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 CONTENTS
PART I - CLINICAL CASES
1. HISTORY TAKING AND SYMPTOMATOLOGY

1. Weight loss 2 24. Heart burns 5

2. Weight gain 2 25. Vomiting 6
3. Anorexia 2 26. Hematemesis 6
4. Fever 2 27. Constipation 6
5. Chest pain 2 28. Flatulence 6
6. Dyspnea 3 29. Diarrhea 6
7. Cough 3 30. Bleeding per rectum 6
8. Hemoptysis 3 31. Jaundice 6
9. Palpitations 3 32. Epistaxis 6
10. Syncope 3 33. Bleeding Gums 6
11. Polyuria 3 34. Hoarse Voice 7
12. Pyuria 4 35. Itching 7
13. Frequency of Micturition and Nocturia 4 36. Hirsutism 7
14. Hesitancy and Precipitancy of Urine 4 37. Gynecomastia 8
15. Retention of urine 4 38. Backache 8
16. Hematuria 4 39. Hiccough 8
17. Anuria 4 40. Headache 8
18. Pain in the Loin 5 41. Tinnitus 9
19. Abdominal Pain 5 42. Tingling and Numbness 9
20. Dysphagia 5 43. Cramps 9
21. Water brash 5 44. Intermittent Claudication 9
22. Indigestion 5 45. Vertigo 9
23. Eructation 5

2. GENER AL EXAMINATION
1. Built 10 11. Skin and its Appendages 27
2. Body Proportions 14 12. Vertebral Column 31
3. Nutrition 14 13. Thickened nerves 32
4. Decubitus 15 14. Joints 32
5. Clubbing 15 15. Temperature 36
6. Cyanosis 16 16. Pulse 39
7. Jaundice 19 17. Jugular Venous Pulse (JVP) 43
8. Pallor 22 18. Blood pressure 46
9. Lymphadenopathy 23 19. Hypertension 48
10. Edema 25 20. Hypotension 53
 3.ABDOMEN

1. Proforma 55 10. Alcoholic Liver Disease 87

2. Examination 56 11. Malaria 90
3. Hepatomegaly 65 12. Kala Azar 95
4. Splenomegaly 67 13. Typhoid 98
5. Ascites 70 14. Leukemia 102
6. Abdominal Lump 72 15. Malignant lymphoma 106
7. Acute Viral Hepatitis 77 16. Human Immunodeficiency Virus (HIV)
8. Cirrhosis of Liver 82 Disease Acquired Immune Deficiency
Syndrome (AIDS) 109
9. Portal Hyp ertension 84

4. RESPIRATORY SYSTEM
1. Proforma 122 10. Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2. Examination 124 (COPD) (Emphysema and Chronic
Bronchitis) 168
3. Pleural Effusion 135
11. Pneumonia 172
4. Collapse / Atelectasis of Lung 143
12. Bronchiectasis 175
5. Pulmonary Fibrosis /
Interstitial Lung Diseases 145 13. Lung Abscess 178

6. Pneumothorax 149 14. Solitary Pulmonary Nodule (SPN) 180

7. Pulmonary cavity 154 15. Obstructive Sleep Apnoea 182

8. 16. Hepatopulmonary Syndrome 185

Bronchogenic Carcinoma 155
9. Pulmonary Tuberculosis 158 17. Allergic Bronchopulmonary Asperigillosis
(ABPA) 187

5. CARDIOVASCULAR SYSTEM
1. Proforma 188 12. Cyanotic Congenital Heart Disease 243
2. Examination 189 13. Patent Ductus Arteriosis (PDA) 250
3. Rheumatic fever 203 14. Ventricular Septa! Defect (VSD) 252
4. Infective Endocarditis 205 15. Atrial Septa! Defect (ASD) 253
5. Ischemic Heart Disease 208 16. Coarctation of Aorta 255
6. Cardiac Failure 220 17. Aneurysm of Aorta 257
7. Mitra! Stenosis (MS) 225 18. Pericardia! Effusion 259
8. Mitral Regurgitation (MR) 232 19. Cardiomyopathy 260
9. Mitra! Valve Prolapse (MVP) 236 20. Fitness for surgery
10. Aortic Regurgitation (AR) 237 (Pre-operative Evaluation) 263

11. Aortic Stenosis (AS) 241

 6. CENTRAL NERVOUS SYSTEM
I. Proforma 264 8. Myasthenia Gravis 340
2. Examination 266 9. Cerebellum 341
3. Cranial Nerves 298 10. Tuberculosis of Nervous System 344
4. Bulbar Palsy 321 11. Cerebrovascular Diseases 349
5. Hemiplegia 322 12. Parkinsonism 357
6. Paraplegia 326 13. Coma 365
7. Quadriplegia 336 14. Syphilis of Nervous System 370

PART II-TABLE-WORK
7. MEDICAL EMERGENCIES
1. Cardiac Arrest 374 28. Acute Retention of Urine 395
2. Cardiac Failure 377 29. Acute Renal Failure (ARP) 395
3. Ischemic Heart Disease 377 30. Diabetic Ketoacidosis 396
4. Stokes Adams Syndrome 377 31. Hypoglycemia 397
5. Hypertensive Crisis 377 32. Respiratory Acidosis 398
6. Hypertensive Encephalopathy 378 33. Metabolic Acidosis 399
7. Shock 379 34. Respiratory Alkalosis 399
8. Anaphylactic Shock 380 35. Metabolic Alkalosis 399
9. Pulmonary Embolism and 36. Dehydration 400
Deep Vein Thrombosis 380 37. Hypernatremia 400
10. Hemoptysis 382 38. Hyponatremia 400
11. Bronchial Asthma 383 39. Hyperkalemia 401
12. Respiratory Failure 385 40. Hypokalemia 401
13. Tension Pneumothorax 386 41. Acute Hypercalcemia 401
14. Hematemesis 387 42. Amebic Dysentery 401
15. Acute Gastroenteritis / Food poisoning 388 43. Bacillary Dysentery 402
16. Acute Pancreatitis 389 44. Cholera 402
17. Hepatic Coma 389 45. Typhoid 403
18. Coma 390 46. Dengue 403
19. Meningitis 390 47. Leptospirosis 404
20. Cerebrovascular Diseases 391 48. Diphtheria 405
21. Subarachnoid Hemorrhage 391 49. Tetanus 405
22. Epilepsy 391 50. Rabies 406
23. Sickle Cell Crisis 393 51. Cerebral Malaria 406
24. Acute Hemolytic Crisis 393 52. Acute Poisonings 406
25. Aplastic Anemia 394 53. Organophosphorous Compound
26. Hemophilia 394 Poisoning 407
27. Renal Colic 394 54. Acute Alcoholic Intoxication 408
55. Barbiturate Poisoning 408 59. Snake Bite 410
56. Acute Salicylate Poisoning 409 60. Scorpion Bite 411
57. Carbon Monoxide Poisoning 409 61. Hyperpyrexia 413
58. Carbon Dioxide Narcosis 410 62. Drowning 413

8. ELECTROCARDIOGRAPHY
1. Introduction 415 6. Rhythm Disturbances 422
2. Normal ECG 415 7. Conduction Defects Atrioventricular
3. Waves and Complexes 416 Block (AV Block) 429
4. Myocardial Infarction 421 8. Effect of Drugs and Electrolytes 430
5. Ventricular Enlargement 421

9. RADIOLOGY
1. X-ray chest 432 5. Barium studies 443
2. X-ray Chest - Heart 437 6. X-ray of Bones 447
3. Plain X-ray Abdomen 438 7. X-ray Skull 452
4. Urogenital System 440

10. INSTRUMENTS
1. Endotracheal Tube 455 20. Urosac Bag 465
2. Tracheostomy Tube 456 21. Stomach Tube 466
3. Laryngoscope 457 22. Ryle's Tube (RT) or Nasogastric Tube 466
4. Oxygen Mask and Oxygen Cannula 23. Sengstaken Blakemore Tube (S.B. Tube) 467
(Nasal Prongs) 458 24. Infant Feeding Tube 468
5. Nebulizer Chamber 458 25. Record Syringe and Needle 469
6. Metered Dose Inhaler 458 26. B.D. Syringe and Needle 469
7. Spacehaler 459 27. Tuberculin Syringe 470
8. Rotahaler 459 28. Insulin Syringe 470
9. Nelson's Inhaler 459 29. Lumbar Puncture Needle 471
10. Ambu Bag (Self-inflating Ventillation Bag) 460 30. Cisternal Puncture Needle 471
11. Airway 460 31. Vim-Silverman's Needle 471
12. Mouth Gag 461 32. Menghini's Needle and Syringe 471
13. Tongue Depressor 462 33. Bone Marrow Aspiration Needle 471
14. Trocar and Cannula 462 34. Pleural Biopsy Needle 472
15. Asepto Syringe and Bulb 462 35. Trucut Needle 472
16. Simple Rubber Catheter 462 36. Southey's Tube and Needle 472
17. Foley's Self-retaining Catheter 463 37. Tourniquet 472
18. Malecot's Catheter 465 38. Venesection Needle 473
19. Condom Catheter 465 39. Scalp Vein Needle 473
 40. Pleural or Ascitic Aspiration Needle 473 44. Clinical Thermometer 475
41. Intravenous Cannulas 45. Flatus Tube 476
(Venflow or Angiocath) 473 46. Proctoscope 476
42. Three Way 474 47. Stethoscope 477
43. I.V. Set 474 48. Central Venous Catheter 477

11. PROCEDURES
1. Transvenous Pacing 479 11. Ascitic Tapping 490
2. Cardioversion 479 12. Gastric Analysis 491
3. Lumbar Puncture 480 13. Glucose Tolerance Test (G.T.T.) 492
4. Cisternal Puncture 484 14. Intravenous Therapy 493
5. Liver Biopsy 484 15. Subcutaneous Infusions 495
6. Kidney Biopsy 486 16. Tracheostomy 495
7. Bone- marrow Aspiration 487 17. Oxygen Therapy 496
8. Pleural Fluid Aspiration 488 18. Enema 497
9. Aspiration ofPneumothorax Cavity 489 19. Parenteral Hyperalimentation 499
10. Pericardia! Aspiration 490

12. HEMATOLOGY
1. Blood Collection 501 11. Electronic Cell Counters 514
2. Preparation ofBlood 502 12. Red Cell Indices 514
3. Hemoglobin Estimation 505 13. Red Cell Morphology 515
4. Packed Cell Volume (PCV ) 507 14. Anemias 517
5. Erythrocyte Sedimentation Rate (E.S.R.) 507 15. Differential Leucocyte Count 522
6. Reticulocyte Count 509 16. Leukemias 525
7. Osmotic Fragility ofRBCs 510 17. Parasites in Blood 525
8. Total Red Cell Count 510 18. Multiple Myeloma 526
9. Total White Cell Count 511 19. Coagulation studies 526
10. Platelet Count 513 20. Normal Hematological Values 613

13. CLINICAL PATHOLOGY

1. Urine Examination 533 3. Feces Examination 539
2. Sputum 539 4. Helminthic Infections 541

14. PATHOLOGY SP ECIMENS

1. Central Nervous System 546 5. Large Intestines 553
2. Cardiovascular System 547 6. Liver 553
3. Lung 549 7. Kidney 555
4. Small Intestine 552

L_
 15. DRUGS
1. Cardiovascular Drugs 557 5. Antibacterial Agents 585
a) Inotropic Drugs 557 a) Sulfonamides 585
b) Anti-arrhythmic Drugs 558 b) Quinolones 586
c) Anti-angina! Agents 560 c) Beta-lactams 586
d) Anti-hypertensive Agents 561 d) Macrolides 588
e) Anti-thrombotic Agents 566 e) Aminoglycosides 589
e) Heparins/Aprotinin 566 f) Tetracyclines 589
f) Diuretics 567 g) Chloramphenicol 590
2. Autonomic Nervous System 568 6. Anti-tuberculous Drugs 590
a) Catecholamines 568 7. Anti-leprosy Drugs 591
b) Cholinergic and Anti-cholinergic Agents 569
8. Anti-amoebic Drugs 592
3. Drugs in Respiratory Diseases 570
9. Drugs for Kala- azar 593
a) Anti-asthma Agents 570
b) Agents for Cough and Expectoration 572 10. Anti-malarial Drugs 593
c) Anti-allergic Drugs 572 11. Anti-helminthic Agents 594
d) Serotoninergic Agents 573 12. Anti-fungal Agents 597
4. Drugs in Central Nervous System 13. Anti-viral Agents 598
Diseases 573
a) Opioids 573 14. Anti-retroviral Agents for HIV Infection 599
b) Analgesics and Anti-inflammatory Drugs 574 15. Alcohol 601
c) Drugs in Migraine 576 16. Anti-malignancy Agents 601
d) Drugs in Gout and Arthritis 576
17. Hemopoietic Drugs 603
e) Anti-epileptic Drugs 577
f) Muscles Relaxants 579 18. Chelating Agents 604
g) Anti-psychotic Drugs 579 19. Drugs in Endocrine Disorders 605
h) Sedatives / Hypnotics 580 20. Drugs for Diabetes 607
i) Anti-depressants 582
21. Lipid Lowering Agents 608
j) Anti-parkinsonism Drugs 583
k) Drugs in Stroke 584 22. Gastro-intestinal Drugs 609
I) Drugs in Degenerative Brain Disorders 584 23. Electrolytes 611
25. Plasma Expanders 612

List of Contributors for the 20th Edition

Dr. Hardik Shah Dr. Sunita Iyer Dr. Nikesh Jain Dr. Rajiv Shah
H
istory taking is an art, which a doctor learns with their time ofoccurrence, duration and results
over the years by repeated practice and ex­ should be noted. Childhood illnesses (eruptive
perience. History is the record of medical fevers, per tussis, influenza), tuberculosis,
events that have already taken place in the patient. diabetes, hyp ertesnion, asthma, heart disease,
Since every disease has a pattern of behavior, a good jaundice, joint swelling, etc. must be inquired into.
history combined with a sound knowledge of medicine Past injuries, accidents, operations or hospital
would help the doctor to judge the likely cause(s) that stay and blood transfusion history must also be
may be responsible for the patient's problems. In over noted in details.
80% cases the most likely diagnosis can be reached 5. Personal history: Patient's appetite, food habits,
by a proper history. On clinical examination, the type of diet, bowel and micturition habits, sleep
clinical state of the patient is determined at that given and addictions like alcohol, smoking, tobacco
time. However, nothing is usually known of the past chewing, charas, ganja, marijuana etc., must
problems. Hence, without an appropriate history, an be inquired into. Loss of appetite and weight
incorrect interpretation of the physical findings may may suggest an active disease process. Similarly
be made. E.g. a person has brisk reflexes and extensor improper sleep due to other symptoms would
plantar: a recent history of transient ischemic attack suggest that those symptoms require urgent
would suggest recent stroke, whereas an old history attention. Alcohol, tobacco, smoking and other
of stroke a few years ago would suggest residual effect intoxicants can adversely affect many systems
of a past stroke. in the body and the role of these substances in
A good history must record the following information the patient's problems can be easily judged by
in a systematic order. the history. E.g. alcohol may be responsible for
1. Biodataofthe patient: This should include name, liver cell failure and cirrhosis as well as acute
age, sex, address, occupation, religion and marital gastritis. Heavy smoking may be responsible
status of the person. for precipitating coronary artery disease or
hypertension in the young.
2. Complaintsofthepresentillness: The complaints
with which the patient has come should be 6. Family history: Any illness in the family must
recorded in chronological order and the duration be recorded. The state of health of parents, peers
should be noted. and children should be noted. If any member is
deceased, the cause of death should be noted.
3. Origin, duration and progress: Details of each
Some genetically transmitted diseases are:
symptom must be recorded separately. The mode
of onset, whether sudden or gradual, the duration a. X-linked recessive diseases (e.g. Duchenne
of each symptom and its progress and finally the muscular dystrophy, hemophilia, G6PD
present status of the symptom must be noted. deficiency, ichthyosis). Women are carriers
Associated symptoms must also be inquired into and do not suffer from the disease, whereas
and recorded. males suffer from the disease. Hence, in such
illnesses, the family history would suggest
4. History of past illness: Similar illness in the past
similar illnesses in the patient's brothers,
 PRACTICAL MEDICINE

sister's sons, mother's brother and mother's

sister's sons. 2 > Weigc.___ht_ G_ai__
n __
_ _
b. Autosomal dominant disorders ( e.g. 1. Increased water retention: Cardiac failure,
familial hyperlipidemias, polycystic kidney, cirrhosis of liver, nephrotic syndrome,
Huntington's disease, neurofibromatosis, hyp oproteinemia, edema states, etc.
congenital spherocytosis, myotonia 2. Increased tissue mass:
dystrophica). There will be a family history a) Obesity
of similar illness in either of the parents and/
b) Endocrine diseases: Cushing's disease,
or grandparents.
hyp othyroidism, acromegaly, etc.
c. Autosomal recessive disorders (e.g. beta
c) Hypothalamic diseases: Craniopharyngi-oma,
thalassemia, sickle cell anemia, spinal
Frohlich's syndrome, hamartoma, etc,
muscular dystrophy, phenylketonuria, cystic
fibrosis, congenital adrenal hyperplasia). d) Drugs: e.g. steroids
There is usually no history of similar illness

3 > Anorexia
in the parents since they may be heterozygous
and hence only carriers. However, history
of consanguineous marriage in the parents 1. Viral hepatitis including anicteric hepatitis
(marriage between cousins or brother and
2. Tuberculosis
sister or uncle and niece) may be present and
may be responsible for the homozygous state 3. Carcinoma of stomach and other malignancies
in the patient and thus the manifestation of 4. Endocrine diseases: Addison's disease,
the disease. panhypopituitarism
7. Menstrual and obstetric history: In females, 5. Chronic wasting diseases: Uremia, cirrhosis of
the date of onset of menstruation, date of last liver, chronic alcoholism, chronic smoking etc.
menstruation and the amount of blood flow, 6. Drugs: Digitalis, quinine, metronidazole, etc.
regularity and pain during menstruation should
be noted. In a woman who has conceived, details
of past abortions, premature births and normal 4 Fever
or abnormal deliveries should be noted.
(Refer Pg. 36: Temperature)
Some of the common symptoms which the patients
present with and their causes are given below:
5 > Chest Pain
1
- -
Weight
- Loss 1. Cardiac: Ischemic heart disease, pericarditis,
1. Caloric malnutrition: Fasting, inappropriate diet infective endocarditis, cardiomyopathy, valvular
heart disease, dissecting aneurysm of aorta, etc.
2. Infections (chronic): Infective endocarditis,
tuberculosis, amebic liver abscess, fungal 2. Respiratory: Pleurisy, pneumothorax, pulmonary
infections, H.I.V. infection, etc. embolism, pulmonary hypertension, malignancy
3. Acute infections: Viral hepatitis, typhoid, 3. Musculoskeletal: Rib fracture, vertebral collapse,
septicemia costochondritis, myositis of pectoral muscle, etc.
4. Malignancy 4. Functional
5. Malabsorption syndrome 5. Miscellaneous: Herpes zoster of intercostal
6. Endocrine diseases: Diabetes m ellitus, nerves, esophagitis, pancreatitis, peptic ulcer,
thyrotoxicosis, panhyp opituitarism, Addison's cholecystitis, splenic flexure syndrome, etc.
disease, etc.
7. Anorexia nervosa
2
( 1 > History Taking and Symptomatology

6>D s nea B>Hemop�ysi�

� s_ _
_ _
1. P hysiological: Mountaineers, exercise, (Refer Pg. 382)
hyperpyrexia, anemia

9 > Palpitations
2. Respiratory: Airway obstruction, bronchial
asthma, chronic obstructive lung disease,
pulmonary infections, pulmonary edema, 1. Physiological: Exercise, emotional or sexual
pulmonary embolism, bronchogenic carcinoma, excitement, etc.
pleural effusion, pneumothorax, etc.
2. Excessive tea, coffee, tobacco, alcohol
3. Cardiac: Acute myocardial infarction, valvular consumption
heart disease, left ventricular failure, congenital
3. Anxiety state
cyanotic heart disease, etc.
4. High output state: Anemia, beriberi,
4. Metabolic: Diabetes, uremia, hypokalemia
thyrotoxicosis, A-V fistula, Paget's disease, etc.
5. Neurological: Respiratory center depression as
5. Cardiac arrhythmia: Extrasystoles, paroxysmal
in syringobulbia, motor neuron disease, Guillain
tachycardia, atrial fibrillation, heart block, etc.
Barre syndrome, bulbar polio, myasthenia gravis
6. Drugs: Sympathomimetic agents, nitrates,
6. Psychogenic
overdose of digoxin or insulin
(For ATS Dyspnea Scale: Refer pg. 125)
7. M i s ce l l a n e o u s : P h e o c h r o m o c y to m a ,
(For NYHA Classification: Refer pg. 211) hypoglycemia, etc.

7>Coug�
-
h �-
- - -
� 1 O > si_n_co__.p_e___
1. Respiratory: 1. Vasovagal syncope
a. Laryngeal and pharyngeal infections and 2. Postural hypotension
neoplasms
3. Cardiac arrhythmia: Stokes Adam's syndrome
b. Tracheobronchial: Tracheobronchitis, bronchial
4. Stenotic lesions of the heart: Aortic stenosis,
asthma, bronchiectasis, bronchogenic
hypertrophic subaortic stenosis, pulmonary and
carcinoma, pressure over the trachea and
mitral stenosis, Fallot's tetrad, ball valve thrombus
bronchus from outside, aspiration, etc.
in left atrium.
c. Lung: Pneumonia, tuberculosis, lung abscess,
5. Cerebrovascular insufficiency: Vertebrobasilar
tropical eosinophilia, pulmonary edema and
insufficiency, carotid sinus syncope, etc.
infarction, interstitial fibrosis, etc.
6. Miscellaneous: Massive myocardial infarction,
d. Pleural: Pleural effusion, pneumothorax, etc.
pericardial tamponade, left atrial myxoma,
2. Cardiac: Left ventricular failure, mitral stenosis, micturition syncope, cough syncope, internal
aneurysm of aorta, etc. bleeding, etc.
3. Mediastinum: Enlarged lymph nodes, mediastinal

11 > Poli�u.:...:
tumors, etc.
4. Psychogenic ri-=- a____ _
_
5. Reflex: Wax or foreign body in the ear, subphrenic 1. Transient: Excessive water drinking, diuretic
or liver abscess, etc. therapy, cold weather, stress
2. Persistent:
a. Diabetes mellitus

3
 PRACTICAL MEDICINE

b. Diabetes insipidus (pituitary and nephrogenic)

15 > Retention of Urine
c. Renal: Chronic renal failure, recovery from
acute tubular necrosis, analgesic abuse I. Neurological: Spinal cord diseases (transverse
nephropathy, etc. and compression myelitis), cauda equina lesions,
multiple sclerosis
d. Compulsive water drinking
2. Genitourinary:

12 > P}f_u_ri_a ______

a. Penis: Phimosis
b. Urethra: Posteriorurethral valves, foreign body,
1. Renal: stones, stricture, rupture, spasm of sphincter,
etc.
a. Infective: Pyelonephritis, pyonephrosis,
perianal abscess, renal tuberculosis c. Prostatic enlargement

b. Non-infective: Hypersensitivity nephritis, d. Bladder: Atony, tumour, stone, or compression

analgesic nephropathy, hypo kalemia, by fibroids or retroverted uterus.
nephrocalcinosis, lead poisoning, radiation e. Following parturition.
nephritis 3. Drugs: Sympathomimetic agents, salbutamol,
2. Lower urinary tract: terbutaline, anticholinergic drugs, etc.
a. Cystitis: Infective, radiation, cytotoxic drugs 4. Functional
b. Urethritis
3. Adnexa: Perinephric abscess, gynecological
infections
16 > Hematuria
1. Renal: Glomerulonephritis, renal infarction,

13 > Frequency of
stones, tumors, tuberculosis, interstitial
nephritis, papillary necrosis, polycystic
Micturition and kidneys, etc.
Nocturia 2. Ureteric: Trauma, tuberculosis, stones, neoplasms
3. Bladder: Trauma, tuberculosis, stones, neoplasms,
1. Bladder: Cystitis, small contracted bladder,
cystitis, following cyclo-phosphamide therapy
tumors, vesicular calculus, cystocele
4. Urethral: Trauma, stones, foreign body, urethritis
2. Bladder neck: Incomplete evacuation due
to enlarged prostate or stricture of urethra, 5. Prostatic: Prostitis, neoplasms
incompetent internal urethral sphincter, ectopic 6. Systemic diseases: Diabetes, amyloidosis,
ureter collagen disease, DIC, etc.
3. Urethra: Urethritis, neoplasms, balanitis, stricture

17 > Anuria
of urethra, pinhole meatus, phimosis
4. Miscellaneous: Polyuria, psychogenic, pregnancy,
pressure from surrounding structures 1. Renal: Glomerulonephritis, pyelonephritis,
polycystic kidney, chronic renal failure,

14 > Hesitancy and

nephrotoxic drugs, SLE etc.
2. Pre-renal: Diarrhea and vomiting, burns, blood
Precipitanci of Urine loss, hypotension, septicemia, intravascular
hemolysis, etc.
1. Cerebral: Cerebrovascular accidents, cerebral
3. Obstructive: Calculi in kidney or urinary tract,
tumors, head injuries, etc.
blockage of ureters by malignancy or crystals,
2. Urinary tract disease: Enlarged prostate, bladder retroperitonealfibrosis, accidental ligation during
neck obstruction surgery, etc.
4
( 1 ) History Taking and Symptomatology

18 > Pain in the Loin 21 > Water Brash

1. Renal: Stone, malignan c y, infections 1. Normal individuals following heavy meals
(pyelonephritis, perinephric abscess, etc.), 2. Incompetent lower esophageal sphincter
polycystic kidney, Dietl's crisis, etc.
3. Peptic ulcer disease
2. Extrarenal: Acute pancreatitis, cholecystitis,
4. Biliary tract disease
appendicitis, porphyria, ruptured duodenal ulcer
or spleen, ectopic gestation, etc.
22 > lndi estion
19 > Abdominal Pain 1. Upper gastrointestinal tract: Alcohol, following
heavy meals, aerophagia, hiatus hernia,
1. Acid peptic disease
gastroesophageal reflux, peptic ulcer disease,
2. Peritonitis gastritis, drugs, etc.
3. Mechanical obstruction of hollow viscus 2. Lower gastrointestinal tract: Parasites, Food
4. Colic: Intestinal, renal, biliary, etc. intolerance, irritable bowel syndrome, increased
5. Vascular disturbances producing ischemia and intraluminal gas, etc.
abdominal angina: Thromboembolism, sickle cell 3. Hepatobiliary: Cholecystitis, stones, pancreatitis,
crisis, rupture of aneurysm, etc. splenic flexure syndrome, etc.
6. Abdominal wall: Fatty hernia through linea alba, 4. Systemic diseases: Uremia, cardiac failure,
trauma or infection of the muscle etc. tuberculosis, malignancy
7. Referred pain: Pneumonia, pleurisy, ischemic 5. Functional
heart disease, panniculitis, torsion of the testes

23 > Eructation
or ovary.
8. Metabolic: Diabetes, uremia, porphyria, lead
poisoning, Henoch Schonlein purpura 1. Faulty dietary habits: Aerated water, chewing
9. Neurogenic: Herpes zoster, tabes dorsalis, etc. gum, mouth breathing, etc.
10. Functional 2. Addiction: Smoking, alcohol, betel nut, pan, etc.
3. Gastrointestinal: Gas tritis, peptic ulcer,

20 > Dysphag ia
hiatus hernia, cholecystitis, stones, irritable bowel
syndrome
1. Esophageal: Inflammation, webs, strictures, 4. Psychogenic: Anxiety, depression, etc.
tumors, achalasia cardia, spasm, hiatus hernia,

24 > Heart Burns

Chagas' disease, scleroderma, radiation, etc.
2. Upper gut: Pharyngeal and laryngeal lesions
3. External compression: Cervical spondylitis, 1. Organiclesions: Refluxesophagitis, hiatus hernia,
retropharyngeal abscess, goitre, enlarged left peptic ulcer, etc.
atrium, aneurysm, etc. 2. Functional: Faulty dietary habits, addictions, etc.
4. Neurological: Bulbar palsy, polyneuropathy, 3. Psychogenic: Neurosis, repressed emotions etc.
motor neuron disease, myopathies, myasthenia,
dermatomyositis.

5
 PRACTICAL MEDICINE

25 >Vomitin 28 > Flatulence

1. Abdominal: 1. Gastric: Aerophagy, neurosis, gastric or
a. Gastritis and Peptic ulcer biliary disease (hiatus hernia, pyloric stenosis,
b. Colic biliary dyspepsia), following vagotomy etc.

c. Acute abdominal emergencies: Appendicitis, 2. Food intake: Cabbage, cauliflower, peas,

cholecystitis, peritonitis, pancreatitis, beans, etc.
intestinal obstruction, etc. 3. Intestinal: Steatorrhea, intestinal obstruction,
2. Cardiac: Myocardial infarction, cardiac failure, malignancy, etc.
etc. 4. Systemic diseases: Cardiac failure, cir�hosis, etc.
3. Central: Raised intracranial tension, Meniere's

29 > Diarrhea
disease, motion sickness, radiation, etc.
4. Metabolic: Diabetes, alcohol, pregnancy,
hypercalcemia, Addison's disease 1. Osmotic: Laxative abuse, maldigestion of food
5. Toxic: Febrile illnesses (viral hepatitis), cholera, 2. Infections: Typhoid, cholera, amebiasis,
drugs (salicylates), corrosive poisons giardiasis, helminthiasis, H.I.V. infection, etc.
6. Functional 3 Endocrine diseases: Thyrotoxicosis, diabetes,
Addison's disease, etc.

26 > Hematemesis
4. Drugs: Thyroxine, prostigmin, ampicillin,
_ phenolphthalein, etc.
5. Anxiety: Irritable bowel syndrome, etc.
(Refer Pg. 387)
6. Miscellaneous: Malignant carcinoid syndrome.

27 > Consti
30 > Bleeding Per Rectum
1. Acute:
1. Anal: Fissure, fistula, foreign body, etc.
a. In t e s t i n a l o b s t r u c t i o n : Vo l v u! u s ,
intussusception, hernia, etc. 2. Rectal: Piles, proctitis, foreign body, neoplasms
3. Colonic: Bacillary and amebic dysenter y,
b. Acute abdomen: Appendicitis, salpingitis,
ulcerative colitis, carcinoma, polyps, diverticula,
perforation, colic, etc.
ischemia, irritant drugs, etc.
c. General: Septicemia
4. Hematological: Blood dyscrasias, anti-coagulant
2. Chronic: therapy, uremia, etc.
a. Faulty habits: Laxative abuse, prolonged travel,

> Jaundice
insufficient dietary roughage, etc.
b. Painful anal conditions: Piles, fissures, etc. 31
c. Organic obstruction: Carcinoma, diverticulum, (Refer Pg. 19)
strictures, etc.

32 > Epistaxi_s_
d. Adynamic bowel: Scleroderma, myopathies,
myotonia, etc.
e. Metabolic: Hypothyroidism, hypokalemia, 1. Hematological:
hypercalcemia, porphyria, lead poisoning a. Thrombocytopenia: ITP, leukemia, aplastic
f. Drugs: Atropine group, opium group, tricyclic anemia, etc.
antidepressants, coffee, etc.

6
( 1 ) History Taking and Symptomatology

b. Qualitative platelet defects: Glanzmann's

thrombasthenia, von Willebrand's disease, etc. 34 Hoarse Voice
c. Coagulation disorders: Hemophilia, 1. Local: Singer's nodules, laryngitis, foreign body,
afibrinogenemia, etc. tumours of larynx.
d. Miscellaneous: Hypersplenism, vitamin B 12 2. Recurrent laryngeal nerve palsy
deficiency, etc. 3. Systemic diseases: Myxedema, angioneurotic
2. Nasal diseases: Trauma, tumors, rhinitis, edema, etc.
diphtheria, sinusitis, etc. 4. Toxic: Tobacco, alcohol
3. Systemic diseases:

35 Itching_
a. Infective fevers: Typhoid, malaria, measles,
viral infections, etc.
b. Hypertension 1. Skin disease: Scabies, candidiasis, psonas1s,
c. High altitude urticaria, pediculosis, allergic dermatitis, dry skin
d. Collagen disease: Pseudoxanthoma elasticum, 2. Systemic diseases:
Ehlers' Danlos syndrome, etc. a. Drug reaction
b. Senile purpura

33 > Bleeding'---
Gums
-
- -------
c. Infections: Enterobius vermicularis, hook­
worm, tinea infections, hydatid cyst, etc.
1. Hematological: d. Endocr ine diseases: Diabetes mellitus,
a. Thromboc ytopenia: Leukemias, aplastic hyp othyroidism, hepatic diseases, obstructive
anemia, ITP, etc. jaundice, primary biliary cirrhosis, etc.
b. Qualitative platelet defect: Glanzmann's e. Renal diseases: Chronic renal failure, etc.
thrombasthenia, von Willebrand's disease, f. Blood diseases: Polycythemia vera, malignancy,
giant platelet syndrome, etc. Hodgkin's disease, myeloma, etc.
c. Coagulation disorders: Hemophilia, Christmas 3. Pregnancy
disease, vitamin K deficiency, afibrinogenemia,

36 > Hirsutism
anticoagulants, etc.
d. Miscellaneous: Hypersplenism, vitamin
B 12 deficiency, disseminated intravascular I. With virilization: Arrhenoblastoma, malignant
coagulation, etc.
adrenal tumors, congenital adrenal hyp erplasia,
2. Gum diseases: Gingivitis, periodontitis, herpes, testicular tumors, etc.
Vincent's infection
3. Systemic disease:
a. Scurvy
b. Drugs: Phenytoin therapy
c. Diabetes mellitus, Cushing's syndrome
d. Pregnancy
e. Henoch-Schonlein purpura
f. Connective tissue disease: Ehlers' Danlos
syndrome, etc.

7
 PRACTICAL MEDICINE

2. Without virilization: 3. Infection: Osteomyelitis, tuberculous spine (Pott's

a. Familial spine)
b. Idiopathic 4. Neoplastic: Primary tumors, secondaries,
c. Polycystic ovarian syndrome multiple myeloma, etc.
d. Acromegaly, Cushing's syndrome, HAIR-AN 5. Metabolic: Osteoporosis, osteomalacia,
syndrome, congential adrenal hyp erplasia hyp erparathyroidism, renal stones, etc.
e. Drugs: Androgens, phenytoin sodium, 6. Congenital: Spina bifida
minoxidil 7. Arthritis: Rheumatoid arthritis, osteoarthritis,
ankylosing spondylitis, etc.

37 > _&�necomastia_
8. Referred pain: Pancreatitis, retroperitoneal
tumors, cholecystitis, diverticulitis, retroverted
1. Physiological: During infancy and at puberty uterus, uterine prolapse, etc.
2. Refeeding: Recovery from wasting diseases 9. Spinal deformities: Kyphosis, scoliosis and
3. Testicular: Agenesis, orchitis, tumour, Klinefelter's lordosis
syndrome, etc.
4. Endocrine: Acromegaly, adrenal tumors, ectopic
hormone production, etc.
39 > Hiccoug<.:_h_____
5. Drugs: Digitalis, spironolactone, phenothiazine, 1. Metabolic: Uremia, diabetes
metoclopramide, cimetidine, etc. 2. Toxemia: Septicemia, high fever
6. Miscellaneous: Cirrhosis of liver, rheumatoid 3. Abdominal: Liver abscess, peritonitis, subphrenic
arthritis, leprosy, etc. abscess, etc.
4. Thoracic: Aortic aneurysm, mediastinal glands,
substernal goitre, etc.
5. Neurological: Encephalitis, meningitis, brain
tumour, etc.
6. Psychogenic: Hysterical, neurosis
7. Epidemic hiccoughs

40 > Headache
1. Intracranial:
a. Meningeal: Meningitis
b. Vascular: Intracranial aneurysm, malignant
hyp ertension, subarachnoid hemorrhage
c. Skeletal: Metastasis, Paget's disease, etc.
d. Space occupying lesion: Subdural hematoma,
tumors, granulomas, abscess

38 > Backache 2.
e. Post lumbar puncture
Extracranial
1. Physiological: Faulty posture, asthenic a. Vascular: Migraine, cluster headache, temporal
individuals, pregnancy arteritis, etc.
2. Trauma: Prolapsed intervertebral disc, b. Skeletal: Paget's disease, torticollis, etc.
lumbosacral strain

8
( 1 ) History Taking and Symptomatology

c. Referred pain: Sinusitis, eyestrain, glaucoma, 3. Neurological: Amyotrophic lateral sclerosis,

aural, etc. muscular dystrophy, myotonia, peripheral
3. Miscellaneous: Psychogenic, posttraumatic, neuritis
alcohol, nitrates, monosodium glutamate 4. Metabolic: Uremia, McArdle's disease
ingestion etc. 5. Occupational: Miners, writers, typists, tailors,
telephone operators, etc.

41 > Tinnitus 6. Miscellaneous: Pregnancy, dehydration, chronic

wasting diseases, overexertion.
1. Auditory:

44 > Intermittent
a. External ear: Wax, polyp, foreign body, etc.
b. Middle ear inflammation
c. Internal ear: Meniere's disease, labyrinthitis,
Claudication
acoustic neuroma 1. Arterial: Atheroma, embolism, Buerger's disease
2. Systemic: Migraine, barotrauma, anemia, aortic 2. Systemic: Diabetes mellitus, syp hilis, anemia,
regurgitation, salicylates, quinine, etc. McArdle's disease, overexertion

42 > Tingling and Numbness 45 > Vertigo

1. Peripheral neuropathy 1. Cerebellar: Cerebellitis, injury, infarction, etc.
2. Ent rapment neuropathy: Carpal tunnel 2. Brain Stem: Vertebrobasilar insufficiency
syndrome, thoracic inlet tumor 3. Vestibular: Neuronitis, acoustic neuroma,
3. Skeletal: Cervical spondylitis, lumbar canal cerebello pontine angle tumour, etc.
stenosis, disc lesion, tumour, etc. 4. Auditory: Acute labyrinthitis, Meniere's disease,
4. Transient toxic effects of alcohol, streptomycin, salicylates,
spread of disease from middle ear, Eustachian

43 > Cram�s
tube blockage
- --- ------ 5. Miscellaneous: Migraine, aura of epilepsy,
1. Idiopathic anemia, hypotension, head injury, etc.
2. Elect rolyte distur bances: Hyponatremia,
hyp ocalcemia, hypomagnesemia

For details refer to P.J. Mehta's "Common Medical Symptoms" 6th Edition, 2013

9
T
he general examination of the patient must 4. Metabolic: Marfan's syndrome, homocystinuria
be done systematically, noting the following: 5. Miscellaneous: Cerebral gigantism, etc.

Differential Diagnosis
1. Built 11. Skin, hair and nails
1. Constitutional: Usually in constitutional tall
2. Body proportions 12. Vertebral column
stature the parents are also tall. In all children
3. Nutrition 13. Thickened nerves whose parents or grand parents are also tall, a
4. Decubitus 14. Joints suspicion of a pathological disorder must be
5. Clubbing 15. Temperature raised. The child is otherwise normal. In boys
usually no treatment is required. In girls long
6. Cyanosis 16. Pulse
term estrogen could be used to suppress further
7. Jaundice 17. Jugular venous growth. However, because of its side-effects,
8. Pallor pulse & pressure usually it is avoided unless the predicted adult
9. Lymphadenopathy 18. Blood pressure height is more than 183 ems.
10. Edema 19. Respiration 2. Gigantism (Acromegaly!Hyperpituitarism): In
gigantism the patient is very tall but with normal
body proportions. However, the features are
1 > Built coarse with increased heel pad thickness. There
may be evidence of raised intracranial tension
Built is the skeletal structure in relation to age and and bitemporal hemianopia. Pituitary tumors
sex of the individual as compared to a normal person. need surgery.
Tall Stature 3. CerebralGigantism(Soto'ssyndrome): Children
with cerebral gigantism have a large elongated
A child is considered to be tall when the height is head, prominent forehead, large ears and jaws,
greater than 2 standard deviations above the mean elongated chin, antimongoloid slant to the eyes
for the age. Gigantism is the term applied when the and coarse facial features. They have subnormal
patient's height is greatly in excess of the normal for intelligence and impaired coordination. The cause
his age before fusion of epiphysis. There is no fixed is not known.
height to constitute a giant, but in adults, it is applied 4. Sexual Precocity and virilizing disorders: In
for individuals with a height of more than 6� ft. these children, acceleration of linear growth
Causes occurs simultaneously with signs of premature
sexual development or inappropriate virilization.
1. Simple or primary gigantism: Racial, familial or This disorder may be due to congenital adrenal
constitutional hyperplasia, adrenal tumor, gonadal tumor or
2. Endocrine: Hyp erpituitarism, hyp ogonadism premature secretion of gonadotropic hormones.
3. Genetic: Klinefelter's syndrome The bone age is usually advanced so that the adult
stature may be diminished.
{ 2 ) General Examination

Table 2.1 : Differential Diagnosis of Gigantism when Upper Segment = Lower Segment
Constitutional Hyperpituitarism Cerebral gigantism

1. Family history +
2. Obesity + +
3. Mental retardation +
4. Otherfeatures OfGigantism Macrocrania, large hands andfeet

5. Post-glucose growth hormone (G.H.) N Increased N

Table 2.2 : Differences between Marfan's Syndrome and Homocystinuria

Marfan's Syndrome Homocystinuria

1. Inheritance Autosomal dominant Autosomal recessive

2. Ectopia lentis Upward dislocation Downward dislocation

3. High arched palate Present Absent

4. Loose jointedness Present Absent

5. Arachnodactyly Strikingly seen Not striking

6. Mental retardation Absent Present

7. Vascular disease Aortic Thrombotic

8. Urine Benedict's test Normal Positive

9. Cyanide Nitroprusside test Absent Cystine and homocystine present

10. Liver biopsy Normal Low activity ofCystathionine synthetase

5. Marjan 's syndrome: These patients are tall Short Stature (Dwarfism)
with long limbs, narrow hands, long slender
Dwarfism is the term applied when the patient's
fingers (arachnodactyly), hyperextensible joints,
height is 2standard deviations less than that for
dislocation of the lens, high arched palate,
his/her age and sex. Mid-parental height usually de­
kyphoscoliosis, arm span greater than the height
termines the final height.
and the lower segmetnt more than the upper
segment. Causes
6. Homocystinuria: This condition resembles
1. Hereditary/Genetic
Marfan's syndrome. The differences are mentioned
in the table. 2. Chromosomal: Turner's syndrome (45XO),
Down's syndrome, Noonan's syndrome, etc.
7. Klinefelter's syndrome:
3. Constitutional growth delay
a. Lower segment more than the upper segment
4. Delayed puberty
b. Gynecomastia
5. Nutritional: Malnutrition, malabsorption, rickets
c. Small, firm testes, azoospermia
6. Endocrine: Growth hormone deficiency,
d. Chromatin (Barr) body usually present
hypopituitarism, hypothyroidism, excessive
(47XXY). Some may be chromatin negative.
androgens, Cushings syndrome, congenital
e. Mental retardation may be associated. adrenal hyperplasia
f. Associated with mongolism and leukemia. 7. Skeletal: Achondroplasia, spinal deformities,
g. Chronic pulmonary disease, varicose veins skeletal dysplasias
and diabetes are more common 8. Systemicdiseases: Renal tubular acidosis, uremia,

11
 PRACTICAL MEDICINE

congenital cyanotic heart disease, cirrhosis of low hairline, square and shield-like chest, cubitus
liver, etc. valgus and mental retardation. Although short,
they grow at the rate of less than 4 cm each year
Differential Diagnosis with normal bone age and dental age but absent
1. Hereditary: In hereditary short stature there is pubertal growth spurt, so that during adolescence,
no endocrine abnormality. The bone age and the the skeletal age is delayed due to the absence of
dental age are normal. Although they are short, sex hormones (streak ovaries).
they grow at a constant rate of 4-5 ems a year and Giving them oxandrolone 0.15 mg/kg/day with
they have normal body proportions for age. This growth hormone from early adolescence till
may be either genetic (if there is a family history of puberty can increase the height. After the age of
short stature) or primordial (if there is no family 15 years cyclical estrogen replacement therapy
history of short stature). The latter may be due to in physiological doses is given for life. Growth
intrauterine growth failure or postnatal growth hormone replacement is recommended before
retardation. These children require no endocrine epiphyseal fusion.
treatment. 4. Hypopituitarism (including Growth Hormone
2. Constitutional growth delayand delayed puberty: deficiency): These children have the skeletal age
This disorder is common among adolescent boys. and the dental age delayed by more than 2 years.
There is no true endocrine deficiency. They grow The growth rate is less than 4 cm/year. The ratio
at a constant rate of about 4 cm a year but their of the upper segment and the lower segment is
bone age and dental age is delayed by about 2 normal. They have genetic defects (prop- I, pit­
years. Often there is a history of delay in growth I gene deficiency). MRI shows hypoplastic or
and pubertal development in the father and other aplastic pitutaries. Growth hormone replacement
male relatives. is necessary.
If puberty does not occur spontaneously by 15 years 5. Hypothyroidism: These children have mental,
of age, it can be induced by testosterone enanthate dental and skeletal retardation since birth. There
250 mg IM once a month for 3 months. would be coarse dry skin and constipation. Their
3. Turner's syndrome (SHOX gene deficiency): body proportion is infantile i.e. upper segment
These children are girls who have agenesis of is more than lower segment. Lifelong thyroxine
their ovaries. The chromosomal pattern is 45XO. replacement is required.
They have a characteristically short webbed neck, 6. Achondroplasia: Achondroplastic dwarfs have
short limbs resulting in short stature. Hence,
Table 2.3 : Differential Diagnosis of Short Stature (Dwarfism)
Constitutional Hereditary Hypopituitarism Hypothyroidism Turner's syndrome

1. Family history + +
2. Birth wt. and height N ,I. N N ,I.
3. Pattern of growth Slow from birth Slow from birth Slow few months Slow from birth Slow from birth
4. Features Immature but Mature Immature Infantile Characteristic
later normal features
5. Bone age Slight delay N Progressive Marked N
retardation retardation
6. Dentition N N Delayed Delayed N
7. Mental status N N N Retarded Retarded/N
8. Puberty Later but normal N Delayed Marked delay Absent
eventually

12
( 2 ) General Examination

Table 2.4 :Vitamins

Vitamin (Daily Sources Deficiency State Therapeutic dose
Requirement)

1. Vitamin A Carrot, Spinach, sweet Night Blindness, Bitot's spots 500 IU/kg/day I.M.
(5000 IU, 80001U potatoes, milk, liver and Xerophthalmia, Keratomalacia, Toxic effects: Painful bone
in pregnancy) fish liver oils Imperfect enamel formation. Exostosis, premature epiphyseal
Follicular hyperkeratosis of fusion. Pruritus, intracranial
skin hypertension, anorexia,
irritability, dry itchy skin, sparse
hair

2. VitaminD Milk butter, yeast, fish, Tetany and rickets in children 5001U/day
(4001U) liver oil, egg yolk, Synthesis Osteomalacia in adults Toxic effect: Anorexia,
in skin when it is irradiated vomiting, diarrhea, lassitude,
thirst, sweating and headache

3. VitaminE Whole rice, wheat germ oil, In man- No symptoms Uses:

(2 00/400/ lettuce, maize, molasses, In animals - habitual abortion, 1. Premature infants
6 001U/day) peas and meat testicular degeneration, etc . 2 . Retrolental fibroplasia
3. G.PD deficiency - to prevent
hemolysis

4. VitaminK Green vegetables, cabbage, Hemorrhagic diathesis 10mg lM

(40mg/day) spinach, tomatoes, egg yolk. Uses:
It is also synthesised in the In newborn, to prevent
intestines. Haemorhagic Disease of New
born

5. Vitamin81 Whole grain, cereals, yeast, Anorexia and nausea, Dry & 100mg orally or IM
(Thiamine) beans, liver, meat, egg yolk wet beriberi, Wernicke's
(1-2mg/day) encephalopathy. Korsakoff's
psychosis

6. Riboflavin Germinating seeds, milk Angular stomatitis, cheilosis 10mg orally

(2 mg/day) eggs, liver or magenta tongue, corneal
vascularisation, scrotal
dermatitis

7. Nicotinic acid Rice, liver, brain, eggs, Erythema, Pigmentation, 500 mg orally.
(15-2 0mg) meat and yeast hyperkeratosis of skin, Toxic effects: itching,
seborrhea around the nose, flushing, amblyopia, liver
raw red tongue, diarrhea, dysfunction and hyperuricemia
dementia and paraplegia.

8. Pantothenic acid Whole grain, milk, eggs, Burning feet syndrome 4-10mg orally
(3-10mg) liver, kidney, meat

9. Pyridoxine/ Yeast, cereals, lettuce, Nasolabial seborrhea, 50-1000mg orally

Vitamin86 spinach, milk, eggs, meat cheilosis, glossitis, peripheral Uses:
and liver neuropathy, convulsions, 1. With INH, cycloserine, oral
(1-2 mg/day)
hypochromic microcytic contraceptives, hydrallazine
anemia, lymphocytopenic and and D-penicillamine
eosinophilia 2. Alcoholism
3. Hyperemesis gravidarum,
Motion sickness, radiation
sickness
4. Sideroblastic anemia
5. Agranulocytosis
6. Infantile convulsions
7 . Homocystinuria, hyperoxaluria
and Hartnup's disease

13
 PRACTICAL MEDICINE

Table 2.4 : Vitamins (Contd...)

Vitamin (Daily Source5 Deficiency State Therapeutic do5e
Requirement)

10. Inositol Green citrus fruits, grains, yeast. Not known in man. In animals
(not known) - alopecia, dermatitis and fatty
liver

11. Biotin Liver, eggs, meat. Not known in man

12. Choline Egg yolk, liver, meat Fatty liver and cirrhosis 3-6mgorally
Hemorrhagic renal lesions
13. Folic acid Yeast, fresh green vegetables, Pernicious anemia, Glossitis lSmg orally
(0.05-0.2 mg) cereals, liver, kidney, meat

14. Cyanocobala- Liver, Synthesized in colon Pernicious anemia, Glossitis, 100 mcg orally or IM
min but not useful to the host as Subacute combined degene­
Vitamin 8 12 it is excreted and not ration of spinal cord.
(1 mcg) absorbed

15. Vitamin( Green vegetables, citrus Scurvy 50-100 mg/day

(Ascorbic acid) fruits, strawberries, potatoes Toxic Effects: Uses : Scurvy.
1. Oxalate and urate stones Wound healing, common cold,
2. Iron overload in iron storage Threatened abortion, Alkalosis.
disease Methemoglobinemia
Alkaptonuria, prickly heat
With iron therapy
Hemorrhagic disease of newborn

3 > Nutrition
the lower segment is always less than the upper
segment. Their mental and dental ages are normal
and so are the endocrine functions. A normal person is well nourished as regards proteins,
7. Systemic diseases: Most chronic systemic diseases fats, carbohydrates, vitamins and minerals. Certain
can cause growth failure during childhood. These clinical signs help to diagnose deficiency of one or
illnesses can be recognized by their own specific more of these nutrients.
clinical features and growth failure is a secondary 1. Proteins: Hypoproteinemia causes rough skin
problem. and later edema of feet and brittle hair.
2. Fats: Fat malnutrition leads to cachexia with

ortions
hollowing of cheeks, loss of the shape of hips (due
to loss of fats), flat abdomen and absent fat over
Normally, in adults, the height of the person is equal the subcutaneous tissues of the elbows.
to the length of arm span. The upper segment (from 3. Carbohydrates: Carbohydrate malnutrition
vertex to the pubic symphysis) is equal to the lower is difficult to detect clinically because there is
segment (from pubic symphysis to the heel). gluconeogenesis from fats or proteins.
In infants, the upper segment is greater than the lower 4. Vitamins: These can be fat soluble (Vitamins A,
segment and the height is greater than the arm span. D, E, K) or water soluble (rest) and are discussed
This infantile type of body proportion persists in in the tables.
achondroplasia, cretinism and juvenile myxedema. 5. Minerals: Deficiency of two minerals can be
The reverse of infantile body proportion i.e. arm span diagnosed clinically. Iron deficiency causes
greater than height and lower segment greater than koilonychia and pallor whereas calcium deficiency
upper segment occurs in eunuchoidism, Marfan's causes tetany.
syndrome, homocystinuria, Klinefelter's syndrome
and Frohlich's syndrome.

14
< 2 > General Examination

4 > Decubi�_u_s ____

b. Cyanotic congenital heart diseases,
Eisenmenger's physiology
Decubitus or the posture a patient adopts when lying c. Atrial myxoma
in bed often gives a valuable diagnostic clue. 3. Alimentary
1. Hemiplegia: The patient lies in bed with one side a. Ulcerative colitis
immobile, the affected arm flexed and the affected
leg externally rotated and extended. b. Crohn's disease
c. Cholangiolitic cirrhosis
2. Meningitis and tetanus: The patient has neck
stiffness and opisthotonos. d. Biliary cirrhosis
3. Colic: In renal, biliary or intestinal colic, the e. Hepato-pulmonary syndrome
patient is markedly restless and tossing and 4. Endocrine
turning in bed in agony. a. Myxedema
4. Acute inflammatory abdominal disease: The b. T hyroid acropachy (thyroid nails of
patient lies on his back quietly with legs drawn hyperthyroidism e.g. in Grave's disease)
up.
c. Acromegaly
5. Cardiorespiratory embarrassment: The patient
5. Miscellaneous
is more comfortable in sitting-up position. This
position is also assumed in abdominal distention a. Hereditary
and ascites when intra-abdominal pressure is b. Idiopathic
raised. c. Unilateral: Pancoast tumor, subclavian and
6. Pneumonia and pleurisy: The patient is most innominate artery aneurysm
comfortable lying on the affected side because d. Uni digital: Traumatic or tophi deposit in gout
the movement on the affected side is restricted.
e. Only in the upper limbs in heroin addicts due

5 > Clubbing
to chronic obstructive phlebitis

Grades
Definition I. Softening of nail bed
II. Obliteration of the angle of the nail bed
Clubbing is bulbous enlargement of soft parts of the
terminal phalanges with both transverse and longitu­ Ill. Swelling of the subcutaneous tissues over the base
dinal curving of the nails. The swelling of the terminal of the nail causing the overlying skin to become
phalanges occurs due to interstitial edema and dilation tense, shiny and wet and increasing the curvature
of the arterioles and capillaries. of the nail, resulting in parrot beak or drumstick
appearance (Figs. 2.1 & 2.2).
Causes IV. Swelling of the fingers in all dimensions associated
1. Pulmonary with hypertrophic pulmonary osteoarthropathy
causing pain and swelling of the hand, wrist etc.
a. Bronchogenic carcinoma, mesothelioma
and radiographic evidence of subperiosteal new
b. Lung abscess bone formation (commonly seen in bronchogenic
c. Bronchiectasis carcinoma, paraneoplastic syndromes).
d. Tuberculosis with secondary infection
Schamroth's Sign (Fig. 2.3)
e. Diffuse fibrosing alveolitis
Normally when two fingers are held together with
f. Empyema nails facing each other, a diamond-shaped space is
2. Cardiac seen at the level of proximal nail fold. This is lost in
a. Infective endocarditis case of clubbing

15
 PRACTICAL MEDICINE

enters the systemic circulation, it causes dilation

ofarteriovenous anastomosis and hyp ertrophy of
((( the terminal phalanx resulting in clubbing.

\
3. Platelet-derived growth factor causing
vasodilatation.
(a) Pseudoclubbing

___JI(��--=�:
In hyp erparathyroidism or leprosy excessive bone
resorption may result in disappearance of the ter­
minal phalanges with telescoping of soft tissues and
a 'drumstick' appearance of the fingers resembling
clubbing. However, the curvature of the nail is not
(b) present.
: Fig 2.1 (a)& 2 1 (b) (a) Normal nail bed, Profile angle=
180°, (b). Severe clubbing- hypertrophy of soft tissues,
\
I_
__ Pr�file an_gle � � �0 _
°
---� 6 > �ianosis
DEFINITION: Cyanosis is a bluish discoloration ofthe
nails due to increased amount of reduced hemoglobin
(more than 5 mg%) in capillary blood.

Types
I. Central
II. Peripheral
III. Cyanosis due to abnormal pigments
No space
IV. Mixed
Space
Table 2.5 : Differences between Central
and Peripheral Cyanosis
Central Peripheral

1. Mechanism Diminished Diminished

arterial oxygen flow of blood to
saturation the local part
2. Sites On skin & mucous On skin only
membranes
e.g. tongue, lips,
Normal Schamroth's sign
cheeks etc.
Fig 2 3: Left: Normal; Right Schamroth's sign
I • n --- � --- ----- - --�
-
3. Temperature Warm Cold
of the limb
Mechanism
4. Clubbing and Usually Not associated
1. The exact mechanism is not known. It is believed polycythemia associated
that the stimulus for clubbing is hypoxia. Hypoxia
5. Local heat Cyanosis remains Cyanosis
leads to opening of deep arteriovenous fistulas, abolished
which increase the blood supply of the fingers
6. Breathing pure Cyanosis Cyanosis persists
and toes causing it to hypertrophy. oxygen decreases
2. Another hyp othesis is that when reduced ferritin
in venous blood escapes oxidation in the lungs and

16
 ....
N
'Y

"';:
c;".l

CYANOSIS

;:!
Warm extremities tongue Cold extremities, Only in upper limbs / Cold extremities 5·
and blue tongue ;:,
also cyanosed pink tongue lower limbs ::.
C;:

I�"" I Peripheral
Mixed
(See separate flow chart)

Low BP Normal BP Sudden dyspnea Progressive

frothy dyspnea

Cold Exposure Diarrhea Precordial pain, Local arterial Plethoric face I Acut!LVF I Mitral

I
Thrombophtebitis vomiting perspiration constriction
hemorrhage Stenosis

Hypovolemic Myocardial Raynaud's Polycythemia Differential

Shock Infarction Disease
Cardiogenic
Shock
Upper Limbs Lower Limbs

I
PDA with Transposition of PDA with reversal of
great arteries with reversal of shunt shunt
Preductal Coarctation
of Arteries

'""'
'-l
�
00

CENTRAL CYANOSIS

Giddiness Effect of oxygen

No Cardio-Respiratory
signs
No improvement Improvement
Blood electrophoresis

I ClubbingPoly­ LoudP 2 Sudden Gradual High attitude

ythemia Sing]e Dyspnea Dyspnea

I
Abnormal Normal
globulin

I
globulin

�-�r
Hb-M Spectroscopy of Dry cough Hemoptysis Clubbing Following
disease Pleuritic Instrumentation
Fallot's Eisenmenger
chest pain
Tetrad Complex
Pul. Atresia Primary or
Secondary Pulmonary Pneumothorax Pulmonary Collapse
Right to Foreign Body
Band at Band at 618 Hypertension Embolism Stricture
Left Shunt
630mU mU

Methemoglobin Sulphemoglobin

No cough Hemoptysis Exacerbation

and remission
R
Interstitial Bronchogenic I CO,PD I r
)>

Fibrosis Carcinoma m
0
R
zm
{ 2 ) General Examination

Mechanism IV. Cyanosis due to abnormal pigments:

Normal hemoglobin has iron in ferrous form. In
In an adult, on an average, there is 15 gm% of hemo­
methemoglobinemia, iron is in the ferric form
globin, 95% of which is saturated with oxygen and
designated as MHb. Several substances like nitrite
only 5% i.e. 0.75 gm% is reduced. Hence, in capillar­
ingestion (well water), sulfonamide or aniline
ies, a mean of the two i.e. only 2-3 gm% is reduced
dyes oxidize Hb to MHb, but this is immediately
hemoglobin and the color of the skin and mucous
reduced back to Hb by methemoglobin reductase
membranes is pink.
I or diaphorase I. If there is deficiency ofdiaphorase
When the amount is reduced hemoglobin exceeds 5 I, MHb circulates in blood, causing cyanosis.
gm% in the capillaries, the blood appears dark, giv­
Colour ofbloodis chocolate brown. The MHb levels
ing the tissues a bluish hue. This is seen earliest in the
warm areas with increased capillary circulation e.g. should be> 1.5 g/dl to cause cyanosis.
palate, tongue, inner sides of the lips and conjunctiva. Sulfhemoglobin (SHb) is an abnormal sulphur
Peripheral cyanosis occurs due to slowing of blood, containing substance, which is not normally
which allows more time for removal of oxygen by the present but is formed by toxic action of drugs
tissues, so that cyanosis is visible on the tip of nose, and chemicals like sulphonamides, phenacetin,
ear lobule, tip of finger, nailbed and cheek. In mixed and acetanilide. SHb forms an irreversible change
cyanosis there is both arterial hyp oxemia and sluggish in the Hb pigment that has no capacity to carry
circulation. oxygen and causes cyanosis. SHb levels should
be >0.5 g/dl to cause cyanosis.
Causes
Differential Cyanosis
I. Central:
A. Cardiac I. Only oflower limbs - Patent ductus arteriosus
(PDA) with reversal of shunt.
1. Congenital, cyanotic heart disease: Fallot's
tetrad, Eisenmenger's complex etc. II. Only of upper limbs - PDA with reversal of
shunt in a transposition of great vessels.
2. Congestive cardiac failure.
B. Pulmonary III. Cyanosis of left upper limb and both lower
limbs - PDA with reversal of shunt and pre­
1. Chronic obstructive lung disease.
ductal coarctation of aorta.
2. Collapse and fibrosis oflung.
3. Marked pulmonary destruction due to Conditions where Cyanosis does not
any cause. Occur
4. Pulmonary AV fistula. 1. In severe anemia where hemoglobin is less than
C. Abdominal hepato-pulmonary syndrome. 5 gm%, even if all the hemoglobin is reduced in
the capillaries, it will be less than the critical level
D. High altitude due to low partial pressure of
of 5 gm% and cyanosis does not occur.
oxygen.
2. In carbon monoxide poisoning, carboxy­
II. Peripheral:
hemoglobin prevents reduction ofoxyhemoglobin
A. Cold (local vasoconstriction) and the former has a cherry red color. Hence there
B. Increased viscosity of blood is no cyanosis.
C. Shock

7 > Jaundice
D. Reynaud's phenomenon
III. Mixed
A. Acute left ventricular failure Definition
B. Mitral stenosis (leftatrial failure and peripheral Jaundice is a symptom complex which is characterized
vasoconstriction).

19
 PRACTICAL MEDICINE

by yellow coloration of tissues and body fluids due Distribution of Jaundice

to an increase i.n bile pigments. It may arise due to:
Since bilirubin binds with circulating pro­
1. Increased bile pigment load to the liver. teins, it is more evident if proteins are increased
2. Affection of bilirubin diffusion into the liver cells. e.g. exudates. Again, bilirubin has more affin­
3. Defective conjugation. ity for nervous tissue e.g. basal ganglia and elastic
4. Defective excretion. tissues e.g. skin, sclera and blood vessels.

Other Causes of Yellow Coloration of

Tissues
Yellow coloration of tissues can occur due to caroten­
emia and mepacrine therapy.
Normal Values
Serum bilirubin: Total: 1 mg%, Direct: 0.25 mg%.
Urinary bilirubin is present if direct bilirubin is greater
than 0.4 mg% in serum. Etiology
Urine urobilinogen: 100-200 mg/day. I. Hemolytic (Pre-hepatic)
Fecal stercobilinogen: 300 mg/day A. Intra-Corpuscular Defects:
1. Hereditary spherocytosis.

Table 2.6 : Differential Diagnosis of Jaundice

Hepatoce/Jular Obstructive Hemolytic

I. HISTORY:
1. Abdominal pain Absent Present Present in crisis
2. Pruritus Transient Marked Absent
3. Past history a) Contact with a) Pain (Stones) a) Of crisis
jaundice patient b) Weight loss (Neoplasm) b) Drugs, blood
b) Drugs c) Surgery (Stricture) transfusion etc.
II. EXAMINATION:
1. Tender liver May be present Absent Absent
2. Spleen May be present Absent Present
3. Gall bladder Not palpable Palpable if due to neoplasm Not palpable
4. Pallor Absent Present Present
II. INVESTIGATIONS:
1. Urine:
Bilirubin Present Present Absent
Urobilinogen Present Absent Present
2. Stools:
Sterocobilinogen Present Absent Present
3. Peripheral smear Leucopenia in Normal Reticulocytosis
infective hepatitis Spherocytosis
4. L.F.T.
a) Bilirubin ++ ++ +
b)Alkaline phosphate Raised Markedly raised Normal
c)SGO T Markedly raised Raised Normal
s. Barium meal and cholangiography Normal May reveal pancreatic growth Normal
6. RBC survival Normal Normal Decreased

20
< 2 > General Examination
RBC
0

�'>8oRES
1. Breakdown
phase

1
Free bilirubin

2. Conjugation
phase

"'--
Urobilinogen

4. Renal
excretion
phase

Stercobilinogen

Fig. 2.4: Bilirub1n Metabolism

Bilirubin Metabolism

s
1. Breakdown phase: Hemoglobin released
by breakdown of aged cells is broken
down into globin and heme in the
spleen. The heme is further broken into �
iron and bilirubin. Bilirubin attaches to
serum albumin and is transported to
the liver where it is taken up. Bilirubin
(unconjugated) bound to albumin cannot
be excreted by kidneys. 1l] .s
-t-� ...�
.!
Conjugation phase: In the liver, bilirubin t .a �
� bl) ...0
:=
.t
2. -
u.l
C.
O .D 1:1:l <
is separated from albumin and conjugated :=
to glucuronide by glucuronyl transferase. ...
C
"'... � ... ...
e' .gp:�
0 (U
.D "' � (U

u uZ
The conjugated bilirubin is water-soluble
"'
;,!: "'>
and can be excreted by kidneys. z U)
0

3. Alimentary phase: The conjugated j§

bilirubin is excreted through the
bile canaliculi and reaches the intestines .!u
=
"'O
where it is converted to stercobilinogen "'O 2:lC "6h "'
0 ...
·a'-�
�;E "'O 0
and urobilinogen by the intestinal
1
>
"'
bacteria. About 70% of this is absorbed in 0 c:: � Cl
ul .D
� Po.
the colon and brought back to the liver and

.. "'...."'
re-excreted (enterohepatic circulation).
ii "'
Unabsorbed sterco-bilinogen gives � ;a
brown color to the feces. ·a... ·s..
0
:9
(U

4. Excret i o n p h a s e : Ci r c u l a t i n g
2:l u.l
..s c:s :a
urobilinogen is carried to the kidneys
for excretion in the urine as urobilinogen.

21
 PRACTICAL MEDICINE

2. Hemoglobinopathies:Sicklecellanemia, C. Cirrhosis
homozygous beta thalassemia, sickle 1. Portal
thalassemia, HbE thalassemia
2. Biliary
3. Enzyme deficiency (E6PD, pyruvate
3. Hemochromatosis
kinase).
IV. Obstructive (Surgical Jaundice- Post­
4. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
hepatic):
(PNH)
A. Extra-Hepatic:
B. Extra-Corpuscular Defects:
1. Inflammatory: Stone, stricture, parasites,
1. Infections: Malaria, Clostridium welchii
acute cholecystitis
2. Drugs: L. Methyl dopa, quinine,
2. Neoplastic: Carcinoma of the head of
phenacetin, sulfonamides
the pancreas; neoplasm of bile ducts,
3. Physical agents: Burns, Irradiation gall bladder and ampulla ofVater
4. Poisons: SnakeVenom, Favism 3. Congenital: Biliary atresia
5. Immunological: Mismatched blood B. Intra-Hepatic:
t r a n s fu s i o n , p a r o x y s m a l c o l d
1. Cholestatic phase of infective
hemoglobinuria, lymphoma, CLL, SLE.
hepatitis
6. Miscellaneous: Uremia, cirrhosis ofliver
2. Drugs: Steroids, chlorpromazine,
II. Congenital Hyperbilirubinemia PAS, sulfonamides, chlorpropamide
A. Unconjugated: tolbutamide, methyl testosterone,
1. Disturbance of bilirubin transport: erythromycin.
Gilbert's syndrome. 3. Pregnancy with cholestasis.
2. Disturbance of bilirubin conjugation:
Crigler Najjar syndrome.
B. Conjugated: Disturbance in excretion of
8 > Pallor
bilirubin: Dubin Johnson syndrome and Pallor is paleness ofskin and mucous membrane either
Rotor's syndrome. as a result of diminished circulating red blood cells or
III. Hepatocellular (Medical Jaundice-Hepatic) diminished blood supply.
A. Infections Causes
1. Viral hepatitis
I. Anemia
2. Weil's disease (Leptospirosis)
A. Hemorrhagic
3. Septicemia
B. Hemolytic
4. Malaria, Typhoid
C. Dyshemopoietic
B. Toxic
1. Deficiency ofiron, folic acid orVitamin
1. Anesthetic agents: Halothane, B 12
chloroform
2. Aplastic anemia
2. Anticoagulants: Phenindione
3. Systemic and infiltrative diseases
3. Anti-tuberculous drugs: Rifampicin,
4. Chronic infection
P.A.S., I.N.H., Thiacetazone
5. Pregnancy
4. Metals: Arsenic, mercury, gold, bismuth
6. Malignancies
5. Chemicals: D.D.T.
6. X-ray irradiations

22
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 III
Sur une épître de Saint Paul

Quand on arrive à cette partie de la Messe : l’Instruction, j’ai non

seulement à méditer les enseignements qu’elle nous apporte mais
encore à me représenter celui qui les donne.
Le fragment d’épître qu’on lit aujourd’hui est extrait de la
Première aux Corinthiens. J’essaierai de le commenter tout-à-
l’heure. Mais d’abord, je veux dire sous quel aspect, selon quel
prolongement de l’oraison, celui qui en fut l’auteur se précise pour
moi.
Saint Paul est un homme de petite taille, au dos voûté, à la
poitrine étroite, aux membres à la fois maigres et noueux. Une
calvitie précoce dénuda son crâne. Mais autour de ses joues
creuses grisonne une barbe abondante dont il laisse pousser au
hasard les touffes inégales. Il a le teint couperosé. Ses sourcils
broussailleux tracent une barre d’ombre continue d’où saillit un nez
aquilin, d’une courbe tout hébraïque. Ses lèvres violâtres
s’entr’ouvrent sur une denture mal rangée où la carie découpe des
créneaux. Dans ses yeux bleus, très enfoncés, brille la pure flamme
de l’amour divin. Mais une ophtalmie, que rien ne peut guérir,
corrode ses paupières dépourvues de cils et où suinte
continuellement une humeur sanguinolente.
 La disgrâce de son physique le rend timide et gauche. Lorsqu’il
s’est présenté dans une assemblée, par exemple chez ces Grecs
épris de belles formes : les Corinthiens, l’infirmité répugnante dont il
souffre, sa laideur, la difficulté qu’il éprouve à s’exprimer dans une
langue qui n’est pas la sienne l’ont tout d’abord desservi. Les
artisans très frustes qu’il espérait conquérir à Jésus l’ont plaisanté.
D’ailleurs, ils étaient prévenus contre lui par les Judaïsants qui le
suivaient partout pour le dénoncer comme un imposteur n’ayant
point mission d’annoncer la Bonne Nouvelle.
Malgré tant d’obstacles, il ne lui a pas fallu beaucoup de temps
pour les persuader. Telle était la vigueur de son zèle, telle, l’ardeur
de sa conviction qu’il réussit assez rapidement à faire des chrétiens
de ces ignorants voués jusqu’alors au culte grossier de l’Aphrodite
populaire.
Plus tard, leur rappelant, sans amertume, les railleries qu’ils lui
avaient prodiguées, il leur écrivait d’Éphèse : « Vous avez dit que
j’étais chétif de corps, désagréable à regarder, incorrect dans mon
langage. »
Maintenant, voici qu’ils l’aiment, voici qu’ils sentent que nul ne
saurait, au même degré que ce vilain petit Juif, les maintenir hors
des ténèbres du paganisme, les ouvrir au soleil de la Grâce.
L’apôtre n’eut pas toujours à lutter, comme à Corinthe, contre la
malice humaine. Les bons Galates, l’aimèrent tout de suite et le
plaignirent à cause de ce mal qui, parfois le rendait presque aveugle.
Aussi, avec une gratitude émouvante, il leur écrit : « Je témoigne
que, s’il eût été possible, vous vous seriez arraché les yeux pour me
les donner. »
Mais pour que Paul ne s’attribue point le mérite de ses victoires
sur le démon, son Maître lui inflige une épreuve si humiliante qu’il
frémit rien qu’à en évoquer les tourments. « L’aiguillon de la chair »
c’est-à-dire son tempérament sensuel ne cesse de le solliciter,
d’obséder son imagination de prestiges voluptueux, tandis que son
âme, imprégnée des chastes lumières que Jésus prodigue à ses
biens-aimés, plane bien au-dessus des marécages de la basse
luxure. Quoi, il obéit passionnément à sa vocation d’assainir les
mœurs immondes des païens vers qui Jésus l’envoya, il lave, il revêt
de blanches tuniques tous ces impurs et voici que lui-même subit,
avec une horreur indicible, les tentations dont il vient de les libérer !
Avec quels accents pathétiques il s’en lamente ! Il s’écrie : « Je
me plais dans la loi de Dieu selon l’homme intérieur, mais je sens
dans mon corps une autre loi qui lutte contre la loi de mon âme…
Malheureux homme que je suis, qui me délivrera de ce corps de
mort ? »
Jamais il ne put s’accoutumer à cette torture permanente et qui
redoublait d’acuité chaque fois qu’il venait de fonder une nouvelle
église. Vingt ans après le chemin de Damas, il écrit : « De crainte
que la grandeur de la révélation que j’ai reçue ne m’inspire de
l’orgueil, il m’a été envoyé un ange de Satan qui me soufflète. Trois
fois, j’ai supplié le Seigneur de m’en délivrer, Mais le Seigneur m’a
répondu : Ma grâce te suffit car ma puissance éclate mieux dans ta
faiblesse. »
Alors Paul se résigne ; il accepte que la pointe de l’aiguillon qu’il
détourne de ses enfants en Jésus, ne s’émousse jamais pour lui-
même et il ajoute : « C’est pourquoi je me complais dans mes
faiblesses, dans les outrages, dans l’indigence, dans les angoisses
de l’âme pour le Christ puisque quand je suis faible, c’est alors que
je suis fort. »
Incomparable leçon d’humilité ! Les Saints sont forts parce qu’ils
sentent leur faiblesse, parce qu’ils abritent leur volonté dans la
volonté de Jésus. Nous, au contraire, nous nous éprenons de notre
propre volonté ; en cent occasions, nous la suivons avec une
confiance dérisoire. Nous appelons force notre faiblesse. C’est pour
cela que nous piétinons si souvent sur place aux étapes du chemin
qui mène en Paradis.

Maintenant, voici le passage de la lettre aux Corinthiens où Paul,

informé des dissensions qui menacent d’abolir en eux les dons du
Saint-Esprit, leur définit la vertu sans laquelle nulle pensée, nulle
parole, aucune œuvre ne comptent devant Jésus. C’est la charité,
l’amour de Dieu avec sa conséquence nécessaire : l’amour des
âmes.
Les phrases où l’apôtre nous en avertit sont pareilles à des
flèches de feu qu’il décoche à nos cœurs pour y allumer l’incendie
dont lui-même il se consume.
Écoutons :
« Quand je parlerais toutes les langues des hommes et des
anges, si je n’ai pas l’amour je suis comme un airain sonnant ou une
cymbale retentissante. Quand je serais doué pour la prophétie,
quand je connaîtrais tous les mystères et toute la science, quand
j’aurais la foi intégrale au point de transporter les montagnes, si je
n’ai pas l’amour, je ne suis rien. Et quand j’emploierais tous mes
biens à nourrir les pauvres et que je livrerais mon corps pour être
brûlé, si je n’ai pas l’amour, cela ne me sert de rien.
L’amour est patient ; il est doux ; l’amour n’est point envieux ; il ne
se manifeste pas avec ostentation ; il ne s’enfle pas d’orgueil ; il n’est
pas ambitieux ; il ne cherche pas son propre intérêt ; il ne s’irrite pas ;
il ne pense pas le mal ; il ne se réjouit pas de l’injustice mais, au
contraire, il se réjouit de la vérité. Il supporte tout, il croit tout, il
endure tout… Par l’amour, je connaîtrai Dieu comme je suis connu
de lui car il y a trois grandes vertus : la foi, l’espérance, l’amour. Mais
la plus grande, c’est l’amour. »
A relire ces paroles fulgurantes, qui ne ferait un retour sur soi,
qui, sondant son propre cœur, ne se dirait avec effroi : — Comme je
suis loin de posséder cette clé qui ouvre la porte de la Béatitude,
l’amour de Dieu et, en répercussion, l’amour de mes semblables
dans l’amour de Dieu !…
Je m’adonne aux œuvres. Mais si elles ne me procurent point
tout de suite des satisfactions de vanité, je m’impatiente, je me
courrouce, je me démène pour les mettre en évidence. Dans
l’assemblée des fidèles, je voudrais qu’on me distinguât. Si, autour
de moi, l’on semble faire peu de cas de mes empressements, ce
n’est point à mon insuffisance d’amour que j’attribue la blessure de
mon orgueil, c’est à la sottise ou à la jalousie d’autrui. Bien plus, si
autrui souffre d’un déboire du même genre, je penche à me réjouir
secrètement de le voir humilié. Bien plus encore, toute action dont je
ne saisis pas immédiatement le sens, je m’empresse d’en penser du
mal. Je suis injuste à l’égard de mes frères parce que je suis partial
pour moi-même. Je cultive peut-être en mon cœur un atome de foi,
un commencement d’espérance ; mais, parce que je me pavane en
mon mérite prétendu, je n’ai pas l’amour. Car si l’on me crucifiait à la
droite de Jésus-Christ, je me plaindrais moins de mes souffrances
que de voir l’attention des témoins du supplice se porter sur Lui et
non sur moi.
Notre nature, défigurée par la Chute, s’étonne que sa laideur ne
soit point beauté au regard de Dieu. Tant que nous ne nous voyons
pas tels que nous sommes, c’est à dire dénués d’amour véritable,
nous aurons beau venir à la Sainte-Table en répétant des : Non sum
dignus d’une sincérité très relative, user notre larynx à chevroter
d’innombrables litanies, briguer la présidence de cinquante œuvres
plus ou moins charitables d’intention, la grâce d’amour ne descendra
pas en nous…
Or j’entendis, un jour, un moderniste fourvoyé dans le sacerdoce
qui connaissait peut-être « toute la science », mais qui certes
manquait d’amour de Dieu, tromper son auditoire en lui affirmant que
la parole redoutable de l’apôtre n’avait qu’une signification historique
et donc ne s’appliquait qu’aux seuls Corinthiens. Pour ceux qui
l’écoutaient, il paraissait les considérer comme une réunion de
Saints en qui l’amour flambait avec une ardeur incomparable.
Comme je ne pouvais absolument pas prendre pour moi cette
interprétation captieuse du texte sacré, je le regardais avec
effarement. Alors il me sembla qu’un vent glacé venait d’éteindre
tous les cierges de l’autel. Il fit noir dans l’église. Et les paroles qui
tombaient de la chaire je les entendis résonner sous la voûte comme
le rire aigre des cymbales que le démon entrechoque avec
allégresse chaque fois que nous travaillons pour lui.
Je me hâtai de sortir. Et il était temps, car j’allais m’écrier : — Je
suis de Corinthe !…
 IV
Un souvenir

Chaque fois que j’entends chanter le Graduel, ma pensée se

reporte à un cinquième dimanche après Pâques où j’assistais à la
grand’messe dans la cathédrale de Strasbourg.
Le chœur était composé des élèves du Séminaire et des enfants
de la maîtrise. A l’écouter, je dus convenir que jamais chant d’église
ne m’avait fait éprouver une émotion religieuse d’une intensité aussi
salutaire.
Ailleurs, j’avais subi des messes en musique où, parmi les
ronflements gras d’orgues sans discrétion, des violoncelles, des
bassons, et je ne sais quelles prétentieuses clarinettes luttaient
d’acrobatie avec les coups de gosier pointus ou caverneux des
chantres pour recouvrir d’intempérantes vocalises, d’arpèges
gambadeurs et de fioritures criardes l’austère nudité de la liturgie.
Ici, rien de pareil ; nul instrument profane n’intervenait. Sans
gargouillades efféminées, sans vociférations tonitruantes et
saugrenues, les voix viriles alternaient avec les voix enfantines pour
un plain-chant respectueux qui conservait toute sa valeur de pensive
oraison.
Ce fut surtout au Graduel que je me sentis pénétré, soulevé au-
dessus de moi-même par la force d’adoration de cette grave
harmonie.
 Le chœur disait : Alleluia ! Alleluia ! Surrexit Christus et illuxit
nobis quos redemit sanguine suo. Alleluia !
Par ce texte, l’Église rappelle que le Christ ressuscité nous
prodigue sa lumière au prix du sang qu’il a versé pour notre rachat.
Je le sentis en toute sa profonde beauté, pour la première fois. C’est
que, chanté lentement presque à mi-voix, avec une ferveur
concentrée, mille fois plus persuasive que les cris emphatiques de
virtuoses distraits, il donnait même aux Alleluia joyeux un accent de
gratitude prosternée et scellait ainsi dans l’âme des fidèles le
souvenir du sacrifice permanent de notre Sauveur.
Compris, rendu de la sorte, le Graduel renforce et prolonge
l’enseignement de l’Épître. Il nous mène, tout recueillis, à celui que
l’Évangile va nous offrir. Par lui, Notre-Seigneur se penche vers
notre misère ; il nous affirme sa volonté de nous en tirer pourvu que
nous ne nous montrions pas indignes de sa miséricorde. Nous
cependant, nous nous élançons vers lui. Nous le remercions, nous le
louons, nous lui présentons l’Alleluia comme une corbeille de
violettes.
Le Graduel, chanté par la maîtrise de la cathédrale de
Strasbourg, c’est un trait d’union entre l’âme et Dieu…
 V
En marge de l’Évangile

Il y a quelques années, j’ai rencontré une dame « bien-

pensante » qui ne voulait pas qu’on méditât sur Notre-Seigneur en
prenant pour point de départ les circonstances les plus humbles de
son passage sur la terre.
— Ainsi, lui dis-je, vous ne sauriez admettre que je me plaise à le
contempler lorsque, au temps de sa vie cachée, il façonne des
charpentes dans l’atelier de Saint Joseph ?
— Fi donc, s’écria-t-elle avec scandale, c’est trop vulgaire !
Au risque de passer pour vulgaire auprès des personnes qui se
guindent si haut dans le sublime qu’elles ne sont peut-être pas loin
de soutenir, avec certains hérétiques du I I e siècle, que le corps de
Jésus ne fut qu’une apparence dont il enveloppa sa divinité, je me
permets, sur ce point, comme sur une quantité d’autres, de me
mettre à l’école chez Sainte Térèse.
Or la Sainte recommande, au contraire, et à diverses reprises,
comme un exercice d’entraînement à l’oraison fort efficace, de
s’attacher à l’humanité de Notre-Seigneur. Elle avertit les âmes, qui
dédaignent cette pratique, comme indigne de leur transcendance,
qu’elles s’égarent.
Elle écrit avec l’incomparable bons sens qui la caractérise :
 « Vivre séparé de tout ce qui est corporel et sans cesse embrasé
d’amour, c’est bon pour les esprits angéliques ; mais ce n’est pas
notre affaire à nous qui habitons un corps mortel. Comment donc
nous éloignerions-nous de ce qui fait notre trésor et tout notre
remède : la très sainte humanité de Notre-Seigneur Jésus-Christ ?
« Sans doute ces personnes n’en sont point là ou elles ne
s’entendent pas elles-mêmes. Manquant du vrai guide qui est le bon
Jésus, elles ne trouveront pas le chemin ; ce sera beaucoup si elles
restent en assurance dans les autres. Lui-même a dit qu’il est le
chemin. Il a dit aussi qu’il est la lumière, que nul ne peut aller au
Père que par lui et encore que celui qui le voit, voit son Père.
Quelques-uns allèguent que ces paroles doivent s’entendre dans un
autre sens. Pour moi, je ne conçois pas cet autre sens ; le premier
est celui que mon âme a toujours senti être le vrai et je m’en suis
très bien trouvée. » (Le Château intérieur, sixième demeure, chapitre
VII.)
Comme c’est bien dit. Comme, pour ma modeste part, je préfère
aux visées orgueilleuses de ceux qui, dès ce monde, se croient
doués de la vision béatifique, la simplicité d’une vieille femme dont
un excellent prêtre m’a raconté l’histoire.
C’était une très pauvre lavandière qui, ayant perdu
prématurément son mari et ses enfants, était obligée de travailler de
l’aube au soir pour gagner son pain avec pas grand’chose dessus.
Une autre se fût peut-être découragée ou elle aurait murmuré contre
un sort aussi dur. Elle, point. Malgré l’âge et les infirmités, elle
accomplissait sa tâche avec une joie paisible dont s’étonnaient les
gens de la paroisse. Rivés étroitement à la terre par un féroce esprit
de lucre, ils ne pouvaient concevoir qu’elle ne se souciât point de
l’argent. Et même, la voyant toujours prête à compatir aux afflictions
de ses voisins et à leur rendre des services désintéressés, ils la
jugeaient un peu folle.
Le secret de sa sérénité résidait en ceci qu’elle vivait
complètement unie à Notre-Seigneur et à sa Mère. Par l’effet d’une
de ces grâces de choix que Dieu réserve aux âmes vraiment,
essentiellement humbles, elle était, si l’on peut dire, intime avec tous
deux.
« Elle se montrait toute naturelle dans le Surnaturel, me rapporta
le curé. Un jour où j’étais allé la voir et où je la trouvai très fatiguée,
je ne pus m’empêcher de la plaindre. Mais elle me répondit en
souriant : — Oui je suis passablement lasse. Je viens de finir une
forte lessive pour le château. Cela pressait et il y avait tant de
choses pas trop faciles à mettre propres que, d’abord, je ne savais
trop par quel bout commencer. Mais j’ai demandé à la Sainte Vierge
comment elle s’y prenait pour laver les langes de Notre-Seigneur. Et
elle m’a donné de bons conseils, de sorte que je me suis tirée
d’affaire sans presque m’en apercevoir.
« Une autre fois, elle dit : — Je ne dors pas beaucoup. Alors pour
passer le temps, je vais avec Notre-Seigneur partout où il va. La nuit
dernière, je l’avais suivi au désert. Je me pensais qu’après son jeûne
de quarante jours, il devait avoir terriblement faim. Je réfléchissais à
la bonne soupe que je voudrais lui offrir. Et j’ai vu qu’il était content
que cette idée me soit venue. »
Le prêtre avait les larmes aux yeux en me citant ce magnifique
exemple de vie unitive. Étant lui-même très humble, il ajouta : —
Cette bonne vieille m’en apprend plus long sur l’amour de Dieu que
tous les traités de théologie.
Ce récit stimula mon penchant à méditer, dans la vie de Notre-
Seigneur, les passages où il apparaît le plus près de nous — pourvu
que nous soyons pauvres par dilection. D’ailleurs, est-ce qu’il ne
nous y encourage point par la tendresse qu’il témoigne aux gens
obscurs que ne gâtent ni la fortune ni les honneurs, par les
comparaisons familières qu’il emploie dans ses paraboles et par la
façon dont il manifeste aux disciples que s’il est Dieu, il est aussi un
homme ?
J’ouvre l’Évangile au hasard et je tombe sur le chapitre XXIV de
Saint Luc où il est dit que les deux disciples qui revenaient
d’Emmaüs se hâtèrent de se rendre dans la maison où les apôtres
étaient réunis avec d’autres fidèles pour leur apprendre qu’ils avaient
vu le Bon Maître.
« Ils furent accueillis par cette parole : — Le Seigneur est
vraiment ressuscité et il est apparu à Simon !
A leur tour, ils racontèrent ce qui leur était arrivé en route et
comment ils avaient reconnu Jésus à la fraction du pain. Mais
quelques-uns se refusaient toujours à croire.
Pendant qu’ils discutaient ainsi, Jésus parut soudain au milieu
d’eux et leur dit : — La paix soit avec vous. C’est moi. Ne craignez
point.
Eux, pleins de trouble et de frayeur, ils croyaient voir un spectre.
— Pourquoi cette épouvante ? reprit Jésus. Pourquoi les pensées
de doute qui se lèvent dans vos cœurs ? Voici mes mains et mes
pieds. Touchez, rendez-vous compte : un fantôme n’a ni chair ni os
comme vous voyez que j’en ai.
Ayant dit cela, il leur montra ses mains et ses pieds [percés par
les clous du supplice].
Ils reconnurent leur Maître, mais dans le saisissement de leur
joie, ils ne pouvaient encore en croire leurs yeux.
Alors Jésus leur demanda : — Avez-vous ici quelque chose à
manger ?
Ils lui présentèrent un morceau de poisson grillé et un rayon de
miel. Et, après qu’il eut mangé devant eux, prenant ce qui restait, il
le leur distribua. »
Cette relation, si émouvante en sa simplicité, constitue, à mon
avis, l’une des preuves les plus décisives de la véracité des
Évangiles.
Je suis convaincu que des imposteurs, se concertant pour fonder
une religion et voulant imposer la croyance à la résurrection du
personnage légendaire qu’ils prétendent faire passer pour un Dieu,
s’y seraient pris d’une autre manière. Ils auraient composé
l’apparition comme une scène de féerie. Ils en auraient fait une sorte
d’apothéose à grand orchestre. Ils auraient prêté à leur soi-disant
Messie un langage emphatique. Probablement ils lui auraient fait
prononcer, selon les préceptes d’une pompeuse rhétorique, un
discours aussi prolixe qu’ampoulé.
Ici, au contraire, nul artifice, nulle avance à la superstition. Mais
quel sobre et puissant réalisme dans l’exposé des circonstances. Ce
n’est pas de l’art — c’est bien plus que de l’art.
On reconstitue facilement, par la pensée, l’entretien de ces âmes
en désarroi depuis la mort de Jésus et qui n’ont pas encore reçu le
Saint-Esprit.
Les disciples d’Emmaüs arrivent tout bouleversés de ce qu’ils
viennent de voir et pressés d’en informer les fidèles. Dès qu’ils sont
entrés, les plus confiants dans la toute-puissance de Jésus leur
crient : — Le Maître est ressuscité : Simon l’a vu.
— Oui, oui, répondent-ils, nous aussi nous l’avons rencontré sur
la route. A l’auberge, nous l’avons reconnu à la fraction du pain. Et
tandis qu’il nous parlait, notre cœur brûlait d’amour dans notre
poitrine comme quand il nous menait par les chemins en nous
expliquant l’Écriture. C’est lui ! C’est lui !…
Et ils rapportent, avec une éloquence spontanée, tous les détails
de la rencontre.
Mais, dans l’assemblée, il y a des esprits méfiants qui, si naguère
ils subissaient l’ascendant de Jésus, étaient toujours enclins à
rapetisser ses enseignements à la mesure de la pauvre sagesse
humaine. Ceux-là tiennent, on le devine, des propos de ce genre : —
Madeleine qui, la première, a cru voir le Seigneur, est bien exaltée.
Elle ne mérite pas beaucoup de créance. Quant à Simon, depuis son
reniement, il vit dans une fièvre de chagrin. Il aura eu quelque
hallucination.
— Mais, insistent les disciples d’Emmaüs, nous que vous
connaissez, nous ne sommes pas des exaltés et nous n’avons pas
la fièvre. Nous avons vu le Seigneur et nous lui avons parlé comme
nous vous voyons et comme nous vous parlons.
— Bah ! vous aurez pris pour lui quelqu’un qui lui ressemblait et
qui s’est amusé de vous…
 Tel est l’aveuglement de notre raison, si la Grâce ne l’éclaire, que
les arguments des sceptiques et le ton d’assurance avec lequel ils
les formulent, commencent d’ébranler les plus disposés à croire. Ils
ne savent que répondre. Et il est à remarquer que Saint Pierre, qui
est là et qui devrait semble-t-il corroborer de son témoignage
l’affirmation de disciples d’Emmaüs, Saint Pierre garde le silence.
Un doute angoissant pèse sur tous.
A ce moment, Jésus se dresse au milieu de ces hommes
perplexes, sans que la porte soigneusement verrouillée, « par
crainte des Juifs » se soit même entr’ouverte. Ils ont peur ; croyant à
un fantôme, ils s’écartent de lui en tremblant ; peut-être vont-ils fuir.
Mais lui prononce les mots par lesquels il a coutume de les
saluer. Et comme cette phrase bien connue ne suffit pas à les
rassurer, il les invite à le toucher. Puis, comme il l’a fait tant de fois, il
leur demande de la nourriture, mange devant eux et les convie à
partager avec lui ce repas improvisé, suivant le rite qu’il institua pour
bien leur démontrer qu’après comme avant la croix et le tombeau, il
est l’Homme-Dieu qu’ils vénèrent autant qu’ils le chérissent. Alors
seulement ils le reconnaissent tout-à-fait et leur joie éclate…
J’imagine que si, d’aventure, elle lit l’Évangile, la dame raffinée,
dont j’ai parlé au commencement du chapitre, juge passablement
vulgaires ce rayon de miel et ce poisson grillé. Quoi, pas même une
périphrase élégante pour désigner des aliments qu’elle se ferait
scrupule d’offrir à son directeur de conscience lorsqu’elle l’invite à
dîner !…
Mais il est à supposer qu’elle ne lit guère l’Évangile parce que le
Saint Livre choque sans cesse le sentiment « distingué » qu’elle se
forge de Notre-Seigneur.
Or qui veut faire l’ange fait la bête disait Pascal…
Pour moi, la religion affadie, enrubannée de fanfreluches, où se
complaisent les mondains m’écœure. J’adore, jusque dans les plus
humbles détails, tout ce qui se rapporte au Bon Maître. Je ne fais
pas de choix. J’aime Jésus lorsqu’il se transfigure au Thabor. Je
l’aime également lorsqu’il prend son repos dans la maison de
Zachée, homme décrié parmi les Pharisiens. Aux heures où Il
daigne s’offrir à ma contemplation dans la lumière de l’oraison, je
n’ignore pas que cette faveur insigne m’est octroyée parce que
d’abord, docile à la Grâce, j’ai ramassé les miettes qui tombent de
sa table et que je m’en suis nourri. Et combien d’autres font mieux
que moi pour lui plaire !…
 VI
Le Credo est une étoile…

Quel réconfort pour la foi, pour l’espérance, pour la charité que

ce chant du Credo lorsqu’il n’y a pas une bouche qui ne le profère le
dimanche, à la messe ! Il est le symbole des mystères où notre vie
intérieure s’abreuve pour refleurir toujours plus vivace. Il résume
l’histoire des luttes de l’Église contre les hérésies insidieuses qui
tentent de diviser ceux que l’Esprit-Saint a réunis. Il est l’affirmation
immuable de la doctrine transmise par les apôtres, hommes
sanctifiés par le Seigneur lui-même, pour nous ouvrir la voie du salut
à travers les âges.
L’époque ténébreuse où nous sommes condamnés à vivre
voudrait faire dévier les enfants de l’Église vers les marécages où
tremblotent les feux-follets de son orgueil. Des sophistes
argumentent, subtilisent, jonglent, avec les vocables, comme des
turlupins de foire, avec des boules brillantes et creuses. Des savants
attestant l’évidence de la matière éternelle, présentant comme des
axiomes décisifs leurs conjectures versatiles, construisent des
cheminées aux fourneaux du démon pour que la noire fumée qui
s’en échappe dissimule le monde à Celui qui créa toutes les choses
visibles et toutes les choses invisibles et qui les embrasse d’un seul
regard. Des réprouvés, qui se donnèrent une peine infinie pour
arracher en eux les racines de la foi, errent çà et là en ricanant — de
quel rire lugubre — et déclarent : — L’humanité, maîtresse d’elle-
même comme de l’univers conquis par sa science, n’a plus besoin
de votre Dieu…
Cadavres ambulants, troupeau sinistre que rassemble, pour son
domaine, celui-qui-nie, celui qui n’a pas voulu servir — l’odeur de la
mort flotte autour d’eux.
D’autre part, voici nos frères séparés du protestantisme. Ils se
plaignent de voir s’éparpiller en milles sectes les adhérents à l’erreur
qu’ils s’efforcent de maintenir. Mais comment n’en irait-il pas ainsi ?
Quand on pose en principe que chacun a le droit d’élire, parmi les
dogmes, ceux qu’il juge de nature à flatter son imagination et
d’écarter ceux qui lui déplaisent, on ne peut s’attendre à fonder une
religion stable. La confiance qu’ils accordent au sens propre,
aggrave l’aberration de la fausse doctrine. Niant l’autorité révélée
dont l’Église garde le dépôt, le dissident lui reproche de ne pas
évoluer selon les caprices multiples de l’inconstance humaine. Il ne
comprend pas que la force en Dieu de l’Église procède du fait qu’elle
a promulgué, pour les siècles, la formule de la certitude par la foi.
Cette formule c’est le Credo. On ne peut rester catholique si, par
fantaisie personnelle, on la mutile ou si l’on en modifie les articles. Il
est arrivé que l’Église opérât des changements dans sa discipline ou
dans sa liturgie. Jamais elle n’a touché, jamais elle ne touchera au
dogme. Et c’est pourquoi, tandis qu’autour d’elle, les schismes et les
hérésies tombent en décrépitude ou se pulvérisent dans le doute,
elle garde la claire vision du Dieu qui réjouit sa jeunesse
impérissable…
Aussi, de quel cœur plein d’une sérénité joyeuse je chante
Credo, je crois, à l’unisson avec tous mes frères répandus sur le
globe entier, reclus pour un temps, au Purgatoire, bienheureux au
Ciel ! Credo, c’est la rémission des péchés, c’est la communion des
Saints. C’est la conviction qu’il n’y a qu’une seule Vérité, qu’une
seule Église. Comme je respire à l’aise me sentant une parcelle de
ce corps mystique dont Jésus est la tête !
Le Credo, c’est une réponse à la parole de Dieu : Que la lumière
soit ! c’est un écho de la voix qui nous enseigne le sens surnaturel
de la vie par les prophètes, par le Verbe incarné, par les apôtres, par
les Pères de l’Église.
Le Credo donne des ailes à ma prière ; il me secourt dans la
tentation ; il m’arme pour le combat de tous les jours ; il me fera
espérer dans la miséricorde divine à l’heure de l’extrême-onction et
du linceul.
Sans le Credo, je ne serais qu’une feuille sèche, emportée par la
bise.
Le Credo est une étoile fixe dont aucun nuage, suscité par
l’enfer, ne réussirait à voiler le rayonnement. Si des vagues
ennemies assaillent la barque de Pierre, si des écueils se hérissent
alentour, je n’ai qu’à lever les yeux ; je vois l’astre auxiliateur briller
au-dessus de l’assemblée des fidèles.
Par lui, je suis orienté, consolé, rassuré, par lui, je sais que Jésus
protège ma faiblesse.
Reste-moi donc toujours présente, ô belle étoile du Credo !

Je voudrais maintenant rappeler l’admirable développement du

Credo attribué à saint Athanase qui fut l’une des plus hautes figures
de l’antiquité chrétienne. Évoquons d’abord, s’il se peut, cette gloire
de l’Église.
Athanase naquit dans la ville d’Alexandrie en l’an 295. Il reçut
une forte instruction et marqua, dès son adolescence, par son goût
des lettres sacrées et des lettres profanes. Petit de taille et
d’apparence chétive, tant qu’il se taisait, beaucoup étaient enclins à
le considérer comme un personnage des plus insignifiants. Mais dès
qu’il prenait la parole, l’ardeur de sa foi le transfigurait et l’on ne
tardait pas à s’apercevoir qu’en ce corps frêle habitait une âme
indomptable. De même, ses écrits donnent l’impression d’une telle
vigueur que ses adversaires, mis en déroute par sa science des
choses saintes et sa foudroyante dialectique, ne savaient où se
reprendre pour lui tenir tête. Et ce qui prouve sa maîtrise c’est
qu’alors, suivant la coutume des polémistes impulsifs, ils
répondaient à ses raisons par des injures. Le plus passionné d’entre
eux, Julien l’Apostat s’écriait : « Croirait-on que ce n’est pas un
homme mais un homuncule qui ose me contredire ! »
Très jeune encore, Athanase mena, quelque temps, la vie
d’ascète au désert de la Thébaïde et l’on suppose qu’il s’y mit sans
l’obédience de ce Maître de la Pénitence : saint Antoine. Il écrivit
dans cette solitude son Discours contre les Gentils où il pose ce
principe que la source de toutes les erreurs qui troublaient le monde
à son époque c’est le paganisme c’est-à-dire l’adoration des forces
naturelles ou des facultés humaines divinisées. Il prend pour objet
principal de sa critique non pas la vieille mythologie qui tombe en
pourriture au fond des temples abandonnés, mais surtout le néo-
platonisme en faveur parmi un grand nombre d’Alexandrins. Avec
une sagacité merveilleuse, il analyse le désordre intellectuel et moral
qui en résulte malgré les formes subtiles « éthérées » que les néo-
platoniciens donnaient à leur idolâtrie. A leurs rêveries il oppose la
doctrine catholique du Verbe. Et il le fait avec une solidité
d’argumentation et une élévation de pensée bien définies par
Bossuet lorsqu’il écrit : « Le caractère d’Athanase fut d’être grand
partout. »
De retour à Alexandrie, il entra dans le clergé et y exerça
pendant six ans l’office de lecteur. L’évêque le distingua, l’appela au
diaconat et le choisit comme secrétaire.
C’était le temps où Arius, curé d’une des paroisses les plus
importantes de la ville, commençait à répandre son hérésie.
« L’évêque Alexandre apprit avec tristesse, dit M. Mourret, dans
son excellente Histoire de l’Église, que des doctrines étranges
circulaient parmi son peuple et son clergé au sujet de la Personne
du Fils de Dieu. Des hommes soutenaient que la seconde Personne
de la Trinité n’avait pas existé de toute éternité et qu’elle n’était que
le premier-né des créatures. Pour ceux qui proféraient ces
assertions, l’Incarnation et la Rédemption, mystères d’un Dieu fait
homme et se sacrifiant pour notre salut, n’étaient plus que de vains
songes. » On voit la conséquence : « L’insondable abîme creusé par
les philosophes païens entre la pauvre humanité et la Divinité
inaccessible se rouvrait ; le monde n’était pas plus avancé après la
prédication de l’Évangile qu’avant la venue du Sauveur. »
Telle fut l’origine d’une hérésie qui séduisit beaucoup
d’intelligences, suscita de terribles luttes, et, sous la protection de
maints empereurs, égarés dans la controverse, aurait peut-être
conquis le monde si Dieu n’avait fait naître pour la défense de la
Vérité unique d’incomparables athlètes. Au premier rang, Athanase.
Or l’évêque qui, d’après les historiens de l’époque, semble avoir
été un indécis, peu porté à prendre des initiatives et fort ami de son
repos, hésitait à sévir contre Arius et les adeptes que celui-ci, très
habile, très éloquent, consommé dans l’esprit d’intrigue, s’était
acquis.
Inquiet de voir le prélat temporiser, tandis que le péril pour la foi
ne cessait de s’accroître, Athanase, qui était la volonté même, lui
représenta d’une façon vive, l’urgence qu’il y avait à condamner
l’hérésie nouvelle. Stimulé par le jeune diacre, l’évêque se décida
enfin à prendre des mesures énergiques contre Arius. Il le cita à
comparaître devant lui, en présence de tout le clergé d’Alexandrie,
pour expliquer sa doctrine. Il y eut deux audiences à la suite
desquelles l’hérétique fut condamné et frappé d’anathème. Comme
on le devine, Athanase avait eu grande part à cette
excommunication.
Mais Arius ne se soumit pas. Au contraire, secondé par ses
partisans de plus en plus nombreux, il accentua sa propagande. Non
seulement la ville et le diocèse en furent gravement contaminés
mais encore les provinces voisines et bientôt tout l’empire d’Orient.
Maints évêques inclinent à l’hérésie, suivis par leur clergé et par
force laïques trop amoureux d’innovations. Les membres de l’Église
s’entre-déchirent. Et Satan qui souffle allègrement la discorde, se
frotte les mains.
Toujours à l’instigation de l’infatigable Athanase, l’évêque
d’Alexandrie adresse à tous les diocèses deux lettres où l’erreur
d’Arius et ses menées sont dénoncées sans aucun ménagement.
Elles déterminent partout un mouvement de réaction salutaire chez
les orthodoxes. Et c’est alors que l’empereur Constantin, soucieux
de rétablir la paix dans l’Église, convoque le célèbre concile
œcuménique de Nicée.
Athanase y accompagna son évêque et s’y fit tout de suite
remarquer. « Athanase, dit l’annaliste Socrate, apparut à tous
comme l’adversaire le plus vigoureux des Ariens. »
Nous avons aussi, sur ce point, le témoignage de saint Grégoire
de Nazianze : « Lorsque, rapporte-t-il, les Ariens voyaient le
redoutable champion, petit de taille et si frêle mais le port assuré et
le front haut, se lever pour prendre la parole, on voyait passer dans
leurs rangs un frisson de haine. Pour la majorité de l’assemblée, elle
regardait alors d’un regard confiant celui qui allait se faire l’interprète
irréductible de sa pensée. »
De fait, nul ne savait comme Athanase « saisir le nœud d’une
difficulté et, mieux encore, exposer le fait central d’où tout dépend et
en faire jaillir ces flots de lumière qui éclairent la foi en même temps
qu’ils démasquent l’hérésie ».
On sait que le concile de Nicée prononça la condamnation
d’Arius et formula l’essentiel de ce symbole, le Credo que nous
récitons tous les jours avec les additions qu’y joignit pour écarter
d’autres hérésies le concile de Constantinople.
Trois ans après l’assemblée où la divinité du Verbe incarné fut
ainsi promulguée, l’évêque d’Alexandrie mourut. En ses derniers
jours il avait exprimé le désir qu’on lui donnât pour successeur le
diacre Athanase. Les fidèles acclamèrent ce choix. Les évêques de
la province d’Égypte le ratifièrent. Le nouvel évêque fut sacré le 7
juin 328 au milieu des ovations de tout un peuple qui répétait :
« Athanase ! Athanase ! C’est un vrai chrétien ! C’est un ascète !
C’est un véritable évêque ! »
Athanase avait à peine 33 ans. « Outre les qualités du pasteur
accompli, écrit Monseigneur Duchesne, Dieu lui avait donné un
esprit clair, un œil bien ouvert sur la tradition chrétienne, sur les
évènements, sur les hommes. Avec cela, un caractère hautement
indomptable tempéré par une parfaite bonne grâce, mais incapable