PANGKAT

NO NAMA NIP
RUANG / GOL
1 dr. THERESIA 19801231 200903 2 015 Pembina TK. I IV/b
2 drg. DIANI MELIA FITRI SUSENA 19721105 200212 2 005 Pembina IV/a
3 SITI SURYATI, S.ST 19670817 198803 2 013 Pembina IV/a
4 AGUSTINA KARLINA, S.Farm. Apt 19810820 200604 2 019 Pembina IV/a
5 MARIA YANTI, A.Md.Kep 19691106 198812 2 001 Penata TK. I III/d

6 SRI NURTININGSIH, A.Md.Kep 19680109 198901 2 001 Penata TK. I III/d

7 ERNI IRAWATI, A.Md.Keb 19720321 199302 2 001 Penata TK. I III/d
8 ERMA LISTARI, A.Md.Keb 19750423 200212 2 006 Penata TK. I III/d
9 dr. LASMA HERNAWATI MANALU 19800502 201101 2 002 Penata TK. I III/d
10 KARIATI, SKM 19710721 199703 2 002 Penata III/c

11 NORMAIDA TAMBUNAN, A.Md.Kep 19771022 199803 2 002 Penata III/c

12 NETTY, A.Md.Kep 19840303 200604 2 013 Penata III/c

13 NIA PRIHANTINI, S.Kep. Ners 19820716 200604 2 012 Penata III/c

14 LASTRI NINGSIH, A.Md.Kep 19840413 201001 2 010 Penata III/c

15 NELLA RETTA ROHANA S, S.Tr.Keb 19880505 201001 2 003 Penata III/c
16 NORA YUSLITA, A.Md.Keb 19771102 200604 2 017 Penata III/c

17 AGUS SANTOSO, A.Md. KG 19740822 200012 1 002 Penata III/c

18 MAYA FEBRINA UTAMI, A.Md.Keb 19890220 201001 2 004 Penata III/c
19 TINI KAMSIARTI, A.Md.Keb 19770322 200212 2 006 Penata III/c
20 NORITA SIRAIT, A.Md.Kep 19760427 200801 2 008 Penata III/c
21 MASYITAH, A.Md.KG 19771223 200301 2 001 Penata III/c
Penata Muda TK. I
22 ENI FITRIYANI, A.Md.Keb 19761023 200604 2 010
III/b
Penata Muda TK. I
23 WENY ERNAWATI, A.Md.Keb 19750723 200604 2 024
III/b
Penata Muda TK. I
24 EMILIA SUCILESTARI, A.Md.Kep 19880429 201001 2 009
III/b
Penata Muda TK. I
25 FEBRIANA, S.Tr.Keb 19740218 200604 2 011
III/b
Penata Muda TK. I
26 PRASETYO HERI C, A.Md.Kep 19800812 200502 1 003
III/b
Penata Muda TK. I
27 FARINY ENDANG ASTUTI, S.Kep. Ners 19810120 200502 2 003
III/b
Penata Muda TK. I
28 PINONDANG RUTH PS, S.Farm. Apt 19911113 201902 2 004
III/b
29 LENY MARLINA, A.Md.Keb 19780718 200604 2 019 Penata Muda III/a
30 DWI MASITAH, A.Md.Kep 19810926 200701 2 008 Penata Muda III/a
31 SITI HADIJAH, A.Md.Kep 19821101 200312 2 001 Penata Muda III/a
32 ROSMALINDA, A.Md.Far 19790131 200003 2 003 Penata Muda III/a
33 SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep 19900923 201402 1 004 Penata Muda III/a
34 TENGKU MASITAH 19721008 200701 2 024 Pengatur TK. I II/d
35 NADIA KARTIKA SARI, A.Md.GZ 19870808 201001 2 011 Pengatur TK. I II/d
36 HASFITA JUNIARTI, A.Md.Keb 19890613 201705 2 003 Pengatur TK. I II/d
37 HEIDY AGUSTINA, A.Md.Keb 19890828 201705 2 003 Pengatur TK. I II/d
38 SRI WULANDARI, A.Md.KL 19960123 202012 2 005 Pengatur II/c
39 MIRA ANDINA, A.Md.AK 19940413 202012 2 004 Pengatur II/c
 JABATAN
NO NAMA NIK
NAMA
Dokter Ahli Madya 1 JAMILAH 6104164707720001
Dokter Gigi Madya 2 TRISNAWATI, A.Md 6104176501830001
Bidan Madya 3 BUDIMAN 6104180107830078
Kepala Puskesmas 4 IQBAL NOVIAN 6104170511940008
Perawat Penyelia 5 DEWI FITRIANA, SKM 6104174402940003

Perawat Penyelia 6 YULIANA KUMALA SARI, A.Md 6104175806880004

Bidan Penyelia 7 FRANSISCA DESSY A, A.Md.Keb 6104174112910006
Bidan Penyelia 8 NETTY LORENTINA M, A.Md.Keb 6104176009940005
Dokter Muda 9 ERNA, A.Md.RMIK 6104134404920005
Pengadministrasi
10 GABRIEL BUDIANTO, A.Md.Kep 6104132101880002
Kesehatan

Perawat Penyelia 11 NOVTAFIAH DHINI S, A.Md.AK 6104177011960006

Perawat Penyelia 12 RAFIF RAHMI, A.Md.KOM 6104170607970007

Perawat Ahli Muda 13 YOHANES DONNY, S.Kep. Ners 6104221406960001

Perawat Penyelia 14 PRATIWI UTARI, S.Kep. Ners '6104176901950012

Bidan Ahli Muda 15 TRI LIDIANTO M, A.Md.Kep '6104170312820002
Bidan Penyelia 16 NOVA LIDIAWATI, S.Kep. Ners 6104175112920001
Terapis Gigi Dan Mulut
17 IRENSIA JOMI VERONIKA, A.Md.Kep 6104176806940011
Penyelia
Bidan Penyelia 18 YANITALIA, A.Md.Kep 6104175607970003
Bidan Penyelia 19 YUNIARTI LESTARI 6104175006860003
Perawat Penyelia 20 DODI EFFENDI, A.Md.KL 6104160601930001
Terapis Gigi Dan Mulut
21 THERESIA DINA KEDUKAH, S.Tr '6104177006930005
Penyelia
Bidan Mahir 22 FIRMAN, SKM '61071041707940005

Bidan Mahir 23 YULI PRABAWATI, S.Kep. Ners '6171025807890001

Perawat Mahir

Bidan Ahli Pertama

FEBRIANA, S.Tr.Keb
Kasubbag Tata Usaha
19740218 200604 2 011
Perawat Ahli Pertama

Apoteker Ahli Pertama

Bidan Mahir
Perawat Mahir
Perawat Mahir
Asisten Apoteker Mahir
Perawat Mahir
Pemroses Administrasi
Kesehatan
Nutrisionis Terampil
Bidan Terampil
Bidan Terampil
Kesehatan Lingkungan
Pranata Laboratorium
Kesehatan `
 JABATAN
PRAMU KANTOR
PENGADMINISTRASI
POLIKLINIK
PENGEMUDI
KEAMANAN
EPIDEMIOLOGI
KESEHATAN
PENGADMINISTRASI
KESEHATAN
BIDAN TERAMPIL
BIDAN TERAMPIL
REKAM MEDIK
PERAWAT TERAMPIL

PRANATA
LABORATORIUM
KESEHATAN TERAMPIL
ADMINISTRASI
PERAWAT AHLI
PERTAMA
PERAWAT AHLI
PERTAMA
PERAWAT TERAMPIL
PERAWAT AHLI
PERTAMA
PERAWAT TERAMPIL
PERAWAT TERAMPIL
CLEANING SERVIS
SANITARIAN TERAMPIL
BIDAN AHLI PERTAMA

PROMOSI KESEHATAN

PERAWAT AHLI PERTAMA

 BKU No…………………………………….
Lembar : I,II,III,IV
Kode Rek : 1.02.02.2.02.06.5.1.02.04.01.0001

TANDA PENERIMAAN
SUDAH TERIMA DARI : KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU KAB. KETAPANG

UANG SEBANYAK : === EMPAT RATUS RIBU RUPIAH ===

UNTUK KEPERLUAN : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa Dalam Daerah, Dalam Rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
di Bulan Januari 2023 di Wilayah Kerja Puskesmas Mulia Baru
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Sesuai dengan daftar rincian terlampir.

Jumlah : Rp 400,000

DIBAYAR :
BUKU PEMBANTU KAS UMUM
TGL.
MENYETUJUI NO. Ketapang,Tgl
KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA,
PEMBANTU

AGUSTINA KARLINA, S.Farm. Apt HASFITA JUNIARTI, A. Md. Keb Nora Yuslita, A. Md. Keb.
NIP. 19810820 200604 2 019 NIP. 19890613 201705 2 003 NIP. 19770322 200212 2 006
 DAFTAR TANDA TERIMA BELANJA PERJALANAN DINAS BIASA DALAM DAERAH, KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MULIA BARU TAHUN 2023

No. Rek
Lama JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN No. Surat Tugas No. SPPD Tempat Tujuan RINCIAN UNIT COST Bank
Perjalanan DITERIMA TANGAN
Kalbar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bidan
1 Nora Yuslita, A. Md. Keb. B/0271/TU.094/ I /2023 B/ 0448 /TU.094/ I /2023 BPS SRI 1 org x 2 hr x Rp 100,000 200,000 1…………..
Penyelia
Penata / III C 2 (Dua) Hari WAHYUNI DAN
NIP. 19771102 200604 2 017 Tgl. 28 Januari 20223 Tgl. 28 Januari 20223 PUSTU KANTOR

Bidan
2 Heidy Agustina, A. Md. Keb B/0271 /TU.094 /I /2023 B/ 0499 /TU.094/ I /2023 1 org x 2 hr x Rp 100,000 200,000 2…………..
Pengatur TK I / Terampil BPS SRI
2 (Dua) Hari
II D WAHYUNI
NIP. 19890828 201705 2 003 Tgl. 28 Januari 20223 Tgl. 28 Januari 20223

JUMLAH Rp 400,000

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

AGUSTINA KARLINA.S.Farm.Apt HASFITA JUNIARTI, A. Md. Keb

Pembina Pengatur
NIP. 19810820 200604 2 019 NIP. 19890613 201705 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jln. Tentemak Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :pkm-muliabaru.ketapangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B / 0271 / TU. 094 / I / 2023

Dasar : DPPA/A.1/1 1.02.0.00.0.00.01.000/01/2023

Program Penemuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Nora Yuslita, A. Md. Keb.
Pangkat Gol : Penata / III C
NIP : 19771102 200604 2 017
Jabatan : Bidan Penyelia

2. Nama : Heidy Agustina, A. Md. Keb

Pangkat Gol : Pengatur TK I / II D
NIP : 19890828 201705 2 003
Jabatan : Bidan Terampil

3. Nama : -
Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil di BPS Srri Wahyuni selama 2 (Dua) Hari dari tanggal 30
Januari 2023 s/d 31 Januari 2023

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 28 Januari 2023

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

AGUSTINA KARLINA, S. Farm. Apt

Pembina
NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jln. Tentemak Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :pkm-muliabaru.ketapangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B / 0124 / TU. 094 / I / 2023

Dasar : DPPA/A.1/1 1.02.0.00.0.00.01.000/01/2023

Program Penemuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : ERMA LISTARI, A.Md.Keb
Pangkat Gol : Penata TK. I III/d
NIP : 19750423 200212 2 006
Jabatan : Bidan Penyelia

2. Nama : LENY MARLINA, A.Md.Keb

Pangkat Gol : Penata Muda III/a
NIP : 19780718 200604 2 019
Jabatan : Bidan Mahir

3. Nama : HASFITA JUNIARTI, A.Md.Keb

Pangkat Gol : Pengatur TK. I II/d
NIP : 19890613 201705 2 003
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk : Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Posyandu Kenanga 2 selama 1 (Satu) Hari dari
tanggal 17 Januari 2023 s/d 17 Januari 2023

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 16 Januari 2023

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

AGUSTINA KARLINA, S. Farm. Apt

Pembina
NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jln. Tentemak Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.com website :pkm-muliabaru.ketapangkab.go.id

1. Lembar ke
Kode No. : 094
Nomor : B/ 0448 /TU.094/ I /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Nora Yuslita, A. Md. Keb.

NIP. 19771102 200604 2 017

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Penata / III C

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

BPS SRI WAHYUNI DAN PUSTU
b. Tempat Tujuan b.
KANTOR

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (Dua)

b. Tanggal Berangkat b. 30 Januari 2023

c. Tanggal Harus Kembali c. 31 Januari 2023

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 28 Januari 2023

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

AGUSTINA KARLINA, S. Farm. Apt

Pembina
NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jln. Tentemak Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.com website :pkm-muliabaru.ketapangkab.go.id

1. Lembar ke
Kode No. : 094
Nomor : B/ 0499 /TU.094/ I /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Heidy Agustina, A. Md. Keb

NIP. 19890828 201705 2 003

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Pengatur TK I / II D

b. Jabatan b. Bidan Terampil

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Kelas Ibu Hamil

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

BPS SRI WAHYUNI DAN PUSTU

b. Tempat Tujuan b.
KANTOR

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (Dua)

b. Tanggal Berangkat b. 30 Januari 2023

c. Tanggal Harus Kembali c. 31 Januari 2023

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 28 Januari 2023

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

AGUSTINA KARLINA, S. Farm. Apt

Pembina
NIP. 19810820 200604 2 019
 SPPD No. : B/ /TU.094/ /2023
I. Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 30 Januari 2023
Ke : BPS Sri Wahyuni
Pustu Kantor
Mengetahui
Kepala Puskesmas Mulia Baru

AGUSTINA KARLINA, S. Farm. Apt

Pembina
NIP. 19810820 200604 2 019
II. Tiba di : BPS Sri Wahyuni Berangkat dari : BPS Sri Wahyuni
Pada Tanggal : 30 Januari 2023 Ke : Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 30 Januari 2023

III. Tiba di : Pustu Kantor Berangkat dari : Pustu Kantor

Pada Tanggal : 31 Januari 2023 Ke Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 31 Januari 2023

IV. Tiba di : Puskesmas Mulia Baru Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
Pada Tanggal : ……………… Ke ………………
Pada tanggal : ………………

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Pada Tanggal : 01 Februari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Mulia Baru

AGUSTINA KARLINA, S. Farm. Apt

Pembina
NIP. 19810820 200604 2 019
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan Kealpaan (Pasal 9
dan pasal 10 Peraturan Pemerintah no. 15 Tahun 1964 tentang perjalanan Dinas Dalam Negeri) (Lembaran
Negara Tahun 1964, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2548).
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jln. Tentemak Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA. 0895344130090
Email:puskesmasmuliabaru@gmail.com Website:pkm-muliabaru.ketapangkab.go.id

DAFTAR HADIR
KEGIATAN KELAS IBU HAMIL
DIWILAYAH PUSKESMAS MULIA BARU
TAHUN ANGGARAN 2023

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
KEGIATAN :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN NO. HP

1 1.

2 2.
3 3.

4 4.
5 5.

6 6.
7 7.

8 8.
9 9.

10 10.
11 11.

12 12.
13 13.

14 14.
15 15.

16 16.
17 17.

18 18.
19 19.

20 20.

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Mulia Baru Koordinator Kegiatan

AGUSTINA KARLINA S. Farm. Apt ........................................

Pembina NIP. ...................................
NIP. 19810820 200604 2 019