Jurding

Longitudinal Evolution Of Central Nervous System

Anomalies In Fetuses With Open Spina Bifida Fetoscopic
Repair And Correlation With Neurologic Outcome
Oleh :
Amelia Delia Fransiska

Perseptor :
dr. Fonda Octarianingsih Shariff, Sp.OG., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI UNIVERSITAS MALAHAYATI – RS
PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG 2023
 Tentang Jurnal
Judul
Longitudinal evolution of central
Terbit
01 nervous system anomalies in
fetuses with open spina bifida 02 Juni , 2023
fetoscopic repair and correlation
with neurologic outcome

Penulis
Lucas Trigo, MD, MSc; Elisenda
03 Eixarch, MD, PhD; Fernanda
FaigLeite,MD;MartaGomez_Chi
ari,MD;Monica Rebollo, MD;
Mariana Dalaqua, MD, PhD;
Eduard Gratacos, MD, PhD;
Denise Lapa, MD, PhD
 Referensi
1. Atta CAM, Fiest KM, Frolkis AD, et al. Global birth prevalence of spina bifida by folic acid for- tification status: a systematic review and meta-
analysis. Am J Public Health 2016;106:e24–34.

2.Khoshnood B, Loane M, De Walle H, et al. Long term trends in prevalence of neural tube
defects in Europe: population based study. BMJ 2015;351:h5949.

3.Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A Randomized Trial of prenatal versus Postnatal
Repair of Myelomeningocele. N Engl J Med 2011;364:993–1004.

4.Farmer DL, Thom EA, Brock JW, et al. The Management of Myelomeningocele Study: full
cohort 30-month pediatric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2018;218. 256.e1−13.

5.Houtrow AJ, Macpherson C, Jackson-coty J, et al. Prenatal repair and physical functioning
among children with myelomeningocele: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2021;175:e205674.

6.Moldenhauer JS, Soni S, Rintoul NE, et al. Fetal myelomeningocele repair: the post-MOMS
experience at the Children’s Hospital of Philadelphia. Fetal Diagn Ther 2015;37:235–40.

7.Flanders TM, Madsen PJ, Pisapia JM, et al. Improved postoperative metrics with modified
myofascial closure in fetal myelomeningocele repair. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2020;18: 158–65.

8.Belfort MA, Whitehead WE, Shamshirsaz AA, et al. Comparison of two fetoscopic open
neural tube defect repair techniques: single- vs three-layer closure. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56:532–40.

9.Diehl D, Belke F, Kohl T, et al. Fully percutaneous fetoscopic repair of myelomeningocele:

30-month follow-up data. Ultrasound Obstet Gynecol 2021;57:113–8.

10.Pedreira DA, Reece EA, Chmait RH, Kontopoulos EV, Quintero RA. Fetoscopic repair of
11.Corroenne R, Zarutskie A, Guimaraes C, et al. Can ventriculomegaly and hindbrain herni-
ation seen before and after prenatal neural tube defect repair predict a poor motor function at birth? Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56
(Suppl1):146.

12. Corroenne R, Yepez M, Pyarali M, et al. Longitudinal evaluation of motor function in patients who underwent prenatal or postnatal neural tube defect
repair. Ultrasound Obstet Gynecol 2021;58:221–9. 13. Corroenne R, Yepez M, Pyarali M, et al. Prenatal predictors of motor function in children
with open spina bifida: a retrospective cohort study. BJOG 2021;128:384–91.

14.Inversetti A, Van der Veeken L, Thompson D, et al. Neurodevelopmental outcome of chil-

dren with spina bifida aperta repaired prenatally vs postnatally: systematic review and meta-
analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2019;53: 293–301.

15. Sanz Cortes M, Torres P, Yepez M, et al. Comparison of brain microstructure after prenatal spina bifida repair by either laparotomyassisted fetoscopic or
open approach. Ultra sound Obstet Gynecol 2020;55:87–95.

16. Houtrow AJ, Thom EA, Fletcher JM, et al. Prenatal repair of myelomeningocele and school-age functional outcomes. Pediatrics 2020;145:e20191544.

17. Joyeux L, Danzer E, Flake AW, Deprest J. Fetal surgery for spina bifida aperta. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018;103:F589–95.

18.Khalil A, Caric V, Papageorghiou A, Bhide A, Akolekar R, Thilaganathan B. Prenatal pre-

diction of need for ventriculoperitoneal shunt in open spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:159–64.

19.Zarutskie A, Guimaraes C, Yepez M, et al. Prenatal brain imaging for predicting need for
postnatal hydrocephalus treatment in fetuses that had neural tube defect repair in utero.
Ultrasound Obstet Gynecol 2019;53:324–34.

20.Juranek J, Fletcher JM, Hasan KM, et al. Neocortical reorganization in spina bifida. Neu-
roimage 2008;40:1516–22.

21. Treble A, Juranek J, Stuebing KK, Dennis M, Fletcher JM. Functional significance of atypical cortical organization in spina bifida myelomeningocele:
relations of cortical thickness and gyrification with IQ and fine motor dexterity. Cereb Cortex 2013;23:2357–69.

22. Kulesz PA, Treble-Barna A, Williams VJ, et al. Attention in spina bifida myelomeningocele: relations with brain volume and integrity. NeuroImage Clin
23. McLone DG, Dias MS. The Chiari II malformation: cause and impact. Childs Nerv Syst 2003;19:540–50.

24. Ware AL, Kulesz PA, Juranek J, Cirino PT, Fletcher JM. Cognitive control and associated neural correlates in adults with spina bifida
myelomeningocele. Neuropsychology 2017;31:411–23.

25.Juranek J, Salman MS. Anomalous development of brain structure and function in spina
bifida myelomeningocele. Dev Disabil Res Rev 2010;16:23–30.

26. Nagaraj UD, Peiro JL, Bierbrauer KS, KlineFath BM. Evaluation of subependymal graymatter heterotopias on fetal MRI. AJNR Am J Neuroradiol
2016;37:720–5.

27. Rethmann C, Scheer I, Meuli M, Mazzone L, Moehrlen U, Kellenberger CJ. Evolution of posterior fossa and brain morphology after in utero repair of
open neural tube defects assessed by MRI. Eur Radiol 2017;27:4571–80.

28.Kunpalin Y, Richter J, Mufti N, et al. Cranial findings detected by second-trimester ultra-

sound in fetuses with myelomeningocele: a systematic review. BJOG 2021;128:366–74.

29.Kunpalin Y, Deprest J, Papastefanou I, et al. Incidence and patterns of abnormal cor-

pus callosum in fetuses with isolated spina bifida aperta. Prenat Diagn 2021;41:957–64.

30. Mufti N, Sacco A, Aertsen M, et al. What brain abnormalities can magnetic resonance imaging detect in fetal and early neonatal spina bifida: a
systematic review. Ultrasound Obstet
Gynecol 2020;56(Suppl1):180.

31.Trigo L, Eixarch E, Bottura I, et al. Prevalence of supratentorial anomalies assessed by

fetal magnetic resonance in fetuses with open spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol
2022;59:804–12.

32.Pedreira DA, Zanon N, Nishikuni K, et al. Endoscopic surgery for the antenatal treatment
of myelomeningocele: the CECAM trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214. 111.e1−11.
33. Tremblay E, Theerasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation.
34. Chao TT, Dashe JS, Adams RC, Keefover Hicks A, McIntire DD, Twickler DM. Fetal spine findings on MRI and associated outcomes in children with
open neural tube defects. AJR
Am J Roentgenol 2011;197:W956–61.

35.Kyriakopoulou V, Vatansever D, Davidson A, et al. Normative biometry of the fetal brain

using magnetic resonance imaging. Brain Struct Funct 2017;222:2295–307.

36.Mancini M. Inventario de avalia ̧cao pediatrica de incapacidade (PEDI). Belo Horizonte,

Brazil: UFMG; 2005.

37.Al-Khudair RI, Al-Eisa E. Applicability of the pediatric evaluation of disability inventory

among Saudi children. Disabil Rehabil 2014;36: 658–64.

38.Mancini MC, Coster WJ, Amaral MF, Avelar BS, Freitas R, Sampaio RF. New version of the
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI-CAT): translation, cultural adaptation to
Brazil and analyses of psychometric properties. Braz J Phys Ther 2016;20:561–70.

39. Onogi K, Kondo I, Asagai Y, Saitoh E. Differences in evaluation of functional skills of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) between
normally developing children and children with cerebral palsy. JJCRS 2017;8:37–43.

40.Amer A, Kakooza-Mwesige A, Jarl G, et al. The Ugandan version of the Pediatric Evaluation
of Disability Inventory (PEDI-UG). Part II: psychometric properties. Child Care Health Dev
2018;44:562–71.

41.Tofani M, Galeoto G, Cazzetta D, Berardi A, Sansoni J, Valente D. Validation of the pediatric

evaluation of disability inventory in an Italian population with autism spectrum disorder: a cross-
sectional study. Clin Ter 2019;170:e460–4.

42.Schulze C, Meichtry A, Page J, Kottorp A. Psychometric properties of the German Version

of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI-G): a factor analysis. Scand J Occup
Ther 2021;28:621–30.
43.Sanz Cortes M, Guimaraes C, Yepez M, et al. Brain abnormalities in fetuses and infants
that underwent a prenatal neural tube defect (NTD) repair using a fetoscopic and open
approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;52 (Suppl1):33–4.

44.Maurice P, Garel J, Garel C, et al. New insights in cerebral findings associated with
fetal myelomeningocele: a retrospective cohort study in a single tertiary centre. BJOG
2021;128:376–83.

45. Bouchard S, Davey MG, Rintoul NE, Walsh DS, Rorke LB, Adzick NS. Correction of hind brain herniation and anatomy of the vermis after in utero repair
of myelomeningocele in sheep. J Pediatr Surg 2003;38:451–8.

46. Pedreira DAL, Quintero RA, Acacio GL, Caldini ETEG, Saldiva PHN. Neoskin development in the fetus with the use of a three-layer graft: an animal
model for in utero closure of large skin defects. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1243–8.

47. Pedreira DA, Zanon N, de Sa RA, et al. Fetoscopic single-layer repair of open spina
bifida using a cellulose patch: preliminary clinical experience. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27:1613–9.

48. Flanders TM, Heuer GG, Madsen PJ, et al. Detailed analysis of hydrocephalus and hind brain herniation after prenatal and postnatal myelomeningocele
closure: report from a single institution. Neurosurgery 2020;86:637–45.

49. D’Addario V, Pinto V, Del Bianco A, et al. The clivus-supraocciput angle: a useful measurement to evaluate the shape and size of the fetal posterior fossa
and to diagnose Chiari II malformation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:146–9.

50. Woitek R, Dvorak A, Weber M, et al. MR based morphometry of the posterior fossa in fetuses with neural tube defects of the Spine. PLoS One
2014;9:e112585.

51. Lu VM, Snyder KA, Ibirogba ER, Ruano R, Daniels DJ, Ahn ES. Progressive hydrocephalus despite early complete reversal of hindbrain herniation after
prenatal open myelomeningocele repair. Neurosurg Focus 2019;47:E13.

52.Donepudi R, Brock C, Schulte S, et al. Trend in ventricle size during pregnancy and its
use for prediction of ventriculoperitoneal shunt in fetal open neural tube defect. Ultrasound
Obstet Gynecol 2020;56:678–83.
53.Tulipan N, Wellons 3rd JC, Thom EA, et al. Prenatal surgery for myelomeningocele and the
need for cerebrospinal fluid shunt placement. J Neurosurg Pediatr 2015;16:613–20.

54.Johnson MP, Gerdes M, Rintoul N, et al. Maternal-fetal surgery for myelomeningocele:

neurodevelopmental outcomes at 2 years of age. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1145–
50.

55.Margari L, Palumbi R, Campa MG, et al. Clinical manifestations in children and adoles-
cents with corpus callosum abnormalities. J Neurol 2016;263:1939–45.

56.Li Y, Estroff JA, Khwaja O, et al. Callosal dysgenesis in fetuses with ventriculomegaly:
levels of agreement between imaging modalities and postnatal outcome. Ultrasound Obstet
Gynecol 2012;40:522–9.

57.Lapa DA, Chmait RH, Gielchinsky Y, et al. Percutaneous fetoscopic spina bifida repair: effect on ambulation and need for postnatal
cerebrospinal fluid diversion and bladder catheterization. Ultrasound Obstet Gynecol 2021;58:582–9.
PENDAHULUAN
Open spina bifida (OSB) adalah cacat tabung saraf PEND
AHUL
yang paling umum, mempengaruhi hingga 0,5% UAN
wanita hamil di seluruh dunia. Pada tahun 2011,
setelah the Management of Myelomeningocele
Study (MOMS), operasi prenatal adalah
didefinisikan sebagai standar referensi untuk
perbaikan OSB.
 PEND
A HULU
AN

Dalam kehidupan prenatal, OSB dikaitkan dengan

herniasi otak belakang (HBH),mengakibatkan
perubahan otak yang disebut malformasi Chiari II.
Ventrikulomegali adalah bagian dari Chiari II dan
memerlukan pengalihan CSF setelah lahir.
 PEND
A HULU
AN
Heterotopia periventrikular juga bagian dari spektrum OSB
dan postnatal penelitian telah mengaitkannya dengan
gangguan neurologis tertentu dan kejang. Ada sedikit data
tentang periode janin, tetapi beberapa laporan menunjukkan
onstrated bahwa perubahan ini sudah hadir sebelum lahir,
meskipun perkembangan mereka masih belum jelas. Selain
itu, sedikit yang diketahui tentang pengaruh perbaikan
prenatal dan apakah anomali ini dapat dikaitkan dengan
hasil pasca melahirkan.
 Metode

01 Penelitian ini studi kohort

retrospektif 02 49 janin dengan OSB

Rs israelita albert einstein di

03 Pada waktu Januari 2009
hingga Agustus 2020. 04 sao paulo, brasil

Kriteria inklusi mirip dengan percobaan

05 MOMS, kecuali bahwa tidak ada batas
atas untuk usia kehamilan (GA).
01
Akuisisi Gambar

Pencitraan resonansi magnetik janin (MRI) dilakukan tanpa sedasi janin dan menurut pedoman
American College of Radiology untuk MRI selama kehamilan dan menyusui.
Gambar diperoleh di 3 bidang orthogonal otak, sedangkan gambar tulang belakang diperoleh
di bidang aksial dan sagital, menggunakan dua pemindai 1,5 Tesla
02
Analisis Gambar
Pada MRI pra-bedah dan pasca-bedah, dapat dinilai adanya anomali
SSP struktural pada tingkat yang berbeda termasuk cavum septum
pellucidum (CSP) dan anomali CC, heterotopia nodular,
ventrikulomegali, stenosis saluran air, HBH, dan kista
interhemispheric.

Selain itu, dilakukan pengukuran anatomi diameter biparietal,

diameter occipitofrontal, diameter cerebellar transversal, HBH,
clivus-supraocciput angle (CSA), dan ventrikel lateral.
03 Penilaian Neurologis

Skala Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) Skala

PEDI terdiri dari kuesioner sebanyak 197 pertanyaan yang mencakup perawatan diri (73
pertanyaan), mobilitas (59 pertanyaan) dan fungsi sosial dan domain kognitif (65 pertanyaan)
untuk anak usia 6 bulan sampai 7,5 tahun.

Semua pertanyaan dijawab oleh pengasuh anak dan menggambarkan anak sebagai tidak mampu
(skor 0) atau mampu (skor 1) melakukan setiap tugas. Untuk setiap bagian, skor total
dinormalisasi untuk skor yang diharapkan menurut usia mereka, menghasilkan skor normative
akhir.
04 Analisis Statistik
Data disimpan dan dianalisis menggunakan Perangkat Lunak Statistik STATA, rilis 13. (StataCorp
LP, College Station, TX). Variabel kategori disajikan sebagai jumlah kasus dan persentase dan
dibandingkan dengan menggunakan uji McNemar saat membandingkan temuan prabedah dan
pascabedah untuk setiap individu.

Variabel kontinu disajikan dalam median dan rentang interkuartil (IQR) dan dibandingkan dengan
uji peringkat bertanda Wilcoxon untuk membandingkan data kuantitatif.

APnilai <0,05 ditetapkan sebagai signifikan secara statistik.

Tabel 1. karakteristik populasi
Enam puluh tiga persen dari kasus kami (29/46)
dioperasi pada GA >26 minggu. MRI pra-bedah dan
pasca bedah dilakukan di median (IQR) GA 25,3
minggu (23,9−26,9) dan 30,6 minggu (29,7−31,6),
masing-masing dan dengan interval median 0,8
minggu (0,4−1,8) sebelum operasi dan 4,0 minggu
(3,6−4,6) setelah operasi.
Tabel 2. Temuan CNS di kedua presurgical dan MRI pasca
operasi
Semua kasus menyajikan HBH pra-bedah, dengan
penurunan yang signifikan pasca operasi herniasi (100% vs
32,6%; P<0,001).
Tabel 3 Penilaian neurologis dilakukan pada semua
anak yang setidaknya 12 bulan (n=34).
Lima puluh persen anak mempresentasikan
neurologis optimal global penilaian, dan 100% dari
anak-anak memiliki fungsi sosial dan kognitif yang
normal. Anak-anak dengan hasil PEDI global yang
optimal menunjukkan tingkat yang lebih rendah
pengalihan CSF postnatal selama yang pertama tahun
hidup mereka (23,5% vs 70,6%; P=0,022).
05 Temuan Utama

Studi ini menunjukkan bahwa proporsi anomali SSP terkait dengan OSB, termasuk
CC abnormal dan heterotopia tidak berubah setelah perbaikan prenatal. Selain itu,
ditemukan bahwa diagnosis terisolasi CC abnormal tidak terkait dengan
peningkatan risiko perkembangan saraf suboptimal, tetapi kombinasi CC abnormal
sebelum operasi dan pelebaran ventrikel yang parah meningkatkan risikonya secara
signifikan.
06 Tinjau dalam konteks apa yang diketahui

Hasil dari penelitian ini sejalan dengan data sebelumnya menunjukkan bahwa setengah
dari janin OSB memiliki CC abnormal, yang sudah teridentifikasi selama MRI prabedah
tanpa peningkatan signifikan pascabedah MRI. Adapun heterotopia, kasusnya bervariasi
dari 10,9% prabedah menjadi 13,0% pascabedah, juga sejalan dengan data sebelumnya.
Peningkatan yang tidak signifikan ini bisa jadi diharapkan dengan perbaikan pencitraan
kualitas karena GA lebih maju dan sehubungan dengan heterotopia, juga karena sejarah
alami dari kondisi ini menjadi lebih jelas pada tahap akhir.
Mengenai perkembangan saraf, meskipun penelitian ini memiliki tingkat yang sedikit
lebih tinggi hasil yang kurang optimal dibandingkan dengan seri lainnya, ini tidak
mewakili seluruh kelompok pasien, tetapi hanya mereka dengan pra-bedah dan pasca-
bedah MRI. Selain itu, semua anak termasuk dalam penelitian memiliki kognitif yang
optimal berfungsi sesuai dengan skala perkembangan saraf. Anak-anak dengan
perkembangan saraf suboptimal disajikan proporsi yang lebih tinggi dari CC abnormal,
memperkuat hubungan yang sudah dijelaskan antara CC abnormal dan beberapa
gangguan neurologis.
07 Aplikasi Klinis

Temuan penelitian ini menekankan pentingnya pemindaian pra-bedah yang terperinci memungkinkan
untuk mendiagnosa anomali SSP dan memberikan prenatal yang lebih personal konseling pada setiap
kasus. Diagnosis VMG parah atau CC abnormal pada MRI prabedah tidak kontraindikasi operasi
janin, tapi itu kombinasi lebih terkait dengan hasil perkembangan saraf suboptimal datang dan harus
dipertimbangkan dalam proses pengambilan keputusan dengan orang tua. Selain itu, kami telah
menunjukkan bahwa perbaikan prenatal OSB melebihi 26 minggu tidak terkait dengan signifikan
peningkatan anomali SSP dibandingkan dengan seri lainnya, termasuk CC abnormal dan heterotopia.
08 Kekuatan dan Keterbatasan
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan itu harus dipertimbangkan.
1. Rentang waktu antara pertama dan terakhir kami OSB adalah 10 tahun. Ini karena kesulitan
mengelola pasien dan ketidakmungkinan melakukan MRI scan sebagai protokol dalam beberapa
kasus, karena faktor keuangan dan/atau geografis dalam Brasil, mencegah masuknya semua kasus
yang dikelola di pusat. Sebagai analisis retrospektif, di mana semua kasus dioperasi
menggunakan teknik yang sama (teknik LEBIH AMAN), hasil kami mungkin tidak diekstrapolasi
ke teknik lain. Apalagi saat menganalisa postnatal kita hasil pada anak-anak setidaknya 12 bulan
usia, hanya 34 dari 46 anak di kami kelompok studi telah mencapai usia itu, mengurangi populasi
akhir untuk analisis statistik, dengan tingkat tindak lanjut sebesar 73,9%. Kekuatan utama
penelitian ini adalah bahwa itu menganalisis longitudinal evolusi pra-bedah dan pasca-bedah
Anomali SSP, dan korelasinya dengan hasil neurologis pascanatal
 Kesimpulan
Kami telah menunjukkan bahwa perbaikan OSB prenatal tidak mengubah proporsi CC
abnormal atau heterotopia yang terkait dengan keadaan ini. Kami juga telah menunjukkan
bahwa kombinasi CC abnormal sebelum operasi dan ventrikel berat pelebaran dikaitkan dengan
risiko yang lebih tinggi perkembangan saraf yang tidak optimal. Lebih jauh studi yang
mengevaluasi hasil jangka panjang dari teknik yang lebih aman, dan jelajahi efek spesifik dari
perbaikan dini vs terlambat, yang bertujuan untuk mengurangi risiko prematuritas ekstrim,
dijamin.
TERIMAKASIH