Usulan Pengmas Dept Radup27feb3
Usulan Pengmas Dept Radup27feb3
Usulan Pengmas Dept Radup27feb3
Oleh :
Ketua :
Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr.,Sp.Rad(K), NIDN. 0009126107
Anggota :
Prof. Dr. dr Triyono KSP., Sp.Rad(K), NIDN. 0002015203 dr Dyah Erawati, Sp.Rad(K).Onk.Rad, NIDK. 8898130017
Prof. Dr. dr. Bambang Soeprijanto, Sp.Rad(K), NIDN. 0003035207 dr Lulus Handayani, Sp.Rad(K)Onk,Rad, NIDK. 8896800016
Dr. dr. Rosy Setiawati, Sp.Rad(K), NIDN. 0015027604 dr Ulinta Purwati P., Sp.Rad(K).Onk.Rad, NIDK. 8881010016
dr Paulus Rahardjo, Sp.Rad(K), NIDN. 008036104 dr Tri Wulanhandarini, Sp.Rad(K), NIDK. –
dr Widiana Ferriastuti, Sp.Rad(K), NIDN. 009027605 dr Anita Widyoningroem, Sp.Rad(K), NIDK. –
dr Sri Andreani Utomo, Sp.Rad(K), NIDK. 8818800016 dr Lenny Violetta, Sp.Rad(K), NIDK.-
dr Lies Mardiyana, Sp.Rad(K), NIDK. 8865800016 dr M. Hidayat Surya Atmaja, Sp.Rad, NIDK. –
dr Hartono Yudi S., Sp.Rad(K), NIDK. 8874800016 dr Fierly Hayati, Sp.Rad, NIDK. –
dr Mohammad Yamin S.S., Sp.Rad(K), NIDK. 8847900016 dr Dian Nurhayati, Sp.Rad, NIDK. -
dr Prijambodo, Sp.Rad(K), NIDK. 8867900016 dr Stepanus Massora, Sp.KN, NIDK.-
Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU(K) Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
NIP. 19560608 198612 1 001 NIP. 1961091219890320011
ii
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian pada Managemen peningkatan pengetahuan dan screening
: Masyarakat untuk tumor kelenjar gondok pada Ibu- Ibu PKK
Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
2. Tim Pelaksana
No Nama Jabatan Bidang Instansi Asal Alokasi
Keahlian waktu
(jam/minggu)
1 Dr. Anggraini Dwi Ketua Radiologi Fakultas 10
Sensusiati, dr.,Sp.Rad(K) Kedokteran
iii
No Nama Jabatan Bidang Instansi Asal Alokasi
Keahlian waktu
(jam/minggu)
20 dr Dian Nurhayai, Sp.Rad Anggota 19 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL 1
v
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM iii
DAFTAR ISI vi
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Analisis Situasi 1
1.2 Permasalahan Mitra 2
Lampiran 13
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul
Lampiran 2. Surat penyataan kesediaan bekerjasama dari mitra PKM
Lampiran 3. Surat pernyataan ketua pelaksana
RINGKASAN PROPOSAL
vi
Tujuan Program Kemitraan Masyarakat ini adalah untuk mengatasi
masalah kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai deteksi dini untuk tumor
kelenjar tiroid. Perlu ditingkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai
deteksi dini tumor kelenjar tiroid agar penderita tumor kelenjar tiroid dapat segera
ditangani ketika masih dalam stadium awal sehingga pengobatan dapat
dilaksanakan dengan optimal.
vii
BAB I
PENDAHULUAN
tiroid yang tidak normal. Kelenjar tiroid terletak di leher, memiliki peran untuk
terjadi pada pria maupun wanita dan dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi
resiko tumor kelenjar tiroid pada wanita 2-3 kali lipat dibandingkan pada pria. Kondisi
tersebut mungkin berkaitan dengan hormon yang dilepaskan wanita pada saat
Kasus tumor kelenjar tiroid meningkat drastis dan menyerang semua kalangan.
didapatkan data bahwa tumor kelenjar tiroid menempati urutan ke 9 dari 10 kanker
terbanyak (4,43%). Tumor kelenjar tiroid termasuk dalam salah satu Gangguan Akibat
Kekurangan Yodium (GAKY). Prevalensi GAKY menurun dari tahun ke tahun. Pada
GAKY di Jawa Timur sebesar 24,8% (BPPN, 2004; Dinkes Provinsi Jawa Timur,
2009). GAKY sering terjadi di daerah pegunungan atau dataran tinggi dikarenakan
lapisan tanah yang mengandung yodium terkikis (WHO, 2007). Selain itu juga
ditemukan pada pegunungan berkapur dan daerah pantai. Salah satu daerah pantai
dengan angka prevalensi tumor kelenjar tiroid yang masih tinggi adalah Kabupaten
Banyuwangi. Dari hasil survey tumor kelenjar tiroid yang dilakukan pada anak SD di
1
Kabupaten Banyuwangi diketahui prevalensi tumor kelenjar gondok sebesar 25%
tahun 1997, dan 12,69% pada tahun 1998, dan tahun 2002 sebesar 12,71% (Dinkes
kesehatan yang harus diatasi karena secara umum prevelanesi masih di atas 5%
(BPPN, 2004).
Kasus tumor kelenjar tiroid secara langsung atau pun tidak langsung
dan ekonomi.
antara persentase kasus baru tumor kelenjar tiroid cukup rendah akan tetapi
terjadinya kematin. Sehingga bila tumor kelenjar tiroid ditemukan pada tahap
stadium awal kemungkinan penderita untuk sembuh tinggi. Oleh karena itu,
Radiodiagnostik dengan tema global “Deteksi Dini Tumor Kelenjar Tiroid yang
kelenjar tiroid.
2
BAB 2
tiroid yang tidak normal. Kelenjar tiroid terletak di leher, memiliki peran untuk
terjadi pada pria maupun wanita dan dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi
resiko tumor kelenjar tiroid pada wanita 2-3 kali lipat dibandingkan pada pria.
Kondisi tersebut mungkin berkaitan dengan hormon yang dilepaskan wanita pada
Kasus tumor kelenjar tiroid meningkat drastis dan menyerang semua kalangan.
didapatkan data bahwa tumor kelenjar tiroid menempati urutan ke 9 dari 10 kanker
terbanyak (4,43%). Tumor kelenjar tiroid termasuk dalam salah satu Gangguan
tahun. Pada tahun 2003, prevalensi GAKY di Indonesia sebesar 11,1% sedangkan
prevalensi GAKY di Jawa Timur sebesar 24,8% (BPPN, 2004; Dinkes Provinsi Jawa
Timur, 2009). GAKY sering terjadi di daerah pegunungan atau dataran tinggi
dikarenakan lapisan tanah yang mengandung yodium terkikis (WHO, 2007). Selain
itu juga ditemukan pada pegunungan berkapur dan daerah pantai. Salah satu daerah
pantai dengan angka prevalensi tumor kelenjar tiroid yang masih tinggi adalah
Kabupaten Banyuwangi. Dari hasil survey tumor kelenjar tiroid yang dilakukan pada
sebesar 25% tahun 1997, dan 12,69% pada tahun 1998, dan tahun 2002 sebesar
12,71% (Dinkes Kabupaten Banyuwangi, 2002). Hal tersebut masih dianggap dalam
3
masalah kesehatan yang harus diatasi karena secara umum prevelanesi masih di atas
5% (BPPN, 2004).
Gejala tumor kelenjar tiroid harus dipahami sejak dini agar tak segera berubah
menjadi penyakit mematikan. Tumor kelenjar tiroid terbagi menjadi beberapa jenis,
yaitu papillary, follicular, dan medullary. Jika terdeteksi dari awal, kebanyakan tumor
kelenjra tiroid jenis papillary dan follicular bias disembuhkan. Sementara jenis
medullary bias diobati dan dikontrol jika jika belum menyebar ke bagian tubuh yang
lain. Gejala awal tumor kelenjar tiroid adalah munculnya benjolan di leher depan,
sulit berbicara, sulit menelan, sulit bernafas, nyeri leher. Metode awal untuk
mendeteksi tumor kelenjar tiroid adalah dengan palpasi (perabaan). Selain dengan
metode palpasi, tumor kelenjar tiroid juga dapat dideteksi menggunakan metode
menyebabkan tumor dapat ditemukan pada ukuran yang lebih kecil sehingga
4
BAB 3
METODE PELAKSANAAN
3. Penyakit tumor kelenjar tiroid yang dideteksi dini dapat diobati secara
optimal.
4. Tingginya kasus tumor kelenjar tiroid
5. Penyakit tumor kelenjar tiroid bisa menyerang siapa saja, terutama pada
wanita
Berangkat dari hal ini, dibuat konsep program pengabdian masyarakat
meliputi tiga aspek utama yang tersaji pada skema berikut. Pengaplikasian
konsep ini dapat menyelesaikan masalah berupa angka kematian akibat tumor
kelenjar tiroid dengan indikator meningkatnya pengetahuan masyarakat
mengenai deteksi dini tumor kelenjar tiroid.
5
3.1 Khalayak Sasaran
Unair.
pre test dan post test. Diharapkan setelah dilakukan penyuluhan maka ibu-ibu
dapat lebih aware terhadap penyakit tumor kelenjar tiroid dan dapat melakukan
6
deteksi dini apabila ditemukan gejala-gejala adanya tumor kelenjar tiroid
BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
Honor/
No Bentuk Kegiatan Volume satuan Biaya Total
Satuan
Pengeluaran PengMas Penyuluhan dan Screening Tumor Kelenjar Tiroid
B Keperluan Tim Pelaksana
1 Konsumsi
a Makan Siang 7 1 org-hari Rp25.000 R 175.000
p
b Konsumsi peserta 300 1 org-hari Rp20.000 Rp 6.000.000
Sub Total Rp 6.175.000
2 Honorarium
a Pemateri 3 1 org-hari Rp300.000 Rp 900.000
b Moderator 2 1 org-hari Rp150.000 Rp 300.000
c Staff 10 1 org-hari Rp100.000 Rp 1.000.000
Sub Total Rp 2.200.000
3 Transportasi dan Akomodasi
a Transportasi 23 1 pp-tim Rp 250.000 Rp 5.750.000
Sub Total Rp 5.750.000
B Sarana Promosi dan Dokumentasi
a FotoKegiatan 1 1 tim-hari Rp250.000 Rp 250.000
b Video Kegiatan 1 1 tim-hari Rp350.000 Rp 350.000
c Cetak Sepanduk 1 1 unit-hari Rp100.000 Rp 100.000
d Cetak brosur 300 1 lbr-orang Rp15.000 Rp 4.500.000
e Cetak Poster 10 1 unit-hari Rp50.000 Rp 500.000
f Backdrop 1 1 unit-hari Rp150.000 Rp 175.000
i Souvenir untuk peserta 300 1 unit-orang Rp 30.000 Rp 9.000.000
Sub Total Rp 14.875.000
Sub total Pengmas penyuluhan dan screening tumor kelenjar tiroid Rp 14.875.000
Biaya Administrasi dan Kegiatan
a Cetak dan Pengadaan dokumen 13 1 1 dok-hari Rp30.000 Rp 390.000
b Komunikasi kegiatan 1 1 1 paket-bln Rp400.000 Rp 400.000
c ATK 1 1 1 paket-bln Rp200.000 Rp 210.000
Sub total Administrasi dan Kegiatan Rp 1.000.000
Sub total Pengmas penyuluhan dan screening tumor kelenjar tiroid Rp 30.000.000
7
4.2 Jadwal Kegiatan
Kegiatan Bulan
IIX IX
1 2 1 2 3 4
1. Persiapan Umum
• Rapat koordinasi
• Persiapan Materi
• Koordinasi dengan pengurus PKK
2. Pelatihan
• Persiapan
• Pelaksanaan
• Evaluasi
3. Penulisan Laporan
8
BAB 5.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Assesment of iodine deficiency disorders and monitoring their
elimination. Geneva: WHO; 2007 p. 6-7
2. Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Rencana Aksi Nasional Kesinambungan
Program Penanggulangan GAKY. Jakarta: Badan Perencanaan Pembangunan Nasional;
2004. p.4.
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Profil Kesehatan Jawa Timur 2009. Surabaya:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 2008. p.48
BAB 5
GAMBARAN IPTEK
9
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman 1 / 2
301/B04.11/04/1049/2017 01
DITETAPKAN, DIREKTUR
STANDAR Tanggal Diterbitkan RSUD DR SOETOMO
PROSEDUR 05 Juli 2017
OPERASIONAL dr. H A R S O N O
10
a) Penderita tanpa persiapan
Tata Laksana :
a) Thyroid :
b) Kelenjar Parotis
Rawat Inap
IRD
DOKUMEN TERKAIT -
11
BAB 6
12
Lampiran
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Lektor
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 196109121989032001
5 NIDN 0009126107
6 Tempat/Tanggal Lahir Pasuruan, 12 September 1961
7 E-mail radiologigdc1@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 08123021066
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-502251/031-5022472
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= 26 orang ; S-2=14 orang; S-3=0 Orang
1. Radiology (Master)
12 Mata Kuliah yang Diampu 2. Introduction to Reseach Methods (Undergraduate)
3. MedicalEthics (Undergraduate)
4. AdvancedRadiographic I (Undergraduate)
5. AdvancedRadiographic II (Undergraduate)
6. English for Radiographer (Undergraduate)
7. Roentgen Anatomy (Undergraduate)
8. EthicsandMedical Law (Undergraduate)
9. Radiology (Undergraduate)
10. Practical / Tutorial Module J : Laboratory Based Diagnosis
(Undergraduate)
11. Practical / Tutorial Module K : Tropical Medicine
(Undergraduate)
12. Phatology Imaging (Undergraduate)
13. Bioethics and Humanities (Undergraduate)
14. Radiology Based Diagnostic (Undergraduate)
15. Practical of Radiology Based Diagnostic (Undergraduate)
16. Interventional Radiology (Undergraduate)
17. Radiography III (Undergraduate)
18. Techniques and Interpretation CTA Head-Neck (Master)
19. Techniques and Preparation FNAB guided CT (Master)
20. TechniqueandInterpretation ofCTHead, Neck,
Sinus(NonContrast, Contrast) (Master)
21. ContrastMedia: Type, Undesirable Reactionsand How to
Cope (Master)
22. CT-Scan (Undergraduate)
23. MRI (Undergraduate)
24. USG (Undergraduate)
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga Universitas
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Radiologi Ilmu Kedokteran
Tahun Masuk- Lulus 1980-1987 1994-1996 2010-2013
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi The Calcium
Disposition in
Neuron by
Inokulated
Toxoplasma gondii
through Calcium
Signalling,
Necroptosis and
Express Hsp70
Nama pembimbing/Promotor Prof.Dr. Yoes
PD.,dr.,MSc.,SpParK
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2018
B. Riwayat Pendidikan
S S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi -
Universitas Universitas Airlangga Universitas
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi Ilmu Kedokteran
Tahun Masuk- Lulus 1994-2000 2002-2007 2013-2016
Judul Rentang nilai Akselerasi graft tunnel
Skripsi/Tesis/Disertasi gromerulofiltration rate healing pada
(GFR) pemeriksaan renal
rekonstruksi anterior
scintigraphy menggunakan
Tc-99m DTPA pada orang cruciate ligament
dewasa normal dan menggunakan
korelasinya dengan klirens autograft tendon
kreatinin hamstring dengan
transpalantasi
allogenic BM-MSCs-
VEGF secara
itratunnel (penelitian
eksoerimental
laboratoris)
*) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI
maupundari sumber lainnya
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2018
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1994 2004 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1988-1995 2000-2004 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1984 2006 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
B. Riwayat Pendidikan
S S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi -
Universitas Universitas Universitas Airlangga
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Ilmu Kedokteran
Radiologi
Tahun Masuk- Lulus 1978 1983 1998
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Alkohol absolut
translimfatik
perbandingan dampak
lokal dan dampak
pada system imun
tubuh kaibat alcohol
absolut translimfatik
dan radiasi eksterna
pada kelenjar limfe
Nama pembimbing/Promotor
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
B. Riwayat Pendidikan
S S-2 S-3
-
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Universitas Airlangga
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi Ilmu Kedokteran
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019
B. Riwayat Pendidikan
Nama
Pembimbing/Promotor
2 Mean score of cervical pedicle angle to midline and Folia Medica Vol 50 no 1 tahun 2014
inferior end plate in adults using multi sliced
computed tomography
5 Komparasi recist 1.0 dan recist 1.1 pada Jurnal Vol 3 no 4 tahun 2016
non small cell lung cancer stadium Soetomo
lanjut yang mendapat kemoterapi –
Jurnal Kesehatan Soetomo
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Widiana Ferriastuti, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Asisten ahli
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197602092008012012
5 NIDK 0009027605
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 09 Februari 1976
7 E-mail widiana_ferriastuti@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 08123590386
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga Universitas
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi Ilmu kedokteran
Tahun Masuk- Lulus 1997 2005 On going
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama pembimbing/Promotor
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Anita Widyoningroem, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197511022014122001
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 2 November 1975
7 E-mail anitawidyoningroem@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 081703368386
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1999 2013 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Fierly Hayati, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 301-25101976-012017-8667
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 25 Oktober 1976
7 E-mail h.fierly@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 081231777262
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 2001 2015 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Priyambodo, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 1956 0511 1984 10 1 002
5 NIDK 8867900016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 11 Mei 1956
7 E-mail drprijambodo@gmail.com
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1984 1996 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Tri Wulanhandarini, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197003212000122001
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 21 Maret 1970
7 E-mail ndariset@ymail.com
8 Nomor telepon/HP 08121640210 / 03170583655
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1995 2006 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Lenny Violetta, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 196903282002122002
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Padang Panjang. 28 Maret 1969
7 E-mail lenny_Violetta@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Yasri Universitas Airlangga -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Muhammad Hidayat Surya Atmaja, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 301110311984 122015 7591
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 3 November 1984
7 E-mail hidayatsuryaatmaja@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 085648477236 / 031-5920124
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 2008 2014 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Moch. Yamin Sunaryo S., dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 195506261984031003
5 NIDK 8847900016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 26 Juni 1955
7 E-mail myaminss@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 085855339693
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Gadjah Universitas Airlangga -
Mada
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1981 2005 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Dyah Erawati, dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19581028 198611 2 001
5 NIDK 8898130017
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 28 Oktober 1958
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1986 1996 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Ulinta Purwati P., dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19640904 199011 2 002
5 NIDK 8881010016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 4 September 1964
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1990 2000 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Lulus Handayani., dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19600801 198902 2 002
5 NIDK 8896800016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 1 Agustus 1960
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1988 1999 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Stepanus Massora, dr. Sp.KN
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197904072008011017
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Toraja, 7 April 1979
7 E-mail mstepanus@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 081344779220
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Kedokteran Nuklir
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Padjajaran -
Hasanuddin
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Kedokteran -
Nuklir
Tahun Masuk- Lulus 2005 2015 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Dinda Soraya
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011528176306
5 Tempat/Tanggal Lahir Sidoarjo, 09 Desember 1983
6 E-mail dinda.aini.soraya@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 081249853049
8 Alamat Instansi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Sumatera Utara
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Yushaniaty T.
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011628176308
5 Tempat/Tanggal Lahir Kaimana, 22 Juni 1984
6 E-mail uchtott@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 08114220684
8 Alamat Instamsi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Hasanuddin
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Vivid Umu Varidha
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
C. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Pinkan Kalalembang
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011618176302
5 Tempat/Tanggal Lahir Ujung Pandang, 08 Oktober 1985
6 E-mail pinkankalalembang@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 081543366780
8 Alamat Instamsi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762
D. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Sam Universitas Airlangga -
Ratulangi
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Nama pembimbing/Promotor -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019
(Pinkan Kalalembang, dr
Lampiran 2. Surat penyataan kesediaan bekerjasama dari mitra PKM
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama IRT/Kelompok :
4. Bidang usaha :
5. Alamat :
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan program pengabdian
kepada masyarakat (PKM) guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan
produk/jasa atau target social lainnya, dengan :
Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha
Kecil/Menengah atau kelompok dan pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
ada unsur paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi,………………………
Yang membuat pernyataan,
Nama terang
KOP FAKULTAS
Yang diusulkan dalam skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM) untuk tahun
anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber
dana lain.
Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU(K) Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
NIP. 19560608 198612 1 001 NIP. 1961091219890320011