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ACTUALIZACIN

Paludismo
M. Montes de Oca Arjona, A. Saldarreaga Marn,
P. Prez Guerrero y J. Bentez Carmona
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

Introduccin
El paludismo es la enfermedad parasitaria ms prevalente de
todas las que afectan al hombre. En las zonas endmicas (90
pases) se producen unos 300-500 millones de casos y ms de
un milln de muertes al ao1.
En los ltimos aos, el control del paludismo en el mundo se ha deteriorado y se ha producido un aumento de la
morbimortalidad debido a diversos factores: las guerras, que
han causado corrientes migratorias desde reas paldicas a
otras donde el paludismo estaba medianamente controlado;
la inestabilidad climtica; el desarrollo de resistencia a los
tratamientos antipaldicos y a los insecticidas piretroides; la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y, sobre todo, la deteriorada economa de gran parte de los
pases afectados, lo que lleva a una limitacin en el acceso al
diagnstico y tratamientos2.
En los pases desarrollados, el aumento del turismo a zonas tropicales y la afluencia de inmigrantes procedentes de
zonas endmicas ha supuesto un incremento de la incidencia
de la enfermedad, representando para los viajeros la primera
causa infecciosa de riesgo de complicaciones graves y de
muerte3.

Etiologa
Est causada por las cuatro especies protozoarias del gnero
Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale) y
transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles sp. La mayora de los casos que se producen en el mundo son debidos a P. falciparum y P. vivax, siendo P. falciparum
el responsable de la mayor parte de los casos mortales. P. falciparum se extiende por todas las reas paldicas: frica subsahariana, donde se producen la mayora de los casos, sudeste asitico, India, Sudamrica y en Hait y Repblica
Dominicana. P. malarie tiene la misma rea de distribucin,
aunque es mucho menos frecuente, al igual que P. ovale. Plasmodium vivax predomina en Centroamrica, Sudamrica y
en el subcontiente indio4. La distribucin actual del paludismo se muestra en la figura 1.

PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. La malaria est producida por
cuatro especies distintas del gnero Plasmodium
(P. falciparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale) y
transmitida por la picadura de la hembra del
mosquito Anopheles sp. P. falciparum es la
especie responsable de la mayora de los casos
mortales y su patogenicidad viene determinada
por la capacidad de producir dao microvascular.
Manifestaciones clnicas. Varan en funcin de la
especie infectante y el nivel de inmunidad del
husped. Se ha de descartar paludismo ante todo
cuadro febril que aparezca tras un viaje a zona
paldica, ya que el desarrollo de complicaciones
graves puede ser extremadamente rpido. Las
complicaciones afectan generalmente al sistema
nervioso central, respiratorio, renal y
hematopoytico.
Diagnstico. El examen microscpico de muestras
de sangre teida (gota gruesa y frotis) sigue
siendo el mtodo de eleccin. Las tcnicas de
fluorescencia o de deteccin antignica y la PCR
son asimismo de ayuda diagnstica.
Tratamiento. El paludismo por P. falciparum en
sujetos no inmunes constituye una emergencia
mdica y requiere el inicio del tratamiento precoz.
En casos graves debe iniciarse por va parenteral
en una Unidad de Cuidados Intensivos. La
distribucin geogrfica de la resistencia a los
antipaldicos condiciona el tratamiento.

Historia natural
Transmisin
La transmisin natural al hombre se realiza tras la picadura
de un mosquito hembra del gnero Anopheles infectado. La
mayora de los mosquitos pican al anochecer. Los climas clidos con alto ndice de humedad y abundante pluviosidad favorecen la transmisin, al crear condiciones ideales para la
supervivencia del vector5, mientras que aqulla disminuye
notablemente en altitudes superiores a los 3.000 metros y
con temperaturas inferiores a 15 C, ya que la esquizogonia
se paraliza4.
Aparte de la transmisin vectorial natural, se han descrito otras formas de transmisin menos frecuentes: transfusioMedicine. 2006;9(58):3751-3759

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

Fig. 1. Mapa de distribucin del paludismo en el mundo.

nes de sangre6,7, contacto con agujas infectadas8 y a partir de

trasplante de rgano slido de un donante infectado9. El
riesgo de esta forma de transmisin en los pases industrializados es muy baja (menos de un caso por milln habitantes)
y se producen, sobre todo, a partir de donaciones de inmigrantes asintomticos. Existe adems la posibilidad de transmisin transplacentaria de la madre infectada al feto; en zonas endmicas es difcil discernir la infeccin congnita, cuya
sintomatologa se inicia a las 3-4 semanas despus del parto,
de la transmisin natural por la picadura del mosquito ocurrida al poco tiempo del nacimiento10. En estas formas de
transmisin, denominadas paludismo inducido, los parsitos
estn en los hemates infectados en sus diferentes fases de
maduracin, y no como esporozotos. Por ello no tiene lugar
la esquizogonia heptica y no se producen recadas, aunque
la especie infectante sea P. vivax o P. ovale.

Ciclo biolgico
Tras la picadura, el mosquito inocula los esporozotos, la
forma infectante, que circulan por la sangre hasta llegar al
hgado. En el hgado tiene lugar la multiplicacin intrahepatocitaria por fisin binaria (fase exo-eritroctica o esquizogonia heptica) hasta alcanzar 10.000-30.000 merozotos, que
se liberan a la circulacin sangunea, entre 8-25 das segn
especie, (perodo prepatente). Esta fase exo-eritroctica es
asintomtica. En el caso de P. vivax y P. ovale, un subgrupo
de esporozotos permanecen en estado letrgico en el hgado
como hipnozotos, siendo los responsables de las recidivas tpicas de estas especies. El estado de hipnozoto facilita la supervivencia del parsito en los climas ms templados, siendo
sta la razn por la que los parsitos recurrentes, como P. vivax, son ms frecuentes en estas zonas.
Tras la lisis de los hepatocitos infectados, los merozotos
liberados a la sangre invaden los hemates y tiene lugar la segunda divisin asexual (esquizogonia eritroctica). En los
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glbulos rojos estos parsitos asexuados maduran desde la fase anular inicial hasta las fases de trofozotos y esquizontes, con un nmero de
merozotos que es caracterstico
de cada especie y orienta el diagnstico: 12-30 en casos de P. falciparum, 12-24 en los de P. vivax,
4-12 en los de P. ovale y 6-12 en los
de P. malarie. El parsito maduro rompe los hemates, liberando
nuevamente merozotos que van a
invadir otros glbulos rojos. Esta
hemlisis al final del ciclo asexual
eritrocitario es la responsable de
las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad (crisis paldica). El proceso se repite cclicamente: cada 48 horas si estn producidas por P. falciparum, P. vivax
o P. ovale (malarias tercianas) y
cada 72 horas si son debidas a P.
malarie (malaria cuartana). Aunque P. falciparum tiene un ciclo eritrocitario asexual de replicacin regular cada 48 horas,
la fiebre y los escalofros ocurren sin periodicidad alguna,
posiblemente debido a la falta de sincronizacin con la
hemlisis.
Una vez que el ciclo de esquizogonia eritroctica se ha repetido varias veces, un 10% de los merozotos se transforman en gametocitos (formas sexuadas), que no producen sntomas, y que circulan por el torrente sanguneo hasta que son
ingeridos nuevamente por el mosquito. En el estmago del
mosquito Anopheles tiene lugar la multiplicacin sexuada hasta formar de nuevo esporozotos, que migran a las glndulas
salivales del insecto para poder as infectar otro husped con
la picadura4,11 (fig. 2)

Mecanismos patognicos
La patogenia del paludismo guarda relacin fundamentalmente con la infeccin eritrocitaria. Las cuatro especies invaden los hemates y favorecen la digestin de las protenas
y de la hemoglobina. P. vivax y P. ovale tienen predileccin
por los hemates jvenes, P. malarie slo por los maduros y
P. falciparum por hemates de todas las edades, lo que explica el alto grado de parasitacin que puede alcanzarse durante la infeccin por este ltimo4. El parsito altera la membrana del hemate, favoreciendo la hemlisis y la destruccin
perifrica en el bazo. Adems, la liberacin de citocinas
proinflamatorias durante la lisis del esquizonte (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-] e interleucina 1 [IL-1]) inhibe
la hematopoyesis, lo que contribuye a la anemia12.
Los parsitos no tienen ciclo de Krebs y metabolizan la
glucosa slo por gluclisis anaerbica, con el consiguiente
desarrollo de hipoglucemia y acidosis lctica. Estas complicaciones metablicas dependen de la magnitud de la parasitemia, constituyendo un problema importante en las infecciones por P. falciparum.

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PALUDISMO

citos. En frica occidental, donde

predomina el grupo Duffy negativo, P. vivax est desapareciendo.
Diversas hemoglobinopatas, como
la drepanocitosis, esferocitosis, talasemias, dficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6PD) y hemoglobina fetal, protegen al individuo
de la gravedad de la malaria14.

Manifestaciones
clnicas
Las caractersticas clnicas generales de la infeccin por las especies
de Plasmodium se exponen en la
tabla 115.

Formas de comienzo.
Criterios de sospecha. Fase
de estado

Fig. 2. Ciclo biolgico del paludismo.

TABLA 1

Caractersticas de las cuatro especies de Plasmodium

P. falciparum
Prevalencia

P. vivax

P. ovale

Comn

Comn

Poco comn

Hemates afectados

Todas las edades

Reticulocitos

Reticulocitos

Perodo de incubacin

12 das (8-25)

14 das (10-30)
(ocasionalmente
meses)

15 das(10-20)

12 das

Perodo prepatente

11 das

12 das

Ciclo en hemates

48 horas

48 horas

48 horas

Niveles de parasitemia

Pueden llegar a ser

muy altos (< 60%)

Usualmente
< 1%

Usualmente
< 1%

Recada heptica

No

Complicaciones

Puede producir
insuficiencia de rganos
vitales y muerte

Poco comn
(ocasionalmente
rotura esplnica)

Poco comn

La enfermedad provocada por P. falciparum es ms grave y cualitativamente diferente a la provocada por otros
plasmodios. Esta patogenicidad viene determinada por la
capacidad de producir dao microvascular, con fenmenos de citoadherencia y secuestro. Al invadir el hemate,
ste se altera morfolgicamente, con la aparicin de unas
protuberancias (knobs) en la membrana repletas de antgenos parasitarios. Los knobs tienen receptores especficos en
el endotelio vascular (CD36, ICAM-1, VCAM-1, trombospondina y E-selectina) y al unirse a ellos bloquean la microcirculacin. Los eritrocitos infectados pueden unirse a
otros sanos formando rosetas, agravando el bloqueo de la
microcirculacin13.
Existen varios rasgos genticos relacionados con la hemoglobina y con los antgenos eritrocitarios que pueden proteger al individuo. As, P. vivax slo invade hemates del grupo
Duffy, que se encuentran fundamentalmente en los reticulo-

Los pacientes estn asintomticos

desde la picadura hasta el desarrollo de la fase de esquizogonia eriP. malarie
troctica. El 85% de los viajeros
Poco comn
con malaria desarrollan los sntoHemates viejos
mas tras retornar de la zona end18 das (15-35)
mica. La fiebre es el sntoma cardi(ocasionalmente
meses)
nal, apareciendo en la mayora de
32 das
los casos. Se ha de sospechar la posi72 horas
bilidad de malaria ante todo cuadro
Usualmente bajo
febril que aparezca durante los prime< 1%
ros meses tras un viaje a zona paldiNo
ca. Suele ir precedido de un peroPoco comn
do prodrmico, poco especfico,
caracterizado por escalofros, sudoracin, mialgias y cefaleas. Posteriormente aparecen los paroxismos febriles, cuya duracin vara de 6 a 12 horas y que
transcurre por varias etapas. En la primera aparecen escalofros y puede haber datos de vasoconstriccin perifrica. En
la segunda, que dura varias horas, aparece fiebre (39-40 C),
que no cede con antitrmicos, y suele acompaarse de cefaleas intensas, vmitos y deterioro del nivel de conciencia.
Posteriormente el paciente entra en una tercera fase, con
diaforesis intensa, que termina con el ataque. Esta secuencia
de sntomas alterna con perodos asintomticos y se repite
segn la duracin del ciclo de replicacin del parsito (terciana o cuartana).
Junto con la fiebre, es caracterstico el hallazgo de esplenomegalia y la aparicin de trombopenia y anemia con cifras
de leucocitos normales o disminuidas. Otros sntomas que
suelen aparecer se describen en la tabla 2, junto con los hallazgos en la exploracin y las alteraciones analticas ms
caractersticas4.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

TABLA 2

Datos clnicos, exploratorios y analticos que orientan al diagnstico

Clnica
Sntoma

Exploracin

Analtica

Incidencia (%)

Signo

Incidencia (%)

Fiebre

96-98

Esplenomegalia

23-29

Trombopenia

58-63

Escalofros

76-81

Hepatomegalia

12-17

Hiperbilirrubinemia

39-46

Cefalea

63-73

Palidez

10-16

Anemia

27-32

Sudoracin

60-67

Ictericia

6-9

Hipertransaminemia

27-33

Leucopenia

24-29

Mialgias

32-39

Nuseas/vmitos

24-30

Diarrea

14-18

Tos

10-16

Dolor abdominal

10-14

Hallazgo analtico

TABLA 3

Criterios de gravedad (malaria complicada)

Historia de exposicin reciente sin otra patologa reconocida o
Formas asexuales de P. falciparum en la extensin sangunea y
Uno o ms de los hallazgos siguientes:
Deterioro del nivel de conciencia o coma
Anemia intensa (hemoglobina < 5 g/dl; hematocrito < 15%)
Fracaso renal (aumento de creatinina tras hidratacin, diuresis < 12 ml/kg/da)
Edema agudo de pulmn o distrs respiratorio
Hipoglucemia (glucemia < 40 mg/dl)
Shock
Coagulacin intravascular diseminada, hemorragias espontneas
Convulsiones repetidas (> 2 convulsiones/da)
Acidosis metablica (pH < 7,35; bicarbonato < 5 mEq/l; lactato > 5 mEq/l)
Hemoglobinuria
Parasitemia (> 5% en no inmunes; > 20% en semiinmunes)

Formas clnicas: formas atpicas. Malaria

no complicada. Malaria complicada
Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la especie
infectante y del nivel de inmunidad adquirida por el husped.
Los sujetos no inmunes (turistas, nios en zonas endmicas)
tienen mayor riesgo de complicaciones y muerte, en especial
en infecciones por P. falciparum. Por el contrario, los sujetos
que viven en reas endmicas y estn expuestos a reinfecciones repetidas presentan sntomas menos intensos; incluso un
porcentaje importante presenta parasitemias asintomticas5.
Estos pacientes pueden desarrollar esplenomegalia malrica reactiva como resultado de una respuesta inmunolgica aberrante a los antgenos malricos tras una exposicin
prolongada.
A diferencia de otras infecciones, la malaria no deja inmunidad definitiva, por lo que aquellos que se reinfectan regularmente son catalogados como semiinmunes11. En inmigrantes o en los que ha fracasado la profilaxis, los perodos de
incubacin se alargan, la clnica suele ser ms larvada y puede existir mayor dificultad en el diagnstico5.
Malaria no complicada
Es tpica de las infecciones por P. vivax, P. malariae y P. ovale. P. vivax y P. ovale infectan slo los reticulocitos, por lo
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Incidencia (%)

que el nivel de parasitemia es menor. La fiebre y los escalofros aparecen caractersticamente cada 48
horas. En contraste con P. falciparum no producen malaria cerebral,
edema pulmonar o insuficiencia
renal. P. malariae determina bajos
niveles de parasitemia que pueden
persistir durante ms de 40 aos.
Los sntomas son leves y caractersticamente puede producir glomerulonefritis con sndrome nefrtico por depsito de inmunocomplejos11.

Malaria complicada
P. falciparum es la especie que con ms frecuencia da lugar a
complicaciones, siendo la responsable de la mayora de los
casos fatales en viajeros. El curso suele ser ms impredecible,
y con frecuencia no sigue el patrn clsico de fiebre peridica cada 48 horas. La progresin desde la infeccin asintomtica al
desarrollo de complicaciones graves puede ser extremadamente rpida (36-48 horas).
Los criterios de gravedad en los casos de malaria complicada se describen en la tabla 316. La mortalidad de estos
casos complicados excede el 30%. Las complicaciones generalmente afectan al sistema nervioso central (SNC), respiratorio, renal y hematopoytico. La hipoglucemia, frecuente
en embarazadas, puede agravarse por el tratamiento con quinina.
Las manifestaciones neurolgicas constituyen la complicacin ms frecuente. En la mayora de los casos hay alteracin del nivel de conciencia, a veces aparecen signos neurolgicos focales y son frecuentes las convulsiones (60-80% de
los casos). En un paciente infectado por P. falciparum hablamos de paludismo cerebral cuando se observa coma profundo que no puede atribuirse a otra causa.
El distrs respiratorio es otra complicacin que implica
un mal pronstico, con una mortalidad que puede llegar al
80%. Se debe a un aumento de la permeabilidad vascular
pulmonar y con frecuencia aparece cuando la parasitemia
est decreciendo. Otras complicaciones que aparecen en los
casos graves son el fracaso renal, shock circulatorio de origen
multifactorial (deshidratacin, sepsis asociada, hemorragias,
etc.), acidosis metablica grave y episodios de coagulacin
intravascular diseminada17.
La rotura esplnica puede ser una complicacin tarda de
la infeccin por P. vivax, en especial en la primoinfeccin11.

Valoracin diagnstica
Diagnstico diferencial
La fiebre en una persona que regresa de una zona endmica
con antecedente de exposicin obliga a descartar siempre
como primera posibilidad la malaria. La presencia de trombopenia, anemia, leucopenia, hiperbilirrubinemia, hipoglu-

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PALUDISMO

cemia y esplenomegalia apoyan el diagnstico. De hecho, la

trombopenia como nico dato es el mejor indicador de malaria,
aunque tambin est presenta en el dengue, otra enfermedad
febril frecuente en viajeros4.
En la fase inicial, la presencia de otros sntomas asociados a la fiebre como diarrea, cefalea, tos, mialgias u odinofagia pueden sugerir diagnsticos alternativos equivocados, tales como gastroenteritis o sndrome gripal, que pueden
retrasar el diagnstico. La malaria complicada puede simular
tambin otras enfermedades comunes en los pases donde la
malaria es endmica, como meningitis, fiebre tifoidea y septicemia. Otras entidades con las que es necesario hacer el
diagnstico incluyen las infecciones por arbovirus (sobre
todo dengue), hepatitis, leptospirosis, fiebre recurrente, fiebres hemorrgicas, tifus y todos los tipos de encefalitis vricas (incluyendo la rabia), y en frica la tripanosomiasis17.

TABLA 4

Indicadores de mal pronstico en pacientes con malaria complicada

Indicadores clnicos
1. Edad < 3 aos o > 65 aos
2. Coma profundo
3. Convulsiones repetidas
4. Ausencia de reflejos corneales
5. Rigidez de descerebracin, decorticacin u opisttonos
6. Disfuncin rganos vitales (fallo renal, distrs respiratorio)
7. Shock
8. Papiledema
Indicadores analticos
1. Hiperparasitemia (> 5% en no inmunes, > 20% en semiinmunes), esquizontes en
sangre perifrica, aparicin de formas parasitarias maduras pigmentadas (> 20%),
polimorfonucleares en sangre perifrica con pigmento malrico (> 5%)
2. Leucocitosis (> 12.000/mm3)
3. Hemoglobina < 5 g/dl
4. Hipoglucemia (< 40 mg/dl)
5. Urea > 60 mg/dl, creatinina > 3,0 mg/dl

Diagnstico microbiolgico
El examen microscpico de muestras de sangre perifrica teidas (frotis y gota gruesa) sigue siendo el estndar oro
para el diagnstico. Permite la identificacin y la cuantificacin de las diferentes especies y es una tcnica de realizacin
rpida y de bajo coste. El principal inconveniente es que precisa de un personal entrenado. Antes de considerarla negativa se deben examinar 200 campos, tanto en el frotis como en
la gota gruesa, y es necesario disponer de tres gotas negativas en las primeras 48 horas para excluir el diagnstico.
Las tcnicas inmunocromatogrficas de diagnstico rpido se basan en la deteccin de antgenos parasitarios. Son rpidas y fciles de realizar, pero tienen en contra la baja sensibilidad en parasitaciones por debajo de 100 parsitos/l.
Adems no detectan parasitemias mixtas, presentan falsos
positivos con el factor reumatoide y no permiten el diagnstico de P. malariae.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es la tcnica ms sensible (ms del 90%) y especfica (en torno al
100%). Permite detectar parasitemias bajas, identifica parasitaciones mixtas y diferencia las distintas especies, por lo
que es til para el control del tratamiento. Su uso est en expansin, habindose desarrollado tcnicas de PCR en tiempo real que minimizarn el retraso diagnstico.
La microscopa de fluorescencia con naranja de acridina
es una tcnica que precisa de un equipamiento y un entrenamiento especial. Tiene baja especificidad, por lo que su uso
no est muy extendido.
La serologa no tiene utilidad para el diagnstico de la
malaria en la fase aguda5,18.

Factores pronsticos
El riesgo de complicaciones es mayor en pacientes no inmunes, nios menores de 5 aos, embarazadas, esplenectomizados, y aquellos que no han recibido quimioprofilaxis eficaz.
Los principales factores que van a determinar la supervivencia del paciente son el diagnstico precoz y el acceso a un
tratamiento efectivo16. En individuos no inmunes existe ade-

6. Acidosis (pH < 7,35; bicarbonato < 5 mEq/l; lactato > 5 mEq/l)
7. Niveles elevados de cido lctico en lquido cefalorraqudeo (> 6 mmol/l) o
hipoglucorraquia
8. Hipertransaminemia (elevacin > 3 veces los valores normales)
9. Niveles bajos de antitrombina III
10. Niveles sricos elevados de factor de necrosis tumoral alfa
11. Aumento en plasma de 5nucleotidasa

ms una relacin entre el porcentaje de parasitemia en sangre y el riesgo de muerte. La mortalidad en los viajeros tambin se correlaciona con la edad y la presencia de enfermedad de base4. En la tabla 4 se describen los factores de mal
pronstico17.

Tratamiento
Criterios teraputicos
El tratamiento va a depender de la especie infectante, la edad
del paciente, el patrn de resistencia a los antipaldicos existente en la zona de adquisicin, la toma de quimioprofilaxis
previa (frmaco, dosis y duracin), la disponibilidad, seguridad y coste de los antipaldicos, y la gravedad de la infeccin.
En la tabla 5 se muestra la distribucin geogrfica de las
resistencias a los antipaldicos19.
El paludismo por P. falciparum en sujetos no inmunes,
como los viajeros, constituye una emergencia mdica y requiere del inicio precoz de tratamiento. Si la especie no puede ser
identificada hay que iniciar tratamiento como si estuviramos ante
un paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina16 (fig. 3).

Paludismo no complicado
El tratamiento puede iniciarse por va oral, teniendo en
cuenta los patrones de resistencia (tabla 6) y la profilaxis previa, evitando utilizar el mismo frmaco. Aunque la mefloquina puede ser utilizada como tratamiento con cepas resistentes a la cloroquina, la tolerancia no suele ser buena y es
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

TABLA 5

Distribucin geogrfica de la resistencia a los antipaldicos

P. falciparum
Resistencia a cloroquina

Todas las zonas paldicas excepto Amrica

central al norte del canal de Panam, Hait
y Repblica Dominicana

Multirresistencia emergente

Focos en frica, zonas de la cuenca amaznica,

Asia del sur hacia el este, ms all de Irn y en
Oceana occidental

Multirresistencia establecida*

Sureste de Asia, sobre todo en las fronteras de

Tailandia, Camboya y Myanmar, y en focos de la
cuenca amaznica

P. vivax
Resistencia a cloroquina

Diseminada en Papa Nueva Guinea e Irian

Jaya (Indonesia), casos aislados en Brasil,
Guatemala, Guyana, India y Myanmar

Resistencia a primaquina

Diseminada en el sudeste de Asia, Asia sur

occidental y Pacfico, focal en frica (Somalia) y
Amrica Central (Guatemala)

del esquizonticida hemtico, con el fin de eliminar las formas hepticas y evitar as las recadas tardas20. Debido al aumento de la tolerancia a la primaquina descrita en los ltimos aos, extendida sobre todo en el sudeste asitico21, se
aboga por aumentar la dosis estndar de primaquina de 15 a
30 mg/da durante 14 das desde un principio22,23. Siempre
es necesario descartar la deficiencia de G6PD antes de administrar este frmaco, ante el riesgo de desencadenar anemia hemoltica20. En la tabla 6 se resumen las pautas de tratamiento4,24.

Paludismo complicado

En el caso del paludismo complicado, el paciente debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos. El tratamienNo se ha detectado resistencia
to debe administrarse por va parenteral con quinina o artea ningn frmaco
Ninguna
misinas. En Occidente, quinina y quinidina constituyen el
P. malarie
tratamiento de eleccin. En el caso de haber recibido meResistencia a cloroquina
Sumatra (Indonesia)
floquina o derivados de la quinina las dos semanas previas al
*Resistencia demostrada a cloroquina, mefloquina y pirimetamina-sulfadoxina.
inicio del tratamiento el riesgo de
inducir arritmias se incrementa.
Adems el tratamiento con quinina
TABLA 6
favorece el desarrollo de hipogluPautas de tratamiento en el paludismo no complicado
cemia al producir hiperinsulinisP. falciparum, P. vivax, P. ovale de reas sin resistencia a la cloroquina
mo. En la tabla 7 se describen las
Cloroquina (base)
Resochin, comp 250 mg (150 mg base); viales 5-10 mg base/ml. Dosis de 25 mg base/kg/
pautas de tratamiento del paludis48-72 h
mo complicado4,22,24.
En adulto corresponde a 600 mg base (4 comp) seguido de 300 mg base (2 comp) a las 8,
24 y 48 h. Por va parenteral 2,5-5 mg/kg/4-8 h iv
En frica subsahariana y sudesP. vivax de reas con resistencia a cloroquina
te asitico el desarrollo progresivo
Quinina (sal)
Dosis de 650 mg/ 8 h/3-7 das. En reas donde existe resistencia, como el sudeste asitico,
de resistencia a los antipaldicos ha
se recomienda prolongar el tratamiento 7 das + doxiciclina 100 mg/12 h/ 7 das
o
llevado a que se imponga el uso de
Mefloquina
Dosis 25 mg/kg/ 3 dosis. En adulto > 60 kg supone 750 mg a las 0 h, seguido de 500 mg
a las 8 h y 250 mg a las 16 h
o
los derivados de las artemisinas
Atovaquona-proguanil
Dosis 1.000 mg/400 mg 3 das, que corresponde a 4 comp al da o 2 comp/12 horas x 3 das
(artemisina, artemeter y artesunaP. vivax, P. ovale: cura radical
to)25,26. Estos frmacos han demosPrimaquina
Primaquina, comp 7,5-15 mg. Dosis de 30 mg/da x 14 das. Hay que realizar previamente
trado ser seguros, bien tolerados y
niveles de G6PD ante el riesgo de hemlisis. Si dficit parcial, dar 0,75 mg/kg/semana
o
x 8 semanas. Si el dficit es total, no dar
producir un descenso rpido de la
Tafenoquina (etaquina)
No comercializada. Dosis en adulto 300 mg/da/7 das
carga parasitaria27. Para evitar el
P. falciparum en reas con resistencia a cloroquina
desarrollo de resistencias y la apariQuinina (sal)
10 mg sal/kg. En adulto corresponde 600-650 mg/8 h/3-7 das (en reas donde existe
cin de recrudescencias tardas se
resistencia, como el sudeste asitico, se recomienda prolongar el tratamiento 7 das)
+ uno de los siguientes frmacos:
aconseja su uso combinado, evitanDoxiciclina: 100 mg/12 h/3-7 das
o
Tetraciclina: 250 mg /6 h/7 das
do la monoterapia. La OrganizaClindamicina: 900 mg /8-12 h/3-7 das
cin Mundial de la Salud (OMS)
Pirimetamina-sulfadoxina: 3 tabletas dosis nica
recomienda la combinacin de arAtovaquona-proguanil
Malarone, comp 250/100 mg. Dosis 1.000 mg/400 mg 3 das, que corresponde a 4 comp/da
o 2 comp/12 horas x 3 das
o
temeter/lumefantrina, artesunato
Mefloquina
Lariam, comp de 250 mg. Dosis 25 mg/kg en tres dosis. En adulto > 60 kg supone 750 mg
ms amodiaquina, artesunato ms
a las 0 h, seguido de 500 mg a las 8 h y 250 mg a las 16 h. Si 45-60 kg obviar la ltima dosis
o
+/ pirimetamina-sulfadoxina: 3 tabletas dosis nica
pirimetamina/sulfadoxina y artesuArtesunato
Artesunat, comp de 50 y 200 mg. Dosis 4 mg/kg/da x 3 das, que en adulto supone 6 comp
nato ms mefloquina25.
de 50 mg monodosis durante 3 das
+
En los casos de paludismo grao
Mefloquina: 25 mg/kg en tres tomas
ve, el empleo de artesunato intrao pirimetamina-sulfadoxina: Fansidar, 3 comp monodosis
Artemeter-lumefantrina
Coartem, Riamet, comp 20 mg artemeter-120 mg de lumefantrina. Dosis: 6 dosis con
venoso ha demostrado una dismi4 comp cada una (80-480 mg), que en adulto supone 4 comp a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h (total
nucin de la mortalidad de casi el
24 comp). Tomar con comida grasa
35%, en comparacin con la quinih: horas; iv: intravenoso; comp: comprimido; G6PD: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
na, presentando, adems, menos
efectos secundarios, por lo que se
perfila como tratamiento de eleccin en pacientes adultos28.
preferible usar la combinacin de quinina con doxiciclina o
atovaquona-proguanil5.
Ensayos clnicos controlados no han demostrado beneficio
de la exanguinotransfusin en los casos graves29, auque la
En el caso del paludismo por P. vivax y P. ovale es necesaria la administracin de primaquina tras la administracin
OMS y el Centers for Disease Control (CDC) lo recomiendan
P. ovale

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PALUDISMO

en pacientes con parasitemias superiores al 10% y/o complicaciones graves17,22.

Sospecha de paludismo
Inmediatamente: gota gruesa y frotis, hemocultivos, analtica general
con enzimas hepticas, glucosa, urea y creatinina

Gota negativa

Gota positiva

Si persisten los sntomas repetir la gota

gruesa/frotis cada 12 horas (3 en total)

Determinar la especie y el grado

de parasitemia

P. falciparum o especie
no caracterizada

Criterios de respuesta
teraputica

No P. falciparum
Tratamiento segn texto

Indicacin de tratamiento parenteral

(evidencia de malaria complicada
o nuseas/vmitos intensos)
S

No

Considerar ingreso en UCI

Tratamiento parenteral con quinina
Cambiar a terapia oral lo antes posible

Tratamiento va oral
Ingreso u observacin al menos 8 horas
Comprobar que la parasitemia no asciende antes del alta

Fig. 3. Algoritmo diagnstico ante sospecha de paludismo. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

TABLA 7

Pautas de tratamiento en el paludismo complicado por P. falciparum

Quinina (sulfato, formiato, dihidroclorato)
Dosis inicial de carga 20 mg sal/kg/ diluido en suero glucosado 5% o en suero
fisiolgico y administrado en 4 horas, seguido de 10 mg sal/kg/8 horas administrado
en 4 horas. En adulto supone dosis de 600 mg/8 horas (mximo 1.800 mg/24 horas) de
3-7 das
No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina, quinidina o
mefloquina las 12 horas previas
Pasar a va oral lo antes posible (10 mg sal/kg/8 horas). Si a las 48 horas no es
posible, reducir la dosis a 10 mg sal/kg/12 horas. Cumplir 7 das de tratamiento si
procede del sudeste asitico
Monitorizar ECG, TA y glucemia
Si no se puede administrar por va iv, se puede utilizar va im diluyendo en salino
hasta alcanzar una concentracin de 60-100 mg/sal, fraccionando la dosis en 2
inyecciones, cada una en cara anterior del muslo
Aadir uno de los siguientes:
Doxiciclina: dosis parenteral 3 m/kg/da. Pasar a vo en dosis de 100 mg/12 horas
en adultos, durante 7 das
Tetraciclina: dosis parenteral 4 mg/kg/6 horas. Vo 250 mg/6 horas, durante
7 das
Clindamicina: dosis parenteral 10 mg/kg/12 horas. Vo 900 mg/8-12 horas en adultos,
durante 7 das
Quinidina (gluconato)
Dosis parenteral 10-15 mg base/kg de carga diluida en 4 horas, seguido de 7,5 mg
base/kg cada 8 horas, administrado en 4 horas. Cuando se pueda utilizar la vo,
completar tratamiento con quinina
Aadir doxiciclina, tetraciclina o clindamicina en las dosis referidas. Mismas
precauciones que con quinina
Artesunato: Artesunat
Dosis: 2,4 mg/kg el da 1; 1,2 mg/kg a las 12 y a las 24 horas y cada 24 horas durante 6
das ms. Mnimo 3 das por va parenteral antes de pasar a artesunato vo
Artemeter: Paluther
Dosis: 3,2 mg/kg el da 1, seguido de 1,6 mg/kg /da por 5-7 das
Artemonil: Artecef viales im
Dosis: 3,2 mg/kg/da primero seguido de 1,6 mg/kg/da por 4 das
ECG: electrocardiograma; TA: tensin arterial; iv: intravenoso; im: intramuscular; vo: por va
oral.

El grado de parasitemia se monitoriza inicialmente a las 2, 8, 12, 24 y

48 horas (hasta la negativizacin
del frotis) y posteriormente a los 7,
14 y 28 das. Si no se consigue una
disminucin del 25% de la parasitemia inicial a las 48 horas, o no se
ha conseguido una eliminacin total de las formas asexuadas al sptimo da, se considerar como fracaso teraputico y se cambiar la
pauta antipaldica. En los casos de
malaria grave puede haber aumento paradjico de la parasitemia en
las primeras 12-24 horas de tratamiento, pero la elevacin ms all
de las 36-48 horas es indicativa de
fracaso teraputico4.

Aspectos especficos clnicos

y teraputicos en funcin
de las caractersticas del husped
Embarazadas
El paludismo en las mujeres embarazadas aumenta notablemente la morbimortalidad materna y perinatal. Hasta en el
60% de los embarazos hay repercusiones fetales y la mortalidad materna llega hasta el 10%4.
Las embarazadas con infeccin por P. falciparum desarrollan rpidamente los sntomas clnicos del paludismo grave, ya que pierden su estado de semiinmunidad, siendo particularmente susceptibles a las complicaciones respiratorias
(edema pulmonar y distrs respiratorio) y a la hipoglucemia.
La anemia es otra complicacin frecuente, observndose en
el 60% de los casos de paludismo que tienen lugar en el
embarazo30.
Dado el riesgo de hiperinsulinismo e hipoglucemia inducidos por quinina, artesunato y artemeter son los medicamentos de eleccin para el tratamiento del paludismo grave
en el segundo y tercer trimestre. Los datos en el primer trimestre son todava limitados. Sin embargo, no deben retirarse los derivados de quinina ni de artemisinas en ningn
trimestre del embarazo si se consideran necesarios para salvar la vida de la madre31.
La cloroquina constituye el tratamiento de eleccin en
los casos de paludismo no complicado sin resistencia a este
frmaco. En el caso de resistencia a cloroquina, el tratamiento de eleccin sera quinina ms clindamicina. El tratamienMedicine. 2006;9(58):3751-3759

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

to con doxiciclina, tetraciclina, pirimetamina-sulfadoxina y

primaquina estn contraindicados. Mefloquina no debe usarse en el primer trimestre, y el CDC aconseja su uso en el embarazo slo cuando no hay disponibilidad de otras opciones
teraputicas22. Con atovaquona-proguanil no hay datos respecto al embarazo, por lo que no se aconseja su uso durante
la gestacin y la lactancia19.

gre, lo que puede precipitar un fracaso teraputico34. La atovaquona incrementa los niveles de estavudina y zidovudina19
y existe tambin una potencial interaccin entre quinina con
los IP e ITINN, aunque se precisan ms estudios en este ltimo apartado34.

Nios

Las posibles dianas para una vacuna son el esporozoto (vacuna que prevendra la infeccin), el merozoto (vacuna que
atenuara la enfermedad) y el gametocito (impedira la transmisin). Los resultados ms prometedores se han conseguido con las vacunas anti-esporozoto (pre-eritroctica). RTS,S/
AS02A es la vacuna pre-eritroctica ms avanzada. Se trata de
una molcula hbrida en la que la protena de superficie del
circunsporozoto (CSP) de P. falciparum, que es el antgeno
de mayor capacidad inmunognica, es expresada con el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HbsAg)35. Un
ensayo en fase IIb realizado con 2.000 nios ha demostrado
la utilidad de dicha vacunacin: la eficacia en la prevencin
de nuevos episodios de malaria fue del 29,9%, y del 57,7%
en la prevencin de episodios de malaria grave35. Transcurridos 18 meses tras la ltima dosis, reduce en un 35,3% los
episodios clnicos de malaria y en un 48,6% los episodios
ms graves.

Como las embarazadas, los nios tambin tienen riesgo incrementado de presentar complicaciones graves y muerte.
La mayor parte de los casos mortales que ocurren en frica
se presentan en nios menores de 5 aos, debido a que hasta esta edad no consiguen un estado de semiinmunidad. El
paludismo por P. falciparum en nios pequeos constituye
una emergencia mdica, ya que puede ser rpidamente mortal, incluso con parasitemias bajas. Los sntomas iniciales son
atpicos y difciles de reconocer. Son frecuentes los vmitos,
diarrea, tos o sobreinfecciones respiratorias, por lo que se requiere un alto ndice de sospecha31.
La progresin es rpida, siendo la malaria cerebral, la
anemia grave, el distrs respiratorio y la hipoglucemia las
complicaciones ms frecuentes4.
En cuanto al tratamiento, la dosificacin siempre debe
basarse en el peso corporal. Los casos de paludismo complicado deben tratarse con quinina y clindamicina o derivados
de las artemisinas por va parenteral. Existe una formulacin
rectal de artemisina especfica para nios.
Cloroquina y proguanil son seguros para nios pequeos,
aunque slo son tiles en reas sin resistencia a cloroquina.
La mefloquina puede administrarse a nios de ms de 5 kg de
peso y atovaquona-proguanil a nios de ms de 11 kg. La doxiciclina no debe usarse en nios menores de 8 aos y la primaquina est contraindicada en nios menores de un ao31.

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia

humana
La pandemia por el VIH en frica es uno de los factores que
han contribuido al aumento de la incidencia de los casos de
paludismo en los ltimos aos. Adems, los pacientes infectados por el VIH que padecen malaria tienen ms riesgo de
presentar complicaciones graves y muerte, y son ms susceptibles de fracasar ante tratamiento antipaldico32. Este riesgo
parece asociado al grado de inmunodepresin33.
Existen interacciones entre los antirretrovricos y el tratamiento antipaldico, debidas fundamentalmente al efecto
inhibidor/inductor que los inhibidores de la proteasa (IP) y
los inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los
nuclesidos (ITINN) tienen sobre el sistema enzimtico del
citocromo P-450. El ritonavir, al inhibir este sistema enzimtico, incrementa los niveles de mefloquina con el consiguiente riesgo de toxicidad. Halofantrina tambin interacciona con los IP y est contraindicada si se toman estos
frmacos. En los pacientes que reciben ITINN se ha observado una disminucin de los niveles de antipaldicos en san3758

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Vacunas

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