BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

Pengkajian dilakukan pada hari , tanggal , jam dengan menggunakan metode

alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat status klien.

A. Biodata

1. Identitas klien

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Status perkawinan :

Alamat :

Sumber informasi :

2. Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Status :

Hubungan :

3. Identitas medis

Tanggal/jam masuk :

Bangsal/kamar :

Dx. Medis :

No.Register/RM :

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
B. Riwayat penyakit

Keluhan Utama saat masuk RS

Keluhan saat utama saat pengkajian

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga dan genogram

Nyeri: Ya/Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola nutrisi /metabolik

BB: kg, tinggi badan: cm, lingkar lengan: cm.

IMT = BB (kg)/TB (cm)/100) 2

Sebelum masuk RS:

Selama dirawat RS:

3. Pola eliminasi

Sebelum masuk RS:

Selama masuk RS:

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
4. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan:

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat

1 = alat Bantu 4 = tergantung total

2 = dibantu orang lain

5. Pola perseptual

Penglihatan:

Pendengaran:

Pengecapan:

Penciuman:

Sensasi:

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit:

Selama klien sakit:

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
7. Pola persepsi kognitif

8. Pola persepsi konsep diri

Body image

Ideal diri

Harga diri

Peran

Identitas diri

9. Pola Peran dan Hubungan

10. Pola seksual dan Reproduksi

11. Pola Koping dan Toleransi stress

12. Pola Nilai dan kepercayaan

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. TTV
0
TD: mmHg. N: x/mnt, S: C, RR: x/mnt, SpO2: %
3. Kesadaran:

4. Kepala:

5. Mata

Konjungtiva: , Palpebra: , Sklera , Pupil:

6. Telinga:

7. Hidung:

8. Mulut

Lidah:

Bibir:

Gigi:

9. Leher: ada/tidak pembesaran kelenjar tyroid, JVP ....... cm

10. Dada

a. Paru-paru

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

b. Jantung

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
c. Abdomen

Inspeksi:

Auskultasi:

Perkusi:

Palpasi:

11. Kulit turgor:

12. Genetalia:

13. Extremitas

Terpasang infus: Ya/tidak

Tangan kanan kekuatan otot :

Tangan kiri kekuatan otot:

Kaki kanan kekuatan otot:

Kaki kiri kekuatan otot:

14. Skala Norton

Penilaian 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Ditempat Tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Bergerak Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu Bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Selalu Inkontinensia Inkontinensia Urine
Inkontinensia Urine Urine
Skor
Total Skor
Keterangan:

<12 : Risiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Risiko sedang dekubitus

16-20 : Risiko rendah dekubitus

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
15. Skala Indeks Barthel

N Fungsi Skor Uraian Nilai

o skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB)
1 Kadang – kadang terkendali

2 Mandiri

2 Mengendalikan Rangsangan 0 Tak erkendali/pakai kateter

Berkemih
1 Kadang – kadang tak terkendali (1x24 jam)

2 Mandiri

3 Membersihkan diri (Cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi)
1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
menyiram) dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)

2 Bantuan (2 orang)

3 Mandiri

7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa pindah dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)

2 Mandiri

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total

Keterangan:
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

16. Skala Morse

Faktor Resiko Skala Skor
Hasil Standar
Riwayat jatuh Yang baru atau dalam 3 bulan Ya 25
terakhir Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih dari 1 diagnosa Ya 15
Tidak 0
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda- 30
benda sekitar
Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu perawat 0
Menggunakan IV dan Catheter Ya 20
Tidak 0
Kemampuan Berjalan Lemah 10
Tidak Normal/ Pincang 20
Normal/ Bed rest/ Immobile 0
Status Mental Tidak Sadar akan 15
Kemampuannya/Post Op 24
Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan 0
diri
Keterangan:

≥45 : Risiko tinggi jatuh

25-44 : Risiko sedang jatuh

0-24 : Risiko rendah jatuh

17. Hasil pemeriksaan laboratorium

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
18. Terapi Diet

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
E. Analisa Data

No Hari/tanggal Data Penyebab Masalah

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Luaran Intervensi

Keperawatan

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
G. Implementasi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses TTD

tanggal/ Keperawatan
jam

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
H. Evaluasi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Evaluasi TTD

tanggal/ Keperawatan
Jam

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN