PALUDISMO Objetivos: Comprender las caractersticas del paludismo y su ciclo biolgico.

Saber cules son los factores de virulencia del paludismo. Investigar las manifestaciones clnicas del paludismo.

CARACTERSTICAS GENERALES DEL AGENTE CAUSAL El paludismo es la enfermedad parasitaria ms importante en el mundo y, con excepcin de la tuberculosis. El organismo que produce el paludismo es un protozoario del gnero Plasmodium perteneciente al subfilo Apicornplexa. La caracterstica que lo define en este subfilo es la compleja disposicin de estructuras apicales conocidas como roptris y micronemas, las cuales participan en la entrada del parsito a su clula blanco y desaparecen en las etapas que no son invasivas.

CICLO BIOLGICO El paludismo, enfermedad que afecta al hombre, se debe a cuatro especies del gnero Plasmodium: P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum, esta ltima causante de las formas ms graves de la enfermedad. Este parsito se transmite de persona a persona a travs de la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Plasmodium tiene un ciclo de vida complejo que alterna entre dos huspedes, un vertebrado y un mosquito, en los que tienen lugar etapas de desarrollo muy diferenciadas. En el husped vertebrado (hombre) se verifican dos tipos de ciclos asexuales (fig. 17-1): el primero se observa cuando el esporozoto, inoculado durante la picadura del mosquito, llega al hgado. Ah los parsitos se introducen en los hepatocitos, se reproducen asexualmente y, cuando maduran, destruyen la clula husped y liberan millares de mero-zotos. En el caso del ciclo heptico de P. vivax, algunos parsitos detienen su desarrollo en el hgado en forma de hipno-zoilos. Esta es una forma del parsito que permanece latente y que puede activarse por factores aun no determinados. Cuando estos hipnozotos se reactivan continan su desarrollo y producen nuevos merozotos, lo que provoca la recada de los pacientes en los que se haba eliminado al parecer la enfermedad. Los merozotos son capaces en ese momento <f infectar los glbulos rojos y se inicia el segundo ciclo asexual Una vez en el torrente sanguneo, el

merozoto invade al glbulo rojo, con lo que comienza ufase eritroctica. En el if tenor del eritrocito el merozoto se diferencia en una forma joven conocida como anillo; a continuacin forma un trofomzoto que da origen al esquizonte eritroctico (clula multinucleada) que al madurar libera ocho a 32 merozotos a circulacin sangunea. Estos merozotos pueden invadir otros eritrocitos sanos e iniciar de nueva cuenta esta etapa. Tras la invasin del eritrocito, algunos merozotos se une para originar a los gametocitos masculino y femenino (gametacito genesis), que son las formas sexuales del parsito que infectan a la hembra del mosquito Anopheles (tras la picadura de un individuo infectado con Plasmodium) y continan su desarrollo en el intestino del mosquito hasta convertirse en gametos. En un momento posterior se realiza la fecundacin, de la que se origina un cigoto que se transforma en ooquineto, una forma mvil capaz de atravesar la pared intestinal del mosquito y que se convierte en un ooquiste. Este ltimo se ubica entre la pared del epitelio y la membrana basa] del intestino. En el ooquiste se observa la sntesis del DNA y gran cantidad ele divisiones celulares que generan miles de esporozoitos, los cuales migran hacia la glndula salival del mosquito, donde sufren modificaciones que los preparan para infectar ai siguiente husped. El paludismo tambin se transmite por transfusiones de sangre o jeringuillas infectadas. Otra causa, aunque poco probable, es que el vector se transporte de un lugar a otro, por ejemplo en un avin procedente de una zona endmica, y escape en una regin en la que no existe la enfermedad, con su consecuente expansin. FACTORES DE VIRULENCIA La morbilidad y mortalidad relacionadas con el paludismo se deben en buena medida a las propiedades de adhesin que adquieren los eritrocitos infectados (El) por P. falciparum. Los El son capaces de unirse a las clulas endoteliales que recubren los vasos sanguneos mediante un fenmeno de adhesin conocido como citoadherenca o secuestro. Unas pequeas protuberancias electrodensas conocidas como knobs median esta adhesin y se encuentran en la superficie de los eritrocitos infectados por trofozotos y esquizontes. Los knobs estn ausentes en los eritrocitos infectados por anillos, por lo que ste es el nico estadio que se encuentra en sangre circulante. La citoadherencia de los El a la clula endotelial les confiere dos ventajas de supervivencia: a) un ambiente microaeroflico ideal para su maduracin y b) elusion de la accin del bazo para no ser destruidos. Adems del fenmeno de secuestro, los El pueden adherirse a travs de los knobs con eritrocitos no infectados para formar rosetas, o bien, de unirse a otros El y constituir complejos de auto aglutinacin. El secuestro de los El, el de las rosetas y el de los complejos de autoaglutinacin a los receptores presentes en las clulas endoteliales de los capilares que irrigan ciertos rganos conducen a la alteracin del flujo sanguneo, lo que promueve las disfunciones metablicas que producen las principales manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, si este secuestro ocurre en la placenta se desarrolla el paludismo maternal; si se presenta en el pulmn da origen al edema pulmonar y si sucede en el endotelio del cerebro conduce al desarrollo del paludismo cerebral (fig. 17-2). Ligandos de citoadherencia de los eritrocitos infectados a las clulas endoteliales

Debido a su papel central en la patogenia, la citoadherencia se ha estudiado con amplitud. En la actualidad se sabe que la unin de los El a las clulas endoteliales se realiza de manera especfica a travs de la unin entre molculas derivadas del parsito, que se encuentran en los knobs (ligando), y las protenas que se expresan sobre la superficie de las clulas endoteliales (receptores). Algunos ejemplos de estos receptores son ICAM-1, CD36, CSA, TSP y VCAM-1. El ligando es una protena de membrana presente en la superficie del eritrocito infectado por P. falciparum denominada PEMP-1. Esta protena tiene un peso molecular variable, es insoluble en detergente y altamente sensible a la digestin con tripsina. Adems, la PfEMP-1 tiene una funcin dual ya que interviene en la citoadherencia y la variacin antignica. Es decir, P. falciparum elude la reaccin inmunitaria de su husped al variar en cada punto mximo de la parasitemia a la protena PfEMP-1. MANIFESTACIONES CLNICAS Las infecciones por Plasmodium inducen un amplio espectro de sntomas en el hombre, desde parasitemias asintomticas hasta enfermedades graves con resultados fatales. Plasmodium vivax, P. ovale y P. malariae causan con frecuencia las enfermedades menos peligrosas. Hasta la fecha, prcticamente toda la mortalidad en el mundo se vincula con P. falciparum. Las manifestaciones clnicas de infecciones discretas del paludismo son ios sntomas tpicos de un resfriado, acompaados de fiebre y escalofro que. ocurren cada 48 horas. Esto se produce como consecuencia de la lisis de los El al final del ciclo eritroctico. Entre las complicaciones mayores de la enfermedad se encuentran la anemia grave, paludismo cerebral, complicaciones metablicas, insuficiencia renal, edema pulmonar y paludismo maternal. Anemia grave Es la complicacin ms comn secundaria a Plasmodium y se debe a la destruccin del eritrocito infectado en las fases tardas del ciclo asexual y las afecciones en el bazo o mdula sea, o ambos. Esto conduce a la pancitopenia y por ende a una produccin disminuida de eritrocitos. Paludismo cerebral Es efecto de la unin de los El a las clulas endoteliales del cerebro. Los pacientes con paludismo cerebral muestran cantidades elevadas de ICAM-1, receptor de trombina y CD46, a los que se unen los El y ello ocasiona hipoxia local. Complicaciones metablicas Las complicaciones metablicas producidas por la infeccin con P. falciparum son la acidosis y la hipoglucemia. En la mayora de los casos la acidosis metablica se acompaa de altos niveles de lactato. Desde el punto de vista clnico, los factores que parecen ser importantes en esta afeccin son la reduccin del volumen y por lo tanto una menor capacidad de transportar oxigeno Insuficiencia renal

Los cambios patolgicos de la insuficiencia renal en infecciones producidas por P. falciparum provocan una necrosis tubular aguda y es ms comn en personas tratadas con quinina. Edema pulmonar El^edema. pulmonar.semeja el cuadro observado por una sepsis consecutiva a bacterias gramnegativas. Paludismo maternal Esta anomala se explica en parte por la infeccin local en la placenta, dado que los El quedan secuestrados en ella a travs del receptor sulfato de condroitina A (CSA), sumamente enriquecido en este rgano. La consecuencia de este secuestro es un pobre crecimiento fetal que conduce a que los recin nacidos tengan un bajo peso corporal al nacer o a que las madres sufran abortos espontneos. EL SISTEMA INMUNITARIO: MECANISMOS DE SUPERVIVENCIA DEL PARSITO Y ENFERMEDAD Durante el ciclo eritroctico, productos solubles de Plasmodium spp. funcionan como toxinas y estimulan a los macrofagos para liberar citocinas proinflamatorias (p. ej., el factor necrosis tumoral alfa [TNF-alfa] e IL-1). Estas molculas actan sobre muchos otros sistemas celulares como el endo telio vascular. Adems, antgenos del parsito estimulan a las clulas T para que produzcan interferon gamma (IFN-gamma) y otras citocinas que otra vez conducen a la prodcete de TNF-alfa. Ambas citocinas. IFN-gamma v TNF-alfa, tienen un papel importante en el desarrollo de la anemia diseritropoytica y la sobreexpresin del receptor endotelial ICAM-1 El incremento de la expresin de ICAM-1 en el cerebro conduce a un mayor secuestro de los El y ello a la anoxia, coma y muerte por paludismo cerebral. Con base en lo anterior, se ha propuesto que el paludismo grave es el resultado de varios sucesos: a) induccin de las citocinas a travs de las toxinas liberadas por el parsito; b) incremento de la expresin y redistribucin de los receptores endoteliales va sea por el parsito per se o a travs de las citocinas; c) bloqueo del flujo sanguneo, y d) dao grave en el rgano afectado. VARIACIN ANTIGENICA Si bien el secuestro de los El a las clulas endoteliales es un mecanismo importante que le permite sobrevivir en su husped y evitar su eliminacin en el bazo, P. falciparum desarroll un segundo mecanismo para mejorar su supervivencia y proliferacin en el husped. Se trata de la variacin antignica, una modalidad que diversos organismos (bacterias, virus y parsitos) emplean para contrarrestar la reaccin inmunitaria de su husped al reemplazar de manera regular los antgenos que exponen en su superficie, con lo que eluden el ataque del sistema inmunitario del husped. Sin embargo, por qu un parsito intracelular revea su presencia al sistema inmunizarlo del husped al insertar sus propias protenas en la membrana del eritrocito que infecta? Esta accin aparentemente suicida no lo es; al contrario, es indispensable para que a travs de PfEMP-1 los El reconozcan al receptor endotelial y de esta forma queden secuestrados y eviten su destruccin en. el bazo. La protena PfEMP-1 vara en una proporcin del 2% por generacin. De esta manera, para

impedir el reconocimiento y su subsecuente destruccin, los. El modifican su molcula de PfEMP1. Esto produce elevaciones de parasitemia caracterizadas por la presencia de una protena PfEMP-1 diferente. Tal variacin no ocurre slo durante la infeccin en el husped, sino tambin de modo espontneo en un cultivo de parsitos in vitro en ausencia de la presin del sistema inmunitario. Los mecanismos moleculares que controlan la variacin antignica han comenzado a dilucidarse y se sabe que a la protena PfEMP-1 la codifica una familia multignica denominada var. Los 50 miembros de esta familia estn distribuidos en las regiones centrales, pero son en particular subtelomricos de los 14 cromosomas del parsito. La regulacin de la expresin de los genes var ocurre a nivel transcripcional, en el cual cada parsito exhibe sobre su superficie un solo gen varia mientras que los 49 restantes estn, en cuanto a la transcripcin, inhibidos. La expresin de estos genes no requiere reacomodos genmicos, es decir, la activacin ocurre in situ, sin importar cul sea su ubicacin en el cromosoma. DIAGNSTICO El paludismo se considera la primera parasitosis a nivel mundial debido a que todos los aos causa la muerte de 1.5 a 2.7 millones de personas en todo el mundo. La mortalidad secundaria al paludismo se explica porque el diagnstico es poco acertado y sus principales manifestaciones clnicas, como fiebre, cefalea y nuseas, se confunden con los sntomas de otros padecimientos como el resfriado comn. Si esta enfermedad no se diagnostica bien, sobre todo la que produce P. falciparum, puede progresar a formas ms graves que pueden ser fatales. Es por ello que el establecimiento y empleo de mtodos que permitan establecer un diagnstico rpido y certero son una prioridad. La forma ms utilizada para el diagnstico del paludismo es Ia tcnica del frotis de sangre. Para esta modalidad se coloca una gota de sangre infectada en un portaobjetos limpio. Con una segunda lmina se esparce una pelcula muy fina de sangre, se deja secar, se fija, se colorea con Giemsa y se observa al microscopio. Este mtodo permite conocer el grado de parasitemia del individuo y mediante anlisis morfolgico de los parsitos presentes en las muestras se puede diagnosticar la especie. Esta informacin es importante en el momento de precisar el diagnstico e indicar el tratamiento de la enfermedad. Una desventaja es su escasa sensibilidad puesto que se requiere una parasitemia, mnima de 50 parsitos/uL de sangre. En un intento por mejorar la deteccin de parsitos en un frotis se han ideado las tcnicas de inmunofluorescencia, en las cules se le aaden al frotis colorantes fluorescentes que tienen afinidad por los cidos nucleicos; ejemplos de estos colorantes son el naranja de acridina y la punna de benzocarboxilo. Este mtodo funciona muy bien para P. falciparum, pero no para las otras especies que infectan al hombre. La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa no es una tcnica rpida de diagnstico, ya que consume ms de una hora. Sin embargo, su ventaja radica en su sensibilidad porque con ella se pueden detectar 5 o menos parasitos/uL sangre. Otra ventaja de esta tcnica es que modificaciones de sta como la PCR anidada o la PCR mltiple permiten determinar con bastante certeza la especie de Plasmodium al amplificar la subunidad grande del RNA nbosomal y el gen de

la protena del circunesporozoto. En fecha reciente salieron al mercado algunas nuevas tcnicas rpidas de diagnstico no microscpicas como los Dipstick (tira reactiva). Estas tcnicas incluyen las inmunocromatografas (ICT-Malaria), Opti-MAL y Determine. Todas estas pruebas se basan, en la deteccin de la protena rica en histidina (HRP) o la enzima deshidrogenasa lctica que son especficas de las infecciones producidas por P. falciparum Algunos mtodos de Dipstick tambin se han empezado a usar para el diagnstico de otras especies de Plasmodium, pero hasta ahora los resultados no son del todo alentadores. TRATAMIENTO El control del paludismo se ha realizado sobre todo en dos niveles: a) empleo de medicamentos antipaldicos que actan de forma directa sobre el parsito para prevenir el comienzo de la enfermedad, detener su avance en pacientes infectados y atenuar la transmisin de la enfermedad en las poblaciones; y b) aplicacin de insecticidas que daan al vector. Algunos de los frmacos antipaldicos incluyen la doxiciclina, proguanilo, pirimetamina y primaquina, que destruyen a los parsitos que se encuentran en el hgado. Por su parte, la cloroquina, quinina, sulfadoxipirimetamina y mefloquina actan sobre los parsitos que infectan los glbulos rojos. Sin embargo, Plasmodium ha desarrollado resistencia a estos agentes por lo que se ha enfatizado la necesidad de buscar frmacos efectivos contra el parsito y establecer nuevas conductas que permitan erradicar esta enfermedad. PROFILAXIS Para evitar el riesgo de adquirir el paludismo se han instituido tres medidas: a) eliminar los cuerpos de agua o los charcos en los cuales las larvas del mosquito Anopheles se pueden desarrollar; b) erradicar las larvas mediante el empleo de larvicidas qumicos o mtodos biolgicos, por ejemplo el uso de pescados larvvoros como Gambusia o Lebistes, y c) reducir el contacto del hombre con el mosquito al utilizar ropa protectora, as como la utilizacin de repelentes y uso de mallas de alambre fino o mosquiteros en las camas. DISTRIBUCIN GEOGRFICA Con anterioridad, la enfermedad se encontraba extremadamente dispersa en el mundo. Ahora est confinada a las reas tropicales ms pobres de frica, Asia y Amrica Latina. El paludismo es endmico en 91 pases con pequeas reas de transmisin en ocho pases ms. De las cuatro especies de Plasmodium que infectan al hombre, P. vivax es el que posee mayor diseminacin y el que se localiza ms a menudo en regiones templadas del mundo. Plasmodium falciparum produce las formas ms graves del paludismo y es el ms extendido en frica, el sur del Sahara y los trpicos. Plasmodium ovale se localiza casi de modo exclusivo en frica tropical. Por ltimo, P. malariae est presente en frica, Sudamrica y un rea de Nueva Guinea. En Mxico, debido a las campaas de erradicacin, el paludismo consecutivo a P. falciparum ha desaparecido casi en su totalidad (con tan slo 13 casos en el ao 2002). En contraste, las 3 900 personas infectadas con Plasmodium en este mismo ao las produjo P. vivax y Chiapas fue el estado en donde se notific el 60 % de estos casos, seguido por Sinaloa y Chihuahua, con el 13 y 9% respectivamente.