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Entrevista Motivacional

En el mismo Congreso en que Prochaska y DiClemente presentaron en "sociedad" su enfoque transteórico del cambio -1984-William Miller presentó un enfoque novedoso para fomentar la motivación para el tratamiento en los bebedores problema. 2 Posteriormente, Miller y Rollnick publicaron en 1991 su ya clásico Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behavior. 3 La Entrevista Motivacional, como fue originalmente concebida, es un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy característica en las personas con comportamientos adictivos.

1 CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSI COTERAPI A ESTRATEGI CA BREVE Ps. Mario Pacheco León Supervisor Clínico Acredit ado En t r e vist a M ot iva cion a l de W illia m M ille r y St e ph e n Rolln ick 1 En el m ism o Congreso DiClem ent e present aron en en que Prochaska y “ sociedad” su enfoque t ranst eórico del cam bio —1984— William Miller present ó un enfoque novedoso par a fom ent ar la m ot ivación par a el t rat am ient o en los bebedores problem a. 2 Post eriorm ent e, Miller y Rollnick publicaron en 1991 su ya clásico Mot ivat ional I nt erviewing: preparing people t o change addict ive behavior. 3 La Ent rev ist a Mot ivacional, com o fue W. Miller originalm ent e concebida, es un enfoque de t er apia breve para abordar y t r at ar la am bivalencia hacia el cam bio, m uy caract eríst ica en las personas con com port am ient os adict ivos. Es un enfoque congr uent e con el enfoque t ranst eórico de Prochaska y DiClem ent e y con los hallazgos de las invest igaciones cont em poráneas acerca de los fact ores que dan cuent a de la eficacia en S. Rollnick psicot erapia. Se lo ha aplicado en client es con consum o problem át ico de sust ancias4 , para fom ent ar la adherencia a t rat am ient o de usuarios con problem as de 1 Parte del material de este artículo ha sido tomado de: Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Manual de Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios. Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas. Area Técnica de Tratamiento y Rehabilitación, CONACE, Ministerio del Interior, Santiago 2 W. Miller and S. Rollnick (2009) Ten Things that Motivational Interviewing Is Not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129–140 3 Publicado en 1999 por Paidós Iberica como Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. 4 Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of Nuevo Mexico (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en agosto de 2007] Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services Miller y Rollnick, 1999 Miller, W. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press 2 salud m ent al y t rast orno crónicos de salud, y para la adopción de est ilos de vida saludable ( ej ercicio físico, diet a balanceada, sexo seguro) 5 . Com o la Ent revist a Mot ivacional em ergió en una época en la cual el cam po de la psicot erapia est aba “ ávido” de t écnicas ( las que se suponía que eran los fact ores específicos del cam bio) , se ha t endido a confundir a ese enfoque con un conj unt o de t écnicas que t odo t erapeut a puede usar 6 . Miller y Rollnick han sido enfát icos en afirm ar que la Ent revist a Mot ivacional no es una t écnica, sino que es un enfoque en el cual subyace una filosofía part icular 7 ; que en esos años se dist anciaba enorm em ent e de las creencias del cam po acerca de cóm o com port arse con los “ adict os” : individuos que debido a su “ personalidad adict iva” present aban defensas psicológicas com o negación, resist encia y m anipulación, y por lo t ant o debía “ quebrarse” esa resist encia por m edio de la confront ación agresiva y la educación de los suj et os. 8 1 . Con gr ue ncia con e l e n foqu e t r a n st e ór ico de l ca m bio t e r a pé u t ico Es un enfoque congruent e con el enfoque t ranst eórico de Prochaska y DiClem ent e, debido a que Miller y Rollnick describen diversas t areas para los t erapeut as según la disposición m ot ivacional de los individuos para m odificar sus com port am ient os adict ivos ( fases de la m ot ivación para el cam bio; véase, “ Enfoque Transt eórico” , páginas 11- 13) . 2 . Con gr u e n cia con los h a lla z gos de la in ve st iga ción con t e m por á n e a de e fica cia e n psicot e r a pia . Miller y Rollnick 9 proponen considerar la invest igación de eficacia en psicot erapia para prom over una at m ósfera de cam bio en las ent r evist as con consum idores problem át icos de sust ancias. Dicha invest igación 10 ha evidenciado que los denom inados fact ores inespecíficos 5 Arkowitz,H.; Westra, H.; Miller, W., and Rollnick, S. (2008) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York. The Guilford Press Emmons, K. and Rollnick, S. (2001) Motivational Interviewing in Health Care Settings Opportunities and Limitations. American Journal Preventing Medicine, 20(1): 68-74 (http://www.wales.nhs.uk/sites3/documents/368/Motvation.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Resnicow, K.; Dilorio, C.; Soet, J.; Borrelli, B.; Ernst, D.; Hecht, J., and Thevos, A. (2002) Motivational Interviewing in Medical and Public Health Settings. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: The Guilford Press, p. 251-269 Rollnick, S.; Miller, W., and Butler, C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. New York: The Guilford Press 6 Miller and Rollnick, 2009 7 Miller y Rollnick, 1999 Miller and Rollnick, 2002 8 Creencia similar a la encontrada en los prestadores de tratamiento a la población infractora de ley. Miller, W. (1999a) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in Correctional Settings. Motivational Interviewing Newsletter: Updates, Education and Training, Vol. 6, N° 1, p. 2-3 ( www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en mayo de 2006] 9 Miller y Rollnick, 1999 10 Assay, T. and Lambert, M. (1999) The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings. In Hubble, M.; Duncan, B., and Miller, S. (Eds.) (1999). The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy, Washington, D.C: American Psychological Association, pp. 23-55 3 ( fact ores del client e 11 , fact or de la alianza t erapéut ica, fact ores placebo, opt im ism o y esperanza) poseen un m ayor peso en la varianza de result ados que los fact ores específicos ( enfoque t eórico de los t erapeut as y t écnicas específicas usadas) . El enfoque de la ent revist a m ot ivacional sugiere, ent onces, que los t erapeut as asum an una posición en la relación con el usuario ( y usen t écnicas) que prom ueva esos fact ores inespecíficos. 3 . En foqu e in t e gr a t ivo Miller y Rollnick proponen una int egración de los post ulados y de algunas t écnicas de la Terapia Cent rada en el Client e 12 de Carl Rogers, con la t eoría de la disonancia cognit iva13 de la psicología social. De la t erapia cent rada en el client e, Miller y Rollnick 14 t om an las condiciones básicas para el cam bio descrit as por Rogers —com prensión ( y com unicación) em pát ica, calidez no posesiva y aut ent icidad del t erapeut a— para fom ent ar una at m ósfera de cam bio. Esas condiciones m ínim as para el cam bio se reflej an en la filosofía de la ent revist a m ot ivacional. La t eoría de la disonancia cognit iva ha sido incorporada en las t écnicas que buscan provocar duda en el com port am ient o act ual del client e y ext raer discurso de cam bio 15 ( com ent arios aut o- m ot ivadores del client e) . En lugar de confront arlos con su com port am ient o, el t erapeut a busca evocar las razones propias de los client es para cam biar, com o una form a de resolver la disonancia provocada por las dudas y la incongruencia del com port am ient o act ual. 4 . Filosofía de la En t r e vist a M ot iva cion a l Rollnick y Miller 16 han descrit o del siguient e m odo la filosofía de la ent revist a m ot ivacional: 4.1. La m ot ivación para el cam bio es ext raída desde el m ism o client e, no im puest a desde afuera. La ent revist a m ot ivacional se apoya en la ident ificación y la m ovilización de los valores y m et as int rínsecas del client e para est im ular el cam bio de com port am ient o. 11 Los factores del cliente comprenden a sus recursos personales o resilientes y a los factores de cambio extra-terapéuticos (es decir, que ocurren fuera del box terapéutico) Duncan, B. and Miller, S. (2000) The Heroic Client. Doing Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco: Jossey-Bass 12 Rogers, C.; Carmichael, L. y Tubert, S. (1981) Psicoterapia centrada en el cliente: Práctica, implicaciones y teoría. Ed. Paidós, Barcelona 13 Miller and Rollnick, 2002 14 Miller y Rollnick, 1991 15 Miller, 1995 16 Rollnick, S. and Miller, W. (1995) What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325334, (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006] 4 4.2. Es t area del client e, no del consej ero, art icular y resolver su am bivalencia. La t area del consej ero es facilit ar la expresión de am bos lados del at asco de la am bivalencia y guiar al client e hacia una resolución acept able que 17 desencadene el cam bio . 4.3. La persuasión direct a no es un m ét odo efect ivo para resolver la am bivalencia. La invest igación ha m ost rado que las t áct icas persuasivas aum ent an la resist encia del client e y dism inuyen la probabilidad del cam bio. 4.4. El est ilo de la consej ería es generalm ent e pausado y de evocación. Est e est ilo est á en franca oposición con la post ura t radicionalm ent e asum ida por los t erapeut as en el t rabaj o con los client es con consum o problem át ico: confront ar al client e negador. La confront ación (y especialm ent e la confront ación agresiva) hace que el client e asum a una m ayor posición defensiva, a la vez que se lo est á presionando para hacer cam bios para los cuales aun no est á preparado. 4.5. El consej ero es direct ivo en ayudar al client e a exam inar y resolver la am bivalencia. La ent revist a m ot ivacional busca ayudar al client e a resolver su am bivalencia - la que es el obst áculo principal para com prom et erse en el desencadenam ient o del cam bio. Una vez conseguido el m ovim ient o hacia el cam bio, los t erapeut as podrán im plem ent ar diversas est rat egias adapt adas a cada client e para ayudarlo a lograr los obj et ivos del m ism o. 4.6. La disposición para el cam bio no es un rasgo de personalidad del client e, sino que un product o fluct uant e de la int eracción int erpersonal. La resist encia y la negación no son rasgos del client e, sino que una ret roalim ent ación respect o al com port am ient o del t erapeut a. La r esist encia del client e es a m enudo una señal que el consej ero est á asum iendo la exist encia de una m ayor disposición al cam bio que la que posee el client e y es una clave respect o a que el t erapeut a necesit a m odificar las est rat egias m ot ivacionales. 4.7. La relación t erapéut ica es m ás una relación ent re personas o com pañeros que ent re los roles expert o/ recept or. El t erapeut a r espet a la aut onom ía y la libert ad de opción del client e ( y las consecuencias) respect o a su propio com port am ient o. 17 La ambivalencia hacia el cambio ha sido descrita como una de las características de la fase de contemplación. 5 La ent revist a m ot ivacional busca apoyar la m ot ivación int rínseca para el cam bio, la que se supone que llevará al client e a iniciar, persist ir y cum plir con los esfuerzos para el cam bio de com port am ient o 18 . Se diferencia de la consej ería cent rada en el client e ( Carl Rogers) , en que la ent revist a m ot ivacional em plea est rat egias sist em át icas hacia m et as específicas. El t erapeut a busca act ivam ent e crear discrepancia y canalizarla hacia el cam bio de com port am ient o: “ ¿Discrepancia respect o a que? [ …] a las propias m et as y a los valores de la persona. Creem os que a m enos que no haya conflict o ent r e un com por t am ient o act ual pr oble m a con algo que la persona valora m ucho, no hay una base para que la ent revist a m ot ivacional funcione” 19 ( énfasis añadido) . La ent revist a m ot ivacional se diferencia de las est rat egias de t rat am ient o cognit ivoconduct ual en que ést as prescriben e int ent an enseñar a los client es habilidades de afront am ient o específicas. Las est rat egias de la ent revist a m ot ivacional se apoyan en los propios procesos nat urales de cam bio y en los recursos del client e. En lugar de enseñarle a ést e cóm o cam biar, el t erapeut a const ruye m ot ivación y ext rae ideas del client e respect o a cóm o podría ocurrir el cam bio. Mient ras que el ent renam ient o en habilidades supone im plícit am ent e la disposición para cam biar, la ent revist a m ot ivacional se cent ra explícit am ent e en la m ot ivación com o el fact or clave para desencadenar el cam bio duradero 20 . Los elem ent os básicos de la ent revist a m ot ivacional son un est ilo de conversación que busca desarr ollar un vínculo t erapéut ico posit ivo con el consult ant e ( a t ravés de int eracciones del t erapeut a que pueden ser definidas com o com unicación em pát ica o escucha act iva21 ) ; y la int roducción de com ent arios o pr egunt as que variarán de acuerdo a la disposición m ot ivacional del usuario. Miller y Rollnick 22 m uest ran en la siguient e t abla una com paración ent re el espírit u de la Ent revist a Mot ivaconal y los enfoques que no son una Ent revist a Mot ivacional: 18 Rollnick and Miller, 1995. Miller and Rollnick, 2002, p. 167 20 Miller, 1995 21 Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Ed. Paidós, Barcelona Rogers, C. y Kinget, G. M. (1971) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Teoría y práctica de la terapia no directiva. Vol. II. Ed. Alfaguara, Madrid 22 Adaptado de Miller and Rollnick, 2002, p. 35 19 6 Espíritu de la Entrevista Motivacional Espíritu de los enfoques que NO SON una Entrevista Motivacional Colaboración: La consejería implica una Confrontación: El consejero a través de sus relación que honra las habilidades y la acciones pareciera suponer que el cliente es perspectiva del cliente. incapaz (enfermo), al imponerle un percatarse El consejero provee una atmósfera que y una aceptación de una “realidad” que el conduce al cambio, en lugar de obligar al cliente no puede ver o que no admite. cambio. Evocación: Se supone que los recursos y Educación: Se presume que el cliente no la motivación para el cambio residen posee los conocimientos, el insigth o las dentro la habilidades que son necesarias para que haya motivación intrínseca cuando es extraída del cliente. Se fomenta cambio. El consejero busca subsanar esos desde las propias percepciones, metas y déficit educando al cliente. valores del cliente. Autonomía: El consejero reconoce los Autoridad: El consejero le dice al cliente qué derechos y la capacidad del cliente para la debe hacer o no hacer. auto-dirección, y facilita una elección informada. [La actitud del consejero es de calma y [Pareciera que el consejero está más tranquilidad] interesado y “apurado” que el cliente para que éste se movilice hacia el cambio] 5 . Pr in cipios de la En t r e vist a M ot va cion a l Adem ás de la filosofía de la Ent revist a Mot ivacional, est e enfoque posee cuat ro principios generales: 23 Principio N° 1: EXPRESE EMPATI A • La acept ación facilit a el cam bio • La escucha act iva es fundam ent al ( com prensión em pát ica, en el lenguaj e de Carl Rogers) . • La am bivalencia hacia el cam bio de com port am ient o es algo norm al. Est e principio t iene relación con el hecho que en t oda relación t erapéut ica es necesario est ablecer un vínculo posit ivo con el client e 24 para que pueda darse una relación de colaboración; y est e vínculo se fom ent a cuando el prest ador de t rat am ient o acept a y valida la experiencia del client e, y le com unica esa validación. Asim ism o, una relación 23 Miller y Rollnick, 1999, 2002 S. Corbella y L. Botella (2003) La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación. Anales de Psicología, vol. 19, nº 2 (diciembre), 205-221 24 7 definida com o posit iva por el client e, aum ent a la probabilidad que ést e se com unique con el profesional, ent regando inform ación que posibilit e com prenderlo y que a la vez perm it a que el consej ero le ent r egue r et roalim ent ación que puede provocar desasosiego o disonancia en el client e. Principio N° 2: DESARROLLE DI SCREPANCI A • Es el client e y no el consej ero quien debiera present ar argum ent os para el cam bio. • El cam bio es m ot ivado por la discrepancia percibida ent re el com port am ient o act ual y las m et as y valores personales im port ant es del client e. El fom ent o/ provocación de discrepancia t iene relación con la t eoría de la disonancia cognit iva de la psicología social. La com unicación em pát ica del consej ero fom ent a que el client e hable de si m ism o y de sus experiencias, y el consej ero espera con paciencia la oport unidad para resalt ar —por m edio de pregunt as abiert as— una incongruencia ent re lo que el client e afirm a acerca de si m ism o y el com port am ient o que ex hibe, con la esperanza que el client e se pregunt e o afirm e que debiera cam biar su com port am ient o. Principio N° 3: RUEDE CON LA RESI STENCI A • Evit e ent regar argum ent os al client e acerca de lo deseable del cam bio • No confront e, no “ se pelee” con la resist encia • Se invit a al client e a considerar nuevas perspect ivas, no se las im pone • El client e es la fuent e prim aria para el hallazgo de respuest as y soluciones • La resist encia del client e es una señal para que el t erapeut a se com unique/ posicione en una form a diferent e Principio N° 4: APOYE LA AUTOEFI CACI A • La creencia de la persona en la posibilidad del cam bio es un m ot ivador im port ant e • Es el client e, y no el consej ero, el responsable de elegir y hacer realidad el cam bio de com port am ient o • Cuando el consej ero cree en la habilidad de la persona para cam biar, el cam bio se conviert e en una profecía que se cum ple a si m ism a 8 6 . Fa se s de la En t r e vist a M ot iva cion a l Miller y Rollnick 25 han descrit o dos fases de la ent revist a m ot ivacional: • Const rucción de m ot ivación para el cam bio: desarrollo de la m ot ivación del client e para hacer un cam bio en su consum o de sust ancias. Est e es un proceso gradual cuya velocidad dependerá de la disposición m ot ivacional del individuo. Est a fase de la Ent revist a Mot ivacional sería la recom endada par a los usuarios que se encuent ran en la fase de Precont em plación o Cont em plación de la m ot ivación para el cam bio de com port am ient os. • Fort alecim ient o del com pr om iso para el cam bio: la segunda fase t iene relación con la const rucción de cam bio cuando el client e est á prepar ado para hacer cam bios r espect o a su consum o de sust ancias. Est a fase es la indicada para los usuarios que se encuent ran en la fase de Preparación para el cam bio de com port am ient os. En cada fase se usan t écnicas diferent es. Sin em bargo, las t écnicas de la prim era fase vuelven a usarse cuando el client e experim ent a vacilación en su esfuerzo para alcanzar los obj et ivos que se ha propuest o ( fase de acción) , o ha exper im ent ado una recaída ( fase de m ant enim ient o) . En am bas circunst ancias podríam os suponer que el usuario ha ret ornado a la am bivalencia propia de la fase de cont em plación. 6 .1 Con st r u cción de m ot iva ción pa r a e lca m bio Los r ecursos com unicacionales básicos sugeridos por Miller y Rollnick para el consej ero en esa fase son los siguient es: 6 .1 .1 Pr e gu n t a s Abie r t a s Pregunt as de proceso, que buscan ayudar al propio consult ant e a aut o- observarse y a pensar ( reflexionar) acerca de si m ism o. El t ipo de pregunt as que sugieren Miller y Rollnick son pregunt as pregunt as enfocadas en el proceso de saber / ent ender/ act uar, y no pregunt as dest inadas a averiguar el por qué de la experiencia del client e. Ej em plos de est e t ipo de pregunt as son los siguient es: 25 Miller, 1995 Miller y Rollnick, 1999, 2002 9 “ En prim er lugar, m e gust aría que m e hablaras de t u consum o de m arihuana. En un día t ípico, ¿cuánt o fum as?” ( Pregunt a cerr ada) “ Háblam e de t u consum o de m arihuana en una sem ana t ípica.” ( Pregunt a abiert a) “ ¿Cuándo planeas dej ar de beber?” ( Pr egunt a cerrada) “ ¿Ent onces qué crees que t e gust ar ía hacer en cuant o a t u consum o de bebida?” ( Pregunt a abiert a) “ En el pasado, ¿cóm o t e has sobr epuest o a un obst áculo im port ant e en su vida?” ( Pregunt a abiert a) “ ¿Cuáles son las razones m ás im port ant es por las cuales crees que necesit as dism inuir t u consum o de alcohol?” ( Pregunt a abiert a) Sin em bargo, las pregunt as t erapéut icas deben com binarse con afirm aciones (reflej os) para evit ar que el consult ant e se sient a int im idado ( com o un acusado que debe responder a una seguidilla de pregunt as) . 26 6 .1 .2 Afir m a cion e s t e r a pé u t ica s: Re fle j os Reflej o sim ple El t erapeut a reflej a lo que el client e est á diciendo. “ Lo im port ant e de una escucha reflexiva es que int ent a deducir lo que la persona realm ent e quiere decir” . 27 Los reflej os t erapéut icos cum plen t res obj et ivos: ( 1) le indican al client e que el t erapeut a lo est á com prendiendo ( lo cual fom ent a el vínculo t erapéut ico) ; ( 2) el client e escucha su com ent ario dos veces, lo cual ( 3) facilit a la exploración de si m ism o. Algunos ej em plos de reflej os sim ples: “ Client e: A veces m e pr eocupa que pueda est ar bebiendo dem asiado. Terapeut a: Ha est ado bebiendo m ucho. Client e: Realm ent e no sient o que sea m ucho. Puedo beber bast ant e y no sent ir nada. Terapeut a: Más que ot ras personas. Client e: Sí. Puede beber m ás que ot ras personas. Terapeut a: Y eso es lo que le preocupa.” 28 26 27 28 Miller and Rollnick, 2002 Miller y Rollnick, 1999, p. 104 Miller and Rollnick, 2002, p. 70 10 Reflej o de sent im ient os El consej ero com unica al client e el sent im ient o que subyace a su com ent ario. Por ej em plo: “ Client e: ¡Oh! Est oy bebiendo m ás de lo que m e había dado cuent a. Terapeut a: Parece que es algo t errible para ust ed.” “ Client e: No puedo cr eerlo. No veo cóm o m i consum o de alcohol puede est ar afect ándom e m ucho. Terapeut a: No es lo que ust ed esperaba escuchar.” Reflej o con una am plificación Es un reflej o m odificado que reflej a pero exagera o am plifica lo que el client e est á diciendo, al punt o que es probable que el client e lo niegue. Est a exageración debe ser sut il, para evit ar ext raer host ilidad del client e. Por ej em plo: “ Client e: Pero no soy un alcohólico o algo parecido a eso. Terapeut a: Ust ed no quiere que le coloquen et iquet as. Client e: No. No creo que t enga un problem a con la bebida. Terapeut a: Hast a donde ust ed puede ver, realm ent e no ha habido problem as o no ha t enido daños debido a su consum o de alcohol. Client e: Bien… yo no diría eso. Terapeut a ¡Oh! A veces ust ed piensa que su consum o de alcohol le ha ocasionado problem as, pero no le gust a la idea que le digan que ust ed es un alcohólico.” 29 Reflej o de am bos lados ( de la am bivalencia) Est e es un reflej o en el cual el t erapeut a com unica al client e los com ent arios am bivalent es respect o a la ret roalim ent ación. Por ej em plo: “ Client e: Pero no puedo dej ar de beber . ¡Todos m is am igos beben! Terapeut a: Ust ed no puede im aginarse com o podría dej ar de beber con sus am igos, y al m ism o t iem po est á preocupado acerca de cóm o est á afect ándolo la bebida.” 30 29 Miller, W.; Zweben, S.; DiClemente, C., and Rychtarik, R. (1995) Motivational Enhancement Therapy Manual. A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. Project MATCH, Monograph Series, Vol. 2, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, p. 23-24 30 Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995, p. 24 11 6 .1 .3 Afir m a cion e s t e r a pé u t ica s: Re su m e n Est a est rat egia perm it e que el client e se percat e que el consej ero lo ha est ado siguiendo y com prendiendo, y posibilit a que el client e escuche lo que él ha dicho, y por lo t ant o cont inúe explorando su sit uación. Los resúm enes t am bién ofrecen la posibilidad para que el client e haga com ent arios aut o- m ot ivadores ( discurso de cam bio) . 31 “ T: [ resum iendo] Bien, déj am e ver si est oy en lo correct o. Est as aquí porque t us padres t e hicieron venir. Discut ist e recient em ent e con ellos respect o a la hora de llegada a la casa, t e enoj ast e por lo que t e dij eron, y t e quedast e fuer a sin perm iso para dorm ir t oda la noche en la casa de un am igo. C: Sí, correct o. Nosot ros peleam os por est o casi t oda la sem ana. Son m uy chapados a la ant igua; ninguno de m is am igos t iene que llegar a la casa a las 10. Ust ed no pensaría que se acuest an a esa hora; est am os viviendo en los 90, ust ed sabe.” 32 6 .1 .4 Afir m a cion e s t e r a pé u t ica s: Re con ocim ie n t o Consist e en com unicar al consult ant e que el t erapeut a reconoce sus fort alezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problem as. C: Bien, de ahí que est em os hablando sobre el t em a, y aprecio la honest idad con la que ha respondido a m is pregunt as. Reconozco, de t odas m aneras, que debe ser difícil para ust ed. He hecho est o m ism o con ot ras personas y es duro m irarse a uno m ism o en un espej o com o ést e. ¿Quiere que cont inuem os? 6 .1 .5 Roda r con la r e sist e n cia El client e puede m ost rarse “ resist ent e” a considerar su sit uación o a acept ar lo que se dice de él; en lugar de confront arlo con su “ resist encia” , el t erapeut a rodea o le quit a energía a la resist encia a t ravés de est rat egias com o las siguient es: Cam bio de foco Consist e en ret irar la at ención del t em a conflict ivo. Por ej em plo: “ Client e: Pero no puedo dej ar de beber . ¡Todos m is am igos beben! Terapeut a: Ust ed est á adelant ándose. No est oy hablando de dej ar de beber, y no cr eo que debiera quedarse pegado en eso ahora. Cont inuem os en lo que est am os 31 Miller y Rollnick (2002) entregan los siguientes ejemplos de “habla o discurso de cambio”: Desventajas de mantener el estatus quo; Ventajas del cambio; Intención de cambio; Optimismo respecto al cambio. Y “habla de estabilidad o no cambio”: Ventajas de mantener el estatus quo; Ventajas de mantener el estatus quo; Intención de no cambiar; Pesimismo respecto al cambio. 32 DeJong, P. and Berg, I. (1998) Interviewing for Solutions. Pacific Grove, Ca: Brooks/Cole Publishing 12 haciendo en est os m om ent os y después nos ocuparem os respect o a si hay algo que ust ed quiera hacer.” 33 “ Rodar” con la resist encia En est a est rat egia, en lugar de confront ar al client e, el t erapeut a est á de acuerdo con el client e y sigue adelant e. Puede considerarse a est a est rat egia com o paradój ica, que devuelve al client e una perspect iva equilibrada u opuest a. Por ej em plo: “ Client e: Pero no quiero dej ar de beber . ¡Todos m is am igos beben! Terapeut a: Y puede est ar bien que m ant enga ese deseo m ient ras hablam os de est o, ust ed ha decidido que es valioso cont inuar bebiendo del m odo en que ha venido haciéndolo. Puede ser m uy difícil hacer un cam bio.” 34 “ Client e: No t engo problem as con el t rago, ot ras personas sí. Terapeut a: Parece que m uchas personas lo han est ado m olest ando diciéndole que ust ed es un bebedor [ reflej o] , ¿puede decirm e qué ot ras personas se lo han dicho o cuáles son algunos de los problem as que lo han t raído a t rat am ient o?” “ Client e: Puedo cont inuar fum ando un pit o de vez en cuando, m e relaj a y m e alej a de la cocaína. Terapeut a: Ust ed sient e que un pit o lo ayuda a relaj arse y a alej arse de la cocaína [ reflej o] . ¿Puede hablarm e un poco m ás de aquello de lo cual necesit a relaj arse y cóm o lo ayudan los pit os?” Reencuadre El reencuadre es una est rat egia por m edio de la cual el t erapeut a invit a al client e a exam inar su sit uación desde un nuev o punt o de vist a o desde una nueva organización de la inform ación 35 . Si el client e acept a esa nueva perspect iva, es una indicación que ha dism inuido la “ resist encia” , y que se abre a la posibilidad para cooperar con el t erapeut a. Algunos ej em plos36 : El consum o de la sust ancia com o una grat ificación: 33 Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995, p. 24 Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995, p. 24 Se diferencia de la interpretación del terapeuta, en que en la interpretación éste entrega una probable explicación acerca del comportamiento del cliente, para hacer más probable que el consultante logre un insight respecto a su situación. (Krause, M. [2005] Psicoterapia y cambio. Una mirada desde la subjetividad. Ediciones Universidad Católica de Chile, Santiago) 36 Adaptado de Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995, p. 25 34 35 13 “ Ust ed puede haber necesit ado grat ificarse par a soport ar las condiciones est resant es en su casa.” ( Est o im plica que hay form as alt ernat ivas de gr at ificarse sin consum ir sust ancias.) El consum o de alcohol com o una función prot ect ora: “ Ust ed no quiere im poner una t ensión adicional sobre su fam ilia a t ravés de hablarles abiert am ent e de sus problem as en su vida. Com o result ado de est o, ust ed acarrea t odo est o y absorbe t ensión y est rés por m edio de su hábit o de beber, com o una form a de no sobrecargar a su fam ilia.” ( La im plicación es que el client e t iene fort aleza int erna, se int eresa en el bienest ar de su fam ilia, y podría descubrir ot ras form as para a t rat ar con los problem as subyacent es a su hábit o adict ivo) . El consum o de alcohol com o una función adapt at iv a: “ Su hábit o de beber puede ser vist o com o una form a de evit ar el conflict o o la t ensión en su m at rim onio. Su hábit o t iende a hacer que las cosas se m ant engan siendo lo m ism o. Parece com o que ust ed ha est ado bebiendo para m ant ener su m at rim onio int act o. Pero ust ed y su esposa parece que est án incóm odos con est a sit uación.” ( La im plicación es que el client e ha est ado cuidando su m at rim onio y la unión con su esposa, pero necesit a encont rar form as m ás efect ivas para hacer est o) . Esos recursos del consej ero son de ut ilidad en t odas las fases de la m ot ivación para el cam bio en la cual se encuent ra el client e; sin em bargo, son especialm ent e út iles en las fases de precont em plación y de cont em plación. Sin em bargo, en las sit uaciones de ent revist a en con t e x t o obliga do, en la cual el client e no ha elegido en form a volunt aria acudir a la ent revist a, es adecuado revisar el operar del consej er o desde la perspect iva de los est ilos de pr econt em plación de DiClem ent e 37 ( véase “ Enfoque Transt eórico” , pp. 13- 16) . 6 .1 .6 Pr ovoca r discr e pa n cia Las est rat egias descrit as m ás arriba t ienen por obj et ivo fom ent ar la apert ura y la aut oobservación del client e ( a la vez que fom ent an un vínculo posit ivo) , y deben ser cont inuadas por int ervenciones dest inadas a provocar discrepancia en el individuo; es decir, un est ado de desasosiego que podría resolverse a t ravés de un event ual cam bio. Miller 38 sugiere ayudar a los 37 DiClemente, C. and Velásquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201216 38 Miller, 1999 14 client es a reconocer la exist encia de una discrepancia ent re sus m et as fut uras y su com port am ient o act ual. Según Miller la t area del t erapeut a es ayudar al client e a prest ar at ención a cóm o sus com port am ient os act uales difieren del com port am ient o ideal o deseado. “ La discrepancia inicialm ent e se resalt a al hacer conscient es a los client es de las consecuencias negat ivas personales, fam iliares o de la com unidad, debido a un pr oblem a de com port am ient o, y ayudándolos a enfrent ar el consum o de sust ancias que cont ribuye a est as consecuencias.” 39 Est a est rat egia im plica separar a la persona del com port am ient o ( “ la persona es la persona, y el problem a es el problem a” 40 ) , y ayudarla a percat arse cóm o su com port am ient o est á afect ando o ha afect ado a sus m et as personales41 . El t erapeut a debe reflej ar esa preocupación en el client e para fom ent ar una m ayor percepción de la discrepancia. Miller indica que cuando el consej ero ha t enido éxit o en evocar preocupaciones en el client e, y se han explorado m ot ivaciones int rínsecas o ext rínsecas para el cam bio, el t erapeut a puede explorar el balance de decisiones del client e. La t écnica del balance de decisiones im plica revisar los pro y los cont ra del com port am ient o act ual, y los pro y los cont ra del cam bio de com port am ient o. Un ej em plo de balance decisional respect o al consum o de alcohol es el siguient e42 : Consecuencias inmediatas Permanecer Abstinente Volver a consumir 39 Consecuencias a largo plazo Positivas Negativas Positivas Negativas Mejorar la auto-eficacia y la autoestima, aprobación de la familia, una mejor salud, más energía, ahorro de dinero y tiempo; un mayor éxito en el trabajo. Frustración y ansiedad; negación de los placeres de la bebida; no ir a bares; rabia por no poder hacer lo que uno quiere sin pagar el precio. Tener un mayor control sobre la vida; mejor salud y longevidad; aprender acerca de uno mismo y de los demás sin estar intoxicado por el alcohol; respetar más a los demás. No poder disfrutar la bebida mientras se mira el fútbol; aburrirse y deprimirse; no poder estar con los amigos bebedores. Placer automático; reducción del estrés y la ansiedad; no sentir dolor ni apesadumbrarse con los problemas; disfrutar de los deportes y beber con los compinches. Sentirse débil por entregarse a la bebida; riesgo de accidentes y vergüenza; rabia de la esposa y la familia; llegar tarde o perder el trabajo; malgastar el dinero. Conservar a los compinches; habilidad para beber mientras se miran los partidos de fútbol; no tener que tratar con la esposa y la familia al estar fuera de la casa bebiendo. Posible pérdida de la familia y el trabajo; deterioro de la salud y muerte prematura; pérdida de los amigos que no beben o que beben poco; ridiculizado por otros y baja autoestima. Miller, 1999, p. 37 White, M. y Epston, D. (1993) Medios narrativos para fines terapéuticos. Ed. Paidós, Barcelona Sin embargo, tal como afirman Miller y Rollnick (2002); el comportamiento del cliente podría ser congruente con sus actitudes o creencias, y por lo tanto primero habría que provocar discrepancia respecto a sus creencias. Esto puede ser particularmente crítico, por ejemplo, en infractores por VIF para los cuales es correcto que el hombre “discipline” a su mujer; o una persona que se muestra resignada respecto a su depresión, ya que “tiene una personalidad depresiva”; o infractores juveniles persistentes que no consideran la posibilidad de modificar la forma de “ganarse la vida”, debido a que están construyendo su identidad personal en base a los valores y prácticas propias del mundo delictivo. 42 Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology, University of Washington 40 41 15 Desde la per spect iva de Miller y Rollnick, el individuo no se v olcará hacia el cam bio a m enos que las consecuencias negat ivas act uales en su com port am ient o sean percibidas com o m ayores que las consecuencias posit ivas act uales, y las consecuencias posit ivas percibidas para el cam bio de com port am ient o en el fut uro sean m ayores que las consecuencias negat ivas. Se ha sugerido que una buena est rat egia es asignarle un peso a las razones en cada colum na, luego sum arlas y com parar. Com o ocurre en un t rabaj o grupal con una infract ora de ley adult a consum idora problem át ica de drogas43 : VENTAJAS DESVENTAJAS (LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE ALCOHOL (LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO PERJUDICIALES O DROGAS) Pasarla bien DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS) Peso Me asustaba y sufría 4 Peso 4 Me gustaba fumar y tomar 3 El dolor de cabeza 4 Me desahogaba 3 El dolor de estómago, falta de sueño 4 Los enojos de los demás hacia mí 4 Los gastos 4 Total: 10 Total: 20 Miller afirm a que, “ a pesar de que las razones iniciales para querer un cam bio pueden ser pocas, t oda razón es im port ant e y se debe explorar y apoyar. Puest o que el apoyo para el cam bio, con frecuencia se vincula con los m ot ivadores int rínsecos de un client e, repasarlos podría ext raer m ás aspect os del lado posit ivo en la hoj a de balance. [ …] las preocupaciones acerca de la ident idad, roles, aut oest im a y aut o- im agen, y regresar a los valores cult urales y fam iliares t radicionales, podría vincularse con razones específicas para cam biar.” 44 Est e ej ercicio t am bién ayuda al client e a explorar y art icular sus valores y est ablecer una conexión ent re esos valores y un cam bio posit ivo para si m ism o. El consej ero puede usar pregunt as abiert as para ext raer com ent arios del client e acerca de la necesidad de hacer cam bios, y por lo t ant o aum ent ar la probabilidad que el usuario experim ent e disonancia cognit iva. Miller y Rollnick 45 han clasificado y ej em plificado un grupo de pregunt as abiert as que buscan evocar com ent arios aut o- m ot ivadores ( o discurso de cam bio) : Desvent aj as de m ant ener el st at us quo ¿Qué lo preocupa de su sit uación act ual? ¿En qué form a est o lo preocupa? 43 44 45 Pacheco y Lara, 2009 Miller, 1999, p. 77 Miller y Rollnick, 1999, 2002 16 ¿Cóm o le ha dificult ado est o hacer lo que ust ed quiere con su vida? ¿Qué cree que ocurrirá si ust ed dej a t odo igual? Vent aj as del cam bio ¿Cóm o le gust aría que las cosas fueran diferent es? ¿Cóm o le gust aría que fuera su vida dent ro de 5 años? El hecho que ust ed est é aquí, indica que al m enos una part e de ust ed piensa que es el m om ent o par a hacer algo. ¿Cuáles son las razones principales para hacer un cam bio? ¿Cuáles serían las vent aj as de hacer est e cam bio? Opt im ism o respect o al cam bio ¿Qué le hace pensar que si ust ed decidiera hacer un cam bio, ust ed podría llevarlo a cabo? ¿Qué piensa que podría funcionar para ust ed, si se decidiera a hacer un cam bio? ¿En qué ot ro m om ent o de su vida ha hecho un cam bio significat ivo com o ést e? ¿Cóm o lo hizo? ¿Qué confianza t iene respect o a que puede hacer est e cam bio? ¿Quién podría ayudarlo a hacer est e cam bio? I nt ención de cam bio Puedo obser var que est á sint iéndose est ancado en est e m om ent o. ¿Qué t endrá ocurrir para que hay a un cam bio? ¿Qué piensa que podría hacer? ¿En qué es im port ant e est o para ust ed? ¿Cuánt o quiere hacer est o? El consej ero necesit a t om ar en consideración que la renuncia/ abandono de un est ilo de vida puede ser una experiencia int ensam ent e dolorosa para el client e. Miller afirm a que es necesario que el client e reconozca y sufra est a pér dida ant es de com prom et erse con acciones para el cam bio. El client e necesit ará de un consej er o em pát ico que lo com prenda y apoy e; a la vez el t erapeut a puede ay udar al client e a visualizar posibles ganancias que reem plazarán a las pérdidas. 17 6 .2 Se gu n da Fa se e n la En t r e vist a M ot iva cion a l: For t a le cim ie n t o de l com pr om iso pa r a e l ca m bio. Miller y Rollnick 46 han descrit o los siguient es cam bios en el discurso del client e que indican que se puede pasar a la segunda fase de la Ent revist a Mot ivacional: ̇ ̇ ̇ Resist encia dism inuida. El client e dej a de argum ent ar, int errum pir, denegar u obj et ar. Menos pregunt as acerca del problem a. El client e parece t ener suficient e inform ación acerca del pr oblem a y dej a de hacer pr egunt as. Decidido. El client e parece haber llegado a una r esolución y podría est ar m ás pacífico, calm ado, relaj ado, despej ado y asent ado. Algunas veces est o pasa ̇ durant e un período de angust ia o de llant o. Afirm aciones aut o- m ot ivacionales. El client e hace afirm aciones direct as, aut om ot ivacionales, que reflej an apert ur a al cam bio ( “ Tengo que hacer algo” ) y ̇ opt im ism o ( “ Voy a vencer est o” ) . Más pregunt as acerca del cam bio. El client e pregunt a qué puede hacer acerca del problem a, cóm o cam bia la gent e una vez se ha decidido a hacerlo, y así ̇ sucesivam ent e. Visualización. El client e com ienza a hablar acerca de cóm o sería su vida después de un cam bio, o a ant icipar las dificult ades de hacer un cam bio, o a discut ir las ̇ vent aj as del cam bio. Experim ent ación. Si el client e ha t enido t iem po ent re sesiones, podría haber com enzado a experim ent ar con acercam ient os posibles para un cam bio. Miller y Rollnick sugieren com enzar est a segunda fase realizando una Recapit ulación de lo t rabaj ado hast a ese m om ent o. Esos aut ores indican que la recapit ulación debe cont ener los siguient es elem ent os: 1) Resum ir las propias percepciones del client e acerca de su problem a ( sit uación) , que se reflej aron en sus com ent arios de cam bio. 2) Resum ir la am bivalencia del client e, incluyendo el reconocim ient o que el client e aun percibe com o posit ivo o at ract ivo en la m ant ención del est at us quo. 3) Revisar cualquier evidencia obj et iva que sea relevant e para la im port ancia del cam bio. 4) Com ent ar acerca de t odas las indicaciones que el client e ha ofrecido de querer, int ent ar o planificar el cam bio, y sus com ent arios que dan cuent a de su confianza. 46 Miller and Rollnick, 2002, p. 127 18 5) Ofrecer la evaluación del t erapeut a acerca de la sit uación del client e, part icularm ent e en los punt os que son convergent es con las preocupaciones del client e. Por ej em plo: Permítame ver si he comprendido dónde está usted. La última vez revisamos las razones por las que usted y su esposo han estado preocupados por su consumo de cocaína. Hubo diversas razones. Usted está preocupada que su consumo de cocaína ha contribuido a problemas en la familia, entre ustedes y con los niños. Están preocupados, también, por el monto de dinero que usted ha estado gastando, y el hecho que usted parece estar perdiendo el control. El accidente que usted tuvo la ayudó a percatarse que era el momento de hacer algo con su consumo de drogas, pero creo que se sorprendió mucho cuando le entregué la retroalimentación, respecto al peligro en que usted se encontraba. Hemos hablado respecto a que usted podría hacer con esto, y usted y su esposo tenían ideas diferentes al principio. El pensaba que usted debiera ir a Narcóticos Anónimos, y usted pensaba que podría dejar de consumir por si misma. Conversamos acerca de los resultados que podría obtener si usted intentaba probar diferentes medios [para lograrlo]. Su esposo estaba preocupado que si usted no terminaba abruptamente con su hábito de consumo, usted probablemente volvería a consumir, y olvidara lo que hemos conversado aquí. Usted estuvo de acuerdo que era un riesgo, y pudo imaginarse dejando las drogas para sentirse bien. A usted no le gustaba la idea de ir a Narcóticos Anónimos porque estaba preocupada que las personas la pudieran ver allí, aunque, como conversamos, hay un sólido principio de anonimato. Ahora está dispuesta a intentar un período sin drogas, por tres meses al menos, para ver cómo funciona y cómo se siente. Si eso pareciera muy duro al principio, usted podría querer usar algún medicamento para ayudarse en las primeras semanas. A su esposo le gusta esta idea, y él ha estado de acuerdo en pasar más tiempo con usted, de modo que puedan salir y hacer cosas juntos al atardecer o los fines de semana. Usted también pensó que podría retomar algunas de las actividades que disfrutaba en el día, o quizá buscar un trabajo para mantenerse ocupada. ¿Estoy en lo correcto? ¿He pasado algo por alto? 47 Congruent es con el espírit u de la Ent revist a Mot ivacional, en esas sesiones Miller y Rollnick se abst ienen de prescribir un plan de t rat am ient o al client e, sino que proponen colaborar y asesorar al client e par a que ést e enuncie su propio plan de cam bio, en un proceso que denom inan “ negociación de un plan de cam bio” . Los aut ores describen las siguient es et apas en ese proceso: 47 Miller, 1995 1) fij ación de m et as u obj et ivos, 2) consideración de opciones de cam bio, 19 3) diseño de un plan, y 4) ext racción de com prom iso. Miller 48 propone los siguient es com ponent es que debe cont ener ese plan de cam bio: Los cambios que quiero hacer (o continuar Haga una lista de áreas específicas o formas en las haciendo) son: cuales usted quiere cambiar. Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejoría de un comportamiento) Las razones por las que quiero hacer esos ¿Cuáles son algunas consecuencias probables de cambios son: la acción o la inacción? ¿Qué motivaciones para el cambio le parecen más importantes? Los pasos que planeo dar son: ¿Cómo planeará alcanzar sus metas? Dentro del plan general, ¿cuáles son los primeros pasos específicos que usted podría dar? ¿Cuándo, donde y cómo dará esos pasos? La forma en que otras personas pueden Haga una lista de la forma específica en que otras ayudarme son: personas pueden ayudarlo en su intento de cambio. ¿Cómo solicitará el apoyo de los demás? Sabré que mi plan está trabajando si: ¿Qué espera que suceda como resultado del cambio? ¿Qué beneficios puede esperar del cambio? Algunas cosas que pueden interferir con mi Anticipe situaciones o cambios que podrían afectar plan son: el plan. ¿Qué podría resultar mal? ¿Cómo podría mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recaídas? ¿Qué haré si el plan no funciona?: Com o puede advert irse, el plan de cam bio propuest o propone ext raer desde el propio individuo los indicadores para m onit orear su plan de cam bio. Ya que la m ot ivación para el cam bio es m uy específica 49 , las est rat egias de la Ent revist a Mot ivacional deben ser usadas en cualquier m om ent o de un proceso de t rat am ient o: cada vez que el consej ero adviert e que la m ot ivación para el cam bio de individuo decae, o cuando em ergen nuevas problem át icas o nuevos obj et ivos en el t rat am ient o. 48 Miller, 1995 López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons, 15-30 49 20 7 . Efica cia de la En t r e vist a M ot iva ciona l Respect o a la eficacia de la Ent revist a Mot ivacional, se ha report ado un est udio 50 de m et a- análisis de la efect ividad de la Ent revist a Mot ivacional, en una m uest ra com puest a por 72 est udios que probaron la eficacia de la Ent revist a Mot ivacional en los siguient es dom inios conduct uales: consum o de alcohol, fum ar, HI V/ SI DA, consum o de drogas, adherencia a t rat am ient o, j uego, relaciones ínt im as, purificación del agua para su consum o, t rast ornos alim ent arios, y diet a y act ividad física. En la m ayoría de los est udios analizados, la Ent revist a Mot ivacional fue ent regada sola, pero en form a t ípica fue com binada con la r et roalim ent ación de alguna ot ra form a de t rat am ient o. En 41 de los est udios, los grupos de t r at am ient o recibieron com o único t rat am ient o la Ent revist a Mot ivacional o Ent revist a Mot ivacional m ás ret roalim ent ación, y en 31 est udios la Ent revist a Mot ivacional fue com binada con ot ros t ipos de int ervención ( educación, m anuales de aut oayuda, prevención de recaídas, t er apia cognit iva, ent renam ient o en habilidades, asist encia a Alcohólicos Anónim os, m anej o de est rés, y ot ros t rat am ient os que se ent regaban regularm ent e en los cent ros clínicos en los cuales se realizó el est udio) . Los invest igadores codificaron los com ponent es de la Ent revist a Mot ivacional descrit a por Miller y Rollnick de la siguient e form a: colaboración, cent rada en el client e, acept ación, const rucción de confianza, reducción de la resist encia, aum ent o de la disposición para el cam bio, aum ent o de la aut oeficacia, aum ent o de la discrepancia percibida, escucha act iva, ext racción de com ent arios acerca del cam bio, exploración de la am bivalencia y escucha em pát ica. Encont raron que el núm ero prom edio de esos com ponent es en los est udios analizados fue de 3,6 ( con una SD de 2,8) . La duración de la Ent revist a Mot ivacional variaba ent re un rango de 15 m inut os a 12 horas, con un prom edio de 2 sesiones ( duración prom edio = 2,24 horas, SD = 2,15) . El 74% de los est udios report ó que usaron un form at o est andarizado de Ent revist a Mot ivacional o un ent renam ient o específico. La Ent revist a Mot ivacional se ent regó en diversos cont ext os, y por profesionales de diversas disciplinas. Los hallazgos de est e est udio de m et a- análisis son los siguient es: ̇ El t am año del efect o de la int ervención m uest ra una gran variabilidad ent re los est udios, e incluso dent ro de las m ism as áreas problem a. Los aut ores sugieren que las variaciones en la ent rega de la Ent revist a Mot ivacional pueden t ener un im pact o ̇ sust ancial sobre su result ado. El efect o de la Ent revist a Mot ivacional t iende a ser t em prano y a dism inuir en el seguim ient o de un año. Sin em bargo, en aquellos est udios en que los client es fueron asignados al azar a grupos que recibieron o no Ent revist a Mot ivacional, los grupos que r ecibieron Ent revist a Mot ivacional t endieron a m ant ener en el t iem po los efect os de la ent revist a. 50 Hettema, J.; Steele, J. and Miller, W. (2005) Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1: 91-11 [ProQuest Psychology Journals, rescatado en octubre de 2008] 21 ̇ La Ent revist a Mot ivacional dem ost ró ser m ás efect iva en el t rat am ient o del consum o abusivo de alcohol o drogas; t am bién se dem ost ró su efect ividad en la prevención del VI H/ SI DA. ̇ Algunos est udios report ar on un am plio efect o de la Ent revist a Mot ivacional para prom over la incorporación, ret ención y adherencia al t rat am ient o; y sus efect os parecen persist ir o aum ent ar en el t iem po cuando se añadió un t rat am ient o act ivo. ̇ La ent rega de la Ent revist a Mot ivacional según el form at o de un m anual est uvo asociada con el t am año del efect o m ás pequeño. Los aut ores indican que en general esos m anuales han sido diseñados para ser ent regados en una sesión, y en form a t ípica finalizan con la const rucción de un plan de cam bio concret o; paradój icam ent e, si el t erapeut a obedece al m anual, puede ignorar las señales que est á enviando el client e que aun no est á preparado par a com prom et erse con un plan de cam bio, y el diseño de ese plan puede provocar resist encia. Los aut ores t am bién revisaron los efect os de la Ent revist a Mot ivacional en el Proyect o 51 MATCH , y parece que es m ás efect iva en los client es que est án m ás m olest os y resist ent es ( es decir, que fueron obligados a ingresar a t rat am ient o) , o que est án m enos preparados para el cam bio. La Ent revist a Mot ivacional puede est ar cont raindicada en los client es que ya est án claram ent e com prom et idos con el cam bio y preparados para la acción 52 . Het t em a, St eele y Miller indican que desde la int roducción de la Ent revist a Mot ivacional hace m ás de veint e años, ha em ergido una t eoría de los com ponent es que hacen funcionar a est e enfoque t erapéut ico: 1) Los t erapeut as que pract ican la Ent revist a Mot ivacional ext raen niveles elevados de com ent arios de cam bio y niveles dism inuidos de resist encia de part e de los client es, al ser com parados con los est ilos de consej ería abiert am ent e direct ivos o confront acionales. 2) El grado de verbalización de argum ent os cont ra el cam bio ( resist encia) de los client es durant e la Ent revist a Mot ivacional, es inversam ent e pr oporcional al grado de verbalización post erior a la ent revist a. 3) El grado de verbalización de ar gum ent os para el cam bio de los client es durant e la Ent revist a Mot ivacional, es direct am ent e proporcional al grado de verbalización post erior a la ent revist a. 51 Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145 (www.commed.uchc.edu/match/) [rescatado en julio de 2007] 52 Este hallazgo es obvio: las personas que ya están comprometidas con el cambio y están preparadas para la acción necesitan comenzar a trabajar de inmediato en el diseño de un plan de cambio. Esto es consistente con un estudio reportado por Prochaska respecto a la retención de los clientes en el tratamiento. En ese estudio se evaluó la fase de la motivación para el cambio de los clientes cuando ingresaron a tratamiento, pero se aplicó a propósito el mismo tratamiento (orientado a la acción) a todos los clientes; los primeros en abandonar el tratamiento fueron los clientes que ingresaron en precontemplación, luego los que ingresaron en contemplación, luego los que ingresaron en la fase de mantención, y por último quienes ingresaron en la fase de acción. Asimismo, el mayor porcentaje de clientes que terminaron apropiadamente el tratamiento fueron los que ingresaron en la fase de acción. 22 Respect o a la incorporación de la Ent revist a Mot ivacional en el cont ext o del t rat am ient o penal, Ginsburg, Mann, Rot gers y Weekes53 ent regan el siguient e panoram a de los t rat am ient os en los sist em as penales de Est ados Unidos y Canadá: ̇ Con frecuencia los infract ores son obligados a ingr esar a t rat am ient o, sit uación que lleva a m uchos de ellos a oponerse a esa obligación en defensa de sus der echos personales, y por lo t ant o se niegan a considerar cam bios en su com port am ient o. ̇ ̇ Ot ros en cam bio, “ cooperan” asist iendo a t rat am ient o pero sin com prom et erse. Los pr est adores de t rat am ient o consideran que es innecesario cooperar con los prisioneros… después de t odo est án pr esos. Los “ planes de t rat am ient o” dict an las m et as que debieran alcanzar los infract ores, no involucrando a los prisioneros en su diseño. Esos planes exigen que los individuos los lleven a cabo, lo cual dism inuye la libert ad de elección y la ̇ responsabilidad del infract or, e incluso cont ienen descripciones peyorat ivas. En el cont ext o penal es frecuent e encont rar que los profesionales les dicen a los infract ores lo que ellos “ debieran” hacer. Los argum ent os de los profesionales acerca de la vent aj a del cam bio y los consej os que ent regan fom ent an la resist encia al cam bio. Adem ás, los pares pueden reforzar las act it udes y el com port am ient o ̇ ant isocial, prom oviendo el rechazo a la part icipación en los t rat am ient os. Y finalm ent e, m uchos infract ores de ley suelen negar su responsabilidad en los delit os por los cuales han sido condenados. Según esos aut ores, el espírit u de la Ent revist a Mot ivacional posibilit a que los prest adores de t rat am ient o creen un cont ext o que haga m ás probable la m ot ivación int rínseca y los cam bios duraderos de los infract ores de ley: la Ent revist a Mot ivacional da énfasis a la responsabilidad individual y la aut onom ía del individuo; se acept an y validan la visión de m undo, las creencias y com port am ient os del suj et o; y se fom ent a la com pet encia personal al reforzar los int ent os y com prom isos que hace el individuo com o un cam bio posit ivo para si m ism o. Aunque no exist en invest igaciones que apoyen y v aliden la efect ividad de la Ent revist a Mot ivacional con adolescent e y j óvenes, Baer y Pet erson 54 indican que al considerar que la et apa de desarrollo de los adolescent es y los adult os j óvenes im plica el desarrollo de la aut onom ía y la individuación, y por lo t ant o es frecuent e la am bivalencia en los individuos, sería lógico usar un enfoque t erapéut ico que fom ent e el respet o del usuario, que fom ent e el reconocim ient o de la am bivalencia y las opciones que enfrent a el adolescent e, y que no aum ent e la resist encia. 53 Ginsburg, J.; Mann, R.; Rotgers, F., and Weekes, J. (2002) Motivational Interviewing in Criminal Justice Populations. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, p. 333-346 54 Baer, J. and Peterson, P. (2002) Motivational Interviewing with Adolescent and Young Adults. In W. Miller and S. Rollnick Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, p. 320-332 23 8 . Tr a scr ipción de con ve r sa cion e s t e r a pé u t ica s qu e r e pr e se n t a n la filosofía y t é cn ica s de la En t r e vist a M ot iva cion a l Para una m ej or com prensión del est ilo de una ent r evist a/ conversación que se enm arca en la filosofía de la Ent revist a Mot ivacional, se t ranscribirá un ext ract o de una conversación con un consult ant e real 55 . TERAPEUTA: Hola, bienvenido. Siempre me gusta comenzar con una Pregunta de Final Abierto; pregunta de tipo general. Esta es, ¿qué lo trajo hasta aquí hoy? Conversación centrada en ¿Cómo puedo ayudarlo? el cliente acerca del problema; Fomento de una relación de colaboración. CLIENTE: Uh, bien, um. Yo uh… Mi abogado me sugirió que viniera y pensé que era una buena idea. Yo um… Tengo una cita para la corte. 56 Estoy citado por mi segundo DUI en dos años. Casi dos años. TERAPEUTA: Uh huh. CLIENTE: En Septiembre y tenemos una citación para la corte en Febrero y mi abogado pensó que sería… Que daría una buena impresión a la corte que yo viniera. TERAPEUTA: Bien, de modo que este es su segundo DUI y usted Reflejo simple. consiguió un abogado y después de hablar con él, dado que usted tiene una cita para la corte, él pensó que sería una buena idea que usted viniera a hablar con un consejero. Y como usted dice, éste es su segundo DUI. CLIENTE: Sí, usted sabe, suena terrible. No es tan malo como suena. La velocidad un poco sobre el límite legal; muy tarde por la noche. Realmente no sentía que estuviera incapacitado [para conducir] en esa ocasión. Acostumbro a pedir a alguien que conduzca si voy a salir al centro o si sé que voy a ir a un concierto en un club o algo parecido. Siempre me aseguro de ir con amigos y esta fue una ocasión en la que… no sentí que había bebido mucho. TERAPEUTA: Ya veo. Esto no fue algo acostumbrado en usted. No es algo que usted haga normalmente. Usted normalmente… Intenta ser cuidadoso. CLIENTE: Sí. TERAPEUTA: Esto no es lo usual para usted, y usted está un poco Continúa desde más avergonzado por eso. arriba… Reflejo; Desarrolla discrepancias CLIENTE: Sí, me siento un poco tonto. 55 Tomada y traducida de: Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center. (2006) MIA: STEP. Motivational Interviewing Assessment: Supervisory Tools for Enhancing Profiency. Oregon Health and Science University. Salem: Oregon; pp. 143-162 [www.motivationalinterviewing.org] 56 Infracción por conducción en estado de ebriedad. El conductor para poder recobrar su licencia de conducir debe asistir a un tratamiento para superar su adicción al alcohol (tratamiento en contexto obligado). 24 TERAPEUTA: Eso lo molesta. Usted tiene que hacer esto; por eso es Reflejo que usted está aquí. CLIENTE: No tengo que hacer esto. Quiero decir que esto no… Yo sé que si hubiera estado manejando bajo la influencia de… Si alguien está manejando bajo la influencia [del alcohol] para eso está la policía. Para eso son sus impuestos y los míos; para la protección del público. TERAPEUTA: Esta es una consecuencia comprensible de sus Reflejo acciones. CLIENTE: ¡Exacto! TERAPEUTA: Aparte del DUI; y que suena como si tuviera que ver Pregunta de final abierto, con usted. ¿Qué otros problemas tiene respecto al consumo de Motivación para el cambio alcohol? CLIENTE: Bien, usted sabe… Está bien… Soy músico. Toco la batería y estoy en… Usted sabe, siendo un músico hay situaciones en las cuales usted conoce un poco a todo el mundo, a veces parece, es realmente muy fastidioso. TERAPEUTA: Tocando en muchos bares, esa clase de cosas. Reflejo CLIENTE: Usted se inicia en lugares donde todo el mundo fuma y bebe. Y usted conoce a personas que le compran tragos y es difícil decir que no. Pero ese no es el gran problema. El gran problema es que damos una función y me… Tocar la batería es algo muy físico y usted realmente, realmente tiene que estar metido en lo que está haciendo y yo… Las únicas veces en que bebo en forma abundante, como que sé que beberé antes que la noche comience, es cuando sé que tendremos una función y necesito… yo trabajo, usted sabe… trabajo en una óptica y necesito dormir en la noche y no me gusta tomar píldoras para dormir porque me hacen sentir embotado al día siguiente. Y tomaré un par de tragos después que la función haya terminado. TERAPEUTA: Está muy conectado después de tocar. Es intenso. Reflejo CLIENTE: Exacto, usted se siente realmente muy enchufado físicamente con lo que está haciendo y el corazón está latiendo. Y mi cerebro… La función terminó y mi cerebro aun estará ocupado con la pauta y aun estaré preocupado por las transiciones que necesarias. O, usted sabe, pensando en que lo estamos haciendo distinto a como lo haremos a la semana siguiente en el Canal Club, y uno se calma poco a poco. TERAPEUTA: A veces usted usa algo para ayudarse a dormir. Y eso Reflejo, Desarrollando le preocupa un poco. discrepancia CLIENTE: Bien, no me gusta ser… No me apoyo en eso. Lo he intentado… Compré libros e intenté cosas como los ejercicios de 25 relajación y el yoga, y cosas como esas. Y nada más. No funcionan para mí. Tengo una tendencia a no dormir bien. Y me quedo pegado con una canción… El coro de una canción se me queda pegado como 45 minutos después que me acuesto. De modo que tomo un trago y una copa de martines o un vaso de vino antes de irme a la cama es algo mucho más confiable que no me traerá dificultades en el trabajo al día siguiente. TERAPEUTA: Y que usted tenga que apoyarse en algo es un Reflejo, Desarrollando problema. Es que usted no puede dormir. discrepancia CLIENTE: Sí, siempre me ocurre. Mi pareja me lo dijo, ella estaba muy preocupada por eso. Yo no me sentía… Nunca se me ocurrió que me estaba apoyando en algo, pero ella estaba preocupada por eso. No quería que yo me convirtiera en un alcohólico. Yo sé lo que la hace pensar así… Tengo un par de miembros en la banda que creo están en problemas… Y ella también lo ve así. Ella sale con nosotros y ve nuestras funciones y está preocupada por mi, yo incluso podría haber venido aquí sin el DIU. Ella esta muy preocupada por la forma en que yo soy. TERAPEUTA: Ya veo. Ya veo: Bien, quiero resumir este punto, usted Resumen, Desarrollo de tuvo dos DUI y eso le preocupa. Quiero decir, usted sabe, no le gusta discrepancia hacer eso. No le gusta conducir en ese estado. No le gusta conducir bajo la influencia. Es decir, uh… Tener que ir donde un abogado y tener que pasar todo esto es algo que usted no querría hacer, a usted no le gusta. CLIENTE: Bien, es muy caro e inconveniente, por decir lo menos. No me gusta tener esto en mi hoja de antecedentes, porque yo no soy un tipo así. No soy de los tipos que beben y conducen. TERAPEUTA: Como usted dijo, no es su comportamiento normal. No Reflejo, Desarrollo de algo que usted haga normalmente. discrepancia CLIENTE: No. TERAPEUTA: Y también está preocupado por tener que apoyarse en Reflejo, Desarrollo de algo. Como usted dijo, toca en una banda, es un baterista y usted se discrepancia engancha mucho. Usted se lleva el ritmo en su cabeza y por eso ha empezado a apoyarse en algo para ir a dormir. Y ha sido algo que realmente, como usted dijo no es algo en lo que usted piensa mucho, pero es algo que su pareja le ha señalado. CLIENTE: Ella me ha hecho pensar un poco y me estoy dando cuenta… Me suena al pesado estar aquí hablando como si yo… La única razón… [por la que] estoy aquí… Es porque mi abogado me hizo venir o estoy aquí porque quiero que mi pareja se relaje o algo así. No quiero que usted piense que eso. No quiero que usted sienta 26 que estoy aquí para hacer felices a otros. TERAPEUTA: Usted tiene algunas preocupaciones respecto a si Reflejo; Fomento de una mismo. Usted piensa… Está pensando que quizá haya algo que usted relación de colaboración necesita observar por si mismo. CLIENTE: No, usted… Usted no quiere meterse en esto hasta el punto donde sea un problema. Usted sabe, es… Tengo que pensar en esto, usted sabe lo que quiero decir. Intentar una especie de análisis en una fase antes del problema. Quizá determinar, ¿esto es o no es un problema? Como le dije, las dos veces que fui multado por un DUI, yo no sentí que estaba incapacitado. Pero yo… aparentemente yo estaba… TERAPEUTA: Ya veo. Su evaluación ahora es que éste no es un Reflejo; Pros, contras y problema serio. Sin embargo, usted tiene alguna preocupación que se ambivalencia transforme en algo serio. CLIENTE: Usted dijo evaluación, esa es una buena palabra. Eso es realmente lo que intento hacer aquí… Reflejo, Fomento de una TERAPEUTA: Intento imaginar qué lo dejaría satisfecho aquí. relación de cooperación CLIENTE: Sí, así lo espero. TERAPEUTA: ¿Qué…? Y usted mencionó que su pareja tenía una Pregunta de final abierto; preocupación respecto, a usted sabe, que usted se apoye en algo en Motivación para el cambio; la noche. ¿Qué otras preocupaciones tiene ella, o tiene usted? Pregunta cerrada ¿Alguna otra cosa? CLIENTE: Bien, uh, no sé como ella uh… Usted sabe, como le dije a ella. Ella está conmigo y con la banda. Y ella está siempre… Mis amigos y mis colaboradores en el ojo de la oficina del Dr. Y ella no… Ella no está enloquecida con una pareja de tipos en la banda… No está enloquecida en lo absoluto… Y usted conoce a uno de los tipos, usted sabe, hacer poco y beber mucho. Uno de los otros tipos quizá consume drogas con fines recreativos. No en una grado mayor, pero eso le preocupa más a ella que a mí y no… Usted sabe, yo no soy un… No es que yo no sienta que esas cosas sean problemas, pero he estado tocando profesionalmente o semi-profesionalmente los tambores durante veinte años, y usted sabe, usted no puede escapar de eso. Usted no puede decidir. La única forma de escapar es decir, ya está hecho; no tocar más los tambores, no tocar nunca más en una banda. Es la única forma. TERAPEUTA: Usted ha estado dándole vueltas a eso. CLIENTE: Es parte de la cultura y se pega. Hace que las personas trabajen a desgano. Y lo hace uh… Las funciones son apestosas y a veces no se puede confiar en la gente pero, uh, usted sabe, usted no puede parar. Bien, me imagino que usted podría, pero no yo. Es un Reflejo 27 don que tengo; es algo que quiero hacer. TERAPEUTA: Es muy importante para usted. Algo que disfruta. Reflejo CLIENTE: Creo que es importante para todo el mundo. A todo el mundo le importa la música. TERAPEUTA: Entonces, ella ve a algunas de las personas que tocan con usted… Ella está preocupada respecto a ellos. CLIENTE: Sí. TERAPEUTA: Y, como usted dijo antes, a ella le preocupa que usted Continuación desde más pudiera… Que su problema o su consumo pudieran desarrollarse arriba… Reflejo más. CLIENTE: Bien, y usted sabe… Sí, hay… es… Ella ve una gran presión de parte de ellos y usted no sabe… Usted sabe… Ya soy mayor. No es que sea tan mayor… Es… Es… TERAPEUTA: Correcto. Lo estoy siguiendo. CLIENTE: No es un… TERAPEUTA: Usted no se siente así… CLIENTE: Alguien quiere que yo fume crack, pero yo no voy a fumar crack para darle en el gusto, usted sabe, o mantener una amistad. O… Bien, todos los que en mi banda fumaron crack ya no están en ella. El ya se fue. Le dijimos que se fuera. La presión de los pares no es la misma cuando uno tiene treinta y cuatro años que cuando uno tiene diecisiete, usted sabe. TERAPEUTA: Sí, usted… Las preocupaciones de ella… Usted siente Reflejo que son un poco exageradas. CLIENTE: Bien, quiero decir… Sí, está bien, sí. Pero ella me ama y ese es su trabajo. Quiero decir que se supone que cuidemos el uno del otro, de modo que usted sabe que a ella le ocurren algunas cosas en la relación que hacen que yo me fije, y yo confío que ella haga lo mismo. Las personas se necesitan en forma mutua. Por eso es que estamos juntos. TERAPEUTA: Es como si usted sintiera dos cosas al respecto. Quiero Reflejo, Pros, Contras, y decir, en parte, usted siente que está haciendo un gran trabajo al Ambivalencia tratar esto y otra parte de usted dice… Los diálogos siguient es corresponden a la conversación sost enida en 2 sesiones ent re un consult ant e y una consej era: 57 Primera Entrevista 57 En español en el documento original; los comentarios han sido añadidos por el autor de este artículo. Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center. (2006), pp. 219-224 28 ENTREVISTADORA Mi nombre es Mariellis; yo soy consejera en abuso de sustancias. ¿Cómo está? CLIENTE Buenas tardes, buenas tardes. ENTREVISTADORA ¿Me podría decir su nombre? Vamos a conocernos un poquito... CLIENTE Si como no, yo soy Billy Bob Sierra. ¿Qué más usted necesita saber de mí? ENTREVISTADORA Me gustaría saber que situación es la que lo trae Invitación al consultante. por aquí. CLIENTE En realidad... en realidad yo vine por que mi esposa me lo El consultante está pidió. Y estoy complaciendo a mi esposa por que lleva tiempo informando que su diciéndome que pase por aquí. consulta la realiza en un contexto de obligación informal. ENTREVISTADORA Okay. ¿Y qué situación usted está teniendo con ella, que ella le ha estado insistiendo que llegue hasta nuestro centro? CLIENTE Bueno situación, situación así... nada; vamos a ser francos. El consultante da cuenta Yo he estado usando un poco de cocaína y...nada, nada, muy allá, de su disposición nada muy allá...no mucho, pero que a ella le está malo; le molesta. Se motivacional: siente como que yo la estoy dejando sin atender; pero no, no es así, no es una situación tan difícil. Precontemplación Renuente respecto a su consumo de sustancias, y al impacto de esto en su relación matrimonial. ENTREVISTADORA O sea, tú llegaste aquí pensando en que quieres complacer a su esposa, por que hay un uso aunque usted indica que Resumen. le ha estado trayendo algunas dificultades con ella. CLIENTE Si, si me está trayendo dificultades con ella, pero yo no veo que nada sea tan grande como ella lo pinta. Yo a veces salgo con mis amigos un poco de perico pero es cosa de ná. ENTREVISTADORA Okay. Vamos a establecer. ¿Cuánto es un poco Pregunta abierta, cuyo de cocaína? objetivo es posibilitar la conversación. CLIENTE Bueno, este...eso es cuando nos juntamos. No sé a veces podemos comprar un gramo. Pero no los olemos entre todos, no es que yo sólo me... ENTREVISTADORA ¿Cuántas veces a la semana está haciendo uso Pregunta abierta. de la cocaína, con esos amigos? CLIENTE Bueno,...cuando salimos del trabajo... casi todos los días salimos a darnos una cervecita y como dos ó tres veces en la semana. Si es viernes nos vamos un poquito más allá. ENTREVISTADORA O sea, de los siete días de la semana, por lo Reflejo simple. 29 menos tres hay consumo de cocaína y hay consumo de alcohol. CLIENTE Sí, sí. ENTREVISTADORA ¿Podría ser a veces más de tres veces a la Pregunta cerrada; su semana? objetivo es una indagación diagnóstica acerca del patrón de consumo. (Fomento del proceso de cambio de Concienciación) CLIENTE Sí, definitivo. Nosotros salimos, después que salimos de trabajar todos los días, para calmarnos y demás; antes de llegar a la casa, nos damos un par de traguitos pues, a veces entra esto de la cocaína, pero todavía sigo diciendo que no es para tanto. ENTREVISTADORA ¿Solamente en horas después de trabajo o ha Pregunta abierta, habido algún periodo donde usted utilice en algún otro momento? destinada a aumentar la ¿Son sólo días de trabajo? comprensión del asunto. (Fomento del proceso de cambio de Concienciación) CLIENTE Bueno, en realidad... en realidad si me he ido en los “weekenes”, me estoy tocando para de veces. Así en el trabajo... la verdad, la verdad en las últimas semanas he tenido par de días que durante horas de trabajo también. Pero nada, es a la hora de almuerzo y entro y hago mi trabajo, hago mi trajo, tu sabes y todo está bien, todo tranquilo. ENTREVISTADORA Cuando usas cocaína, ¿qué sentimientos trae Pregunta abierta (Fomento eso o cómo afecta eso el proceso de tu trabajo cuando utilizas así, en del proceso de cambio de momentos en que has utilizado en horas de trabajo? Concienciación) CLIENTE Muchacha, yo me pongo...yo soy...es estupendo...yo hago todo. Rápido, todo me sale perfecto, no tengo...no hay nada que no se pueda hacer; estoy trabajando por horas sin parar. Después cuando salimos por la tarde me doy un par de traguitos y si aparece pues, también volvemos. Lo que no veo es por que mi esposa está con esta cosa si, si yo soy un buen proveedor, el dinero no falta. Aunque a veces dice ella que podríamos ahorra de aquello. Bueno, hay veces que nos quedamos un poquito cortos, pero, pues… qué se va a hacer. ENTREVISTADORA Así que, resumiendo la información que usted me ha traído, me corrige en este proceso que le voy a resumir, si yo he fallado en algo...Usted llegó aquí por que su esposa entiende que hay un problema, ella conoce sobre su uso; usted ha ido poco a poco incrementando o aumentando el uso de unas veces a la semana después de horas de trabajo hasta usando durante horas de trabajo. Usted se siente muy productivo cuando está utilizando cocaína; hasta este momento no ha tenido problemas en el trabajo por el uso. En Resumen. 30 ocasiones, una de las cosas que su esposa le ha recalcado, es que se quedan cortos de dinero y ella refiere que es a cause del uso de la cocaína. CLIENTE Bueno...podría ser. ENTREVISTADORA Si, eso es lo que usted me ha traído hasta este momento. CLIENTE Sí. ENTREVISTADORA ¿No se me queda nada, ni ninguna información? Cliente Bueno, que no veo problema. Bueno, el problema del dinero, La respuesta del ese sí, ese a veces choca, pero aparte de eso... consultante indica que aun está en Precontemplación. ENTREVISTADORA ¿Y qué usted espera que nosotros podamos trabajar con esto de su uso? ¿Qué espera de nosotros que podamos Pregunta abierta; la hacer para ayudar en este proceso suyo y de su esposa? consejera “rueda con la resistencia” del consultante. CLIENTE Pues, que hablen con mi esposa, a ver como la calman. Yo...que se yo, yo trataré de bajar, yo puedo dejar de usar un poquito y eso para gastar menos dinero. Pero que me ayuden con mi esposa por que la situación se está poniendo fuerte. ENTREVISTADORA ¿Usted cree que si reduce el consumo de la Pregunta cerrada. Indaga cocaína podrían mejorar las relaciones con su esposa? acerca de un probable objetivo terapéutico distinto a la reducción en el consumo; sino que relacionado con el contexto de la asistencia a la entrevista: coacción informal de la esposa. CLIENTE Podría ser, podría ser. Y si ustedes hablan con ella..... ENTREVISTADORA Okay, podemos incluirla a ella en el proceso, “Rodando con la pero pensando así como usted me ha dicho que ha llegado a ese resistencia”. punto de que podríamos reducir. Si al reducir, se disminuyen los Pregunta abierta. problemas con ella, a lo mejor podríamos trabajar eso con usted. ¿Qué piensa usted sobre eso? Y hablando con ella e incluyéndola en el proceso, claro está. CLIENTE Bueno, este... yo lo que no quiero es tener más problemas El consultante revela una con ella. Nosotros llevamos varios años casados y pues... será yo motivación personal; sobre trataré de hacer algo con respecto al uso y si ustedes me ayudan con la cual se podría construir ella... un tratamiento: ¿qué tendría que hacer para mejorar la relación con mi esposa? ENTREVISTADORA Podemos llegar a ese acuerdo, pero lo Invitación respetuosa del 31 podríamos trabajar si usted quisiera venir hasta acá a algunas consultante, que muestra sesiones para trabajar con eso. ¿Le gustaría, podría usted cumplir aceptación del “objetivo” con eso? del consultante. CLIENTE ¿Y no pueden trabajar con mi esposa? El consultante muestra su renuencia al trabajo personal. El no tiene un problema; el problema es de la esposa. ENTREVISTADORA La podemos incluir en el proceso, pero tendríamos que realmente trabajar con los dos. Inicialmente con usted “Rodando con la en algunas sesiones y después con ella en otras, pero sería un asunto resistencia”. que yo entiendo que podaríamos trabajarlo entre los dos. CLIENTE ¿Es mucho tiempo esto? ¿O muchas sesiones? Yo soy un El usuario continúa hombre que trabajo... mostrándose renuente. ENTREVISTADORA Podríamos buscar una manera de ajustarlo para que en su trabajo no se afecte y no son muchas sesiones. Esto sería “Rodando con la ir poco a poco en el proceso y si todo va saliendo bien, y van saliendo resistencia”. los resultados que usted espera, se completa el proceso. Y podemos hacer ajustes para que no se afecte en el trabajo, por que básicamente no queremos que usted pierda su trabajo, ni nada es que La terapeuta se acomoda al consultante; en lugar de exigirle que éste se acomode a ella. usted pueda continuar su trabajo y haciendo sus cosas. CLIENTE Bueno, si hay manera de hace eso y no es mucho tiempo que tengo que perder aquí, pues se va a venir por que de alguna forma tengo que resolver este problemita que tengo. ENTREVISTADORA A pues vamos a hacer eso. Podemos hacerlo Reconocimiento del podemos ir buscando alrededor de su horario de trabajo. Es bien consultante. bueno que usted haya llegado hasta donde nosotros y haya logrado compartir eso información conmigo que soy una extraña para usted y podamos establecer una buena relación y trabajar esto lo más pronto posible dentro del cuadro que tenemos aquí. ¿Qué usted cree? CLIENTE Suena bien...vamos pa’lante, qué vamos a hacer.... ENTREVISTADORA Vamos pa’lante...Entonces lo que vamos a hacer ahora es completar una información demográfica, unos nombres y direcciones y explicarle sobre la confidencialidad y ese tipo de cosas del programa, y entonces podríamos vernos nuevamente más adelante para comenzar a trabajar con usted de este asunto. ¿Qué usted piensa? Sí. CLIENTE Si, si vamos pa’lante, si ya estamos montados en el caballo y hay que correrlo... vamos pa’ya. ENTREVISTADORA Okay, perfecto, pues vamos a completar ese proceso. 32 Segunda Entrevista ENTREVISTADORA Bueno Billy Bob, empezamos hace unos días Resumen. este proceso y completamos unos documentos que hacían falta para iniciar formalmente este proceso que usted ha pensado que podría intentar. Vamos a hablar un poquito para definirnos y refrescarnos la memoria en que hay un consumo de cocaína, que le está trayendo una situación en el hogar. Sin embargo la cocaína le ayuda a ser más productivo en el trabajo y usted a veces quisiera no tener problemas con su esposa, pero no entiende que su uso sea la situación principal para que ella esté ahí, encima de usted y quisiera que ella participara de este proceso. ¿Estamos en lo correcto? ¿Habrá algo que se me haya quedado? CLIENTE Yo en realidad no veo nada que no hayamos hablado antes. El consultante continúa Yo preferiría que participara ella, que es la que está problematizada. mostrando su renuencia a un trabajo personal. ENTREVISTADORA Sin embargo; vamos a ver, vamos a pensar, La terapeuta le recuerda el usted mismo ha dicho que a lo mejor si reduce un poco el consumo, objetivo enunciado podría reducir la situación y las dificultades con ella. Aunque en el vagamente en la sesión proceso la vamos a incluir por que obviamente ella es su apoyo y todo ese tipo de cosas. Pero si a lo mejor qué usted cree si trabajamos en anterior: “mejorar la relación con la esposa”. La consejera ha deslizado esta opción; no de dejar completo, por que a lo mejor usted se siente otro objetivo: “disminuir un bien con el uso, pero bajar el consumo un poquito a ver qué pasa. poco el consumo.” CLIENTE Bueno... ¿y cómo vamos a hacer eso? ENTREVISTADORA Podemos conversar. Lo primero que tenemos que saber bien es repasar el patrón de uso que usted lleva. En la última sesión nos hablamos y dijimos que había ido aumentando un Resumen. poco, de algunas veces en la semana a casi todos los días después del trabajo y que ya en ocasiones durante horas de trabajo, en hora de almuerzo, la había consumido y le había ayudado a sentirse mejor. ¿Estamos en lo correcto? CLIENTE Sí, sí; yo no lo había visto así, pero se podría ver de esa forma. ENTREVISTADORA Okay, Tal vez el aumento en ese consumo, es lo Invitando a la reflexión. que ha venido trayendo alguna dificultad en su hogar. Vamos a ver... Adviértase que la ¿es en este proceso de usted aumente que se van aumentando los consejera no afirma que el problemas en su casa o usted siempre ha tenido problemas con su esposa? consumo de sustancia sea perjudicial para el consultante (este aun se encuentra en Precontemplación Renuente); sino que 33 sugiere que quizá lo perjudicial sea el aumento en ese consumo. Indaga acerca de la existencia de conflictos matrimoniales previos al aumento del consumo. CLIENTE Pues mira no... pensándolo bien nosotros no teníamos problemas así como tenemos ahora. Ha sido últimamente que los problemas han surgido pues no sé... Bueno, yo sé que me he quedado fuera de casa “weekenes” y estoy llegando tarde y a veces es por que le estoy huyendo el llegar a casa y que me empiece la pelea. Yo mejor espero que se acueste a dormir y después llego. Estoy más tiempo en la calle, bebo más, me meto más perico. Es como un círculo vicioso. ENTREVISTADORA ¿No ha habido episodios de agresividad, de Pregunta mal formulada; pérdida de control, de alguna discusión que se hay tornado un poco tendría que haber sido más física o un poco más violenta? formulada del siguiente modo: ¿Ha habido…? CLIENTE Pues no; hemos tenido discusiones fuertes, pero físicos no, pero sí estoy más...me siento con mucho coraje. Y cuando estoy bajo los efectos del alcohol y de la coca, pues me molesta que ella venga a reclamarme y le salgo fuerte. ENTREVISTADORA Okay. Vamos a hacer una evaluación; vamos a hacer un ejercicio para ayudarnos a evaluar bien cuál serían los pro y los contra de continuar usando. Es un ejercicio corto, toma solamente unos minutos y es un ejercicio que vamos a comenzar aquí y después usted en esta hojita que vamos a llenar, usted va a poder pensar Adviértase como la consejera invita al trabajo del consultante, “un ejercicio corto”; recuérdese sobre el asunto y podremos entonces más adelante, abundar en ello. que el problema lo tiene la ¿Qué usted cree? esposa y no él. CLIENTE Como le dije la otra vez, vamos pa’lante si ya estamos aquí. ENTREVISTADORA Okay, este ejercicio le llamamos Balance Decisional y es como hacer un balance entre las cosas buenas de usar y las cosas no tan buenas de usar. Vamos a hacer como una escala sobre cuántas cosas buenas tiene mi uso y qué efectos buenos tiene mi uso en mi vida personal, en mi trabajo, en todas esas cosas y que efectos no tan buenos tiene el continuar el uso en mi vida personal, en mi trabajo, en mi conducta. Es como una listita y este proceso lo puede usted llegar a hacer después solito en su casa, si se le ocurren algunos otros pro y contra. ¿Esta bien? Obsérvese cómo la consejera está solicitando la aprobación del consultante para continuar. 34 CLIENTE Vamos. ENTREVISTADORA Okay. El objetivo de esto es que usted pueda lograr procesar o entender un poquito su propio consumo y como usted se siente con relación a su uso. ¿Está bien? CLIENTE Muy bien. ENTREVISTADORA Okay. Vamos a hacer una lista; lo pro de las cosas que le gusta de su uso. ¿Qué beneficios le traen o que bueno tiene usar para usted? CLIENTE Me siento más “outgoing”, me siento más... ENTREVISTADORA ¿relajado? CLIENTE Puedo confraternizar mejor, socializar mejor. Hablo con más facilidad; yo hasta bailo si me dejan. ENTREVISTADORA Okay. Esa es una de las cosas buenas de su uso. Las cosas por las que le gusta usar es que se siente más Resumen. sociable. ¿Algún otro beneficio del consumo? Pregunta abierta. CLIENTE Si cuando estoy en el trabajo, me como el trabajo; no paro, produzco; estoy dispuesto a hacer un montón de cosas que de otras maneras quizás no estaría tan dispuesto. ENTREVISTADORA O sea, que se siente un poco más productivo Reflejo simple. cuando está consumiendo. CLIENTE Oh, sí. ENTREVISTADORA Muy bien. ¿Algún otro beneficio de usar? Pregunta abierta. CLIENTE Así acordándome ahora, aparte de socializar y que me da ese “up” para trabajar, no me acuerdo de más nada. ENTREVISTADORA Okay, muy bien. Tenemos dos pro en el uso de Resumen. la cocaína y del alcohol, la combinación; que es socializar y Preguntas abiertas. productividad. Ahora pasemos al otro lado de la historia, al otro lado del cuento. ¿Qué cosas no le gustan de su consumo, de su uso de cocaína y del alcohol? ¿Qué cosas no son tan positivas, son un poco más negativas en su proceso de vida diaria y eso? CLIENTE A mí lo que no me gusta cuando el mío se me acabó, no me gusta cuando se acaba. Bueno, en realidad yo lo digo así de broma...pero no me gusta “coming down”. Tu sabes eso de... ENTREVISTADORA Esa depresión que viene después... Reflejo. CLIENTE Si, cuando termino es deprimente, es verdad. No me gusta la temblequera del otro día, del alcohol. No me gustan las pelas con la mujer; que no tiene que ver nada con el uso, pero... Adviértase que el consultante aun está en Precontemplación Renuente. ENTREVISTADORA Pues fíjese, sin embargo horita hablamos y me dijo que en estos últimos tiempos que había aumentado el consumo, La terapeuta intenta ayudar 35 había aumentado las discusiones en el hogar. ¿No ve una relación al consultante a establecer ahí? esa relación. CLIENTE Sí, sí; una cosa va con la otra, pero no veo el por qué ella Sin embargo, el está así. Bueno aparte de lo del dinero, esa es otra también. Aparte consultante es poco de que el dinero es menos; es verdad que estoy gastando más dinero receptivo… pero… en mis cosas allá...Bueno sí, se puede ver una relación directa con las discusiones y es directamente proporcional a cuanto uso. ENTREVISTADORA Okay. Tenemos entonces que, las cosas Resumen. negativas de usar, las cosas que no le gustan de su uso son los efectos después de usar, que a veces son síntomas de abstinencia. Ese temblor, ese “down”, ese malestar que puede venir después de pasar unas horas de no haber usado; eso es desagradable. Las discusiones con la esposa, el gasto del dinero, eso está trayéndole dificultades. ¿Me dijo algo más? CLIENTE Hasta ahí, Si, no me gusta sentirme mal, no me gusta estar discutiendo con la mujer; que lo hemos ligado al uso de alcohol y de drogas, el dinero...Yo creo que no le veo más ningún otro efecto negativo. Bueno, a veces cuando vengo de noche, cuando estoy conduciendo, que también tengo que tener cuidado. Tengo que tener cuidado que no vaya a... me he visto bien cerquita de chocar. ENTREVISTADORA También hay un problema de seguridad, de su Reflejo de sentimiento. propia seguridad en momentos de conducir. CLIENTE Si, si por que a veces se me va la mano con el alcohol. Es verdad… es verdad. ENTREVISTADORA Okay, esta es una lista que hemos hecho de los pro y los contra. Vamos a hablar un poquito de eso. De cualquier manera esta lista usted sé la va llevar y va a pensar en esto un poco más. Pero que estamos viendo aquí; esto es como una balanza, por eso se llama Balanza Decisional. Vamos a tomar unas decisiones para ver realmente si podemos o si vemos que hay la necesidad de algún cambio, ya sea de reducción o de quedarse en el consumo. Es una balanza para tomar unas decisiones con relación a esto que lo ha traído hasta aquí. ¿Okay? Usted inicialmente me dice en los pro que tenemos dos cosas básicamente que es la productividad y el socializar. Y tenemos entonces acá un “problema” de seguridad, de Resumen. discusiones en la casa, de dinero. ¿Qué usted ve que está pasando con los pro y los contra? CLIENTE Que está bastante balanceada. ENTREVISTADORA ¿Usted entiende que hay un balance entre lo Pregunta abierta. que es...? CLIENTE Bueno, en realidad yo puedo ver que tengo más situaciones El consumante está confundido; está viendo 36 negativas que positivas. En realidad no lo puedo ver...no se, no algo en lo que no había sé...estoy... pensado antes: existencia de discrepancia. Este proceso podría llevarlo a la Contemplación. ENTREVISTADORA Estos procesos son poco a poco. Esto es un proceso de analizar unas circunstancias y unas consecuencias que Conteniendo y mostrando podría haber en continuar el consumo versus descontinuarlo. Y esto comprensión al es un proceso que usted mismo podría sentarse y poco a poco analizar y según vayan surgiendo las ideas, irlas anotando en esta consultante. Le sugiere una tarea para la casa: una tarea de misma lista de pros y contra. Usted mismo va a analizar realmente Reflexión (indicada para la qué sería mejor para reducir estas cosas negativas, que son varias; fase de Contemplación) usted mismo las ha traído. CLIENTE Mira, pero también tengo las cosas positivas y estoy El consultante da evidencia pensando ahora en los muchos buenos ratos que paso mientras estoy de la ambivalencia propia usando y bebiendo. de la Contemplación. ENTREVISTADORA Okay, ¿y cuántos de esos muchos buenos ratos La consejera “agrega leña son de corta duración o de larga duración? al fuego” (provocación de discrepancia). CLIENTE Bueno, también hay que pensar en los muchos malos ratos... ENTREVISTADORA O sea, que ahí ha habido de las dos cosas. Reflejo. CLIENTE Si, definitivo...pero yo no puedo seguir discutiendo con la mujer y arriesgando un montón de cosas. Yo entiendo eso, pero tu sabes, ponérmelo así, es como que tengo que tomar una decisión y Ambivalencia; “resistencia”. no estoy muy claro. ENTREVISTADORA Esto es un proceso de no tener que tomar una “Rodando con la decisión ahora. Esto es un proceso de pensar realmente si vamos a resistencia!”; aceptación de trabajar con manejar un poco el consumo para reducir las la ambivalencia. consecuencias negativas de ese consumo. Las que ha venido trayendo usted mismo poco a poco, estos malos ratos, estos “problemas” de seguridad, estas discusiones. Es un análisis, no es una cuestión de que vamos a hacerlo ahora y de inmediato. Esto es un proceso que usted mismo va a poder ir decidiendo en qué paso y a Dejando la decisión en las qué ritmo lo va a llevar; si es que realmente usted piensa que sería manos del consultante. productivo alejarse de esas cosas negativas que le ha traído el consumo. CLIENTE No, si yo en realidad no quisiera tener esas cosas negativas. ENTREVISTADORA Y es posible. Es posible para usted no tener las “Vaya lento… primero cosas negativas de la sustancia, según usted vaya pensando. Por que reflexione y luego decida” no sé, tal vez podemos pensar esto un poquito más y dejarlo como 37 una asignación y en la próxima intervención podemos ver si ha añadido algunos por o algunos contra en este proceso y ver cómo usted se siente con relación a este análisis. Es pensar, es hacer un análisis, por que usted es una persona muy inteligente, muy capaz, un hombre productivo, un buen proveedor, muchas cosas buenas, tiene un buen matrimonio que ahora está pasando por unas dificultades, y que si a lo mejor pasamos por un proceso de análisis puede lograr reducir ese problema que tiene en su matrimonio. CLIENTE Pues vamos a tratar esto, usted me da la lista esa y yo sigo trabajando en esto. ENTREVISTADORA Okay, entonces lo seguimos evaluando y la próxima semana, en un horario que tenemos que buscar en el momento de hacer la cita, para que a usted le sea posible asistir y que no le interrumpa en su proceso de trabajo. Entonces a lo mejor podemos seguir trabajando en esto del balance. CLIENTE Esta hora es buena para la semana que viene, y el mismo día. No hay problema. ENTREVISTADORA Pues perfecto. Lo espero dentro de una semana a ver como hemos hecho esta pequeña tarea. CLIENTE Como no. ENTREVISTADORA Okay, pues gracias. CLIENTE Gracias a usted. Reconocimiento del consultante… estimulándolo a reflexionar. 38 9 . Com pa r a ción de la En t r e vist a M ot iva cion a l con ot r os e n foqu e s de con se j e r ía br e ve Rollnick, Allison, Ballasiot es, Bart h, But ler, Rose y Rosengren 58 ( est ablecen las siguient es diferencias ent re la Ent revist a Mot ivacional y ot ras form as de ent revist a brev e para fom ent ar el ingreso y la adherencia a t rat am ient o: Consejo Breve (CB) Consejería para el cambio Entrevista Motivacional de comportamiento (CCC) (EM) 5-15 minutos 5-30 minutos 30-60 minutos La mayoría de las veces Se aprovecha la Consejería ad hoc. se ocupa la oportunidad oportunidad o es una Contexto Duración de la sesión Contexto clínico consejería ad hoc. Las metas de CB, más: Metas Las metas de CB y CCC, más: Demostrar respeto Establecer rapport Desarrollar una relación Comunicar el riesgo Identificar metas del cliente Resolver la ambivalencia Suministrar información Intercambiar información. Desarrollar discrepancia Escoger estrategias basados en la disposición del cliente. Iniciar el pensamiento Construir motivación para Extraer compromiso respecto al cambio y el el cambio para el cambio Experto activo—receptor Consejero—participante El terapeuta lidera una pasivo activo relación de Estilo confrontacional o desafiante A veces Rara vez Nunca Estilo empático A veces Generalmente Siempre Información La entrega La intercambia La intercambia o comportamiento problema Profesional—receptor colaboración desarrolla discrepancia 58 Rollnick, S.; Allison, J.; Ballasiotes, S.; Barth, T.; Butler, C.; Rose, G., and Rosengren, D. (2002) Motivational Interviewing and Its Adaptations. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 270-283 39 ( cont inuación) Consejo Breve (CB) Habilidades Consejería para el cambio Entrevista Motivacional de comportamiento (CCC) (EM) a Preguntas de final abierto ** ** *** Afirmaciones ** ** *** Resúmenes * *** *** Pedir permiso ** *** *** Estimular al receptor a elegir y ser ** *** *** responsable de si mismo Suministra consejos *** ** * una * ** *** escucha * * *** Variaciones en la profundidad de * ** *** * ** *** Manejo de la resistencia * *** *** Ayuda al cliente a articular sus * * *** Comentarios que indican escucha empática Uso directivo de la empática los reflejos Extrae comentarios acerca del cambio valores a Las habilidades están clasificadas en un rango de no esenciales a esenciales, a través de una escala de 3 puntos (uno, dos o tres asteriscos) 9 .1 En t r e vist a M ot iva cion a l M odifica da pa r a se r u sa da e n los Se r vicios de Sa lu d Se incluye en est e docum ent o un form at o de Ent revist a Mot ivacional m odificada y diseñada par a ser usada en los servicios de salud, con el obj et ivo de fom ent ar la adherencia de los pacient es a los t rat am ient os m édicos, y la práct ica de est ilos de vida saludable. Debido a que en los servicios de salud los profesionales disponen de m uy poco t iem po para int eract uar cara a cara con los pacient es, el est ilo de ent revist a que proponen los aut ores59 t iene un form at o m ás breve que la ent revist a m ot ivacional usual. Los aut ores han propuest o est e m ét odo para influenciar a los pacient es, en reem plazo de las est rat egias generalm ent e usadas en esos cont ext os, en los cuales los profesionales suelen ent regar consej os a los pacient es, sin indagar si ést os han ent endido o si est án dispuest os/ pr eparados par a llevar a cabo esos consej os, o los pacient es son confront ados con su irresponsabilidad o descuido personal. 59 Rollnick, Miller and Butler, 2008 40 Est e form at o de Ent r evist a Mot ivacional m odificado puede ser de ut ilidad para el profesional en At ención Prim aria de Salud, cuando ent revist a a los progenit ores o al cuidador de un pacient e designado, y adviert e necesidades no problem at izadas por el sist em a fam iliar, o necesidades que son present adas por los progenit ores o el cuidador, pero que en el discurso de ellos no se aprecia que adem ás de quej arse ant e el profesional, realm ent e no act uarían alguna sugerencia ent regada por ést e. Se diferencia de la Ent revist a Mot ivacional en su duración y en el énfasis que coloca el profesional 60 en la provocación de discrepancia en el client e. Sin em bargo, se m ant ienen la filosofía y los principios de la Ent revist a Mot ivacional usual. Rollnick, Miller y But ler indican que los recursos básicos en la com unicación del consej ero en est e form at o de ent rev ist a, son los siguient es: • Uso de pregunt as abiert as • Escucha act iva y com unicación de esa com prensión ( uso de afirm aciones) , e • I nform ar ( ent regar inform ación acerca de lo que ve el profesional en el pacient e; inform ar acerca de los riesgos de m ant ener det erm inado com por t am ient o) . A cont inuación se t ranscribe una ent r evist a ent re un m édico y un pacient e, en la cual se ilust ra el uso de esos recursos de com unicación; en el ej em plo pr esent ado, debido al diagnóst ico de la condición de salud del client e, el profesional est im ó que debía indagar acerca de la conduct a de riesgos del client e. Esta conversación fue llevada a cabo por un médico en un servicio de atención en salud primaria, con un hombre de 40 años, soltero, frecuentemente desempleado, que vive con la familia extendida en un barrio alejado de la ciudad. El médico atendió al hombre debido a que éste consultó debido a una bacteria transmitida sexualmente, y al cual se le prescribieron antibióticos. El médico se preguntó si el paciente padecería de VIH, y con el riesgo que éste tuviera parejas múltiples, consideró el valor de entregar una consejería acerca del uso del condón. El profesional usó especialmente intercambio de información con el 61 paciente para provocar preocupación respecto al sexo no seguro. Médico (M): Bien, creo que esta infección estará bajo control si usted toma esta medicina durante los próximos 10 días. ¿Lo Busca el compromiso hará? Paciente (P): Por cierto. M: ¡Muy bien! Es importante acabar con ella. Me pregunto si Solicita permiso. estaría bien que yo hablara con usted durante algunos minutos. Mi interés no es sólo ayudarlo con sus problemas médicos, sino que también hacer que usted esté bien de 60 Respecto a la brevedad de la intervención, en realidad eso dependerá de cada cliente en particular, y no puede anticiparse de antemano. 61 Rollnick, Miller and Butler, 2008, p. 126-130 41 salud, ¿Estaría bien que hable con usted? P: No hay problema. ¿De qué quiere hablarme? M: Es parte de mi trabajo hablar con usted respecto a evitar todo Disponiendo una agenda, proponiendo un tipo de infecciones, incluyendo el VIH/SIDA. ¿Qué es lo que asunto difícil. ya sabe del VIH? Pregunta (intercambio de información: Extracción) P. Si uno se infecta, uno se muere. Pero soy muy cuidadoso. Esta vez no usé condón. Fue una de esas cosas que pasan. M: ¡Excelente! De modo que generalmente usted usa condón, Sólo que a veces no lo usa, y se infectó. Reconocimiento. Reflejo. P: Imagino que fue la mala suerte. Me encontré con esa chica, y no parecía estar enferma. Quizá qué le ocurrió que se infectó. M: Y eso hace que usted se pregunte. Quizá ella no sabía que Reflejo. estaba infectada. P: Tuve mala suerte y me contagié. Ocurre. M: Usted mencionó que algunas veces como ahora, sólo es un Reflejo.. asunto de suerte o mala suerte. Esas infecciones andan por ahí. P: Sí, vea, yo nunca había tenido un problema como este antes. Yo tengo una novia, y sólo fue una noche con esta otra chica. M: Espero que no se moleste porque le estoy preguntando esto. Realmente no quiero que se sienta incómodo porque le hago Pidiendo permiso y respetando la autonomía. estas preguntas personales, pero me preocupa su salud. P: No. Está bien. M: Entonces tuvo sexo sin protección con esta chica, y tiene una novia. ¿Qué clase de protección usa en forma regular con su Reflejo. Pregunta. novia? P: Siempre usamos un condón, o a veces, nada. M: A veces no usa condón, pero la mayoría de las veces sí. Reflejo. Bien. Ahora, cuénteme acerca de lo usted sabe acerca de Pregunta (intercambio de información: cómo se transmiten las peores infecciones, como el VIH. Extrayendo) P: ¡Dios! Está bromeando. ¿Piensa que tengo SIDA? M: No sé si usted pudiera haberse contagiado de VIH. Podemos Evitando un foco prematuro. hacer pruebas ahora mismo, si usted quiere. Lo que le estoy Dando opciones. preguntado es si usted sabe cómo se contagia la gente de Más extracción. VIH y SIDA, P: Bien, usted tiene mala suerte y se enferma mucho, lo he visto, pero yo no llevo esa clase de vida, durmiendo con chicas sucias. M: No sé si eso le hará algún sentido, pero puedo decirle que las Pidiendo permiso. 42 infecciones como el VIH a menudo se transmiten en forma Intercambio de información: Entregando silenciosa en todo tipo de personas, aunque ellas parezcan información. estar sanas durante muchos años antes de enfermarse. La infección puede transmitirse sin que la persona lo sepa. Intercambio de información: Extrayendo ¿Qué piensa acerca de eso? P: ¡Sólo estuve una sola noche con otra chica! M: Y a usted realmente no le preocupaba eso. Reflejo, continuando con el parafraseo (sin tono de sarcasmo) P: Bien, quizá tengo que ser más cuidadoso. Primer comentario de cambio M: ¿En qué forma? Pregunta P: Imagino que no andar durmiendo mucho por ahí, y estar Comentario de cambio seguro de usar condón si lo hago. M: Es verdad que tener una sola pareja disminuye su riesgo. Y con condón, si lo usa siempre. ¿Cuán importante es esto Informando Pidiendo comentario de cambio para usted? P: No sé. M: Permítame preguntarle esto. En una escala de 1 a 10, donde Uso de una regla de importancia. 1 es sin importancia y 10 es muy importante, ¿cuán importante diría usted que es para usted usar condones todas las veces, incluso con su npvia? P: Probablemente 8 o 9. Comentario de cambio M: Bien —tiene pocas dudas, pero es muy importante para Escucha refleja. usted, para su salud, protegerse. Y está protegiendo a otras personas también. P. Sí, espero no transmitirle esta infección a mi novia. Se volvería loca. M: Sí, las infecciones pueden transmitirse en forma rápida y silenciosa entre personas que se ven muy saludables. Informando. Reflejo Entonces usted tuvo sexo sin protección con su novia después que estuvo con al otra chica. P: Sí, bien, usamos condón, pero no siempre funcionan, ¿correcto? M: No son 100% efectivos, pero dan una buena protección. Si Informando ella desarrolla algún síntoma, puedo tratarla también. P: Sólo espero que esa chica no haya tenido VIH. M: Espero lo mismo. El examen toma un minuto. Y hay que esperar un rato los resultados, pero el test para el VIH es Información. Pregunta. fácil. ¿Hacemos el test? P: Oh, no sé. No creo que sea tan necesario. M: Quizá no. Usted realmente no puede saberlo por la Resistiendo la tentación de argumentar apariencia de alguien, y las personas pueden estar [rodando con la resistencia]. saludables durante mucho tiempo antes de enfermarse. Hoy Informando 43 existen tratamientos mucho mejores, y saber tempranamente si uno es VIH positivo o no, puede ayudar a planificar el tratamiento. P: Creo que debo saber. Comentario de cambio. M: Bien. Le sacaré una muestra de sangre y anotaremos otra hora para que regrese y conversemos acerca de los resultados del test y ese tipo de cosas. Resumiendo, usted Ofreciendo un resumen. ha estado usando condones la mayor parte del tiempo, pero no siempre. Se contagió una vez que no usó condón, y espera no haber contagiado a su nocvia. No es agradable pensar en eso, pero usted quiere que le haga un test para averiguar si tiene o no VIH. Y ¿qué ocurre con el uso de Preguntando por el compromiso. condones? P. Imagino que tengo que usarlos todas las veces. Comentario de cambio. M: ¿Cuánta confianza siente que lo usará todas las veces? Preguntando por el compromiso. P: Sí, lo intentaré. A veces es difícil. Compromiso moderado, “lo intentaré” denota dudas respecto a la habilidad. M: ¡Bien por usted! Y quizá cuando vuelva podamos hablar un Reconocimiento. Sentando las bases poco acerca de las ocasiones en las que es difícil usar para la futura conversación acerca de la protección. aumentar la habilidad de usar condones en las circunstancias difíciles.