Les anciens et nouveaux produits du tabac

Revue de Pneumologie clinique (2018) 74, 145—153 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINAL Les anciens et nouveaux produits du tabac Old and new tobacco products P. Arvers a, G. Mathern a, B. Dautzenberg b,∗ a Institut Rhône-Alpes Auvergnes de tabacologie, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France b Service de pneumologie, groupe hospitalier Salpètrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Disponible sur Internet le 30 mai 2018 MOTS CLÉS Tabac ; Cigarette ; Chicha ; Pipe ; Tabac chauffé KEYWORDS Tabacco; Cigarette; Shisha; Pipe; Heated tobacco ∗ Résumé L’utilisation du tabac ne se résume pas à la cigarette manufacturée. Le tabac à rouler, très prisé au décours de l’augmentation des prix, est estimé plus porteur d’agents toxiques que son homologue. La présente étude montre que l’usage du cigare, de la pipe, des cigarillos et du narguilé entraîne également une cohorte de pathologies similaires ou supérieures à ce qui est connu pour la consommation de simples cigarettes. Les formes exotiques, liquides ou chauffées le font tout autant. Le tabac non fumé (prise, chique), souvent tombé en désuétude en France est très utilisé aux États-Unis et surtout en Scandinavie. Dénué de produits inhalés, il est souvent pointé comme une forme de réduction des risques tabagiques. Son utilisation par les sportifs de tous les pays au titre d’une conduite dopante, notamment dans les disciplines du ski, a nécessité une campagne de prévention au sein des fédérations concernées. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Tobacco use is not just about manufactured cigarettes. Rolling tobacco, highly prized in the wake of price increases, is estimated to carry more toxic agents than its counterpart. This study shows that the use of cigar, pipe, cigarillos and narghile also leads to a cohort of pathologies similar to or more than what is known for smoking single cigarettes. Exotic, liquid or heated forms do just as much. The non-smoked tobacco, often fallen into disuse in France is very used in the United States and especially in Scandinavia. Denuded of inhaled products, Auteur correspondant. Adresse e-mail : bdautz@gmail.com (B. Dautzenberg). https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.04.005 0761-8417/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 146 P. Arvers et al. it is often pointed as a form of reduction of smoking risks. Its use by athletes in all countries as a doping attitude, especially in ski disciplines, required a campaign of prevention within the federations concerned. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. L’utilisation du tabac est très ancienne. En effet, le produit est découvert et ramené en Europe par les Espagnols puis les Portugais lors de la découverte des Antilles et du continent américain se consomme le plus souvent selon le mode fumé. Le tabac est introduit en France par un moine cordelier d’Angoulême, André Thevet [1], épris de voyages et c’est bien Jean Nicot de Villemain qui signale le premier les intérêts médicinaux de la plante. Il en fait l’éloge auprès de Catherine de Médicis qui l’adopte si bien que la plante est surnommée « l’herbe à la Reine » ou « herbe catherinaire » ou «herbe médicée » tant furent reconnues ses vertus thérapeutiques dans les migraines dont elle souffrait. Le mode d’administration est également la « prise ». Ce qui est bon pour la souveraine l’est aussi pour la Cour et tout le monde prisa d’autant que la nature nous a dotés d’une « tabatière anatomique » située à la base du pouce. La mode du tabac était désormais inscrite dans les mœurs. Progressivement, toutes les couches de la société furent touchées par la consommation de tabac sous ses différentes formes. En 2018, la cigarette, qui a été inventée il y a 150 ans, est de très loin le premier produit du tabac utilisé en France. Ce n’est pas le cas dans tous les pays, certains comme l’Inde ont une grande diversité de produits du tabac utilisés. En France, en janvier 2018, il a été distribué aux buralistes 3,46 milliards de cigarettes, soit environ 2768 tonnes de tabac. Dans le même temps environ 649 tonnes de tabac à rouler, 23 tonnes de tabac à mâcher et à priser et 93 millions de cigares et cigarillos représentant environ 196 tonnes de tabac ont été distribués aux buralistes. Ainsi 76 % de ce tabac (Fig. 1) l’est sous forme de cigarettes, essentiellement tabac blond avec filtres vendu en paquet de 20 cigarettes. Nous n’aborderons pas dans cet article ni la cigarette, ni la cigarette électronique, ou les autres produits de la vape, qui ne contenant pas de tabac ne sont pas des produits du tabac. Les produits du tabac regroupent des produits fumés et des produits non fumés. Les produits fumés En France les principaux produits du tabac, en dehors de la cigarette sont le tabac à rouler suivi des cigarillos et cigares. Le tabac à rouler En raison du moindre prix et de la possibilité d’y ajouter du cannabis, le tabac à rouler représente le point d’entrée dans le tabagisme des jeunes. De plus, dans le cadre de la Figure 1. Distribution de tabac, convertie en tonnes, aux buralistes en janvier 2018 [2]. réduction de consommation, de nombreux fumeurs passent au tabac à rouler, prétendant qu’ils fument moins. C’est aussi le mode de consommation privilégié des précaires, en raison du moindre coût. Il existe du tabac roulé classique, du tabac roulé expansé et le Blunt. Le tabac à rouler classique Il existe peu d’études sur la nocivité du tabac à rouler, en dehors de celle de la revue 60 millions de consommateurs, publiée en septembre 2000 [3]. En utilisant des machines à fumer, le rendement en nicotine et goudrons avait été calculé avec des cigarettes classiques et du tabac à rouler: les rendements en goudrons étaient 3 à 6 fois supérieurs avec le tabac à rouler qu’avec des cigarettes classiques, et ceux en nicotine de 2 à 3 fois supérieurs avec le tabac à rouler. La teneur en nicotine est plus élevée que dans les cigarettes classiques [4,5] : le taux est supérieur à 1,1 mg chez 77 % de fumeurs de tabac à rouler. Le taux de benzène et benzopyrène est aussi supérieur à celui des cigarettes classiques [5,6]. Les taux de 1-hydroxypyrène (1-HOP) et de 4(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol (NNAL), métabolites de goudrons (hydrocarbures polycycliques aromatiques) contenus dans la fumée de tabac à rouler, sont augmentés et corrélés au taux de cotinine urinaire [7]. Les anciens et nouveaux produits du tabac Kaiserman et Rickert [8] ont mesuré le taux de goudrons, nicotine et CO émis par 31 marques de tabac à rouler, et n’ont pas mis en évidence de différence significative selon les marques. Ils ont cependant noté que selon le tube utilisé pour rouler les cigarettes, le taux de goudrons pouvait varier de 60 %. La conséquence logique est l’augmentation du risque de développer un cancer, comme celui du poumon: le risque est augmenté de 90 % (par rapport au tabac classique) dans une étude de cohorte (1966—1993) norvégienne [9]. Le risque de développer un cancer de l’œsophage (cancer épidermoïde) est aussi augmenté, au niveau du tiers inférieur [10]. Ce risque augmente de 61 % pour 10—15 roulées par jour et il est multiplié par 2,65 pour plus de 30 roulées par jour. Le tabac à rouler expansé C’est un tabac qui a été préalablement imprégné d’un liquide très vaporisable avant d’être placé dans une enceinte remplie de gaz inerte (CO2 ou azote liquide) puis chauffé brutalement. Avec l’évaporation les structures cellulaires du tabac se gonflent. Le poids de tabac dans une cigarette est plus faible pour une même taille. La résistance au passage de l’air est plus élevée, ce qui diminue la vivacité de la combustion et produit plus d’imbrûlés. Une cigarette roulée contient souvent 0,4 gramme de tabac alors que pour les calculs de coût et de la fiscalité on compare toujours 1 cigarette à 1 gramme de tabac roulé: c’est de la tromperie. Il faudrait rétablir la vérité: au minimum une cigarette roulée = 1/2 gramme de tabac. Le Blunt Le Blunt est composé de feuilles de tabac à rouler confectionnées à partir de tabac recomposé brut ou aromatisé, ressemblant fortement à un cigare. Les feuilles de tabac de ® la marque Rass sont connues pour leurs parfums régressifs ou branchés (fraise, vanille, chocolat, margarita, brandy), Ces produits vendus dans des sachets colorés brillants évoquant des friandises contribuent à faire passer le tabac pour moins dangereux qu’il n’est réellement, en particulier auprès d’un public très jeune, qui assimile davantage ces produits à des friandises. 147 Tableau 1 Multiplication du risque de cancer chez les fumeurs de pipe [18]. Risque Multiplication Intervalle de du risque confiance 95 % Cancer du poumon Cancer de l’oropharynx Cancer du larynx Cancer de l’œsophage Cancer du colo-rectum Cancer du pancréas Maladie cardiovasculaire Maladie cérébro-vasculaire BPCO 5 3,9 13,1 2,44 1,41 1,61 1,3 1,27 2,98 (4,16—6,01) (2,15—7,08) (5,20—33,1) (1,51—3,95) (1,15—1,73) (1,24—2,09) (1,18—1,43) (1,09—1,48) (2,17—4,11) plus de nicotine, de monoxyde de carbone, d’hydrocarbures aromatiques polycycliques, de benzène que la fumée de cigarette: 4 cigares équivalent à 10 cigarettes classiques [11]. Les cancers de la bouche, du nez et de la gorge sont plus fréquents qu’avec la cigarette classique. Une étude [12] menée auprès de 1546 hommes âgés de 30 à 85 ans fumant exclusivement le cigare (76 % en fumaient moins de 5 par jour) avait montré que le risque de cancer de l’oropharynx et des VADS était multiplié par 2, et que ce risque était dose-dépendant (plus élevé pour les fumeurs de « plus de 5 cigares par jour » que pour les autres). D’autres pathologies sont plus fréquentes qu’avec la cigarette classique également [11—15] : • augmentation du risque de BPCO de 45 %; • multiplication du risque de cancer du poumon par 5; • multiplication du risque de cancer de la vessie par 3,6 [15] ; • augmentation du risque de maladies coronariennes de 27 %. Pour le pancréas, on observe une augmentation du risque de cancer pour les fumeurs de cigare qui inhalent la fumée: le risque est multiplié par 2,7 (intervalle de confiance 95 % = 1,5—4,8) pour Shapiro et al. [15] et augmenté de 60 % (intervalle de confiance 95 % = 1,1—2,3) pour Bertuccio et al. [16]. Le cigare et cigarillos Cigarillos Cigare Un cigarillo est un type de cigare de petite taille, et parfois les feuilles de tabac qu’il contient sont hachées en petits morceaux. Il • • • y a plusieurs étapes de fabrication du cigare: culture et récolte feuille par feuille, à la main; séchage des feuilles cousues par paires; deux fermentations successives, pour affiner les saveurs et les odeurs; • stockage de 6 mois à 2 ans; • en manufacture, le cigare est roulé avec un assemblage de feuilles et on distingue trois parties (tripe, sous-cape et cape). La fumée a un pH alcalin (8,5) permettant une absorption de la nicotine par la muqueuse buccale, diminuant ainsi l’inhalation. Le fumeur de cigare « crapote » et parfois renvoie par le nez la fumée qui ressort par les narines, pour profiter de la rétro-olfaction. La fumée de cigare contient La pipe Tout comme pour le cigare, la fumée alcaline n’est pas inhalée, et les fumeurs de pipe sont exposés à des risques déjà décrits pour les fumeurs de cigares. Une pipe équivaut à 5 cigarettes, selon l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) [17]. Une étude longitudinale [18] a été menée sur 138 307 hommes suivis pendant 18 ans, où 23 589 participants sont décédés. Les principaux risques associés à l’usage de la pipe dans cette cohorte sont portés dans le Tableau 1. 148 Le narguilé (chicha, shisha, hooka, pipe à eau) Le narguilé, autrefois consommé en Afrique du Nord et en Asie du Sud-Est, voit sa popularité augmenter dans les pays occidentaux, et particulièrement parmi les jeunes. Un narguilé est constitué d’un récipient en verre rempli à moitié d’eau, d’une douille en terre cuite pour le tabac, d’un conduit avec une valve et d’un tuyau muni d’un bec. Le tabac aromatisé (fruits, essences diverses) est recouvert d’une feuille de papier aluminium percée de trous sur laquelle est posé un charbon incandescent. La fumée dégagée par la combustion du tabac par le charbon passe par le flacon rempli d’eau qui la refroidit. Le narguilé se fume à plusieurs pendant 45 min à 1 heure, ce qui équivaut à fumer plusieurs cigarettes. Même si beaucoup pensent que le narguilé est moins nocif que la cigarette, il est en fait plus toxique: l’eau ne « filtre » pas la fumée. Les taux de goudrons et d’hydrocarbures aromatiques dans le courant primaire sont au moins identiques à ceux de la cigarette et ceux de CO et de métaux lourds sont plus importants dans la fumée de narguilé, probablement du fait du charbon. L’eau refroidit la fumée ce qui conduit à une inhalation plus profonde d’un volume de plus d’un litre alors qu’en 15 bouffées une cigarette entière délivre moins d’un litre de fumée. Plusieurs cas d’intoxication aiguë au CO par narguilé ont été décrits. A. Levant et al. [19] rapportent 2 cas: • une lycéenne de 17 ans qui a fumé pour la première fois le narguilé, dans un café, en sous-sol, dans un local peu ventilé. Après avoir fumé trois narguilés avec des amis, elle a présenté plusieurs malaises avec perte de connaissance; • une jeune femme de 23 ans, non fumeuse, employée dans un bar-salon de thé. À la fin de son service, à 2 heures du matin, elle s’est plainte de céphalées, de nausées et a eu de multiples vomissements qui n’étaient pas d’origine alimentaire: elle avait travaillé plus de 8 heures d’affilée au service et en cuisine à la préparation des narguilés (à faire brûler les charbons pour les rendre incandescents). On ne peut que rappeler que ces bars à chicha sont illégaux depuis 2007. Le narguilé est à l’origine des mêmes affections que la cigarette (respiratoires, cardiovasculaires et cancéreuses). Il peut être addictogène. L’utilisation d’un seul bec peut être source de transmission de maladies infectieuses: herpès, hépatite, tuberculose, mycoses. El-Zaatari et al. [20] proposent une revue de la littérature très détaillée sur les effets du narguilé sur la santé. Le tabac chauffé Le tabac chauffé a été développé dans les années 1990, le plus souvent avec un axe de carbone, ces produits chauffaient souvent au-delà de 500 ◦ C, dans de nombreux cas ils produisaient plus de monoxyde de carbone (CO) que le tabac. De plus le produit plaisait peu et a été quasi abandonné. C’est l’arrivée de la diabolisation de la cigarette, d’une part, et le succès de la cigarette électronique qui a réveillé les recherches sur ces produits. Actuellement 3 produits ont l’autorisation de commercialisation en France. Ils comprennent, d’une part, un dispositif électrique permettant de chauffer le tabac, et d’autre, part une minicigarette ou une capsule contenant du tabac. P. Arvers et al. Les trois principaux produits sont: • la Ploom® de Japon Tobacco international commercialisée depuis 4 ans en France. Une capsule de tabac nommée ® Vapode est placée dans le dispositif qui chauffe le tabac à 180 ◦ C. Il faut prendre les bouffées en moins de 8 minutes. Le produit ne plait pas beaucoup aux fumeurs et se trouve très peu utilisé; • la Glo® de BAT est lancée dans un certain nombre de pays. Elle chauffe à 250 ◦ C un tabac reconstitué en mini® cigarettes nommé Neostik et imbibé de glycérol et d’autres produits; • l’Iqos® de PMI est le produit qui chauffe le plus (340 ◦ C). ® Les mini-cigarettes se nomment Heets et sont comme tous les tabacs chauffés taxés comme les tabacs à rouler. Ce produit fait l’objet d’une très intense promotion. PMI à financé à hauteur de 1 millions de dollars la fondation pour un monde sans fumée qui fait la promotion du tabac chauffé en annonçant une réduction du risque, qui n’est en rien démontrée. Tous ces produits émettent de la fumée (le mélange gaz + gouttelettes + particules solides est bien de la fumée !) [21,22]. Cependant la concentration en substances toxiques est moindre qu’avec les cigarettes conventionnelles dans les conditions de test. Cependant une réduction du risque pour celui qui passerait du tabac à ces produits n’est pas démontrée et les quelques données épidémiologiques disponibles évoquent que la grande majorité des utilisateurs ne quittent pas la cigarette conventionnelle en passant au tabac chauffé; pire, deux études montrent qu’il y a plus de non-fumeurs qui entrent en tabagisme avec le tabac chauffé que de fumeurs qui quittent la cigarette conventionnelle avec le tabac chauffé [23]. Du fait de sa promotion il y a plus de risque que le tabac chauffé renforce le tabagisme plutôt qu’il participe à sa fin. Les produits hybrides Les produit hybrides sont des produits qui combinent la vaporisation d’un e-liquide comme le fait une « e-cigarette et un passage des émissions émises à travers du tabac chauffé. Une même capsule introduite comprend deux constituants: un compartiment e-liquide et un compartiment tabac [24,25]. Ces produits qui contiennent du tabac sont classés comme des nouveaux produits du tabac. Aucun produit hybride n’est à ce jour commercialisé en France. ® Ces deux produits sont l’Ifuse de British American Tobacco ® et la Ploomtech de Japan Tobacco International. Le tabac est très peu chauffé et il pourrait n’y avoir ni combustion, ni pyrolyse d’après les quelques données disponibles. C’est un produit hybride qu’il faut surveiller pour savoir en particulier si ce produit est un produit d’entrée en tabagisme ou un produit de sortie de la cigarette classique et de diminution de la dépendance tabagique comme l’est l’e-cigarette. Le cheroot (ou stogie) C’est une variété de cigare, coupé aux deux extrémités fabriqué essentiellement en Birmanie et en Inde: il en existe plusieurs variétés, parfois dans un étui de feuille de Béthel. Il contient du tabac grossièrement haché auquel on ajoute du riz, de l’eucalyptus, de la pulpe de tamarinier, du miel, de Les anciens et nouveaux produits du tabac la graine de pavot. Il y a très peu d’études scientifiques sur le cheroot, référencées dans la base de recherche Pubmed, hormis celle de Repace et Lorey [26] et une monographie du National Institute of Dental and Craniofacial Research [27]. Il produit 6 fois plus de CO qu’une cigarette classique et 3,8 fois plus de nicotine. Un cheroot équivaut à 10 cigarettes du commerce. Les bidis Ces cigarettes sont très répandues en Asie et au MoyenOrient et ont la particularité d’être aromatisées aux fruits ou au chocolat. Le tabac est roulé dans des feuilles sèches de tendu ou kendu de couleur sépia, un arbuste tropical qui croît naturellement dans les forêts indiennes. Leur usage est associé à des maladies cardiovasculaires, des cancers de la bouche, de la gorge, du larynx, de l’œsophage et du poumon [28—30]. Le kretek Ces cigarettes sont fabriquées en Indonésie et sont aromatisées au clou de girofle. Leur usage est associé [30] à des cancers du poumon (risque multiplié par 7,8 chez l’homme, et multiplié par 3,1 chez la femme), et d’autres maladies bronchopulmonaires, comme la tuberculose (risque multiplié par 3 par rapport aux non-fumeurs de kretek) [31]. Le tabac non fumé Les tabacs non fumés ne représentent qu’une très faible partie des tabacs vendus chez les buralistes en France (Fig. 1). Ils sont consommés par le nez ou par la bouche. La prise L’usage de la prise est tombé en désuétude depuis bien longtemps, mais persiste encore chez les vieux travailleurs d’origine maghrébine. La vente se poursuit chez les buralistes. Il s’agit de feuilles de tabac finement hachées et séchées. La plupart du temps, en particulier pour les produits fabriqués en Tunisie et vendus en France (Neffa ® Souffi ), du phosphate de calcium ou de chaux est ajouté pour alcaliniser le milieu afin de faciliter l’absorption de la nicotine. Le Neffa, utilisé au Maghreb contient également d’autres éléments végétaux comme la Saligne à balai ® (Remth ), une chénopodiacée utilisée dans la pharmacopée traditionnelle. Actuellement, en France, peu d’études sont réalisées mais on notait déjà en 1978 un effondrement de la consommation (autour de 1 %) [32]. Les pathologies constatées sont très généralement localisées à la sphère buccodentaire et ORL. On retrouve en Tunisie la notion d’une pathologie bronchopulmonaire spécifique à type de « Poumon de Neffa », qui semble se caractériser par « une bronchopneumopathie chronique pouvant évoluer vers l’insuffisance respiratoire chronique, commençant au début sous forme d’un infiltrat réticulonodulaire des bases, qui évolue en fibrose kystique et une distension associée à une bronchopathie chronique » [33]. 149 Aujourd’hui, le souvenir de cette pratique se retrouve chez les collectionneurs et les musées qui regroupent les fameuses tabatières des chansons enfantines. Le tabac à mâcher La prise buccale de tabac est aussi ancienne que la découverte du produit sur le vieux continent. Cependant, elle n’a pas eu son heure de gloire et l’usage galant de la prise. Réservée aux travailleurs de force, aux marins, agriculteurs et mineurs, elle garde cependant une image un peu romanesque des westerns dont les débits de boissons étaient très généralement agrémentés de crachoirs destinés à recueillir le jus non dégluti de l’utilisation d’un tabac approprié. La chique La forme historique de la chique Son usage en France est très limité. Il reste cependant des stigmates d’un passé beaucoup plus riche. En effet, la « carotte » exhibée en enseigne, souvent lumineuse, des débitants rappelle la forme du conditionnement du tabac à chiquer aujourd’hui à peu près disparu des étals. Le produit est une substance ferme, résultant de l’émiettement et de l’agglomération de feuilles de tabac sous formes diverses. Aux États-Unis où l’usage est un peu plus fréquent que dans notre pays, on trouve les « Twists » ou « Wads », c’est-à-dire du tabac durci, travaillé en lanières (looseleaf), ou bien comprimé en forme de bouchons (plugs) souvent aromatisés. La quantité de nicotine disponible est très importante, d’autant que l’usager garde le produit dans la bouche un temps beaucoup plus long que celui de l’inhalation d’une cigarette. Le ph du milieu est alcalin (entre 7 et 8) facilitant ainsi l’absorption de la nicotine. Les pathologies induites sont nombreuses, en particulier buccales (parodontites, leucoplasies, tumeurs de la cavité buccale), mais aussi digestives (cancers de l’œsophage, de l’estomac, du pancréas) et urinaires (cancers de vessie). Mais on ne retrouve pas de maladies respiratoires ou cardiovasculaires liées aux goudrons, au monoxyde de carbone et aux divers agents inflammatoires contenus dans la fumée de tabac. Cette utilisation était fréquente chez les marins (marine en bois, marine de guerre), les agriculteurs, mais aussi les mineurs qui ne pouvaient fumer au fond de la mine et utilisaient donc la chique. Des pratiques curieuses et ont été constatées, en particulier à Saint-Étienne, où certains mineurs chiquaient les culots de pipe de leurs collègues. Une fois la combustion achevée, le résidu était conservé et utilisé comme tel pendant le travail au fond des puits. Le snuff dipping Les mesures d’exclusion du tabac fumé en Amérique du Nord ont été l’occasion de recherche sur les tabacs non fumés, en particulier dans les milieux sportifs (base-ball, basket, hockey sur glace). Des affiches présentent le « Snuff » humidifié (moist), ayant la consistance du marc de café, comme une alternative à la cigarette dans les lieux où fumer était prohibé, mais aussi chez les sportifs pour lesquels le tabagisme est interdit et préjudiciable aux performances physiques. 150 P. Arvers et al. L’utilisation du snuff permet donc de satisfaire à la demande de nicotine sans en supporter les conséquences en termes d’interdiction. La chique en France Il existe un marché encore assez actif en France de tabac à mâcher, très proche du Snuff américain, et disponible chez tous les distributeurs. Cette substance se retrouve le ® plus souvent sous la marque « Makla ». Il est essentiellement utilisé par les populations d’origine maghrébine âgées, le produit étant très utilisé dans les campagnes de leurs pays d’origine. La fabrication est assurée le plus souvent en Belgique et les boîtes, généralement de 20 grammes, contiennent en fait un produit composé de 35 % de tabac et le reste étant étiqueté « agents de texture ». Le prix très modeste (autour de 2 D ) en fait un produit attractif. Le Snus Ce produit, très proche du snuff d’outre-Atlantique est essentiellement utilisé en Scandinavie (Suède et Norvège) où il est vendu dans les supermarchés et son usage est très répandu dans la population. Sa texture (poudre humide) permet une utilisation buccale très pratique, en plaçant une boulette de produit entre joue et gencive, ou sous la lèvre supérieure, et peut ainsi être conservé dans cette position pendant plus d’une demiheure. Cependant, l’aspect inesthétique de cette pratique a fait modifier sa présentation en proposant de le conditionner dans de petits sachets permettant la diffusion du tabac sous une forme plus acceptable, surtout par les consommatrices, et que l’on place sous la lèvre supérieure de la même manière. Cette utilisation est très répandue an Suède et en Norvège. Son originalité est essentiellement chimique puisque le tabac utilisé est réputé pur de toute fermentation, opération pendant laquelle le tabac se charge de nitrosamines et autres produits toxiques. Les taux de nitrosamines NNN et NNK retrouvés dans le Snuff américain [34] sont beaucoup plus importants que dans le Snus suédois du fait de la sélection de plans de tabac spécifiques et du mode de fabrication [35]. Les traditions de l’usage du tabac oral sont anciennes, mais son utilisation avait chuté dans les années 1940 à 1980. Il semble que les politiques de prévention du tabagisme fumé et le lobbying efficace des sociétés tabagières suédoises aient été responsables de ce report vers le Snus. Aujourd’hui, sa consommation a largement dépassé celle de la cigarette en Suède, mais on peut aussi constater que les Suédois restent de gros consommateurs de tabac en cumulant les deux types de produits utilisés. Les différents auteurs insistent sur la diminution de la prévalence du cancer bronchopulmonaire dans leur pays et estiment que la diminution du tabagisme fumé et son remplacement par le Snus est un des éléments de la réduction des risques. En effet, 11 % de la population adulte masculine (contre 25 % pour l’ensemble de l’Europe) fument encore. Considéré par la plupart des auteurs comme moins dangereux que la cigarette dès 1992 [37] confirmé en 1994 [38]. actuellement, 20 % des adultes masculins utilisent le Snus, et moins de 20 % d’entre eux le tabac fumé, dépassant ainsi l’objectif fixé par l’OMS pour les années 2000 et « courent le Figure 2. Cinétique de la nicotine dans le sang suite à la prise de différents produits. D’après [34]. risque le plus faible de mourir d’une maladie liée au tabac » [36]. Les niveaux de nicotine atteints avec l’utilisation du Snus sont importants; la consommation d’une demi-boîte à une boîte de produit par jour correspond à la fume de 35 à 75 cigarettes [39] (Fig. 2). Le taux de nicotine atteint lors de la présence du Snus dans la cavité buccale est élevé et persistant pendant plusieurs heures à un haut niveau. Le niveau de nicotine atteint avec le Snus est environ le double de celui mesuré avec les substituts nicotiniques atteignant 15 ng après une demi-heure [40]. Cet apport massif de nicotine induit inévitablement une dépendance, même si elle est qualifiée de « légère » par les différents auteurs. Il existe cependant un syndrome de sevrage à l’arrêt semblable à ce que l’on constate dans l’abstinence du tabac fumé [41]. Ainsi, le snus est-il considéré par la plupart des tabacologue suédois comme un élément fort de la réduction des risques liés à l’usage du tabac fumé. La question de savoir si l’usage du snus représente une porte d’entrée dans le tabagisme fumé reste posée. Les études suédoises semblent ne pas le montrer, mais l’abondance des conflits d’intérêts rendent leur interprétation prudente. En revanche, deux études américaines montrent le contraire avec une propension à utiliser les deux types de tabac (tabac non fumé et cigarettes) [42,43]. La revue de la littérature à propos des risques liés à l’usage du tabac oral montre une absence significative de risques cardiovasculaires hormis une augmentation des risques d’infarctus du myocarde fatal (RR = 1,28) [44]. Les risques oncologiques sont faibles hormis sur une étude de Bofetta et al. (2005) concernant le cancer du pancréas (RR = 1,67), confirmée par une étude suédoise (RR = 2,0) [45]. Par contre, on retrouve des lésions inflammatoires de la muqueuse buccale chez près de 94 % des consommateurs réguliers [46]. Les tentatives des cigarettiers destinées à rendre possible la vente de snus en France se sont soldées par des échecs, vraisemblablement du fait de l’absence de tradition de l’utilisation de ce type de produit dans notre pays, Les anciens et nouveaux produits du tabac et d’autre part, du fait des conclusions négatives d’un rapport de la Société française de tabacologie financé par les Direction générale de la santé en 2008 [47]. Utilisation du tabac à mâcher chez les sportifs Le tabac peut-il être considéré comme une substance dopante? Cette question étonne a priori car elle interroge un produit de consommation courante non reconnu comme tel. Dès 1996, Gilbert Lagrue posait la question [48], reprise en 2003 par Rolandsson [49] qui constatait que 26,8 % des jeunes pratiquants de Hockey sur glace utilisaient le tabac et 19,7 % du tabac oral. Cette constatation lui permettait de conclure que la pratique de ce sport constituait un risque de tabagisme, au regard de la population générale de la même tranche d’âge. Les sports concernés Les premiers exemples de conduite dopante par la nicotine ont été décrits aux États-Unis dans le base-ball et le basket, puis dans la pratique du hockey sur glace, et enfin dans les pays scandinaves dans les disciplines de ski alpin, le ski de fond, le saut et le biathlon. En France, les premières observations de F. Depiesse [50] le furent dans le domaine du ski. L’utilisation du snus fut d’abord constatée dans les compétitions internationales. Mais assez rapidement, furent établies des utilisations similaires dans les sports de précision (tir, golf, tennis, tir à l’arc) [51]. Des études menées dans les centres de formation des sportifs de haut niveau [52] confirmaient cette pratique connue de tous les participants [53]. Le produit utilisé chez les compétiteurs internationaux est bien le snus fourni par les équipes scandinaves lors des confrontations internationales. Les mécanismes d’action La décroissance des performances de sportifs fumeurs, en particulier dans les sports de précision a été constatée à de multiples reprises [48] et confirme les études antérieures sur les effets sensoriels et moteurs de la nicotine qui augmente la rapidité de traitement des informations visuelles et des compétences sensorielles [54]. Cependant, lors de l’utilisation du tabac fumé, les effets défavorables, en particulier sur la fonction respiratoire, rendent caduques les bénéfices cognitifs attendus par la nicotine. L’utilisation du tabac non fumé permet de contourner cet obstacle et constitue ainsi une conduite dopante avérée. Une utilisation dévoyée Tout le monde ne peut pas consommer du snus, en particulier les jeunes qui connaissent la pratique de leurs « idoles » et veulent les imiter tout en reproduisant les effets psy® choactifs de la nicotine. Aussi, utilisent-ils le Makla cité plus haut, facile d’accès, peu onéreux et présentant les mêmes impacts sensoriels et cognitifs. Cette pratique est connue dans les établissements scolaires de l’arc alpin [55] et demeure très répandue. Cependant, elle reste cantonnée dans cette zone géographique, différentes enquêtes permettant de contrôler sa méconnaissance au dehors [56]. 151 Un processus de prévention La Fédération française de ski, avertie de ces pratiques a mis en place une campagne de prévention et une réglementation assujettie de sanctions à l’égard des contrevenants. Ainsi, des formations auprès des personnels encadrant (professeurs des lycées concernés, entraîneurs, médecins, kinésithérapeutes) ont été menées et un règlement médical fédéral mis en place [57]. Le tabac non fumé soluble Au cours des années 2010, un fabricant de premier rang aux États-Unis mit sur le marché, d’abord dans trois États, une forme de tabac soluble dans la cavité buccale. Il s’agit essentiellement de tabac se présentant sous forme de pastilles (orbs), de fines lanières (sticks) de la taille d’un curedents ou de fines plaquettes (strips), aromatisé. Ces produits fondent dans la bouche en 3 à 30 minutes et peuvent dispenser entre 0,6 à 3,1 mg de nicotine (1 mg pour la cigarette). Ce type de produit est encore présenté comme un mode de réduction des risques tabagiques aux États-Unis. Une étude sur son utilisation [58] chez les jeunes a montré un intérêt limité de son usage, uniquement cantonné chez les fumeurs et les utilisateurs de snus. De même, des mesures de marqueurs du tabagisme ont été menées [59] montrant les faibles réductions de concentrations des substances toxiques chez les utilisateurs mixtes (fumée + tabac soluble) et donc de l’intérêt minime de cette pratique dans la réduction des risques. La pâte dentifrice L’imagination de l’industrie tabagière n’a pas de limites. En effet, nombre d’auteurs et de publications locales ont alerté sur la présence de poudre de tabac dans les pâtes dentifrice distribuées en Inde (Gudkhu), et utilisée par près de 68 % des adolescents [60]. De la « Creamy Snuff » à la poudre « Lal danst Majan », au tabac brûlé (Gul), ou grillé en poudre (Mishri), tous ces produits contiennent de la nicotine administrée quotidiennement à la population, en particulier chez les jeunes. Certaines spécialités citent même une « eau de tabac » utilisée pour les gargarismes. Conclusion La diversité des produits du tabac est une des raisons de la persistance de la consommation de tabac. On ne peut que constater que le marché du tabac bénéficie de produits sans cesse renouvelés, adaptés aux réalités et à la réglementation des différents pays. L’industrie du tabac cherche en effet en permanence à réveiller de vieux produits ou en créer de nouveaux afin de laisser perdurer la consommation et la dépendance tabagique, maladie qui est à la source de ses profits. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 152 P. Arvers et al. Références [1] Douane.gouv.fr. 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