Contoh SELF ASSESMENT

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Tuntang
Kab./Kota : Kab. Semarang
Tanggal : 24 Oktober 2017
Surveior
:
Pendamping : M. Agus Pranoto, S.Farm., Apt.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. Ada SK Belum ada Jadwal UKM
10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Ada SOP Bukti SMD MMD SKP
10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
ada Survei AKM, SOP Identifikasi
survei atau kegiatan lainnya.
10 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Ada RUK RPK AKM
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Ada penyelarasan visi misi, ada notulen
rapat lokmin.
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Lokmin awal tahun, Ada masukan di Lokmin
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap linsek
Bukti Umpan Balik SMD MMD
pelayanan Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
Ada SOP Identifikasi Pasien
masyarakat tentang mutu pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna Rekap hasil Survei
pelayanan.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Ada rekap hasil AKM
perbaikan
10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Rekap hasil AKM
pemenuhan kebutuhan sumber daya 10 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Tidak ada
kepada pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Ada RUK dan Renstra Pusk, Renstra Dinas, SK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan SPM 2016
masyarakat.
10 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Ada RPK, dkk
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
Lokmin linsek
lintas program dan lintas sektoral. 5 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
Bukti RUK RPK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan sda
Puskesmas.
5 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Notulen Lokmin pusk, Bukti supervisi kepala
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai puskesmas, SOP Monitoring
dengan perencanaan operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Ada SK Indikator Puskesmas dan Kab.
pencapaian hasil pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Ada SOP Monitoring
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Belum ada bukti
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Ada SK Jenis-jenis pelayanan
kebutuhan dan harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang Bukti Sosialisasi melalui lokmin+ Foto
disediakan tersebut.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, Bukti Sosialisasi informasi
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Ada Bukti Sosialisasi melalui surat
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
ada Evaluasi akses, foto akses puskesamas
pelayanan 10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh sda
pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
Ada jadwal UKP
ditentukan. 10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Ada evaluasi kemudahan akses
terhadap masyarakat. 10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap Ada rekap hasil komunikasi melalui kotak
saran
pelayanan. 10 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Ada rekap hasil komunikasi melalui kotak
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. saran
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Ada jadwal
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
ada kesepakatan
bersama. 5 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
evaluasi kesesuaian jadwal
dan rencana yang disusun 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Ada SOP Koordinasi, notulen pertemuan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan linsek
pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Belum ada bukti dokumentasi Prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. 5 10 kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya ada kajian masalah
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses ada kajian masalah UKP,tidak ada masalah
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan UKM
upaya pencegahan.
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar ada kegiatan bukti kurang lengkap
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
5 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Ada bukti, kurang lengkap
pihak terkait. 5 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan tidak ada bukti
5 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika ada bukti konsultasi dalam bentuk buku
konsultasi
membutuhkan 10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Ada SOP Koordinasi
10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, ada SOP
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Bukti notulen lokmin, buku pengarahan
pimpinan Puskesmas 10 10 kapus.
Jumlah 80 110 72.73%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Ada SOP, revisi langkah
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
ada umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
umpan balik ditindak lanjuti
keluhan dan umpan balik. 10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
umpan balik dievaluasi
keluhan/umpan balik. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Ada SOP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
5 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Laporan Penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
Ada Indikator belum sesuai
penilaian kinerja 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Belum ada bukti
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Belum ada bukti monitoring PK
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
Lap Penilaian Kinerja dikirim ke dinas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding Ada kaji banding kurang lengkap
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti TL trhdp Penilaian kinerja belum
lengkap
Puskesmas 5 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK belum ada bukti kesesuaian berdasar
perencanaan periode berikutnya 5 10 kinerj
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Lap Penilaian Kinerja dikirim ke dinas
Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
Total Skor 470

Total EP 590
CAPAIAN 79.66%
REKOMENDASI
Lengkapi jadwal UKM UKP
Melengkapi bukti notulen, +tabel penyelarasan visi

misi.
Lengkapi bukti
Lengkapi Bukti SMD MMD SKP (UKM UKP)
Lengkapi bukti
Lengkapi Narasi, Analisa Situasi, AKM, dll

Lengkapi Notulen Perencanaan Puskesmas
Buat SOP
tambah Denah
Lengkapi bukti evaluasi kemudahan

lengkapi jadwal UKM
lengkapi jadwal UKM dan UKP
Lengkapi bukti kesepakatan, SMS Surat telp, dll
lengkapi bukti
lengkapi tabel kajian masalah pusk UKM
lengkapi tabel kajian masalah pusk UKM
lengkapi bukti
Lengkapi notulen linsek.
lengkapi bukti
revisi langkah
Lengkapi bukti
Lengkapi hasil kaji banding dg puskesmas lain yang
lengkap tdk hanya UKM
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Tuntang
Kabuaten/Kota : Kab. Semarang
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan ada bukti Analisis
kesehatan
10 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah sda
10 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan sda
kesehatan
10 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku SK Bupati ttg ijin operasional
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
Bukti Fisik, denah, dll
permanen. 10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
Bukti Fisik
atau unit kerja yang lain. 10 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 5 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Data sarana
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
Ceklist pemeliharaan
prasarana Puskesmas 10 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
sda
prasarana Puskesmas 10 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
sda
Puskesmas yang ada 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
sda
5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan Data peralatan sesuai pelayanan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
Ceklist pemeliharaan alat
peralatan medis dan non medis 10 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
Bukti monitoring
peralatan medis dan non medis 10 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
sda
medis dan non medis 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10 10 sda
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
Bukti Kalibrasi/perencanaan kalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi 10 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
belum ada ijin edar alat.
izin memiliki izin yang berlaku 0 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Standar kompetensi
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10 sda
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10 sda
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. sda
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
Tabel analisa kompetensi
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
sda
jenis tenaga yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan Surat pengusulan ke dinas, (apoteker, dll)
10 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
Ada uraian tusi petugas
yang bekerja di Puskesmas 10 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain ada sebagian daftar SIK SIP dll
dipenuhi 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
Ada SK kepala dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas Ada SK kepala Puskesmas
10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
ada alur komunikasi
posisi-posisi yang ada pada struktur 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Lampiran tanggung jawab dan kewenangan
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Sosialisasi
Program/Upaya Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
Evaluasi uraian tugas
tugas 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
ada rapat membahas SO tp belum ada bukti
Puskesmas secara periodik 5 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
tidak ada bukti
penyempurnaan struktur 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Ada Analisa Kompetensi petugas
10 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Ada Analisa Kompetensi petugas
10 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
Ada Analisa Kompetensi petugas
berdasarkan kebutuhan 10 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ada arsip kepegawaian
keterampilan dan pengalaman 10 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
ada bukti pelatihan dll
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
tidak ada evaluasi hasil diklat
pengelola dan pelaksana pelayanan 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti belum ada SOP
orientasi dan pelatihan.
0 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tidak ada bukti
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
0 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau belum ada
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Ada SK
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Ada sosialisasi, notulen, dll
pelayanan, dan masyarakat 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan Ada pertemuan
pengguna pelayanan
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata belum ada tabel keselarasan visi misi
nilai Puskesmas. 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Notulen lokmin puskesmas
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. ada SOP
10 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
ada StrukturOrganisasi
Puskesmas yang efektif. 10 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
ada SOP pencatan dan pelaporan
dibakukan. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, Ada tusi kepala puskesmas
pelaksanaan, dan evaluasi.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan ada SOP fasilitasi peran masy
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
ada notulen bukti komunikasi
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari Ada kegiatan, belum ada bukti notulen, dll
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Ada SOP pendelegasian wewenang, tidak ada
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan kriteria
apabila meninggalkan tugas.
5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk ada SOP Umpan balik tidak ada bukti
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan tidak ada identifikasi
Puskesmas diidentifikasi. 0 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 0 10 sda
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
Ada Komunikasi, tidak ada bukti
dengan pihak-pihak terkait. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
tidak ada evaluasi
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
ada manual mutu
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan ada panduan, kurang lengkap
Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. ada SOP tetapi kurang lengkap
5 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian ada SK, dokumentasi
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
ada SOP
pedoman dan prosedur. 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
ada SK
internal di semua tingkat manajemen. 10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10 ADA sop
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam ada komunikasi internal
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
notulen tidak lengkap
didokumentasikan. 5 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
ada tindak lanjut belum ada bukti TL
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. ada kajian dampak
10 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan ada kajian dampak, hanya dlm BCP
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ada evaluasi
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah ada identifikasi
kerja Puskesmas 10 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan ada program pembinaan
jadual dan penanggung jawab yang jelas 10 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai Bukti pembinaan belum ada
rencana. 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0 10 sda
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan sda
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari Ada notulen
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
ada SK
Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan ada SOP
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 ada pembukuan bendahara pusk'
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
ada SOP
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10 ada hasil audit
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 10 SK dari dinkes
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
ada uraian tugas bendahara
keuangan. 10 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang sesuai juknis
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
sesuai juknis
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
ada audit
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
ada informasi belum direkap
harus tersedia di Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
ada prosedur tapi belum lengkap
dan retrieving (pencarian kembali) data. 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
ada prosedur tapi belum lengkap
menjadi informasi. 5 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan ada prosedur tapi belum lengkap
dan berhak memperoleh informasi. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Evaluasi belum lengkap
pengelolaan data dan informasi. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Ada hak dan kwajiban
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban bukti sosialisasi
mereka. 10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Ada SK hak dan kwajiban
dan kewajiban pengguna. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan ada peraturan puskemas
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
ada peraturan puskemas
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama tidak ada SK /ada petugas
0 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ada kontrak PT arah
10 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi ada kontrak PT arah
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
tidak ada indikator
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 0 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan tidak ada evaluasi
indikator dan standar kinerja. 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
tidak ada TL
evaluasi 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
ada SK
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun ada inventarisasi barang per unit
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
ada ceklist pemeliharaan, belum berjalan
peralatan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
ada ceklist pemeliharaan, belum berjalan
sesuai program kerja. 10 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
tidak ada gudang
peralatan yang memenuhi persyaratan. 0 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
ada ceklist pemeliharaan kebersihan
Puskesmas. 10 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
ada ceklist kebersihan
sesuai dengan program kerja. 10 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
ada ceklist perawatan kendaraan
roda empat maupun roda dua. 10 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
ada ceklist perawatan kendaraan
program kerja 10 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10 ada data inventarisasi barang
Jumlah 90 100 90.00%
Total Skor 935

Total EP 1210
CAPAIAN 77.27%
REKOMENDASI
Lakukan Tindal Lanjut
lengkapi bukti TL
lengkapi, buat evaluasi
Buat SOP
Lengkapi
lengkapi
Lengkapi notulen
buat kriteria petugas
lengkapi bukti umpan balik
buat tabel identifikasi peran linsek
lengkapi bukti
buat evaluasi
notulen
lengkapi Bukti dan TL dan dokumentasi
sda
sda
buat indikator pihak ke 3
buat evaluasi terhadap pihak ke 3
buat tabel evaluasi dan tindak lanjut

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Tuntang
Kab/ Kota : Kab. Semarang
Surveior
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10 10 Ada SK PJ Mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10 Ada tugas kewenangan lampiran SK
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
10 10 Ada Rencana Mutu
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas. ada SK payung kebijakan mutu (hanya
5 10 UKM)
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
5 10 Ada bukti pertemuan, isi belum lengkap
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10 10 Ada rencana perbaikan Mutu
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10 10 Ada RTM
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
10 10 Ada RTM
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 10 10 ada RTL
Jumlah 40 40 100.00%

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5 10 Lengkapi Bukti
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5 10 Tabel identifikasi peran linsek
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti. 5 10 ada ide tidak terdokumentasi
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 10 10 ada SOP Audit Internal
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
10 10 Ada data hasil audit internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
10 10 ada laporan/rekapan hasil audit
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 10 10 ada TL hasil audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 5 10 ada SOP
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5 10 Ada SOP, revisi langkah2
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5 10 ada SMD
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0 10 belum ada Analisa dan TL
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
ada SK indikator mutu puskesmas dan
kinerja pelayanan. 10 10 Kab
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan 10 10 ada tabel perbaikan mutu
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10 ada SOP korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10 ada SOP Preventif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 0 10 Belum ada bukti
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
10 10 ada rencana/KAK kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
ada instrumen kaji banding sederhana
banding. 5 10 krg lengkap
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 5 10 bukti pelaksanaan krg lengkap
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 10 10 Laporan kaji banding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10 Ada RTL
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 10 10 ada RTL Perbaikan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 5 10 Tidak ada evaluasi
Jumlah 55 70 78.57%
Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN 76.56%
REKOMENDASI
sda
lengkapi bukti notulen

Belum ada bukti rujukan
lengkapi rekap hasil SMD
buat kajian
Lengkapi instrumen
buat evaluasi kaji banding

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Tuntang
Surveior :
Pendamping : SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
sudah ada kerangak acuan, metode identifikasi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, dan instrumen analisis kebutuhan masyarakat
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai ada bukti catatan analisis dan identifikasi
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10 10 kebutuhan kegiatan dan perencanaan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
Ada rencana kegiatan UKM berdasarkan analisis
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan kebutuhan masyarakat
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10 10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, ada bukti sosialisasi kegiatan kepada masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. (undangan, daftar hadir, notulen, foto)
10 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
ada bukti pelaksanaan koordinasi dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman komunikasi linprog dan linsek belum lengkap
pelaksanaan kegiatan UKM
5 10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
Ada rencana kegiatan UKM
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
KRITERIA
4.1.2. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan
dan sasaran program tentang pelaksanaan balik dari masyarakat
kegiatan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik ada bukti hasil identifikasi umpan balik, analisis
didokumentasikan dan dianalisis. 10 10 dan tindak lanjut hasil umpan balik
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
ada SOP pembahasan umpan balik,
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dokumentasi pelaksanaan pembahasaan, hasil
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan pembahasan dan tindak lanjutnya
dengan lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 10 10 kegiatan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. belum ada evaluasi dan Tindak lanjut
0 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA
4.1.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan identifikasi terhadap permasalahan kegiatan
UKM dan perubahan pedoman sudah ada,
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan namun yang terkait dengan perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan regulasi,pengembangan teknologi belum ada.
pedoman/acuan.
5 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk identifikasi terhadap peluang-peluang inovatif
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi kegiatan UKM hanya satu program kesja saja,
permasalahan tersebut maupun untuk upaya yang lain belum didentifikasi peluang
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, inovatifnya
regulasi, maupun pedoman/acuan.
5 10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran ada bukti pembahasan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan ada rencana perbaikan inovatif,evaluasi dan
tindak lanjut
dievaluasi. 10 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas sosialisasi kegiatan inovatif belum
program, lintas sektor terkait, dan Dinas disosialisasikan ke Dinas Kesehatan (hanya
sebatas linprog dan linsek saja)
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA
4.2.1. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
sudah ada Jadwal
dengan rencana. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
sudah Data pelaksana UKM
yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan bukti sosialisasi hanya lewat rapat lokmin
diinformasikan kepada sasaran. 5 10 bulanan puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
bukti pelaksanaan kegiatan kurang lengkap
yang ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
bukti evaluasi dan tindak lanjut kurang lengkap
pelaksanaan kegiatan. 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA
4.2.2. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang sudah ada bukti sosialisasi
menjadi sasaran. 10 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan sudah ada bukti penyampaian informasi lintas
kepada lintas program terkait. 10 10 program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
sudah ada bukti sosialisasi
lintas sektor terkait. 5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan bukti evaluasi tentang kejelasan pemberian
informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi belum lengkap (hanya tertulis jelas
lintas program, dan lintas sektor terkait. dan tidak)
5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
penyampaian informasi belum lengkap
5 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA
4.2.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat sudah ada jadwal untuk memastikan ketepatan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh waktu pelaksanaan dan aksesnya
masyarakat.
10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau rencana kegiatan belum dilengkapi dengan
metode dan teknologi yang digunakan
sasaran. 5 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi sudah ada bukti penyampaian alur dan tahapan
dengan jelas kepada masyarakat. 10 10 kegiatan UKM
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam hasil evaluasi terhadap akses belum lengkap
pelaksanaan UKM Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan Tindak lanjut belum lengkap/terinci
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah bukti penyampaian informasi jika terjadi
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan perubahan waktu dan tempat belum lengkap
UKM
5 10
Jumlah 40 60 66.67%
KRITERIA
4.2.4. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan sudah ada SOP penyusunan jadwal
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor sudah SOP penyusunan jadwal
terkait.
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang sudah ada hasil monitoring
direncanakan.
10 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sudah ada bukti pelaksanaan monev
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA
4.2.5. SKOR
SKOR Maksimal
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan sudah ada identifikasi masalah dan hambatan
kegiatan.
10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam belum ada analisis masalah dan hambatan
pelaksanaan.
0 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam belum ada RTL terhadapa hasil analisis masalah
pelaksanaan kegiatan.
0 10
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 0 10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak belum ada Evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut yang dilakukan. 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 4.2.6
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan sudah ada SK penetapan media komunikasi
menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media belum ada SK belum lengkap tentang media
komunikasi untuk memberikan umpan balik menangkap umpan balik apa saja yang
terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan
5 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis analisa keluhan belum pada semua media yang
digunakan
terhadap keluhan. 5 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak bukti pelaksanaan TL terhadap keluhan belum
lengkap
lanjut terhadap keluhan. 5 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
bukti penyampaian informasi terhadap tindak
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran lanjut keluhan belum semua di sampailkan ke
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk masyarakat
menanggapi keluhan.
5 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA
4.3.1. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
belum ada target puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 0 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan belum ada dokumen pengumpulan data
indikator yang ditetapkan. 0 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah analisa terhadap capaian indikator belum ada
ditetapkan.
0 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil Tindak lanjut belum ada
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 0 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
Bukti Dokumentasi analisis dan TL belum ada
Jumlah 0 50 0.00%
340
530
Total Skor 340
Total EP 530
CAPAIAN 64.15%
REKOMENDASI
Lengkapi Evaluasi dan Tidak lanjut untuk perbaikan rencana kegiatan
Lengkapi identifikasi masalah terkait perkembangan teknologi dan
perubahan regulasi
Lengkapi identifikasi peluang inovatif di setipa program/kegiatan yang

dilakukan
Kegiatan inovatif dikomunikasikan ke Dinkes secara tertulis

Lengkapi Bukti SMS Surat, dll
Lakukan evaluasi ketepatan jadwal dan analisanya
bukti evaluasi dan tindak lanjut lebih dirinci
Lengkapi bukti dengan metode yang dipakai
Lengkapi bukti
lengkapi rencana kegiatan dengan metode dan teknologi yang
digunakan
lengkapi evaluasi thdp akses
lengkapi tindak lanjut
lengkapi bukti penyampaian informasi (screnshoot wa/sms, buku)

buat dan Lengkapi analisis masalah dan hambatan
buat RTL
lengkapi bukti pelakasanaan tindak lanjut
lengkapi bukti evaluasi

buat SK dengan metode yang dipakai
rekap keluhan dan analisa dari semua media yang digunakan
lakukan tindak lanjut
lengkapi bukti penyampaian informasi
Belum ada, masih mengacu pada perbup
kumpulkan data tiap indikator

Lakukan analisa (Tabel analisa)
RTL
lengkapi dokumen
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Tuntang
Surveior :
Pendamping :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman sudah ada SK persyaratan kompetensi
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan sudah ada SK penetapan PJ
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM sudah ada analisa kompetensi
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab sudah ada rencana peningkatam kompetensi
UKM Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk ada SK Kapus tentang kewajiban orientasi
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru ada Kerangka acuan orientasi
ditugaskan.
10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan ada bukti dan SOP pelaksnaan orientasi
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tujuan, sasaran, tata nilai sudah ada di kerangka acuan
program
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
lintas program dan lintas sektor terkait. nilai
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor hasil evaluasi dan TL belum lengkap
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
0 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana adabukti pembinaan oleh PJ
dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan Notulen sudah bertsis tujuan,tahaan,pelaksanaan dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan teknis pelaksanaan kegitaan
pedoman yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada belum ada jadwal pasti pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 5 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada bukti komunikasi linprog linsek belum lengkap
lintas program dan lintas sektor terkait.
5 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas bukti koordinasi linprog dan linsek belum lengkap
sektor terkait.
5 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM kesepakatan peran linsek belum ditulis
Puskesmas.
5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Evaluasi komunikasi koordinasi belum lengkap
program dan lintas sektor.
5 10
Jumlah 45 70 64.29%

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan sudaha ada identifikasi resiko
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10 10
hasil analisis resiko ada
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan rencana pencegahan ada
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan rencana upaya pencegahan dan minimalisasi resiko blm
lengkap
minimalisasi risiko. 5 10
melakukan evaluasi terhadap upaya bukti pelaksanaan belum lengkap
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
jika da resiko belum dilaporkan ke dinas
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5 10
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, ada SK tg kewajiban memfasilitasi peran serta
masyarakat
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan ada SOP, kerangka acuan kurang lengkap
prosedur pemberdayaan masyarakat. 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, sudah ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM pelaksanaan SMD dan hasilnya
Puskesmas.
10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang SOP komunikasi dg sasaran sudah ada
ditetapkan.
10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya perencanan yang bersumber swadaya belum semua
masyarakat serta kontribusi swasta. ditulis
5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
RUK belum di pilah yang kegiatan UKM saja
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
RPK belum terinci kegiatan tiap program
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya RUK dan RPK sumber dana swadaya belum di tulis
masyarakat.
10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM KA belum semua kegiatam dibuat
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jadwal kegiatan belum semua kegiatan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
hasil kajian kebutuhan masyarakat hanya SMD saja
health analysis) dilakukan. 5 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan hasil kajian kebutuhan masyarakat hanya SMD saja
5 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
hasil kajian kebutuhan masyarakat hanya SMD saja
sasaran dalam penyusunan RUK.
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian hasil kajian kebutuhan masyarakat hanya SMD saja
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat RPK hanya hasil kajian kebutuhan masyarakat dari a
SMD saja
atau sasaran. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. hasil monitoring belum lengkap
5 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
SOP MONITORING dan jadwal sudah ada
prosedur yang jelas. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pembahasan belum ada
Pelaksana.
5 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan hasil penyesuaian rencana belum lengkap
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang SOP perubahan rencana kegiatan sudah ada
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring blm lengkap
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum
lengkap
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala uraian tugas PJ belumlengkap
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
uraian tugas Pelaksana belum lengkap
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
uraian tugas kewenangan belum ada
dan kewenangan. 10 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
uraian tugas integrasi kurang lengkap
tugas integrasi. 10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
bukti sosialisasi belum lengkap
pengemban tugas 5 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
bukti distribusi belum tertulis
kepada pengemban tugas. 5 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
bukti sosialisasi belum lengkap
program terkait. 5 10
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian hasil monitoring belum lengkap
tugas.
10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian hasil monitoring belum lengkap
tugas.
10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas bukti tindak lanjut belum jelas dan lengkap
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti tindak lanjut belum jelas dan lengkap
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala ada SK tapi dan ada SOP
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh bukti kaji ulang uraian tugas ada
penangung jawab dan pelaksana. 10 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, belum jelas waktu revisi uraian tugas
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai perubahan uraian tugas belum ditetapkan
hasil kajian.
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk hasil identifikasi pihak dan peran linprog dan linsek ada
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas uraian peran linprog belum di semua program
program terkait.
10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. ada uraian peran linsek di semua program
10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor ada semua KA program yang memuat peran linsek n
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10 linprog
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program bukti pelaksanaan pertemuan linsek linprog belum
lengkap
dan pertemuan lintas sektor. 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

dan prosedur komunikasi dan koordinasi belum ada SOP melanisme komunikasi dan koordinasi
program. 10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. bukti pelaksaan komunikasi linprog linsek belum ada
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas bukti pelaksaan koordinasi linprog linsek belum ada
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan evaluasi dan RTL belum ada
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM SK belum lengkap
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan panduan pengendalian dokumen belum lengkap
dikendalikan. 5 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen ekternal belum lengkap
sebagai dokumen eksternal. 5 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip belum ada
dikendalikan. 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana belum ada hasil monitoring
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
SOP lengkap
monitoring. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur PJ UKM belum sepenuhnya memahami kebijakan dan
prosedur monitoring
monitoring. 5 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan hasil monitoring belum ada
ketentuan yang berlaku. 0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
hasil evaluasi belum lengkap
dievaluasi setiap tahun. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

SK evaluasi kinerja belum lengkap
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
SOP evaluasi kinerja belum ada
evaluasi kinerja. 0 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi PJ belum paham sepenuhnya tentang kebijakan dan
prosedur eval kinerja
kinerja. 0 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. hasil eval belum lengkap
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap hasil eval belum lengkap
tahun. 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

UKM Puskesmas melakukan monitoring SOP monitoring lengkap
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan bukti tindak lanjut belum ada
kegiatan. 5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
dokumentasi tindak lanjut belum ada
perbaikan didokumentasikan. 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk bukti pelaksanaan pengarahan kurang lengkap
pelaksanaan kegiatan. 5 10
melakukan kajian secara periodik terhadap bukti pelaksanaan kajian kurang lengkap
pencapaian kinerja. 5 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut bukti pelaksanaan tindak lanjut tidak lengkap
terhadap hasil penilaian kinerja. 5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dokumentasi belum lengkap
Kepala Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala bukti pelaksanaan kinerja belum lengkap
Puskesmas. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur tidak ada hasil penilaian kinerja
penilaian kinerja.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
tidak ada bukti tindaka lanjut laporan ke dinkes
didokumentasikan, dan dilaporkan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka SK hak dan kewajiban sasaran masih sama dengan UKP
acuan. 0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi belum lengkap
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan tidak ada SK aturan,tatanilai dan budaya
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
0 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak ada PJ dan pelaksana paham dengan
Pelaksana memahami aturan tersebut. 0 10 aturan,tatanilai dan budaya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak ada PJ dan pelaksana sudah melaksanakan aturan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 0 10 tatanilai dan budaya
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan tidak ada bukti TL jika tidak sesuai aturan
aturan tersebut.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 630

Total EP 1010
CAPAIAN 62.38%
P).
REKOMENDASI
lengkapi evaluasi dan TL
buat jadwal pembinaan berkala
lengkapi bukti komunikasi linprog dan linsek
lengkapi bukti koordinasi linprog dan linsek
lengkapi pperan linsek
lengkapi bukti hasil evaluasi

lengkapi rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
setipa kegiatan
lengkapi bukti pelaksanaan tiap kegiatan
setiap kejadian yang berisiko dilaporkan ke dinkes

secara tertulis
lengkapi kerangka acuan
lengkapi perencanaan bersumber swadaya
RUK yang kegiatan UKM saja
RPK tiap kegiata

lengkaspi kajian berdasarkn metode lain (kegiatan
langsung, sms/wa/telp,kotak saran)


lengkapi RPK berdasarkan metode lainnya
lengkapi hasil monitoring
,lengkapi bukti pembahasan

lengkapi penyeseuaia rencana
lengkapi dokumentasi
lengkapi dokumentasi
lengkap uraian tugas
lengkap uraian tugas
lengkapi uraian tugas yang kewenangan
lengkapi tugas integrasi
lengkapi bukti sosialisasi

lengkapi bukti distribusi
lengkapi hasil monitoring lebih rinci
lengkapi hasil monitoring lebih rinci
lengkapi tindak lanjut
lengkapi bukti tindak lanjut

tentukan waktu revisi uraian tugas
buat SK uraian tugas baru sesuai hasil kaji ulang
lengkapi notulennya
lengkapi SOP
lengkapi notulen
lengkapi notulen
lengkapi evaluasi dan RTL
lengkapi SK
lengkapi panduan pengendalian dokumen eksternal
lengkapi dokumen eksternal

lengkapi bukti penyimpanan
pahami kebijakan dan prosedur monitoring
lengkapi SK
lengkapi SOP
pahami kebijakan dan prosedur eval kinerja

lengkapi eval
lengkapi eval
lengkapi bukti tindak lanjut
lengkapi bukti dokumentasi TL
lengkapi bukti
lengkapi bukti pelaksanaan kajian
lengkapi bukti TL
lengkapi dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan TL
lengkapi bukti pelaksanaan kinerja
buat hasil penilaian kinerja
buat bukti pelaksanaan penilaian kinerja
buat bukti tindakan lanjut laporan ke dinkes
Ubah hak dan kewajiban sasaran khusus untuk UKM

tidak ada SK aturan,tatanilai dan budaya
tidak ada PJ dan pelaksana paham dengan

aturan,tatanilai dan budaya
tidak ada PJ dan pelaksana sudah melaksanakan aturan
tatanilai dan budaya
tidak ada bukti TL jika tidak sesuai aturan

BAB. VI. Sasaran Kinerja
Puskesmas : Tuntang
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan bukti proses komitmen belum ada Lengkapi bukti komitmen
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
5 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan tidak ada SK peningkatan kinerja belum SK peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
ada SK tg tata nilai tidak ada SK tg tata nilai
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 0 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan PJ dan pelaksana belum memahami sepenuhnya tg tata nilai yang
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan berlaku pahami tata nilai
kegiatan UKM Puskesmas.
5 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana perbaikan kinerja belum lengkap lengkapi rencana perbaikan kinerja
10 10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk bukti inovasi belum lengkap Lengkapi bukti inovasi / PDCA
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. Tidak ada pertemuan belum ada bukti Lengkapi bukti notulen
0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Tidak ada indikator kinerja dan hasilnya Buat indikator kinerja dan hasilnya
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
0 10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk Belum ada pertemuan Lengkapi bukti
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian rencana perbaikan kinerja belum lengkap Lengkapi Bukti
kinerja.
0 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja bukti pelaksanaan belum lengkap Lengkapi bukti perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi bukti pelaksanaan belum lengkap Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan
kinerja. 0 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan bukti saran inovatif belum semua tercatat Lengkapi bukti saran inovatif
kinerja. 0 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana bukti keterlibatan linprog linsek belum lengkap Lengkapi bukti keterlibatam linprog dan linsek
perbaikan kinerja. 5 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan bukti keterlibatan linprog linsek dalam perbaikan kinerja belum Lengkapi bukti keterlibatam linprog dan linsek
lengkap
kinerja. 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
10 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan Sudah ada pertemuan linsek dan toma Lengkapi bukti, notulen, dll.
perbaikan kinerja.
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam sda Lengkapi bukti, notulen, dll.
perencanaan perbaikan kinerja. 0 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam sda Lengkapi bukti, notulen, dll.
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan SK dan SOP pendokumentasin kinerja belum ada Buat SK dan SOP pendokumentasian kinerja
kinerja. 0 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
dokumentasi perbaikan kinerja belum lengkap Buktikan perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang ditetapkan. 0 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor bukti sosialisasi belum lengkap Lengkapi bukti sosialisasi
terkait. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji bnading belum dilengkapi analisa Buat analisa rencana kaji banding
rencana kaji banding. 5 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan instrumen belum sesuai dengan tujuan kaji bnading Susun instrumen kaji banding / lihat contoh
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 5 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji laporan belum lengkap lengkapi laporan kaji bnading
banding. 5 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang rencana perbaikan setelah kaji bnading belum lengkap lengkapi rencana perbaikan
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
0 10
laporan pelaksanaan belum lnengkap Buktikan perbaikan kinerja (tabel)
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 0 10
evaluasi kaji banding belum jelas Lakukan evaluasi (tabel)
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 0 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi kinerja setelah kaji bnading belum jelas Lakukan evaluasi kinerja secara urut sesuai kebutuhan puskesmas
setelah dilakukan kaji banding. 0 10
Jumlah 15 70 21.43%
Total Skor 65
Total EP 290
CAPAIAN 22.41%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas PUSKESMAS TUNTANG
Kab./Kota : SEMARANG
Tanggal 24 OKTOBER 2017
Surveior :
Pendamping dr Tina Darmi Koestyorini
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10 SK ADA,PANDUAN ADA
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 TERSEDIA BAGAN ALUR DIDOKUMEN
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 5 10 ADA SOSIALISASI NOTULEN ADA,MONITORING BLM ADA
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 5 10 PERBAIKAN SOP
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10 10 sosialisasi sudah dilakukan
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
5 10 sop belum lengkap dan bukti belum dilakukan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
5 10
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10 sop ada
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10 pertemuan dilakukan,tetapi belum mengidentifikas

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10 pertemuan sudah dilakukan
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10 petemuan ada
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5 10 sop ada
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
5 10 dokumen belum
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 5 10 daftar inventari ada
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 5 10 sop ada
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
10 10 sk,sop ada
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10 10 sosialisai sudah dilakukan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10 sop audit klinis ada
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10 melengkapi evaluasi dan tindak lanjuti dibuat
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10 dokumen tindk lanjut belum ada
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
pelaksanaan dan kajian identifikasi resiko belum
rencana layanan 5 10 dilakukan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10 10 belum dilakukan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10 pelaksanan edukasi sudah
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10 10 dokumen belum ada
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10 10 dokumen belum ada
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 5 10 sop rujukan ada,bukti belum ada
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi 10 10 daftar icd 10 ada,notulen pertemuan belum ada
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10 prosedur belum ada
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10 dokumen belum ada
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10 sk dan sop ada
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10 10 pencatatan di rekam medis ada
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10 dokumen belum ada
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10 dokumen belum ada
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10 dokumen belum ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
0 10 Sk ada,sop belum sesuai
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10 dokumen belum ada
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0 10 dokumen belum ada
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10 10 Sk ada perlu perbaikan,
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10 sk perlu perbaikan,sop belum ada
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
10 10 dokumen belum ada
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10 dokumen belum ada
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10 Sk ada perlu perbaikan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10 10 dokumen belum ada
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 10 10 dokumen belum ada
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
10 10 sop ada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
10 10 sop ada
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10 10 dokumen belum ada
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10 10 dokumen belum ada
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.10.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.10.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10 10 dokumen belum ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.10.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
5 10 sop rujukan ada
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10 10 sop rujukan ada
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10 10 ada persetujuan rujukan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 1290

Total EP 1510
CAPAIAN 85.43%
REKOMENDASI
MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI SERTA TINDAK LANJUT

bukti foto atau tandatangan pelanggan harus ada atau dibuat
membuat sop dan bukti koordinasi antar unit layanan
membuat bukti dan evaluasi pemahaman petugas pelayanan

bukti notulen dan identifikasi hambatan dibuat
notulen diperbaiki
notulen dan identifikasi hambatan diperbaiki dan dibuat
membuat hasil monitoring kepatuhan sop klinis
memperbaiki rekam medis dan membuat evaluasi rekam medis

membuat sop rujukan pasien emergensi dan buku resum klinis
melakukan evaluasi peralatan klinis sesuai permenkes 75
melengkapi bukti pemeliharaan,pengecekan alat dan monitoringnya
memperbaiki Sk Pelayanan Klinis

bukti foto dan notulen sosialisasi di buat
bukti evaluasi dan audit klinis kesesuaian layanan klinis dibuat
membuat tindak lanjut rencana layanan klinis dr hsl audit klinis
mmbuat bukt dokumen i tindak lanjut audit klinis
membuat bukti kajian kebutuhan

menulis di rekam medik ttg identifikasi resiko dan kajiannya
menulis efek samping pengobatan direkam medis
menulis semua edukasi paisen direkam medis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut informen consent
membuat prosedur persiapan pasien ditulis direkam medis

menulis bukti monitoring pasienselama rujukan di rekam medis
melengkapi kompetensi petugas dan buku bantu monitoring pasien
melengkapi semua rencana layanan klinis di rekam medis

membuat pertemuan dan mengidentifikasi kasus gawat darurat
membuat sop penanganan gawat darurat
membuat sop penanganan penanganan pasien berisiko tinggi

memperbaiki s0p siapa yg berhak memberikan secara intravena
menyediakan bukti evaluasi dan hasil audit klinis
melakukan penilaian ,dievaluasi dan ditindaklanjti
melakukan monitoring,evaluasi dan Tl pelaksanaan layanan klinis
melakukan analisa hsl monitoring ,evaluasi dan TL
membuat dokumen tindak lanjut dr monitoring dan evaluasi
menyelesaikan sop dan membuat bukti penanganan
sop diperbaiki dan bukti penanganan keluhan ditempel

membuat identifikasi keluhan,dianalisa dan ditindaklanjuti
membuat buku rekapan keluhan,dievaluasi dan ditindaklanjuti
menulis hsl pemeriksaan penunjang di rekam medis dan perbaiki SK
memperbaiki SK dan membuat sop layanan klinis yg

berkesinmbungan
memnulis rencana layanan di rekam medis sesuai hsl kajian
membuat sop penolakan, menulis bukti edukasi hak dan informasi
form bukti dan pengisian penolakan dan edukasi pasien di rekam

medis
form bukti dan pengisian penolakan dan edukasi pasien di rekam

medis
membuat sop alternatif pelayanan,dan bukti pelaksanaan di rekam
medis
perbaiki Sk cara pemberiannya
belum dicatat di rekam medis,membuat sop anestesi dan sedasi
melakukan monitoring dan menulis direkam medis
mencatat hsl monitoring anestesi dan sedasi di rekam medis

penulisan tindakan pembedahan di rekam medis
membuat bukti monitoring ststus fisiologis pasien di rekam medis

menyediakan brosur variasi makanan
membuat sop pemberian edukasi ,bukti edukasi ditulis di rekam

medis
membuat bukti edukasi dan tindk lanjut rujukan di rekam medis
membuat evaluasi dan tindaklanjut edukasi ke pasien

membuat dokumen kebutuhan dan pilihan pasien
mencatat di rekam medis,dan perbaiki sop rujukan
memperbaiki sop
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas UPTD PUSKESMAS TUNTANG

Kab./Kota SEMARANG
Tanggal 24 OKTOBER 2017
Surveior :
KRITERIA 8.1.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10 10 sk jenis pemeriksaan laboratorium tersedia
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10 10 pola ketenagaan ,persyaratan,kompetensi ada
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10 10 persyaratan kompetensi petugas lab tersedia
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10 10 persyaratan petugas interpretasi ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 8.1.2.
SKOR
Maksimal
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
5 10 kebijakaan ada,sop belum lengkap
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10 tersedia panduan pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 5 10 sop ada,monitoring kepatuhan dan TL blm ada
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0 10 dokumen belum ada
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10 kebijakaan ada
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 5 10 sk belum lengkap
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10 10 sop dan kebijakan keselamatan kerja ada
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
5 10 sop ada ,dokumen monitoring blm ada
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10 10 sop ada
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10 sop pengelolaan reagen ada
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 0 10 dokumen belum ada
Jumlah 70 110 63.64%
KRITERIA 8.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10 10 sk ada
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 5 10 kebijakan dan sop ada,monitoring belum ada
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10 10 form hsl pemeriksaan ada
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 8.1.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10 sop ada,notulen pertemuan blm ada
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10 10 sop ada
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 10 sop ada
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10 sop ada,ditulis dlm rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10 dokumen blm ada
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 8.1.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10 10 sk ada ttg jenis reagensia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 5 10 melengkapi sk buffer stok
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
5 10 sop ada,bukti peletakan diperbaiki
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
0 10 sop ada,monitoring blm ada
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10 10 dokume,dan pelabelan reagen ada
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 8.1.6.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10 sk memuat rentang nilai
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10 form laporan hslnlab dng rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10 10 form laporan hsl pemeriksaan lab ada
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10 dokumen blm ada
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 8.1.7.
SKOR
SKOR Maksimal
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 10 sop ada
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 5 10 sop ada, pelaksanaan kalibrasi tdk ada
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 5 10 dokumen kalibrasi alkes lab ada
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 5 10 sop ada,bukti pelaksaan blm ada dokumen
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10 10 sdh dilaksanakan
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10 10 sop ada,bukti pelaksanaan rujukan lab blm ada

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10 10 dokumen pmi dan pme ada
Jumlah 55 70 78.57%
KRITERIA 8.1.8.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0 10 dokumen blm ada
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 0 10 dokumen blm ada
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 5 10 SK PENANGANAN LIMBAH ADA,sop blm ada
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 0 10 dokumen blm ada
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10 sop ada,pelaksanaan blm
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
10 10 sop ada
Jumlah 20 70 28.57%
KRITERIA
8.2.1. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 5 10 sop ada,sk blm ada
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10 sop ada
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10 sk penanggungjawab pelayanan obata ada
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10 kebijakaan ada,sop ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10 10 dokumen ada
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 0 10 belum ada dokumen
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 5 10 sop ada, hsl evaluasi blm ada
kesesuaian peresepan dengan formularium. 0 10 sop dan hsl evaluasi dan TL blm ada
Jumlah 50 80 62.50%
KRITERIA 8.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10 sk ada,memuat ketentuan petugas yg berhak
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10 sk ttg petugas yg berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
10 10 kebijakaan ada
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10 sop dan kebijakaan ada
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10 10 kebijakaan ada,penataan sudah
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10 10 ada bukti pengawasaan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10 kebijakaan yg behak meresepkan ada
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10 sk dan sop ada
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
10 10 sop ada
Jumlah 90 90 100.00%
KRITERIA 8.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10 sk syarat penyimpanan obat dan sop ada
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10 sudah dilaksanaan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10 10 sop pelabelan obat ada,
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10 10 sop pemberian informasi penggunaan ada
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10 sop ada
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10 sop ada
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10 kebijakaan dan sop penangan obat ED ADA
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10 10 inventaris obat ED ADA
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 8.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10 10 SOP PELAPORAN EFEK SAMPING ADA
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10 belum dicatat di rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10 10 SK ADA
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10 10 sop tindak lanjut efek samping obat dan KTD ada
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 8.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
10 10 sop ada
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10 dokumen blm ada
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
0 10 SK PENANGGUNGJAWAB BLM ADA
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.2.6.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10 10 sk ada
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10 10 sop penyimpanan obat emergensi ada

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
0 10 belum ada dokumen
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 8.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
10 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 8.3.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.3.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.3.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.6.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.3.7.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10 10
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.8.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.4.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
0 10 sk belum ada
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
0 10 standarisasi kode blm ada

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
0 10 dokumen pebakuan singkatan blm ada
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.4.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10 sk dan sop ttg akses terhdp rekam medis ada
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10 10 dokumen ada
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10 10 dokumen ada
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 8.4.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10 10 sk dan penulisan identitas sdh ada
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10 sk ada
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10 10 sk penyimpanan dan sk petugas ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.4.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10 sk ada memuat ketentuan isi RM
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 10 SOP penilaian kelengkapan isi RM ada
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10 10 sop menjaga kerahasiaan RM ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.5.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 5 10 sop ada,jabwal pelaksanaan ada,bukti blm ada
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
10 10 sop pemeliharaan ada
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 10 sop ada ,pelathan ada
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10 sk dan sop pemantauan ada
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 10 dokumen blm ada
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 35 60 58.33%
KRITERIA 8.5.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10 10 SK DAN SOP INVENTARIS ADA
pengendalian dan pembuangan limbah
sk dan sop pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10 ada
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
5 10 sop ada ,pelaksanaan buktinya bl ada
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10 10 sop ada,bukti penanganan dan TL BLM ADA
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.5.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 0 10 dokumen blm ada
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
10 10 sk penanggungjawab ada
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10 dokumen blm ada
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10 dokumen blm ada
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.6.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
5 10 sk ada,sop ada blm lengkap
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10 10 sop sterilisasi ada
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10 sop pemantauan ada, bukti pelaksanaan tdk ada
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0 10 sop penanganan bantuan peralatan blm ada

Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 8.6.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 10 ada dokumen inventaris peralatan klinis
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10 sk penanggungjawab ada
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10 10 dokumen ada
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 5 10 sop ada, jabwal perwatan ,monitoring blm ada
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5 10 sk dan sop ada ,pelaksanaan blm ada
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 8.7.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10 10 pola ketenagaan ada
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 10 10 sop penilaian kualifikasi tenaga ada
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 5 10 sop ada,kebijakaan blm ada
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10 10 sop ada,bukti pelaksanaan diklat ada
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.7.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 0 10 sop penilaian kinerja dan evaluasi blm ada
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 0 10 dokumen blm ada
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 0 10 dokumen blm ada
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10 dokumen ada
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10 dukungan dan bukti ada
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5 10 sop ada ,bukti evaluasi dan TL BLM ADA
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10 10 fc dokumen sertifikasi pelatihan ada
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.7.4.
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
5 10 ada sk,bukti pemberian wewenang blm ada
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
5 10 sop ada,bukti pelaksanan kredensial blm ada
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
5 10 sop ada,evaluasi dan TL blm ada
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 1285

Total EP 1720
CAPAIAN 74.71%
LK).
REKOMENDASI
membuat sop permintaan pemeriksaan

meelakukan monitoring,evaluas,tindak lanjut kepatuhan
membuat sop penilaian ketepatan waktu,evaluasi dan TL
melengkapi sk
melakukan monitoring penggunaan APD dan tindak lanjut
melakukan monitoring ,evaluasi,TL pengelolaan limbah medis

melakukan pemantauan pelaoran hsl lab kritis
melakukan pertemuan kolaboratif membahas hsl lab kritis
membuat sop monitoring,tindak lanjut

melengkapi sk ttg kpn reagensia tidak tersedia
memperbaiki peletakan reagen
melakukan monitoring,evaluasi ketersediaan dan peyimpanan

melakukan evaluasi rentang nilai dan tindak lanjutnya
melaksanakan kalibrasi
melaksanakan kalibrasi semua alat
membuat dokumen pelaksaan perbaikan

membuat kak program pmkp,dan bukti pelaksanaaannya
memasukkan program keselamatan lab didlm dokumen pmkp
membuat sop,dan bukti pelaporan kegiatan PMKP
membuat sop ttg penanganan dan pembuangan bhn berbahaya
melaksanakan menajemen resiko

membuat sk pelayanan farmasi
membuat formularium obat puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
melakukan evaluasi dan tindk lanjut

menulis efek samping obat dlm RM
membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
membuat SK penanggungjawab pelaporan insiden kesalahan
melakukan bukti perbaikan bila ada kesalahan

melakukan monitoring penyediaan obat
membuat sk standarisasi kode klarifikasi
membuat standar kode klasifikasi diagnosa
membuat pembakuan singkatan
melakukan pertemuan siapa yg boleh mengakses RM

melaksanaan pemantauan kondisi fisik sesuai jabwal
melaksanaan pemantauan ,pemeliharaan dan perbaikan
mencatat pelaporan,perbaikan dan TL NYA
melakukan penanganan dan pemantauan penanganan limbah

melaksanaan penanganan dan pemantauan serta evaluasi
membuart rencana program keamanan lingk fisik
menyusun rencana pelaksaan program keamanan lingk fisik
melakukan monitoring,evaluasi ,TL PROGRAM keamanan lingk
bukti pelaksanan pengelolaan peralatan yg habis digunakan

membuat dokumen pemntauan ,hsl dan TL PEMANTAUAN
membuat sop
membuat jabwal perawatan,dan monitoringnya
membuat dokumen pelaksanaan pemeliharaan

membuat sk tim kredensial tenaga klinis
membuat sop penilaian kinerja tenaga klinis dan evaluasinya
membuat analisa ,evaluasi ,TL,kinerja tenaga klinis
bukti keterlibatan tenaga dan upaya perbaikan mutu

membuat uraian tugas masing masing pemberi lay klinis
membuat bukti pemahaman petugas akan tugas wewanangnya
mengevaluasi kesesuaian tugas dan wewenang

mengevaluasi dan tindak lanjut uraian tugas
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : UPTD PUSKESMAS TUNTANG

Kab./Kota : SEMARANG
Tanggal : 24 OKTOBER 2017
Surveior :
KRITERIA 9.1.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
5 10 SK ADA,NOTULEN PERTEMUAN DIPERBAIKI
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 5 10 NOTULEN PENETAPAN ADA,SK DIPERBAIKI
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 10 10 okumen ada
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5 10 notulen pertemuan ada,analisis blm ada
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10 sk dan sop penanganan KTD,KTC,KPC,KNC ADA
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10 dokumen belum ada
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5 10 SK ADA,panduan blm ada
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10 dokumen belum ada
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 40 100 40.00%
KRITERIA 9.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
5 10 pedoman dan penilaian evaluasi ada
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
5 10 sk ada,notulen blm ada
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 9.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 0 10 dokumen belum ada
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.2.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10 sk penetapan area prioritas ada
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
10 10 dokumen penggalangan komitmen ada
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 0 10 notulen pertemuan PELATIHAN pmkp
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 5 10 sk penetapan area prioritas ada
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
5 10 notulen diperbaiki
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5 10 dokumen belum lengkap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 5 10 dokumen pdca blm lengkap
Jumlah 40 70 57.14%
KRITERIA 9.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan 5 10 SOP ADA,PERTEMUAN BLM ADA
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10 dokumen referensi menyusun sop ada
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10 10 dokumen referensi menyusun sop ada
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10 sop prosedur penyusunan lay klinis ada
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 5 10 proses ada ,merangkap blm dilakukan
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 9.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 5 10 sk ada,notulen blm ada
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10 sk ada,
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
5 10 bukti tindak lanjut blm selesai
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 5 10 bukti tindak lanjut blm selesai
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 9.3.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10 sk penetapan target yg dicapai ada
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10 sk penetapan target yg dicapai ada
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 9.3.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10 10 bukti pengumpulan ada
pasien didokumentasikan 10 10 bukti dokumentasi pengumpulan ada
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10 bukti analisi blm selesai

Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 9.4.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10 ada sk penanggungjawab
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10 10 ada sk pembtkan tim
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10 10 ada uraian tugas
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
5 10 rencana ada,jabwalblm ada
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 9.4.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10 ada bukti pengumpulan dokumen
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10 dokumen blm selesai
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10 dokumen blm selesai
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 5 10 ada rencana blm didokumenkan
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
0 10 isi notulen perlu perbaikan
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10 10 ada kejelasan kegiatan dan penanggungjwb
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10 sk petugas ada
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10 dokumen blm selesai
Jumlah 35 80 43.75%
KRITERIA 9.4.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10 ada pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
5 10 melengkapi dokumen evaluasi
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 5 10 belum semua ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10 dokumen ada
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 9.4.4.
SKOR
SKOR Maksimal
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10 10 Sk dan sop penyampaian informasi hsl PMKP ADA
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
5 10 SOSIALISASI ADA,EVALUASI BLM ADA
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10 DOKUMEN BLM ADA
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10 belum dilaporak ke dinkes
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 310

Total EP 580
CAPAIAN 53.45%
PMPK).
REKOMENDASI
memperbaiki sk indikator mutu
melakukan monitoring,evaluasi dan TL pelaporan
membuat bukti identifikasi dokumen pelaporan kasus

menganalisis dan TL KTD,KTC,KPC,KNC
membuat panduan menajemen resiko,dan identifikasinya
membuat analisi dan upaya meminimalkan resiko
membuat analisi dan TL inseden keselamatan,monitoring,evaluasinya
melengkapi evaluasipetugas dan tindaklanjutnya
melakukan pertemuan pembahasan tata nilai budaya mutu
bukti keterlibatan tenaga klinis dlm menyusun indikator prilaku

melakukan pertemuan rencana PMKP
melaksanaan ,evaluasi,TL ,PMKP
melaksanaan ,evaluasi,TL ,PMKP
melakukan pertemuan sosialisasi pelatihan PMKP
melaksanakan pertemuan pemilihan area

melaksanaan kegiatan perbaikan mutu
memperbaiki dokumen PMKP
melakukan pertemuan penyusunan sop
memperbaiki dokumen
membuat notulen pertemuan penyusunan indikator

melengkapi dokumen
melengkapi dokumen
melengkapi notulen sec jelas

membuat analisisrencana strategi pmkp
membuat pelaksanaan PMKP SESUAI dng jabwal
memperbaiki dan melengkapi dokumen

mendokumentasikan rencana perbaikkan mutu lay klinis dan
keselamatan
melaksanakan ,monitoring,evaluasi,TL perbaikan mutu

mengevaluasi hsl sosialisasi PMKP
melakukan evaluasi
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 470 590 79.66%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP) 935 1210 77.27%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 245 320 76.56%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 340 530 64.15%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP) 630 1010 62.38%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM) 65 290 22.41%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 1290 1510 85.43%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1285 1720 74.71%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) 310 580 53.45%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5570 7760
CAPAIAN Puskesmas 71.78%
Puskesmas : Sumowono
Kab. : Semarang
Tanggal : 27 Agustus 2016
Surveior :
1
2

Contoh SELF ASSESMENT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Contoh SELF ASSESMENT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Contoh SELF ASSESMENT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 470

Lengkapi jadwal UKM UKP

Melengkapi bukti notulen, +tabel penyelarasan visi

Lengkapi Bukti SMD MMD SKP (UKM UKP)

Lengkapi Narasi, Analisa Situasi, AKM, dll

Lengkapi bukti evaluasi kemudahan

lengkapi jadwal UKM dan UKP

Lengkapi bukti kesepakatan, SMS Surat telp, dll

lengkapi tabel kajian masalah pusk UKM

Lengkapi notulen linsek.

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 935

buat kriteria petugas

lengkapi bukti umpan balik

buat tabel identifikasi peran linsek

buat evaluasi terhadap pihak ke 3

buat tabel evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal