JSA AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. Rev. No.

CCI-JSA-GLI-001 0
Date:
Page 1 of 4
4-Jan-2018

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Prepared Review
Company Approved By
By By
PT. BARATA INDONESIA
Site
Project SPV Lead HSE Client’s Reps.
Manager
PEMBANGUNAN TBBM TEGAL BARU
Person In Charge Name : Uwik Ihksanudin NAME
Position / Tittle of Job : Site Manager

SIGNATURE
Job Activity : PENGGALIAN PONDASI

Date : 4 Jan 2018 DATE 4 Jan 2018

Safety Shoes Safety Goggles X Safety belt/ full body hardness Face Shield
Personal Protective Safety Helmet X Dust Masker X Overall / wear pack/ baju kerja X Rain Coat / Jas Hujan
Equipment (PPE) Ear plug Safety Gloves X Safety Vest / Rompi safety X Safety Boot X

Excavator X Compresor Radiography test Blower Skop X

Scafolding Gas detector X Linggis X Meteran 50 m X Alat kebersihan X
Equipment & Tools Welding machine Senter Baji Siku 1 Mtr.
Hammer 5 Kg Vaccum box test Sling belt Kp. 3 Ton Benang tukang X
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. Rev. No.
CCI-JSA-GLI-001 0
Date:
Page 2 of 4
4-Jan-2018

Hasil Metode
Peralatan Penilaian resiko
NO Langkan kerja Resiko & potensi bahaya Metode Pengendalian pengendalian
Kerja
PR SV RR PR SV RR
1. Persiapan  Pekerjaan di stop  Pastikan Permit to work sudah lengkap dan
disetujui serta masih valid.

 Miss informasi yang bisa  Lakukan Tailgate meeting sebelum

berakibat kecelakaan kerja memulai pekerjaan
 Siapkan Fasilitas Emergency (P3K, Fire
Extinguiser, dll)
 Pastikan semua team dalam keadaan
sehat, tidak sedang dalam pengaruh
alkohol dan obat-obatan.

2. Pembersihan lokasi  Excavator  Tangan, kaki terkena duri,  Gunakan Sarung tangan, safety shoes.
yang akan di gali  Barricade atau lainnya.
tape
 Mata kemasukan debu atau  Gunakan safety glass untuk mencegah
pasir mata kemasukan debu/pasir.

2.  Pengalian area kerja  Excavator  Kerusakan fasilitas bawah 4 5 20(H)  Tool Box meeting sebelum dimulai 2 2 4(L)
 Mobilisasi material.  Barricade tanah pekerjaan
tape  Tertumbuk  Pastikan alat, operator, driver memiliki SIA,
 Hand Tools  Terpeleset / terjatuh SIO, SIM yang masih berlaku sesuai
 Handy Talky  Terluka dengan peraturan pemerintah.
 Terjelembab  Melintasi area Site dengan kecepatan max.
 Tertimpa 15 km/jam
 Tersangkut  Pastikan crane sudah lulus inspection dan
siap pakai
 Supervisi / pengawasan yang hati-hati
 Identifikasi lokasi kerja yang sebenarnya
 Pemasangan rambu –rambu keselamatan
kerja
 Memasang barricade tape disekitar lokasi
kerja
 Penggalian dengan pelan-pelan dan hati-
hati.
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. Rev. No.
CCI-JSA-GLI-001 0
Date:
Page 3 of 4
4-Jan-2018

 Tanah buangan harus dibuang di lokasi

yang aman dan tidak akan longsor ke dalam
galian
 Menginformasikan ke klien/operator jika
menemukan faslitas bawah tanah
 Jauhi area radius kerja back hoe /
excavator
 APD harus selalu digunakan oleh seluruh
pekerja
 Pemasangan timber shoring selama
penggalian atau menyiapkan model slope
untuk mencegah tanah longsor/gugur
 Memakai APD.

 Setelah galian  Orang / atau alat masuk  Harus dipasang tag line/sign board
selaesai galian peringatan ada galian

 House Keeping  Skop  Lokasi kerja kotor/tidak rapi  Bersihkan area kerja sebelum dan sesudah
 Tersandung bekerja dari bekas tanah galian.
 Bekas tanah galian dibersihkan/diratakan.
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. Rev. No.
CCI-JSA-GLI-001 0
Date:
Page 4 of 4
4-Jan-2018

Risk Ranking (RR) = Probability / Likelihood (PR) X SEVERITY / CONSEQUENCE (SV)

Score Level Probability Description Severity Index Description

The event is expected to Death, Permanent serious env. damage, Multiple fatalities damage, toxic
13-25 High 5 Frequent 5 Catastrophic
occur in most release off site, huge financial loss
circumstance

Lost Time Accident, permanent/partial disability, non permanent

6-12 Medium 4 Probable Will Occur Frequently 4 Major
environmental
damage, high financial loss

Medical Treatment required/work restriction, high financial loss, on site

1-5 Low 3 Occasional Will Occur Several Time 3 Moderate / Serious
release contained with outside assistance

Unlikely, but can

2 Unlikely 2 Minor First Aid Treatment, on site release immediately contained medium financial
reasonable loss
be expected to occur

Unlikely to occur, but

1 Improbable 1 Negligible No affecting work performance. No injury, Low financial loss
possible