Auditar Area Facturacion Metodo-Manual

DISEO DE UN INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN,
MTODO MANUAL Y/O SISTEMATIZADO
AMANDA ISABEL CORAL CRDOBA

JAIRO ALBERTO OTERO AGAMEZ
UNIVERSIDAD DE CES MEDELLN

EXTENSIN APARTADO
APARTADO
2008
1
DISEO DE UN INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN,

MTODO MANUAL Y/O SISTEMATIZADO
AMANDA ISABEL CORAL CRDOBA

JAIRO ALBERTO OTERO AGAMEZ
Proyecto de Grado en el rea de Auditoria en Salud
Asesor:
JUAN DAVID CORREA HOYOS
Director Administrativo y Financiero del CES
UNIVERSIDAD DE CES MEDELLN

EXTENSIN APARTADO
APARTADO
2008
2
DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo a nuestro hijo Alejandro, eje y motor de nuestras vidas.
Por comprender que buscamos un mejor futuro para todos, por la espera paciente
que ha tenido desde antes de nacer, por su paciencia al esperar la oportunidad
que hoy tiene y hoy por nuestras llegadas despus de largas horas de ausencia.
AGRADECIMIENTOS
A la universidad del CES por permitirnos crecer en el campo profesional en esta

zona alejada de la urbe.
GLOSARIO
AJUSTE: la parte de su factura que el mdico o la IPS ha acordado no cobrarle

APELACIN: proceso mediante el cual usted, su mdico o su IPS pueden
oponerse a su plan de salud cuando usted no est de acuerdo con la decisin del
plan de salud de no pagar por su atencin.
BENEFICIARIO: persona cubierta por el seguro de salud
COPAGO: cuota que paga el usuario de niel II y III en el rgimen subsidiado para
ayudar a financiar el sistema
COSEGURO: la parte de costos compartidos de la factura
COORDINACIN DE BENEFICIOS: una manera de decidir cul aseguradora es
responsable por el pago si usted tiene ms de un plan de seguro.
CDIGO DE PROCEDIMIENTOS: un sistema de codificacin utilizado para
describir los tratamientos o servicios proporcionados por su mdico.
CDIGO DE DIAGNSTICO: cdigo que se utiliza para la facturacin y que
describe su enfermedad.
CAPITACIN: modalidad de contratacin en la cual se pagan por anticipado al
prestador un nmero determinado de servicios
CUOTA MODERADORA: valor que debe pagar el usuario por una atencin,
definido por su EPS
CUPS: cdigo nico de procedimientos en salud
DEDUCIBLE: cantidad que usted debe amortizar por los servicios mdicos antes
que su aseguradora empiece a pagar.
EAPB: entidades administradoras de planes de beneficios - Entidades aprobadas
por el estado para administrar los planes permitidos en el SGSSS
ESE: empresas sociales del estado. IPS pblicas que prestan servicios de diverso
nivel y grado de complejidad
EPS: empresas promotoras de salud

EPS-S: empresas promotoras de salud subsidiada
FUNSOAT 1 y 2: formulario utilizado por IPSes para presentar reclamaciones de
seguro por servicios mdicos en caso de accidentes de trnisto y eventos
catastrficos
FOSYGA: fondo de solidaridad y garanta
GARANTE: alguien que ha aceptado pagar la factura.
GLOSA: valor que el asegurador objeta por carencia de soportes, falta de
pertinencia, diferente tarifa pactada, servicio no contratado, etc.
IPS: institucin prestadora de servicios de salud
MAPIPOS: manual de intervenciones y procedimientos
NOTIFICACIN PRELIMINAR AL BENEFICIARIO (NPB): notificacin que le da la
IPS o el mdico antes de atenderlo, donde se explica lo que el asegurador no
ampara segn plan de beneficios y pueda decidir si quiere o no someterse al
tratamiento y cmo pagarlo.
NMERO DE HISTORIA CLNICA: el nmero asignado por su mdico o IPS que
identifica su historia clnica individual
OBJECIN: glosa.
PLAN DE BENEFICIOS: actividades procedimientos e intervenciones que cubre el
asegurador POS , POS-S
PAQUETES INTEGRALES DE ATENCIN PIDAS: paquetes que contienen varios
procedimientos en salud
PERODO DE BENEFICIOS: inicio y terminacin de sus derechos con el
asegurador.
PERODO DE CARENCIA: perodo mnimo que se debe cotizar al sistema para la
cobertura total del plan de beneficios del asegurador
PROVEEDOR NO PARTICIPANTE: un mdico, IPS u otro proveedor de atencin
en salud que no es parte de una red de mdicos u IPS-S de un asegurador
RED DE SERVICIOS: IPS contratadas por el asegurador para garantizar la
atencin de salud.
6
REFERENCIA: traslado de un usuario hacia una institucin diferente por superar

la capacidad resolutiva
RESPONSABLE DE PAGO: la(s) persona(s) responsable de pagar su factura se
le denomina garante.
SECRETO PROFESIONAL: normas ticas para proteger la privacidad de su
informacin de salud.
SERVICIOS NO CUBIERTOS: cargos por servicios mdicos denegados o
excluidos por su seguro
SEGURO SECUNDARIO: Seguro adicional que puede pagar algunos cargos no
cubiertos por su compaa de seguro principal. El pago depende de los beneficios
de su seguro, su cobertura y su coordinacin de beneficios
SOAT: seguro obligatorio de accidentes de trnsito
Urgencia: enfermedad o lesin inesperada que necesita atencin mdica
inmediata, para evitar la muerte o complicaciones.
UPC: unidad de pago por capitacin
UPS-S: unidad de pago por capitacin subsidiada
VALOR LIQUIDADO: valor liquidado al asegurador dependiendo del plan de
beneficios y la modalidad de contrato.
VINCULADO: persona que no tiene seguridad social
CONTENIDO
pg.
INTRODUCCIN
1. MARCO LEGAL
14
2. JUSTIFICACIN
16
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.
17
17
17
4. MBITO DE APLICACIN
18
5. MARCO TERICO
5.1 ANTECEDENTES HISTRICOS.
5.2 MAGNITUD Y TENDENCIAS.
19
19
24
6. METODOLOGA.
6.1 DEFINICIN DEL MTODO.
6.2 CONCEPTO BSICOS CLAVES PARA FACTURACIN.
6.2.1 Definicin Proceso de Facturacin
6.2.2 Facturacin como Proceso del Sistema Contable
6.2.3 Insumos y Productos del Proceso de Facturacin
6.2.4 Tipos de Contratos
6.2.5 Tipos de Usuarios en el Sistema
6.2.6 Planes de Beneficios Facturables
6.2.7 Facturacin
6.2.7 rea de Cartera en el Sistema de Facturacin en Salud
6.2.8 Conciliacin entre las Diferentes Areas
6.2.9 Aplicaciones Informticas para la Facturacin
6.2.10 Niveles de los Sistemas de Informacin
6.2.11 La Auditoria de Sistemas para un Sistema de Facturacin
6.3 APLICATIVOS Y MDULOS PARA UN SISTEMA DE FACTURACIN
SALUD.
6.3.1 Mdulos de Apoyo a Operaciones
6.4 DEFINICIN DE ESTNDARES A EVALUAR EN EL REA
FACTURACIN.
6.4.1 Estndar No. 1
6.4.2 Estndar No. 2
25
25
25
25
25
26
26
27
28
29
31
32
32
32
33
EN
35
35
DE
40
40
40
6.4.3 Estndar No. 3

6.4.4 Estndar No. 4
6.4.5 Estndar No. 5
6.4.6 Estndar No, 6
6.5 INSTRUCTIVO.
6.5.1 Tabla de trabajo
6.5.2 Proporcin de Cumplimiento
6.5.3 Indicador de Normalidad o Cumplimiento y Plan de Accin
6.6 INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN.
6.6.1 Estndar No. 1: Recurso Humano
6.6.2 Estndar No. 2: Infraestructura
6.6.3 Estndar No. 3: Dotacin y Evaluacin Computacional
6.6.4 Estndar No. 4: Procesos Procedimientos y Papeles de Trabajo
6.6.5 Estndar No. 5: Historia Clnica y Registros
6.6.6 Estndar No. 6: Riesgos en Facturacin
40
40
40
41
41
43
44
44
45
45
50
53
59
63
67
7. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

7.1 INCLUSIN.
7.2 EXCLUSIN.
71
71
71
8. FACTORES DE RIESGO
72
9. ASPECTOS TICOS
75
10. BIBLIOGRAFA.
76
LISTA DE CUADROS
Pg.
Cuadro 1. Normas reglamentarias de la Ley 100 del 93
22
Cuadro 2. Funciones del Auditor
34
Cuadro 3. Tabla de trabajo
43
Cuadro 4. Requisitos del rea de facturacin segn la complejidad de la

institucin.
46
10
LISTA DE FIGURAS
pg.
Figura 1. Requisitos de factura cambiaria de compraventa y factura de venta
(Comparativo del Cdigo de Comercio y el Estatuto Tributario)
31
Figura 2. Instructivo y criterios para la aplicacin del instrumento de

verificacin y evaluacin del rea de facturacin en salud.
42
Figura 3. Tabla de trabajo.
43
Figura 4. Proporcin del cumplimiento.
44
Figura 5. Indicadores de normalidad o cumplimiento y plan de accin.
44
Figura 6. Instrumento para evaluar el estndar de recurso humano.
47
Figura 7. Estndar No. 1
49
50
53
59
Figura 11. Estndar 5
63
Figura 12. Estndar 6.
68
11
INTRODUCCIN
La prestacin de los servicios de salud cambi ostensiblemente con la puesta en

marcha del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por una parte los
prestadores cambiaron su denominacin convirtindose en INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD IPS- El estado a su vez, entreg la
administracin de
los recursos a las EMPRESAS PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD, EPS, las cuales pasaron a administrar los sistemas
contributivo y subsidiado.
La prestacin de servicios de salud surte efecto luego de la firma de un
CONTRATO DE PRESTACIN, en el cual se define la MODALIDAD de
prestacin, la FORMA de pago y los SOPORTES que la entidad prestante debe
aportar para cobrar los servicios prestados.
Posteriormente se fueron reglamentando varios de los aspectos consignados en
la Ley 100 de 1.993, Uno de estos fue el decreto 1876 de 1996, que permiti
que las tradicionales entidades de salud del orden pblico se transformen en
Empresas Sociales del Estado. La Empresa literalmente se define como
organizacin econmica que, en las economas industriales, realiza la mayor
parte de las actividades. Son organizaciones jerarquizadas, con relaciones
jurdicas, y cuya dimensin depende de factores endgenos (capital) y exgenos
(economas de escala). Esta transformacin trajo consigo un cambio en el
concepto y en el diseo de gestin de las entidades de Salud. Por un lado
incorpora la obligatoriedad de venta de servicios y por otro lado la rentabilidad
econmica y Social inherentes que le permitan sostenerse en el mercado.
Adicionalmente la revolucin del lxico que impuso la Ley 100, introdujo un
nuevo vocabulario en el sector salud, uno de ellos CLAVE para las empresas fue
CLIENTE, otro concomitante fue VENTA de un servicio, previo CONTRATO entre
las partes. Surge as la necesidad de transformar las tradicionales CAJAS del
modelo anterior en verdaderos centros de FACTURACIN, encargados de
OBJETIVIZAR ese bien intangible que es el servicio y que puede en una entidad
ser una arteria tan importante que sostenga o una vena rota que desangre la
Institucin, de all que un buen sistema de facturacin de servicios de salud, debe
estar acompaado de un excelente proceso de auditoria.
Esta referida ley introduce otro concepto en salud, que sin ser nuevo en el rea, lo
va perfeccionando en el tiempo como lo es CALIDAD, entendida en salud como
sistema obligatorio que la garantice y desde entonces las entidades han invertido
12
recursos para ir a la vanguardia de la norma.

Los sistemas de facturacin de las entidades grandes y pequeas han sufrido
enormes cambios y transformaciones, poco a poco se han ido ajustando a las
normas y a la tecnologa. Se han tenido que romper mitos, cambiar la cultura de
trabajo, introducir la tecnologa y cambiar las sumadoras por equipos de cmputo
con software cuya variedad en el mercado es amplia.
Pese al esfuerzo realizado por las Instituciones, no es desconocida la cantidad de
recursos que se pierden por la facturacin incorrecta de los servicios, por soportes
incompletos, por canalizacin inadecuada de la factura, etc., lo que genera altos
ndices de glosa, producen desgaste administrativo, iliquidez y dems
consecuencias.
Nuestro proyecto pretende disear un modelo de auditora que permita a las
instituciones disponer de un sistema de facturacin efectivo, oportuno y quiz
perfecto, ajustado a la norma, a la necesidad y requerimiento de la institucin,
teniendo en cuenta el talento humano y el desarrollo tecnolgico.
13
1. MARCO LEGAL
La puesta en marcha del nuevo modelo de atencin en salud en Colombia, con la

nueva constitucin del ao 1991, se transforma el estado de derecho en un estado
social de derecho. La legislacin en salud ha permitido la libre competencia entre
los diferentes actores del sistema; la ley 10 de 1990, quien distribuye y asigna
recursos, es sin duda el punto de partida. Los municipios entran de alguna
manera a definir y a establecer acciones que se encontraban centralizadas, las
polticas locales permiten definir unas directrices acorde a cada regin. La ley 60
de 1993, distribuye recursos y asigna competencias, y la Ley 100 de 1993, crea
entonces el nuevo Sistema de salud, mejor llamado el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuatro grandes captulos para la atencin integral del
ser humano, acorde al nuevo estado social de derecho dado por la constitucin de
1991.
La libre competencia, la creacin de nuevo modelo de salud, permite entonces que
inicie la libre competencia del estado y los privados. Surgen o se transforman las
empresas prestadoras de servicios de salud del rgimen contributivo, EPS-C; las
empresas prestadoras de servicios de salud del rgimen subsidiado, EPS-S; las
instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS-s; las empresas sociales del
estado ESE-s; las administradoras de riesgos profesionales, ARP-s: las entidades
administradoras de planes de beneficios, EAPB. Se hace nfasis en el modelo de
aseguramiento en salud y aparecen los planes de beneficios tales como los planes
obligatorios de salud del rgimen contributivo y subsidiado, POS; los planes de
atencin bsica, PAB; los planes para enfermedades catastrficas y accidentes de
trnsito; y por ltimo los planes para el desprovisto de cualquier proteccin, los
vinculados.
Con los cambios se crean los manuales tarifarios, segn el decreto 2423 de 1996;
la resolucin 5261 de 1994; el manual del Instituto de Los Seguros Sociales ISS,
segn acuerdo 312 de 2004. Se expide, el decreto ley 1295 de 1994, por el cual
se determina la organizacin y administracin del Sistema General de Riesgos
Profesionales. Se sanciona el decreto 1485 de 1994, por el cual se regula la
organizacin y funcionamiento de las EPS y la proteccin al usuario en el Sistema
Nacional de Seguridad Social en Salud.
Adems, la resolucin 1995 de 1999 define las normas para el manejo de la
historia clnica; el decreto 1813 de 1994 que crea el marco de cubrimiento de los
servicios mdico quirrgicos en los riesgos catastrficos y en los accidentes de
trnsito, de conformidad con las reglamentaciones expedidas por el Fondo de
14
Solidaridad y Garanta del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

FOSYGA. El decreto 412 de 1992 reglamenta parcialmente el servicio
Se expiden tambin el decreto 2174 de 1996 que define el sistema de garanta y
calidad; el decreto 2357 de 1995, que reglamenta el rgimen subsidiado en salud;
el decreto 1283 de 1996 que reglamenta el FOSYGA y establece los
procedimientos para la presentacin de cuentas, como son el formulario nico de
reclamacin adoptado por el Ministerio de Salud (FUSOAT 01) y el formulario para
el trmite de la cuenta de cobro. (FUSOAT 02).
Aparece tambin, el decreto 723 de 1997, que por primera vez establece las
pautas para agilizar el flujo de recursos puesto que ya se presentaban las
primeras situaciones de estancamiento; el decreto 882 de 1998, que establece los
mrgenes de solvencia y da pautas para sancionar los retrasos en el flujo de
recursos; el decreto 046 del 2000 que busca agilizar pagos y flujo de recursos as
como establecer los topes para los gastos de administracin y para la prestacin
de los servicios en relacin con la Unidad de pago por capitacin; la circular 035
de 2000 de la contadura general de la nacin en el cual se imparten instrucciones
para el tratamiento administrativo y contable que deben tener los procesos de
facturacin, costos, donaciones y glosas en las IPS pblicas; decreto 887 de 2001,
por el cual se modifica el manual tarifario (decreto 2423 de 1996); la
resolucin.412 de 2000, por la cual se establecen las actividades, procedimientos
e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las
normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de
proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de
inters en salud pblica; decreto 1281 de 2002, sobre lo pagos y la generacin de
los intereses moratorios; El decreto 050 de 2003 y decreto 3260 de 2004, por los
cuales se optimizan el flujo de los dineros del rgimen subsidiado; decreto 1011 de
2006 y resolucin 1043 de 2006 los cuales complementan el sistema obligatorio
de la garanta de la calidad en salud; y por ltimo la Ley 1122 de 2007 que reforma
en varios aspectos la ley 100 de 1993.
Lo anterior complementado con todas las disposiciones del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, CNSSS, Para un adecuado desempeo de
facturacin, se debe contar en primera instancia con un talento humano
capacitado, disponer de una infraestructura fsica adecuada, un buen soporte
tecnolgico y logstico, dotacin suficiente, procesos y procedimientos definidos,
tener identificados los eventos adversos y controlar los riesgos que se presenten
en el ejercicio del proceso, visualizar como facturacin tiene que ver con todas las
dependencias por ser un proceso transversal, es decir, como opera en su
interdependencia y finalmente debe haber recurso financiero asignado y estimado
dentro del presupuesto institucional. que han regulado la actividad de la prestacin
de servicios de salud. Estableciendo entonces la facturacin como todo un
Sistema, al igual que auditoria a la facturacin.
15
2. JUSTIFICACIN
La importancia del rea de facturacin como encargada de la recuperacin de los

recursos empleados en cualquier tipo de empresa y en especial en las prestadoras
de servicios de salud colombianas, amerita un estudio de evaluacin, a travs de
la aplicacin de un instrumento de auditora , como es el que proponemos..
16
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL.
Desarrollar un instrumento para evaluar el rea de facturacin en una IPS que

incluya las condiciones mnimas que deben tener las Instituciones para garantizar,
en lo posible, la facturacin del ciento por ciento del total de las actividades,
procedimientos e intervenciones realizadas de acuerdo con un manual de
procedimientos y tarifas fijadas en los contratos que ejecuta la institucin. Adems
generar informacin que facilite la toma de decisiones en el nivel gerencial,
administrativo y operativo de la empresa.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.
a. Desarrollar un instrumento que al ser aplicado permita hacer un diagnstico del

rea de facturacin de una IPS y este diagnstico sirva de herramienta para
proponer planes de mejoramiento continuo.
b. Evaluar a travs del instrumento cada uno de los componentes que hacen
parte del proceso de facturacin
c. Servir de herramienta para identificar y controlar los riesgos asociados a
facturacin
d. Identificar los riesgos en facturacin
condiciones mnimas
17
asociados al incumplimiento de las
4. MBITO DE APLICACIN
El presente instrumento puede ser aplicado a las IPS pertenecientes al sector

pblico y privado colombiano que as lo consideren
18
5. MARCO TERICO
5.1 ANTECEDENTES HISTRICOS.
La venta y compra de servicios histrica por dems, en su proceso evolutivo ha

tenido que caracterizar un proceso que le permita de alguna forma evaluar el
resultado del negocio y convertirse en un insumo de verificacin para construccin
de indicadores, rendicin de cuentas y en definitiva soporte para decisiones
fundamentales que se deben tomar en las empresas
Desde el punto de vista fiscal el proceso de facturacin tiene doble connotacin,
en el entendido que quien adquiera un bien y/o servicio en el territorio nacional
est obligado a exigir factura o documento equivalente (art. 618 E. T.) y, toda
persona que venda un bien y/o preste un servicio est obligado a expedirla
independiente que los bienes o servicios se encuentren gravados o de su calidad
de contribuyentes o no contribuyentes de los impuestos administrados por la
Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (art. 615 ibdem), salvo que por
disposicin expresa sea exonerado de ello, como en efecto dispone el artculo
616-2 del Estatuto Tributario y disposiciones concordantes.
Colombia al igual que todos los pases latinoamericanos, ha sido influenciada por
las tendencias mundiales, optando por un servicio de salud ms universal y
equitativo. El sistema de salud en Colombia empez a organizarse en la dcada
de los 70, como resultado de complejas negociaciones entre actores
sociopolticos, dejando desprotegida a gran parte de la sociedad Colombiana en el
acceso a la atencin mdica.
En los aos 60, existan 5 formas diferentes de atencin: a) para los ricos
pudientes, ofrecidos por mdicos particulares, clnicas y a veces amparados por
un seguro privado; b) Seguro obligatorio que atenda a trabajadores formales y
asalariados; c) atencin a los pobres mediante estrategias basadas en la caridad
denominada asistencia pblica o beneficencia; d) atencin en casos de
epidemias, liderada por el estado bajo el nombre de salud pblica y e) prcticas
mdicas populares no cientficas, ubicadas en reas marginales.
Paralelamente en este ao se inicia la ruta de planificacin para el desarrollo
socioeconmico del estado, plasmado en los pactos internacionales de alianza
para el progreso, y en este modelo, la salud debe ser un servicio pblico
administrado y prestado directamente por el estado (OPS-OMS, 1966). Este
19
propsito no se cumple hasta 1986, debido al pacto poltico en Colombia de los 2

partidos tradicionales, que condujeron al fortalecimiento de un estado excluyente,
clientelista y patrimonialista.
En 1963 se intent a travs de la Ley 12, desarrollar un sistema nico, cuyo
propsito era ampliar la asistencia pblica, sin embargo los trabajadores
sindicalizados y empleados pblicos defendieron los servicios de salud por los
cuales cotizaban que eran mejores que los ofrecidos en asistencia pblica.
Los grandes empresarios desconfiaban de la administracin pblica y las juntas de
beneficencia cada vez ms reciban recursos del estado y no queran renunciar a
ellos, para ese entonces la iglesia y las juntas de beneficencia haban acumulado
mucho poder. Los mdicos se dividieron entre los que defendan la vinculacin
con entidades de seguro social y asistencia pblica y los que promovan el
ejercicio privado de la profesin.
En 1972, se present la propuesta ante el congreso de conformacin de servicio
nico de salud, el cual se tach de comunista, asimilndolo al modelo Chileno
liderado por Salvador Allende, se opta entonces por crear un Sistema Nacional de
Salud, liderado por el Ministerio de Salud en el que se tengan 3 subsectores: El de
la seguridad social, el oficial y el privado, reglamentado por el Decreto Ley 056 de
1974.
Este SNS gener gran inconformidad la cual se profundiza en la dcada de los 80
en donde se empieza a hablar de globalizacin, tercerizacin, con la expansin de
las economas capitalistas y aparecen las empresas de medicina prepagada,
articuladas con la expansin de la banca internacional. Paralelamente a ello
aparecen movimientos cvicos de reivindicacin, protestas urbanas, movimientos
tnicos fuertes, desmovilizacin de grupos guerrilleros como el M-19, que
presionan para que la fuerza poltica impulse la Asamblea Nacional Constituyente
que culmina en la nueva Constitucin Poltica. En este escenario confluyen todas
las tendencias que van entre el neoliberalismo extremo hasta una
socialdemocracia amplia, que terminan por formular el nuevo SGSS que pretenda
disminuir la prestacin directa de los servicios de salud por el estado, incluir otros
actores del mercado tanto para prestar servicios como para asegurar y jugar un
papel de control de este nuevo modelo.
Este nuevo sistema de salud separ la prestacin de los servicios en servicios
individuales en mano del libre mercado (Rgimen subsidiado, rgimen
contributivo, medicina prepagada, ATEP, SOAT, vinculados) y los colectivos a
cargo del estado (plan de atencin bsica PAB, convertido ahora en plan nacional
de salud pblica). En los servicios individuales juega un papel importante el
aseguramiento, un plan de beneficios, (POS, POS-S), unos recursos definidos,
(UPC, UPC-S), fomentando la libre competencia. Se pone en marcha entonces 2
regmenes: Subsidiado y Contributivo. Aparecen actores denominados EPS y
20
ARS (hoy transformadas en EPS-S), quienes celebran contratos con IPS para
garantizar los servicios de salud a su poblacin afiliada o beneficiaria. Igualmente
aparecen otros planes de beneficios denominados complementarios y atenciones
en casos de eventos catastrficos y accidentes de trnsito garantizados a travs
de unos recursos que se apropian en la cuenta del fondo de solidaridad y garanta
FOSYGA
Dada la separacin de las funciones de "administracin del aseguramiento", a
cargo de las EPS, de la "prestacin de servicios", en manos de las IPS, las
instituciones pblicas y privadas confluyen en un ambiente de competencia y los
usuarios pueden elegir, tanto su EPS como su IPS. Inicialmente se conservaron
las instituciones ms grandes que administraban los seguros obligatorios como
EPS pblicas (el Seguro Social, la Caja Nacional de Previsin, entre otras), y se
inici un proceso de autonoma en los centros y hospitales de la red pblica de
servicios, con la denominacin de empresas sociales del Estado (ESE). Estos
hospitales deben competir por los usuarios y establecer contratos con los
administradores del aseguramiento. En general, el pago de las IPS por parte de
las EPS se hace por facturacin de servicios realizados, y las tarifas son definidas
libremente por los aseguradores, con base en el comportamiento de la oferta y de
la demanda.
El cambio de subsidio a la oferta por subsidio a la demanda, obliga a las IPS a
celebrar contratos de prestacin de servicios de acuerdo a un portafolio y a unas
tarifas definidas.
La ley 100 de 1993 en sus artculos 168 establece que el gobierno nacional
reglamentar las tarifas y procedimientos para cobro y pago de la atencin de
usuarios en urgencias, as mismo, en el Artculo 241 de la mencionada Ley,
establece que se unificar un rgimen de tarifas que aplicarn las IPS pblicas en
la venta de sus servicios.
El Artculo 172 de la Ley 100 de 1993 en su numeral 10, define que le corresponde
al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, recomendar el rgimen y
criterios que debe adoptar el gobierno nacional para establecer las tarifas de los
servicios prestados por las IPS en casos de riesgo catastrfico, atencin inicial de
urgencias y accidentes de trnsito
En el ao 1994 se expide la Resolucin 5261 denominada manual nico de
procedimientos e intervenciones del plan obligatorio de salud, mejor conocida
como MAPIPOS, la cual codifica todos los eventos objeto de ser facturables en
una Institucin de Salud y permite que todas Los prestadores hablen un lenguaje
comn en materia de procedimientos.
En el ao de 1996 se expide el Decreto 2423, Por el cual se determina la
nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y
21
hospitalarios del Manual Tarifario, herramienta indispensable en toda IPS pblica o

privada que preste y facture servicios de Salud. Se dispone tambin del Manual
ISS (Acuerdo 312 de 2004), que homologa cdigos de la Resolucin 5261 de
1994.
El cobro por estos servicios se hace a travs de la presentacin por parte de la
IPS de una factura individual de atencin que debe ser presentada en unos
perodos histricamente regulados por mltiples normas todas reglamentarias de
la Ley 100 del 93 tales como:
Cuadro 1. Normas reglamentarias de la Ley 100 del 93

NORMA
ASPECTOS RELEVANTES
Decreto 723 de 1997
*Ciclo 10-20-10-20
*Pago del 60% monto objetado
*Respuesta a objeciones: 20 das prestador
*Prdida del derecho al pago del 60% (3 x 3)
*Pago anticipado a contratos aseguramiento
*Contratacin 40% con Red Pblica
*No cumplimiento plazos no libra de responsabilidad del
pago
Decreto 882 de 1998
*Determina margen de solvencia

*Sanciones por cartera a 30 das
*Sanciones por cartera a 60 das
*Incumplimiento de pago de Entes Territoriales a
Administradoras
Decreto 046 de 2000
*Cartera mayor a 45 das: 13% gastos administrativos

y 87% pago a prestadores.
*Operaciones con entidades subordinadas.
*Plazo no mayor a 30 das para pago de A.R.S a I.P.S.
*Ciclo 20-20-20-30
*Prctica no autorizada: devolver sin pagar lo no
glosado.
*Radicacin no aceptacin.
*Giros de fondos directo a Red Prestadora
*Plazo de 45 das a prestadores para
pago a
proveedores
*Revisin integra de la cuenta para poder glosar.
*Provisin sobre 100% de autorizaciones.
*Saldos no glosados se pagan aclarados.
22
Circular 035 de 2000
Decreto 1281 de 2002
Decreto 050 de 2003
*La IPS garantiza su supervivencia a travs de la

produccin y venta de servicios
*La IPS debe hacer un registro sistemtico de los
procedimientos realizados y
servicios prestados,
liquidndolos a tarifas pactadas
* Derecho de pronto pago
*Intereses moratorios segn DIAN
*No condicionamiento de pagos.
*Pago de lo no glosado
*Glosas infundadas
*Plazo 6 meses para facturacin servicios
*Inaplicabilidad cobro por va administrativa
*Reclamaciones Administrador Fiduciario:
*Directas : montos
de SMMLV
Consolidadas : montos
de SMMLV
*Campo de aplicacin: Rgimen Subsidiado.
*Pago intereses por mora repeticin
sobre el funcionario.
*Plazo 20 das para recepcin de facturas
*Resolucin de glosas: 2 meses
*Plazo 30 das revisar la factura y pagar no glosado
*Incumplimiento plazo facturacin DUPLICA plazo de
pago
*Pago Capitacin: 10 das del mes correspondiente
*Plazos para Saneamiento de cartera
*Giro de recursos FOSYGA. Giro directo.
*Giro excepcional de la UPC-S y Giro directo a las IPS.
*Ciclo: 20-30-30
*Silencio: 50%(5) x 50%(40) prom.50%
*Capitacin: 10 primeros das hbiles mes.
*Mecanismos de pago a las IPS
*Requisitos para contratacin - asegurador y prestador
*Pondr en marcha los cdigos CUPS (cdigo nico de
procedimientos en salud) reemplazarn a los cdigos
SOAT
*Define soportes de facturas
*Define manual nico de glosas
*Define procedimiento y tiempos para trmite de glosas
*Reconocimiento de intereses ante una glosa no
fundamentada
*Define responsable de recaudo de copagos y cuotas
moderadoras
*Establece obligatoriedad de liquidacin de acuerdo de
23
voluntades
El conocimiento por parte de la IPS de toda esta evolucin normativa es
indispensable para que se ajuste todo el proceso en procura de dar cumplimiento
a los trminos de presentacin de facturas al asegurador, trminos en los que se
esperan objeciones y plazos para resolverlas.
Teniendo en cuenta lo anterior y por norma legal, toda IPS pblica debe facturar
todos los procedimientos que realiza y los servicios que presta a los usuarios y
para ello se hace necesario organizar y estructurar dependencias de facturacin
adecuadas que permitan registrarlos y liquidarlos para generar un documento
soporte para el cobro y recaudo posterior
Esta obligacin formal tiene como propsito facilitar a la Administracin Tributaria
el control de los ingresos, costos, deducciones, impuestos descontables y otros
rubros indispensables en la determinacin de los impuestos a cargo de los
contribuyentes.
Es indispensable conocer que para quien est obligado a facturar no significa
necesariamente que todos los conceptos facturados, correspondan a ingresos
gravables. De igual forma, que no todo valor facturado es deducible o descontable
para el comprador o adquirente del bien y/o servicio.
En el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS y acorde
con el nuevo modelo de prestacin de servicios que cambia el subsidio a la oferta
por el subsidio a la demanda, las Instituciones prestadoras de servicios de salud
IPS, como cualquier empresa productora de bienes o servicios, debe garantizar su
subsistencia mediante la produccin y venta de servicios asistenciales.
Dadas las caractersticas del SGSSS, la IPS debe realizar un registro sistemtico
e individual de todos los procedimientos realizados y servicios prestados a cada
usuario, liquidarlos a las tarifas establecidas y realizar el cobro a cada asegurador
o pagador.
5.2 MAGNITUD Y TENDENCIAS.
Los procesos de facturacin manuales estn relegados prcticamente a las

tiendas de barrio; todo negocio por pequeo que sea en la actualidad est
sistematizado. Salud no difiere de las dems empresas, debido a la gran variedad
de servicios que se prestan, los diferentes planes de beneficios que existen y la
diversidad de formas de contratacin haran totalmente inoperante un sistema
manual, es por esto que en todas las IPS por pequeas que parezcan se debe
contar con un sistema apropiado para facturar.
24
6. METODOLOGA.
6.1 DEFINICIN DEL MTODO.
El proyecto se desarrollar as:

1.
Definicin de conceptos bsicos claves para facturacin
2.
Definicin de estndares a evaluar en el rea de facturacin aplicable

desde a un consultorio mdico hasta una ESE de IV nivel de complejidad,
independiente de la tecnologa que maneje.
3.
Elaboracin de un instrumento para evaluar el rea de facturacin
4.
Instructivo para la aplicacin
6.2 CONCEPTO BSICOS CLAVES PARA FACTURACIN.
6.2.1 Definicin Proceso de Facturacin: El proceso de facturacin se define

como el conjunto de actividades que permiten liquidar y cuantificar la prestacin de
servicios de salud producto de la atencin al usuario. Las IPS, como cualquier
otra empresa productora de bienes o servicios, debe garantizar su subsistencia
mediante la venta de servicios asistenciales. Dadas las caractersticas del
SGSSS, la IPS debe realizar un registro sistemtico e individual de los
procedimientos realizados y servicios prestados a cada usuario, liquidarlos a las
tarifas establecidas o pactadas y realizar el cobro a las instancias pertinentes.
6.2.2 Facturacin como Proceso del Sistema Contable: El rea de Facturacin

esta relacionada con el proceso de admisiones; su objetivo bsico es realizar el
seguimiento al paciente desde su ingreso a la institucin hasta el egreso, al tiempo
que realiza un registro de cada uno de los servicios prestados durante la estancia
del paciente, para finalmente producir un documento equivalente de cobro o
factura de venta de servicios. Esta rea debe enviar hacia contabilidad, como
mnimo, los siguientes documentos con sus respectivos atributos:
25
Factura o documento de cobro equivalente de venta por prestacin de servicios

Nota Dbito Cliente
Nota Crdito Cliente
6.2.3 Insumos y Productos del Proceso de Facturacin:

Entradas:
a. Un contrato o convenio y un manual de tarifas, Varios contratos pueden utilizar
un mismo manual de tarifas. (Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito,
SOAT, ISS).
b. Soportes o documentos que deben llegar del rea de admisiones del hospital o
IPS, donde indiquen los ingresos (hoja de admisin) de los pacientes, los
traslados de camas y pabellones, los egresos (salidas) de los mismos.
c. Otros soportes o documentos de apoyo que envan los distintos servicios
mdicos del hospital en que informan los procedimientos, exmenes y
suministros que fueron realizados o aplicados a un paciente. (Registro individual
de Prestacin de Servicios RIPS)
Salidas:
a. La principal salida de un rea de facturacin es la factura individual por paciente
por concepto de servicios prestados al mismo. Esta debe cumplir estrictamente
los requisitos legales y contractuales en cuanto a presentacin, soportes,
fechas, liquidacin y formatos, entre otros.
b. Tambin una IPS requiere internamente informacin que se genera en
facturacin y que debe ser distribuida bajo unos requisitos precisos. Esta
informacin est compuesta de reportes a la gerencia, a las reas
administrativas y a las reas mdicas.
6.2.4 Tipos de Contratos:
Contratos de capitacin: Contrato celebrado entre las instituciones

prestadoras de servicios de salud y las entidades administradoras de los
recursos del sistema, el cual consiste en que por una suma fija predeterminada
que paga la administradora, el prestador se obliga a efectuar a su cargo los
servicios, independientemente de su frecuencia o demanda. Estos contratos
26
pueden pactarse con pago vencido o anticipado. Con la caracterstica de que el

prestador asume el riesgo, pero el asegurador contina con la responsabilidad
Contratos por Evento: Contrato celebrado entre las instituciones prestadoras
de servicios de salud y las entidades administradoras de los recursos del
sistema, el cual consiste en que la IPS factura los servicios prestados a los
usuarios, de acuerdo con los trminos contractuales y la administradora asume
el pago de dicha prestacin. Estos contratos pueden pactarse con pago
vencido o anticipado. En esta modalidad del contrato el asegurador asume el
riesgo y la responsabilidad.
Contratos Mixtos: Contrato celebrado entre las instituciones prestadoras de

servicios de salud y las entidades administradoras de los recursos del sistema,
el cual consiste en una combinacin de los dos anteriores. Se pueden
establecer otras modalidades de contratos tales como los conjuntos de
atencin integral, por nmero de estancias a demanda, por guas integrales de
atencin, pagos integrales por diagnsticos de atencin en salud, PIDAS, o por
algn otro mtodo que se establezca y que las partes acuerden.
6.2.5 Tipos de Usuarios en el Sistema:

Usuarios que realizan pagos en las IPS
Los vinculados que pagan las cuotas de recuperacin definidas de acuerdo con
el proceso de estratificacin y negociacin, determinados al interior de cada
institucin.
Los particulares que pagan la totalidad de los servicios recibidos
Los afiliados al rgimen contributivo que cancelan las cuotas moderadoras y
copagos, cuando en el contrato celebrado entre IPS y EPS se define su
recaudo por parte de la IPS.
Los afiliados al rgimen subsidiado que cancelan los copagos de acuerdo al
nivel de pobreza en el cual est clasificado el usuario en las ARS, cuando en el
contrato celebrado con la IPS.
Usuarios que no realizan pagos en la IPS por la atencin en Salud
Poblacin vctima de accidentes de trnsito
Poblacin vctima de eventos catastrficos y terroristas
Poblacin que recibe los servicios del PAB
27
Poblacin usuaria de servicios de atencin inicial de urgencias

Poblacin de mujeres en embarazo, de nios menores de un ao, indgena e
indigente, cualquiera que fuese su tipo de vinculacin al sistema de seguridad
social en salud. De acuerdo con lo anterior y por norma legal, toda IPS pblica
debe facturar y liquidar los servicios de salud prestados a todos los usuarios y
generar un documento soporte para el cobro y recaudo posterior
6.2.6 Planes de Beneficios Facturables:

Plan obligatorio de salud POS para la atencin de los afiliados al rgimen
contributivo.
Plan complementario que comprende
procedimientos no incluidos en el POS.
actividades,
intervenciones
Plan subsidiado de salud POS-S con las EPS-S.

Servicios de Salud - IPS privadas, en desarrollo de contratos con IPS de
naturaleza privada.
Empresas de medicina prepagada - EMP para la prestacin de servicios de
salud. La medicina prepagada es el sistema organizado y establecido por
entidades autorizadas, para la atencin mdica, incluidos en un plan de salud
preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.
Servicio de salud - Compaas aseguradoras, el derecho que tiene la IPS de
cobrarle a las compaas aseguradoras, en cumplimiento de plizas tales
como: pliza de vida, pliza blanca estudiantil
Servicios de salud Particulares, servicio de salud, a los particulares que as
lo soliciten.
Servicios de salud IPS pblicas, prestacin de servicios a pacientes
remitidos por otra IPS pblica, en cumplimiento de contratos o convenios.
Servicios de salud - Entidades con rgimen especial, correspondiente a la
prestacin de servicios a pacientes vinculados con entidades especiales, tales
como: Fuerzas militares, Polica nacional, Ejrcito, ECOPETROL e INPEC.
Atencin con cargo al subsidio a la oferta (vinculados), en cumplimiento de
contratos o convenios, el valor correspondiente a la prestacin de servicios a la
poblacin pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago, afiliados en
28
perodo de carencia y a quienes demandan servicios no incluidos en el POS

subsidiado.
Riesgos profesionales - ARP el valor correspondiente a la prestacin
asistencial brindada a los asegurados, por accidentes de trabajo o enfermedad
profesional.
Cuota de recuperacin, cobro al vinculado de acuerdo con su estratificacin, a
los afiliados en perodos de carencia y a quienes demandan servicios no
incluidos en el POS subsidiado.
Atencin accidentes de trnsito SOAT Compaas de seguros, servicios
prestados como consecuencia de accidentes de trnsito, de acuerdo con lo
establecido en las disposiciones legales.
Reclamaciones FOSYGA ECAT, cobros con cargo a los recursos del
FOSYGA, el valor correspondiente a la atencin en salud de las personas
vctimas de eventos catastrficos tales como: desastres naturales,
tecnolgicos, actos terroristas y otros eventos considerados y aprobados por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS.- CRES As mismo,
incluye el valor de los servicios prestados como consecuencia de accidentes
de trnsito, cuando stos superan los quinientos salarios mnimos legales
diarios vigentes cubiertos por la pliza del SOAT, El monto mximo por
servicios medico quirrgicos es 800 SDMLV. La acreditacin de condicin de
vctima de un evento catastrfico, requiere los siguientes procedimientos:
Diligenciar el formulario nico de reclamacin para eventos catastrficos
expedido por el Ministerio de Salud - Formato FOSGA -01 Diligenciar la
cuenta de cobro - Formato FOSGA 02. Certificacin en la cual conste que el
paciente est incluido en el censo de vctimas elaborado por las autoridades
competentes, sin que sobrepase en 800 salarios mnimos legales diarios
vigentes adicionales.
Convenios FOSYGA Trauma mayor y desplazados, con cargo a los recursos
del FOSYGA, el valor de los servicios por atencin de vctimas de trauma
mayor ocasionados por la violencia, de la poblacin afiliada al rgimen
subsidiado, en los eventos no cubiertos por el POS-S y, de los vinculados sin
capacidad de pago. Igualmente incluye, el valor correspondiente a la atencin
mdica y quirrgica de las personas desplazadas por causas de la violencia
poltica, considerado por el CNSSS como un evento catastrfico.
Ministerio de Salud Recursos del IVA Social a pacientes que pertenecen al
programa de IVA Social, de acuerdo con metodologa establecida por el
Ministerio de Salud.
29
6.2.7 Facturacin: El rea de Facturacin esta relacionada con el proceso de

admisiones; su objetivo bsico es realizar el seguimiento al paciente desde su
ingreso a la institucin hasta el egreso de la misma, al mismo tiempo realizar un
registro sistemtico de cada uno de los servicios prestados durante la estancia del
paciente, para finalmente producir un documento equivalente de cobro o factura
de venta de servicios. Esta rea debe enviar hacia contabilidad, como mnimo, los
siguientes documentos con sus respectivos atributos: factura o documento
equivalente de venta por prestacin de servicios, nota dbito nota crdito si
hubiere a lugar .
Desde el punto de vista fiscal el proceso de facturacin tiene doble connotacin,
en el entendido que quien adquiera un bien y/o servicio en el territorio nacional
est obligado a exigir factura o documento equivalente (art. 618 E.T.) y, toda
persona que venda un bien y/o preste un servicio est obligado a expedirla
independiente que los bienes o servicios se encuentren gravados o de su calidad
de contribuyentes o no contribuyentes de los impuestos administrados por la
Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (art. 615 ibdem), salvo que por
disposicin expresa sea exonerado de ello, como en efecto dispone el artculo
616-2 del Estatuto Tributario y disposiciones concordantes.
Tales obligaciones formales tienen como propsito facilitar a la Administracin
Tributaria el control de los ingresos, costos, deducciones, impuestos descontables
y otros rubros indispensables en la determinacin de los impuestos a cargo de los
contribuyentes.
Para quien est obligado a facturar no significa necesariamente que todos los
conceptos facturados, correspondan a ingresos gravables. De igual forma, que no
todo valor facturado es deducible o descontable para el comprador o adquirente
del bien y/o servicio.
Cuando una persona o entidad presta servicios que involucran valores que deben
ser girados a terceros, es evidente que estos no pueden tomarse como ingresos
propios, pero esta no es razn suficiente para que tales valores deban excluirse de
la factura expedida al cliente, puesto que para el dicho documento se constituye
en prueba de lo efectivamente pagado y le es indiferente la distribucin que el
prestador del servicio haga del valor cobrado.
El hecho de que las cuotas moderadoras y copagos no tengan origen contractual
sino legal, no es una razn vlida para considerar que no deben incluirse en la
factura. Tngase en cuenta que la obligacin de facturar es legal, independiente
del origen de la relacin que origina el pago por los servicios prestados en este
caso, acorde con lo dispuesto por el artculo 615 ibdem.
Por otra parte, las IPS, al actuar como entidades recaudadoras de las cuotas
30
moderadoras y copagos en virtud de convenios con las EPS, es decir, que obran
por cuenta de un tercero, deben tener presente el artculo 3 del Decreto 1514 de
1998, que trata de la facturacin en los contratos de mandato en los siguientes
trminos:
En los contratos de mandato, las facturas debern ser expedidas en todos los
casos por el mandatario.
El mandatario deber conservar por el trmino sealado en el Estatuto Tributario,
las facturas y dems documentos comerciales que soporten las operaciones que
realiz por orden del mandante.../ .
Por lo aqu sealado se establece que todas las instituciones prestadoras de
servicios de salud (IPS), deben expedir factura por las cuotas moderadoras y
copagos que recauden a nombre de las entidades promotoras de salud (EPS), al
igual que deben hacerlo estas ltimas cuando recauden directamente los pagos
por tales conceptos, independiente de la modalidad de contratos, capitacin
eventos y mixtos.
Figura 1. Requisitos de factura cambiaria de compraventa y factura de venta
(Comparativo del Cdigo de Comercio y el Estatuto Tributario)
6.2.7 rea de Cartera en el Sistema de Facturacin en Salud: A esta rea le

corresponde propender por que los recursos facturados ingresen a la institucin, a
travs de tres procesos fundamentales, la consolidacin y envo de cuentas de la
gestin de cobro y el ingreso de los recursos de venta de servicios. De igual
forma la unidad de cartera debe llevar un control de la ejecucin de los contratos y
31
de los estados de cartera. El proceso de gestin de cartera se convierte en un

componente fundamental del proceso administrativo de la institucin, ya que es
quien propende y garantiza la liquidez de la empresa. La articulacin de cartera
con facturacin es de vital importancia, ya que a esta rea llega el valor facturado
por asegurador o pagador, y se operativiza el cobro. Facturacin lleva el control
de cuanto factur por asegurador y cartera realimentar el proceso de facturacin
llevando un registro detallado de cuanto recaud del total facturado
6.2.8 Conciliacin entre las Diferentes Areas: El valor facturado debe

coincidir con el valor que apropie cartera para generar cobro, con ello se evita la
prdida de eventos facturables. Como cada rea de una institucin tiene un
responsable en facturacin, ste lleva el control del valor facturado, el cual debe
coincidir con el que cartera apropie para el pago Tanto facturadores, como
consolidadores y cartera, dependencias que hacen parte del proceso de
facturacin, deben realizar al finalizar el mes, conciliacin contable con el fin de
verificar que lo efectivamente facturado por los facturadores y revisado por los
consolidadores coincida con el valor que apropie cartera para generar el cobro.
6.2.9 Aplicaciones Informticas para la Facturacin: Los sistemas aparecen

en las empresas como un solucin a problemas especficos de tipo operacional
permitiendo el tratamiento repetitivo de grandes masas de datos, su uso cada vez
aumenta gracias a la disminucin de los costos, no obstante paralelamente se
produce un aumento de los costos de personal.
Dentro de una empresa, un departamento de sistemas se compone bsicamente
de dos componentes; uno de desarrollo y otro de explotacin de estos sistemas. El
desarrollo hace referencia a la planeacin, viabilidad, diseo y realizacin de
software de acuerdo a las necesidades de la institucin, la actualidad normativa y
de la operacin y la explotacin hace referencia a la al manejo del aplicativo y la
ejecucin de los trabajos relacionados con el rea por parte de los funcionarios
Para monitorear el grado de desarrollo del aplicativo informtico y definir su nivel
de explotacin, se hace necesario la intervencin de un profesional o tcnico en
sistemas a quien en este documento le estamos llamando auditor computacional.
6.2.10 Niveles de los Sistemas de Informacin: Nivel gerencial, llamado nivel

estratgico, con informacin mas elaboradas, con pequeos volmenes de
informacin, pocos datos pero muy elaborados.
32
a. Nivel Ejecutivo, Llamado tctico, traduce en tcticas los objetivos, polticas,

misiones que le han sido fijadas a nivel gerencial, empleando informacin
elaborada, interesndole mas que el saldo de una cuenta, le interesa el saldo
medio de la cuenta de un colectivo determinado
b. Nivel Operacional, ejecuta las ordenes que le han entregado el nivel ejecutivo,
manejando informacin elemental, no integrada, como puede ser el saldo de
una cuenta. Se caracteriza por manejar un elevado volumen de informacin ,
realizando la parte del proceso mas simple, rutinarios, previsibles, cuenta con
extensos archivos, y su ejecucin en las actualizaciones en un tiempo rpido
El sistema de informacin en general eficiente es aquel que le proporciona
informacin a los niveles gerencial, ejecutivo y operacional.
6.2.11 La Auditoria de Sistemas para un Sistema de Facturacin: Definicin.

La norma AFNOR1 X50-109, (Asociacin Francesa de Normalizacin) define la
auditoria como el examen metdico de una situacin relativa un producto, proceso
u organizacin en materia de calidad realizada en la cooperacin de los
interesados a fin de verificar la concordancia de la realizacin de lo preestablecido
y la adecuacin del objetivo buscado
Funciones de la auditoria para un sistema de facturacin en salud: Teniendo en
cuenta el perfil para la persona que intervendra en este proceso, se pueden
establecer tres funciones para el auditor:
a. Participar en las revisiones durante y despus del diseo del sistema, as
como en la fase de realizacin de cambios importantes.
b. Realizar y juzgar los controles implementados en el sistema, para verificar sus
adecuaciones, a los objetivos, directrices, normas y requisitos legales, as la
proteccin a la confidencialidad y cobertura ante errores y fraudes.
c. Revisar el nivel de eficacia utilidad, fiabilidad y seguridad de los equipos e
informacin.
A continuacin se presenta un listado de las funciones realizadas y a tener en
cuenta los auditores frente a las soluciones, en relacin con el porcentaje de
importancia dedicacin y esfuerzos que se agrupo en 11 temas afines as:
33
Cuadro 2. Funciones del Auditor

FUNCIONES DEL AUDITOR
Listado de las principales funciones de los auditores segn EDP Auditores
Fundacin en 1960, con dedicacin a cada una de ellas, se establecen un
listado de 77 tareas, que se resumen en 11 conjuntos que se muestran.
No
TAREAS
Revisin en los controles en los sistemas de aplicacin (verifica que el

sistema proporciona informacin oportuna, exacta, necesaria y
suficiente)
2 Revisin de medidas de seguridad ( revisar mtodos, procedimientos y
medidas para asegurar la adecuada proteccin de la informacin,
software, equipos e instalaciones)
3 Revisin de la integridad de la informacin (Verificar que la
informacin sea completa, coherente y correcta).
4 Revisin de los procedimientos de operacin (Verificar que las
aplicaciones se procesen en forma y entorno adecuado y controlado)
5 Revisin del desarrollo del sistema (verificar la existencia, adecuacin
e integralidad de planes y controles)
6 Gestin y planificacin de la auditoria de sistemas (planificar,
organizar y controlar la funcin de la auditoria computacional)
7 Revisin de los procesos de mantenimiento del Software ( Revisar
normas y procedimientos para realizar modificaciones al software)
8 Revisin del proceso de desarrollo de sistemas (verificar que se
cumpla una metodologa adecuada para el desarrollo)
9 Revisin del software bsico (revisar controles sobre el mismo,
existencia y cumplimiento de normas sobre el mismo)
10 Revisin de planees y gestin (Revisar planes, polticas, reglas de
gestin, procedimientos administrativos del departamento, para
verificarla adecuacin a los fines de la empresa)
11 Revisin de contratos (verificar que la compra o alquiler de hardware y
software o servicios se hacen en forma legal, econmica y provechosa
para la empresa)
12 Otras Revisiones
34
%
9%
14%
13%
12%
9%
9%
6%
5%
5%
5%
3%
10%
6.3 APLICATIVOS Y MDULOS PARA UN SISTEMA DE FACTURACIN EN

SALUD.
En el mercado existen y se comercializan un sin numero de programas o

aplicativos para la gestin de la facturacin. No obstante muchas instituciones han
optado por desarrollos in house (propios) o desarrollos a la medida. Los
aplicativos para la gestin de la informacin hospitalaria y en general de un
sistema en salud contienen una variada gama de subproductos, denominados
mdulos, los cuales se pueden establecer algunos, pero se expone un modelo
(Tomado del Software NEURON) comercial a continuacin:
6.3.1 Mdulos de Apoyo a Operaciones:

a. Control de Documentos
b. Recetario Mdico
c. Programacin de Citas
d. Programacin de Cirugas
e. Generador de Reportes de Laboratorio
f. Generador de Reportes de Rayos X
g. Generador de Reportes de Tomografa
h. Registro de Donantes
i. Autorizacin de Pacientes
j. Generador de RIPS
k. Historias Clnicas Odontolgica odontograma
l. Historias Clnica Para Curaciones
m. Historias Clnicas Mdica nivel I
n. Guas de Manejo
o. Bitcora Atencin En Call Center
p. Registro de Base de Datos de Pacientes Capitados
a. Control de Documentos: Es un Mdulo habilitado con cdigo de barras para

control de documentos en los que se considera las Historias Clnicas, lleva un
registro pormenorizado de los recorridos del documento, responsable y lugar en
donde se encuentra actualmente las Historias Clnicas o cualquier tipo de
documento. El aplicativo lleva un registro de cual ha sido el recorrido de cada
documento en el transcurso de registros.
35
b. Recetario Mdico: Es el Mdulo para el registro de Ordenes Mdicas que

involucra medicamentos materiales y servicios, generen o no cobro de copagos o
cuotas moderadoras y que permite que se articule el mdulo del control de costo
mdico y el mdulo de Autorizacin de Servicios.
Desde el Consultorio el profesional diligenciar la solicitud de exmenes,
medicamentos y materiales, que apliquen a la sugerencia u obligatoriedad que
ofrecen el sistema frente a los protocolos instaurados. Con este Mdulo se elimina
la generacin manual de la Orden de Servicios y se agiliza la atencin en caja.
36
c. Programacin de Citas: Permite la operacin y control de centrales de citas

con los diversos controles en al asignacin de la misma. Sirve de gran apoyo a los
registros estadsticos y control para contratos de capitacin.
d. Programacin de Cirugas: Controla la programacin de cirugas permitiendo

la integracin con el Mdulo de Admisiones, Facturacin, y Estadstica. Lleva el
registro de la Hoja de Ciruga con la posibilidad de integrarse al Historial Clnico.
e. Generador de Reportes de Laboratorio: Mdulo que permite fcilmente y de

forma confiable el registro y generacin de reportes de Laboratorio, su integracin
con Facturacin, y Estadstica generan mltiples utilidades de control y agilidad de
procesos.
f. Generador de Reportes de Rayos X: Mdulo que permite fcilmente y de

forma confiable el registro y generacin de reportes de radiologa. Opera mediante
plantillas que hace mas fcil la consignacin de resultados ya sea de valores
normales o que operen mediante resultados tipo. Su integracin con Facturacin,
y Estadstica generan mltiples utilidades de control y agilidad de procesos.
g. Generador de Reportes de Tomografa: Mdulo que permite fcilmente y de

forma confiable el registro y generacin de reportes de Tomografa. Opera
mediante plantillas que hace mas fcil la consignacin de resultados ya sea de
valores normales o que operen mediante resultados tipo. Su integracin con
Facturacin, y Estadstica generan mltiples utilidades de control y agilidad de
procesos.
37
h. Registro de Donantes: Aplicativo que registra la informacin personal de

donantes y el histrico frente a donaciones y exmenes practicados, permite la
relacin de grupos familiares y la generacin de estadsticas con los hallazgos de
los exmenes practicados.
i. Autorizacin de Pacientes: Con este Mdulo es posible conocer cual es el

comportamiento de la Base de Datos de Pacientes de cada uno de los convenios
con los que se posee contratos.
Sern posibles datos como el conocimiento de fechas de ingreso y salida de la
Base de Datos de un paciente, el comportamiento etareo del grupo poblacional en
los diferentes cargues, el comportamiento del costo mdico por grupo etareo de
los diferentes cargues, la identificacin de pacientes de alto costo por convenio,
entre otros.
j. Generador de RIPS: Aplicativo para cumplir de forma fcil y sencilla la

engorrosa tarea del Registro Individual de Prestacin de Servicios para el Sistema
General de Seguridad Social de Servicios de Salud. Todos los Mdulos que
capturan informacin contienen la estructura necesaria para generar los datos a
este Mdulo llegando se a reducir a nulo el registro por este concepto. Este
modulo sin duda se convierte en obligatorio para todo prestador de servicios de
salud, ya que con este modulo se integra a la Red de Informacin en salud
REDINSA
k. Historias Clnicas Odontolgica ODONTOGRAMA: El Mdulo de Historia

Clnica Odontolgica est diseado para generar a partir de una Cotizacin un
Plan de Tratamiento automtico para la Historia Odontolgica, los diferentes
procedimientos estn validados de acuerdo a si a los mismos aplican a un diente
en particular, y si a stos aplican una o varias caras. Permite restringir los
procedimientos a los dientes y caras que realmente apliquen, y adems formar
combos de caras, para un ms fcil manejo de los procedimientos.
Permite incluir nuevos procedimientos a Planes de Tratamiento de una Historia
Clnica Odontolgica anterior, o empezar con un tratamiento nuevos, es posible
marcar los procedimientos que se han realizado en cada una de las sesiones, este
proceso actualiza inmediatamente la evolucin del tratamiento y se crea el registro
de RIPS automtico. El proceso se puede realizar en forma inversa, abriendo la
Historia Clnica Odontolgica con grficos (Drap and Drop), y a partir de ella
generar las evoluciones del Plan de Tratamiento.
38
l. Historias Clnicas para Curaciones: Este modulo esta diseado para llevar el
registro del las actividades realizadas en las curaciones de las heridas, el manejo
de las informacin es amigable gracias a la integracin con los otros mdulos
como administracin de usuarios, facturacin, operacin de cajas etc.
El Mdulo cuenta con un registro admisiones, registro de Antecedentes, una
apertura de atencin, un registro del estado inicial de la herida, el registro de cada
curacin y el registro de la evolucin de cada herida de forma independiente.
m. Historias Clnicas Mdica nivel I: Este Mdulo comprende todas las etapas
de la atencin del paciente en una institucin de primer nivel de atencin,
comprendiendo la apertura, verificacin de derechos registros de datos
personales, revisin por sistemas, antecedentes, examen fsico, diagnostico al
ingreso, indicaciones, conducta, procedimientos, procedimientos quirrgicos,
consulta de resultados, evoluciones, incapacidades, remisiones y diagnsticos de
salida. El diseo del aplicativo mantiene la integralidad con el rea administrativa y
asistencia, y permite la implementacin de plantillas y protocolos para cada etapa
de la atencin con lo que es posible, posteriores revisiones investigativas sobre la
atencin de pacientes por diversas clasificaciones.
n. Guas de Manejo: Este Mdulo comprende la administracin de los

procedimientos ordenados de acuerdo con las guas de manejo o protocolos
instaurados por la Institucin. En la operacin del Mdulo de Historia Clnica
servir siempre como documento de consulta o se puede obligar que el
profesional tome solo las alternativas consignadas frente al diagnostico registrado.
La mayor utilidad del Mdulo radica en la oportunidad de conocer que
profesionales se han salido de los protocolos para los estudios clnicos y como
incidi frente al gasto.
o. Bitcora Atencin en Call Center: Permite conocer el registro de llamadas

que han entrado al Call Center y el trmite que se le dio, posee actividades
parametrizadas para evitar el registro de las mismas en la bitcora, y por cada
llamada se puede grabar un seguimiento sobre el tema que la origin.
39
p. Registro de Base de Datos Pacientes Capitados: Con este Mdulo es

posible conocer cual es el comportamiento de la Base de Datos de Pacientes de
cada uno de los convenios capitados con los que se posee contratos. Sern
posibles datos como el conocimiento de fechas de ingreso y salida de la Base de
Datos de un paciente, el comportamiento etareo del grupo poblacional en los
diferentes cargues, el comportamiento del costo medico por grupo etareo de los
diferentes cargues, la identificacin de pacientes de alto costo por convenio, entre
otros.
Se agregaran reportes como la relacin de nuevos pacientes por cargue, la
relacin
de
pacientes
que
nunca
han
usado
el
servicio.
Permite el control en el registro de validacin de derechos para pacientes, por
parte de la Entidad Administradora de Servicios de Salud. Consiste en cargar de
manera peridica una BD con la relacin de personas a quienes se les puede
prestar servicios, con esto se administra mejor el rea de Caja y Facturacin, ya
que se evita el la asignacin directa del cdigo de empresa por parte del personal
de Caja o Facturacin. Ese Mdulo tambin permite el registro de autorizacin de
servicios a pacientes que no se incluyeron en el cargue inicial de la BD,
designndole un periodo por el cual se mantendr vigente dicha autorizacin.
El registro de base de datos de pacientes capitados debe tener los siguientes
atributos
Poseer el registro de datos personales de los Pacientes.
Poseer el histrico de todas la BD cargadas por convenio en periodos
mensuales.
La activacin del paciente fuera del cargue puede realizarse por evento por
perodo o capitado hasta que llegue la nueva base de datos del asegurador
El Software debe alimentarse con la base general de poblacin sisbenizada
asignadas a las EPS-S
e identifica la poblacin vinculada.
El Software debe alimentarse con la base de datos de poblacin Contributiva
del Municipio para impedir que estos se ingresen para su atencin como
poblacin vinculada.
El Software debera contar con el registro digital de huellas y fotografas para
identificacin plena de usuarios, evitando suplantaciones y uso fraudulento de
carn.
El Software debe ser alimentado con la poblacin asignada a cada asegurador,
incluyendo las actividades contratadas, la modalidad de contrato y las tarifas
pactadas con cada entidad.
40
6.4 DEFINICIN DE ESTNDARES A EVALUAR EN

FACTURACIN.
EL REA DE
El Instrumento contiene los siguientes estndares:
6.4.1 Estndar No. 1: Recurso Humano: Teniendo en cuenta que facturacin es

un proceso dinmico que requiere la participacin activa de las personas, se hace
necesario contemplar en el instrumento un estndar que evale de manera
integral este componente en lo relacionado con idoneidad del personal, procesos
de seleccin, evaluacin de desempeo, capacitacin, rotacin, etc.
6.4.2 Estndar No. 2: Infraestructura: El proceso de facturacin debe llevarse a

cabo en unas instalaciones fsicas adecuadas, que garanticen comodidad, fcil
acceso, seguridad al cliente interno y externo de la Institucin que accede a
solicitar los servicios que requieren ser facturados, es por esta razn que se hace
necesario incluir en el instrumento este estndar que evale de manera integral y
objetiva las instalaciones fsicas con las que cuenta la entidad.
6.4.3 Estndar No. 3: Dotacin y evaluacin computacional: Para desarrollar el

proceso de facturacin y de acuerdo al nivel de complejidad de la Institucin, es
indispensable una dotacin adecuada de equipos, redes, aplicativos,
comunicaciones, muebles, enseres e insumos que le garanticen al operador su
desarrollar su proceso sin restriccin alguna. Por las razones expuestas hemos
definido este estndar
para evaluar de manera integral y objetiva sus
componentes.
6.4.4 Estndar No. 4: Procesos, procedimientos y papel de trabajo: Todo

proceso y procedimiento en la institucin debe estar documentado, socializado y
debe ser aplicado por sus operarios, para unificar criterios, facilitar el trabajo y
hacer un control efectivo de su desarrollo, razn por la cual definimos este
estndar como herramienta de gran importancia al momento de evaluar el rea de
facturacin.
6.4.5 Estndar No. 5: Historia clnica y registros: Todo proceso genera registros
claves
que se constituyen en evidencia para quienes los requieran.
Adicionalmente en la facturacin de servicios de salud se hace indispensable el
41
manejo de la historia clnica y registros clnicos que soportan la actividad,

procedimiento o intervencin realizada a un usuario y que se constituyen en
soportes de facturacin. Por esta razn incluimos en el instrumento un estndar
que evale los registros de facturacin e incluya la historia clnica en el
componente que apoya a facturacin
6.4.6 Estndar No, 6: Riesgos en la facturacin: En el desarrollo de un proceso

existen riesgos que afectan directa o indirectamente el resultado. Todo proceso
debe ser proactivo y debe tener definido claramente cuales son los riesgos que
pueden ocurrir para disear estrategias que permitan minimizarlos o abolirlos.
Siendo facturacin la puerta de entrada de todos los recursos producto de la venta
de servicios, consideramos incluir este estndar para evaluar de manera integral
los riesgos a los que se ve sometido el proceso de facturacin y el grado de
desarrollo de la institucin para controlarlos.
6.5 INSTRUCTIVO.
De acuerdo al nivel de complejidad de la institucin y grado de desarrollo del

proceso de facturacin, se aplica un instrumento que permite de manera rpida
ubicar al auditor o evaluador en la institucin y agiliza el proceso de auditora en
la Institucin.
42
Figura 2. Instructivo y criterios para la aplicacin del instrumento de verificacin y

evaluacin del rea de facturacin en salud.
A continuacin detallamos los componentes de cada estndar y las instrucciones

43
para su aplicacin.
Cada estndar tiene los siguientes componentes:
Tabla de trabajo
Proporcin de cumplimiento
Indicador de normalidad o cumplimiento y plan de accin
6.5.1 Tabla de trabajo: Es el corazn del instrumento, se constituye en la

herramienta que contiene todos los criterios que se van a evaluar dentro de cada
estndar as:
Figura 3. Tabla de trabajo.
Cuadro 3. Tabla de trabajo

DETALLE
DEFINICIN
Nombre del instrumento:
Igual para todos los estndares
Cdigo del instrumento:
Identifica cada instrumento por estndar
Define las versin del instrumento que se est
Versin del Instrumento:
aplicando
Nombre del estndar
Nomina al estndar
Cdigo del criterio.
Asigna un nmero al criterio a evaluar por estndar
Criterios a evaluar
Identifica el componente que se va a evaluar
Que esperamos
Define la condicin de normalidad
Corresponde a los elementos, herramientas,
condiciones que debe tener la institucin para la
Que verificar
normalidad y opera en su mayora a manera de
pregunta para facilitar al auditor aplicar el instrumento
Contiene 3 posibilidades de acuerdo al cumplimiento
Cumplimiento del estndar o no cumplimiento del criterio
Normalidad (N): Cumple
44
Observacin
Modo de verificacin
Anormal (AN): No cumple

No aplica (NA): No aplica el tem para el rea
Es la casilla en donde se registran los hallazgos
encontrados en la visita de evaluacin o auditora
Describe la forma como el auditor verifica el
cumplimiento del criterio
6.5.2 Proporcin de Cumplimiento: Al final de la tabla de trabajo hay un

componente denominado proporcin de normalidad, en el cual se registra la
proporcin de cumplimiento. Se tiene en cuenta que el mximo valor corresponde
al nmero de criterios evaluados por estndar que equivale al 100%. En caso de
haber criterios que no apliquen, se resta del total de criterios para sacar la
proporcin.
Figura 4. Proporcin del cumplimiento.
6.5.3 Indicador de Normalidad o Cumplimiento y Plan de Accin: Conociendo

la proporcin de normalidad, se define el nivel de desarrollo del indicador de
acuerdo a un rango establecido. De acuerdo al rango se define un plan de accin
a ejecutar.
Figura 5. Indicadores de normalidad o cumplimiento y plan de accin.
45
6.6 INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN.
Es una herramienta que permite evaluar y auditar de manera integral el rea de

facturacin de una IPS de cualquier nivel de complejidad, independiente de la
modalidad de facturacin que tenga (manual, sistematizada, mixta).
Con este instrumento se evala de manera objetiva cada estndar definido en el
numeral anterior.
Incluye varios criterios dentro de cada estndar y define las condiciones de
normalidad que se esperan. Nos describe de una manera sencilla y objetiva los
aspectos que va a verificar el auditor y nos ensea el modo de verificacin de
cada criterio
Permite que en el espacio de observaciones se registren los hallazgos
encontrados en la visita de auditora y de acuerdo a lo observado, registrar las
condiciones de normalidad, anormalidad que presente la IPS o en su defecto
registrar como no aplicables aquellos que para el caso no aplican.
Una vez registrado los hallazgos, al final de la tabla encontramos un total
criterios, cumplidos (N), no cumplidos (AN) y no aplicables (NA), los cuales
suman y se relacionan proporcionalmente con el total de criterios, sacando
resultado de proporcin de cumplimiento que se registra en una tabla que
encuentra al pie de cada estndar.
de
se
un
se
Segn la proporcin de cumplimiento, el instrumento contiene una tabla con

rangos de cumplimiento que nos muestran de manera resumida el plan de accin
a seguir de acuerdo al resultado.
A continuacin describimos cada estndar con el respectivo instrumento para
auditora y evaluacin.
6.6.1 Estndar No. 1: Recurso Humano (Ver Anexo: Estndar No. 1): El
objetivo de este estndar es verificar que el talento humano que presta sus
servicios en el rea de facturacin, cumpla con los requisitos necesarios para
desempear adecuadamente su oficio y se le garanticen condiciones ptimas para
la consecucin de tal fin. Con este instrumento se evala el componente talento
humano en una forma integral, teniendo en cuenta criterios de idoneidad,
seleccin de personal, evaluacin de desempeo, capacitacin, manejo de las
hojas de vida y requisitos para el cargo, convenios docente asistenciales, plan de
cargos y rotacin de personal.
46
De acuerdo al nivel de complejidad de la Institucin el rea de facturacin debe

contar con:
Cuadro 4. Requisitos del rea de facturacin segn la complejidad de la
institucin.
CRITERIO
Nivel Medio y Alto:
Profesional
de
la
salud
especializado en auditora mdica
Ingeniero de Sistemas para el
mantenimiento de software y hardware
Ingeniero
de
Sistemas
de
informacin
Contador Pblico
Tcnico en contabilidad
Tcnico en facturacin
Bachilleres con
estudio en
sistemas y experiencia en facturacin
de servicios de salud
Nivel Bajo:
Tcnico en sistemas
Tcnico en contabilidad
Tcnico
en
facturacin
y/
bachilleres con
estudio en
sistemas
y
experiencia
en
facturacin de servicios de salud
COMO VERIFICAR
Solicitando
listado
de
personal
adscrito al rea de facturacin
Revisando que las hojas de vida
concuerden con el listado suministrado
por la entidad
Verificando que en cada hoja de vida
haya una lista de chequeo que contanga
el cargo, el perfil y los requisitos del
mismo
Verificando
que diploma, acta de
grado, sean expedidas por instituciones
autorizadas
Verificando que si dentro del personal
hay
profesionales
con
diplomas
extranjeros, stos tengan la convalidacin
ante el ICFES
Verificando que el personal de salud
est debidamente inscrito ante la
respectiva Direccin Departamental de
Salud
A continuacin presentamos el instrumento para evaluar el estndar de recurso

humano.
47
Figura 6. Instrumento para evaluar el estndar de recurso humano.
48
49
Con el objeto de ubicar al auditor en el nmero de trabajadores que operan el rea

de facturacin, el cargo, la profesin, el cumplimiento de requisitos, aplicamos el
siguiente instrumento denominado chequeo perfil recurso humano as:
50
6.6.2 Estndar No. 2: Infraestructura (Ver Anexo: Estndar No. 2): El objeto
de estndar es verificar que las condiciones de infraestructura y mantenimiento del
rea de facturacin sean adecuadas y permitan al cliente interno y externo estar
cmodos y seguros para la realizacin de los procesos del rea.
Con el instrumento podemos evaluar de manera integral este componente,
incluyendo criterios tales como rea, accesibilidad, sealizacin, seguridad,
mantenimiento
Para evaluar el estndar aplicamos el siguiente instrumento definido como
Estndar No. 2 como a continuacin se describe
51
52
53
6.6.3 Estndar No. 3: Dotacin y Evaluacin Computacional (Ver Anexo:

Estndar No: 3): El objeto del estndar es evaluar que el rea de facturacin
est dotado con los equipos, aplicativos, muebles e insumos suficientes y se
disponga de un sistema de mantenimiento que permita al funcionario operar de
manera gil y eficiente.
Con el instrumento, se evala de manera integral el componente de dotacin del
rea de facturacin. Incluimos criterios como equipos, redes, y requisitos
mnimos que debe cumplir el aplicativo de facturacin como herramienta
informtica del rea
Para evaluar el estndar aplicamos el instrumento definido como Estndar No. 3
como a continuacin se describe
54
55
56
57
58
59
6.6.4 Estndar No. 4: Procesos Procedimientos y Papeles de Trabajo (Ver

Anexo: Estndar No: 4): El objeto del estndar es evaluar que en facturacin
estn documentados los procesos prioritarios del rea, estn socializados, sean
conocidos por los operarios y se cuente con los manuales, guas o instrumentos
que faciliten el trabajo del operario y mejoren los el desempeo y resultados del
rea.
Con este instrumento podemos evaluar de manera integral los procesos y
procedimientos al interior del rea de facturacin, teniendo en cuenta que estos
son factor clave de xito debido a que unifica criterios de operacin, define rutas, y
facilita el trabajo del rea as como su evaluacin
Para evaluar el estndar aplicamos el siguiente instrumento definido como
Estndar No. 4 como a continuacin se describe
60
61
62
63
6.6.5 Estndar No. 5: Historia Clnica y Registros: (Ver Anexo: Estndar

No. 5): El objeto de este estndar es evaluar todos los registros y soportes
necesarios para el proceso de facturacin y garantizar que toda persona atendida
cuente con su factura individual. Que se cuente con un manejo adecuado de los
registros clnicos que hacen parte de la historia clnica, se garantice la custodia y
se minimice el riesgo de prdida de registros.
El instrumento permite evaluar de manera integral todos los registros que apoyan
la factura incluyendo la historia clnica, documento privado de carcter legal al cual
tiene acceso personal de auditora y de facturacin. Para evaluar este estndar
aplicamos el siguiente instrumento denominado estndar No. 5 as:
Figura 11. Estndar 5
64
65
66
67
6.6.6 Estndar No. 6: Riesgos en Facturacin: (Ver Anexo: Estndar No. 6):
El objeto de este estndar es evaluar los mecanismos implementados por la
entidad en el control de riesgos frente al proceso de facturacin. El instrumento
evala de manera integral todos aquellos aspectos que generan riesgo en la
facturacin y produzcan como consecuencia la objecin o no pago por parte del
asegurador.
68
Para evaluar el estndar aplicamos el instrumento

seguimiento a riesgos en facturacin as:
Figura 12. Estndar 6.
69
SA 006, denominado
70
71
7. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN
7.1 INCLUSIN.
Se incluye a todas las entidades pblicas y privadas de primero y segundo y tercer

nivel que presen servicios de salud
7.2 EXCLUSIN.
Centros de terapias alternativas y de medicina prepagada.
72
8. FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo en el rea de facturacin es el cambio normativo

permanente al que se ve sometido el sistema se seguridad social en salud, que
hace que muchas inversiones en tecnologa, especialmente en software, resulten
inoficiosas.
No obstante existen otros factores de riesgo tales como, fallas en la captura de de
datos del usuario, desconocimiento de contratos y tarifas, fallas en la liquidacin
de servicios, prdida de soportes de actividades, facturar al asegurador
equivocado, etc.
En la actualidad la calidad se mide en la balanza de los beneficios, riesgos y
costos. Todo proceso institucional debe ser seguro, debe permitir obtener los
mejores beneficios a unos costos racionales.
Un proceso de facturacin ideal debe ser seguro (efectivamente estoy cobrando lo
que prest); oportuno, es decir facturo inmediatamente presto el servicio y envo la
factura para cobro en unos trminos establecidos por Ley; debe satisfacer las
necesidades y expectativas de la institucin (dejar un rendimiento razonable que
permita la supervivencia) y finalmente debe permitir obtener unos resultados
financieros positivos.
La seguridad se define como el grado en que los procesos de la Institucin estn
protegidos contra daos o fallas ocasionadas como consecuencia de eventos
adversos relacionadas con el desempeo del proceso y la medida en que la
Institucin disea e implementa mecanismos que logran evitar, prevenir o
disminuir la ocurrencia de los mismos. Para ello se hace necesario disponer de un
conjunto de estructuras y procedimientos al interior de la organizacin, enfocados
a detectar los riesgos a que se expone el proceso y formular planes de accin
proactivos que eliminen o disminuyan su aparicin.
Cuando la seguridad se convierte en una cultura institucional y somos conscientes
de ella, podemos identificar
rpidamente
las conductas y situaciones
generadoras de riesgos, as podemos desarrollar medidas preventivas o realizar
cuidados excepcionales, es decir, contenemos los riesgos.
Al familiarizarnos con los riesgos, conocer cuales son y como se producen, nos
ubican en una posicin dominante frente a ellos y podemos ejercer verdadero
control al dimensionar el problema en todo su contexto. La mayora de los riesgos
73
no son fortuitos, arbitrarios o productos de la mala suerte, generalmente surgen

por conductas rutinarias, sujetas de observacin y por lo tanto son altamente
evitables
Todo factor de riesgo puede tener origen en:
Las personas por falta de conocimiento tcnico, de proceso, de actitud y
motivacin personal.
En las herramientas de trabajo que pueden ser inadecuadas (software,
hardware, redes, comunicacin, etc.)
En los insumos y materiales que pueden ser insuficientes (contratos, tarifas,
manuales, guas, etc.)
En el diseo mismo del proceso que no se ajusta a las necesidades del rea
En la infraestructura fsica cuando no es adecuada (privacidad, ruido, acceso,
incomodidad, etc.)
Podemos homologar los riesgos en facturacin a lo que ocurre en el seguimiento
a riesgos en los sistemas de salud y clasificarlos de la siguiente manera:
Error: Falla para completar una accin como estaba planeada o el uso de un plan
equivocado para alcanzar una meta
Evento adverso en facturacin: Incidente desfavorable asociado directamente con
el acto de facturar, ejemplo no verificar derechos, no verificar plan de beneficios.
Todo evento adverso produce como consecuencia aumento de los costos directos
e indirectos
Los eventos adversos pueden ser prevenibles cuando se observa que en su
ocurrencia hubo fallas en la aplicacin del proceso y puede ser no prevenible
cuando a pesar de ejecutar el proceso de manera adecuada ocurre como por
ejemplo un atentado terrorista que deteriore la estructura del rea de facturacin y
se pierdan soportes y archivos de facturacin.
Evento centinela en facturacin: Es la consecuencia de un evento adverso,
ejemplo: glosa por diferencia de tarifa, glosa por servicio no cubierto por el plan de
beneficios. No todo evento adverso se convierte en evento centinela si se detecta
en el camino.
Siendo tan importante prevenir los errores, los eventos adversos y eventos
centinela, es necesario que al interior de la institucin se disee un plan que se
enfoque en la identificacin y bsqueda activa de los factores de riesgo a los que
74
se expone el proceso para minimizarlos, mitigarlos y en el mejor de los casos

abolirlos, sin embargo, existen varias limitantes para intervenir los errores en las
instituciones, en primer lugar por que no hay conciencia de los mismos, debido
que no disponemos de herramientas de seguimiento y medicin. Se desconoce la
frecuencia, magnitud y consecuencia de los errores.
Muchas veces las
Instituciones tienen un alto nivel de tolerancia del error y lo permiten como si fuera
algo normal en el proceso. Por ltimo cuando se le da un enfoque punitivo al
error, se genera una barrera para hablar abiertamente de ellos.
Es necesario tener presente que los errores ocurren en toda parte por que son
inherentes a la condicin humana, pero cuando se presentan es necesario afrontar
el error en forma institucional, abarcando todos los posibles orgenes y que
involucre a todo el personal que participa en el proceso.
75
9. ASPECTOS TICOS
Toda informacin que se obtenga de las instituciones tendr el carcter de

reservada y confidencial.
76
10. BIBLIOGRAFA.
HERNNDEZ MARIO, Reforma sanitaria, equidad y derechos a la salud en

Colombia, Departamento de Salud Pblica, Universidad Nacional Colombia, 2002.
HOYOS CHAVARRIAGA Germn; OLANO MEJA Jorge; abogados, Diario el
Pulso Medelln; elpulso@elhospital.org.co Cmo se cobran los servicios de
Salud?
MALAGN LONDOO, Galn Morera, Pontn Laverde, Auditoria en salud para
una gestin eficiente, Editorial Mdica Internacional Limitada, primera edicin,
Bogot Colombia 1998,
Ministerio de Salud. Colombia: Lnea base para evaluar proceso facturacin de los
servicios de salud criterios de normalidad,
Ministerio de Salud. Colombia: Resolucin 5261 de 96, Decretos 2423 de 2006,
723 de 97, 882 de 98, 046 de 2000, Circular 035 de 2000, Decreto 050 de 2003,
Decreto 3260 de 2004.
Ministerio de Proteccin Social. Colombia. Decreto 4747 de 2007.
Concepto de facturacin obligatoriedad oficio N 096617, 27 de Diciembre de
2005.
Enciclopedia de la auditoria, ocano/ centrum, editorial espaola 1996
Kerguelen C.A. Gestione el mejoramiento de sus procesos clnicos. CGH. 2001
77

Auditar Area Facturacion Metodo-Manual

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DISEO DE UN INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN,

MTODO MANUAL Y/O SISTEMATIZADO

AMANDA ISABEL CORAL CRDOBA

UNIVERSIDAD DE CES MEDELLN

DISEO DE UN INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN,

AMANDA ISABEL CORAL CRDOBA

Proyecto de Grado en el rea de Auditoria en Salud

UNIVERSIDAD DE CES MEDELLN

A la universidad del CES por permitirnos crecer en el campo profesional en esta

AJUSTE: la parte de su factura que el mdico o la IPS ha acordado no cobrarle

EPS: empresas promotoras de salud

REFERENCIA: traslado de un usuario hacia una institucin diferente por superar

6.4.3 Estndar No. 3

7. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

Cuadro 2. Funciones del Auditor

Cuadro 3. Tabla de trabajo

Cuadro 4. Requisitos del rea de facturacin segn la complejidad de la

Figura 2. Instructivo y criterios para la aplicacin del instrumento de

Figura 3. Tabla de trabajo.

Figura 4. Proporcin del cumplimiento.

Figura 5. Indicadores de normalidad o cumplimiento y plan de accin.

Figura 6. Instrumento para evaluar el estndar de recurso humano.

Figura 7. Estndar No. 1

Figura 8. Estndar No. 2

Figura 9. Estndar No. 3

Figura 10. Estndar No. 4

Figura 11. Estndar 5

Figura 12. Estndar 6.

La prestacin de los servicios de salud cambi ostensiblemente con la puesta en

recursos para ir a la vanguardia de la norma.

La puesta en marcha del nuevo modelo de atencin en salud en Colombia, con la

Solidaridad y Garanta del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

La importancia del rea de facturacin como encargada de la recuperacin de los

3.1 OBJETIVO GENERAL.

Desarrollar un instrumento para evaluar el rea de facturacin en una IPS que

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.

a. Desarrollar un instrumento que al ser aplicado permita hacer un diagnstico del

asociados al incumplimiento de las

El presente instrumento puede ser aplicado a las IPS pertenecientes al sector

5.1 ANTECEDENTES HISTRICOS.

La venta y compra de servicios histrica por dems, en su proceso evolutivo ha

propsito no se cumple hasta 1986, debido al pacto poltico en Colombia de los 2

hospitalarios del Manual Tarifario, herramienta indispensable en toda IPS pblica o

Cuadro 1. Normas reglamentarias de la Ley 100 del 93

Decreto 882 de 1998

*Determina margen de solvencia

Decreto 046 de 2000

*Cartera mayor a 45 das: 13% gastos administrativos

Circular 035 de 2000

Decreto 1281 de 2002

Decreto 050 de 2003

Decreto 3260 de 2004

Decreto 4747 de 2007

*La IPS garantiza su supervivencia a travs de la

5.2 MAGNITUD Y TENDENCIAS.

Los procesos de facturacin manuales estn relegados prcticamente a las

6.1 DEFINICIN DEL MTODO.

El proyecto se desarrollar as: