TRASTORNOS

DEL NIMO
DRA. SANDRA MOGLIA
PSIQUIATRA ADULTOS

SEPTIEMBRE 2014

IMPORTANCIA
Epidemiologa: 10-30% presenta un trastorno del
nimo.
El pronstico de la depresin mayor es uno de los
mejores entre las enfermedades mdicas de gravedad
similar.

70 % de los pacientes responden al tratamiento de primera

lnea con monoterapia farmacolgica.

Del 30 % restante que no responde al tratamiento inicial,

un nmero importante responde con clases alternativas de
antidepresivos.

ETIOPATOGENIA: MULTIFACTORIAL
1.

Vulnerabilidad biolgica.

2.

Historia personal del

paciente.

3.

Desencadenantes
psicosociales.

4.

Condicin fisiolgica
general.

5.

Rasgos y organizacin de
la personalidad

CLASIFICACIONES
DSM IV-TR:
A.
Trastornos depresivos:

1.
2.

3.

Trastornos Bipolares

B.
1.
2.
3.
4.

C.

Episodio Depresivo Mayor.

Trastorno Distmico.
Trastorno depresivo no especificado

Trastorno Bipolar I
Trastorno Bipolar II,
Trastorno Ciclotmico
Trastorno Bipolar no clasificado

Trastornos del nimo debidos a una condicin

mdica general o inducidos por sustancias.

CLASIFICACIONES

1.

CIE 10
Episodio manaco (hipomana y mana).

2.

Desorden afectivo bipolar.

3.

Episodio depresivo (Leve, moderado o severo)

4.

Desorden depresivo recurrente.

5.

Desrdenes depresivos persistentes (ciclotimia,

distimia y depresiones resistentes)

TRASTORNOS DEPRESIVOS

DEFINICIN

Por el Minsal, como una: alteracin patolgica

del estado de nimo, caracterizada por un
descenso del humor que termina en
tristeza, acompaado de diversos sntomas
y signos que persisten por a lo menos 2
semanas.
Con frecuencia tiende a manifestarse en
cualquier etapa del ciclo vital y con varios
episodios adquiriendo un curso recurrente, con
tendencia a la recuperacin entre episodios.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia en Chile:
- Mujeres: 9% Depresin Mayor -Hombres: 6,4% Depresin Mayor
8% Distimia
3,5 % Distimia

Es la principal causa de discapacidad en el mundo, en

trminos de nmero total de AVISA.
En Chile, la depresin unipolar es la 2causa de aos
de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) en
poblacin general chilena.
1 causa de AVISA entre las mujeres entre 20 y 44
aos, congruente con lo observado en el mundo.

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia de sintomatologa depresiva de ltimo

ao 17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres.
A menor nivel educativo la prevalencia es mayor,
evidenciando la importancia de los determinantes
sociales en el desarrollo de depresin.
En la IX Regin de La Araucana se observa mayor
prevalencia de Depresin Mayor.
Las regiones I (de Tarapac), II (de Antofagasta), III
(de Atacama), VI (de O'Higgins), XI (del General
Carlos Ibez del Campo) y XII (de Magallanes y la
Antrtica Chilena) tienen una prevalencia por
debajo de la prevalencia pas.

EPIDEMIOLOGA

Las mayores prevalencias se presentan en la poblacin en

edad laboral (25 a 64 aos) en ambos sexos.
Segn la OMS, el desafo ms prevalente y costoso de
salud mental, apunta a pacientes en edad laboral.
En Chile, el 21% de los trabajadores refiere haberse sentido
melanclico, triste o deprimido por un periodo de dos
semanas los ltimos 12 meses, lo cual es significativamente
mayor en las mujeres.
Los ms afectados son los del grupo 45 a 64 aos (24,7%).
Este problema es ms frecuente en los grupos de menor
nivel de educacional.

EPIDEMIOLOGA

Entre 2008 y 2009, el mayor gasto en licencias mdicas se

produjo por causas referidas a trastornos mentales y del
comportamiento.
El subsidio que ms impacta en el gasto total es aquel
producto de las enfermedades psiquitricas (20,7%) y de
stas, un 59,3% es debido a episodios depresivos.

La depresin es diagnosticada con mayor frecuencia en

mujeres que en hombres.

En la poblacin de adultos mayores, las tasas de depresin

tienden a disminuir.

La prevalencia de ltimo ao de sintomatologa depresiva

en personas de 65 aos y ms, se estim en un 4,1% para
hombres, 16,9% para mujeres.

EPIDEMIOLOGA

En adultos mayores la depresin se puede presentar

de modo atpico, no cumpliendo con los criterios
clnicos para depresin mayor.
Estos sndromes incompletos, tienen la misma
repercusin en cuanto a morbimortalidad que la
depresin mayor.
En pases desarrollados, la prevalencia flucta entre
6,5% a 12,9% en los diferentes trimestres del
embarazo y los meses del primer ao de puerperio.
En Chile la prevalencia por perodo, muestra que
hasta un 19,2% de las mujeres tienen un episodio
depresivo mayor durante los primeros 3 meses
despus del parto.

EPIDEMIOLOGA

En una revisin de estudios nacionales, se encontr que

alrededor de 1/3 de las embarazadas chilenas sufre de
sntomas de depresin y/o ansiedad, cifra que aumenta
a ms del 40% entre las purperas.
Se trata de sntomas inespecficos que no ocasionan
compromiso funcional. En cambio, si se utilizan criterios
especficos de enfermedad depresiva, que significa
menoscabo funcional, se haya una prevalencia de
depresin cercana al 10% en el embarazo y entre 10 y
20% en el posparto.
Los estudios sobre sintomatologa ansiosa y/o depresiva en
mujeres chilenas durante el embarazo, revelan
prevalencias entre un 16,7% y un 35,2%.

EPIDEMIOLOGA

Las personas con algn problema de salud fsica

crnico tienen mayores tasas de depresin y ansiedad
que los controles fsicamente sanos.

Es aproximadamente de 2 a 3 veces ms comn en

las personas con un problema de salud fsica crnica.

Ocurre en aproximadamente el 20% de las personas

con problemas de salud fsico crnicos.

Existe una estrecha relacin entre enfermedades

crnicas y la depresin,
la depresin es factor de
riesgo para desarrollar enfermedades crnicas,
mientras que las enfermedades crnicas aumentan el
riesgo de desarrollar depresin.

EPIDEMIOLOGA

En mujeres:

Tiende a aparecer en una edad ms temprana

Presentan una mayor frecuencia de episodios.
Presentan mayor nmero de sntomas
Tasas mucho mayores de depresin atpica.

En un anlisis estadstico multivariable se encontr

que la edad temprana de aparicin, el exceso de
autocrtica y la disminucin de la libido, son los
mejores predictores de depresin mayor en mujeres.

EPIDEMIOLOGA

La duracin del episodio depresivo mayor es variable.

Un episodio no tratado, tpicamente es de 4 meses o ms,

sin contemplar la edad de inicio.

En la mayora de los casos, existe una remisin completa de

sntomas y la funcionalidad regresa al nivel premrbido.

En una proporcin significativa de casos (20 a 30%),

algunos sntomas depresivos no cumplen criterios para un
episodio depresivo mayor, pero pueden mantenerse por
meses o aos y pueden asociarse a discapacidad o malestar.

La remisin parcial que sigue a un episodio depresivo

mayor puede ser predictora del patrn de episodios
posteriores.

EPIDEMIOLOGA

El 60% de las personas con un episodio nico pueden

esperar un segundo.
Las personas que han tenido 2 episodios, tienen un 70% de
tener un tercero.
Los individuos con 3 episodios, tienen un 90% de
posibilidades de tener un cuarto.
Cerca de un 5 a un 10% de personas con un episodio
depresivo mayor nico desarrollan un episodio maniaco
posterior.

EPIDEMIOLOGA

La naturaleza y curso de la depresin son afectados

significativamente por caractersticas psicolgicas,
sociales y fsicas de los pacientes y sus circunstancias.
Estos factores tienen una gran influencia sobre la
eleccin del tratamiento y la probabilidad de ste de
beneficiarlo.
No solamente se identifica por la severidad de los
sntomas, sino tambin por la perseverancia de los
mismos.

EPIDEMIOLOGA

En 2004, Leskel y cols. identificaron que, entre pacientes

con diagnstico de depresin (n=269), la presencia de eventos
recientes en el ao anterior era elevada (91%).
La mayor frecuencia de eventos se dio en los pacientes ms
jvenes, con comorbilidad de alcoholismo o trastorno de
personalidad, que adems percibieron menos apoyo social.
A pesar de que la distribucin de los eventos fue uniforme en
los distintos momentos o fases del cuadro, la mayora de los
sujetos atribuy la depresin a alguno de dichos eventos.
Tambin hallaron que los factores psicosociales parecen jugar
un rol en el resultado del tratamiento de las depresiones
leves, pero que son relativamente poco importantes en
el curso de las depresiones graves o recurrentes.

EPIDEMIOLOGA

La mayor parte de los episodios depresivos

completamente (cerca de 2/3 de los casos).

remiten

Alguna evidencia sostiene que las personas que tienen un Tr.

Distimico preexistemte
tienen ms posibilidades de
desarrollar un 2 episodio, baja recuperacin interepisdica y
pueden requerir una intervencin de fase aguda ms intensiva
y un mayor tiempo de terapia de mantenimiento para lograr y
mantener un completo, largo y duradero estado eutmico.

Al ao del diagnostico de Depresin Mayor

40% contina teniendo sntomas suficientemente severos como para
cumplir criterios.
20% contina con sintomatologa menos severa que no cumple
criterios
40% no contina con algn trastorno del nimo.

La severidad
persistencia.

del

episodio

inicial,

parece

predecir

la

CLNICA

Sntomas Afectivos
La tristeza patolgica, o
tristeza vital, humor
depresivo o humor disfrico
La ansiedad
La irritabilidad
La anestesia del
sentimiento o la
incapacidad de expresar
otros sentimientos .
La apata, un estado
generalizado de indiferencia
o desinters.

CLNICA

Sntomas Cognitivos
Enlentecimiento, dificultad de ideacin o de generar ideas,
disminucin general para pensar y concentrarse (inhibicin del
pensamiento), y a menudo la indecisin, las dudas, los
escrpulos morales y la monotona de las ideas.
El contenido del pensamiento se caracteriza por una tonalidad
pesimista, de preocupaciones, rumiaciones negativas,
autodesvalorizacin.

En la depresin delirante : delirios de culpa, ruina e

hipocondracos o persecutorios.

Sntomas Conductuales

Sndromes clnicos en los que predomina la inhibicin y otros

en los que predomina la agitacin, o ambos.

CLNICA

Sntomas Somticos
Alteracin del ritmo circadiano del humor
(empeoramiento matutino y mejora vespertina).
Alteracin del sueo ( insomnio de conciliacin,
mantener el sueo o despertar precoz ).
Cefaleas , algias musculares generalizadas y
poliartralgias atpicas, sntomas gastrointestinales,
prdida de la libido, trastornos del equilibrio,
sudoracin, palpitaciones y/o parestesias.

RESUMEN ASPECTOS CLNICOS

Alteracin del humor

Humor depresivo, tristeza

patolgica

Alteraciones de los
sentimientos vitales y
sensoriales

Astenia , anhedonia, dolores

en general

Alteraciones del
pensamiento/cognitivas

Ideas de culpa, minusvala,

muerte, hipocondracas,
desesperanza.

Alteraciones vegetativas

Alteraciones del sueo,

apetito, baja de peso,
constipacin.

RESUMEN ASPECTOS CLNICOS

Alteraciones motoras

Alteraciones de la conducta

Alteracin de los biorritmos

Inhibicin psicomotora
Inquietud/agitacin
psicomotora.

Aislamiento social,
retraimiento emocional,
conducta autoltica.

Empeoramiento matutino,
despertar precoz, influencia
estacional.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
El paciente debe presentar 5 o ms de los siguientes sntomas en las ltimas
2 semanas, casi cada da, y representan un cambio respecto a la actividad o el
funcionamiento global previo; uno de los sntomas debe ser humor depresivo
(1) o prdida de inters o placer (2):
1) Estado de nimo depresivo o tristeza la mayor parte del da, casi todos los
das (en los nios y adolescentes puede ser irritable).
2) Marcada disminucin del inters o la capacidad de placer en todas o casi
todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los das.
3) Disminucin (anorexia) o aumento (hiperorexia) del apetito, o prdida o
ganancia significativa del peso corporal (mayor al 5 por ciento del peso en un
mes).
4) Dificultad para dormir (insomnio) o necesidad aumentada de dormir
(hipersomnia).
5) Inhibicin (enlentecimiento) o agitacin motora, casi todos los das.
6) Fatiga o prdida de energa.
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e inapropiados.
8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, dificultad para
tomar decisiones, casi todos los das.
9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio, con o sin planes para cometer suicidio
o intento de suicidio.
Debe poder establecerse que los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una
enfermedad orgnica (hipotiroidismo, cncer) o una sustancia (ej. droga de abuso o
medicamento), ni son debidos a una situacin de duelo (reaccin normal a la muerte de
un ser querido).

CRITERIOS PARA DETERMINAR LA

GRAVEDAD DE UN EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR

Episodio depresivo mayor leve:

Por lo menos dos de los sntomas 1, 2 o 3 y tres
sntomas adicionales de la lista, para llegar a por lo
menos un total de cinco sumados.
Episodio depresivo mayor moderado:
Presentar dificultades para continuar con sus
actividades
habituales
(laborales,
sociales
o
domsticas) y debe presentar la mayora de los
sntomas adicionales de la lista hasta por lo menos un
total de seis.

CRITERIOS PARA DETERMINAR

LA

GRAVEDAD DE UN EPISODIO DEPRESIVO

MAYOR
Episodio

depresivo mayor severo:

Tendr
importantes
alteraciones
en
su
funcionamiento, destacndose la inhibicin o
agitacin psicomotora marcada, prominentes
sentimientos de inutilidad y/o culpa y alto riesgo
de suicidio.
Los sntomas neurovegetativos, como prdida de
peso y disminucin marcada de la capacidad para
dormir estn presentes.
Presentarn los tres sntomas 1, 2 y 3 y sntomas
adicionales de la lista por lo menos en un total de
ocho.

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR CON SNTOMAS

PSICTICOS

Este subtipo de EDM se caracteriza por la presencia de ideas

delirantes 2o deliroides , alucinaciones y/o gran inhibicin
motora (estupor).
Los sntomas psicticos pueden ser:
a) Congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y
alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con
los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad,
nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.
b)

No congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes

y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas
depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo
o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sntomas como las
ideas delirantes de persecucin (sin relacin directa con los
temas depresivos), insercin del pensamiento, difusin del
pensamiento e ideas delirantes de control.

DISTIMIA

CRITERIOS DIAGNSTICOS
DISTIMIA

PARA LA

Se considera que una persona padece un trastorno distmico o una distimia cuando
presenta las siguientes caractersticas clnicas:
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los
das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. En
los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de
al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1) prdida o aumento de apetito, 2) insomnio o hipersomnia, 3) falta de energa o fatiga, 4)
baja autoestima, 5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones, 6)
sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto
no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica
mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo
mayor, en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y
nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Se denomina distimia de comienzo temprano si comenz antes de los 21 aos y de comienzo
tardo si lo hizo despus de esa edad.

DISTIMIA/DEPRESIN MAYOR

T. De personalidad
Inicio variable
Tristeza Ansiedad
Bsqueda del contacto
Ausencia de trastornos marcados
de la motricidad
Empeoramiento vespertino
Insomnio inicial
Ideas deliroides ausentes
Continuidad biogrfica
Curso continuo (fluctuaciones)
Escasas Respuesta relativa a
antidepresivos y negativa a TEC
Psicoterapia indicada

Personalidad melanclica
Inicio brusco
Tristeza Anhedonia Indiferencia Prdida
de humor
Abatimiento, arreactividad, ideacin
lenta, pensamientos negativos y
rumiaciones obsesivoides
Inhibicin psicomotriz Sensacin de
impotencia ,rendimiento muy
disminuido
Despersonalizacin rara
Deseo de muerte
Mejora vespertina Despertar precoz
No crisis de pnico
Posible ideas deliroides
Ruptura biogrfica
Curso fsico
Respuesta antidepresivos, TEC

TRASTORNO DEPRESIVO NO
ESPECIFICADO
La categora del trastorno depresivo no especificado
incluye los trastornos con sntomas depresivos que no
cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor:
1.
2.
3.

Trastorno disfrico premenstrual.

Trastorno mixto ansioso-depresivo
Depresin sospechada o enmascarada

RECURRENCIA

Se estima que ms del 50 % de los pacientes que padecen

un episodio eventualmente presentarn otro episodio.

PATRN ESTACIONAL
El patrn de depresin estacional se caracteriza por una
relacin temporal regular entre la aparicin y remisin de
los sntomas y perodos concretos del ao.

Ms sueo y somnolencia diurna.

Irritabilidad.
Fatiga o nivel de energa disminuido.
Disminucin del deseo sexual.
Menor capacidad de concentracin.
Dificultad para pensar con claridad.
Aumento del apetito, especialmente de comidas dulces e
hidratos de carbono que provocan aumento de peso.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ms graves son el suicidio y

otros actos violentos.
Otras complicaciones incluyen dificultades
familiares (conyugales y/o parentales) sociales y
laborales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la depresin debe
establecerse fundamentalmente con otros
trastornos psquicos (Esquizofrenia, patologa
orgnica, trastornos de personalidad, etc.) y con
las condiciones mdicas que pueden acompaarse
de sntomas afectivos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

Farmacoterapia Terapia Electroconvulsiva (TEC)

Estrategias Psicoteraputicas

Farmacoterapia en general produce remisin significativa de

sntomas en 70% de los casos (similar a TEC).

La mayora inicia mejora entre la 2 y 4 semana de

tratamiento. La remisin completa se producira recin entre la
4 y 6 semana.
Cuando fracasan dos tratamientos farmacolgicos en dosis
adecuadas durante tiempo suficiente: Depresin resistente.
Psicoterapias ms utilizadas en tratamiento de trastornos
depresivos: Psicoterapia Interpersonal para la Depresin
(Klerman 1984) y Terapia Cognitiva de Beck. Su efectividad
sera igual a frmacos en depresin leve a moderada.

ANTIDEPRESIVOS

Tricclicos (amitriptilina, imipramina,

desipramina)
An son tiles, pese a sus efectos secundarios.
Habitualmente en depresiones severas, depresiones
con ansiedad y depresiones resistentes a
serotoninrgicos.

Evaluacin cardiovascular.(>40 aos)

Iniciar con dosis bajas
Usar en dosis nocturnas

ANTIDEPRESIVOS

Efectos anticolinrgicos: sequedad bucal, constipacin,

visin borrosa, retencin urinaria, taquicardia, confusin.

Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, retraso en la

conduccin.

Aumento de peso.

Neurolgicos: temblor, induccin de crisis convulsivas,

falla cognitiva.

Sedacin. Dosis dependiente.

Gatillamiento bipolar. Frecuente.

ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores Selectivos de Recaptacin de

Serotonina (ISRS) (Fluoxetina, sertralina, paroxetina,
citalopram).

Menor toxicidad y menos efectos colaterales.

No alteran significativamente umbral convulsivante ni

conduccin cardaca.

Utiles tambin en otras patologas (TOC, Tr. De Pnico,

Tr. Alimentarios, TEPT)

Efectos colaterales comunes: cefalea, nuseas, mov.

peristalticos, insomnio, sudoracin, taquicardias,
disfuncin sexual (50 a 80%).

ANTIDEPRESIVOS

Neurolgicos: Cefalea tensional, temblores y acatisia. Raro:

parkinsonismo.

Insomnio: al inicio del tratamiento.

Sedacin: ocasional, ms con paroxetina

SSIHAD

Sueos e imgenes diurnas

Erupciones cutneas

Sindrome serotoninrgico: letargia, confusin, inquietud,

diaforesis, temblor, mioclonas. Luego: hipertermia,
rabdomiolisis, insuficiencia renal y muerte.

INDICACIONES DE DERIVACIN
La gran mayora de los pacientes deprimidos pueden ser manejados
correctamente en forma ambulatoria.
Pero OJO en

Presencia de sntomas psicticos

Ideas de suicidio o antecedentes de conductas suicidas
Episodio depresivo como parte de un trastorno bipolar
Depresin mayor severa o grave que puede necesitar
hospitalizacin.
Falta de respuesta a un tratamiento adecuado (p.ej.; tras la
utilizacin de 2 ensayos con distintos antidepresivos a dosis y
tiempo adecuados).
Cuando el diagnstico es confuso, sobre todo en el caso de
personas ancianas o en pacientes con enfermedades fsicas
crnicas.
Si la peticin del paciente es que desea ser tratado por el
especialista. Este es un criterio relativo, pero que en la prctica
clnica se da con frecuencia.