertinentes a una mayor o menor propensión a la enfermedad. M O "O S t/> « , S o a> 8 3 - MI -O - ' U o Cu _Q Is fj u> _Sí J3 CD O <> S o P <5 O J£ ID 3 <" O CD > (U ~D O 23 U I .a historia interactiva del individuo ic o 'u -O CL C o J 8 | fl 2 u tn > 0 o i I O •-=> "5 'ts O .- U *" w y 'OJQ 12 O lo -a 3 "O O U 'OJD 12 uo «n O ui i O > :~D u _o U O -a o CL E o o O) es La historia psicológica de un individuo es la historia de sus interacciones, es decir, cómo se ha comportado en el pasado respecto de situaciones y de las relaciones comprendidas en dichas situaciones. La historia psicológica no constituye una causa a distancia ni una memoria que se reactiva automáticamente. La historia constituye la disposición de un individuo para mteractuar con una situación presente, en un momento dado, con base en sus formas y modos de interacción previos inmediatos, funcionalmente pertinentes a dicha situación. En este sentido, la historia psicológica, en tanto disposición (véase en Ryle, 1949, la naturaleza lógica de los conceptos disposicionales), no es un factor determinante directo de las conductas que lleva a efecto un individuo en un momento particular. La historia constituye, por así decirlo, un factor que facilita o interfiere con la emisión de ciertas conductas, pero que no constituye el factor decisivo para que dichas conductas sean pertinentes funcionalmente en una situación determinada. La historia, por consiguiente, no determina que una conducta sea o no funcional en una situación, pues esto deviene más bien de las relaciones y características definitorias de dicha situación. En efecto, la historia psicológica contribuye a las interacciones haciendo más o menos probable una lorma de contacto conductual con las situaciones, con base en los antece- 25 denles interactivos del individuo en situaciones semejantes o con elementos comprendidos por dichas situaciones en el pasado. La historia interactiva puede examinarse en dos dimensiones separadas: los estilos interactivos y la disponibilidad de competencias funcionales. Los estilos interactivos tienen que ver con lo que tradicionalmente se ha considerado la personalidad de un individuo (Ribes y Sánchez, 1990). Constituyen la manera consistente e idiosincrásica en que un individuo se enfrenta con una situación al interactuar por primera vez con ella. Si la situación no impone o establece criterios claros o explícitos respecto a cómo debe comportarse el individuo en ella, entonces sus estilos interactivos peculiares conformarán de manera preponderante la manera en que se comportará, y las conductas particulares que mostrará en esa situación. Si, por el contrario, la situación impone o prescribe criterios más o menos precisos de efectividad, es decir, establece qué se espera del comportamiento del individuo, éste ajustará su interacción a los requisitos especificados por dicha situación. Sin embargo, dicha interacción se irá ajustando a los requerimientos situacionales con base en el contacto inicial, ante las circunstancias presentes, característico de su(s) estilo(s) interactivo(s) pertinentes. De este modo, los estilos interactivos modulan la oportunidad, la velocidad y la precisión de las conductas efectivas que implica el comportarse frente a una situación que prescribe los criterios de eficacia de un individuo. En el capítulo 3 se examinan algunos de los estilos interactivos pertinentes al problema de la salud biológica, y mediante su ejemplificación se podrá entender con mayor claridad cómo participan en los procesos psicológicos relevantes. Por otra parte, la disponibilidad de competencias funcionales tiene que ver con lo que podría denominarse la capacidad conductual de un individuo. El concepto de competencia funcional es, por definición, un concepto de naturaleza interactiva. Lina competencia comprende siempre el comportamiento de un individuo, la situación y requerimientos que dicha situación establece, así como los resultados, efectos o consecuencias que tiene el comportamiento relativo a los requerimientos de dicha situación. El comportamiento de un individuo consiste siempre en acciones integradas de diversa complejidad que incluyen, en proporciones distintas, movimientos, reacciones sensoriales y acciones lingüísticas de diferente índole (escuchar, hablar, indicar, observar señalamientos, leer o escribir). La forma (o morfología) peculiar de cada acción depende del desarrollo biológico del individuo, de las acciones previamente aprendidas con base en su desarrollo social, y de las características de los objetos, acontecimientos y personas con los que se relaciona en una situación determinada. I a si(u,u iDII, dcsili un p u n t o dr \ i'.ia [)• u oiogu o, tío i uiisisU' ni muí nú i a t < > k u ion de oh|c!>>s lisk os \ de peí sonas i on una tatas, leí ira» ion so i i (1 dadas c unstitnve lo que en tct nuno^ tremí.os se define comí) un i on j u n t o <> campo de umnmynucLs. Una contingencia es una re I ai uní de t u n d í i iutuhdud entre acontecimientos; estos a su vez interesan a la psicología en Le, acciones de los organismos e individuos y las acciones de los objetos reI, n i vas a los individuos. Una situación constituye siempre un conjunto orea nizado de contingencias o relaciones condicionales entre las acciones de un individuo y las acciones de otro(s) individuo(s) y de los objetos poten. i.il y actualmente efectivos. Por ello, siempre que hagamos referencia a una •atnación, desde la perspectiva psicológica, lo haremos señalando su natuialeza contingencial. Las consecuencias o efectos tienen que ver con lo que ocurre como irsiiltado de la interacción del individuo con los elementos que constituU'ii una situación. Estos resultados pueden consistir en consecuencias que al celen y alteren la condición del individuo, en consecuencias que afecten l,i condición u ocurrencia de ciertos acontecimientos que definen la sitúai ion, o ambos. La funcionalidad de las conductas del individuo y de las .uviones de los objetos y organismos constitutivos de la situación derivan de las consecuencias recíprocas que tienen lugar entre ellos. La capacidad conductual de un individuo, concebida como la disponibilidad de competencias funcionales, se refiere, por consiguiente, a la funcionalidad adquirida en interacciones pasadas por ciertas formas de comportamiento ante determinadas situaciones contingenciales, con base en las consecuencias que han tenido lugar. Toda competencia funcional es capacidad en la medida en que es pertinente a los requerimientos y estructura contingencial de una nueva situación, y en la medida en que el haber interactuado de cierta manera previamente, facilita una nueva interacción que se ve regulada por criterios de efectividad equivalentes. Las competencias funcionales presentes Las competencias funcionales presentes constan de los mismos componentes que las que constituyen lo que hemos denominado la capacidad conductual del individuo. En el análisis de las competencias funcionales presentes entran también: a) los requerimientos de la situación como campo de contingencias, es decir, qué tipo de consecuencias para el individuo y qué cambios en el ambiente tendrán lugar como efecto de una u otra forma de acción en un 26 (°«<t>, ,' monirnio dril-mimado, h) los lactor.es que definen el contexto de la interau ion, v que son ideulilieables como características de la situadón (tipo de t si enano, tundiciones líbicas y sociales que lo configuran, personas que auspn uní la intct.u cion sin participar en ella, etc.), o bien como condiciones biologías momentáneas del individuo (alimentación, sueño, fatiga, enh uiiedacl, etc ), y <.) la historia de competencias pertinente, es decir, la i apandad del individuo para mteractuar con dicha situación dada su exIH'iieiuia paineniar < omo se explica en el capítulo 3, las competencias funcionales pueden cumplir con el mismo criterio de efectividad en una misma situación, dependiendo de lo que hemos denominado el nivel de aptitud funcional en el que se ejercitan. Este aspecto es fundamental en el caso del comportamiento que tiene una doble influencia; sobre el estado biológico y en las acciones directamente vinculadas con la prevención o desarrollo de la enfermedad. La modulación de los estados biológicos Uno de los descubrimientos más destacados en el análisis experimental de la conducta es que las condiciones biológicas del organismo pueden ser afectadas diferencialmente, dependiendo de la manera en que el individuo actúa frente a las contingencias de una determinada situación. Siempre se ha sabido que las lesiones y disfunciones biológicas afectan el comportamiento de maneras muy diversas. En contraparte, se suponía también que los llamados procesos "psíquicos" podían influir sobre ciertas manifestaciones orgánicas del individuo. Este supuesto, que contribuyó a configurar la medicina psicosomática, postulaba una acción directa de los factores psicológicos, considerados acontecimientos no espaciales sobre el sistema nervioso y, a través de él, sobre los demás subsistemas biológicos. A partir de la década de los sesentas se ha estudiado experimentalmente cómo las variables vinculadas a las interacciones conductuales podían afectar los estados biológicos. Dichos estudios tenían como finalidad obtener una explicación objetiva de ciertos fenómenos de patología biológica que no parecían obedecer a la acción directa de agentes patógenos externos o a factores de naturaleza hereditaria. El trabajo pionero de Brady, Porter, Conrad y Masón (1958) demostró que al someter al organismo a una situación que implica efectos físicos directos, puede mostrar severas alteraciones biológicas, dependiendo del tipo de conducta que puede desplegar y de los parámetros que definen la con- 27 imj'.i'tK'ia de ía situación, En el citado estudio se colocó a los sujetos expeiiineniales, monos rhesus, en sillas de restricción en donde sólo podían o p t i m i r una palanca situada frente a ellos. Los monos estaban sometidos a i u los interpolados de seis horas con y sin choques eléctricos. Los choques ••e piesentaban cada 20 segundos precedidos por una señal. Los monos se dividieron en dos grupos. Un primer grupo podía evitar la presentación del choque eléctrico si oprimía la palanca durante la presentación de la señal 1:1 otro grupo, a diferencia del anterior, no podía evitar el choque, aun s uando también se presentaba la señal asociada a su administración. Se observo que el primer grupo de monos desarrolló de manera consistente úlceias gástricas, mientras que el segundo no lo hizo. Este fenómeno, que sólo ••c encontró bajo ciertos valores de presentación temporal de los choques Hcctrieos, fue denominado, metafóricamente, "de los monos ejecutivos", para subrayar la influencia que tiene el comportamiento que interactúa i on las contingencias situacionales en la regulación de las respuestas es11 idamente biológicas del individuo. No fueron los choques eléctricos los !]uc produjeron, la aparición de úlceras gástricas, sino el comportamiento «Ir evitación de dichos choques lo que determinó su desarrollo. Este análisis de las alteraciones biológicas mediadas por el compori a miento frente a contingencias situacionales, ha permitido examinar tamI ncn de manera sistemática las propiedades estresantes de los acontecimienins y agentes externos, pues los efectos de estrés no dependen exclusivamente de las características físicas de la situación, como se pensó en un pimcipio (Selye, 1956). El avance en los métodos del análisis experimental de la conducta ha peimitido superar las concepciones tradicionales de la medicina psicosomatica, que planteaba una influencia del psiquismo, o de la mente sobre • I cuerpo, a través del sistema nervioso. Es el comportamiento objetivo que •t despliega frente a situaciones que tienen características contingenciales ilfhmiiables, el que modula las formas de reacción biológica del propio individuo. Este hallazgo no tiene, en el fondo, nada de extraordinario, excepi i > rl de ayudar a abandonar concepciones especulativas y mágicas acerca < I d comportamiento. Cuando un individuo actúa en una situación no lo ku c "separado" de su cuerpo. El comportamiento es la dimensión funcional del cuerpo en su interacción con el ambiente. Es absolutamente lógico <|iif las funciones biológicas no sólo regulen las formas de comportamiento posibles, sino que a su vez se vean afectadas por el contacto funcional que estas hacen con las variables del ambiente. En la medida en que el individuo constituye un todo inseparable, el comportamiento es la dimensión critica que regula dilerencialmente las propiedades funcionales de los 29 ai'enies del ambiente 011 su acción sobre el organismo, En el capitulo 3 se auali.-a este problema con mayor detenimiento. LOS RESULTADOS DEL PROCESO PSICOLÓGICO DE SALUD El proceso psicológico de salud previamente descrito tiene un doble nivel resultante. Tal como se representó en la figura 2.1, en un primer momento pueden observarse sus consecuencias en el grado de vulnerabilidad biológica del organismo a la enfermedad, y la disponibilidad y emisión de conductas instrumentales preventivas o de riesgo para la aparición de enfermedades biológicas. Estos dos factores convergen para determinar la probabilidad de que se produzca la enfermedad y de que aparezcan los comportamientos correlativos a ella. Estos dos efectos últimos constituyen la segunda etapa de los resultados del proceso psicológico de salud. La vulnerabilidad biológica Por vulnerabilidad biológica se entiende la interacción de una serie de condiciones orgánicas que aumentan el riesgo de que, dados los factores desencadenantes o de contagio directo, el individuo desarrolle una enfermedad aguda o crónica. Algunas condiciones que afectan la vulnerabilidad, aun cuando son producto de carencias o prácticas inadecuadas, se manifiestan como interacciones estrictamente biológicas: la desnutrición, la ausencia de anticuerpos por vacunación, el contagio de enfermedades de tipo viral o parasitario por prácticas de higiene inadecuadas, la inhalación de sustancias tóxicas en el ambiente, etc. Otras de naturaleza puramente orgánica son aquellas que proceden de alteraciones genéticas y congénitas, o que se derivan de otros estados patológicos previos. Sin embargo, además de las condiciones que afectan la vulnerabilidad mencionada en primer término, y que se originan indirectamente en las practica^ de los individuos, pueden identificarse otras que son directamente mediadas por el comportamiento. Como lo explicamos en el análisis de la modulación de estados biológicos por las contingencias del ambiente, las formas pai aculares en las que un individuo interactúa con dichas contingem ias propicia cambios orgánicos específicos, como ocurre en la secreción gast i u d o en el aumento de la tensión arterial, o bien produce cambios geIH tales que afectan —vía sistemas neuroendocrino y neurovegetativo— el •t'.ieiua i m i t u m i a n u , « > la aln LU ion ilr MM cutas J M I I U u la íes, i omo el caí iltovasniiar v el digesino, aumcniamlt» el tiesto de desarrollar procesos pa11 ilógico^ en el nivel oigamco, con el consiguiente aumento en la vulnerabilidad biológica del indniduo. Las conductas instrumentales y la salud Las conductas instrumentales consisten en acciones de los individuos {fue, directa o indirectamente, disminuyen o aumentan la probabilidad de que contraigan una enfermedad. Puede afirmarse, en este sentido, que las conductas instrumentales constituyen factores que aumentan o disminuyen el riesgo de enfermedad biológica. Las conductas instrumentales pueden tener como efecto tanto el aumentar los riesgos de contraer una enfermedad o de empeorar un estado patológico existente, como el efecto contrario de reducir el riesgo de enfermedad o coadyuvar a la detención de su progreso e incluso a su remisión total. En este sentido, las conductas instrumentales se definen siempre como las acciones efectivas específicas para prevenir o aumentar los riesgos de contacto con los agentes fisicoquímicos y biológicos productores de patología biológica. Las conductas instrumentales, por consiguiente, reflejan los aspectos vinculados al entrenamiento en prácticas de salud de los individuos, así como los aspectos culturales que facilitan o interfieren con dichas prácticas. Desde este punto de vista, las conductas instrumentales podrían clasificarse en conductas productoras de patología directas e indirectas. Serian conductas instrumentales directas aquellas que producen el contacto con el agente patógeno, ya sea este un agente causante de lesiones -como ocurre en los accidentes de trabajo y domésticos-, o un agente infeccioso o de otro tipo que afecta de forma específica órganos y tejidos del organismo, como ocurre en los contagios venéreos, de SIDA, de enfermedades parasitarias diversas, o por exposición a radiaciones o agentes químicos cancerígenos o tóxicos diferentes. Las conductas instrumentales indirectas serian aquellas que sin producir contactos específicos con agentes patógenos o dañinos, aumentan la vulnerabilidad del organismo ante la acción de dichos agentes. De este modo, las prácticas alimentarias inadecuadas, el ejercicio físico mal dosificado, el abuso en la automedicación de antibióticos y otros fármacos, el consumo de alcohol, el tabaquismo, y muchas otras prácticas vinculadas directa o indirectamente con el cuidado de la salud, serían ejemplos de conductas instrumentales indirectas. i c/ nimlelo ¡mciiltujico de aitluti l ' i i la medida < u que estas no tienen olciio», mmrdmins v específicos sobk- la '.alud drl individuo, constituyen lormas de comportamiento mas dilit ¡les do cnttcnar y regular positivamente. Por el contrario, las conducta-, insiiumeniales directas, en teoría, son de más fácil adiestramiento, pero en ocasiones la naturaleza de las prácticas culturales (por ejemplo, el uso del lotulon para prevenir el SIDA y otras enfermedades venéreas) y las t omhciones objetivas de vida desde el punto de vista social (bienestar econonuco \ IIMCO), pueden influir negativamente en el proceso educativo dii ij'ulo a promoverías en forma permanente y eficaz. La patología biológica y comportamientos asociados La concurrencia de prácticas de conductas instrumentales de alto riesgo y la existencia de un elevado grado de vulnerabilidad biológica, se traducen inevitablemente en estados de patología biológica. Aun cuando el tratamiento y terapéutica de esta patología es un problema de naturaleza estrictamente biomédica, los aspectos vinculados al comportamiento individual no deben descuidarse. Tres aspectos son fundamentales en este respecto. Primero, los factores vinculados al seguimiento y adherencia a una terapéutica efectiva; segundo, el comportamiento requerido en los aspectos rehabilitativos de enfermedades cronicodegenerativas o de aquellas con impedimentos físicos terminales, y tercero, la aparición de comportamientos asociados a la patología biológica, que en ocasiones adquieren autonomía funcional y se convierten, en sí mismos, en problema terapéutico. En lo que respecta a la adherencia terapéutica, ésta constituye un factor crítico en la curación de las patologías aguda y crónica. El diagnóstico acertado y la prescripción de los agentes terapéuticos adecuados, incluyendo la cirugía, resultan insuficientes si el individuo no se ajusta a du ha prescripción en su vida cotidiana. El periodo de hospitalización en ios casos agudos y crónicos es lo suficientemente breve como para hacer K\aer la icsponsabilidad de aplicar la terapéutica en el propio paciente y su familia El consumo oportuno y dosificado de fármacos, el seguimiento de una dieta adecuada, la realización o prevención de cierto tipo de movimientos v otras actividades diversas, están íntimamente ligadas al proceso H'iapeutieo médico. Planear y supervisar que se dé la adherencia terapeut a a indispensable por parte del paciente constituye, sin lugar a dudas, un punió nodal en el éxito del proceso terapéutico. 31 1 ii segundo lui'.ai, i xi'.ic una sene ile patologías t lonicodegenerativas ui -.pnalonas, ncmosas, ck ) asi como condiciones postraumáticas que se i ai actciizan pot los impedimentos parciales o totales que producen en ciertas funciones de los individuos. En estos casos, la terapéutica está vinculada o consiste totalmente en ejercicios de rehabilitación. Existe ya una vas! u literatura acerca de cómo los procesos de rehabilitación pueden ser sistematizados y facilitados en su aplicación cotidiana a través del uso de métodos conductuales, que hacen hincapié en los aspectos motivacionales \ de aprendizaje del individuo. Finalmente, las patologías biológicas aparecen vinculadas con formas de comportamiento asociadas a dicha patología, pero en ocasiones pueden adquirir autonomía funcional en su manifestación cotidiana. Ejemplos de rstos comportamientos son la llamada ansiedad en los problemas cardiovasculares y gástricos, el vómito y la náusea anticipatorios en los problemas oncológicos, el dolor crónico en muchos de los padecimientos cronicodej'yuerativos o agudos que conllevan complicaciones neuromusculares, y también las conductas llamadas anormales que aparecen correlacionadas con trastornos neurológicos: alucinaciones, estereotipias, etc. En todos eslos casos existe un conjunto de técnicas conductuales que pueden atacar directamente tales problemas, facilitando la acción de la terapéutica estrictamente biomédica. REVISITANDO EL MODELO PSICOLÓGICO DE SALUD Después de examinar los diversos factores considerados en el modelo ile salud descrito en la figura 2.1, sería conveniente volver a él para anali/ur las relaciones funcionales que se establecen entre dichos factores y sus momentos. Existe, en primer término, una distinción fundamental entre los factoirs de proceso y los factores de resultado. Los primeros, como ya lo hemos visto, se refieren estrictamente a variables psicológicas, vinculadas a la historia del individuo, a sus capacidades efectivas frente a las situaciones con las que interactúa, y a las formas en que su acción, frente a determinadas t ontingencias, modula su reactividad biológica participante. Los factores de i estillado tienen que ver con factores psicológicos, como las conductas que son instrumentales del riesgo mayor o menor de contraer una enfermedad determinada, o las conductas asociadas a la aparición de una patología deirrminada, así como con factores biológicos, que constituyen el punto de 32 tcleieiu 1,1 ull uno de este modelo, iclaeíonados i on la v u h u labilidad bu» logu ,1 del oigatusmo ante ptocesos patógenos y la apai K ion misma de una loi nía detn mitiada de patología. 1 os (atunes del proceso, dado el interés del modelo por describir las iclu, lutiU) psicológicas que inciden directamente en la aparición de patologías biológicas, confluyen en un punto terminal constituido por la modulación conungencial de los estados biológicos. Como puede observarse en la figura 2.1, la modulación contingencial de los estados biológicos está regulada tanto por aspectos vinculados a la historia interactiva del individuo, como por las competencias efectivas que éste despliega en la situación representada por las contingencias. La manera particular en que las contingencias situacionales modulan la reactividad biológica del individuo depende de las acciones efectivas con las que interactúa en dicha situación -dado que la conducta del individuo afecta a las propias contingencias y sus efectos-, y de aspectos históricos vinculados fundamentalmente con sus estilos interactivos, especialmente con aquellos que tienen que ver con la forma en que el individuo entra en contacto consistentemente con el componente contingencial referido a las consecuencias o efectos en, sobre, o de la situación. A su vez las competencias funcionales efectivas en una situación se ven afectadas por un doble factor histórico del individuo, que son; los estilos históricos que modulan el contacto con situaciones contingenciales efectivas, muy especialmente aquellos que se relacionan con las propiedades de señalización de los estímulos, y la historia particular de efectividad de las acciones ante condiciones situacionales semejantes a las que definen la funcionalidad de las competencias en cuestión. Por su parte, los factores resultantes son siempre dependientes de la influencia de uno o varios factores de proceso. En el caso de las conductas que son instrumentales de reducir o aumentar el riesgo de enfermedad, aun cuando se ven afectadas directamente por las competencias funcionales efectivas, implican, como es natural, factores de naturaleza histórica precedentes. El estado de vulnerabilidad biológica está determinado directamente por la modulación contingencial de las reacciones biológicas, al margen de las condiciones propiamente biológicas ya mencionadas previamente que inciden también sobre la vulnerabilidad, y que se sobreentienden en este modelo. Tanto las conductas instrumentales como la vulnerabilidad biológica confluyen en la configuración de las circunstancias que clan lugar a la aparición de una patología biológica. Las conductas asociadas a dicha patología biológica están determinadas, a su vez, por la propia condición patológica así como por las conductas instrumentales. Estas conducías asociadas a enfermedad no requieren necesariamente de 33 mu i ondú ion [ulologh a ,ub\,u ente MIIO qur en ocasiones pueden estar ii pululas exeluMv.um nte poi ¡as ( onduitas iiistHimenlale.s del individuo, llameado di osla manera, el modelo psicológico de salud propuesto considera cuatro combinaciones resultantes principales, derivadas de los procesos peculiares que a nivel psicológico inciden en la configuración de condiciones patológicas en un individuo: 1. Conductas que son instrumentales de alto riesgo y alta vulnerabilidad biológica, que resultarán inevitablemente en el desarrollo de una condición patológica. 2. Conductas que son instrumentales de alto riesgo y baja vulnerabilidad biológica, que resultarán en probabilidades variables de aparición de condiciones patológicas, con base en la naturaleza de estas últimas. 3. Conductas que son instrumentales de bajo riesgo y alta vulnerabilidad biológica, que tendrán efectos similares a los del caso anterior. 4. Conductas que son instrumentales de bajo riesgo y baja vulnerabilidad biológica, que resultarán en una baja probabilidad de desarrollar condiciones patológicas. Desde un punto de vista psicológico, la estrategia de un sistema eficaz de salud biológica implica dotar al individuo de los recursos prácticos necesarios para disminuir los factores ambientales que inciden en un aumento de la vulnerabilidad biológica, a la vez que se despliegan formas de acción instrumentales para la prevención de todo riesgo vinculado a la aparición de patologías biológicas de tipo crónico y agudo. Esta estrategia significa adiestrar al individuo en el uso apropiado de los recursos del medio, su transformación cuando así esté indicada, y la evitación de los contactos con circunstancias y agentes patógenos (aprovechamiento y creación de las condiciones del bienestar social), a la vez que se les capacita en formas de interactuar con las contingencias situacionales de su vida cotidiana, de tal modo que integre a la efectividad en sus interacciones la modulación de reacciones biológicas, que no afecten negativamente su sistema inmunitario. r fif En este capítulo se aborda con mayor detenimiento el papel que desempeña cada uno de los factores participantes en el proceso psicológico que regula la salud biológica, entendida ésta como la ausencia de enfermedad. LOS ESTILOS INTERACTIVOS Como se expuso en el capítulo 2, los estilos interactivos constituyen uno de los componentes funcionales de la historia individual. Estos estilos no pueden identificarse como acciones particulares o formas de conducta específica. Constituyen, más bien, modos consistentes en los que cualquier acción puede ejercitarse al entrar el individuo en contacto inicial con situaciones contingenciales determinadas. Dependiendo de los requerimientos de efectividad que establezcan estas situaciones, y del ajuste relativo que logra un individuo a través de una competencia mediante el contacto inicial que caracteriza a su(s) estilo(s), su interacción continuará o no estando modulada por las características del estilo o modo de interacción. Los estilos interactivos constituyen las maneras idiosincrásicas en que cutía individuo aprende a entrar en contacto con determinado tipo de situaciones; por ello los individuos difieren entre sí en sus estilos de interacción. I VM.IC este punto de vista, no puede clasificarse a dos individuos como po.1 \cndo un mismo estilo, ya que siempre se encontrarán diferencias entre t líos, pues los estilos son modos funcionales de interactuar y no formas t",p<vi(¡cas de comportarse. 37 38 39 No obstante, en la medida m que ios rsiilos l o n s l U ü y n i manetas tonMsfmirs df u i i f i a t lu.u ton diveiso.s tipos de bit nación, M I S posible idenü l k a i un con|imto de situaciones nías o menos genéricas ante las que puede evaluarse sistemáticamente la presencia de estilos diferenciales en cada individuo. Los estilos se identificarán como las funciones particulares que describen a distintos individuos en una situación abierta sin requerimientos, y a la modulación que estas maneras de interacción ejercen posteriormente en la de aquéllas bajo requerimientos explícitos, Partiendo de que la estructura de las situaciones son organizaciones de contingencias entre los objetos, los acontecimientos y las personas, hemos identificado 12 tipos diferentes de situaciones ante las cuales los individuos pueden desplegar estilos idiosincrásicos, siempre y cuando se mantenga la característica de que no se establezcan criterios predeterminados de efectividad para la interacción en dicha situación (Ribes y Sánchez, 1990). Las situaciones son las siguientes: a) Toma de decisiones. lo) Tolerancia a la ambigüedad, c) Tolerancia a la frustración. d) Persistencia o logro. e) Flexibilidad al cambio. /) Tendencia a la transgresión. g) Curiosidad. h) Tendencia al riesgo. i) Dependencia de señales. j) Responsividad a nuevas contingencias. fe) Impulsividad-no impulsividad. í) Reducción de conflicto. Las situaciones listadas pueden definirse con base en la estructura de las contingencias que las caracterizan. A continuación se describe la organización contingencial de cada una de estas situaciones: opción y el individuo no percibe la demanda, o bien el individuo percibe una demanda no existente. f>) Tolerancia a la ambigüedad: Situación en donde existe una demanda a la que el individuo responde, pero no hay correspondencia entre la demanda y las consecuencias de su conducta, porque demanda y consecuencias: • • • • Son independientes. Son cambiantes. En un momento dado se vuelven antagónicas. En un momento dado se vuelven imprevisibles. e) Tolerancia a la frustración: Situación en la que el individuo desarrolla alguna actividad, y de manera no advertida lo que obtiene como consecuencia de su conducta: • • • • • • Es menor que lo esperado. Se demora. No se otorga. Se le retira sin razón. Requiere de una ejecución mayor para obtenerlo. Se le impide desarrollar la conducta. el) Persistencia o logro: El individuo se encuentra en una situación en la que se le demanda un esfuerzo cada vez mayor para obtener consecuencias, en la que: • El individuo sabe que se le exige más para obtener lo mismo. • El individuo sabe que se le exige más y obtendrá más. • El individuo está advertido de que va a obtener más sin esfuerzo adicional. • La presencia de instrucciones respecto a los requerimientos y consecuencias son importantes en la situación. a) Toma de decisiones: El individuo se encuentra ante dos o más situaciones simultáneas (o bien, una situación con dos o más condiciones simultáneas) que son: e) Flexibilidad al cambio: El individuo se enfrenta a situaciones en las que las demandas cambian de manera no predecible, y: » incompatibles física o normativamente. « imprevisibles física o normativamente. • Demandan una opción y el individuo la percibe, demandan una • Los cambios son frecuentes y/o variados, tanto en las características de las demandas como en las de las consecuencias. » Las consecuencias son múltiples e independientes entre sí. |) 'friidí'tiHíí ci la transgresión: El individuo se encuentra ante dos posibilidades de responder, una permitida y otra no, y: |) RfSponsivkJaei <i fttirvu.s omíingrficia;.: El comportamiento del individuo se altera en una situación, cuando: » Responde ante ambas. « Responde ante la permitida, » Responde ante la no permitida aun cuando en cualesquiera de los tres casos puede obtener la misma consecuencia al responder. • Se cambian las indicaciones, presentándose condiciones distintas de demanda, aun cuando se mantengan constantes las consecuencias. « Se cambian las consecuencias aun cuando la demanda (en términos de señales y respuestas) siga siendo la misma. g) Curiosidad: Ante una situación constante en la que no se requieren cambios por parte del individuo, éste tiende a alterar o variar sus respuestas o las condiciones bajo las que se encuentra, o si se encuentra en una situación en la que se le ofrecen opciones, elige las condiciones de mayor variedad. h) Tendencia al nesgo: El individuo que se enfrenta a condiciones que sabe que son estables, en términos de la probabilidad y cantidad en las consecuencias a su respuesta, y a las condiciones que sabe que son variables e impredecibles pero que aparentan consecuencias mayores, opta por las últimas cuando parecen ventajosas: fe) Impulsividad-no impulsividad: Situación en que, además de las indicaciones (señales) respecto a la respuesta que se exige y a las consecuencias previstas, se instruye o induce al individuo propiciando ciertas disposiciones, que no son necesariamente congruentes con las indicaciones y/o las consecuencias que operan en la situación. El individuo regulado por las operaciones disposicionales será evaluado como impulsivo, a diferencia del individuo regulado por las indicaciones y/o consecuencias efectivas. 1) Reducción de conflicto: Situación en la que el individuo no puede evitar responder y se ve expuesto a indicaciones, consecuencias y/o indicaciones y consecuencias simultáneas que se oponen entre sí. El individuo tiene que optar necesariamente por una de ellas. • En probabilidad. • En cantidad o magnitud. • En ambas (probabilidad y magnitud) aun sabiendo que hay posibilidades de pérdida (acumulada o no) de tipo inmediato o mediato. i) Dependencia de señales: En situaciones en las que al individuo se le indica (señalización), de una o varias maneras equivalentes, las condiciones bajo las que se encuentra respecto a demandas y/o consecuencias, cuando hay cambios posteriores en las indicaciones: • Agregando otras. • Eliminando algunas. • Incluyendo algunas que en otras situaciones ya han sido utilizadas y tienen una historia particular. • Variando sus condiciones de presentación (tiempo, número, etc.), la conducta del individuo se ve alterada aun cuando no haya caminos en las demandas y consecuencias vinculadas con las inilu.u iones ouginales. Si tomamos, por ejemplo, la situación de tendencia al riesgo, ésta puede definirse como una contingencia entre las opciones del sujeto y las consecuencias probables de dichas opciones. Una de las opciones representa un electo constante y relativamente predecible, mientras que la otra représenla un efecto variable, en ocasiones más valorado (en frecuencia o magnitud) relativamente impredecible. El estilo interactivo de un individuo frente a una situación de tendencia al riesgo se caracteriza por una función continua en donde covarían el cambio en opciones respecto de las consecuencias o resultados acumulados por hacerlo. La figura 3.1 ilustra un caso hipotético de un apostador en las carreras de caballos, en el que su elección por una opción de ganancia constante \ predecible se contrasta con su cambio a una opción de ganancia \ .nuble ~A veces mayor- no predecible. Como puede apreciarse en la hgma no puede describirse a este individuo hipotético como un individuo ion alta o baja tendencia al riesgo. Ésta es una función continua y vauable que, cu ocasiones, dados ciertos valores predictivos del resultado, magnitud del u sultado y número de opciones, podrá caractereatse como de alto nr.go v t:n otras como de bajo riesgo. Esta función que desoí iho el estilo tutela! ti\o 8|qiD9paid 34UD4SUCO D| D so¡qujDD ap opuerDay i l i UMidenua al nesgo pata un individuo hipotético se supone debe ser i .insistente en loda situación que contingencialmente pueda identificarse • « u n o situación de nesgo. De igual manera, es de suponerse que cada indi\ u I no diferirá de los demás, tanto en la forma de la función como en los \ alores particulares en que dicha función covaría en sus dimensiones defim lorias. Dos estudios han confirmado que los individuos muestran perfilt-<; (le riesgo consistentes (Ribes y Sánchez, 1992; Ribes, Contreras, MartíIH-.:, Doval, Viladrich, 2005). El estilo interactivo así identificado ayuda a predecir la forma en que u n í ndividuo entrará en contacto al enfrentarse con una situación que conii-iiga una contingencia de riesgo, y de esa manera permite examinar cómo •.c ajustará gradualmente a los requerimientos de efectividad en dicha si11 indón con base en la modulación que ejerza su estilo interactivo sobre las i inapetencias disponibles. De acuerdo con la estructura contingencial de las diversas situaciones i|ue se han enumerado, puede delimitarse un subconjunto de estilos interactivos que influyan fundamental, pero no exclusivamente, en las compe11-ncias efectivas, y otro subconjunto que influya preferentemente en la modulación contingencial de las reacciones biológicas. Como examinaremos más adelante en este capítulo, existen contingeni tas que parecen cubrir de manera exhaustiva las condiciones que generan lo que se ha denominado estrés, reacción general que parece afectar la condición inmunitaria del organismo y, por consiguiente, aumentar la vulnelabilidad respecto de agentes patógenos diversos. Existen situaciones coniingenciales descritas en el análisis de los estilos interactivos que parecen t orresponder, parcial o totalmente, a las características funcionales bajo las rúales se produce el estrés. Estas situaciones y los estilos interactivos ante ellas, son los siguientes: a) toma de decisiones, V) tolerancia a la frustración, < ^ reducción del conflicto, d) tolerancia a la ambigüedad, ¿} tendencia al nesgo, yf) impulsividad-no impulsividad. Puede suponerse que las carach-risticas estilísticas de los individuos frente a estas situaciones, pueden i onstituir predictores importantes del grado en que situaciones potencial u actualmente estresantes, modularán respuestas biológicas favorecedolas de una mayor o menor vulnerabilidad frente a las enfermedades y agentes patógenos. Por otra parte, los estilos restantes, correspondientes a situaciones que t omprenden contingencias vinculadas más bien a efectividad o a condiciones que la delimitan, puede suponerse que influirán preponderanlrnu'tiU' '.obre las competencias efectivas funcionales en las MIU.K iones que u inven el ámbito de. interacción del individuo I'sios estilos son ( /) ¿(i ítjsfdtm ti<' mJttfX'íf'ttoa 44 Msletu i,t o loj»u>, I)) l l c x i h i l i d . u l al i.unbio, i ) tendí t u la a la u.uisgrcsion, ii) < i n H K i d a d , e") dependencia de señales, y / ) respon.sividad a nuevas contingencias, LA HISTORIA DE COMPETENCIA La historia de competencia tiene que ver directamente con la capacidad adquirida por el individuo en el pasado para interactuar efectivamente en situaciones que prescriben ciertos requerimientos o resultados. En la medida en que la competencia en tanto historia se identifica con la capacidad del individuo para interactuar efectivamente con determinado tipo de situaciones, desempeña un papel exclusivamente facilitador o interferidor respecto de las conductas que en la circunstancia presente están en condiciones de cumplir con los requerimientos contingenciales. En la medida en que las competencias pasadas correspondan a contingencias similares a las actuales j a las conductas y los elementos de la situación sean semejantes, se facilitará la interacción en la situación presente. Si ocurre lo contrario, la interacción se dificultará y podrá observarse un ajuste o un iracaso del individuo para cumplir con los criterios de efectividad de la situación particular. Se dice que un individuo es capaz cuando en el pasado ha interactuado con situaciones funcionalmente semejantes a aquellas con las que tiene que interactuar efectivamente en el presente. En la medida en que su historia de competencia incluya una mayor diversidad de situaciones y comportamientos, su capacidad será mayor. Una mayor capacidad redundará en \z facilitación de nuevas acciones efectivas en situaciones también nuevas, al margen de los factores particulares que definan a la nueva interacción, incluyendo aspectos vinculados a información y entrenamiento. En el análisis de la historia de competencias del individuo deben incluirse tanto los factores vinculados directamente con la acción y elementos respecto de los cuales dichas acciones pueden ser efectivas, como aquellos factores relacionados con las condiciones orgánicas reguladoras de la iiiteiacción y los tactores sociales y culturales que auspician, estipulan y ptonuie\en que una forma de relación contingencial cumpla con ciertos ( l í t e n o s de electividad (Ribes, Díaz-González, Rodríguez y Landa, 1990). A continuación se enumeran, de manera esquemática, algunos de los factoies pi mcipak s que configuran la composición de las competencias pasada-., i tuno deposición que facilita o interfiere con interacciones efectivas en Mtu.u mués ptesentes <t5 1. Cui.icu'ir.lu .r, ile Kr> t «inducías efectivas: a) Morfologías implicadas en el comportamiento del individuo y de otros. b) Conducta relativa a una persona específica, a varias, a si mismo o a circunstancias no personales. c) Características dinámicas de la interacción (densidad, frecuencia, vigencia, intensidad). 2. Situaciones: a) Circunstancia social (relaciones familiares, de amistad, situaciones de trabajo, de aprendizaje, negocios, etc.). b) Lugar o lugares. c) Objetos o acontecimientos físicos. d) Conductas socialmente esperadas (específicas y genéricas). e) Competencia social en el ejercicio de dichas conductas (si sabe hacerlo, cómo lo hace, capacidad por experiencia, información o instrucción). f) Inclinaciones: gustos, preferencias, estado de ánimo, conmoción emocional -intensa y temporal-, condición biológica, actitud interactiva (conducta previa a la interacción). g) Tendencias: conductas e interacciones que el usuario llevó a cabo en el pasado, en qué circunstancias y con qué efectos lo hizo, etcétera. 3. Personas (que pueden actuar directa o indirectamente en cada una de las funciones): a) Auspiciador: aquel que facilita las condiciones para que algo suceda. V) Disposicional: aquel que genera estados de ánimo o regula inclinaciones. c) Mediador de la contingencia: determina el tipo de interacción que se está dando; regula la contingencia. d) Mediado: aquel que es regulado por el mediador de la contingencia. e) Regulador de tendencias: no genera la tendencia, solamente la regula en condiciones presentes dada su función histórica o su capacidad como enseñante. •lo í'Vif». J. i ' j proceso j.psicoííítfirt.) rt'ifiíltnio» <ii' lu sttluil 4, Electos: a) b) c) d) e) j) g) Intra y extrasituacionales. Directos o indirectos. Sobre otros o sobre uno mismo. Singulares y múltiples. Concurrentes y secuenciales. Inmediatos o demorados. Relativos a su valoración costo-beneficio. Las competencias funcionales presentes Al examinar la historia de competencias del individuo, se han revisado de manera somera los factores principales que participan en la configuración de la capacidad de un individuo, entendida ésta como la pertinencia funcional de la historia interactiva para facilitar el desarrollo de nuevas formas de competencia efectiva en situaciones actuales. Por ello, en esta sección nos limitaremos a examinar los niveles funcionales en que puede desarrollarse la competencia efectiva en una situación determinada. Como se expuso anteriormente, las acciones de un individuo frente a cualquier situación constituyen acciones compuestas integradas por morfologías sensoriales, motoras y verbales, entendiendo estas últimas como acciones de escucha, de observador, de lector, de hablante, de escritor y de gesticulador. Todas estas acciones tienen sentido desde una perspectiva colectiva y social, y aun cuando contengan comportamiento formalmente lingüístico en mayor o menor grado, siempre constituyen acciones cuya funcionalidad está determinada y regulada por factores de orden convencional lingüístico. Para los propósitos de este libro, pueden delimitarse cuatro niveles funcionales en que pueden tener lugar las competencias efectivas en una situación: a) b) c) d) Interacciones situacionales no instrumentales. Interacciones situacionales instrumentales. Interacciones extrasituacionales. Interacciones transituacionales. En el primer tipo de interacción, el individuo actúa reaccionando diferencialrncntc ante los objetos, personas y acontecimientos de la situación ,in alterar o afectar sus características o propiedades funcionales. El comptiitamiento del individuo es regulado totalmente por las relaciones que M dan en la situación, sin que sus acciones intervengan en la regulación o .ilinación de tales relaciones. Las reacciones emocionales y los comportaiinonios de ajuste o seguimiento de instrucciones constituyen ejemplos de i",lc Upo de interacciones situacionales no instrumentales. Es importante Mibrayar que las acciones de este tipo sólo se ven reguladas por los facton's presentes en una situación determinada. Fuera de dicha situación, el individuo puede mostrar interacciones de otra naturaleza. Las interacciones situacionales instrumentales constituyen también formas de comportamiento funcionales exclusivamente dentro de las circunstancias definidas por una situación particular, en mayor o menor grado. Sin embargo, a diferencia de las interacciones no instrumentales, el individuo desarrolla una conducta efectiva sobre la situación, produciendo cambios ni ella, que constituyen a su vez consecuencias que afectan, favorable o desfavorablemente, al propio comportamiento del individuo. Las interac> untes instrumentales no sólo implican que el individuo puede actuar dili-icncialmente respecto de los elementos que configuran funcionalmente i nía situación, sino que con su acción produce efectos sobre dicha sitúai ion y su propio comportamiento. Un ejemplo de este tipo de conducta c-, la que se relaciona con los problemas de obesidad por ingestión de alimentos en magnitud, frecuencia y calidad desproporcionadas. El control tld peso y de los factores asociados dependen no sólo de que el individuo pueda reconocer los convenientes e inconvenientes de tal o cual práctica alimentaria, sino de la propia conducta de exponerse a los alimentos e injynrlos. En una gran cantidad de circunstancias no es suficiente que el individuo esté informado y reaccione diferencialmente ante las diversas situaciones. Es necesario además asegurar que emitirá las conductas aproI 'laclas que producen cambios efectivos en la situación y, correlativamente, ,i ihre su propio comportamiento. El mantenimiento del peso corporal no es •»t>lo un problema de saber qué y cuánto se debe comer, es fundamentalmente un problema de cuánto y qué se come. Comer es la conducta instruiiu-iital que regula las consecuencias para el individuo: disminuir o aumenlai de peso. Obviamente, comer es un comportamiento asociado a muchas utias conductas con vínculos funcionales, y todas quedarían integradas i niño parte de la interacción situacional instrumental relacionada con el comer y el peso corporal. hit la interacción extrasituacional es mayor la participación del individuo en la configuración de los criterios de efectividad en la situación. En i '4r Upo de interacción, el individuo actúa frente a los elementos y contin- t'.CIU UN p i c s e l l l e s C o r t i l ) Ni l U V l C t a n 1,1'. p l p p i e i l a d e ' , l i e t i l í n ' . elementos < > contingencias I obviamente, este actuar «>wt> si implica una participación iuiulamrnlal del ptopio comportamiento lingüístico del individuo, dado que responde en términos de su experiencia frente a circunstancias distintas o con base en propiedades no explícitas en ese momento de la situación. 1 a interacción extrasituacional representa actuar en una situación como si los elementos y relaciones de contingencia que la configuran estuvieran regulados por los acontecimientos que tienen, tuvieron o tendrán lugar en otro momento, en otra situación y poseyeran características y propiedades distintas de las aparentes en esa circunstancia. La interacción extrasituacional puede asumir diversas formas: • El individuo puede reaccionar en ausencia de la situación como si estuviera en ella. « El individuo puede reaccionar en una situación como si no estuviera en ella. • El individuo puede reaccionar en una situación como si fuera distinta. • El individuo puede reaccionar en una situación "X" con las interacciones no instrumentales de la situación. • El individuo puede reaccionar en una situación "X" con las interacciones instrumentales características de una situación. • Cualesquiera de estas posibilidades en forma combinada, entre otras. Un ejemplo característico de una interacción extrasituacional es la del individuo que comienza a sentirse tenso y con ansiedad uno o dos días antes de presentar un examen, o el de aquel que sin saber nada acerca del curso llega a presentarse al examen con la esperanza de que tendrá fortuna en las preguntas que le toquen o encontrará un compañero que le procure las respuestas requeridas. Estas interacciones, favorables o desfavorables, son siempre mediadas por el comportamiento lingüístico del individuo, que puede reaccionar en términos de propiedades contingenciales producto de su propia conducta más que de las circunstancias efectivas presentes. Las interacciones transituacíonales son las más complejas, y representan un nivel de competencia que implica la abstracción de las condiciones con las que se enfrenta el individuo. En este tipo de interacción el individuo responde ante una situación determinada al margen de las condiciones presentes efectivas (claro está, relativamente), o de su experiencia con oirás situaciones equivalentes o no particulares. El individuo interactúa en la situación con base en la forma en que responde lingüísticamente a ella i unió insiaiu u o t m c i i i b t o u ptt -.enlamo de un conjunto de relaciones y piopiedades abstiaída-. laminen lingüísticamente. El individuo no enfrenta l.< MIIUU ion con base en lo que le ocurre en ella o a lo que percibe, sino en ii i minos de cómo conceptualiza la situación. Esto determina que sea su > "inportamiento lingüístico el que regule y determine las propiedades y ' \ e i i t o s que serán funcionales para el individuo, al margen de las contin¡•eucias efectivas momentáneas. En este tipo de interacción no sólo pueden . amblarse las propiedades funcionales de los eventos y contingencias efeci n as en una situación, sino también los criterios mismos de efectividad que >it linón dicha circunstancia. Un ejemplo característico de este tipo de inter.i! v ion lo constituyen las dietas bioenergéticas y vegetarianas, que estable> en propiedades para ciertos alimentos respecto del comportamiento, con IMSO en creencias generales que trasciende al conocimiento sobre el particul.n o a cualquier experiencia alimentaria del individuo y personas cercanas. Con un ejemplo general, se intentará ilustrar de manera más clara la l i t i m a en que puede estructurarse una competencia efectiva dependiendo <lel nivel de interacción desarrollado por el individuo. Supongamos el caso de un paciente con cáncer sometido a quimioterapia regularmente. Es conocido el efecto de que muchos de los pacientes de t '.le tipo desarrollan vómitos y náuseas anticipatorias a la administración «le la quimioterapia. De acuerdo con el nivel de interacción que desarrolle un individuo, pueden aparecer o no distintas formas de esta reacción anti• i patona de náusea y vómito ante las propiedades eméticas de la quimiotetapia. Si el individuo establece una interacción situacional no instrumental, •e observará una tendencia a la náusea y al vómito anticipatorio sólo en ptescncia de las circunstancias particulares en que se administra la quimioleiapia, de manera que en el intervalo entre tratamientos no se darán manifestaciones anticipatorias. En el caso de un individuo que ha desarrollado una interacción situa( l o n a l instrumental, la náusea y el vómito se verán magnificados durante la I ti esencia de las circunstancias asociadas a la administración de la quimioletapia si se dan consecuencias sociales específicas ante dichas reacciones i por ejemplo, aumento de la atención social, disminución de las responsabilidades familiares o laborales, etc.). Dependiendo de la magnitud de las i onsecuencias efectivas correlacionadas con el vómito y náusea anticípatenos y/o su magnificación, estas reacciones pueden mantenerse por un lap~ •o posterior inmediato después del tratamiento. Si se trata de un individuo que establece una interacción extrasituacional, los efectos pueden ser variables, dependiendo del tipo de contingencia < Miasituacional que defina su interacción. Si reacciona en la situación de no 50 51 luí.milenio t oiuo M esluvieía en ella, pit".riUaia n,ui:>ra y \ o m i t o anüeipalottos en los mk'tvalos entre iratannentos I'n camino, si rcacuom durante el tratamiento eomo st no lo recibiera y pensando en su beneficio futuro, no sólo no desarrollará vómito y náusea anticipatorios, sino que incluso puede disminuir la magnitud de su reacción normal durante la administración de la quimioterapia. Finalmente, en un individuo que interactúa de manera transituacional, su reacción dependerá igualmente de la naturaleza de la contingencia lingüística que regule las propiedades de su comportamiento frente a la quimioterapia. Si es una persona que confía en la ciencia y tiene sólidos conocimientos biomédicos, puede no desarrollar vómito y náusea anticipatorios. Si por el contrario es una persona muy religiosa y cree que su enfermedad es una forma de castigo o fatalidad, puede desarrollar vómito y náusea anticipatorios y magnificados, congruentes con un sentido especial de la expiación. La modulación contingencial de los estados biológicos Como ya se ha señalado, la interacción de un individuo con las contingencias del ambiente no se restringe a una dimensión puramente psicológica. El individuo representa una totalidad, en la que sería absurdo destacar exclusivamente lo psicológico al margen de las condiciones biológicas. Aún más, no puede hablarse de comportamiento sin hacer referencia implícitamente a las características biológicas del individuo que se comporta. El comportamiento es, en gran medida, la funcionalidad adquirida a partir de la reactividad biológica. Por ello, en toda interacción participan siempre los diversos subsistemas reactivos biológicos. No tiene nada de extraño que, dada esta participación ineludible de la reactividad biológica en toda interacción psicológica, las contingencias del entorno no afecten solamente los aspectos estrictamente conductuales de la interacción sino que ejerzan también una influencia modulatoria compleja -vía las propias modalidades de la interacción conductual- sobre los diversos sistemas reactivos biológicos y los estados resultantes en el organismo. Como lo demuestra un conjunto de trabajos experimentales con animales (Moberg, 1985), las contingencias ambientales pueden afectar de maneta sistemática las teacciones inmunitarias del organismo, especialmente la u'lci ida a la ptoduenon de linfocitos. Esta influencia parece ser mediada a ii.ars vk- la-. K-.Utumos de los sistemas pituitario y neurovegetativo. i I'n términos generales, la investigación experimental con animales (Relies, 1985; Levine, 1985) parece señalar que la acción, inmunodepresora de las reacciones neurohormonales y neurovegetativas se produce bajo condii iones ambientales productoras de estrés. De acuerdo con estos autores, es extremadamente difícil definir el estrés como una forma más o menos invariante de reacción biológica generalizada. La llamada reacción de estrés paiece adoptar diversidad de formas más o menos específicas, dependiendo de la intensidad y duración de las condiciones de estímulo, así como de la participación diferencial de distintos subsistemas biológicos. Por ello, la identificación de circunstancias ambientales sistemáticamente vinculadas con reacciones de estrés, específicas o generalizadas, parece constituir una estrategia más adecuada para examinar la forma en que el ambiente alecta los estados biológicos relacionados con la vulnerabilidad a condiciones o agentes patógenos. Kelley (1985), citando a Birkenbosch, identifica tres tipos de relaciones en el ambiente que se correlacionan con la aparición de estrés: a) dificult .id en el control de una situación, cuando existe una respuesta positiva o instrumental; b) amenaza al control, con ambivalencia en las circunstancias, y c) percepción de la pérdida del control existente. Por su parte, Levine (1985) señala también tres tipos generales de condición ambiental relacionados con la producción de estrés: d) condiciones de incertidumbre; M condiciones de dominancia y competición social, y c) condiciones de \ igilancia-atención. Las dos propuestas para clasificar las condiciones productoras de estrés utilizan descripciones referidas a creencias y supuestos del individuo, y, por consiguiente, son de difícil aplicación sistemática, con el fin de identificar los parámetros y circunstancias precisas que modulan reacciones espev irieas de los sistemas neurovegetativo y neurohormonal, que a su vez afectan l.i mmunocompetencia del organismo. Si se identifican estas condiciones señaladas por Kelley y Levine a partir de relaciones contingenciales, puei len señalarse tres situaciones funcionalmente equivalentes que poseen conIingeridas en potencia productoras de estrés. Estas situaciones son: a) circunstancias en las que las consecuencias son impredecibles y opcionales; l>) circunstancias en Sas que las señales son ambiguas, y c) circunstancias en las que las consecuencias nocivas biológicamente, o la pérdida de consecuencias favorables, son independientes de la conducta del individuo. Como puede observarse, estas tres situaciones contingenciales cubren de manera sistemática las condiciones señaladas por Kelley y Levine, con la u-ntaja adicional de que procuran los criterios paramétricos para examinar .iMemáticamente sus propiedades contingenciales respecto del comporta- 52 i u ir) u u tlcl n u l t v i d u o ) de MIS rícelos niodiiLidoic*. subir los cst, idos biolo }',KOS 1 acsiructuiaconlingeiicial tic eslas condiciones conespondc de mane r.i punsa cotí algunas de las situaciones que permiten evaluar la presencia de estilos interactivos, y que señalamos como factores que pueden propiciar modulaciones diferenciales de los estímulos ambientales respecto de las reacciones biológicas del organismo. Los estilos pertinentes, como ya se mencionó, serían los relativos a situaciones de tolerancia a la ambigüedad, tolerancia a la frustración, toma de decisiones, tendencia al riesgo, reducción de conflicto, t impulsividad-no impulsividad. UNA PERSPECTIVA INTEGRAL DEL PROCESO PSICOLÓGICO La revisión que se ha realizado de los diversos factores que configuran el proceso psicológico regulador de la salud destaca, con toda claridad, la complejidad de las relaciones y la especificidad de efectos que pueden determinar distintas relaciones. La descripción de un caso hipotético puede ayudar a comprender esta complejidad del proceso psicológico implicado, y a descartar concepciones simplistas unidireccionales entre comportamiento y salud biológica. Imaginemos una situación en la que un individuo está jugando su fortuna en una máquina tragamonedas. ¿De qué dependerá que su interacción con la máquina pueda o no alterar significativamente su inmunocompetencia? Veamos cómo pueden combinarse los distintos factores del proceso psicológico examinado para producir o no efectos desfavorables sobre la reacción inmunitaria de este individuo hipotético. Supongamos que se trata de una persona que en el pasado ha ganado cantidades considerables jugando con máquinas similares, y que está familiarizado con los trucos y las probabilidades de ganar o perder al jugar con ciertas máquinas. El individuo, en este sentido, posee la capacidad para jugar, en términos de su competencia y efectividad en el pasado, así como de los motivos para hacerlo: ganó más de lo que perdió en ocasiones anteriores, Si evaluáramos su estilo interactivo, podríamos determinar que muestra maneras consistentes de entrar en contacto con situaciones que prescriben contingencias de tolerancia a la frustración y de tendencia al riesgo. En el caso de la primera, el cambio de situación o abandono de una opción se ila solo cuando los requerimientos de conducta son elevados, ha obtenido lonsccucnt ias pobres, y ha transcurrido un lapso prolongado de exposit ion a du ha i IK (instancia I n tambio, t n la situación de riesgo, parece ten- 53 di i a t ambiai t o n tu t uciu i.i t m í e o|x iones de i ICMJO lonstanlc y variable, • li pendiendo de las i onset nenoias inmediatas obtenidas en la condición do n u \ o i nesgo, al margen de las probabilidades señaladas por los estímulos IH 11 mentes en dicha situación. hn lo que respecta a su competencia efectiva momentánea ya en la si11 uicion de juego, ésta se verá modulada por los estilos interactivos antes i I.-M. ritos y por la naturaleza del juego y su forma habitual de enfrentarlo. >ii pongamos que el individuo en cuestión tiende a comportarse en el juego . i MI liase en cálculos matemáticos de naturaleza actuarial, por ser economista de profesión, y que en consecuencia, al jugar con las máquinas tragamoiifdas tesponde de acuerdo con las predicciones de un modelo matemático • Icierminado, al margen de las ganancias momentáneas que pueda ir obteniendo. Si falla, ya sea por la opción elegida, por el programa de la máquina «|(u opera independientemente de las decisiones del jugador, o por ambas i,i ones, observaremos que dada su peculiar combinación de estilos interacn\os y de competencia funcional transituacional (sigue una regla matemáti• ,\\ este individuo, con toda probabilidad, no desarrollará ninguna reacción i IK (lógica correlativa que afecte negativamente su inmunocompetencia. Por el contrario, si nos encontráramos con un individuo que responde t «n un tipo de interacción situacional instrumental, y que sus estilos intei,u u vos implican poca tolerancia ala frustración y baja tendencia al riesgo, el peider consistentemente durante la primera parte del juego con la máquina podría generar respuestas biológicas inmunodepresoras. Si extrapolamos estos ejemplos a las condiciones de vida cotidiana que • iiueicrizan al comportamiento en el trabajo, en las relaciones familiares y . >i tas situaciones sociales significativas, y las contextualizáramos en las cir• (instancias diversas de bienestar social que pueden auspiciar un ambient< potcncialmente patógeno de distintas calidades y en distinto grado, será I,u il comprender por qué el comportamiento del individuo frente a las i ontingencias contenidas en su entorno de vida puede constituir un. factor • i ii u o en el aumento o disminución de su vulnerabilidad biológica a las 1 1 Humedades. " P Jjjj ! Las resultantes del proceso psicológico de salud son diversas: algunas ion de naturaleza psicológica y otras son de índole biológica. Las conducías instrumentales vinculadas al contacto directo con condiciones o efectos di mayor o menor riesgo para la salud, así corno los comportamientos asoi lados a los estados de enfermedad, constituyen los factores psicológicos u'sultantes del proceso examinado en el capitulo 3. La vulnerabilidad biológica y los estados patológicos constituyen, obviamente, las resultantes biológicas. En capítulos anteriores se describió en la figura 2.1, que el estado o v ondición patológica es consecuencia, desde un punto de vista psicológico, de la convergencia de dos factores: un estado de baja vulnerabilidad biológica, y el ejercicio de conductas instrumentales productoras de contactos o i'kxtos con alto riesgo de inducir patología biológica. Estas últimas son la i Manifestación individual y cultural de las competencias situacionales efecu\as de cada persona, mientras que la vulnerabilidad biológica constituye < 1 estado resultante de la interacción de dichas competencias efectivas con las contingencias situacionales que modulan reacciones de estrés e inmuini,irías en el organismo. En lo que corresponde a las conductas asociadas a condiciones patolói'.u as, su aparición se debe a una doble determinación, aislada o conjunta, l'neden aparecer correlacionadas con condiciones patológicas propiamente i lidias, como ocurre con las respuestas de dolor, náusea, mareo, ansiedad, .ilinaciones visuales, de la motricidad, del lenguaje y de otro tipo. Además, pueden ser consecuencia directa de la emisión de conductas instrumentat *. reguladas por las consecuencias que producen las conductas asociadas a .1 enfermedad, o bien por condiciones de vulnerabilidad biológica funcio 57 58 Gap. 4. Cfectos psicológicos y propensión a la enfermedad nales momentáneas. Las conductas de este segundo tipo no se distinguen morfológicamente de las del primer tipo. Su diferenciación sólo puede establecerse mediante criterios funcionales: oportunidad, duración, concia ción con ciertas circunstancias, etc. Ambos tipos de determinación pueden concurrir, presentándose de este modo conductas asociadas a estados de enfermedad inducidos por una condición patológica, por conductas instrumentales de riesgo biológico o que regulan efectos conductuales específicos, o por ambos tipos de factores. Es menester aclarar que, en el caso de las condiciones patológicas, asi como en sus estados antecedentes de vulnerabilidad biológica, no es indispensable plantear su génesis desde una perspectiva psicológica. Es evidente que existen factores de orden estrictamente biológico que pueden dar origen al estado de vulnerabilidad y a la condición patológica. Sin embargo, además de que estos casos parecen ser muy limitados en número, su desencadenamiento y modulación funcional se ve afectada por las variables de proceso psicológico, una vez configurados como síndromes potenciales. Por las razones expuestas, no examinaremos las resultantes estrictamente biológicas del proceso psicológico de salud. Nos limitaremos exclusivamente al análisis de los dos factores psicológicos resultantes y de su interacción con las condiciones biológicas. LAS CONDUCTAS INSTRUMENTALES DE RIESGO Y PREVENCIÓN Como ya se expuso, las conductas instrumentales de riesgo son la ma nifestación práctica y específica del nivel de competencia de un individuo, dada su historia de capacidad y las circunstancias culturales que regulan las características, convenciones y contingencias pertinentes a dichas prácticas. Por consiguiente, al hablar de conductas instrumentales se habla de capacidad, entendida ésta como el saber hacer en distintos ámbitos y dimensiones dé la práctica de un individuo en sociedad. En la medida en que el comportamiento no obedece a factores causales únicos y lineales, el que tenga lugar o no una conducta instrumental depende siempre cío los factores de capacidad (las competencias efectivas de situaciones dispt > nibles), las circunstancias biológicas del individuo, las contingencias si tuacionales a las que se enfrenta el individuo, y la manera en que su r.i pacidad modula interactivamente estas contingencias. Sin embargo, drsdt í.its finitiuirtus tnsíriniicuídÍKs tie riesgo ;./ |>t"t't>i'nn<'m 59 un punto de vista psicológico, de entre esta compleja confluencia de determinantes o moduladores de las conductas instrumentales, el factor crut lal resulta ser la capacidad del individuo, en los términos previamente de (midos. La capacidad instrumental de un individuo puede concebirse de la siguiente manera: * Como la disponibilidad de las conductas requeridas en tanto morfologías efectivas de comportamiento. * Como la disponibilidad de información acerca de por qué se tienen que realizar o no ciertas conductas, es decir, información sobre los motivos. • Como la disponibilidad de información respecto a las ocasiones en qué y oportunidad can qué deben realizarse determinados comportamientos. • Como la disponibilidad de formas de interacción alternativas, distintas de las conductas que tienen ciertos efectos instrumentales. Cuando se habla de la capacidad como disponibilidad de información, esto no significa que la capacidad constituya un proceso meramente de rei ibir y dar información. Todo lo contrario. En principio, la información por si misma, sin estar vinculada a una práctica efectiva de reconocimiento de ! is condiciones, de ejercitación de las conductas implicadas y de contacto i on sus efectos, no tiene ningún impacto en el comportamiento futuro efectivo de un individuo. La información entendida como lo que un individuo puede repetir o recordar de un texto, anuncio o consejo, tampoco constituu- un indicador confiable de lo que se hará. Por ello, cuando aquí se habla tic la disponibilidad de información como capacidad, se hace referencia a l,i información como historia de una práctica efectiva o como información i especio de una historia de práctica efectiva. Es indudable que, en ciertos casos, la información per se aparenta ser '-aliciente para regular y producir cambios efectivos de comportamiento en ios individuos. Sin embargo, est'o ocurre porque la información se presenta a individuos que poseen competencias en los niveles extra y transitua• lonal. Sólo en estos casos la información opera como variable eficaz sobre la capacidad de un individuo. Lo hace en la medida en que la información .utua como información respecto de una historia de práctica efectiva en 11 u líos individuos. En las demás circunstancias, la información sólo puede < onsiderarse un elemento de apoyo a la práctica efectiva misma, o como t js'iucio repetido de una práctica efectiva. 60 Cap. 1 4, Lfectos psicológicos y propensión a la un¡ermedii<¡ Las conductas instrumentales constituyen factores de riesgo para la sa lud de diversa índole. Pueden identificarse tres tipos de instrumentalidad del comportamiento como factor de riesgo para la salud: 1. Cuando la conducta, de manera gradual, expone al individuo a condiciones del ambiente (contaminación, intoxicación, etc.), o produce condiciones en el organismo (por ingestión de ciertas sustancias, exposición al sol, ejercicio inadecuado, etc.), que se traducen en cambios patológicos en el orden biológico. 2. Cuando la conducta del individuo es responsable directa del contacto con agentes patógenos específicos y, por ende, del contagio —aun cuando no necesariamente de la infección— que propicia la aparición de ciertas condiciones patológicas. 3. Cuando la conducta del individuo es responsable directa de daño biológico, tal corno ocurre en todo caso de accidentes con lesiones y disfunciones agudas y crónicas de diversa índole. De la misma manera en que la conducta puede ser instrumental para aumentar el riesgo de pérdida de la salud -o de contraer una enfermedad o patología-, lo puede ser también para disminuir los riesgos de salud, cuando el individuo actúa preventivamente. Por ello, al hablar de conductas instrumentales de riesgo, puede hacerse referencia tanto a formas de comportamiento que aumentan el riesgo de enfermedad, como a aquellas que reducen dicho riesgo al actuar preventivamente frente al contagio, la producción directa de daño o disfunciones biológicas, y la inducción gradual de alteraciones patológicas. Cuando hablemos de estas últimas, haremos referencia a conductas instrumentales preventivas. Cuando hablemos de las primeras, haremos referencia a conductas instrumentales de nesgo. Puede distinguirse a las conductas instrumentales con base en sus efectos o consecuencias. El criterio se identifica con la proximidad temporal de las consecuencias o efectos del comportamiento. Existe una multiplicidad de ejemplos que ilustran los efectos diferenciales de las conductas de riesgo o de prevención del individuo. Hay conductas que se vinculan a efectos inmediatos sobre la salud: aquellas que propician accidentes y lesiones o daño automáticos -quemaduras, hemorragias, traumatismos- o que producen reacciones alérgicas instantáneas -ante cierto tipo de semillas o mariscos, por ejemplo-. Otras, en la mayoría de las circunstancias, tienen efectos mediatos o demorados. Ejemplos de ellas son muchas -no todas- enfermedades infecciosas que tienen periodos de incubación variables, las conductas que exponen a intoxicado- 6S ncs gi.uhulcs poi i-xpoMi ion a sustancias en el ambiente, o las que tienen <|tu- \ct con la ¡ngcMion de sustancias que producen daño gradual al organismo, como el tabaco, el alcohol, diversas drogas, etcétera. Fn el caso de las conductas instrumentales con efectos inmediatos, se l.i< i lita que el individuo evite realizarlas, dada la correlación que se estable- 1 entre la emisión de una conducta determinada y sus consecuencias sobre i'l organismo. Sin embargo, en aquellos casos en que los efectos de la conducta sobre el organismo tienen distinto grado de demora, se dificulta la I u cvención de que dichas conductas ocurran y de que el individuo actúe de in.incra más eficaz para la conservación de su salud. La situación se torna mas complicada cuando la demora en los efectos nocivos sobre la salud se i otnbina con efectos inmediatos que se consideran agradables por parte del individuo, que contribuyen a eliminar algunos estados biológicos tempoi tímente, o que facilitan consecuencias sociales valoradas. El consumo de alcohol y tabaco son quizá los ejemplos más representativos de esto último No sólo sus consecuencias en el estado de salud son demoradas, sino «itic producen efectos inmediatos que compiten en sentido opuesto: el individuo puede relajarse, olvidarse de ciertos problemas, estimularse, facilita! su contacto social con otros, y así por el estilo. Por ello, es muy difícil eliminar las conductas instrumentales con efectos demorados que afectan negativamente la condición de salud. Es muy probable que el éxito en abandonar ciertas prácticas de esta naturaleza tenga lugar con individuos i u) as competencias sean de carácter extrasituacional, especialmente vinculadas a la posibilidad de responder a una situación como si fuera otra. La complejidad de las formas en que interactúan las conductas instrumentales de riesgo y prevención no permite concebir su participación en la producción de condiciones patológicas en los términos simples de la exisicnt m o no existencia de conductas de riesgo. Las conductas de riesgo y las (onductas preventivas no son necesariamente simétricas, es decir, prevenir no significa solamente no emitir la conducía de riesgo. Las conductas preventivas y de riesgo están reguladas por factores adii loríales a los efectos que tienen sobre el estado de salud del individuo. De t -.te modo, las conductas de riesgo en ocasiones pueden constituir la contenencia directa de carecer de conductas preventivas, por ejemplo, algunas prácticas higiénicas como la de lavarse las manos; no obstante, en otras <>> asiones, la conducta de riesgo se produce aun cuando existe disponible también la conducta preventiva, lo que no implica necesariamente que se slf|c de emitir el comportamiento que bajo ciertas condiciones puede consiituir un riesgo para la salud. Ejemplo de esto son las prácticas de tipo ',f\ual, o las actividades físicas vinculadas con el deporte, etcétera. 62 c'tip. 4. ¿//cotos psicológicos y propensión u lu enfermedad Por ello, es fundamental analizar las conductas instrumentales pro ventivas en términos no sólo de su disponibilidad morfológica, sino tañí bien con base en los efectos relativos que tienen respecto de las conducías de riesgo, y los factores situacionales que auspician su ocurrencia y la opor tunidad de su ejercicio. De otra manera, puede caerse en una posición sim plista y esquemática, que conciba a la prevención como la mera disponibilidad de conductas directamente incompatibles con los comportamientos de riesgo. Si volvemos al análisis de la capacidad instrumental de un individuo para examinar cómo las cuatro formas de competencias disponibles configuran conductas instrumentales preventivas eficaces, dichas disponibilidades pueden traducirse a tipos de saber hacer. Podrían enumerarse estas formas de saber hacer de la siguiente manera: 1. Saber qué tiene que hacerse, en qué circunstancias tiene que hacerse, cómo decirlo y cómo reconocerlo. 2. Saber cómo hacerlo, haberlo hecho antes, o haberlo practicado. 3. Saber por qué tiene que hacerse o no -sus efectos-, y reconocer si se tiende o no a hacerlo. 4. Saber cómo reconocer la oportunidad de hacerlo y no hacerlo. 5. Saber hacer otras cosas en dicha circunstancia, o saber hacer lo mismo de otra manera. Como puede observarse, estas formas de saber hacer implican algo más que un simple ejercicio de una forma particular de conducta, o como se acostumbra en las campañas preventivas, a la simple recepción de información acerca de un hacer, normalmente incompleto. Con objeto de ilustrar este punto tomaremos como ejemplo el problema del SIDA. Examinaremos el tipo de información (tal como la definimos previamente) o competencias que debe poseer un individuo para prevenir el riesgo de contraer el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El primer tipo de "saber" se relaciona con saber qué es el SIDA, cómo se manifiesta, cómo se contagia, cómo se trata, y sus posibilidades de curación y cómo se previene. En pocas palabras, el individuo debe poseer la competencia para reconocer la existencia, circunstancias y efectos de este síndrome. Esto significa, por ejemplo, que el individuo sepa si el SIDA e?» una enfermedad que se adquiere sólo por contagio directo o no, a través de qué medio, si uno de los síntomas es el cansancio generalizado, si el SIPA I ns ([inducías nutnimmtuh's dt> nesyo y pi't'vencitin 63 es incurable en la actualidad, si pueden tenerse relaciones sexuales sin peligro de contraer el SIDA, y si una alimentación, equilibrada y buenos hábitos generales de salud pueden ayudar a evitar convertirse de portador sano a infectado por el virus. El segundo tipo de saber se relaciona con el conocimiento de si el individuo ha incurrido en prácticas con riesgo de contagio, si ha tomado o no precauciones prácticas preventivas, y si dispone de conocimiento práctico electivo de las diversas formas de prevenir el contagio por el virus del SIDA, Esto implica, por ejemplo, que el individuo recuerde si le han puesto inyecciones recientemente, cuántas veces, quiénes y en dónde, si se han usado jeringas desechables nuevas, si ha recibido transfusiones de sangre, quién lúe el donador, si cuando va a la peluquería verifica que la navaja de afeitar sea nueva o haya sido esterilizada, si tiene o no experiencia en la colocación y uso adecuado de preservativos cuando tiene relaciones sexuales, cuántas veces los ha usado, si han sido siempre eficaces, si puede distinguir un buen preservativo de uno que no garantiza las condiciones indispensables de impermeabilidad, si sabe dónde adquirirlos, etcétera. El tercer tipo de saber tiene que ver con las razones por las que tiene que evitarse el contagio y/o contagiar a otras personas con el virus del SIDA, con lo que acostumbra hacer en aquellas situaciones que representan riesgo de contagio, ya sea por efectos directos (contacto con el virus) o por efectos indirectos (vulnerabilidad potenciada siendo portador sano). Esto significa, por ejemplo, que el individuo sepa que el SIDA debe prevenirse porque es mortal a largo plazo y disminuye las defensas del organismo haciéndolo altamente vulnerable, si cuando tiene relaciones sexuales con alguien apenas conocido usa o no preservativos o exige su uso (en el caso de ser mujer), si tiende o no a buscar pareja sexual cuando se encuentra afectado por alguna enfermedad o alteración transitoria, etcétera. El cuarto tipo de saber se relaciona con el reconocimiento de la oportunidad de alto riesgo de contagio, y con el reconocimiento de qué tan probable es que el individuo tome medidas preventivas. Esto implica, por ejemplo, que el individuo reconozca la probabilidad de contagio por SIDA al ir al dentista para que se le extraiga una pieza dental, o que, dada la naturaleza de su trabajo y forma de ser, pondere la probabilidad de tener relaciones sexuales frecuentemente con pareja distinta, y de ser así, que anticipe si llevaría consigo y usaría preservativos en todas las ocasiones, o en qué proporción lo haría, etcétera. El quinto tipo de saber tiene que ver con la disponibilidad de formar alternativas de comportamiento en aquellas situaciones que implican riesgo de contagio o incluso, formas de comportamiento alternativas que apar- O*4> c-'ttp. ¿4. G/ectos psicológicos y propensión o ¡a enjcnnedad ten al individuo de la posibilidad de contagio en general. Esto se relaciona, por ejemplo, con el hecho de que las creencias del individuo lo hagan mantener una relación estable con una sola pareja permanente, que sus hábitos de vida prevengan la aparición de enfermedades o accidentes diversos que requieran transfusiones sanguíneas, que el individuo por sí mismo o en familia se corte el cabello y se afeite, etcétera. LAS CONDUCTAS ASOCIADAS CON LA ENFERMEDAD Como se mencionó anteriormente, las conductas asociadas a una en fermedad pueden correlacionarse de facto con una condición patológica, o bien, pueden presentarse como resultante de ciertas conductas instrumentales sin que exista patología biológica. Examinaremos por separado su significación funcional. En el caso de que las conductas asociadas a una enfermedad correlacionen con la existencia de una condición patológica, esta correlación puede darse de tres maneras distintas. Por una parte, pueden presentarse conduc tas que son el efecto de una alteración biológica y que, por consiguiente, guardan una correlación de necesidad con ella. Este tipo de conductas revisten un grado de especificidad determinado por su correspondencia a condiciones patológicas particulares. Ejemplos de este tipo de correlación son los trastornos motrices asociados a daño neurológico, o la pérdida de apetito y la repugnancia por los alimentos bajo ciertos padecimientos gas trointestinales, entre otros. En segundo lugar se encuentran las conductas que se derivan de la terapéutica que se aplica para modificar una condi ción patológica. Casos de esta asociación son los vómitos y náuseas produ cidos por la quimioterapia en padecimientos oncológicos, o la irritabilidml producida por ciertos fármacos. Finalmente, tenemos las conductas que se vinculan indirectamente con la condición patológica. Son todos aquellos comportamientos que surgen de manera inespecífica como reacción esl ru lamente psicológica a la enfermedad: el desaliento, la queja, la apatía, la ansiedad, la desesperación, la tensión e irritabilidad, etcétera. Estos comportamientos no sólo interfieren de manera sistemática ion una terapéutica biomédica efectiva, sino que, además, como generadores de un proceso psicológico adicional, aumentan la vulnerabilidad del orga nismo a la condición patógena que lo afecta y a otras nuevas. En los tres tipos de conductas correlacionadas con una condición pato lógica, las conductas instrumentales (competencias) que posee el individuo id,»; rondiirttís tisticwilds i: ln <'H/<'riM.i'íí«J 65 desempeñan un papel fundamental. En algunas ocasiones, porque el nivel de competencia del individuo modula: a) Las alteraciones conductuales que correlacionan con la condición patológica. b) La forma en que reacciona a la administración de agentes terapéuticos perturbadores. c) De manera destacada, los comportamientos que surgen como respuesta a la enfermedad. Del mismo modo, el establecimiento de conductas instrumentales ade< uadas, puede favorecer que desaparezcan o se atenúen las diversas clases 1L conducta correlacionadas con la condición patológica. Esto no sólo mel»ra la condición de vida cotidiana del individuo, también contribuye a disminuir su vulnerabilidad biológica. En lo que respecta a las conductas asociadas a la enfermedad, pero que v presentan sin que exista una patología biológica genuina, es todavía más i \ ¡dente el papel desempeñado por las conductas instrumentales del indis iduo. Este tipo de conductas puede subdividirse en dos clases: 1. Comportamiento "enfermo" vinculado a formas sistemáticas de interactuar con situaciones problema. 2. Comportamiento "enfermo" que regula efectos sistemáticos del entorno social en relación con el individuo. Obviamente, pueden darse casos en que estas dos clases de comportamiento enfermo coincidan y se "encadenen" funcionalmente. El individuo puede carecer de competencias para interactuar adecuadamente con • i. tías situaciones y, a la vez, la conducta enferma que resulta de ello pue> i < producirle consecuencias sociales que, de un modo u otro, compensan ii incompetencia. l'l primer tipo de conductas corresponde a la de los individuos considi i.ulos fronterizos, en términos del riesgo real de que puedan caer en una « i u u lición patológica: los individuos hipertensos, ansiosos crónicos, irrita!>!' •• apáticos, poco concentrados, etc. El segundo tipo de conductas, por - • i 1.1 parte, corresponde en ocasiones a lo que Freud denominaba las "gaii.u u ias secundarias" del padecimiento, sólo que en este caso no existe pade• límenlo alguno. El individuo puede presentar molestias, dolores y estados 11. .minio que en condiciones normales se asocian a un cuadro patológico, 66 ya sea de manera específica o ínespecifíca, con la salvedad de que en estas circunstancias dicha condición patológica no existe. Los efectos sociales que se derivan de estos comportamientos son los que dan cuenta de la ocurrencia de la conducta enferma, la cual no debe confundirse con las reacciones de estrés —débiles o intensas— que corresponden a contingencias ambientales perfectamente determinables. Sin embargo, en la medida en que las contingencias del entorno son moduladas por la propia interacción del individuo, puede darse la situación de que sin ser objetivamente estresantes, dichas condiciones puedan serlo subjetivamente. En cualquier caso, ambos tipos de comportamiento enfermo poseen un carácter instrumental, y pueden ser alterados igualmente mediante el establecimiento de nuevas competencias efectivas más adecuadas a las circunstancias sociales en que interactúa el individuo. Resulta evidente que las dos formas funcionales de comportamiento enfermo cine hemos examinado en esta sección, cuando cumplen con cierta especificación morfológica, constituyen el campo de la mal denominada salud mental. Esta cuestión será abordada en el capítulo 6 del libro, ya que representa quizá uno de los campos con una mayor confusión conceptual. if : m Itt fe Al De acuerdo con el modelo psicológico de salud que se ha examinado, la salud biológica concebida como ausencia de enfermedad o un estado de baja propensión a contraerla, es consecuencia de la forma en que el comportamiento del individuo media los efectos de las condiciones ambientales sobre el organismo. Esta mediación puede consistir en la modulación de estados más o menos duraderos de reactividad biológica, o bien puede concebirse en términos de cambios discretos, abruptos o graduales, producidos por la emisión de formas particulares de conducta. Es lógico pensar, con base en esta línea de razonamiento, que el problema de la ausencia o baja propensión a la enfermedad constituye el meollo de la prevención en el campo de la salud. Siendo el comportamiento el mediador directo o indirecto, mediato o inmediato, de los efectos del ambiente sobre el organismo, la prevención de la enfermedad biológica (genéricamente hablando) descansa en la disponibilidad de formas de comportamiento eficaces para tales propósitos. Aun cuando es legítimo plantear acciones preventivas en el campo de la salud que involucren medidas de naturaleza social y de tipo biomédico, deseamos sostener una posición aparentemente radical: toda acción preventiva de la enfermedad requiere criterios y programas fundamentados en el comportamiento de los individuos. Esto puede afirmarse con base en que: 1. El comportamiento modula los efectos biológicos de las circunstancias ambientales, afectando el nivel de inmunocompetencia del individuo. 2. El comportamiento constituye el medio de contacto directo e indirecto con agentes patógenos y nocivos, ya sea mediante el contagio 69 70 í':!ap. 5. <í..f cowporfaitiicnto y la prevenctím entre personas, la infección por vía de objetos y alimentos, a través de accidentes, o por exposición a condiciones patógenas que no son necesariamente perceptibles de manera directa. 3. El comportamiento produce cambios graduales en el estado del or ganismo vía la ingesta de alimentos, el consumo de alcohol, inha lantes y tóxicos diversos, y otras acciones, como puede ser el cjer cicio mal dosificado, etcétera. 4. El comportamiento es instrumental para detectar y atender oportu ñámente el surgimiento de condiciones patógenas en el organismo, mediante la identificación correcta de los indicadores pertinentes > acudiendo con oportunidad a los servicios de asistencia y terapia biomédicos. 5. El comportamiento potencia toda acción terapéutica, en la medid.» en que la cooperación con el tratamiento, la adherencia a las accio nes terapéuticas recomendadas y la participación activa en los pro cesos de rehabilitación son esenciales para el éxito de las interven ciones biomédicas. LAS DIVERSAS FORMAS DE PREVENCIÓN Como ya se ha mencionado, la prevención puede abordarse desde di ferentes ópticas: la socioambiental, la biomédica y la psicológica o condm1 tual. Todas ellas son fundamentales en la conservación y promoción de l.i salud y la consiguiente eliminación de la enfermedad. Sin embargo, con sideramos que el nivel psicológico de prevención constituye la dimensión prioritaria desde el punto de vista de la salud individual, y que sin el, las intervenciones preventivas en los dos niveles restantes, el biomédico y el socioambiental, carecerían de eficacia práctica. Es indudable que existe un ámbito preciso y específico a los nivele1» preventivos de carácter socioambiental y biomédico. Por una parte, la prevención socioambiental se considera desde Ja perspectiva de la disponibilidad de circunstancias físicas favorables a la pío vención de la enfermedad y un desarrollo biológico armónico, así como <!*". de la óptica de la existencia de prácticas culturales del grupo, congruenu"* con el propósito de promover la salud y prevenir o eliminar condiciones ¡w tológicas de carácter biológico. En lo que concierne a estas últimas, os o vi dente que las prácticas referidas a la higiene personal, a la preparación y consumo de alimentos, al uso de bebidas embriagantes y sustancias toxu ,<«., 7! i las teianonr:. • .ostiales, a la ((instrucción de viviendas y muchos otros asl>< i ios relativos u la vida cotidiana, son fundamentales para propiciar la pre\ ración o el surgimiento de patologías biológicas vía la conducta de los inilmduos que suscriben dichas prácticas. 1 ti lo que respecta a las circunstancias físicas, es evidente que ai dispoiici de un ambiente saneado, se reduce la probabilidad de cuando menos t KM 10 tipo de enfermedades de carácter endémico. La potabilización del u'.na, la construcción de drenajes, la eliminación de aguas estancadas, la producción y explotación racional de recursos vegetales y animales, la con.(•1 \acion del suelo, agua y aire de los contaminantes biológicos y químicos • aspectos semejantes, son fundamentales para la prevención de enfermedai l t ' . No obstante, se sabe que en sociedades con altos índices de bienestar li-.H o y económico —como las sociedades modernas industriales— las propias i i u unstancias que previenen la aparición de ciertas enfermedades de tipo > iidcmico propician, directa o indirectamente, el surgimiento y desarrollo de i nlerniedades cronicodegenerativas (distintos tipos de cáncer, padecimienii i-, cardiovasculares, etc.). Por el contrario, en sociedades con bajos índices >li bienestar físico pueden establecerse prácticas sociales efectivas en los individuos que contrarresten los efectos nocivos de un ambiente desfavorable, sin que aparezcan los padecimientos propios de la modernidad. En este . a-,o, el comportamiento constituye la clave para neutralizar los efectos pai'n'.enos de un ambiente insalubre. La factibilidad práctica de una preveni ion. socioambiental siempre pasa a través de las conductas individuales. La prevención biomédica se concibe normalmente en dos planos complementarios: mediante la inmunización ante los agentes infecciosos poten> lalcs, y mediante la detección y tratamiento tempranos de patologías inci¡iiftites y sus indicadores iniciales. Es bien sabido que el abatimiento de la morbilidad y la mortalidad en el presente siglo se debe, en gran medida, al • i sarrollo de una serie de vacunas que inmunizan al organismo contra la .u < ion de virus y microorganismos diversos. La prevención primaria desde un punto de vista biomédico se entieni li t orno el desarrollo de un amplio sistema de inmunización biológica que 11 mi e] a a los individuos de contraer infecciones o de ser afectados por la u < ion patógena de determinados microorganismos. Sin embargo, esta forma de prevención se restringe solamente a aquellos casos en los que la .ti (ion de los microorganismos bien identificados es, si no la causa, sí el t.n lor primordial y desencadenante de condiciones patológicas. Desafortunadamente, el cuadro de patologías que no es prevenible de esta manera, .upera cuantitativamente a aquellas para las que se dispone de formas efecmas ile inmunización. 72 Por otra parte, la detección y tratamiento oportunos de formas HUÍ pientes de patología y sus indicadores iniciales dependen de una gran can tidad de factores para considerarla una forma eficaz de prevenir la aparición de condiciones patológicas. En primer lugar, se requiere que la población disponga de información precisa, permanente y accesible acerca de las diversas formas de patología que la pueden afectar y las formas de ideiUi ficar su presencia temprana. En segundo lugar, los individuos deben po seer también información respecto de los servicios médicos a los cuales deben acudir. En tercer lugar, deben de existir dichos servicios médicos, y poseer la organización y recursos adecuados para atender, con la prontitud y eficacia requeridas, los casos de patología incipiente detectados. Más aun, deben estar en condiciones de detectar dichas patologías mediante siste nías de exploración sistemática de la población derechohabiente bajo su cobertura. En último lugar, se necesita que los servicios médicos dispon gan de los recursos humanos, físicos e instrumentales para una terapéutica oportuna de la población potencialmente afectable por los diversos cua dros de patología. Las condiciones antes mencionadas son difíciles de satisfacer, incluso desde la perspectiva de un sistema de salud asistencial característico de un país altamente desarrollado. Aun cuando deseable, no siempre es posible disponer de un diagnóstico epidemiológico preventivo -y no descriptivo »t posterior!- completo que permita procurar la información requerida a l¡i población usuaria de los servicios de salud. A las dificultades de naturalc za actuarial se agregan las propiamente biomédicas, pues no todos los ciut dros patológicos, o sus indicadores, son identificables en su inicio. Final mente, la epidemiología de una población se va transformando, a veces gradual, a veces abruptamente. Esto complica la configuración de un diag nóstico epidemiológico confiable. Por otra parte, aun en el caso de que se dispusiera de tal diagnóstico, se presentaría la dificultad inherente para di fundir dicha información con el propósito de que los usuarios potenciales estuvieran en condiciones efectivas de utilizarla, de acudir a los servicios de salud pertinentes. Al margen de las dificultades señaladas, puede apuntarse el problema relativo a la organización misma de los servicios asistenciales de un sistema de salud. ¿Cómo coordinar de forma adecuada un sistema asistencial que permita, con el grado de tecnificación y dotación de personal altamente ca pacitado necesarios, identificar en el nivel primario de atención las cornil ciones patológicas que deben ser tratadas oportunamente en el segundo y tercer niveles? Resalta la dificultad intrínseca que representa la delimita ción operativa eficiente de cada uno de los niveles de atención asisteiu ud, 73 y la canalización oportuna de diagnósticos tempranos a ios niveles adecuados para su tratamiento eficaz. En un sistema de salud privado es difícil, si no imposible, considerar esta posibilidad de acción preventiva a nivel biomédico. En un sistema público es bien conocida la burocratización de los procedimientos asistenciales, la ineficacia del nivel primario de atención, y la utilización de los niveles segundo y tercero de forma indiscriminada, poco eficiente y las más de las veces poco oportuna. La organización de los sistemas asistenciales de atención a la salud, con vistas a mejorar su acción preventiva (atención y diagnóstico tempranos), curativa y rehabilitatoria, implica no sólo revisar los organigramas estructurales que fundamentan conceptual y administrativamente su funcionamiento, sino que requieren también de un análisis de su opera tividad desde la perspectiva de los comportamientos individuales del personal médico y paramédico, el personal administrativo pertinente y de los propios usuarios que acceden a los servicios. Esta problemática constituye un campo de intervención multidisciplinario en el cual la función del psicólogo, como analista del comportamiento institucional, puede ser de fundamental importancia. DIMENSIONES PSICOLÓGICAS DE LA PREVENCIÓN Desde el punto de vista médico-asisterteial se consideran tres niveles de atención a la salud y, de acuerdo con ello, se plantean tres niveles de prevención. Aun cuando dichos niveles representan un esquema adecuado para clasificar las acciones de tipo preventivo, obviamente no implican acciones homogéneas ni pertenecientes exclusiva o propiamente al ámbito biomédico. Por ello, retomaremos el planteamiento de un triple nivel de prevención y lo examinaremos desde la perspectiva del modelo psicológico propuesto. Se pretende señalar que las acciones de naturaleza biomédica, de hecho, sólo cubren dos niveles de prevención, y que con el objetivo de alcanzar un nivel preventivo primario en la práctica, es necesario sustituir el modelo biomédico de salud por un modelo psicológico como el aquí desarrollado. Al hablar de tres niveles de atención a la salud: primario, secundario y terciario, se implica, desde el punto de vista del sistema asistencia! biomet.li co, la delimitación de tres niveles correspondientes de acciones preventivas I laminaremos la naturaleza de dichas acciones pieventivas i o n el !m <le 75 señalar en algunos momentos, y en especial en el nivel primario, su destasamiento respecto de los niveles asistenciales, y la conveniencia de cambtar hacia una perspectiva psicológica de la prevención como marco delimitador de las diferentes acciones socioambientales, biomédicas y conductualcs, que inciden en el bienestar social y en la prevención de las enfermedades. El nivel primario de atención a la salud implica las siguientes acciones: a) Promoción de hábitos de higiene personal y sanidad ambiental. V) Desarrollo de hábitos alimentarios que auspicien el desarrollo y la nutrición. c) Divulgación de medidas que favorezcan la planificación familiar y la prevención de enfermedades sexuales. d) Campañas de inmunización preventivas de enfermedades infecciosas y cronicodegenerativas. e) Detección y curación de enfermedades infectocontagiosas de naturaleza endémica. /) Diagnóstico temprano de riesgo de enfermedad o de patologías incipientes para su canalización terapéutica a los dos niveles restantes de atención. g) Otras. Los niveles secundario y terciario de atención a la salud cubren normalmente: a) Detección de patologías agudas y crónicas con distinto grado de avance. V) Diversos tipos de cirugía mayor y menor. c) Atención en partos. d) Trasplantes de órganos. e) Rehabilitación de pacientes con distintos tipos de impedimentos físicos. /) Atención a pacientes terminales. g) Tratamiento de cuadros patológicos con distinto grado de avance, que requieren tanto de internamiento más o menos prolongado, ast como de tratamientos ambulatorios, h) Otros. Esta enumeración de acciones que cubren los distintos niveles de atención a la salud no es necesariamente exhaustiva y, obviamente, puede nía tizarse de acuerdo con las características epidemiológicas de la población usuaria de los servicios, así como con la estructura y recursos del sistema asistencia!. La cuestión que surge es la siguiente: ¿cuáles de estas acciones, al plantearse como, o constituir en sí mismas medidas preventivas, corresponden propiamente a un nivel biomédico de intervención? De inicio examinaremos el nivel primario de atención a la salud, que con base en las políticas médico-asistenciales vigentes, constituye por definición el ámbito por excelencia de las acciones estrictamente preventivas. Existen dentro de dicho nivel de atención acciones que son de naturaleza médica, cuando menos desde la perspectiva de la institución asistencial; corresponden a las acciones apenas listadas para el nivel primario bajo los incisos d, e , f y g . Dichas acciones no pueden realizarse sin la intervención directa de personal médico o paramédico calificado. No obstante, tales acciones implican ya la existencia o propensión biológica para desarrollar una condición patológica, por razones de naturaleza estrictamente individuales o por circunstancias endémicas particulares. En cambio, las acciones cubiertas por los incisos a, b y c constituyen acciones esencialmente preventivas, en la medida en que se realizan previas a la aparición de una condición de morbilidad o de la propensión a adquirirla. Estas acciones, aun cuando se derivan y desprenden del conocimiento biomédico y de criterios asistenciales preventivos, en tanto acciones constituyen medidas de carácter conductual. Las prácticas de higiene personal, de saneamiento ambiental y de uso apropiado de la información relativa a las prácticas sexuales corresponden al ámbito de lo psicológico. Por otro lado, la inmunización biológica comparte parcialmente el carácter de prevención primaria. Desde este punto de vista, las acciones de prevención primaria propiamente dichas, en la medida en que constituyen siempre prácticas vinculadas con la vida cotidiana de los individuos previas a la aparición de riesgos biológicos o de patologías incipientes, constituyen acciones en el ámbito de lo psicológico, es decir, acciones vinculadas al comportamiento del usuario de los servicios de salud. Sin embargo, este nivel de prevención primaria, como nivel específicamente conductual, no se restringe a las tres acciones de salud cubiertas por los incisos mencionados. Asimismo, incluye otras acciones, siempre por parte del usuario, aun apoyadas por un sistema de información adecuado, que amplía el rango del concepto de prevención primaria. Podríamos mencionar, como acciones preventivas primarias adicionales, entre otras: a) El desarrollo de estilos de vida que reduzcan la propensión a condiciones aumentadas de vulnerabilidad biológica, como son el se- 77 76 guimiento de dietas apropiadas, el bajo consumo de productos da ñiños a medio y largo plazo, la adquisición de conductas que ic duzcan las reacciones de estrés, y que en consecuencia, aumenten la inmunocom peten cía del individuo. V) La promoción de comportamientos alternativos a aquellos que ni ducen riesgos para la salud, como lo constituye la práctica de de portes no competitivos, el disfrute de formas de recreación que no requieren de estimulantes químicos o biológicos, el establecimiento de hábitos de vida que reduzcan la exposición a circunstancias que representen toxicidad ambiental. c) El adiestramiento en la evitación de accidentes en la vida cotidia na, como son las quemaduras, los traumatismos, las intoxicaciones con pesticidas o alimentos descompuestos, las lesiones que se de rivan de accidentes de tráfico -tanto cuando se conduce el auto móvil como cuando se viaja en él o se es transeúnte-, y otros se majantes. d) La adquisición de los comportamientos que previenen la muerte o lesiones de uno mismo y de otros cuando ocurren catástrofes naturales o provocadas, como son los terremotos, los incendios, las ex plosiones, las inundaciones, los vientos tuertes, etc., en donde m dependientemente de la inevitabilidad de la acción de los agentes naturales o provocados, el disponer de conductas apropiadas de salvaguarda, rescate, escape y supervivencia, pueden aumentar de manera insospechada las posibilidades de vida y disminuir el riesgo de lesiones. En lo que respecta a las acciones del nivel primario descritas por los incisos d -parcialmente-, e,/ y g, desde un punto de vista psicológico pue den ser clasificadas como acciones preventivas secundarias. Constituyen acciones preventivas en la medida en que impiden el avance de una pío pensión a la patología o de una condición patológica incipiente. Sin eni bargo, y como ya se comentó previamente, la eficacia operativa de tales acciones preventivas requiere de conductas especíales por parte del usua rio. Las conductas aludidas consisten en el reconocimiento de indicador^. de riesgo y/o patología incipiente, oportunidad en acudir a los servicios dr atención médica pertinentes, y adherencia a las prescripciones terapéuti cas y preventivas adicionales que sean pertinentes a la condición de ñu u bilidad de que se trate. No hay que soslayar un factor adicional de compot tamiento, que desempeña una función crítica en el usuario de los servicios de salud: el individuo debe poseer competencias que le permitan ser aten 4 dklo e k 1 1 i s a n i i t i i i .il .u Milu ionio usu.iiio i MM sci \ K I O di salud l a n i g a MI MI.ion de los s t - i \ u ios v la piactita medita no toiiespomlen necesjna nú uto al cumplimiento de las tareas piexenüvas \ terapéutica^ deseada-, N:o es raro que dada la excesiva burocratizacion, despersonalizacion y apai < nte superespecialización de los servicios de salud, la conducta del con.umidor requiere de adiestramiento e interés especiales (Mechanic, 1979). Tuede parecer una exageración, pero por diversos motivos, el usuario de los servicios de salud, sean públicos o privados, se ve obligado a desarrollar conductas de supervivencia frente al sistema. No está de más considerar ei adiestramiento de dichos comportamientos, y la reorganización práctica de los servicios de salud, como un factor preventivo secundario adicional, t-n el que el psicólogo puede aportar soluciones y sugerencias. Hay que destacar que el uso oportuno y eficiente de los servicios de salud en el primario de atención, no sólo conlleva beneficios económicos al sistema de salí al, sino que también, en la medida en que disminuye la severidad de los I Muecimientos por atender, el número de pacientes hospitalizados y el tiempo de internamiento, disminuye el potencial iatrogénico de la propia institución hospitalaria. Los aspectos cubiertos por los niveles secundario y terciario de atenúe m a la salud corresponden, todos, a un nivel terciario de prevención desdc el punto de vista psicológico. Dado que se trata de condiciones en que la p u elogia ha evolucionado en distintos grados o ha producido daños e impedimentos irreversibles o parcialmente reversibles, estos niveles de atención ,i la salud excluyen, desde una perspectiva biomédica, acciones preventi\ .^ Sin embargo, tales acciones pueden realizarse desde un planteamiento > nnductual, en la medida en que el comportamiento de adherencia terapéutica, la eliminación de comportamientos que interfieren con la eficacia de ios tratamientos biomédicos, el aumento de la inmunocompetencia por I1 ducción de las reacciones de estrés, y la emisión de comportamiento que i.uorece los procesos de rehabilitación u obstétricos, constituyen formas di prevención, aun cuando a nivel terciario previenen la cronicidad de • ¡eilos estados y el deterioro acelerado del individuo que sufre determiM.ulos cuadros patológicos, facilitan la recuperación parcial o total de fun• iones perdidas, eliminan la interierencia de ciertos estados y reacciones qu»' perturban formas normales de reacción biológica, etcétera. Para concluir, podemos señalar que aun cuando las acciones biomcdi i .is concentran la mayor parte de las intervenciones terapéuticas, íesuiun insuficientes cuando se examina su función preventiva. Esta se limita a ni u les preventivos de segundo orden, quizá con la exclusión pan i.il di las an iones de inmunización. Por el contrario, los (actores c ondm uult-s asu 78 t'ap. 5. of comportamiento if la prevención men un papel fundamental en la prevención de la enfermedad biológica, pues abarcan la mayor parte de las acciones preventivas primarias, una poi ción considerable de las secundarias, y la mayor parte de las acciones tic tercer nivel. Volviendo al modelo psicológico de salud propuesto y que se describió en la figura 2.1, las acciones preventivas primarias pueden ubicarse en los factores que corresponden a la etapa de proceso de la salud: la historia interactiva, las competencias situacionales efectivas y la modulación con tingencial de las reacciones biológicas. Las conductas instrumentales pre venúvas, descritas en la etapa de resultados del modelo, participan tañí bien en la prevención primaria. En la prevención secundaria figuran las conductas instrumentales de nesgo y de manera parcial las conductas aso ciadas a enfermedad, todas ellas ubicadas en la etapa de resultados. Final mente, la prevención terciaria incluye las conductas asociadas a enfermedad y las conductas instrumentales preventivas correlacionadas con patología biológica. Para que se dé un enfoque preventivo primario que auspicie el bienes tar y reduzca el riesgo de enfermedad, tal como ya lo señalamos, deben cumplirse dos condiciones; 1. deben establecerse interacciones psicológica,*! que no afecten negativamente, o por el contrario fortalezcan, la inmunocompetencia del organismo, y 2. deben poseerse las competencias efectivas situacionales que se traduzcan, dadas condiciones particulares, en con ductas instrumentales que reduzcan el riesgo de patología o daño biológico, Esta convergencia de condiciones constituye un proceso eminentemente conductual. íl® \% Por lo común, el problema de la salud se vinculaba a la psicología cuando se hacía referencia a la salud mental. Paradójicamente, en esta obra en que se propone un modelo psicológico de la salud, se omite toda mención a la salud mental. Aun cuando esta omisión es en cierto sentido más aparente que real, el asunto reviste dos niveles de interpretación. Por una parte, el modelo psicológico propuesto se fundamenta en una teoría de campo del comportamiento, y en esa medida, reconceptualiza viejos problemas de una manera distinta. No existe lugar para la salud mental en este modelo. No obstante, muchos de los problemas que supuestamente configuran el campo legítimo de la salud mental están tratados, sobre todo, en la etapa de resultados del modelo, y en especial, en los componentes vinculados con las conductas asociadas a la enfermedad. Allí, por un lado, se aclaró que existen conductas que están funcionalmente vinculadas con la aparición de condiciones patológicas, a su terapéutica, y a la reacción individual que auspicia la propia condición de estar enfermo. Sin embargo, debió quedar igualmente claro que, como cualquier forma de conducta, en el caso de las conductas asociadas a enfermedad, éstas no están biunívocamente vinculadas con la condición biológica que las "origina", por decirlo de algún modo. El comportamiento, en tanto morfología, posee múltiples dimensiones de funcionalidad, y ello no es excepción con las conductas asociadas a enfermedad. Se señalaron dos circunstancias en que las conductas morfológicamente consideradas enfermas pueden tener ocurrencia sin que exista condición patológica orgánica, y como se verá más adelante, la desligabilidad de las conductas enfermas respecto de una condición patológica genuina es mayor de lo pensado, si se toma en cuenta que la vinculación del comportamiento con la enfermedad bio- 8i y& 83 ('Víjt O. í^'oü^/í/i'tííí'ífíHf lógica no está excluido de criterios sociales de valoración. En la medida fiique la correlación de enfermedad orgánica y conducta enferma no e 1 %> dado, conviene interpretar con doble libertad el concepto de <.on<.liu ta asociada a enfermedad. Esta asociación es doble: primero, porque la con ducta correlaciona con la enfermedad -aun cuando esta correlación no ¡Aplique relaciones de necesidad y suficiencia-; y, segundo, porque social fíente se les asocia. Por otra parte, el concepto mismo de salud mental descansa en un tío feble doble error lógico: asignar a lo mental el carácter de entidad o pttu e s o causal interno, y el de aplicar un modelo biológico cíe enfermedad ,t Problemas que conciernen al comportamiento y su valoración social. Examinaremos primero el estatuto lógico del concepto de salud metí fel, en su doble significación: a) la de la existencia de un proceso o entidad tiental, y V) la de la atribución de un modelo biomédico patológico pata íar cuenta de sus alteraciones. Al final, se analizará en qué sectores ilt'I Modelo psicológico propuesto pueden ubicarse las diversas problema! u a<« lúe, incorrectamente, se plantean en una perspectiva separada: la dr U s alud mental. U LÓGICA DE LA SALUD MENTAL Como ya se apuntó, el concepto de salud mental entraña una doblo significación lógica. Por una parte, asume la existencia de procesos o rn %des distintas a las puramente biológicas o somáticas, que conviven otí Acuerpo de la persona. Este supuesto que deviene de la concepción t.u ksiana sobre el hombre, y que el filósofo inglés Gilbert Ryle (1Q41)) ha Vitizado como el mito del fantasma en la máquina, obliga a postulai un ^gundo nivel o ámbito del bienestar de la persona -y por ende, de pío Pensión a la enfermedad- adicional al estrictamente corporal biologu u t*í %bito de lo mental. Si no se supusiera que la mente constituye un.» rn l ¡dad relativamente autónoma, o un conjunto de procesos que sin sn tli'l c üerpo, se relacionan con el cuerpo, carecería de todo sentido plante.» un ^mpo como el de la salud mental. Es nuestro propósito señalar lo-, oí tu Alógicos sobre los que descansa esta posición, tanto en lo que Un ,i.» I» Naturaleza de los procesos mentales y su papel respecto del compon.» Ciento del individuo, como en lo relativo a la conveniencia de exatmtwi ^alteraciones del comportamiento desde la perspectiva de un mo<M«» i o mental como distinto de lo corporal vi11-'1 "o . Aun cuando todavía pueden encontrarse planteamientos que lonsuli un a la mente corno una sustancia espiritual, las más de las posuuns < | i u i oí vindican la existencia de lo mental le conceden un estatuto logu monos pondiente al de acontecimientos y procesos. Sin embargo, suponen que estos, aun cuando tienen lugar dentro del cuerpo, no obedecen las leyes \ parámetros de los procesos biológicos. Poseen su propia legalidad, algunas do las veces referida a la irracionalidad característica de los apetitos y la \ ida afectiva, y en otras, a la racionalidad de las representaciones snnboli . as Sea como fuere, lo mental se concibe como un mundo interno, dist i n t o y parcialmente autónomo de lo biológico, y que obedece principios diferentes de los acontecimientos corporales. Ya he examinado en otros escritos el origen de esta concepción general de lo mental (Ribes, 1985;. 1 "86), por lo que me limitaré a examinar los aspectos estrictamente lógii os de esta concepción dual de la individualidad humana. Los acontecimientos mentales se conciben como un mundo interno, i <m características especiales. Ocurren en un cuerpo pero carecen de espai lahdad. No obstante, en tanto que tienen lugar en un cuerpo, se ven afeclados por las circunstancias y estados de ese cuerpo, y de manera sorprendente, aun cuando los acontecimientos mentales no ocurren en coordenadas espaciales ni son materiales, poseen la propiedad de afectar recíprocamenlo al propio cuerpo en el que ocurren. A pesar de que una gran parte del tiempo no acceden al campo de la conciencia (cualquiera que sea la razón leonca que lo fundamente), su característica definitoria es que constituyen, p iradójicamente, un mundo de re-presentaciones para el propio individuo. 1 ste mundo de representaciones puede expresarse de dos maneras, no nei i-sanamente excluyentes: a) Como presentación repetida de un acontecimiento interno, por ejemplo, una emoción, un recuerdo, etcétera, h) Como representación visual interna de acontecimientos externos, ya sea en la forma de imágenes o bien de conceptos. En ambos casos, el mundo de lo mental como re-presentación tiene un i siatuto privilegiado respecto de cualquier otra clase de acontecimientos. < onstituye un mundo dentro del propio individuo, mundo al que sólo él tu-nc acceso por una parte, y que paradójicamente constituye su indivi«liialidad o yo por la otra. El individuo es su propio mundo interno. El individuo se convierte en mente, a pesar de que le identifica como cuer- 84 po. Para esta concepción de la persona, el individuo es una mente habitando un cuerpo. El mito del fantasma en la máquina se fundamenta, como testimonio supuestamente empírico, en lo que esta doctrina interpreta como dos hechos incuestionables: a) el que las personas en su habla cotidiana "hacen referencia" a un mundo interno de sentimientos, pensamientos, emociones, imágenes y otros acontecimientos mentales, y b~) el que este mundo interno es susceptible de ser visto u oído por el propio individuo exclusivamente, a la manera de un espectador que observa una representación total. El individuo se ve hacia y desde dentro. Ambos testimonios constituyen interpretaciones erróneas con respecto al habla ordinaria y la naturaleza de la observación. Cuando las personas utilizan palabras o expresiones que hacen referencia a acontecimientos mentales, dichas palabras y expresiones tienen sentido solamente en el contexto o circunstancia en que se usan, y no porque hagan referencia a una clase no observable de acontecimientos que tienen lugar dentro del individuo que habla. De este modo, cuando digo que "ten go un nombre en la punta de la lengua", a nadie se le ocurre pedirme que saque la lengua para exprimirla con el fin de que salga el nombre. Lo mismo se aplica a cuando digo que "siento... profundamente". Nadie concibe la profundidad de mi sentir en términos de la existencia de sentimientos con bi o tridimensionalidad. O bien, cuando digo que "imagino estar en Acapulco", es obvio que ni estoy viendo Acapulco en el sentido en que lo ve alguien que está en Acapulco o ve una fotografía de Acapulco, ni estoy sintiendo "dentro de mí" el estar en Acapulco aun cuando afuera no lo este. Todas estas expresiones y aquellas que expresan estados de ánimo, accio nes o estados imaginados, razonamientos y decisiones, no corresponden ,i acontecimientos que ocurren en un mundo interno distinto de las circuiv. tandas sociales en las que un individuo comunica tales expresiones. Dos argumentos dan razón de por qué es un error lógico suponer cjur existen acontecimientos mentales referidos por el habla ordinaria. Ambos argumentos parten del reconocimiento de que los términos del habla oí diñaría que se definen gramaticalmente en la forma de sustantivos y \rt bos no corresponden necesariamente a objetos y acciones, ni tienen quicorresponder referendalmente a entidades o cosas. Aun cuando mucho1. de los sustantivos y verbos se emplean para designar objetos y aa IOIHH, respectivamente, existe un gran número de sustantivos y verbos que no lo hacen. Comer es una acción y florero es un objeto, pero cavilar no es un.» acción ni bondad es un objeto. El mito del fantasma en la maquina p.u te del falso reconocimiento de los sustantivos y verbos ionio ohjrto 1 . V 85 acciones. Pensar, de acuerdo con dicho mito, debe consistir en un,» ,u i ton interna no observable, de la misma manera que una idea debe consumí una entidad o acontecimiento también interno. Se confunde a lo--1< mu nos con objetos y acciones, reedificando el habla ordinaria con h.isr m una falsa correspondencia de las palabras con acciones y acontecmiu-nio-. ocurriendo en el interior de la persona. Por otra parte, no sólo los sustantivos y verbos no se aplican necesn 1,1 mente para designar objetos y acciones, sino que en general, el habla oí olí naria no constituye un sistema de símbolos con referencia inequívoca I'oí el contrario, el habla ordinaria o lengua natural no se refiere a cosas y acón tecimientos de manera primordial, sino que comunica en el sentido tic afectar el comportamiento de otros individuos. El habla no trasmite MI> niñeados, sino que posee sentido. Los más de los términos y expresiones del habla no tienen correspondencia biunívoca con objetos y acciones. I .as palabras y expresiones tienen sentido en un contexto —siempre social— en el que, obviamente, pueden darse objetos y acciones. Dicho sentido, sin embargo, es multívoco, y aun cuando en muchas ocasiones las palabras y expresiones se usan respecto a un referente, éste depende del contexto social en que se da la interacción lingüística. Es el objeto el que adquiere significado a través de la práctica lingüística, y no, como supone el mito cartesiano, el objeto el que determina el significado de la palabra o expresión (Ribes, 1990). Si los términos mentales en la forma de sustantivos y verbos no constituyen referencias unívocas a entidades y acciones pertenecientes a un mundo interno ficticio, ¿qué sentido tienen en el habla ordinaria las expresiones que incluyen tal tipo de términos? Por una parte, los términos mentales, en vez de referirse a acontecimientos, objetos o acciones, tienen que ver con lo que Ryle (1949) denomina disposiciones. Las disposiciones -como categoría lógica- son expresiones que implican colecciones de ocurrencias o de acontecimientos, y no ocurrencias singulares o entidades concretas. Estas colecciones de ocurrencias pueden ser sucesivas, y constituir inclinaciones, o bien pueden ser simultáneas y constituir estados. Las palabras que designan dichas disposiciones, sean inclinaciones o estados, no tienen correspondencia directa con algún tipo de ocurrencia particular, sino más bien con clases o colecciones de ocurrencias. Así, por ejemplo, cuando se habla de la vanidad de un individuo, esta palabra hace referencia a una diversidad de acciones cíe dicho individuo (las acciones son ocurrencias: hablar siempre bien de sí mismo, mirarse frecuentemente en el espejo, preguntar a otros si ha liecho bien las cosas, citarse a sí mismo, etc.). Sin embargo, ninguna de 86 onsideraciones acerca de la salud mental estas ocurrencias corresponde biunívocamente como significado a la vaní dad. Es la colección de todas sus acciones a las que se designa como \a nidad, y la sucesión de dichas acciones y su confirmación mediante la oí u rrencia de otra acción semejante es lo que permite decir que tal individuo es vanidoso. Sin embargo, la vanidad no es algo dentro de él. Const u uveuna inclinación o propensión a realizar acciones calificadas socialniciitr como vanidosas. Lo mismo puede aplicarse a otros términos como el J» inteligencia, miedo, bondad, sensibilidad, etc., todos ellos hacen re tetón cia a colecciones simultáneas o sucesivas de ocurrencias, pero no sigruli can ocurrencias o entidades particulares. Por otra parte, como lo señala otro filósofo, Ludwig Wittgenstein (10'> \), las expresiones que aluden a acontecimientos mentales no se refieren ,\ U experiencia de dichos acontecimientos como algo separado del acto en que tiene lugar la expresión o alguna expresión similar. Cuando que pienso algo, no me refiero a que estoy experimentando u observando mi pensamiento, sino a que estoy actuando respecto de una situación o tic un problema de cierta manera. Pensar, desde este punto de vista, no .se ««* fiere a una acción oculta paralela o precedente al comportarse de nianeu racional, sino que constituye justamente la forma en que diversas areioui \ que por sí mismas no garantizan el pensar, se organizan y tienen lugai ir» pecto a una situación. Palabras y expresiones que aluden a pensar, sentit, emocionarse, ver, imaginar, etc., no son referentes de entidades o acción*"'' internas experimentadas y observadas sólo por el propio individuo. (. oi\; tituyen, más bien, prácticas complejas en las que la expresión y otros u un portamientos poseen un sentido en una situación determinada. Son expíe siones que se aprenden como expresiones significativas en tanto consl H uven una práctica en un contexto social, y no porque correspondan a signilu,( dos más o menos precisos frente a entidades o acciones internas en la lot ma de experiencia. El lenguaje de lo mental no tiene nada que ver con un mundo mtri no. Es el lenguaje que forma parte de las prácticas sociales del n u l i v i dúo, y que adquiere sentido sólo en la medida en que correspondí' .1 mt contexto socialmente determinado. Sólo en ese contexto tiene sentido, v m* para el individuo, sino para los otros con los que habla, pues si no liabl.i ra a y con otros, todo el lenguaje carecería de sentido y, por consistí irt» te, de función. Las expresiones mentales no son indicadores externo 1 » <!*' lo que ocurre en un supuesto mundo interno. Son prácticas sociales rn las que el individuo adquiere nuevas formas de relación con otros, o en l«h que el individuo da sentido a otras acciones frente a sus congenetes 1.11 expresiones mentales, como parte de una práctica social, consutuven. pnt Lu /oc/ifíi de In salud mentid 87 ASÍ decirlo, el único mundo subjetivo del individuo. No hay nada más allá de la propia situación y el contexto en los que la expresión tiene lugar (rente a otros o respecto a uno mismo. De este modo, puede concluirse (jue las expresiones mentales no son más que prácticas sociales del individuo, que tienen sentido en la medida en que corresponden a ciertas relaciones o a las maneras de relacionarse con otros y con las cosas en situaciones determinadas. Por la misma razón, es cuestionable afirmar que el mundo mental es un mundo interno al que sólo tiene acceso privilegiado el propio individuo. Se dice que la vida mental sólo puede ser conocida por el propio sujeto, en la medida en que es el único que está en condiciones de observar lo que ocurre dentro de su cuerpo. Sin embargo, es evidente que esto no ocurre así. Carece de sentido decir que me veo que estoy viendo, o que veo mi visión o acto de ver. Tampoco tiene sentido decir que observo mi dolor, pues el dolor no constituye el tipo de acontecimiento del que puede predicarse su observación. No menos absurdo es decir que observo mis imágenes o que veo o siento mis pensamientos. Estas expresiones son absurdas porque las prácticas en las que se emplean términos o expresiones mentales no constituyen episodios ocultos ni circunstancias en las que se comunica a otro lo que sólo yo puedo observar dentro de mí mismo. Es evidente que sólo yo puedo saber lo que pienso si no lo he dicho o escrito, o que yo soy el que siento que me duele una muela o veo ese libro rojo, pero estas afirmaciones distan mucho de ser autoobservaciones: son simplemente expresiones relativas a una práctica contextualizada, y que tienen sentido como parte de dicha práctica. La conducta: manifestación de la patología de lo mental De acuerdo con la concepción dualista de una mente que habita en el cuerpo, todas aquellas alteraciones o anomalías del comportamiento observadas en un individuo -al margen, por el momento, del criterio seguido para determinar qué es una anomalía- constituyen manifestaciones de una patología cuyo núcleo reside en lo mental. Esta postura implica dos suposiciones principales: a) Que la conducta de los individuos puede considerarse, de manera equivalente a las alteraciones somáticas, como intrínsecamente patológica bajo ciertas condiciones. 88 í>) Que la conducta considerada patológica está determinada por acón tecimientos, acciones, procesos o entidades mentales, pues con base en un modelo causal de tipo médico, lo interno es causa de la manifestación externa. que ésta era de naturaleza extrínseca, impuesta por las contingencias y circunstancias del ambiente, incluso parcialmente, cuando podían identificarse disfunciones orgánicas asociadas. Esta suposición tuvo varias repercusiones importantes: Esta concepción, conocida como la aplicación del modelo médico a los trastornos del comportamiento, ha sido cuestionada severamente en los últimos 25 años (Ullman y Krasner, 1969; Kanfer y Phillips, 1970; Goldiamond, 1974). La mayor parte de las críticas se han dirigido al segundo supuesto del modelo: la causación de la conducta por entidades internas; la primera suposición del modelo, aun cuando no ha sido interpretada rigurosamente como una normalidad intrínseca, ha sido aceptada en la forma de una anormalidad extrínseca o impuesta por las circunstancias. Sin embargo, no se ha cuestionado el hecho mismo de considerar a la conducta como anormal o alterada. El concepto de salud mental constituye una denominación que hace énfasis en los aspectos preventivos de las enfermedades y alteraciones mentales, como éstas se manifiestan a través del comportamiento. Existen las mal denominadas enfermedades mentales que se identifican con alguna disfunción o lesión del sistema nervioso central y el sistema neuroendocrino. En estos casos la enfermedad mental se identifica en el supuesto de que el trastorno neurológico o neuroendocrino afecta o altera las funciones mentales y, por su intermediación, el comportamiento observable del individuo. En otros tipos de enfermedad mental —las llamadas funcionales— se asume directamente un trastorno en los procesos mentales que causa la alteración o anomalía en el comportamiento, aun cuando nunca se descarta la posible participación de estructuras nerviosas en su etiología. Hace 30 años se atribuía la patología a características intrínsecas de la conducta, en tanto determinada por estados mentales, a su vez alterados. La crítica al modelo médico empleado para atribuir condiciones de salud-enfermedad al comportamiento, vía la acción de procesos mentales y trastornos neurológicos causales, se dirigió a la interpretación de tal patología como una condición intrínseca a la conducta por su supuesta relación directa y lineal con procesos mentales y neurológicos. Tanto los análisis provenientes de enfoques sociales (Szasz, 1960), como los derivados del análisis experimental de la conducta (Ullman y Krasner, 1965), cues donaron la naturaleza patológica intrínseca de la conducta. En alguno-, casos, como el de Szasz, se cuestionó la legitimidad misma de la concep ción de la enfermedad mental. En los más de los casos, se aceptó la exis tencia de cierta patología o anormalidad en la conducta, pero se plantro a) Promovió la aceptación de entidades anormales con base en criterios puramente morfológicos: alcoholismo, homosexualidad, depresión, tabaquismo, obsesión-compulsión, fobias, etcétera. b) Supuso su carácter universal en todos los individuos. c) Auspició la búsqueda de técnicas específicas para su eliminación como modalidad dominante de intervención terapéutica. Al examinar el supuesto de que las conductas anormales pueden identificarse por su forma, de que en la medida en que se ajustan a dicha forma su funcionalidad -o patología- es universal para todos los individuos, y que, por consiguiente, pueden diseñarse técnicas y procedimientos especiales para su terapéutica, es conveniente destacar dos argumentos: uno de naturaleza teórica, y otro de tipo empírico. El primer argumento tiene que ver con la naturaleza misma de las mal llamadas conductas anormales o patológicas, u otros eufemismos tales como desviadas, alteradas, trastornadas, etc. La conducta en sí misma no es normal ni anormal. Lo normal o anormal de un comportamiento es una atribución o juicio de valor social respecto a él. Si se mata en la guerra es normal, si se hace en la calle no portando uniforme es anormal. Si se es rico y vanguardista social, el consumo de drogas es una frivolidad o excentricidad; si se es pobre e indigente, es una enfermedad. Lo mismo puede aplicarse a diversidad de comportamientos: desnudarse, beber, fumar, tener relaciones sexuales, etc. En aquellos en que no existe trastorno neurológico evidente asociado a la conducta, se plantea que la supuesta "anormalidad o desviación tiene una existencia individual al margen de los juicios de valor que constituyen expresiones de formas prácticas de ideología. Sin embargo, esta neutralidad es falsa. No sólo el comportamiento denominado anormal es determinado en lo esencial socialmente, sino que también lo son los criterios que definen la normalidad o anormalidad" (Ribes, 1982, p. 91). Incluso en aquellas circunstancias en que la conducta valorada como anormal está asociada a disfunciones neurológicas, éstas no constituyen un factor causal, sino más bien un factor auspiciador o disposicional que perturba su génesis y funcionalidad adecuadas. Son las circunstancias sociales y los cátenos de valoración imperantes los que determinan el surgimiento de ciertas formas de comportamiento y su tipificación social. Ilustración de esto es 90 cap. O. oonsitfefY.iatmt's uci'rca dt> la salud mental la epidemiología histórica y por clase social de las llamadas enfermedades mentales, así como las sintomatologías que surgen como consecuencia del llamado síndrome de institucionalización. Los enfoques de tipo conductual, que han cuestionado al modelo médico por ser un modelo causal que opera a través de entidades internas, han aceptado, sin embargo, los criterios de valoración de la patología y anormalidad, derivados de dicho modelo. Aunque las terapias y técnicas conductuales hacen hincapié en la identificación de comportamientos específicos y observables -indirectamente en ocasiones-, enmarcan dichas prácticas metodológicas en los sistemas de clasificación provenientes de la psiquiatría. Los diversos manuales diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Americana, que constituyen el sistema de referencia más importante, se fundamentan en un modelo médico del comportamiento, y combinan criterios etiológicos y sintomáticos (Kanfer y Saslow, 1969) para agrupar las diversas entidades o síndromes patológicos. Aunque los manuales diagnósticos toman en consideración los aspectos sociales y culturales —el caso más destacado es la eliminación de la homosexualidad como una condición anormal—, siguen considerando que los comportamientos incluidos —diríase mejor, valorados— constituyen condiciones desviadas, anormales o patológicas. No tiene nada de extraordinario encontrar que los sorprendentemente autodenominados terapeutas conductuales consideren que las fobias, depresiones, esquizofrenias, adicciones, obsesiones, etc., constituyen condiciones universales de anormalidad, y que, en consecuencia, tienen que desarrollarse metodologías específicas y efectivas para eliminarlas. El segundo argumento es de naturaleza empírica. No parecen existir correspondencias entre las categorías diagnósticas (y los procedimientos terapéuticos diseñados con base en ellas) y su eficacia respecto a la eliminación de la conducta anormal o a la "curación" del paciente. Las categorías diagnósticas psiquiátricas constituyen descripciones sintomáticas cío tipo morfológico y caracterizaciones etiológicas basadas en trastornos o disfunciones biológicas conocidas o supuestas, así como en la inferencia tic que existen alteraciones en los procesos "mentales". Así, por ejemplo, en el caso del alcoholismo, se considera anormal al comportamiento morfologí camente definido de consumir alcohol. Se han diseñado múltiples técnicas específicas para combatir lo que se supone son los diversos componentes funcionales que pueden tener relación con el consumo de alcohol. Hasta la fecha, ninguno de los procedimientos empleados, o su combinación, ha procurado un tratamiento eficaz (Keller, 1977). Visto desde nuestra perspectiva, el alcoholismo no constituye en si mis mo una conducta desviada ni es muestra de anormalidad. El consumo oxa La ióijiru dt< ln salud («mili/ VI gerado de alcohol, en ciertas condiciones, puede propiciar daños biolo^i eos conocidos, así como auspiciar conflictos a nivel interpersonal y social Sin embargo, aun cuando en ocasiones el alcoholismo per se puede con-, tituir el comportamiento problema —más que el comportamiento anormal , en muchas, si no en la mayoría de las ocasiones, el alcoholismo es un COMÍ portamiento asociado a otros problemas individuales que difieren siempre en naturaleza y circunstancia de un individuo a otro. Las acciones del PM cólogo deberían estar dirigidas a la identificación y solución de dicha-, condiciones problema individuales y no sólo limitarse el consumo de alo > hol como objetivo. Sin embargo, la preeminencia de un modelo médico de interpretación del comportamiento dificulta estrategias funcionales auto u ticas, que inevitablemente deben partir de un análisis de las circunstancias y criterios de valoración social en que se da, en el caso que examinamos, el comportamiento de consumo de alcohol. Un corolario natural de la aplicación del modelo médico a los prohlimas del comportamiento es suponer que la conducta, en tanto manifesta ción externa, constituye exclusivamente un síntoma de la patología o alteración, y que la condición patológica, y por consiguiente la causa de la con ducta anormal, reside en las funciones mentales. La discusión que se luí realizado acerca del significado de las expresiones mentales y de la falta do criterios lógicos correctos para fundamentar una vida mental distinta de la práctica social realizada mediante el lenguaje, nos parece suficiente para no abundar más en cuan poco justificado está el atribuir causalidad a los acón tecimientos mentales referidos al comportamiento. Es menos adecuado, todavía, enmarcar esta suposición en un modelo médico de enfermedad, en el que tanto los acontecimientos mentales como la conducta se concibe pueden ser afectados por la enfermedad, aunque ésta no tenga lugar en el ám bito de lo biológico. Existe una amplia literatura que demuestra que no se justifica el supuesto de que el comportamiento es puramente sintomático de la alteración de las funciones mentales (Franks, 1969). Sin embargo, no es necesario acudir a la evidencia empírica que apoya la efectividad de lo que en el modelo médico se consideran puramente terapias sintomáticas: las terapias conductuales. Es suficiente señalar que el concepto mismo de salud men tal incurre en un doble error lógico: ni se puede predicar la existencia de lo mental como un mundo interno autónomo de la práctica social medíanlo el lenguaje, ni se justifica la utilización de un modelo médico de enferme dad para describir, clasificar e interpretar los problemas individuales de comportamiento. No es lógicamente correcto plantear que lo mental cons tituye un ámbito diferente al del comportamiento, ni subordinar al aun 92 portamiento a un modelo médico de interpretación. Por eso, este libro no ha tratado el tema de la salud mental, simplemente, carece de sentido hacerlo. LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS PERTINENTES A LA SALUD Cancelar el ámbito de la salud mental por las razones expuestas no significa negar que existen problemas psicológicos pertinentes a la salud, tanto si ésta se concibe como bienestar como si se alude a la carencia de enfermedad. El modelo propuesto en este libro cubre todos los problemas vinculados a la salud, concebida como bienestar, en la descripción de cómo interactúari los factores de proceso: la historia individual, las competencias sitúaclónales efectivas, y la modulación contingencial de las reacciones y estados biológicos. Al analizar la prevención psicológica primaria, se comentó la forma en que estos factores están ligados con las condiciones ambientales y los comportamientos sociales necesarios para el bienestar individual. Por ello, nos limitaremos a examinar en esta sección cómo se ubican los problemas psicológicos en el ámbito de la salud, desde la perspectiva de la carencia de enfermedad. Un problema psicológico, como ya se estableció en la sección anterior, implica siempre un acto de valoración social, incluso cuando el problema surge en el contexto de una disfunción o impedimento biológicos. Por ello, en el análisis que el modelo propuesto plantea respecto de los problemas psicológicos queda implícito que éstos pueden variar con base en los crile ríos de valoración que los defina como tales. La tradición cultural, la ideo logia política, las concepciones religiosas, la clase social de pertenencia, las reglas morales asumidas, y otros factores semejantes, serán siempre el mar co de referencia prescriptivo de los criterios, que en la forma de juicios de valor, definan como problema psicológico a un comportamiento en una M tuación particular. Habiendo hecho esta aclaración, podemos identificar tres tipos de pío blemas psicológicos en relación con la enfermedad biológica: 1. Las condiciones psicológicas, como disposiciones o propensiones conductuales, que se derivan de la modulación contingencia! dr las reacciones o estados biológicos. 2. Las conductas normalmente asociadas a entermedad biológica, t|iu ocurren sin la existencia de esta u l t i m a , como colisa uciu 1.1 de eirt tos puramente instrumentales a nivel social del compon. imie del individuo. 3. Las conductas que surgen en reacción a, y como consecuencia una enfermedad biológica. No se incluyen los comportamientos que facilitan la modulación de • diciones biológicas que afectan la inmunocompetencia, ni las conducíaas n r , frumentales de riesgo, pues éstas constituyen problemas sólo desde la opn ca de prevención biomédica de las enfermedades. Por sí solas, no repiesen tan un problema psicológico. Aun cuando los tres tipos de problemas psicológicos adquieren sigm ficado en relación con la salud biológica, sólo las conductas que surgen cu reacción y como consecuencia de una enfermedad biológica mantienen una vinculación directa con la concepción biomédica de la salud. Para solucío nar dicho problema psicológico no es suficiente, como en los primeros t a sos de problemas psicológicos (las propensiones conductuales derivadas dr la modulación contingencial de reacciones biológicas, y las conductas en fermas que aparecen sin que exista una condición orgánica), intervenir con procedimientos de naturaleza conductual, sino que además deben tomatsc medidas de naturaleza biomédica que auspicien la emergencia de formas alternativas de comportamiento, semejantes a aquellas que tienen normal mente lugar cuando existe salud biológica. Claro está que las acciones de tipo biomédico tampoco son suficientes por sí solas. Se requiere de la aplicación conjunta de medidas de tipo biomédico y conductual, pues no solo las condiciones orgánicas afectan al comportamiento, sino que éste aféela también a los estados y reacciones del organismo. Esta mutua influencia en tre comportamiento y condición orgánica alterada delimita la problemática psicológica en el campo de la salud. * É 4l> fclj 'C4"í Brady, J. Y, R. W Porter, D. G. Conrad yj. W Masón, "Avoidance behavior and the development of gastroduodenal ulcers",Journa¡ ofthe Experimental Andlv sis of Behavior, 1, 69-72, 1958. Fleck, Ludwig, La génesis y el desarrollo de un hecho científico, Alianza Universidad, Madrid, 1986. Franks, C. M., Behavior Therapy: appraisal and status, McGraw-Hill, Nueva Yotli, 1969. Goldiamond, I., "Toward a constructional approach to social problems", Beheívio rísm, 2, 1-84, 1974. Kanfer, E H. y G. Saslow, "Behavioral Diagnosis", en C. M. Franks (comp.), Bcim vior Therapy: appraisal and status, McGraw-Hill, Nueva York, 1969. Kanfer, F. H. yj. S. Phillips, LearningFoundations ojBehavior Therapy,]. Wiley, Nuc va York, 1970. Keller, M., "A non-behaviorist view of the behavioral problera with alcoholism", cu P Nathan, A. Marlatt y T. Loberg (comps.), New directions in behavioral reseanh and treatment, Plenum Press, Nueva York, 1977. Kelley, K. W, "Inmunological consequences of changing environmental stimuh", en G. P. Moberg (comp.), Animal Stress, American Physiological Society, Bc< thesda, 1985. Levine, S., "A definition of stress?", en G. P. Moberg (comp.), Animal Stress, Ame ricaii Physiological Society, Bethesda, 1985. Mechanic, D., Puture Issues in Health Care. Social Policy and the Rationing ofMedh til Services, The Free Press, Nueva York, 1979. Millón, T., C. Green y R. Meagher, Handbook of Clinical Health Psychology, Plenum Press, Nueva York, 1982. Moberg, G. P, Animal Stress, American Physiological Society, Bethesda, 1985. Pomerlau, O. y J. P. Brady, Behavioral Medicine: Theory and Practice, Williams ísr Wilkins, Baltimore, 1979. Ribes, E., "Is operant conditioning sufficient to cope with human behavior?", en I 1 Chase e I. Parrott (comps.), Psychological aspects oj language: The West Virginia Lectures, Ch, Thomas, Springfield, 1986. 95 96 , "Human behavior as operant behavior: an empirical or conceptual Jssuc?", en Lowe C. E, M. Richelle, D. E. Blackman y C, M. Bradshaw (comps.), Br/ui viour Analysis and Contemporary y Psychology, Eribauní, Hillsdale, 1985. , Psicología general: crítica a sus fundamentos histórico conceptuales, Trillas, Mcxi co, 1990, , "Reflexiones sobre una caracterización profesional de las aplicaciones chin cas del análisis conductual", Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, 8, 87-96, 1982, Ribes, E., S. Contreras, C. Martínez, E. Doval y C. Viladrich, "Individual consistencias across time and tasks: A replication oí interactive styles", The PsvJwlogical Record, 55, pp, 619-631, 2005. Ribes, E. y E López-V, Teoría de la conducta: un análisis de campo y paramé!rico, Trillas, México, 1985. Ribes, E. y S. Sánchez, "El problema de las diferencias individuales: un análisis conceptual de la personalidad", en E. Ribes; Problemas conceptuales en el análisis del comportamiento humano, Trillas, México, 1990. , "Individual behavior consistencies as interactive styles: Their relation to personality", The Psychological Record, 42, pp. 369-387, 1992. Ribes, E., E. Díaz González, M. L. Rodríguez y E Landa, "El análisis continge ricial: una alternativa a las aproximaciones terapéuticas del comportamiento", en E. Ribes, Problemas conceptuales en el análisis del comportamiento humano, Trillas, México, 1990. Ryle, G., The Concepf ofMind, Barnes and Noble, Nueva York, 1949. Selye, EL, The Stress of Life, McGraw-Hill, Nueva York, 1956. Stone, G. C., E Cohén y N. E. Adier, Health Psychology, Josey-Bass, San Francis co, 1982. Szasz, Th., "The Myth of Mental lllness", American Psychologíst, 15, pp. 113-1 IB, 1960. Ullman, L. P. y L. Krasner, Case síudíes \n behavior modification, Holt, Rinehart i*\r Winston, Nueva York, 1965. Ullman, L. P. y L. Krasner, A psyckological approach to abnormal beliaviour, Premia 1 Hall, Englewood Cliffs, 1969. Wittgenstein, L., Philosophicai Investigaüons, Basil Blackwell, Londres, 1953. Acciones de prevención primaria, 74-75, 78 secundaria, 74, 75, 78 terciaria, 74 vinculadas al comportamiento del usuario de los servicios de salud, 75 Adier, N. E., 13 Ámbito psicológico de la salud, 11-18 Análisis experimental de la conducta, método del, 27 Aptitud funcional, nivel de, 26 Asociación Psiquiátrica Americana, 90 Bajes, R., 9 Birkenbosch, 51 Blasco, T., 9 Borras, X., 9 BradyJ.V., 13,26 Capacidad conductual, 24-25 instrumental, 59, 62 Cohén, F., 13 Competencia(s) efectiva(s), 58 cómo estructurar una, 49 factores de las, 44 funcionales efectivas, 32 disponibilidad de, 24 historia de, 26 niveles funcionales de las, 46 presentes, 25-26, 46-50 historia de, 44-52 instrumentales, 64 situacionales efectivas, 78, 92 Comportamiento(s) asociados y patología biológica, 30-31 criterios y programas fundamentados en el, 69 individual y prevención, 13 y rehabilitación, 13 y terapéutica, 13 trastornos del, aplicación del modelo médico en los, 88 y prevención de la enfermedad, 6778 y vulnerabilidad biológica, 28 Condiciones productoras de estrés, 51 psicológicas, 92 Conducta(s) anormales o patológicas, 88 asociadas a condiciones patológicas, 57 a enfermedades, 64-66, 81-82 clases de, 65 como síntoma de la patología, 91 98 electivas, características de las, 45 inmunología de la, 13 instrumentales, 57, 59-60, 64-65 clasificación de las, 29 como factor de riesgo, 60 con efectos demorados, 61 inmediatos, 61 de prevención, 58-64, 78 de riesgo, 28, 31, 58-64, 78 definición, 29 preventivas, 28 y la salud, 29-30 intrínsecamente patológica, 87-88 manifestación de la patología de lo mental, 87-92 medicina de la, 13 método del análisis experimental de la, 27 naturaleza patológica intrínseca de la, 88 normalmente asociadas a enfermedad biológica, 92 productoras de patología, directas e indirectas, 29-30 salud déla, 13 Conrad, D. G., 26 Contingencias ambientales, 50 conjunto o campo de, 25 Contreras, $., 43 Curiosidad, 38, 40 ItnlcrmedatKes) biológica y problema psicológico, 92-93 comportamiento y prevención de l,i, 67-78 conductas asociadas a, 64-66, 81 82 clases de, 65 ganancias secundarias de la, o5 mentales, 88 funcionales, 88 propensión a la, y efectos psicolo gicos, 55-66 Estados biológicos, modulación eonl in gencial de los, 26-28, 50 52 Estilo(s) idiosincrásicos, 38 interactivo(s), 24, 37-44, 52 cómo se identifican, 38 hipotético ante una situación dr riesgo, 42 situaciones en los, 38-41 y personalidad, 24 Estrés, 27 condiciones ambientales producto ras de, 43, 51 efectos de, 27 reacción de, 51 tipos de relaciones en el ambicnir que propician el, 5 1 Expresiones mentales, 85, 87 Dependencia de señales, 38, 40 Díaz-González, E., 44 Dirnensión(es) psicológica(s) de la salud, 17 factores de la, 17 de la prevención, 73-78 Disponibilidad de competencias funcionales, 24 Disposiciones, 85 Doval, E.,9, 43 Factores de proceso, 31 de resultado, 31 psicológicos, 31 Fantasma en la máquina, mito del, H.V 84-85 Fernández, J. , 9 Fleck, L, 14 Flexibilidad al cambio, 38-39 Franks, C,M,,9l Freud,S.,65 Efectos psicológicos y propensión a la enfermedad, 55-66 Ganancias secundarias del pudeeituif ?t 10, 65 Goldiamond, I,, 88 Grado de vulnerabilidad biológica, 28 Creen, C, 13 Historia de competencias pertinente, 26, 4452 individual, 37, 92 interactiva, 24, 32, 78 Impulsividad-no impulsividad, 38, 41, 52 Inmunología conductual, 13 Interacciones extrasituacionales, 46-49 ejemplo de, 48 formas de, 48 situacionales instrumentales, 46-47, 49 no instrumentales, 46-47 transituacionales, 46, 48 ejemplo de, 49 Kan/er, FH.,88, 90 Kctíer, M., 90 Kelley, K.W.,51 Krosner, L.,88 Landa, P., 44 Lenguaje de lo mental, 86 Levine, S., 51 Logro o persistencia, 38-39 López, F.,23 Martínez, C., 43 Masón, J. W.,26 Meagher, 13 Medíanle, D.,77 Medicina conductual, 13 psicosomática, 26 Método del análisis experimental de la conducta, 27 Millón, I C., 13 Mito del fantasma en la máquina, 82, 84-85 Moberg, G. P., 50 Modelo demonológico de la salud, 14 médico del comportamiento, 40 aplicación del, en los trastorno-, del comportamiento, 88 médico-biológico de la salud, I < 14, 70 psicológico de la salud, 19-33, 6 l > 70,81 categorías descriptivas del, 21 combinaciones en el, 33 factores del, 17 objetivo del, 23 resultados del, 28-31 revisitando el, 31-33 supuestos de un, 16-18 sociocultural de la salud, 13-14, 70 Modulación contingencial de las reacciones biológicas, 78, 92 de los estados biológicos, 26-28, 32, 50-52 Nivel(es) de aptitud funcional, 26 de atención a la salud, 73 primario, 73-74 secundario, 73-74 terciario, 73-74 de prevención, 73 Patología conductas productoras de, directas e indirectas, 29-30 manifestación de la, 87-92 riesgo de inducir, 57 y comportamientos asociados. 30-31 Persistencia o logro, 38-39 Personalidad y estilos interactivos, 24 Phillips, J. S., 88 Pomerlau, O., 13 Porten R. W., 26 Prevención biomédica, 70-71 conductas instrumentales de, 58-64, 78 de la enfermedad y comportamiento, 67-78 100 101 dimensiones psicológicas de la, 7378 diversas formas de, 70-73 niveles de, 73 primaria, 71 psicológica o conductual, 70 primaria, 92 socioambiental, 70 y comportamiento individual, 13 Problemas psicológicos, 92 tipos de, 92-93 pertinentes a la salud, 92-93 Proceso (s) nocivos para la salud, 17 psicológico regulador de la salud, 2128, 35-53 estilos interactivos, 37-44 historia de competencia, 44-52 perspectiva integral del, 52-53 resultantes del, 57 Propiedades estresantes de los acontecimientos, 27 Psicología de la salud, 13, 81 y problemas de salud, 13 Reacción de estrés, 51 Reducción de conflicto, 38, 41, 52 Responsividad a nuevas contingencias, 38,41 Ríbes, E,, 23-24, 38, 43-44, 83, 85, 89 Rodríguez, M. L, 44 Ryle, G., 23, 82, 85 Saber hacer, formas de, 62-63 Salud acciones vinculadas al comportamiento del usuario de los servicios de, 75 agentes físicos, químicos y biológicos y, 17 ámbito psicológico de la, 11-18 conductual, 13 dimensión psicológica de la, 17 factores de la, 17 mental, 66, 81 consideraciones acerca del pro- blema de la, 79-9 \ la lógica de la, 82-92 la conducta, manifestación de la patología de lo incnial. 87-92 lo mental como distinto de lo corporal, 83-87 modelo demonológico de la, 14 médico-biológico de la, 13-H, 1H V 70 psicológico de la, 19-33, W 70, 81 categorías descriptivas dfl, ) I combinaciones en el, 33 factores del, 17 objetivo del, 23 resultados del, 28-31 revisitando el, 31-33 supuestos de un, 16-18 sociocultural de la, 13-14, ¡8, '/O niveles de atención a la, 73 primario, 73-74 secundario, 73-74 terciario, 73-74 problemas psicológicos pertinentes a la, 92-93 proceso(s) nocivos para la, 17 psicológico regulador de la, ,' I 28, 35-53 estilos interactivos, 37-44 historia de competencia, "H 52 perspectiva integral del, V 53 resultantes del, 57 psicología de la, 13, 81 y conductas instrumentales, 21J 10 Sánchez, S., 24, 38, 43 Saslow, G.,90 Scyle, H.,27 Situaciones características de las, 45 organización contingencial de Le,, 38-41 tipos de, 38 curiosidad, 38, 40 dependencia de señales, 38, 40 flexibilidad al cambio, 38-39 impulsividad-no impulsividad, 38, 41,52 persistencia o logro, 38-39 reducción de conflicto, 38, 41, 52 responsividad a nuevas contingencias, 38, 41 tendencia a la transgresión, 38, 40 al riesgo, 38, 40-41,52 tolerancia a la ambigüedad, 38-39, 52 a la frustración, 38-39, 52 toma de decisiones, 38-39, 52 Stone, G. C.,13 Szasz, Th., 88 Tendencia a la transgresión, 38, 40 al riesgo, 38,40-41,52 Terapias conductuales, 91 Términos mentales, 85, 87 Tolerancia a la ambigüedad, 38-39, 52 a la frustración, 38-39, 52 Toma de decisiones, 38-39, 52 Trastornos del comportamiento, aplicación del modelo médico en los, 88 Ulman, L P., 88 Vüadrich, C, 43 Vulnerabilidad biológica, 28-29, 32, 57 condiciones que la afectan, 28 grado de, 28 y comportamiento, 28 Wittgensttin, L, 86 La publicación de esta obra la realizó Editorial Trillas, 5. A. de C. V. División Administrativa, Av, R/b Cflurubusco 385, Co/. Qra/. Pedro María Maya, C. P 03340, México, D, F, Te!. 56884255, FAX 56041564 División Comercial, Calzada de la Viga 1152, C, ?, 09439 México, D. F. Tel. 56550995, FAX 56550870 5e imprimió en Diseños e Impresión AF, 5. A, de C. U B 90 XSS