Anatomi Fisiologi Mata, Hipermetropia, Amblyopia

TUGAS TUTORIAL ANALISIS MASALAH BLOK 19 – NEUROLOGY & SISTEM INDERA NAMA : Mandeep Singh Mukand Singh NIM : 04121401104 PDU NON REGULER 2012 KELOMPOK 7 PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014 ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA Mata adalah cerminan jiwa, demikian kata pepatah. Sehingga tidak ada salah jika kita membahas secara tuntas anatomi dan fisiologi mata. Anatomi dan fisiologi mata perlu diketahui lebih dalam, untuk mempelajari lebih lanjut kelainan-kelanainan yang biasa diderita yang berkaitan dengan kelainan pada mata. Secara struktural anatomis, bola mata berdiameter ±2,5 cm dimana 5/6 bagiannya terbenam dalam rongga mata, dan hanya 1/6 bagiannya saja yang tampak pada bagian luar. Perhatikan gambar dibawah ini: Gambar diatas adalah gambar anatomi mata. Bagian-bagian mata mempunyai fungsi-fungsi tertentu. Fungsi-fungsi dari anatomi mata adalah sebagai berikut: Sklera: Melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan menjadi tempat melekatnya bola mata. Otot-otot mata, adalah Otot-otot yang melekat pada mata, terdiri dari: muskulus rektus superior (menggerakan mata ke atas) dan muskulus rektus inferior (mengerakan mata ke bawah). Kornea: memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksikan cahaya. Badan Siliaris: Menyokong lensa dan mengandung otot yang memungkinkan lensa untuk beroakomodasi, kemudian berfungsijuga untuk mengsekreskan aqueus humor. Iris: Mengendalikan cahaya yang masuk ke mata melalui pupil, mengandung pigmen. Lensa: Memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk lensa. Bintik kuning (Fovea): Bagian retina yang mengandung sel kerucut. Bintik buta: Daerah syaraf optic meninggalkan bagian dalam bola mata Vitreous humor: Menyokong lensa dan menjaga bentuk bola mata Aquous humor: Menjaga bentuk kantong bola mata Otot, Saraf dan Pembuluh darah Pada Mata Otot yang menggerakan bola mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot. Otot penggerak bola mata terdiri enam otot yaitu: Muskulus oblik inferior memiliki aksi primer eksotorsi dalam abduksi, dan memiliki aksi sekunder elevasi dalam adduksi, abduksi dalam elevasi. Muskulus oblik superior memiliki aksi primer intorsi dalam aduksi, dan aksi sekunder berupa depresi dalam aduksi, dan abduksi dalam depresi. Muskulus rektus inferior memiliki aksi primer berupa gerakan depresi pada abduksi, dan memiliki aksi sekunder berupa gerakan ekstorsi pada abduksi, dan aduksi dalam depresi. Muskulus rektus lateral memiliki aksi gerakan abduksi. Muskulus rektus medius memiliki aksi gerakan aduksi Muskulus rektus superior memiliki aksi primer yaitu elevasi dalam abduksi dan aksi sekunder berupa intorsi dalam aduksi serta aduksi dalam elevasi. Beberapa otot bekerja sama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh saraf kranial tertentu. Tulang orbita yang melindungi mata juga mengandung berbagai saraf lainnya. Saraf optikus membawa gelombang saraf yang dihasilkan di dalam retina ke otak Saraf lakrimalis merangsang pembentukan air mata oleh kelenjar air mata Saraf lainnya menghantarkan sensasi ke bagian mata yang lain dan merangsang otot pada tulang orbita. Arteri oftalmika dan arteri retinalis menyalurkan darah ke mata kiri dan mata kanan, sedangkan darah dari mata dibawa oleh vena oftalmika dan vena retinalis. Pembuluh darah ini masuk dan keluar melalui mata bagian belakang. Struktur pelindung Struktur di sekitar mata melindungi dan memungkinkan mata bergerak secara bebas ke segala arah. Struktur tersebut melindungi mata terhadap debu, angin, bakteri, virus, jamur dan bahan-bahan berbahaya lainnya, tetapi juga memungkinkan mata tetap terbuka sehingga cahaya masih bisa masuk. Orbita adalah rongga bertulang yang mengandung bola mata, otot-otot, saraf, pembuluh darah, lemak dan struktur yang menghasilkan dan mengalirkan air mata. Kelopak mata merupakan lipatan kulit tipis yang melindungi mata. Kelopak mata secara refleks segera menutup untuk melindungi mata dari benda asing, angin, debu dan cahaya yang sangat terang. Ketika berkedip, kelopak mata membantu menyebarkan cairan ke seluruh permukaan mata dan ketika tertutup, kelopak mata mempertahankan kelembaban permukaan mata. Tanpa kelembaban tersebut, kornea bisa menjadi kering, terluka dan tidak tembus cahaya. Bagian dalam kelopak mata adalah selaput tipis (konjungtiva) yang juga membungkus permukaan mata. Bulu mata merupakan rambut pendek yang tumbuh di ujung kelopak mata dan berfungsi membantu melindungi mata dengan bertindak sebagai barrier (penghalang). Kelenjar kecil di ujung kelopak mata menghasilkan bahan berminyak yang mencegah penguapan air mata. Kelenjar lakrimalis terletak di puncak tepi luar dari mata kiri dan kanan dan menghasilkan air mata yang encer. Air mata mengalir dari mata ke dalam hidung melalui 2 duktus lakrimalis; setiap duktus memiliki lubang di ujung kelopak mata atas dan bawah, di dekat hidung. Air mata berfungsi menjaga kelembaban dan kesehatan mata, juga menjerat dan membuang partikel-partikel kecil yang masuk ke mata. Selain itu, air mata kaya akan antibodi yang membantu mencegah terjadinya infeksi. Bola mata mempunyai 3 lapis dinding yang mengelilingi rongga bola mata. Ketiga lapis dinding ini dari luar ke dalam adalah sebagai berikut: Sklera Sklera merupakan jaringan ikat dengan serat yang kuat; berwarna putih buram (tidak tembus cahaya), kecuali di bagian depan bersifat transparan, disebut kornea. Konjungtiva adalah lapisan transparan yang melapisi kornea dan kelopak mata. Lapisan ini berfungsi melindungi bola mata dari gangguan. Koroid Koroid berwarna coklat kehitaman sampai hitam merupakan lapisan yang berisi banyak pembuluh darah yang memberi nutrisi dan oksigen terutama untuk retina. Warna gelap pada koroid berfungsi untuk mencegah refleksi (pemantulan sinar). Di bagian depan, koroid membentuk badan siliaris yang berlanjut ke depan membentuk iris yang berwarna. Di bagian depan iris bercelah membentuk pupil (anak mata). Melalui pupil sinar masuk. Iris berfungsi sebagai diafragma, yaitu pengontrol ukuran pupil untuk mengatur sinar yang masuk. Badan siliaris membentuk ligamentum yang berfungsi mengikat lensa mata. Kontraksi dan relaksasi dari otot badan siliaris akan mengatur cembung pipihnya lensa. Retina Lapisan ini peka terhadap sinar. Pada seluruh bagian retina berhubungan dengan badan sel-sel saraf yang serabutnya membentuk urat saraf optik yang memanjang sampai ke otak. Bagian yang dilewati urat saraf optik tidak peka terhadap sinar dan daerah ini disebut bintik buta. Adanya lensa dan ligamentum pengikatnya menyebabkan rongga bola mata terbagi dua, yaitu bagian depan terletak di depan lensa berisi carian yang disebut aqueous humor dan bagian belakang terletak di belakang lensa berisi vitreous humor. Kedua cairan tersebut berfungsi menjaga lensa agar selalu dalam bentuk yang benar. Kotak mata pada tengkorak berfungsi melindungi bola mata dari kerusakan. Selaput transparan yang melapisi kornea dan bagian dalam kelopak mata disebut konjungtiva. Selaput ini peka terhadap iritasi. Konjungtiva penuh dengan pembuluh darah dan serabut saraf. Radang konjungtiva disebut konjungtivitis. Untuk mencegah kekeringan, konjungtiva dibasahi dengan cairan yang keluar dari kelenjar air mata (kelenjar lakrimal) yang terdapat di bawah alis. Air mata mengandung lendir, garam, dan antiseptik dalam jumlah kecil. Air mata berfungsi sebagai alat pelumas dan pencegah masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Normalnya, sinar – sinar sejajar yang masuk ke dalam bola mata akan dibiaskan oleh sistem optis bolamata dan terfokus dalam satu titik yang jatuh tepat pada retina. Kondisi ini disebut emmetropia. Dari proses jatuhnya titik cahaya diretina inilah, yang biasanya menyebabkan kelainan pada mata, baik itu kelainan dengan mata minus, ataupun mata dengan positif, atau biasa disebut dengan rabun. Anatomi Tambahan pada Mata Anatomi tambahan pada mata terdiri dari alis mata, kelopak mata, bulu mata dan aparatus lakrimalis. Alis mata: terdiri dari rambut kasar yang terletak melintang di atas mata, fungsinya untuk melindungi mata dari cahaya dan keringat juga untuk kecantikan. Kelopak mata: ada 2, yaitu atas dan bawah. Kelopak mata atas lebih banyak bergerak dari kelopak yang bawah dan mengandung musculus levator pepebrae untuk menarik kelopak mata ke atas (membuka mata). Untuk menutup mata dilakukan oleh otot otot yang lain yang melingkari kelopak mata atas dan bawah yaitu musculus orbicularis oculi. Ruang antara ke-2 kelopak disebut celah mata (fissura pelpebrae), celah ini menentukan “melotot” atau “sipit” nya seseorang. Pada sudut dalam mata terdapat tonjolan disebut caruncula lakrimalis yang mengandung kelenjar sebacea (minyak) dan sudorifera (keringat). Bulu mata: ialah barisan bulu-bulu terletak di sebelah anterior dari kelenjar Meibow. Kelenjar sroacea yang terletak pada akar bulu-bulu mata disebut kelenjar Zeis. Infeksi kelenjar ini disebut Lordholum (bintit). Apparatus lacrimalis: terdiri dari kelenjar lacrimal, ductus lacrimalis, canalis lacrimalis, dan ductus nassolacrimalis. HYPERMETROPIA A.    PENGERTIAN Rabun dekat adalah cacat mata yang mengakibatkan seseorang tidak dapat melihat benda pada jarak dekat. Titik dekat penderita rabun dekat akan bertambah, tidak lagi sebesar 25 cm tapi mencapai jarak tertentu yang lebih jauh. Penderita rabun dekat hanya dapat melihat benda pada jarak yang jauh. Mata hipermetropi disebabkan oleh keadaan fisik lensa mata yang terlalu pipih atau tidak dapat mencembung dengan optimal, oleh sebab itu bayangan yang dibentuk lensa mata jatuh di belakang retina. Rabun dekat dapat tolong menggunakan kaca mata lensa cembung, yang berfungsi untuk mengumpulkan sinar sebelum masuk mata, sehingga terbentuk bayangan yang tepat jatuh di retina. B.        ETIOLOGI Penyebab dari hipermetropi adalah sebagai berikut : 1.      Sumbu utama bola mata yang terlalu pendek Biasanya terjadi karena Mikropthalmia, renitis sentralis, arau ablasio retina(lapisan retina lepas lari ke depan sehingga titik fokus cahaya tidak tepat dibiaskan). 2.      Daya pembiasan bola mata yang terlalu lemah Terjadi gangguan-gangguan refraksi pada kornea, aqueus humor, lensa dan vitreus humor. Gangguan yang dapat menyebabkan hipermetropi adalah perubahan pada komposisi kornea dan lensa sehingga kekuatan refraksi menurun dan perubahan pada komposisi aqueus humor dan viterus humor. Misal pada penderita Diabetes Melitus terjadi hipermetopi jika kadar gula darah di bawah normal. 3.      Kelengkungan kornea dan lensa tidak adekuat Kelengkungan kornea ataupun lensa  berkkurang sehingga bayangan difokuskn di belakang  retina. 4.      Perubahan posisi lensa Dalam hal ini, posisi lensa menjadi lebih posterior. C.       TANDA GEJALA Tanda dan gejala orang yang terkena penyakit rabun dekat secara obyektif  klien susah melihat jarak dekat atau penglihatan klien akan rabun dan tidak jelas. Sakit kepala frontal. Semakin memburuk pada waktu mulai timbul gejala hipermetropi dan sepanjang penggunaan mata dekat. Penglihatan tidak nyaman (asthenopia) Terjadi ketika harus fokus pada suatu jarak tertentu untuk waktu yang lama. Akomodasi akan lebih cepat lelah terpaku pada suatu level tertentu dari ketegangan. Bila 3 dioptri atau lebih, atau pada usia tua, pasien mengeluh penglihatan jauh kabur. Penglihatan dekat lebih cepat buram, akan lebih terasa lagi pada keadaan kelelahan, atau penerangan yang kurang. Sakit kepala biasanya pada daerah frontal dan dipacu oleh kegiatan melihat dekat jangka panjang. Jarang terjadi pada pagi hari, cenderung terjadi setelah siang hari dan bisa membaik spontan kegiatan melihat dekat dihentikan. Eyestrain Sensitive terhadap cahaya Spasme akomodasi, yaitu terjadinya cramp m. ciliaris diikuti penglihatan buram intermiten D.    PATOFISIOLOGI Diameter anterior posterior bola mata yang lebih pendek, kurvatura kornea dan lensa yang lebih lemah, dan perubahan indeks refraktif menyebabkan sinar sejajar yang dating dari objek terletak jauh tak terhingga di biaskan di belakang retina.     E.     DIAGNOSA Kelainan refraksi hipermetropi dapat di periksa dengan melakukan pemeriksaan Okuler a. Visual Acuity. Mempergunakan beberapa alat untuk mengetahui kemampuan membaca pasien hipermetropi dalam jarak dekat. Seperti Jaeger Notation, Snellen metric distance dan Lebehnson. b. Refraksi. Retinoskopi merupakan prosedur yang digunakan secara luas untuk menilai hipermetropia secara objektif. Prosedur yang dilakukan meliputi static retinoscopy, subjective refraction dan autorefraction. c. Pergerakan Okuler, Pandangan Binokuler dan Akomodasi. Pemeriksaan ini diperlukan karena gangguan pada fungsi visual diatas dapatmenyebabkan terganggunya visus dan performa visual yang menurun. d. Assesmen kesehatan okuler dan Skreening Kesehatan sistemik. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa hipermetropia dapat berupa respon pupil, uji konfrontasi lapangan pandang, uji penglihatan warna, pengukuran tekanan intraokuler dan pemeriksaan posterior bola mata dan adnexa. e. Kesehatan segmen anterior Pada pasien dengan daya akomodasi yang masih sangat kuat atau pada anak-anak, sebaiknya pemeriksaan dilakukan dengan pemberian siklopegik atau melumpuhkan otot akomodasi. F.     DIAGNOSA BANDING Diagnosis Banding hipermetropi adalah Presbiopi. G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis hipermetropi adalah ophtalmoscope. H.     PROGNOSIS Prognosis tergantung onset kelainan, waktu pemberian peengobatan, pengobatan yang diberikan dan penyakit penyerta. Pada anak-anak, jika koreksi diberikan sebelum saraf optiknya matang (biasanya pada umur 8-10 tahun), maka prognosisnya lebih baik. I.       KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi adalah esotropia dan glaucoma. Esotropia atau juling ke dalam terjadi akibat pasien selamanya melakukan akomodasi. Glaukoma sekunder terjadi akibat hipertrofi otot siliar pada badan siliar yang akan mempersempit sudut bilik mata. J.      KLASIFIKASI 1.  Hipermetropia manifest Adalah hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini terdiri atas hipermetropia absolut ditambah dengan hipermetropia fakultatif. Hipermetropia manifes didapatkan tanpa siklopegik dan hipermetropia yang dapat dilihat dengan koreksi kacamata yang maksimal. 2.  Hipermetropia Absolut Dimana kelainan refraksi tidak diimbangi dengan akomodasi dan memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh. Biasanya hipermetropia laten yang ada berakhir dengan hipermetropia absolut ini. Hipermetropia manifes yang tidak memakai tenaga akomodasi sama sekali disebut sebagai hipermetropia absolut, sehingga jumlah hipermatropia fakultatif dengan hipermetropia absolut adalah hipermetropia manifes. 3. Hipermetropia Fakultatif Dimana kelainan hipermatropia dapat diimbangi dengan akomodasi ataupun dengan kaca mata positif. Pasien yang hanya mempunyai hipermetropia fakultatif akan melihat normal tanpa kaca mata yang bila diberikan kaca mata positif yang memberikan penglihatan normal maka otot akomodasinya akan mendapatkan istrahat. Hipermetropia manifes yang masih memakai tenaga akomodasi disebut sebagai hipermetropia fakultatif. 4. Hipermetropia Laten Dimana kelainan hipermetropia tanpa siklopegi ( atau dengan obat yang melemahkan akomodasi) diimbangi seluruhnya dengan akomodasi. Hipermetropia laten hanya dapat diukur bila siklopegia. Makin muda makin besar komponen hipermetropi laten seseorang. Makin tua seseorang akan terjadi kelemahan akomodasi sehingga hipermetropia laten menjadi hipermetropia fakultatif dan kemudian akan menjadi hipermetropia absolut. Hipermetropia laten sehari-hari diatasi pasien dengan akomodasi terus menerus, teritama bila pasien masih muda dan daya akomodasinya masih kuat. 5. Hipermetropia Total Hipermetropia yang ukurannya didapatkan sesudah diberikan siklopegia. Selain klasifikasi diatas ada juga yang membagi hipermetropia secara klinis menjadi tiga kategori, yaitu: 1. Simple Hipermetropia, diakibatkan variasi biologis normal seperti etiologi axial atau refraksi. 2. Patological Hipermetropia, diakibatkan anatomi okuler yang berbeda yang disebabkan 3. Fungsional Hipermetropia, merupakan akibat dari paralisis akomodasi. Klasifikasi berdasar berat ringan gangguan Hipermetropia ringan: gangguan refraksi dibawah +2D Hipermetropia sedang: gangguan refraksinya +2.25- +5 D Hipermetropia berat: gangguan refraksinya diatas 5D K.    PENATALAKSANAAN 1.      Koreksi Optikal Hipermetropia dikoreksi dengan kacamata berlensa plus (konveks) atau dengan lensakontak. Pada anak kecil dengan kelainan berderajat rendah yang tidak menunjukan gejala sakit kepala dan keluhan lainnya, tidak perlu diberi kacamata. Hanya orang-orang yang derajat hipermetropianya berat dengan atau tanpa disertai mata juling dianjurkan menggunakan kacamata. Pada anak-anak dengan mata juling ke dalam (crossed eye) yang disertai hipermetropia, diharuskan memakai kacamata berlensa positif. Karena kacamata berlensa plus ini amat bermanfaat untuk menurunkan rangsangan pada otot-otot yang menarik bolamata juling ke dalam.             Biasanya sangat memuaskan apabila power yang lebih tipis (1 D) daripada total fakultatif dan absolute hyperopia yang diberikan kepada pasien dengan tidak ada ketidak seimbangan otot ekstraokular. Jika ada akomodatif esotrophia (convergence), koreksi penuh harus diberikan. Pada exophoria, hyperopianya harus dikoreksi dengan 1-2D. Jika keseluruhan refraksi manifest kecil, misalnya 1 D atau kurang, koreksi diberikan apabila pasien memiliki gejala-gejala. 2.      Terapi Penglihatan. Terapi ini efektif pada pengobatan gangguan akomodasi dan disfungsi binokuler akibat dari hipermetropia. Respon akomodasi habitual pasien dengan hipermetropia tidak akan memberi respon terhadap koreksi dengan lensa, sehingga membutuhkan terapi penglihatan untuk mengurangi gangguan akomodasi tersebut. 3. Terapi Medis. Agen Antikolinesterase seperti diisophropylfluorophospate(DFP) dan echothiopate iodide (Phospholine Iodide,PI) telah digunakan pada pasien dengan akomodasi eksotropia dan hipermetropia untuk mengurangi rasio konvergensi akomodasi dan akomodasi(AC/A). 3.      Merubah Kebiasaan Pasien. Modifikasi yang dapat dilakukan adalah pengunaan cahaya yang cukup dalam aktivitas, menjaga kualitas kebersihan mata dan apabila pasien adalah pengguna komputer sebaiknya menggunakan komputer dengan kondisi ergonomis. 5. Bedah Refraksi. Terapi pembedahan refraksi saat ini sedang dalam perkembangan Terapi pembedahan yang mungkin dilakukan adalah HOLIUM:YAG laser thermal keratoplasty, Automated Lamellar Keratoplasty, Spiral Hexagonal Keratotomy, Excimer Laser dan ekstraksi lensa diganti dengan Intra Oculer Lens. Akan tetapi pembedahan masih jarang digunakan sebagai terapi terhadap hipermetropia. L.     PENCEGAHAN Duduk dengan posisi tegak ketika menulis. Istirahatkan mata setiap 30-60 menit setelahmenonton TV, komputer atau setelah membaca. Aturlah jarak baca yang tepat (> 30 cm). Gunakan penerangan yang cukup Jangan membaca dengan posisi tidur. http://ryan-koko.blogspot.com/2012/05/hipermetropi.html AMBLYOPIA PENDAHULUAN Ambliopia atau yang sering disebut dengan lazy eye adalah kondisi dimanapenglihatan seseorang tidak terkoreksi dengan kacamata atau lensa kontak dan tidak ada ditemukannya penyakit mata. Dikarenakan otak tidak dapat sepenuhnya menterjemahkan benda yang terlihat pada seseorang yang menderita ambliopia. Ambliopia terjadi hanya pada satu mata yang mengalami kelainan, meskipun tidak menutup kemungkinan untuk terjadi pada kedua mata.1             Prevalensi terjadinya ambliopia dapat terjadi pada 2 atau 3 orang pada setiap 100 orang, berdasarkan data dari American Academy of Ophthalmology terjadi 2%-4% dari populasi masyarakat Amerika Utara.2,3             Untuk menentukan seseorang menderita ambliopia tidak mudah, anak-anak mungkin tidak mengetahui bahwa salah satu matanya telah mengalami gangguan. Pada anak-anak ambliopia dideteksi dengan ditemukannya keluhan perbedaan pandangan terhadap sesuatu yang dipandang anak tersebut. Namun, keluhan penurunan penglihatan pada anak tentu saja bukan selalu merupakan suatu ambliopia2.             Kebanyakan orang menganggap antara strabismus dan ambliopia adalah suatu hal yang sama. Ambliopia bisa saja terjadi karena didapatkan dari starbismus unilateral yang konstan.1             Ambliopia dapat terjadi dengan tanpa kelainan organik dan dapat pula dengan kelainan organik yang tidak sebanding dengan visus yang ada. Bila terjadi pada usia kurang dari 6 tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk mendapatkan perbaikan terhadap penglihatan.             Terdapat beberapa tanda pada mata yang telah mendapatkan kelainan ambliopia, diantaranya : Berkurangnya penglihatan Hilangnya sensitivitas kontras Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik Adanya anisokoria Biasanya daya akomodasinya menurun Pengobatan yang paling baik dan efektif adalah dengan oklusi mata. Prognosis dari ambliopia bila tetap tidak diobati sampai usia anak 6 tahun hingga 9 tahun, defek visual mungkin tidak dapat membaik. Ambliopia bila tidak diketahui secar dini dapat dicegah untuk terjadinya ambliopia permanen. Perbaikan dapat dilakukan bila penlihatan masih dalam perkembangannya. Bila ambliopia ini ditemukan pada usia di bawah 6 tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatn.4 Berdasarkan teori di atas, kami penulis merasa tertarik untuk memuat sebuah tulisan ilmiah berupa referat dengan judul ’Ambliopia’, dengan harapan dapat bermanfaat bagi kami dalam menambah ilmu pengetahuan kedokteran di bidang ilmu penyakit mata dan meningkatkan kemampuan dalam menulis karya ilmiah serta juga bermanfaat bagi pembaca referat ini. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Penglihatan             Lintasan visual merupakan lintasan yang dilalui impuls sejak terbentuknya bayangan di retina sampai kesadaran mengenai adanya objek yang dilihat. Jalur visual ini meliputi: 1. Retina             Suatu objek dapat terlihat paling jelas jika cahaya dan objek tepat jatuh (terfokus) di retina, tepatnya makula lutea atau bintik kuning. Dapat atau tidaknya cahaya dari jauh tak terhingga (sinar sejajar) terfokus pada retina saat mata istirahat (tidak berakomodasi) adalah tergantung dari kekuatan refraksi dan panjang aksis bola mata. Jadi agar bayangan jelas maka dibutuhkan media refrakta yang jernih dengan kekuatan refraksi yang cocok dengan panjang sumbu bola mata, serta retina sebagai penangkap bayangan yag baik. Bayangan yang terjadi di retina (kedua mata) dibandingkan dengan obyeknya adalah lebih kecil, terbalik, hitam dan dua dimensi. 2. Nervus Optikus             Bayangan dan retina akan diantar mula-mula oleh nervus optikus untuk menuju fisura kalkarina. Satu nervus tersusun kira-kira 1,2 juta akson yang berasal dari sel-sel ganglioner di retina. Nervus optikus adalah serabut syaraf yang terletak antara papil nervus optikus sampai kiasma optikum sedangkan dari kiasma optikum sampai korpus genikulatum lateral disebut traktus optikus.             Nervus optikus mempunyai panjang kira-kira 50 mm dari bola mata sampai kiasma optikum dan dibagi menjadi 4 bagian yaitu: a. Bagian intraokuler (papil nervus optikus atau bintik buta)             Merupakan tempat berkumpulnya serabut-serabut syaraf yang berasal dari sel-sel ganglioner dan seluruh permukaaan retina. Bentuk papil tergantung besarnya foramen skleralis posterior (kanalis skleralis). b. Bagian intraorbita             Karena bentuknya seperti huruf S dan panjang, maka bola mata dapat bergerak dengan bebas tanpa menyebabkan ketegangan nervus optikus. c. Bagian intraossea             Adalah nervus optikus yang berjalan pada kanalis optikus, panjangnya kira-kira 5 mm. d. Bagian intrakranial             Merupakan bagian nervus optikus setekah keluar dari kanalis optikus ke rongga tengkorak sampai kiasma optikum. 3. Kiasma optikum             Merupakan setengah silang (semidekusasio) dari nervus optikus kanan-kiri. Pada kiasma ini serabut syaraf yang dari temporal retina tidak mnyilang sedang yang dari nasal mengadakan persilangan. Pada kiasma tidak terjadi pergantian neuron, sehingga sebenarnya nervus optikus dan traktus optikus itu sama yaitu suatu traktus. 4. Traktus Optikus             Setiap traktus optikus dimulai dari sudut postero lateral kiasma dan mengikuti bagian atas pedunculus cerebri untuk berakhir dalam nukleus genikulatum lateralis. 5. Korpus genikulatum lateral (kgl)             Merupakan akhir serabut syaraf aferen dari lintasan visual anterior. Dari kgl akan terdapat neuron visual akhir yang akan membentuk radiasio optikus (traktus genikulokalkarina) untu menuju korteks visual primer di fisura kalkarina. 6. Radiasio optikus             Radiasio optikus berjalan mneyebar dari kgl ke lateral inferior melingkupi bagian depan kornu temporalis ventrikel lateral kemudian ke belakang dan berakhir pada korteks kalkarina. 7. Korteks visual             Pada fisura kalkarina lobus oksipitalis terdapat korteks visual primer atau area 17, disinilah berakhir impuls dari retina. Fungsi korteks visual primer adalah untuk deteksi organisasi ruang dan pemandangan visual yaitu deteksi bentuk obyek, kecerahan bagian-bagian obyek, bayangan dan sebagainya.             Fovea menempati daerah seluas 35% pada korteks visual primer yang mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu untuk ketajaman penglihatan danpenglihatan detail. Juga terdapat sel-sel untuk deteksi cahay bulat, deteksi garis,perubahan orientasi, deteksi warna dan seterusnya. Rangsang kedua mata juga disatukan disini (difusikan).             Diluar area 17 terdapat area 18 (parastriata) dan area 19 ( penistriata). Kedua area ini disebut korteks visual sekunder yang berfungsi untuk pemrosesan visual lebih lanjut. 2.2 Ambliopia 2.2.1 Definisi             Menurut Ilyas (2007) ambliopia yaitu suatu keadaan mata dimana tajampenglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya4.             Ahli lain mendefinisikan ambliopia adalah suatu keadaan dimana tajampenglihatan tidak maksimal tetapi anatomi mata normal disebabkan rangsangan korteks penglihatan tidak maksimal pada masa periode kritis5.                        Lazy eye vision vs. Normal Vision Gambar 2.1 (Uniteforsight, 2008)  2.2.2 Etiologi             Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binokular abnormal atau keduanya, dimana tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan baik, dapat dikembalikan fungsinya dengan pengobatan. Biasanya ambliopia disebabkan oleh kurangnya rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh kelainan refraksi yang tidak dikoreksi, strabismus dan kelainan lain yng menyebabkan gangguan transmisi bayangan ke otak. Penelitian pada binatang memperlihatkan bahwa bayangan yang kabur pada retina dan strabismus selama awal perkembangan penglihatan dapat menyebabkan kerusakan struktural dan  fungsional nukleus genikulatum laeral dan korteks oksipital             Diduga terdapat 2 faktor yang dapat merupakan penyebab terjadinya ambliopia yaitu supresi dan nirpakai (nonuse). Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak dipergunakannya elemen visual retino kortikal pada saat periode kritis dalam perkembangannya terutama sebelum usia 9 tahun. Supresi yang terjadi pada ambliopia dapat merupakan proses kortikal yang akan mengakibatkan terdapatnya skotoma absolut pada penglihatan binokular atau sebagai hambatan binokular pada bayangan retina yang kabur. Supresi sama sekali tidak berkaitan denagn perkembangan penglihatan. 2.2.3 Patofisiologi dan Klasifikasi             Menurut Duke Elder ambliopia diklasifikasikan sebagai berikut: 1.   Ambliopia eks anopsia (segmen anterior) Ambliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan penglihatan bayi. Ambliopia eks anopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan kesadaran melihat. Ambliopia ini mulai terjadi sesudah berumur 4 tahun maka tajam penglihatan tidak kurang dari 20/200, sedangkan bila terjadi pada usia kuarng dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk. Kelainan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis ataupun kekeruhan kornea sejak lahir atau terlambat dilatasi. 2.   Ambliopia Kongenital (organik: segmen posterior) Ambliopia dengan kelainan organik yang dapat menerangkan sebab tajam penglihatan kurang. Ambliopia terjadi akibat kerusakan fovea kongenital sehingga menggangu penderita. Ambliopia organik bersifat irreversibel. 3.   Ambliopia strabismik Ambliopia yang terjadi akibat juling yang lama biasanya juling ke dalam pada anak sebelum penglihatan tetap. Pada keadaan ini terjadi supresi pada mata tersebut untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia). Kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.Ambliopia ini ditemukan pada penderita esotropia dan jarang pada eksotropia. Strabismus yang dapat menyebabkan ambliopia adalah strabismus manifes, strabismus dengan sudut deviasi kecil, strabismus yang selalu mempunyai sudut deviasi di seluruh arah pandangannya. Fiksasi silang merupakan antiuiji ambliopia starbismik. Bila kondisi ini tidak terjadi maka tidak akan terdapat ambliopia. 4.Ambliopia anisometrik          Hal ini akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh.    Akibat anisometrik mata bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina secara relatif diluar fokus dibanding mata lainnya.Bayangan yang lebih suram akan disupres, biasanya pada mata yang lebih ametropik. Beda refraksi yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya bayangan kabur pada satu mata.  Ambliopia yang terjadi akibat perbedaan refraksi kedua mata yang terlalu besar atau lebih dari 2,5 dioptri, mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan binokular tunggal, juga pada unilateral astigmatisme sehingga bayangan menjadi kabur. Pada mata sferis tidak terjadi bila mata yang lebih berat minusnya dipakai untuk melihat dekat sedangkan yang normal dipakai untuk melihat jauh (terjadi melihat alternatif). 2.2.4        Pemeriksaan ●    Uji crowding phenomena       Penderita diminta membaca huruf Snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu per satu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien disuruh melihat sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya fenomena ‘crowding’ pada mata tersebut yang menandakan terjadi ambliopia.          ●   Uji densiti filter       Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam penglihatan pada mata normal turun 50%, pada mata ambliopia fungsional tidak akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksan sebelumnya sedangkan pada ambliopia organik tajam penglihatan akan sangat menurun. ●    Uji Worth’s four dot       Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata juling. Penderita memakai kaca mata dengan filter merah paada mata kanan dan biru pada mata kiri kemudian melihat pada objek 4 titik dimana  berwarna merah, 2 hijau 1 putih. Titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. Empat titik juga akan dilihat oleh mata juling tetapi terjadi korespondensi retina yang abnormal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia. ●    Visuskop       Alat untuk menentukan letak fiksasi. Dengan melakukan visuskopi dapat ditentukan bentuk fiksasi monokular pada ambliopia. ●    Uji pinhole       Jika seseorang diragukan apakah penglihatannya berkurang akibat kelainan refraksi, maka dilakukan uji pinhole. Bila dengan pinhole penglihatan lebih baik, maka berarti ada kelainan refraksi yang masih dapat dikoreksi dengan kacamata. Bila penglihatan berkurang dengan diletakkannya pinhole di depan mata berarti ada kelainan organik atau kekeruhan media penglihatan. ●    The E game       Penderita ditunjukkan berbagai macam posisi huruf E dan diminta untuk mencocokkan posisi tersebut dengan yang ditunjukkan oleh pemeriksa. ●    Sheridan-Gardiner (SG) test       Penderita memegang sebuah kartu dengan tujuh huruf. Pemeriksa menunjuk sebuah huruf dan meminta penderita untuk menunjuk huruf yang sama pada kartu tersebut. Tes ini adalah tes ketajaman penglihatan yang kurang akurat, digunakan untuk anak-anak di bawah umur 2,5 tahun. ●    Landolt ring test       Tes ini menyerupai ’E game’. Lingkaran yang rusak dan menyerupai huruf C dipakai untuk menggantikan huruf E dan uji ini ditampilkan dengan cara yang sama dengan E game. Kemudian  hasilnya dibandingkan dengan hasil yang diperoleh dari E game. 2.2.5  Penanganan ambliopia             Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung pada saat mulai dan lamanya. Saat yang sangat rentan adalah bayi pada umur 6 bulan pertama dan ambliopia tidak akan terjadi sesudah usia lebih dari 5 tahun.             Ambliopia bila diketahui dini dapat dicegah sehingga tidak menjadi permanen. Perbaikan dapat dilakukan bila pengelihatan masih dalam perkembangannya. Bila ambliopia ini ditemukan pada usia dibawah 6 tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan.              Prinsip penatalaksanaan ambliopia adalah dengan membatasi pemakaian mata yang tajam penglihatan terbaik dan memaksa mata yang tajam penglihatan kurang untuk melihat, sehingga terjadi reorganisasi sel di nukleus genikulatum lateral dan korteks oksipital.             Pengobatan dapat dengan : Untuk memulihkan kembali amblopia pada seorang pasien muda, harus dilakukan suatu pengobatan antisupresi aktif menyingkirkan faktor ambliopiagenik. Oklusi mata yang sehat. Penalisasi dekat, mata ambliopia dibiasakan melihat dekat dengan memberi + 2,5 D sedang mata yang baik diberi atropin. Penalisasi jauh dimana mata yang amblopia dipaksa melihat jauh dengan memberi atropin pada mata yang baik serta diberi lensa + 2,50 Latihan ortoptik bila terjadi juling Pencegahan terdapat ambliopia ialah pada anak berusia kurang 5 tahun perlu pemeriksaan tajam pengelihatan terutama bila memperlihatkan tanda-tanda juling. Total Occlusion             Mata yang dominan tertutup dengan bagian kecil mengeluarkan cahaya dan bentuk dan pada anak-anak menggunakan mata yang ambliopik. Waktu oklusi harus disesuaikan dengan individual anak-anak, bergantung pada usia, ketajaman penglihatn, pengobatan sebelumnya dan frekuensi anak-anak datang ke klinik. Hal ini penting khususnya pada anak-anak, untuk menghindari oklusi yang berlebihan, mengurangi penglihatan pada mata yang dioklusi (ambliopia oklusi), kondisi ini tidak dibolehkan reversibel khususnay pada bayi. Jadwalnya tergantung pada masing-masing respon anak terhadap oklusi. Part- time Occlusion             Part- time Occlusion adalah untuk pemeliharaan tingkat penglihatan, terutama dimana tajam penglihatan terbaik sudah siap diperoleh dengan full time occlusion.Cara ini dilanjutkan hingga anak-anak berusia kira-kira 7 atau 8 tahun dan dapat memelihara penglihatan yang diperoleh pada tingkat yang terbaik dengan mengurangi oklusi setengah hari dalam satu minggu penuh, kemudian setengah hari dari 5 hari, 3 hari seminggu dan akhirnya selama 2 jam/1 minggu. Minimal Occlusion             Meskipun full time occlusion lebih disukai pada anak-anak yang tidak bisa mentoleransi terapi ini. Penolakan berasal dari visus yang jelek, membuat sekelilingnya aatu melakukan pekerjaaan sekolah sangat sulit aatu dari tekanan psikologisnya. Pada kasus ini minimal occlusion dapat digunakan. Metode ini digunakan selama keadaan spesifik yaitu ketika perhatian anak-anak terfokus pada saat melakukan aktivitas yang memerlukan penglihatan yang maksimal seperti menonton TV , mewarnai, menggambar dan seterusnya. Keberhasilannya tergantung pada tipe ambliopia dan motivasi anak dan orang tuanya. Partial Occlution             Partial Occlution dengan metode yang bervariasi mempunyai nilai jika ambliopianya ringan atau jika penglihatan terpelihara. Lensa Occlusion dengan Micropore, atau Blenderm sangat efektif jika anak-anak tidak mengintip melalui kacamtanya. Untuk partial occlusion, visus pasien seharusnya pada garis 20/40 atau lebih baik. Terapi ini dapat dimulai sesegera mungkin jika ambliopia sudah terdeteksi. Atropine Occlusion             Atropine Occlusion  dapat digunakan pada kasus ambliopia ringan atau untuk pemeliharaan penglihatan, tetapi seharusnya hanya untuk percobaan yang pengelihatannya kurang dari garis 6/12 pada mata ambliopia, sebaliknya penderita lebih suka  melihat menggunakan mata yang ditetesi atropin. Cara ini berdasarkan pada perbaikan penglihatan dekat lebih dahulu, hal ini membantu pasien dengan visus dibawah 6/60 dengan pemberian atropin pada mata yang dominan dan miotic pada mata ambliopia.  Peningkatan miotic terhadap kedalaman fokus dan pengurangan ukuran pupil, mereka memberikan efek pinhole pada mata ambliopia. Kombinasi ini disediakan sangat efektif untuk pasien yang tidak toleransi face occlusion dan dengan nistagmus. Penalization             Bentuk yang utama adalah penalisasi dekat dimana atropin masuk ke dalam mata yang terfiksasi dan mata ambliopia diberikan koreksi yang berlebihan kira-kira 2-3 dioptri; penalisasi jauh dilakukan dengan memberi atropin pada mata yang terfiksasi dan diberi koreksi yang berlebihan kira-kira 2-3 dan mata ambliopia diberiakn koreksi penuh. Penalisasi total yaitu mata yang terfiksasi diberikan atropin dan dikoreksi 5 dioptri dan penalisasi dikombinasikan dengan prisma untuk pasien dengan fiksasi eksentrik CAM Machine             CAM Machine adalah alternatif pengobatan untuk strabismus dan anisometropik ambliopia, terdiri dari bentuk gelombang yang baik pada disk yang berotasi dengan kekuatan 1 rpm. Bentuk gambaran dibuat untuk menstimulasi sel-sel di korteks visual yang merespon orientasi dan frekuensi ruang. Pleoptics                    Pleoptics adalah bentuk penanganan untuk fiksasi eksentrik yang menggunakan  prinsip kegunaan berbeda (Bangerter, Cuppers). Hasilnya pada anak-anak sangat mengecewakan, meskipun pada orang dewasa cukup bermakna . DAFTAR PUSTAKA                                                                                                1.      Cooper J,dr. All about amblyopia (lazy eye) 2008. http://www.strabismus.com [diakses 15 Februari 2008] 2.      Rahimi E. Amblyopia. http://www.american academy of ophthalmology/section 6.com [diakses 14 Februari 2008] 3.      Drali. A lot of desease of eye 2008. http://www.eyeagram.com [diakses 14 Februari 2008] 4.      Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Ed. 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2003. 245-254. 5.      Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medika, 2002. 243-4. 6.      Suriadi N. Kelainan Refraksi Anak Sekolah Dasar di Paringin Kalimantan Selatan.Jakarta: FKUI, 2003. 7.      Gallin P. Pediatric Ophthalmology. New York: Columbia University, 2000. 30-5. 8.      Crawford J. The Eye in Childhood. London: Academic Press Inc, 2000. 122-5.