Artículo original

Urinary tract infections caused by extended spec-trum

beta-lactamase-producing Escherichia coli at a Spanish
tertiary care hospital
Infecciones del tracto urinario producidas por Escherichia coli
resistentes a betalactamasas en un hospital terciario de España
Laura Barrios-Arnau,1* Anna Sánchez-Llopis,1 Paula Ponce-Blasco,1 Bárbara Gomila Sard,1 Rosa
Monsonis Usó, 1
María Barrios-Arnau, 1
Carlos Di Capua-Sacoto.1

Abstract

Background: The aim of the present study was to evaluate the isolation of ex-
tended spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli (E. coli)
strains in patients with urinary tract infections.
Materials and methods: A retrospective study was conducted on patients seen
at the Departamento de Salud de Castellón, Spain, within the time frame of Jan-
uary 2012 to December 2016, whose urine cultures were positive for E. coli.
The following variables were analyzed: age, sex, type of patient (outpatient or
hospitalized), and risk factors. The prevalence of ESBL-producing E. coli was
determined through a descriptive analysis.
The statistical analysis was carried out utilizing the SPSS 18.0 program. The
quantitative variables were analyzed using the Student’s t test and the qualita-
tive variables with the chi-square test.
Results: A total of 11,740 cultures were obtained that were positive for E. coli
and 446 (3.79%) of them had the ESBL-producing E. coli strains. The percentage
per year of ESBL-producing E. coli infection ranged from 1.7% to 6.5%, showing
an increasing trend in the isolation of the resistant strains in more recent years.
Mean patient age was 68.9 years, and there were no differences between the
sexes. A total of 350 cultures corresponded to outpatients (78.7%), 70.5% of
whom were women. The risk factors most associated with ESBL were: having
presented with a urinary tract infection (UTI) within the past year and having
received antibiotic treatment within the previous 3 months. Fifty percent of the
Keywords: patients that had received an antibiotic had been given a beta-lactam.
Conclusions: The isolation of ESBL-producing E. coli strains was similar to that
E. coli, Infection,
found in other case series. There was an increase in the prevalence of those
Resistant, Beta- difficult-to-treat infections. The majority of the patients were outpatients, had
lactamase. previously been treated with antibiotics, and presented with recurrent UTIs.

Correpondencia: Citación: Barrios-Arnau L., Sánchez-Llopis A., Ponce-Blasco P., Gomi-

* Laura Barrios-Arnau. la-Sard B., Monsonis-Usó R., Barrios-Arnau M., et al. Infecciones del tracto
Hospital General urinario producidas por Escherichia coli resistentes a betalac-tamasas en
Universitari de Castelló, un hospital terciario de España. Rev. Mex. Urol. 2019;79(2):pp. 1-8.
Avinguda de Benicàssim,
128, 12004 Castelló de la 1
Hospital General Universitari de Castelló, Castellón de la Plana, España
Plana, Castelló, España.
Correo electrónico: Recepción: 10 de julio de 2019.
laubararn@gmail.com Aceptación: 20 de febrero de 2019.

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Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio es evaluar el aislamiento de

cepas Escherichia coli (E. coli) resistentes a las betalactamasas (ecrb) en
pacientes con infección del tracto urinario.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo entre enero
de 2012 y diciembre de 2016. Se incluyeron pacientes con cultivos de
orina positivos para E. coli en el Departamento de Salud de Castellón,
España. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia
del paciente (medio ambulatorio u hospitalario) y factores de riesgo.
Se analizó la prevalencia de ecrb mediante un análisis descriptivo. Se
utilizó el programa spss 18.0 para el análisis estadístico, en el caso de
las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student y para las
variables cualitativas se usó la prueba chi-cuadrada.
Resultados: Se obtuvieron 11,740 cultivos positivos para E. coli, de es-
tos 446(3,79%) fueron ecrb. El porcentaje por año de ecrb fue entre
1.7% y 6.5%, evidenciando una tendencia al aumento de aislamiento de
cepas resistentes en los últimos años. La edad media fue 68.9 años, sin
diferencias entre sexos. Un total de 350 cultivos procedían de pacientes
ambulatorios (78,7%), 70.5 % de ello correspondían a mujeres. Los fac-
tores de riesgo más asociados a ecrb fueron presentar infección de trac-
to urinario (itu) el último año y haber recibido tratamiento antibiótico
en los tres meses previos, de estos 50% recibió un betalactámico.
Palabras clave: Conclusiones: El aislamiento de ecrb es similar a otras series obser-
E. coli, infección vando un aumento en la prevalencia de estas infecciones de difícil tra-
de tracto urinario, tamiento. La mayoría de los pacientes fueron procedentes de medio
resistencia a la ambulatorio, tratados previamente con antibióticos y con episodios de
betalactamasa itu recurrentes.

Introducción

Las betalactamasas de espectro extendido El microorganismo que con más frecuencia

(blee) son una familia de enzimas producidas causa infección del tracto urinario (itu) es E.
por bacilos gramnegativos que contienen resis- coli.(2–5) En cultivos de orina, cada vez se aíslan
tencia a un gran número de antibióticos de uso con más frecuencia cepas productoras de blee,
común como penicilina, ampicilina, cefalospo- este aumento se ha evidenciado tanto en medio
rinas de cualquier generación, excepto cefami- hospitalario como ambulatorio.(6–8) Algunas de
cinas y aztreonam.(1) esas cepas pueden ser también resistentes a los
betalactámicos asociados a inhibidores de be-

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talactamasas, aminoglucósidos, tetraciclinas y un medio de cultivo cromogénico (Chromagar

cotrimoxazol, usados comúnmente en infeccio- Orientation, Becton Dickinson) y cuando fue
nes urinarias. Además, las cepas productoras necesario se identificó con el sistema automati-
de blee son más resistentes a fluorquinolonas. zado vitek 2 (BioMerieux). El estudio de sen-
Este patrón de multirresistencia supone mayor sibilidad se realizó con este último y se siguie-
dificultad terapéutica, lo que conduce a itus ron los criterios del Clinical and Laboratory
más complicadas, con mayor coste económico Standars Institute (clsi) hasta final del 2012 y,
y duración de la estancia hospitalaria.(9,10) a partir de ese momento, se siguieron los crite-
El objetivo del estudio fue evaluar la situa- rios del European Commitee on Antimicrobial
ción en nuestro centro hospitalario, para va- Susceptililty Testing (eucast).
lorar la necesidad de implantar programas de Mediante análisis descriptivo examinamos
prevención centrados en las características de- la prevalencia de cepas E. coli productoras de
mográficas del medio específico. blee del total de la muestra y analizamos las va-
riables de este subgrupo.
Para el análisis estadístico se utilizó el pro-
Materiales y métodos grama spss 18.0. Las variables cuantitativas se
evaluaron con la prueba t de Student. Las varia-
Entre enero de 2012 y diciembre de 2016 se bles cualitativas se expresaron con frecuencia
realizó un estudio retrospectivo en el que se y porcentaje, y se compararon con las pruebas
incluyeron a todos los pacientes diagnosticados chi-cuadrada y Fisher. La diferencia se consi-
de itu que presentaban cultivos de orina positi- deró estadísticamente significativa con p<0.05
vos para E. coli en el Departamento de Salud de y con un intervalo de confianza de 95%. El tra-
Castellón, España. bajo fue aprobado por los comités de ética y se
Se obtuvieron datos demográficos como: siguieron las guías de buenas prácticas clínicas.
edad, sexo, año de levantamiento de datos y
factores de riesgo (diabetes, embarazo, por-
tador de sonda vesical, litiasis, incontinencia, Resultados
demencia, cirugía previa, uso de antibióticos),
ingresos prolongados en la unidad de cuidados Entre enero 2012 y diciembre 2016 se obtuvie-
intensivos y si el paciente era ambulatorio u ron un total 11,740 cultivos positivos para E.
hospitalario.(5–7,11–13) coli. De estos, 446(3,79%) fueron blee. El por-
Las muestras de orina se sembraron según centaje por año de E. coli productoras de blee
el protocolo del Servicio de Microbiología. Se fue entre un 1.7% (2014) y un 6.5% (2016).
realizó la identificación de las cepas mediante (Tabla 1).

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Tabla 1. Porcentaje de E. coli resistente a betalactamasa estratificado según año de recogida

Año 2012 2013 2014 2015 2016

Total cultivos, n 1,987 2,310 2,274 2,581 2,627
ecrb negativos, n 1,911 2,260 2,234 2,501 2,454
ecrb positivos, n (%) 67 (3.2) 50 (2.2) 40 (1.7) 88 (3.4) 173 (6.5)

La edad media de los pacientes fue 68.9 años (19-104) siendo 52.2% mayor de 65 años. No se
observaron diferencias de edad entre ambos sexos (p<0.05). En el estudio se incluyeron 17 niños,
que posteriormente se excluyeron del análisis estadístico.
Un total de 350 cultivos procedían de pacientes ambulatorios (78.7%), de los cuales 70,5%
eran mujeres. En pacientes hospitalizados (21.3%) fue significativamente mayor el porcentaje de
cultivos positivos en varones (p<0.05). El porcentaje de varones en medio ambulatorio fue 295%,
y en medio hospitalario 56.8%.
Los factores de riesgo más prevalentes observados en la población de E. coli productor de blee
fueron haber presentado una itu en el último año (60.3%) y haber recibido tratamiento antibiótico
en los tres meses previos (74%). Los demás factores estudiados presentaron la siguiente preva-
lencia: incontinencia 37.6%; ≥3 infecciones urinarias el año previo 26.7%; diabetes mellitus 25.3%;
patología prostática 23.3%; cirugía urológica previa 18.6%; demencia 23.9% e ingresos prolongados
22.2%. (Tabla 2).

Variable Prevalencia, %
Uso antibiótico los
74.0
3 meses previos
itu año previo 60.3
Incontinencia 37.6
3 itus año previo 26.7
Diabetes mellitus 25.3
Demencia 23.9
Patología ostática 23.3
Ingresos prolongados 22.2
Medio hospitalario 21.3
Cirugía previa 18.6

Un 52.8% de los pacientes presentaba más de tres de los factores de riesgo analizados. De los
pacientes que recibieron antibioterapia en los tres últimos meses, 50% recibió un betalactámico
en monoterapia o en combinación con otro antibiótico y 19% recibió tratamiento con quinolonas.

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Discusión España existe una menor proporción de cepas

de ecrb. No obstante, aunque en este trabajo el
Hasta la década de los años 90 del siglo xx, principal foco de estas bacteriemias fue urina-
klepsiella neumoniae era la principal bacteria rio (72.2%) como el nuestro, ellos también in-
productora de blee en infecciones nosoco- cluyeron pacientes con bacteriemias de origen
miales, pero en los últimos años la E. coli la ha abdominal.(14)
sobrepasado como principal microorganismo En el inicio de nuestro estudio no se obser-
productor de blee, tanto en infecciones comu- vó un aumento progresivo de la proporción de
nitarias como intrahospitalarias.(14) ecrb, pero llama la atención el gran aumento
En numerosas ocasiones, las itu son tra- de aislamiento de estas cepas resistentes en los
tadas con antibiótico empírico sin recogida de últimos dos años. Esta tendencia podría deber-
urinocultivo previo, lo que puede incrementar se al aumento del uso de antibióticos de forma
la resistencia a los antibióticos.(7,12) En nuestro empírica y al aumento de la prevalencia de al-
estudio se evidencia que el aislamiento de ecrb gunos factores de riesgo en la población (edad,
es más frecuente en pacientes que han recibido inmunodepresión, demencia, incontinencia)
antibiótico los tres meses previos, en su gran que pueden favorecer la aparición de estas ce-
mayoría de forma empírica y por itu no com- pas resistentes.(7) (Tabla 1).
plicadas. Por tanto, esto hace necesario imple- Ni en México ni en España se cuenta con
mentar la recogida de cultivo previo al trata- un sistema de vigilancia epidemiológica formal
miento de cualquier itu de repetición, tanto en de monitorización de patrones de resistencia
ambiente hospitalario como ambulatorio. bacteriana; por lo que, fuera del ambiente hos-
En nuestro medio, la proporción de E. coli pitalario, el estudio de incidencias es muy com-
productor de blee (3.79%) es menor que la re- plejo, aunque en el análisis en hospitales tercia-
cogida en estudios de otros países como Italia, rios se evidencia un aumento de la incidencia
Reino Unido o Alemania y superior a la descri- de ecrb en los últimos años.(14)
ta en trabajos realizados en Francia con 3.3% de Algunas de las medidas descritas para in-
prevalencia.(7,11,15) Comparando nuestros datos tentar reducir la incidencia de estas bacterias
con otras zonas de España, la incidencia es más en ámbito hospitalario son: desinfectar posi-
alta que la registrada en el País Vasco, Galicia o bles vectores (geles de ecografía, termómetros,
Cataluña, pero menor que la media estatal que manguitos de presión), correcta higiene de
fue de 5.2%.(2) manos del personal sanitario, aislamiento de
Según los registros de la Organización portadores y medidas a nivel general (intentar
Mundial de la Salud (oms), en América Latina evitar el tratamiento con cefalosporinas y qui-
las bacteriemias son producidas por bacterias nolonas sin extracción de cultivo previo).(6)
gramnegativas en 40% de los casos y de las in- Una vez diagnosticada una itu por E. coli
fecciones producidas por E. coli, 48% son blee blee hay que realizar un tratamiento indivi-
y 58% resistentes a fluorquinolonas.(16) dualizado según el antibiograma, teniendo
Al comparar nuestros resultados con el en cuenta algunas características generales.
trabajo publicado por Salame-Khouri et. al. (14) Se desaconseja el uso de cefalosporinas y pi-
llevado a cabo en México, observamos que en peracilina-tazobactam, aunque in vitro sean

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sensibles, puede sobrestimarse este resultado Conclusiones

por el efecto inóculo (aumento de cmi por una
carga bacteriana grande) perdiendo efectividad En nuestro medio el aislamiento de E. coli blee
al utilizarlas in vivo.(5,6) Los aminoglucósidos y es similar a otras series; sin embargo, menor
quinolonas suelen tener resistencias cruzadas. a la encontrada en México. La mayoría de los
Los antibióticos aconsejados serían los carbape- pacientes fueron ambulatorios tratados pre-
némicos en infecciones graves y fosfomicina o viamente con antibióticos y con episodios de
nitrofurantoina en itus no complicadas.(5,6,17) itu en el último año. El aislamiento es elevado
En el estudio de Fernando et al. se observó en pacientes con incontinencia, demencia y de
que también existe un aumento de resistencias edad avanzada.
para carbapenémicos, a pesar de estas direc-
trices para su uso, lo que limita más nuestras
estrategias.(8) Sin embargo, en México, Sil- Conflicto de intereses
va-Sánchez et al. evidenciaron que de los casos
analizados con blee, 61% fueron resistentes a Los autores declaran que no existen conflictos
ciprofloxacino y los antibióticos más efectivos de intereses.
fueron imipenem y amikacina.(18)
Una de las limitaciones de nuestro estudio
es que se trata de un análisis retrospectivo, por Financiamiento
tanto, no sabemos en qué estado clínico se ha
recogido la muestra de orina. Existe la posibi- No se recibió ningún financiamiento ni patroci-
lidad de que no se recoja cultivo en las itus no nio para llevar a cabo este artículo.
complicadas en ambiente ambulatorio, por lo
que probablemente se sobreestima el porcen-
taje de E. coli productor de blee. En el ámbito Referencias
hospitalario hay más tendencia a recoger culti-
vos previos al tratamiento, por lo que la propor- 1. García-Hernández AM, García-Vázquez
ción de E. coli blee podría verse infraestimada E, Hernández-Torres A, Ruiz J, Yagüe G,
con respecto a la ambulatoria. Herrero JA, et al. Bacteriemias por Escherichia
Por esto, para tener un mejor conocimien- coli productor de betalactamasas de espectro
to de la población ambulatoria, sería interesan- extendido (blee): significación clínica y
te estudiar mediante cultivo todas las itus pre- perspectivas actuales. Rev Esp Quimioter.
vias a instauración de tratamiento antibiótico, 2011;24(2):57–66.
o realizarlo al menos en los pacientes con itu 2. Andreu A, Planells I, los Patógenos Urinario
que presenten alguno de los factores de riesgo GCE para el E de la SA de. Etiología de
que se han visto asociados a presentar un ger- la infección urinaria baja adquirida en la
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