AVB_BT

Stand: 1.
Januar 2022
Präambel
Der Basistarif wird von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung aufgrund gesetzlicher
Verpflichtung und in einheitlicher Form angeboten und folgt den nachstehend aufgeführten, eben-
falls durch Gesetz vorgegebenen Rahmenbedingungen:
 Aufnahme- und versicherungsfähig im Basistarif sind ausschließlich die in Abschnitt A. Ab-

sätze 2 und 3 genannten Personen. Krankenversicherungsunternehmen unterliegen unter be-
stimmten gesetzlichen Voraussetzungen einem Annahmezwang. Eine Risikoprüfung wird
durchgeführt, auch wenn für die Dauer der Versicherung im Basistarif keine Risikozuschläge
erhoben werden.
Die Vertragsleistungen des Basistarifs sind in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem
Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, jeweils ver-
gleichbar.
 Der Beitrag für den Basistarif darf den Höchstbeitrag der Gesetzlichen Krankenversicherung
nicht übersteigen. Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe tritt an die Stelle des Höchstbeitrags
der Gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag, der dem prozentualen Anteil des die
Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs für ambulante Heilbehandlung entspricht.
A. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit
(1) Der Basistarif wird als
 Tarifstufe BTN ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten von 300, 600, 900 oder
1.200 Euro sowie als
 Tarifstufe BTB ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten in Höhe des durch den Beihilfe-
satz für ambulante Heilbehandlung nicht gedeckten Prozentsatzes von 300, 600, 900
oder 1.200 Euro
angeboten.
(2) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTN sind Personen mit Wohnsitz in Deutsch-
land, die nicht beihilfeberechtigt sind und auch keine vergleichbaren Ansprüche haben, wenn
sie:
a) freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und den Abschluss des
Versicherungsvertrages im Basistarif innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im
Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgesehenen erstmaligen Wechselmöglichkeit
im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses zum nächstmöglichen Termin be-
antragen;
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b) nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind und nicht zum

Personenkreis nach a) gehören, keinen Anspruch nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
haben, keinen Anspruch auf laufende Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und
Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben und noch keine
private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zu-
gelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht zur Versicherung
genügt. Bei Empfängern von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten
Kapitel des SGB XII gilt der Leistungsbezug bei Zeiten einer Unterbrechung von weniger
als einem Monat als fortbestehend, wenn er vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat;
c) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbe-
trieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und der Vertrag erstmals
nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde;
d) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbe-
trieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und dieser Vertrag vor
dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn die zu versichernde Person das 55. Le-
bensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraus-
setzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt
und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder ver-
gleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten Buch Sozialgesetz-
buch (SGB II) oder dem SGB XII ist;
e) in der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 31. Dezember 2008 als Personen ohne Versicherungsschutz
in den modifizierten Standardtarif aufgenommen worden sind;
f) im Standardtarif nach § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden
Fassung versichert sind;
Die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit der Personenkreise nach den Buchstaben d) bis f)
beschränkt sich auf den Basistarif des Versicherungsunternehmens, bei dem das bisherige Ver-
sicherungsverhältnis bestand.
(3) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTB sind Personen, die beihilfeberechtigt sind
oder vergleichbare Ansprüche haben sowie ihre bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen An-
gehörigen, wenn sie zu den in Absatz 2 genannten Personenkreisen gehören und ergänzenden
beihilfekonformen Versicherungsschutz zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung benötigen.
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B. Allgemeine Versicherungsbedingungen 2009

für den Basistarif (AVB/BT 2009) §§ 1-18
Der Versicherungsschutz
§1
Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
(1) Im Basistarif bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im
Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für
Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des
Aufwendungsersatzes auch die unmittelbare Abrechnung der medizinischen Versorgung mit
dem jeweiligen Leistungserbringer vorzusehen.
Die Erstattungspflicht des Versicherers beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausrei-
chende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen.
(2) Der Versicherer bietet ferner Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krank-
heiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versiche-
rungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld.
(3) Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 1 ist die medizinisch notwendige Heilbehand-
lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall be-
ginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf-
tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge-
dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht in-
soweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die

Entbindung, ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisverhütung einschließlich Un-
tersuchung und Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln, eine durch Krankheit erfor-
derliche Sterilisation und ein nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch durch einen
Arzt sowie medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei einer
verheirateten versicherten Person,
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführ-

ten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) und Schutzimpfungen,
c) medizinische Vorsorgeleistungen,
d) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie Vorsorgeleistungen im Zusammenhang

mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit,
e) stationäre Versorgung in einem Hospiz.
(4) Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 2 ist die medizinisch notwendige Heilbehand-
lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsun-
fähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt bei Krankenhausbehandlung
oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit deren Beginn, im Übri-
gen mit dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Er endet, wenn nach medi-
zinischem Befund Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestehen, spä-
testens mit Ablauf der im Tarif genannten Höchstdauer. Eine während der Behandlung neu ein-
getretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich
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festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten
Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähig-
keit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Kran-
kentagegeld nur einmal gezahlt.
(5) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren
schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil
MB/BT 2009, Tarif BT) sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere dem Dritten Kapitel
des SGB V, soweit auf die Leistungen ein Anspruch besteht, sowie den jeweils geltenden Richt-
linien und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V für die
Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung.
(6) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.
(7) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland.
Unter den im Tarif genannten Voraussetzungen können auch Leistungserbringer in einem an-
deren Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkom-
mens über den Europäischen Wirtschaftsraum sowie in der Schweiz in Anspruch genommen
werden. Anspruch auf Krankenhausleistungen besteht nur, wenn eine vorherige schriftliche
Leistungszusage des Versicherers erteilt worden ist. Anspruch auf Krankentagegeld besteht nur
für in einem der in Satz 2 genannten Länder akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle und nur
für die Dauer einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung in einem öffentlichen Kranken-
haus unter Berücksichtigung von Karenzzeit und Höchstdauer.
(8) Der Versicherungsnehmer hat unter den Voraussetzungen und mit den Rechtsfolgen der §§ 204
Abs. 1 Nr. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), 13 Abs. 2 Krankenversicherungsaufsichtsver-
ordnung (KVAV) das Recht, für sich oder für die in seinem Vertrag versicherten Personen den
Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Im neuen
Tarif können Risikozuschläge, die während der Dauer der Versicherung im Basistarif nicht er-
hoben werden, aktiviert werden. Ein Wechsel in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungs-
aufsichtsgesetz (VAG) ist ausgeschlossen.
(9) An eine gewählte Selbstbehaltstufe ist die versicherte Person drei Jahre gebunden; der Wech-
sel in eine andere Selbstbehaltstufe kann frühestens mit einer Frist von drei Monaten zum Ab-
lauf der Dreijahresfrist beantragt werden. Durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versi-
cherers wird die Dreijahresfrist nicht berührt. Danach kann der Wechsel derselben Selbstbe-
haltstufe mit einer Frist von drei Monaten jeweils zum Ablauf eines Jahres beantragt werden.
Wird durch den vereinbarten Selbstbehalt keine oder nur eine geringe Reduzierung des Beitra-
ges erreicht, kann der Versicherungsnehmer jederzeit die Umstellung des Vertrages in den Ba-
sistarif ohne Selbstbehalt verlangen. Der Versicherer nimmt die Umstellung innerhalb von drei
Monaten vor.
§2
Beginn des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt

(Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere
Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Vor und nach
Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind für den Teil von
der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei Vertrags-
änderungen gelten die Sätze 1 und 2 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.
Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages zulässig;
während der Dauer der Versicherung im Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben.
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(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezei-
ten ab Vollendung der Geburt, wenn die Anmeldung zur Versicherung im Basistarif spätestens
zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt.
(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption
noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risiko-
zuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig; während der Dauer der Versicherung im
Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben.
§3
Wartezeiten
Die Wartezeiten entfallen.
§4
Umfang der Leistungspflicht
(1) Art, Höhe, Umfang und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif.
(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten frei, die zur vertrags-
ärztlichen bzw. –zahnärztlichen Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelas-
sen sind (Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte). Die Mit- oder Weiterbehandlung durch einen
anderen als den zuerst in Anspruch genommenen Vertragsarzt bzw. –zahnarzt ist nur zulässig
aufgrund einer Überweisung mittels eines in der vertragsärztlichen bzw. –zahnärztlichen Ver-
sorgung geltenden Überweisungsscheins. Erfolgt die Inanspruchnahme des Vertragsarztes
bzw. –zahnarztes aufgrund einer Überweisung gemäß Satz 2, ist vor Behandlungsbeginn der
Überweisungsschein vorzulegen. Bei psychotherapeutischer Behandlung dürfen auch Psycho-
logische Psychotherapeuten sowie in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die zur vertragsärztlichen
Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. Bei medizinisch not-
wendiger ambulanter Heilbehandlung kann auch ein Krankenhaus, ein Medizinisches Versor-
gungszentrum oder eine sonstige Einrichtung in Anspruch genommen werden, wenn die Ein-
richtung zur vertragsärztlichen oder –zahnärztlichen Versorgung in der Gesetzlichen Kranken-
versicherung zugelassen ist und ihre Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte oder
der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt.
(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 Satz 1 genannten Leis-
tungserbringern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Heilmit-
tel dürfen nur von Therapeuten angewandt werden, die zur Versorgung in der Gesetzlichen
Krankenversicherung zugelassen sind.
(3a) Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall auch Ersatz von Aufwendungen für die Versor-
gung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen
Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung
durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von
Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzun-
gen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen) nach Maßgabe
von Abschnitt I. des Tarifs BT. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen von den in Ab-
satz 2 genannten Leistungserbringern verordnet werden. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle
des Aufwendungsersatzes die digitalen Gesundheitsanwendungen auch selbst zur Verfügung
zu stellen.
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(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person Anspruch
auf Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nach Maß-
gabe von Abschnitt D. des Tarifs BT.
(5) Als Krankentagegeld ersetzt der Versicherer den durch Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krank-
heit oder Unfall verursachten Verdienstausfall nach Maßgabe von Abschnitt F. des Tarifs BT.
(6) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten wer-
den, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungs-
schutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft
spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Aus-
kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen
vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des
Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis
zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizini-
sche Heilbehandlung notwendig ist.
(7) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person
Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der
Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den
Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder
sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt
oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils
betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versi-
cherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers
eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.
§5
Einschränkung der Leistungspflicht
(1) Keine Leistungspflicht besteht
a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für
Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung aner-
kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen, sowie für
Krankheiten, die sich die versicherte Person bei einem von ihr begangenen Verbrechen
oder vorsätzlichen Vergehen oder durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme (z.B.
Sterilisation, ästhetische Operationen, Tätowierungen, Piercings) zugezogen hat. Beim
Krankentagegeld gilt der Leistungsausschluss auch für Krankheiten und Unfallfolgen, die
auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind;
c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, psychologische Psychotherapeuten, in Medizini-

schen Versorgungszentren und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer
aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall
nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss ein-
tritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine
Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstande-
nen Aufwendungen;
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d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzli-

chen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner i.S.v. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz,

Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung;
g) für Krankentagegeld ferner auch bei Arbeitsunfähigkeit
aa) ausschließlich wegen Schwangerschaft und Entbindung, wenn diese nicht im Kranken-
haus erfolgt;
bb) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchne-
rinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung gilt
sinngemäß auch für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in kei-
nem Zusammenhang mit den unter aa) genannten Ereignissen steht;
cc) wenn die versicherte Person sich nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält, es
sei denn, dass sie sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet
(§ 1 Abs. 7, § 4 Abs. 4);
dd) wenn und soweit die versicherte Person Anspruch auf Arbeitsentgelt, Lohnersatzleis-
tungen, Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen, Ver-
letztengeld oder Übergangsgeld der gesetzlichen Unfallversicherung oder vergleich-
bare Leistungen hat;
ee) vor dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit.
(2) Auf Leistungen besteht ferner auch dann kein Anspruch, wenn sich die versicherte Person in
den Geltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes begeben hat, um aufgrund einer Ver-
sicherung als bisher nicht versicherte Person (vgl. Abschnitt A. Abs. 2 c)) missbräuchlich Leis-
tungen in Anspruch zu nehmen.
(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung, aus der ge-
setzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche
Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet etwaiger Ansprüche des
Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig,
welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.
(4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen meh-
rere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht über-
steigen.
§6
Auszahlung der Versicherungsleistungen
(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die folgenden Nachweise, die Eigentum
des Versicherers werden, erbracht sind:
a) Es sind Rechnungsoriginale oder deren beglaubigte Zweitschriften mit einer Bestätigung

eines anderen Kostenträgers über die erbrachten Leistungen einzureichen.
b) Die Belege der Leistungserbringer müssen Namen und Geburtsdatum der behandelten
Person, die Krankheitsbezeichnung, die einzelnen ärztlichen oder zahnärztlichen Leistun-
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gen mit Bezeichnung und Nummer gemäß der angewandten Gebührenordnung, die geson-
dert berechnungsfähigen Entschädigungen und Auslagen sowie die jeweiligen Behand-
lungsdaten, ferner die Vertragsarztnummer sowie das Institutionskennzeichen des Kran-
kenhauses enthalten.
c) Arzneimittelverordnungen sollen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Leis-

tungserbringers eingereicht werden, es sei denn, dass der Leistungserbringer die Krank-
heitsbezeichnung auf der Verordnung vermerkt hat. Der Preis für die bezogenen Arzneimit-
tel muss durch Stempelaufdruck der Apotheke mit Datumsangabe quittiert sein; außerdem
muss die Pharmazentralnummer aufgedruckt werden. Rechnungen über Heil- und Hilfsmit-
tel sind zusammen mit den Verordnungen der Leistungserbringer einzureichen, Hilfsmittel-
rechnungen müssen die Hilfsmittelnummern des Hilfsmittelverzeichnisses der Gesetzlichen
Krankenversicherung ausweisen. Die Verordnungen müssen den Namen der behandelten
Person enthalten.
d) Die nach Buchstaben a) bis c) geforderten Nachweise sollen spätestens bis zum 31.03. des
auf die Rechnungsstellung folgenden Jahres eingereicht werden.
e) Der Anzeige der Arbeitsunfähigkeit ist das Original der ärztlichen Bescheinigung über die
Arbeitsunfähigkeit mit Bezeichnung der Krankheit und der Nachweis über die Höhe des
Nettoeinkommens beizufügen.
(2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers
aus § 14 VVG.
(3) Der Versicherer ist berechtigt, in vertraglichem Umfang unmittelbar an den Rechnungssteller zu
leisten, wenn dieser ihm die den Anforderungen von Absatz 1 genügende Rechnung übersen-
det. Der vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt.
(4) Reicht der Versicherungsnehmer die Rechnung zur Erstattung ein ohne einen Nachweis dar-
über beizufügen, dass er die Forderung des Rechnungstellers erfüllt hat, ist der Versicherer
berechtigt, unmittelbar an den Rechnungsteller zu leisten. Der vertragliche Anspruch des Ver-
sicherungsnehmers ist insoweit erfüllt.
(5) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungs-
nehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be-
nannt hat. In diesem Fall ist die versicherte Person auch zur Erbringung des Nachweises gemäß
Absatz 4 verpflichtet. Liegt keine Benennung nach Satz 1 vor, kann vorbehaltlich von Absatz 3
nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.
(6) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an
dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet.
(7) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von
den Leistungen abgezogen werden.
(8) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.
Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Ver-
träge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.
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§7
Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des
Versicherungsverhältnisses.
Pflichten des Versicherungsnehmers
§8
Beitragszahlung
(1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Der Beitrag
ist am Ersten eines jeden Monats fällig.
(2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen
nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen.
(3) Ist der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate
im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefange-
nen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstan-
des sowie Mahnkosten von höchstens 5 Euro je Mahnung zu entrichten. Ist der Beitragsrück-
stand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch
höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mög-
liche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließ-
lich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Bei-
tragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgen-
den Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notla-
gentarif nach § 153 VAG versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedin-
gungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung.
Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsneh-
mer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs
Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des
übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versi-
cherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile
einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen
der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie
der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif
nach § 153 VAG stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der
Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Än-
derungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungs-
nehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag
der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif.
Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten
oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen
Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen.
(4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versiche-
rer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem
Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat.
(5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.
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§ 8a
Beitragsberechnung und -begrenzung
(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den
technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt.
(2) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Versicherungsumfang, dem Geschlecht und
dem Eintrittsalter der versicherten Person; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für
Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Als
Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Eintritts in den Basistarif und dem
Geburtsjahr. Ist bei Abschluss des Basistarifes eine Alterungsrückstellung zu berücksichtigen,
wird diese gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen
angerechnet. Dabei darf der Beitrag eines Erwachsenen den halben Neugeschäftsbeitrag zum
jüngsten Erwachsenenalter in der jeweils versicherten Tarifstufe nicht unterschreiten.
(3) Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag nach dem jeweils vollendeten Lebensjahr.
Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an ist der Beitrag
für Jugendliche (Frauen, Männer) und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol-
genden Kalenderjahr an der für Erwachsene (Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe
zu entrichten. Die Differenzierung des Beitrags für Jugendliche und Erwachsene nach dem
Geschlecht gilt nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig
erhoben werden.
(4) Risikozuschläge werden für die Dauer der Versicherung im Basistarif nicht erhoben.
(5) Der zu zahlende Beitrag ist für die versicherte Person begrenzt auf die Höhe des Höchstbei-
trages der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multi-
plikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssat-
zes nach § 242a Abs. 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der
Gesetzlichen Krankenversicherung.
Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder mit vergleichbaren Ansprüchen sowie deren be-
rücksichtigungsfähige Angehörige tritt an die Stelle des Höchstbeitrages der Gesetzlichen
Krankenversicherung ein Höchstbeitrag, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergän-
zenden Leistungsanspruchs für ambulante Heilbehandlung entspricht.
(6) Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 5 Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürf-
tigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, vermindert sich der
zu zahlende Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte. Besteht unabhängig von
der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch
Sozialgesetzbuch, vermindert sich der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte.
Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zwei-
ten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in ange-
messenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen.
(7) Wenn und solange eine versicherte Person auf die Halbierung des Beitrags nach Absatz 6
angewiesen ist, kann der Versicherer verlangen, dass zum Basistarif abgeschlossene Zusatz-
versicherungen ruhen.
(8) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das
Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le-
bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Ge-
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schlechts nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig er-
hoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung ge-
tragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundla-
gen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Min-
derung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist
jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Al-
terungsrückstellung zu bilden ist.
(9) Wird der Versicherungsvertrag im Basistarif für eine versicherte Person später als einen Monat
nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung abgeschlossen, ist ein Beitragszuschlag in Höhe
eines Monatsbeitrags für jeden weiteren Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem
sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtver-
sicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht er-
mittelt werden, ist davon auszugehen, dass die versicherte Person mindestens fünf Jahre nicht
versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszu-
schlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten und fällt nicht unter die
Höchstbeitragsbegrenzung gemäß den Absätzen 5 und 6. Der Versicherungsnehmer kann
vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des
Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen
werden kann. Der gestundete Betrag wird mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ver-
zinst.
§ 8b
Beitragsanpassung
(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers
z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizini-
scher Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend wer-
den zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen
kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. Dies ge-
schieht jeweils getrennt für die Tarifstufen BTN und BTB anhand der Gemeinschaftsstatistik
der den Basistarif anbietenden Versicherer gemäß den Festlegungen in den technischen Be-
rechnungsgrundlagen. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines
Tarifs eine Abweichung von mehr als 5 Prozent, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs-
einheit überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Von
einer solchen Beitragsanpassung wird abgesehen, wenn die Veränderung der Versicherungs-
leistungen als vorübergehend anzusehen ist.
Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers aufgrund der dem Versiche-
rungsverhältnis zugrundeliegenden gesetzlichen Bestimmungen (vgl. § 1 Abs. 5), ist der Ver-
sicherer berechtigt, die Beiträge im Rahmen der Höchstbeitragsgarantie mit Zustimmung eines
unabhängigen Treuhänders entsprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu ver-
ringern. Bei verringertem Bedarf wird der Versicherer insoweit eine entsprechende Anpassung
vornehmen.
(2) Sind die zu zahlenden Beiträge infolge der Höchstbeitragsgarantie gegenüber den nach den
technischen Berechnungsgrundlagen notwendigen Beiträgen gekürzt, so können diese Bei-
träge abweichend von Absatz 1 bei einer Veränderung des Höchstbeitrags angeglichen wer-
den.
(3) Beitragsanpassungen gemäß Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der
auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt; Beitragsangleichungen gemäß Ab-
satz 2 werden zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des geänderten Höchstbeitrages wirksam.
MB/BT 2009 - 12 -
- 12 -
§9
Obliegenheiten
(1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl.
§ 6 Abs. 5) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung
des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erfor-
derlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu ertei-
len.
(2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom
Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die versicherte Person muss die Nach-
untersuchung innerhalb von drei Tagen nach Erhalt der Aufforderung durchführen lassen. Ver-
weigert sie die Nachuntersuchung, kann das Krankentagegeld für die Dauer der Weigerung
entzogen werden.
(3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens und die Wieder-
herstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes ge-
wissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.
(4) Für den Bezug von Krankentagegeld
a) ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens

aber ab dem 43. Tag, durch Vorlage eines Nachweises (§ 6 Abs. 1) anzuzeigen. Bei ver-
spätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt,
jedoch nicht vor dem 43. Tag. Bei länger als zwei Wochen fortdauernder Arbeitsunfähigkeit
muss der Nachweis unaufgefordert alle zwei Wochen erneuert werden. Die Wiederherstel-
lung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen;
b) darf der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden
Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld nur mit Einwilligung des Versicherers vor-
genommen werden.
(5) Die versicherten Personen sind verpflichtet, gegenüber den in § 4 Absätzen 2 bis 4 genannten
Leistungserbringern unter Vorlage des vom Versicherer ausgehändigten Ausweises auf ihren
Versicherungsschutz im Basistarif hinzuweisen.
Händigt der Versicherer der bei ihm versicherten Person statt des Ausweises eine elektronische
Gesundheitskarte aus, ist deren Vorlage beim Leistungserbringer für die versicherte Person
zwingend.
(6) Die versicherte Person ist verpflichtet, dem Versicherer die Ermittlung und Verwendung der in-
dividuellen Krankenversichertennummer gemäß § 290 SGB V zu ermöglichen.
§ 10
Folgen von Obliegenheitsverletzungen
(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz
oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 4 genann-
ten Obliegenheiten verletzt wird.
(2) Wird die in § 9 Abs. 5 genannte Obliegenheit verletzt, ist der Versicherer berechtigt, bei jedem
zur Erstattung eingereichten Beleg vom Erstattungsbetrag einen Verwaltungskostenabschlag in
Höhe von 5 Euro, höchstens 50 Euro im Kalenderjahr, abzuziehen.
MB/BT 2009 - 13 -
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(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Ver-
schulden des Versicherungsnehmers gleich.
§ 11
Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen
bei Ansprüchen gegen Dritte
(1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so
besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflich-
tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostener-
stattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutre-
ten.
(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder
ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form-
und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit
erforderlich mitzuwirken.
(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen
1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet,
als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrläs-
sigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der
Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung
ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der
Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die
Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.
§ 12
Aufrechnung
Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die
Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei-
tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen.
MB/BT 2009 - 14 -
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Ende der Versicherung
§ 13
Kündigung durch den Versicherungsnehmer
(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versiche-
rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von 18 Monaten, mit
einer Frist von drei Monaten kündigen. Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche-
rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Werden weitere Personen in dem
bestehenden Versicherungsverhältnis versichert, so endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem
laufenden Versicherungsjahr des Versicherungsnehmers. Die weiteren Versicherungsjahre fal-
len mit denjenigen des Versicherungsnehmers zusammen.
(2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.
(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der Gesetzlichen Krankenversicherung versi-
cherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Ver-
sicherungspflicht das Versicherungsverhältnis rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht
kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versi-
cherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn
hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung
dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht
Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche-
rungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende
des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versiche-
rer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versiche-
rungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur
vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen
Dienstverhältnis.
(4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten
Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an-
deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung
einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs-
verhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Än-
derung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung
erhöht.
(5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel, so kann der Ver-
sicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Per-
son innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirk-
samwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsneh-
mer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhö-
hung kündigen.
(6) Die Kündigung nach den Absätzen 1, 2, 4 und 5 setzt voraus, dass für die versicherte Person
bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen
an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versiche-
rungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die
versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der
Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kün-
digungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden.
MB/BT 2009 - 15 -
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(7) Bei Kündigung des Versicherungsverhältnisses und gleichzeitigem Abschluss eines neuen, der
Pflicht zur Versicherung genügenden Vertrages kann der Versicherungsnehmer verlangen,
dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des
nach dem 1. Januar 2009 aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1
Nr. 5 VAG auf deren neuen Versicherer überträgt.
(8) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, ist der Versi-
cherer berechtigt, den Übertragungswert bis zum Ausgleich des Rückstandes zurückzubehal-
ten.
(9) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben das Recht, einen gekündigten
Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.
§ 14
Kündigung durch den Versicherer
(1) Das ordentliche Kündigungsrecht ist ausgeschlossen.
(2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt.
(3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.
§ 15
Sonstige Beendigungsgründe
(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten
Personen haben jedoch die Pflicht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen
Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode
des Versicherungsnehmers abzugeben.
(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis.
(3) Gibt eine versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepub-
lik Deutschland auf, endet insoweit das Versicherungsverhältnis.
(4) Entfällt eine der in Abschnitt A. Absatz 2 bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungs-
fähigkeit und entfällt damit auch die Pflicht zur Versicherung, endet das Versicherungsverhältnis
zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist.
MB/BT 2009 - 16 -
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Sonstige Bestimmungen
§ 16
Willenserklärungen und Anzeigen
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.
§ 17
Gerichtsstand
(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht
des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung
eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.
(2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf-
enthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig
gemacht werden.
(3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen
Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat
des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder ge-
wöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz
des Versicherers zuständig.
§ 18
Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Ge-
sundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Basistarifs ein-
schließlich des Tarifs BT den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderun-
gen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen
und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre
Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam,
der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche-
rungsnehmer folgt.
(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche

Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor-
den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung
des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für
eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine
unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah-
rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie
wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem
Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.
(3) Ändern sich die leistungsbezogenen Vorschriften des SGB V, ist der Versicherer berechtigt, die
Leistungen des Basistarifs mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den
noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsschutzes, nach den Vorgaben des insoweit be-
liehenen (§ 158 Abs. 2 VAG) Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V., entsprechend
anzupassen. Dabei können auch im Tarif BT genannte betraglich festgelegte Zuzahlungen der
MB/BT 2009 - 17 -
- 17 -
versicherten Person, betraglich festgelegte Zuschüsse des Versicherers und erstattungsfähige

Höchstbeträge bei Anhebung und bei Absenkung der entsprechenden Leistungsgrenzen der
Gesetzlichen Krankenversicherung angeglichen werden. Die im Basistarif erstattungsfähigen
Gebührensätze können durch Verträge zwischen dem Verband der Privaten Krankenversiche-
rung e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfäl-
len nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen bzw. Kassen-
zahnärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundes-
vereinigungen andererseits ganz oder teilweise abweichend geregelt werden. Absatz 1 Satz 2
gilt entsprechend.
MB/BT 2009 - 18 -
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Tarif BT
Leistungen des Versicherers
Die Höhe der Versicherungsleistungen hängt davon ab, welcher Tarifstufe und welcher Leistungs-
stufe innerhalb der Tarifstufe die versicherte Person angehört. Die versicherbaren Leistungsstufen
ergeben sich aus der Beitragstabelle.
Bei Tarifstufe BTN beträgt die Höhe der Versicherungsleistungen 100 Prozent der Leistungszusage
nach den Abschnitten A bis I.
Bei Tarifstufe BTB hängt die Höhe der Versicherungsleistungen von der Leistungsstufe ab, der
die versicherte Person zugeordnet ist; die Zuordnung zu den verschiedenen Leistungsstufen wird
bestimmt durch den für die versicherte Person geltenden Beihilfebemessungssatz. Beihilfebemes-
sungssatz und Erstattungssatz des Basistarifs dürfen insgesamt 100 Prozent nicht überschreiten.
A. Ambulante Heilbehandlung
1. Ärztliche Behandlung
(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen einschließlich gezielter Vor-
sorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen durch Vertragsärzte, die für die vertragsärztliche
Versorgung im Bundesmantelvertrag–Ärzte/Ersatzkassen bzw. einem diesen ersetzenden
Nachfolgevertrag, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab und den Richtlinien des Gemeinsa-
men Bundesausschusses festgelegt sind. Aufwendungen für neue Untersuchungs- und Be-
handlungsmethoden sind nur erstattungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese
in die Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen hat.
(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu den im Folgenden genannten Höchstsät-
zen zu 100 Prozent ersetzt, sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt
vorzunehmen sind:
a) 1,16facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Leistungen nach Abschnitt M so-
wie für die Leistung nach Ziffer 437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ
b) 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A, E und O des Gebührenver-
zeichnisses der GOÄ
c) 1,8facher Satz GOÄ für alle übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der GOÄ.
Ersetzt werden auch Aufwendungen für pauschalierte Entgelte, wenn sie die Höchstsätze nach
Satz 1 nicht übersteigen.
(3) Werden die Vergütungen für die ärztliche Behandlung gemäß Absatz 1 durch Verträge zwischen
dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der
Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften einer-
seits und den Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
andererseits ganz oder teilweise abweichend geregelt, gelten die jeweils vertraglich vereinbar-
ten Vergütungen.
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2. Psychotherapie
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ambulante Psychotherapie, wenn und soweit der Ver-
sicherer zuvor im Rahmen eines Konsiliar- und Gutachterverfahrens eine schriftliche Leistungs-
zusage erteilt hat. Leistungen werden nur für die in der Gesetzlichen Krankenversicherung ent-
sprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in Abhängigkeit von be-
stimmten Diagnosen
a) zugelassenen Verfahren
b) bei Inanspruchnahme entsprechend qualifizierter Vertragsärzte oder zugelassener psycho-
logischer Psychotherapeuten
c) bis zum jeweils festgelegten Höchstumfang
zugesagt.
(2) Für die folgenden Maßnahmen ist eine Zusage ausgeschlossen:
Maßnahmen zur beruflichen Anpassung und Berufsförderung, Erziehungsberatung, Sexualbe-

ratung, körperbezogene Therapieverfahren, darstellende Gestaltungstherapie sowie heilpäda-
gogische oder sonstige Maßnahmen, für die die Gesetzliche Krankenversicherung keine Leis-
tungen vorsieht.
(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht Abzüge für einen vertraglich verein-
barten Selbstbehalt vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt
a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Höchstsätzen,
b) bei Psychotherapeuten gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/BT 2009 bis zum 1,8fachen des Ge-
bührensatzes der Gebührenordnung für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-
psychotherapeuten (GOP); Nr. 1 Abs. 3 gilt entsprechend.
3. ---
4. Soziotherapie
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Soziotherapie entsprechend den Richtlinien des Ge-
meinsamen Bundesausschusses, wenn die versicherte Person wegen schwerer psychischer
Erkrankungen nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in
Anspruch zu nehmen und wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt
wird, oder wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist. Voraussetzung ist
eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers. Die Verordnung muss durch ei-
nen von der Kassenärztlichen Vereinigung hierzu befugten Vertragsarzt erfolgen.
(2) Der Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Versicherungs-
fall. Die Dreijahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht be-
rührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis
über die Inanspruchnahme zu führen.
(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt
MB/BT 2009 - 20 -
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b) bei Fachkräften für Soziotherapie nicht mehr als der Betrag, der für die Versorgung eines
Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre,
sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt und für Zuzahlungen vorzu-
nehmen sind. Die Zuzahlung beträgt 8 Euro je Behandlungstag. Kinder und Jugendliche bis zum
vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit.
5. Häusliche Krankenpflege
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege entspre-
chend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch geeignete Pflegekräfte,
wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die häus-
liche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im
Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.
Ist die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich,
sind nur die Aufwendungen für Behandlungspflege erstattungsfähig. Die häusliche Kranken-
pflege umfasst auch die ambulante Palliativversorgung.
Erstattungsfähig sind darüber hinaus Aufwendungen für die erforderliche Grundpflege und für
hauswirtschaftliche Versorgung wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimme-
rung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten
Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftig-
keit im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorliegt.
(2) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach Absatz 1 besteht nur, soweit eine im Haushalt
lebende Person die versicherte Person nicht wie notwendig pflegen und versorgen kann Leis-
tungen werden nur erbracht, wenn und soweit der Versicherer eine vorherige schriftliche Zusage
erteilt hat.
(3) Der Anspruch gemäß Absatz 1 auf Leistungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versor-
gungbesteht bis zu vier Wochen je Versicherungsfall, bei ambulanter Palliativversorgung auch
darüber hinaus.
b) bei Pflegefachkräften nicht mehr als der Betrag, der für die Versorgung eines Versicherten
der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre,
sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt und für Zuzahlungen vorzu-
nehmen sind. Die Zuzahlung beträgt 8 Euro je Tag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalender-
tage je Kalenderjahr anfallenden Kosten, sowie 10 Euro je Verordnung. Kinder und Jugendliche
bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit.
6. Haushaltshilfe
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Haushaltshilfe, wenn der versicherten Person die Wei-
terführung des Haushaltes nicht möglich ist wegen
a) Krankenhausbehandlung,
b) Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation,
MB/BT 2009 - 21 -
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c) medizinischer Vorsorgeleistungen,
d) medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter,
e) medizinischer Rehabilitation für Mütter und Väter,
f) Schwangerschaft und Entbindung,
g) häuslicher Krankenpflege,
h) schwerer Krankheit und akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem
Krankenhausaufenthalt nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Kran-
kenhausbehandlung.
(2) Der Anspruch nach Absatz 1 setzt voraus, dass keine im Haushalt lebende Person den Haushalt
weiterführen kann. Der Anspruch nach Absatz 1 lit. a bis g setzt zudem voraus, dass im Haushalt
der versicherten Person ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Der Anspruch nach
Absatz 1 lit. h besteht längstens für die Dauer von vier Wochen. Wenn im Haushalt ein Kind
lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das
behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich dieser Anspruch auf längstens 26 Wo-
chen.
barten Selbstbehalt und für eine Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt, jedoch
nicht mehr als der Betrag, der für einen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung
aufzuwenden wäre. Die Zuzahlung beträgt 8 Euro je Kalendertag. Kinder und Jugendliche bis
zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit.
7. Arznei- und Verbandmittel
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel, die von einem
Vertragsarzt verordnet worden sind und innerhalb eines Monats nach Ausstellung der Verord-
nung aus der Apotheke (auch Internet- und Versandapotheke) bezogen werden. Erstattungs-
fähig sind ferner nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittel-Richtli-
nien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch den behandelnden Vertragsarzt aus-
nahmsweise zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können.
Stehen für das verordnete Arzneimittel mehrere wirkstoffgleiche Arzneimittel zur Verfügung,
sind nur Aufwendungen für eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel erstattungsfähig, es
sei denn die Verordnung eines bestimmten Arzneimittels ist medizinisch notwendig oder kei-
nes der drei preisgünstigsten Arzneimittel ist zeitgerecht lieferbar.
(2) Bei versicherten Personen, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie bei ver-
sicherten Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen sind
auch verordnete, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattungsfähig.
(3) Als Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Genussmittel, Mineralwässer, kos-
metische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege, Mittel zur Potenzsteigerung, zur Rau-
cherentwöhnung, zur Gewichtsreduzierung oder gegen Haarausfall, sowie sonstige Mittel, für
die die Gesetzliche Krankenversicherung keine Leistungen vorsieht.
Sondennahrung, Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate und Elementardiäten gelten als

Arzneimittel, wenn aufgrund einer medizinischen Indikation eine normale Nahrungsaufnahme
nicht möglich ist. Die dafür entstehenden Aufwendungen sind in den Fällen erstattungsfähig,
die in den Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses als medizinisch
notwendig festgelegt sind.
MB/BT 2009 - 22 -
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(4) Keine Leistungspflicht besteht für Arzneimittel, die wegen Unwirtschaftlichkeit oder weil sie
ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise bei geringfügigen Gesundheitsstörungen verord-
net werden, durch Rechtsverordnung für die Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversi-
cherung ausgeschlossen sind, sowie für nicht verordnungsfähige Arzneimittel im Sinne der
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.
(5) Aufwendungen für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel sind nur bis zur Höhe des Apo-
thekenverkaufspreises gemäß Arzneimittelpreisverordnung oder, im Falle von vom Spitzen-
verband Bund der Krankenkassen festgesetzter Fest- bzw. Höchstbeträge, bis zu dem jewei-
ligen Betrag erstattungsfähig.
(6) Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel sind nur bis zur Höhe des
Apothekenverkaufspreises gemäß der am 31.12.2003 gültigen Arzneimittelpreisverordnung o-
der, im Falle von vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzter Fest- bzw.
Höchstbeträge, bis zu dem jeweiligen Betrag erstattungsfähig.
(7) Aufwendungen für in der Apotheke individuell hergestellte Arzneimittel (Rezepturen) sind nur
bis zu den Preisen erstattungsfähig, die sich aus der sachgerechten Anwendung der Hilfstaxe
für Apotheken ergeben würden.
(8) Aufwendungen für Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen, die innerhalb eines Monats nach
Verordnung aus der Apotheke (auch Internet- und Versandapotheke) bezogen werden müs-
sen, sind bis zur Höhe des Apothekeneinkaufspreises, der am Tag der Abgabe in der Großen
Deutschen Spezialitäten-Taxe gelistet ist, zuzüglich des durchschnittlichen in der Gesetzlichen
Krankenversicherung üblichen Preisaufschlags erstattungsfähig.
(9) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht Abzüge für einen vertraglich ver-
einbarten Selbstbehalt und für eine Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt. Die
Zuzahlung beträgt 6 Euro für jedes Arznei- und Verbandmittel, jedoch nicht mehr als die tat-
sächlichen Aufwendungen. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind
von der Zuzahlung befreit.
8. Heilmittel
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die im Heilmittelverzeichnis (Anlage) des Basistarifs
aufgeführten Leistungen. Diese müssen von einem Vertragsarzt verordnet und von einem für
die Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Therapeuten erbracht
werden. Die Behandlung muss innerhalb von 14 Tagen und bei Podologie innerhalb von 28
Tagen nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden, es sei denn, der Arzt hat einen
späteren Beginn auf der Verordnung vermerkt.
(2) Der Anspruch ist begrenzt auf die jeweilige Höchstmenge der nach dem Heilmittelkatalog der
Gesetzlichen Krankenversicherung indikationsbezogen verordnungsfähigen Heilmittel. Wird die
entsprechend den Heilmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bestimmte Ge-
samtverordnungsmenge des Regelfalles überschritten, sind weitere Verordnungen zu begrün-
den und vor Fortsetzung der Therapie vom Versicherer zu genehmigen.
(3) Keine Leistungspflicht besteht für nicht verordnungsfähige Heilmittel entsprechend den Richtli-
nien des Gemeinsamen Bundesausschusses und für durch Rechtsverordnung für die Versor-
gung in der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossene Heilmittel von geringem oder
umstrittenem therapeutischen Nutzen.
MB/BT 2009 - 23 -
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barten Selbstbehalt und für eine Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt. Die Zu-
zahlung beträgt 2 Euro je Heilmittel sowie 10 Euro je Verordnung. Kinder und Jugendliche bis
zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit.
9. Hilfsmittel
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Versorgung mit im Hilfsmittelverzeichnis der Ge-
setzlichen Krankenversicherung in der jeweils geltenden Fassung aufgelisteten Hilfsmitteln in
Standardausführung einschließlich der Aufwendungen für Reparatur und Unterweisung im Ge-
brauch sowie für Gebrauch und Pflege. Die Wartung und Kontrolle von Hilfsmitteln sind nur
erstattungsfähig, wenn sie zum Schutz des Versicherten vor unvertretbaren Gesundheitsrisiken
erforderlich oder nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der
technischen Sicherheit notwendig sind. Hilfsmittel müssen von einem Vertragsarzt verordnet
und innerhalb eines Monats nach Ausstellung der Verordnung bei einem Leistungserbringer,
der Vertragspartner eines Trägers der Gesetzlichen Krankenversicherung ist, bezogen werden.
Vor dem Bezug eines Hilfsmittels ist die Genehmigung des Versicherers einzuholen. Hilfsmittel
können vom Versicherer auch leihweise überlassen werden.
Ist im Einzelfall eine über Satz 1 hinausgehende Hilfsmittelversorgung medizinisch notwendig,

um den Erfolg einer Krankheitsbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeu-
gen oder eine Behinderung auszugleichen, sind die Aufwendungen erstattungsfähig, wenn und
soweit der Versicherer eine vorherige schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(2) Aufwendungen für Brillengläser sind erstattungsfähig bis zu den Festbeträgen der Gesetzlichen
Krankenversicherung, soweit die versicherte Person das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet
hat. Nach Vollendung des 14. Lebensjahres besteht ein erneuter Anspruch auf Erstattung von
Kosten für Brillengläser nur bei einer ärztlich festgestellten Änderung der Sehfähigkeit - bezogen
auf ein Auge - um mindestens 0,5 Dioptrien.
(3) Bei versicherten Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind Aufwendungen für
Brillengläser bis zu den Festbeträgen der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig,
wenn bei ihnen aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltge-
sundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchti-
gung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 besteht.
Wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen behandelt werden müssen, sind auch Auf-
wendungen für eine nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses indizierte the-
rapeutische Sehhilfe erstattungsfähig.
(4) Ein Anspruch auf Kontaktlinsen besteht nur bei Vorliegen einer vom Gemeinsamen Bundesaus-
schuss in den Hilfsmittel-Richtlinien festgelegten Indikation.
(5) Keine Leistungspflicht besteht für nicht verordnungsfähige Hilfsmittel im Sinne der Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses und für durch Rechtsverordnung für die Versorgung in
der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossene Hilfsmittel von geringem therapeuti-
schem Nutzen oder geringem Abgabepreis. Brillengestelle sowie Aufwendungen für Kontaktlin-
senpflegemittel werden nicht ersetzt.
(6) Aufwendungen sind nur bis zur Höhe eines der drei preisgünstigsten Hilfsmittel erstattungsfähig,
die für die Versorgung eines Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung
stehen, oder, im Falle bestehender Festbeträge, bis zu dem jeweiligen Betrag. Abzüglich eines
vertraglich vereinbarten Selbstbehaltes und einer Zuzahlung werden die erstattungsfähigen Auf-
wendungen zu 100 Prozent ersetzt. Die Zuzahlung beträgt 8 Euro je Hilfsmittel. Bei zum Ver-
brauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf
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des jeweiligen Hilfsmittels, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Aufwendungen. Kinder und
Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit.
Sofern das Hilfsmittel nicht leihweise überlassen wird, benennt der Versicherer mit der Geneh-
migung gemäß Absatz 1 Satz 4 einen Hilfsmittelanbieter, der den Hilfsmittelbezug in zumutba-
rer Weise gewährleistet, ohne dass die versicherte Person über die Zuzahlung und einen ver-
traglich vereinbarten Selbstbehalt hinausgehende Eigenanteile aufzubringen hat.
10. Ambulante medizinische Vorsorgeleistungen
(1) Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-
, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, wenn diese medizinisch notwendig sind, um
a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit
führen würde, zu beseitigen,
b) einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken,
c) Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
d) Pflegebedürftigkeit zu vermeiden,
wenn und soweit der Versicherer eine vorherige schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(2) Erstattungsfähig sind auch ambulante Vorsorgemaßnahmen in anerkannten Kurorten, wenn die
Vorsorgeleistungen nach Absatz 1 nicht ausreichen und der Versicherer eine vorherige schrift-
liche Leistungszusage erteilt hat. Die übrigen im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen-
den Kosten sind nicht erstattungsfähig. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von drei Jahren
erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizinischen
Gründen dringend erforderlich. Die Dreijahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel
des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versi-
cherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen.
barten Selbstbehalt und für Zuzahlungen vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt.
11. Ambulante Rehabilitation
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in einer Reha-

bilitationseinrichtung, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkas-
sen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen hat, wenn eine Behandlung nach
Nr. 1 nicht ausreicht, das medizinisch erforderliche Behandlungsziel zu erreichen. Vorausset-
zung ist, dass der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(2) Abweichend von § 4 Abs. 2 MB/BT 2009 bestimmt der Versicherer die Rehabilitationseinrich-
tung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach pflichtgemäßem
Ermessen anhand der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls.
(3) Der Anspruch auf ambulante Rehabilitationsleistungen ist begrenzt auf höchstens 20 Behand-
lungstage und kann erst nach Ablauf von vier Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei
denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahres-
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frist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versi-
cherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis über die Inan-
spruchnahme zu führen.
barten Selbstbehalt und für eine Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt. Die Zu-
zahlung beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, 10 Euro je
Behandlungstag.
12. Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für
a) ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwa-

chung,
b) ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwa-

chung
c) Reisekosten
d) Betriebs- oder Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten,
e) solche Leistungen, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erfor-
derlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, die aber nicht zu
den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zu den Leistungen zur allgemeinen sozi-
alen Eingliederung führen,
f) wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch kranke versicherte

Personen,
wenn zuletzt der Versicherer Leistungen für ärztliche Behandlung erbracht hat oder erbringt;
ferner für
g) aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung

oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für
chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet
haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig
ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche
Behandlung sichern.
(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht ein Abzug für einen vertraglich ver-
einbarten Selbstbehalt vorzunehmen ist, zu 100 Prozent ersetzt, wenn und soweit der Versiche-
rer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
13. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung entspre-

chend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die darauf abzielen, die Betreu-
ung der versicherten Person in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. An-
spruchsberechtigt ist eine versicherte Person mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und
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weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine be-
sonders aufwändige Versorgung benötigt.
(2) Anspruch auf Erstattung der Leistungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung haben
auch Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen.
a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Vergütungssätzen,
b) bei Fachkräften für spezialisierte ambulante Palliativversorgung jedoch nicht mehr als der
Betrag, der für die Versorgung eines Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung
aufzuwenden wäre,
sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt vorzunehmen sind.
B. Maßnahmen nach § 1 Abs. 3 a) MB/BT 2009
1. Schwangerschaft und Entbindung
(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für
a) gezielte Vorsorgeuntersuchungen bei Schwangerschaft,

b) Schwangerschafts-, Entbindungs- und Wöchnerinnenbetreuung durch Arzt und Hebamme
sowie für ergänzende, medizinisch notwendige häusliche Pflege ohne hauswirtschaftliche
Versorgung,
c) Haushaltshilfe, wenn der versicherten Person die Weiterführung des Haushalts nicht mög-
lich ist und keine im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann,
d) stationäre Entbindung in einem zugelassenen Krankenhaus oder einer anderen stationären
Vertragseinrichtung, in der Geburtshilfe geleistet wird.
barten Selbstbehalt vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt.
2. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Insemination bzw. künstliche Befruchtung bei einer ver-
sicherten Person entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, wenn
die jeweilige Maßnahme nach ärztlicher Feststellung die einzig erfolgversprechende Möglichkeit
zur Herbeiführung einer Schwangerschaft darstellt, vor Behandlungsbeginn nach Durchführung
eines unabhängigen ärztlichen Beratungsverfahrens eine schriftliche Leistungszusage des Ver-
sicherers erteilt wurde und
a) die Behandlung bei einer verheirateten versicherten Person und ihrem Ehepartner erfolgt,
b) zum Zeitpunkt der Behandlung die Frau mindestens 25 Jahre alt ist und sie das 40. und der
Mann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
c) ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehepartner verwendet werden,
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d) eine hinreichende Erfolgsaussicht für die gewählte Behandlungsmethode besteht; eine hin-
reichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchge-
führt worden ist.
3. Empfängnisverhütung
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztliche Beratung und Untersuchung wegen Empfäng-
nisregelung. Für versicherte weibliche Personen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr sind auch
die Aufwendungen für ärztlich verordnete, verschreibungspflichtige empfängnisverhütende Mit-
tel einschließlich der Kosten für die ärztliche Verordnung erstattungsfähig.
barten Selbstbehalt und für Zuzahlungen nach Abschnitt A. Nr. 7 Abs. 9 vorzunehmen sind, zu
100 Prozent ersetzt.
4. Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation sowie
für einen nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt einschließlich je-
weils gesetzlich vorgeschriebener Begutachtungs- und Beratungsleistungen. Ein Anspruch auf
Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn er in
einer dem Schwangerschaftskonfliktgesetz genügenden Einrichtung vorgenommen wird.
C. Zahnbehandlung und –ersatz, Kieferorthopädie
1. Zahnärztliche Behandlung
(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche und –technische Leistungen durch
Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahn-
ärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztli-
cher Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind.
Sie umfassen insbesondere
a) gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrank-
heiten,
b) Erstellung eines Therapie- und Kostenplanes,
c) Individualprophylaxe nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Kin-
dern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
d) konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit
Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen oder einer kieferorthopä-
dischen Behandlung erbracht werden.
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Aufwendungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind nur erstattungsfähig,

wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese in die Versorgung in der Gesetzlichen Kran-
kenversicherung einbezogen hat.
(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zum 2,0fachen Satz der Gebührenordnung
für Zahnärzte (GOZ) ersetzt. Erbringt der Zahnarzt Leistungen, die in den in § 6 Abs. 2 GOZ
genannten Abschnitten der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aufgeführt sind, werden die Ver-
gütungen für diese Leistungen bis zu den in Abschnitt A Nr. 1 Absatz 2 genannten Höchstsätzen
ersetzt.
(3) Werden die Gebührensätze gemäß Absatz 2 durch Verträge zwischen dem Verband der Priva-
ten Krankenversicherung e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-,
Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassen-
zahnärztlichen Vereinigungen oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung andererseits
ganz oder teilweise abweichend geregelt, gelten die jeweils vertraglich vereinbarten Vergütun-
gen.
(4) Wählt der Versicherte bei Zahnfüllungen eine über die Richtlinien des Gemeinsamen Bundes-
ausschusses hinausgehende Versorgung, hat er die über die vergleichbare preisgünstigste
plastische Füllung hinausgehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Wird eine intakte plastische
Füllung ausgetauscht, entsteht kein Leistungsanspruch, auch nicht anteilig.
(5) Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für
a) funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen,

b) implantologische Leistungen, es sei denn, es liegt eine Ausnahmeindikation für besonders
schwere Fälle vor, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat.
(7) Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfe sowie für systematische Parodontalbe-
handlungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behand-
lungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt. Der Versicherer prüft den Plan und gibt
der versicherten Person über die zu erwartenden Leistungen Auskunft.
2. Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen

a) zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche Ver-
sorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgever-
trag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und den Richtlinien des Gemein-
samen Bundesausschusses festgelegt sind und
b) zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband Bund der Kranken-
kassen und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheit-
lichen Verzeichnis enthalten sind,
bei der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen, wenn eine
zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode ent-
spricht, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bei dem vorliegenden Befund anerkannt ist.
Erstattungsfähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, die der vertragszahnärztlichen Regel-
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versorgung entsprechen. Wählt die versicherte Person einen über die Regelversorgung hinaus-
gehenden gleichartigen oder davon abweichenden andersartigen Zahnersatz, hat sie die Mehr-
kosten selbst zu tragen.
(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2,0fachen
Gebührensatz der GOZ ersetzt. Nr. 1 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden ersetzt auf der
Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungs-
verbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen. Wer-
den die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entspre-
chenden Preise um 5 Prozent.
(4) Der Aufwendungsersatz beträgt 60 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht

sich auf 70 Prozent, wenn der Gebisszustand der versicherten Person regelmäßige Zahnpflege
erkennen lässt und sie nachweisen kann, dass sie während der letzten fünf Jahre vor Behand-
lungsbeginn
a) sich vor Vollendung des 18. Lebensjahres zweimal in jedem Kalenderjahr
b) sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres einmal in jedem Kalenderjahr
hat zahnärztlich untersuchen lassen. Bei ununterbrochener 10-jähriger Inanspruchnahme der

jeweils vorgesehenen Untersuchungen erhöht sich der Aufwendungsersatz um weitere 5 Pro-
zent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Bei einer Unterbrechung des Fünf- oder Zehnjah-
reszeitraums vermindert sich der Aufwendungsersatz wieder auf 60 Prozent.
(5) Weist die versicherte Person nach, dass sie durch den ihr nach Absatz 4 verbleibenden Eigen-
anteil entsprechend § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würde, werden die erstattungsfä-
higen Aufwendungen zu 100 Prozent ersetzt.
(6) Zur Vermeidung von Härten wird der versicherten Person bei entsprechendem Nachweis von
dem nach Absatz 4 verbleibenden Eigenanteil ein weiterer Betrag nach Maßgabe von § 55
Abs. 3 SGB V ersetzt.
(7) Leistungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behand-
lungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der die Regelversorgung und die tatsäch-
lich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Der Versicherer prüft den
Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft.
3. Kieferorthopädische Behandlung

a) zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte
bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher
Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind, und
b) zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband Bund der Kranken-
kassen und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitli-
chen Verzeichnis enthalten sind,
für eine kieferorthopädische Versorgung in den durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vor-
liegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträch-
tigen droht.
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(2) Leistungen kann nur eine versicherte Person beanspruchen, die bei Behandlungsbeginn das
18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Diese Einschränkung gilt nicht, wenn die versicherte
Person unter einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannten schweren Kieferanoma-
lie leidet, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen
erfordert.
(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2,0fachen
Gebührensatz der GOZ ersetzt. Nr. 1 Abs. 3 gilt entsprechend.
(4) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden ersetzt auf der
Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungs-
verbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen. Wer-
den die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entspre-
chenden Preise um 5 Prozent.
(5) Der Aufwendungsersatz ist zunächst begrenzt auf 80 Prozent der erstattungsfähigen Aufwen-
dungen. Er erhöht sich auf 90 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für das zweite und
jedes weitere versicherte Kind, das sich gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung befin-
det, bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und mit seinem
Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt lebt. Ist die Behandlung in dem durch
den Therapie- und Kostenplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen,
ersetzt der Versicherer die erstattungsfähigen Restkosten.
(6) Leistungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behand-
lungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der insbesondere umfassende Angaben
zum Befund und zur geplanten Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Der Ver-
sicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartende Leistung schrift-
lich Auskunft.
4. Selbstbehalt bei den Nummern 1 bis 3

Vom Erstattungsbetrag wird ein vertraglich vereinbarter Selbstbehalt abgezogen.
D. Stationäre Heilbehandlung
1. Krankenhausbehandlung
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen gemäß den Kran-
kenhausbehandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in Krankenhäusern,
die
a) nach den landesrechtlichen Vorschriften als

Hochschulklinik anerkannt sind,
b) in den Krankenhausplan eines Landes aufge-

nommen sind (Plankrankenhäuser) oder (zugelassene Krankenhäuser)
c) einen Versorgungsvertrag mit den Landesver-

bänden der Krankenkassen und den Verbän-
den der Ersatzkassen abgeschlossen haben,
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wenn die versicherte Person ein solches Krankenhaus aufgrund einer ärztlichen Einweisung
aufsucht. Wählt die versicherte Person ohne zwingenden Grund ein anderes als das in der Ein-
weisung genannte Krankenhaus, sind die Mehrkosten von der versicherten Person selbst zu
tragen. Aufwendungen für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, die der
Gemeinsame Bundesausschuss von der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung
ausgeschlossen hat, werden nicht erstattet.
(2) Für stationäre Psychotherapie wird geleistet, wenn und soweit der Versicherer zuvor eine
schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(3) Die Leistungen umfassen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer
Begleitperson der versicherten Person, wenn und soweit der Versicherer zuvor eine schriftliche
Leistungszusage erteilt hat.
(4) Erstattungsfähig sind außerdem die Aufwendungen für belegärztliche Leistungen in Kranken-
häusern nach Absatz 1 bis zu den in Abschnitt A. Nr. 1 Absätze 2 und 3 genannten Höchst-
sätzen.
2. Stationäre medizinische Vorsorgeleistungen
(1) Reichen ambulante medizinische Vorsorgeleistungen nach Abschnitt A Nr. 10 nicht aus, sind
Aufwendungen für Behandlung, Unterkunft und Verpflegung in Vorsorgeeinrichtungen, die ei-
nen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der
Ersatzkassen abgeschlossen haben, erstattungsfähig, wenn und soweit der Versicherer zuvor
eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(2) Der Anspruch ist begrenzt auf höchstens drei Wochen, es sei denn eine Verlängerung ist aus
medizinischen Gründen dringend erforderlich. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von vier
Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizini-
schen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen
Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen
des Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen.
3. Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
(1) Reichen ambulante medizinische Vorsorgeleistungen nach Abschnitt A Nr. 10 nicht aus, sind
für versicherte Mütter und Väter auch Aufwendungen zur medizinischen Vorsorge in Form einer
Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer
gleichartigen Einrichtung, die über einen Versorgungsvertrag mit einem Träger der Gesetzlichen
Krankenversicherung verfügt, erstattungsfähig.
(2) Abweichend von § 4 Abs. 4 MB/BT 2009 bestimmt der Versicherer aufgrund einer vorherigen
schriftlichen Leistungszusage die Einrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchfüh-
rung der Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen anhand der medizinischen Erfordernisse
des Einzelfalls.
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4. Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation
(1) Reicht eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme nach Abschnitt A. Nr. 11 nicht aus, sind Auf-
wendungen für Anschlussheilbehandlungs- und Rehabilitationsleistungen mit Unterkunft und
Verpflegung in Einrichtungen, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben, erstattungsfähig,
wenn und soweit der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(2) Anschlussheilbehandlungen müssen in der Regel spätestens 14 Tage nach einer stationären
Krankenhausbehandlung beginnen.
(3) Der Anspruch ist begrenzt auf höchstens drei Wochen, es sei denn, eine Verlängerung ist aus
5. Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für versi-
cherte Mütter und Väter in Form einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung
des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung, die über einen Versorgungs-
vertrag mit einem Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung verfügt.
(2) Abweichend von § 4 Abs. 4 MB/BT 2009 bestimmt der Versicherer aufgrund einer vorherigen
schriftlichen Leistungszusage die Einrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchfüh-
rung der Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen anhand der medizinischen Erfordernisse
des Einzelfalls.
6. Umfang des Aufwendungsersatzes nach Nr. 1 bis 5
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht Abzüge für vereinbarte Selbstbehalte
sowie für die folgenden Zuzahlungen und Begrenzungen vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt:
a) Zuzahlungen
Die Zuzahlung beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben,
10 Euro je Kalendertag. Die Zuzahlungen bei Leistungen nach Abschnitt D. Nr. 1 sowie bei An-
schlussheilbehandlungen nach Abschnitt D. Nr. 4, nicht jedoch bei Rehabilitationsmaßnahmen,
sind begrenzt auf insgesamt 280 Euro je Kalenderjahr. Aufnahme- und Entlassungstag zählen
als ein Tag.
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b) Begrenzungen
Die erstattungsfähigen Leistungen sind begrenzt auf den Betrag, der für die Behandlung eines
Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre.
7. Stationäre Hospizleistung
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem von
der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Be-
handlung erbracht wird, wenn die versicherte Person keiner Krankenhausbehandlung bedarf
und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie der versicherten Person nicht
erbracht werden kann.
(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe erstattet, die für die Versorgung
eines Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre.
8. Stationäre Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für stationäre Kurzzeitpflege, sofern Leistungen der häuslichen
Krankenpflege nach Tarifteil A. 5 Absatz 1 Tarif BT bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Ver-
schlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambu-
lanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht ausreichen, um ein
Verbleiben in der Häuslichkeit zu ermöglichen. Aufwendungen nach Satz 1 sind begrenzt auf acht
Wochen je Kalenderjahr bis zu einem Gesamtbetrag von 1.612 Euro. § 42 Sozialgesetzbuch Elftes
Buch gilt entsprechend.
E. Fahrkosten
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für den Transport
a) zum nächsterreichbaren geeigneten Krankenhaus nach einem Unfall bzw. Notfall, auch
wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,
b) zum nächsterreichbaren geeigneten Arzt oder Krankenhaus, wenn während der Fahrt eine
fachliche Betreuung oder die besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens benötigt
werden,
c) bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus, wenn diese aus zwingenden medizinischen
Gründen erforderlich ist oder nach vorheriger schriftlicher Genehmigung des Versicherers
bei Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus,
d) für Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung in den nach den Richtlinien des Gemein-
samen Bundesausschusses festgelegten Fällen, wenn der Versicherer zuvor eine schriftli-
che Leistungszusage erteilt hat.
barten Selbstbehalt und für Zuzahlungen vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt, jedoch
nicht mehr als der Betrag, der für die Versorgung eines Versicherten der Gesetzlichen Kranken-
versicherung aufzuwenden wäre. Die Zuzahlung beträgt 10 Euro je Transport.
F. Krankentagegeld
MB/BT 2009 - 34 -
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(1) Anspruchsberechtigt sind versicherte Personen, die bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit
a) als Arbeitnehmer gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
b) Arbeitslosengeld beziehen,
c) Einkommen aus hauptberuflicher selbständiger oder freiberuflicher Erwerbstätigkeit bezie-
hen, soweit sie Krankentagegeld gewählt haben.
(2) Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizi-
nischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner
anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
(3) Für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit nach § 1 Abs. 4 MB/BT 2009 wird ab dem 43. Tag ein
Krankentagegeld in folgender Höhe gezahlt:
a) bei Arbeitnehmern, Selbständigen und freiberuflich Tätigen nicht mehr als 70 Prozent des
auf den Kalendertag umgerechneten Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens bis zur Höhe
der Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Das aus dem
Arbeitsentgelt berechnete Krankentagegeld darf 90 Prozent des Nettoeinkommens nicht
übersteigen. Maßgebend ist das Nettoeinkommen der letzten zwölf Monate vor Eintritt des
Versicherungsfalls. Bei Selbständigen und freiberuflich Tätigen gilt als Nettoeinkommen der
Gewinn (§ 2 Abs. 2.1 Einkommensteuergesetz) aus der im Versicherungsantrag bzw. nach-
träglich als Berufswechsel angegebenen Tätigkeit. Bei Arbeitnehmern werden Zeiten wie-
derholter Arbeitsunfähigkeit, die der Arbeitgeber bei der Lohn- oder Gehaltsfortzahlung be-
rechtigterweise zusammengerechnet hat, bei der Ermittlung des Leistungsbeginns eben-
falls zusammengefasst,
b) bei Beziehern von Arbeitslosengeld nicht mehr als das bei Einstellung der Zahlungen durch
die Bundesagentur für Arbeit bezogene kalendertägliche Arbeitslosengeld.
Bei versicherten Personen der Tarifstufe BTB wird, sofern ein tariflicher Anspruch besteht, das
Krankentagegeld auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
Die versicherte Person hat die Höhe des Nettoeinkommens bei jedem Antrag auf Zahlung von
Krankentagegeld nachzuweisen.
(4) Die versicherte Person hat im Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit Anspruch
auf Krankentagegeld für längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren, gerechnet vom Tage
des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Zeiten, in denen die Zahlung von Krankentagegeld ent-
sprechend § 49 SGB V ruht, werden auf die Frist angerechnet. Tritt während der Arbeitsunfä-
higkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert. Nach Ablauf des
Dreijahreszeitraums lebt der Anspruch auf Krankentagegeld wieder auf, wenn die versicherte
Person bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankentagegeld versichert
ist und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsun-
fähig war und entweder erwerbstätig war oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand.
(5) Versicherte Personen nach Absatz 1 Buchstabe a) haben ferner Anspruch auf Krankentagegeld,
wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder
Pflege ihres erkrankten und privat krankheitskostenvollversicherten Kindes der Arbeit fernblei-
ben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen
oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert
und auf Hilfe angewiesen ist. Anspruch besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens
für 10 Arbeitstage, jedoch für nicht mehr als insgesamt 25 Arbeitstage. Bei allein erziehenden
versicherten Personen besteht der Anspruch für jedes privat krankheitskostenvollversicherte
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Kind für längstens für 20 Arbeitstage, insgesamt für nicht mehr als 50 Arbeitstage je Kalender-
jahr. Die zeitliche Begrenzung der Krankentagegeldzahlung entfällt, wenn das Kind nach ärztli-
chem Zeugnis an einer Erkrankung leidet,
a) die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat,
b) bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische Behandlung notwendig
oder von einem Elternteil erwünscht ist und
c) die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten
lässt.
(6) Der Anspruch nach Absatz 5 entfällt, wenn gegen den Arbeitgeber ein Anspruch auf bezahlte
Freistellung von der Arbeitsleistung besteht. Arbeitnehmer haben einen Nachweis ihres Arbeit-
gebers über unbezahlte Freistellung vorzulegen.
(7) Der Anspruch auf Krankentagegeld endet

a) mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit,
b) mit dem Ende der Bezugsdauer nach Absatz 4.
c) mit dem Ruhen der Leistungen nach § 8 Abs. 3 MB/BT 2009,
d) wenn die Voraussetzungen für den Bezug von Arbeitslosengeld aus einem anderen Grund
als Arbeitsunfähigkeit nicht oder nicht mehr gegeben sind,
e) mit Beendigung der beruflichen Tätigkeit,
f) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person
nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als
50 Prozent erwerbsunfähig ist,
g) mit dem Bezug von Alters-, Erwerbsminderungs-, Erwerbsunfähigkeits- oder Berufsunfä-
higkeitsrente und vergleichbarer beamtenrechtlicher Versorgungen, spätestens mit dem Er-
reichen des gesetzlichen Rentenalters der versicherten Person.
G. Mutterschaftsgeld
(1) Versicherte weibliche Personen haben Anspruch auf Mutterschaftsgeld, wenn

a) sie bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankentagegeld haben oder
b) ihnen wegen der Mutterschutzfristen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird oder
c) ihr Arbeitsverhältnis während der Schwangerschaft oder der Mutterschutzfrist nach der Ent-
bindung nach Maßgabe von § 17 Abs. 2 Mutterschutzgesetz aufgelöst worden ist.
(2) Das Mutterschaftsgeld wird in Höhe von höchstens 13 Euro je Kalendertag, bei versicherten
Personen der Tarifstufe BTB, sofern ein tariflicher Anspruch besteht, auf den tariflichen Pro-
zentsatz gekürzt, für die letzten sechs Wochen vor der Entbindung, den Entbindungstag und für
die ersten acht Wochen, bei Mehrlings- und Frühgeburten für die ersten zwölf Wochen nach der
Entbindung gezahlt. Die Auszahlung des Mutterschaftsgeldes erfolgt nach Vorlage eines Nach-
weises über die erfolgte Entbindung.
MB/BT 2009 - 36 -
- 36 -
H. Auslandsbehandlung
(1) Soweit in den folgenden Absätzen nichts anderes vorgesehen ist, ruht der Leistungsanspruch,
solange die versicherte Person sich im Ausland aufhält.
(2) Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder
in einem anderen Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraumes sowie in der Schweiz sind
erstattungsfähig die Aufwendungen für medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung
durch Leistungserbringer im Sinne von § 4 Abs. 2 MB/BT 2009, die aufgrund einer EG-Richtlinie
approbiert oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthalts-
staates zur Versorgung zugelassen sind. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80
Prozent ersetzt, jedoch nicht mehr als die Vergütung, die bei Behandlung im Inland angefallen
wäre.
(3) Für stationäre Heilbehandlungen in einem der in Absatz 2 Satz 1 genannten Staaten werden
die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt, wenn und soweit der Versicherer eine vorherige
schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
(4) Aufwendungen für eine während eines vorübergehenden Aufenthaltes in einem anderen als
einem der in Absatz 2 Satz 1 genannten Staaten medizinisch notwendige Heilbehandlung, die
auch im Inland möglich wäre, sind nur erstattungsfähig, wenn der versicherten Person wegen
einer Vorerkrankung oder wegen ihres Alters der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversi-
cherung nicht möglich ist und dies dem Versicherer vor Beginn der Reise nachgewiesen worden
ist. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt, jedoch nicht mehr als
die Vergütung, die bei Behandlung im Inland angefallen wäre. Der Anspruch besteht für längs-
tens sechs Wochen im Kalenderjahr. Keine Erstattung erfolgt, wenn sich die versicherte Person
zur Behandlung ins Ausland begibt.
(5) Kosten eines Rücktransportes aus dem Ausland sind nicht erstattungsfähig.
(6) Der Anspruch auf Krankentagegeld ruht während eines Auslandsaufenthaltes, es sei denn, dass
die versicherte Person sich nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung des Versiche-
rers im Ausland aufhält.
I. Digitale Gesundheitsanwendungen
(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen, die
a) vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale Ge-
sundheitsanwendungen nach § 139e SGB V aufgenommen wurden und
b) nach Verordnung des behandelnden Vertragsarztes oder des behandelnden Psychothera-

peuten gemäß § 4 Abs. 2 MB/BT 2009 angewendet werden.
(2) Der Anspruch gemäß Absatz 1 umfasst ausschließlich die Aufwendungen für den Erwerb der
Nutzungsrechte an der Software. Nicht umfasst sind Aufwendungen im Zusammenhang mit der
Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die Anschaffung und den
Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batteriekosten.
barten Selbstbehalt und für eine Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt, jedoch
nicht mehr als der Betrag, der für einen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung
aufzuwenden wäre.
MB/BT 2009 - 37 -
- 37 -
J. Zuzahlungen und Selbstbehalte
(1) Bei der Ermittlung des Erstattungsbetrages werden zunächst tariflich vorgesehene Zuzahlungen
abgezogen. Auszahlungen erfolgen nach Überschreiten eines vereinbarten Selbstbehalts.
(2) Bei der Ermittlung eines Selbstbehalts werden die Aufwendungen dem Kalenderjahr zugerech-
net, in dem der Leistungserbringer in Anspruch genommen, die Arznei-, Verband- und Hilfsmittel
bezogen worden sind.
(3) Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, wird ein Selbstbehalt für das erste Kalenderjahr
um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten Monat gemindert. Endet die Versicherung während
eines Kalenderjahres, mindert sich ein Selbstbehalt nicht.
(4) In der Tarifstufe BTB entfallen tarifliche Zuzahlungen, soweit diese bei der Bemessung der Bei-
hilfe Berücksichtigung finden.
(5) Der Versicherer erfasst kalenderjährlich die bei den Versicherungsleistungen in Abzug gebrach-
ten Zuzahlungen. Weist der Versicherungsnehmer nach, dass die Summe der Abzüge die für
ihn geltende Belastungsgrenze gemäß § 62 SGB V übersteigt, leistet der Versicherer entspre-
chende Nachzahlungen.
MB/BT 2009 - 38 -
- 38 -
Heilmittelverzeichnis des Basistarifs

______________________________________________________________________________
Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR
I. Inhalationen
001 Inhalationstherapie als Einzelbehandlung - Regelbehandlungszeit:
Richtwert: 5 bis 30 Minuten 5,12
II. Krankengymnastik
002 Krankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologischer Grundlage)
als Einzelbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 15 bis 25 Minuten 16,29
003 Krankengymnastik in einer Gruppe mit 2-5 Patienten
Regelbehandlungszeit: Richtwert: 20 bis 30 Minuten 4,55
004 Krankengymnastik in einer Gruppe bei cerebral bedingten Funktionsstörungen für
Kinder bis 14 Jahre (2-4 Kinder) Regelbehandlungszeit: Richtwert: 20 bis 30 Minuten 9,56
005 Krankengymnastik (Atemtherapie) zur Behandlung von Mukoviscidose und schweren
Bronchialerkrankungen als Einzelbehandlung
Regelbehandlungszeit: Richtwert: 60 Minuten 48,66
006 Krankengymnastik im Bewegungsbad als Einzelbehandlung einschl. der erforderlichen
Nachruhe
007 Krankengymnastik im Bewegungsbad in einer Gruppe (2-3 Patienten) einschl. der
erforderlichen Nachruhe - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 20 bis 30 Minuten 13,22
008 Krankengymnastik im Bewegungsbad in einer Gruppe (4-5 Patienten) einschl. der
009 Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät): Parallele Einzelbehandlung bis zu
3 Patienten - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 60 Minuten je Patient 30,84
010 Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath als Einzelbehandlung
011 Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres nach Vojta als Einzelbehandlung
012 Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach
Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath als Einzelbehandlung
Vollendung des 18. Lebensjahres nach Vojta als Einzelbehandlung
Vollendung des 18. Lebensjahres nach PNF als Einzelbehandlung
015 Manuelle Therapie - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 15 bis 25 Minuten 18,26
III. Bewegungstherapie
016 Übungsbehandlung als Einzelbehandlung - Regelbehandlungszeit:
017 Übungsbehandlung in einer Gruppe mit 2-5 Patienten
018 Übungsbehandlung im Bewegungsbad als Einzelbehandlung einschl. der
erforderlichen Nachruhe
019 Übungsbehandlung im Bewegungsbad in einer Gruppe (2-3 Patienten) einschl. der
020 Übungsbehandlung im Bewegungsbad in einer Gruppe (4-5 Patienten) einschl. der
021 Chirogymnastik (Funktionelle Wirbelsäulengymnastik)
MB/BT 2009 - 39 -
- 39 -
IV. Massagen
022 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile – Klassische Massagetherapie (KMT)
023 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile – Bindegewebsmassage (BGM)
024 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile – Segment-, Periost-, Colonmassage
025 Unterwasserdruckstrahlmassage einschl. der erforderlichen Nachruhe
V. Manuelle Lymphdrainage
026 Manuelle Lymphdrainage (MLD)
a) Teilbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 30 Minuten 16,79
b) Großbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 45 Minuten 24,82
c) Ganzbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 60 Minuten 39,79
d) Kompressionsbandagierung einer Extremität 7,41
VI. Wärme- und Kältetherapie

027 Heiße Rolle - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 10 bis 15 Minuten 8,02
028 Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile
029 Wärmeanwendung mittels Strahler eines oder mehrerer Körperteile
030 Ultraschall-Wärmetherapie
031 Bäder mit Peloiden z.B. Fango, Schlick oder Moor Vollbad
032 Bäder mit Peloiden z.B. Fango, Schlick oder Moor Teilbad
033 Kältetherapie eines oder mehrerer Körperteile
VII. Elektrotherapie
034 Elektrotherapie/-behandlung einzelner oder mehrerer Körperteile
035 Elektrostimulation bei Lähmungen
Regelbehandlungszeit: Richtwert: je Muskelnerveinheit 5 bis 10 Minuten 10,46
036 Hydroelektrisches Vollbad (z.B. Stangerbad)
037 Hydroelektrisches Teilbad (Zwei-/Vierzellenbad)
038 Kohlensäurebad
039 Kohlensäuregasbad (CO2-Trockenbad) als Voll-, Dreiviertel- oder Halbbad
040 Kohlensäuregasbad (CO2-Trockenbad) als Teilbad
VIII. Traktionsbehandlung
041 Traktionsbehandlung mit Gerät als Einzelbehandlung
IX. Standardisierte Kombination von Maßnahmen der Physiotherapie

042 Standardisierte Heilmittelkombination
Regelbehandlungszeit: 60 Minuten 36,11
MB/BT 2009 - 40 -
- 40 -
X. Sonstige Leistungen
043 Verwaltungsaufwand für Therapeut-Arzt-Bericht
(einmal je Verordnung) 0,70
044 Hausbesuch inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale) 11,53
045 Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale)
je Patient 6,25
XI. Leistungen außerhalb der Heilmittelversorgung

046 Unterweisung zur Geburtsvorbereitung
Regelbehandlungszeit: Unterweisungsdauer: 60 Minuten, maximal 14 Stunden 6,80
047 Rückbildungsgymnastik
Regelbehandlungszeit: Unterweisungsdauer: 60 Minuten, maximal 10 Stunden 6,80
XII. Logopädie
048 Logopädische Erstbefundung (einmal je Behandlungsfall) 75,86
051 Logopädische Einzelbehandlung
a) Therapiezeit 25 bis 35 Minuten 29,46
b) Therapiezeit 40 bis 50 Minuten 40,52
c) Therapiezeit 55 bis 65 Minuten 50,18
052 Logopädische Gruppenbehandlung
a) Gruppe mit bis zu 2 Patienten – Regelbehandlungszeit: 45 Min., je Teilnehmer 36,54
b) Gruppe mit 3 bis 5 Patienten – Regelbehandlungszeit: 45 Min., je Teilnehmer 22,95
c) Gruppe mit bis zu 2 Patienten – Regelbehandlungszeit: 90 Min., je Teilnehmer 66,05
d) Gruppe mit 3 bis 5 Patienten – Regelbehandlungszeit: 90 Min., je Teilnehmer 40,06
XIII. Sonstige Leistungen

053 Ärztlich verordneter Hausbesuch inkl. Wegegeld 13,02
oder
057 Wegegeld je Kilometer 0,30
XIV. Ergotherapie
058 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei motorisch-funktionellen Störungen
059 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei
motorisch-funktionellen Störungen
Regelbehandlungszeit: Richtwert: je Muskelnerveinheit 30 bis 45 Minuten 10,76
060 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen
061 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten
bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen
062 Ergotherapeutisches Hirnleistungstraining/neurophysiologisch orientierte
Einzelbehandlung
063 Ergotherapeutisches Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten
064 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei psychisch-funktionellen Störungen
065 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei psychisch-funktionellen Störungen
als Belastungserprobung
066 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei psychisch-funktionellen
Störungen
067 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei psychisch-funktionellen
Störungen als Belastungserprobung
068 Thermische Anwendungen – Wärme oder Kälte
(nur zusätzliche neben 058 und 060) 4,30
069 Ergotherapeutische temporäre Schiene – ohne Kostenvoranschlag bis 150,00
070 Ergotherapeutische temporäre Schiene mit Kostenvoranschlag
071 Ergotherapeutische Funktionsanalyse
(einmal bei Behandlungsbeginn) 20,97
072 Beratung zur Integration in das häusliche und soziale Umfeld
(einmal je Behandlungsfall) zzgl. Kilometergeld von 0,30 € 87,69
073 Verwaltungsaufwand für Therapeut-Arzt-Bericht
(einmal je Verordnung) 0,62
MB/BT 2009 - 41 -
- 41 -

075 Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale)
je Patient 7,40
076 Wegegeld je gefahrenen Kilometer 0,30
(Diese Position kann nur einmal in Verbindung mit der Nr. 072 berechnet werden)
X. Podologie
077 Hornhautabtragung/-bearbeitung eines Fußes
078 Hornhautabtragung/-bearbeitung beider Füße
079 Nagelbearbeitung eines Fußes
080 Nagelbarbeitung beider Füße
081 Podologische Komplexbehandlung eines Fußes
(Hornhautabtragung und Nagelbarbeitung)
082 Podologische Komplexbehandlung beider Füße
(Hornhautabtragung und Nagelbarbeitung)
MB/BT 2009 - 42 -
- 42 -
Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflege-

versicherung
Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren
Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können
sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.
Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Internet: www.pkv-ombudsmann.de
Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbrau-
cher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem
Schlichtungsverfahren teilzunehmen.
Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können
sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wen-
den. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und
Pflegeversicherung weitergeleitet.
Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und
kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.
Hinweis auf die Versicherungsaufsicht
Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten
Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den
Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der
Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)

Sektor Versicherungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
E-Mail: poststelle@bafin.de
Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entschei-
den.
Hinweis auf den Rechtsweg
Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versiche-
rungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen.
MB/BT 2009

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Stand: 1.

 Aufnahme- und versicherungsfähig im Basistarif sind ausschließlich die in Abschnitt A. Ab-

A. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit

(1) Der Basistarif wird als

MB/BT 2009 -2-

b) nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind und nicht zum

MB/BT 2009 -3-

B. Allgemeine Versicherungsbedingungen 2009

a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die

b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführ-

d) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie Vorsorgeleistungen im Zusammenhang

e) stationäre Versorgung in einem Hospiz.

MB/BT 2009 -4-

(6) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt

MB/BT 2009 -5-

Die Wartezeiten entfallen.

MB/BT 2009 -6-

(1) Keine Leistungspflicht besteht

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, psychologische Psychotherapeuten, in Medizini-

MB/BT 2009 -7-

d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzli-

e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner i.S.v. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz,

f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung;

g) für Krankentagegeld ferner auch bei Arbeitsunfähigkeit

a) Es sind Rechnungsoriginale oder deren beglaubigte Zweitschriften mit einer Bestätigung

MB/BT 2009 -8-

c) Arzneimittelverordnungen sollen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Leis-

MB/BT 2009 -9-

Pflichten des Versicherungsnehmers

(4) Für den Bezug von Krankentagegeld

a) ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens

Ende der Versicherung

(1) Das ordentliche Kündigungsrecht ist ausgeschlossen.

Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.

(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche

versicherten Person, betraglich festgelegte Zuschüsse des Versicherers und erstattungsfähige

(2) Für die folgenden Maßnahmen ist eine Zusage ausgeschlossen:

Maßnahmen zur beruflichen Anpassung und Berufsförderung, Erziehungsberatung, Sexualbe-

a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Höchstsätzen,

(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt

a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Höchstsätzen,

(4) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt

a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Höchstsätzen,

7. Arznei- und Verbandmittel

Sondennahrung, Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate und Elementardiäten gelten als

Ist im Einzelfall eine über Satz 1 hinausgehende Hilfsmittelversorgung medizinisch notwendig,

10. Ambulante medizinische Vorsorgeleistungen

b) einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken,

c) Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder

11. Ambulante Rehabilitation

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in einer Reha-

12. Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für

a) ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwa-

b) ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwa-

d) Betriebs- oder Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten,

f) wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch kranke versicherte

g) aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung

13. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung