Captulo 9.

Semiologa del Abdomen.

Anatoma quirrgica bsica.

Dr. Leandro Montiel.

CONSIDERACIONES GENERALES
El examen del abdomen comprende como
el de cualquier otro sector topogrfico del
organismo, la anamnesis, la exploracin
fsica clsica (inspeccin, auscultacin,
percusin y palpacin) y exmenes
especiales (laboratorio,
radiologa,
endoscopia, tomografa, ultrasonido,
laparoscopia, biopsia y laparotoma.)
En este captulo haremos una revisin
general de los sntomas asociados a la
patologa abdominal; dolor, alteraciones
del transito digestivo, anorexia, nuseas,
vmitos,
constipacin, meteorismo,
dispepsias, trastornos en la miccin,
anomalas funcionales del aparato genital
femenino, as mismo, de los sntomas
generales que pueden presentarse: fiebre,
prdida de peso, anemia, shock, entre
otros.
En el examen fsico primero, se considera
la inspeccin luego la auscultacin de
ruidos fisiolgicos como los ruidos
hidroareos producto de las peristatsis y
106

de ruidos patolgicos como soplos,

"Signos de lucha intestinal", seguido de la
percusin y finalmente la palpacin
superficial (para evaluar el tono y las
alteraciones de la pared abdominal.) Bajo
ningn concepto debe obviarse en el
examen fsico del abdomen, la realizacin
del examen ginecolgico y de la
exploracin rectal; como recordatorio de
estas dos premisas, el viejo axioma de los
cirujanos: "Cirujano que no mete el dedo,
mete la pata", algo prosaico pero presente
en la mente de todo examinador.
Tanto la tcnica exploratoria como la
justipreciacin de las condiciones
anormales de lo que se examina, exigen el
recuerdo
de
las
particularidades
anatmicas y fisiolgicas; y luego de cada
uno de los rganos en l contenidos.
Por consiguiente, precede al estudio
semiolgico una somera exposicin
anatmica y fisiolgica, limitada a lo que
tiene relacin y aplicacin inmediata a la
semiologa y a la clnica. Los hallazgos
anormales, partiendo del conocimiento de

los caracteres del abdomen normal, se

interpretan a continuacin, para establecer
su significado o valor semiolgico, base
fundamental de diagnstico.
En
semiologa
abdominal,
la
concomitancia de ciertos sntomas,
dependientes desde el punto de vista
etiolgico de enfermedades distintas,
permite establecer algunos cuados
morbosos
caractersticos,
los
denominados sndromes abdominales.
ANATOMA
El abdomen es una cavidad extendida
desde el diafragma por arriba, que o
separa del trax hasta la lnea innominada
por abajo, a cuyo nivel se continuo sin
interrupcin con la pelvis, constituyendo
en realidad una sola cavidad, que se
denomina
abdominopelviana
o
abdominoplvica y en la cual estn
contenidos la mayor parte de los rganos
del aparato digestivo, el hgado, el
pncreas, el bazo, los del aparato
urinario, los grandes troncos vasculares,
aorta y una cava inferior con sus ramas y
en la mujer los rganos del aparato
genital.
La cavidad abdominal tiene forma de
valo, con un polo mayor superior y otro
meno inferior. Esta limitada por atrs por
el raquis y hacia adelante y a los lados por
formaciones blandas (peritoneo parietal,
msculos, aponeurosis, tejido celular
subcutneo y piel), a expensas de las
cuales esencialmente se constituyen las
anomalas abdominales ms importantes,
que el semilogo recoge en el examen y
aprovecha para formular el diagnstico.
Por eso interesa, en especial, el estudio de
esta pared anterolateral del abdomen,
desde el punto de vista semiolgico.
Ahora bien, como los diferentes sntomas
y en particular el dolor, tienen significado

distinto, segn sea el lugar del abdomen

donde ellos radican, en relacin con los
rganos que los generan, es menester, a
los fines de su localizacin, dividir la
superficie de la pared abdominal en zonas
circunscritas
de
conocimiento
convencional, lo cual constituye el objeto
de la topografa abdominal.
Exteriormente, los lmites del abdomen
no corresponden a los interiores de la
cavidad abdominal; estos ltimos son ms
amplios. En efecto, por su exterior, el
abdomen se extiende, hacia arriba, desde
la base del apndice xifoides hasta la 12
vrtebra dorsal, siguiendo los rebordes
costales, mientras que la cavidad
abdominal propiamente dicha llega hasta
el diafragma, que alcanza la altura de la 5
a 6 costilla y hacia abajo, su lmite
externo va desde el pubis, las arcadas
inguinales y las crestas ilacas hasta la
quinta vrtebra lumbar y en cambio por
dentro, se extiende ms abajo, hasta la
lnea innominada, segn se mencion con
anterioridad. Adems, la extensin de la
pared del abdomen es menor por detrs y
por los lados que por delante.
Para la topografa abdominal, se utilizan
dos lneas horizontales cruzadas por otras
verticales, entre las cuales quedan
limitadas las distintas regiones del
abdomen. No todos los autores estn
acordes en la forma de determinarlas.
Nosotros preferimos la adoptada por
Cunningham y por Gray.
La lnea superior o subcostal, une la parte
ms baja
de la dcima costilla;
proyectada en la parte posterior, esta a la
altura del disco que separa la segunda de
la tercera vrtebra lumbar; la inferior o
transtubercular, pasa por los tubrculos de
las crestas iliacas (a 5 cm por detrs de la
espina
iliaca
anterosuperior)
y
corresponde por detrs a la quinta lumbar.
107

Las verticales se trazan por la mitad de la

distancia que hay entre la lnea media y la
espina iliaca anterosuperior, o la
prolongacin de las lneas medio
claviculares que pasando, por la areola
mamaria y el borde externo de loa
msculos rectos anteriores del abdomen a
nivel del reborde costal, finalizan en el
punto medio del arco costal.

ZONAS ABDOMINALES.
E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H. Hipogastrio.
H.d. Hipocondrio derecho. H.i. Hipocondrio
izquierdo. V.d. Flanco derecho. V.i. Flanco
izquierdo. F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa
iliaca izquierda.

con el tercio medio de la lnea xifoumbilical. 2.

Punto cstico (fondo de la vescula biliar):
corresponde a la extremidad anterior de la 10
costilla derecha, a 10 12 cms de la lnea media,
1 2 cms por dentro de la lnea mamilar. 3.
Punto gstrico: sobre la lnea de los ngulos de
las costillas falsas por dentro del punto cstico. 4.
Punto solar: en la unin del tercio medio con el
tercio inferior de la lnea xifoumbilical. 5. Punto
umbilical. 6. Punto paraumbilical: en la
interseccin de una horizontal que pase por el
ombligo, y de una vertical que una el punto cstico
y el punto de Mc Burney. 7. Punto de Monro
(apendicitis): sobre la lnea que une el ombligo y
la espina ilaca anterosuperior derecha en la
unin del tercio interno con los dos tercios
externos. 8. Punto de Mc Burney: en el punto
medio de la lnea anteriormente dicha. 9. Punto
de Lanz (apendicitis): situado en la interseccin
de la lnea biisquitica con el borde derecho del
recto anterior. 10 11: Puntos ovricos: centro
de la parte media de la lnea que va de la arcada
crural al ombligo. 12: Punto uterino: encima de
la snfisis pubiana. 13: Puntos ureterales.

Se establecen as nueve regiones

abdominales: tres centrales y seis
laterales. Las tres centrales se denominan
de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio o
umbilical e hipogastrio.
Las laterales, en el mismo orden son: los
hipocondrios, los flancos y las regiones o
fosas iliacas. Por detrs, los espacios que
existen entre la columna vertebral, las
costillas y las crestas iliacas constituyen
las regiones lumbares que se confunden, a
nivel de la pared lateral, con los flancos.
La proyeccin visceral en las diferentes
zonas
topogrficas
del
abdomen
aproximadamente, es la que sigue (sujeto
en decbito dorsal):

LNEAS Y PUNTOS DEL PLANO

ANTERIOR DEL CUERPO.
1. Punto epigstrico: unin del tercio superior

108

EPIGASTRIO: estomago (curvatura

menor, parte del cuerpo, antro y canal
pilrico), duodeno (bulbo y parte de la
segunda y cuarta porcin), hgado (lbulo
izquierdo y parte del derecho), pncreas
(cabeza y parte del cuerpo), plexo solar,
aorta, vena cava inferior, canal torcico,

columna vertebral. Entre la cara inferior

del hgado y el estomago existe un
epipln menor o epipln gastroheptico,
que contiene el conducto cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta
(estas tres ultimas forman lo que se
denomina la trada portal.)
HIPOCONDRIO DERECHO: Hgado
(lbulo derecho en su mayor parte), colon
(ngulo derecho o ngulo heptico), rin
derecho (menos el polo inferior), pelvis
renal y urter inicial, glndula
suprarrenal, vescula biliar.
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO:
Estmago (fondo y parte del cuerpo),
bazo, colon (Angulo izquierdo o ngulo
esplnico), pncreas (cola), rin
izquierdo, pelvis renal y urter inicial,
glndula suprarrenal izquierda.
MESOGASTRIO
O
REGIN
UMBILICAL: Estomago (parte inferior del
cuerpo), duodeno (parte de la segunda y
tercera y parte de la cuarta porcin), yeyuno,
colon transversal (menos los extremos),
pncreas (parte de la cabeza y parte del
cuerpo), urteres (parte superior), mesenterio,
aorta y vena cava inferior.
FLANCO DERECHO: Colon ascendente,
polo inferior del rin derecho, urter.
FLANCO
IZQUIERDO:
descendente, urter.

Colon

HIPOGASTRIO: Intestino delgado

(parte inferior), colon sigmoides, vejiga,
parte inferior de los urteres.
FOSA ILIACA DERECHA:
apndice cecal, leo terminal.

Ciego,

FOSA
ILIACA IZQUIERDA: Colon
sigmoides.

TOPOGRAFA ABDOMINAL.
H: Hgado, levantado dejar ver los rganos
subyacentes. E: estomago (cortado por sus
extremos esofgico y pilrico.) G: Epipln
gastroheptico
(con
canal
hepato-cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta.)
P: pncreas. D: duodeno. M: mesenterio, intestino
delgado. Fv: Vescula Biliar. B: bazo. CH: Colon
ascendente. CD: colon descendente. C: ciego y
apndice.

Es necesario el conocimiento de la
proyeccin normal de los rganos a la
superficie externa del cuerpo, que es
donde recogemos los signos fsicos
mediante la exploracin para poder
comprender sus variaciones patolgicas.
ESTOMAGO: Se halla situado debajo
del diafragma, con sus 5/6 partes en el
lado izquierdo y 1/6 en el derecho
(porcin pilrica.)
Estudiaremos el
cardias, ploro, curvatura menor y
curvatura mayor. La situacin es vertical.
El cardias corresponde a la lnea esternal
izquierda a la altura de la base del
apndice xifoides, donde termina el
esfago. Por detrs corresponde al cuerpo
de la dcima vrtebra dorsal. El ploro
corresponde por delante, a la interseccin
de la lnea esternal derecha con una lnea
horizontal que pasa por los puntos de
unin de la extremidad interna del
cartlago de la 7ma y 8va costilla; por
detrs corresponde al borde inferior del
cuerpo de la primera lumbar. La curvatura
mayor parte del cardias, describe un arco,
109

baja por el hipocondrio, atraviesa el

epigastrio (a unos 3 o 4 cm por encima
del ombligo) y va a formar el antro
pilrico. Esta a nivel de la tercera o cuarta
vrtebra lumbar. La curvatura menor se
dirige por la parte alta, describiendo un
arco menos, en su mayor parte esta al
lado derecho de la lnea media. Hay una
porcin del estomago que esta en
contacto con el plano costal que
corresponde a la cara anterior del
estomago y curvatura mayor y es el
llamado espacio o zona semilunar de
Traube, que est limitado por los bordes
inferiores del hgado, corazn y pulmn
izquierdo, el borde anterior del bazo y el
reborde costal.
COLON: Limita al abdomen por el plano
anterior, asemeja de marco de cuadro. El
colon ascendente se extiende desde la
fosa iliaca al flanco derecho; el transverso
atraviesa horizontalmente el mesogastrio
y el flanco izquierdo y descendente es
casi simtrico al ascendente.
HGADO: El hgado se halla situado en
la cavidad abdominal, debajo del
diafragma, al cual se adosa, y separados
solamente por el peritoneo. Solo hemos
de ocuparnos de su cara anterior y su
borde inferior, ya que el resto
del
rgano se encuentra profundamente
situado. El borde inferior, comienza
aproximadamente en el punto del latido
cardiaco, desciende oblicuamente hacia la
derecha y abajo, atravesando la lnea
media
a
igual
distancia
aproximadamente del apndice xifoides y
del
ombligo,
sigue
descendiendo
oblicuamente y en la lnea mamaria se
encuentra a nivel del borde costal (este
punto corresponde a la vescula biliar): en
la lnea axilar corresponde a la Uva
costilla y la en lnea escapular al borde
inferior de la 12 va. Costilla.

110

BAZO: Se encuentra circunscrito por el

diafragma hacia arriba, por el estomago
hacia delante, por el rin hacia atrs y el
colon hacia abajo; Corresponde su
proyeccin
a las costillas 9,10 y 11
izquierdas y en la lnea media axilar
media; su dimetro oval sigue la
direccin de las costillas.
RIONES: Los riones se hallan
situados en el abdomen a los lados el
raquis, a la altura de la ltima dorsal y
dos primeras lumbares y cerca del
diafragma (12 cm de longitud.) Los
urteres de 26 a 30 cm de longitud y de
un grosor de 5 mm, descienden
verticalmente y desembocan en la cara
posterior y porcin inferior de la vejiga.
VEJIGA: En estado de vacuidad esta
alojada en la pequea pelvis, detrs de la
snfisis del pubis. Repleta de orina,
asciende mas o menos hacia el abdomen
entre los msculos rectos y la masa de los
intestinos.
TERO: Esta situado en la pequea
pelvis, entre la vejiga y el recto, por
debajo de la masa intestinal.
OVARIOS:
Estn
colocados
simtricamente a los lados del tero,
situado en el alern posterior del
ligamento ancho.
La proyeccin descrita de los rganos
abdominales, no es siempre la misma para
todos los individuos, aun siendo
perfectamente normales; depende mucho
del habito constitucional y as mismo, en
el sujeto de medidas normales, el colon
transversal por ejemplo, puede descender
hasta el hipogastrio, sin que tales
variantes posicionales por si solas, tengan
ningn significado patolgico.

Al hablar de anatoma quirrgica,

debemos hacer una consideracin
especial acerca del peritoneo. El
peritoneo es una membrana serosa que
recubre todas las paredes y vsceras
intraabdominales; de all su divisin en
peritoneo parietal y visceral; la transicin
de uno a otro se hace de manera directa
por reflexin del mismo, o a travs de
estructuras denominadas mesos (cuando
en su interior viajan estructuras
vasculares) y ligamentos (sin elementos
vasculares.) Existen tambin estructuras
formadas por peritoneo visceral que unen
entre si las diferentes vsceras y que se
denominan epiplones (con estructuras
vasculares en su mayora.) Entre sus
funciones se mencionan:
1. Absorcin y excrecin de lquidos
con elementos (solutos) para la
homeostasis intraabdominal.
2. Lubricacin,
permitiendo
el
desplazamiento intervisceral con
los
movimientos
corporales
(bsicamente
movimientos
respiratorios) y peristlticos.
3. Defensa, permite la diapdesis
leucocitaria
y
el
desplazamiento
de sustancias
mediadoras de los mecanismos de
defensa y delimita fsicamente los
fenmenos
morbosos
que
ocurren (plastrones.)
4. Soporte, forma gran parte de los
medios de fijacin de los rganos
a travs de las estructuras que
mencionamos
anteriormente:
mesos,
epiplones
y
ligamentos; sensitivas, por poseer
terminaciones
nerviosas
sensitivas somticas
(parietal)
y esplcnicas (viscerales), los
procesos patolgicos producen
estmulos sensitivos que alertan
al individuo sobre los mismos.

La disposicin del peritoneo parietal y

visceral y sus diferentes estructuras
forman cavidades virtuales que se
transforman en reales
durante
diferentes procesos patolgicos (ascitis,
abscesos intraabdominales, etc.) y que
tienen importancia en la semiologa
abdominal. A continuacin, una breve
descripcin de los mismos.
Espacio subfrnico derecho, localizado
entre la cara inferior del hemidiafragma
derecho y la cara superior del lbulo
superior del lbulo derecho y parte del
lbulo izquierdo del hgado.
Espacio subfrnico izquierdo, de menor
importancia, lo delimitan la cara inferior
del hemidiafragma izquierdo y la cara
superior de parte del lbulo izquierdo del
hgado, fundus gstrico, polo superior del
bazo y ngulo esplnico del colon. Lo
antes mencionado son asientos frecuentes
de abscesos, sobre todo el derecho.
Transcavidad de los epiplones, cavidad
que esta totalmente aislada del resto del
abdomen excepto por una comunicacin
pequea conocida como el hiato de
Winslow; esta conformada por arrima por
el diafragma y parte de la cara posterior
del cuerpo y fundus gstrico; debajo la
cara posterior del cuerpo y antro
(estmago),
epipln
gastroclico
(epipln
mayor),
epipln
gastroheptico (epipln menor) y pared
posterior superior del colon transverso;
por detrs, por el peritoneo parietal que
recubre la pared posterior del abdomen a
ese nivel, detrs del cual conseguimos
aorta, cava, parte de la cabeza, cuerpo y
cola del pncreas y vasos esplnicos a la
izquierda, la cara interna del bazo y el
epipln gastroesplnico; a la derecha por
el ligamento hepaticoduodenal, parte de
la primera y segunda porcin del
duodeno, cara inferior del hgado,
111

estructuras estas que delimitan el hiato de

Winslow. El acceso semiolgico de esta
cavidad es muy limitado, de all que los
procesos patolgicos asentados a ese
nivel, sean de difcil diagnostico con la
exploracin clnica.
Celdilla esplnica: Formada por la pared
izquierda de la transcavidad de los
epiplones y la pared costal izquierda, es el
sitio de la localizacin del bazo; por
arriba la delimita parte del hemidiafragma
izquierdo y por debajo, el ngulo
esplnico del colon con su meso; sus
modificaciones se interpretan como
ocasionadas por patologa esplnica
(esplenomegalia,
hiperesplenismo,
trauma, etc.)
Regin subheptica: Como su nombre lo
indica se localiza debajo de la cara
inferior del hgado.
Espacio de Morrison: Con una
constitucin anatmica compleja, tiene
importancia clnica desde el punto de
vista radiolgico. Conformada por la
confluencia de los espacios subfrnico
derecho, subheptico y parietoclico
derecho, se modifica precozmente ante la
presencia de liquido anormal libre
intraabdominal (ascitis, sangre, etc.)
Correderas o espacios parietoclicos:
comprende los espacios que se encuentran
entre la pared abdominal y el colon
ascendente (derecha) y el colon
descendente (izquierda) Llevan el nombre
de corredera, ya que por ellas se
desplazan de manera ascendente o
descendente, los lquidos (sangre, pus,
liquido peritoneal, bilis, etc.), desde el
compartimiento
supramesoclico
(comprendiendo todos los rganos y
espacios que se encuentran por encima
del mesocolon transverso) y la cavidad
plvica y viceversa.
112

Espacios
nter-mesentrico-clicos
(derecho e izquierdo): De forma
triangular, localizados entre el mesenterio
(disposicin oblicua de arriba hacia abajo
y de izquierda a derecha) y el marco
colnico, sitio de los llamados abscesos
interasas.
Cavidad plvica: abarca el espacio
comprendido entre la lnea innominada y
el piso plvico, contiene el recto, vejiga,
genitales femeninos y en el hombre la
cara posterosuperior de la prstata. Esta
ocupa el segundo lugar de frecuencia para
la localizacin de los abscesos intraabdominales, y es donde se depositan
(por gravedad) todos los lquidos
anormales que puedan existir dentro de la
cavidad
abdominal.
Tiene
la
particularidad de ser la nica regin a la
que el examinador tiene acceso sin la
interposicin de la pared abdominal, a
travs del examen genital y rectal, de all
la importancia de los mismos.
Espacio retroperitoneal: Aunque no es
precisamente un espacio intraperitoneal,
se mencionan por la importancia de los
rganos que en el se ubican y la
significancia clnica que representa.
Comprendido entre el peritoneo parietal y
la pared posterior del abdomen, en el se
encuentran los riones, el pncreas, cara
posterior del duodeno, cara posterior del
colon ascendente y descendente, las
glndulas suprarrenales y aorta y cava
con sus ramas y afluentes y sus linfticos.
SEMIOLOGA
Para poder realizar un diagnostico en
Medicina, es fundamental la adquisicin
de
un
complejo
conjunto
de
conocimientos entre los que se cuentan,
por supuesto, la patologa y la
semiologa; pero, mas all de esta

premisa, es fundamental la destreza o el

"arte" que debe tener el clnico, para
conjugar estos elementos. Esto se
adquiere con el ejercicio clnico diario,
por eso, mas que un proceso informativo,
el aprendizaje de la semiologa es un
proceso formativo.
El objetivo de este captulo es brindar al
estudiante de medicina, las herramientas
necesarias para comprender e interpretar
los sntomas y signos ms frecuentes
asociados a la patologa abdominal y
poder as, llegar a un diagnostico preciso,
fundamental para la practica clnica
general, y por ende, en la practica clnica
quirrgica.
Dolor: Es de excepcin la patologa
abdominal que mantenga el dolor como
sntoma principal o entre los primeros
concomitantes. Clsicamente podemos
clasificarlo desde el punto de vista de su
origen y localizacin en:
1. Dolor somtico: Se origina a
nivel del msculo esqueltico y
cutneo,
bien localizado y
proporcional en intensidad al
estmulo que lo desencadena. En
abdomen, aparece por estmulos
localizados desde el peritoneo
parietal hasta la piel.
2. Dolor visceral: Se origina a nivel
esplcnico, mal localizado; su
intensidad siempre es menor con
relacin a la intensidad del
estimulo que lo ocasiona (con
excepcin de los procesos
vasculares oclusivos.) Tiene su
origen a nivel visceral como su
nombre lo indica.
3. Dolor referido: Referido a un
sitio diferente o distante al del
origen de estimulo doloroso. Esto

ocurre por la confluencia de

nervios sensitivos de diferentes
regiones corporales es una
metmera comn. El ejemplo
clsico es el dolor referido ala
regin infraescapular derecha y
hombro derecho en el clico
biliar.
En la patologa abdominal, pueden
presentarse los tres tipos de dolor; siendo
signo de gravedad, la presencia del dolor
somtico: traduce en la mayora de los
casos, procesos infecciosos peritoneos
complicados, de pronstico reservado.
Que caractersticas debemos evaluar del
sntoma dolor y como interpretarlas?
TOPOGRAFA O LOCALIZACIN
DEL DOLOR:
Para esto, nos ayuda de manera
contundente, la divisin topografa de
Cunningham
y
Gray,
descrita
anteriormente. Sea el dolor somtico
profundo o visceral, la localizacin del
dolor permite una primera sospecha sobre
la topografa de proceso causal y las
estructuras afectas; pro salta a la vista
inmediatamente que esta nota no basta
para localizar el punto de origen de dolor,
con solo considerar la frecuentsima
frecuencia topogrfica de proyecciones
viscerales muy distintas La extensin del
ares dolorosa aade nueva informacin de
posible valor diagnstico: As el carcter
netamente circunscrito, sealado a punta
de dedo de la hernia umbilical
encarcelada y la localizacin difusa de
dolor tipo clico, frente a la precisa
demarcacin del originado por irritacin
peritoneal.
En caso de dolor referido, existe en la
configuracin espacial una serie de
patrones tpicos de dolor, que por si solos
son muy sugerentes: Dolor en
113

hipocondrio y hombro derecho en el

clico biliar, dolor unilateral irradiado a
regin genital y cara interna de msculo
ipsolateral en el clico nefrtico, dolor en
la parte baja del epigastrio irradiado en
barra a regin lumbar en las pancreatitis
agudas, etc.
CRONOLOGA DEL DOLOR:
Encierra dos aspectos: Aparicin y
duracin del mismo. El dolor de aparicin
insidiosa
est asociado a procesos
inflamatorios y/o tumorales: En los
primeros, la duracin a tiempo de
evolucin es corta, Aqu podemos agregar
tambin los procesos degenerativos e
inflamatorios crnicos o con la
tuberculosis, que aunque de evolucin
corta, no traducen el tiempo de duracin
de la enfermedad, Sino agudizacin de la
misma o la presencia de complicaciones,
en los tumores la duracin del dolor es
mayor o de ms "antigedad"
El dolor de aparicin sbita guarda intima
relacin
con
procesos
vasculares
oclusivos y perforativos diferencindose
por otras caractersticas del dolor que
mencionaremos despus, Este tipo de
dolor augura una catstrofe abdominal y
son de corta duracin, ya que en la
evolucin natural de la patologa que los
origina, la muerte aparece en muy poco
tiempo.
Existe un tipo de dolor que por sus
caractersticas cronolgicas debe ser
considerado en este aparte y es el dolor
ocasionado por el aumento de la actividad
de la musculatura lisa, o "clico" que
aunque es un dolor de aparicin sbita y
generalmente intenso, rara vez se
corresponde con un proceso que ponga al
paciente en peligro inminente de muerte:
Ejemplo, clico biliar, clico nefrtico,
clico gastrointestinal.

114

CARCTER:
El carcter o matriz subjetiva con que el
enfermo describe su dolor, confiere
tipismo a ciertos procesos, pero su
manifestacin depende de la personalidad
y el grado de cultura del paciente, por lo
que no siempre son aprovechables estas
referencias. Hay dolores de tipo opresivo
como en la insuficiencia vascular
mesentrica, otras veces, el dolor es
pungitivo o punzante como en
la
perforacin
gstrica-duodenal.
Transfixiante es muchas veces el dolor
del ulcus penetrante o pncreas (Dolor en
pualada.) Urente en las "pirosis", en la
uretritis y la cistitis. Sordos con sensacin
de plenitud o peso se siente en muchas
epigastralgias, ya por real distensin de
gases o por simple dispepsia refleja. El
dolor
clico
se
expresa
como
"retortijones" con sensacin de torsin,
"calambre" o "apretn".
INTENSIDAD:
Aunque en la mayora de los casos es
directamente proporcional al estimulo que
lo provoca, como en el carcter, depende
de la personalidad ligada de cultura del
paciente. Los dolores leves los
observamos con frecuencia al inicio de
los procesos inflamatorios, durante la
evolucin de los procesos crnicos
inflamatorios o degenerativos y en
patologas de evolucin benigna y de
corta duracin.
El dolor de intensidad moderada puede
presentarse como parte de la evolucin
natural de los descritos en el caso del
dolor leve, generalmente denotando la
presencia de alguna complicacin;
tambin se observa al comienzo de la
patologa tumoral y durante su evolucin,
y en las patologas hemorrgicas
(Ruptura de aneurisma de aorta
abdominal, Embarazo ectpico roto,
Ruptura de hematoma subescapular
esplnico),
Donde
el
dolor
lo

desencadena la irritacin de la sangre

sobre el peritoneo parietal y no la
patologa en s.

ejemplo el de irritacin peritoneal,

mientras que el clico no se modifica o
mejora.

Por
ultimo,
el
dolor
intenso,
generalmente denota uno de los
denominados "dramas" abdominales:
Ulcera pptica perforada, Infarto
mesentrico, Aneurisma disecante de
aorta abdominal, clico nefrtico y el
trabajo de parto.

Dolores que aparecen o empeoran con el

esfuerzo y que calman con el reposo, o
con los movimientos pasivos (Vehculo
en marcha, elevadores): Litiasis vesical,
hernias de la pared abdominal.

CIRCUNSTANCIAS DEL DOLOR

Interesa
mucho
precisar
las
circunstancias que rodean el dolor, las
condiciones o factores que lo modifican,
ya sean agravndolo o alivindolo. En
segundo lugar, debemos investigar la
serie de manifestaciones que subsiguen el
absceso doloroso.
Conviene
darse
cuenta,
en
la
anamnesis, de las observaciones que el
enfermo tenga hechas sobre los agentes o
maniobras que provocan o alivian su
dolor.
El mdico a veces, encuentra al paciente
en una determinada posicin, que resulta
antlgica: El decbito lateral sobre el lado
afectado en la hidronefrosis aguda
encogido, inquieto y apretndose el
abdomen, en los clicos mientras que el
dolor de irritacin peritoneal inmoviliza
al enfermo generalmente en decbito
supino, otras veces lateral con las
piernas flexionadas.
El clistatismo
nocturno desencadena tpicamente la
epigastralgia por hernia de hiato o por
cncer del cuerpo o de la cola del
pncreas, que atena al dar el enfermo
unos pasos por la habitacin.
El paciente informa sobre el efecto que la
presin o compresin o aun el simple
contacto, ejercen sobre el dolor: No se
tolera o acenta el dolor inflamatorio, por

La aplicacin de calor proporciona alivio

en el dolor clico y es mal soportado en el
dolor peritoneal que se beneficia en
cambio, con el fro local.
La ingestin de alimentos calma,
tpicamente los dolores del ulcus,
mientras que empeoran o no se modifican
los de la gastritis o del cncer gstrico.
Los pacientes con
litiasis
biliar
pueden
presentar epigastralgias
pseudoulcerosas
de dispepsia tarda,
que calman con la ingesta o bien
molestias continuas que empeoran con
ella. Sobre todo con alto contenido graso.
La crisis pancretica sigue a menudo, a
una comida copiosa rica en grasas o a una
ingesta alcohlica.
El vmito alivia las molestias del ulcus y
las estenosis pilricas. El lavado gstrico
mejora estas y las de las gastritis o el
cncer.

Un dolor que aparece o se acenta con la

menstruacin tiene, probablemente, un
origen genital, o se relacionan
endocrinolgicamente con el ciclo
gonadal como en las endometriosis y en
el sndrome de tensin premenstrual.
La miccin provoca dolor local en las
uretritis y en las cistitis.
La defecacin es dolorosa en las
hemorroides y en las fisuras anales pero
115

oliguria ms o menos prolongada.

tambin provoca dolor a distancia en los

sndromes radiculares posteriores.
La repercusin y los fenmenos asociados
dependientes o no del dolor, constituyen
el sndrome para y meta doloroso,
sntomas cuyo conocimiento puede
ayudar eficazmente en la edificacin del
diagnstico.

5. Excepcionalmente una crisis una

crisis dolorosa puede provocar
fiebre asptica, pero por lo
general, todo dolor acompaado
de fiebre ser de naturaleza
inflamatoria, reactiva a un proceso
sptico o histoltico.

1. Efectos circulatorios: Algunas

crisis dolorosas muy intensas
suelen
acompaarse
de
hipotensin y shock, como en la
lcera pptica perforada, la
pancreatitis
aguda,
en
el
aneurisma disecante de aorta, en
el infarto mesentrico. En el caso
de la ruptura de un embarazo
ectpico, la hipotensin es
provocada ms por la hipovolemia
que por el dolor.

SNTOMAS ABDOMINALES.

2. Respiratorios:
Los
dolores
abdominales provocan cambios en
el patrn respiratorio. El ejemplo
clsico
es
la
respiracin
superficial, rpida y de tipo
torcico o costal en las peritonitis
generalizadas severas del ulcus
perforado.

ANOREXIA.
Puede dividirse en dos tipos de acuerdo a
su origen:
Central: Se presenta en los
cuadros de neurosis, con impulsos
posesivo-agresivos,
en
el
momento culminante de las
emociones, durante los meses
calurosos y en la enfermedad de
Gull o anorexia nerviosa.

3. Manifestaciones digestivas: El
vmito acompaa a dolores muy
variados, clicos intestinales,
biliares o renales; dilatacin aguda
del estmago, colecistitis, ste
punto se ampliar ms adelante.
4. Sntomas urinarios: Disuria y
polaquiuria acompaan al clico
renal y alas cistitis y uretritis.
Dolor que cursa con anuria puede
indicar litiasis renal o de una
torsin uretral con un rin
flotante. Cualquier dolor violento
y prolongado, provoca una
116

Son aquellos sntomas asociados a

patologa de origen abdominal. Los ms
frecuentes son los asociados a transito
digestivo: anorexia, nauseas, vmito,
dispepsia,
distensin
abdominal,
constipacin,
etc.;
tambin
los
extradigestivos: urinarios, genitales, etc.
Pueden presentarse asociados a patologa
extraabdominal, pero no ser materia de
estudio de ste captulo.

Refleja: Obedece a mltiples

causas, pudiendo estar separadas
en gastrointestinales y generales.
La anorexia gastrointestinal, la de
mayor importancia para el
diagnstico en ciruga, se presenta
en la indigestin aguda, gastritis
en
general,
particularmente
alcohlica, cncer gstrico, cncer
intestinal, en el abdomen agudo,
particularmente en el inflamatorio.
La anorexia de causa general se

observa en los procesos febriles

agudos, infecciones crnicas,
avitaminosis graves, disfunciones
endocrinas, uremia, cetoacidosis
diabtica,
tabaquismo,
intoxicacin digitlica o por
teofilina, etc. Cabe destacar que
en ocasiones la anorexia no es tal,
sino
una
condicin
de
pseudoanorexia, donde el paciente
no ingiere alimentos para evitar la
exacerbacin de otro sntoma
(dolor, vmito, dispepsia), aunque
normalmente tiene apetito. En la
practica clnica es importante
diferenciar estas dos condiciones.
NAUSEAS Y VMITOS
La nausea es la sensacin del vomito
inminentemente, con repulsin a toda
idea de ingerir alimentos, referida a la
garganta o al epigastrio, a menudo
acompaada de salivacin, transpiracin
fra,
palidez, bradicardia y hasta
fallecimiento. El vmito es la expulsin
intempestiva por la boca, del contenido
gstrico, generalmente precedido de
nauseas y los fenmenos concomitantes
sealados, aunque no es forzoso que as
sea. A pesar de ser, en esencia, un reflejo
digestivo de defensa, con un centro
(bulbo) y vas aferentes (vago,
esplcnicos),
eferentes
(vago,
esplcnicos,
frnico,
espinales,
abdominales y los canales de la faringe,
paladar y epiglotis), el mismo puede ser
producido por las ms diversas causas,
actuando en las ms diferentes partes del
organismo.
De
acuerdo
a
la
etiopatogenia, convienen en la clnica
diferencias el vomito gastrointestinal, el
vomito reflejo y el vomito central.
1. VOMITO
GASTROINTESTINAL:
Se
entiende por tal el vomito cuya
causa asienta en el estomago o

intestino. Pueden diferenciarse

tres tipos: por irritacin o
inflamacin de la mucosa
gastrointestinal, por dilatacin
gastroduodenal y por dificultad en
el transito gastrointestinal. El
vmito
por
irritacin
gastrointestinal no es otra cosa
que la puesta en juego del reflejo
defensivo contra la ingestin de
alimentos
en
condiciones
inadecuadas fsicas,
qumicas
y
bacterianas. Generalmente se
trata de un estado nauseas, con
mas arcadas que vmitos y estos
ltimos pueden ser inicialmente
alimentarios, para luego ser
cidos,
mucosos
y
aun
sanguinolentos. El vmito por
dilatacin gstrica se presenta a
continuacin de una comida
copiosa en el postoperatorio.
Ambos son abundantes, pero el
primero es alimentario y cido; en
cambio, el segundo es solo liquido
y a menudo teido de amarillo, u
oscuro
por
reflujo
biliar
gastroduodenal. El vmito por
dificultad
del
transito
gastrointestinal difiere segn el
sitio de la dificultad.
En la
obstruccin pilrica es abundante
y tarda, con restos alimentarios
hasta de 12 horas o mas, cido si
la
causa es
una
ulcera,
aclorhdrico si es un cncer. En la
oclusin del delgado y del colon,
el vomito es tanto mas precoz
cuando mas alta es la oclusin,
generalmente es porraceo por bilis
estancada y aun maloliente por
existencia de fermentaciones y
putrefacciones
(vmito
fecaloideo.)
2. VOMITO REFLEJO: Aunque
toda nausea y vomito son reflejos,
117

en la clnica se limita esta

designacin para aquellos cuya
causa no asienta en el tubo
digestivo, ni en el sistema
nervioso
central.
Pueden
diferenciarse cuatro
grupos:
farngeos, cardiacos, abdominales
y
labernticos.
El
vomito
abdominal se presenta en las
inflamaciones
del
peritoneo
(apendicitis, colecistitis aguda),
como
tambin
en
los
tironamientos agudos (clico
biliar y nefrtico.) Generalmente
hay muchas nauseas y el vmito
puede ser alimentario si el
estomago esta lleno, de lo
contrario, es solo cido o bilioso,
as producen nada mas que
arcadas.
3. VOMITO CENTRAL Ocurre
por hiperexcitabilidad del centro
del
vomito
de
naturaleza
psicgena a sensorial, por agentes
o sustancias emticas exgenos o
endgena de accin central, como
tambin por
hipertensin
endocraneana.
TRASTORNOS EVACUATORIOS
Estreimiento,
constipacin
y
obstipacion.
Existe
frecuentemente
confusin
en
la
definicin
e
interpretacin clnica exacta de estos
sntomas.

118

El estreimiento es un hbito que

puede deberse a
mltiples
etiologas, caracterizados por
evacuaciones espaciadas 2-3 das
o ms con heces duras hasta llegar
a verdaderas escbalos caprinos,
per se no es sntoma de patologa
quirrgica, pero
puede
desencadenar
ciertas
enfermedades colnicas y ano

rectales:
seudo
oclusin
intestinal, diverticulosis colnica,
hemorroides, fisuras anales, etc.
Puede acompaarse de mltiples
sntomas como sensacin de
plenitud, cefalea, anorexia, etc.

La constipacin es un trastorno
agudo caracterizado
por
la
ausencia
de evacuaciones
(heces), aunque continua con la
eliminacin de flatos, puede
ocurrir en cualquier paciente, pero
se hace ms notoria en pacientes
con habito evacuatorio normal.
Entre las causas mas frecuentes: al
inicio de los cuadros obstructivos
y el leo metablico, patologa
anorrectal dolorosa, de origen
psicgena: cambios temporales
de residencia o viajes, llamados
tambin funcionales. Al contrario
de lo que piensan muchos autores,
raras veces se traduce patologa
quirrgica severa a menos que
preceda a la obstipacion.

La obstipacion es la ausencia
absoluta de evacuaciones y de
expulsin de flatos, de instalacin
aguda y que traduce la presencia
de oclusin intestinal aguda
completa o un leo no mecnica.

DISPEPSIAS
Se denominan a un conjunto de sntomas
poco especficos del rea digestiva
superior, generalmente asociados a
enfermedad cido pptica que pueden
asociarse a algunas enfermedades
quirrgicas, entre ellas mencionaremos:
Eructos, acidez, pirosis, plenitud gstrica
postprandial,
regurgitacin;
suele
acompaar a la ulcera pptica, gastritis,
esofagitis, duodenitis, hernia del hiato,
colelitiasis, solo por mencionar las mas

frecuentes.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Hematemesis es la presencia de
vmitos con sangre, acompaado
de otras sustancias o alimentos
contenidos en el mismo, o como
nico elemento. Puede ser de
aspecto panceo o en "borra de
caf",
cuando
ha
sido
parcialmente digerido por los
jugos gstricos o de color
rutilante, espumoso cuando es
abundante o proviene de un sitio
donde no ha sufrido cambios por
la accin de la digestin.
Podemos
observarla en
cualquiera de las patologas
causales de hemorragia digestiva
superior;
gastritis erosiva,
ulceras
ppticas
sangrantes,
esofagitis por reflujo, cncer
gstrico, varices esofgicas, etc.

La melena es la presencia de
sangre digerida en las heces,
dndole a las mismas un aspecto
alquitranado,
muy ftido;
podemos verla en la hemorragia
digestiva superior.

Hematochezia o enterorragia, es
la presencia de sangre no digerida
en las heces, en la segunda la
evacuacin es exclusivamente
sangre.
Traduce
patologa
intestinal baja. Causas frecuentes:
sndrome disentrico, enfermedad
hemorroidal, cncer de colon,
recto
o ano,
enfermedad
diverticular de colon complicada.

Quiero destacar en este punto la

denominada evacuacin con aspecto de
"jalea de grosella", que no es mas que las
heces con alto contenido mucoso, teidas

con sangre, pobremente oxigenada, de

aspecto viscoso, patognomnicas de las
enfermedades intestinales asociadas a
isquemia:
infarto
mesentrico,
invaginacin intestinal, etc.

AUMENTO DE VOLUMEN DEL

ABDOMEN
Como su nombre lo indica, es la
sensacin de crecimiento del abdomen a
expensas de su contenido; puede ser por
aumento en el contenido intraluminal del
tubo digestivo, lo que denominamos
distensin abdominal, ocasionada por
presencia de contenido gaseoso o
hidrogaseoso o hidroareo en volumen
altamente inusual, de aparicin sbita.
Observamos en los casos de obstruccin
intestinal y el leo mecnico; su
intensidad es proporcional al segmento
del tubo comprometido. El aumento de
volumen del abdomen puede originarse
por la presencia de ascitis o cualquier otro
liquido intraperitoneal, o por la presencia
de tumores benignos o malignos o de
pseudotumores:
plastrones,
pseudoquistes,
colecciones
lquidas
tabicadas (hematomas, abscesos) y en
ultimo lugar por visceromegalias. Existen
otros sntomas que pueden presentarse a
propsito de patologas abdominales
como son los sntomas urinarios:
disuria,
polaquiuria,
hematuria,
neumaturia, fecaluria y sntomas de la
esfera ginecolgica, que pueden traducir
afectacin de los mismos por un proceso
de contigidad,
pero
generalmente
estn presentes por patologas propias de
esos rganos. La concomitancia de estos
sntomas, ser tratada en los respectivos
captulos de esta obra.
SNTOMAS GENERALES
Entre los sntomas generales ms
frecuentes
asociados
a
patologa
abdominal, podemos mencionar:
119

FIEBRE
Presente en
las
patologas
abdominales asociadas
a
procesos
agudos o crnicos inflamatorios e
infecciosos: apendicitis,
colecistitis,
diverticulitis, peritonitis de cualquier
causa, pancreatitis, abscesos de cualquier
localizacin y etiologa, enfermedad
plvica inflamatoria,
tuberculosis
intestinal
y peritoneal, poliserositis
lpica, enfermedad vasculooclusiva,
necrosis tumoral, en fin, es extraordinaria
el proceso patolgico abdominal donde
en algn momento del curso natural de la
enfermedad no este presente este sntoma.
De ah su poca especificidad, a pesar de
su alta significancia en la elaboracin del
diagnstico.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Los ms frecuentes son la taquicardia con
taquisfigmia y la hipotensin. El primero,
mucho mas frecuente, est presente en
todos los procesos inflamatorios e
infecciosos y se asocia a hipotensin
cuando existe
dolor
intenso,
hipovolemia,
deshidratacin
severa,
sepsis, o cualquier de shock.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Como se menciono anteriormente, estn
mas asociados al dolor, pero tambin est
presentes
en
los
casos
de:
desequilibrio cido bsico, donde el mas
frecuente es la acidosis metablica, con
respiracin
de
Kussmaul
como
mecanismo compensador y en el shock,
como mecanismo compensador de la
hipoperfusin tisular o en las fases tardas
del mismo, por la presencia del pulmn
"hmedo" o pulmn de shock.
DESHIDRATACIN
Con o sin desequilibrio hidroelectroltico.
Esto ocurre o por dficit en las ingesta;
anorexia, o como ocurre mayormente por
120

aumento de las excretas: vmitos, diarrea,

fiebre, hiperventilacin, fstulas del alto
gasto, poliuria y en la formacin de los
denominados
"terceros
espacios
lquidos", que no es mas que la
acumulacin de agua en un espacio que
no participa en la homeostasis hdrica por
no corresponderse a los espacios
fisiolgicos (intracelular, intersticial e
intravascular.) Ejemplo: leo mecnico
(obstruccin intestinal)
o
no
mecnico,
peritonitis generalizada,
abscesos de gran volumen, etc.
PERDIDA DE PESO
Asociada en la mayora de los casos a
patologas de larga evolucin o crnicas,
se produce por:
1. Falta de ingesta: anorexia,
asociada a procesos malignos o
degenerativos.
2. Trastornos en la absorcin:
sndrome de intestino corto,
"shunt", o fstulas enterocolnicas
o enterocutneas.
3. Alteraciones
anatmicas
del
tubo digestivo que limiten o
dificulten el transito digestivo:
Estenosis benignas o malignas de
cualquier segmento del tubo
gstrico, principalmente.
4. Procesos
asociadas
a
alto
consumo energtico con balance
nitrogenado negativo: quemaduras
externas, sepsis, traumas severos,
etc.
EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
Consta de la inspeccin, auscultacin,
percusin y palpacin, se nota que el
orden es diferente al descrito en el
examen fsico del trax y no es capricho:
se deja la palpacin como ultimo mtodo
exploratorio, ya que esta modifica o
altera los hallazgos de la percusin y
auscultacin.
Este
examen
debe

complementarse
con
ginecolgico y rectal.

el

examen

INSPECCIN DEL ABDOMEN

Toda inspeccin de una parte del
organismo debe ir precedida de la
inspeccin del estado general del
organismo debe ir precedida de la
inspeccin del estado general del
organismo, y as, antes de proceder a la
inspeccin del abdomen, comenzaremos
observando el estado de constitucin y
nutricin del enfermo, su facies y
expresin, coloracin de piel, ictericia,
etc. Para verificar la inspeccin y los
dems procedimientos exploratorios del
abdomen, el enfermo debe estar
generalmente en decbito dorsal y
descubierto completamente el abdomen.
La posicin de pie es muy usada para el
estudio de la esttica abdominal. Se
comenzara la inspeccin por la
observacin de la superficie cutnea y
luego seguir la conformacin abdominal.
SUPERFICIE
CUTNEA
ABDOMINAL
Seguiremos el plan expuesto en el
examen de la facies; aqu solo
recordaremos los "veteados" que deja el
embarazo en la piel de la porcin inferior
del abdomen y las estras prpuras, ms
anchas y coloreadas, propias del sndrome
de Cushing y la circulacin venosa
complementaria. En las obstrucciones
completas o incompletas de la vena porta
se
encuentra
esta
circulacin
suplementaria en la regin periumbilical y
apndice xifoides, arborizacin conocida
como "Cabeza de Medusa". En los casos
de obstruccin de la vena cava inferior se
encuentran dilatadas, especialmente las
venas laterales y de la regin
infraumbilical, desbordando las races de
los miembros inferiores.

El vello pubiano es ascendente en el

varn y en el sndrome adrenogenital en
la mujer. En esta puede desaparecer en el
sndrome de Sheehan y adoptar una
distribucin feminoide en el varn con
cirrosis e insuficiencia heptica.
CONFIGURACIN DEL ABDOMEN
El
examen
de
la configuracin
abdominal, comenzara con la inspeccin
de la base del trax, por la abertura
inferior de la caja torcica en relacin con
la posicin, forma y funcionamiento de
los rganos abdominales. El ngulo
epigstrico es agudo en los leptosmicos
y obtusos en los pcnicos.
Normalmente
el
abdomen
es
regularmente convexo, presentando una
resistencia elstica y uniforme, y por su
movimiento
ventilatorio,
traduce
irritacin del peritoneo parietal (va
sensitiva) y a travs del reflejo
vscerosensitivoparietomotor
de
McKenzie: la contractura (va eferente o
motora); caractersticas de los cuadros
peritoneos. Puede ser localizada en la
zona
del
abdomen
afectada
o
generalizada en la peritonitis difusa.
DEFORMIDADES
O
TUMORACIONES DE LA PARED
ABDOMINAL: Las ms frecuentes son
las hernias de la pared abdominal
anterior: inguinales, crurales, umbilicales
y epigstricas: blandas, reductibles que
se modifican con la maniobra de
Valsalva: dolorosas en ocasiones (hernia
encarcelada estrangulada.) Le siguen los
quistes sebceos, fijos a la dermis y
generalmente fstulizados y con signos de
flogosis; lipomas, de localizacin mas
profunda que las anteriores, no
fstulizados
y
no
dolorosos;
neurofibromas (enfermedad de Von
Recklinghausen), tumores malignos:
liposarcomas,
rabdomiosarcomas,
121

pseudomixoma maligno anaplsico, etc.,

extraordinariamente infrecuentes.
VOLUMEN TOTAL
El aumento del volumen del abdomen
puede corresponder a la pared abdominal
o tener su causa en el interior del
abdomen. En el primer casi puede ser
debido a depsitos de grasa, como en la
obesidad, en la que se observa un
abombamiento notable y uniforme de la
pared abdominal, la cual se reconoce en
que al pellizcar no es posible una porcin
de piel flexuosa. El edema puede
asimismo
aumentar
el
permetro
abdominal, se reconoce por la huella que
conserva la piel a la presin con el dedo.
Adems, existen edemas en otras regiones
y son evidentes en las zonas declives.
Cuando la causa del abombamiento
general del abdomen es intraabdominal,
puede ser originado por gas (meteorismo,
obstruccin), liquido (asctis, quistes), o
slidos (tumores, esplacnomegalias.) Al
estudiar la percusin haremos el
diagnstico diferencial.
Un ombligo
invertido puede acompaar a una ascitis a
tensin. En lugar de un abultamiento
general del abdomen, puede existir una
retraccin de la pared abdominal, ya por
contractura muscular
de
defensa,
como luego estudiaremos, o bien por
desnutricin. Los aumentos de volumen
del
abdomen
pueden
observarse
localizados a una sola regin, como
sucede en ciertos procesos de los rganos
situados en la regin afectada. Ello se
manifiesta en una visible asimetra
abdominal, como ocurre en las grandes
esplenomegalias o hepatomegalias y en
otros tumores o quistes.
Otros aumentos de volumen, pero ms
localizados y modificados con los
cambios de presin intraabdominal, puede
corresponderse con las hernias de la pared
abdominal. Entre ellas, las mas frecuentes
don de la pared abdominal anterior:
122

umbilical, epigstricas, inguinales y

crurales. Es importante sealar la
presencia de cicatrices quirrgicas o
traumticas, que pueden guardar relacin
con la patologa que investigamos.
Los datos dinmicos que la inspeccin del
abdomen nos puede dar, corresponden a
los movimientos respiratorios, latidos
articos, movimientos peristlticos del
estomago e intestinos, los cuales son
fciles de apreciar si las paredes del
abdomen son delgadas.
HALSTEAD CULLEN:
Coloracin
violceo
o
equimosis
periumbilical en caso de hematomas
retroperitoneales.
GREY TURNER:
Equimosis en los flancos en casos de
hematoma retroperitoneal.
CHOUTREAU:
Desviacin de la cicatriz umbilical hacia
la zona existe contractura abdominal, se
observa con mayor frecuencia en
apendicitis aguda.

AUSCULTACIN
Paso olvidado frecuentemente en el
examen fsico del abdomen, reviste
importancia en la elaboracin del
diagnstico
clnico.
Los
ruidos
hidroareos espontneos procedentes del
tubo digestivo se llaman borborigmos; se
oyen a distancia y pueden corresponder a
un peristaltismo de lucha (en los cuadros
suboclusivos), o por enterocolitis. Se
llama gorgoteo provocado por la presin
de la mano del medico sobre el abdomen;
suele observarse en la fosa iliaca derecha,
por liquido en el ciego, frecuentemente en
la fiebre tifoidea. En la parlisis intestinal
o leo desaparecen todos los ruidos
abdominales espontneos. Tambin se

utiliza la auscultacin abdominal para or

soplos: arteria renal en caso de estenosis
de la arteria renal, aorta abdominal en
caso de aneurisma de la misma.
PERCUSIN
La percusin del abdomen se ejecuta
primeramente a lo largo de la lnea media
y luego diagonalmente, partiendo del
ombligo. En estado normal da un sonido
mas o menos timpnico en casi todo el
abdomen,
excepcin
hecha
del
hipocondrio derecho, en el que existe
matidez del hgado, y en la zona de
Traube y parte inferior del epigastrio, que
da un sonido timpnico ms intenso por
la
presencia
del
estomago.
Patolgicamente, la percusin nos sirve
para diferenciar si las tumoraciones
abdominales son debidas a gases, lquidos
o slidos. En el primer caso, el sonido es
timpnico. En el caso de liquido o slido,
la percusin es mate, pero en las ascitis
comprobamos la sensacin de oleada, que
nos permite apreciar la existencia de
liquido intraabdominal.
SIGNO DE JOBERT
Desaparece la matidez heptica en caso
de neumoperitoneo, debe explorarse entre
las lneas axilares anterior y posterior, ya
que la desaparicin de la matidez heptica
entre la lnea axilar anterior y la lnea
media, puede deberse tambin a la
interposicin del colon entre el hgado y
la pared abdominal (Chilaiditis.)
PALPACIN
Es el procedimiento semiolgico que
aporta mayor informacin al examen
fsico, el mismo tiene varios aspectos, a
saber: palpacin superficial, palpacin
profunda y exploracin de signos para
patologas especficas. Se realiza con el
paciente en decbito dorsal, en reposo,
con el examinador a la derecha del
paciente.

PALPACIN SUPERFICIAL
Destinada bsicamente a evaluar el estado
del continente o pared abdominal:
sensibilidad,
tono
muscular,
deformidades o tumoraciones de la pared
abdominal. Se comienza por cualquiera
de los cuadrantes abdominales, siempre
por el mas lejano al sitio de referencia de
los sntomas, sobre todo el dolor. Varia
de un examinador a otro el orden de los
cuadrantes a examinar, esto no tiene
mayor importancia, siempre y cuando no
se obvie ninguno de ellos. En lo personal,
comienzo por los cuadrantes centrales
superior, medio e inferior y luego los
laterales en el mismo orden.
Las
alteraciones
patolgicas
que
encontramos son:
SENSIBILIDAD: Hiperestesia cutnea.
Considerada uno de los tres signos de
irritacin peritoneal. Caracterstica de los
cuadros peritonticos con afectacin del
peritoneo parietal (dolor somtico.) En
otros casos mas raros, hipoestesia o
anestesia por patologa extraabdominal
(lesiones raquimedulares, tabes dorsal,
etc.) sin importancia desde el punto de
vista de patologa quirrgica.
TONO MUSCULAR: Aumento del tono
muscular, del cual conocemos: la defensa
abdominal voluntaria, como su nombre lo
indica, provocada por el paciente como
mecanismo de defensa antlgica o por
estados neurticos; se modifica con los
movimientos
ventilatorios.
Sin
significacin desde le punto de vista
quirrgico. La contractura de defensa o
involuntaria, otro de los tres signos de
irritacin peritoneal, constante, que no se
modifica
con
los
movimientos
ventilatorios.
PALPACIN PROFUNDA: Destinada
primordialmente al examen del contenido
123

abdominal, siguen las mismas premisas

que en la palpacin superficial. En
condiciones normales, el tono muscular
debe permitir el examen paliatorio
profundo, no debe existir dolor y no
deben palparse visceromegalias ni
tumoraciones. En condiciones patolgicas
podemos conseguir: limitacin para la
palpacin por defensa muscular o por
intenso dolor como en los casos de
abdomen agudo con irritacin peritoneal.
VSCEROMEGALIA
(VSCERAS
MACIZAS): Hepatomegalia
y
esplenomegalia.
Tumores o pseudotumores pueden
conseguirse en cualquiera de los nueve
cuadrantes abdominales y debemos
diferenciar si son:
1. Tumores retroperitoneales.
2. Tumores
intraabdominales.
Supramesoclico
Inframesoclico
3. Tumores de la pared abdominal.
Los tumores retroperitoneales se localizan
en los cuadrantes centrales (epigstrico,
mesogstrico e hipogstrico), son fijos,
inmviles y tienden a "desaparecer"
con la maniobra de Valsalva. Los tumores
intraabdominales son de localizacin
ms
frecuente
en
los cuadrantes
laterales, ms mviles y se diferencian
de
los
de
localizacin
supramesoclica con los de localizacin
inframesoclica, por la maniobra de
"resalto respiratorio"
(ver
mas
adelante); desaparecen con la maniobra
de Valsalva. Los tumores de la pared
abdominal
pueden
localizarse
en
cualquiera de los nueve cuadrantes, son
fijos a la pared abdominal y se hacen ms
notorios con la maniobra de Valsalva.
En la palpacin profunda podemos
explorar el tercer signo de irritacin
124

peritoneal que es el Signo de Blumberg, o

el aumento del dolor abdominal al
descomprimir sbitamente la pared
abdominal durante la palpacin profunda;
al existir irritacin peritoneal, el roce las
vsceras con el peritoneo parietal
enfermo, de manera brusca, produce un
dolor somtico intenso.
SIGNO DE MURPHY: (Denominado
por su autor como paro inspiratorio de
Murphy.) Se explora palpando de manera
profunda en el punto cstico, posterior a
una expiracin forzada; luego, durante la
inspiracin profunda, el paciente la
interrumpe por aparecer dolor intenso,
signo indicativo de colecistitis aguda.
SIGNO DE BLUMBERG: Descrito
anteriormente.
SIGNO DE ROVSING: Con la mano
derecha
cerrada,
se
realiza
desplazamiento del contenido del colon
desde el sigmoides hasta el ciego,
haciendo movimientos rotatorios.
La
positividad consiste en la aparicin de
dolor en fosa iliaca derecha en caso de
apendicitis aguda.
DOLOR EN EL PUNTO DE
McBURNEY: Denominado de manera
errnea "signo de McBurney"
Es la
aparicin de dolor durante la palpacin de
dolor la palpacin profunda en el punto
de McBurney, el cual se localiza en la
divisin de los 2/3 externos de un alinea
imaginaria trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo - signo
de apendicitis aguda.

MANIOBRA
DEL
OBTURADOR: Flexionando la pierna
derecha sobre el muslo en ngulo de 90
grados y este ultimo sobre la pelvis en el
mismo ngulo, se realiza rotacin externa

e interna siguiendo el eje del fmur, el

dolor abdominal se interpreta como
positivo y es signo de apendicitis aguda
de localizacin plvica.
MANIOBRA
DE
MELTZERLAPINSKY: Se le pide al paciente que
"levante" o flexione la pierna extendida;
la positividad viene dada por la aparicin
de dolor abdominal retrocecal y en
contacto con el msculo psoas iliaco.
MANIOBRA DE PSOAS: Equivalente
al signo de Meltzer-Lapinsky, se realiza
con el paciente en decbito lateral
izquierdo:
el
examinador
realiza
hiperextensin del muslo con la pierna
extendida; el dolor abdominal se
interpreta como apendicitis aguda de
localizacin retrocecal. Existe una
variante de esta maniobra que consiste
en la palpacin profunda del punto de
McBurney al realizar la maniobra.
Variante valida tambin para la maniobra
de Meltzer-Lapinsky.
MANIOBRA
DE
DREYER:
Introduciendo aire por el recto y
descomprimiendo
sbitamente,
se
provoca dolor apendicular.
SIGNO
DE
COURVOISIER
TERRIER: Consiste en la palpacin de
la vescula dilatada, como una pera, no
dolorosa, se observa en los
casos de
ictericia obstructiva maligna por cncer
de la cabeza del pncreas o del coldoco.
MANIOBRA DEL
RESALTO
RESPIRATORIO: Se
utiliza
para
determinar
si
las
tumoraciones
intraabdominales son del comportamiento
supra o inframesoclico. Se realiza con el
paciente en decbito dorsal colocando el
borde cubital de la mano examinadora en
contacto con la tumoracin hacia el lado
ceflico de la misma; durante la

inspiracin, la tumoracin pierde contacto

con la mano y al espirar, regresa a la
misma en el caso de tumores
supramesoclicos. En los tumores
inframesoclicos, esto no ocurre.
EXAMEN GINECOLGICO: Al igual
que el tacto rectal, no deben obviarse
durante el examen general del paciente y
menos por patologa abdominal; son las
dos vas para entrar en contacto con el
peritoneo sin necesidad de laparotoma.
En muchas ocasiones cambia nuestra
impresin diagnstica y hasta nuestra
decisin quirrgica.
El examen ginecolgico consta de dos
tipos:
Especuloscopia.
Tacto vaginal.
Obviamente, es primordial determinar si
la paciente tiene el himen intacto o no, ya
que la primera condicin contraindica el
examen ginecolgico.
ESPECULOSCOPIA: Con la paciente
en posicin ginecolgica, se introduce el
especulo vaginal (Graves, Collins o
Cuzco), de manera suave (la lubricacin
debe evitarse ya que puede modificar los
resultados del examen), hasta la
visualizacin del cuello uterino.
Evaluamos:

1. Integridad anatmica del canal

vaginal.
2. Aspecto del cuello uterino:
posicin, superficie, aspecto del
orificio cervical externo y la
presencia
de
lesiones
inflamatorias o tumoraciones. En
caso de hemorragia genital
observamos el origen de la
misma: uterino o por alguna
lesin en el canal vaginal.
125

3. Presencia
de
leucorrea:
mictica, bactriana, parasitaria o
viral. Tomamos muestra de la
misma para frotis directo y
cultivo.
4. Se debe tomar muestra para
citologa vaginal cuando la
paciente refiera mas de un ao del
ultimo Papanicolau o cuando
exista sospecha de lesin maligna.
5. En caso de lesin cervical de
aspecto
inflamatorio
o
neoplsico,
podemos realizar
colposcopa, o en su defecto, el
Test de Schiller, que no es mas
que la aplicacin de lugol con una
torunda sobre el cuello uterino
previa aplicacin de cido actico;
la presencia de glucgeno permite
la fijacin de yodo y da la
coloracin oscura del epitelio
cervical. Las zonas que captan el
yodo o "yodo negativos", se
consideran asiento de patologa
cervical
inflamatoria
o
neoplsica.
6. Biopsia de cuello uterino dirigida por
colposcopa o por test de Schiller.

7. Culdocentesis

o
colpocentesis:
cuando existe liquido de manera
importante
a
nivel
plvico
observamos protusin del fondo del
saco vaginal posterior, en estos casos
podemos realizar la puncin del
mismo o culdocentesis para anlisis
citoqumico
y
cultivo
del
mismo. Procedimiento:
Previa
asepsia
y antisepsia del canal
vaginal, se fija el cuello uterino con
una pinza para cuello y con una aguja
de puncin lumbar ( 9 cm) No. 18,
acoplada a una inyectadora de 12-20

ce, se realiza puncin del fondo de

126

saco vaginal posterior y aspiracin

del contenido del mismo: sangre,
pus, liquido asctico, etc.
8. Colpotoma
o
Culdotoma:
cuando
obtenemos
con
la
culdocentesis
liquido
y
sospechamos la presencia de un
absceso plvico o
una
enfermedad plvica inflamatoria
complicada
con
pelviperitonitis, la colpotoma
posterior para drenar el mismo,
alivia los sntomas y en ocasiones
evita la laparotoma exploradora.
Procedimiento: Al igual que en la
culdocentesis, previa asepsia y
antisepsia y fijacin del cuello
uterino, se realiza la incisin con
bistur en la zona de reflexin de
la mucosa vaginal sobre el tero
hasta visualizar el peritoneo;
luego, con el mismo bistur, con
tijeras o digitalmente, se abre el
peritoneo y se drena el liquido.
Puede como alternativa colocarse
un drenaje. La herida no debe ser
suturada.
TACTO VAGINAL:
Permite explorar todo el aparato genital
femenino y consta de dos tiempos: el tracto
vaginal en si, que explora canal vaginal,
cuello uterino y fondos de vagina; y la
palpacin bimanual, que explora cuerpo
uterino y anexos.

Con
la
paciente en
posicin
ginecolgica, se introducen los dedos
ndice y medio de la mano mas hbil del
examinador, previamente enguantada y
lubricada.
Cuales son los hallazgos normales y como
se describen?

"Vagina
permeable
normotrmica
y
normotnica, cuello central liso. Orificio
cervical no permeable o cerrado, renitente, no
doloroso a la movilizacin anteroposterior y
lateral (la forma, superficie y consistencia del
cuello uterino es similar a la punta de la
nariz.) Fondos de saco vaginales libres, no
doloroso, tero en anteversoflexin,

piriforme, liso, remitente, no doloroso a

la movilizacin, anexos libres, no
dolorosos"
El trmino anteversoflexion o AVF es la
posicin normal del cuerpo y cuello
uterino.
HALLAZGOS ANORMALES:
1. Vagina no permeable: sinequias,
tumores,
tabiques,
atresia,
agenesia, etc.
2. Hipotona vaginal: multiparidad,
cambios
de
temperatura,
generalmente hipertermia por
procesos infecciosos locales o
sistmicos (fiebre.)
3. Cuello de superficie irregular
por cicatrices, cncer, procesos
inflamatorios crnicos.
4. Cuello de mayor consistencia:
fibrosis, cncer.
5. Orificio
cervical
externo
permeable: grandes multparas,
aborto en evolucin o incompleto,
tumores del canal cervical. Existe
dolor a la movilizacin cervical en
la enfermedad
plvica
inflamatoria,
pelviperitonitis,
tumores plvicos de origen
ginecolgico o no.
6. Fondos de saco ocupados y/o
doloroso: tumores a colecciones
plvicas.
7. tero aumentado de tamao:
embarazo,
multiparidad,
miomatosis uterina o tumores del

cuerpo uterino. Estos dos ltimos

aumentan tambin su consistencia
y hacen irregular su superficie.
La movilizacin uterina es
dolorosa
en
los
procesos
inflamatorios
y
tumorales
plvicos.
8. Anexos
palpables
y/o
dolorosos: embarazo ectpico,
torsin de ovario y quistes o
tumores de ovarios, salpingitis,
piosalpingitis,
absceso
tubo
ovrico.
TACTO RECTAL
Con
el
paciente
en
posicin
ginecolgica, de litotoma, genupectural o
en decbito lateral con los miembros
inferiores flexionados, con la maniobra
ms hbil del explorador, enguantada
y lubricada, se introduce el dedo ndice de
manera delicada ejerciendo durante 30
segundos una leve presin sobre el ano,
para lograr su relajacin (en los nios se
introduce el quinto dedo.)
Exploramos la permeabilidad del ano que
puede estar alterada por procesos
neoplsicos, o inflamatorios crnicos, por
espasmo del esfnter por procesos
inflamatorios agudos como la fisura anal
aguda. La temperatura de la ampolla
rectal puede elevarse por procesos
febriles; recordemos que la temperatura
anal es hasta 0,5 grados centgrados
mayor que la oral o la axilar. El tono del
esfnter anal puede alterarse por lo antes
mencionado cuando existe hipertona; la
hipotona del esfnter anal la observamos
en todo tipo de parlisis flcida, prolapso
rectal, lesiones tumorales o quirrgicas
recientes o crnicas en los homosexuales
y en las mujeres que realizan sexo anal de
manera habitual.
Investigamos en contenido de la ampolla
rectal, la cual puede estar en condiciones
normales vaca o con contenido fecal; en
127

el segundo caso, describimos las

caractersticas de las heces.
Podemos
palpar tumoraciones reates como en el
caso del cncer del recto-ano o
pseudotumoraciones,
como
las
hemorroides y cuerpos extraos.

El tacto rectal puede ser doloroso por

patologa
tumoral
del
recto-ano,
traumatismo,
ciruga reciente y por
irritacin del peritoneo que la cubre: por
procesos inflamatorios plvicos y/o
tumorales. Es importante explorar el
dolor en las cuatro paredes del recto para
ubicar la patologa causal subyacente. Por
ejemplo, en el caso de apendicitis, se
desencadena dolor al palpar la pared
lateral derecha.
En caso de mujeres con himen intacto,
podemos evaluar los genitales internos a
travs del tacto rectal.
En
el
hombre evaluaremos
caractersticas de la prstata.

las

Por ultimo, al retirar el dedo de la

ampolla
rectal,
observamos
las
caractersticas del contenido que se
adhiere al guante, buscando la presencia
de moco, sangre, etc.

128