Ir S 04 PDF

PDVSA
MANUAL DE INGENIERA DE RIESGOS

VOLUMEN 1
PDVSA N
IR--S--04
TITULO
SISTEMA DE PERMISOS DE TRABAJO
AGO.13 Revisin General
69
G.F.
M.T.
N.V.
JUL.08
Modificados los ptos. 5.7, 11.7, 19.1, 19.4 y Anexo B
63
V.S.
L.T.
L.C.
SEP.95
APROBADA
21
L.T.
E.J.
A.N.
REV.
FECHA
APROB. Mariette De Brito

E
PDVSA 2005
DESCRIPCIN
FECHA AGO.13
PAG. REV.
APROB. Mario Capaldo
APROB. APROB.
FECHA AGO.13
ESPECIALISTAS
MANUAL DE INGENIERIA DE RIESGOS
PDVSA
PDVSA IR-- S-- 04

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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de

Venezuela, S.A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su
almacenamiento en algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico,
mecnico, grfico, grabado, registrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin
por escrito de su propietario. Todos los derechos estn reservados. Ante
cualquier violacin a esta disposicin, el propietario se reserva las acciones
civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.
Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en
materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte
del Control Interno de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la
exactitud y veracidad de la informacin, promover la eficiencia, economa y
calidad en sus operaciones, estimular la observancia de las polticas prescritas
y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y metas, es un deber la
participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora, apoyada por la Ley
Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional
de Control Fiscal, Artculos 35--41.
PDVSA
PDVSA IR-- S-- 04

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ndice
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INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5
5
6
4.1
4.2
4.3
Leyes Venezolanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COVENIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Petrleos de Venezuela (PDVSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
6
6
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
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5.10
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5.12
5.13
5.14
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5.20
5.21
5.22
5.23
5.24
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5.26
5.27
5.28
Anlisis de Riesgos del Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rea Clasificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rea Compartida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rea Restringida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorizacin para Emisin y Recepcin de Permisos de Trabajos . . . . .
Certificacin de Competencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certificado para Trabajos Especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Custodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejecutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emisor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espacio Confinado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Excavacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exposicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de Gas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Receptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema de Permisos de Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo de Emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo en Caliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajos en el Sistema Elctrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo en Fro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo Urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo Subacutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo en Superficies Acuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo de Riesgo Controlado en Sistemas Elctricos . . . . . . . . . . . . . . .
Trabajo Elctrico en Lneas o Circuitos Desenergizados . . . . . . . . . . . . . .
Tercero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Usuario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 LINEAMIENTOS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 PROCEDIMIENTO GENERAL DEL SISTEMA DE PERMISOS DE
TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
9
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10
10
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10
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11
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11
11
11
11
12
12
12
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13
Planificacin del Trabajo (Anlisis de Riesgos del Trabajo, Procedimientos de

Trabajo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
PDVSA
PDVSA IR-- S-- 04

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Preparacin del Trabajo (Certificados y/ o Permisos) . . . . . . . . . . . . . . . .

Ejecucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auditora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14
14
8 PERMISO DE TRABAJO EN FRO O EN CALIENTE . . . . . . . . . . . .
15
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
Procedimiento para Otorgar y Recibir Permisos de Trabajo . . . . . . . . . . .

Responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de Gas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Duracin del Permiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prrroga del Permiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cancelacin del Permiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cierre del Permiso de Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Planilla o Formato del Permiso de Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Competencias Requeridas para ser Emisor o Receptor . . . . . . . . . . . . . .
Certificacin de Competencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorizacin de Emisores y Receptores de Permisos de Trabajo . . . . . .
Autorizacin de Ejecutores de Trabajos amparados por Permisos de
Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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20
20
20
21
21
21
9 ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
10 PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
11 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
23
12 CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGAS
24
22
13 CERTIFICADO PARA TRABAJOS CON FUENTES DE RADIACIONES

IONIZANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
14 CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIN . . . . . . . . . . .
25
15 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN EL SISTEMA ELCTRICO
26
16 CERTIFICADO PARA TRABAJOS SUBACUTICOS Y EN

SUPERFICIES ACUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
17 CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN CALIENTE (HOT TAPPING) . .

29
18 CERTIFICADO PARA TRABAJO EN REAS COMPARTIDAS . . .
29
19 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA . . . . . . . . . . . . . . . .
31
20 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
ANEXO A PERMISO DE TRABAJO EN FRO O EN CALIENTE . . . .
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PDVSA
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ANEXO B CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS . . . . . .

CONFINADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
ANEXO C CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO

DE CARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
ANEXO D CERTIFICADO PARA TRABAJOS CON FUENTES DE

RADIACIONES IONIZANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
ANEXO E CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIN . . . .
46
ANEXO F CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN EL SISTEMA

ELCTRICO
49
ANEXO G CERTIFICADO PARA TRABAJOS SUBACUTICOS Y . .

SUPERFICIES ACUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
ANEXO H CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN CALIENTE . . .

(HOT--TAPPING) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
ANEXO I CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN REAS

COMPARTIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
ANEXO J CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA . . . . . . . . .
61
ANEXO K CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE FUMIGACIN
64
ANEXO L CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE SOLDADURA
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INTRODUCCIN
PDVSA, sus negocios, filiales y empresas mixtas maneja inventarios importantes
de sustancias, materiales y desechos peligrosos con potencialidad de ocurrencia
de accidentes de alto impacto, que pueden afectar al personal, las instalaciones
y al ambiente; por otra parte, las causas races de los accidentes son
frecuentemente atribuibles a fallas en la implantacin y cumplimiento de los
procedimientos, falta de capacitacin, instrucciones o entendimiento del
propsito o aplicacin de los Permisos de Trabajo. Por esta razn, es vital que
exista un Sistema de Permisos de Trabajo que permita la planificacin y ejecucin
segura de las actividades.
El Sistema de Permisos de Trabajo no sustituye los anlisis, programas y
recursos que son considerados en las etapas tempranas de planificacin de los
trabajos, la buena prctica de ingeniera y la supervisin efectiva de quienes
tienen bajo su responsabilidad la administracin de los recursos humanos, la
custodia de las instalaciones, as como la ejecucin de obras y servicios.
OBJETIVOS
Establecer los principios y procedimientos para la planificacin y ejecucin
segura de los trabajos mediante un Sistema de Permisos de Trabajo nico en la
Corporacin, que permita identificar los peligros, evaluar los riesgos y establecer
medidas preventivas y de control, para disminuir la probabilidad de ocurrencia de
incidentes y accidentes, enfermedades ocupacionales e impactos al ambiente.
Establecer los lineamientos y criterios para la aplicacin de los Permisos de
Trabajo en Fro o en Caliente, anlisis de riesgos del trabajo, certificados de
trabajo especiales, formacin y certificacin de competencias y auditora del
sistema.
Establecer un mecanismo que permita la comunicacin apropiada entre las
partes involucradas, de manera que los riesgos y las medidas de prevencin y
control requeridas, sean reconocidas, entendidas y aplicadas por todo el
personal involucrado en la actividad.
Dar cumplimiento a la Norma Tcnica PDVSA SI--S--06.
ALCANCE
Esta norma aplica para todos los trabajos a ejecutar en las reas e instalaciones
de PDVSA, sus Filiales y empresas mixtas, por personal propio, contratista o
terceros, en el territorio nacional.
Este documento incluye los aspectos relacionados con:
-- El Anlisis de Riesgos del Trabajo
-- El Procedimiento de Trabajo
PDVSA
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-- Los Certificados de: Entrada a Espacios Confinados, Izamiento de Carga,

Trabajo con Fuentes de Radiaciones Ionizantes, Trabajos Subacuticos y en
Superficies Acuticas, Excavacin, Perforacin en Caliente (Hot--Tapping),
Trabajos en el Sistema Elctrico, Trabajos en Altura y Trabajos en reas
Compartidas.
-- Permiso de Trabajo en Fro o en Caliente.
Esta norma puede ser utilizada en instalaciones de PDVSA fuera del territorio
nacional, siempre y cuando no contravenga la legislacin del pas
correspondiente.
REFERENCIAS
Las siguientes normas y cdigos contienen disposiciones que al ser citadas,
constituyen requisitos de esta Norma Tcnica PDVSA. Para aquellas normas
referidas sin ao de publicacin ser utilizada la ltima versin publicada.
4.1
Leyes Venezolanas
Decreto 638
Decreto 2.210
Decreto 2.212
Decreto 2.217
Decreto 2.220
Decreto 2.226
Decreto 5.554
4.2
COVENIN
2116
2245
2247
4.3
Gaceta Oficial No. 4.899 Extraordinario del 19/05/95. Normas

sobre Calidad de Aire y Control de la Contaminacin
Atmosfrica.
Ley penal del Ambiente 23/04/92.
Gaceta Oficial No. 35.206 del 07/05/93. Norma sobre
Movimientos de Tierra y Conservacin Ambiental.
sobre el Control de la Contaminacin Generada por Ruido.
para Regular Actividades Capaces de Provocar Cambios de
Flujo, Obstruccin de Cauces y problemas de Sedimentacin.
para la Apertura de Picas y Vas de Acceso.
Extraordinario del 13/11/01. Ley sobre Sustancias, Materiales y
Desechos Peligrosos.
Andamios. Requisitos de Seguridad
Escaleras, rampas y pasarelas. Requisitos de Seguridad.
Excavaciones a Cielo Abierto y Subterrneas. Requisitos de
Seguridad.
Petrleos de Venezuela (PDVSA)

SI--S--06
Sistema Integrado de Gestin de Riesgos (SIR--PDVSA).

Requisitos.
PDVSA
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HO--H--06
SI--S--19
SI--S--20
SI--S--27
SI--S--28
SI--S--29
SI--S--31
SI--S--32
PI--15--02--01
IR--E--01
IR--S--17
IR--S--16
10606.1.401
MPR
Indice manual
Indice norma
Gua de Higiene y Seguridad para Trabajos en Espacios

Confinados.
Gestin y Control de Desviaciones.
Procedimientos de Trabajo.
Andamios: Requisitos de Seguridad.
Control de Fuentes de Energa.
Seguridad y Salud para Trabajos en Sistemas Elctricos de Alta
Tensin.
Seguridad Industrial para Trabajos en Altura.
Seguridad y Salud para Trabajos en Sistemas Elctricos de Baja
Tensin.
Requisitos de Seguridad en el Proceso de Izamiento de
Cargas.
Clasificacin Elctrica de reas
Anlisis de Riesgo del Trabajo
Determinacin de Zonas de Seguridad en Instalaciones
Industriales y reas de Proteccin de Obras Pblicas.
Guidelines for Hot -- Tapping.
Manual de Proteccin Radiolgica de PDVSA.
DEFINICIONES
5.1
Anlisis de Riesgos del Trabajo

Es el proceso documentado que consiste en la identificacin de los peligros y
evaluacin de los riesgos, antes y durante la ejecucin de un trabajo, para el
establecimiento de medidas preventivas y de control que ayuden a evitar la
ocurrencia de incidentes, accidentes, enfermedades ocupacionales y/o daos al
ambiente, instalaciones o equipos.
5.2
rea Clasificada
Es aquella donde pueden existir atmsferas de gases o vapores inflamables o
polvos combustibles, bien sea, bajo condiciones normales de operacin o en
casos de emergencia y en la cual se requiere que los equipos a instalar o utilizar
cumplan con caractersticas de diseo que minimicen el riesgo de incendio o
explosin. (Ver norma tcnica PDVSA IR--E--01).
5.3
rea Compartida
Es aquella donde existe ms de un custodio, usuario o instalaciones de terceros
(Ej.: Interconexiones entre plantas, Corredores de tuberas, entre otros), en la
PDVSA
PDVSA IR-- S-- 04

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Indice norma
cual la realizacin de trabajos de construccin, mantenimiento, o en caso de

contingencia, podra incidir en la seguridad de las personas, instalaciones o el
ambiente y afectar la continuidad operacional de una o ms instalaciones.
5.4
rea Restringida
Para efectos de esta norma tcnica, es aquella rea o instalacin, operacional y
no operacional, donde se manejan, almacenan, manipulan, transfieren, procesan
o utilizan slidos, lquidos, gases, vapores, polvos combustibles e inflamables,
exista deficiencia de oxgeno, exposicin a sustancias, materiales y desechos
peligrosos o trabajos con radiaciones ionizantes y en los cuales existe el riesgo
de lesiones a las personas, daos al ambiente o a las instalaciones por la
ocurrencia de fugas, incendios o explosiones.
5.5
Autorizacin para Emisin y Recepcin de Permisos de Trabajos

Es la facultad dada a una trabajadora o a un trabajador por la gerencia respectiva,
para otorgar o recibir Permisos de Trabajo en Fro o en Caliente, una vez que
se ha cumplido con los requisitos exigidos en esta norma. Esta autorizacin
puede ser circunscrita a ciertas reas especficas.
5.6
Certificacin de Competencias
Es un proceso que asegura que los conocimientos, habilidades, destrezas y
valores del personal satisfacen las competencias exigidas en el Sistema de
Permisos de Trabajo.
5.7
Certificado para Trabajos Especiales

Es el documento donde se verifica y se afirma que han sido tomadas las medidas
preventivas y de control, definidas en el anlisis de riesgos, para la ejecucin
segura de actividades especficas.
Las actividades especficas cubiertas por esta norma son:
----------
Trabajos en espacios confinados.

Trabajos de izamiento de carga.
Trabajos con fuentes de radiaciones ionizantes.
Trabajos de excavacin.
Trabajos en el sistema elctrico.
Trabajos subacuticos y en superficies acuticas.
Perforacin en caliente (Hot--Tapping).
Trabajos en reas compartidas.
Trabajos en altura.
PDVSA
PDVSA IR-- S-- 04

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Indice manual
Indice norma
-- Trabajos de fumigacin.
-- Trabajos de soldadura.
5.8
Custodio
Es la persona responsable por la operacin, mantenimiento y disponibilidad de
una instalacin, rea, unidad o equipo.
5.9
Ejecutor
Es la persona debidamente certificada y autorizada en Sistema de Permisos de
Trabajo, para la ejecucin de un trabajo, cumpliendo con las normas,
procedimientos y prcticas seguras establecidas. Este puede ser personal propio
de PDVSA, contratado o de empresas contratistas.
5.10
Emisor
Es la persona debidamente certificada y autorizada en Sistema de Permisos de
Trabajo, por la gerencia custodia de la instalacin de PDVSA, propio o contratado
bajo administracin directa de PDVSA, para otorgar los permisos de trabajo en
Fro o en Caliente, cumpliendo con las normas, procedimientos y prcticas
seguras establecidas, para instalaciones, reas, unidades o equipos
operacionales, bajo su custodia.
5.11
Espacio Confinado
Es un recinto que posee una o ms de las siguientes condiciones: restricciones
de entrada y salida, limitaciones de espacio, que no est diseado, ni destinado
para la ocupacin continua y frecuente del personal, donde existe la posibilidad
de deficiencia de oxgeno, atmsfera inflamable o txica; la entrada de los
trabajadores slo se har con propsitos de inspeccin, mantenimiento o
construccin. Como ejemplos: separadores, torres, tanques, calderas, hornos,
zanjas o excavaciones con profundidad mayor de 1,5 m, entre otros.
5.12
Excavacin
Es una cavidad o depresin en el terreno, como consecuencia de extraer,
remover o perturbar su estructura original, hasta las cotas deseadas.
Dependiendo del lugar donde se realice puede ser:
S A cielo abierto: Aquella que se realiza en la superficie del terreno. Ejemplo:
zanjas, canteras.
S Subterrnea: Aquella que se realiza extrayendo material a nivel de subsuelo.
Ejemplo: minas, tneles, pozos.
5.13
Exposicin
Es la accin o efecto de exponer o exponerse a un agente de peligro en el
ambiente de trabajo, en trminos de tiempo, nivel o concentracin. Se dice que
PDVSA
PDVSA IR-- S-- 04

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Indice norma
una exposicin es aguda cuando se produce en trminos de corto tiempo y alto

nivel o concentracin, y la exposicin es crnica cuando se produce en trminos
de tiempo prolongados a baja concentraciones.
5.14
Manejo
Es el conjunto de operaciones dirigidas a darle a las sustancias, materiales y
desechos peligrosos el destino ms adecuado, de acuerdo con sus
caractersticas, con la finalidad de prevenir daos a la salud y al ambiente.
Comprende la generacin, minimizacin, identificacin, caracterizacin,
segregacin, recoleccin, almacenamiento, transporte, tratamiento, disposicin
final o cualquier otro uso que los involucre.
5.15
Prueba de Gas
Es la determinacin cualitativa y cuantitativa de gases, vapores inflamables,
txicos o suficiencia de oxgeno en el aire.
5.16
Receptor
Es la persona debidamente certificada en Sistema de Permisos de Trabajo y
autorizada por su lnea supervisoria para solicitar y recibir los Permisos de
Trabajo en Fro o en Caliente, responsable de coordinar y supervisar la
ejecucin del trabajo. Este puede ser personal propio de PDVSA o contratado
bajo administracin directa de PDVSA.
5.17
Sistema de Permisos de Trabajo

Es el conjunto de reglas o principios, procesos y procedimientos para la ejecucin
segura de trabajos, que permite identificar los peligros, evaluar los riesgos y
establecer medidas preventivas y de control para minimizar la ocurrencia de
incidentes, accidentes, enfermedades ocupacionales y/o daos al ambiente.
El Sistema de Permisos de Trabajo est constituido por los siguientes elementos:
--------
5.18
Anlisis de Riesgos del Trabajo

Procedimiento de Trabajo
Permisos de Trabajo En Fro o En Caliente
Certificados para Trabajo Especiales
Certificacin de Emisores y Receptores de Permisos de Trabajo
Capacitacin y Concientizacin de Ejecutores
Auditora del Sistema
Trabajo de Emergencia
Es todo trabajo, de carcter correctivo, que se genera cuando existe un riesgo
evidente o una falla, que pone en peligro a personas, instalaciones, ambiente o
que puede implicar una produccin diferida.
PDVSA
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5.19
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Trabajo en Caliente
Es aquel donde las actividades y equipos utilizados generan o son capaces de
generar energa suficiente (chispa, friccin, llama abierta, superficie caliente,
entre otros) para producir la ignicin de mezclas de gases, vapores o polvos
combustibles e inflamables.
Ejemplos: corte con soplete, esmerilado, soldaduras, limpieza de metales con
chorro de arena a presin (Sandblasting) o con piqueta neumtica, entre otros.
5.20
Trabajos en el Sistema Elctrico

Es aquel relacionado con circuitos elctricos, que requiera operaciones de
desenergizacin, aislamiento, aseguramiento, bloqueo y etiquetado; igualmente
es aquel que involucre el uso de equipos elctricos/electrnicos potencialmente
peligrosos.
5.21
Trabajo en Fro
Es aquel donde las actividades y equipos utilizados no generan, ni son capaces
de generar energa suficiente (chispa, friccin, llama abierta, superficie caliente,
entre otros) para producir la ignicin de mezclas de gases, vapores y polvos
combustibles e inflamables, Ejemplos: pintura con brocha, corte en fro de
tuberas, inspeccin interna de tanques, entre otros.
5.22
Trabajo Urgente
Es todo trabajo planificado que requiere un tratamiento acelerado. Debe
solicitarse con un lapso de al menos 24 horas antes de su ejecucin.
5.23
Trabajo Subacutico
Es la actividad donde se utiliza un buzo para su ejecucin. Abarca aquellos
trabajos relacionados con la inspeccin, mantenimiento, reparacin y colocacin
de equipos debajo del agua.
5.24
Trabajo en Superficies Acuticas

Es la actividad que se realiza por encima o a nivel de los espacios acuticos.
Abarca los trabajos de inspeccin y mantenimiento alrededor o sobre
instalaciones flotantes, tales como: plataformas, monoboyas, buques,
estaciones de flujo y plantas de compresin de gas.
5.25
Trabajo de Riesgo Controlado en Sistemas Elctricos

Es toda actividad de trabajo que se ejecuta en un equipo o instalacin con tensin
elctrica.
PDVSA
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5.26
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Trabajo Elctrico en Lneas o Circuitos Desenergizados

Es toda actividad de trabajo que se ejecuta en un equipo o instalacin sin tensin
elctrica.
5.27
Tercero
Son las organizaciones y personas relacionados, tales como entes del estado,
visitantes, auditores.
5.28
Usuario
Las trabajadoras o los trabajadores que realizan trabajos en una instalacin a la
cual no pertenecen.
LINEAMIENTOS GENERALES
6.1
PDVSA, sus Filiales y empresas mixtas deben aplicar este Sistema de Permisos
de Trabajo en todas aquellas actividades, servicios, manejo de materiales y
productos, que involucren riesgos a la salud, a la seguridad de los trabajadores,
las trabajadoras, al ambiente o a la integridad de las instalaciones, para asegurar
que desde la fase de planificacin, hasta el cierre de la obra o servicio, se
identifiquen, evalen y controlen los riesgos asociados, con el fin de prevenir
incidentes, accidentes, enfermedades ocupacionales e impactos ambientales.
6.2
Todo trabajo a realizarse en reas clasificadas, restringidas o no restringidas,

requiere la realizacin de un Anlisis de Riesgos del Trabajo, los Certificados
para Trabajos Especiales que apliquen y los Procedimientos de Trabajo
asociados a la actividad a ejecutar.
6.3
Todo trabajo a realizarse en reas restringidas, donde se requiera intervencin

del equipo o instalacin, o se afecte la continuidad del proceso, requiere del
otorgamiento de un Permiso de Trabajo en Fro o en Caliente, el cual debe ir
acompaado del Anlisis de Riesgos del Trabajo correspondiente, los
Certificados para Trabajos Especiales que apliquen y los Procedimientos de
Trabajo asociados a la actividad a ejecutar.
6.4
Todo trabajo a realizarse en tuberas de agua, vapor o aire dentro de las reas
de proceso, debe tratarse como un trabajo en rea restringida.
6.5
Para aquellos trabajos en reas restringidas, donde no existan fuentes de

energa (calor) y que por la naturaleza de los mismos representan riesgos al
personal (trabajos de inspeccin, trabajos de limpieza), se podr utilizar como
mejor prctica la emisin de un permiso de trabajo en fro o cualquier otra prctica
que permita controlar los riesgos asociados a estas actividades, adicional a los
Procedimientos de Trabajo y Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios para
toda actividad.
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6.6
Ningn trabajo urgente o de emergencia autoriza su ejecucin, sin la debida

autorizacin de la Gerencia custodia y sin el cumplimiento de las reglas y
procedimientos del Sistema de Permisos de Trabajo.
6.7
Durante la fase de planificacin de la obra o servicio, debe realizarse el Anlisis

de Riesgos del Trabajo correspondiente, para identificar las medidas de
prevencin y control de dichos riesgos.
6.8
Cualquier excepcin a esta norma, debe ser considerada y aprobada por el

Comit de Operaciones o su equivalente en cada Filial o Empresa Mixta.
6.9
El personal involucrado en el Sistema de Permisos de Trabajo (emisor, ejecutor

y receptor) debe estar capacitado y certificado por un centro de capacitacin
reconocido por PDVSA y autorizado por el Gerente respectivo.
6.10
En el caso de proyectos nuevos, en reas sin custodio, el emisor puede ser el

Ingeniero Residente, Inspector Responsable por parte de Proyectos o un
Supervisor asignado al proyecto (dueo del proyecto).
6.11
En caso de que cualquier trabajador o trabajadora de la empresa observe una

desviacin de alto riesgo, debe alertar de la situacin al custodio o responsable
del rea para la accin pertinente, de acuerdo con lo establecido en la Norma
SI--S--19.
6.12
Todo trabajo que involucre el Manejo de Sustancias, Materiales y Desechos

Peligrosos deber cumplir con lo establecido en la Ley sobre Sustancias,
Materiales y Desechos Peligrosos (Decreto N 5.554 Extraordinario del 13 de
noviembre de 2001) y a los procedimientos especficos establecidos en el Manual
de Normas de Ambiente.
6.13
Si los trabajos no se inician en el periodo de validez del certificado, se deber

elaborar un nuevo certificado para ejecutar la actividad programada.
PROCEDIMIENTO GENERAL DEL SISTEMA DE PERMISOS

DE TRABAJO
7.1
Planificacin del Trabajo (Anlisis de Riesgos del Trabajo,

Procedimientos de Trabajo)
7.1.1
Durante la fase de planificacin de la obra o servicio, debe identificarse el trabajo

a realizar, as como cada una de las actividades a ejecutar.
7.1.2
Toda actividad/trabajo debe estar respaldado por un Procedimiento de Trabajo,

(Ver Norma Tcnica PDVSA SI--S--20), en donde se especifiquen las tareas o
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pasos bsicos del trabajo o actividad; as como, el Anlisis de Riesgos del Trabajo
correspondiente (Ver Norma Tcnica PDVSA IR--S--17), para identificar las
medidas de prevencin y control de dichos riesgos que deben acometerse para
ejecutar la actividad.
7.1.3
7.2
Una vez realizado el Anlisis de Riesgos del Trabajo, se debe identificar la

necesidad de elaboracin del Permiso de Trabajo en Fro o en Caliente o
Certificados para Trabajo Especiales.
Preparacin del Trabajo (Certificados y/ o Permisos)

En la fase de Preparacin del Trabajo, se deben elaborar los Certificados para
Trabajo Especiales y Permisos de Trabajo que apliquen, siguiendo los siguientes
criterios:
7.3
a.
Si el trabajo a realizar implica la intervencin del equipo o instalacin, o se afecta

la continuidad del proceso, en un rea restringida, se debe elaborar un Permiso
de Trabajo en Fro o en Caliente.
b.
Si el trabajo a realizar implica: Entrada a Espacios Confinados, Izamiento de

Carga, Trabajo con fuentes de radiaciones ionizantes, Excavacin, Trabajos con
electricidad, Trabajos Subacuticos y en Superficies Acuticas, Perforacin en
Caliente (Hot--Tapping), Trabajo en reas compartidas, Trabajo en Altura
(Andamios, Escaleras, Guindolas); debe elaborarse un Certificado para Trabajo
Especial y el permiso de trabajo fro o caliente segn la caracterstica y naturaleza
de la actividad.
Ejecucin
Durante la ejecucin de los trabajos, deben verificarse las condiciones de
seguridad del trabajo, as como las medidas preventivas y de control establecidas
en el Anlisis de Riesgo del Trabajo, el Procedimiento de Trabajo, Permisos de
Trabajo en Fro o en Caliente y los Certificados respectivos.
7.4
Auditora
7.4.1
Las organizaciones de operaciones, mantenimiento o tcnicas, de las reas

operacionales, deben auditar peridicamente el proceso del Sistema de
7.4.2
Las Direcciones Ejecutivas de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y la de

Ambiente, deben auditar el proceso del Sistema de Permisos de Trabajo, al
menos una vez al ao.
7.4.3
Las Gerencias de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y la de Ambiente

de las reas operacionales, deben auditar el proceso del Sistema de Permisos
de Trabajo, al menos una vez al mes.
PDVSA
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7.4.4
La organizacin auditada debe involucrarse y colaborar en el proceso de

desarrollo de la auditora, aportando toda aquella informacin que le sea
requerida por el grupo auditor, a los efectos de cumplir con los objetivos de la
misma.
7.4.5
Los resultados de la auditora, deben ser suministrados al personal de la gerencia

responsable por la instalacin. El informe de auditora debe ser mantenido al
menos hasta la completacin de la prxima auditora. Las gerencias
responsables, deben establecer un proceso documentado para dar respuesta
apropiada y solucin satisfactoria a las desviaciones encontradas en la auditora;
as mismo, deben establecer un procedimiento para el seguimiento de las
acciones derivadas de la auditora, con el fin de:
7.4.6
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1.
Verificar la ejecucin de todas las acciones que hayan sido acordadas.
2.
Generar los informes peridicos que contengan las acciones pendientes y

los responsables por su ejecucin.
Las auditoras deben ser realizadas por equipos multidisciplinarios, con personal
calificado, de amplios conocimientos en el proceso involucrado y en otras
especialidades consideradas necesarias. Este personal puede ser externo a la
organizacin auditada, propio o de terceros.
PERMISO DE TRABAJO EN FRO O EN CALIENTE

Es un documento impreso (Anexo A) que autoriza un trabajo en Fro o en
Caliente, que aplica slo en reas restringidas donde se requiera intervencin
del equipo o instalacin o se afecte la continuidad del proceso (Ej.: construccin,
mantenimiento y desmantelamiento), en el cual se establecen acuerdos y
compromisos entre dos o ms partes (emisor/receptor/ejecutor), para la
ejecucin segura del trabajo
8.1
Procedimiento para Otorgar y Recibir Permisos de Trabajo
8.1.1
Requisitos
a.
En la elaboracin del Permiso de Trabajo y verificacin de las condiciones

establecidas en el mismo, deben participar el emisor, receptor y ejecutor.
b.
La hora de otorgamiento del permiso debe coincidir con la hora de la prueba inicial
de gas.
c.
El Permiso de Trabajo debe ser elaborado y otorgado en el sitio especfico donde

se realizar el trabajo, una vez concluida la verificacin de las condiciones
establecidas y acordadas.
d.
La copia del Permiso de Trabajo, y sus anexos, debe permanecer en el sitio

donde se ejecuta el trabajo.
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e.
Todos los trabajos realizados en reas desatendidas, deben contar con la

presencia continua del receptor del permiso y si adems el trabajo es de alto
riesgo (Ver Anexo C Norma tcnica PDVSA SI--S--19), el emisor debe
permanecer en el rea de trabajo.
f.
Las salas de control de las reas operacionales, deben estar informadas de todos
los trabajos, amparados por permisos, que se estn realizando en las
instalaciones de su rea (bien sea mediante la pestaa del permiso, va radio u
otros medios).
g.
Los permisos de trabajo deben otorgarse para trabajos especficos y no de

carcter general. Ejemplos:
-- Trabajos diferentes en equipos distintos, siendo el receptor la misma persona,
se debe otorgar un permiso para cada trabajo.
-- Trabajos diferentes, simultneos, en un mismo equipo fuera de operacin,
siendo el receptor la misma persona, y un mismo ejecutor, se puede otorgar
un solo permiso, acompaado de los Anlisis de Riesgos del Trabajo,
Procedimientos de Trabajo y Certificados para Trabajos Especiales (en los
casos que aplique) correspondientes para cada trabajo.
h.
El emisor debe asegurarse que se hayan cumplido todos los pasos preliminares
establecidos en el Procedimiento Operacional/Anlisis de Riesgo del Trabajo, a
fin de entregar el equipo o sistema en forma segura; informando de esto al
Receptor/Ejecutor.
i.
Se debe considerar siempre, como primera opcin, la ejecucin de los trabajos

en fro antes de ejecutarlos en caliente.
j.
No se deben realizar trabajos en caliente en espacios acuticos, durante la carga

y descarga de buques con productos combustibles o inflamables.
8.1.2
Procedimiento
Para otorgar un Permiso de Trabajo, se deben cumplir los siguientes pasos:
a.
El emisor identificar todos los trabajos que requieren la elaboracin de

Permisos, considerando si el trabajo a realizar es en fro o en caliente; revisar
equipos de medicin, formatos requeridos y necesidad de Certificados para
Trabajos Especiales.
b.
El emisor y el ejecutor verificarn que el receptor posea la certificacin y

autorizacin vigente, para la recepcin de Permisos de Trabajo; as como los
Anlisis de Riesgos del Trabajo a realizar, Procedimientos de Trabajo, Planes de
Respuesta y Control de Emergencia y Certificados para Trabajo Especiales, que
apliquen.
c.
El emisor, conjuntamente con el receptor y ejecutor, inspeccionar el rea donde

se va a realizar el trabajo, asegurndose que no existen condiciones u otros
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trabajos simultneos, que puedan alterar las condiciones de seguridad

preestablecidas. Algunos aspectos a verificar seran:
-- Condiciones del proceso (temperatura, presin, otros).
-- Bloqueo y Aislamiento de fuentes de energa.
-- Despresurizacin, drenaje, venteo, lavado, inertizacin.
-- Acordonamiento del rea
-- Fugas o escapes de sustancias o materiales peligrosos.
-- Ubicacin en relacin con otros equipos o instalaciones.
-- Condiciones climticas (temperatura, viento, lluvia, tormentas, etc.).
d.
El emisor completar, en el Anexo A, todos los renglones relacionados con: fecha

de emisin, validez del permiso, Nmero del Anlisis de Riesgos del Trabajo (Ver
Norma Tcnica PDVSA IR--S--17); Procedimiento de Trabajo (Ver Norma Tcnica
PDVSA SI--S--20), Certificados para Trabajo Especiales, identificacin de la
instalacin, equipo y sitio de trabajo, as como una breve descripcin del trabajo
a realizar.
e.
El emisor realizar o solicitar, a la Organizacin PDVSA correspondiente en los

casos que aplique, la prueba inicial de gases o vapores inflamables, suficiencia
de oxgeno y presencia de gases txicos, dependiendo del tipo de trabajo a
efectuar y se establecer en el Permiso la frecuencia de monitoreo de gases.
f.
El receptor y ejecutor, conjuntamente con el emisor, notificarn a los trabajadores

y trabajadoras involucrados en el trabajo, los riesgos a los cuales estarn
expuestos, as como las medidas de prevencin y control de los mismos, dejando
constancia escrita de esta notificacin.
g.
El emisor, receptor y ejecutor, procedern a firmar el permiso, en seal de

aceptacin de que las condiciones de seguridad, para realizar el trabajo, estn
claramente establecidas y que los trabajadores y trabajadoras han sido
informados de los riesgos inherentes a la labor.
h.
Cuando el permiso haya perdido validez, el emisor, el receptor y el ejecutor,

procedern a cancelar el permiso (Ver punto 8.6).
i.
Al finalizar el trabajo, el emisor, receptor y ejecutor, inspeccionarn el rea para

verificar que: el trabajo haya sido realizado de acuerdo a los parmetros
establecidos, la instalacin y equipos involucrados se encuentran en condiciones
seguras de operabilidad, condiciones de orden y limpieza, los bloqueos han sido
retirados y los equipos elctricos han sido reconectados, antes de poner la
instalacin en servicio. El emisor, el receptor y el ejecutor, procedern a cerrar el
permiso (Ver punto 8.7).
PDVSA
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8.2
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Responsabilidades
8.2.1
Emisor
a.
Planificar conjuntamente con el receptor y ejecutor, la realizacin del trabajo y

establecer acuerdos y compromisos para la ejecucin segura del mismo.
b.
Validar los Anlisis de Riesgos del Trabajo, Procedimientos de Trabajo y

Certificados para Trabajo Especiales, elaborados para la ejecucin del trabajo.
c.
Asegurar que los equipos de medicin y deteccin de gases estn en ptimas

condiciones de funcionamiento y con la calibracin vigente.
d.
Especificar claramente en el Permiso de Trabajo, las condiciones operacionales

del rea, instalacin o equipo, donde se realizar el trabajo.
e.
Si el trabajo a realizar afecta otra rea, instalacin o equipo, el emisor debe

informar al personal o terceros involucrados en la misma, sobre la naturaleza del
trabajo a realizar.
f.
Elaborar y otorgar el Permiso de Trabajo, en el sitio especfico donde se

realizarn las labores, anexando los Anlisis de Riesgos del Trabajo
Procedimientos y Certificados que apliquen.
g.
En los casos donde se requiera monitoreo de gases, el emisor debe realizar o

solicitar a la Organizacin PDVSA correspondiente en los casos que aplique, las
mediciones, segn la frecuencia establecida en el Permiso de Trabajo.
h.
Detener el trabajo cuando considere que las condiciones en el rea hayan

variado o representen peligro para el personal, las instalaciones y/o el ambiente.
i.
8.2.2
Cancelar el permiso de trabajo cuando sea requerido.

Receptor / Ejecutor
a.
Elaborar los Anlisis de Riesgos del Trabajo, Procedimientos de Trabajo y

Certificados para Trabajo Especiales, con el apoyo/ asesora de la Organizacin
PDVSA correspondiente, de acuerdo con el alcance y caractersticas del trabajo
a realizar.
b.
Asegurar que los trabajos se inicien despus que los Permisos de Trabajo hayan
sido otorgados.
c.
Verificar que los equipos a utilizar, herramientas y equipos de proteccin

personal, son los adecuados para la actividad y se encuentran en buenas
condiciones.
d.
Asegurar que los trabajadores y trabajadoras utilizan apropiadamente los

equipos de proteccin personal y cumplen con las medidas de prevencin y
control establecidas en el permiso de trabajo y sus anexos.
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e.
Detener el trabajo cuando observe que las condiciones iniciales del trabajo han
variado, e informar al emisor.
f.
Mantener la copia del Permiso de Trabajo con sus anexos, en el sitio donde se
efectan las labores.
8.3
Prueba de Gas
8.3.1
Todo Permiso de Trabajo en caliente, requiere una prueba de gas previo al inicio
del trabajo y monitoreo continuo o peridico si el Anlisis de Riesgos del Trabajo
lo determina.
8.3.2
Para la ejecucin de trabajos en fro, en un rea restringida y si el caso lo requiere,

se efectuarn pruebas de gases. Ejemplo: Trabajo en espacios confinados.
8.3.3
La prueba de gas debe ser realizada por personal certificado en Evaluacin de

Atmsferas Peligrosas, el cual debe haber recibido formacin en el uso y manejo
de los equipos de medicin y deteccin de gases y estar autorizado por la
gerencia respectiva.
8.3.4
La prueba de gas no debe ser realizada en equipos que contengan lquidos y alta
temperatura, ya que se pueden obtener lecturas erradas.
8.3.5
Las pruebas de gases sern realizadas nuevamente cada vez que el trabajo se
interrumpe por una (1) hora, siempre y cuando las condiciones iniciales del
permiso se mantengan.
8.3.6
Para la ejecucin de trabajos en caliente, la premisa bsica es que al realizar la

prueba de gas, se obtenga 0 % v/v de gas inflamable; no obstante, si
operacionalmente esto no es viable, como en los casos de trabajos de corte y
empalme en gasoductos, se considerarn condiciones especiales en la
elaboracin de los Procedimientos de Trabajo, as como en los Anlisis de Riesgo
del Trabajo para otorgar el Permiso de Trabajo respectivo, estos deben ser
aprobados por la Gerencia custodia del rea involucrada.
8.4
Duracin del Permiso
8.4.1
La duracin del Permiso de Trabajo ser por el lapso especificado en la planilla

o formato, con un mximo de 8 horas continuas.
8.4.2
En paradas de plantas, construccin o mantenimiento mayor de equipos o

trabajos de subsuelo en pozos, la duracin mxima podr ser de 12 horas
continuas.
8.5
Prrroga del Permiso

Slo se otorgar una (1) Prrroga del Permiso de Trabajo, si el trabajo no ha
finalizado, las condiciones iniciales de trabajo no han variado y el emisor, receptor
y ejecutor son los mismos. Esta Prrroga ser por mximo de dos (2) horas.
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No se otorgar Prrroga de Permisos en los casos expuestos en el punto 8.4.2.
8.6
Cancelacin del Permiso

El Permiso de Trabajo ser cancelado en los siguientes casos:
8.6.1
Si el trabajo no se inicia una (1) hora despus del otorgamiento del permiso.
8.6.2
Si se interrumpe el trabajo por ms de una (1) hora, para los trabajos en caliente,
o ms de dos (2) horas, para los trabajos en fro.
8.6.3
Si varan o no se cumplen las condiciones iniciales establecidas en el Permiso de

Trabajo.
8.6.4
Por razones operacionales que puedan interferir con el trabajo que se ejecuta.
8.6.5
Si el emisor y receptor se ausentan del sitio de trabajo, habindose establecido

en el Permiso de Trabajo, su permanencia en el rea.
8.6.6
Si falta alguna de las firmas requeridas en el Permiso de Trabajo.
8.6.7
Cuando la duracin especificada en el Permiso de Trabajo ha finalizado y no se

ha solicitado Prrroga.
8.6.8
Si ocurre un evento/emergencia que afecte o pudiese afectar al personal o el rea

donde se ejecuta el trabajo o la continuidad del mismo.
8.6.9
Si no est en el sitio de trabajo la documentacin requerida.
8.6.10
Si el permiso ha sido cerrado antes de finalizar la actividad.
8.7
Cierre del Permiso de Trabajo
8.7.1
Una vez completado el trabajo o al terminarse la vigencia establecida en el Anexo

A, el Permiso de Trabajo (original y copias) debe ser firmado, en el sitio de trabajo,
por el emisor, receptor y ejecutor, como constancia que el trabajo se realiz segn
lo establecido en el permiso y las condiciones de seguridad, orden y limpieza han
sido preservadas, indicndose la fecha y hora de finalizacin.
8.7.2
La planilla o formato del Permiso de Trabajo (Anexo A) con sus anexos, debe
archivarse, durante un lapso de tres (3) meses mnimo, despus de haberse
cerrado el mismo.
8.7.3
El emisor conservar el original del mismo y el receptor la copia, procedimiento

de trabajo, anlisis de riesgos del trabajo y certificados especiales utilizados.
8.8
8.8.1
Planilla o Formato del Permiso de Trabajo

Se debe usar la planilla o formato (Anexo A) para el otorgamiento del Permiso de
Trabajo, cuyo instructivo de llenado debe formar parte o ser anexo de la misma.
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8.8.2
8.9
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La planilla o formato debe ser impresa, codificada y numerada en orden

consecutivo para su identificacin y control.
Competencias Requeridas para ser Emisor o Receptor

Para optar a la autorizacin de emisor o receptor de Permisos de Trabajo, el
personal debe cumplir los siguientes requisitos:
8.9.1
Experiencia mnima de dos (2) aos en Operaciones en un rea determinada

para los emisores, o en Mantenimiento para los receptores.
8.9.2
Haber cumplido una asignacin mnima de dos (2) semanas, bajo la tutora de
un emisor o receptor, segn el caso, de su organizacin.
8.9.3
Poseer, como mnimo, las siguientes competencias tcnicas:

------
Supervisorio en Seguridad Industrial, Higiene Ocupacional y Ambiente

Evaluacin de Atmsferas Peligrosas
Espacios Confinados
Sistema de Permisos de Trabajo
H2S, HF u otras certificaciones o competencias tcnicas cuando aplique
dependiendo de la naturaleza de la instalacin.
-- Bsicos:
S Prevencin y Control de Incendios
S Primeros Auxilios
8.9.4
8.10
Aprobar entrevista, con personal autorizado por la gerencia de la organizacin,

donde se verifiquen los conocimientos para desempear el rol de emisor o
receptor, segn el procedimiento de calificacin de emisores y receptores del
rea o negocio.
Certificacin de Competencias
8.10.1
Los emisores y receptores de Permisos de Trabajo deben tener las competencias

indicadas en la Seccin anterior y estar certificados en las mismas, por un centro
de capacitacin reconocido por PDVSA.
8.10.2
Las Certificaciones emitidas por organismos internacionales, en caso de ser

equivalentes a las de PDVSA, podrn ser reconocidas y aceptadas.
8.10.3
Las trabajadoras y los trabajadores propios o de contratistas deben cumplir con

la formacin para trabajos especiales, en los casos que aplique.
8.11
Autorizacin de Emisores y Receptores de Permisos de Trabajo
8.11.1
Los emisores y receptores de Permisos de Trabajo deben ser autorizados

mediante un carnet firmado por la Gerencia de lnea respectiva, para poder
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Indice norma
otorgar y recibir Permisos de Trabajo, previo cumplimiento de los requisitos

establecidos en el punto 8.10.
8.11.2
En el caso de personal contratado como consultora o consultor de proyectos,

supervisora o supervisor de obras, ste deber cumplir con los requisitos antes
mencionados y sern seleccionados y nominados por la Organizacin
Contratante.
8.11.3
Si el emisor o receptor es transferido a otra organizacin, pierde la Autorizacin

original; la organizacin receptora deber emitir una nueva autorizacin.
8.11.4
Cuando un emisor o receptor, haya sido asignado temporal o permanentemente

a instalaciones diferentes dentro de la misma organizacin, la Gerencia
respectiva se asegurar que ste conoce el proceso y las instalaciones bajo su
nueva responsabilidad, dejando constancia escrita de ello, previo a su
restablecimiento como emisor o receptor.
8.11.5
La autorizacin para emitir o recibir Permisos de Trabajo en Fro o en Caliente

tiene igual vigencia que la certificacin de Sistema de Permiso de Trabajo, al
vencer esta autorizacin se debe hacer un curso de refrescamiento para obtener
la certificacin y la autorizacin nuevamente.
8.11.6
Ninguna persona puede ser autorizada, al mismo tiempo, como emisor y

receptor.
8.12
Autorizacin de Ejecutores de Trabajos amparados por Permisos

de Trabajo
8.12.1
Los ejecutores de Permisos de Trabajo de personal propio o de contratistas,

deben ser autorizados mediante un carnet firmado por la Gerencia de lnea y
Gerencia Contratante respectiva, para poder ejecutar trabajos amparados por
Se debe cumplir con los siguientes requisitos:
a.
Poseer experiencia comprobada de por lo menos dos aos, asociada a los

procesos en que se va a desempear.
b.
Cumplir las competencias tcnicas indicadas en el punto 8.9.3.
c.
Aprobar entrevista, con personal autorizado por la Gerencia de la organizacin,

que como mnimo ser un representante de la Organizacin Contratante y un
Representante de la Gerencia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional,
donde se verifiquen los conocimientos para desempear el rol de ejecutor, segn
el procedimiento de calificacin de ejecutores del rea o negocio.
ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO

Es un documento donde se identifican los peligros y evalan los riesgos
asociados a la operacin, al trabajo a ejecutar y al entorno; establecindose las
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medidas preventivas y de control para evitar la ocurrencia de accidentes,

incidentes, enfermedades ocupacionales o daos al ambiente. Para todo lo
referente a los lineamientos para Anlisis de Riesgos del Trabajo, se utilizar la
Norma Tcnica PDVSA IR--S--17.
10 PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
Es un documento a travs del cual se detalla o especfica cualquier proceso,
actividad o tarea. Para todo lo referente a los lineamientos de elaboracin de
Procedimientos de Trabajo, se utilizar la Norma Tcnica PDVSA SI--S--20.
11 CERTIFICADO
CONFINADOS
PARA
TRABAJOS
EN
ESPACIOS
11.1
El Certificado para Trabajos en Espacios Confinados, es una autorizacin

concedida por escrito (Ver Anexo B). Sirviendo como un medio para formalizar
un acuerdo entre el emisor, receptor y ejecutor, en el cual se han seguido los
procedimientos para verificar que todos los riesgos existentes han sido
considerados y que se han tomado las medidas de prevencin y proteccin.
11.2
Para todo lo referente a los lineamientos para trabajos en espacios confinados,

refirase la Norma Tcnica PDVSA HO--H--06.
11.3
Antes de iniciar los trabajos en estas reas, se debe obtener el Certificado de

Trabajos correspondiente, segn lo indicado en el documento antes mencionado,
emitido por el responsable de la instalacin. Este Certificado tendr un perodo
de validez mximo de 8 horas. Si el trabajo requiere horas adicionales, se
aplicarn las mismas condiciones establecidas en el punto 8.5 para la Prrroga
de un Permiso de Trabajo.
11.4
El ejecutor debe seguir todas las precauciones sealadas en el certificado;

asimismo, debe ser informado por el emisor, sobre los riesgos especiales
inherentes al trabajo a realizar.
11.5
Ningn certificado para entrada a espacios confinados autoriza la ejecucin de

trabajos en reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo en
Fro o en Caliente.
11.6
En reas restringidas, despus que el certificado para entrada a espacios

confinados ha sido llenado y firmado por los supervisores involucrados, debe
llenarse el Permiso de Trabajo correspondiente.
11.7
En todo trabajo que se realice en un espacio confinado, se debe contar con un

plan de emergencia especfico para la actividad y un observador con certificado
de seguridad en espacios confinados, quien monitorear dichos trabajos.
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11.8
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La presencia de rescatistas en sitio depender del Anlisis de Riesgo del Trabajo

respectivo.
12 CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE

CARGAS
12.1
El certificado para trabajos de izamiento de carga es una autorizacin concedida

por escrito para efectuar levantamientos de carga con gras mviles,
telescpicas o de celosa, previa verificacin de los siguientes aspectos:
-- Certificacin vigente del equipo de izamiento y sus accesorios principales, por
una empresa certificadora aprobada por PDVSA.
-- Resultados de la ltima prueba de carga del equipo de izamiento.
-- Certificacin vigente del operador del equipo de izamiento acorde con la
capacidad del equipo.
-- Capacidad del equipo de izamiento para las condiciones especficas bajo las
cuales se realizar la operacin.
-- Condiciones del sitio del trabajo tales como: tipo de terreno, condiciones
meteorolgicas, etc.
12.2
Este certificado aplicar para trabajos de izamiento de carga rutinarios y no

rutinarios en reas restringidas y no restringidas. Su validez ser por turno de
trabajo siempre y cuando se mantenga el operador y el mismo equipo de
izamiento.
12.3
Los requisitos de seguridad en el proceso de izamiento de cargas deben cumplir

con lo indicado en la Norma Tcnica PDVSA PI--15--02--01.
12.4
En el Anexo C se incluye el formato del Certificado para Izamiento de Cargas.
12.5
Ningn certificado para izamiento de carga, autoriza la ejecucin del trabajo en

reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo.
13 CERTIFICADO PARA TRABAJOS

RADIACIONES IONIZANTES
13.1
CON
FUENTES
DE
Debido a los riesgos involucrados en los trabajos con radiaciones ionizantes es

imprescindibles que todo el personal est capacitado sobre los peligros que
involucra esta actividad, as como los lineamientos establecidos en el Manual de
Proteccin Radiolgica de PDVSA, en las normas COVENIN y en las Normas
tcnicas y procedimientos para el manejo de material radiactivo de la Ley Penal
del Ambiente.
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13.2
El custodio del rea emitir el Permiso de Trabajo en Fro o en Caliente, una vez
que el formato correspondiente al presente Certificado (Anexo D) haya sido
llenado y avalado en su totalidad.
13.3
Ningn certificado de trabajo con fuentes de radiaciones ionizantes, autoriza la

ejecucin del trabajo en reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de
Trabajo.
14 CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIN

14.1
Antes de iniciar un trabajo de excavacin, deben verificarse las condiciones

existentes en el sitio de trabajo y sus alrededores, con el fin de evaluar los
cambios posibles o las situaciones que puedan presentarse y planificar el trabajo
de acuerdo con estas observaciones.
14.2
Un peligro constante es la presencia de servicios subterrneos (agua,

electricidad, telefnicos, tuberas, transmisin de datos, instrumentacin, entre
otros), que en caso de resultar daados, podran ocasionar lesiones, adems de
otros efectos como la interrupcin de los servicios, impactos ambientales y la
parada de los procesos.
14.3
El Certificado para Trabajos de Excavacin (Anexo E), debe ser emitido por el
Receptor (Supervisor Civil encargado del trabajo), al mismo se le deben anexar
planos, ubicando dimensiones y el sitio exacto de la excavacin. Adicionalmente,
cada uno de los supervisores de servicios (electricidad, telfonos, computacin,
instrumentacin, gas y aguas blancas y negras, entre otros) debe sealar
claramente en los planos, la ubicacin de los mismos. Este personal debe firmar
dicho certificado aprobando la existencia o no del servicio respectivo y emitir las
recomendaciones necesarias.
14.4
El Certificado para Trabajos de Excavacin podr tener la misma duracin del

trabajo, siempre y cuando se mantengan las mismas condiciones bajo las cuales
se emiti el certificado; stas condiciones deben ser verificadas diariamente
emitiendo un nuevo certificado si existe algn cambio en las mismas.
14.5
Si la excavacin se va a efectuar en vialidades internas de la instalacin y por

consiguiente, se necesita cerrarlas al trnsito, se debe informar a Seguridad
Industrial, Bomberos y a PCP, antes de iniciar el trabajo.
14.6
En caso de excavaciones en reas pblicas o residenciales, donde sea necesario

cerrar vas o interrumpir servicios; el supervisor responsable del trabajo por la
filial, debe obtener previamente el permiso del organismo gubernamental
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competente, el cual fijar las pautas a seguir en cuanto al tiempo de ejecucin del
trabajo, previsiones y uso de seales tales como: desvo de trnsito, indicadores
de vas, trabajadores en la va, iluminacin, etc.
14.7
El custodio del rea o instalacin, emitir el Permiso de Trabajo en Fro o en

Caliente, una vez que el formato correspondiente al presente Certificado haya
sido llenado y avalado en su totalidad.
14.8
Ningn certificado para excavacin autoriza la ejecucin del trabajo en reas

restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo.
14.9
Los requisitos de seguridad para trabajos de excavacin, debern cumplir con lo

establecido en la Norma COVENIN 2247, en cuanto al aspecto ambiental deber
cumplir con las siguientes normas: Decreto 2212 Normas sobre Movimientos de
Tierra y Conservacin Ambiental, Decreto 638 Normas sobre Calidad de Aire
y Control de la Contaminacin Atmosfrica, Decreto 2226 Normas para la
Apertura de Picas y Vas de Acceso, Decreto 2220 Normas para regular
actividades capaces de provocar cambios de flujo, obstruccin de cauces y
problemas de sedimentacin y Decreto 2217 Normas sobre el Control de la
Contaminacin generada por Ruido.
15 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN EL SISTEMA

ELCTRICO
El certificado para trabajar en instalaciones elctricas es una herramienta de
control de riesgos que permite verificar que se han tomado correctamente las
acciones operacionales y las medidas preventivas necesarias para ejecutar de
forma segura la actividad.
15.1
Todo trabajo en el sistema elctrico requiere la elaboracin del certificado

correspondiente (Anexo F), emitido por el custodio de la instalacin elctrica y
recibido por el receptor/ejecutor.
15.2
Antes de iniciar los trabajos, los equipos elctricos deben estar debidamente
conectados a tierra, desenergizados y aislados y los interruptores en posicin de
apagado. Los electricistas deben colocar sellos y candados en los dispositivos
multicierre del interruptor de acuerdo con lo establecido en la Norma Tcnica
PDVSA SI--S--28. Si en la instalacin se realizan simultneamente otros trabajos
(instrumentacin, mecnica, etc.), y se requiere el corte o interrupcin del fluido
elctrico, los responsables debern igualmente desenergizar y colocar candados
en los dispositivos multicierres del interruptor.
15.3
Adicionalmente a los casos descritos anteriormente, se deben colocar en los

interruptores principales tarjetas con leyendas que indiquen que el equipo est
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siendo sometido a reparacin o mantenimiento de acuerdo con lo establecido en

la Norma Tcnica PDVSA SI--S--28.
15.4
El certificado para trabajos en el sistema elctrico debe ser utilizado solamente

para la ejecucin de un trabajo especfico.
15.5
El custodio o emisor de la instalacin elctrica, debe llenar las secciones A, B y

C, de comn acuerdo con el receptor/ejecutor del trabajo. Posteriormente, el
certificado debe ser enviado a la organizacin responsable de coordinar las
operaciones del sistema o instalacin, la cual revisar y aprobar la informacin
contenida en el certificado y programar la actividad de trabajo si se cumplen
todos los requerimientos.
15.6
Para todo trabajo planificado de carcter preventivo (Normal), el certificado

deber enviarse a la organizacin responsable de coordinar las operaciones del
sistema o instalacin, para su aprobacin y programacin, con 72 horas hbiles
antes de la ejecucin del trabajo. En el caso de trabajos Urgentes, el certificado
deber enviarse con un lapso de 24 horas hbiles de anticipacin; en este caso
el certificado debe estar avalado por el Superintendente / Lder de lnea.
15.7
Para la ejecucin de trabajos de emergencia, el receptor/ejecutor llenar el

certificado en sitio, de comn acuerdo con el responsable por las operaciones del
sistema elctrico (operador de guardia del Despacho de Carga o supervisor de
turno, segn aplique). El ejecutor ser autorizado para iniciar el trabajo, slo si
se han tomado todas las medidas preventivas acordadas para la ejecucin de la
actividad.
15.8
La aprobacin del certificado slo permite la programacin del trabajo y no

concede autorizacin para la ejecucin del mismo.
15.9
El custodio o emisor de la instalacin elctrica y el receptor/ejecutor del trabajo,

para poder firmar el certificado, deben estar autorizados por la Gerencia de lnea.
15.10
Para reas geogrficas dispersas, el custodio o emisor de la instalacin elctrica

puede firmar las Secciones E y H del certificado fuera del rea de ejecucin del
trabajo. El receptor/ejecutor del trabajo debe firmar las Secciones E y H en el sitio
de ejecucin de la actividad.
15.11
El trabajo podr iniciarse slo cuando el responsable por las operaciones del
sistema elctrico (operador de guardia del Despacho de Carga o supervisor de
turno, segn aplique) lo autorice.
15.12
Antes de iniciar cualquier trabajo en instalaciones elctricas de PDVSA, el

certificado debe tener las secciones A, B, C, D, E y F correctamente llenadas sin
dejar renglones en blanco.
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15.13
Antes de iniciar cualquier trabajo en instalaciones elctricas de PDVSA, el

certificado debe ser discutido entre el ejecutor y la cuadrilla de trabajo bajo su
responsabilidad. Todos los trabajadores deben estar enterados de la condicin
operacional de los equipos o instalacin antes de iniciar los trabajos y durante los
mismos, as como conocer los riesgos asociados y las medidas preventivas
requeridas para ejecutar las actividades de trabajo de forma segura.
15.14
Si el trabajo se inici en la fecha programada y no puede ser completado el

periodo de validez del certificado, se extender la autorizacin por un lapso
mximo de dos (02) das. Para ejecutar la actividad, se deber justificar la
suspensin y contar con la aprobacin y autorizacin del responsable por las
operaciones del sistema elctrico (operador de guardia del Despacho de Carga
o supervisor de turno, segn aplique).
15.15
Para garantizar el perodo de validez del certificado para trabajos en el sistema

elctrico, se deben verificar diariamente las condiciones de Seguridad y Salud
indicadas en el mismo.
15.16
Las consideraciones de seguridad y salud para realizar trabajos en el sistema

elctrico para alta y baja tensin, se encuentran en las Normas Tcnicas PDVSA
SI--S--29 y PDVSA SI--S--32, respectivamente.
15.17
El certificado para trabajos en el sistema elctrico con sus anexos deber

archivarse por un lapso mnimo de tres (03) meses.
15.18
Ningn Certificado para Trabajos en el Sistema Elctrico, autoriza la ejecucin

de trabajos en reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo
en Fro o Caliente.
16 CERTIFICADO PARA TRABAJOS SUBACUTICOS Y EN

SUPERFICIES ACUTICAS
16.1
Este certificado establece las medidas preventivas y de control a considerarse

para la ejecucin segura de actividades descritas a continuacion: subacuticas
y en superficies acuticas, previa identificacin de los peligros y evaluacin de
los riesgos que involucra dicho trabajo.
16.2
En el Anexo G se incluye el formato para otorgar el Certificado para Trabajos

Subacuticos y en Superficies Acuticas, con su respectivo instructivo. Este
certificado aplica a todas las organizaciones de PDVSA que realizan/solicitan
trabajos de esta naturaleza con personal propio o contratado.
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17 CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN CALIENTE (HOT

TAPPING)
17.1
Antes de hacer un Hot Tapping en tuberas y recipientes que contengan

hidrocarburos u otros productos, el custodio de la instalacin debe haber
verificado y comprobado que no existen otras alternativas satisfactorias. El
Superintendente o Gerente de la Organizacin requisitora debe aprobar la
ejecucin de la actividad, validando con su firma el punto correspondiente en el
Anexo H.
17.2
Cada Hot Tapping se debe evaluar individualmente. Para la ejecucin del mismo,
se debe cumplir con lo establecido en la Norma Tcnica PDVSA 10606.1.401 y
en el Procedimiento de Trabajo y los Anlisis de Riesgo del Trabajo
correspondiente.
17.3
El ejecutor del Hot Tapping deber escribir el procedimiento en detalle y validarlo

con Mantenimiento Operacional para llevarlo a efecto, especificando en el
mismo: Materiales, calibres de bridas, tuberas, vlvulas, entre otros. El
procedimiento debe contemplar el anlisis de las situaciones peligrosas o
dainas que pudieran generarse en los equipos aguas abajo, debido a las virutas
provenientes de la perforacin, o la cada del tapn dentro de la lnea una vez
que se haya cortado.
17.4
El procedimiento y diseo (croquis) del Hot Tapping deber ser aprobado, tanto
por el requisitor de la actividad como por la Organizacin de Ingeniera de
Instalaciones u otra organizacin equivalente.
17.5
En caso de tratarse de un Hot Tapping sobre una tubera que pasa por
instalaciones con diferentes custodios, cada superintendente o gerente custodio
de las instalaciones, deber aprobar la ejecucin de la actividad y validar con su
firma la autorizacin para realizar el Hot Tapping.
17.6
El requisitor y el ejecutor de la perforacin en caliente, de mutuo acuerdo deben

establecer los procedimientos para aislar la perforacin en caso de una
emergencia. Asimismo, deben contemplar el uso de equipos de medicin
continua de explosividad o gases txicos, de acuerdo al Anlisis de Riesgo
efectuado.
17.7
Ningn Certificado de Trabajo para Perforacin en Caliente, autoriza la ejecucin

de trabajos en reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo
en Fro o Caliente.
18 CERTIFICADO PARA TRABAJO EN REAS COMPARTIDAS

18.1
Establece el procedimiento a seguir, para notificar la ejecucin de trabajos en

instalaciones ubicadas en reas compartidas y en los corredores de tuberas del
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sistema de transmisin de hidrocarburos de PDVSA. El certificado para reas

Compartidas debe estar acompaado de los certificados que corresponda, de
acuerdo a la naturaleza y caracterstica del trabajo a realizar.
18.2
En la delimitacin del ancho de la Franja de Mxima Seguridad de las reas

compartidas en los diferentes corredores de tuberas, se utilizar el criterio
establecido en la Norma Tcnica PDVSA IR--S--16.
18.3
En caso de tendidos elctricos, el ancho mnimo de la Franja de Mxima

Seguridad ser de 50 m, medidos a partir de la tubera ms externa.
18.4
Entre los trabajos cubiertos por este Certificado, se pueden mencionar:

Excavaciones, Construccin de Obras, Anclajes, Tendido, Reemplazo o
Mantenimiento de Tuberas, Pases Peatonales o de equipos pesados,
soldaduras, Levantamiento ssmico, tendidos elctricos, etc.
18.5
Los supervisores o coordinadores de trabajos de construccin, mantenimiento de

instalaciones o nuevos proyectos, dentro del rea compartida, debern llenar el
certificado mostrado en el Anexo I y enviarlo a las Gerencias involucradas o
afectadas por el trabajo, cinco (5) das continuos antes de la fecha de inicio de
la obra, a fin de obtener su aprobacin y cumplir con las observaciones que en
l se indiquen.
18.6
Las Gerencias involucradas o afectadas por el trabajo, deben revisar el

procedimiento de trabajo y anlisis de riesgos del trabajo correspondiente, antes
de aprobar el Certificado; igualmente deben asegurarse que las condiciones de
seguridad de la instalacin bajo su custodia no afectarn las actividades a
realizar.
18.7
Al inicio de cada jornada de trabajo, el responsable de la obra o servicio debe

verificar las condiciones de trabajo que pudiesen afectar las instalaciones del
rea compartida e informar de las mismas al custodio de la instalacin afectada.
Adicionalmente el custodio de la instalacin, debe informar al responsable de la
obra cualquier cambio en las condiciones operacionales de la instalacin que
pudiesen afectar el trabajo.
18.8
El responsable de la obra o servicio, debe colocar en un lugar visible un aviso

donde se exprese que el trabajo ha sido notificado a las Gerencias involucradas
o afectadas por el trabajo.
18.9
Ningn Certificado de Trabajo en reas Compartida, autoriza la ejecucin de

trabajos en reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo en
Fro o Caliente.
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19 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA

19.1
Todo trabajo que se realice a una altura mayor de 1,50m de la superficie del suelo
y que se ejecute con facilidades temporales, (andamios, rampas, escaleras,
entre otros), se considera un Trabajo en Altura y debe ser acompaado por un
Certificado para Trabajos en Altura (Anexo J).
19.2
Los trabajos que se realicen en facilidades permanentes (escaleras fijas, torres,

entre otras) a una altura mayor de 1,50m y si el anlisis de riesgos lo determina,
deben ir acompaado por un Certificado para Trabajos en Altura (Anexo J).
19.3
Para los requisitos de seguridad de Andamios y de Escaleras, se debe hacer uso

de las Normas COVENIN 2116 y 2245, as como, la Norma Tcnica PDVSA
SI--S--27. Los requisitos de seguridad y salud para trabajos en Altura se
encuentran indicados en la Norma Tcnica PDVSA SI--S--31.
19.4
La construccin del andamio debe ser realizada por un Andamiero certificado por
un Centro de Capacitacin reconocido por PDVSA.
19.5
Toda persona que realiza una actividad no rutinaria a una altura mayor de 3m,
debe estar certificado para el oficio y certificado por la organizacin de Salud
Ocupacional.
19.6
Ningn certificado para Trabajos en Altura, autoriza la ejecucin de trabajos en

reas restringidas sin la previa obtencin del Permiso de Trabajo en Fro o en
Caliente.
PDVSA
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20 ANEXOS
ANEXO A Permiso de Trabajo en Fro o en Caliente.
ANEXO B Certificado para Trabajos en Espacios Confinados
ANEXO C Certificado para Trabajos de Izamiento de Carga.
ANEXO D Certificado para Trabajos con Fuentes ce Radiaciones Ionizantes
ANEXO E Certificado para Trabajos de Excavacin
ANEXO F Certificado para Trabajos en el Sistema Elctrico
ANEXO G Certificado para Trabajos Subacuticos y en Superficies Acuticas
ANEXO H Certificado Para Perforacin en Caliente (HOT--TAPPING).
ANEXO I Certificado para trabajos en reas compartidas
ANEXO J Certificado para Trabajos en Altura
ANEXO K Certificado para Trabajos de Fumigacin.
ANEXO L Certificado para Trabajos de Soldadura.
3DUDOOHQDUHOIRUPDWRKDJDFOLFNDTXt
ANEXO A
1.-
EN FRO
2- ORDEN SAP No.:
EN CALIENTE
4- INSTALACIN / REA / UNIDAD:
3- N:
EQUIPO:
5- DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS:
6.- ANLISIS DE RIESGOS N:

7.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N:
8- EJECUTOR DEL TRABAJO

FECHA:
/
D
PDVSA
CONTRATISTA
HORA DE INICIO: (DEBE COINCIDIR CON LA PRUEBA DE GAS)
/
M
VALIDEZ HASTA:
9- CERTIFICADOS REQUERIDOS:
A.M.
No. DE PERSONAS
A.M.
P.M.
P.M.
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS N
IZAMIENTO DE CARGAS N
RADIACIONES IONIZANTES N.
TRABAJOS DE EXCAVACIN N
TRABAJOS CON ELECTRICIDAD N
TRABAJOS SUBACUTICOS N
TRABAJOS DE PERFORACIN EN CALIENTE N
TRABAJOS EN ALTURA N.
OTROS (SOLDADURA, FUMIGACIN) N
10.- HAN SIDO LOS RECIPIENTES, EQUIPOS Y TUBERAS:

VENTEADOS
LAVADOS CON:
INERTIZADOS CON:
REAS COMPARTIDAS N
NO APLICA
AISLADOS
PURGADOS CON:
DESPRESURIZADOS: LECTURA:
DRENADOS: UBICACIN PTO DE DRENAJE:
UBICACIN DEL MANMETRO:
PRODUCTO DRENADO:
NO APLICA
11- CONDICIONES A VERIFICAR

a.
HAN SIDO AISLADAS, ASEGURADAS Y ETIQUETADAS (N
N/A
ANEXAR LISTA) LAS FUENTES DE ENERGA ELCTRICA
HIDRULICA
O NEUMTICA
SI
b. SON LOS EQUIPOS ELCTRICOS, ELECTRNICOS, MOTORES DE COMBUSTIN INTERNA Y HERRAMIENTAS ADECUADOS A LA CLASIFICACIN ELCTRICA DE REA?
HAN SIDO LOS CERTIFICADOS DE TRABAJO REQUERIDOS ELABORADOS Y REVISADOS, Y DIVULGADOS ENTRE LAS PARTES (EMISOR, RECEPTOR, EJECUTOR Y
c.
TRABAJADORES)?
d. SE HA VERIFICADO LA PRESENCIA DE SUSTANCIAS PIROFRICAS?
SI SE HAN TOMADO LAS PREVISIONES NECESARIAS?
e.
g.
HA SIDO EL ANLISIS DE RIESGOS PARA EL TRABAJO ELABORADO, REVISADO Y DIVULGADO ENTRE LAS PARTES (EMISOR, RECEPTOR, EJECUTOR Y TRABAJADORES)?
DISPONEN LOS TRABAJADORES DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS, EN CANTIDAD Y BUENAS CONDICIONES, SEALADOS EN EL ANLISIS DE
RIESGOS Y PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO?
SE HAN PROVISTO EN SITIO LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIOS REQUERIDOS Y EN CONDICIONES DE OPERACIN?
h.
HAN SIDO LOS PELIGROS ADYACENTES (MATERIALES INFLAMABLES O TXICOS, FUENTES DE IGNICIN, ENTRE OTROS) IDENTIFICADOS Y CONTROLADOS?
f.
i.
PERMITEN LOS FACTORES EXTERNOS Y CONDICIONES METEREOLGICAS, LA REALIZACIN DEL TRABAJO EN CONDICIONES SEGURAS?
j.
SE HA DEMARCADO EL REA, SEALADAS LAS VAS DE EVACUACIN Y COLOCADOS LOS AVISOS DE SEGURIDAD RESPECTIVOS?
k.
HAN SIDO LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS Y DE REAS ADYACENTES NOTIFICADOS DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO Y LAS MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL?
l.
ESTN VIGENTES LA CERTIFICACIN Y AUTORIZACIN DEL EMISOR Y RECEPTOR EJECUTOR DEL PERMISO DE TRABAJO?
n.
AUTORIZACIN DE DESVIO DE INSTRUMENTACIN/PROTECCIONES:
m.
OTRA CONDICIN A VERIFICAR:
SI
N/A TAG No.
12- PRUEBAS DE GASES
N/A
1ra
TIPO DE PRUEBA
RAZN DE DESVIO:
REPARACIN
PRUEBA
CONTINUA
2da
CALIBRACIN
PERIDICA
3era
CADA
4ta
5 ta
VALORES DE REFERENCIA
EXPLOSIVIDAD (% v/v)
OXGENO
(%/ v/v)
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
O% LEL
ENTRE 19,5% 23,5%
CAP
PPT
CAP
LEB
10
2
24
25
5000
0,5
15
5
35
30000
-
TXICOS
H2S
(ppm)
SO2
(ppm)
AMONIACO
(ppm)
CO
(ppm)
CO2
(ppm)
BENCENO
(ppm)
(ppm mg/m3)
(ppm mg/m3)
CAP
T
20
-
IPVS
100
100
300
1200
40000
500
EQUIPOS DE MEDICIN UTILIZADOS:
EVALUADOR:
NOMBRE:
C.I.
FIRMA
FECHA DE VENCIMIENTO DE LA ULTIMA CALIBRACIN DEL

EQUIPO O FECHA DE VENCIMIENTO DEL TUBO (LAPSO):
14- HORA DE INICIO: (DEBE COINCIDIR CON LA HORA DE LA PRUEBA DE GAS)

:
13- FECHA:
/
D
/
M
AM
16- MANEJO DEL CAMBIO N:
PM
NO APLICA
15- VALIDEZ HASTA:

A
17- EMISOR:
NOMBRE:
C.I.:
FIRMA
AM
PM
18- RECEPTOR:
NOMBRE:
C.I.:
FIRMA
20-PRRROGA DEL PERMISO DE TRABAJO (MXIMO POR 2 HORAS SI Y SOLO S
HASTA
(HORA)
EMISOR
NOMBRE Y APELLIDO / FIRMA
RECEPTOR
EJECUTOR
AM
PM
EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
DE EMERGENCIA
SE MANTIENEN LAS CONDICIONES INICIALES Y EL EMISOR, RECEPTOR Y EJECUTOR SON LOS MISMOS)
Ex (% v/v)
AM
HORA:
19- EJECUTOR:
NOMBRE:
C.I.:
FIRMA
21.-CANCELACIN DEL PERMISO DE TRABAJO

FECHA / HORA:
MOTIVO:
APROBADO POR:
22-CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
PM
PRUEBA DE GAS
O2 (%v/v)
ACCIN TOMADA POR (ROL):

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA:
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
23- OBSERVACIONES
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 Ago. 13, Pg. 33
Tox. (ppm)
ANEXO A
ANEXO A (Cont.)
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL PERMISO DE TRABAJO EN FRIO O EN
CALIENTE
La planilla o formato debe ser llenado siguiendo lo especificado en la norma

PDVSA IR-S- 04 y de acuerdo a las siguientes instrucciones:
1.- Identifique el tipo de trabajo En Fro o En Caliente, marcando con una tilde
slo una opcin en el lugar correspondiente.
2.- Indique el nmero de la Orden SAP (Si aplica).
3.-Coloque el nmero del permiso de trabajo. Debe ser un nmero correlativo no
repetido.
4.- Identifique la instalacin, rea, unidad y equipo en donde se realizar el trabajo.
Se debe ir de lo general a lo especfico. En caso de trabajos en unidades mviles,
haga referencia de la instalacin ms cercana. Si se trata de oleoductos o
gasoductos, identifique el tramo (en Km.).
5.- Describa en forma clara, concisa y breve el trabajo o actividad a realizar y la
fuente de ignicin presente, si el trabajo es En Caliente.
6.- Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios
para ejecutar la actividad, en caso de que el regln no sea suficiente anexar lista.
7.- Escriba el nmero y nombre de los Procedimientos de Trabajo necesarios para
ejecutar la actividad, en caso de que el regln no sea suficiente anexar lista
8.- Identifique el ejecutor del trabajo, marcando con una tilde en la casilla
respectiva y escriba el nombre de la persona o empresa segn corresponda.
9.- Identifique los Certificados de Trabajo Especiales requeridos, marcando con
una tilde en las casillas respectivas, as como los nmeros de las planillas
correspondientes. Si ninguno aplica, tilde en no aplica.
10.- Indique con una tilde todas las actividades de preparacin a las cuales
fueron sometidos los recipientes, equipos y tuberas. Si ninguno aplica, tilde en
no aplica.
11.- Conjuntamente con el receptor y el ejecutor, identifique los parmetros
operacionales, el entorno y las condiciones climticas entre otras, para asegurarse
de que existen condiciones seguras para el trabajo, marcando con una tilde en la
casilla, afirmando o en la casilla no aplica si la condicin no es considerada. Para
ello se debe apoyar en el Anlisis de Riesgos respectivo y los Certificados de
Trabajo Especiales requeridos. Indicar tambin las Observaciones que el emisor y
receptor del Permiso de Trabajo consideren importante sealar.
ANEXO A
12.- Identifique la periodicidad de la prueba de gases y los gases a medir,

marcando con una tilde ; en las casillas respectivas de aplicacin. En caso
contrario, marque no aplica, as como los resultados y las horas correspondientes
de cada una de las pruebas realizadas. Indique igualmente los datos de la persona
que realiza la prueba de gases, los equipos de medicin utilizados y la fecha de
vencimiento de la ltima calibracin.
13.- Indicar el da, mes y ao en el cual se emite el permiso de trabajo.
14.-Escriba la hora del inicio del trabajo.
15.- Escriba la hora de la duracin o validez del permiso.
16.- Indique el nmero del Manejo del cambio, marcando con una tilde ; si el
cambio es TEMPORAL (T), PERMANENTE (P), o DE EMERGENCIA, en cuyo
caso debe, adicionalmente, indicar la persona que aprob el cambio.
17.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del emisor del
Permiso de Trabajo.
18.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del receptor del
Permiso de Trabajo.
19.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del ejecutor
responsable del trabajo.
20.- Indique la hora hasta la cual se prorrogar el permiso de trabajo, as como, el
resultado de la prueba de gas. El emisor, receptor e ejecutor deben colocar sus
nombres y firmas.
21.- Indique la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del permiso, as como el
nombre, cdula de identidad y firma de la persona que haya tomado la accin.
22.- Indique la fecha y hora del cierre del permiso, as como el nombre, cdula de
identidad y firma del emisor, receptor y ejecutor.
23.- Indique las condiciones del rea y los equipos, as como cualquier otra
informacin que considere necesaria. Adicionalmente en aquellas reas o
negocios donde no aplique el Certificado para Trabajos en reas compartidas, se
podr utilizar este espacio para los comentarios y firmas de los custodios
afectados.
ANEXO B
CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
1- ORDEN SAP No.:
2- N:
4- EQUIPO:

8- FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:
ATMSFERAS PELIGROSAS
ENERGA ELCTRICA /CINTICA /POTENCIAL
TEMPERATURAS EXTREMAS (CALOR /FRO)
RADIACIONES (IONIZANTES/ NO IONIZANTES)
SUSTANCIAS TXICAS
SUPERFICIE CALIENTE /RESBALADIZA
RUIDO /VIBRACIN
BIOLGICOS
PIROFRICOS
9.- EL ESPACIO HA SIDO:
LAVADO CON:
RIESGOS ERGONMICOS
OTROS
AISLADO (BLOQUEO MECNICO) CON:
PURGADO O INERTIZADO CON:
DESPRESURIZADO
CIEGOS
DRENADO
VLVULAS
DOBLE VLVULA Y TESTIGO
VENTEADO
ENFRIADO
TAPN
ILUMINADO
OTRO:
10- LAS FUENTES DE ENERGA / ALIMENTACIN HAN SIDO:
AISLADAS
ASEGURADAS CON CANDADO /OTROS DISPOSITIVOS
11- EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS:
RESPIRATORIA
DEL CUERPO
EQUIPO BSICO
AUDITIVA
FACIAL/OJOS
EQUIPO BSICO
OTRO:
12- PERSONAL /EQUIPOS DE EMERGENCIA REQUERIDOS:

TRPODE /SEORITA (WINCHE)
13- VOLTAJE MXIMO A UTILIZAR:
RADIOS (WALKIES TALKIES)
LINTERNAS
OTRO:
6 12 V.
24 V.
CONTINUA
1ra
TIPO DE PRUEBA
ARNS DE SEGURIDAD
ESLINGAS
CABO DE VIDA
LMPARAS
50 V.
14- PRUEBAS DE GASES
PRUEBAS DE GASES REQUERIDAS DURANTE EL TRABAJO:
PERIDICAS (FRECUENCIA
2da
3era
)
4ta
5 ta
VALORES DE REFERENCIA
EXPLOSIVIDAD (% v/v)
OXGENO
(%/ v/v)
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
RESULTADO
HORA
O% LEL
ENTRE 19,5% 23,5%
TXICOS
H2S
(ppm)
SO2
(ppm)
AMONIACO
(ppm)
CO
(ppm)
CO2
(ppm)
BENCENO
(ppm)
(ppm mg/m3)
(ppm mg/m3)
CAP
PPT
CAP
LEB
10
2
25
35
5000
0,1
15
5
35
200
30000
1
CAP
T
IPVS
20
-
100
100
300
1200
40000
500
FECHA DE VENCIMIENTO DE LA ULTIMA CALIBRACIN DEL

EQUIPO O FECHA DE VENCIMIENTO DEL TUBO:
EQUIPOS DE MEDICIN UTILIZADOS:
EVALUADOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
16- HORA DE INICIO: (DEBE COINCIDIR CON LA HORA DE LA PRUEBA DE GAS)
15- FECHA:
__
D
ETIQUETADAS:
__/_
_/__
M
17- VALIDEZ HASTA:
__
A
__:__
AM
__
18- PERSONAL INVOLUCRADO

CERTIFICADO N
NOMBRE Y APELLIDO
AM
PM
PM
OBSERVADOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
RESCATISTA: (Llenar si el anlisis de riesgos as lo indica )
NOMBRE
C.I.:
FIRMA
EXISTE LISTA ANEXA DE PERSONAL?

19- EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO :
C.I.:
FIRMA
SI
NO
20.- RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
21- EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO :
C.I.:
FIRMA
22-CANCELACIN DEL CERTIFICADO

MOTIVO:
FECHA / HORA:
/
/
HORA:
_
_ :_
AM
PM
EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
23-CIERRE DEL CERTIFICADO

RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
AM
PM
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO :
C.I.:
FIRMA:
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
24- OBSERVACIONES:
ANEXO B
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS
CONFINADOS

PDVSA IR-S-04 y de acuerdo a las siguientes instrucciones:
2.- Coloque el nmero del certificado. Debe ser un nmero correlativo, no repetido.
Puede estar pre-impreso en la planilla o ser colocado por el custodio.
3.-4.- Indique en dnde se va a realizar el trabajo, es decir, nombre de la estacin,
planta, unidad o rea operacional, gabarra, pozo, taladro, oleoducto, indicando
tramo (en Km.), en caso de labores en unidades mviles, indique la instalacin de
referencia ms cercana.
5.- Describa en forma clara, concisa y breve el trabajo o actividad a realizar.
6.- Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios
para ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente anexar lista.
ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente anexar lista.
8.- Identifique los factores de riesgos identificados asociados al trabajo a ejecutar,
marcando con una tilde ; en las casillas respectivas.
9. -Indique las condiciones en las cuales se encuentra el espacio confinado,
marcando con una tilde ; en los renglones segn corresponda.
10. - Indique el estado en el que se encuentran las fuentes de energa.
11.- Identifique los equipos de Proteccin Personal requeridos, para ello debe
apoyarse en el Anlisis de Riesgos del Trabajo.
12. Identifique el personal y los equipos de emergencia requeridos, para ello debe
apoyarse en el Anlisis de Riesgos del Trabajo.
13.- Identifique el voltaje mximo a utilizar en el espacio confinado.
14.- Identifique la periodicidad de la prueba de gases y los gases a medir,
marcando con una tilde ; en las casillas respectivas de aplicacin; as como los
resultados y las horas correspondientes de cada una de las pruebas realizadas.
Indique igualmente los datos de la persona que realiza la prueba de gases, los
equipos de medicin utilizados y la fecha de vencimiento de la ltima calibracin.
15.- Indicar el da, mes y ao en el cual se emite el certificado.
16.-Escriba la hora del inicio del trabajo.
17.- Escriba la hora de la duracin o validez del certificado.
ANEXO B
18.- Indique el nombre y el nmero de certificado de las personas que ingresarn

al espacio confinado, en caso que los renglones no sean suficientes anexar lista del
personal e indicar con una tilde ; en la casilla correspondiente. Igualmente indicar
el nombre, cdula de identidad y firma del observador y rescatista (Llenar si el
Anlisis de Riesgo as lo indica).
19.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del emisor del
Certificado.
20.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del receptor del
Certificado.
21.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del ejecutor
22.- Indique la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as como
el nombre, cdula de identidad y firma de la persona que haya tomado la accin.
23.- Indique la fecha y hora del cierre del certificado, as como el nombre, cdula de
identidad y firma del emisor, receptor y ejecutor.
24.- Indique las condiciones del rea y los equipos, as como cualquiera otra
informacin que considere necesaria.
ANEXO C
CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGA
1- ORDEN SAP No.:
2- N:


PDVSA :
CONTRATISTA:
8- CARACTERSTICAS DEL EQUIPO DE IZAMIENTO
9- TIPO:
GRA MVIL CON PLUMA O AGUILON (TELESCPICA / CELOSA O BRAZO PIGMAN)
OTRO (ESPECIFIQUE):
10-N IDENTIFICACIN (SERIAL):
12- LIBRO DE VIDA DE MANTENIMIENTO AL DA
13-VIDA TIL RESTANTE:
15- N CERTIFICADO DEL EQUIPO DE IZAMIENTO:
16-EMPRESA CERTIFICADORA:
18- N CERTIFICADO DE SISTEMAS Y ACCESORIOS:
TERCERO:
SIDE BOOM PARA TENDIDO DE TUBERA

11-MARCA/ MODELO:
14- CAPACIDAD NOMINAL DEL EQUIPO IZAMIENTO:
Lb.
17- FECHA DE VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO:
19- EMPRESA CERTIFICADORA:
20- FECHA DE VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO:
Tn.
/
/
21- OBSERVACIONES:
22- PESO UTILIZADO EN LA PRUEBA DE CARGA:
Lb.
Tn.
FECHA DE LA PRUEBA:
CAPACIDAD APROBADA:
Lb.
Tn.
23.- CONDICIONES DE OPERACIN

a.
LAS CONDICIONES DEL EQUIPO DE IZAMIENTO (CABLES, GANCHOS, POLEAS, MANGUERAS, ENTRE OTROS) PERMITEN LA OPERACIN?
b.
RADIO (R):
c.
TIPO DE CARGA A IZAR:
d.
CAPACIDAD DE CARGA PARA CONDICIONES SEALADAS (TABLA):
e.
PESO TOTAL / CAPACIDAD DE CARGA * 100 =
f.
EST PRESENTE EL SEALERO?
g.
TIPO DE COMUNICACIN ENTRE EL SEALERO Y EL OPERADOR:
h.
LA CARGA SER SUJETADA CON:
i.
SE DEBEN UTILIZAR CABOS PARA GUIAR LA CARGA A IZAR (VIENTOS)?
PIES
LONGITUD DE PLUMA (L):

PESO DE LA CARGA (A):
%
k.
l.
ROCOSO
ARENOSO
Lb.
SI
GRADOS
N/A
PESO TOTAL (A+B):
Lb.
Tn.
Tn.
(<80%)
SI
FAJAS
SEAS
RADIO
CABLES DE ACERO
FANGOSO
ANCHO:
SE REQUIERE OTRO TIPO DE APOYO TCNICO?
OTRA:
UNIDAD FLOTANTE
SOBRE PILOTES
(MUELLE)
CONCRETO
SI
EROSIONADO
INCLINADO
HORIZONTAL
NO
ESPESOR:
SI
OTRA:
CESTAS
SI
ASFALTO
SE REQUIERE REFUERZO PARA ESTABILIZAR EL EQUIPO?

DIMENSIONES: LARGO
NGULO:
PESO DE SISTEMAS Y ACCESORIOS (B):
TIPO DE TERRENO DONDE TRABAJARA EL EQUIPO DE IZAMIENTO:

j.
METROS
NO
MATERIAL:
PLANOS DE LA INSTALACIN
ESPECIALISTA DE IZAMIENTO
OTRO:
DURANTE LA OPERACIN, LA(S) CARGA(S) PASARA(N) POR ENCIMA DE:

m.
EDIFICACIONES
n. DISTANCIAMIENTO:
24- FECHA:
LNEAS DE ALTA TENSIN

/
D
/
M
27-SUPERVISOR PDVSA
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
PLANTAS O INSTALACIONES
CALLES
EQUIPOS Y MAQUINARIAS
( DISTANCIA >4m PARA 50Kv y 1cm. Adicional por cada 1Kv)

25.- HORA DE INICIO:
:
AM
PM
OTRO:
26- VALIDEZ HASTA:

:
AM
PM
A
28-OPERADOR DEL EQUIPO
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
CERTIFICADO N
VIGENTE HASTA:
FIRMA:
29.-SUPERVISOR DE FLOTA
PESADA
30-SUPERVISOR DE LA
CONTRATISTA:
31-CUSTODIO DE LA INSTALACIN:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
32- CANCELACIN DEL CERTIFICADO

MOTIVO:
ACCIN TOMADA POR:
HORA:
AM
NOMBRE:
PM
C.I.:
FIRMA:
33- CIERRE DEL CERTIFICADO
HORA:
SUPERVISOR PDVSA
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
OPERADOR:
SUPERVISOR DE FLOTA
PESADA:
SUPERVISOR DE LA
CONTRATISTA:
CUSTODIO DE LA INSTALACIN
AM
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
C.I.
C.I.:
C.I.:
C.I.:
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
:
PM
OBSERVACIONES
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 Ago.13, Pg.39
ANEXO C
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE

IZAMIENTO DE CARGA
1. Indique el nmero de la Orden SAP (Si aplica).
2. Coloque el nmero del certificado. Debe ser un nmero correlativo, no repetido.
Puede estar pre-impreso en la planilla o ser colocado por el emisor.
3. Indique en donde se va a realizar el trabajo, es decir, nombre de la estacin,
tramo (en Km.), en caso de labores en unidades mviles, indique la instalacin
de referencia ms cercana.
4. Describa en forma clara, concisa y breve el trabajo a efectuar.
5. Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios
para ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente anexar
lista.
6. Escriba el nmero y nombre de los Procedimientos de Trabajo necesarios para
ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente anexar lista
7. Indique con una tilde ; la casilla que corresponda, dependiendo si el trabajo lo
realizar personal de PDVSA, empresa contratista o un tercero y coloque el
nombre del departamento o empresa del ejecutor del trabajo.
8. Indique las caractersticas del equipo de Izamiento.
9. Indique el tipo de equipo de izamiento a utilizar (marcar con una tilde;).
10. Indique el nmero de identificacin del equipo de izamiento. (N de serial)
11. Indique la marca y modelo del equipo de izamiento a utilizar.
12. Indique con una tilde ; si el libro de mantenimiento del equipo est al da.
13. Indique, en aos, la vida til restante del equipo de izamiento.
14. Indique la capacidad nominal del equipo de izamiento (marcar con una tilde ;
si es en libras o toneladas).
15. Indique el N del certificado del equipo de izamiento otorgado por la empresa
certificadora.
16. Indique el nombre de la empresa certificadora del equipo de izamiento.
17. Indique la fecha de vencimiento del certificado del equipo de izamiento.
18. Indique el N del certificado de sistemas y accesorios (cesta, eslingas, grilletes,
entre otros).
ANEXO C
19. Indique el nombre de la empresa certificadora de sistemas y accesorios.

20. Indique la fecha de vencimiento del certificado de sistemas y accesorios.
21. Si es necesario, indique observaciones adicionales sobre el equipo de
izamiento.
22. Indique el peso utilizado en la prueba de carga especificado en los soportes del
certificado del equipo de izamiento (marcar con una tilde ; si es en libras o
toneladas), la fecha cuando se efectu la prueba y la capacidad mxima
aprobada para el equipo de izamiento (marcar con una tilde ; si es en libras o
toneladas).
23. En esta seccin se indican las condiciones en que se efectuar la actividad de
izamiento:
a. Indique si las condiciones del equipo de izamiento (cables, ganchos, poleas,
mangueras, etc.) permite la operacin.
b. Indique el radio de operacin del equipo, la longitud de pluma a utilizar y el
ngulo de operacin.
c. Indique el tipo y peso de la carga a izar, el peso del bloque de la gra, el peso
de las eslingas o aparejos de izamiento y el peso total de la carga, que es la
suma de los pesos anteriores que apliquen.
d. Indique la capacidad del equipo de acuerdo a las condiciones de operacin del
punto c y las tablas de carga del equipo.
e. Coloque el nmero que resulte de dividir el peso total de la carga indicado en el
punto c entre la capacidad del equipo indicado en el punto d y multiplicado
por 100. Como premisa se debe tener que este valor siempre debe ser menor a
80%.
f.
Indique, marcando con una tilde;, si el sealero est presente en el sitio.
g. Indique de qu manera se comunicar el sealero con el operador del equipo.

Para esto se debe marcar con una tilde ; en la casilla correspondiente.
h. Indique, marcando con una tilde ; en la casilla correspondiente, qu elemento
se usar para sujetar la carga a izar.
i.
En este punto se debe indicar, marcando con una tilde ;, si es necesario

utilizar cabos o lneas para guiar la carga.
j.
Indique el tipo de terreno donde operar el equipo de izamiento.
k. Indique si es necesaria la colocacin de refuerzos en el terreno donde trabajar

el equipo de izamiento para garantizar su estabilidad y las dimensiones de los
mismos.
ANEXO C
l.
Indique si se requiere apoyo tcnico y qu tipo de apoyo es requerido.
m. Indique el tipo de equipos o instalaciones que pueden ser afectados por la

actividad de izamiento.
n. Indique en caso de que aplique, si se cumplen las distancias mnimas
requeridas entre cualquier parte del equipo de izamiento, o la carga, y las
lneas de alta tensin energizadas.
24. Indicar el da, mes y ao en el que se emite el certificado.
25. Escriba la hora del inicio del trabajo.
26. Escriba la hora de la duracin o validez del certificado.
27. En esta casilla se debe colocar el nombre, apellido y la firma del supervisor de
PDVSA encargado de la actividad.
28. En esta casilla se debe colocar el nombre y apellido, cdula de identidad y
firma, el nmero del certificado y vigencia del certificado del operador del
equipo de izamiento.
29. Indique el nombre y apellido, cdula de identidad y firma del supervisor de Flota
Pesada.
30. En esta casilla se debe colocar nombre y apellido, cdula de identidad y firma
del supervisor de la empresa contratista, en el caso de que la actividad sea
realizada por una empresa contratista.
31. En esta casilla se debe colocar el nombre y apellido, cdula de identidad y
firma, del custodio de la instalacin donde se realizar la actividad. En el caso
de reas restringidas los datos deben corresponder al emisor del permiso de
trabajo en fro o caliente.
32. En caso de cancelacin del certificado, en esta seccin se debe indicar el
motivo de la cancelacin, la fecha y hora de la accin, as como el nombre y
apellido, cdula de identidad y firma, de la persona que tom la accin de
cancelar el certificado.
33. Al finalizar la actividad, en esta seccin se debe indicar la hora de cierre del
certificado, el nombre y apellido, cdula de identidad y firma, de la persona de
recibe el trabajo, la firma y nombre y apellido del supervisor PDVSA
responsable, Operador del Equipo de izamiento, Supervisor Flota Pesada,
Supervisor de la empresa contratista y custodio de la instalacin; as como
cualquier otra observacin adicional que sea necesaria.
ANEXO D
CERTIFICADO PARA TRABAJOS CON FUENTES DE RADIACIONES IONIZANTES
1- ORDEN SAP No.:
2- N:


6.- PERMISO DE TRABAJO N:
7- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N:
PDVSA
CONTRATISTA
9- EN ESTE TRABAJO EXISTEN FACTORES DE RIESGO TALES COMO:
ALTURA
TERCERO
GASES TXICOS
PRESIN
TEMPERATURA EXTREMA
OTROS:
10-TIPO DE EMISIN DE RADIACIONES IONIZANTES:
RAYOS X
11- EQUIPO/ FUENTES DE RADIACIONES:
RAYOS GAMMA
PARTCULAS BETA
MARCA:
TIPO: ABIERTA
SELLADA
RADIOISOTOPO
CONSTANCIA DE INSCRIPCIN EN EL RNPFEGRI (MENPET ) N
PARTCULAS ALFA
SERIAL:
ACTIVIDAD ORIGEN (Ci):
12-TASA DE DOSIS EQUIVALENTE: EN LA SUPERFICIE EXTERNA DEL BLINDAJE;

A UN (1) METRO DE DISTANCIA:
NEUTRONES
MODELO:
FECHA ACTIVIDAD ORIGEN:
m Sv/H (ms 2 mSv 200 mrem)
m Sv/H (menos 2 mSv 200 mrem)
m Sv/H (ms 0.1 mSv 10 mrem)
m Sv/H (menos 0.1 mSv 10 mrem)
13-LISTA DE CHEQUEO
SI
a.
EL PERSONAL DISPONE DE CONTADOR O DETECTOR PORTTIL DE RADIACIONES IONIZANTES CON ALARMAS AUDIBLES Y VISIBLES EN BUEN ESTADO?
b.
EL PERSONAL DISPONE DE DOSMETRO DE PELCULA PERSONALIZADO?
c.
LA ULTIMA CALIBRACIN DEL EQUIPO DE DETECCIN ES DE SEIS (6) MESES O MENOS?
d.
LA DOSIS ACUMULADA DE CADA TRABAJADOR, A LA FECHA (REVISE EL INFORME DE DOSIMETRA) ES MENOR A 20 mSv/AO (2 rem)?
e.
EL PERSONAL CUENTA CON LOS INFORMES DE MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS (TELEMANDO, MANGUERA ETC.) O EN SU DEFECTO UN PLAN PARA
SU MANTENIMIENTO PERIDICO?
f.
h.
LOS TRABAJADORES O PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTOS POSEEN CERTIFICADOS DE CAPACITACIN EN PROTECCIN RADIOLGICA (24
HORAS)?
EL TELEMANDO, LA MANGUERA GUA PRESENTAN BUEN ESTADO PARA SU FUNCIONAMIENTO (LIBRE DE CORTADURAS, GOLPES O
DISCONTINUIDADES)?
EST LA ZONA CLASIFICADA, SEALIZADA Y DEMARCADA CON LOS AVISOS Y CINTAS PLSTICAS CORRESPONDIENTES?
i.
EXISTE EVIDENCIA DE LA INTEGRIDAD FSICA DE LA FUENTE?
j.
EL NIVEL DE DOSIS EN LA BARRERA O ACORDONAMIENTO ES MENOR O IGUAL A 0,5 Sv/H (0,05 mrem / H)
k.
EL VEHCULO ESTA IDENTIFICADO Y CUMPLE CON LAS EXIGENCIAS DE LA NORMA PR-H-08 PARA EL TRANSPORTE DE EQUIPOS Y/O FUENTES
RADIACTIVAS?
EL COMPARTIMIENTO PARA TRANSPORTAR LA FUENTE ESTA SOLDADO AL VEHCULO?
g.
l.
m.
EL COMPARTIMIENTO PARA TRANSPORTAR LA FUENTE DISPONE DE CANDADO?
n.
EL PERSONAL DISPONE DE UN PROCEDIMIENTO PARA TRABAJO SEGURO CON FUENTES RADIACTIVAS?
o.
EL PERSONAL CUENTA CON UN PROCEDIMIENTO EN CASO DE EMERGENCIA?
p.
EL EQUIPO Y/O FUENTE DISPONE DEL COLIMADOR ADECUADO?
q.
EL MECANISMO DE CIERRE DEL BLINDAJE FUNCIONA?
NO
14- EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS DE ACUERDO A LA INSTALACIN / REA:

RESPIRATORIA
AUDITIVA
VISUAL
BOTAS DE SEGURIDAD
CASCO
ARNESES
OTROS:
15- FECHA:
/ /
D M A
18- REVISADO POR RESPONSABLE PDVSA:
NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
17- VALIDEZ HASTA:

AM
PM
19- RECIBIDO POR SUPERVISOR PDVSA :

NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
AM
PM
20- SUPERVISOR CONTRATISTA RESPONSABLE DEL

TRABAJO:
NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
21.- CANCELACIN DEL CERTIFICADO

MOTIVO:
HORA:
:
HORA :
:
AM
PM
RECIBIDO POR SUPERVISOR PDVSA :

NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
AM
PM
22. CIERRE DEL CERTIFICADO

RECIBIDO POR SUPERVISOR PDVSA :
NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
SUPERVISOR CONTRATISTA RESPONSABLE DEL

TRABAJO:
NOMBRE Y APELLIDO:
N CARNET:
FIRMA:
23-OBSERVACIONES
ANEXO D
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS CON

RADIACIONES IONIZANTES
PDVSA IR-S- 04 y de acuerdo a las siguientes instrucciones:
1.-
Indique el nmero de la Orden SAP (Si aplica).
2.-
Coloque el nmero del certificado que corresponde. Debe ser un nmero

correlativo no repetido.
3.-
Identifique la instalacin, unidad, rea y equipo en donde se realizar el

trabajo. Se debe ir de lo general a lo especfico. En caso de trabajos en
unidades mviles, haga referencia de la instalacin ms cercana. Si se trata
de oleoductos o gasoductos, identifique el tramo (en Km.).
4.-
Describa en forma clara, concisa y breve el trabajo o actividad a realizar.
5.-
Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo

necesarios para ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea
suficiente, anexar lista.
6.-
Escriba el nmero del Permiso de Trabajo En Fro o En Caliente asociado

a la actividad.
7.-
Escriba el nmero y nombre de los Procedimientos de Trabajo necesarios

para ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente,
anexar lista.
8.-
Identifique el ejecutor del trabajo, marcando con una tilde ; en la casilla

9.-
Indique con una tilde ; los factores de riesgo a los cuales ser expuesto el
personal que realizar la actividad, en caso de que exista alguno diferente a
los sealados indquelo en Otros.
10.- Indique con una tilde ; el tipo de emisin de radiaciones ionizantes a

utilizar.
11.- Identifique el equipo/ fuentes de radiaciones a utilizar, indicando: Marca,
Serial, Modelo. Con una tilde ; indique el tipo de fuente si es sellada o
abierta. Es importante sealar cual es el radioisotopo que utiliza la fuente, el
valor de la actividad expresada en curie y la fecha de la actividad sealada
(Generalmente estos datos se encuentran registrados en una placa de metal
adherida al blindaje de la fuente).
Por ltimo indique el nmero de la inscripcin de la empresa que realiza el
trabajo, en el Registro Nacional Permanente de Fuentes y Equipos
Generadores de Radiaciones Ionizantes (RNPFEGRI) del Ministerio de
Petrleo y Minera.
ANEXO D
12- Registre los valores de tasa de dosis, medida tanto en la superficie del
blindaje como a un (1) metro de distancia de la fuente y seale con una tilde
; el rango al que corresponde cada caso.
13- Responda cada tem (desde la a hasta la q) sealando (en las columnas
de la derecha) con una tilde su respuesta afirmativa o negativa segn
corresponda de acuerdo a la evidencia presente en el lugar de trabajo.
Nota: La respuesta afirmativa de los tems sealados son requisito para la
emisin de este certificado.
14- Indique con una tilde ; los equipos de proteccin requeridos para realizar la
actividad.
15- Indicar el da, mes y ao en el cual se emite el certificado.
16- Escriba la hora del inicio del trabajo.
17- Escriba la hora de la duracin o validez del certificado.
18- Coloque el nombre y apellido, No. de carnet y la firma de la persona
responsable con autoridad en la materia (Higiene Ocupacional, Coordinador
o Miembro del CAPRA; as como toda persona capacitada a travs de
cursos formales de proteccin radiolgica).
19- Coloque el nombre y apellido, No. de carnet y la firma del custodio o
supervisor PDVSA en la instalacin donde se realizar la actividad.
20- Coloque el nombre y apellido, No. de carnet y la firma del ejecutor o
supervisor responsable de la ejecucin del trabajo.
21- Indique la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as
como el nombre, No. de carnet y firma de la persona que haya tomado la
decisin.
22-
Indique hora del cierre del certificado, as como los nombres, No. de carnet
y firma de involucrados con la emisin de este certificado.
23- Indique las condiciones del rea y los equipos, as como cualquier otra
informacin que considere necesaria para el desarrollo del trabajo.
ANEXO E
CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIN
1- ORDEN SAP No.:
2- N:
3-INSTALACIN / UNIDAD / REA:

4-DESCRIPCION DE LA EXCAVACIN (DIMENSIONES Y ENTORNO): LARGO:
ANCHO:
PROFUNDIDAD:
5- PROPSITO DE LA EXCAVACIN:
PDVSA
6- PERSONAL RESPONSABLE:
CONTRATISTA
7- ANLISIS DE RIESGO N:
TERCERO
8- PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO N:
9- FACTORES DE RIESGOS O PELIGROS ASOCIADOS A LA EXCAVACIN

A. SUELO O TERRENO:
SI
N/A
C. INSTALACIONES DE SERVICIO / PROCESO:
- ESTABLE (ARCILLA FANGOSA, CAPAS DURAS)
- TUBERAS DE GASES
LIQ. COMBUSTIBLES
- MEDIANAMENTE ESTABLE (CIENO, BARRO ARENOSO)
- TUBERAS DE AGUA:
- POCO ESTABLE (GRAVA, ARENA FANGOSA)
- TUBERAS DE GASES / LQUIDOS TXICOS
- ROCA
- OTRO (DESCRIBA):
- TUBERAS DE GASES / TXICOS CORROSIVOS
BLANCAS:
SI
N/A
SI
N/A
INFLAMABLES
NEGRAS:
- BANCADA DE CABLES DE ELECTRICIDAD
INSTRUMENTACIN
TELECOMUNICACIONES
- TUBERAS / TANQUES DE PROCESOS
B. MAQUINARIA PESADA / HERRAMIENTAS:
SI
N/A
D. ENTORNO:
- RETROEXCAVADORA
- EQUIPO DE IZAMIENTO
- CONDICIONES CLIMTICAS FAVORABLES (VIENTOS, LLUVIA, HUMEDAD,

DESCARGA ELCTRICA)
- CAMIONES
- AGUAS SUBTERRNEAS (NIVEL FRETICO)
- PALAS Y PICOS / MARTILLO NEUMTICO
- ACTIVIDAD INDUSTRIAL (TURBINAS, COMPRESORES, BOMBAS)
- JUMBO
- TOPOGRAFA / ZONAS SSMICAS, ELEVACIONES PRXIMAS
- OTROS (DESCRIBA)
- CABLES DE ELECTRICIDAD AREOS (ALTA TENSIN)

10- MEDIDAS PREVENTIVAS / CONTROL EN EXCAVACIONES
DEMARCACIN / SEALIZACIN:
VALLAS Y CUERDAS (ALTURA 1m), DIST. DEL BORDE 1m
INSPECCIN DEL REA:

REVISIN DE PLANOS (TUBERA E INSTRUMENTACIN, ELECTRICIDAD)
REVISIN DE PLANOS DEL PROCESO
CARTELES / AVISOS LUMINOSOS

SISTEMAS DE PROTECCIN:
- TALUD O CORTE EN DECLIVE SEGN TIPO DE SUELO
A: CORTE 3/4: 1
CLASIFICACIN DEL SUELO

DESPISTAJE DE CAMPO MAGNTICO / TUBERA
CALICATA EXPLORATORIA
B: CORTE 1: 1
MATERIAL EXCAVADO A > 60cm. DEL BORDE DE LA EXCAVACIN

PRUEBA VISUAL / MANUAL:
SEDIMENTACIN
C: CORTE 1 5: 1
- ESCALONAMIENTO (ANCHO POR ALTO)
A: 1,2m X 1,5m
SACUDIDA EN HMEDO
B: 1,2m X 1,2m
- ENTIBADO / CIMBRA
APUNTALAMIENTO O ENTIBADO CONVENCIONAL
COHESIN
EVALUACIN DEL ENTORNO:
INSTALAR PASARELAS PEATONALES
APUNTALAMIENTO HIDRULICO DE ALUMINIO
INSTALAR LMINAS Y PLANCHAS
SISTEMA DE BLINDAJE O RESGUARDO / CIMBRA
11- MEDIDAS ADICIONALES DE SEGURIDAD:
12-FIRMAS DE LOS CUSTODIOS DE LOS SERVICIOS AFECTADOS

SERVICIO
NOMBRE Y APELLIDO
C.I.
SERVICIO AFECTADO
FIRMA
ELCTRICO
SI
NO
N/A
TELECOMUNICACIONES
SI
NO
N/A
INFORMTICA
SI
NO
N/A
INSTRUMENTACIN
SI
NO
N/A
SERVICIOS INDUSTRIALES
SI
NO
N/A
CIVIL
SI
NO
N/A
OTRO:
SI
NO
N/A
OTRO:
13- EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
SI
14- RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
16- FECHA DE INICIO:
NO
N/A
15-EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
17- VALIDEZ HASTA:

/ /
D M
/ /
D M

MOTIVO:
FECHA / HORA:
/
/
AM
PM
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA

HORA:
:
AM
PM
EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
20- OBSERVACIONES:
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo Rev.4 Ago. 13, Pg.46
ANEXO E
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE

EXCAVACIN
1.- Indique el nmero de la Orden SAP (S aplica).
2.- Coloque el nmero del certificado. Debe ser un nmero correlativo, no repetido.
Puede estar pre-impreso en la planilla o ser colocado por el emisor.
3.- Indique en donde se va a realizar el trabajo, es decir, nombre de la estacin,
tramo (en Km.), en caso de labores en unidades mviles, indique la instalacin de
referencia ms cercana.
4.- Describa en forma clara, concisa y breve el trabajo o actividad a realizar.
Especificando el largo, ancho y profundidad de la excavacin.
5.- Indique, de forma clara y breve, el propsito de la excavacin.
6.- Indique con una tilde ; en la casilla que corresponda, dependiendo si el trabajo
lo realizar personal de PDVSA, empresa contratista o un tercero y coloque el
nombre del departamento o empresa del ejecutor del trabajo.
7. Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios
para ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente, anexar lista.
ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente, anexar lista.
9.- Identifique los factores de riesgos identificados asociados a: Caractersticas del
Suelo o Terreno, Existencia de instalaciones de servicio, uso de maquinaria pesada
o herramientas, caractersticas del entorno, marcando con una tilde ; en las
casillas respectivas.
10.- Indique las medidas preventivas a tomar durante la ejecucin del trabajo,
considerando el resultado del anlisis de riesgo.
11.- Indique alguna otra medida de seguridad que debe ser tomada en cuenta.
12.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y firma de los responsables
de cada uno de los servicios posiblemente afectados, indicando con una tilde ; si
el servicio fue afectado o no; o si no aplica.
13.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y firma del emisor del
certificado.
14.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y firma del supervisor de
PDVSA responsable de la actividad y receptor del Certificado.
15.- Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y firma del supervisor de la
contratista responsable de ejecutar el trabajo.
ANEXO E
16.- Indicar el da, mes y ao en el cual se emite el certificado.

17.- Escriba la fecha hasta la cual ser vlido el certificado
18.- Indique la hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as como el
nombre y apellido, cdula de identidad y firma de la persona que haya tomado la
accin.
19.- Indique la hora del cierre del certificado, las condiciones del rea y los equipos,
as como el nombre y apellido, cdula de identidad y firma del emisor, receptor y
ejecutor.
20.- Indique las observaciones que considere necesarias.
ANEXO F
CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN EL SISTEMA ELCTRICO
1) TRABAJO EN LNEAS DESENERGIZADAS
A-
5) FECHA REQUERIDA
7) REQUIERE MDC
SI
8) NUMERO
NO
SI
9) REQUIERE REUNIN
12) DIAGRAMA UNIFILAR
14) ORGANIZACIN EJECUTORA:

17) REA:
3) ORDEN SAP N
6) PRIORIDAD
NO
11) REQUIERE PASO A PASO
2) TRABAJO DE RIESGO CONTROLADO
15) AFECTA EL PROCESO

18) LUGAR
SI
NO
SI
URGENTE
NORMAL
SI
NO
22) CORREO ELECTRNICO:
EMERGENCIA
10) FECHA:
13) ORGANIZACIN EMISORA
N
O
16) CLIENTE QUE AUTORIZA
19) INSTALACIN:
21) SOLICITADO POR:
4) N
20) EQUIPO:
23) TELFONO:
24) FAX:
NOMBRE EN LETRA MOLDE

25) DESCRIPCIN DE TRABAJO:
26) DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO EN CASO DE EMERGENCIA:
Hrs.
27) PERSONA CONTACTO:
B - 28) MEDIDAS PREVENTIVAS MNIMAS

SI
N/A
REALIZAR MEDICIN DE GAS
VERIFICAR CONDICIN OPERACIONAL

DESENERGIZAR EQUIPO O INSTALACIN
SI
N/A
SI
N/A
BLOQUEAR RECIERRE
VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIN
DELIMITAR REA DE TRABAJO
CONECTAR SOLIDAMENTE A TIERRA
VERIFICAR RETORNOS Y/O CORTE VISIBLE
COLOCAR TARJETAS DE SEGURIDAD
ELABORAR ANLISIS DE RIESGO EN SITIO
COLOCAR CANDADO DE SEGURIDAD
DEBE ESTAR PRESENTE EL SUPERVISOR

C - 29) EQUIPOS DE SEGURIDAD Y PROTECCIN PERSONAL
SI
N/A
DETECTOR DE GAS
DETECTOR DE TENSIN
CASCO DE SEGURIDAD PARA ELECTRICISTA
GUANTES DIELCTRICOS DE GOMA
ZAPATOS DE SEGURIDAD DIELCTRICOS
GUANTES DE CARNAZA (LABOR)
LENTES DE SEGURIDAD
EQUIPO DE PROTECCIN CONTRA ACIDO
ARNS DE SEGURIDAD
CHALECO SALVAVIDAS
CABO DE VIDA
OTROS
D - APROBACIN DEL CERTIFICADO (Slo a ser llenada por la organizacin responsable de coordinar las operaciones del sistema o instalacin)
30) TRABAJO APROBADO

33) OBSERVACIN:
SI
NO
31) FECHA:
32) PROGRAMADOR
34) CONSECUENCIA PARA EL SISTEMA
E - 35) INICIO DEL TRABAJO

36) RECEPTOR AUTORIZADO
37) EJECUTOR AUTORIZADO

NOMBRE
FIRMA
CEDULA DE
IDENTIDAD
HORA
NOTA: EJECUTOR: Me comprometo, antes de iniciar el trabajo, solicitar la autorizacin para la ejecucin del trabajo, asegurar el cumplimiento de los acuerdos establecidos en el
presente certificado de trabajo e instruir a los trabajadores bajo mi supervisin en relacin con los riesgos inherentes a la ejecucin del mismo.
F- 38) AUTORIZACIN PARA LA EJECUCIN DEL TRABAJO
39) ANLISIS DE RIESGOS N:
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N
40) TRABAJO AUTORIZADO
SI
NO
41) OBSERVACIN:
42) AUTORIZANTE:
43) HORA:
44) FECHA:

G- 45) CANCELACIN DEL CERTIFICADO
47) FECHA:
/
46) ACCIN TOMADA POR:
48) HORA:

49) MOTIVO:
H- 50) PRORROGA DEL CERTIFICADO (2 DAS)
51) ACCIN TOMADA POR:_____________________________________
52) FECHA: _ __ / _ __ /__
_
53) HORA:
54 MOTIVO:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
I - 55) CIERRE DEL CERTIFICADO
59) HORA:
NOMBRE Y APELLIDO EN LETRA MOLDE
56) EJECUTOR AUTORIZADO
57) FIRMA
58) CEDULA DE IDENTIDAD

60) FECHA:
64) HORA:
NOMBRE Y APELLIDO EN LETRA MOLDE
61) CUSTODIO AUTORIZADO
62) FIRMA
63) CEDULA DE IDENTIDAD
65) FECHA:
NOTA: EJECUTOR: Certifico que el trabajo descrito ha sido concluido; que han sido retirados del lugar de trabajo los trabajadores, tierras porttiles y herramientas; que el equipo o
instalacin est listo para entrar en funcionamiento.
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 Ago. 13 Pg.49
ANEXO F
INSTRUCTIVO DE LLENADO
CERTIFICADO PARA TRABAJO DE ELECTRICIDAD
La planilla o formato debe ser llenado siguiendo las siguientes instrucciones:
1.
2.
3.
4.
Trabajo Elctrico en Fro: Trabajos que se realizan sin tensin elctrica.

Trabajo Elctricos en Caliente: Trabajos que se realizan con tensin elctrica.
Orden SAP N: Nmero de la orden SAP (si aplica).
N: Nmero del certificado.
Seccin A: Aspectos generales del Certificado.

5. Fecha Requerida: Fecha de inicio del trabajo.
6. Prioridad: Prioridad del trabajo, marcar la prioridad en la casilla correspondiente:
Normal, Urgente, Emergencia.
7. Requiere MDC: Requiere manejo del cambio, marcar en la casilla correspondiente: SI
o NO.
8. Nmero: Nmero del Manejo del Cambio en caso que se requiera.
9. Requiere reunin: Si requiere reunin de trabajo entre diferentes grupos para discutir
y planificar los aspectos de seguridad que requiere el trabajo; marcar en la casilla
correspondiente SI o NO.
10. Fecha: Fecha prevista para efectuar la reunin del punto 10 si la requiere.
11. Procedimiento Paso a Paso: Requiere procedimiento Paso a Paso; marcar en la
casilla correspondiente SI o NO.
12. Diagrama Unifilar: Requiere diagrama unifilar el trabajo; marcar en la casilla
correspondiente SI o NO.
13. Organizacin Emisora: Organizacin responsable de emitir el certificado.
14. Organizacin Ejecutora: Organizacin responsable de la ejecucin del trabajo.
15. Afecta el Proceso: Indicar si el trabajo a realizar afecta el proceso; marcar en las
casillas correspondientes SI o NO.
16. Cliente que Autoriza: Nombre y Apellido del custodio del proceso operacional
afectado.
17. rea: rea donde se ejecutar el trabajo.
18. Lugar: Lugar donde se ejecutar el trabajo.
19. Instalacin: Instalacin donde se ejecutar el trabajo.
20. Equipo: Equipo donde se ejecutar el trabajo.
21. Solicitado por: Nombre y Apellido de la persona que solicita el trabajo.
22. Correo Electrnico: Direccin del correo electrnico de la persona que solicita el
trabajo.
23. Telfono: Telfono de la oficina de la persona que solicita el trabajo.
24. Fax: Numero del FAX de la persona que solicita el trabajo.
25. Descripcin del trabajo: Breve descripcin del alcance del trabajo a realizar.
26. Disponibilidad del equipo en caso de emergencia: Tiempo estimado en horas en
que el equipo o instalacin en mantenimiento estara disponible en caso de
emergencia.
27. Persona Contacto: Nombre, Apellido y telfono de la persona a llamar para solicitar la
disponibilidad de la instalacin en caso de emergencia.
ANEXO F
Seccin B: Medidas preventivas mnimas que se deben tomar para la ejecucin del
trabajo.
28. Medidas Preventivas Mnimas: Medidas preventivas mnimas que se requieren para
la ejecucin del trabajo; Marcar en las casillas correspondientes SI o N/A (No Aplica)
las medidas preventivas mnimas requeridas en el trabajo.
Seccin C: Equipos de proteccin personal que deben utilizar los trabajadores para la
ejecucin de la actividad de trabajo.
29. Equipos de Seguridad y Proteccin Personal: Equipos de seguridad y proteccin
personal requeridos para ejecutar el trabajo; marcar en las casillas correspondientes
SI o N/A (No Aplica) los equipos de proteccin personal requeridos en el trabajo.
Seccin D: Aprobacin del certificado por parte de la organizacin que coordina las
operaciones del sistema o instalacin.
30. Trabajo Aprobado: Indica si el trabajo se encuentra aprobado o no; marcar en la
casilla correspondiente SI o NO.
31. Fecha: Fecha de aprobacin del trabajo.
32. Programador: Nombre y Apellido del programador del trabajo.
33. Observacin: Observaciones realizadas por el programador del trabajo.
34. Consecuencia para el sistema: Indica las condiciones operacionales del sistema
debido a la ejecucin del trabajo.
Seccin E: Inicio de la actividad de trabajo.
35. Inicio del Trabajo: Firma del inicio del trabajo por parte del custodio, receptor y
ejecutor responsables del trabajo.
36. Receptor Autorizado: Nombre, Apellido, firma, cdula de identidad y hora de la firma
del receptor autorizado por la organizacin para ejecutar el trabajo.
37. Ejecutor Autorizado: Nombre, Apellido, firma, cdula de identidad y hora de la firma
del ejecutor autorizado por la organizacin para ejecutar el trabajo.
Seccin F: Autorizacin del responsable de las operaciones del sistema elctrico para
ejecutar la actividad de trabajo.
38. Autorizacin para la Ejecucin del Trabajo: Requisito indispensable para la
ejecucin del trabajo, otorgado por el responsable de las operaciones del sistema
elctrico.
39. Anlisis de Riesgos N: Nmero del Anlisis de Riesgos correspondiente al trabajo a
ejecutar.
40. Trabajo Autorizado: Indica si el trabajo es autorizado por el responsable de las
operaciones del sistema elctrico; marcar en la casilla correspondiente SI o NO.
41. Observacin: Observacin por la cual el responsable de las operaciones del sistema
elctrico no autoriza el trabajo. Slo se llena cuando no hay autorizacin.
42. Autorizante: Nombre y apellido del responsable de las operaciones del sistema
elctrico que autoriza.
43. Hora: Hora de la autorizacin.
44. Fecha: Fecha de autorizacin.
ANEXO F
Seccin G: Cancelacin de la actividad de trabajo por razones de fuerza mayor o de

seguridad.
45. Cancelacin del Certificado: Cancelacin de la actividad de trabajo por motivos de
fuerza mayor o de seguridad.
46. Accin Tomada por: Nombre y Apellido de la persona que cancela la actividad de
trabajo.
47. Fecha: Fecha de la cancelacin de la actividad de trabajo.
48. Hora: Hora de la cancelacin de la actividad de trabajo.
49. Motivo: Motivo de la cancelacin de la actividad de trabajo.
50. Seccin H: Prorroga del Certificado (2 Das)
51. Accin Tomada por: Nombre y Apellido de la persona que prorroga la actividad de
trabajo.
52. Fecha: Fecha de la prorroga de la actividad de trabajo.
53. Hora: Hora de la prorroga de la actividad de trabajo.
54. Motivo: Motivo de la prorroga de la actividad de trabajo.
55. Seccin I: Cierre del certificado al culminar la actividad de trabajo.
56. Ejecutor Autorizado: Nombre y Apellido del ejecutor autorizado por la organizacin
para cerrar el certificado.
57. Firma: Firma de cierre del certificado por parte del ejecutor Autorizado.
58. Cdula de Identidad: Nmero de la cdula de identidad del ejecutor autorizado.
59. Hora: Hora del cierre del certificado por parte del ejecutor autorizado.
60. Fecha: Fecha del cierre del certificado por parte del ejecutor autorizado.
61. Custodio Autorizado: Nombre y Apellido del custodio autorizado por la organizacin
para cerrar el certificado.
62. Firma: Firma de cierre del certificado por parte del custodio autorizado.
63. Cdula de Identidad: Nmero de la cdula de identidad del custodio autorizado.
64. Hora: Hora del cierre del certificado por parte del custodio autorizado.
65. Fecha: Fecha del cierre del certificado por parte del custodio autorizado.
ANEXO G:
CERTIFICADO PARA TRABAJOS SUBACUTICOS
Y EN SUPERFICIES ACUTICAS
1- ORDEN SAP NO.:
2- N:
3- INSTALACIN/ LUGAR/ REA:
4.- SOLICITADO POR:

8.- EQUIPOS/ MATERIALES A UTILIZAR:
PDVSA
CONTRATISTA
10- FACTORES DE RIESGO
RESACA/MAR DE FONDO
ELECTROCUCIN
CONTACTO CON ALTAS O BAJAS TEMPERATURAS
TORMENTA/TORNADO
SUSTANCIAS QUMICAS
SOBRE ESFUERZO
HUNDIMIENTO
DEFICIENCIA DE OXIGENO
INCENDIO Y/O EXPLOSIN
FRO EXCESIVO
MORDEDURA DE PECES
GOLPEADO CONTRA
DESCOMPRESIN
VEGETACIN ACUTICA
GOLPEADO POR
FALTA DE VISIBILIDAD
CORTADURAS
ATRAPADO POR
INTOXICACIN
OTRO(S):
11- REQUERIMIENTOS BSICOS
PROTECCIN PERSONAL:
BUCEO EN PAREJA
CHEQUEO MDICO
CERTIFICADO DE BUCEO VIGENTE
CARETAS
CASCO BUCEO
SISTEMA DE SUMINISTRO DE AIRE
GUANTES
LINTERNA SUBMARINA
TRAJE DE NEOPRENO (ISOTRMICO)
EQUIPO DE COMUNICACIN BUZO-EMBARCACIN
CABO DE VIDA
BOTAS DE GOMA / CHAPALETAS
OTROS:
BOYAS PROVISIONALES
CONDICIONES DEL BOTE
CHALECO SALVAVIDAS
PROTECCIN DEL LUGAR:

EXTINTORES PORTTILES
DEMARCACIN DE REA DE TRABAJO
SUPERVISIN BUZO EN SUPERFICIE
BOTE DE EMERGENCIA
OTROS:
REVISIN DE EQUIPOS:
VLVULAS REGULADORAS
COMPRESORES(LTIMA REVISIN:
HERRAMIENTAS DE TRABAJO
MSCARAS
MQUINAS DE SOLDADURA
OTROS:
MANGUERAS
CONEXIONES
FAJA DE PLOMO
TIPO DE EQUIPOS DE AIRE:
AUTNOMO
NO AUTNOMO
12- SE NOTIFIC A LOS TRABAJADORES LOS RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO?

13- SE HAN TOMADO MEDIDAS PARA PROTEGER EL AMBIENTE?
SI
SI
14- ESTA APTO EL LUGAR PARA EL TRABAJO?
SI
16- SISTEMA DE COMUNICACIN:

15- TIPO DE EMBARCACIN A UTILIZAR:
17- REQUIERE PRUEBA DE:
BOTE
BARCAZA
EXPLOSIMETRA
18- FECHA:
OTRA:
TXICO
TRANSMISOR
20- VALIDEZ HASTA:
19- HORA DE INICIO:
/ /
D M A
21- EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
SEALES
OTRA:
AM
PM
22- RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
23- EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA

MOTIVO:
FECHA / HORA:
/
AM
PM
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE:
C.I.:
FIRMA:

HORA:
:
AM
PM
EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
26-OBSERVACIONES:
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo", Rev.4 Ago.13 Pg.53
AM
PM
ANEXO G:
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO DE TRABAJOS SUBACUATICOS

Y SUPERFICIES ACUTICAS
A SER LLENADO POR EL RECEPTOR/SOLICITANTE DEL CERTIFICADO:
2. Coloque el nmero del Certificado.
repetido.
Debe ser un nmero correlativo no
3. Identifique la instalacin, unidad, rea y equipo en donde se realizar el

unidades mviles, haga referencia de la instalacin ms cercana. Si se trata
de oleoductos o gasoductos, identifique el tramo (en Km.).
4. Indique el nombre del receptor de PDVSA que solicita el certificado.
5. Especifique claramente el trabajo a realizar.
6. Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo
7. Escriba el nmero y nombre de los Procedimientos de Trabajo necesarios
anexar lista.
8. Indique todos los equipos, herramientas y materiales a utilizar para la
realizacin del trabajo.
9. Identifique el ejecutor del trabajo, marcando con una tilde ; en la casilla
A SER LLENADO POR EL EMISOR/CUSTODIO DE LA INSTALACIN O
REA:
10. FACTORES DE RIESGOS: De comn acuerdo con el ejecutor y con base en
la descripcin del trabajo, los equipos y materiales a utilizar y las
caractersticas ambientales del lugar, determine los riesgos que involucrar
el trabajo tanto para el personal que lo realizar como para el personal que
labora normalmente en el sitio (en caso de edificios, estaciones, otros)
Marque una x en los riesgos identificados de acuerdo a la lista de riesgos
que se suministra. Si alguno de los riesgos identificados no aparece en la
lista, antelo en el espacio de "otros".
11. REQUERIMIENTOS BSICOS
PROTECCIN PERSONAL: Indique los equipos de proteccin personal
requerido para los trabajadores, marcando una tilde ; en los espacios
correspondientes. Si se requiere un equipo especial, indquelo en "otros".
ANEXO G:
PROTECCIN DEL LUGAR: De acuerdo con las caractersticas del lugar

establezca las acciones requeridas para proteger el sitio de trabajo,
marcando una tilde ; en el (los) espacio (s) correspondiente (s) En caso de
requerirse una proteccin especial, indicarlo en el espacio "otros".
REVISIN DE EQUIPOS: Indique con una tilde ; la revisin de los equipos
involucrados en el trabajo, asegurndose del buen estado de los mismos. Si
se realiza una revisin especial indquelo en "otros".
TIPO DE EQUIPOS DE AIRE: Indique el equipo a utilizar marcando con una
tilde ; en el espacio correspondiente.
12. Indique si se les notific a los trabajadores los riesgos del trabajo.
13. Sealar si se han tomado las medidas necesarias para proteger el ambiente.
14. Indique si el lugar est apto para realizar el trabajo.
15. Indique la embarcacin a utilizar marcando con una tilde ; en el espacio
correspondiente.
16. Indique el sistema de comunicacin a utilizar marcando con una tilde ; en el
espacio correspondiente.
17. Si se requiere Pruebas de Gas, marque con una tilde ; donde corresponda
o rellene el espacio Otra, si es una prueba especial. De ser necesarias las
Pruebas de Gas, indique los resultados de las mismas en el Permiso de
Trabajo Fro/Caliente correspondiente.
18. Indique el da, mes y ao en el que se emite el certificado.
20. Escriba la hora de la duracin o validez del certificado
21. Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del emisor del
certificado.
22. Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del receptor del
certificado.
23. Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del ejecutor.
24. Indique la hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as como el
nombre, cdula de identidad y firma de la persona que haya tomado la
accin.
25. Indique la hora del cierre del certificado, el nombre y apellido, cdula de
identidad y firma del emisor, ejecutor y receptor.
26. Indique cualquier otra observacin adicional.
ANEXO H
CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN CALIENTE (HOT TAPPING)
1- ORDEN SAP No.:
2- N:


PDVSA
CONTRATISTA
TERCERO
8- INFORMACIN DE LA LNEA A PERFORAR / OBTURAR

Dimetro:
Fluido/ Flujo/ Medicin:
Tipo/Marca:
Dimetro:
Marca/Modelo:
Dimetro:
Medicin de Espesor
Presin en la lnea para perforacin:
Temperatura de Operacin:
Serial N:
Certificado de Inspeccin N:
Serial N:
Certificado de Inspeccin N:
Otros:
9- INFORMACIN DEL ACCESORIO:
ANSI
10- INFORMACIN DE LA VLVULA DE APERTURA COMPLETA

ANSI
FIGURA N:
PRUEBA DE HERMETICIDAD
SI
11.- INFORMACIN DE LA SOLDADURA

Plan de comunicacin de los involucrados:
Tipo de Varilla o Electrodo
Voltaje de la Mq. de Soldadura

SI
POSEE PROCEDIMIENTO DE SOLDADURA DE ACCESORIOS?
NO
SI
12- MOTIVO / JUSTIFICACIN DEL TRABAJO DE PERFORACIN / OBTURACIN:
13.- OBSERVACIONES:
14- FECHA:
16- VALIDEZ HASTA:

/ /
AM
PM
AM
PM
D M A
17.- EMISOR:
18.- RECEPTOR:
19.- EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
C.I.:
C.I.:
FIRMA
FIRMA
FIRMA
MOTIVO:
ACCIN TOMADA POR:

FECHA / HORA:
/
NOMBRE:
:
AM
PM
C.I.:
FIRMA

HORA:
AM
PM
EMISOR:
RECEPTOR:
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
C.I.:
C.I.:
FIRMA
FIRMA
FIRMA
22.- OBSERVACIONES:
ANEXO H
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN

CALIENTE (HOT TAPPING)
El formato debe ser llenado de acuerdo a las siguientes instrucciones:
2.
Coloque el nmero de documento, debe ser un nmero correlativo, no repetido,

puede estar pre-impreso en la planilla o ser colocada por el emisor.
3.
Indicar la instalacin afectada donde se realizar la perforacin / obturacin de la

lnea en servicio, es decir, nombre de la estacin, planta, unidad o rea
operacional, gabarra, pozo, taladro, oleoducto, indicando tramo (en Km.), en caso
de labores en unidades mviles, indique la instalacin de referencia mas cercana.
4.
5.
Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios

para ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente, anexar
lista.
6.
Escriba el nmero y nombre de los Procedimientos de Trabajo necesarios para

ejecutar la actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente, anexar lista.
7.

8.
Indique los siguientes datos de la lnea a perforar / obturar: dimetro, fluido, flujo,
medicin, medicin de espesor, presin de operacin, temperatura de operacin y
cualquiera otra informacin importante, especifique las unidades de cada factor.
9.
Indique los siguientes datos del accesorio donde se instalar el equipo de

perforacin / obturacin: marca/modelo, medidas, ANSI, nmero de serial y
nmero del certificado de Taller Central.
10. Indique los siguientes datos de la vlvula de apertura completa utilizada para el
trabajo de perforacin / obturacin: marca/modelo, medidas, ANSI, nmero de

serial y nmero del certificado de Taller Central. As mismo, indique el nmero de
figura de la vlvula y si se le realiz la prueba de hermeticidad correspondiente.
11. Indique
los siguientes datos con respecto a la soldadura: Tipo de varilla o

electrodo a utilizar, voltaje de la mquina de soldadura e indique si existe plan de
comunicacin entre los involucrados. Adicionalmente especificar si se cuenta con
el procedimiento de soldadura de los accesorios.
12. Indique el motivo / justificacin del trabajo de perforacin / obturacin.
ANEXO H
13. Coloque las observaciones y aclaratorias que considere necesarias con relacin a
los trabajos de perforacin / obturacin, utilice este espacio para completar

cualquier informacin importante que por razones de espacio, no haya podido
colocar en la casilla correspondiente, recuerde que puede anexar una hoja
adicional para extender su explicacin.
14. Indicar el da, mes y ao en el cual se emite el certificado.
16. Escriba la hora de la duracin o validez del certificado.
17. Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del emisor del
Certificado.
18. Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del receptor del
Certificado.
19. Coloque el nombre, apellido y cdula de identidad y la firma del ejecutor del
trabajo.
20. Indique la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as como el
nombre y apellido, cdula de identidad y firma de la persona que haya tomado la

accin.
21. Indique la hora del cierre del certificado, el nombre y apellido, cdula y firma del
emisor, receptor y ejecutor.

22. Indique cualquier otra observacin adicional que considere.
ANEXO I
CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN REAS COMPARTIDAS
1- ORDEN SAP No.:
2- N:
3.- FILIAL / GERENCIA SOLICITANTE:
PDVSA
CONTRATISTA
TERCERO
5. UBICACIN GEOGRFICA DEL TRABAJO.

ESTADO/ MUNICIPIO/ SECTOR:
SITIO EXACTO DE TRABAJO

TRAMO:
PROGRESIVA:
INSTALACIN/EQUIPO:
6.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

(ANEXAR PLANOS, MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA OBRA A EJECUTAR, PROCEDIMIENTO DE TRABAJO, ANLISIS DE RIESGO, CROQUIS ESQUEMATIZADO DE LAS INSTALACIONES
UBICADAS DENTRO DEL REA DE TRABAJO EN RELACIN CON LA INSTALACIN DONDE SE EJECUTAR LA OBRA)
7.-ANLISIS DE RIESGOS N:
NOTA: Esta notificacin no eximir el cabal cumplimiento de las normas y procedimientos de PDVSA, para ejecutar trabajos de construccin y/o mantenimiento dentro del rea
compartida; as como la tramitacin de los permisos y/o certificados exigidos, para cada tipo de trabajo en particular.
9.- ORGANIZACIN RESPONSABLE DE LA OBRA:
10.-SUPERVISOR RESPONSABLE POR LA OBRA:
11.- FECHA DE INICIO:
12.-VALIDEZ HASTA:
/ /
D M A
AM
PM
/ /
D M A
AM
PM
13. FIRMAN CONFORMES

NOMBRE Y APELLIDO
C.I.:
GERENCIA
FECHA
TELFONOS

MOTIVO:
ACCIN TOMADA POR:
FECHA / HORA:
/
AM
PM
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
D M A
FIRMA:
HORA:
AM
PM
EMISOR:
RECEPTOR:
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
C.I.:
C.I.:
FIRMA:
FIRMA:
FIRMA:
16.-OBSERVACIONES O COMENTARIOS POR PARTE DE LOS CUSTODIOS
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 Ago.13. Pg.59
FIRMA
ANEXO I
CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN REAS COMPARTIDAS
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN REAS COMPARTIDAS

2.-Coloque el nmero del certificado de trabajo. Debe ser un nmero correlativo no repetido.
3.- Identifique el nombre de la filial y gerencia que solicita el Certificado.
4.- Identifique el ejecutor del trabajo, marcando con una tilde ; en la casilla respectiva y escriba el
nombre de la persona o empresa segn corresponda.
5.- Indique la ubicacin geogrfica exacta del trabajo, incluyendo estado, municipio, sector, tramo
progresivo, instalacin o equipo en la cual se realiza el trabajo.
6.- Describa en forma clara, concisa y breve el trabajo o actividad a realizar, anexar planos,
memoria descriptiva de la obra a ejecutar, croquis esquematizado de las instalaciones ubicadas
dentro del rea de trabajo en relacin con la instalacin donde se ejecutar la obra.
7.- Escriba el nmero y nombre de los Anlisis de Riesgos del Trabajo necesarios para ejecutar la
actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente, anexar lista.
8.- Escriba el nmero y nombre de los Procedimientos de Trabajo necesarios para ejecutar la
actividad, en caso de que el rengln no sea suficiente, anexar lista.
9.- Indique la organizacin PDVSA responsable por el trabajo.
10.-Indique el nombre del supervisor responsable por el trabajo.
11.- Indique el da, mes, ao y hora en el cual se emite el certificado.
12.- Indique el da, mes, ao y hora de la finalizacin o validez del certificado.
13.- Indique el nombre y apellido, cdula de identidad, Gerencia, Fecha, Telfonos, Firma de los
custodios afectados por el trabajo en reas compartidas.
14.- Indique la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as como el nombre y
apellido, cdula de identidad y firma de la persona que haya tomado la accin.
15.- Indique hora del cierre del certificado, as como el nombre y apellido, cdula de identidad y
firma del emisor, receptor y ejecutor.
16.- Indique las condiciones del rea y los equipos, as como cualquier otra informacin que
considere necesaria.
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 Ago.13. Pg.60
ANEXO J
CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA
1- ORDEN SAP No.:
2- N:

4- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

7-EJECUTOR DEL TRABAJO
PDVSA
CONTRATISTA
TERCERO
FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

8- FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:
CADA A DIFERENTE NIVEL
COLAPSO DE LA ESTRUCTURA
GOLPEADO POR (OBJETOS QUE CAEN)
FACTORES CLIMTICOS (LLUVIA, VIENTO O DESCARGAS ATMSFERICAS)
ENERGIA ELCTRICA /CINTICA /POTENCIAL
RADIACIONES (IONIZANTES/ NO IONIZANTES)
SUSTANCIAS PELIGROSAS
SUPERFICIE RESBALADIZA
VIBRACIN
ERGONMICOS
BIOLGICOS
OTROS:
PREPARACIN PARA LA EJECUCIN DEL TRABAJO
9- HAN SIDO CERTIFICADOS EL ANDAMIO Y SUS PARTES?
11- DISTANCIAMIENTO:
SI
10.- PERSONAL INVOLUCRADO:
N/A
EXAMEN MDICO VIGENTE
SI
CERTIFICADO VIGENTE N:
BORDE DE VA (>80cm)
LNEAS DE ALTA TENSIN (>4m PARA 50Kv y 1cm Adicional por cada 1Kv)
13- PERSONAL/ EQUIPOS DE EMERGENCIA REQUERIDOS:
12.- CONDICIONES SUPERFICIE DE ASENTAMIENTO:

REGULAR
OBSERVADOR /RESCATISTA
RADIOS (WALKIES TALKIES
ESTABLE
PLAN DE ESCAPE
14- DEMARCACIN Y SEALIZACIN:
SI
NO
16- EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS:
15- FIJACIN A ESTRUCTURA FIJA: :

RNES CON DOBLE CABO DE VIDA
CASCO CON BARBIQUEJO
SI
NO
EQUIPO BSICO:
17- ANDAMIOS TUBULARES:

BROCAL (15 cm:)
ANCHO DE ESCALERA (>40cm.)
ANCHO DE PASILLO (>60cm.)
ACOPLES POR CADA SECCIN
CRUCETAS
ESTABILIZADORES EN LAS PATAS
BARANDALES A 45cm. Y 90cm DE ALTURA PARA ANDAMIOS DE MS DE 3m.
ASEGURADO A ESTRUCTURA FIJA
BARANDALES A 90cm DE ALTURA PARA ANDAMIOS HASTA 3m.
18- ANDAMIO MVILES:

RUEDAS ASEGURADAS CON DISPOSITIVOS DE BLOQUEO
APUNTALAMIENTO CADA
m.
RELACIN ALTURA BASE (4:1): SI
NO
ACCESO SEGURO
19- ANDAMIO COLGANTES:

ANCLAJES FIRMES
GUAYAS/ CUERDAS CERTIFICADAS
20. ESCALERAS MVILES

SUPERFICIE ANTIRRESBALANTE EN ESCALONES
21- FECHA:
SEORITAS/WINCHES CERTIFICADOS
SEPARACIN ENTRE ESCALONES > 25 CM, <36 CM
23- VALIDEZ HASTA:
/
M
m.
BARRAS SOBRESALEN > 90 CM SOBRE SUPERFICIE DE

ACCESO
ESCALERA SOPORTA 4 VECES CARGA MXIMA
22- HORA DE INICIO:

/
APUNTALAMIENTO CADA
DISTANCIA ENTRE BARRAS > 29 CM
AM
PM
AM
24- RESPONSABLE PDVSA DEL TRABAJO:

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
25- EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
26- CUSTODIO DE LA INSTALACIN:

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA

MOTIVO:
FECHA / HORA:
/
D
/
M
:
A
AM
PM
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA:

HORA:
:
AM
PM
RESPONSABLE PDVSA DEL TRABAJO:

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
CUSTODIO DE LA INSTALACIN:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
29- OBSERVACIONES:
IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 Ago.13, Pg. 61
PM
ANEXO J
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA

1.-
2.-
Coloque el nmero del certificado.

repetido.
3.-

unidades mviles, haga referencia de la instalacin ms cercana. Si se
trata de oleoductos o gasoductos, identifique el tramo (en Km.).
4.-
5.-

6.-

anexar lista.
7-

respectiva y escriba el nombre de la persona o empresa segn
corresponda.
8.-
Conjuntamente con el receptor y el ejecutor, identifique los factores de

riesgo asociados al trabajo a realizar indicando con una tilde ; segn
corresponda.
9.- 20- Identifique, segn sea el caso, los requisitos de seguridad que deben
cumplirse, indicando con una tilde ; en las casillas respectivas de
aplicacin.
21.-
Indicar el da, mes y ao en el cual se emite el certificado de trabajo.
22.-
Escriba la hora del inicio del trabajo.
23.-
Escriba la hora de la duracin o validez del certificado.
24.-
Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del

25.-
Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del ejecutor

26.-
Coloque el nombre y apellido, cdula de identidad y la firma del custodio de

la instalacin.
ANEXO J
27.-
Indique la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del certificado, as

como el nombre y apellido, cdula de identidad y firma de la persona que
haya tomado la accin.
28.-
Indique la fecha y hora del cierre del certificado, as como el nombre y

apellido, cdula de identidad y firma del emisor, receptor y ejecutor.
29.-
Indique las condiciones del rea y los equipos, as como cualquier otra
ANEXO K
CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE FUMIGACIN
1- ORDEN SAP No.:
2- N:

7.- FUMIGACIN PARA
CONTROL DE PLAGAS
CONTROL DE MALEZA
OTROS
MTODO DE FUMIGACIN Y EQUIPOS UTILIZADOS
9.- EQUIPOS UTILIZADOS
ASPERJADORA PORTATIL
8- MTODO DE FUMIGACIN
ASPERSION DIRIGIDA
ESPOLVOREACION DIRIGIDA
CAON CENTRIFUGO PULVERIZADOR
ASPERSION PULVERIZADA
CAON CENTRIFUGO ULV FRIO
NEBULACION INTERNA
TERMONEBULIZADOR PORTATIL
COLOCACIN DE PELLET (CEBOS)
TERMONEBULIZADOR PESADO
NEBULACION EXTERNA
ESPOLVOREADORA
OTRO:
OTRO:
10.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
RUIDO /VIBRACIN
SUPERFICIES FILOSAS
CADA DESDE UN MISMO NIVEL
GOLPEADO CONTRA
CADA DESDE OTRO NIVEL
GOLPEADO POR
BIOLGICOS
ATRAPADO POR:
SUSTANCIAS QUMICAS O TXICAS
INCENDIO
CONDICIONES DISERGONMICAS
11.- MEDIDAS PREVENTIVAS/CONDICIONES DE SEGURIDAD A VERIFICAR
NA
SI
LOS EQUIPOS DE AIRE ACONDICIONADO ESTN APAGADOS?

SE CONSIDER LA DIRECCIN DEL VIENTO EN EL PROCEDIMIENTO DE FUMIGACION?
ES NECESRIO UTILIZAR VENTILACIN FORZADA
EST EL REA DESALOJADA?
EST EL REA EN CONDICIONES DE ORDEN Y LIMPIEZA?
SE VERIFICARON LAS CONCENTRACIONES Y EL TIEMPO RESIDUAL DEL PRODUCTO?
SE ENCUENTRA DEMARCADA Y SEALIZADA EL REA A FUMIGAR?
HA SIDO DIVULGADA LA HOJA DE SEGURIDAD DE LOS PRODUCTOS A UTILIZAR?
HAN SIDO NOTIFICADOS LOS RIESGOS DEL TRABAJO, AS COMO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL?
HA SIDO INSPECCIONADA EL REA? (CONSIDERANDO SI EXISTE LA POSIBILIDAD DE AFECTACIN A TERCEROS U OTROS RIESGOS)
SE VERIFIC LA CALIFICACIN DEL PERSONAL QUE REALIZARA LA FUMIGACION?
ES COMPATIBLE EL PRODUCTO CON EL REA A FUMIGAR?
SE CONSIDERA LA APLICACIN DE OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD? INDIQUE
12.- CONDICIONES A VERIFICAR DEL PRODUCTO Y DE LA EMPRESA
NOMBRE DEL PRODUCTO:
TIEMPO RESIDUAL:
DOSIS A APLICAR
INGREDIENTES ACTIVOS:
GRUPO QUMICO
CARBAMATO
ORGANOFOSFORADO
PIRIMIFOS
PIRETROIDES
OTROS:
N DE REGISTRO/PERMISO DEL PRODUCTO EMITIDO POR INSAI:

N DE CERTIFICACIN DE LA EMPRESA EJECUTORA EMITIDO POR MPPSALUD:
FECHA DE EMISIN:
13.- EQUIPOS DE SEGURIDAD Y DE PROTECCIN PERSONAL

GUANTES
CALZADO
PROTECCIN DE LA CABEZA
NOMBRE Y APELLIDO
/
/
D
M
18- EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
15- FECHA:
PROTECCIN RESPIRATORIA
14.- PERSONAL INVOLUCRADO
CDULA DE IDENTIDAD
16- HORA DE INICIO:
C.I.:
FIRMA
FECHA DE VENCIMIENTO :
AM
PROTECCIN FACIAL
VESTIMENTA
PM
17- VALIDEZ HASTA:

20- EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
C.I.:
FIRMA

MOTIVO:
/
D
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO:
/
M
A
AM
PM
C.I.:
FIRMA:

HORA:
AM
:
PM
FIRMA
19- RECEPTOR
NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA / HORA:
(DE ACUERDO CON LA HOJA DE SEGURIDAD DEL PRODUCTO Y ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO)
EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
C.I.:
FIRMA
C.I.:
FIRMA
23- OBSERVACIONES:
AM
PM
ANEXO K
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE FUMIGACIN

1.-
2.-

repetido.
3.-

trabajo. Se debe ir de lo general a lo especfico.
4.-
5.-

6.-

anexar lista.
7-
Identifique para qu se realiza la fumigacin, escoja entre las alternativas:

control de plagas, control de maleza u otros, en este caso especifique.
8.-
Indique el mtodo de fumigacin a utilizar.
9.-
Indique los equipos a utilizar.
10.-
Identifique los factores de riesgos asociados a la actividad.
11.-
Indique las medidas de prevencin y las condiciones de seguridad a

verificar en la actividad.
12.-
Indique las condiciones a verificar del producto que se utilizar para

fumigar y de la empresa que realiza la fumigacin.
13.-
Indique los equipos de proteccin personal que se deben utilizar para la

ejecucin de trabajo, de acuerdo con lo indicado en la Hoja de Seguridad
del Producto y el anlisis de riesgos del trabajo.
14.-
Indique el nombre, apellido, cdula de identidad y firma del personal

involucrado en la ejecucin de la actividad.
15.-
Indique el da, mes y ao en el que se otorga el certificado de trabajo

especial.
16.-
Indique la hora de inicio de la actividad.
17.-
Indique hasta qu hora tiene validez el certificado..
18.-
Indique el nombre, apellido y firma del emisor del certificado.
ANEXO K
19.-
Indique el nombre, apellido y firma del receptor del certificado.
20.-
Indique el nombre, apellido y firma del ejecutor de la actividad.
21.-
Indique (cuando aplique) la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del

certificado, as como el nombre, cdula de identidad y firma de la persona
que haya tomado la accin.
22.-
Indique la fecha y hora del cierre del certificado, as como el nombre, cdula
de identidad y firma del emisor, receptor y ejecutor.
23.-
ANEXO L
CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE SOLDADURA
1- ORDEN SAP No.:
2- N:

7.-ESPECIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE

SOLDADURA (EPS) N
8.- EJECUTOR DEL TRABAJO
PDVSA
CONTRATISTA
9.- CERTIFICACIN DE SOLDADORES
N DE CERTIFICADO
TIPO DE CERTIFICACIN
NOMBRE Y APELLIDO
# SERIAL DE LA MQUINA
# DE CERTIFICADO
FECHA DE VENCIMIENTO
OBSERVACIONES
10.- CERTIFICACIN DE MQUINAS DE SOLDAR

EMPRESA CERTIFICADORA
FECHA DE VENCIMIENTO
OBSERVACIONES
11.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

TEMPERATURAS EXTREMAS (CALOR)
ENERGA ELCTRICA
SUPERFICIES CALIENTES
SUPERFICIES RESBALADIZAS
RADIACIONES NO IONIZANTES
RUIDO/VIBRACIN
RIESGOS DISERGONMICOS
BIOLGICOS
OTROS
12.- ASPECTOS A VERIFICAR
A.- DEL PERSONAL
N/A
SI
N/A
SI
N/A
SI
N/A
SI
N/A
SI
EL INSPECTOR DE CALIDAD/SOLDADURA VERIFIC LA CALIFICACIN DE LOS SOLDADORES Y AYUDANTES DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA NORMA
TCNICA PDVSA PI 06-06-01?
HA SIDO EL ANLISIS DE RIESGOS PARA EL TRABAJO DIVULGADO ENTRE LAS PARTES (EMISOR, RECEPTOR, EJECUTOR Y TRABAJADORES)?
HAY UN PLAN DE RESPUESTA Y CONTROL DE EMERGENCIA, CONOCIDO POR EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTAS ACTIVIDADES?
B.- DEL REA DE TRABAJO
EL REA DONDE SE REALIZARAN LOS TRABAJOS ESTA LIBRE DE MATERIALES O LQUIDOS COMBUSTIBLES O INFLAMABLES?
EXISTE VENTILACIN ADECUADA DEL REA DE SOLDADURA?
SE HAN PROVISTO EN SITIO LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIO REQUERIDOS Y EN CONDICIONES DE OPERACIN?
C.- DE LAS MQUINAS
CUENTA LA MQUINA DE SOLDAR CON SISTEMA DE PUESTA A TIERRA EN BUEN ESTADO?
TIENE LA MQUINA DE SOLDAR LOS CONTROLES DE AMPERAJE Y VOLTAJE EN BUENAS CONDICIONES?
ESTN LOS CABLES, BATERIA, ENCHUFES, PINZAS, EXTENSIONES Y PORTA ELECTRODOS DE LAS MQUINAS DE SOLDAR EN BUEN ESTADO?
EL ESCAPE DE LAS MQUINAS DE SOLDAR DISPONE DE MATACHISPAS Y EST OPERATIVO?
POSEE LA MQUINA DE SOLDAR EL INTERRUPTOR AUTOMTICO DE PARADA DE EMERGENCIA?
POSEEN LAS MQUINAS DE SOLDAR SUS RESPECTIVAS TAPAS CUBIERTAS PROTECTORAS (PROTECTOR DE ASPAS)?
LA MAQUINA DE SOLDAR CUENTA CON FUSIBLE DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN LNEAS ACTIVAS DE PRODUCCIN?
D.- DEL ESMERIL
CUENTA EL ESMERIL CON SU GUARDA PROTECTORA?
COINCIDEN LAS RPM DEL DISCO DE LOS ESMERILES CON LAS RPM DEL EQUIPO?
EL ESMERIL CUENTA CON CABLES Y ENCHUFE EN BUENAS CONDICIONES?
SE VERIFIC QUE EL ESMERIL NO POSEE DISPOSITIVO DE ACTIVACIN FIJA?
E.- DE LOS EQUIPOS DE OXICORTE
LAS MANGUERAS Y MANMETROS DEL OXICORTE ESTAN EN BUENAS CONDICIONES Y CUENTAN CON SUS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD (ARRESTA LLAMAS)?
LAS MANGUERAS DEL EQUIPO DE OXICORTE ESTAN EN BUENAS CONDICIONES Y SUS ABRAZADERAS SON LAS ADECUADAS?
13.- EQUIPOS DE SEGURIDAD Y DE PROTECCIN PERSONAL
GUANTES
CALZADO
/
M
14- FECHA:
D
17- EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
PROTECCIN DE LA CABEZA
15- HORA DE INICIO:
C.I.:
FIRMA
(DE ACUERDO CON EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO)
PROTECCIN RESPIRATORIA
AM
PROTECCIN FACIAL
PM
16- VALIDEZ HASTA:
18- RECEPTOR
NOMBRE Y APELLIDO:
19- EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:
FIRMA
C.I.:
FIRMA
VESTIMENTA
:

/
D
FECHA / HORA:
MOTIVO:
ACCIN TOMADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO:
/
M
A
AM
PM
C.I.:
FIRMA:

HORA:
AM
:
PM
EMISOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
EJECUTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.
FIRMA
C.I.:
FIRMA
C.I.:
FIRMA
22- OBSERVACIONES:
AM
PM
ANEXO L
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE SOLDADURA

1.-
2.-

repetido.
3.-

trabajo. Se debe ir de lo general a lo especfico.
4.-
5.-

6.-

anexar lista.
7-
Indique el nmero de la especificacin del procedimiento e soldadura

(EPS).
8.-
Indique el ejecutor del trabajo, escoja entre PDVSA o empresa contratista..
9.-
Indique los datos relacionados a la certificacin de soldadores, incluya los

datos de: nombre y apellido, N de certificado ocupacional, tipo de
certificacin, fecha de vencimiento y observaciones (si aplica).
10.-
Indique los datos de certificacin de las mquinas de soldar: # de serial de

la mquina, # de certificado, empresa certificadora, fecha de vencimiento y
observaciones (si aplica).
11.-
Identifique los factores de riesgos asociados a la actividad.
12.-
Indique las condiciones a verificar del personal, del rea de trabajo, de las
mquinas, el esmeril, de los equipos de oxicortes y de los procedimientos
especiales, cuando aplique.
13.-
Indique los equipos de proteccin personal que se deben utilizar para la

ejecucin de trabajo, de acuerdo con el anlisis de riesgos del trabajo.
14.-
Indique el da, mes y ao en el que se otorga el certificado de trabajo

especial.
15.-
Indique la hora de inicio de la actividad.
16.-
Indique hasta que hora tiene validez el certificado.
17.-
Indique el nombre, apellido y firma del emisor del certificado.
ANEXO L
18.-
Indique el nombre, apellido y firma del receptor del certificado.
19.-
Indique el nombre, apellido y firma del ejecutor de la actividad.
20.-
Indique (cuando aplique) la fecha, hora y los motivos de la cancelacin del

certificado, as como el nombre, cdula de identidad y firma de la persona
que haya tomado la accin.
21.-
Indique la fecha y hora del cierre del certificado, as como el nombre, cdula
de identidad y firma del emisor, receptor y ejecutor.
22.-

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PDVSA

MANUAL DE INGENIERA DE RIESGOS

SISTEMA DE PERMISOS DE TRABAJO

AGO.13 Revisin General

Modificados los ptos. 5.7, 11.7, 19.1, 19.4 y Anexo B

APROB. Mariette De Brito

MANUAL DE INGENIERIA DE RIESGOS

SISTEMA DE PERMISOS DE TRABAJO

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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de

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Anlisis de Riesgos del Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Planificacin del Trabajo (Anlisis de Riesgos del Trabajo, Procedimientos de

MANUAL DE INGENIERIA DE RIESGOS

SISTEMA DE PERMISOS DE TRABAJO

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Preparacin del Trabajo (Certificados y/ o Permisos) . . . . . . . . . . . . . . . .

8 PERMISO DE TRABAJO EN FRO O EN CALIENTE . . . . . . . . . . . .

Procedimiento para Otorgar y Recibir Permisos de Trabajo . . . . . . . . . . .

9 ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

12 CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGAS

13 CERTIFICADO PARA TRABAJOS CON FUENTES DE RADIACIONES

15 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN EL SISTEMA ELCTRICO

16 CERTIFICADO PARA TRABAJOS SUBACUTICOS Y EN

17 CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN CALIENTE (HOT TAPPING) . .

19 CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO A PERMISO DE TRABAJO EN FRO O EN CALIENTE . . . .

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SISTEMA DE PERMISOS DE TRABAJO

ANEXO B CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS . . . . . .

ANEXO C CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO

ANEXO D CERTIFICADO PARA TRABAJOS CON FUENTES DE

ANEXO E CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIN . . . .

ANEXO F CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN EL SISTEMA

ANEXO G CERTIFICADO PARA TRABAJOS SUBACUTICOS Y . .

ANEXO H CERTIFICADO PARA PERFORACIN EN CALIENTE . . .

ANEXO I CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN REAS

ANEXO J CERTIFICADO PARA TRABAJOS EN ALTURA . . . . . . . . .

ANEXO K CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE FUMIGACIN

ANEXO L CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE SOLDADURA

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-- Los Certificados de: Entrada a Espacios Confinados, Izamiento de Carga,

Gaceta Oficial No. 4.899 Extraordinario del 19/05/95. Normas

Petrleos de Venezuela (PDVSA)

Sistema Integrado de Gestin de Riesgos (SIR--PDVSA).

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Gua de Higiene y Seguridad para Trabajos en Espacios

Anlisis de Riesgos del Trabajo