1

KAJIAN RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

DI BANGSAL ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PERIODE AGUSTUS-DESEMBER 2011

JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun untuk memenuhi sebagaian persyaratan guna mencapai derajat

sarjana strata-1 kedokteran umum

TIA FEBIANA
G2A 008 187

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2012
 2

RATIONALITY OF ANTIBIOTIC USAGE IN PEDIATRIC WARD OF Dr.

KARIADI HOSPITAL SEMARANG AUGUST – DECEMBER 2011

Tia Febiana1, MM DEAH Hapsari2, Rebriarina Hapsari.3

ABSTRACT

Background : The increase of irrational antibiotics usage in various medical

sciences field, inculding pediatric patient could cause increasing bacterial
resistence against antibiotics. This urges hospital to evaluate the rasionality of
antibiotics usage.
Aim : To evaluate qualitative and quantitative of antibiotics usage in Pediatric
Ward of Dr. Kariadi Hospital Semarang.
Methode : This was a retrospective descriptive study of quantity and quality of
antibiotic usage in Dr. Kariadi Hospital Semarang. Sample were taken by
stratified random sampling The quantity of antibiotics usage was assessed by
counting the Defined Daily Dose/100 patient and quality assessment of antibiotic
usage used Gyssens category.
Result : Based on 71 patient medical records, it was found that total antibiotic
usage was 39.4 DDD/100 and ceftriaxone is the most widely used antibiotic that
is equal to 10.6 DDD/100 patient. By using assessment Gyssens category, 55.1%
category 0 (rational); 1.6% category IIA (inappropiate due to incorrect dosage);
1.6% category IIB (inappropiate due to incorrect interval); 0.5% category IIC
(inappropriate due to incorrect rute); 5.9% category IIIA (inappropiate due to
duration too long); 2.2% category IIIB (inappropiate due to duration too short);
7,7% category IVA (inappropiate due to there were another more effective
antibiotic); 1,1% category IVB (inappropiate due to there were another less toxic
antibiotics); 4,3% category IVC (inappropiate due to there were another less
expensive antibiotics); 3,8% category IVD (inappropiate due to there were
another narrower spectrum antibiotics); and 16,2% category V (antibiotics
prescription of therapy was unjustified). Based on the type of therapy consist of
35,1% ADE; 19,5% ADET; 29,7% AD; 15,7% ADU.
Conclusion : There were inappropiate antibiotic usage in Pediatric Ward of Dr.
Kariadi Hospital Semarang.
Keywords : rationality of antibiotics usage, quantity, quality, DDD, Gyssens
category.
1
Undergraduate Student of Medical Faculty Diponegoro University
2
Lecturer of Pediatrics Departement of Medical Faculty Diponegoro University
3
Lecturer of Microbiology Departement of Medical Faculty Diponegoro
University
 3

KAJIAN RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI

BANGSAL ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PERIODE AGUSTUS – DESEMBER 2011

Tia Febiana1, MM DEAH Hapsari2, Rebriarina Hapsari.3

ABSTRAK

Latar Belakang : Peningkatan penggunaan antibiotik yang tidak rasional di

berbagai bidang Ilmu Kedokteran termasuk Ilmu Kesehatan Anak menyebabkan
terjadinya peningkatan resistensi bakteri terhadap antibiotik. Hal ini merupakan
kajian yang mendorong rumah sakit untuk mengevaluasi rasionalitas penggunaan
antibiotik.
Tujuan : Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui rasionalitas penggunaan
antibiotik di Bangsal Anak RSUP Dr Kariadi pada periode Agustus – Desember
2011.
Metode : Merupakan penelitian deskriptif dengan studi retrospektif yang diambil
dari catatan medik untuk dinilai kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotik.
Sampel diambil dengan cara stratified random sampling. Kuantitas dinilai dengan
menghitung Defined Daily Dose / 100 pasien dan penilaian kualitas dengan
kategori Gyssens.
Hasil : Dari 71 catatan medik didapatkan total penggunaan antibiotik sebesar 39,4
DDD/100 dan ceftriaxone merupakan antibiotik yang paling banyak digunakan
yaitu sebesar 10,6 DDD/100 pasien. Penilaian dengan kategori Gyssens
didapatkan hasil sebesar 55,1% memenuhi kategori 0 (rasional); 1,6% kategori
IIA (tidak rasional karena dosis tidak tepat); 1,6% kategori IIB (tidak rasional
karena tidak tepat interval); 0,5% kategory IIC (tidak rasional karena tidak tepat
cara pemberian); 5,9% kategori IIIA (tidak rasional karena pemberian yang terlalu
lama); 2,2% kategory IIIB (tidak rasional karena pemberian yang terlalu singkat);
7,7% kategori IVA (tidak rasional karena ada antibiotik lain yang lebih efektif);
1,1% kategori IVB (tidak rasional karena ada antibiotik lain yang kurang toksik);
4,3% kategori IVC (tidak rasional karena ada antibiotik lain yang lebih murah);
3,8% kategory IVD (tidak rasional karena ada antibiotik lain yang lebih spesifik);
dan 16,2% kategori V (tidak rasional karena tanpa ada indikasi). Berdasarkan tipe
terapi didapatkan 35,1% ADE; 19,5% ADET; 29,7% ADD; 15,7% ADU.
Kesimpulan : Terdapat ketidaktepatan penggunaan antibiotik di Bangsal Anak
RSUP Dr. Kariadi.
Kata kunci : Raionalitas penggunaan antibiotik, kuantitas, kualitas, DDD,
kategori Gyssens.
1
Mahasiswa program pendidikan S-1 kedokteran umum FK Undip Semarang
2
Staf pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip Semarang
3
Staf pengajar Bagian Mikrobiologi FK Undip Semarang
 4

PENDAHULUAN
Penggunaan antibiotik yang irasional akan memberikan dampak negatif, salah
satunya adalah meningkatnya kejadian resistensi bakteri terhadap antibiotik.
Untuk itu penggunaan antibiotik yang rasional diharapkan dapat memberikan
dampak positif antara lain mengurangi morbiditas, mortalitas, kerugian ekonomi,
dan mengurangi kejadian resistensi bakteri terhadap antibiotik.1,2
Penjualan antibiotik di dunia diperkirakan dua per tiganya dilakukan tanpa ada
peresepan. Hasil penelitian dari studi Antimicrobial Resistence in Indonesia
(AMRIN study) tahun 2000 – 2004 menunjukan bahwa terapi antibiotik diberikan
tanpa indikasi di RSUP Dr Kariadi Semarang sebanyak 20 – 53% dan antibiotik
profilaksis tanpa indikasi sebanyak 43 – 81%.3 Dalam penelitian tim AMRIN
study juga didapatkan peresepan antibiotik terjadi pada anak dengan prevelansi
tinggi yaitu 76%.4
Meningkatnya prevalensi penggunaan antibiotik yang tidak rasional di
berbagai bidang Ilmu Kedokteran termasuk Ilmu Kesehatan Anak merupakan
salah satu penyebab timbulnya resistensi bakteri terhadap antibiotik.4,5 Dampak
lainnya dari pemakaian antibiotik secara irasional dapat berakibat meningkatkan
toksisitas, dan efek samping antibiotik tersebut, serta biaya rumah sakit yang
meningkat.6,7 Sehingga diperlukan penggunaan antibiotik berdasarkan diagnosis
oleh tenaga medis professional, monitoring dan regulasi penggunaan antibiotik
untuk meningkatkan penggunaan antibiotik secara rasional.5,7.

METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan
pendekatan retrospektif yang dilaksanakan di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr.
Kariadi Semarang.
Sampel penelitian ini adalah catatan medik pasien di bangsal anak RSUP
Dr. Kariadi pada periode Agustus-Desember 2011, dengan kriteria inklusi adalah
catatan medik yang lengkap pasien kelas 2 dan kelas 3 sub-bagian infeksi,
gastrohepatologi, respirologi dan neurologi. Pengambilan sampel menggunakan
cara stratified random sampling.
 5

Data yang dikumpulkan merupakan data sekunder yang didapatkan dari

catatan medik antara lain nama antibiotik, indikasi, dosis, frekuensi, lama
pemberian, cara pemberian, jenis penggunaan, data demografi, data klinis, dan
data laboratorium. Pengumpulan data – data dari catatan medik tersebut akan
dicatat pada lembaran pengumpul data. Data-data yang telah didapatkan dinilai
penggunaan antibiotiknya secara kualitas yang direview oleh seorang reviewer
dengan menggunakan alur Gyssens dkk, 2001 dan dinilai secara kuantitas yang
dihitung dengan menggunakan DDD.

HASIL
Dari 71 catatan medik pada periode bulan Agustus sampai Desember 2011
di Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi yang diambil, terdapat 185 peresepan
antibiotik yang terdokumentasi. Pengambilan data dilakukan di Instalansi Rekam
Medik secara stratified random sampling sehingga diambil 29 catatan medik (70
peresepan antibiotik) dari kelas 2 yang sesuai kriteria inklusi dan dari kelas 3
diambil 42 catatan medik (115 peresepan antibiotik). Jumlah tersebut telah
memenuhi sampel minimal penelitian.
Berdasar 71 catatan medik tersebut, didapatkan distribusi jenis kelamin
dan umur yang tersaji pada tabel 1 dan tabel 2.
Tabel 1. Distribusi penggunaan antibiotik berdasar jenis kelamin
Bangsal Anak
Jenis kelamin Kelas 2 Kelas 3 Total Kelas 2 & 3
n (%) n (%) n (%)
Laki – Laki 19 (65,5) 24 (57,1) 43 (60,6)
Perempuan 10 (34,5) 18 (42,9) 28 (39,4)
Total 29 (100,0) 42 (100) 71 (100,0)
 6

Tabel 2. Distribusi penggunaan antibiotik berdasar usia

Bangsal Anak
Usia Kelas 2 Kelas 3 Total Kelas 2 & 3
n (%) n (%) n (%)
3 bulan – 3 tahun 22 (75,9) 21 (50,0) 43 (60,5)
Lebih dari 3 tahun 7 (24,1) 13 (31,0) 20 (28,2)
Kurang dari 3 bulan 0 (0) 8 (19,0) 8 (11,3)
Total 29 (100) 42 (100) 71 (100)

Kuantitas penggunaan antibiotik dihitung dengan menggunakan metode

DDD (Defined Daily Dose) / 100 pasien untuk memperoleh data yang standar dan
dapat dibandingkan dengan ruangan atau bangsal lain. Berdasarkan 185 peresapan
antibiotik, didapatkan kuantitas ceftriaxone paling tinggi yaitu sebesar 10,6
DDD/100 seperti yang ditunjukkan pada tabel 3.
Table 3. Kuantitas penggunaan antibiotik dengan DDD / 100
Bangsal Anak
Jenis Antibiotik Kelas 2 Kelas 3 Total Kelas 2 & 3
DDD DDD/100 DDD DDD/100 DDD DDD/100
Ceftriaxone 32,3 12,1 39,5 9,5 71,8 10,6
Ampicillin 0,2 0,1 66,7 16,1 67,0 9,8
Chloramphenicol 0 0 39,5 9,5 39,5 5,8
Ceftazidime 1,1 1,7 2,8 3,5 3,9 2,7
Meropenem 14,0 5,3 0 0 14,0 2,1
Cefotaxime 10,9 4,1 1,1 0,3 12,0 1,8
Isoniazid 6,7 2,5 3,5 1,1 10,2 1,5
Amikacin 4,8 1,8 5,0 1,2 9,8 1,4
Amoxicillin 4,7 1,8 1,7 0,4 6,5 0,9
Cefixime 1,3 0,5 3,6 0,9 4,9 0,7
Gentamicin 2,5 1,0 2,2 0,5 4,8 0,7
Linezolid 2,6 1,0 0 0 2,6 0,4
Rifampicin 2,5 1,0 0,4 0,1 2,9 0,4
Vancomycin 2,0 0,7 0 0 2,0 0,3
Cotrimoxazole 1,3 0,5 0 0 1,3 0,2
Metronidazole 0 0 0,8 0,2 0,8 0,1
Fosfomycin 0,1 0,04 0 0 0,1 0,02
Total 34,1 43,3 39,4

Dari 71 catatan medik dengan total 185 peresepan yang terdokumentasi,

didapatkan distribusi penggunaan antibiotik berdasar tipe terapi, di mana ADE
(Antimicrobial Drug Empiric Therapy) adalah tipe terapi yang didapatkan paling
besar yaitu 35,1 % seperti yang ditunjukkan pada tabel 4.
 7

Tabel 4. Kualitas penggunaan antibiotik berdasarkan tipe terapi

Bangsal Anak
Tipe terapi Kelas 2 Kelas 3 Total Kelas 2 & 3
(Antimicrobial Drug Therapy) n (%) n (%) n (%)
ADE Empiric 26 (37,2) 39 (33,9) 65 (35,1)
ADD Documented 19 (27,1) 36 (31,3) 55 (29,7)
ADET Extended Empiric 6 (8,6) 30 (26,1) 36 (19,5)
ADU Unknown 19 (27,1) 10 (8,7) 29 (15,7)
Total 70 (100) 115 (100) 185 (100)

Hasil penilaian penggunaan antibiotik secara kualitas oleh seorang

reviewer berdasarkan kategori Gyssens, didapatkan paling banyak adalah kategori
0 (penggunaan antibiotik yang tepat atau rasional) sebesar 55,1 % dan peresepan
antibiotik yang paling banyak memenuhi kategory Gyssens 0 adalah ampicillin,
seperti yang ditunjukkan pada tabel 5 dan tabel 6.
Tabel 5. Kualitas penggunaan antibiotik berdasar kategori Gyssens
Bangsal Anak
Kategori Gyssens Kelas 2 Kelas 3 Total Kelas 2 & 3
n (%) n (%) n (%)
0 Penggunaan tepat /rasional 23 (32,9) 79 (68,7) 102 (55,1)
V Tidak ada indikasi 24 (34,3) 6 (5,2) 30 (16,2)
IVA Ada antibiotik lain yang lebih efektif 2 (2,9) 12 (10,5) 14 (7,7)
IIIA Durasi terlalu singkat 4 (5,7) 7 (6,1) 11 (5,9)
IVC Ada antibiotik lain yang lebih murah 6 (8,6) 2 (1,7) 8 (4,3)
IVD Ada antibiotik lain yang lebih spesifik 4 (5,7) 3 (2,6) 7 (3,8)
IIIB Durasi terlalu lama 2 (2,9) 2 (1,7) 4 (2,2)
IIA Tidak tepat dosis 2 (2,9) 1 (0,9) 3 (1,6)
IIB Tidak tepat interval 3 (4,3) 0 (0) 3 (1,6)
IVB Ada antibiotik lain yang kurang toksik 0 (0) 2 (1,7) 2 (1,1)
IIC Tidak tepat rute 0 (0) 1 (0,9) 1 (0,5)
Total 10 (100) 115 (100) 185 (100)
 8

Tabel 6. Kualitas penggunaan tiap jenis antibiotik berdasar Gyssens

Antibiotik Kategori Gyssens Total
0 II III IV V
Ampicillin 29 1 3 5 4 42
Ceftriaxone 20 1 6 9 2 38
Chloramphenicol 17 0 2 7 0 26
Cefotaxime 5 3 1 3 8 20
Gentamicin 7 0 0 0 5 12
Cefixime 4 0 1 3 2 10
Amikacin 6 1 0 1 3 11
Ceftazidime 3 0 0 2 3 8
Amoxicillin 1 1 2 0 1 5
Rifampicin 3 0 0 0 0 3
Isoniazid 2 0 0 0 0 2
Meropenem 1 0 0 1 0 2
Metronidazole 2 0 0 0 0 2
Cotrimoxazole 0 0 0 0 1 1
Fosfomycin 0 0 0 0 1 1
Linezolid 1 0 0 0 0 1
Vancomycin 1 0 0 0 0 1

PEMBAHASAN
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa terdapat tujuh belas variasi
penggunaan antibiotik di Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi dengan total 39,4
DDD/100. Penggunaan antibiotik yang terbesar adalah ceftriaxone sebesar 10,6
DDD/100 pasien, ampicillin 9,8 DDD/100 pasien, dan chloramphenicol 5,8
DDD/100 pasien. Dengan menggunakan penghitungan DDD/100 pasien,
diharapkan penggunaan antibiotik secara kuantitas dapat dibandingkan dengan
ruangan atau bangsal lain, bahkan antar rumah sakit atau antar negara sekalipun.8
Penggunaan antibiotik dibedakan menjadi beberapa jenis terapi. Pada
penelitian ini beberapa jenis terapi tersebut didapatkan ADE (Antimicrobial Drug
Empiric Therapy) memiliki peresentase terbesar yaitu 35,1 %, kemudian 29,7 %
ADD (Antimicrobial Drug Documented Therapy), 19,5 % ADET (Antimicrobial
Drug Extended Therapy) 15,7 % ADU (Antimicrobial Drug Unknown Therapy).
Pada kelas 2 bangsal anak nilai presentasi ADU didapatkan lebih besar daripada
kelas 3, yaitu 27,1 % ADU pada kelas 2 dan 8,7 % pada kelas 3.
 9

Penggunaan antibiotik secara kualitas dilakukan dengan menggunakan

alur Gyssens dkk, 2001 yang terbagi dalam 0-IV kategori dan dinyatakan dalam
presentase.9, 10 Didapatkan hasil sebesar 55,1 % penggunaan antibiotik memenuhi
kategori Gyssens 0 (rasional) dan peresepan antibiotik yang paling banyak
memenuhi kategory Gyssens 0 adalah ampicillin. Sisanya 44,9 % penggunaan
antibiotik tidak rasional dengan rincian sebesar 1,6 % kategori Gyssens IIA (tidak
rasional karena pemberian antibiotik yang tidak tepat dosis), 1,6 % kategori
Gyessens IIB (tidak rasional karena pemberian antibiotik yang tidak tepat
interval), 0,5 kategory Gyssens IIC (tidak rasional karena penggunaan antibiotik
yang tidak tepat cara pemberian), 5,9 % kategori Gyssens IIIA (tidak rasional
karena pemberian antibiotik yang terlalu lama), 2,2 % kategory Gyssens IIIB
(tidak rasional karena pemberian antibiotik yang terlalu singkat), 7,7 % kategori
Gyssens IVA (tidak rasional karena ada antibiotik lain yang lebih efektif), 1,1 %
kategory Gyssens IVB (tidak rasional karena ada antibiotik lain yang kurang
toksik), 4,3 % kategory Gyssens IVC (tidak rasional karena ada antibiotik lain
yang lebih murah), 3,8 kategory Gyssens IVD (tidak rasional karena ada
antibiotik lain yang lebih spesifik), dan 16,2 % kategori Gyssens V (tidak rasional
karena penggunaan antibiotik tanpa ada indikasi).
Dalam upaya meningkatkan rasionalitas penggunaan antibiotik, Bangsal
Anak RSUP Dr. Kariadi telah memiliki Tim PPRA dan protap Pedoman
Penggunaan Antibiotik pada Anak. Berdasarkan protap terbaru tersebut,
penggunaan antibiotik lini pertama untuk pasien observasi febris adalah ampicillin
dan lini kedua adalah ceftriaxone.11 Pada penelitian ini, didapatkan penggunaan
ampicillin pada kelas 3 bangsal anak lebih sering daripada penggunaan ampicillin
pada kelas 2.
Pada penelitian ini didapatkan juga satu pasien di kelas 2 Bangsal Anak
yang didiagnosis menderita kejang demam kompleks dengan immunosupressi
berat dan bakteremia mendapatkan sembilan variasi peresepan antibiotik.
Beberapa antibiotik yang perlu mendapatkan perhatian dari peresepan tersebut
antara lain vancomycin, linezolid, meropenem, dan cefotaxime. Vancomycin dan
linezolid merupakan antibiotik pilihan yang diberikan pada pasien yang terinfeksi
 10

MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus).12 Penggunaan vancomycin

dan linezolid pada pasien tersebut tepat karena pada hasil kultur darah pasien
ditemukan pertumbuhan strain dari Staphylococcus aureus yang resisten terhadap
antibiotik β-laktam, termasuk penicillinase-resistence penicillin (oxacilin),
eritromicin, gentamicin, dan golongan cephalosporine, dimana hasil kultur
tersebut merupakan diagnosis definitif MRSA.13
Dalam peresepan antibiotik pada pasien tersebut juga didapatkan antibiotik
meropenem. Meropenem merupakan antibiotik pilihan yang digunakan untuk
melawan infeksi oleh karena bakteri yang dapat memproduksi extended-spectrum
β-lactamase (ESBL) dan merupakan antibiotik pilihan jika terjadi bakteremia pada
pasien.14 Pasien tersebut didiagnosis menderita bakteremia, akan tetapi
penggunaan meropenem pada pasien tersebut dinilai kurang tepat oleh reviewer
karena hasil kultur darah pasien ditemukan pertumbuhan kuman Pseudomonas
aureginosa yang sensitif terhadap antibiotik ceftazidime, cotrimoxazole dan
meropenem sehingga terdapat pilihan antibiotik selain meropenem yang lebih
narrow spectrum atau spesifik untuk diresepkan kepada pasien tersebut.
Penggunaan cefotaxime dan antibiotik generasi ketiga cephalosporin
lainnya juga perlu mendapat perhatian khusus karena penggunaan generasi ketiga
cephalosporin yang berlebihan merupakan salah satu faktor terjadinya infeksi oleh
bakteri yang memproduksi extended-spectrum β-lactamases (ESBL).15 Pada
penelitian ini penggunaan cefotaxime dan generasi ketiga cephalosporin lainnya
ditemukan cukup tinggi di bangsal anak terutama pada kelas 2.
Pada penelitian ini juga didapatkan banyak pasien yang didiagnosis
menderita demam tifoid. Pengobatan demam tifoid pada anak berdasarkan buku
pedoman sampai saat ini masih menggunakan chloramphenicol sebagai lini
pertama.11 Dari sampel penelitian, tidak didapatkan peresepan chloramphenicol di
kelas 2 bangsal anak dan lebih banyak ditemukan peresepan ceftriaxone untuk
pasien demam tifoid di kelas 2.
 11

SIMPULAN
Penggunaan antibiotik secara kuantitas didapatkan antibiotik yang paling
banyak digunakan di Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi adalah ceftriaxone.
sedangkan penggunaan antibiotik secara kualitas sebesar 55,1 % rasional.

SARAN
Saran yang dapat dilakukan adalah perlunya pelatihan dan pengawasan
yang berkelanjutan untuk meningkatkan penggunaan antibiotik yang rasional dan
perlu dilakukan penelitian di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang mengkaji lebih
dalam mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi perbedaan penggunaan
antibiotik secara kualitas dan kuantitas antarkelas di bangsal anak ataupun di
bangsal lainnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ozkurt Z, Erol S, Kadanali A, Ertek M, Ozden K, Tasyaran MA. Changes in
antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy
applied by infectious disease specialists. Jpn J Infect Dis. 2005; 58:338-43.
2. Berild D, Ringertz SH, Aabyholm G, Lelek M, Fosse B. Impact of an
antibiotic policy on antibiotic use in a paediatric department. Individual based
follow-up shows that antibiotics were chosen according to diagnoses and
bacterial findings. International Journal of Antimicrobial Agents. 2002;
20:333-338.
3. AMRIN to PPRA / AMRC Program: a Self Improvement Program in
Indonesia [internet]. 2004 [cited 2011 September 22]. Available from
http://www.ino.searo.who.int/.
4. U. Hadi, DO. Deurink, ES. Lestari, NJ. Nagelkerke, S. Werter, M. Keuter, et
al. Survey of antibiotic use of individual visiting public healthcare facilities in
Indonesia [internet]. 2008 [cited 2011 November 5]. Available from
https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/13821/03.pdf;jsessioni
d=DBED9A1D38747EBF2D64A500F2183E37?sequence=8.
5. Neal, Michael J. Medical Pharmacology At a Glance. Edisi 5. Penerbit
Erlangga. 2006. h. 81
6. Bibliography of Scientific Publication on Antimicrobial Resistence from
South-East Asia Region 1990-2010 [internet]. 2011 [cited 2011 September 25]
Available from http://www.searo.who.int/linkfiles/whd-11_bibilography.pdf.
7. Kakkilaya, Srinivas. Rational Medicine: Rational use of antibiotics [internet].
Available from http://www.rationalmedicine.org/antibiotics.htm. [cited 2011
September 25].
8. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology: ATC/DDD.
2011 [cited 2011 November 3]. Available from http://www.whocc.no/.
 12

9. Gyssens IC, Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster YA, Meer JW. Optimizing
antimicrobial therapy: a method for antimicrobial drug use evaluation. J
Antimicr Chemother. 1992; 30:724-7.
10. Meer, J.W.M Van der, Gyssens, IC. Quality of antimicrobial drug prescription
in hospital [internet]. Article first publish online : 10 December 2003 [cited
2011 November 3]. Available from
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1469-0691.7.s6.3.x/pdf.
11. Pedoman Penggunaan Antibiotik pada Anak. Semarang: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi; 2010.
12. Ranjan KP, Arora DR, Ranjan N. An Approach to Linezolid and Vancomycin
against Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus [cited 2012 July 20].
Available from
http://www.webmedcentral.com/wmcpdf/Article_WMC00590.pdf
13. Iannelli, Vincent. Staph Skin Infection and MRSA [cited 2012 July 20].
Available from
http://pediatrics.about.com/od/childhoodinfections/a/staph_infection.htm.
14. Lee CH, Su LH, Tang YF, Liu JW. Treatment of ESBL-producing Klebsiella
pneumoniae bacteraemia with carbapenems or flomoxef: a retrospective study
and laboratory analysis of the isolates [cited 2012 July 20]. Available from
http://jac.oxfordjournals.org/content/58/5/1074.full.
15. Urbánek K, Kolár M, Lovecková Y, Strojil J, Santavá L. Influence of third-
generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive
Klebsiella pneumoniae strains.[cited 2012 July 22]. Available form
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17635342.
.