CAPÍTULO V: FIEBRE REUMÁTICA

CAPÍTULO V

Fiebre reumática

Mario Bernal, MD
Jefe, Departamento Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá

Mónica Amador, MD
Residente de Cardiología
Universidad El Bosque

DEFINICIÓN

E s una enfermedad inflamatoria sistémica

del tejido conectivo, cuya característica
principal es el daño a las fibrillas de colágeno,
• Las variaciones entre las cepas de estrep-
tococos también constituyen un factor que
influye en la frecuencia de ataques de fie-
que se expresa como una reacción inflama- bre reumática. La proteína M de los estrep-
toria que compromete principalmente el cora- tococos muestra características estructu-
zón, las articulaciones y el sistema nervioso rales propias compartidas con el tejido car-
central, posterior a una infección faríngea o diaco humano. La marcada y drástica res-
de la amígdala por estreptococo del grupo A y puesta inmunológica juega un papel muy
luego de un periodo de latencia de 3 sema- importante en la predisposición del hués-
nas. La importancia reside en su capacidad ped a desarrollar la enfermedad.
de causar fibrosis de las válvulas cardiacas.
FISIOPATOLOGÍA
ETIOLOGÍA El estreptococo betahemolítico del grupo A re-
presenta el estímulo antigénico a través de
La faringoamigdalitis no tratada es el fenóme- algunas proteínas de membrana que, al po-
no precedente que la desencadena. El trata- nerse en contacto con los monocitos o macró-
miento antibiótico adecuado prácticamente fagos los activa fijándose en su membrana.
anula el riesgo de desarrollar la enfermedad. La célula activada se convierte en un monocito
activado capaz de presentar el antígeno al cual
Los principales factores de riesgo de fiebre reaccionan los linfocitos B, que son los res-
reumática son: ponsables de la producción de anticuerpos
• La magnitud de la respuesta inmunitaria a contra el microorganismo.
la faringitis estreptocócica previa.
• La persistencia del microorganismo durante En los tejidos el monocito se convierte en un
la convalecencia. macrófago y presenta el antígeno fijado en su

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membrana al linfocito. Los macrófagos acti- en el corazón es la única que se considera prác-
vados probablemente se convierten en células ticamente patognomónica y consiste en el nó-
gigantes de Aschoff, las cuales van a ser parte dulo de Aschoff, el cual persiste por varios años.
de la formación de lesiones granulomatosas;
éstas son patognomónicas de la carditis reu- La endocarditis consiste en una valvulitis ve-
mática y se conocen como nódulos de Aschoff, rrugosa que puede conducir a daño perma-
que pueden permanecer durante muchos nente con regurgitación o estenosis, sobre
años después de un ataque reumático. todo de las válvulas mitral y aórtica; es mu-
cho menos frecuente en la tricúspide y ocurre
La fase aguda de la enfermedad se caracteri- por rareza en la pulmonar. La patología del
za por reacciones inflamatorias exudativas y nódulo subcutáneo es muy similar a la del nó-
proliferativas que afectan el tejido conectivo y dulo de Aschoff´, en las articulaciones ocurre
el colágeno. El proceso patológico es difuso, una sinovitis exudativa, no proliferativa y que
pero ataca principalmente corazón, cerebro, no deja cicatriz.
articulaciones, tejidos cutáneo y subcutáneo;
por lo general se registra una vasculitis gene-
ralizada de vasos pequeños. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace cuando se presentan
EPIDEMIOLOGÍA dos criterios mayores o uno mayor y dos me-
nores (Tabla No. 1).
La incidencia y la prevalencia de cardiopatía
reumática son muy distintas en las diversas
El diagnóstico de fiebre reumática sigue sien-
partes del mundo. A principios del siglo XX,
do clínico; es poco admisible en pacientes sin
en los Estados Unidos superaba los 100 ca-
fiebre y sin manifestaciones articulares y sola-
sos por 100.000 personas; los datos estadísti-
mente se establece con base en un título alto
cos actuales señalan que es menor de 2 casos
de antiestreptolisinas. El error diagnóstico co-
por 100.000 personas. En Colombia las esta-
mún lleva a que pacientes sin fiebre reumática
dísticas son escasas y no se han hecho estu-
sean sometidos a tratamiento por varios años.
dios epidemiológicos representativos.

Dada la relación causal entre la fiebre reumá- Los síntomas se inician con malestar general,
tica y la faringitis por estreptococo del grupo astenia, adinamia, mialgias, artralgias, hipo-
A, la epidemiología de las dos enfermedades rexia y fiebre de predominio vesperal, que
es muy similar. Los ataques iniciales de fiebre usualmente no es muy alta y no sobrepasa
reumática suceden más bien entre los 6 y los los 38,5°C. Con este cuadro pueden asociarse
15 años; el riesgo aumenta en ciertas pobla- cualquiera de las siguientes manifestaciones:
ciones: personas en hacinamiento y personas
en contacto continuo (como los escolares y Artritis: es el signo principal, pero el menos
los militares). específico. Casi siempre afecta grandes arti-
culaciones en forma asimétrica y migratoria
(rodillas, codos, muñecas, tobillos). La artritis
PATOLOGÍA es benigna y no ocasiona deformidad perma-
nente, si se exceptúa una forma muy poco fre-
Aunque el compromiso cardiaco es el de una cuente llamada artritis de Jaccoud, que por
pancarditis, se puede aseverar que la lesión persistencia de la inflamación erosiona las ca-

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bezas de los metacarpianos y termina en de- Corea de Sydenham: ocurre en 20% de los
formidades típicas de los dedos. Los signos pacientes. La manifestación del ataque agudo
característicos de inflamación, más no de in- en el sistema nervioso central es la lesión de
fección, se ven en el líquido sinovial. En los los ganglios basales y del núcleo caudado, un
casos en que no se recibe tratamiento, el cua- fenómeno tardío en la fiebre reumática. Por
dro puede durar 2 a 3 semanas. Un signo no- lo general aparece entre 2 y 3 meses luego
table es su marcada respuesta a los salicilatos. del inicio de la infección estreptocócica. Se
caracteriza por movimientos involuntarios, fal-
Carditis: es una pancarditis que afecta mio- ta de coordinación muscular y labilidad emo-
cardio, pericardio y endocardio. La intensidad cional. Afecta sobre todo los músculos de la
es variable; en su forma más grave puede pre- cara y las extremidades; el habla puede tor-
narse explosiva y difícil.
sentarse la muerte por insuficiencia cardiaca.
Afecta las válvulas mitral y aórtica, así como
Nódulos subcutáneos: son firmes, indoloros,
las cuerdas tendinosas de la válvula mitral.
se desplazan con facilidad y llegan a medir
La insuficiencia mitral es el signo más carac- hasta 2 cm; aunque rara vez aparecen, su
terístico y se manifiesta por un soplo sistólico presencia debe hacer sospechar carditis. Por
regurgitante, audible con mayor intensidad en lo regular se presentan en la cara extensora
los focos de la punta, acompañado de un re- de las articulaciones, en particular de codos,
tumbo funcional por hiperreflujo, el cual se de- rodillas y muñecas.
nomina retumbo de Carey-Coombs. Cuando
cede la fase aguda, la cicatrización va convir- Eritema marginado: se observa en menos
tiendo la insuficiencia en estenosis mitral. Se de 5% de los pacientes. Es una erupción eva-
pueden combinar ambos mecanismos. nescente, macular no pruriginoso, de centro
pálido y circular, de bordes serpiginosos, fu-
La taquicardia es el signo más temprano de gaz, de corta duración. Su localización ocurre
miocarditis. También hay inflamación de la su- en el tronco, glúteos y la región proximal de
perficie visceral y parietal del pericardio y apa- las extremidades, pero no en la cara. También
rece pericarditis. es más común en los casos con carditis.

TABLA No.1. CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE REUMÁTICA

Criterios Mayores Criterios Menores

· Carditis · Clínicos
· Artritis · Fiebre
· Corea · Artralgias
· Eritema marginado · Malestar general
· Nódulos subcutáneos · Laboratorio
· Eritrosedimentación elevada
· Proteína C reactiva positiva
· Leucocitosis
· Intervalo PR prolongado
Evidencia de infección estreptocócica:
· Aumento de anticuerpos contra estreptococo: antiesptreptolisinas y otros
· Cultivo faríngeo positivo para estreptococo grupo A
· Escarlatina reciente

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MANIFESTACIONES MENORES • Artritis reactiva, específicamente por Yersi-

nia enterocolitica.
Los hallazgos de fiebre y artralgias son inespe- • Coexistencia de fiebre reumática aguda y
cíficos y tienen un valor diagnóstico muy limita- endocarditis bacteriana.
do. Son usados como soporte diagnóstico • Artritis séptica.
cuando se presenta una manifestación mayor. • Anemia de células falciformes.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Enfermedad del suero.
PRONÓSTICO • Enfermedad de Still de comienzo en el
adulto.
La enfermedad evoluciona en seis semanas
en la mayoría de los casos (75%), y en 12
semanas (90%) generalmente ya ha termina- TRATAMIENTO
do. La frecuencia de las recurrencias ha ido
disminuyendo desde la introducción de la pro- El tratamiento de la enfermedad se reduce al
filaxis secundaria, alrededor de 30% de los reposo absoluto en cama y al uso de la aspiri-
pacientes jóvenes o niños terminan con daño na. La dosis aproximada debe ser de 100 mg/
valvular permanente. kg por día, dividida en 4 a 5 dosis, tratando de
obtener un nivel plasmático de 25 a 30 mg/
Las lesiones en orden de frecuencia son: es- 100 mL. No cambia el curso de la enferme-
tenosis mitral, insuficiencia mitral, doble lesión dad, como tampoco lo hacen los corticoste-
aórtica y estenosis tricuspídea. La insuficien- roides, pero mejora rápidamente la artritis y
cia mitral inicial desaparece con frecuencia y la fiebre se hace de menor duración.
la estenosis mitral se va desarrollando muy
lentamente; la regurgitación aórtica, una vez Los pacientes con carditis severa o con insu-
se vuelve sintomática, sigue un curso rápida- ficiencia cardiaca responden rápidamente a
mente progresivo. los esteroides. La dosis de prednisona es de
1-2 mg/k/día. Las indicaciones precisas de los
Se cree que algunos casos de prolapso de la esteroides son:
válvula mitral son secuelas de fiebre
reumática. 1. Pancarditis reumática grave, casos con in-
suficiencia cardiaca grave y gran dilatación
de cavidades reumáticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2. Actividad reumática grave que puede cul-
minar con la muerte.
En niños, principalmente en aquellos con pro-
cesos febriles, la evolución y la aparición del El reposo debe ser mantenido por dos a tres
cuadro típico hacen el diagnóstico. Lo mismo semanas mínimo; si hay carditis, por seis se-
podría decirse de la diferenciación con la ar- manas. En presencia de insuficiencia cardiaca
tritis reumatoide juvenil del tipo de comienzo pueden utilizarse diuréticos y digital. Debe
agudo sistémico y en adultos con las artritis practicarse en forma simultánea la erradica-
reactivas cuya evolución es mucho más cróni- ción del estreptococo (ver Prevención prima-
ca. En los adultos el diagnóstico diferencial ria).
debe hacerse con:

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PREVENCIÓN Los pacientes con enfermedad reumática

valvular se deben someter al régimen reco-
Prevención primaria: el tratamiento consiste mendado para profilaxis de endocarditis
en lo que se ha llamado erradicación del es- bacteriana.
treptococo. La terapia antimicrobiana se debe
extender hasta 9 días después del inicio de
un episodio de faringoamigdalitis para evitar
el ataque primario. La droga de elección es la LECTURAS RECOMENDADAS
penicilina y la preparación más conveniente
es la benzatínica intramuscular, 600.000 U en 1. Amigo M, Martínez M, Reyes P. Acute rheumatic
dosis única para pacientes de peso menor de fever. Rheum Dis Clin North Am 1993; 19:33-42.
30 kg ó 1´200.000 U para los de peso mayor. 2. Chauvaud S, Fuzellier JF, Berrebi A, et al. Long-
term (29 years) results of reconstructive surgery
En casos de alergia a la penicilina se usa la
in rheumatic mitral valve insufficiency. Circulation
eritromicina, 40 mg/kg por día, dividida en 2 a 2001; 104:12-15.
4 dosis diarias, sin sobrepasar 1 g por día. 3. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al.
Las drogas bacteriostáticas como las sulfas y Principles of appropriate antibiotic use for acute
las tetraciclinas no se recomiendan por ser pharyngitis in adults: background. Ann Emerg Med
inefectivas en la prevención primaria. 2001; 37:711-719.
4. Figueroa FE, Fernandez MS, Valdes P, et al.
Prevención secundaria: es muy efectiva y si Prospective comparison of clinical and echocardio-
graphic diagnosis of rheumatic carditis: long term
se lleva a cabo de manera adecuada, prácti-
follow up of patients with subclinical disease. Heart
camente elimina las recurrencias. Se inicia con 2001; 85:407-410.
el tratamiento de erradicación del estreptococo 5. Haidan A, Talay SR, Rohde M, et al. Assessment
arriba descrito, seguido de la inyección men- of mitral regurgitation. Heart 2002; 88:9S-11S.
sual de 1´200.000 U de penicilina benzatínica. 6. Joachim F. Fiebre reumática. Compendio de Te-
En los casos de alergia se puede usar la sulfa- rapéutica. Asociación Colombiana de Medicina
diazina 0,5 g diariamente en pacientes con Interna. Ediciones Acta Médica. Bogotá, 1992.
menos de 30 kg de peso y 1,0 g en los de 7. John S, Ravikumar E, John CN, Bashi VV. 25-year
experience with 456 combined mitral and aortic
peso mayor. Otra alternativa es el uso de valve replacement for rheumatic heart disease.
eritromicina 250 mg dos veces al día. Ann Thorac Surg 2000; 69:1167-72.
8. Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults.
No hay consenso absoluto sobre la duración Mayo Clin Proc 2000; 75:98-109.
de este tratamiento profiláctico. Lo ideal sería 9. Pinals R. Polyarthritis and fever. N Engl J
mantenerlo de por vida; lógicamente los pa- Med.1994; 30:769-774.
10. Roberts S, Kosanke S, Terrence Dunn S, et al.
cientes con enfermedad valvular deben conti-
Pathogenic mechanisms in rheumatic carditis:
nuar el tratamiento, aún después del implan- focus on valvular endothelium. J Infect Dis 2001;
te de válvulas protésicas. Los pacientes que 183: 507-511.
desarrollaron la enfermedad sin carditis deben 11. Taranta A, Markowitz M. Rheumatic fever. Second
continuar la profilaxis durante 5 años después edition. Kluwer Academic Publishers. New York,
del último ataque, o hasta que cumplan 21 1990.
años.

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