#9 Infantil.

Terapia pulpar en dientes inmaduros

Dra Karla Camacho. karlacamacho.endo@gmail.com

Rizogénesis incompleta: también se le puede llamar ápice abierto, diente inmaduro o pieza
permanente joven.
Después de 3 años de erupcionada la pieza se da el desarrollo radicular completo, entonces
normalmente cuando una pieza está erupcionando por ejemplo en un niño de 7 años un incisivo
superior, se puede considerar que ya a los 10 años tiene sus ápices formados, normalmente tienen
ápices formados cuando la pieza está en oclusión.

Los niños normalmente tienen mala higiene o comen muchos confites y son muy susceptibles a
caídas por lo que se dan muchos traumas y se debe conocer qué tipo de tratamiento realizar en
casos de caries profundas y otros.

Germen dentario: es una agregación de células en diferenciación para

constituir el futuro diente. Estas células se van a derivar del ectodermo y
ectomesénquima y se van a organizar en 3 zonas:
● órgano del esmalte (A).
● papila dentaria (B).
● saco dentario (C).

Órgano del esmalte: está compuesto por epitelio interno del esmalte, epitelio
externo del esmalte y dentro va a haber retículo estrellado y estrato intermedio. Se encarga de
formar el esmalte.

Papila dental: contiene células que van a diferenciarse en odontoblastos (los que forman la
dentina). La unión de la papila dental con el epitelio interno del esmalte va a formar la corona, y las
células mesenquimatosas de la papila son las que van a formar la pulpa de la corona.

Asa cervical: el crecimiento de células en esta área (entre el epitelio externo e interno del esmalte)
produce la cubierta epitelial de Hertwig, que determina la aparición de la raíz del diente.

Saco dentario: una vez formada la corona se va a formar la vaina epitelial de Hertwig a partir del
saco dentario, y a la vez esta va a ser la guía para formar todos los tejidos radiculares y de sostén el
diente.

Cementoblastos: forman cemento.

Osteoblastos: formación hueso alveolar, alrededor de la raíz.
Fibroblastos: tejido periodontal.
Cuando se está dando el desarrollo radicular y se presenta alguna patología por caries, o algún
trauma. Esto va a interrumpir la formación fisiológica de la raíz. En este momento cuando el diente
está inmaduro podemos ver que el ápice está abierto, las paredes de dentina están bastante
delgadas, conducto amplio con cámara pulpar amplia.
 Clasificación Desarrollo Radicular y Apical
Aproximadamente 5 etapas.
● Etapa 1: está el desarrollo parcial de la raíz con lumen parcial. ⅓ de longitud total de raíz y
ápice abierto como un embudo.
● Etapa 2: desarrollo radicular casi completo, pero lumen apical es mayor que el conducto.
Hay ⅔ de longitud y paredes divergentes.
● Etapa 3: Desarrollo casi completo, el diámetro apical del mismo ancho que lumen del
conducto . Desarrollo radicular ¾ de su longitud total. Paredes paralelas.
● Etapa 4: Ápice abierto, desarrollo longitud de raíz completo. Conducto forma final.
● Etapa 5: Desarrollo longitud raiz completo. Lumen completo. Ápice forma cónica.

Terapia Pulpar en Piezas con Ápices Abiertos

Dos tipos de tratamiento, uno para dientes con vitalidad pulpar (más conservador para poder
mantener la vascularización, para que se de la formación radicular) y otros para piezas sin vitalidad
(barrera que nos proporciona un sellado).

Dientes con Vitalidad Pulpar

1. Recubrimiento Pulpar Indirecto.
2. Recubrimiento Pulpar Directo.
3. Pulpotomía.
Necrosis Pulpar
1. Apexificación.
2. Maturogenesis.
3. Revascularización.

Materiales para Tratamiento

➔ Hidróxido de Calcio
➔ MTA
➔ Biodentine
➔ Theracal
Estos son los principales materiales que podemos utilizar en este tipo de tratamientos.

1. Hidróxido de Calcio
- Fue introducido por Herman en 1920.
- Este actúa por disociación de iones.
- El efecto antibacteriano se debe a su alto pH: 12.8 y la liberación de iones hidroxilo.
- La capacidad inductora para formar tejidos calcificados lo va a dar la liberación de iones
Calcio.
2. MTA:
- Mineral Trióxido Agregado.
- Sus estudios comenzar en 1993 en Estados Unidos y fue aprobado hasta 1998 por la FDA.
- Principalmente se dice que es un silicato de calcio, pero su composición es compleja.
 - Su pH es de 10,2 y a las dos horas sube 12,5 por lo que posee efecto antibacteriano e induce
la formación de tejido duro.
- La hidratación del polvo del MTA va a formar un gel coloidal que se va a solidificar.
- MTA es un derivado del cemento fuerte, como el cemento de construcción y comparte los
mismos componentes: fosfato, calcio, silicato.
- Igual que el cemento de construcción requiere de humedad para fraguar aproximadamente
de 3 a 4h, entonces normalmente cuando hacemos un tratamiento colocamos MTA,
tenemos que dejar una torunda húmeda en el conducto y en la siguiente cita ya terminamos
la restauración.
- Proporciona un excelente sellado, una adaptación marginal y reduce microfiltración. Lo
malo es que su manipulación es difícil
- Un estudio del 2005 comparaba las propiedades físicas y químicas del MTA vs el cemento
fuerte. El MTA es purificado, entonces el cemento fuerte no se puede usar en personas
porque tiene químicos que son tóxicos. Por eso también es que el MTA tiene una alto costo
(1g de MTA cuesta aproximadamente 47 mil colones)
- La radioopacidad, al MTA le colocan sales metálicas para que se pueda ver
radiográficamente.

En estudios de animales no se ha visto absolutamente nada.

El tiempo de fraguado es aproximadamente de 3 a 4 horas y la dureza en el estudio se ve que es

similar. Dra pone vídeo.
Comentarios del vídeo:
- La manipulación con el cemento corriente es casi la misma.
- Hay que compactarlo de igual manera
- Se coloca el cemento temporal.
- Es una apicectomía hay que hacer una retroobturación. Se quita la gutapercha con
ultrasonido para hacerle espacio al MTA.
- Se coloca, se compacta y luego se bruñe.

3. Biodentine

Es un material más nuevo, han mejorado sus propiedades es un sustituto bioactivo de la dentina a
base de silicato tricálcico.
La función con el MTA es la misma, pero han mejorado las siguientes propiedades:
1. Tiempo de fraguado. El MTA había que esperar más o menos 3 a 4 horas, o sea, a una
siguiente cita. El Biodentine es aproximadamente 13 min lo que dura fraguando.
2. Propiedades mecánicas y de manipulación. El Biodentine es más fácil de manipular que el
MTA
3. Radioopacidad. Similar en ambos materiales.

Una de las ventajas que tiene el Biodentine sobre el MTA es que el MTA pigmenta. Hay MTA gris y
blanco, aun así se ha visto que el blanco pigmenta. El Biodentine si se puede usar en anteriores ya
que no pigmenta. Hay que evaluar más estudios más adelante ya que es bastante nuevo.
Biodentine realmente no se ha visto si ese cambio que le hicieron en las propiedades no tiene
consecuencias a futuro.
Normalmente viene en cápsulas como la amalgama y se abre, se pone según el fabricante 5 gotas
del líquido que trae .
Polvo Vehículo

Silicato tricálcico Cloruro de calcio dihidratado

Carbonato de Calcio Polímero hidrosoluble

Dióxido de Zirconio Agua

Se colocan las 5 gotas, se pone en el amalgamador y sale una consistencia parecida a la de la
amalgama.
Tiene una dureza parecida a la de la dentina, por lo que se puede llenar todo el conducto con
Biodentine, y hasta la cámara pulpar, ya después se hace la resina.

4. Theracal
● Es un liner cavitario
● Protector pulpar de silicato de calcio modificado con resina fotopolimerizable
● Para actuar como barrera y proteger el complejo dentino-pulpar, entonces tiene las
características del Biodentine, MTA e Hidróxido de Calcio

Terapia Pulpar en dientes con rizogénesis:

● Dientes con vitalidad pulpar:
○ Recubrimiento Pulpar Indirecto
○ Recubrimiento Pulpar Directo
○ Pulpotomía

Apicogenesis: Es el procedimiento de terapia pulpar vital con el propósito de permitir el desarrollo

fisiológico y formación radicular, según la AAE (Asociación Americana de Endodoncia), 2003.
También se le puede llamar apexogenesis o apicogénesis.

Recubrimiento pulpar Indirecto:

Procedimiento en el cual se coloca un material en una porción delgada de dentina remanente, que
de ser removida podría exponer el tejido de un diente permanente, podría exponer el tejido pulpar
de un diente inmaduro. Después de 3 meses, normalmente, entra uno de nuevo y ya limpia y ve si
ya se formó esa dentina terciaria y ya quita parte de la caries y vuelve a restaurar.
● Técnica:
○ Primero se evita la exposición pulpar en piezas con caries profundas que no tengan
compromiso pulpar, es decir, que no tengan una pulpitis irreversible, que no tenga
historia de dolor espontáneo
○ Objetivo: Detener el avance de la lesión preservando la vitalidad de la pulpa hasta
que se de la formación radicular
● Indicaciones:
○ Sin antecedentes de dolor espontáneo.
 ○ Respuesta normal a pruebas termicas y electricas
○ Rx: lesión cariosa que se encuentra cerca de la cámara pulpar, espacio del
ligamento periodontal normal, ausencia de radiolucidez interradicular ni periapical
● Contraindicaciones:
○ Caries profunda que involucre pulpa
○ Pulpitis irreversible

Técnica:
1. Vemos la radiografía preoperatoria
2. Hacemos pruebas
3. Anestesiamos
4. Aislamos
5. Remover la caries : si vemos que se ve rosada la pulpa y todavía se ve caries vamos a
curetear, limpiar con clorhexidina y secamos con torundas estériles y colocamos el material
que escojamos ya sea MTA, Biodentine, teracal ; el hidróxido de calcio ya no se utiliza mucho
porque ahora existen mejores materiales.
6. Colocamos el material restaurador definitivo
7. Realizamos controles a los postoperatorios al mes , a los tres meses , a los seis meses y a los
12 meses.
Nota: Si dejamos la cavidad con dentina suavecita a los tres meses revisamos que ya se haya
formado dentina reparativa. A los tres meses se hacen pruebas de vitalidad y si antes de esos 3
meses el px empieza con dolor se aborda en ese momento y se hace la endo.

Pronóstico de este tratamiento es :

● Bueno
● Asintomático
● Funcional

Recubrimiento pulpar directo:

❖ Es una colocación de un material directamente sobre la exposición pulpar mecánica o
traumática. se busca la formación de un puente de dentina reparativa conservando así la
vitalidad de la pulpa.
❖ Indicaciones del recubrimiento pulpar directo:
- exposición por causas mecánicas
- exposiciones pulpares pequeñas de aproximadamente 0,5 mm
- cuando el diente presenta condiciones de salud pulpar
- cuando es un diente joven
- Cuando no hay dolor espontáneo
- Cuando la respuesta es normal a las pruebas térmicas y eléctricas
- Radiográficamente no haya signos de patología periapical

Cuando se expone la pulpa y tratamos de hacer hemostasia tres veces y no se logra , no es

recomendado hacer el recubrimiento pulpar directo porque significa que la pulpa está inflamada y
tiene una pulpitis irreversible.
En dientes jóvenes, es decir, si se tiene un señor de muchos años versus el niño, y en el señor hay
una exposición del mismo tamaño que el de la exposición del niño, es más recomendado hacer
recubrimiento pulpar en la del niño porque esa pulpa está llena de células, en cambio en una
persona adulta hay menos células y no va a funcionar tan bien como en la del niño, y es
recomendado hacer la endodoncia. No es que en una persona adulta no se pueda hacer, pero en un
niño y por la cantidad de células el tratamiento tiene mejor pronóstico. Si se hace en adultos es muy
importante los controles.

Contraindicaciones:
- Exposición pulpar muy grande ya sea por caries o iatrogenia
- Pulpa envejecida
- Pulpitis irreversible
- Hemorragia excesiva

Técnica:
- Es igual que la vez pasada solo que aquí hay exposición pulpar.
- Radiografías, pruebas, anestesia, aislamiento, remoción de caries,
- Cuando se ve la exposición se limpia con suero, solución salina, secar con torundas estériles.
- Si es la sangrado sigue y no hace hemostasia, se hace la endodoncia.
- Si hace hemostasia se coloca el material de elección ya sea Biodentine o MTA.
- Luego sobre eso: la restauración definitiva
- Controles postoperatorios: 1,3,6,12, 18 y 24 meses. Siempre haciendo pruebas para ver si
ese tejido se mantiene vital. También porque se está viendo una persona con el ápice
abierto, entonces se necesita que ese tejido se mantenga vital para que se cierre el ápice.

Pronóstico: Es bueno con un 87% en piezas con ápices abiertos y en condiciones adecuadas.

Pulpotomía
Es la remoción quirúrgica de la pulpa coronal vital como medio de preservación de la vitalidad de la
función radicular.

Factores a considerar para tener un mejor pronóstico:

- Edad biológica de la pulpa (es mejor en niños que en adultos)
- Tiempo de contaminación hace cuánto tiene caries, cuánto lleva desde el trauma.
- -Estado inflamatorio del tejido pulpar.
Indicaciones
1. En apicogénesis, en dientes permanentes parcialmente desarrollados.
2. En traumatismos con fractura y exposición pulpar en dientes anteriores, esto para tratar de
mantener las céulas en la raíz y buscar un cierre apical.
3. Exposiciones pulpares mayores a 2mm en dientes con vitalidad pulpar.

Contraindicaciones
1. Caries extensas y visiblemente contaminadas.
2. Pulpitis irreversible
Técnica
➢ Realizar pruebas diagnósticas.
➢ Tomar radiografías.
➢ Aislar.
➢ Remover toda la caries.
➢ Desinfectar la dentina coronal, esto para evitar que se introduzcan bacterias al conducto
radicular.
➢ Realizar el acceso a la cámara pulpar.
➢ Remover quirúrgicamente la pulpa coronal, depende del nivel se puede hacer una
pulpotomía parcial o una pulpotomía total.
➢ Controlar la hemorragia con suero.
➢ Secar con torundas estériles.
➢ Desinfectar la cavidad con clorhexidina al 2%.
➢ Secar con algodón estéril sin hacer mucha presión.
➢ Colocar material de elección.
➢ Colocar restauración definitiva.

Controles
• 1 mes
• 3 meses
• 6 meses
• 12 meses
• 18 meses
• 24 meses
En el caso de molares, lo que se busca con la pulpotomía es que se dé el cierre apical, cuando este
se da lo ideal es realizar la endodoncia ya que en la mayoría de casos cuando se hace pulpotomía la
dentina se sigue desarrollando hasta que se calcifica por lo que se controla y se hace la endodoncia
evitar bloqueos al entrar y que se puede tratar bien. En caso de dientes que ya tienen el ápice
cerrado, se puede hacer la pulpotomía como una emergencia y luego se manda a hacer la
endodoncia.
*** Hacer pulpotomía cuando el ápice aún no se ha cerrado o bien como tratamiento de
emergencia pero cuando se de el cierre apical y la raíz se encuentre totalmente desarrollada se
debe de hacer la endodoncia y así adelantarse a la calcificación del conducto, siempre es bueno
mantener control y cuando el ápice está formado, hacer la pulpotomía.

El pronóstico es bueno 86-95%, en piezas con rizogénesis imperfecta con condiciones adecuadas.
Se abre, se hace hemostasia, colocan MTA, biodentine (Dra. no segura del protocolo que usamos en
infantil). Formocresol, no se usa en piezas permanentes. Lo importante es mantener la vitalidad de
la pulpa, recubrirlo. Habla de imagen, como el MTA o biodentine, protege de las bacterias.

Piezas con Necrosis Pulpar

Tratamiento: apexificación y revascularización pulpar.
Apexificación
Método para inducir una barrera calcificada en una raíz con ápice abierto, o la continuación de
desarrollo apical dientes con necrosis pulpar. Buscamos crear una barrera, que nos proporciona un
sellado en tres dimensiones, a nivel apical. El objetivo es crear un sellado y que el materiales genere
una biomineralización apical.
Se tiene un ápice que está abierto en una molar, se coloca un tapón de MTA, se hace la
apexificación con MTA y la otra parte se llena con gutapercha y en el posoperatorio se ve cómo se
logra tener un cierre apical y como se ve la formación de hueso. La idea es colocar algo que brinde
un sellado. Ya no hay formación de paredes de dentina porque el tejido está necrótico. Se quiere
que todos
los tejidos
periapicales
vuelvan a la
normalidad.

La
apexificació
n está indicada cuando hay ápices abiertos y necrosis pulpar

Procedimiento:
1 cita
● Rx preoperatoria, confirmar mediante pruebas diagnósticas la necrosis pulpar
● Anestesia local
● Aislamiento absoluto
● Acceso, limpieza con NaOCl, localización y pre-ensanchamiento
● Neutralización inmediata (limpieza de cervical hacia apical)
● Conductometría (rx, no con localizador porque con ápices abiertos da falsos)
● No se instrumenta como normalmente se hace por el ápice abierto, se usan limas Hedstrom:
realizar suave instrumentación de las paredes dentinarias. Irrigación con NaOCl 1-2.5%
(concentraciones bajas)
● Remoción de smear layer con EDTA 17% (3cc/1 min)
● Lavado con agua destilada y luego NaOCl 1-2.5%
● Secado con puntas de papel
● Colocar Ca(OH)2 a -2 mm y tomar rx
● Colocar algodón estéril y sellar con cemento temporal

2 cita
● Anestesia local
● Aislamiento absoluto
● Acceso, remoción de Ca(OH)2 1-2.5% (+EDTA 2cc). Se puede limar con limas H
● Secar conducto (sin exudado) si hay, medicar y 8 días más con Ca(OH)2
● Selle apical con material bioactivo según fabricante aprox 5mm
● Restauración definitiva
● Control postoperatorio 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses

El pronóstico es bueno pero los dientes están susceptibles a fracturas por las paredes tan delgadas.

Investigaciones en Ingeniería de tejidos

Objetivo: Promover un protocolo clínico que revascularice el espacio del conducto radicular
promoviendo deposición de tejido mineralizado en las paredes dentinarias. Esto se llama
MATUROGÉNESIS (desarrollo fisiológico de la raíz o revascularización)

Revascularización.
No solo implica el crecimiento radicular, sino incrementar el desarrollo de las paredes de dentina
con su formación fisiológica.

Protocolo de Revascularización

Selección del caso:

● Dientes con necrosis pulpar y ápice inmaduro.

● Que no requieran colocación de endoposte en la restauración final.
● Negativa del paciente.

Primera cita:
1. Anestesia, aislamiento absoluto y acceso
2. Irrigación copiosa con NaOCl (baja concentración)
3. Secado del conducto
4. Colocación de pasta tri-antibiótica o Ca(OH)2
5. Sellado del acceso con material temporal
6. Esperar 3-4 semanas

Pasta tri-antibiótica: mezcla de ciprofloxacina, minociclina y metronidazol. Luego de estudios, se

dieron cuenta que la minociclina produce pigmentación, por lo que la eliminaron. Hay mucha
controversia con el proceso de revascularización, incluso, muchos no colocan la pasta sino solo
hidróxido de calcio.

Segunda cita:
1. Verificar respuesta al tratamiento inicial
2. Anestesia 3%, aislamiento absoluto (Porque necesitamos buen flujo sanguíneo, al 2% hay
vasoconstricción)
3. Irrigación copiosa con EDTA 17%
4. Secado del conducto con puntas de papel
5. Provocar sangrado dentro del conducto radicular (se mete una lima)
6. Detener sangrado 3mm antes de UCE (se mete una torunda)
7. Colocar 3-4 mm de MTA, IV y restauracion final

Control post-operatorio:
Examen clinico y radiografico:
● Ausencia de dolor e inflamación
● Resolución de la lesión periapical (6-12 meses)
 ● Debe haber aumento del grosor de las paredes radiculares
● Debe haber aumento de la longitud radicular
CASO:

6 meses después: ápice abierto, nivel III o IV.

Caso 2:

Niño con avulsión a los 8 años (2009), se lo reimplantaron y volvió a aparecer hasta el 2013 ya con
una fístula.
Antes de la radiografía del 2013 una endodoncista le hizo revascularización.
Limpio, puso pasta antibiótica y a las dos semanas se le quitó la pasta y
colocó MTA como restauración definitiva. A los 4 meses regresó y se toma la
radiografía, en este punto el diente ya estaba pigmentado por el MTA
porque en ese momento no habían opciones de tonalidades ni tampoco
biodentine. La pieza estaba sin fístula.
2014. Se le coloca ortodoncia al niño a pesar de las recomendaciones de no hacerlo por la falta de
raíz que tiene la pieza.

El niño estuvo 4 años con ortodoncia, con el diente morado y la raíz

despedazada. A los 17 años terminó la ortodoncia.
En el 2018, se ven un poco más despedazadas las paredes, no hay lesión ni
dolor, el MTA no se ve. En la tomografía se un poco de la parte del MTA y se
ve el ápice abierto.
Se le realiza un blanqueamiento interno que se pone en cámara,
normalmente se hacen recambios cada 4-5 días del blanqueamiento (se
hacen 4 recambios y normalmente no blanquean tanto, pero este
paciente sólo ocupó una colocación. Este blanqueamiento es peróxido de
hidrógeno al 37%, los blanqueamientos normalmente vienen al 9%, 16%.
Este selle siempre es importante hacerlo, porque a nivel cervical los
túbulos son más grandes, entonces si no se realiza el selle con ionómero o
con resina, el blanqueamiento puede pasar por los túbulos del ligamento
periodontal, por lo que lo destroza y se provoca una reabsorción cervical; hay que tener mucho
cuidado.
Según los estudios se ha visto que si se utilizó ortodoncia y se
realiza blanqueamiento interno, se tiene más riesgo de tener
una reabsorción cervical (tiene mucho que ver con el
ligamento).

Así fue como quedó el caso y lo que tiene es una torunda y un

ionómero, después se realizará un blanqueamiento total para
que todos los dientes tengan una tonalidad similar.

En la imagen se observa muy poco el biodentine. Se observa donde

se clasificó el conducto del mismo trauma que recibió, se debe de
mantener en control. En el caso de que en algún momento la pieza
vecina (la 2.1) tenga una lesión cerca de la zona calcificada de la
pieza que fue afectada (la 1.1), no se puede entrar por la pieza
afectada, además de que en el tomografia se observó que no hay
conducto, en este caso si hay lesión en el otro diente hay que
resolverlo con una apicectomia. Y la pieza que fue afectada (1.1) y se
le realizó el blanqueamiento interno se debe de mantener en control.