Neurociencia para Ansiosos/as

Guía Práctica de Neurociencia para Ansiosos/as Julián Marino, PhD1,2 1 Neuroimaging Center, The University of York, United Kingdom 2 Neuropsychologia Britannica Patagónica, Patagonia Argentina 1 1. Fundamentación Una parte importante de la curación de los trastornos de ansiedad está centrada en la psicoeducación (Burns, 1999). La psicoeducación es la comprensión didáctica de los mecanismos que explican una alteración. Por ello las dos primeras sesiones de la terapia cognitiva son de psicoeducación, tiene comprobado efecto terapéutico que una persona comprenda su patología. En la ansiedad suceden cosas incomprensibles: hay miedo de perder el control, de volverse loco, sentimientos de despersonalización (Reiman et al., 1984). La experimentación de estos sentimientos está basada en la aparición de síntomas que semejan a cierta “declaración de la independencia” de una porción del cuerpo poco conocida, el sistema límbico en interacción con parte del sistema autónomo. Los síntomas principales son a) palpitaciones b) necesidad de mayor cantidad de oxígeno c) sudoración en frío d) vértigo e) hormigueos en manos y pies f) temblores. Se pierde el control conciente que la persona está acostumbrada a experimentar, el/la paciente está desconcertado/a ante una cadena catastrófica. La psicoeducación brinda los conocimientos que revela la lógica de esos cambios. Muestra que no suceden de manera aleatoria, ni tampoco suceden en un momento arbitrario como aparentan, son cambios sostenidos por partes del sistema nervioso que están cumpliendo su función (Hamm et al., 2014). El conocimiento de esta lógica y sus estructuras sirve para que la persona, en el momento en que se produce el trastorno de ansiedad, reconozca cada uno de los fenómenos que se suceden, y el orden predicho. También, permite conocer a los comportamientos que incrementan la intensidad de los síntomas, y que otras maneras de proceder los disminuyen. La psicoeducación de la ansiedad enseña por qué los estudios clínicos que la persona se realiza generalmente indican que no tiene anormalidades cardiovasculares y de ningún otro tipo. Simplemente, hay que ampliar los horizontes de la cultura que se tiene sobre el sistema nervioso. 2 En general, hay en nuestro medio un conocimiento pobre del sistema nervioso, teniendo en cuenta que tales contenidos provienen de la disponibilidad de tecnologías actualizadas, estas tecnologías son complejas, costosas y su difusión para la población depende en gran parte de qué poderes administran estas tecnologías. La condición básica para que un conocimiento derivado de tecnologías sea permeable a la población es que los poderes que las administran tengan incorporado el sentimiento de pertenencia comunitaria y la formación académica adecuada. Lamentablemente en las universidades de Latinoamérica no existe tecnología de valor en neuroimágenes, con excepción de la UNAM de México y la Universidad de San Pablo en Brasil. Los equipos comerciales de resonancia magnética que tienen campos magnéticos “razonables” (al menos 3 Teslas) están administrados por poderes privados, que comercializan la salud, y la potencia magnética aceptable se encuentra solo en las ciudades capitalesmetrópolis. En la mayor parte de las poblaciones latinoamericanas, si es que hay algún equipo, se usan antiguos modelos de Resonancia Magnética de 1.5 Teslas, con más de 40% de pérdida de señal, antenas no actualizadas, operados por técnicos que desconocen la física de los campos electromagnéticos, en definitiva, son herramientas comerciales obsoletas. Por consecuencia, la formación académica y el sentimiento de transferir a la comunidad la formación de una cultura general neurocientífica no es posible. Se observa el montaje de negocios altamente redituables basados en la falta de competencia cultural. Los equipos están significativamente alejados de los estándares internacionales mínimos para hacer estudios que puedan ser publicados, los diagnósticos que se publican en los papers de última generación requieren herramientas que no están disponibles, y se sucede una cadena de falencias. En tanto evidencia de la realidad de esta situación, en la Unión Europea se utilizan los formatos Niftii, para procesar los datos de Resonancia Magnética con álgebra de matrices, que permiten procesar información con la suficiente complejidad, mientras que en Latinoamérica aún se utilizan los formatos DICOM mediante softwares comerciales, lo que 3 revela al menos 20 años de atraso y limitaciones fundamentales para establecer diagnósticos. Incluso el formato NifTII requiere habilidad para la extracción de las matrices que genera el resonador, pero la falta de capacitación y la marginalidad académica en que han quedado sumidas las ciudades latinoamericanas hacen que se visualice como una “amenaza” el simple pedido de entrega de las matrices originales, cuestión que está amparada por leyes de protección de datos personales. Entre los factores psicosociales que conspiran contra el desarrollo sobresale que la población no exige actualizaciones, tampoco calidad, por lo tanto, se facilita el comercio inescrupuloso de neuroimágenes que no tienen validez. Una práctica detectada en resonadores vetustos es que imputan sobre datos ausentes, en función de que las antenas sin mantenimiento no detectan señal, entonces mediante plantillas de cerebros estándares normativas, como la MNI 152, el 49% del cerebro que se entrega en esas gigantescas placas blancas y negras similares a radiografías propias del año 1985, corresponden a un algoritmo de relleno de valores ausentes. Se trata de una plantilla estándar creada en Canadá, en el Instituto Neurológico de Montreal (Van Hecke et al., 2011). Como dato accesorio, cuando se trata de comunicar posibles mejorías, los empresarios comerciales locales de neuroimágenes revelan que no tienen conocimientos siquiera elementales de los equipos con los que administran salud, y ante la ignorancia, se activan respuestas insólitas como no saber que un equipo de resonancia obtiene matrices de cuatro dimensiones para concatenar con software especializado por fuera de los comerciales, y también desconocen que los datos se pueden extraer como archivos “raw” directamente del resonador, sin las modificaciones expuestas. Detrás de cierta soberbia y agresividad está el temor a no saber lo que otro sabe, e interpretar eso, que es común y debería fomentar la cooperación, como una amenaza. Están engañando a una población, no se ocupan de mantener los equipos en un estado decente. Hemos realizado estudios de pérdida de señal, o Drift Signal en equipos de Trelew y los resultados son alarmantes y fueron denunciados, pero a instituciones académicas también de la zona, que forman un capítulo 4 aparte sobre a qué tipo de instituciones y supuestos académicos/as se les concede habilitación. Esta misma situación puede extrapolarse a diferentes comunidades latinoamericanas y forma parte de algo estructural: Los presupuestos universitarios de un solo proyecto de investigación de un centro de neuroimágenes de las principales universidades europeas supera el total del presupuesto anual de una universidad latinoamericana. Cuando los conocimientos se forman a partir del uso de tecnologías, la brecha solo puede acortarse fomentando cooperaciones, pero ello requiere que las administraciones de poder de las tecnologías pasen a profesionales y académicos capacitados, que resulten confiables, productivos y tengan una mirada comunitaria por encima del montaje de un comercio. Sin embargo, será inevitable que arriben tecnologías válidas, es cuestión de tiempo que la conciencia popular pida la suplantación de estos resonadores que causan nostalgia a investigadores contemporáneos. Por ejemplo, el canadiense Dr. Christian Beaulieu (Beaulieu, 2002; Beaulieu et al., 2005; Lebel et al., 2012), quien descubrió el factor que causa la medición por anisotropía fraccional de la conectividad cerebral, visitó la Patagonia, cuando vio el resonador que actualmente se usa en un centro de salud privado sintió nostalgia porque “era el que usaba en su tesis en 1997”. Las imágenes pretéritas DICOM arrojan siempre los mismos resultados, detectan solo lo extremadamente evidente, carecen de sensibilidad, son ininteligibles, los informes son pobres y estrechos, pero estos negocios tan marginales solo pueden soportar un tiempo. Esperando el arribo de tecnologías y capacitación adecuada al año 2022, lo más práctico es que la población se capacite en neurociencia de la ansiedad, ya que la formación acoplada al nivel del mundo, ya que los convenios con centros internacionales están en camino. En la imagen inferior se aprecia la diferencia entre el formato DICOM y el NifTII. Se aprecia lo que se puede hacer con el formato NifTII (llamado post-procesamiento), que incluye hasta cálculos de cuanta es la conectividad cerebral entre distintas partes del encéfalo. 5 Diferencia entre formato DICOM y NifTII. Se podría aplicar procesamiento NifTII de no mediar ciertos procesos psíquicos de difícil explicación. La diferencia en la precisión del diagnóstico es notable. A continuación, vamos a ingresar en otro aspecto que activa la disponibilidad de tecnologías contemporáneas, y es la visión de qué es cerebro y qué es mente. 6 2. Cerebro y Mente Una de las preguntas más habituales remite a qué se considera “lo cerebral” y a qué se considera “lo mental”. La respuesta encubre dos problemas: 1) lo “cerebral” es una visión reduccionista del sistema nervioso, la corteza cerebral ocupa un porcentaje mínimo de todo este sistema 2) cerebral y mental es una división que está mediatizada por la tecnología disponible. Cuando una formación universitaria se basa en lectura de libros, y no tiene acceso a sistemas dispositivos de captura de señales del sistema nervioso, que permitan la observación simultánea de actividades conductuales al mismo tiempo que modificaciones nerviosas en la misma persona, resultaría lógico creer que la conducta corresponde a un tipo de entidad causal y que el sistema nervioso sería de otra naturaleza (Davidson, 1970). Pero cuando la formación académica permite la percepción simultánea de actividades conductuales mientras se visualizan cambios de actividades en el sistema nervioso, resulta muy difícil y hasta necio decir que son entidades diferentes. En la imagen inferior hay una persona realizando un test mientras se realiza una secuencia de resonancia llamada Resonancia Magnética Funcional. La persona tiene que unir números de forma serial, comenzando del menor hasta el mayor, y posteriormente tiene que unir el primer número con la primer letra, pasar al segundo número y a la segunda letra. De este modo, la segunda parte es más exigente en flexibilidad cognitiva. La tarea es antigua, pero fue adaptada varias veces hasta digitalizada en la actualidad (Bowie & Harvey, 2006): 7 Resulta claro que una persona cuando habla o realiza una tarea como el Trail Making Test (ver imagen) (Bowie & Harvey, 2006) aumenta el consumo de glucosa en partes específicas de la corteza parieto-frontal, cambiando según la parte que se encuentre realizando. Se aprecia que al realizar la parte B, donde tiene que unir letras y números, el flujo de glucosa cambia significativamente hacia las regiones frontales. En otro momento, cuando a ese mismo participante se le pide simplemente que abandone la tarea y que piense en otra persona, aumentará el consumo de glucosa en la corteza ventromedial prefrontal. Eso se puede observar en vivo, y resulta evidente de suyo que los procesos expresados mediante un lenguaje puramente mental (conversar, escuchar, pensar en alguien) y los expresados mediante un lenguaje propio del sistema nervioso (consumo de glucosa prefrontal inferior, consumo de glucosa temporal posterior, consumo de glucosa ventromedial prefrontal) están intrínsecamente relacionados, pero los separa la tecnología 8 que hace la observación. Como señala Lisa Feldman Barret, las nuevas tecnologías quedaron faltas de palabras nuevas, cerebromentales. De este modo, cuando se pregunta cuál es la diferencia entre cerebro y mente se hacen dos aclaraciones: 1- Cerebro no es igual a sistema nervioso 2- La división entre cerebro y mente como entidades diferentes es una cuestión tecnológica. Los procesos del sistema nervioso se capturan mediante tecnologías sofisticadas. Cuando una persona no tuvo formación con tecnologías on line de percepción simultánea de procesos nerviosos y conductas, cree que hay dos entidades. Cuando una persona se formó con tecnologías que le permitieron observar la simultaneidad, le parece imposible creer que hay dos entidades La relevancia de relativizar la creencia en la existencia de dos entidades o una (cerebro y mente), y remitirlo a la disponibilidad tecnológica, evita el debate estéril con argumentaciones carentes de información. La Neuropsicología Tractográfica, que es la dominante en la actualidad, sostiene una posición: MONISTA ANÓMALA Monista Anómala significa que hay una sola entidad, cerebromental, pero las palabras que disponemos no están a la altura de esta entidad ni acompañan el ritmo de los hallazgos. Anómala significa que entre el lenguaje propio del nivel de análisis del sistema nervioso (neuronas, neurotransmisores, receptores, sinapsis) y el nivel de análisis de procesos mentales (control inhibitorio, flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo) no se pueden establecer leyes causales. Simplemente, el lenguaje mental tiene más de 2000 años de antigüedad comparado con el lenguaje del sistema nervioso. Cuando se dice “depresión”, se remite a una antigua palabra que indica la falta de llegada de supletorios necesarios para que la presión que sostiene un objeto sea la suficiente. Cuando se investigan estados de ánimo se encuentran 9 cambios en proteínas receptoras. Establecer vínculos entre ambos lenguajes tiene miles de años de diferencia. Existen trabajos al respecto, que son complejos desde su interpretación hasta su creación, y se trata del desarrollo de nuevas ontologías, por lo que aún están limitadas a un grupo limitado de investigadores (Barrett & Satpute, 2019; Eisenberg et al., 2018; Poldrack, 2006). Una ontología es la organización de un conjunto de elementos que componen un campo académico y lo organizan. Los intentos actuales no han dado resultados satisfactorios, por razones demasiado específicas para el alcance de este texto. Esto se introduce porque a partir de aquí vamos a emplear de una forma intercambiable términos que corresponden a estructuras del sistema nervioso, con mecanismos que le pertenecen, y conceptos más afines al lenguaje mental,. Nos vamos a centrar en lo que sirve al conocimiento del sistema nervioso de la persona que padece síndromes de ansiedad. Este conocimiento brindará herramientas para que ordene los síntomas que le ocurren, comprenda por qué hay tratamientos que son efectivos, y se acerque de forma crítica a los centros comerciales que le dan “planchas fotográficas” en ininteligibles colores en escalas de grises, que se caracterizan por su carencia de información, más aún comparando con toda la información que se extrajo de forma efectiva y que podría ser utilizada. 10 3. El Sistema Nervioso y su Diversidad En el sistema nervioso hay siete subdivisiones. A pesar de que esta sentencia se reitera una y otra vez, es frecuente que la persona le siga llamando cerebro a lo que corresponde a todo el sistema nervioso. Para entender a qué nos referimos, el sistema nervioso se define por la organización de divisiones que tienen como unidad estructural y funcional las neuronas. Las neuronas son células que se distinguen claramente de otras células porque tienen un potencial de voltaje eléctrico. El potencial es cambiante, de manera que durante un lapso pueden pasar de polaridad negativa a positiva y viceversa. A la vez, realizan disparos de neurotransmisores con una frecuencia específica que cambian las cargas eléctricas por medio de los canales comunicantes. Esta diferencia esencial produce que son unidades estructurales y funcionales que conllevan y soportan información. Sin embargo, las neuronas son muy diferentes entre sí. Además, la relación entre las neuronas entre sí tiene diferencias significativas de acuerdo con la porción del sistema nervioso a la que pertenezcan. Ingresar en ese dominio es muy amplio, pero hay que mantener el concepto de que tienen en común que son unidades estructurales y funcionales con diferencias de potencial eléctrico cambiante, eferentes, y aferentes. El objetivo del texto es comprender la relación entre sistema nervioso y ansiedad, por lo que introducimos sistema nervioso y enfatizamos que no hay que confundirlo con cerebro, porque la ansiedad requiere conocer diferenciaciones que superan el “corticocentrismo” (Luria, 1973). Corticocentrismo significa concentrar todo el conocimiento del sistema nervioso en la corteza cerebral. Evolutivamente la corteza cerebral es la capa de sustancia gris que recubre el encéfalo. Tiene pliegues, o circunvoluciones, que llegan a contener hasta seis capas de neuronas diferentes, y el grado de conexiones que tiene con el resto del sistema nervioso es notablemente superior a cualquier otra división. Por esta razón, una zona cerebral como la corteza prefrontal tiene conexiones con numerosas regiones, tanto próximas como distales, y se comprende que su funcionamiento organice en gran medida las llamadas “funciones 11 superiores” (planificar, generar metas, iniciar actividades, mantener un set de procesos intelectuales, concentración) (Koechlin, 2014). ¿Cuántas zonas cerebrales hay? Básicamente cuatro: Lóbulo frontal, parietal, temporal y occipital. gris Al cerebro se le suele llamar sustancia gris: se debe a que el núcleo de sus neuronas está tan “arracimado” que tiene una coloración grisácea. Se puede caracterizar a la sustancia gris como a una cobertura, pegada a tres películas o “pieles” (las meninges), que se unen con el cráneo. Pero dentro de la bóveda craneal hay otras estructuras. Las primeras que se mencionarán son las redes 12 de sustancia blanca. La sustancia blanca es un conjunto de fibras nerviosas que se desprenden de los cuerpos de las neuronas y forman haces o fibras que conectan regiones. Se llama “blanca” porque está cubierta de una capa de mielina, una vaina que impide que los impulsos nerviosos se dispersen y logra que los impulsos eléctricos se dirijan al destino correcto. Las redes de sustancia blanca son como autopistas entre ciudades, algunas de corta distancia y otras de larga. Lo que permiten es conectar áreas que procesan información diferente, entonces combinan estímulos y generan procesos. Fibra nerviosa que conecta zonas de integración parietales con zonas del lenguaje temporales Por ejemplo, el área de detección de estímulos incongruentes (dorsolateral prefrontal) conectada al área de procesamiento visual (occipital secundaria) permite la ejecución de procesos de selección atencional (Schotten et al., 2012). Si bien son dos las áreas cerebrales implicadas, la fibra de sustancia gris que las conecta es el Fascículo Longitudinal Superior, y el proceso de selección atencional se atribuye al rol de esta fibra. 13 También en la bóveda craneal están los ventrículos, que con contenedores del líquido cefalorraquídeo. Hay cuatro ventrículos, son cisternas intercomunicadas que permiten mantener el equilibrio electrolítico y hacen de amortiguadores ante las potenciales contusiones. El líquido drena por el acueducto mesencefálico y transcurre a través de la médula espinal. Un fenómeno patológico asociado a la disfuncionalidad de los ventrículos es la hidrocefalia. Ahora ingresamos en estructuras nerviosas que están dentro de la bóveda craneal, pero como habitualmente se dice “cerebro” a lo que se encuentra allí, son menos conocidas, y, sin embargo, están presentes en el trastorno que nos ocupa. En la parte medial, si tomamos un cráneo y trazamos un punto que represente un centroide, se encuentran estructuras de elevada complejidad, filogenéticamente muy antiguas, que se llaman ganglios de la base (Grillner & Robertson, 2016). Tienen un sistema hiperconectado de excitaciones e inhibiciones recíprocas cuyo objetivo es lograr que cada movimiento tenga numerosas etapas de control. Las principales patologías de los ganglios de la base, que evidencian su función, son el síndrome de Gilles de la Tourette (Sheppard et al., 2016), la demencia por HIV (Abusamra et al., 2014) y la enfermedad de Parkinson (Koziol et al., 2014). 14 Entre la corteza cerebral y los ganglios de la base hay diferencia estructurales y funcionales que corresponden a diferentes etapas evolutivas. Hay una diferencia menor entre los ganglios de la base de un ser humano y de una gaviota, que las enormes diferencias entre ambas especies en función de su corteza cerebral. Los ganglios de la base están implicados en la regulación de los movimientos. En los laterales de estos ganglios se encuentran las principales estructuras nerviosas de la ansiedad y el pánico. Cuando se observa la estructura de los ganglios de la base, se aprecia su forma cerrada, lo que genera circuitos eléctricos también cerrados, aunque ampliamente interconectados entre divisiones muy pequeñas. Desde una perspectiva evolutiva, las estructuras de la ansiedad y el pánico tienen similitudes organizacionales con los ganglios de la base, pero una mayor conectividad a larga distancia. Tener en consideración esta perspectiva evolutiva es clave para comprender lo que sucede en los trastornos de ansiedad, incluso por qué algunos tratamientos son efectivos y otros no, y también por qué las terapias 15 que se basan únicamente en la conversación pueden pasar muchos años y no lograrán revertir un solo síntoma de un trastorno de ansiedad. 16 4. Centros Nerviosos subcorticales La corteza cerebral es la capa de circunvoluciones a la que llamamos cerebro. La subcorteza está debajo de la corteza cerebral y además de los ganglios de la base y el sistema de los ventrículos, tiene el cerebelo y estructuras en las que será necesario detenerse, las que forman el sistema límbico. Cuando una persona percibe que descontroladamente tiene taquicardia, siente dolor de pecho, necesita más aire, tiene hormigueos, algunos mareos, las piernas le tiemblan y están débiles, siente pensamientos rápidos que le dicen que está por perder el control o que va a morir, un nudo en la garganta le oprime, tiene malestar estomacal, contracturas, dolor de cabeza, sudoración en extremo, dificultades en la visión, la sensación de no ser “la persona misma que habitualmente es” y llantos descontrolados, se encuentra ante un síndrome del sistema nervioso autónomo (SNA). 17 El SNA tiene funciones regulatorias en cada uno de los órganos que fueron mencionados: Todos saben que los latidos del corazón tienen variabilidad, que la respiración no es homogénea (si una persona está corriendo será diferente que cuando está sentada), y así sucede con el músculo liso de cada uno. La diferencia en la actividad de los órganos está regulada por el SNA, a través de dos sistemas: a) El sistema nervioso simpático b) el sistema nervioso parasimpático. La división simpática activa y prepara para la acción, la división parasimpática relaja. Los ataques de pánico y ansiedad están vinculados a la acción del SNA. Especialmente, se genera un desequilibrio a favor de la división simpática, que, como fue señalado, activa y prepara los órganos para afrontar conductas rápidas de luchar y huir. Como el SNA es autonómico por definición, pareciera que la ansiedad y el pánico ocurren por azar y sin posibilidad de tratamiento. Sin embargo, no es verdad, porque para que el SNA comience a actuar, luchar y huir, tiene que recibir órdenes de que una amenaza existe. Las órdenes de que existe una amenaza son enviadas por estructuras nerviosas que pertenecen al sistema límbico. El sistema límbico es una parte de la bóveda craneal que está por debajo de la corteza cerebral y al costado de los ganglios de la base. Las partes principales del sistema límbico son el hipocampo, la amígdala, la ínsula, la corteza ventromedial prefrontal, el cingulado anterior y el hipotálamo (Seminowicz et al., 2004). Si repasamos lo expuesto, podemos hacer un inventario de los componentes que se pueden hallar dentro del cráneo: a) Corteza cerebral-sustancia gris b) Fibras de conexión- sustancia blanca c) Ventrículos llenos de líquido d) Sistema de los ganglios de la base e) Sistema límbico Y agregaremos: f) Cerebelo 18 g) Sistema vascular, arterial-basilar h) Tejido conectivo y astrocitos i) Meninges La primer conclusión que extraemos es que lejos de decir “dentro del cráneo está el cerebro”, decimos, “hay numerosas estructuras con diferentes tipos de células y funciones dentro del cráneo”. De allí que un profesional formado en Psicología Cognitivo Comportamental tiene que conocer y haber usado tecnologías capaces de detectar señales de cada una de las diferentes estructuras. Cuando empezó el capítulo se hizo una lista de síntomas propios de un ataque de exacerbación del SNA. Se dice exacerbación porque sus funciones son adaptativas, si hace calor, la persona transpira, si algo le da asco, la conductancia de la piel aumenta, si está por hablar en público, unos segundos previos palpita su corazón. Pero que todo ocurra en conjunto y cada órgano sea estimulado y desencadenado para actuar como si una cascada lo arrastrase, genera “pérdida de control”, “ingreso a la locura” y sentimiento de “ser otra persona”. Entonces se trata de un ataque al SNA. Ahora, si retomamos las estructuras que pueden hallarse dentro de la bóveda craneal, el ataque al SNA es responsabilidad del sistema límbico. Por lo tanto, para conocer el funcionamiento nervioso de la ansiedad y el pánico es necesario conocer cómo actúa el sistema límbico (Seminowicz et al., 2004), más allá de que las sensaciones perturbadoras provienen de alteraciones en el funcionamiento de los órganos inervados por el SNA. 4.1 El Sistema Límbico Si comparamos el sistema límbico de un ser humano con el de una ardilla las diferencias no serán significativas. Esto sirve para ilustrar que las estructuras de la ansiedad no tienen la complejidad de la corteza cerebral. De allí que terapias psicológicas que una y otra vez buscan en un pasado hechos e interpretaciones complejos no afectan en lo más mínimo a los circuitos de la ansiedad. Estas estructuras no están relacionadas con el lenguaje formal, ni 19 su lógica, tampoco tienen contacto con el control ejecutivo semántico (Della Rosa et al., 2018). Las estructuras del sistema límbico movilizan emociones para que la persona actúe en función de su conservación. De allí que su interpretación de la realidad es “hay amenaza/no hay amenaza”. En los ataques de ansiedad se activan esquemas de amenaza. Las amenazas están dirigidas a la propia muerte, el abandono, el terror, quedar solo/a, no hay nadie a quien recurrir, el rechazo, la frustración, la imposibilidad de lograr metas, la discapacidad, la exposición vergonzosa, la condena social, la imposibilidad de afrontar problemas de enorme magnitud. ¿Son reales estas amenazas? Son tan reales como los efectos que producen. Aquí hay que tener un elevado grado de practicidad. Si se siente a) acaloramiento, b) un nudo en el pecho, c) falta de aire, d) taquicardia, e) sudor, f) deseos de escapar a un sitio, el que sea g) la propia identidad resulta difusa La situación es sumamente desagradable. Está sucediendo lo siguiente: El hipocampo almacena memorias condicionadas, asociaciones entre un estímulo y un estado afectivo. Estas memorias se van acumulando, según los mecanismos de regulación emocional de cada persona, (Buhle et al., 2014). La amígdala hace interpretaciones afectivas de las acumulaciones y si llegan a cierto umbral de negatividad, disparan un enorme potencial de amenaza. Lo puede haber activado una voz, un encierro, una turbulencia, la clave es que había una acumulación en el hipocampos (relacionada con escasa inteligencia emocional) y las memorias condicionadas aversivas se alinean en un tren de disparos que llega a la amígdala. Entonces el mensaje que dispara la amígdala es: “Hay una amenaza primal”. 20 Este mensaje se dirige a las conexiones que tiene el sistema límbico con la corteza prefrontal. Cuando el contenido de la amenaza busca en los estímulos explicaciones, por ejemplo “el avión se mueve mucho, y estamos a más de diez mil metros de altura, el avión es solo una pequeña montaña de lata en el aire”, la creencia se dirige al circuito límbico. El hipocampo recibe la creencia y envía su contenido al hipocampo, que reactiva nuevas memorias condicionadas del mismo tipo, la amígdala las amplifica y nuevamente regresan a la corteza prefrontal para mostrar episodios similares. Al mismo tiempo, el sistema límbico, que declara la amenaza primal, indica a una zona del SNA que se prepara para luchar y huir. Entonces ocurre la opresión en el pecho. Ante la opresión en el pecho, la vía aferente informa al sistema límbico del dolor y la amígdala lo envía amplificado a la corteza prefrontal, que cree que está en una montaña de lata en el aire y el cuerpo le está confirmando el 21 peligro, por lo que dispara la creencia de que la montaña de lata es débil y la atmósfera fuerte y que se van a estrellar. El mensaje se dirige al hipotálamo, que reactiva más memorias condicionadas y comienza a activar el eje hipotalámico- hipofisario- adrenal, para secretar adrenalina, noradrenalina y llenar de cortisol la sangre, de modo que la pelea esté preparada. El SNA comienza a propagar su activación de manera ordenada, mediante la sudoración, el aumento de la electricidad en la piel, la contracción de las venas y el aumento de la presión arterial. La persona recibe estos mensajes y se produce una confirmación del peligro tal que la montaña de lata que está por estrellarse está avalada por sensaciones corporales y recuerdos, la amígdala mantiene el alerta y la persona se levanta de su asiento mirando con las pupilas dilatadas a un conjunto de pasajeros que está sentado y apenas le miran, algunos extrañados. Esto produce vergüenza social, la persona dice “cálmate”, pero la potencia de la amígdala hace que la orden “top- down” no tenga efectividad, por lo que la persona piensa “estoy haciendo el ridículo, todos me están observando”, y una nueva señal es enviada al SNA para que active aún más los órganos ante la amenaza de exclusión social, rechazo, muerte. La atención se orienta a confirmar que estas amenazas son reales, alcanza a decirle a su compañera de viaje “que se siente mal”. Ella le dice “cálmate, tómate las cosas con tranquilidad”, pero eso no tiene el menor efecto. Las estructuras límbicas no funcionan en función de razonamientos, sino de activaciones, memorias condicionadas, exposiciones, orientación de la atención y sesgos de la memoria. La persona se contiene, se agacha, se estira hacia atrás, respira profundo. A la noche, cuando se va a dormir, se levanta de la cama de golpe para ir a darse una ducha, el movimiento brusco le da vértigo y se dispara un ataque de pánico. La persona llora de una manera inusitada, descargando la actividad simpática, y luego del llanto, se siente mejor. No obstante, la estructura conectiva del miedo condicionado, la amplificación de la amenaza, el surgimiento de creencias, la confirmación atencional y los sentimientos de rechazo, se consolidan. Esta es la clave por la cuál los tratamientos ante la 22 ansiedad y el pánico deben dirigirse mediante el lenguaje que hablan las estructuras que lo producen. Una terapia donde se analice el hecho y se dialogue racionalmente sobre la sensación de vulnerabilidad no afecta en lo mínimo a las estructuras del sistema límbico. En cambio, las terapias cognitivo- comportamentales dirigidas a los esquemas de amenaza y su activación de creencias irracionales tienen técnicas específicas para enseñarles a desarmar los puentes que han construido. 23 5. Educando los centros nerviosos de la ansiedad Si una persona quiere enseñar a su perro a hacer sus necesidad en determinado sitio, no hablará con su mascota. Apelará a técnicas que sirvan para su aprendizaje. Lo mismo ocurre con la educación de las estructuras nerviosas de la ansiedad. El sistema límbico se desarrolló para proteger a los organismos de amenazas primales, preparan el cuerpo para afrontar ataques similares a los de una pantera que se aproxima velozmente y está a cien metros. Comprender esto es esencial para saber como proceder ante los ataques de ansiedad. Cuando se aproxima la pantera la persona 1) mide la correlación de fuerzas 2) busca de inmediato armas posibles para luchar 3) busca de inmediato donde protegerse 4) se prepara para huir 5) el cuerpo toma medidas para gastar una enorme cantidad de energía 6) el cuerpo toma medidas para que, ante un posible sangrado, sea lo menos devastador posible. Las amenazas primales están en los centros nerviosos límbicos humanos: Ser abandonados, humillados, avergonzados, criticados, considerados inútiles, tener miedo, sentir la muerte inminente son esquemas que están organizados en las memorias primales. De forma habitual, no están activas, pero están presentes en todas las personas. Cuando se activan, hay que emprender medidas. La persona sentirá que está próxima a volverse loca, que tiene riesgo de perder el control, siente vulnerabilidad, advierte que si le sucede algo nadie le ayudará, se percibe algo ajena a sí misma, tiene deseos de ser la persona que era antes, empieza a rumiar qué sucedió para que todo esto haya empezado, se echa culpas, y si consulta a psicólogos/as, psiquiatras no especialista, recibirá explicaciones estrafalarias o directamente una pastilla que tendrá un efecto pero no modifica las condicione estructurales de producción de la ansiedad/pánico. Las primeras medidas que se deben tomar son: 1- Buscar un profesional especialista en el tema, asegurándose que trate de forma diferencial un pánico o ansiedad de otras alteraciones. Eso lo 24 puede indagar en la formación, en especial los años de formación y la certificación de doctorado en la especialidad 2- Si bien recibirá todo tipo de consejos acerca de “tomarse la vida diferente”, “que tiene todo para disfrutar”, “que hay gente que está peor”, simplemente que tales frases ingresen por un oído y salgan por el otro. No hay que dirigir ningún “tendría que” o “debería que” contra el sistema límbico, porque ante la menor detección de que está incumpliendo lo ordenado enviará una nueva señal de peligro y otra reacción del SNA 3- Aparecerán pensamientos y creencias negativas como un rebaño de ideaciones auto flagelantes. No se las debe discutir, ni contradecir, sólo observarlas como si fueran nubes que pasan por el cielo un día en que se forma una tormenta. Así de ajenas y veraces son. Sólo se las puede mirar y contemplar 4- Aparecerán rumiaciones acerca de como surgió esto, familiares reprocharán el modo de vida. La activación de los modos primales se debe investigar con métodos profesionales y no con conjeturas. La activación tiene una sofisticación que excede la capacidad explicativa de una rumiación y mucho más a los conocimientos de un familiar bienintencionados. Dejar las explicaciones para el encuentro con el profesional que se haya especializado en el funcionamiento de este circuito 5- Realizarse estudios del sistema cardíaco, análisis de sangre, es lo habitual, porque se sospecha que uno no está bien y corre peligro. Eso no daña a nadie y ayuda a quedarse más tranquilo/a. Lo cual no significa que el tratamiento específico será simple, pero la persona ya despeja la idea de que está próxima a sufrir un paro cardíaco 6- Pedir días de licencia en el trabajo suele ser recomendable, porque el SNA exacerbado produce situaciones que la persona no quiere exponer. No obstante, en los días sin asistir al trabajo, no debe obligarse a “hacer lo que uno disfruta” porque eso no es claro para nadie, y cada obligación 25 que ingresa es algo que es puede violar, lo cuál es “alimento” para que el sistema límbico emita señales de peligro 7- El tratamiento específico de la ansiedad/pánico conlleva numerosas actividades, en particular escribir situaciones diarias. En la cultura latinoamericana hay un particular desgano y dificultad para que las personas cumplan con estas actividades. Son tratamientos probados y experimentados, que funcionan si e cumple cada indicación. Cuando se determina que deben reportarse los eventos por escrito con birome y en una agenda, hay que hacerlo 8- Del tratamiento se sale con un cambio, la persona se conoce más, vuelve a su funcionamiento habitual, recupera sus recursos, dimensiona de manera realista los eventos, pero aumenta su sabiduría. Hay que esperar que habrá modificaciones 9- La relación entre terapeuta y paciente es de alianza. Ambos investigan los sucesos diarios que trastornan la vida del paciente. En especial lo que el paciente cree. En esto hay que confiar y exponer de manera visceral que se activó, creencia o imagen, registrar la situación cuando el estado de ánimo y las activaciones emocionales cambiaron drásticamente, distinguir una creencia de una activación fisiológica de un sentimiento 10- Los centros nerviosos de la ansiedad tienen un punto fuerte para mantener la ansiedad, pero un punto débil: Su fortaleza es que tienen una organización neuronal de campo eléctrico cerrado, por lo que su potencia es varias miles de veces mayor a las partes nuevas. De allí que su activación puede durar un tiempo prolongado, en especial si no se realiza un tratamiento específico. Su debilidad es que están diseñados para proteger de amenazas que se puede demostrar que no existen, solo que demostrar significa lo que un empirista llama demostrar, y no un sofista que cree que demostrar es decir algo que a él mismo le resulte razonable 26 11- Hay dos aspectos que han demostrado tener una efectividad mayúscula en la eliminación de los síntomas de ansiedad y pánico. Cuando se revisaron todos los componentes de la terapia cognitivo conductual, resaltó que la reestructuración cognitiva y la exposición a variaciones fisiológicas internas, mediante estimulación de la propiocepción “bajo cuidado”, son los dos factores principales curativos. La terapia se dirige principalmente con estas dos técnicas como “buques insignias” REFERENCIAS Abusamra, V., Abusamra, L., Sampedro, B., Difalcis, M., Martínez, G., Marino Dávolos, J., & Ferreres, A. (2014). Trastornos cognitivos en pacientes VIH-1: la dimensión pragmática de la comunicación verbal. 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