URINE

 ELECTROLYTES  AND  
OSMOLALITY  

Assoc.  Prof.  Damjan  Kovač,  MD,  PhD  

University  Medical  Centre  Ljubljana  
Department  of  Nephrology  

UREX2015  
Urine  electrolytes  

•  Na+  
•  K+  
•  Cl-­‐  
 

•  NH4+  
•  Mg2+  
•  Ca2+  
•  PO4-­‐  

UREX2015  
When  are  urine  electrolytes  indicated?  
In  the  following  clinical  circumstances:    
•  Acute  kidney  injury  
•  Disorders  of  intravascular  volume  
•  Hyponatremia  
•  Hypernatremia  
•  Polyuria  
•  Acid  –  base  disorders  
•  AbnormaliYes  of  serum  potassium  concentraYon  
Remember!      
1.  electrolyte  and  osmolality  analysis  should  be  done  before  
             insYtuYon  of  therapy  
2.        urine  can  be  saved  and  analysed  at  a  later  Yme  
UREX2015  
 Osmolality  
Number  of  moles  of    solute  per  kg  of  solvent  (water).    
 

Urine  osmolality  can  vary  in  healthy  person  from  80  -­‐1200  mOsm/kg  H2O  
 
Most  important  osmols  in  the  urine  are  caYons  Na+,  K+,  NH4+  with  their  
corresponding  anions  and  urea.  
 
It  can  be  calculated:  
 

Uosm  =  2  x  (Na+  +  K+  +  NH4+)  +  (urea)  +  (glucose)  

 
It  is  measured  by  an  osmometer.    
1.  Freezing  point  osmometers    
2.  Vapor  pressure  osmometers  
3.  Membrane  osmometers    

Osmolality  [mOsm/kg  H2O]  =  depression  of  freezing  point    [mK]  ÷  1.858  

UREX2015  
 AnYdiureYc  hormone  (ADH)  
High blood
osmoticity
Nonosmotic influences:
•  Drugs
•  ê efective arterial volume
•  Nausea
•  Postoperative pain
•  Pregnancy

UREX2015  
 ADH  acYon  
distal tubule

urine renal
interstitium

H2O  

ADH  
H2O  
H2O  
ATP
H2O  

cAMP
H2O   H2O   V2  receptor  
H2O  
Protein kinaze A

H2O  
H2O  

UREX2015  
OSMOLALITY  vs.  SPECIFIC  GRAVITY  
•  Osm:  determines  only  number  of  parYcles    
•  SG:  determines  number  of  paYcles  and  their  weight  
•  Usually  they  change  in  paralel  
•  SG  of  1.020-­‐1.030  à    osmolality  800-­‐1200  mOsm/kg  H2O  
•  SG  of  1.005  à  osmolaity  <100  mOsm/kg  H2O  
•  DisproporYonate  increase  of  SG  if  urine  contains    
–  glucose  or  proteins      
–  radiocontrast  material    

UREX2015  
 Sodium  excreYon  
•  Filtered  in  the  glomerulus                                      
(25.000  mmol/day)  
•  1-­‐3  %  of  this  filtreed  load  is  excreted  in  
the  urine  (FRACTIONAL  EXCRETION)  
•  Na+  determianYon  in  the  urine  is  very  
suitable  for  differenYal  diagnosis  of  AKI  

•  Any  acute  kidney  injury  causes  Na+  loss                          

(é FE)  
•  In  hypovolemia  and  hypoperfusion  Na+  is  
rebasorbed  to  a  grater  extent                                    
(ê  FE)  
•  DeterminaYon  of  24-­‐h  Na+  excreYon  is  
useful  tool  for  determinaYon  of  salt  
consumpYon  (17  mmol  Na+  =  1  g  salt)  

UREX2015  
Impact  of  hypovolemia  on  urine  Na+  
Hypovolemia  

é Renin  

é Angiotensin  II  
é      ADH  
é Aldosterone  

Na+  tubular  reabsorbYon  

Concentrated  urine  
with  low  Na+  

UREX2015  
Diagnosing  the  cause  of  AKI  by  urine  Na+  
Prerenal  azotemia?    or  Acute  tubular  necrosis?  
 
Urine  Na+  <  20    mmol/L          
   ê  
prerenal  azotemia  
(osmolality  >  500  mOsm/kg)  
 
 
Urine  Na+  >  40    mmol/L                
ê  
acute  tubular  necrosis                                    
(osmolality  <  350  mOsm/kg)  
UREX2015  
Diagnosing  the  cause  of  AKI  by  urine  Na+  

STATES  WHEN  URINE  Na+  CAN  BE  MISLEADING  

•  Metaboloc  alkalosis  with  volume  depleYon  (vomiYng):    
 Urine  Na+  is  not  maximally  reduced      
               à  obligate  Na+  excreYon  with  HCO3-­‐  
  HCO3-­‐  

 Urine  Cl-­‐  is  more  accurate  in  such  condiYons     Na+  

               (Cl-­‐  <  20  mmol/L).    

•  Prerenal  azotemia  in  preexisYng  CKD      
•  DiureYc  use  

UREX2015  
 FracYonal  excreYon  of  Na+  

The  most  accurate  test  to  disYnguish  prerenal  AKI  from  

ATN  in  oliguric  AKI      (24h  urine  <  400  ml)  
 
DefiniYon:  %  of  filtered  Na+  excreted  in  the  urine  
 
FE  1  %  à  99  %  of  filtered  Na+  reabsorbed,  1  %  excreted  in  urine  
 
     urine  Na+      X      serum  creaYnine  
FENa%        =                                                                                                                                      x  100  
     urine  creaYnine      X      serum  Na+  

<  1%:  prerenal  AKI                    >2  %:  ATN  

UREX2015  
 Piqalls  of  FENa  
It  should  allways  be  taken  with  cau8on.    
It  is  validated  only  in  persons  with  oliguria.    
FENa  in  healthy  person  is  allways  <1%.  
Low  in  several  renal  condiYons  not    associated  with  volume  
depleYon:    
•  GN  
•  contrast  AKI  
•  pigment  nephropathy  
•  vascular  diseases  
•  vasculiYs  
•  liver  disease  
 
Some  hypovolemic  paYents  will  not  have  low  FENa.  
Value  of  excreted  sodium  is  related  to  GFR:  as  GFR  decreases-­‐  FENa  
increases.  
 
Elderly  pts  and  pts  with  CKD  are  not  able  to  generate  FENa  <1%.    
  UREX2015  
 Hyponatremia  
•  The  most  aboundant  electrolyte  disturbance,  present  in  15%  to  
30%  of  hospitalized  paYents  
•  Hyponatremia  represents  an  excess  of  water  rela8ve  to  solute  
in  the  body.    
•  Hyponatremia  usually  develops  as  a  result  of  the  acYon  of  ADH  
in  the  kidney  to  diminish  free  water  excreYon.    
•  Most  common  s8muli  are  nonosmo8c:  drugs,    
         pain,  nausea,  decreased  effecYve  arterial  volume,  
         strenuous  exercise  ...  
•  Rarely  develops  as  a  consequence  of    
•  consuming  very  low  quanYYes  of  solute  or    
•  polydipsia  

UREX2015  
 Hyponatremia  and  anYdiureYc  
hormone  

Nonosmotic ADH
production

•  Drugs
•  ê effective art. volume
•  Nausea
137          Na+          145  
•  Postoperative pain
•  Pregnancy
280                     285                      290  
Serum  osmolality  (mOsm/kg  H20)  

Physiological    
respons  in     Serum [Na+] 135 mmol/L è max. suppressed ADH
hyponatremia:   ê
 
urine osmolality < 100 mOsm/kg
U-­‐Osm  <  P-­‐Osm  
UREX2015  
Urine  Na+  and  osmolality  in  hyponatremia  
Urine  sodium     Urine  osmolality  
(mmol/L)   (mOsm/kg)  
True  volume  depleYon   <  20   >300  

EfecYve  circulaYng  volume   <  20   >300  

depleYon  
SIADH   >  40  if  consuming  regular  diet   >100-­‐150,  not  
maximaly  dilute  
Volume  depleYon  and  SIADH   Variable,  may  be  <20  unYl   >300  
volume  depleYon  corrected    
Water  intoxicaYon   Variable,  may  be  low  due  to   <100  
dilute  urine  
Low  solute  intake  (tea  and  toast)   May  be  <20   Low  (less  than  serum  
osmolality)  

Adapted  from:  Muser  WP,  Korzelius  CA.  Hosp  Med  Clin  2012;  1:  e338-­‐e352.  

UREX2015  
 Urine  chemistries  in  hypernatremia  
•  Deficit  of  free  water  relaYve  to  solute.    
•  Inadequate  free  water  intake  because  of  impaired  access,  impaired  thirst  
(in  elderly  paYents).    
•  Most  adult  paYents  with  hypernatremia  also  have  concurrent  volume  
depleYon.    
 
Reason   Urine  osmolality  (mOsm/kg)   Urine  sodium    (mmol/L)  

Water  depleYon   >600-­‐800   Variable  

Water  and  volume  depleYon   >600-­‐800   <20  

OsmoYc  diuresis   >300   Variable  

(hyperglicemia,  manitol)  
Diabetes  insipidus  (central  or   <300  (<100  in  complete   Variable  (depends  on  intake)  
nephrogenic)   nephrogenic  DI)  
Salt  intoxicaYon   >600-­‐800   >20  (very  high)  

Adapted  from:  Muser  WP,  Korzelius  CA.  Hosp  Med  Clin  2012;  1:  e338-­‐e352.  

UREX2015  
 Urine  chemistry  in  polyuria  
Water  diuresis:        polydipsia    
                                                                   diabetes  insipidus  
 
Solute  (osmoYc)  diuresis:    i.v.  NaCl    
           hyperalimentaYon    
           hyperglycemia    
           high  protein  intake  
           recovery  from  AKI  
Urine  osmolality   Urine  sodium    
(mOsm/kg)   (mmol/L)  

Water  diuresis   <  300   Low  (total  daily  excreYon  matches  

intake)  
Solute  diuresis   Usually  >  300   Variable  (high  if  sodium  diuresis)  

Adapted  from:  Muser  WP,  Korzelius  CA.  Hosp  Med  Clin  2012;  1:  e338-­‐e352.  

UREX2015  
 Diagnosing  polyuria  
Water  restricYon  test:  
  At  8.00  a.m.:  
1.  
a)  Empty  bladder,  record  the  volume,  and  send  urine  osmolality  
b)  Take  a  serum  osmolality  
c)  Record  the  paYent's  weight.  
2.  Then  for  the  next  8  hours  check:    Urine  osmolality  and  weight  every  hour  
           Serum  osmolality  every  2  hours  
Stop  the  test  if  the  paYent's  weight  decreases  by  more  than  3%  of  body  weight  (or  by  4kg)  or  the  
serum  osmolality  rises  >300  mOsm/kg/H2O.  
 
3.  If  the  urine  osmolality  at  4  p.m.  remains  <600mOsm/kg  proceed  with  the  desmopressin  test.  
a)  Desmopressin  (DDAVP)  20  μg  intranasally  or  2  µg  intramuscularly  
b)  Can  eat  and  drink  freely  
c)  Hourly  urine  volumes  and  osmolality  unYl  8.30  p.m.  

Polydypsia   Central  DI   Nephrogenic  DI  

Serum  osmolality   <295   >300   >300  
(mOsm/kg)  
Urine  osmolality   >600   <300   <300  
(mOsm/kg)   (400-­‐600  if  chronic)   ORen  <200  
Post  DDAVP  urine  osmolality   No  or  mild   >400-­‐600   No  response  
(mOsm/kg)   response   UREX2015  
 Acid-­‐base  disorders  
Kidney  role  in  maintaining  acid-­‐base  balance:    
-­‐  resorbYon  or  excreYon  HCO3-­‐  
-­‐  secreYon  of  H+   Metabolic  alkalosis  
-­‐  producYon  of  NH3  
 
HCO3-­‐  
Most  acid-­‐base  disorders  can  be  diagnosed  and  
treated  without  measurement  of  urine  electrolytes.     Na+  
 
ExcepYons:    
1.  METABOLIC  ALKALOSIS  
Urine  Cl-­‐  more  useful  than  urine  Na+  to  asses  volume  status.  
HCO3-­‐  excreted  in  urine  and    followed  by  Na+.  
Urine  Cl-­‐  <  20  mmol/L  suggests  volume  depleYon.  
?  
 
2.  NON-­‐ANION-­‐GAP  METABOLIC  ACIDOSIS  
Urine  electrolyte  measurement  in  non-­‐anion-­‐gap  metabolic  acidosis  
to  disYnguish  between  bicarbonate  loss  and  impaired  renal  acid  
excreYon.    

UREX2015  
 Urine  anion-­‐gap  
UAG  =        (urine  Na+    +    urine  K+)    -­‐  (urine  Cl-­‐)  

NH3  +  H+        à  NH4+  

éNH4+      à    é  Cl-­‐  

Diarrhea  
In  steady  state  UAG  is  posiYve:  with  a   RTA  4  
mean  41  ±  9  mmol/L.     Other    
anions  
 
NH4+  
NH4+=  0.8  (Cl-­‐-­‐Na++K+)  x  Vu  +  80   NH4+  
NegaYve     Other    
  anions  
anion  gap  
In  severe  diarrhea  with  metabolic   PosiYve    
acidosis  urine  NH3  will  increase  and  be   anion  gap  
K+   K+  
secreted  with  Cl-­‐  à  negaYve  urine   Cl-­‐  
anion  gap  
Cl-­‐  
  Na+  
In  type  4  and  type  1    RTA  NH3  excreYon   Na+  
is  defecYve  à  posiYve  urine  anion  gap  
 
UREX2015  
 Potassium  disorders  
•  Daily  K+  dietary  load  is  80-­‐120  mmol,  excreted  mainly  in  the  urine.  

•  The  amount  of  excreted  K+  arises  from  the  tubular  excreYon  in  the  
distal  and  collecYng  tubule  –  effect  of  aldosterone.  

•  Daily  K+  excreYon:  10  mmol  -­‐  400  mmol.  

•  The  most  important  indicaYon  for  determinaYon  of  urine  K+  is  
differenYal  diagnosis  of  hypokalemia.    

Hypokalemia,  UK+  <  10  mmol/L   Hypokalemia,  UK+  >  30  mmol/L  
 
Reduced  potassium  intake   Renal  potassium  loss  
Extrarenal  potassium  loss  

UREX2015  
TRANSTUBULAR  POTASSIUM  GRADIENT  
 
Potasium  concentraYon  in  a  urine  spot  is  difficult  to  interpret  without  daily  
urine  volume  and  urine  concentraYon.    
 
•  to  assess  kidneys  tendency  to  reabsorb  or  excrete  potassium      
CollecYng  
•  it  is  a  surogate  measure  of  aldosteron  effect  
duct  

                                                                         urine  K+/serum  K+  

TTKG  =     K+   K+  

                                           urine  osmolality/serum  osmolality    

High  value:    kidney  is  excreYng  K+  

Low  values:    conservaYon  of  K+   Distal    
  capillary  
Urine  must  be  isotonic  or  hypertonic  to  serum  (300  mOsm/kg)  
Urine  Na+  concentraYon  must  be  >25  mmol/L    
UREX2015  
 TTG  in  hypokalemia  and  hyperkalemia  
 
Hypokalemia   Hyperkalemia  
 
Transtubular          
potassium   <  2   >  2   <  7   >  10  
gradient  
Cause   gastrointesYnal   hyper-­‐   hypo-­‐ Normal  
loss   aldosteronism   aldosteronism   aldosterone  
effect  
Example   Diarrhea   Conn  syndrome   ACEI,   Potassium  shiz,  
spironolactone   overload  

Adapted  from:  Muser  WP,  Korzelius  CA.  Hosp  Med  Clin  2012;  1:  e338-­‐e352.  

UREX2015  
 Magnesium  excreYon  
•  Mg++  concentraYon  in  serum  does  not  provide  accurate  informaYon  
about  the  actual  Mg++    content  in  the  body.    

•  Renal  Mg++  excreYon  is  suprisingly  accurate  at  regulaYng  the  total  
Mg++  content.  

•  In  Mg++  deficiency  excreYon  in  the  urine  is  reduced,  therefore  Mg++  
excreYon  can  be  used  for  diagnosing  of  Mg++  deficiency,  even  
though  Mg++  concentraYon  is  normal.    

Hypomagnesemia,     Hypomagnesemia,    
UMg++  <  0.5  mmol/L   UMg++  >  1.5  mmol/L  
   
Extrarenal  magnesium  loss   Renal  magnesium  loss  

UREX2015  
 Conclusion  

Urinary  electrolytes  and  osmolality  are  

useful   tool   in   many   clinical   situaYons,  
and  they  have  to  be  used  more  ozen,  
to  show  their  full  value.    

UREX2015