Viime helmikuussa Metsä Fibren Kemin sellutehtaan rakennustyömaalla kuollut argonkaasuun tukehtunut työntekijä oli mennyt titaaniputken sisälle hitsaamaan, vaikka putken sisäpuolella hitsaamiseen ei ollut myönnetty säiliötyölupaa.
Onnettomuusturvakeskuksen teematutkintaraportin mukaan 28-vuotias slovenialaismies oli kertonut menevänsä tarkastamaan putken hitsaussaumaa. Noin tunti myöhemmin hänet löydettiin elottomana 70 senttimetriä halkaisijaltaan olevan putken sisältä.
Raportin mukaan onnettomuusputki oli sellainen, että putken sisäpuolella työskentelyyn ei olisi myönnetty lupaa. Sauma oli suunniteltu ja ohjeistettu hitsattavaksi ainoastaan ulkopuolelta.
Taitavaksi ja ammattitaitoiseksi työntekijäksi kuvailtu mies oli saanut koulutuksen myös suljetuissa tiloissa työskentelyyn sekä argonin käyttöön ja tähän liittyviin vaaroihin.
Henkilöstön mukaan hitsaaja oli yrityksen parhaita työntekijöitä ja tarkka työnsä jäljestä.
Putkessa ei ollut varoituksia
Onnettomuuden jälkeen putkesta löytyi hitsausnaamari, hitsauskahvan wolfram-kärki ja hitsauspuikkoja. Putkeen meni myös rakennustelineeseen kiinnitetty kuormaliina, hitsauskaasutulpan naru ja kaasuletku. Eli todennäköisesti hitsaaja oli laskeutunut kuormaliinan avulla alas putkeen korjaamaan aiemmin tekemäänsä hitsaussaumaa.
Onnettomuuden jälkeen tehdyssä tarkastuksessa putken saumassa havaittiin puutteita. Sauman kohdalla oli hitsauskaasutulppa, jonka avulla hitsauskohtaan oli syötetty argonia. Tulppa on tapana poistaa vasta, kun sauma on tarkastettu ja hyväksytty.
Putkessa ei ollut varoitusmerkintöjä siitä, että hitsauksessa käytetty suojakaasu oli edellisenä päivänä jätetty putkeen. Hitsaaja ei todennäköisesti ollut tiedostanut putkessa ollutta hajutonta, väritöntä, mautonta ja myrkytöntä suojakaasua hapen syrjäyttävää kaasua, sillä hänellä ei ollut mukanaan kaasumittaria.
Onnettomuustutkintakeskuksen raportissa päätellään, että uhri toimi tietoisesti ohjeiden vastaisella tavalla. Ohjeiden vastaisella toiminnalla pyritään usein nopeuttamaan tai helpottamaan työtä ja työvaiheita.
Hitsaustöitä tehdään yksin
Hitsaustöitä tehdään usein yksin, eikä raportin mukaan ohjeiden vastainen toiminta tule välttämättä työyhteisössä esiin. Raportin mukaan erityisesti vaarallisissa töissä työohjeiden noudattamista ja yksin työskenteleviä tulisi valvoa aktiivisesti.
Vaaralliset työkohteet pitäisi yrittää tunnistaa. Jos vaaralliseen kohteeseen pääsyä ei voida estää, tulee kohde merkitä niin, että vaara on havaittavissa, raportissa mainitaan.
Metsä Fibren kuolemaan johtanut onnettomuus oli yksi 23:sta kuolemaan johtaneesta onnettomuudesta Suomessa viime vuonna.
Useimmissa kuolemaan johtaneissa työtapaturmissa uhrit työskentelivät yksin, kuten Kemissä menehtynyt hitsarikin.
– Tutkinnassamme ilmeni, että yksintyöskentelyyn liittyy tietoista riskinottoa ja jopa ohjeiden vastaista toimintaa. Useimmissa tapauksissa pyrittiin edistämään ja sujuvoittamaan työntekoa työturvallisuuden kustannuksella, kertoo tutkinnanjohtaja Hannu Hänninen Onnettomuustutkintakeskuksen tiedotteessa.
Pitkällä aikavälillä kuolemaan johtaneiden työtapaturmien määrä on vähentynyt merkittävästi Suomessa. Suurin osa työkuolemista tapahtuu korkeariskisillä aloilla, kuten rakennusalalla, teollisuudessa, kuljetuksessa sekä maa- ja metsätaloudessa.