Valoración Funcional

TEMA 2
VALORACIN FUNCIONAL GLOBAL
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1. Valoracin funcional global 1.A. Valoraciones analticas 1.A.1. Valoracin de la piel y tejido celular subcutneo 1.A.2. Valoracin del dolor 1.A.3. Valoracin de la sensibilidad 1. A.4. Valoracin morfosttica 1. A.5.Valoracin articular 1. A.6. Valoracin muscular 1.B. Valoracin funcional 2. Estudio de las cadenas cinticas, su clasificacin y anlisis de los diferentes tipos 2.A. Definicin de cadena cintica muscular 2.B. Clasificacin de las cadenas cinticas musculares 2.C. Anlisis de las cadenas cinticas musculares 2.D. Otras cadenas cinticas 2.E. Compensaciones musculares 3. Valoracin global del miembro superior 4. Valoracin global del miembro inferior 5. Valoracin global de cabeza y raquis
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1. VALORACIN FUNCIONAL GLOBAL Una vez llegado el paciente a evaluar a manos del fisioterapeuta (tras conocer su diagnstico e
indicaciones mdicas) ste debe realizar una valoracin de su estado como un todo, teniendo en cuenta aspectos como grado de colaboracin del sujeto, entorno familiar, perfil psicolgico, historia clnica y anamnesis
La valoracin funcional global tambin se denomina examen clnico del fisioterapeuta, valoracin y evaluacin funcional
Para ello recurriremos a medios: visuales: observar las estructuras desde un punto de vista morfolgico y funcional manuales: palpacin, movilizacin tisular Instrumentales: medicin de magnitudes fsicas y sus variaciones
Y realizaremos un estudio de: tejido no contrctil: cutneo, subcutneo, articular, cpsula, ligamentos, cartlago, seo tejido contrctil: msculo, aponeurosis, tendn tipo de dolor
Dentro de este estudio o valoracin global del paciente realizaremos: Valoraciones analticas: Estudian por separado las distintas estructuras (piel, msculo, articulacin, valoraciones morfostticas, sensibilidad, circulacin) pero sin interrelacionarlas
Valoraciones funcionales: Estudian las interrelaciones existentes entre las distintas estructuras, lo que permite estudiar las posibilidades de independencia del paciente tanto en la vida privada como en la profesional
Se estudia su comportamiento motor en conjunto al enfrentarse a una situacin determinada
En ambas valoraciones, el estudio debe ser debe ser cualitativo y cuantitativo
Estas evaluaciones suponen la recogida de datos que formarn parte de la historia cinesiterpica del paciente, distinta de la historia clnica, por su especificidad, y son lo que nos permitir realizar una atencin cinesiterpica adecuada del paciente: localizar las lesiones y conocer el grado de deterioro sufrido por el paciente, y a partir de stos, determinar los objetivos de tratamiento y la terapia fsica necesaria para cada paciente controlar y comparar los progresos del paciente de forma regular transmitir estos datos al mdico (u otro profesional), y modificar, de acuerdo con l, algunas modalidades y enfoques de tratamiento.
1. A. VALORACIONES ANALTICAS 1.A.1. VALORACIN DE LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Observacin visual: Color de la piel: roja (hipervascularizacin, eritema: congestin capilar, o equimosis: zona rojiza punteada por ruptura de capilares), violeta (hematoma, problemas circulatorios venosos), negra (necrosis), rosa (cicatriz relativamente reciente), amarilla (fase inicial hematoma. Si es generalizada, puede ser signo de hepatopata), verde (hematoma), azul (hematoma o cianosis: falta de riego sanguneo), marrn (isquemia) Volumen (si hay edema) Aspecto general (fina o gruesa) Existencia de escarificaciones, heridas, manchas, llagas, cicatrices, pliegues de flexin, verrugas, quistes sebceosser importante a la hora de instaurar un tratamiento de electroterapia o instrumental, por ejemplo Secreciones: sudor (de las glndulas sudorparas) o grasa (de las glndulas sebceas) Faneras (uas quebradizas, pelos rompedizos)
Palpacin de la piel y tejido subcutneo: Propiedades mecnicas de la piel: se coge un pliegue cutneo pulpo-pulpar (pliegue de Klieber) y se observa la extensibilidad (ver si se pega a los planos inferiores), espesor de la piel, elasticidad (ver como vuelve a su posicin al soltar el pliegue), y movilizacin de la piel (con los dedos sobre la piel, moverla aun lado y a otro). Las cicatrices deben tener las mismas propiedades que la piel Trofismo y estado circulatorio: palpacin del pulso, temperatura de la piel, edema (Fvea o signo de Godet) Sensibilidad cutnea: paciente con los ojos cerrados. Ver si hay hipoestesia (sensacin anormalmente disminuida ante un estmulo), hiperestesia (sensacin anormalmente aumentada ante un estmulo), anestesia (ausencia de sensaciones), disestesia (sensacin anormal ante un estmulo exterior, donde la percepcin est alterada. Frecuente en lesin medular. Adormecimiento, hormigueo, quemazn o dolor por debajo de la lesin), parestesia (sensacin subjetiva, evocada o no, que se experimenta como entumecimiento, hormigueo o pinchazos. Frecuente en compresiones nerviosas), alodinia (dolor al roce ante estmulos no dolorosos), causalgia (conjunto de alodinia, dolor quemante, inflamacin, disfuncin vasomotorade origen nervioso), hiperpata (aumento de la reaccin ante un estmulo repetido)
Instrumental: Espesor: comps de espesor, podoscopio Trofismo: prueba de Mberg (mide la sudoracin), sondas trmica (termmetro que recoge las variaciones de temperatura), placas trmicas o de termografa (mide el aumento de temperatura en zonas localizadas) Cicatrices: cinta mtrica, comps de espesor Edemas: cinta mtrica Sensibilidad: punzones, pincel, comps de Weber
1.A.2. VALORACIN DEL DOLOR Es una valoracin muy subjetiva y se hace mediante preguntas
- Dnde duele? Localizacin del dolor: En un punto, en una zona, irradiado (por compresin de una raz o nervio), referido (aparece lejos de la zona. Ej. Punto gatillo), muy localizado (problema seo), difuso (problema muscular), cambia segn la posicin (estructuras articulares)
- Cunto tiempo hace que le duele? Hace poco (agudo), 1 2 semanas (subagudo), meses o aos (crnico)
- Cmo empez el dolor? De repente (traumatismo), lentamente (reumatismo, proceso de malposicin articular)
- Cundo le duele? Por el da (significa que aumenta con el movimiento), por la noche (inflamatorio)
- Cundo cesa el dolor?
- Cmo es el dolor? Palpitante, punzante, quemante, continuo, profundo, sensible, fatigante, insoportable, irritante
Escalas de valoracin En el adulto: * Escala numrica del dolor:
*Escala visual analgica del dolor (E. V. A): Pida al paciente que indique en la lnea en dnde est el dolor en relacin con los dos extremos.
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Nada de dolor
El peor dolor
En el nio:
* Escala de caras:
* Escalera de colores:
1.A.3. VALORACIN DE LA SENSIBILIDAD Paciente con ojos cerrados
Sensibilidad superficial o exteroceptiva - Sensibilidad tctil: *Sensibilidad protoptica (grosera): algodn, pincel o yema dedos. Se toca sin presin 2 3 puntos y se le pregunta cuntas veces se le ha tocado. * Sensibilidad epicrtica (discriminativa o fina): tacto discriminativo (comps de Weber) anotando la distancia en la que slo percibe un punto, y localizacin exacta de un punto (le tocas y que luego seale con el dedo)
- Sensibilidad dolorosa superficial: Alfiler, aguja o algesimetro. Mismo protocolo que en la anterior. Se pueden unir con la exploracin de la sensibilidad protoptica y preguntarle te toco o te pincho?
- Sensibilidad trmica: Tubo de ensayo con agua caliente, y otro con fra o hielo. Si no se dispone de ellos, objeto caliente o fro. Cuidado de no quemar
Sensibilidad profunda o propioceptiva: - Barognosia: sentido del peso Objetos de la misma forma con distinto peso sobre la mano del sujeto. Ej. monedas
- Barestesia: sentido de presin 6 FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com
Presionar puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, y preguntarle en cul se le ha presionado ms. Se puede apretar las manos del paciente a la vez con diferente fuerza y pregunte con cual se apret ms.
-Batiestesia: sentido de posicin o cinestesia. En alguna bibliografa propiocepcin Nos da informacin sobre la sensibilidad articular y muscular Colocar una articulacin en una posicin determinada, y que te diga cul es, o que coloque el miembro contralateral en la misma posicin.
- Sensibilidad dolorosa profunda: Comprimir moderadamente masas musculares o pellizcar tendones, que en estados normales, no debe producir dolor. En estados patolgicos los msculos son ms sensibles a la presin y doler (miositis, polineuritis), o a veces la compresin ms enrgica no produce dolor (tabes)
- Palestesia: sentido de vibracin Diapasn sobre la superficie sea. La sensacin normal es de trepidacin o vibracin
- Esteroagnosia: reconocimiento de objetos Se colocan objetos comunes en su mano (llaves, lpiz). Tiene que describirlos y decir qu es. La esteroagnosia incluye la morfognosia (reconocimiento de formas) e interviene la corteza cerebral
- Grafestesia: reconocimiento de formas escritas en la piel
Escribir letras, nmeroscon el dedo en la mano, por ejemplo. Interviene la corteza cerebral
- Otras: identificacin de texturas (madera, metal, tela) y extincin sensitiva (dos estmulos a la vez en localizacin simtrica a ambos lados del cuerpo)
1.A.4. VALORACIN MORFOSTTICA Consiste en valorar la alineacin de los diferentes segmentos corporales del paciente, y generalmente se realiza examinando su postura en bipedestacin
CONCEPTOS: Centro de gravedad El centro de gravedad de un cuerpo es el punto respecto al cual la fuerza que la gravedad ejerce sobre los diferentes puntos materiales que forman el cuerpo producen un momento resultante nulo.
Se describe a veces como su punto de equilibrio, o como el lugar donde se concentra el peso del individuo (o de un objeto) FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 7
Se sita en la interseccin imaginaria de los tres planos del espacio: sagital, coronal y transversal. En el cuerpo humano en posicin anatmica esta interseccin se produce justo por delante de la vrtebra S2.
Pero si modificamos la postura, el centro de gravedad
tambin vara. Tambin cambia segn
constitucin (ms alto en nios que en adultos; en las mujeres ms bajo que en hombres), edad, llevando una carga adicional o elevando los brazos (asciende la situacin del centro de gravedad) o por complementos como las prtesis.
A ms alto est el centro de gravedad, menor estabilidad, y a la inversa
Se deberan realizar las actividades cotidianas y profesionales intentando conservar el centro de gravedad en posicin anatmica y evitando su desplazamiento excesivo, lo que tare compensaciones por parte del aparato locomotor, y a la larga, disfunciones mecnicas.
Lnea de gravedad: Es una lnea vertical imaginaria que pasa a travs del centro de gravedad perpendicular a la superficie. sta depende de la posicin del centro de gravedad. En una posicin de bipedestacin ideal la lnea de gravedad: 1. Parte del trago y roza por delante la columna cervical 2. Pasa por delante de la regin dorsal 3. Cruza la columna a nivel de L2 4. Pasa por detrs de las ltimas lumbares y por delante del sacro
Base de sustentacin: Es la zona en la que se apoya un cuerpo, y est delimitada por los puntos de apoyo, que en el hombre en posicin anatmica son los dos pies.
Cada cambio de posicin vara la base o polgono de sustentacin
En general, a mayor base de sustentacin, mayor equilibrio de un cuerpo.
Ley del equilibrio: Se dice que un cuerpo est en equilibrio cuando la proyeccin de su centro de gravedad (lnea de gravedad) cae dentro de la base de sustentacin.
VALORACIN: Para realizar la valoracin morfosttica debemos valorar la alineacin corporal respecto a la lnea de gravedad generalmente con una plomada:
en una visin lateral (lnea de gravedad anteroposterior): colocamos la plomada a nivel del lbulo de la oreja, y ha de pasar por el centro del hombro, trocnter mayor del fmur, por detrs de la rtula, por delante del maleolo externo del peron
en una visin posterior (lnea de gravedad lateral): colocamos la plomada a nivel de zona central protuberancia occipital, y ha de pasar por apfisis espinosas, pliegue interglteo, punto medio entre las superficies internas de los miembros inferiores, punto medio entre los talones
Anotaremos las posibles desviaciones de los segmentos respecto a la lnea de gravedad anteroposterior y lateral (cabeza anteriorizada, hombro adelantado, aumento o disminucin de las curvaturas raqudeas, varos, valgos)
1.A.5. VALORACIN ARTICULAR: El fisioterapeuta debe conocer perfectamente el movimiento del cuerpo humano desde un punto de vista normal, para poder detectar funcionamientos anormales o patolgicos
CONCEPTOS: Posicin anatmica, cero o neutra: La posicin anatmica es la postura de un individuo que se encuentra erguido en bipedestacin con la mirada al frente, los brazos cados a los costados, las palmas de las manos abiertas dirigidas hacia delante y dedos en extensin, incluso los pulgares. Los miembros inferiores se sitan rectos con los talones aproximados y los pies puestos planos sobre el suelo, ligeramente rotados hacia fuera.
Es la posicin de referencia utilizada para definir y describir los distintos planos y ejes corporales que nos sirven para poder medir el movimiento articular de la mayora de nuestras articulaciones.
Se diferencia de la posicin fundamental de pie en que en sta las palmas de las manos se dirigen hacia el cuerpo
Planos de referencia: Son tres planos bsicos, reales o imaginarios, que se corresponden con las tres dimensiones del espacio y son perpendiculares entre s. Estos planos nos ayudan a describir los desplazamientos articulares, determinando la posicin y direccin en la que queda situado el segmento corporal al que nos referimos.
Plano sagital o anteroposterior: es aquel trazado verticalmente de delante a atrs. Divide al cuerpo en mitad derecha e izquierda. Sobre este plano se realizan los movimientos de flexin y extensin.
Plano coronal, frontal o lateral: es aquel que siendo tambin vertical, va en direccin de derecha a izquierda, Divide al cuerpo en parte anterior o ventral y posterior o dorsal. Es perpendicular al plano sagital. En este plano tienen lugar los movimientos de abduccin y aduccin, as como las flexiones laterales de cabeza, cuello y tronco.
Plano transversal: es un plano horizontal, perpendicular a los otros dos planos, que divide al cuerpo en dos mitades, una superior o craneal y otra inferior o caudal. En este plano se desarrollan los movimientos de rotacin y de abduccin-aduccin horizontal.
Ejes de referencia: Los ejes son lneas imaginarias o reales, alrededor de las cuales se producen los movimientos articulares. Los ejes son perpendiculares entre s y funcionalmente tambin lo son con el plano de deslizamiento del movimiento. Son 3:
El eje sagital o anteroposterior, situado en el plano sagital, se extiende horizontalmente en sentido antero-posterior y va perpendicular respecto al plano en el que se realiza el movimiento, que va a ser el coronal. Alrededor de este eje se realizan los movimientos de abduccin y aduccin, as como los movimientos de flexin lateral del cuello y del tronco.
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El eje coronal (o transversal), situado en el plano coronal, se extiende tambin horizontalmente, pero de derecha a izquierda. Va perpendicular al plano en el que se realiza el movimiento, que en este caso es el sagital. Alrededor de este eje tienen lugar los movimientos de flexin y extensin.
El eje longitudinal (o vertical), va en sentido crneo-caudal, de arriba abajo, y es vertical. Se encuentra contenido en los planos sagital y coronal. A su alrededor se realizan los movimientos de rotacin y de abduccin-aduccin horizontal.
Plano de movimiento Sagital Coronal Transversal
Eje de movimiento Coronal Sagital Longitudinal
Movimiento articular Flexin y extensin Abduccin y aduccin Rotaciones, abduccin y aduccin horizontal
Direcciones en el espacio: Medial o interno: indica proximidad a la lnea media del cuerpo. Lateral o externo: nos alejamos de la lnea media del cuerpo. Craneal o superior: en direccin hacia arriba, hacia la cabeza. Caudal o inferior: en direccin hacia abajo, hacia el cccix. Ventral: en direccin hacia delante, hacia el vientre. Dorsal: en direccin atrs, hacia el dorso. Profundo: hacia dentro, hacia el interior. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 11
Superficial: hacia fuera, hacia el exterior. Las articulaciones: Las articulaciones, junto con los huesos, msculos, tendones y ligamentos, forman el aparato locomotor, conjunto de partes orgnicas que actan en armona para realizar la funcin de la locomocin, es decir, la facultad que tienen los seres vivos de trasladarse, y la de poder interactuar con el medio que le rodea. Adems de ste, hay que agregar al sistema nervioso, responsable de la coordinacin y la estimulacin de los msculos para producir el movimiento.
Una articulacin es la unin de dos o ms huesos entre s en su lugar de contacto. Las articulaciones permiten el desplazamiento de una pieza respecto a la otra, pero todas ellas no aportan la misma amplitud de movimiento.
La artrologa es la parte de la anatoma que tiene por objeto el estudio de las articulaciones
Clasificacin de las articulaciones: 1. ARTICULACIONES ANATMICAS CLASIFICACIN DE LAS ARTICULACIONES ANATMICAS Tipo de Movimiento Sin movimiento Medianamente mviles Muy mviles Sinartrosis Anfiartrosis Diartrosis Medio de Unin Fibrosas Cartilaginosas Sinoviales
En base a un criterio funcional y estructural, se dividen en: CLASIFICACIN FUNCIONAL Diartrosis o mviles - trclea - trocoides - condiloartrosis - encaje recproco - artrodias - enartrosis Anfiartrosis o semimviles - anfiartrosis verdaderas - diartroanfiartrosis Cartilaginosas o semimviles -cartilaginosas secundarias o snfisis -cartilaginosas primarias (sincondrosis). Con los aos sinostosis (inmvil) - suturas - sindesmosis - gonfosis CLASIFICACIN ESTRUCTURAL Sinoviales o mviles - en bisagra, troclear o tocleartrosis - en pivote o trocoides -condiloideas o elipsoidales - encaje recproco o en silla de montar artrodias, planas o deslizantes - enartrosis o esfricas
Sinartrosis inmviles
o - sincondrosis - sinfibrosis
Fibrosas o inmviles
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Sinartrosis, fibrosa o inmvil: Son articulaciones sin movilidad, caracterizadas por la presencia de tejido fibroso en el espacio interseo (sinfibrosis).
- Suturas. El tejido fibroso que se interpone es escaso y las superficies articulares casi contactan directamente. Se encuentran en el crneo y la cara. Segn la forma de las caras articulares se dividen en:
- suturas armnicas o planas: superficies de unin lisas o ligeramente irregulares. Ej. Sutura etmoidonasal
- sutura escamosa: superficies de unin cortadas a bisa. Ej. Sutura entre el hueso temporal y parietal
- sutura dentada o aserrada: superficies de unin con forma de sierra o cremallera encajados recprocamente. Ej. sutura interparietal
- esquindilesis: superficies de unin son una cresta sea que encaja en la ranura de otro hueso. Ej. cresta del hueso esfenoides con la base del hueso vmer
Hasta los primeros aos de la segunda dcada de vida, los huesos del crneo an no se encuentran unidos (esto permite que la cabeza pase por el canal del parto, y que el cerebro y estructuras internas crezcan). Estas
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articulaciones se llaman fontanelas. Los huesos se irn uniendo durante la edad adulta. Esto hace que a las suturas se les llame tambin sinostosis (unin de dos huesos al osificarse el tejido conjuntivo que los une)
- Sindesmosis. Hay una lmina de tejido fibroso entre los huesos (mucho ms espesa que en las suturas), que puede ser un ligamento interseo (articulacin tibioperonea inferior) o una membrana intersea (difisis tibia y peron) Si existen grados menores de movilidad en la articulacin, es por el estiramiento del ligamento o flexibilidad de la membrana
- Gonfosis.
Forma de unirse el diente con el alveolo de los huesos maxilares. Se unen por el ligamento
periodontal, permitindole por su estiramiento ligeros movimientos de ascenso, descenso y rotacin
Anfiartrosis, cartilaginosa o semimvil: Son articulaciones poco mviles, caracterizadas por la presencia de cartlago en el espacio interseo.
- Cartilaginosas primarias o puras (Sincondrosis): las superficies articulares estn unidas en toda su extensin por cartlago hialino. La sincondrosis normalmente es una condicin temporal durante la fase de crecimiento del esqueleto, en las que luego los huesos se unen, pasando de sincondrosis a sinostosis (por eso en alguna bibliografa se encuentran dentro de las sinartrosis o articulaciones inmviles). Ejemplo: placa de crecimiento entre la epfisis y metfisis de un hueso tubular. Hay algunas sincondrosis que son permanentes: la
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unin del 1er cartlago costal con el esternn. La sincondrosis se considera una articulacin inmvil en la clasificacin funcional
- Snfisis, cartilaginosa secundaria o anfiartrosis verdaderas: superficies articulares cubiertas por cartlago hialino unido por un disco fibroso o fibrocartilaginoso de variable espesor. Suele tratarse de superficies articulares planas. Poseen ligamentos perifricos. Son articulaciones fuertes pero con poco movimiento: alguna movilidad por compresin o deformacin del tejido conectivo intermedio. stas son permanentes. Ej. Articulaciones de los cuerpos vertebrales entre s
- Diartroanfiartrosis: subtipo de articulacin cuyas caractersticas le colocan entre las diartrosis y las anfiartrosis debido a su posibilidad de presentar una cavidad articular dentro del ligamento interseo. Ejemplo: art. sacroilaca
Diartrosis, sinoviales o mviles: Son aquellas articulaciones con movimientos perceptibles y mensurables cuya evaluacin es muy frecuente en fisioterapia. Son las ms comunes e importantes funcionalmente, proporcionando movimientos de amplitud distinta segn la forma de las superficies articulares. Generalmente se da entre huesos largos. No hay continuidad entre los huesos, y en todas ellas encontramos superficies articulares, cartlagos articulares, cavidad articular, cpsula articular y membrana sinovial con lquido sinovial, ligamentos o medios de unin. A veces tambin tiene meniscos, bursas, rodetes o labrums
TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES Nombre o Grupo 1. Trocleares 2. Artrodias 3. Trocoides 4. Enartrosis 5. Condileas 6. Encaje Recproco Sinnimos Bisagra o Gnglimo Planas, artrodial De Pivote Esferoides, de cojinete esfrico o de cuenca y bola, enartrosis anatmica Condiloide, condilar, epsiloidales En Silla de Montar, toroides, encaje recproco anatmico
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Un solo grado de libertad. El movimiento es posible en un solo plano del espacio, alrededor de un solo eje (articulaciones monoaxiales):
- Trocoides o de pivote. Sus superficies articulares tienen forma de cilindro, uno macizo, y el otro hueco (forma de arco, formado normalmente por una parte sea y otra ligamentosa). Mucha movilidad en el eje longitudinal (rotaciones; plano transversal), pero nula en el eje transversal y anteroposterior. Ejemplo: arts. Radiocubitales
- Troclear, gnglimo o bisagra: las superficies articulares estn representadas de un lado por un contorno en forma de polea y del otro por una superficie que consta de dos carillas articulares separadas por una cresta que encaja en la garganta de la polea. Amplia movilidad en el eje transversal (flexin y extensin; plano sagital) pero nula en el eje anteroposterior y vertical. Ejemplo: art. Hmerocubital
Dos grados de libertad. El movimiento es posible en dos planos del espacio, alrededor de dos ejes (articulaciones biaxiales):
- Condlea: sus superficies articulares son dos elipsoides, esferas u ovoides, de las cuales una es cncava, hueca (cavidad glenoidea) y la otra convexa, maciza (cndilo). Amplia movilidad en los ejes transversal y sagital, sobre los que tienen lugar sus dos grados de movimiento (flexin y extensin, en plano sagital; aproximacin y separacin, en el plano coronal; circunduccin) pero nula movilidad en el eje vertical (no hay rotacin). Ejemplo: art. Metacarpofalngica
- Encaje recproco anatmico, encaje recproco, en silla de montar o toroides: sus superficies articulares son segmentos que encajan recprocamente. Se trata de carillas articulares inversas que tienen permitido 16 FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com
movimientos en los planos de sus dos porciones articulares. A veces, la laxitud capsuloligamentosa le permite tres grados de movimiento. Estn en las zonas de organismo en las que se necesitan los movimientos de las condleas (flexin y extensin, en plano sagital; aproximacin y separacin, en el plano coronal; circunduccin) pero con mucha ms fineza, por lo que no pueden haber grandes masas musculares. Ejemplos: art. Trapeciometacarpiana
Tres grados de libertad. El movimiento es posible en tres planos, alrededor de tres ejes (articulaciones multiaxiales):
- Enartrosis anatmica o enartrosis: sus superficies articulares son una esfera maciza (convexa) dentro de una hueca (cncava), lo que le permite hacer movimientos alrededor de de los 3 ejes del espacio. Estas articulaciones estn reforzadas por potentes ligamentos y masas musculares, y se dan en zonas del organismo que necesitan todos los movimientos del espacio para su buen funcionamiento, como la parte proximal de los miembros. Ejemplos: art. Coxofemoral, art. Escpulo-humeral
En este tipo de articulacin se produce un fenmeno conocido como paradoja de Codman: al realizar un movimiento en dos planos perpendiculares del espacio sucesivamente, aparece un movimiento automtico de rotacin en el tercer plano. As tenemos, por ejemplo, que si partiendo de la posicin cero con pulgar hacia delante realizamos con el brazo una abduccin de 180 (plano coronal) y a continuacin lo bajamos con extensin de brazo (plano sagital) hasta dejarlo a lo largo de nuestro costado, observamos que la palma de la mano queda mirando hacia fuera (rotacin interna automtica del antebrazo, no del hombro, de ah la paradoja). La maniobra inversa no es posible: si partimos de posicin cero con pulgar hacia atrs slo podemos alcanzar una ABD de 90; necesitamos una rotacin externa voluntaria para poder continuar abduciendo el brazo.
- Artrodias: sus superficies articulares son planas o ligeramente sinuosas. Esto permite pequeos y sencillos movimientos de desplazamiento en los tres grados de libertad de movimientos. Aqu no existen ejes ni planos de movimiento definidos y fijos, sino que son las distintas aperturas en un plano y otro, as como los deslizamientos
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de una superficie respecto de la otra, lo que determina la ejecucin de cada movimiento. Ejemplo: acromioclavicular
2. ARTICULACIONES FUNCIONALES Es la unin de varias articulaciones anatmicas para adquirir mayor funcionalidad de movimiento. Esto tiene la ventaja de que no necesitan grandes masas musculares para su funcin
- Encaje recproco funcional: son varias artrodias seguidas o prximas. Tiene movilidad en todos los planos y ejes. Ejemplo: Art. Tarsometatarsiana de Lisfranc
- Enartrosis funcional: es una trocoide (rotacin) unida a una condlea (flexin-ext; ABD-ADD; circunduccin), o una trocoide unida a un encaje recproco anatmico (flexin-ext; ABD-ADD; circunduccin). Tiene movilidad en todos los planos y ejes. Ejemplo: bloque occipito-atlo-axoideo (bicondlea entre occipital y atlas y trocoide entre atlas y odontoides del axis)
3. ARTICULACIONES FISIOLGICAS Sisarcosis o falsas articulaciones: no poseen ni ejes ni planos seos sobre los que definir sus movimientos. Dichos movimientos quedan determinados por los planos de deslizamiento musculares. Los huesos se unen mediante msculos. Por ej.: las articulaciones subdeltoidea y escpulo-torcica (Ver Anexo1)
Movimientos articulares: tipos y generalidades Movimientos correspondientes a los grados de libertad activos Son movimientos angulares y de gran amplitud. Son los movimientos que con regularidad medimos en nuestro trabajo. Pueden ser originados selectivamente por la actividad muscular voluntaria y libre del individuo. Hablamos de: Flexin (o antepulsin) y extensin (o retropulsin). En la flexin los segmentos que delimitan la articulacin se aproximan, durante la extensin los segmentos se alejan. Plano sagital Abduccin (ABD o separacin) y aduccin (ADD o aproximacin). En la abduccin el segmento se desplaza lateralmente distancindose de la lnea media mientras que en la aduccin el segmento se acerca a la lnea media. Plano coronal 18 FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com
Desviacin radial y cubital. Son los movimientos de ABD (desviacin radial) y ADD (desviacin cubital) de la articulacin radiocarpiana
Abduccin y aduccin horizontal. Los respectivos movimientos de alejamiento o aproximacin a la lnea media tienen lugar sobre un plano transversal, eje longitudinal
Rotacin interna y rotacin externa. La rotacin es el giro de un segmento sobre su eje longitudinal, exceptuando la escpula y la clavcula. Se realizan en el plano transversal, eje longitudinal
Pronacin y supinacin. Son los movimientos de rotacin del antebrazo. Pronacin si al final del movimiento la palma de la mano mira hacia abajo y supinacin si lo hace hacia arriba.
Flexin lateral. Define los desplazamientos laterales de la cabeza, cuello y tronco sobre un plano coronal.
Inclinacin. Este trmino se reserva para definir los movimientos que describen la pelvis y las escpulas.
Circunduccin. Es la combinacin sucesiva de movimientos que dibujan en el espacio un cono con vrtice en el centro articular. Este movimiento slo es posible en las enartrosis, los encajes recprocos y las articulaciones condleas.
Hiperextensin. Extensin exagerada, ms all de lo que se considera normal, o de sus lmites naturales
Movimientos correspondientes a los grados de libertad pasiva articular Se trata de movimientos articulares de poca amplitud que no pueden ser originados selectivamente por la actividad muscular voluntaria y libre del individuo. Dichos movimientos estn condicionados por la morfologa articular, por su organizacin y su constitucin. Hablamos de: Los deslizamientos: son desplazamientos tangenciales de las piezas articulares una respecto a la otra. Estos movimientos aparecen y se asocian normalmente con el movimiento articular activo. Cuando una articulacin presenta una superficie cncava y otra convexa, el desplazamiento angular no se hace alrededor de un eje fijo, sino de una sucesin de ejes que forman centros instantneos de rotacin. El movimiento asocia un movimiento de desplazamiento y un rodamiento. Las descompresiones y las decoaptaciones, que son esfuerzos de traccin que tienden a separar, a descomprimir las superficies articulares, respetando su fisiologa y las diferentes propiedades de las estructuras periarticulares. (Ver Anexo2) Las rotaciones axiales
VALORACIN ANALTICA ARTICULAR La valoracin articular es, por definicin, la medicin del recorrido de una determinada articulacin.
La mayora de las articulaciones que los fisioterapeutas atendemos en nuestras exploraciones son sobre todo diartrosis, y tambin sisarcosis. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 19
La exploracin articular analtica consta de diferentes partes: - Una observacin e inspeccin visual, que permita detectar la existencia de malformaciones y deformidades articulares (flexos, valgos, varos.), asimetras, engrosamientos y aumentos de volumen de origen diverso (edemas, derrames sinoviales), actitudes antilgicas, as como problemas o patologas influyentes asentadas en un nivel distinto al estudiado y que obligan a examinar las articulaciones y segmentos suprayacentes y subyacentes a la articulacin que exploramos. La observacin de la regin en estudio debe realizarse en los distintos planos del espacio y en distintas situaciones articulares (sedestacin, bipedestacin) para poder advertir y detallar mejor su comportamiento. Adems siempre debe ser comparativa con el lado sano.
- La palpacin manual proporciona, a travs del tacto, informacin de carcter subjetivo desde las zonas ms superficiales como la piel hasta regiones ms profundas como las cpsulas y los ligamentos. Debe llevarse a cabo sobre toda la regin articular, palpando las interlneas articulares, las cpsulas articulares, los rebordes seos, tuberosidades, depresiones, ligamentos, etc. Nos ofrece informacin acerca de la presencia de anomalas en los distintos relieves analizados, localizaciones dolorosas al tacto o a la presin, y nos da idea del estado de integridad de la articulacin.
- Una valoracin de la movilidad articular para tratar de cuantificar y calificar de forma aproximativa el rango de movilidad articular disponible y el origen de sus posibles limitaciones. Para mayor objetividad usaremos medidas instrumentales (gonimetro, cinta mtrica)
La exploracin articular ha de realizarse en unas condiciones determinadas para la correcta valoracin de cualquier tejido (articulaciones, msculos, piel): el lugar tiene que aportar comodidad, tranquilidad e intimidad al paciente.
No se le debe provocar dolor en ningn caso: un movimiento violento o doloroso que haga sufrir a la cpsula articular puede desencadenar la contraccin automtica y refleja del grupo muscular protector de dicha articulacin. Esta inervacin protectora se denomina reflejo de Charcot
Durante el examen de movilidad articular observaremos tambin el estado de los diversos tejidos periarticulares (piel, tejido subcutneo, msculos, tendones) de la zona de estudio, para averiguar su influencia sobre la posible limitacin y/o prdida de amplitud en el movimiento angular
Este examen, debe efectuarse obligatoriamente de forma pasiva (eliminamos la accin de los elementos contrctiles, para valorar slo los no contrctiles). Adems de valorar pasivamente los movimientos articulares activos (flexin, ABD), valoraremos tambin los movimientos articulares pasivos (deslizamiento, rotaciones axiales, decoaptacin articular), buscando descubrir retracciones articulares, bloqueos, rigideces, ruidos articulares, as como maniobras dolorosas y movimientos donde no se respeten los ejes ni los planos de un desplazamiento articular normal ni las amplitudes fisiolgicas.
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Debemos fijarnos en la sensacin final del movimiento pasivo (end feel) o tipo de tope: Tope duro: el fin de movimiento es un choque seo Tope blando: lo que limita es el msculo o que hay un derrame articular Tope elstico: el lmite permite hacer un poco de rebote (cpsula o ligamentos)
Haremos tambin el examen de forma activa: es normal perder grados de movilidad al realizar el movimiento de forma activa.
Anotaremos ambos valores
Durante la exploracin articular es fundamental evitar las compensaciones eligiendo puntos de apoyo firmes y estables, y controlar la posicin de las articulaciones supra y subyacentes, intentando mantener los msculos poliarticulares que cruzan la articulacin examinada y que son antagonistas del movimiento estudiado en posicin acortada, de modo que estn en situacin relajada y no puedan modificar los valores angulares medidos. As, por ejemplo, si la medicin de la flexin dorsal del tobillo se realiza con la rodilla en extensin no podremos eludir el aumento progresivo de la tensin en los gemelos, que terminarn por limitar el recorrido articular en mayor o menor medida.
La cuantificacin instrumental constituye un medio bastante fiable y objetivo de medicin. Cuantificar la amplitud articular nos sirve para: Determinar si los valores angulares del movimiento son normales o estn disminuidos y saber si la articulacin tiene la suficiente estabilidad para asegurar la correcta biomecnica articular. Apreciar, en mediciones posteriores, la recuperacin del paciente. Repercusin psquica favorable en el paciente al poder ver el reflejo numrico en grados de su mejora Poder transmitir a otros profesionales estos datos de la forma ms objetiva posible
Para medir el balance articular nos servimos de una serie de utensilios, que habrn de ser seleccionados segn las caractersticas de cada articulacin: El gonimetro. El metro cinta. El trazado de contorno.
a) El gonimetro La goniometra tradicional constituye la forma ms frecuente y extendida para medir y explorar el balance articular. La goniometra articular consiste en medir la situacin de un segmento corporal con relacin a otro separado del primero por la articulacin estudiada o con relacin a un elemento de referencia constante.
Nuestras articulaciones no se desplazan en torno a un centro nico y real de rotacin. Tal desplazamiento tiene lugar alrededor de un centro de rotacin imaginario, un punto fsicamente inexistente que dificulta y hace imprecisas las medidas tomadas con los gonimetros convencionales. Esto nos obliga a ser muy FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 21
rigurosos con los criterios y pautas de valoracin, para intentar obtener datos homogneos para todos, y ser algo ms objetivos:
Principios goniomtricos La zona a valorar estar al descubierto, o en todo caso, ropa cmoda que permita toda la movilidad y una correcta valoracin Posicin inicial preferente: es aquella posicin corporal utilizada preferentemente frente a otras para hacer una medicin articular. Rocher habla de posicin cero, y Roberts de cero neutral, como aquel punto a partir del cual se pueden medir los grados de movilidad de una articulacin. Ser nuestra posicin de referencia para establecer sobre las articulaciones los valores cero grados a partir de los cuales vamos a comenzar a cuantificar los distintos movimientos articulares. Suele coincidir con la posicin anatmica o extendida, pero no siempre, ya que lo primordial es tener en cuenta que los msculos antagonistas de la amplitud estudiada deben estar distendidos y relajados durante la medicin. Debemos anotar siempre la posicin de referencia en la que se ha tomado la medida, para ms tarde poder realizar la evaluacin en las mismas circunstancias. Si por ejemplo se miden las rotaciones de hombro en abduccin hombro de 90 y flexin de codo 90, habr que anotarlo El centro del gonimetro debe situarse en lo que consideremos el centro de rotacin articular (centro de rotacin virtual) o bien podemos utilizar puntos de referencia conocidos fiables (ej. eminencias seas fciles de localizar). El centro del gonimetro no siempre va a coincidir con el centro del eje articular, esto depende de cada tipo de gonimetro. Es fundamental determinar el eje de movimiento desde un punto de vista mecnico: para lo cual tomamos como referencia salientes seos anatmicos, lneas trazadas longitudinalmente siguiendo el centro de las palancas seas que forman la articulacin, y en la interseccin de ambas se considera ubicado el eje mecnico de la articulacin. Rocher habl de lneas axiales: lneas trazadas en la parte central de los segmentos orgnicos que al unirse formarn en la articulacin el ngulo a medir. Los brazos del gonimetro se disponen de manera que el brazo fijo quede situado sobre el segmento estable y el brazo mvil siguiendo al segmento mvil. Este ltimo es el que seala la resultante en grados de la medicin realizada Los brazos deben utilizar para su ubicacin los ejes longitudinales corporales, a veces coincidentes con las difisis seas. Se colocarn en la cara interna o externa de la articulacin, nunca en las superficies de flexin o extensin. En los movimientos de abduccin-aduccin de la mueca y los dedos de la mano, los brazos del gonimetro utilizan como segmento de referencia la prolongacin del eje longitudinal del antebrazo con el del tercer metacarpiano. Para medir la abduccin-aduccin del pie, los brazos del gonimetro se disponen a lo largo del eje longitudinal que sigue el segundo metatarsiano. El gonimetro no debe quedar fuertemente aplicado contra la piel. Es algo incmodo y puede inducir a errores.
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Antes de empezar el balance articular tenemos que explicarle al paciente el movimiento que tiene que realizar. Esto es muy importante porque han de evitarse los movimientos compensatorios o sustituciones, que alteran los datos reales.
El valor ledo en el gonimetro cuantifica la amplitud articular mxima, lo que determina las posiciones angulares mximas de los segmentos involucrados. As, por ejemplo, un paciente con una extensin de rodilla de -l0 y una flexin de 90 tiene una amplitud articular de 80. Es decir, el ngulo que nos interesa es el ngulo efectivo de recorrido (80 en este caso), no el ngulo resultante sobre el que se coloca el gonimetro, sino el ngulo de recorrido articular, que generalmente coincide con el ngulo suplementario (excepcin: el tobillo, en el que calculamos el ngulo complementario). Por eso se habla de dos tipos de lectura: Lectura directa: En la posicin inicial el gonimetro marca 0 grados y a partir de ese punto se lleva al otro extremo del recorrido Lectura indirecta: En la posicin de partida el gonimetro marca un valor diferente de 0, lo que obligar a tenerlo en cuenta en el valor final
Ej: Los brazos del gonimetro en la posicin cero sobre la articulacin lean un ngulo de 20 por imposibilidad del paciente de alcanzar los 0. La lectura se hace indirecta de tal modo que al valor angular de llegada es necesario: Restarle los 20 siempre que este valor se encuentre dentro del mismo sector de movimiento al estudiado. Por ejemplo: o o Medimos una rotacin interna de 55 Partimos de 20 de rotacin interna. Valor angular = 55-20= 35 Sumarlos si est en un sector de movilidad opuesto. Por ejemplo: o o Medimos una rotacin interna de 55. Partimos de 20 de rotacin externa. Valor angular = 55+20 = 75
La flexin es siempre positiva (+tantos grados de flexin), pero la extensin no: ser negativa cuando no sea completa, marcando los grados que faltan hasta la vuelta a posicin cero o extendida, y ser positiva aquella que se mida partiendo de cero (ej. Hiperextensiones). Esto es muy importante para determinar la amplitud articular, ya que si los 2 sentidos de movimiento son positivos se sumarn, y si uno de ellos es negativo se restarn - Los valores estndares de normalidad con los que compararemos nuestra medicin son habitualmente: las medidas en las articulaciones del lado sano contralateral, los valores de resultados precedentes obtenidos en condiciones normales, o los valores medios considerados como amplitudes normales en las diferentes bibliografas.
CIases de gonimetros Existen varios tipos de gonimetros con los que medir la amplitud de los movimientos angulares de las diferentes articulaciones. Distinguimos: FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 23
Gonimetros de dos ramas o brazos, universal o artrmetro. Son los ms usados. Son de plstico transparente y los brazos miden unos 30cm. Los hay ms largos para medir articulaciones con grandes brazos de palanca (cadera, rodilla). Es un crculo (360) o semicrculo (180) al que se aplican dos ramas, de las que suele ser una fija y otra mvil. El centro del gonimetro debe estar en la medida de lo posible frente al eje articular y sus brazos siguiendo los ejes longitudinales de los segmentos corporales correspondientes o siguiendo los puntos de referencia caractersticos. La rama fija ir en el segmento fijo, y la rama mvil en el segmento mvil. Ventaja: permite visualizar claramente el eje de movimiento y el grado de movilidad articular. Se pueden medir los valores angulares extremos aunque los dos segmentos corporales que delimitan la articulacin a valorar cambien de posicin cuando se toman las medidas.
Gonimetros ortocntricos o de plomada. Se basan en el principio de indicacin permanente de la vertical (ley de gravedad). Slo tiene un brazo y una aguja o plomada, que indica la vertical. El ngulo a medir ser el formado el brazo y la lnea vertical. Por ejemplo: el gonimetro de Rippstein, el plurmetro de Labrique, los pndulos (pndulo con un crculo graduado que se sujeta a la zona a medir. El crculo rueda, y el pndulo se mantiene esttico)
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Siempre han de colocarse segn un plano vertical (por el principio de gravedad): En bipedestacin podemos medir la flexin, la extensin, la abduccin y la aduccin. En decbito supino cuantificamos la flexin, la extensin y las rotaciones interna y externa. En decbito lateral es posible medir las rotaciones interna y externa y los desplazamientos de abduccin y aduccin. El brazo del gonimetro se coloca en el eje longitudinal del segmento mvil articular, el segmento fijo aqu debe quedar inmvil para realizar las mediciones. Ventaja: el centro del gonimetro no tiene porqu coincidir con el centro articular, gran rapidez al tomar las medidas (se pone a cero a partir de cualquier posicin de partida). Desventaja: que hay que establecer la vertical de referencia inicial muy cuidadosamente. Gonimetros que utilizan la desviacin magntica o brjula: Se trata de una brjula con un brazo de apariencia similar al anterior. Se usa siempre en un plano horizontal del espacio (para no falsear la indicacin del norte magntico) Su principio de aplicacin es similar a los de los gonimetros de aguja con lastre. Inconveniente: piezas metlicas de masa importante cercanas al gonimetro puede variar la medicin.
Gonimetros electrnicos o electrogonimetros.
Es un potencimetro que funciona
midiendo una seal elctrica proporcional al desplazamiento angular producido. Hacen las mediciones mediante grficas telemtricas. Hay muchos tipos y son muy complejos. Ventaja: son baratos y bastante fiables FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 25
Inconveniente: no hay garanta en las medidas realizadas (difcil ajuste) y a veces incmodos para el paciente.
Otros: Gonimetro de burbuja: pequeo y de fcil manejo. Se sujeta al segmento mvil de la articulacin a medir. Tiene lquido en su interior y una burbuja, que est siempre en la parte alta de la esfera. Se coloca sobre la articulacin, se pone a 0 y al mover la articulacin, gira el crculo graduado y la burbuja seala la gradacin resultante. La gua AMA de evaluacin permanente de la discapacidad usa este inclinmetro. Para medir cuello y espalda, se pueden usar dos a la vez
Gonimetros de dedos, manubrios (para medir la pronacin y la supinacin), sistema de medicin fotogonomtrico, gonimetro ptico, para la cabeza
Goniometra raqudea: hay aparatos especiales para medir los movimientos de la columna vertebral: El espondilmetro. Es un aparato simple formado por un transportador de ngulos y una serie de brazos articulados, especialmente til para medir los movimientos de extensin de la columnna. El raquimetro. Es un gonimetro electrnico que mide datos fundamentales sobre los movimientos lumbo-pelvi-femorales.
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b) El metro cinta (evaluacin del raquis) La funcin bsica de la medicin centimtrica es permitir la medicin de la movilidad raqudea, aunque tambin de otras estructuras como la escpula y sus movimientos sobre la pared torcica. Tambin se usa en la medicin de atrofias musculares y longitud de los miembros.
La cinta mtrica mide la distancia lineal existente entre los relieves seos, dando nocin de la amplitud del recorrido.
Las mediciones y los puntos de referencia utilizados son: - Raquis cervical: La distancia mentn-horquilla esternal mide la flexin. La distancia base del occipucio-espinosa de C7 para la extensin. La distancia mentn-acromion mide las rotaciones a derecha e izquierda. La distancia trago de la oreja-acromion valora las lateroflexiones.
- Raquis lumbar. La de Schober es la prueba consagrada para medir la fIexo.extensin del raquis lumbar. Para realizarla es preciso marcar un punto sobre la espinosa de L5 y desde aqu trazar hacia arriba una recta de 10 cm sobre el eje de la columna vertebral. La flexin de tronco aumenta normalmente esta distancia dibujada en 5cm. y la extensin la disminuye 2-3cm. El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm.
La escpula. Podemos cuantificar los movimientos de abduccin-aduccin y de campanilla de la escpula respecto del raquis si tenemos en cuenta que el borde interno de la espina de la escpula se sita a nivel de D3 y que la punta inferior de la escpula la encontramos a nivel de D7. La distancia medida entre estos puntos y la columna reflejan la amplitud de los desplazamientos estudiados.
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c) Trazado de los contornos A veces las articulaciones son tan pequeas, por ejemplo la de los dedos, que se hace necesario un mecanismo distinto para su medicin. Se emplea un fino hilo de plomo maleable que se adapta fcilmente al contorno de los segmentos que delimitan la articulacin. Posteriormente el hilo con el contorno marcado se lleva sobre un transportador de ngulos donde quedan reflejados los grados del desplazamiento articular.
d) Otros: - Radiografas simples o cinerradiografas: por ejemplo, para medir la flexin y extensin del raquis cervical - Medicin del ngulo formado por el plano masticatorio colocando una cartulina o similar entre los dientes del paciente - Regla: para medir accin flexora o extensora de los dedos, valoracin global de la flexin o lateralizacin del raquis, midiendo la distancia desde el dedo corazn al suelo - Williams propuso un procedimiento muy complejo de medicin de amplitud articular: calcular el ngulo de recorrido a travs de su coseno mediante una frmula matemtica que l propuso. Apenas se usa por su complejidad
Coeficiente funcional de movilidad Casi todas nuestras articulaciones nos permiten una amplitud de movimiento mayor de la que realmente nos es necesaria para realizar las actividades laborales y de la vida diaria. Hablamos de sector til de la articulacin, concepto introducido por Rocher, que corresponder a aquel sector de movimiento ms utilizado en esa articulacin. De modo que cuando valoramos el dficit de movimiento en una articulacin, es imprescindible establecer en qu medida dichos valores afectan al sector til de movimiento de dicha articulacin, lo que nos dar idea del mayor o menor grado de incapacidad que supone para el individuo, su dficit real: no es lo mismo tener una limitacin articular en los ltimos grados de movimiento, que perder amplitud articular dentro del que consideramos sector til de movilidad, aunque slo sean unos grados. Ejemplo: flexin de rodilla en una persona mayor, o que no necesite realizar su trabajo en cuclillas, el sector o ngulo til es de 115, recorrido suficiente para su funcionalidad normal de rodilla, pudiendo incluso subir y bajar escaleras sin dificultad
Rocher, basndose en esta idea de sector til de movilidad articular, le dio a los diferentes ngulos de movimiento de las articulaciones lo que l llam coeficientes de movilidad o utilidad. Estos coeficientes varan en funcin de que los ngulos medidos se aproximen o se alejen de los considerados como sectores tiles y funcionales de movimiento de cada articulacin. Los coeficientes ms elevados se atribuyen a las porciones del sector ms necesarias para la funcin.
Rocher propuso utilizar estos coeficientes de movilidad para obtener el denominado coeficiente funcional de movilidad de la articulacin, multiplicando el valor de cada uno de los ngulos medidos goniomtricamente por su coeficiente de movilidad correspondiente. Luego se suman las cifras y obtenemos este coeficiente. El valor de la operacin para una articulacin completamente libre sera del 100%, indicativo de coeficiente ideal. (Ver Anexo3) 28 FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com
En general, los primeros 15 de flexin a partir de la posicin 0 tienen ms valor funcional que los 15 siguientes, por lo que el coeficiente de movilidad atribuido a este sector de movimiento ser mayor que el de los 15 siguientes. Ejemplos: Flexin dorsal de tobillo, La limitacin de movimiento entre 0-20 tiene atribuido un coeficiente de 2, y la limitacin de 20 en adelante, el coeficiente de movilidad es de 0`5 (porque en la marcha se necesitan 15 de flexin dorsal, adems de 30 de flexin plantar)
Ejemplo de clculo del coeficiente de movilidad articular en la articulacin de codo: Goniometra de codo: E/F= 5/70 S/P= 80/40/0 El arco articular de flexin extensin es 75, y el de pronosupinacin 40 (tiene 80 de supinacin pero desde 40 de la misma, donde tiene el antebrazo habitualmente. No puede pronar nada) Extensin= se considera 0 porque los 5 son de hiperextensin Flexin= 20x02 + 50x04=24 Supinacin=40x02=8 Pronacin=0 El coeficiente funcional de movilidad es 32, o 32% (0+24+8+0)
Este planteamiento es de carcter general, ya que hay gestos de la vida diaria, y sobre todo profesionales o deportivos, que necesitan un anlisis ms especfico Ej. Escribir requiere una flexin dorsal de mueca de 30-40, y Rocher da un coeficiente de 09 entre 0-30, y baja a 05 entre 30-80
1.A.6. VALORACIN MUSCULAR. CONCEPTOS El cuerpo tiene alrededor de 600 msculos. Aproximadamente el 40% del volumen del cuerpo est constituido por msculos esquelticos y otro 5 o 10% de msculo liso o cardaco. En el balance muscular exploraremos los msculos estriados, de contraccin voluntaria Desarrollo embrionario: miognesis Los tres tipos de msculo derivan del mesodermo. El msculo cardaco tiene su origen en el mesodermo esplcnico, la mayor parte del msculo liso en los mesodermos esplcnico y somtico y casi todos los msculos esquelticos en el mesodermo somtico
Los msculos de los miembros y del tronco: proceden embriolgicamente del mimero o miotoma. En la fase de proliferacin se divide en dos zonas: - una dorsal, el epmero: de ste derivar la mayora de la musculatura del tronco - otra ventral, el hipmero: de ste derivar la musculatura de la pared ventral del tronco y Ia de los miembros.
La procedencia de la musculatura ceflica viene por: - La diferenciacin in situ del mesodermo ceflico. - La diferenciacin muscular directa, procedente de clulas de la cresta neural, o indirectamente, a travs del ectomesodermo. - Mioblastos procedentes de algunos somitos occipitales. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 29
Clasificaciones de los msculos Dependiendo de su morfologa, estructura y localizacin existen tres tipos de msculos: Msculo liso. En las paredes de las vsceras y vasos sanguneos. Est inervado por el sistema nervioso vegetativo. Se les denomina msculos de contraccin involuntaria, viscerales o msculos blancos. Msculo cardaco. Se localiza en el corazn. Su caracterstica principal es la de ser un msculo involuntario y estriado a la vez. Msculo esqueltico. Inervado por el sistema nervioso central, se les denomina msculos de contraccin voluntaria, esquelticos, rojos o estriados.
Segn sus diferentes caractersticas podemos clasificar los msculos de la siguiente manera: Por su forma: hay msculos largos, cortos, anchos, planos, orbicular, digtrico, poligstrico, con 2, 3 4 cabezas Por el nmero de articulaciones que atraviesa: poliarticulares, biarticulares, monoarticulares Por su situacin: superficiales o cutneos y profundos o subaponeurticos. Por su orientacin respecto a las fibras de traccin; si la orientacin es paralela (fusiformes) y si es oblicua (penniformes: unipennado, bipennado, multipennado). Los penniformes tienen fibras ms cortas (menos fuerza) pero mayor seccin fisiolgica transversal (mayor fuerza) segn el tipo de fibra predominante: Msculos de movimiento: Msculos Fsicos o blancos Predominio cintico Poco tono Fuertemente contrctiles: contracciones rpidas, cortas y fuertes, y muy elsticos Cronaxia dbil Generalmente largos y delgados Filogenticamente ms recientes Poca resistencia a la fatiga, cansancio rpido Mayoritariamente, fibras de contraccin muscular rpida (tipoII, duracin de la contraccin 30ms.) Pequeas unidades motoras Poca mioglobina y pocas mitocondrias Trabajan sobre todo anaerbicamente (gluclisis) Mucho glucgeno Poco vascularizado Tendencia a la atrofia y necesitan ser tonificados regularmente
Msculos de sostn: 30 Msculos tnicos o rojos Predomino postural Tono ms elevado
Poco contrctiles y poco elsticos. Cronaxia elevada Generalmente cortos y gruesos Filogenticamente ms antiguos Gran resistencia a la fatiga, cansancio lento. Aptos para la resistencia Mayoritariamente, fibras de contraccin muscular lenta (tipoI, duracin de la contraccin 100ms.) Grandes unidades motoras Abundancia de mioglobina y mitocondrias Trabajan sobre todo aerbicamente (metabolismo oxidativo) Poco glucgeno Muy vascularizado Tendencia al acortamiento (aumento del tono basal) y necesita ser estirada regularmente
Clasificacin de las fibras musculares (Brooke y Kaiser): Tipo I: Gran vascularizacin capilar Muchas mitocondrias y enzimas oxidativas (metabolismo aerbico) Abundan en msculos tnicos, que necesitan contracciones lentas, repetidas, de poca intensidad y de larga duracin. Tipo IIb: Poca vascularizacin capilar Poca mioglobina y mitocondrias Muchas enzimas glucolticas (metabolismo anaerbico) Abundan en msculos fsicos, que necesitan contracciones rpidas, ms intensas pero de corta duracin. Tipo IIa: Intermedio entre los dos tipos anteriores Tienen enzimas oxidativas y glucolticas Contracciones rpidas, un poco menos intensas, pero de una duracin mayor que las de tipoIIb. Tipo IIc: Se consideran una forma de transicin Mitocondrias con caractersticas intermedias entre los tipo I y IIa Cadenas de miosina del tipo rpido y del tipo lento Normalmente su proporcin es baja aunque pueden aumentar con un programa de entrenamiento que se acompae de las modificaciones necesarias segn la tipologa muscular FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com 31
El tejido muscular esqueltico: consta de 3 elementas bsicos - Fibras musculares, miofibra o miocitos: Es la clula fundamental del tejido muscular especializada en la contraccin. stas son como un filamento, de 10 a 80 micras de dimetro, y de longitud variable segn el msculo en que estn situadas (ej. Las fibras del sartorio abarcan toda la longitud del msculo). El nmero de fibras por cada msculo vara; depende del tamao y funcin del msculo. Estas fibras musculares se organizan en haces o fascculos, y la unin de varios haces de fibras musculares da lugar al msculo. Son clulas altamente especializadas que permitan la funcin del movimiento y mantenimiento de la postura. Dichas fibras tienen la capacidad de contraerse como respuesta a un estmulo determinado. Cada fibra muscular est inervada por una sola clula del asta anterior de la mdula nerviosa a travs de un solo axn situado en el interior de una fibra nerviosa perifrica, sin embargo, una sola clula del asta anterior inerva a ms de una fibra de un msculo determinado.
- Tejido conectivo fibroso de sostn: Son 3 envolturas de tejido conectivo que se continan una con la y en su unin final se unen a los tendones del msculo. Adems de proveer un medio de unin para el msculo, el tejido conectivo contiene los vasos sanguneos y los nervios de las fibras musculares. Hay 3 tipos de envolturas: Epimisio, fascia o aponeurosis: tejido conectivo externo que rodea a todo el msculo, mantenindolo unido. Envuelve a todos los fascculos del msculo esqueltico. Por
consiguiente, varios fascculos o haces estn sostenidos entre s por el epimisio, formando as el msculo esqueltico. Perimisio: Representa el tejido conectivo intermedio que recubre los fascculos. Rodea a cada fascculo, manteniendo unidas varias fibras musculares.
Endomisio: Tejido conectivo interno que recubre cada fibra muscular o miocito.
- Una abundante red capilar

Microanatoma de la fibra muscular esqueltica: Cada fibra muscular o miocito est rodeada por su membrana celular, que se conoce con el nombre de SARCOLEMA: En la capa ms externa del sarcolema estn las clulas de colgeno que en el extremo del msculo se fusionan con las clulas tendinosas Por dentro del sarcolema o membrana celular est el citoplasma de la fibra muscular, conocido como SARCOPLASMA, que es la parte lquida, gelatinosa, de la fibra muscular:
Dentro del sarcoplasma es donde se encuentran las MIOFIBRILLAS: En cada fibra muscular hay centenares de estas miofibrillas, y stas se componen a su vez de 2 tipos de MIOFILAMENTOS colocados en sentido longitudinal:
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* MIOFILAMENTOS GRUESOS: Formados por una protena contrctil llamada MIOSINA. sta posee 6 cadenas de polipptidos: dos cadenas pesadas, que constituyen la cabeza y la cola del filamento de miosina. Estas dos cadenas se unen formando una espiral, obteniendo as una miosina con dos cabezas. Contiene tambin cuatro cadenas ligeras (dos por cabeza) que ligan ambas cadenas pesadas por el cuello, es decir, la regin entre la cabeza y la cola. Las cabezas tienen un lugar de unin para la actina, necesario para la formacin de puentes transversos, y un lugar de unin para el ATP. La miosina tiene actividad ATPasa * MIOFILAMENTOS DELGADOS: Se componen de 3 protenas: ACTINA: protena globular contrctil formada por un filamento de actina F de doble tira y enrollada en forma de hlice, donde cada tira de actina F est formada a su vez por molculas de actina G. Unida a cada molcula de actina G hay una molcula de ATP. Tiene un sitio para unirse a la miosina, que con el msculo en reposo est cubierto por la tropomiosina, de forma que actina y miosina no pueden unirse TROPOMIOSINA: Es una protena filamentosa que en reposo muscular bloquea el lugar de unin de la actina y miosina, y en contraccin se desplaza para que actina y miosina puedan interactuar. Cada filamento de actina contiene a su vez dos molculas de tropomiosina TROPONINA: es un complejo de 3 protenas globulares unidas al filamento de la tropomiosina: troponina T, que une el complejo troponina a la tropomiosina; troponina I, cubre el sitio de unin de la actina para la miosina junto con la tropomiosina; y la troponina C, que se une al calcio cuando ste se encuentra en cantidades elevadas, con lo que su funcin es muy importante al inicio de la contraccin: al unirse al calcio, cambia el complejo troponina, lo que a su vez desplaza a la tropomiosina, permitiendo la unin de actina a las cabezas de miosina
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En rosa miofilamento grueso; en morado miofilamentos delgados
Si observamos cada miofibrillas en un microscopio electrnico, veremos como se disponen estos miofilamentos en bandas alternantes claras y oscuras, que son las que dan el aspecto estriado al msculo esqueltico y cardaco:
- las bandas oscuras contienen los filamentos gruesos de miosina as como los extremos de los filamentos de actina (bandas A). En esta banda a veces se superponen los filamentos gruesos y delgados, por tanto son zonas de posible formacin de puentes transversos - las bandas claras son las que contienen filamentos delgados (bandas I). Estn en los extremos de las bandas A. Contienen tambin protenas filamentosas intermedias y las lneas Z 34 FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com
- Lnea, membrana o disco Z: Estn en la parte media de la banda I, y delimitan los extremos de cada sarcmero. Es donde se encuentran unidas las actinas adyacentes - SARCMERO: es la porcin de miofibrilla que hay entre lnea Z y lnea Z, de longitud aproximada de 2 micras. Es la unidad anatmica y funcional de las fibras musculares: la unidad contrctil bsica. Cada sarcmero contiene una banda A completa en su centro, y una mitad de banda I a cada lado de la banda A - Al estirarse una miofibrilla ms all de su longitud normal los filamentos de actina se separan formando otra banda, llamada zona clara o zona H. Est en el centro de cada sarcmero. Aqu no hay filamentos delgados, por lo que no se puede dar la formacin de puentes trasversos en esta regin Lnea M: Divide la zona H en la parte media de cada banda A. Representa la alineacin de las colas unidas lateralmente de la miosina
En el SARCOPLASMA tambin encontramos los ncleos de la clula, en su periferia (la fibra muscular tiene varios ncleos), mioglobina, y las organelas, de las cuales destacamos por su importancia lo que se conoce como SISTEMA DE TBULOS INTRACELULARES, que se encuentra rodeando a las miofibrillas, compuesto por: El retculo sarcoplasmtico: es el retculo endoplsmico de la clula muscular. Es importante porque es el lugar de almacenamiento y liberacin de los iones de calcio necesarios para el acoplamiento excitacin-contraccin, causante de la contraccin muscular. Est ntimamente asociado con las miofibrillas. Los tbulos T, tmulos transversales o sarcotbulos comunican con el lquido extracelular de la fibra y con el retculo sarcoplasmtico por medio de sacos laterales. Son importantes porque
transmiten la despolarizacin de los potenciales de accin de la superficie de la clula muscular al interior de la fibra. -
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Fisiologa/accin de las fibras musculares: la contraccin muscular UNIN/SINAPSIS NEUROMUSCULAR: - Inervacin de cada Fibra Muscular: las fibras musculares son estimuladas por una neurona motora, donde su contacto es la porcin media de la fibra - Unidad Motora: est formada por una sola neurona motora que inerva a un grupo de fibras musculares. Cada neurona motora que sale de la mdula espinal inerva a un conjunto de fibras musculares, que en msculos pequeos ser un nmero bajo (2 o 3 en msculos larngeos) o grande para msculos mayores (hasta 1000 fibras en el cudriceps) - Unin Neuromuscular o placa motora terminal: Es la zona de unin o sinapsis entre la motoneurona y la fibra muscular, en la que encontramos la neurona presinptica (botn terminal o presinptico), el espacio o hendidura sinptica (donde se liberan los neurotransmisores, generalmente acetilcolina para los msculos esquelticos y acetilcolina o noradrenalina en los msculos lisos) y la clula diana (en este caso la clula muscular) - Secuencia de Acontecimientos. Neurona Motora Estimulada: Impulso nervioso llega a los axones terminales. Neurona motora secreta acetilcolina (ACh). La ACh es un neurotransmisor que se almacena en unas vescculas dentro del botn sinptico de la neurona motora. La ACh liberada pasa por la hendidura o canal sinptico hasta llegar al sarcolema de la fibra muscular ACh se fija sobre receptores en el sarcolema. Genera potencial de accin en fibra muscular. El potencial de accin va del sarcolema al retculo sarcoplasmtico por medio de los tmulos T, el cual libera el Ca++ Ca++ se une a la troponina C, cambiando su forma y desplazando as a la tropomiosina Esto hace que los puntos activos del filamento de actina estn libres. Cabezas de miosina se adhieren a los puntos activos del filamento de actina (puente cruzado). Ambos filamentos se deslizan uno a lo largo del otro, repitiendo se esta accin hasta que ocurra la contraccin del sarcmero y del msculo en general. - Teora del Miofilamento Deslizable o Entrecruzados (Mecanismo de Trinquete) Cabeza de la miosina se une a punto activo en el filamento de actina (puente cruzado). Cabeza de la miosina se inclina y tira de los filamentos de actina y miosina en direcciones opuestas, arrastrndolos y separando de nuevo el punto activo Miosina vuelve de nuevo a su posicin original. Se une a un nuevo punto activo de la actina ms adelante. Continan estas uniones repetidas con lo que los filamentos se van deslizando uno a lo largo del otro (contraccin). Este proceso contina hasta que los extremos de la miosina lleguan a las lneas Z. En este momento los filamentos de actina ocupan la Zona H .
- Energa para la Accin Muscular Proviene de las molculas de ATP. La cabeza de miosina posee un punto de enlace para el ATP y tambin la enzima ATPasa, la cual se encarga de degradar al ATP para dar ADP, Pi y Energa. Esta energa une la cabeza de la miosina con el filamento de actina. Para que contine la actividad muscular es indispensable mantener un suministro de ATP. En sntesis: FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 36 www.fisiomedicvalencia.com
Cuanto mayor es el trabajo del msculo al contraerse, mayor es la cantidad de molculas de ATP que se segmentan (efecto Fenn) Si se estimula al msculo repetidamente no hay tiempo para que el retculo sarcoplsmico reacumule Calcio, y la concentracin intracelular de calcio permanece elevada, sin retornar a los niveles bajos que hay durante la relajacin: esto produce una contraccin mantenida o tetanizacin
- Final de la Accin Muscular: relajacin Al cesar el impulso nervioso, disminuye la permeabilidad al calcio en el retculo endoplsmico y se activa la bomba de calcio que transporta estos iones de nuevo al interior del retculo, donde se almacena. Por otro lado, la troponina y tropomiosina se desactivan al disminuir el Ca++, y se vuelve a bloquear el enlace de la miosina con los filamentos de actina. La fibra muscular se relaja. Se necesita energa tanto para la contraccin como para la relajacin: La bomba de calcio es un mecanismo activo, dependiente del ATP y por lo tanto, en casos de ejercicio intenso donde se agotan todos los depsitos de ATP pueden producirse episodios de contracturas y calambres musculares.
Propiedades especficas del tejido muscular esqueltico Es un tejido viscoelstico Tono muscular. Es el estado de turgencia o firmeza de un msculo. Este estado persiste incluso con el msculo en reposo y vara segn los momentos y segn las personas. Variaciones del tono normal (normotono) Hipertono: aumento del tono de un msculo ms all de lo normal Hipotono: Disminucin del tono de un msculo ms all de lo considerado normal Contractura: Aumento patolgico y mantenido del tono muscular, que afecta a un msculo o grupo muscular Espasticidad: Aumento patolgico y mantenido del tono muscular, de origen central y carcter generalizado Flacidez: Disminucin patolgica y mantenida del tono muscular, de origen central. Contractibilidad y fatiga muscular. Puede contraerse y acortar la distancia entre su origen e insercin. La fatiga se produce por contraccin energtica del msculo prolongada y repetida (los procesos contrctiles y metablicos dejan de realizarse correctamente por la deplecin de ATP en las fibras musculares) Elasticidad muscular. Capacidad del tejido muscular para recuperar su forma original una vez para la fuerza que lo deforma.
EXPLORACIN MUSCULAR ANALTICA Un msculo esqueltico normal sera aquel capaz de tener el grado de potencia necesario para realizar un movimiento contra la gravedad y sostenerlo contra una resistencia total o mxima.
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Pero hay que tener en cuenta que el trmino normal no es un patrn definido para toda la poblacin, tendremos que tener en cuenta la edad del paciente (la fuerza aumenta hasta los 20 aos, se mantiene 10 aos y luego disminuye), si es zurdo o diestro, varn o mujer (30% menos fuerza generalmente), grado de cooperacin del paciente
Esta exploracin se debe realizar siempre despus del examen articular para poder centrar nuestro trabajo sobre las estructuras musculotendinosas y no sobre los elementos capsuloligamentosos.
La evaluacin muscular analtica debe englobar: - Una valoracin pasiva por parte del paciente, efectuando: Un examen visual que permita intuir el tono muscular en reposo o tono residual, considerar el volumen muscular y realizar una comparacin de relieves. Una palpacin manual selectiva que deje apreciar y estimar el tono muscular, la importancia de la masa muscular, su capacidad para dejarse deformar con la presin, su consistencia y la calidad de la movilidad tisular. El estiramiento pasivo de cada msculo o grupo muscular para determinar su estado de contraccin residual, su comportamiento y resistencia ante el aumento de longitud.
- Una valoracin activa por parte del paciente donde necesitamos: Determinar, en primer lugar, la existencia de contraccin muscular voluntaria y la calidad de la misma Observar y comparar el volumen de la masa muscular y los vientres musculares individualizados (si son msculos superficiales) en estado de reposo y de contraccin Una palpacin para comparar el tono del msculo antes y despus de una contraccin muscular, y valorar la resistencia del tendn a ser desplazado en situacin de reposo y durante la contraccin. En casos de actividad muscular muy dbil con la palpacin del tendn podremos notar si existe algo de contraccin, o si esta es inexistente, y controlar as tambin que no se produzcan sustituciones musculares Un balance muscular o cuantificacin de la fuerza muscular que puede desarrollar el individuo:
Balance muscular o cuantificacin de la fuerza de contraccin muscular: consiste en la medicin de la fuerza de un msculo o grupo muscular. Existen diferentes conceptos a tener en cuenta: Axioma de Beevor: Este hecho dificulta la evaluacin analtica, pues el individuo la mayora de las veces inconscientemente, tratar de compensar el trabajo de un msculo deficitario con otros msculos que se encuentren ntegros o en mejor estado (sustitucin muscular) 38 Para la consecucin perfecta del movimiento, es necesaria la integridad del nervio, msculo y articulacin Desaxacin: prdida del eje normal de un movimiento.
Movimiento vicariante: movimiento alterado que trata de compensar la prdida o el dficit del movimiento fisiolgico Resistencia: fuerza que acta en sentido opuesto al movimiento que genera la contraccin muscular. La aplicacin de la resistencia se realiza en la regin distal del segmento corporal donde se inserta el msculo explorado, y si el msculo est dbil de pone ms proximal. La aplicacin de la resistencia se aumenta de manera gradual y puede aplicarse a lo largo del recorrido articular o como test de ruptura, es decir, tratando de deshacer el movimiento conseguido por el msculo explorado
Lnea de fuerza: sentido del movimiento generado por la contraccin muscular. Amplitud disponible: arco de movimiento que son capaces de recorrer las palancas seas por la accin de la contraccin muscular. Este concepto explica la necesidad de realizar el balance muscular posteriormente al balance articular, ya que ste nos va a permitir conocer en qu rango de movimiento realizar el balance muscular analtico
Las curvas de fuerza o curvas de fuerza isomtrica nos muestran la variacin considerable de fuerza que puede ejercer un msculo el los distintos puntos de su arco de movimiento. Esto nos obligarn a hacer el examen muscular siempre de la misma manera
Existen dos tipos de balance muscular: Analtico: de un solo msculo (ej. Del bceps) - Vemos el grado de afectacin, pronstico y funcin de un msculo - Lo usaremos en lesiones locales y en lesiones del SNP Global: de un grupo muscular (ej. La flexin de hombro) - Mayor concepto de funcin - Lo usaremos en lesiones regionales o del SNC
Dentro del balance muscular este puede ser: MANUAL: la resistencia se aplica de formal manual Nos permite ver el estado de fuerza del msculo que valoramos en base a factores de gravedad (peso del segmento como resistencia patrn), resistencia (por parte del examinador) y fatiga, segn la escala que empleemos, comparndolo con el lado contralateral sano o con los valores estipulados como normales. No es una valoracin emprica ni objetiva, por lo que tendremos muy en cuenta los siguientes puntos para darle la mayor objetividad posible: - Los valores obtenidos no son valores exactos: El concepto del peso del segmento es impreciso cuando manejamos valores bajos de fuerza (ej. Interfalngicas), y en los valores alto (ej. Cudriceps) la oposicin manual del examinador es insuficiente
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La diferencia de fuerza entre el msculo valorado y el del lado sano no son siempre es patolgica (Ej. Opositor del pulgar en un zurdo tendr ms fuerza el del lado izquierdo).
Dificultad o imposibilidad de individualizar a algunos msculos para su valoracin. Buscaremos siempre la posicin idnea para el examen de cada msculo.
La contraccin repetida de un msculo trae consigo el fenmeno fisiolgico de la fatiga que se manifiesta ms rpidamente en un msculo deficitario.
- Colocar la resistencia siempre al mismo nivel. Recordar que la aplicacin de la resistencia ha de ser perpendicular al eje longitudinal del segmento corporal estudiado en todo el recorrido. Esta resistencia debe ser la mxima que pueda desarrollar el paciente, lo cual es muy subjetivo - Las sucesivas pruebas de control se harn igual que la inicial: mismos arcos de movimiento, velocidad y el ritmo aplicado, y el mismo examinador, a ser posible, para que sea lo ms parecido posible a la inicial (menor subjetividad, igual pasa en el balance articular) Evitar colocar los grupos musculares valorados en posiciones o situaciones de insuficiencia
funcional. Controlar y no permitir las compensaciones - La participacin voluntaria y consciente del paciente es muy importante. Hay que darle rdenes precisas de lo que tiene que hacer - A veces el balance muscular queda imposibilitado o dificultado por problemas de comunicacin, trastornos de coordinacin, la aparicin de movimientos anormales, dolor, etc.
A pesar de todo esto, el balance muscular analtico nos da una estimacin clnica indispensable para valorar lesiones neurolgicas perifricas u otro tipo de alteraciones que cursen con una disminucin de la fuerza muscular.
Tipos de escalas de balance muscular: La cuantificacin muscular analtica se basa actualmente en una escala de seis niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1958: Grado 0: ninguna respuesta muscular. Grado 1: el msculo realiza una contraccin palpable aunque no haya movimiento. Grado 2: El msculo realiza todo el movimiento de la articulacin una vez se suprime del efecto de la gravedad. Grado 3: el msculo realiza todo el movimiento contra la accin de la gravedad, pero sin ninguna resistencia. Grado 4: el movimiento es posible en toda su amplitud, contra la accin de la gravedad y poniendo una resistencia manual moderada. Grado 5: el msculo soporta una resistencia manual mxima en toda la amplitud de movimiento.
Estos seis grados se completan adecundoles a cada uno un signo + cuando supere el grado explorado o - si vemos que no consigue realizarlo adecuadamente. Esta subvaloracin propuesta en 1940 por Brunnstrom y Dennen nos sirve para superar la diferencia tan grande existente entre dos grados consecutivos.
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Antes de esta escala, se emplearon muchas otras: Al principio, slo se establecan diferencias entre msculos normales, parcialmente paralticos y totalmente paralticos En 1932, apareci el mtodo de valoracin de Lovett, que fue quien introdujo los factores de gravedad y resistencia: Msculo normal: Hace el movimiento venciendo la gravedad y la resistencia Msculo bueno: Hace el movimiento venciendo la gravedad, y adems una resistencia pequea Msculo dbil: Hace el movimiento en contra de la gravedad Msculo pobre: Slo puede hacer el movimiento si se le suprime la gravedad Msculo malo: No se hace el movimiento, aunque puede apreciarse endurecimiento muscular Otro mtodo fue la escala de Riuzler, Brown y Beton: 0= el movimiento es imposible += el movimiento es insinuado ++el movimiento es incompleto +++=el movimiento es bueno En 1946 se establece la escala de Kendall, que introduce un factor ms para valorar adems de la resistencia y la gravedad: la fatiga. 5 100% (normal): el efecto motor se realiza en toda su amplitud, venciendo gravedad y resistencia sin presentar sntomas de fatiga (haciendo ms de 10 repeticiones) 4 75% (bueno): Efecto motor completo contra gravedad y resistencia externa, apareciendo en ocasiones fatiga 3 50% (regular): Efecto motor completo slo contra gravedad 2 25% (malo): Efecto motor completo sin gravedad 1 10% (vestigios): No hay efecto motor, aunque s contraccin perceptible, bien sea manual o visualmente 0 0%: no hay contraccin perceptible
Lovett Normal Bueno Dbil Pobre Malo
Riuzler, Brown y Beton +++
Kendall 5, 100%, normal 4, 75%, bueno 3, 50%, regular
Daniels, Williams y Worthingham Grado 5 Grado 4 Grado 3 Grado 2 Grado 1 Grado 0
++ + 0
2, 25%, malo 1, 10%, vestigios 0, 0%
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Metodologa del balance muscular analtico Zona al descubierto (para poder observar la musculatura), explicarle al paciente lo que tiene que hacer y colocar al paciente y segmento a evaluar en la posicin adecuada (mxima comodidad posible, mxima exactitud y especificidad de la prueba) Habremos hecho antes la valoracin articular, con lo que sabremos, si existe limitacin, si es por causa articular, o muscular pura (ej. No se puede realizar una extensin completa de cudriceps: rigidez de rodilla articular- o debilidad del cudriceps muscular-) No trabajar con un msculo fro (se contrae mal) ni hacer repeticiones innecesarias del movimiento (posible fatiga o tetanizacin muscular) porque falsearan los resultados. Vigilar las sustituciones musculares: postura adecuada, fijaciones correctas. Se le pedir al paciente que realice la funcin muscular que queremos analizar en contra de la gravedad. A partir de este punto, si es capaz de realizar este movimiento, el punto de partida es el 3. Si no es capaz de realizarlo, bajaremos en la escala. Si hace el movimiento en contra de la gravedad en todo su recorrido (msculo a 3), pasaremos a aplicar una resistencia manual moderada (si usamos escala de Daniels, en la de Kendall sera pequea, tened esto en cuenta) en la zona distal del segmento Si la vence realizando toda el arco de movimiento pero con signos de fatiga, el msculo estar a 4 y acabar su valoracin si lo realiza sin fatiga, pasaremos a aplicar una resistencia mxima (en escala de Daniels. En la de Kendall sera una R grande y hacer 10 repeticiones). Si lo consigue el msculo estar a 5 Si no hiciera el movimiento en contra de la gravedad en todo su recorrido (msculo a menos de 3) pasaremos a desgravar el segmento a examinar, es decir, quitarle el peso del segmento para ver si as puede realizar el movimiento, bien colocndolo en otra postura, o sino se pudiera, desgravndolo manualmente, con cinchas de sujecin(ej. Cudriceps en contra de gravedad sera en sedestacin, y desgravado, en decbito lateral con sujecin manual del miembro): Si consigue hacer el movimiento en todo su arco con el segmento desgravado, el msculo estar a 2 y acabar su valoracin Si no lo consigue, seguiremos bajando en la escala, para lo cual adems de desgravar el segmento, se le asiste manualmente para que pueda hacer el movimiento completo. Si as lo consigue, diremos que el msculo est a 2- y acabar su valoracin. Si se mueve pero no acaba el movimiento podriamos decir que est a 1+ y acabar su valoracin. Si an as no lo consigue, procederemos a palpar el tendn del msculo y el/los vientres musculares, para determinar si existe algn tipo de actividad muscular, intentando percibir su contraccin. Para realizar esto, lo colocaremos en la postura que ms convenga. Si se percibe u observan signos de contraccin, el msculo estar a 1 Si no hay ningn tipo de efecto motor, el msculo estar a cero
Entre todos estos estadios, debemos hacer al menos 2 escalones, que se representarn con los signos + -. Si estando a 3 vence una resistencia moderada pero no finaliza el arco de movimiento, diremos que 42 FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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En ambas valoraciones, el estudio debe ser debe ser cualitativo y cuantitativo

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Escalas de valoracin En el adulto: * Escala numrica del dolor:

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1.A.3. VALORACIN DE LA SENSIBILIDAD Paciente con ojos cerrados

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- Grafestesia: reconocimiento de formas escritas en la piel

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Pero si modificamos la postura, el centro de gravedad

tambin vara. Tambin cambia segn

A ms alto est el centro de gravedad, menor estabilidad, y a la inversa

Cada cambio de posicin vara la base o polgono de sustentacin

En general, a mayor base de sustentacin, mayor equilibrio de un cuerpo.

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Plano de movimiento Sagital Coronal Transversal

Eje de movimiento Coronal Sagital Longitudinal

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periodontal, permitindole por su estiramiento ligeros movimientos de ascenso, descenso y rotacin

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Gonimetros electrnicos o electrogonimetros.

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