ACTUALIZACIN de la gua de actuacin

Hospital Donostia

ante el Staphylococcus Aureus resistente a meticilina (SARM) y otros microorganismos multirresistentes en centros gerontolgicos, sociosanitarios y de personas con discapacidad

Actualizacin de la Gua de actuacin ante el Staphylococcus Aureus resistente a meticilina (SARM) y otros microorganismos multirresistentes en centros gerontolgicos, sociosanitarios y para personas con discapacidad

ABRIL-2011

ACTUALIZACIN DE LA GUA DE ACTUACIN ANTE EL STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM) Y OTROS MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN CENTROS GERONTOLGICOS, SOCIOSANITARIOS Y PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
DONOSTIA OSPITALEA - HOSPITAL DONOSTIA Osakidetza P Dr. Beguiristain s/n Donostia-San Sebastin, 2011 Diseinua eta komunikazioa - Diseo y maquetacin Komunikazioko Unitatea - Unidad de Comunicacin Lege gordailua - Depsito legal: SS-513-2011

AUTORES EDICIN 2011

Arantxa Aiartza Azurtza Coordinacin sociosanitaria. Diputacin Foral de Gipuzkoa. Txara II. Fernando Azaldegui Berroeta Medicina Preventiva. Hospital Donostia. M Hortensia Esparza Muoz Unidad de Epidemiologa. Subdireccin de Salud Pblica de Gipuzkoa. Itziar Lanzeta Vicente Medicina Preventiva. Hospital de Zumarraga. Cinzia Sannino Menicucci Mdico del Centro de discapacitados IZA. Fundacin Mata. Donostia-San Sebastin. Arantza Urbizu Zabaleta Enfermera Referencial en Atencin Residencial. Centro Berminghan. Fundacin Matia. Donostia-San Sebastin. Karmele Varea Lahuerta Miembro del CEA del Hospital Donostia y Fundacin Mata. Mdico de Unidad de Gestin Sanitaria. Hospital del Bidasoa. Hondarribia.

GRUPO DE APOYO
M Eugenia Alkiza Eizagirre Enrique Arriola Manchola Idoia Daz Burumendi Mercedes Gabari Machn Jos M Garca-Arenzana Eduardo Milln Ortuondo Pilar Rojo Hernando Jos Ramn Senz Domnguez Jorge Taboada Gmez Miguel ngel Von Wichmann De Miguel

NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 2. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Qu es el SARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Otros microorganismos con relevancia epidemiolgica. . . . . . . . .11 Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Poblacin diana a la que va dirigida esta gua. . . . . . . . . . . . . . . .12 3. Coordinacin sociosanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4. Aspectos epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5. Estratificacin del riesgo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 6. Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 6.1. Precauciones estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 6.2. Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin . . . . .25 - Precauciones de contacto (SARM no respiratorio) . . . . . . . . . .25 - Precauciones de gotas (SARM respiratorio) . . . . . . . . . . . . . . .27 7. Consideraciones sobre la descolonizacin e infeccin por SARM. Seguimiento bacteriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 7.1. Descolonizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 7.2. Consideraciones sobre la infeccin por SARM . . . . . . . . . . . . .29 7.3. Seguimiento bacteriolgico de pacientes colonizados/infectados por SARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 8. Actuacin ante microorganismos con relevancia epidemiolgica en el mbito sociosanitario . . . . . . . . . . . . . . . .33 8.1. Aspectos clnico-epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 8.2. Medidas de prevencin y control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 8.3. Seguimiento bacteriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 9. Reflexiones ticas y legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Anexo 1. Higiene de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Anexo 2. Limpieza de habitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Anexo 3. Traslado a otros centros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Anexo 4. Telfonos y direcciones de correos electrnicos . . . . . .57 Tablas resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

PRLOGO
En el ao 2004 se elabor una gua de actuacin ante el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) dirigida especficamente a centros gerontolgicos, sociosanitarios y unidades de media-larga estancia. Este documento, que propona la manera de actuar ante un residente que estuviera colonizado o infectado por SARM, supuso un cambio en la manera de afrontar esta situacin y ha servido de gran ayuda a los profesionales de estos centros que, por fin, contaban con un texto de referencia. Adems, su aceptacin entre estos profesionales supuso un cambio importante en la actuacin de los centros frente al SARM, pasando de una derivacin casi sistemtica de los residentes infectados por SARM a centros hospitalarios, independientemente de su situacin clnica, a asumir en el propio centro el cuidado y tratamiento de este tipo de residentes y basar el traslado al hospital en la situacin clnica. Tras siete aos de utilizacin de la gua es hora de llevar a cabo su revisin y actualizacin, valorando las dificultades que han ido surgiendo en su implantacin en los centros e incorporando las modificaciones que sugieren los propios usuarios de la gua y los diferentes organismos internacionales. Aunque la gua se centra en el SARM, por ser el microorganismo multirresistente ms frecuente y afectar a todos los niveles asistenciales (hospitales, comunidad, recursos sociales y sociosanitarios), tanto los niveles de riesgo establecidos como las medidas de control propuestas sern, en su gran mayora, tiles para el manejo de residentes con otras bacterias multirresistentes con relevancia epidemiolgica. De todas formas, el incremento de stas desde la publicacin de la primera gua aconseja aadir un captulo aparte, detallando los microorganismos incluidos y los aspectos especficos de su vigilancia y control.

1. PUNTOS CLAVE
a) El Staphylococcus aureus es una bacteria que puede llegar a encontrarse hasta en un 30% de los adultos sanos en fosas nasales y con frecuencia tambin en la piel. En la dcada de los aos ochenta aparecen en los hospitales espaoles las primeras cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM), estimndose que en la actualidad un 0,8% de la poblacin mundial puede ser portadora nasal asintomtica. b) El SARM se transmite con facilidad asocindose a una elevada morbimortalidad, siendo considerado un problema de salud pblica por su carcter pandmico. Plantea un problema sociosanitario creciente, ya que incide, fundamentalmente, en una poblacin frgil de edad cada vez ms avanzada con pluripatologas crnicas y/o terminales. c) Es evidente que otros microorganismos con relevancia epidemiolgica son derivados con mayor frecuencia desde el hospital a los recursos sociales y sociosanitarios, por lo que es preciso elaborar guas consensuadas de actuacin. d) Para la correcta aplicacin de esta gua, se ha clasificado a los residentes afectados por SARM en funcin de la estratificacin del riesgo de transmisin a los dems residentes o al personal del Centro. e) El nivel de estratificacin del riesgo de transmisin se establece principalmente en funcin de la condicin de ser portador/colonizado o infectado, de la localizacin anatmica del SARM y del grado de las alteraciones de la conducta que puede presentar el residente. f) El mecanismo de transmisin ms frecuente es a travs de las manos contaminadas del personal sanitario/auxiliar que no realiza un correcto lavado de manos durante la atencin a los residentes. g) El lavado de manos se considera como la medida ms importante y eficaz para reducir los riesgos de transmisin, y debe aplicarse en el manejo de todos los residentes. El uso de guantes NO suple dicha medida. h) El SARM nasal no se transmite mediante gotas, por lo que no existe riesgo de colonizacin respiratoria. Por ello, no es preciso el uso de la mascarilla quirrgica en estos casos. i) El residente con riesgo de transmisin SARM bajo y medio puede utilizar reas comunes, debiendo guardar una higiene adecuada. Los considerados de riesgo alto no pueden usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitario del centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal. j) No hay que tratar con antibiticos a las personas colonizadas por el SARM u otro patgeno. No se consigue la negativizacin ni se reduce la transmisin, ni la morbimortalidad. Sin embargo, s se seleccionan cepas ms resistentes a los antibiticos.

k) No es necesario realizar controles rutinarios entre el personal sanitario que atiende a las personas colonizadas/infectadas por SARM, salvo en situaciones de brote si se sospecha que est relacionado con el mismo. l) Para considerar que un paciente no est colonizado por SARM se requiere obtener tres cultivos consecutivos negativos de los lugares apropiados, realizados sin tratamiento antibitico al que el SARM sea sensible y con un intervalo mnimo entre ellos de 1 semana. - Errores frecuentes: Valorar un cultivo como negativo cuando se ha realizado bajo tratamiento antibitico SARM sensible. Considerar que un paciente est descolonizado, slo porque el resultado de un cultivo haya resultado negativo. No realizar seguimiento bacteriolgico o hacerlo sin adaptarse al protocolo establecido, tras finalizar un tratamiento antibitico por infeccin SARM. m) Avisar al Servicio de Medicina Preventiva de referencia cuando se negativice un paciente colonizado por SARM u otro microorganismo multirresistente, para darle la baja en el sistema de aviso epidemiolgico hospitalario. n) No est justificado el rechazo de una persona colonizada/infectada por SARM en ningn centro o recurso social, ya que su presencia no supone en la prctica un riesgo de contagio para el resto personas, si se siguen unas medidas higinicas adecuadas. o) Hoy en da se percibe cierta dicotoma entre algunos aspectos ticos que se centran en la salud pblica y otros que lo hacen en los derechos individuales de las personas afectadas que, en general, son personas en situacin de especial vulnerabilidad e ingresadas en instituciones sanitarias o sociosanitarias. Se trata de determinar la medida en que ambas dimensiones han de ser satisfechas en la prctica profesional. p) La coordinacin sociosanitaria planificada entre los sistemas de salud y social, puede constituir una de las claves para conseguir una actuacin exitosa frente al SARM y otros patgenos multirresistentes. Para alcanzar tal objetivo, es necesario que las Administraciones correspondientes se impliquen con programas globales de actuacin coordinada.

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2. INTRODUCCIN
Qu es el SARM
El Estafilococo aureus es uno de los principales patgenos causantes de infecciones nosocomiales siendo el reservorio habitual los humanos y el principal medio de transmisin el contacto directo de persona a persona, con frecuencia a travs de las manos de los profesionales que prestan cuidados sanitarios y no sanitarios. En los ltimos aos su deteccin ha aumentado de forma importante, tanto en la poblacin general como entre las personas residentes en instituciones socio-sanitarias, debido a sus caractersticas estructurales y al estado de salud de sus usuarios. Aunque la patogenicidad de las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM) es similar a la de los no resistentes, las consecuencias derivadas de la infeccin por l son de mayor trascendencia debido a la fragilidad del estado de salud de muchos de los afectados y a la limitacin de las posibilidades teraputicas a unos pocos antibiticos. La no aplicacin de medidas especficas de precaucin y aislamiento de los casos afectados puede favorecer su propagacin al resto de la poblacin institucionalizada aumentando el nmero de portadores y, as, perpetuar la situacin de forma que se dificulte el control.

Otros microorganismos con relevancia epidemiolgica

Es evidente que al existir, actualmente, una mejora en la externalizacin de los cuidados sanitarios, son exportados cada vez con mayor frecuencia al espacio sociosanitario otros microorganismos con relevancia epidemiolgica (MRE) que presentan alguna de las siguientes caractersticas: Resistencia a uno o ms antibiticos de primera eleccin. Capacidad de generar brotes epidmicos por su fcil transmisibilidad. Prolongacin de estancias y evolucin con alta morbi-mortalidad.

Objetivos
El objetivo general de este documento es servir de gua de actuacin ante los residentes infectados/colonizados por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), o por otros microorganismos multirresistentes, evitando su transmisin a otros residentes y al personal asistencial, as como controlar su diseminacin.

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Entre los objetivos especficos podemos citar: Crear una cultura de prevencin, recordando la importancia de las PRECAUCIONES ESTNDAR en todas las actividades que deben realizar los profesionales en contacto con los residentes que viven en este tipo de instituciones. Asegurar la formacin y el cumplimiento de medidas estndar y especficas en todos los centros residenciales por parte del Departamento de Sanidad, bajo la coordinacin de los Servicios Sociales de la Diputacin Foral de Guipzcoa. Ser un instrumento que apoye la formacin de todos los agentes sanitarios y no sanitarios en contacto con los residentes afectados por SARM u otros patgenos de riesgo, de manera que puedan aplicar de forma normalizada y rutinaria las medidas estndar en su trabajo diario. Elaborar las recomendaciones oportunas dirigidas a unificar definiciones, criterios de actuacin, valoracin y control de los residentes colonizados o infectados por SARM y a evitar la propagacin de este patgeno en la institucin en la que vive de forma temporal o permanente. Evitar que el estigma de colonizado crnico pueda entorpecer el acceso a algn recurso social de forma no justificada. Promover una colaboracin planificada entre los servicios de salud y los servicios sociales tanto en los aspectos tericos como en los prcticos, donde cada uno por separado puede ser incapaz de solucionar los problemas.

Poblacin diana a la que va dirigida esta gua

Las recomendaciones aqu descritas estn dirigidas, principalmente, a los profesionales que trabajan en centros sociosanitarios, centros gerontolgicos y centros para jvenes/adultos discapacitados, cuyos residentes/pacientes pueden ser un importante reservorio de estos patgenos y constituir un vector de propagacin importante tanto en la Institucin donde viven como en los Hospitales, donde son considerados clientes habituales.

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3. COORDINACIN SOCIOSANITARIA
Introduccin
Hoy en da, y por diferentes motivos, la prolongacin de la esperanza de vida de la poblacin es una realidad. Sin embargo, ello est generando personas con ms pluripatologas crnicas y ms dependientes tanto del sistema de sanidad como del social. Esta realidad nos lleva a tener que poner en prctica una actuacin coordinada entre la atencin sanitaria y la social, aunque en ocasiones puede ser muy difcil saber dnde termina o comienzan cada una de ellas, porque los problemas pueden estar combinados. En este contexto, la asistencia al paciente colonizado/infectado por SARM plantea un problema sociosanitario similar, ya que incide, fundamentalmente, en una poblacin de edad avanzada con enfermedades crnicas y/o terminales. Con frecuencia son demandantes sociales y reingresadores hospitalarios. En resumen, el objetivo de este captulo es esbozar un mtodo de trabajo conjunto entre los sistemas estrictamente de salud y los sociosanitarios, donde cada uno por separado puede ser incapaz de solucionar los problemas de las personas que presentan ambos tipos de problemticas.

Estructura y relaciones del circuito epidemiolgico sociosanitario

El siguiente grfico trata de reflejar, de una forma global, la estructura y el conjunto de relaciones que se producen entre los diferentes mbitos asistenciales del paciente colonizado/infectado por SARM y otros microorganismos multirresistentes. La caracterstica principal es la interaccin frecuente entre todos los niveles, por lo que finalmente se ha de concebir el circuito epidemiolgico como un espacio sociosanitario global, que precisa de una actuacin multidisciplinaria coordinada con unos objetivos *CSS: Centro sociosanitario, gerontolpreviamente consensuados. gico y para personas con discapacidad

Objetivos
En funcin de lo anteriormente expuesto, ha de ser considerado como objetivo principal: Garantizar la continuidad de los cuidados sanitarios y los asistenciales sociales, con la mxima eficiencia y coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales.

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No obstante, conviene tener en cuenta la heterogeneidad de los recursos sociales y sociosanitarios tanto por las caractersticas de su poblacin (centros gerontolgicos, de discapacidad) como por su tamao, recursos generales y experiencia especializada. Estos factores condicionarn adaptaciones especficas en las recomendaciones asistenciales.

Mtodo de trabajo
Para conseguir los objetivos generales y especficos referidos (Tabla 1), precisamos disear un mtodo operativo que nos permita coordinarnos.

Tabla 1. Posibilidades de actuacin entre los centros de salud y los sociosanitarios. 1. Estrategias generales coordinadas. 2. Elaboracin de recomendaciones asistenciales consensuadas. Seguimiento de las mismas. 3. Reuniones peridicas conjuntas. 4. Conexin con Atencin Primaria. 5. Informacin clnico-epidemiolgica compartida: - H clnica hospitalaria al alta del paciente a los Centros Residenciales. - Acceso al seguimiento bacteriolgico de los Centros Sociosanitarios. - Conocimiento compartido de la Vigilancia clnico-epidemiolgica. 6. Monitorizacin epidemiolgica: listado de pacientes con SARM, prevalencia e incidencia. 7. Programas de formacin continuada. 8. Potenciacin de la informtica para la comunicacin: correo electrnico, creacin pgina web. 9. Grupo de coordinacin permanente.

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4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Introduccin
Desde la introduccin de cepas meticiln-resistentes entre los Staphylococcus aureus (SARM) en los hospitales espaoles a finales de la dcada de los aos ochenta, este microorganismo se ha convertido en el ms frecuente, entre los multirresistentes, asociado a infecciones nosocomiales. Su progresivo aumento queda reflejado en el estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en Espaa (EPINE) en donde el porcentaje de cepas de SARM sobre el total de Staphylococcus aureus ha ido aumentando desde el 5% en 1990 hasta el 51% en el ao 2009. En relacin a los centros gerontolgicos y sociosanitarios, la informacin epidemiolgica es muy escasa. Cabe destacar un estudio llevado a cabo durante el ao 2007 en 9 centros geritricos de Catalua y las Islas Baleares, en donde se observ una prevalencia global SARM del 17%, con una variabilidad del 7 al 35% entre centros. Por otro lado, hay que dar a conocer que el perfil epidemiolgico de los residentes est comenzando a cambiar en la actualidad, ya que desde los hospitales de agudos se est derivando a los centros sociosanitarios otros patgenos multirresistentes como las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o el Acinetobacter baumannii, entre otros. Por ello, es una necesidad ir diseando, consensuadamente, programas especficos de vigilancia y control, ya que dichos microorganismos pueden persistir como colonizantes durante largos perodos de tiempo pudiendo generar brotes epidmicos.

Formas clnicas en pacientes con SARM

Hemos diferenciado varias formas clnicas que en la prctica estn muy interrelacionadas, ya que el estado de portador/colonizacin est considerado como un factor de mayor riesgo para desarrollar infecciones por dicho patgeno. - Estado de portador: La persona es portadora asintomtica, de forma transitoria o permanente, de un SARM en la mucosa nasal o en la piel. Es una poblacin habitualmente sana que es desconocedora, en la mayora de los casos, de su condicin de portadora SARM, por lo que desarrolla una vida normal sin ningn tipo de control mdico. A los portadores, en cuanto a riesgo de transmisin, los vamos a considerar como a los colonizados en otras zonas anatmicas.

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- Estado de colonizacin: El SARM habita en lugares anatmicos (piel, tejidos blandos, aparato respiratorio u orina), sin que provoque signos o sntomas infecciosos, aunque potencialmente puede provocarlos. Normalmente se trata de un paciente frgil ya que es frecuente que padezca patologas de base asociadas como lceras cutneas multifactoriales, diabetes, isquemia perifrica, EPOC - Estado de infeccin: El SARM provoca una infeccin localizada (piel, tejidos blandos, aparato respiratorio, urinario) o diseminada (bacteriemia, sepsis). Se trata de pacientes habitualmente vulnerables con pluripatologa crnica, deterioro funcional, reingresos hospitalarios frecuentes, inmunodepresin, portadores de dispositivos invasivos (catteres intravenosos, sondas urinarias permanentes, traqueotoma...) y uso prolongado de antibiticos.

Reservorio
El reservorio del SARM puede ser inanimado (superficies, objetos ambientales), aunque principalmente es humano. Las localizaciones ms habituales son la piel y tejidos blandos, vas respiratorias u orina y el mayor riesgo para la transmisin lo constituyen los pacientes infectados.

Mecanismos de transmisin
Distinguimos dos mecanismos, que se pueden dar de forma independiente o conjuntamente, destacando las manos como el principal vehculo transmisor del SARM. - Por contacto: Es el mecanismo de transmisin ms comn, e implica relacin fsica inmediata entre la fuente de infeccin y el paciente susceptible. Existen dos tipos: Contacto directo: Los microorganismos pasan directamente de una persona a otra sin un objeto o persona intermedio contaminado. Contacto indirecto: A travs de un objeto o persona que acta como intermediario. - Por gotas: Los microorganismos viajan hasta las mucosas del receptor en las gotas que se producen al hablar, toser, estornudar y durante la aplicacin de ciertas tcnicas como broncoscopias y aspirado de secreciones. Requiere un contacto estrecho entre la fuente y el husped receptor ya que las gotas, por su tamao (mayor a 5 micras), no permanecen suspendidas en el aire y viajan normalmente a distancias menores de un metro.

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Se debe sospechar la situacin de brote en el caso de que en un mismo centro aparezcan, al menos, dos casos de colonizacin/infeccin, epidemiolgicamente relacionados, en un plazo mximo de un mes.

Cribado de personas portadoras de SARM

Las guas de revisin muestran consenso sobre la sensibilidad diagnstica de las diferentes muestras anatmicas de cribado: - Muestras simultneas de nariz, garganta y perin: 98,3 % - Muestras simultneas de nariz y perin: - Muestras simultneas de nariz y garganta: - Muestras de nariz: - Muestras de perin: - Muestras de garganta: - Muestras de ingle: - Muestras de axila: 93,4 % 85,6 % 78,5 % 38,1 % 30,8 % 15,6 % 10,1 %

Factores de riesgo, para la colonizacin e infeccin por SARM

Los principales factores son: - Hospitalizacin prolongada y reingresos frecuentes. - Estancia en unidades de alto riesgo (UCI, hemodilisis, etc.). - Tratamiento antibitico previo. - Presencia de lceras cutneas. - Uso de sondas o catteres. - Enfermedades subyacentes graves. - Pluripatologa crnica.

Monitorizacin epidemiolgica
El primer requisito para combatir un problema es conocer su magnitud y transmitir dicha informacin al personal implicado para establecer medidas correctoras. Por ello, es recomendable que cada centro monitorice la epidemiologa de los diferentes patgenos relevantes, especialmente el SARM.

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Son consideradas medidas mtricas bsicas: 1. Listado de pacientes: - Indicar estado de portador y de colonizacin/infeccin. - Evolucin bacteriolgica. 2. Prevalencia global: - [(N casos nuevos diagnosticados en el centro + n antiguos) / n total ingresos] x ao x 100. - Indica la presin o carga de microorganismos a la que est sometida el centro. - Su aumento est considerado como un factor de riesgo independiente, que facilita la transmisin de los patgenos. 3. Incidencia acumulada: - (N casos nuevos diagnosticados en el centro / n total de ingresos) x ao x 100. - Cuantifica el riesgo absoluto de portador / colonizacin / infeccin por un patgeno relevante. - Posibilita, segn su tendencia, valorar la eficacia de las medidas de prevencin y control.

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5. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE TRANSMISIN

Introduccin
Cuando se habla de "riesgo" hay que distinguir entre el riesgo de que un residente se haga portador/colonizado o desarrolle una infeccin por SARM y el riesgo de que pueda transmitir el SARM a otros residentes.

Factores de riesgo de transmisin:

- Caractersticas fsicas y funcionales del residente: grado de autonoma personal. - Nivel de deterioro cognitivo: comprensin y colaboracin con el cumplimiento de las medidas higinicas recomendadas, agitacin, demencia. - Estado de piel y mucosas: presencia de lesiones en la piel (dermatitis, eccema), heridas o lceras. - Situacin mdica (desnutricin, diabetes, inmunodepresin) y presencia de dispositivos invasivos (vas, sondas, ). Para la correcta aplicacin de esta gua, se deber clasificar a los residentes afectados por SARM en funcin del riesgo de transmisin a los dems residentes o al personal del Centro. Los aspectos fundamentales, en cuanto a la estratificacin del riesgo de transmisin son: - La condicin de ser portador/colonizado o infectado. - La localizacin del microorganismo. - Las alteraciones de la conducta que dificultan el cumplimiento de las medidas higinicas y el mantenimiento de las medidas de control. Segn estos factores, el residente podr ser clasificado en los diferentes niveles de riesgo (Tabla 2). Tabla 2. Estratificacin del riesgo de transmisin SARM TODAS EXCEPTO RESPIRATORIA (Transmisin de CONTACTO) Colonizado NO S BAJO MEDIO Infectado MEDIO RESPIRATORIA (1) (Transmisin por GOTAS) Colonizado MEDIO Infectado MEDIO/ALTO (3) ALTO

LOCALIZACIN Forma clnica Alteracin comportamiento (2)

(1) (2)

MEDIO/ALTO (3) MEDIO/ALTO(3)

Localizacin respiratoria: trquea, bronquios y pulmn. En funcin del grado de alteracin del comportamiento. (3) En funcin de la evolucin clnica de la infeccin: favorable/desfavorable riesgo medio/alto.

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A los portadores nasales y perineales, en cuanto a riesgo de transmisin, los vamos a considerar como a los colonizados en otras zonas anatmicas. Tabla 3. Medidas a adoptar segn el riesgo de transmisin
c Vida normal en el Centro. c Se puede compartir la habitacin con otro residente que no tenga lesiones en piel, ni dispositivos mdicos (vas, sondas), ni est inmunodeprimido. c Se pueden usar las reas comunes previo lavado frecuente de manos del residente, ropa limpia e informacin al mismo sobre la importancia de cumplir las medidas bsicas de higiene. Adems de extremar las precauciones estndar se respetarn las especficas segn localizacin: o

BAJO:

Cutnea: En caso de heridas o lceras colonizadas o infectadas, stas deben estar cubiertas con un apsito limpio y las curas se realizarn en su habitacin. El material de curas deber situarse dentro de la habitacin, dejando slo lo necesario para un da y reponiendo cada da. Urinaria: Si el residente es incontinente, no se realizar el cambio de paal en zonas comunes.

c No restriccin de visitas siempre que se cumplan las medidas anteriormente citadas y se informe a los familiares sobre las medidas higinicas a cumplir. c PORTADOR NASAL: NO EST INDICADA LA MASCARILLA, PUESTO QUE SU MECANISMO DE TRANSMISIN ES POR CONTACTO Y NO POR GOTAS. c Vida normal en el Centro, pero el personal auxiliar se implicar directamente en el cumplimiento efectivo de las precauciones estndar y supervisar el lavado correcto de manos y el grado de aseo personal del residente. c Se puede compartir la habitacin con otro residente que no tenga lesiones en piel, ni dispositivos mdicos (vas, sondas), ni est inmunodeprimido. c Se pueden usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las especficas segn la localizacin: o Cutnea: En caso de heridas o lceras colonizadas o infectadas, stas deben estar cubiertas con un apsito limpio y las curas se realizarn en su habitacin. El material de curas deber situarse dentro de la habitacin, dejando slo lo necesario para un da y reponiendo cada da. Urinaria: Si el residente es incontinente, no se realizar el cambio de paal en zonas comunes. Respiratoria: El residente deber utilizar la mascarilla en los siguientes casos: -si est colonizado y no cumple las medidas de higiene respiratoria. -si est infectado mientras persiste la infeccin (a criterio mdico). c No restriccin de visitas siempre que se cumplan las medidas anteriormente citadas y se informe a los familiares sobre las medidas higinicas a cumplir. c Habitacin individual o compartida con otro residente con SARM de localizacin semejante (cutnea o respiratoria). c No puede usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitario del centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal, para asegurar el cumplimiento de las medidas necesarias segn el mecanismo de transmisin: heridas o lceras cubiertas por apsitos limpios; ropa limpia y lavado de manos previo a su salida a zonas comunes; mascarilla si es necesario. c Visitas restringidas e informadas sobre las medidas de proteccin a adoptar.

MEDIO:
o o

ALTO:

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6. MEDIDAS DE CONTROL
Introduccin
En las medidas de control para evitar la transmisin del SARM en los centros vamos a tener en cuenta tanto el mecanismo de transmisin como el riesgo de transmisin a otros residentes (Ver estratificacin del riesgo pg. 18). Lo primero que hay que tener en cuenta es que las medidas ms importantes para evitar dicha transmisin, son las precauciones estndar y que el cumplimiento de las mismas va a disminuir en gran medida el riesgo. Adems de las precauciones estndar, hay residentes a los que hay que aplicar las precauciones basadas en la transmisin, en este caso, precauciones de contacto y/o gotas.

6.1. PRECAUCIONES ESTNDAR

Deben utilizarse en todos los pacientes/residentes, independientemente de su diagnstico. Son una estrategia bsica para controlar la transmisin de infecciones. Son medidas de barrera destinadas a prevenir el contacto directo con lquidos orgnicos (excepto el sudor), piel no intacta y membranas mucosas de toda persona atendida. Estas medidas deben usarse de forma rutinaria por los residentes y el personal que los atiende. Son medidas simples y fciles de aprender y manejar.

Las precauciones estndar se pueden agrupar en: - Higiene de manos - Equipo de proteccin personal: Guantes, mascarillas, proteccin ocular, caretas, batas. - Higiene respiratoria - Equipo para el cuidado del residente - Limpieza de superficies - Lencera y lavandera - Vajilla y otros utensilios

1. Higiene de manos:
Es la medida ms importante y eficaz para reducir los riesgos de transmisin. El personal de atencin directa deber lavarse las manos inmediatamente antes y despus del contacto con los residentes o superficies contaminadas, se lleven o no puestos los guantes, y antes de realizar cualquier manipulacin o instrumentacin. Puede ser necesario entre procedimientos en el mismo residente, para prevenir la contaminacin cruzada entre diferentes localizaciones corporales. El uso de guantes no suple dicha medida.

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Para el lavado de manos rutinario, se usar un jabn lquido normal. Una alternativa es utilizar soluciones hidroalcohlicas para la higiene de manos. Las manos se secarn con toallas desechables. Hay que proporcionar al personal del centro los dispositivos necesarios para facilitar el lavado de manos (distribuidor mural de jabn lquido, toallas de papel,...). Dichos dispositivos se recomienda que sean de uso exclusivo para el personal. El personal con lesiones o dermatitis exudativas debe evitar prestar atencin directa a los enfermos, o en su defecto debe cubrir adecuadamente las lesiones con apsitos impermeables. Ver anexo 1 Higiene de las manos.

2. Uso de guantes:
No es necesario utilizar guantes para los cuidados de base a los residentes (alimentacin y cambios posturales). Se debe utilizar guantes limpios, no necesariamente estriles: En la higiene del residente (lavado-cambio de paal). En maniobras que impliquen contacto con: - Sangre, fluidos corporales y secreciones - Material contaminado Antes de tocar piel no intacta o mucosa. Hay que cambiarse los guantes entre los contactos con residentes y entre procedimientos sobre el mismo residente si se entra en contacto con material que pudiera contener una alta concentracin de microorganismos. Hay que quitarse los guantes inmediatamente despus de su uso, desecharlos y lavarse las manos, ya que los pequeos defectos de los guantes pueden contaminar las manos. Los guantes son una medida adicional, no reemplazan a la higiene de manos.

3. Batas y calzas:
No se recomienda su uso sistemtico. La bata debe usarse para proteger la piel y el manchado de la ropa durante los procedimientos del cuidado al residente que puedan generar salpicaduras y/o nebulizaciones de sangre u otros fluidos corporales y siempre que haya heridas de gran extensin o supuracin. Cambiarse la bata manchada lo ms rpidamente posible y lavarse las manos inmediatamente despus. El uso habitual de las calzas no est justificado, ya que no hay ninguna evidencia cientfica que demuestre su utilidad. nicamente protegen cuando hay salpicaduras de material infectado, por lo que slo se usarn si existe la posibilidad de que esto ocurra.

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4. Mascarillas - Proteccin ocular:

Proporcionan proteccin a las mucosas de ojos, nariz y boca. Se usan frente a la diseminacin de partculas transmitidas en un contacto estrecho y que generalmente slo viajan distancias menores a un metro. Usar slo durante los procedimientos del cuidado del residente que puedan generar salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones.

5. Higiene respiratoria:
Aplicar a todos los residentes, acompaantes y trabajadores con sntomas de infeccin respiratoria. Facilitar pauelos de papel desechables y cubos de residuos. Indicar a los residentes que se cubran la boca/nariz con un pauelo al toser o estornudar y que utilicen los pauelos para sonarse y recoger sus secreciones, eliminando inmediatamente despus el pauelo. Instruir sobre la higiene de manos despus del contacto con secreciones respiratorias.

6. Equipo para el cuidado del residente:

Manipular con cuidado todos los objetos cortantes o punzantes. Despus de usar objetos cortantes o punzantes desechables, eliminarlos directamente en contenedores rgidos apropiados, que deben situarse tan cerca como se pueda del lugar de utilizacin. Nunca se debe reencapuchar ni manipular las agujas usadas (no separar la aguja usada de la jeringa con la mano, ni doblar, ni romper). Los materiales desechables se colocarn en las bolsas especficas segn el Procedimiento de Residuos Biosanitarios y se transportarn de forma que se reduzca el riesgo de transmisin (bolsas cerradas evitando arrastrarlas por el suelo). El material sanitario en contacto con piel y mucosas, si no es desechable, debera limpiarse y desinfectarse entre residente y residente. El material de cuidados crticos se limpiar y desinfectar (se esterilizar segn el caso) despus de su uso. En general, manejar con cuidado el equipo usado en el cuidado del residente cuando est manchado con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, para evitar que toque piel, membranas mucosas o ropa y evitar as la transferencia de microorganismos a otros residentes o al entorno. Material de curas: Los tubos de pomada y los frascos de antispticos deben permanecer siempre cerrados y desecharse si llevan mucho tiempo abiertos. Los frascos de antispticos en ningn caso debern rellenarse.

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7. Higiene del residente:

Los residentes realizarn su higiene segn el protocolo establecido en cada centro. Los residentes NO deben compartir con otros los utensilios de higiene personal (maquinilla o cuchillas de afeitar, palanganas, esponjas, peines,..).

8. Limpieza de rutina y limpieza final de la habitacin:

Se har segn las normas internas del centro. Si no existieran tales normas, se aplicar el protocolo de limpieza habitual y general (Ver Anexo 2 Limpieza de habitaciones). Los asientos evacuatorios, las tazas de WC, sillas de ducha, deben limpiarse diariamente y siempre que estn sucios. Las baeras geritricas se limpiarn al finalizar el lavado de los residentes, dejando siempre para el final al residente de mayor riesgo de contaminacin (lceras). Si se dan varios casos, se debe realizar una limpieza entre un caso y otro. La desinfeccin se realizar con un desinfectante de superficies homologado.

9. Lencera y lavandera:
Manejar, transportar y procesar la lencera usada-manchada de forma que se proteja la piel y membranas mucosas de exposiciones y contaminacin, para evitar la transmisin de microorganismos a otros residentes y al entorno. La ropa, una vez retirada, debe colocarse directamente en la bolsa especfica de la ropa sucia sin entrar en contacto con otras superficies (suelo...) y transportarse segn los circuitos establecidos en cada centro.

10. Platos, vasos, tazas y otros utensilios:

El agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas de los centros gerontolgicos aseguran una adecuada limpieza de los utensilios.

11. Traslado a otros centros:

Antes de proceder al traslado se debern cubrir con un vendaje impermeable las lesiones en piel muy extensas o que estn supurando. Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas. Ver anexo 3: Traslado a otros centros.

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6.2. PRECAUCIONES BASADAS EN EL MECANISMO DE TRANSMISIN

Las precauciones basadas en la transmisin se utilizan cuando las precauciones estndar por s solas no son suficientes para interrumpir el mecanismo de transmisin de la infeccin. Siempre deben aadirse a las precauciones estndar en los residentes que se conoce o sospecha la existencia de colonizacin o infeccin por patgenos epidemiolgicamente importantes y que pueden ser transmitidos por cualquier va.

6.2.1. PRECAUCIONES DE CONTACTO (SARM no respiratorio) 1. Ubicacin del paciente:

- SARM con riesgo alto de transmisin: Preferentemente: habitacin individual. Puede compartir habitacin con otro residente con SARM de riesgo alto y que tenga el mismo mecanismo de transmisin (contacto).

- SARM con riesgo medio o bajo de transmisin: Puede compartir la habitacin con otro residente sin SARM, que no tenga lesiones en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas, traqueotoma), ni est inmunodeprimido.

2. Espacios comunes:
- SARM con riesgo alto de transmisin: No puede usar reas comunes o, si lo hace, ser con la autorizacin del personal sanitario (Mdico o DUE) y bajo supervisin del personal, asegurando el cumplimiento de las medidas necesarias segn el mecanismo de transmisin (contacto).

- SARM con riesgo medio o bajode transmisin: Puede usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las especficas segn la localizacin (precauciones de contacto). Higiene de manos previa y frecuente, utilizacin de ropa limpia. Se le debe informar sobre la importancia de cumplir las medidas bsicas de higiene.

3. Visitas:
Slo se restringirn en los casos en que haya riesgo alto de transmisin y debern estar informadas de que deben adoptar las mismas precauciones que el personal del centro.

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4. Higiene de manos:
Realizar higiene de las manos con una solucin hidroalcohlica o con jabn antisptico siempre tras el contacto con residentes o superficies contaminadas, y entre procedimientos en el mismo residente, se hayan utilizado guantes o no. No tocar superficies contaminadas con las manos limpias (por ejemplo, para accionar los picaportes de las puertas se pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel).

5. Guantes:
Ponerse guantes limpios, no necesariamente estriles, al entrar en la habitacin siempre que se prevea contacto estrecho con el residente o con reas potencialmente contaminadas en su ambiente. Cambiar de guantes tras el contacto con material infectado y antes de tocar una zona ms limpia. Quitarse los guantes antes de salir de la habitacin y realizar la higiene de las manos como se ha indicado.

6. Bata y calzas:
Colocarse una bata limpia, no estril, al entrar en la habitacin, cuando se prevea contacto estrecho con el paciente o con reas potencialmente contaminadas en su ambiente. Desechar la bata dentro de la habitacin al salir de ella. Calzas: seguir precauciones estndar (pg. 21).

7. Equipo del cuidado del paciente:

Se dejar dentro de la habitacin el material de cuidados no crticos que se vaya a utilizar (fonendoscopio, esfigmomanmetro, pulsioxmetro...) y, en la medida que sea posible, se asignar a un nico residente. Si dicho material se desea utilizar en otra persona ser necesario, previamente, limpiarlo y desinfectarlo (alcohol 70) adecuadamente.

8. Limpieza de la habitacin:
Se dejar la ltima para limpiar y desinfectar. Se har de acuerdo a las normas habituales del centro. Si no existieran tales normas se seguirn las recomendaciones del anexo 2. El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto del personal del centro.

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9. Traslados:
Los traslados se limitarn a lo imprescindible, y se comunicar previamente al personal que traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM. Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas y posteriormente se limpiarn y desinfectarn con un desinfectante de superficies homologado.

6.2.2. PRECAUCIONES DE GOTAS (SARM respiratorio) 1. Ubicacin de paciente:

- SARM con riesgo alto de transmisin: Preferentemente: habitacin individual. Puede compartir habitacin con otro residente con SARM de riesgo alto y que tenga el mismo mecanismo de transmisin (gotas).

- SARM con riesgo medio de transmisin: Puede compartir la habitacin con otro residente sin SARM, que no tenga lesiones en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas, traqueotomas), ni est inmunodeprimido.

2. Espacios comunes:
- SARM con riesgo alto de transmisin: No puede usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitario del centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal para asegurar el cumplimiento de las medidas necesarias segn el mecanismo de transmisin (gotas).

- SARM con riesgo medio de transmisin: Puede usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las especficas segn la localizacin (precauciones de gotas). Higiene de manos previa y frecuente, utilizacin de ropa limpia. Se le debe informar sobre la importancia de cumplir las medidas bsicas de higiene.

3. Visitas:
Slo se restringirn en los casos de alto riesgo de transmisin y debern estar informadas de que deben adoptar las mismas precauciones que el personal del centro.

4. Higiene de manos:
Realizar la higiene de las manos con una solucin hidroalcohlica o con jabn antisptico antes y siempre tras el contacto con pacientes o superficies contaminadas, y entre procedimientos en el mismo paciente, se hayan utilizado guantes o no.

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5. Guantes:
Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto (pg. 25).

6. Bata y calzas:
Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto (ver pg. 25). Calzas: seguir precauciones estndar (pg. 21).

7. Mascarilla:
Deber utilizarse mascarilla de tipo quirrgico, bien ajustada a la superficie facial, cuando se vaya a estar a menos de un metro del paciente. Cuando se vaya a trasladar al paciente a otros Servicios o Centros, se le colocar una mascarilla quirrgica. El residente con riesgo alto tendr que utilizar la mascarilla si est autorizado a estar en lugares comunes.

8. Equipo del cuidado del paciente:

Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto (ver pg. 25).

9. Limpieza de la habitacin:
Se dejar la ltima para limpiar y desinfectar. Se har de acuerdo a las normas habituales del centro. Si no existieran tales normas se seguirn las recomendaciones del anexo 2. El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto de personal del centro.

10. Traslados:
Los traslados se limitarn a lo imprescindible, y se comunicar previamente al personal que traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM. Antes de proceder al traslado se colocar al paciente una mascarilla quirrgica. Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas y posteriormente se limpiarn y desinfectarn con un desinfectante de superficies homologado.

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7. CONSIDERACIONES SOBRE LA DESCOLONIZACIN E INFECCIN POR SARM. SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO

7.1. DESCOLONIZACIN
Una revisin reciente de la literatura llevado a cabo por el Grupo Cochrane, concluye que el nivel de evidencia cientfica es insuficiente para apoyar el empleo sistemtico del tratamiento tpico (mupirocina, cido fusdico) o sistmico (trimetropim-sulfametoxazol, rifampicina, minociclina), para erradicar el SARM nasal o extranasal. Se observ, en todos los trabajos analizados, un aumento de la resistencia a los agentes antimicrobianos utilizados, variando su frecuencia segn el estudio. Se produjeron, adems, efectos adversos con los agentes sistmicos en un 20% de los casos. Sin embargo, otras guas aprueban la descolonizacin del SARM nicamente en el caso de que su localizacin sea exclusivamente nasal: Mupirocina pomada endonasal cada 8 horas (5 das). No se aconseja ms de un ciclo. Acido fusdico crema al 2% endonasal cada 12 horas (5 das). Est indicado en el caso de que el SARM sea resistente, en el antibiograma, a la mupirocina.

7.2. CONSIDERACIONES SOBRE LA INFECCIN POR SARM

Queda fuera de los objetivos de esta gua abordar el tratamiento antibitico de los diferentes cuadros clnicos infecciosos provocados por el SARM. Corresponde al clnico decidir la eleccin del antibitico en funcin del tipo de infeccin a abordar y del patrn de sensibilidad que muestre el SARM en el antibiograma, siendo muy recomendable mantener una fluida relacin con el Servicio de Microbiologa. No obstante, queremos efectuar las siguientes recomendaciones para prevenir el desarrollo de resistencias bacterianas a los antibiticos: Limitar la utilizacin de los antibiticos, especialmente las cefalosporinas, fluorquinolonas y carbapenemes. Evitar el uso prolongado de antibiticos. No tratar con antibiticos al paciente colonizado por SARM o cualquier otro patgeno. Dejar en reserva o como ltima opcin teraputica determinados antibiticos (linezolid, daptomicina, tigeciclina) en los que, por el momento, no se han detectado resistencias significativas. Seguir las recomendaciones de las guas de uso antibitico.

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7.3. SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO DE PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR SARM a) RECOMENDACIONES GENERALES:

En todos los residentes colonizados/infectados por SARM se proceder a obtener muestras de los lugares afectados. Adems se ha de descartar siempre el estado de portador nasal y perineal. Se har cribado de faringe, solamente, si persiste el estado de portador nasal, a pesar del tratamiento tpico apropiado, y se es portador de dentadura postiza. No se deben realizar cultivos cuando el SARM sea sensible al antibitico con el que es tratado, ya que careceran de valor epidemiolgico. Por el contrario, puede realizarse el seguimiento bacteriolgico estando el residente tratado con un antibitico al que el SARM sea resistente (Ej.: betalactmicos). No obstante, conviene tener siempre presente que, en ocasiones, cualquier tipo de antibitico podra propiciar un cambio en la flora del paciente y por tanto dificultar la deteccin del SARM. 1. Lugar de toma de los cultivos (ver tabla resumen 6): - Para valorar el estado de portador: Frotis nasal: utilizar un nico hisopo estril humedecido en solucin salina para los dos orificios nasales. Rotarlo unas 5 veces en la zona interior de las aletas nasales. Frotis perineal: restregar varias veces, con otro hisopo, la zona comprendida entre vagina o escroto y regin anal. - Lugares con colonizacin / infeccin: lceras cutneas, esputo, orina, heridas quirrgicas, etc. 2. Cronologa del seguimiento bacteriolgico: Se debe iniciar o reiniciar el estudio bacteriolgico del SARM a partir de las 72 horas de finalizado el tratamiento antibitico. Las principales guas de recomendacin coinciden en valorar que un paciente con SARM est negativizado cuando se obtengan 3 cultivos consecutivos negativos, en todas las muestras recomendadas, sin tratamiento antibitico al que sea sensible y con un intervalo mnimo entre ellos de 1 semana. En el supuesto de que alguna de las muestras resultara positiva, no se realizar ningn cultivo ms, en ninguna localizacin, hasta pasados 2 meses. Si se da la circunstancia de que en un paciente se obtienen, simultneamente, cultivos SARM positivos junto con otros de otra localizacin ya negativizados, se aconseja volver a confirmar estos ltimos con un cultivo al final del estudio, ya que es frecuente la recolonizacin.

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3. Seguimiento del SARM negativizado: Durante el seguimiento de los SARM negativizados se suelen evidenciar recolonizaciones frecuentes en el primer ao e, incluso, precozmente en los primeros 90 das. El porcentaje de las mismas es muy variable en relacin a las caractersticas del paciente y a la localizacin del SARM. En base a ello y en funcin de los factores de riesgo del paciente, podra ser recomendable solicitar un cultivo post-negativizacin aunque no existe en la literatura cientfica, ninguna pauta establecida sobre cundo ni a quin hacerlo.

b) RECOMENDACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES:

1. Ausencia de seguimiento bacteriolgico: Si se diese el caso, totalmente inapropiado, de no haberse realizado ningn seguimiento bacteriolgico a un paciente con SARM desde hace ms de 1 ao, se le podra considerar negativizado tras obtener un nico cultivo negativo valorando el estado de portador y el de colonizacin. 2. Controles del personal trabajador: No se requiere llevar a cabo ningn control especial entre el personal que atiende a personas colonizadas/infectadas por SARM, a no ser que existan sospechas de que puedan estar relacionados epidemiolgicamente con el brote.

3. Diagnstico de brote: Se debe sospechar la situacin de brote en el caso de que en un mismo centro aparezcan al menos dos casos de colonizacin/infeccin epidemiolgicamente relacionados en un plazo mximo de 1 mes.

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8. ACTUACIN ANTE MICROORGANISMOS CON RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA EN EL MBITO SOCIOSANITARIO

Introduccin
Hay otras bacterias con resistencias antibiticas distintas al SARM, cuyo grado de virulencia suele ser menor, as como su prevalencia clnica (Tabla 4). Por ello, en el mbito sociosanitario, slo de forma excepcional necesitan medidas de control especiales distintas a las precauciones estndar. Tabla 4. Relacin de microorganismos con relevancia epidemiolgica 1. Enterococcus spp. resistente a vancomicina y teicoplanina. 2. Enterobacterias productoras de BLEE (*): - Klebsiella pneumoniae - Klebsiella oxytoca - E.coli - Enterobacter spp. 3. Otras bacterias multirresistentes: - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia 4. Clostridium difficile
(*)

BLEE: betalactamasas de espectro extendido

8.1. ASPECTOS CLNICO-EPIDEMIOLGICOS:

1. Enterococcus spp. resistentes a vancomicina y teicoplanina En nuestro entorno no suponen un problema las infecciones ocasionadas por estos microorganismos ya que son poco frecuentes. 2. Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Las BLEE (betalactamasas de espectro extendido) son enzimas que confieren resistencia a las penicilinas y cefalosporinas. Con frecuencia se asocia resistencia a las quinolonas o aminoglucsidos, pero raramente a carbapenems. Son en su mayora enterobacterias que se transmiten, principalmente, a travs de las manos de los trabajadores sanitarios. 3. Otras bacterias multirresistentes Presentan resistencia a ms de un antibitico de primera eleccin:

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3.1. Pseudomonas aeruginosa multirresistente Suele presentar resistencia al menos a cefalosporinas de tercera generacin o aminoglucsidos y fluorquinolonas. Raramente provoca brotes salvo en pacientes con factores de riesgo que presenten EPOC severo, fibrosis qustica o inmunodepresin.

3.2. Acinetobacter baumannii multirresistente Es frecuente encontrar una resistencia combinada a los betalactmicos, aminoglucsidos, quinolonas e incluso a los carbapenmicos con la excepcin de la colimicina. Es un microorganismo tpicamente hospitalario, que puede generar brotes en pacientes inmunodeprimidos, en portadores de dispositivos invasivos o con enfermedad crnica grave. Su reservorio principal es el intestino, la orofaringe y la piel. Se transmite por las manos, pudiendo persistir varios das en el medio inanimado por su elevada resistencia a la desecacin.

3.3. Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente denominada Pseudomonas maltophilia) Es un patgeno nosocomial, que presenta mltiples resistencias antibiticas frente a betalactmicos, cefalosporinas de tercera generacin, carbapenemes, aminoglucsidos, macrlidos y, de forma variable, a quinolonas. Con algunas excepciones, el cotrimoxazol es el ms activo frente a la mayora de las cepas. Su hbitat principal es el acutico (humidificadores, piscinas de hidroterapia), si bien se ha aislado en superficies y objetos hospitalarios, as como en las manos del personal sanitario. No es habitual que genere brotes epidmicos ya que su virulencia es limitada, salvo en pacientes muy vulnerables (severa inmunodepresin, fibrosis qustica, bronquiectasias, neoplasias slidas y hematolgicas).

4. Clostridium difficile Es un bacilo Gram positivo anaerbico formador de esporas, considerado como el principal agente hospitalario causante de diarrea y colitis pseudomembranosa asociada a tratamiento antibitico con clindamicina, vancomicina, fluorquinolonas o cefalosporinas de 3 generacin. No se trata de una bacteria multirresistente, aunque se transmite fcilmente por lo que puede generar brotes epidmicos. Esto es debido a la capacidad de las esporas de sobrevivir en el medio ambiente en condiciones adversas (calor, sequedad, salinidad), diseminndose de un paciente a otro principalmente a travs de las manos de los trabajadores del centro o por contaminacin de instrumentos sanitarios y mobiliario. Conviene constatar una creciente difusin de cepas con factores de virulencia y riesgo vital.

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8.2. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Las medidas que se deben adoptar en los Centros Gerontolgicos, Sociosanitarios y de personas con discapacidad son objeto de controversia, ya que se carece de recomendaciones basadas en la evidencia. No obstante, en estos centros, las precauciones estndar suelen ser suficientes para el control de los microorganismos con resistencias antibiticas distintas al SARM y excepcionalmente, segn el riesgo de transmisin, se precisan precauciones basadas en la transmisin. 1) Microorganismos que pueden generar brotes epidmicos: - Klebsiella spp. BLEE - Enterococcus resistente a vancomicina y teicoplanina. - Diarrea asociada a Clostridium difficile. Si son considerados de riesgo alto de transmisin, adems de las precauciones estndar (ver captulo 6), se aadirn las precauciones basadas en la transmisin (ver captulo 7), destacando las siguientes: La ubicacin ser preferentemente en habitacin individual. En caso necesario, podrn compartir habitacin con otro residente que no tenga inmunodepresin, lesiones cutneas, dispositivos invasivos o enfermedad crnica grave. En el caso de Clostridium difficcile los antispticos no son esporicidas, por lo que hay que realizar un lavado higinico de manos consistente en una frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas con jabn normal, seguida de aclarado con abundante agua para conseguir el arrastre mecnico de las esporas. 2) Microorganismos que no suelen generar brotes epidmicos, salvo en pacientes muy vulnerables y en Unidades de Cuidados Crticos, ya que su virulencia es limitada: - E. coli BLEE - Pseudomonas aeruginosa multirresistente - Acinetobacter baunmannii multirresistente - Stenotrophomonas maltophilia - Enterobacter spp. BLEE En estos casos las precauciones estndar suelen ser suficientes, por lo que pueden compartir habitacin con otro residente, procurando que no tenga inmunodepresin, lesiones cutneas, dispositivos invasivos o enfermedad crnica grave.

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8.3. SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO (ver tabla 5)

Los cultivos se han de solicitar del lugar de colonizacin/infeccin del microorganismo, aunque se desconoce cuntos cultivos son precisos para considerar la negativizacin Las enterobacterias BLEE, son detectadas con mayor frecuencia en la zona perinrectal y menos en fosas nasales. Los lugares ms frecuentes donde coloniza Acinetobacter baunmannii son la orofaringe y la zona perin-rectal. En el caso del Clostridium difficile el principal criterio para considerar su negatividad se basa en la clnica con la ausencia de diarrea tras el tratamiento antibitico. No es precisa la confirmacin bacteriolgica. Tabla 5. Indicaciones orientativas para los cultivos de vigilancia epidemiolgica de patgenos multirresistentes (*).
Muestras Clnicas Microorganismo Rectal Perineal Faringe Nasal Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enterococcus spp resistente a glucopptidos Enterobacterias productoras de BLEE Acinetobacter baumannii multirresistente Pseudomonas aeuruginosa multirresistente + (a) ++++ ++++ ++++ + +++ ++++ ++++ ++ +++ +++ + + ++++ (c) ++++ (c) ++++ ----Otras ++ (b) ++ ++ +++ +++
(d, e)

(d)

(a) (b)

No parece de inters para su estudio sistemtico, aunque algunos estudios s recogen esta utilidad. Aspirado traqueal en pacientes con ventilacin mecnica (++), frotis de lceras crnicas (+++), orina en pacientes sondados (++). Ms habitual: esputo, exudado traqueostoma, etc. en vez de muestras farngeas. En especial, muestras de exudado de herida (+++). Muestra perineal (++++).

(c) (d) (e)

(*) Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC), 2007. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/

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9. REFLEXIONES TICAS Y LEGALES EN LA ATENCIN AL PACIENTE/RESIDENTE EN CENTROS SOCIOSANITARIOS, INSTITUCIONALIZADO EN CENTROS GERONTOLGICOS Y CENTROS PARA JVENES/ADULTOS DISCAPACITADOS
Estamos ante un conjunto de situaciones en las que se presenta un complejo conflicto entre obligaciones profesionales (buena praxis), derechos individuales (a la libertad de movimientos, autonoma, a una buena relacin asistencial) y obligaciones comunitarias (a la proteccin a terceros, a la salud pblica). Adems las personas afectadas, en general, son personas en situacin de especial vulnerabilidad e ingresadas en instituciones sanitarias o sociosanitarias, que en la mayora de los casos es su lugar de residencia definitivo. Como es sabido, el SARM es un microorganismo multirresistente que, aunque no de declaracin obligatoria, constituye un problema de salud pblica. Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes tienen que tomar, en determinados momentos, una serie de medidas o decisiones que afectan tanto al paciente, a los profesionales que los atienden y a su entorno, que pueden entrar en conflicto. En concreto una de las posibles medidas y que adems, genera un dilema tico importante es el aislamiento del paciente. El problema tico surge al plantearnos la siguiente cuestin cmo aplicar la medida de una manera justa y prudente? Para responder a la pregunta consideraremos al menos cinco dimensiones relevantes: 1. El riesgo real que supone para el entorno ser colonizado/infectado por el SARM. Es importante precisarlo para poder comparar costes y beneficios de las medidas adoptadas. 2. El equilibrio entre la implantacin y cumplimiento de las medidas entre usuarios y profesionales. Si slo repercuten las medidas a los usuarios, mientras que los profesionales las incumplen, podemos hablar, de un sistema injusto e ineficaz. 3. El equilibrio entre las demandas de la poblacin residencial y no residencial. La intensidad de las medidas adoptadas difiere mucho de unos niveles asistenciales a otros, porque los colectivos de usuarios de las mismas son diferentes, as como el impacto de la propagacin del microorganismo. Las medidas adoptadas en un nivel sanitario, sociosanitario o en la comunidad vara desde las ms extremas en el nivel hospitalario hasta mnimas o ningunas en domicilios particulares. 4. La dimensin personal de los casos. Si a la hora de aplicar las medidas no estamos dispuestos a ser flexibles y hacer distinciones teniendo en cuenta las particularidades de cada situacin, podemos ser injustos por una obcecacin que se limita a aplicar ciegamente el protocolo. Siempre es preciso evaluar las consecuencias de la aplicacin de una norma en cada caso concreto. Si las consecuencias de su aplicacin fuesen claramente lesivas para el sujeto, estaramos obligados a realizar una excepcin o buscar una va alternativa. 5. La dimensin legal. Hablaremos de ella mas adelante. En cualquier caso, habra que respetar los lmites que imponen las normas jurdicas.

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A nivel general, los problemas ticos que pueden producirse en la aplicacin de la gua son los siguientes: 1. Problemas derivados de la informacin: el posible desconocimiento del propio SARM o de las medidas a adoptar frente a l por parte de los profesionales, puede dar origen a interpretaciones errneas, temores infundados o, por el contrario, a una banalizacin de los riesgos de propagacin del germen. Por otro lado, muchos de los enfermos que resultan infectados o contaminados por el SARM pueden tener alguna de sus capacidades limitadas, por lo que pueden presentar limitaciones para asumir la informacin que se les transmite. Tambin surgen, o pueden surgir, problemas de rechazo a estas personas por parte de su entorno que a su vez, frecuentemente, puede presentar problemas de comprensin de la informacin. 2. Problemas derivados del control de la propagacin del SARM: el aislamiento del enfermo o medidas de control del usuario colonizado en el mbito residencial o comunitario; el riesgo de marginacin o de discriminacin en personas susceptibles, vulnerables o frgiles. Adems, la adopcin de las medidas recomendadas puede suponer, en algunos casos, situaciones de severo aislamiento con lo que a la situacin de estar infectado o colonizado por el germen se aaden los riesgos de discriminacin o marginacin. Por otro lado, la bsqueda preactiva del SARM en estos colectivos est contraindicada, por lo que hay que conseguir un equilibrio entre las medidas adoptadas ante lo que conocemos y las que no adaptamos ante lo que desconocemos. 3. Problemas de formacin del personal mdico y de enfermera y de prcticas inadecuadas por limitacin de recursos limitacin en la concienciacin del personal de atencin directa de que es l mismo el principal vector de transmisin. 4. Problemas derivados del ingreso de una persona dependiente, fsica o psquicamente, colonizada por el SARM en un centro residencial; qu hacer cuando se prev una larga colonizacin en una persona dependiente que precisa la ayuda comunitaria y debe vivir en un mbito residencial? Si tenemos en cuenta que, en muchas ocasiones, la colonizacin del SARM en fosas nasales o en una lcera es prcticamente imposible de erradicar, su deteccin en un residente puede suponer la utilizacin de medidas de aislamiento a perpetuidad con los problemas que se derivan para la vida (a veces, el tramo final de sus vidas) de estos residentes. 5. Problemas derivados del conflicto entre los derechos del usuario colonizado o infectado y la salud pblica. Derecho de la persona a la libre relacin con su entorno, al respeto a su intimidad, privacidad y confidencialidad, a la autonoma a la hora de tomar sus propias decisiones o al ingreso en un centro residencial, frente al derecho de la comunidad a controlar la infeccin y salvaguardar la salud del resto de los ciudadanos. La adopcin de algunas medidas de prevencin de la transmisin supone a su vez una ruptura con el derecho a la confidencialidad. 6. Problemas derivados de la negativa del usuario a las medidas de control de la propagacin del SARM. Adems, las medidas de aislamiento son actuaciones profesionales sanitarias en las que no se tiene en cuenta el derecho del usuario al consentimiento informado.

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7. Problemas asociados, en particular el derecho del usuario infectado/colonizado no competente a que se intente maximizar su bien. Cul es el mayor bien de un paciente con deterioro cognitivo (demencia)? Que se le asle, que se cree una unidad o entorno especfico en el que pueda moverse con cierta libertad? 8. Problemas interinstitucionales derivados del retraso a la hora de posibilitar la institucionalizacin en residencia de los pacientes con el consiguiente retraso del alta hospitalaria, ocasionando una utilizacin poco eficiente de los medios hospitalarios (mala optimizacin de recursos).

ASPECTOS LEGALES A CONSIDERAR

Ante todo, se impone hacer una llamada de atencin general pues, como hemos dicho anteriormente, nos hallamos ante una situacin de colonizacin o infeccin por un microorganismo multirresistente de declaracin no obligatoria en la que las medidas coercitivas han de ser implementadas con la mxima prudencia. Las medidas de aislamiento suponen una limitacin de la libertad del individuo. Si el residente da su consentimiento no hay ningn problema, pero si el residente no es competente hay que contar con el consentimiento de la familia. No obstante, si la duracin del aislamiento se prev superior a 1 mes se debe informar al Juez con objeto de que el profesional que ha indicado el aislamiento exponga las razones, los riesgos, el control que se tiene que efectuar y todas las dems cuestiones que el juez estime de inters para autorizar el aislamiento del paciente. Tambin se debera notificar al Juez en el caso de negativa del enfermo o de su familia. La judicatura considera que cualquier restriccin de los derechos y libertades de las personas, aunque sean ocasionadas por motivos de Salud Pblica, requieren de la autorizacin judicial, mxime si estas situaciones pueden prolongarse en el tiempo. Este organismo, tras la ponderacin del caso a la vista de los informes que estime necesarios, establecer la necesidad, o no, de autorizar medidas de aislamiento durante un periodo determinado y sujeto a las revisiones peridicas que estime oportunas. En cualquier caso el quid de la cuestin reside en proteger y evitar vulneraciones de los derechos de las personas afectadas como consecuencia de la aplicacin de las medidas adoptadas. Es recomendable un abordaje caso a caso. Finalmente es imprescindible tener en cuenta el carcter general de la gua, que establece unos protocolos comunes para diferentes centros: gerontolgicos, sociosanitarios y de discapacitados; las diferencias entre estas clases de centros (ratio usuario/profesional, tipologa y formacin de los profesionales, etc.) hacen necesaria, para impedir que surjan la clase de problemas ticos detectados, una adaptacin de la Gua centro a centro.

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ANEXOS

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Anexo 1. HIGIENE DE MANOS

Una correcta higiene de manos es la principal medida de prevencin y control de la transmisin de infecciones. Por lo tanto, es esencial que el personal conozca su importancia y lograr su implicacin y participacin activa en el cumplimiento de las recomendaciones sobre la higiene de manos.

Objetivo:
Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria y, en algunos casos, flora residente de las manos. * Flora transitoria: Constituida por microorganismos que contaminan la piel accidentalmente, no encontrndose en ella de forma habitual. Se localiza en capas superficiales de la piel. Se adquiere por contacto y suele ser responsable de la infeccin nosocomial. Se elimina fcilmente por medios mecnicos, como es el lavado de manos higinico. * Flora residente: La forman los microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel de la mayora de las personas. Se localiza en capas profundas de la piel. Es difcil de eliminar con un lavado rutinario de manos, debiendo utilizarse para ello jabones con productos antispticos.

Tipos de higiene de manos:

En esta gua vamos a distinguir dos tipos: el lavado higinico de manos y la antisepsia de manos. En cada uno de ellos comentaremos su objetivo, el material necesario, las indicaciones y el procedimiento (tcnica).

1. Lavado higinico de manos

Objetivo: Eliminar la suciedad, materia orgnica y la flora transitoria de las manos. Producto: Jabn lquido de pH neutro o ligeramente cido Indicaciones: En las indicaciones se ha tenido en cuenta que no se trata de pacientes hospitalizados, sino de personas que viven en medio residencial o estn en estancia en centro sociosanitario. Antes de iniciar la jornada laboral y al finalizarla. Siempre que las manos estn sucias. Despus del contacto con fluidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta y apsitos de herida.

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 Antes y despus de comer. Despus de ir al aseo. Despus de estornudar, sonarse... Antes de ponerse y despus de quitarse los guantes. Cuando al realizar cuidado a un residente se pasa de una zona contaminada a una limpia. En los casos que se sospecha o est confirmada la exposicin al Bacillus anthracis y Clostridium difficile, est recomendada la accin mecnica del lavado y aclarado dado que los alcoholes, clorhexidina, yodforos y otros antispticos, tienen escasa actividad frente a esporas. En estos casos habra que aadir a las indicaciones, las siguientes: o Antes del contacto directo con los residentes. o Despus del contacto directo con piel intacta del residente. o Despus del contacto con objetos que estn situados cerca del residente, incluyendo los equipos mdicos y material sanitario. Procedimiento: Antes de iniciar el lavado de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasiones de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables. Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas. Tras estas consideraciones pasaremos a realizar el lavado higinico como sigue (ver figura 1): Mojar las manos con agua. Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la superficie de las manos y frotar las palmas entre s. Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados. Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos. Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. Entre 15-30 segundos de tiempo de frotacin con el jabn. Aclarar las manos con abundante agua hasta retirar el jabn completamente. Secar las manos completamente con toalla de papel de un solo uso. Cerrar el grifo con el mismo papel antes de desecharlo, si no se dispone de sistema accionado por el pie o el codo. La tcnica por frotacin con solucin hidroalcohlica es una alternativa al lavado higinico, para las indicaciones descritas (siempre que las manos no estn sucias) porque facilita su cumplimiento.

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Figura 1: Lavado de manos con jabn. Los 6 pasos de la higiene de las manos.

0
Mojar las manos con agua.

1
Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la superficie de las manos y frotar las palmas entre s.

2
Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.

3
Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados.

4
Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos.

5
Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. Duracin: 15-30 segundos de tiempo de frotacin con el jabn normal. Duracin: 30-60 segundos de tiempo de frotacin con el jabn antisptico.

6
Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.

Lavado higinico

Lavado antisptico

Aclarar las manos con abundante agua hasta retirar el jabn completamente.

Secar las manos completamente con toalla de papel de un solo uso. Cerrar el grifo con el mismo papel antes de desecharlo, si no se dispone de sistema accionado por el pie o el codo.

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2. Antisepsia de manos
2.1. Lavado de manos con jabn antisptico Objetivo: Eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y parte de la flora residente, consiguiendo adems cierta actividad residual antimicrobiana. Producto: Jabn antisptico a base de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5%. Indicaciones: Tras exposicin a sangre o fluidos potencialmente contaminados. Antes de ponerse guantes estriles para insertar un catter vesical u otro dispositivo invasivo que no requiera un procedimiento quirrgico Antes y despus de atender a residentes colonizados/infectados por patgenos multirresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos. Procedimiento: Antes de iniciar el lavado de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasiones de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables. Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas. Tras estas consideraciones pasaremos a realizar el lavado higinico como sigue (ver figura 1): Mojar las manos con agua. Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn antisptico suficiente para cubrir toda la superficie de las manos y frotar las palmas entre s. Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados. Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos. Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. Entre 30-60 segundos de tiempo de frotacin con el jabn antisptico. Aclarar las manos con abundante agua hasta retirar el jabn completamente. Secar las manos completamente con toalla de papel de un solo uso. Cerrar el grifo con el mismo papel antes de desecharlo, si no se dispone de sistema accionado por el pie o el codo.

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2.2. Antisepsia de manos con solucin hidroalcohlica Objetivo: Eliminar la flora transitoria y parte de la flora residente. Producto: Solucin hidroalcohlica (con concentraciones del 60% al 95% de alcohol). Indicaciones: Es imprescindible que las manos no estn visiblemente sucias. Antes de insertar un catter vesical u otro dispositivo invasivo que no requiera un procedimiento quirrgico. Antes y despus de atender a pacientes colonizados/infectados por patgenos multirresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos. La tcnica por frotacin con solucin hidroalcohlica es una alternativa al lavado higinico, para las indicaciones descritas en dicho apartado porque facilita su cumplimiento. Procedimiento: Antes de iniciar la higiene de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasiones de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables. Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas. Tras estas consideraciones pasaremos a realizar la higiene de manos como sigue (ver figura 2): Asegurarse previamente que las manos estn completamente secas. Depositar en la palma de la mano cantidad suficiente. Puede variar entre 2,5-3 ml, por lo que se recomienda seguir las instrucciones del fabricante respecto al volumen necesario del producto para cubrir toda la superficie de las manos. Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados. Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos. Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. Realizar el procedimiento mnimo 30 segundos, hasta que las manos estn completamente secas. Despus del uso repetido de solucin hidroalcohlica (5-10 veces) se recomienda realizar un lavado higinico de manos.

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Figura 2: Antisepsia de manos con Solucin hidroalcohlica.

1
Depositar en la palma de la mano la cantidad de solucin indicada por el fabricante y frotar las palmas entre s.

2
Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.

3
Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados.

4
Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos.

5
Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

6
Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.

Duracin: Mnimo 30 segundos hasta que las manos estn completamente secas.

Recuerda que despus del uso repetido de soluciones hidroalcohlicas (5-10 veces) se recomienda lavarse las manos con agua y jabn.

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Consideraciones a tener en cuenta:

Para prevenir la deshidratacin de la piel, que conlleva la prctica adecuada de la higiene de las manos, es importante utilizar cremas hidratantes con frecuencia, ya que la piel agrietada se coloniza con microorganismos con ms facilidad. Los dispensadores de crema hidratante se utilizarn en forma de pequeos envases individuales y no sern rellenables.

Recomendaciones sobre el uso racional de guantes:

El uso apropiado del guante y un efectivo lavado de manos reducir el riesgo de exposicin a agentes infecciosos por parte de los profesionales as como el riesgo de una potencial infeccin asociada a la atencin sanitaria. No se debe olvidar que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos, debiendo realizar este procedimiento antes e inmediatamente despus del uso de guantes Los guantes se deben usar como barrera protectora para prevenir la contaminacin microbiana del personal sanitario y para proteger a los pacientes durante procedimientos invasivos. Las recomendaciones de los CDC para el uso de guantes son: Llevar guantes cuando se pueda contactar con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, membranas mucosas y piel no intacta. Quitarse los guantes tras atender a un residente. No usar el mismo par de guantes para atender a ms de un residente, no lavar los guantes entre residentes. Cambiar los guantes durante el cuidado de un residente si se va a pasar de tocar un sitio contaminado a tocar uno limpio. El uso incorrecto de guantes es peligroso por la falsa seguridad que confieren, la facilidad con la que se transmiten los grmenes si no se cambian adecuadamente y, adems, porque resecan la piel y favorecen las lesiones irritativas de la piel. Por tanto, no se utilizarn guantes: Para trasladar residentes. Repartir o recoger comidas. Cambiar ropa de cama, salvo que est manchada con sangre o fluidos corporales. Tomar constantes y exploraciones sobre piel ntegra. Administrar medicacin oral. Cambio de goteros. Manipulacin de material limpio.

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Anexo 2. LIMPIEZA DE HABITACIONES

Tipos:
a) Habitual: aquella que se realiza diariamente, aplicando las tcnicas bsicas de limpieza. Con cierta periodicidad (mensual, trimestral, semestral,) se realizar una general: limpieza realizada en profundidad en la que, a la limpieza habitual de superficies horizontales y suelo, se aade la de paredes, lmparas, techos, mobiliario, etc. b) Especial: aquella que se realiza en situaciones concretas y excepcionales como por ejemplo, las habitaciones de los colonizados. c) Terminal: se realiza tras finalizar un proceso (por ejemplo: en caso de alta por cualquier causa y en los casos de aislamiento por infeccin y siempre antes de ser ocupada por un nuevo residente).

Material recomendado:
Mopa de barrido hmedo. Recogedor. Doble cubo con escurridor. Fregona. Para la limpieza habitual. Desinfectante detergente de doble accin (superficies y suelos). Para la limpieza terminal y especial. Producto desinfectante con efecto bactericida y fungicida homologado (suelos y superficies). Doble cubo pequeo. Bayetas de 3 colores. Guantes de goma domsticos. Bolsas de basura.

Tcnicas de limpieza
A) Recomendaciones para la limpieza habitual (Tcnica bsica de limpieza) Limpieza de superficies: mediante un pao humedecido en agua y detergentedesinfectante, eliminando el polvo y las manchas. La limpieza se realizar de las zonas ms altas a las ms bajas y de dentro a afuera. Es muy til utilizar un sistema de colores para los paos: Pao azul: para superficies que no sean sanitarios ni retretes. Pao amarillo: para limpiar los sanitarios excepto el retrete. Pao rojo: se utilizar nicamente para limpiar el retrete. Barrido: preferiblemente con mopa hmeda, con objeto de recoger la suciedad del suelo sin levantar polvo al ambiente.

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 Fregado del suelo: se recomienda el sistema de doble cubo, uno azul (cubo de limpio) y uno rojo (cubo de sucio), ya que aumenta la duracin de la solucin de limpieza al requerir menos cambios. Si se utiliza un slo cubo la solucin debe cambiarse con mayor frecuencia.

Procedimiento de la tcnica de doble cubo:

Cubo azul: lleno de agua+detergente-desinfectante. Cubo rojo: lleno slo a medias de agua. Procedimiento: Colocar el escurridor en el cubo rojo. Introducir la fregona limpia en el cubo azul. Escurrirla sobre el cubo rojo. Pasar la fregona por el suelo, siempre desde la zona ms limpia a la ms sucia. Introducirla en el cubo rojo, enjuagando varias veces y escurriendo al mximo. Sumergir la fregona de nuevo en el cubo azul empapndola de solucin limpia. Escurrirla moderadamente en el rojo y seguir fregando. Se deber cambiar el agua cuando se acabe la solucin del cubo azul y siempre que el agua del cubo rojo est visiblemente sucia. En la mayor parte de las zonas es suficiente con utilizar agua y detergente-desinfectante, pero en casos en que se prevea una gran contaminacin de superficies habr que llevar a cabo una limpieza especial (ver Protocolo de limpieza de una habitacin de aislamiento. Recomendaciones para la limpieza especial). Para evitar accidentes dejar el suelo lo menos mojado posible.

Mantenimiento del material de limpieza:

Se limpiar y desinfectar diariamente, dejndolo sumergido durante 15 minutos en una solucin de detergente-desinfectante. Tras su aclarado, se dejar secar. Peridicamente se efectuar una limpieza general a fondo, tanto de habitaciones como de zonas comunes. Verificar siempre, antes de su uso, las recomendaciones del fabricante de los productos de limpieza y desinfeccin. Realizar todo el proceso de limpieza con guantes de goma de uso domstico.

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B) Recomendaciones para la limpieza especial Se realizar siguiendo el proceso descrito en la Tcnica bsica de limpieza pero con algunas peculiaridades. Se utilizar agua y un desinfectante con efecto bactericida y fungicida, tanto para la limpieza de superficies como para el fregado del suelo. Es importante poner atencin en las superficies ms expuestas al contacto con las manos: picaportes, interruptores, pasamanos y lavabos, que se limpiarn con frecuencia usando alcohol de 70%. No es necesario material exclusivo para estas habitaciones, es suficiente dejar la limpieza de stas para el final (ltima). Mantenimiento del material de limpieza: Se limpiar y desinfectar diariamente, dejndolo sumergido durante 15 minutos en una solucin de detergente-desinfectante. Tras su aclarado, se dejar secar.

C) Recomendaciones para la limpieza terminal Limpieza con agua y producto desinfectante con efecto bactericida y fungicida de todas las superficies y suelos de la habitacin en el siguiente orden: Paredes, de arriba abajo Cama Mesillas Repisas Suelo, barrido hmedo de dentro hacia fuera. Aclarado con agua limpia. Desinfeccin de superficies, mobiliario y suelo. Extender el desinfectante en el suelo, de dentro hacia afuera, dejando secar. Cerrar la habitacin hasta su secado y, despus, dejar ventilar. Mantenimiento del material de limpieza: Se limpiar y desinfectar diariamente, dejndolo sumergido durante 15 minutos en una solucin de producto desinfectante con efecto bactericida y fungicida.

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Anexo 3. TRASLADO A OTROS CENTROS

Tras el traslado, los medios de transporte (ambulancias) seguirn los protocolos de limpieza que tengan establecidos.

Consideraciones para los casos de residentes con SARM:

Para minimizar la transmisin de SARM a otros pacientes que puedan tener un mayor riesgo, el personal de la ambulancia, adems de cumplir las medidas bsicas de prevencin, debe realizar una correcta higiene de manos despus de un contactar con un paciente con SARM. En caso de transportar un paciente con una lesin en la piel muy extensa o que est supurando, se debe cubrir sta con un vendaje impermeable y proteger la camilla con una sbana limpia que ser inmediatamente retirada tras su uso. Si estas condiciones no pueden cumplirse se deber transportar al paciente slo y el personal de la ambulancia que lo manipula deber utilizar un delantal impermeable y realizar una correcta higiene de las manos. Las superficies en contacto con el paciente se limpiarn y, posteriormente se desinfectarn. Los pacientes con aislamiento respiratorio de SARM debern llevar mascarilla durante su traslado. Los pacientes de alto riesgo (pacientes con sondas, catteres, lceras e inmunodeprimidos) no deberan ser transportados en la misma ambulancia que los pacientes con un SARM conocido. No se requiere realizar una limpieza extra a la habitual de la ambulancia despus de transportar a un paciente positivo para SARM. No hay ninguna evidencia de que el personal de la ambulancia o los familiares estn sometidos a un mayor riesgo por transportar pacientes con SARM.

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Anexo 4. TELFONOS Y CORREOS ELECTRNICOS

Hospital Alto Deba: Servicio de Medicina Preventiva Tfno: 943-03 53 00 - Mercedes Gabari Machin

mercedes.gabarimachin@osakidetza.net

Hospital Bidasoa: Servicio de Medicina Preventiva Unidad de Gestin Sanitaria Tfno: 943-00 77 00 - M Hortensia Esparza Muoz mariahortensia.esparzamunoz@osakidetza.net - Karmele Varea La Huerta (Ext. 2676) carmen.varealahuerta@osakidetza.net Hospital Donostia: Servicio de Medicina Preventiva Tfno: 943-00 71 62 - Jos Ramn Sanz Domnguez joseramon.saenzdominguez@osakidetza.net - Amaya Bacaicoa Hualde amaya.bacaicoahualde@osakidetza.net - Pilar Rojo Hernando pilar.rojohernando@osakidetza.net - Fernando Azaldegui Berroeta fernando.azaldeguiberroeta@osakidetza.net Hospital Mendaro: Servicio de Medicina Preventiva Tfno: 943-03 28 18 - Jorge Taboada Gomez Hospital de Zumrraga: Servicio de Medicina Preventiva Tfno: 943- 03 50 00 (Ext. 5923) - Itziar Lanzeta Vicente

jorge.taboadagomez@osakidetza.net

itziar.lanzetavicente@osakidetza.net

Coordinacin sociosanitaria. Diputacin Foral de Gipuzkoa. Txara II: Paseo de Zarategi, 99. 20015 Donostia-San Sebastian Tfno: 943-11 26 32 - Arantxa Aiartza Azurtza aayarza@gipuzkoa.net Centro Berminghan. Fundacin Matia: Camino de los Pinos, 35. 20018 Donostia-San Sebastin Tfno: 943-31 71 00 (ext.:1160) / Fax: 943-21 55 33 - Arantza Urbizu Zabaleta aurbizu@matiaf.net ; www.matiaf.net Centro de discapacitados IZA. Fundacin Matia: Camino de los Pinos, 35. 20018 Donostia-San Sebastin Tfno: 943-31 71 25; 648-00 47 79 - Cinzia Sannino Menicucci Hospital Cruz Roja: - Edurne Lavieta Romano

izamedico@matiaf.net

elavineta@cruzroja.es

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TABLAS RESUMEN

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TABLA RESUMEN 1. Precauciones estndar:

PRECAUCIONES ESTNDAR (Usar en todos los residentes) Indicaciones: - despus de realizar la higiene de cada usuario, - despus del contacto con muestras contaminadas, piel no intacta o mucosas, - antes de realizar cualquier manipulacin o instrumentacin, - antes y despus del uso de guantes, - siempre que estn visiblemente sucias. Usar jabn lquido normal. Como alternativa se pueden utilizar soluciones hidroalcohlicas. Secar con toallas desechables. Indicaciones: - higiene del residente (lavado-cambio de paal); - maniobras que impliquen contacto con sangre, fluidos corporales y secreciones o material contaminado; antes de tocar piel o mucosa no intacta. Cambiarse los guantes entre distintos residentes y entre procedimientos sobre el mismo residente si se entra en contacto con material que pudiera estar contaminado. Quitarse los guantes inmediatamente despus de su uso y lavarse las manos. Indicaciones: - slo durante procedimientos que puedan generar salpicaduras y/o nebulizaciones de sangre u otros fluidos corporales. Quitarse la bata manchada lo ms rpidamente posible y lavarse las manos inmediatamente. Indicaciones: - slo durante procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre, otros fluidos corporales, secreciones y excreciones. Ante residentes, acompaantes y trabajadores con sntomas de infeccin respiratoria, facilitar pauelos de papel desechables y cubos de residuos e instruir en: - uso de pauelos para sonarse y recoger secreciones, eliminndolo inmediatamente despus - cubrir la boca/nariz con un pauelo al toser o estornudar - higiene de manos despus del contacto con secreciones respiratorias.

1. HIGIENE DE MANOS:

ES LA MEDIDA MS IMPORTANTE (ver Anexo 1)

2. USO DE GUANTES:

NO REEMPLAZA LA HIGIENE DE MANOS (ver Anexo 1)

3. BATAS Y OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIN

4. MASCARILLAS/ PROTECCIN OCULAR

5. HIGIENE RESPIRATORIA

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6. EQUIPO PARA EL CUIDADO DEL RESIDENTE

Objetos cortantes o punzantes: Colocar en contenedores resistentes a pinchazos. Agujas usadas: No reencapuchar ni quitar de la jeringa con la mano. Materiales desechables: Eliminar segn procedimiento de residuos biosanitarios. Material sanitario no desechable: - Si tiene contacto con mucosas, limpiar y desinfectar entre cada uno de los residentes. - Si slo entra en contacto con piel intacta (fonendoscopios,), limpiar peridicamente segn calendario establecido. Material de cuidados crticos: Limpiar y desinfectar (esterilizar segn el caso) despus de cada uso. Asientos evacuatorios, tazas de WC, silla de ducha: Limpiar diariamente y siempre que estn sucios. Baeras geritricas: limpiar al finalizar el lavado de los residentes. Material de curas: Tubos de pomada y frascos de antispticos siempre cerrados, desechar si lleven mucho tiempo abiertas. Nunca rellenar. Seguir el protocolo establecido en el centro. No compartir los utensilios de higiene personal (maquinilla de afeitar, peines, esponjas, etc.) Protocolo de limpieza habitual y general segn las normas internas del centro. Si no existieran tales normas, aplicar el protocolo descrito en Anexo 2 (Limpieza de habitaciones). Asientos evacuatorios, tazas de WC, sillas de ducha, limpiar diariamente y siempre que puedan estar sucios. Baeras geritricas: limpiar al finalizar el lavado de los residentes, dejando siempre para el final al residente de mayor riesgo de contaminacin (lceras). Si se dan varios casos: limpiar entre un caso y otro. Manejar, transportar y procesar la lencera usada-manchada, de forma que se proteja la piel y membranas mucosas. Colocar la ropa retirada directamente en la bolsa especfica de ropa sucia, sin entrar en contacto con otras superficies.

7. HIGIENE DEL RESIDENTE:

8. LIMPIEZA HABITACIN (ver Anexo 2)

9. LENCERALAVANDERA

10. PLATOS, VASOS, CUBIERTOS, etc.: 11. TRASLADO A OTRO CENTRO: (ver Anexo 3)

El agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas aseguran una adecuada limpieza. Los medios comunes de transporte de protegern con sabanillas; se retirarn despus de su uso y se limpiarn las superficies con alcohol al 70% o el desinfectante de uso en el centro.

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MEDIDAS A ADOPTAR EN RESIDENTES CON SARM (Precauciones basadas en la transmisin a aadir a las precauciones estndar) Las medidas adicionales a adoptar dependern del riesgo de transmisin del SARM a las personas de alrededor.

TABLA RESUMEN 2. Estratificacin de los residentes segn el riesgo de transmisin SARM.

TODAS EXCEPTO RESPIRATORIA (Transmisin de CONTACTO) Colonizado NO S BAJO MEDIO Infectado MEDIO RESPIRATORIA (1) (Transmisin por GOTAS) Colonizado MEDIO Infectado MEDIO/ALTO (3) ALTO

LOCALIZACIN Forma clnica Alteracin comportamiento (3)

(1) (2)

MEDIO/ALTO (3) MEDIO/ALTO(3)

Localizacin respiratoria: trquea, bronquios y pulmn. En funcin del grado de alteracin del comportamiento. (3) En funcin de la evolucin clnica de la infeccin: favorable/desfavorable riesgo medio/alto.

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TABLA RESUMEN 3. Precauciones basadas en el riesgo de transmisin.

RIESGO DE TRANSMISIN 1. HABITACIN: BAJO Se puede compartir la habitacin con otro residente que no tenga lesiones en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas), ni est inmunodeprimido. Vida normal en el Centro. Se pueden usar las reas comunes previo lavado frecuente de las manos del residente, ropa limpia e informacin al mismo sobre la importancia de cumplir las medidas bsicas de higiene. En caso de heridas o lceras colonizadas, stas deben estar cubiertas con un apsito. MEDIO Se puede compartir la habitacin con otro residente que no tenga lesiones en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas), ni est inmunodeprimido. Vida normal en el Centro. Usar reas comunes extremando las precauciones estndar. El personal auxiliar se implicar directamente en su cumplimiento y supervisar el lavado correcto de manos y el grado de aseo personal del residente. ALTO Habitacin individual o compartida con otro residente con SARM de semejante localizacin (cutnea o respiratoria). Aislamiento en habitacin. No usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitario del centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal.

2.USO DE REAS COMUNES:

Asegurar el cumplimiento de las medidas especficas segn la localizacin: PORTADOR NASAL: no est indicada la mascarilla, puesto que su mecanismo de transmisin es por contacto y no por gotas. Cutnea: - Heridas o lceras cubiertas con un apsito limpio. Curas dentro de la habitacin. - Material de curas dentro de la habitacin, dejar lo necesario para un da y reponer cada da. Urinaria: En residentes incontinentes realizar cambio de paal en la habitacin. Respiratoria: Utilizar mascarilla quirrgica en: - Colonizados que no cumplen las medidas de higiene respiratoria. - Infectados mientras persiste la infeccin (a criterio mdico). 3. VISITAS: No restriccin de visitas siempre que se cumplan las medidas anteriormente citadas. Informar a los familiares sobre las medidas higinicas a cumplir. No restriccin de visitas siempre que se cumplan las medidas anteriormente citadas. Informar a los familiares sobre las medidas higinicas a cumplir. Restringidas. Dar informacin a las visitas sobre precauciones a adoptar.

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TABLA RESUMEN 4. Otras precauciones basadas en la transmisin.

RIESGO DE TRANSMISIN 1. HIGIENE DE MANOS: BAJO MEDIO ALTO

Sustituir el jabn normal por jabn antisptico o solucin hidro-alcohlica. Lavarse las manos tras contacto con el residentes o muestras contaminadas, y entre procedimientos en el mismo residente, se hayan utilizado guantes o no. No tocar superficies contaminadas con manos limpias. Ponerse guantes limpios, no estriles, al entrar en la habitacin si se prev contacto estrecho con el residente o reas potencialmente contaminadas. Cambiar de guantes tras contacto con material infectado y antes de tocar una zona ms limpia. Quitarse los guantes antes de salir de la habitacin y realizar higiene de manos. Uso de bata limpia, no estril, al entrar en la habitacin, cuando se prevea contacto estrecho con el residente o con reas potencialmente contaminadas en su ambiente. Desechar la bata dentro de la habitacin. En caso de localizacin respiratoria del SARM: utilizar mascarilla de tipo quirrgico, bien ajustada a la superficie facial, cuando se vaya a estar a menos de un metro del residente. Cuando se vaya a trasladar al residente a otros Servicios o Centros, se le colocar una mascarilla quirrgica. El residente con riesgo alto tendr que utilizar la mascarilla si est autorizado a estar en lugares comunes. Dejar dentro de la habitacin el material de cuidados no crticos a utilizar (fonendoscopio, esfigmomanmetro, pulsioxmetro...), si es posible, asignarlo a un nico residente. Si dicho material se desea utilizar en otra persona: limpiarlo y desinfectarlo previamente con alcohol 70. Dejar la habitacin en ltimo lugar para limpiar y desinfectar. Seguir las normas habituales e limpieza del centro (ver anexo 2). El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto del personal. Limitar a lo imprescindible. Comunicar previamente al personal que traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM. En caso de SARM respiratorio, antes de proceder al traslado se colocar al residente una MASCARILLA QUIRRGICA. Proteger los medios de transporte con sabanillas. Limpiar y desinfectar con un desinfectante de superficies homologado. Seguir precauciones estndar.

2. GUANTES:

3. BATA:

4. MASCARILLA:

5. EQUIPO PARA EL CUIDADO DEL RESIDENTE: 6. LIMPIEZA DE LA HABITACIN: 7. TRASLADOS:

8. OTRAS MEDIDAS:

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TABLA RESUMEN 5. Recomendaciones sobre seguimiento bacteriolgico.

SEGUIMIENTO BACTERIOLOGICO COLONIZADOS/ /INFECTADOS POR SARM:
Obtener muestras de los lugares colonizados/infectados y descartar siempre el estado de portador nasal y perineal. 1. Lugar de toma de los cultivos: Para valorar el estado de portador: - Frotis nasal: utilizar un nico hisopo estril humedecido en solucin salina para los dos orificios nasales. Rotarlo unas 5 veces en la zona interior de las aletas nasales. - Frotis perineal: restregar varias veces, con otro hisopo, la zona entre vagina o escroto y regin anal. - Hacer cribado de faringe slo si persiste el estado de portador nasal, a pesar del tratamiento tpico apropiado, y se es portador de dentadura postiza. Lugares con colonizacin / infeccin: - lceras cutneas, esputo, orina, heridas quirrgicas, etc. 2. Cronologa del seguimiento bacteriolgico: No se deben realizar cultivos mientras se est en tratamiento antibitico SARM sensible. Iniciar el estudio bacteriolgico del SARM a partir de las 72 horas de finalizado el tratamiento antibitico. Un paciente con SARM est negativizado cuando se obtengan 3 cultivos consecutivos negativos, en todas las muestras recomendadas, sin tratamiento antibitico al que sea sensible y con un intervalo mnimo entre ellos de 1 semana. Si alguna de las muestras es positiva, no realizar ningn cultivo en ninguna localizacin, hasta al cabo de 2 meses. Si se obtienen, simultneamente, cultivos SARM positivos junto con otros de otra localizacin ya negativizados, se aconseja volver a confirmar estos ltimos con un cultivo al final del estudio, ya que es frecuente la recolonizacin. 3. Seguimiento del SARM negativizado: En los pacientes con SARM negativizados suelen ser frecuentes las recolonizaciones, aunque el porcentaje es muy variable dependiendo de las caractersticas del individuo y la localizacin del SARM. En funcin de estas caractersticas podra ser recomendable solicitar un cultivo post-negativizacin a criterio mdico, ya que no existe ninguna pauta establecida en la literatura cientfica sobre cundo ni a quin hacerlo.

RECOMENDACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES:

1.Ausencia de seguimiento bacteriolgico: Si se diese el caso, totalmente inapropiado, de no haberse realizado ningn seguimiento bacteriolgico a un paciente con SARM desde hace ms de 1 ao, se le podra considerar negativizado tras obtener un nico cultivo negativo valorando el estado de portador y el de colonizacin. 2. Controles del personal trabajador: No se requiere llevar a cabo ningn control especial entre el personal que atiende a personas colonizadas/ infectadas por SARM, a no ser que existan sospechas de que puedan estar relacionados epidemiolgicamente con un brote. 3. Diagnstico de brote: Se debe sospechar la situacin de brote en el caso de que en un mismo centro aparezcan al menos 2 casos de colonizacin/infeccin epidemiolgicamente relacionados en un plazo mximo a 1 mes.

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TABLA RESUMEN 6. Indicaciones orientativas para los cultivos de vigilancia epidemiolgica de patgenos multirresistentes (*).
Muestras Clnicas Microorganismo Rectal Perineal Faringe Nasal Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enterococcus spp resistente a glucopptidos Enterobacterias productoras de BLEE Acinetobacter baumannii multirresistente Pseudomonas aeuruginosa multirresistente + (a) ++++ ++++ ++++ + +++ ++++ ++++ ++ +++ +++ + + ++++ (c) ++++ (c) ++++ ----Otras ++ (b) ++ ++ +++ +++
(d, e)

(d)

(a) (b)

No parece de inters para su estudio sistemtico, aunque algunos estudios s recogen esta utilidad. Aspirado traqueal en pacientes con ventilacin mecnica (++), frotis de lceras crnicas (+++), orina en pacientes sondados (++). Ms habitual: esputo, exudado traqueostoma, etc. en vez de muestras farngeas. En especial, muestras de exudado de herida (+++). Muestra perineal (++++).

(c) (d) (e)

(*) Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC), 2007. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/

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