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    Ficha Médica

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    ChristopherDeAzcueColmenares
    Este documento es una ficha médica que solicita información clínica y de contacto de emergencia de cada participante en un evento. Pide detalles como datos generales, domicilio, seguro médico, historial clínico, tratamientos actuales y una autorización para usar la información en caso de emergencia. La información proporcionada es confidencial y para uso exclusivo de los servicios médicos durante el evento.

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    ficha

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    FICHA

    MDICA
    Por cada participante, se deber presentar esta FICHA MDICA, debidamente llenada, al momento del registro en el evento.

    El presente documento se realiza con el fin de tener antecedentes clnicos de importancia de su hija (o), es necesario
    que conteste todos los espacios. Esta informacin es confidencial y para uso exclusivo de Servicios Mdicos.
    Agradecemos su valiosa colaboracin. Es muy importante que en caso de que su hij@ est bajo
    tratamiento mdico nos enven las recetas y los medicamentos que est tomando.
    DATOS GENERALES

    Apellido paterno

    Apellido materno

    Fecha de nacimiento

    Grupo

    Nombre(s)

    Provincia

    Seccin

    Clave nica de Membresa (CUM)

    Nombre del padre:

    Nombre de la madre:
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    Calle

    Nmero

    Colonia

    Municipio o Delegacin

    TELFONOS EN CASO DE URGENCIA

    Contacto

    Correo electrnico:
    SERVICIOS MDICOS

    IMSS
    OTRO

    ISSTE

    ISEMYM

    PRIVADO

    No. de afiliacin:

    Ca.:

    No. de pliza:

    HISTORIA CLNICA

    Tipo de sangre:

    Rh

    Peso:

    Kg

    Talla:

    Lo han operado en alguna ocasin?

    SI

    NO

    Le han puesto sangre?

    SI

    NO

    Tiene algn problema de salud que lo limite?

    SI

    NO

    Se le excluye de alguna actividad fsica?

    SI

    NO

    Utiliza algn aparato ortopdico?

    SI

    NO

    Padece alguna de estas enfermedades?

    SI

    NO

    mts.

    Especifique
    Especifique
    Especifique
    Especifique
    Especifique

    Cardiacas

    Hemofilia

    Crisis convulsivas

    Diabetes

    Asma

    Migraa

    Hipertensin

    Otra:
    Especifique

    Es alrgico a algn medicamento,


    alimento o insecto?

    SI

    NO
    TRATAMIENTO

    Est tomando actualmente algn medicamento?

    SI

    NO

    Especifique nombre, dsis y horario:


    AUTORIZACIN

    Autorizo utilizar la informacin proporcionada para los efectos que correspondan, si


    ha sido imposible mi localizacin o en caso de urgencia para la atencion de mi hij@
    Lugar y fecha:

    ,a

    de

    de 2014.

    Padre o tutor:
    Nombre

    Firma

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