1.02.02.2.02.

0028 Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit potensial KLB ke laboratorium rujukan /Nasional
1.02.02.2.02.0025 Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan Tidak menular

Keterangan perjadin
1. Survei, pengambilan dan pengiriman smpel di masukan ke kode rek 1.02.02.2.02.0028 dengan biaya Rp. 150.000,- min obyek ada 2 Obyek TPP/TFU
2. Survei / IKL TPP & / Tfu di masukan ke kode rek 1.02.02.2.02.0025 dengan biaya Rp. 45.000,- min obyek ada 2 obyek TPP/TFU
3. untuk point 1 dalam 1 hari stempel min ada 3 Stempel...obyek TPP/TFU dan Labkesda tempat pengiriman sampel
4. untuk point 2 stem[el di sesuaikan dengan jumlah TPP/TFU yang di IKL dalam 1 hari min waktu kurang dari 8 jam
5. SPJ YANG DI KLAIM KE DINAS KESEHATAN TIDAK BOLEH DI KLAIM MELALUI ANGGARAN PUSKESMAS/ ANGGRAN LAIN

KELENGKAPAN SPJ
1. SPT
2. SPPD
3. LAP SPPD DI LENGKAPI FOTO KEG
4. DAPEN
a 2 Obyek TPP/TFU
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No 1c Slawi Telp (0283) 491674

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/05/ /2024

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Puskesmas Jatibogor Nomor : 800/005/ /2024, tanggal 24 Juni 2024,
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

Nama : KARINE AEGY REZKY S., A.Md.KL

NIP : 19960916 201902 2 007
Pangkat Gol. / Ruang : Pengatur Tingkat I / IID
Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian Terampil

Untuk Dinas : Pengambilan dan Pengiriman Sampel Kualitas Lingkungan dalam rangka SLS/SLHS

Selama : 1 (satu) hari kerja

Tanggal pelaksanaan : 26 Juni 2024

Lokasi : Catering Bu Mut dan Labkesda Kota Tegal

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Slawi, 25 Juni 2024

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, S.H., M.M.

NIP : 19710118 200212 1 001
 TEN TEGAL

HATAN
Telp (0283) 491674

TUGAS
/2024

4, tanggal 24 Juni 2024,

ini menugaskan kepada :

as Lingkungan dalam rangka SLS/SLHS

5 Juni 2024
nas Kesehatan
aten Tegal

ENI, S.H., M.M.

118 200212 1 001
 Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Dari : Bidang UKM dan UKP
Tanggal : 25 Juni 2024
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal Nomor : 800/ /2024 tanggal 25 Juni 2024
bersama ini kami laporkan hasil perjalanan dinas dengan hasil :

1. Bangunan pengolahan pangan tidak memiliki pagar pembatas

2. Dinding bangunan ada retakan yang membuka ke dalam area
pengolahan pangan
3. Pintu masuk ke tempat pengolahan pangan membuka ke arah dalam
4. Memiliki ventilasi udara terbuka yang tidak memiliki kasa anti serangga
yang mudah dilepas dan dibersihkan
5. Bangunan area penyimpan umum tidak memiliki langit-langit
6. Personil yang bekerja di area penyimpanan umum tidak menggunakan
APD (masker) dengan benar
7. Area/tempat pencucian peralatan tidak terpisah dengan area/tempat
pencucian pangan
8. Area pencucian peralatan dan pangan digunakan untuk sanitasi karyawan
seperti cuci tangan
9. Pencucian bahan pangan tidak menggunakan air dengan kualitas air
minum/air yang sudah diolah/dimasak
10. Bagian dinding ruangan area persiapan, pengolahan, dan pengemasan
pangan yang terkena percikan air/minyak tidak dilapisi bahan kedap
 air/minyak
11. Personil yang bekerja di area persiapan, pengolahan, dan pengemasan
pangan tidak menggunakan APD (alat pelindung diri) berupa masker
12. Tidak tersedia wastafel yang memiliki petunjuk cuci tangan dan pengering
tangan (hand dryer atau tisu)
13. Toilet untuk karyawan tidak tersedia tisu/pengering, tidak dilengkapi
wastafel dan fasilitasnya (sabun dan air mengalir) untuk cuci tangan
14. Chiller/freezer tidak dikhususkan untuk menyimpan pangan matang
dengan kondisi terkemas
15. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring tidak dikalibrasi]
16. Kotak/kemasan untuk pangan yang matang tidak di
waktu (expired date) tanggal dan waktu makanan boleh dikonsumsi
17. Belum melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal
1 (satu) kali setahun
18. Tidak tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mud
untuk situasi darurat disertai dengan petunjuk penggunaan yang jelas
19. Tidak tersedia personil yang bertanggung
menggunakan APAR
20. Tidak tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas
ke arah titik kumpul
21. Tidak menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)

Yang Melaksanakan :
Karine Aegy Rezky S., A.Md.KL
 TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Tegal :

Nama Kegiatan : Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit :
potensial KLB ke laboratorium rujukan /Nasional :
Lampiran SPD Nomor : 094/ /2024 :
Tanggal : 26 Juni 2024 :
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.0028 :
Jumlah
No Nama Pelaksana SPD Jumlah hari Biaya Satuan Tanda Tangan
3x4
1 2 3 4 5 6
Karine Aegy Rezky S., A.Md.KL
1 3175015646 1 150,000.00 150,000.00 1
Bank Jateng KC Kemantran

Jumlah 150,000.00 150,000.00

Terbilang

Tanggal ................................

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nunung Sulistiyoningsih, Amd.Keb

NIP. 19790109 200801 2 008

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000

yang telah dibayar sejumlah : Rp. 150.000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Sarmanah Adi Muraeni Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP. 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar ke : ...............................
Kode No. : ...............................
Nomor : ...............................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna

1. dr. Sarmanah Adi Muraeny, MM
Anggaran
2. Nama /NIP.Pegawai yang diperintah Karine Aegy Rezky S., A.Md.KL / 19960916 201902 2 007
Pangkat dan Golongan menurut
a. Pengatur Tingkat I / Iid
PP No 6 Tahun 1997
3. b. Jabatan Sanitarian Terampil
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tk.C / D / E
Pengambilan & pengiriman sampel kualitas lingkungan dalam
4. Maksud Perjalanan Dinas
rangka SLS/SLHS
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
a. Tempat Berangkat Puskesmas Jatibogor
6.
b. Tempat Tujuan Catering Bu Mut dan Labkesda Kota Tegal
a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja
7. b. Tanggal berangkat 26 Juni 2024
c. Tanggal harus kembali 26 Juni 2024
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
 5.
6.
Pembebanan Anggaran
9. a. SKPD Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Kode Rekening/Mata Anggaran 1.02.02.2.02.028.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Slawi
Pada Tanggal 26 Juni 2024

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Sarmanah Adi Muraeny

NIP. 19690526 200312 2 001
 TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Tegal :

Nama Kegiatan : Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit potensial KLB ke laboratorium rujukan /Nasional :
Lampiran SPD Nomor : 094/ /2024 :
Tanggal : 26 Juni 2024 :
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.017.5.1.02.04.01.0003 :
Jumlah Jumlah
No Jenis Biaya Biaya Satuan Keterangan
(hari/inap/kgt) 3x4
1 2 3 4 5 6
Uang harian 1 370,000.00 370,000.00
PP 1 325,525.00 325,525.00
- -

Jumlah 695,525.00
Terbilang : Enam ratus sembilan puluh lima ribu lima ratus dua puluh lima rupiah

Tanggal ................................
Telah dibayar uang sejumlah Telah menerima jumlah uang
sebesar Rp. 695,525.00 Rp 695,525.00

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Nunung Sulistiyoningsih, Amd.Keb Toipah,SKM

NIP. 19790109 200801 2 008 NIP . 19770601200701 2 007

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 695.525
yang telah dibayar sejumlah : Rp. 695.525
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Sarmanah Adi Muraeni Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP. 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 001
I Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tegal
(Tempat Kedudukan)
Ke : Catering Bu Mut dan
Labkesda Kota Tegal
Pada Tanggal : 26 Juni 2024

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP. 19670831 199002 2 003
II Tiba di : Catering Bu Mut Tiba di : Catering Bu Mut
Pada Tanggal : 26 Juni 2024 Pada Tanggal : 26 Juni 2024

( ..................................................... ) ( ..................................................... )
NIP. NIP.
III Tiba di : Labkesda Kota Tegal Berangkat dari : Labkesda Kota Tegal
Pada Tanggal : 26 Juni 2024 Pada Tanggal : 26 Juni 2024
Kepala : Labkesda Kota Tegal Kepala : Labkesda Kota Tegal

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( .............................................................. ) ( .............................................................. )
NIP NIP
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
 ( .............................................................. ) ( .............................................................. )
NIP NIP

VI Tiba di : Slawi Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 26 Juni 2024 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pengguna Anggaran/ semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kuasa Pengguna Anggaran yang sesingkat-singkatnya

( dr. Sarmanah Adi Muraeny, MM )

NIP. 19690526 200312 2 001

VII Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/pegawai/pihak lain
yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.