Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

La peste es una infección zoonótica bacte-

riana aguda que afecta principalmente a los
roedores, quienes pueden transmitirla a otros
mamíferos y accidentalmente al ser humano
a través de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clínicas1:

a) Bubónica
Es la forma más frecuente y en el Perú re-
presenta más del 95% de los casos. Es de
inicio brusco, con manifestaciones de fie-
bre elevada (39 a 40 °C), escalofríos, cefa-
lea, dolores generalizados y malestar ge- Figura 1. Nótese el bubón en la región inguinal. Cortesía
neral; simultáneamente aparece un bubón del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-
miología.
(tumefacción dolorosa de ganglios
linfáticos) relacionado con el sitio de la
picadura de la pulga infectada1 (Figura la peste neumónica es altamente conta-
1). Las localizaciones más frecuentes son: giosa y se clasifica en:
inguinal, crural o femoral, axilar, cervi- Peste neumónica secundaria. La infec-
cal, postauricular, poplítea y epitroclear. ción llega a los pulmones por disemina-
La bacteria se multiplica causando ción hematógena de la Yersinia pestis des-
necrosis y abscesos, los mismos que pue- de el bubón. Es ocasionada por un retra-
den fistulizarse y drenar al exterior, o so en el diagnóstico o por un inadecuado
involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento de la peste bubónica o
tratamiento oportuno pueden presentarse septicémica primaria.
bacteriemia y diseminación al bazo, híga- Peste neumónica primaria. Se adquiere
do, pulmones y al sistema nervioso central. por vía aérea a partir de un enfermo con
peste neumónica. Este tipo de peste pue-
b) Septicémica de producir brotes localizados o epidemias
Está determinada por una bacteriemia devastadoras.
masiva con compromiso sistémico y se
presenta como: d) Peste tonsilar o amigdaliana.
Peste septicémica secundaria. Se desa- Afecta a las amígdalas, las cuales se
rrolla a partir de la forma bubónica. El hipertrofian y alcanzan el tamaño de una
compromiso del estado general es mayor; nuez.
además, ocasiona toxemia, hemorragias
de la piel y deshidratación. e) Peste cutánea o carbón pestoso.
Peste septicémica primaria. Se produce Se observan nódulos negruzcos de aproxi-
bacteriemia sin presencia de bubones. En madamente 2 cm de diámetro que produ-
un brote de peste todo paciente febril debe cen un dolor discreto.
ser tratado como caso, porque puede pro-
gresar muy rápidamente a la muerte. Diagnóstico diferencial

c) Peste neumónica La peste bubónica debe distinguirse de la

Se manifiesta con focos infecciosos de lo- sífilis, el linfogranuloma venéreo y las
calización pulmonar. En forma brusca adenitis regionales supurativas. La forma
aparece fiebre alta, tos, expectoración septicémica debe diferenciarse de las sep-
purulenta, dolor torácico y a menudo, ticemias bacterianas, el tifus exantemático
hemoptisis. Además de tener una alta y el tifus murino.
letalidad -la muerte se produce entre 2 y
3 días después de iniciada la enfermedad Agente etiológico

Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.

Peste 3

Peste
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Distribución y en el laboratorio la transmisión se produce

rara vez por contacto directo de heridas o
La peste se extiende en todo el mundo en zo- mucosas con tejidos de animales infectados3.
nas enzoóticas. La infección se mantiene en La forma neumónica se adquiere por la vía
roedores silvestres y se puede transmitir oca- respiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans-
sionalmente a ratas sinantrópicas o a roe- misión de persona a persona.
dores domésticos2.
En el Perú, los brotes se han presentado, lue- Período de incubación
go de varias décadas de silencio epide-
miológico, en Piura, Lambayeque, Ca- Es entre 2 y 6 días, para la forma bubónica y
jamarca y La Libertad3. El brote de mayor entre 2 y 3 días para la forma neumónica1.
importancia se presentó en el Distrito de
Mórrope, Departamento de Lambayeque, Período de transmisibilidad
donde se reactivó un foco después de 80 años.
Se ha planteado la hipótesis de que estaría Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
asociada con el fenómeno de "El Niño"4. días después de contraer la infección y pue-
den permanecer así en condiciones propicias
Reservorio de temperatura y humedad durante días,
semanas o meses.
En el Perú, los reservorios son roedores sil-
vestres de los géneros Akodon, Oryzomys, Susceptibilidad
Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua- Todos los seres humanos son susceptibles2.
les pueden mantener los ciclos enzoóticos.
Además, los géneros Lepus y Cavia pueden Inmunidad
ser afectados cuando los roedores si-
nantrópicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son La inmunidad es relativa y temporal, y las
infectados 3. Es probable que el gato este personas que han sufrido la enfermedad
involucrado en la transmisión de la forma pueden volver a adquirirla1.
neumónica al hombre5.
Letalidad
Modo de transmisión
La peste no tratada puede tener una letalidad
La transmisión del agente etiológico se pro- de más de 50% y puede evolucionar hacia
duce por la picadura de la pulga infectante una enfermedad complicada como septice-
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo mia o shock séptico1.

4 Peste
Peste
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Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos

notificados de peste
Perú 2004

Código Departamento
6 Cajamarca
14 Lambayeque

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se indica los distritos en-

zoóticos que notificaron casos de peste
en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamen-
tos al norte del país.

En el gráfico se presentan los casos no-

tificados de peste por semana epide-
miológica. Se observa que después de
la epidemia de peste en 1994, su pre-
sencia ha sido esporádica, con brotes
pequeños y localizados.
Leyenda
Distritos con casos

Distritos sin casos

Gráfico. Casos notificados de peste.

Perú. 1994-2004

Peste 5

Peste
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Vigilancia epidemiológica potencial epidémico y su alta letalidad. Oca-

siona pérdidas en la productividad de los
Antecedentes y justificación pacientes y por el elevado costo para el Mi-
nisterio de Salud y las familias afectadas. El
La peste ingresó al Perú en 1903, por los costo total de los casos de peste entre los años
puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla- 1994 y 1999, en las provincias de San Mi-
mento Sanitario Internacional declara a la guel, San Pablo y Contumazá ascendió a
peste como enfermedad de notificación in- 2,333 169 dólares americanos6.
ternacional obligatoria.
En el Perú, la vigilancia se inició a partir de Objetivos
1971 y desde entonces es de notificación obli-
gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi- 1. Detectar rápidamente un brote de peste
gilancia nos permite conocer la distribución para implementar oportunamente medi-
de la enfermedad, los factores de riesgo, los das de prevención y control y disminuir
reservorios, vectores y la tendencia, para la letalidad.
orientar de manera oportuna y adecuada las 2. Identificar a los reservorios que son la
medidas de prevención y control, y reducir fuente de infección para cortar la cade-
la letalidad de la peste ya que se presenta en na de transmisión.
forma de brotes.
La vigilancia de la peste se justifica por el Definiciones de caso3

Definición de caso: peste

Caso probable de peste bubónica toración hemoptoica y dificultad respirato-
Todo sujeto con antecedente epidemiológico ria de evolución rápida y progresiva.
de residencia o procedencia de área endémi-
ca de peste que presente cuadro febril (39 a Caso confirmado7
40 °C) de inicio súbito y dolor en zona gan-
glionar y/o linfoadenopatía regional. Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un espé-
Caso probable de peste neumónica cimen clínico, o
Todo sujeto con antecedente epidemiológico 2. Cuadruplicación o un cambio grande de
de residencia o procedencia de área endémi- los títulos serológicos de anticuerpos para
ca de peste que se presente con cuadro febril la fracción-1 (F-1) del antígeno de Yersinia
(39 a 40 °C) de inicio brusco, tos con expec- pestis.
Peste
culación de Y. pestis por presencia de casos
Contacto humanos o animales, o serología positiva en
un periodo igual o menor de un año.
Todo caso que ha permanecido en la misma Área en silencio epidemiológico. Áreas con
casa del enfermo por un período de 7 días antecedente de peste en su historia, sin ca-
antes y 14 días después de la fecha de inicio sos actuales y sin serología positiva, en ani-
de la enfermedad del primer y último caso males por un período mayor de un año.
de esa vivienda. También debe considerarse Área sin antecedente de peste. Áreas don-
como contacto a toda persona que hubiera de no se tienen reportes de casos en su histo-
asistido al velatorio de un difunto pestoso o ria.
haber atendido el caso.
Brote

Caracterización de áreas de riesgo En el Perú, los brotes ocurren por el ingreso

de personas al nicho ecológico de la enfer-
La vigilancia de peste se debe realizar de medad o por el contacto de reservorios sil-
acuerdo a las siguientes áreas3: vestres con roedores sinantrópicos o domés-
Área infectada. Áreas donde se detecta cir- ticos.

6 Peste
Peste
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Notificación y flujo de información particular entre el número total de roedo-

res de una especie particular.
Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de las Número de pulgas por especie
IE=
primeras 24 h, en los formatos de notifica- Número de roedores por especie
ción individual, por la vía más rápida (telé-
fono, radio, telegrama, fax, correo electróni-
co) del establecimiento de salud donde se IE >1, con relación a la Xenopsilla cheopis,
detectó, a la dirección de salud y a la Oficina significa situación de riesgo.
General de Epidemiología.
Índice porcentual (IP). Se calcula dividien-
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- do el número encontrado de huéspedes
nitario Internacional, se notificará obligato- roedores específicos infestados de una es-
riamente a la Organización Panamericana pecie de pulga particular, entre el número
de la Salud, Organización Mundial de la total de los roedores específicos captura-
Salud y a los países vecinos, el primer caso dos por 100.
importado, transferido o autóctono de cual-
quier zona donde antes no se había presen- Número de roedores específicos infestados por
una especie de pulga específica
tado8. La investigación de los casos se inicia IP= x 100
con los casos probables y se realiza en la fi- Número de roedores específicos capturados
cha de investigación clínico-epidemiológica
(Anexo).
Índice General de Pulgas (IGP). Se cal-
Vigilancia en reservorios3 cula dividiendo el número de pulgas co-
lectadas entre el número de roedores cap-
Se debe realizar en áreas afectadas y en las turados.
que han tenido antecedentes de peste.
Número de pulgas colectadas
IGP=
Estimación de la densidad poblacional Número de roedores capturados
de roedores. Estimar la población de roe-
dores a través del Índice de Atrape o de
Captura en áreas de silencio epide- Índice de Infestación de pulgas por vi-
miológico y con antecedente de peste de vienda (IIPP). Nos permite medir el gra-
acuerdo a las condiciones ambientales, do de infestación de una vivienda y la efec-
estacionalidad y para evaluar el impacto tividad de la desinsectación en la misma.
de las actividades de control. Se considera Se obtiene dividiendo el número de pul-
que la población de roedores es elevada gas colectadas entre el número de especies
cuando el índice es igual o mayor a 5%. (*) espulgadas.

Índice de Atrape (IA). Es la proporción Número de pulgas colectadas

IIPP=
que existe entre el número de trampas po- Número de especies(*) espulgadas
sitivas. Es decir, el número de trampas con
roedores y el número de trampas coloca-
das por 100. La fórmula es: Especies(*): Animales domésticos y objetos.

Número de trampas con roedores

IA= x 100 Vigilancia serológica en perros centinela
Número de trampas colocadas
Se debe realizar la vigilancia de la circula-
Vigilancia de vectores ción de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en
perros de 6 meses a un año. La muestra de
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL
forma trimestral, para conocer como varía con aguja Nº 20. La punción se realiza en la
la tendencia. La vigilancia se debe realizar vena más accesible y luego se impregna la
mediante los siguientes indicadores3: parte A de la tira de Nobuto, cuidando que
la absorción sea uniforme. Luego, dejar se-
Índice Específico (IE). Se calcula dividien- car a temperatura ambiente, anotar los da-
do el número de pulgas de una especie tos en la parte B e introducirlo en un sobre
para enviarlo al laboratorio regional3.

Peste 7

Peste
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Indicadores para la evaluación de la Tasa de letalidad (TL):

vigilancia epidemiológica
Número de personas fallecidas por peste
IA= x 100
Tasa de incidencia (TI): Número total de personas afectadas por peste

Número casos nuevos de peste en un período

TI= x 100 000
Número de la población total de un período

Diagnóstico de laboratorio 2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol

yodado y luego con alcohol 70% dejándo-
Los métodos de diagnóstico presuntivo en el lo secar hasta obtener la sangre.
hombre son: inmunofluorescencia directa 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
(IFD), cultivo de muestras de exudado de veces y la última con alcohol 70%.
bubón, esputo u órganos, y la aglutinación 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5
por látex del suero. La confirmación del diag- mL en niños, retirar el algodón con alco-
nóstico se realiza por serología (ELISA) por hol al 70% e inocular a través del tapón 5
detección de anticuerpos contra Y. pestis y mL en adultos y 2,5 mL en niños. El resto
cultivo. depositarlo en un tubo de ensayo sin
anticoagulante.
Obtención y envío de bubón para 5. Dejar coagular y separar el suero; luego
diagnóstico serológico y aislamiento9. enviar en crioviales con hielo seco al labo-
ratorio de referencia, para la prueba de
1. Seleccionar un bubón de 3 cm de diáme- aglutinación de látex.
tro, desinfectar la piel con alcohol yodado
y alcohol al 70% y dejar secar. Obtención y envío de muestras de esputo
2. Aspirar 0,5 mL de solución salina estéril para diagnóstico serológico y
con una aguja Nº 20 y una jeringa de 10 aislamiento9
mL.
3. Sosteniendo la jeringa entre el índice y el La muestra de esputo deberá tomarse sólo
pulgar de la mano derecha, introducir la en pacientes con sospecha de peste
aguja en el bubón. neumónica y de quienes también se toma-
4. Con la mano izquierda tirar lentamente rán muestras para hemocultivo y examen
del émbolo de la jeringa, para obtener un serológico.
líquido seroso. En caso de no obtener una
muestra, inyecte la solución en el bubón, 1. Solicitar al paciente que expectore den-
empuje suavemente el émbolo con el pul- tro de un recipiente estéril, con tapa rosca
gar y aspire lentamente. y de boca ancha, tomando en cuenta las
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al medidas de bioseguridad y rotular con
70% el sitio de la punción. Inocular, con los datos del paciente.
la aguja hacia abajo, parte del aspirado 2. Flamear el asa de siembra y realizar un
en el medio de transporte Cary Blair. frotis en una lámina portaobjeto limpia,
6. Con una gota del exudado del bubón rea- tratando de realizar movimientos de vai-
lizar un frotis en una lámina; luego dejar vén para obtener una muestra homogé-
secar y enviar al laboratorio de referen- nea.
cia, para la prueba de IFD. 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fi-
7. Descartar el material contaminado su- jar al calor. Después del frotis el asa debe
mergiéndolo en una solución de fenol al flamearse en el mechero; luego, colocar
5%, extrayendo suavemente el émbolo. en un frasco con arena y fenol al 5%
antes de autoclavar. Enviar el frotís con
Obtención de sangre para diagnóstico la ficha de investigación al laboratorio
serológico y aislamiento9 de referencia para la prueba de IFD.

1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro Parte de la muestra de esputo debe inocu-
muestras seriadas, tomadas en 90 minu- larse un en frasco con Cary Blair y enviar-
tos, de pacientes febriles en fase septi- lo al laboratorio de referencia con hielo
cémica. La primera debe ser 10 mL (cinco seco para su cultivo acompañado de la fi-
para serología y cinco para cultivo) y los cha clínico-epidemiológica.
restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.

8 Peste
Peste
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Toma de muestras de órganos de vestigación. Los roedores vivos (ratas y

fallecidos cuyes), deben ser introducidos en un saco de
tela con algodón empapado con éter o cloro-
Se debe tomar una muestra de tejido de hí- formo e insecticida. Luego, el animal, colo-
gado, bazo y bubón, para un frotis por ne- carlo en una bandeja de fondo claro, allí se
cropsia, a los cuerpos no refrigerados de los realiza la búsqueda y recuento de pulgas con
fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe la ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-
conservarse y enviar con hielo seco en Cary miento se depositarán en frascos con solu-
Blair para el cultivo respectivo. ción salina estéril con Tween 80 y para la
identificación taxonómica se fijarán con al-
cohol al 70%.
En los fallecidos que tengan más de 48 horas
sin refrigeración, las muestras deben También se debe recolectar pulgas de la ropa
procesarse inmediatamente. de cama espolvoreada con insecticida; y, de
igual modo, proceder en los perros, gatos y
conejos. Rotular y enviar al laboratorio re-
gional e Instituto Nacional de Salud para el
Obtención y envío de muestras de aislamiento de la Y. pestis.
animales
Los animales vivos anestesiados se colocan
Captura de roedores. sobre una mesa de disección y se anotan las
Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, características del pelaje, sexo, peso, entre
guayaba, plátano, camote, yuca, maíz y pes- otros (Figura 2). También se debe colectar
cado seco) en puertos y caletas, de áreas en sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la
silencio epidemiológico, debe realizarse tri- cola u oreja y anotar con lápiz los datos del
mestralmente durante dos noches consecu- animal; luego, dejar secar a temperatura de
tivas. Instalar al menos 100 trampas por no- ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con
che y contar con no menos de cuatro perso- la ficha al laboratorio de referencia 9. Las
nas. La captura en zonas sin antecedente de muestras deben remitirse inmediatamente al
peste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap- laboratorio de referencia para su procesa-
tura de roedores vivos se usarán trampas de miento.
metal u otro material (Tomahawk o
Sherman), y para obtener roedores muertos,
se usan trampas tipo guillotina3.
La captura es:
Captura intradomiciliaria. Instalar en el
interior de la vivienda el 5% del total de
trampas.
Captura en el peridomicilio. Se conside-
ra peridomicilio a la zona circundante a
la vivienda, hasta un radio de 25 metros
de distancia. Debe instalarse el 25% del
total de trampas y a una distancia entre
trampas de 10 metros.
Captura extradomiciliaria o silvestre. El
resto de trampas (70%) debe colocarse a
una distancia de 100 metros del área ha-
bitada a lo largo de las cercas, acueductos
de irrigación, quebradas, pequeños valles,
carreteras, trochas y la distancia entre las Figura 2. Medición de un roedor. Cortesía del Dr. Carlos
trampas debe ser de 10 metros. Las tram- Gambirazio - Oficina General de Epidemiología, Lima.
Perú.
pas deben observarse cada 2 a 3 horas,
para colectar los roedores capturados y
evitar la rapiña por otros animales.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-
Recolección de pulgas3. dor con otro y siempre mantener en frascos
Los roedores muertos deben ser introducidos separados con los siguientes datos: número
individualmente en bolsas de polietileno, con de identificación, lugar de captura, fecha y
insecticida, acompañado de la ficha de in- hospedero (roedor).

Peste 9

Peste
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Medidas de prevención y Peste neumónica. Tratar inmediatamen-

control te con estreptomicina 15 mg/kg, vía IM
cada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-
Medidas preventivas cial de 25mg/kg/día, vía endovenosa
(EV), y continuar con 50 mg/kg/día, vía
1. Educar a la población de zonas enzoóticas EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-
sobre los modos de transmisión de la pes- ras, hasta lograr una evolución favorable.
te. En situación de brote debe educarse a Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
la población para que reconozcan los sín- vía IM, cada 12 horas, sólo el primer día y
tomas y signos de la peste, conozcan los continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
mecanismos de transmisión y acudan 7mo día, en dosis de 50 mg/kg/día, divi-
oportunamente a consulta para que reci- dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
ban tratamiento. Además, la capacitación En los menores de 6 meses sólo debe ad-
del personal de salud en diagnóstico, tra- ministrarse estreptomicina.
tamiento, control y vigilancia de la enfer-
medad. 3. Atención de contactos. En menores de 8
años y en gestantes administrar
2. Realizar evaluaciones periódicas de la po- cotrimoxazol y en mayores de 8 años ad-
blación de roedores, así como el control de ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
ratas en barcos y muelles dosis estándar. No se debe administrar
tetraciclinas en menores de 8 años.
Medidas de control 4. Aplicación de un insecticida de acción re-
sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
1. Notificación a la autoridad de salud local. por espolvoreo, en las paredes de las ca-
2. Tratamiento de casos3 sas (intra y peridomiciliario), hasta una
altura de 50 cm. Previamente se debe ba-
Caso grave. Administrar estreptomicina rrer la casa3.
15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada 5. Desinfección concurrente del esputo,
12 horas, hasta que el paciente supere los secreciones purulentas y objetos contami-
síntomas severos (dosis máxima: 2g/día); nados con ellas. Los cadáveres de perso-
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ nas y animales deben manejarse con pre-
kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatro caución y asepsia.
dosis, una cada 6 horas, hasta el séptimo 6. Aislamiento. Es para los contactos de los
día del inicio del tratamiento (dosis máxi- pacientes de peste neumónica y acompa-
ma 3 g/día). ñado de quimioprofilaxis.

10 Peste
Peste
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Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de peste

Identificación de
caso probable de peste

Evaluación clínica

¿Cumple con - Reevaluación clínica

la definición de No - Observación
caso de peste? - Atención según corresponda

Si
Notificación de
caso probable de
peste

Actividades de Atención individual Toma de muestra y

control de brote inmediata remisión al laboratorio

Aspirado de bubón Suero

o de órganos

Búsqueda activa de
casos y atención

Búsqueda activa
de contactos y ¿Aislamiento e ¿Diferencia en 4
quimioprofilaxis identificación de títulos o más en 2 No
No muestras de suero
Yersinia pestis en CASO DESCARTADO
aspirado de bubón tomadas con un
o muestra de intervalo de 1 mes?
Control de
vectores órganos?

Control de
roedores
Si Si

Educación
sanitaria
CASO CONFIRMADO

Peste 11

Peste
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12 Peste
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