Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 17---25

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Anafilaxia perioperatoria severa: Incidencia

en un hospital terciario en España durante 20 años.
Estudio de cohorte histórico
F. Escolano a,∗ , J. Yelamos b , L. Moltó a , B. Fort a , M. Espona c y A. Giménez-Arnau d

a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica
(IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
b
Departamento de Patología, Laboratorio de Inmunología, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica
(IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
c
Servicio de Farmacia, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), Barcelona, España
d
Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), Barcelona,
España

Recibido el 11 de junio de 2021; aceptado el 7 de septiembre de 2021

Disponible en Internet el 22 de febrero de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen

Anafilaxia; Objetivo: Determinar la incidencia de reacciones perioperatorias graves, los mecanismos impli-
Perioperatorio; cados, los tratamientos realizados y la utilidad del protocolo diagnóstico propuesto.
Triptasa; Métodos: Estudio de cohorte histórico en un hospital público terciario en España. Se incluyeron
Histamina; pacientes que recibieron anestesia durante 20 años. En pacientes con sospecha de anafilaxia
Pruebas cutáneas grave, se determinaron los niveles de histamina en sangre en menos de 15 min y triptasa sérica
a las 2, 6 y 24 h después de la reacción. Se realizaron pruebas cutáneas e IgE específica a las
4-8 semanas.
Resultados: Durante el período de 20 años, se realizaron 288.594 procedimientos anestésicos.
Observamos 66 reacciones de anafilaxia grave (59% hombres; edad: 60,8 ± 17,3 años). Los
síntomas fueron cardiovasculares (86%), respiratorios (73%) y mucocutáneos (56%). Los niveles
elevados de triptasa sérica se asociaron con un mayor nivel de gravedad a las 2 (p < 0,0001) y 6 h
(p = 0,026) y fueron más elevados en las reacciones IgE mediadas (p = 0,020). Todos los pacientes
requirieron tratamiento y la muerte ocurrió en tres casos. En el 84,8% de los pacientes las
pruebas cutáneas y/o IgE específicas fueron positivas a antibióticos (35,8%), antiinflamatorios
no esteroideos (23,1%), bloqueantes neuromusculares (15,4%) y látex (15,4%).

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: fescolano@parcdesalutmar.cat (F. Escolano).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.09.004
0034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
 F. Escolano, J. Yelamos, L. Moltó et al.

Conclusiones: La incidencia de anafilaxia grave en nuestro hospital fue 1:4.373 procedimientos

anestésicos, con una mortalidad del 4,5%. Todos los casos requirieron tratamiento. La triptasa
sérica fue un buen predictor de la gravedad de la reacción. Los agentes etiológicos más fre-
cuentes fueron antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes neuromusculares y
látex.
© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Severe perioperative anaphylaxis: Incidence in a tertiary hospital in Spain

Anaphylaxis; over a 20-year period. A historical cohort study
Perioperative;
Abstract
Tryptase;
Objective: To assess the incidence of severe perioperative anaphylaxis, the mechanisms invol-
Histamine;
ved, the value of laboratory/skin tests, and the most effective treatments.
Skin test
Methods: A historical cohort study conducted in a tertiary public hospital in Spain. Patients
that had undergone anaesthesia during the 20-year period were included. In these patients, 66
cases of severe anaphylaxis were found. In patients with suspicion of severe anaphylaxis, levels
of blood histamine at less than 15 minutes and serum tryptase at 2, 6, and 24 hours following
the reaction were determined. Skin and specific IgE tests were performed between 4 and 8
weeks later.
Results: Over the 20-year period, 288 594 anaesthetic procedures were performed. We observed
cases of 66 severe anaphylaxis reaction (59% men; age, 60.8 ± 17.3 years. Symptoms observed
were cardiovascular (86%), respiratory (73%), and mucocutaneous (56%). Elevated serum tryp-
tase levels were associated with degree of severity at 2 (p < 0.0001) and 6 hours (p = 0.026)
and were highest in IgE-mediated reactions (p = 0.020). All patients required treatment, and 3
events were fatal.
In 84.8% of patients, skin and/or specific IgE tests were positive for antibiotics (35.8%), non-
steroidal anti-inflammatory drugs (23.1%), neuromuscular blocking agents (15.4%) and latex
(15.4%).
Conclusions: The incidence of severe anaphylaxis in our hospital was 1 in 4 373 anaesthetic
procedures, with a death rate of 4.5%. All cases required treatment. Serum tryptase was a
good predictor of reaction severity. The most frequent causative agents were antibiotics, non-
steroidal anti-inflammatory drugs, neuromuscular blocking agents and latex.
© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción de reacciones de anafilaxia oscila de 1/1.210 a 1/10.000

anestesias y los agentes identificados con mayor frecuen-
La anafilaxia se define como una reacción de hiper- cia son: antibióticos (20-44%), BNM (11-37%), analgésicos no
sensibilidad sistémica severa de rápida instauración y esteroideos (AINE) (4,1-26%) y látex (2-13%)2,11,12 .
potencialmente mortal que precisa tratamiento vital. La El objetivo principal de este estudio fue conocer la inci-
incidencia de reacciones de anafilaxia perioperatorias dencia de reacciones de anafilaxia perioperatorias graves
moderadas o graves oscila de 1/6.000 a 1/13.000 actos y describir las características demográficas, etiológicas y
anestésicos1---5 , con una mortalidad entre el 3-9%1,3,5,6 . clínicas, manejo terapéutico y evolución de los episodios.
La identificación del agente etiológico es difícil por la Determinar la utilidad de la triptasa e histamina y de las
gran cantidad de fármacos administrados durante el período pruebas cutáneas e IgE específicas en la identificación del
perioperatorio. En los estudios epidemiológicos realizados agente etiológico. El objetivo secundario fue identificar
en Francia3 , Australia4 , Inglaterra1,7,8 y EE. UU.9 , el 48-72% posibles factores de riesgo asociados al grado de severidad
de las reacciones que ocurren durante la anestesia son IgE- del episodio.
mediados. Las sustancias más frecuentemente identificadas
son: bloqueantes neuromusculares (BNM) (11-58%), antibió- Métodos
ticos (8-67%), látex (16-19%), hipnóticos (0,8-17%) y coloides
(2-4%)1,3,7---10 . Estudio histórico de cohorte. Se estudiaron durante un
En España hay pocos estudios epidemiológicos e inclu- período de 20 años (1 de enero de 1997 a 31 de diciem-
yen un número pequeño de pacientes. La incidencia global bre de 2016) las reacciones de anafilaxia graves ocurridas

18
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 17---25

Figura 1 Algoritmo en el diagnóstico en la anafilaxia.

en un hospital público terciario en España. Se incluyeron los aceptaron someterse a los estudios diagnósticos posteriores
pacientes que recibieron anestesia general, locorregional o (pruebas cutáneas y de IgE específica).
sedación, para cirugías programadas o urgentes de todas las En los casos de sospecha de anafilaxia grave, el anestesió-
especialidades quirúrgicas excepto cirugía cardíaca y pediá- logo activó el protocolo de diagnóstico (fig. 1), que incluía
trica. La gravedad de la anafilaxia perioperatoria se calificó la extracción de muestras de sangre durante los primeros
utilizando una escala de cinco niveles13 y se consideraron 15 min para medir los niveles plasmáticos de histamina
reacciones graves las clases III a V. La clase III indica la pre- (radioinmunoensayo, Immunotech s.r.o, Praga, República
sencia de síntomas graves que ponen en peligro la vida, que Checa); a las 2, 6 y 24 h para determinar los niveles de trip-
incluyen colapso cardiovascular, taquicardia o bradicardia, tasa sérica (inmunoensayo de fluoroenzimas, CAP System,
arritmias cardíacas o broncoespasmo; clase IV: paro cardíaco Phadia AB, Uppsala, Suecia) y a las cuatro a ocho sema-
o respiratorio; y clase V: muerte. nas para detectar anticuerpos IgE específicos para el látex
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Inves- y fármacos disponibles en nuestro laboratorio (antibióticos,
tigación Clínica del Hospital (ref. 2017/7236/l). Se obtuvo AINE, y anestésicos locales) (prueba de radioalergoabsor-
el consentimiento informado de aquellos pacientes que ción, Immunolab GmbH, Kassel, Alemania). Los niveles de

19
 F. Escolano, J. Yelamos, L. Moltó et al.

triptasa sérica > 13 ␮g L-1 y los niveles de histamina plasmá- los fármacos administrados durante la anestesia y el látex y
tica > 0,1 ␮g dL-1 se consideraron positivos. se determinaron los niveles de IgE específica para identifi-
Si un paciente recibió dos o más cirugías durante el car el agente causal. En el estudio etiológico se incluyeron
período de estudio, cada anestesia fue considerada una pacientes supervivientes > 18 años con gravedad igual o
nueva exposición. superior a III. Se excluyeron aquellos pacientes que no fir-
Se utilizó un sistema específico de historia clínica elec- maron el consentimiento informado para las pruebas o que
trónica para registrar las características del paciente (edad, padecían alguna enfermedad grave incontrolada o alguna
sexo), antecedentes de atopia y alergias, patologías aso- inmunosupresión que desaconsejara el estudio (fig. 2).
ciadas y el tratamiento que venía recibiendo el paciente, La farmacia del hospital preparó los extractos de alér-
estado físico (clasificación ASA), fármacos administrados genos para las pruebas cutáneas utilizando preparados de
con su secuencia cronológica, cuadro clínico, gravedad, fármacos comerciales diluidos en solución salina. Para las
tratamiento administrado y evolución de la reacción. El tra- pruebas cutáneas e intradérmicas, las concentraciones de
tamiento se administró según el criterio del anestesiólogo. fármacos se basaron en nuestro protocolo2 y en los proto-
Después de cuatro a ocho semanas, el médico a cargo derivó colos de consenso publicados14,15 . Se indicó a los pacientes
a los pacientes al Departamento de Dermatología, donde se que evitaran cualquier fármaco que pudiera interferir con
realizaron pruebas cutáneas (prick test e intradérmicas) a la reactividad cutánea durante una semana antes del día

Figura 2 Diagrama de flujo en los pacientes con anafilaxia grave. AINE: analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; BNM:
bloqueadores neuromusculares; IDR: intradermorreacción.

20
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 17---25

de la prueba. Un dermatólogo experto realizó las pruebas Corp., Armonk, NY), considerándose un nivel de significación
cutáneas. Se utilizó un control positivo (10 mg mL-1 de his- estadística p < 0,05.
tamina) para la prueba de punción y un negativo (solución
salina normal al 0,9%) tanto para el prick test como para la
prueba intradérmica. Los resultados se evaluaron a los 15-20 Resultados
min después de la prueba y se consideraron positivos para el
prick test si el diámetro de la pápula del alérgeno era 3 mm Durante el período de estudio se realizaron 288.594 proce-
mayor en comparación con el control negativo. Una prueba dimientos anestésicos. Observamos 66 reacciones con una
intradérmica se consideró positiva si el tamaño de la pápula gravedad igual o superior a la clase III (1 caso por 4.373 pro-
aumentaba más de 3 mm de diámetro respecto a la inicial cedimientos) (fig. 2). En 39 casos (59,1%), estos ocurrieron
y estaba acompañada de un eritema circundante. En caso en hombres. La edad media fue 60,8 ± 17,3 (rango, 17 a 89
de positividad a algún fármaco bloqueante neuromuscular, años). Veinticuatro (36,4%) de los pacientes tenían antece-
se estudiaron otros BNM por el riesgo de reacción cruzada. dentes de alergia a fármacos, 16 (24,2%) de atopia y 6 (9,1%)
Todos los pacientes se realizaron prick test al látex. de alergia alimentaria. El estado físico fue el siguiente: ASA
Se consideraron reacciones perioperatorias las que se I: 6,1%; ASA II: 30,3%; ASA III: 56,1% y ASA IV: 7,6%.
produjeron entre el ingreso en quirófano y el alta de la Los síntomas fueron cardiovasculares en el 86,4% de los
Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). pacientes, respiratorios en el 72,7%, mucocutáneos en el
56,1% y digestivos en el 24,2% (tabla 1). En 55 casos (83,3%),
las reacciones se clasificaron como clase III, en ocho (12,1%)
Análisis estadístico como clase IV y en tres (4,5%) como clase V. En 59 (89,4%)
pacientes las manifestaciones fueron inmediatas y en 7
Las variables continuas se expresan en porcentajes (%) o (10,6%), semirretardadas. Todos los pacientes requirieron
mediante la mediana y el rango intercuartílico. Las variables tratamiento, el 81,8% con fármacos vasoactivos (tabla 2).
categóricas se expresan como casos y porcentaje. Para el Tres (4,5%) de los pacientes fallecieron.
análisis univariado se utilizaron el test de ␹2 y el test exacto En 39 (59,1%) pacientes, las reacciones ocurrieron des-
de Fisher para variables cualitativas, y la prueba de Kruskal- pués de la inducción de la anestesia y antes de la cirugía; en
Wallis y U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Se 14 (21,2%), durante la estancia en la URPA; en 10 (15,2%),
estudió la relación de la triptasa categorizada (mayor o igual durante la cirugía; y en tres (4,5%), durante la reversión de
a 13 ␮g L-1 ) con el tipo de reacción (IgE-mediada vs. no IgE- la anestesia.
mediada) mediante una regresión logística binaria: análisis Inmediatamente se midieron los niveles de triptasa sérica
univariante y multivariante (ajuste por sexo y edad). Para y/o histamina plasmática en 63 (95,5%) pacientes. La trip-
los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS v.22.0 (IBM tasa extraída a las dos horas fue positiva en 31 (53,4%) de 58

Tabla 1 Signos clínicos durante la reacción de anafilaxia

Signos clínicos Total (n = 66) Reacciones IgE- Reacciones no IgE
n (%) mediadas (n = 39) mediadas (n = 7)
n (%) n%
Signos cutáneos 37 (56,1) 23 (59) 4 (57,1)
Eritema 32 (48,5) 23 (59) 3 (42,9)
Urticaria 16 (24,2) 10 (25,6) 1 (14,3)
Angioedema 10 (15,2) 8 (20,5) 0
Signos cardiovasculares 57 (86,4) 34 (87,2) 5 (71,4)
Hipotensión 50 (75,8) 31 (79,5) 5 (71,4)
Taquicardia 43 (65,1) 28 (71,8) 4 (57,1)
Bradicardia 10 (15,2) 4 (10,3) 2 (28,6)
Trastornos del ritmo 9 (13,6) 4 (10,3) 0
Paro cardíaco 4 (6,1) 1 (2,6) 0
Signos respiratorios 48 (72,7) 36 (92,3) 5 (71,4)
Broncoespasmo 33 (50,0) 27 (69,2) 5 (71,4)
Desaturación < 90% 20 (30,3) 15 (38,5) 2 (28,6)
Disnea 11 (16,7) 10 (25,6) 1 (14,3)
Paro respiratorio 6 (9,1) 4 (10,3) 0
Signos digestivos 16 (24,2) 8 (20,5) 2 (28,6)
Otros signos 11 (16,7) 8 (20,5) 2 (28,6)
Triptasa 2 h: mediana (1.er cuartil; 3.er cuartil) 17,8 (8,3; 40,1) 4,5 (2; 12,5)
En signos cardiovasculares se incluyen, además de los especificados, pérdida de conciencia (3 casos) e hipertensión (2 casos). En signos res-
piratorios se incluyen también hipercapnia (2 casos) y laringoespasmo (1 caso). En signos digestivos se incluyen náuseas/vómitos/diarrea
(13 casos), disfagia (1 caso) y dolor epigástrico (2 casos). En otros signos se incluyen sudoración (2 casos), urgencia miccional (1 caso),
visión borrosa (1 caso), acúfenos (1 caso) y agitación (2 casos).

21
 F. Escolano, J. Yelamos, L. Moltó et al.

No se pudieron realizar pruebas diagnósticas tardías

Tabla 2 Tratamiento realizado en las reacciones de anafi-
(cutáneas e IgE específica) en tres pacientes por exitus y
laxia (n = 66)
en 17 por enfermedad grave incontrolada o rechazo de las
Tratamiento n (%) pruebas.
Fármacos vasoactivos 54 (81,8) La triptasa sérica a las dos horas fue mayor en las reac-
Corticoides 44 (66,7) ciones mediadas por IgE que en las no mediadas por IgE (p
Broncodilatadores 22 (33,3) = 0,020). Esta asociación se observó tanto en el análisis uni-
Antihistamínicos 15 (22,7) variado como en el multivariado ajustado por edad y sexo
Coloides 14 (21,2) (odds ratio [OR] 10,42; intervalo de confianza [IC] del 95%:
RCP* 6 (9,1) 4,04 a 103,95].
Antiarrítmicos 3 (4,5) Los niveles de histamina en plasma, medidos en 44
pacientes, fueron más altos en las reacciones mediadas por
* RCP: reanimación cardiopulmonar. IgE, pero sin significación estadística (p = 0,414).
Si bien no encontramos relación entre la edad y la gra-
vedad de la reacción (p = 0,957), un estado físico más
deficiente (ASA) se asoció con una mayor gravedad (p =
0,02).
Estudiamos a 19 de los 24 pacientes con antecedentes de
alergia a fármacos. Las reacciones fueron mediadas por IgE
en 18 (94,7%) y no mediadas por IgE en uno (5,2%), pero no
encontramos diferencias entre los dos grupos (p = 0,224).
También se estudiaron 13 de los 16 pacientes con antece-
dentes de atopia; las reacciones fueron mediadas por IgE en
10 (81,2%) pacientes y no mediadas por IgE en tres (18,8),
sin diferencias significativas (p = 0,392). Tampoco encontra-
mos correlaciones con el tipo de reacción cuando evaluamos
a los pacientes con antecedentes de alergias a fármacos y/o
alimentos o de atopia (p = 0,028). Sin embargo, los niveles
de triptasa sérica a las dos horas fueron significativamente
más altos en estos pacientes (p = 0,028). En el caso de la
Figura 3 Valores de la mediana de triptasa a las 2 h en función histamina extraída en los primeros 15 min, no encontramos
del grado de severidad (III-V) de la reacción de anafilaxia. diferencias entre los dos grupos (p = 0,110).
Mediana (cuartil 1; cuartil 3): severidad III: 10,7 (3,9; 19,4); En las reacciones mediadas por IgE, los niveles de triptasa
severidad IV: 66,2 (36,9; 113); severidad V: 200 (105; 285). sérica (dos horas) fueron 6,9 veces más altos, en compara-
Prueba de Kruskal-Wallis: p < 0,0001 ción con la triptasa basal (24 h) y solo 2,2 veces más altos
Análisis post hoc: en las reacciones no mediadas por IgE. Estas diferencias no
* p entre severidad III y severidad IV = 0,001 fueron significativas (p = 0,122).
** p entre severidad III y severidad V = 0.007 Las pruebas cutáneas, junto con las pruebas de IgE
*** p entre severidad IV y severidad V = 1. específicas, permitieron identificar el agente causal en 39
(84,8%) de 46 pacientes. Los agentes causales identifica-
dos fueron antibióticos en 14 (35,8%) casos, AINE en nueve
pacientes y negativa en 27. La histamina, extraída durante (23,07%), BNM en seis (15,38%), látex en seis (15,38%) y otros
los primeros 15 min de la reacción, fue positiva en 22 (50%) en cuatro (10,25%) (tabla 3). En las pruebas cutáneas, se
de 44 pacientes. Hubo una correlación significativa entre la observaron reacciones cruzadas entre BNM en tres pacientes
gravedad de la reacción y el nivel de triptasa sérica a 2 (p < (50%). Entre los antibióticos, se observaron reacciones cru-
0,0001) (fig. 3) y a las seis horas desde el inicio de la reac- zadas entre ␤-lactámicos en tres pacientes (21,4%), y entre
ción (p = 0,026). En tres pacientes no fue posible realizar el los AINE, en un paciente (11,1%).
estudio de triptasa a las 6 y 24 h por exitus inmediato. No
observamos asociaciones significativas entre el grado de gra-
vedad de la reacción y los niveles de histamina plasmática Discusión
(p = 0,165).
Se realizaron pruebas cutáneas y/o IgE específica en 46 Las reacciones de anafilaxia son una gran preocupación para
(69,7%) de 66 pacientes. Las pruebas cutáneas, junto con las los anestesiólogos, ya que son eventos poco frecuentes e
pruebas específicas de IgE permitieron identificar el agente imprevistos que pueden provocar secuelas graves e incluso
causal en 39 (84,8%) de 46 pacientes. Las pruebas cutáneas la muerte. Las tasas de incidencia publicadas son variables
fueron positivas en 33 pacientes e IgE en otros seis, en los y oscilan entre 1 en 1.480 a 1 en 13.000 procedimientos
que no se realizaron pruebas cutáneas por IgE positiva (dos anestésicos1,2,4,6,10---13 con una tasa de mortalidad de entre
para amoxicilina/clavulánico, cuatro para látex), lo que per- 3 y 9%1,3,5,6 . Estudios ingleses1 y franceses3,10 consideran
mitió considerar la reacción como anafilaxia IgE-mediada. probable que la incidencia publicada de reacciones alér-
Las pruebas cutáneas negativas y/o IgE específicas nos per- gicas esté muy subestimada. Entre el 55 y el 60% de estas
mitieron clasificar la reacción como IgE-no mediada en siete reacciones son graves (clase III-V)2,10,14 . En nuestro estudio
(15,2%) de 46 pacientes (fig. 2). la incidencia de reacciones graves fue de 1 de cada 4.327

22
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 17---25

Tabla 3 Sustancias identificadas en las pruebas cutáneas y/o IgE específicas como responsables de las reacciones alérgicas
perioperatorias (IgE-mediadas) (total = 39)

Sustancias identificadas % n
Antibióticos (n = 14; 35,8%) ␤-lactámicos (100) 14
AINE* Metamizol (77,7) 7
(n = 9; 23,07%) Diclofenaco (22,2) 2
BNM* Rocuronio (50) 3
(n = 6; 15,38%) Cisatracurio (16,6) 1
Atracurio (16,6) 1
Succinilcolina (16,6) 1
Látex (n = 6; 15,38%) 6
Otras sustancias Protamina (50) 2
(n = 4; 10,25%) Lidocaína (25) 1
Ranitidina (25) 1
* BNM: bloqueante neuromuscular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

procedimientos anestésicos, superior a la publicada en pueden atribuir a que consideraron únicamente reaccio-
otros estudios, pero similar a la incidencia informada por nes intraoperatorias, mostrando así un mayor porcentaje
Saager et al.16 (1 de cada 4.583 procedimientos). de reacciones durante la inducción. Nuestros resultados son
La mayoría de los estudios han encontrado una mayor similares a los de otros dos estudios españoles11,12 , que
incidencia de anafilaxia en mujeres y en una edad media de encontraron que el 57 y 64% de las reacciones ocurrieron
45 a 55 años2,7,11,16,17 . Sin embargo, Garvey et al.15 encontra- durante la inducción y el 23% en la URPA.
ron una mayor incidencia de reacciones graves en hombres. En nuestro estudio, los signos predominantes de anafi-
La incidencia también parece ser mayor en pacientes con laxia severa fueron cardiovasculares (86,4%), respiratorios
antecedentes de atopia y alergias a fármacos3,12,16 . En nues- (72,7%) y mucocutáneos (56,1%). Los síntomas cardiovascu-
tro estudio observamos una frecuencia ligeramente superior lares, y especialmente respiratorios, fueron más frecuentes
de reacciones graves en hombres (59%), con una edad media en las reacciones IgE mediadas. Mertes et al.3,10 han infor-
ligeramente superior (61 años) que en otros estudios. En mado hallazgos similares.
cuanto a los factores de riesgo, el 36,4% de nuestros pacien- En Francia, se ha confirmado el origen inmunológico
tes tenían antecedentes de alergia a fármacos y el 24,2% (mediado por IgE) en el 72,2% de las reacciones3 . Krishna
eran atópicos. Sin embargo, como no estudiamos a toda la et al.8 en el Reino Unido (64%), Lobera et al.11 y Berroa
población quirúrgica, no pudimos determinar si este sub- et al.12 en España (52-56%), y Gurrieri et al.9 en Estados
grupo de pacientes tiene un mayor riesgo de anafilaxia. En Unidos (47,4%). El porcentaje (84,8%) fue mayor en nues-
un estudio previo realizado en nuestro hospital, la prevalen- tro estudio, quizás porque solo incluimos reacciones graves
cia de atopia en una población quirúrgica fue similar (32%), (clase III-V). Garvey et al.15 también encontraron que el 75%
pero la prevalencia de alergia a fármacos fue mucho menor de las reacciones graves estaban mediadas por IgE.
(13%) que en el presente estudio18 . Varios estudios3,12,19,20 En la mayoría de los estudios publicados3,7,8,12,21---24 , los
han demostrado que la atopia y la alergia a fármacos no BNM fueron los fármacos más frecuentemente implicados
influyen en el tipo de reacción y que, a pesar de la mayor en la anafilaxia, seguidos del látex y los antibióticos. Sin
frecuencia en pacientes con reacciones mediadas por IgE, no embargo, en nuestro estudio los principales agentes causales
pueden considerarse predictoras de riesgo. Nuestro estudio identificados fueron los antibióticos (35,8%), especialmente
tampoco ha encontrado una correlación significativa entre los del grupo ␤-lactámicos, seguidos de los AINE (23,1%), los
los pacientes con antecedentes de atopia y alergia a fárma- BNM (15,4%) y el látex (15,4%). Otros autores 1,7,9,11,17 , tam-
cos y el tipo de reacción que han presentado. bién encontraron que los antibióticos son la primera causa
En nuestra cohorte no encontramos correlación entre la de reacciones alérgicas. En España, Berroa et al.12 comu-
edad del paciente y la gravedad de la reacción. Sin embargo, nicaron que los AINE, principalmente pirazolonas, estaban
cuanto más deficiente era el estado físico del paciente implicados en el 20% de los casos, lo que confirma nuestros
(ASA), mayor era la gravedad de la reacción. resultados. En otros países, la incidencia de reacciones a
En las series publicadas, el 92-97% de las manifestaciones los AINE es probablemente menor que en España al no estar
clínicas de anafilaxia aparecieron en los primeros minu- comercializados los fármacos derivados de pirazolona.
tos tras la administración parenteral de los fármacos o la Mertes et al.3 observaron que en el 58% de los casos la
absorción del látex a través de las mucosas1,7,11,12,16,19 y el sustancia responsable era un BNM. Otros autores7,21,25,26 han
período de mayor riesgo fue la inducción de la anestesia (70 a encontrado que el rocuronio es el BNM asociado con mayor
80%)1,3,4,7,8,12,19 . En nuestro estudio, la mayoría de las reac- frecuencia a reacciones mediadas por IgE. En nuestra serie,
ciones (89,4%) fueron inmediatas y el momento de mayor el rocuronio (50%) fue el BNM más frecuentemente impli-
riesgo fue inducción de la anestesia (59%), seguida de la cado en reacciones mediadas por IgE. Sin embargo, no se
estancia en la URPA (21%). Estas diferencias con respecto pueden extraer conclusiones de estos resultados, ya que son
a los estudios franceses, australianos e ingleses1,3,4,7,8,19 se de un solo hospital, donde este BNM es el más utilizado. En

23
 F. Escolano, J. Yelamos, L. Moltó et al.

las pruebas cutáneas encontramos reactividad cruzada entre los más frecuentes. A pesar del tratamiento intensivo, la
BNM en el 50% de los pacientes estudiados. Estos hallazgos, mortalidad fue alta. Los niveles de triptasa sérica demostra-
similares a los de Lobera et al.11 (58%) y Mertes et al.3 (63%), ron ser un biomarcador útil y tienen una buena correlación
confirman la obligación de estudiar a todos los pacientes con con la gravedad y el tipo de reacción. La medición de las
pruebas cutáneas positivas para cualquier BNM por el alto concentraciones plasmáticas de histamina no resultó útil.
riesgo de reactividad cruzada entre todos los BNM3,11,21 . Las pruebas cutáneas y de IgE específica permitieron deter-
En nuestra cohorte, el látex se identificó como agente minar que el 84,8% de las reacciones estudiadas eran de
causal en seis pacientes. De estos, cuatro tenían anteceden- origen inmunológico. Los agentes causales más frecuente-
tes conocidos de asma, tres de alergia a frutas y cuatro de mente involucrados fueron antibióticos, AINE, BNM y látex.
alergia a fármacos. Un interrogatorio posterior reveló que Recomendamos que, ante la sospecha de anafilaxia, se
tres (50%) tenían antecedentes sugestivos de sensibilidad active de forma inmediata el protocolo diagnóstico pro-
al látex. Mertes et al.3 encontraron que la prevalencia de puesto y la realización de tratamiento precoz. Es necesario
sensibilidad al látex era mayor entre los pacientes atópi- hacer difusión de los protocolos de actuación para mejorar
cos o alérgicos a frutas u otros alimentos y que el 34% de el diagnóstico y la supervivencia en las reacciones graves de
los interrogados nuevamente después de la reacción tenían anafilaxia.
antecedentes sugestivos de alergia al látex.
Nuestros resultados confirman los publicados en otros Contribución de los autores
estudios2,3,7,25---27 , en los que los niveles de triptasa sérica
medidos a las 2 y 6 h desde el inicio de la reacción fueron Fernando Escolano: Concepción y diseño del estudio, adqui-
significativamente superiores en las reacciones más graves y sición de datos. Análisis e interpretación de los datos.
demostraron ser un parámetro más sensibles que los niveles Escritura del artículo y aprobación definitiva del artículo que
plasmáticos de histamina13,22 . También pudimos confirmar, se presenta.
como en otros estudios7,12,22,28 , que los niveles de triptasa José Yelamos: Concepción y diseño del estudio. Coordi-
sérica a las dos horas son mayores en las reacciones media- nación pruebas de laboratorio. Revisión crítica del artículo.
das por IgE. Si bien para el diagnóstico de anafilaxia la Aprobación de la versión definitiva.
determinación de los niveles de triptasa sérica tiene baja Beatriz Fort y Luis Moltó. Adquisición de datos. Revisión
sensibilidad, tiene un valor predictivo positivo del 92,6%14 . del contenido y aprobación de la versión definitiva.
Krishna et al.8 encontraron un valor predictivo positivo > 80% Merce Espona: Preparación de los extractos para las prue-
para un valor absoluto de triptasa > 15,7 ␮g L-1 y concluyó bas cutáneas. Revisión del contenido y aprobación de la
que un valor más elevado es altamente predictivo de anafila- versión definitiva.
xia mediada por IgE. Berroa et al.12 apoyan estos resultados Ana Giménez-Arnau: Concepción y diseño del estudio.
afirmando que un aumento de la triptasa dos veces superior Realización de las pruebas cutáneas. Revisión crítica del
a la basal permite diferenciar las reacciones IgE-mediadas artículo. Aprobación de la versión definitiva.
y Mertes et al.3 , encontraron que valores absolutos > 25 ␮g
L-1 sugieren una reacción IgE-mediada.
Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron el Financiación
pequeño tamaño muestral y el hecho de que en los 20 años
de seguimiento se han producido cambios en la práctica de Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
la anestesia, principalmente en el uso de BNM, lo que puede
haber sesgado parcialmente los resultados. Sin embargo, es Conflicto de intereses
importante tener en cuenta que dado que todas las varia-
bles fueron recogidas en el sistema informático de forma Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
estandarizada desde el inicio mismo de la reacción y que
todas las pruebas diagnósticas siguieron un protocolo prees-
Agradecimientos
tablecido, la calidad de los datos es superior a la de grandes
estudios retrospectivos3,4,7,19,20 .Otra limitación es que no
Los autores agradecen a Xavier Durán por el soporte en el
registramos reacciones leves a moderadas (clase I-II) y, por
análisis estadístico (Departamento de estadística, Instituto
lo tanto, no conocemos la incidencia total de anafilaxia y
Hospital del Mar de Investigaciones Médicas [IMIM], Barce-
el porcentaje que representan las reacciones graves. En la
lona.)
mayoría de los estudios prospectivos publicados2,11,12,15,27 , el
tamaño de la muestra es pequeño, con un rango de 20 a 100
pacientes y se incluyen todos los grados de gravedad, por lo Anexo. Material adicional
que hay muy pocos casos de reacciones graves, a diferencia
de nuestra serie, en los que todos los casos fueron graves. Se puede consultar material adicional a este artículo en
En conclusión, la incidencia de anafilaxia perioperatoria su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.redar.
grave en nuestro hospital fue mayor que en la mayoría de los 2021.09.004.
otros estudios. La mayoría fueron reacciones inmediatas y
el período de mayor riesgo fue durante la inducción anesté- Bibliografía
sica y la estancia en la URPA. Todos los pacientes requirieron
tratamiento, siendo los fármacos vasoactivos los más utili- 1. Harper NJN, Cook TM, Garcez T, Farmer L, Floss K, Marinho
zados. Los síntomas cardiovasculares y respiratorios fueron S, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic

24
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 17---25

reactions: epidemiology and clinical features of perioperative 15. Garvey LH, Roed-Petersen J, Menné T, Husum B. Danish Anaest-
anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J hesia Allergy Centre - preliminary results. Acta Anaesthesiol
Anaesth. 2018;121:159---71. Scand. 2001;45:1204---9.
2. Escolano F, Valero A, Huguet J, Baxarias P, De Molina M, Cas- 16. Saager L, Turan A, Egan C, Mascha EJ, Kurz A, Bauer M, et al.
tro A, et al. Prospective epidemiological study of perioperative Incidence of intraoperative hypersensitivity reactions: a regis-
anaphylactoid reactions in Catalonia in 1996 and 1997). Rev Esp try analysis. Anesthesiology. 2015;122:551---9.
Anestesiol Reanim. 2002;49:286---93. 17. Patel TK, Patel PB, Barvaliya MJ, Tripathi CB. Drug-induced
3. Mertes PM, Alla F, Tréchot P, Auroy Y, Jougla E, Groupe d’Etudes anaphylactic reactions in Indian population: A systematic
des Réactions Anaphylactoïdes Peranesthésiques. Anaphylaxis review. Indian J Crit Care Med. 2014;18:796---806.
during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy 18. Escolano F, Bisbe E, Castillo J, López R, Parés N, Arilla M, et al.
Clin Immunol. 2011;128:366---73. Drug allergy in a population of surgical patients. Rev Esp Anes-
4. Gibbs NM, Sadleir PH, Clarke RC, Platt PR. Survival from tesiol Reanim. 1998;45:425---30.
perioperative anaphylaxis in Western Australia 2000-2009. Br 19. Mertes PM, Laxenaire MC, Groupe d’Etudes des Réactions
J Anaesth. 2013;111:589---93. Anaphylactoïdes Peranesthésiques. Anaphylactic and anaphy-
5. Brown A. Manejo actual de la anafilaxia. Emergencias. lactoid reactions occurring during anaesthesia in France.
2009;21:213---23. Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002).
6. Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an Ann Fr Anesth Reanim. 2004;23:1133---43.
anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthe- 20. Fisher MM, Jones K, Rose M. Follow-up after anaesthetic anaphy-
siol. 2008;21:363---8. laxis. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:99---103.
7. Meng J, Rotiroti G, Burdett E, Lukawska JJ. Anaphylaxis during 21. Cho YJ, Ju JW, Sim H, Lee JH, Hong DM, Deok M, et al.
general anaesthesia: experience from a drug allergy centre in Intraoperative anaphylaxis to neuromuscular blocking agents:
the UK. Acta Anaesth Scand. 2017;61:281---9. the incidence over 9 years at two terciary hospitals in South
8. Krishna MT, York M, Chin T, Gnanakumaran G, Heslegrave Korea: A retrospective observational study. Eur J Anesth.
J, Derbridge C, et al. Multi-centre retrospective analysis of 2016;33:368---78.
anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: 22. Harper NJ, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, et al.
aetiology and diagnostic performance of acute serum tryptase. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia.
Clin Exp Immunol. 2014;178:399---404. Anaesthesia. 2009;64:199---211.
9. Gurrieri C, Weingarten TN, Martin DP, Babovic N, Narr BJ, Sprung 23. Chong YY, Caballero MR, Lukawska J, Dugué P. Anaphylaxis
J, et al. Allergic reactions during anesthesia at a large United during general anaesthesia: one-year survey from a British
States referral center. Anesth Analg. 2011;113:1202---12. allergy clinic. Singapore Med J. 2008;49:483---7.
10. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom 24. Dybendal T, Guttormsen AB, Elsayed S, Askeland B, Harboe T,
G, Guéant-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Med Florvaag E. Screening for mast cell tryptase and serum IgE anti-
Clin North Am. 2010;94:761---89. bodies in 18 patients with anaphylactic shock during general
11. Lobera T, Audicana MT, Pozo MD, Blasco A, Fernández E, Cañada anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:1211---8.
P, et al. Study of hypersensitivity reactions and anaphylaxis 25. Sadleir PH, Clarke RC, Bunning DL, Platt PR. Anaphylaxis to
during anesthesia in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. neuromuscular blocking drugs: incidence and cross-reactivity
2008;18:350---6. in Western Australia from 2002 to 2011. Br J Anaesth.
12. Berroa F, Lafuente A, Javaloyes G, Cabrera-Freitag P, de la 2013;110:981---7.
Borbolla JM, Moncada R, et al. The incidence of perioperative 26. Reddy JI, Cooke PJ, van Schalkwyk JM, Hannam JA, Fitzharris
hypersensitivity reactions: a single-center, prospective, cohort P, Mitchell SJ. Anaphylaxis is more common with rocuro-
study. Anesth Analg. 2015;121:117---23. nium and succinylcholine than with atracurium. Anesthesiology.
13. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech 2015;122:39---45.
H, Florvaag E, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines 27. Sala-Cunill A, Cardona V, Labrador-Horrillo M, Luengo O, Esteso
on the diagnosis, management and follow-up of anaphyla- O, Garriga T, et al. Usefulness and limitations of sequential
xis during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51: serum tryptase for the diagnosis of anaphylaxis in 102 patients.
655---70. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160:192---9.
14. Fisher MM, Bowey CJ. Intradermal versus prick testing in the 28. Ebo DG, Fisher MM, Hagendorens MM, Bridts CH, Stevens WJ.
diagnosis of anaesthetic anaphylactic reactions. Br J Anaesth. Anaphylaxis during anaesthesia: diagnostic approach. Allergy.
1997;79:59---63. 2007;62:471---87.

25