I-150

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

JORGE LUIS OUBIÑA

Profesor Adjunto de Cirugía Gastroenterológica.
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica
Argentina, Buenos Aires.

CARACTERÍSTICAS GENERALES

El esófago (oesophagus) deriva de la palabra griega oi-

sophágos, término ya utilizado por Hipócrates (460-380
A.C). Está compuesto por los términos oísai: llevar, tra-
er; y phagéin: comer11.
El esófago es la porción del tubo digestivo que con-
tinúa a la hipofaringe y se extiende hasta el estómago. Es
un órgano tubular, flexible y fácilmente dilatable. El ex-
tremo superior (boca del esófago) está ubicado a nivel
del cartílago cricoides, a la altura del cuerpo de la sexta
vértebra cervical. El tubérculo de Chassaignac sirve co-
mo reparo anatómico. El extremo inferior (cardias) ter-
mina a la derecha de la gran tuberosidad del estómago,
en la región celíaca, a nivel de la undécima vértebra dor-
sal17 (Fig. 1).
La dirección no es rectilínea sino que describe cam-
bios, tanto en el plano frontal como en el sagital. En sen-
tido frontal, el esófago cervical se mantiene en la línea
media hasta el arco aórtico que lo desplaza hacia la dere-
cha. Superado el arco aórtico se desvía suavemente hacia
la izquierda hasta alcanzar la curvatura menor del estó-
mago pasando por el hiato esofágico del diafragma. En
el sentido sagital sigue la curvatura de la columna cervi-
cal y dorsal hasta superar el bronquio izquierdo para,
desde allí, dirigirse hacia delante hasta atravesar el hiato
diafragmático18 (Fig. 1).
Su longitud, si bien está en relación con la talla y el
biotipo del sujeto, oscila entre los 24 a 28 cm., aunque
se han relatado casos extremos entre 20 y 50 cm.4 La por-
ción cervical mide 5 a 6 cm., la torácica 16 a 18 cm. y la
abdominal 3 a 4 cm. Desde el punto de vista endoscópi-
co las distancias, medidas desde la arcada dentaria supe-
rior, son las siguientes: a la boca del esófago a 15 cm., a
la impronta del arco aórtico, 25 cm.; al orificio dia-
fragmático del esófago, 35 cm. y al cardias, 40 cm.18-7-14.
El calibre no es uniforme presentando tres zonas de dis- Fig. l. Esófago. Sus distintas porciones: cervical, torácica y abdominal.

OUBIÑA J; Anatomía quirúrgica del esófago. minución del mismo durante su recorrido: 1) a nivel de su
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-150, pág. 1-13. inicio (15 cm), provocada por el esfínter esofágico supe-

1
 I-150
rior; 2) la impronta del arco aórtico (25 cm), y 3) en su pa- núcleos hipercromáticos, que tienen alta capacidad de
so por el diafragma (35 cm). Estas disminuciones del cali- replicación; b) una capa intermedia, el estrato espinoso,
bre fisiológicas, que se observan fácilmente en las radio- que mantiene la estructura del tejido; y c) una capa cór-
grafías contrastadas del esófago10, no interfieren con la de- nea que contiene numerosas células de núcleos aplana-
glución en condiciones normales, pero pueden hacerlo en dos.
situaciones patológicas8. En estas zonas el diámetro del b) El corion o lámina propia está constituido por teji-
esófago no suele superar los 21 mm, razón por la cual los do conectivo areolar, laxo, con fibras conjuntivas y elás-
cuerpos extraños y los bolos alimenticios desproporciona- ticas agrupadas preferentemente en sentido longitudinal.
damente grandes suelen quedar atrapados a esos niveles11. Contiene estructuras vasculares y posee pocos elementos
Entre estas tres zonas de estrechamiento anatómico hay celulares (linfocitos aislados, macrófagos y células
dos segmentos dilatados. plasmáticas), siendo frecuente el hallazgo de pequeños
nódulos linfáticos, en parti-
cular alrededor de los con-
ductos excretores de las glán-
dulas. El corion emite pro-
longaciones hacia la capa
epitelial denominadas "papi-
las", las que en condiciones
normales se extienden hasta
una altura máxima de 1/3
del total de la mucosa.
c) La muscular de la muco-
sa, que es una capa constitui-
das por fibras musculares li-
sas orientadas longitudinal-
mente cuya función aún no
está bien establecida3.
Fig. 2. Estructura histológica del esófago.
En los procesos inflamato-
rios, como la esofagitis por
reflujo de bajo grado, la mu-
cosa presenta alteraciones histopatológicas reactivas. Se
ESTRUCTURA produce hiperplasia de células de la capa basal, la que au-
menta sobrepasando el 15% del espesor del epitelio, po-
La estructura del esófago puede dividirse en cuatro ca- niendo en evidencia su capacidad de replicación. Las pa-
pas: 1) la capa mucosa; 2) la submucosa; 3) la muscular pilas sobrepasan el 50% del espesor del epitelio acercán-
propia y 4) la adventicia. (Fig. 2) dose a la superficie libre de la mucosa. También se ha
La mucosa está formada por tres capas: el epitelio, el señalado la aparición de células en balón y "lagos" vascu-
corion o lámina propia y la muscular de la mucosa. lares en el extremo de las papilas. Estos aspectos y otros
El epitelio es liso, rosado, grueso y está dispuesto en co- más graves como las ulceraciones, las fibrosis o las meta-
lumnas longitudinales. El aspecto microscópico muestra plasias constituyen verdaderos marcadores de la enfer-
su característica de tipo plano estratificado sin capa cór- medad por reflujo5.
nea. Su espesor es de 500 a 800 µ. Por arriba se continúa La capa submucosa es de tejido conectivo laxo. En ella
insensiblemente con el de la hipofaringe con el que guar- puede verse una rica red de linfáticos, células inflamato-
da similitud estructural, pero en la porción inferior sufre rias, grupos diseminados de folículos linfoides, fibras
un cambio brusco y se transforma en un epitelio de cé- nerviosas y glándulas. Estas glándulas se consideran con-
lulas cilíndricas, de aspecto rojizo, de contenido mucoso, tinuación de las glándulas salivales de la orofaringe y son
similar al que se encuentra en el estómago. Este cambio de dos tipos: las esofágicas propias y las cardíacas. Las pri-
de la mucosa está ubicado por debajo del hiato esofágico meras se distribuyen en forma irregular por el cuerpo del
y se reconoce con el nombre de línea en Z u ora serrata8- esófago mientras que las cardíacas, de aspecto tubuloaci-
3
. noso, están más concentradas en los extremos superior e
En el epitelio se describen tres porciones funcional- inferior del órgano y asientan en la lámina propia3. En los
mente distintas: casos de hipertensión portal prolongada o grave, se desa-
a) una capa basal que en condiciones normales no ex- rrollan canales venosos dilatados y tortuosos entre el sis-
cede el 15% del espesor, formada por células basófilas de tema portal y el de la vena cava. Estas venas están locali-
2
 I-150
zadas principalmente en la submucosa del esófago distal trictor inferior de la faringe y la musculatura propia del esó-
y del estómago proximal y su ruptura produce hemorra- fago circunscriben un área romboidal que está cruzada en
gias masivas hacia la luz, así como sufusiones hemorrági- su parte media por el fascículo cricofaríngeo del constrictor
cas en la pared esofágica. inferior de la faringe. Este músculo cricofaríngeo es una
La capa muscular propia consiste en una túnica exter- gruesa banda muscular que se inserta hacia delante en las
na de fibras musculares longitudinales y una interna de caras laterales del cartílago cricoides extendiéndose hacia
fibras circulares. Tiene un espesor entre 0,5 a 2,2 mm.
En la porción superior las fibras musculares son exclusi-
vamente estriadas, abarcando una extensión entre el 4,1
al 30 % de la longitud total del esófago. La parte distal
está conformada por músculo exclusivamente liso y abar-
ca, aproximadamente, el 30 a 45 % de la longitud total
del órgano. En el tercio medio existe una mezcla de fibras
estriadas y lisas. El punto donde la proporción de fibras
lisas y estriadas es al 50% se encuentra ubicado a unos 5
cm por debajo del borde superior del cricofaríngeo13-7.
La capa circular se continua por arriba y por detrás con
el constrictor inferior de la faringe. En la parte anterior
las fibras se fijan al tendón de los fascículos longitudina-
les. A nivel de la unión esofagogástrica, estas fibras circu-
lares se continúan con la capa de fibras oblicuas del estó-
mago. Entre ambas capas musculares se ubica un plexo
nervioso bien desarrollado, el plexo de Auerbach3.
En la capa muscular se diferencian tres segmentos: el
esfínter esofágico superior (EES), el cuerpo del esófago
(CE) y el esfínter esofágico inferior (EEI), cada uno de
ellos con características anatómicas y funcionales dife-
rentes, las que serán tratadas en particular en cada seg-
mento.
La adventicia es una capa fibrosa, delgada, que envuel-
ve al esófago. Por ella corren los vasos y los nervios que
Fig. 3. Región faringoesofágica. Vista posterior.
irrigan e inervan al órgano10. Posee gran cantidad de fi-
bras elásticas que permiten la distensión al deglutir12. El
esófago carece de serosa. Solo una pequeña parte de la atrás, abrazando al esófago, hasta llegar a la línea media.
porción abdominal está cubierta parcialmente por ella. Conforma un verdadero esfínter, el esfínter esofágico supe-
Esta circunstancia juega un papel importante en la dise- rior (EES). En la cara posterior, a la altura del rafe medio,
minación rápida y extensa de infecciones y tumores des- tiene una altura de 3 cm., aproximadamente. En el indivi-
de el esófago al mediastino posterior, circunstancia que duo en posición de pié está relacionado con la superficie
se ve favorecida por la rica red linfática mucosa y sub- anterior de la 6ª vértebra cervical y con el borde inferior del
mucosa del órgano3. cartílago cricoides. El área romboidal constituida por la di-
rección divergente de las fibras musculares de la faringe y
del esófago es atravesada por el músculo cricofaríngeo esta-
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES bleciendo dos zonas triangulares enfrentadas por su base
con escasa o nula cubierta muscular. Estas áreas constituyen
ESÓFAGO CERVICAL dos zonas de debilidad, una superior, entre el constrictor
inferior de la faringe y el haz cricofaríngeo, y otra inferior,
La capa muscular presenta una diferencia notable entre la entre el cricofaríngeo y la musculatura propia del esófago.
musculatura de la faringe y la del esófago. Mientras que la La escotadura superior, llamada triángulo de Killian, es por
primera está constituida por fibras gruesas, bien desarrolla- donde protruyen los divertículos faringoesofágicos de
das, la musculatura del esófago es más delgada, dando la Zenker. El triángulo inferior tiene menos importancia des-
impresión, en el sitio de unión entre ambas, que el esófago de el punto de vista patológico (Figs. 3 y 4).
se introduce por debajo de la faringe, estableciendo una lí- La superficie posterior de la pared del esófago está tapi-
nea demarcatoria franca entre ambas estructuras. La dife- zada por tejido conectivo firme que se extiende lateral-
rente dirección que adoptan las fibras musculares del cons- mente mediante dos aletas hacia la columna, dejando en-
3
 I-150
secuencia de una estimulación neural continua
que cesa en el momento de la deglución para
permitir el paso del bolo alimenticio. A conse-
cuencia de las diferentes presiones ejercidas so-
bre el esfínter en el sentido antero-posterior,
éste adopta una disposición de hendidura
transversal, fácilmente reconocible desde el
punto de vista endoscópico 15) (Figs. 3 y 4).

ESÓFAGO TORÁCICO

El segmento torácico del esófago se extiende

desde la 6ª vértebra cervical, donde continúa al
segmento cervical, hasta el hiato esofágico del
diafragma. Su longitud es de unos 17 cm. en la
posición erecta, pero sufre amplias modificacio-
nes en la hiperextensión de la cabeza, durante la
deglución y a consecuencia de las curvaturas de
la columna vertebral.
Desde su origen ocupa el mediastino superior
relacionándose con la tráquea por delante, a la
que excede por su borde izquierdo, y la columna
vertebral por detrás. Desde allí se dirige hacia la
izquierda hasta el nivel de D5 donde, desplazado
por los grandes vasos, vuelve a la línea media,
ubicado en posición posterior y lateral derecha
con respecto al cayado de la aorta. En este seg-
mento el esófago se pone en relación, por la de-
recha, con la pleura y el pulmón derecho y el ca-
yado de la vena ácigos. Por su borde izquierdo se
relaciona con la pleura y el vértice del pulmón iz-
Fig. 4. Región faringoesofágica. Vista lateral. Estructuras musculares. quierdo, la arteria subclavia izquierda y el cayado
de la aorta. A este nivel se desprende el nervio re-
tre ésta y la cara posterior del esófago un espacio ocupado currente izquierdo que se ubica en el ángulo agudo entre la
por tejido celular laxo que se extiende desde la base del crá- tráquea y el esófago7-10.
neo hasta el diafragma. Es por este espacio por donde pue- Una vez en el mediastino posterior, corre por el borde
den extenderse las colecciones supuradas de la pared pos- derecho de la aorta descendente y se inclina hacia la iz-
terior del esófago. quierda cruzando por delante de la aorta hasta atravesar
el hiato esofágico del diafragma, a nivel de D10. En este
ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR (EES) segmento se relaciona, por delante y de arriba hacia aba-
jo, con la tráquea, la arteria pulmonar derecha, el bron-
El segmento de unión faringo-esofágico constituye una quio fuente izquierdo, la aurícula izquierda y el diafrag-
región con características propias. Esta unión está repre- ma7. Por detrás se relaciona con la columna vertebral, los
sentada por el EES o cricofaríngeo, constituido por una músculos prevertebrales, arterias intercostales posteriores
gruesa banda muscular estriada, donde se unen las fibras derechas, la vena ácigos, el conducto torácico, la vena he-
más bajas del constrictor inferior de la faringe y las más miácigos. Existe un receso pleural derecho que separa el
altas del esófago. Se encuentra ubicado a la altura del esófago por delante y la vena ácigos y la columna verte-
cuerpo de la 5ª vértebra cervical. Tiene la forma de un bral por detrás7 (Figs. 5 y 6).
verdadero anillo muscular que se inserta hacia delante en La contracción del músculo estriado que se origina en
las caras pósterolaterales del cartílago cricoides, y desde una deglución y que constituye la onda peristáltica pri-
allí envuelve al esófago en forma de abrazadera. Su altu- maria está programada por mecanismos de control cen-
ra en el rafe posterior es 3 cm promedio. Está inervado tral y coordinado como una excitación secuencial que se
por el neumogástrico. A este nivel no existen los plexos trasmite a través de las fibras del nervio vago nacidas en
de Meissner y Aurbach. Está tónicamente cerrado a con- el núcleo ambiguo. El peristaltismo del músculo liso ha
4
 I-150

Fig. 5. Relaciones del esófago torácico. Vista anterior.

Fig. 6. Relaciones del esófago torácico. Vista lateral izquierda.

sido motivo de controversia y se considera que intervie-
nen mecanismos de control central asociados a procesos
neurales intramurales y algún componente de propaga- te con la cara posterior del lóbulo izquierdo del hígado
ción biogénica2. (Fig. 7).

ESÓFAGO ABDOMINAL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR

El esófago abdominal es continuación de la porción En este segmento del esófago existe una zona de alta
torácica y se extiende desde el hiato esofágico hasta la presión, demostrable por electromanometría, a la que se
unión esófago-gástrica. En su iniciación diafragmática, le da el nombre de esfínter esofágico inferior (EEI). Si
a nivel de la 10ª vértebra dorsal, pasa a través de las fi- bien no se ha podido encontrar un esfínter anatómico,
bras musculares del pilar derecho, a un centímetro a la en ese lugar se ha descrito un engrosamiento muscular
izquierda de la línea media y a 2 cm. por delante de la asimétrico al que se responsabiliza por la función esfinte-
columna, y se dirige hacia la izquierda y adelante, has- riana y que estaría constituido por las fibras musculares
ta alcanzar el estómago. El borde derecho del esófago se arciformes del estómago (corbata suiza) (Fig 8). La ex-
continúa con la curvatura menor del estómago en for- tensión de esta zona es de 2 a 4 cm. ubicándose su parte
ma insensible, mientras que el borde izquierdo está se- superior en la cavidad torácica y la inferior en el abdo-
parado del fundus gástrico por una incisura, el ángulo men. Si bien el esófago es muy móvil, en la región del
de His. Su longitud presenta variaciones individuales EEI está particularmente solidarizado con el diafragma a
entre uno y cuatro centímetros. Está ubicado en la par- través del ligamento frenoesofágico (o membrana de Lai-
te superior e izquierda del epiplón menor cubierto en mer- Bertelli) (Fig. 9).
su cara anterior por el peritoneo, mientras que su cara
posterior está desprovista de serosa. Por detrás se rela-
ciona con el pilar izquierdo del diafragma y por delan-
5
 I-150
telli está constituida por dos conos enfrentados por su
base, lo que permite cierta movilización del segmento
hacia la cavidad abdominal. (Fig. 7) Tanto por encima,
cubriendo la superficie superior, como por debajo, se han
descrito tenues fibras musculares, las de Juvara y de Ro-
get, respectivamente, las que no constituyen ningún
esfínter muscular18 (Fig. 9).

Fig. 7. Hiato esofágico.

Fig. 9. Membrana frenoesofágia de Laimer-Bertelli.

HIATO ESOFÁGICO DEL DIAFRAGMA

Es un orificio de bordes musculares, de forma ovalada

con su extremo inferior más agudo, ubicado en la parte
posterior, casi vertical del diafragma. Su tamaño es de 2,5
cm. en sentido longitudinal y 1 cm de ancho, aproxima-
damente. Esa constituido por fibras del pilar derecho del
Fig. 8. Fibras arciformes del estómago. diafragma presentando dos fascículos musculares, uno
anterior o sagital que forma el límite derecho del orificio,
MEMBRANA DE LAIMER-BERTELLI y otro más profundo, que forma su límite izquierdo. Am-
bos fascículos entrecruzan sus fibras en la parte anterior.
Es una estructura fascial que se extiende entre el borde Solo en un 5% de los casos, el pilar izquierdo tiene algu-
del hiato esofágico y el esófago, cerrando totalmente el na participación en la constitución del hiato. Se ubica a
espacio. Solo está perforado por ambos músculos vagos. nivel de la 10ª vértebra torácica, por delante y ligera-
Visto desde su cara torácica se observa una lámina de te- mente a la izquierda del hiato aórtico. El orificio de la ve-
jido fibroso laxo, delgada en sus partes lateral y posterior na cava inferior se encuentra por fuera del pilar derecho14-
18
y algo más gruesa en la línea media anterior. Esta lámina (Fig. 7).
se desprende de la superficie superior del diafragma, en
posición subpleural, y se inserta unos 3 cm. más arriba, IRRIGACIÓN ARTERIAL
sobre la cara externa del esófago. Visto desde la cavidad
abdominal, se advierte una túnica similar que parte de la La irrigación arterial del esófago no es abundante, pe-
superficie inferior del diafragma, como prolongación de ro está asegurada por una sucesión de ramas que se esca-
la fascia transversalis, y que se inserta en la cara externa lonan y anastomosan a lo largo de su recorrido. En el ter-
del esófago, en toda su circunferencia. De la descripción cio superior, el aporte arterial más importante está pro-
anterior se desprende que la membrana de Laimer-Ber- visto por una colateral esofágica de la arteria tiroidea in-
6
 I-150
ferior, rama de la arteria subclavia izquierda; por ramas
directas de la aorta o de la primera arteria intercostal y
una rama esofágica de la arteria bronquial derecha (Figs.
10 y 11).

El esófago torácico superior esta irrigado por ramas de

las arterias bronquiales, mientras que el segmento toráci-
co inferior lo está por ramas esofágicas que nacen direc-
tamente de la aorta descendente. Las arterias bronquiales
son variables en número y en origen. Se describen 1 ó 2
arterias bronquiales izquierdas y 1 arteria bronquial de-
recha. Las primeras nacen de la parte alta de la aorta torá-
cica o del cayado y se distribuyen por el bronquio ho-
molateral dando colaterales para el borde izquierdo del
esófago. Estas colaterales se dividen en ramas ascenden-
tes y descendentes que se anastomosan por arriba con ra-
mas descendentes de la arteria tiroidea inferior y por aba-
jo con ramas ascendentes de las arterias esofágicas, pro-
venientes de la aorta. La arteria bronquial derecha nace

Fig. 10. Vista lateral de la irrigación de la arteria tiroidea inferior izquierda.

Fig. 11. Irrigación del tercio superior del esófago. Vista posterior.

Fig. 12. Vista anterior de las arterias bronquiales.

7
 I-150

Fig. 13. Vista posterior de las arterias bronquiales.

de la primera arteria intercostal de origen aórtico; rara-

mente puede nacer de la aorta misma. Se divide en ramas
ascendentes y descendentes siguiendo el borde derecho
del esófago19-9 (Figs. 12 y 13).
El esófago torácico inferior está irrigado por un grupo
de tres a cuatro ramas arteriales que se desprenden direc-
tamente de la aorta y que se anastomosan entre sí for-
mando un plexo arterial en la superficie del órgano. Este
sistema derivado de la aorta está complementado por ra-
mas arteriales derivadas de las arterias bronquiales (Fig.
14). Si bien existen anastomosis arteriales a lo largo del
esófago, se debe tener en cuenta que es un órgano pobre
en irrigación, sobre todo en el segmento torácico supe-
rior, hecho de gran importancia en las maniobras de li-
beración quirúrgica.
La porción inferior tiene asegurado el aporte sanguíneo
a través de ramas de la arteria coronaria o gástrica iz-
quierda y de ramas de la arteria frénica inferior izquier-
da17 (Fig. 15). Es de interés quirúrgico remarcar que la Fig. 14. Arterias del esófago torácico inferior.

circulación arterial tiene una disposición segmentaria en

su distribución, por lo que se deberá evitar la sección de
estos vasos más allá de los límites por donde se seccione La vena ácigos nace de la confluencia de la vena lumbar
el órgano, para prevenir futuras fallas en la sutura18. ascendente, las venas subcostales y un pequeño ramo ve-
noso derivado de la cara posterior de la vena cava inferior.
En su trayecto ascendente atraviesa el hiato aórtico del dia-
SISTEMA VENOSO fragma y se sitúa a la derecha del conducto torácico y de la
aorta. Recibe colaterales del mediastino posterior y las in-
El retorno venoso de la porción cervical se realiza a tercostales. A nivel de la octava vértebra dorsal recibe a la
través de la vena tiroidea inferior y lateral hacia el siste- hemiácigos inferior. Pasa luego por detrás del pedículo pul-
ma de la vena subclavia. La parte derecha del esófago monar derecho y a nivel de la cuarta vértebra dorsal cam-
torácico deriva su circulación hacia la vena ácigos y la iz- bia de dirección hacia delante para desembocar en la vena
quierda hacia la hemiácigos (Fig. 16). cava superior (cayado de la ácigos) (Fig.17 y 18). El sistema
8
 I-150

Fig. 15. Arterias del esófago abdominal.

Fig. 17. Cayado de la vena ácigos. Corte horizontal.

Fig. 18. Cayado de la vena ácigos. Vista lateral.

venoso del esófago torácico inferior y abdominal drena ha-

cia colaterales de la vena coronaria estomáquica estable-
ciendo una relación entre el sistema de la vena porta y la ve-
na ácigos, es decir, la vena cava inferior, creando una vía de
derivación natural en los casos de hipertensión portal, con
la aparición de várices esofágicas14-17-18.
El plexo venoso de la capa submucosa está muy desa-
Fig. 16. Sistema venoso del esófago. rrollado, sobre todo en la porción inferior donde se anas-
9
 I-150
tomosa con el plexo submucoso del estómago. Desde es-
te plexo submucoso parten troncos venosos que atravie-
san la pared muscular y llegan a la superficie del órgano.
Por fuera del esófago no hay un plexo propiamente di-
cho, pero se encuentran una serie de gruesas venas con al-
gunas anastomosis entre ellas, que siguen la dirección del
esófago9. Mientras que algunas de estas venas acompañan
a las arterias otras desembocan en forma aislada en gran-
des colectores.

SISTEMA LINFÁTICO

El sistema linfático del esófago tiene un gran interés. Se

describen dos plexos capilares que se originan, uno en la
mucosa y otro en la capa muscular. En el sentido longi-
tudinal, este plexo se continúa hacia arriba con los linfá-
ticos de la faringe. En el extremo inferior, en la zona del
cardias, la comunicación entre el sistema linfático del
esófago y del estómago está discutida. De estos capilares
linfáticos que constituyen el componente mucoso y mus-
cular, se desprenden troncos colectores que forman un
plexo linfático periesofágico, el que por último, desem-
boca en ganglios paraesofágicos que se escalonan a lo lar-
go del órgano. Se consideran siete grupos ganglionares
periesofágicos: 1) los ganglios de la cadena yugular inter-
na; 2) ganglios de la arteria tiroidea inferior; 3) ganglios
peritraqueales derechos e izquierdos; 4) ganglios inter-
traqueo-brónquicos; 5) los ganglios posteriores del pedí-
culo pulmonar derecho; 6) ganglios del grupo mediasti-
nal posterior y 7) ganglios de la región celíaca14 (Fig. 19).
Fig. 20. Cisterna de Pecquet.
Se describen dos circuitos para la circulación de la lin-
fa. Por un lado, desde su punto de origen en la submu-
cosa pueden atravesar la capa muscular y desembocar en no posterior conjuntamente con la vena ácigos atrave-
ganglios regionales segmentarios respetando una distri- sando el hiato aórtico del diafragma. Asciende próximo
bución metamérica. Por otro lado, merced a las amplias al borde derecho de la aorta, por detrás de la vena ácigos
conexiones entre los plexos, la corriente linfática puede y del borde derecho del esófago, hasta el nivel de D5,
distribuirse hacia arriba o hacia abajo en distancias varia- donde cambia de dirección hacia arriba y la izquierda,
bles, para luego desembocar en ganglios alejados del sitio pasando por detrás del esófago. En este cruce presenta
de origen. Esto explica la distribución aparentemente ca- adherencias firmes con la adventicia de la cara posterior
prichosa de las metástasis del carcinoma esofágico. del esófago. Una vez alcanzado el borde izquierdo del
esófago vuelve a adoptar una dirección más vertical y
CONDUCTO TORÁCICO acompaña al borde derecho de la arteria subclavia. In-
gresado al cuello asciende hasta el nivel de C5 para, des-
El conducto torácico nace en el abdomen, frente al de allí, inclinarse hacia delante y abajo hasta alcanzar el
cuerpo de la 1ª o 2ª vértebra lumbar. A ese nivel, la reu- ángulo venoso yugulo-subclavio izquierdo (Fig. 21). Du-
nión de tres troncos colectores mayores, conforman una rante su trayecto recibe linfa de los ganglios lumbares su-
estructura dilatada, en forma de receptáculo, que se co- periores, mediastínicos posteriores e intercostales poste-
noce con el nombre de cisterna de Pecquet o cisterna riores que drenan los siete primeros espacios intercosta-
chyli. Esta cisterna está ubicada sobre el plano vertebral, les izquierdos. La lesión de este conducto durante la ci-
por detrás de la aorta, y está formada por la reunión de rugía del esófago puede originar quilotórax uni o bilate-
los troncos lumbares derecho e izquierdo y el tronco in- ral10-9.
testinal, derivado de los ganglios celíacos y mesentérico
superior17 (Fig. 20).
Desde allí se dirige hacia arriba y entra en el mediasti-
10
 I-150

Fig. 22. Desembocadura del conducto torácico.

trointestinal5. El sistema nervioso autónomo está consti-

tuido principalmente por los plexos mientérico de Auer-
bach y submucoso de Meissner, pero el esófago carece de
este último mientras que el plexo de Auerbach adquiere
mayor identidad morfológica en la medida que se anali-
zan los sectores más distales. El plexo mientérico se pre-
senta como agrupamientos celulares (ganglios) ubicados
entre la capa muscular circular y la longitudinal. Estos
ganglios están interconectados entre sí por fibras nervio-
sas llamadas de primer orden de las que se desprenden fi-
bras de segundo y tercer orden que se distribuyen por
ambas capas musculares. En el esófago proximal los gan-
glios del plexo de Auerbach están diseminados y ralos
mientras que en la parte distal son más numerosos y
compactos.
La porción más proximal del esófago, lo mismo que la
faringe, está constituida por fibras musculares estriadas
Fig. 21. Trayecto del conducto torácico
que reciben inervación por fibras somáticas nacidas del
núcleo ambiguo, en el piso del cuarto ventrículo, que
luego son vehiculizadas por el nervio vago (Fig 23). Es-
INERVACIÓN tas fibras alcanzan al esófago a través de los nervios recu-
rrentes y terminan en el músculo con una placa mioneu-
La inervación del tubo digestivo se caracteriza por la ral similar a la de cualquier músculo esquelético16. La es-
presencia de un sistema nervioso propio diseminado, en timulación de los nervios somáticos provoca la contrac-
forma intramural, al que Langley dio el nombre de "sis- ción muscular manteniendo el tono del esfínter esofági-
tema nervioso entérico". Este sistema está conectado con co superior (EES). Durante la deglución dichos estímu-
el SNC a través de los nervios simpáticos y parasimpáti- los cesan permitiendo la relajación del esfínter en forma
cos, permitiendo la integración del funcionamiento gas- coordinada con la musculatura faríngea.
11
 I-150

Fig. 24. Distribución esofágica del nervio recurrente.

Fig. 23. Nervio neumogástrico. Relaciones con el esófago. cionan rica inervación al plexo mientérico y a los vasos, los
que están densamente inervados por terminales adrenérgi-
Por debajo de la bifurcación traqueal, el neumogástri- cas. La estimulación adrenérgica produce inhibición de las
co derecho origina un plexo nervioso alrededor de la ca- contracciones del cuerpo esofágico y contracción del esfín-
ra posterior de la porción distal. El nervio neumogástri- ter esofágico inferior (EEI). La sección del nervio simpáti-
co izquierdo, ubicado en la cara anterior, también origi- co no tiene ninguna acción evidente sobre la motilidad
na un plexo nervioso que entra en contacto con el prece- esofágica15-6.
dente. Las ramas eferentes de estos plexos hacen sinapsis Las fibras preganglionares parasimpáticas vagales pro-
en el plexo de Auerbach (Fig 24). Existen fibras simpáti- ceden del núcleo motor dorsal del vago, ubicado en el pi-
cas provienen del plexo celíaco que acceden al esófago a so del cuarto ventrículo, en el bulbo raquídeo. Están
través del plexo gástrico izquierdo y otros plexos adya- contenidas en el vago en su descenso torácico e inervan
centes. Integran sus fibras con las de los neumogástricos al esófago, corazón y otras estructuras torácicas a punto
y se distribuyen principalmente en las fibras lisas10. de partida del plexo peri esofágico que conforman los
El sistema nervioso simpático está constituido por fibras nervios vagos16. En el esófago, los nervios parasimpáticos
que nacen en la columna intermediolateral de los segmen- tienen acción directa sobre el peristaltismo primario del
tos torácicos de la médula espinal. Allí nacen las neuronas músculo liso. La vagotomía cervical bilateral produce la
preganglionares que luego hacen sinápsis con las neuronas pérdida del peristaltismo primario, mientras que el pe-
postganglionares ubicadas en los ganglios vertebrales ristaltismo secundario, debido a reflejos locales, no se
(celíacos) y en ganglios paravertebrales16. Se cree que en los modifica. La velocidad del peristaltismo se puede modi-
ganglios celíacos se desarrollaría una verdadera función in- ficar variando la intensidad de la estimulación eléctrica
tegradora de los impulsos emitidos por el SNC. Los axo- del vago15.
nes postganglionares se distribuyen por el órgano efector
entrando en compañía de los vasos sanguíneos. Propor-
12
 I-150
BIBLIOGRAFÍA 10. LINDNER, HH: "Anatomía Clínica". Ed. El Manual Moder-
no. México, 1990:176-256
1. ARREGUI, CB Y SALAZAR, E: "Esofaguectomía son toraco- 11. LIPPERT, H.: "Anatomía" Ed Maban, Madrid, 1996: 231-
tomía". Revista de la Facultad de Ciencias Médicas (Quito, 237
Eduador) 1990; Vol15 (1-2). 12. LOCKHART RD, HAMILTON GF, FYFE FW: "Anatomía
2. COTRAN,RS; KUMAR,V; ROBBINS,S: "Patología Estruc- Humana". Ed Interamericana SA. México, 1965, 500-503.
tural y Funcional" Ed. Panamericana, 5ª edición, cap. 17, 1995 13. MEYER GW, AUSTIN RM, BRADY CE, CASTELL DO:
3. DIAMANT NE: "Physiology of esophageal motor funtion". "Muscle anatomy of the human esophagus". J Clin Gastroen-
Gastroenterol Clin North Am 1989;18:179-194. terol 1986;8(2):131-4
4. ETALA, E: "Atlas of Gastrointestinal Surgery". Ed Williams 14. MOUROT, J; BASTIAN, D: "Anatomie chirurgicale de
and Wilkins. Baltimore 1997, Vol. II: , USA l´œsophage". Encyclopedie Médico-Chirurgicale, 40170, 4-8-
5. FELDMAN M; SCHARSCHMIDT BF; SLEISENGER M: 12, París, 2002
"Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas". Ed. Panameri- 15. MUSI AO, CORTI RE, FERRO FE: "Enfermedades del esó-
cana, 6ª edición, cap.32, 538-539, 2000. fago estómago y duodeno". ED. Akadia. Buenos Aires, 1990.
6. GARDNER, H. Y COL.: "Anatomía" Ed. Interamericana, 16. RANSON, SW; CLARK, SL: "Anatomía del Sistema Nervio-
1989: 320-438. so". Editorial Interamericana 10ª. Edición, 1963, 140-153).
7. GRAY, H.: "Anatomía". Ed Harcourt-Brace Ed., 1998: 1751- 17. SHACKELFORD, RT: "Surgery of the alimentary tract". Ed.
1753 W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1955
8. HOLLINSHEAD, WH: "Anatomy for Surgeons". Ed. Paul 18. TERRACOL, J, SWEET, RH: "Enfermedades del Esófago".
B. Hoeber, Inc., New York, USA, 1956 Librería y Editorial Bernardes SRL, Buenos Aires, Argentina,
9. KIRSCHNER, M.: "Tratado de Técnica Operatoria General y 1961
Especial". Ed Labor , Barcelona, 1944; Tomo IV, segunda par- 19. TESTUT, L; LATARJET,A: "Tratado de Anatomía Humana"
te: 921-924 Salvat Editores, Barcelona, 1958; 9ª ed, Tomo II:323-324.

13