INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

DELEGACIN SUR DEL DISTRITO FEDERAL
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
U.M.A.E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DR. BERNARDO SEPLVEDA G. CMN SXXI
DIRECCIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD

DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Sexo F ( ) M ( ) Ocupacin:
Estado civil:
Escolaridad:
Lugar de residencia:
Diagnstico de ingreso:

Edad:
Nmero de afiliacin:
Servicio:
Cama:
Religin:
Fecha de ingreso:

VALORACIN DE ENFERMERA
BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMA NANDA
Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las
preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del parntesis, SI o NO, adems
de agregar comentario si es necesario. Admas especificar con nmero las cantidades o en su caso las
caractersticas del evento que est explorando.
1. DOMINIO: PROMOCIN A LA SALUD
1.1 Toma de Conciencia de la Salud
Conoce los cambios en su estilo de vida:( )
Conoce su estado de salud actual:(
Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( )
Requiere de educacin para la salud al momento de su egreso:(
)
1Que tipo de informacin desea adquirir:
1.2 MANEJO DE LA SALUD
Toma medicamentos: ( ) Cuales:
Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales:
Toma los medicamentos de acuerdo a indicacin mdica: (
Si no los toma adecuadamente mencione porque?
Le gustara mejorar su rgimen teraputico? ( )
Que informacin requiere para hacerlo?
2. DOMINIO: NUTRICIN
2.1 Hbitos Nutricionales:
Buenos
( ) Regulares ( )
Deficientes ( )
Su religin le impide comer algn alimento: (
)
Algn tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( )
Algn tipo de alimento le ocasiona intoxicacin: ( )
Cul
Describa en qu consiste su dieta diaria:

Cul
Cul

Lquidos que toma habitualmente y la cantidad Tipo de lquido

diaria:
2.2 Nutricin y lquidos IV en el hospital
Qu cantidad de lquido bebe al da?
Tipo de lquido Caf ( ) agua ( ) otros
Dieta Enteral ( ) NPT ( )
ml/hora
Volumen en 24 horas
Nuseas
Vmito
Meteorismo
Flatulencia
Constipacin
Permetro Abd.
Lquidos Intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno

2.3 Hidratacin de mucosas:

Buena (

Regular (

Mala (

2.4 Relacin estatura peso: (antropometra)

Estatura. m.
Peso
Kg. Acorde: (
)
3. DOMINIO: ELIMINACIN / INTERCAMBIO
3.1 Eliminacin urinaria:
Incontinencia: ( )
Tiene sonda foley (
)
Palpacin: presencia de globo vesical (
)
cuerpos cetnicos
Densidad
Anuria

Exceso de peso: (

Bajo de peso: (

Cantidad:
ml/hora
ml / 8 horas
Lastix: Protena
Sangre
glucosa
Disuria
Polaquiuria
Caractersticas:

3.2 Eliminacin Intestinal.

Frecuencia habitual de evacuacin?
# Evacuaciones 24 horas (
) Desde cuando no evaca
Caractersticas:
Diarrea ( )
Incontinencia ( )
Colostoma
Ileostoma
Saratoga
Sonda en T
SNG
Otras sondas
Otros Drenajes
(Especificar mililitros por turno)
4. DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO:
4.1 Capacidad de descansar y dormir.
Duerme bien: ( )
Qu actividades realiza antes de dormir? Ve televisin: ( ) Lee: ( ) Reza: ( )
Toma medicamentos que inducen el sueo: ( ) Cuales:
Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales:
Se encuentra bajo efectos de sedacin: (
)
Especifique nivel

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSAY.

Nivel
Descripcin
DESPIERTO
1

Ansioso y/o agitado.

Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontnea de ojos. Somnoliento.

Responde a estmulos verbales.

DORMIDO
4

Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o estmulos

verbales fuertes.

Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes.

No responde.

Horas de sueo habitualmente Duerme siesta: ( )

Bostezos: (
Irritabilidad ( ) Depresin ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( )

Apata: (

Insomnio: (

4.2 ACTIVIDAD / EJERCICIO

4.2.1 Es usted, capaz de moverse y desplazarse con facilidad: (
)
Deambula solo: (
) Acompaado ( ) Con apoyo (
) Reposo relativo ( ) Reposo absoluto ( )
4.2.2 Posicin: Exploracin del sistema msculo esqueltico:
Capacidad muscular
Tono y Resistencia: Flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( )
Dolor con el movimiento:(
) Presencia de temblores: (
) Posicin:
Alteraciones de la Marcha ( )
Tipo: (
)
Otros:
4.2.3 Causa de la inmovilidad:
4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:

4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIAS

4.3.1 Auscultacin de Frecuencia Cardiaca:
Normal: (
)
Bradicardia:
(especificar)
Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo:
Datos e interpretacin electrocardiogrfica:

Taquicardia:
(especificar)
Dolor precordial:

4.3.2 Toma y registro de Presiones:

Presin arterial
PAM
Hora
Reposo: ( )
Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A
HORA:
PVC
PAPS
PAPD
PAPM
4.3.3 Frecuencia respiratoria: ________ por min.
4.3.4 Hbito de Fumar
Fuma Usted: si ( ) no ( ) Cuntos cigarrillos al da?

4.3.5 Tipo de respiracin:

Normal ( )
Bradipnea (
) Taquipnea
Kussmaul ( ) Otra (
) especificar
Secreciones: Fluda ( ) Espesa ( ) Coloracin:
4.3.6 Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis (

) Cianosis distal (

Desde cundo?

En su familia
fuma?

Ortopnea (
)
Tos Productiva (
Caractersticas:
Cianosis ungeal (

4.3.7 Dificultad para respirar:

Sin disnea ( )
Disnea de pequeos esfuerzos
Disnea de grandes esfuerzos (
)
4.3.8 Auscultacin de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( )
Caractersticas
Sibilancias (
) Caractersticas
Estertores (
) Caractersticas

Presin en Cua

Localizacin:
Localizacin:
Localizacin:

Cheyne- Stokes (
) Tos irritativa (

)
)

Cianosis peribucal (

Disnea de medianos esfuerzos

EIC
EIC
EIC

alguien

)
)

Lbulo:
Lbulo:
Lbulo:

4.3.9 Apoyo para la oxigenacin/ ventilacin:

Oxigenoterapia (
)
Puntas nasales ( )
Nebulizador ( ) Medicamento ( ) especificar:
Otro
Apoyo Ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( )
Presin ( )
Modo: Asistido ( )
Controlado ( ) Asisto-controlado ( ) Otro
4.4. Autocuidado.
4.4.1 Seleccin de ropa:
Lo realiza solo: (
)
Requiere de asistencia: (
)
Parcial ( ) Total. ( )
4.4.2 Capacidad de vestirse y desvestirse
Lo realiza solo: ( )
Requiere de asistencia: (
)
Parcial ( ) Total. ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:
4.4.3 Bao e Higiene
Con qu frecuencia se corta Usted las uas?
Lo realiza solo o con ayuda?
Bao: asistencia parcial: ( ) total (
)
Aseo parcial: asistencia parcial (
) Total ( )
Aseo Bucal: asistencia parcial ( ) Total ( )
Aseo de manos: asistencia parcial ( ) Total ( )
Con qu frecuencia acude al dentista?
Lubrica su piel despus del bao y qu utiliza?
Su paciente despide un olor corporal? (
)
Cmo es el estado del cuero cabelludo?
4.4 Actividades Recreativas
Le gusta: Ver televisin (
) programas favoritos
Escuchar radio ( )
Leer: Libros ( )
Revistas (
) Peridico ( )
Pltica con familiares y amigos: (
)
Asiste al Teatro ( ) Cine ( ) Museos ( ) Paseos ( )
Prctica algn deporte: (
) cul?
Participa en juegos de mesa: ( ) cules?
Durante su estancia hospitalaria le gustara realizar alguna actividad recreativa? (
) Como que?
5. DOMINIO: PERCEPCIN / COGNICIN

5.1 Atencin
VALORACIN NEUROLGICA:
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA MOTORA
Espontnea
4 Orientada
5 Obedece
6
Con respuesta a la voz
3 Conversacin confusa
4 Localiza al dolor
5
Con repuesta al dolor
2 Palabras inadecuadas
3 Retira al dolor (flexin)
4
Sin respuesta
1 Sonidos incomprensibles 2 Flexin anormal
3
Sin respuesta
1 Respuesta extensora
2
Sin respuesta
1
Calificacin de Glasgow
Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( )
RESPUESTA PUPILAR
O. D.
Reactiva

O. I.

Si
No

Dimetro pupilar
Miosis
Midriasis
Anisocoria
5.2 Orientacin
Est orientado: (
)
Reconoce a las personas: (
Comentarios

En tiempo: (
)

En espacio (

5.3 Sensacin / Percepcin

Tiene trastornos de la percepcin sensorial: (
Visual ( )
Auditiva ( ) Gustativa ( )
Especificar:

) De que tipo:
Olfatoria ( )

5.4 Cognicin
5.4.1 Obstculos que le dificultan el aprendizaje:
Memoria:(
)
Entorno: (
)
5.4.2 Medios que utiliza para aprender:
Leer: (
)
Escuchar: (
)

Lenguaje:(

Audiovisuales:(

Es coherente en sus procesos de pensamiento: (

)l

Tctil (

) Cinestsica (

Otros
)

Otros

Comentario:

5.5 Comunicacin
Expresin verbal: (

) Tiene dificultad para comunicarse Como es su expresin no verbal

( )
Situaciones que influyen en su comunicacin
Al establecer comunicacin con el paciente lo hace por si solo: (
)
Necesita ayuda para comunicarse: (
) de qu tipo?
Es agresivo: ( )
Evita hablar: (
)
Se asla ( )
Introvertido ( ) Extrovertido (

Comunicacin escrita:
Escribe sus preguntas: (
)
Recibe visitas familiares: ( )

Se comunica con sus familiares o amigos a travs de la escritura: (

Comunicacin no verbal:
Utiliza seas o signos para comunicarse: (

Utiliza mmica o gestos para comunicarse: (

)
)

6. DOMINIO: AUTOPERCEPCIN
6.1 Autoconcepto
Conoce el ciclo vital del ser humano: ( )
Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le
ocasiona:(
)
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad:
( )
Manifiesta frustracin ( ) Clera ( ) Resentimiento ( )
Apata ( ) Falta de implicacin en sus cuidados ( )
Acepta el diagnstico, tratamiento y pronstico de su
enfermedad:(
)
Esta distanciado de su familia (
)
6.2 Autoestima
Depende de las opiniones de los dems ( )
Se autoevala incapaz de afrontar los
acontecimientos ( )
Manifiesta culpa ( ) Indecisin ( ) Pasividad
( )

Se conoce a s mismo: (
)
Tiene riesgos de perder su trabajo:(

Muestra expresiones de insatisfaccin por

la incapacidad para realizar actividades:(
)
Muestra signos de depresin por el
deterioro fsico: ( )
Cuenta con apoyo econmico y moral de su
pareja o familia:(
)

Muestra falta de contacto ocular ( ) Asertividad (

Expresa opiniones negativas sobre s mismo ( )

Expresa frecuente falta de xito en lo que realiza

( )

7. DOMINIO: ROL / RELACIONES

Cuntas personas integran su familia?
Especificar parentesco
Quien es el cuidador (familiar) principal: (
) Tiene problemas el cuidador principal en su trabajo (
Se le notan signos de cansancio al cuidador principal: (
) de qu tipo?
Comentarios del cuidador principal:
8. DOMINIO: SEXUALIDAD
Mujer:
Menstruacin: Flujo
Perodo
Historia del embarazo: Gesta
Para
Control de natalidad utilizado:
Hombre:
Nmero de parejas:

Dismenorrea: ( )
Hipermenorrea: (
Aborto
Cesrea
Examen de papanicolau: (

Se ha realizado el examen de prstata (

) Metrorragia: (

) cuando

) por qu?

Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Manifiesta: Aprensin ( ) Inquietud ( ) Miedo ( ) Pnico ( ) Temor ( ) Angustia ( )
Insomnio ( ) Nerviosismo ( ) Incertidumbre ( ) Preocupacin ( ) Desesperanza ( )
Presenta: Anorexia ( ) Diarrea ( ) Nuseas ( ) Aumento del Pulso ( ) Aumento de la T/A (
Aumento de la respiracin ( ) Aumento de la sudoracin ( ) Frecuencia Urinaria ( )

10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES

10.1 Valores y Creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores:(
)
Requiere de apoyo espiritual: (
)
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores (
)
La familia requiere de apoyo espiritual (
)
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias (
)
La familia requiere fortalecer sus valores (
El paciente tiene en su unidad algn objeto indicativo de determinados valores y creencias (
)

11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCIN

11.1 Riesgo de Infeccin:
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los dems
(
)
Presenta Riesgo de Infeccin: Catteres (especificar tipo y fecha de instalacin)

11.2 Riesgo de Lesin

Utiliza anteojos (
)
Realizar examen de agudeza visual (
)
Tiene buena audicin ( )
Realizar examen de agudeza auditiva (
)
Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar cadas: ( ) Cuales?
Limitacin en su capacidad fsica, mental o de comunicacin: (
)
11.3 Exploracin de la cavidad oral:
Piezas dentarias: Completas (
)
Prtesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Molestia para deglutir: (
)
Molestia en la digestin: (
)
Lesiones: ( )
Localizacin:
Tipo:
11.4 Valoracin de la Piel:
Coloracin de la piel: Normal ( )
Estado de la piel: Resequedad ( )
Sensacin de picor ( )
Petequias ( )
Edema ( )

Palidez ( )
Ictericia ( )
Eritema ( )
Dolor
( )
Induracin ( )
Maceracin ( )
Excoriacin ( ) Especificar

Otros
Fragilidad ( )
Temperatura ( )

Anotar con una cruz los lugares de las lesiones

11.5 Escala de Prevencin de lceras Por Presin
Anexo 1.
11.6 CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los 30 segundos siguientes a aliviarla
GRADO I
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacin
Prdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
GRADO II
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampolla
Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido subcutneo.
GRADO III
Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia subyacente
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en
GRADO IV
msculo, hueso o estructuras de sostn
11.7 TEMPERATURA CORPORAL
No tolera el calor: (
)
No tolera el fro: (

Temperatura
C Axilar
Oral
Rectal
Otro Especificar:
Hipertrmico: (
) especificar posible causa
Hipotrmico: (
) especificar posible causa
Situaciones que influyen en su temperatura corporal:
Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal:

Normotrmico: (

12. DOMINIO: CONFORT

12.1 Valoracin del dolor
0

SIN DOLOR

ESCALA VISUAL ANLOGA

3
4
5
6
7

10

PEOR DOLOR

ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR AL PACIENTE CON VENTILADOR

Expresin facial

Descripcin
Puntos
Relajada
1
Parcialmente contraida (baja las cejas)
2
Totalmente contraida (cierra las pestaas)
3
Lagrimeo
4

Extremidades superiores

Sin movimiento
Parcialmente flexionados
Totalmente flexionados (dedos en flexin)
Permanentemente retraidos

1
2
3
4

Sincrona con el respirador

Tolera todo el tiempo

Tose, pero tolera casi todo el tiempo
Lucha con el respirador
Incapaz de ventilarse

1
2
3
4

13. DOMINIO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Alteracin del crecimiento fsico ( )
Retraso para realizar habilidades motoras o sociales ( )
Dificultad para realizar habilidades motoras o sociales ( )
Indiferencia ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocontrol propias para su edad ( )
Reduccin de la participacin en las actividades de la vida diaria ( )
Disminucin de las habilidades sociales ( ) Descuido del entorno domstico ( )
Dficit de autocuidado ( )
Descuido de las responsabilidades econmicas ( )

Encuesta realizada por: Enf._______________________________________

Mxico D.F., a

de

de 2010.