Edith Adame TERAPIA DEL DIENTE PERMANENTE CON APICE INMADURO Cuando los dientes permanentes erupcionan, estn

desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depsito de la dentina y la longitud radicular. Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el diente (especialmente los incisivos centrales superiores) sea susceptible al trauma. Adems, el esmalte de los dientes erupcionados recientemente no tiene una mxima incorporacin de fluoruro y por ello es ms susceptible a la caries dental. As los dientes son ms vulnerables a la exposicin pulpar. APEXOGNESIS La Apexognesis se define como el desarrollo final radicular fisiolgico y formacin y est indicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales: 1. La pulpa no est irreversiblemente inflamada. 2. El desarrollo apical y el cierre es incompleto. Esto involucra una remocin de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formacin apical normal. El procedimiento es el de la pulpotoma con hidrxido de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el pronstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo radicular.
Indicaciones

Diente inmaduro con formacin incompleta de la raz y dao ala pulpa coronal , pero con una pulpa radicular sana. La corona debe estar casi intacta u con posibilidades de restauracin.

Contraindicaciones

Dientes avulsionados, reimplantados o muy luxados Fractura corona- raz grave que requiera retencin intra radicular para la restauracin. Diente con una fractura radicular horizontal cerca del margen gingival. Diente muy cariado que no se pueda restaurar

Pulpotoma con formocresol en una sola session El empleo de esta tcnica en la denticin primaria se basa en la existencia de una pulpa sana en los conductos radiculares, que permite en su sitio despus de

extraer el tejido pulpar coronal inflamado. Este tratamiento se lleva a cabo con anestesia local, utilizando preferiblemente para el aislamiento un dique de goma o un eyector de saliva y rollos de algodn. Se completa la preparacin cavitaria y se elimina la caries perifrica y seguidamente se deja al descubierto la pulpa extrayendo la caries profunda.

A continuacin se retira todo el techo de la de la cmara pulpar junto con la dentina sobresaliente que pueda impedir la extraccin de los fragmentos de la pulpa coronal.

Seguidamente se extrae el tejido coronal pulpar con una cucharilla o una fresa redonda y grande a baja velocidad para no debilitar las frgiles paredes del diente ni perforar el delgado suelo de la cmara pulpar. Para limpiar los restos de la pulpa y dentina se irriga la cmara con agua esterilizada o suero salino normal y se seca con una torunda de algodn para controlar la hemorragia y poder identificar los muones pulpares.

Se considera que el cese de la hemorragia a nivel de la pulpa radicular es un indicio de que el tejido est sano. Se cubren las aberturas de los conductos radiculares con una torunda de algodn y formocresol. Transcurridos unos 5 minutos se retira el algodn; la fijacin hace que el tejido situado a la entrada de los conductos adquiera un color pardo oscuro. Se aplica una crema espesa de xido de cinc y eugenol en el

piso de la cmara pulpar y sobre la cmara radicular.

Por ltimo se restaura el diente, normalmente con una corona de nquel-cromo preformada para evitar que las cspides se puedan fracturar ms adelante.

Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante determinar la integridad y vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido que la pulpotoma es el tratamiento de eleccin para un pice divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto. Una vez que los pices se han cerrado o estn cerca del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento endodntico total, aunque es opinin de algunos autores que si la pulpa permanece vital, asintomtica y se ha creado el puente dentinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente definitivamente

APEXIFICACIN Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular de Hertwig normalmente termina en su funcin de formacin del pice radicular. La apexificacin se define como el mtodo de induccin del cierre apical por la formacin de osteocemento o un tejido duro similar con la continuacin del desarrollo apical de la raz, de un diente formado incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La mejora del conducto y del entorno apical permite la reanudacin, una vez ms, del proceso interrumpido de desarrollo radicular y cierre apical. Uno de los materiales ms utilizados para dicho tratamiento es el hidrxido de calcio, tambin se ha utilizado para casos de apexificacin el MTA (material trixido agregado). Desde hace unos aos se realizan apicoformaciones mediante el empleo de MTA como tapn apical. Las propiedades de este material, as como los resultados obtenidos en los tratamientos, hacen del MTA un material idneo para tratamientos de apicoformacin. Adems esta tcnica permite reducir el tiempo de tratamiento necesario para una apicoformacin clsica con hidrxido de calcio. La utilizacin de este mtodo no est restringido a dientes unirradiculares. Se ha observado resultados similares en molares sin pulpa, en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos. Procedimiento: 1. Aislamiento 2. Preparar acceso.

3. Establecer la conductometra 4. Preparar y limpiar el conducto 5. Secar el conducto 6. Preparar una pasta espesa de hidrxido de calcio 7. Introducir correctamente la pasta en el conducto 8. Colocar una bolita de algodn, seguida de un sellado duradero. Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita. Tratamiento de las complicaciones 1. Si aparecen sntomas, repetir el proceso de la primera visita. 2. Si persiste o reaparece una fstula, repetir el proceso de la primera visita Segunda visita (de 4 a 6 meses ms tarde): 1. Tomar una radiografa para hacer una valoracin comparativa del pice. (Si no se ha desarrollado suficientemente, repetir el proceso de la primera visita) 2. Hay que realizar una radiografa para restablecer la longitud del diente. 3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiogrfico. A los seis meses cuando se tome la radiografa una de las siguientes cinco condiciones tendr que encontrarse: 1. No hay cambio radiogrfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un bloqueo en el pice del diente ser encontrado. 2. Evidencia radiogrfica de un material calcificado en el o cerca del pice. En algunos casos el grado de calcificacin puede ser extenso y en otros puede ser mnimo. 3. El pice radicular cierra sin ningn cambio en el espacio del conducto. 4. El pice contina su formacin con cierre del conducto radicular. 5. No hay evidencia radiogrfica de cambios y se presenta sintomatologa y/o se desarrollan lesiones periapicales.

No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturacin permanente. Slo es necesario tener un pice mejor diseado que permita la colocacin y ajuste de una punta para proceder a la tcnica de condensacin. Si el grado o la calidad del pice contina dudoso, repetir el proceso de la primera visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturacin permanente con gutapercha.

Materiales:

El material vitapex es una pasta de hidrxido de calcio en 30.3%, yodoformo en 40.4% y de aceite de silicona en 22.4% y opacos, que se usa para rellenar los conductos (Nurko, 2000). El ultra cal es una pasta acuosa de hidrxido de calcio 35%, radioopaco y glicerina.

Ventajas: El pH fuertemente alcalino (12.5) que dificulta el desarrollo bacteriano. Estimula la reparacin de tejido periapical. De fcil remocin. Fcil aplicacin. Reabsorcin rpida. Vida til de 24 meses (Nurko, 1999). Desventajas: Toda adicin de elementos antispticos acta como noxa en los tejidos periapicales. El Vitapex presenta adems de las ventajas anteriormente mencionadas, las siguientes: -Se reabsorbe un poco ms rpidamente que las races. -No tiene efectos txicos en el sucesor permanente. Entre las desventajas estan: Pigmentacin amarilla del diente tratado por el yodoformo. Si esta pasta fuese extruda en la zona de furca o ms all del pice, difundira, o bien podra ser eliminada en parte por la accin de macrfagos (Nurko, 2000).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Terapia Del Diente Permanente Con Apice Inmaduro. Gua De Apexificacin Y Apexognesis. Universidad De Cartagena. 2. Endodoncia Principios Y Prctica. Walton Torabinejad, Segunda Edicin. 3. Yildiz Garip, Turkey. Pulpotomy and apexogenesis (case report). OHDMBSC Vol. III - No. 1 - March, 2004 4. Casafont A. Pulpectomias: vitapex y ultracal otra alternativa de material de

relleno. Facultad de Odontologa UCR No8 2006