EDITORIAL

Las infecciones respiratorias (IR) agrupan un variado conjunto niños enfermos son por esta causa y de 30 a 40% de ellos
de enfermedades cuyo factor común es afectar al aparato res- son hospitalizados. La neumonía y la bronconeumonía son
piratorio produciendo distintas entidades clínicas, tales como los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante
resfrío común, influenza, otitis media, faringitis, traqueítis, la- la mayoría de los casos son tratados al nivel de la Atención
ringitis, epiglotítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonías. Primaria de Salud. Como promedio cada niño presenta de 4
a 8 episodios de infección respiratoria en un año, afectando
Como problema de salud, las IR representan una preocupa- el tracto respiratorio inferior durante los primeros 5 años de
ción tanto en la infancia como en la vejez, debido a su impor- vida.
tante incidencia y gravedad que puede conducir a la muerte
de los pacientes, así como a elevar de manera importante los Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infección res-
gastos en salud. piratoria desarrollan neumonía, por lo que requieren el uso de
antibióticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los niños pue-
En una época donde las enfermedades emergentes y reemer- den morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibióticos
gentes reciben la mayor atención de la comunidad científica, ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana.
por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de Los factores que influyen en las prácticas de utilización de
hoy y su repercusión futura, las IR se mantienen como un antibióticos son múltiples y dependen del médico, la especia-
grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y una lidad, la afección específica, el paciente e incluso los familia-
mortalidad variable, representando un motivo frecuente de in- res, especialmente cuando se trata de niños.
capacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas
económicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamen- Entre los microorganismos dos bacterias son responsables
te con las enfermedades diarreicas, la malnutrición, las enfer- de alrededor de 80% de todos los casos de neumonía admi-
medades cardiovasculares, los accidentes, la violencia y las tidos en hospitales de países subdesarrollados: Streptococcus
guerras entre los pueblos, se encuentran entre las principales pneumoniae y Haemophilus influenzae.
causas de muerte entre los niños y los adultos en los países
subdesarrollados. Otro grupo altamente vulnerable a las IR son las personas
mayores de 65 años que representan además una importante
Es importante señalar que entre los factores que determinan causa de morbilidad y mortalidad. En el impacto de las in-
esta situación están bajo peso al nacer, desnutrición, pobre- fecciones respiratorias sobre estas personas influyen además
za crítica, hacinamiento, desigualdades sociales, deterioro de los factores señalados anteriormente y que determinan la
de los programas de salud, la contaminación atmosférica, las evolución de la enfermedad se encuentran el estado funcional
inadecuadas condiciones de atención médica y de salud, los físico y mental. En estos casos es esencial la calidad de la
bajos niveles de inmunización e insuficiente disponibilidad de atención médica que se brinde a estos pacientes, debido a
antimicrobianos, así como el aumento de las enfermedades que un problema relevante en esta edad es la aparición de
crónicas tales como diabetes, cáncer, la enfermedad pulmo- complicaciones consecutivas a la presencia de enfermeda-
nar obstructiva crónica (EPOC) y el tabaquismo. des debilitantes de larga evolución.

Las infecciones respiratorias, representan una de las prime- A pesar de la aparición de nuevas enfermedades (SIDA, Ebo-
ras causas de atención médica al nivel mundial. Estadísticas la) y la reaparición de otras (cólera, dengue), estas afecciones
disponibles indican que entre 30 y 60% de las consultas de mantienen su relevancia ante la enorme carga que represen-

1
 tan para muchos países en desarrollo y sobre todo, por la gran trabajo que lo hemos denominado consensos, pautas, guías o
cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan. recomendaciones, por lo tanto convocó a un calificado grupo
de especialistas (neumonólogos, pediatras e infectólogos)
Las neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales re- con la finalidad de analizar y actualizar los aspectos más im-
presentan la segunda causa de infección hospitalaria, cons- portantes relacionados con las infecciones respiratorias entre
tituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 los que podemos señalar neumonías adquiridas en la comuni-
al 2% de los pacientes hospitalizados. La mortalidad es del dad y neumonías nosocomiales, infecciones respiratorias en el
30-50%, siendo la infección hospitalaria de mayor mortalidad niño, infecciones en el paciente con EPOC y tuberculosis. Debido
y que prolonga más la estancia hospitalaria especialmente en a la importancia de esta enfermedad como problema de Salud
pacientes de edad avanzada. Pública los participantes que trabajaron en este grupo perte-
necen al Programa Nacional Integrado de Control de la Tu-
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una berculosis del Nivel Central y el Nivel Operativo del Ministerio
enfermedad respiratoria de alta prevalencia y en Venezuela del Poder para la Salud.
representa un 12,1% en mayores de 40 años. Su importante
morbilidad y mortalidad provocan una considerable demanda Esperamos que estas RECOMENDACIONES EN INFECCIONES
asistencial que ocasiona elevados costos directos e indirec- RESPIRATORIAS constituyan una guía tanto para especialis-
tos y las infecciones constituyen la primera causa de su exa- tas de diferentes disciplinas así como a médicos generales,
cerbación aguda. residentes, internos y estudiantes de medicina en el conoci-
miento, procedimientos diagnósticos, tratamiento incluyendo
Por último y por ello no menos importante lo constituye la tu- el uso racional de antibióticos y prevención de las enfermeda-
berculosis y su agente causal el Mycobacterium tuberculosis que des infecciosas respiratorias.
como agente infeccioso único es el que causa más mortalidad
en el mundo, situación agravada en la actualidad por la cre- Para finalizar queremos agradecer al Laboratorio Farma-
ciente aparición de resistencia a las drogas antituberculosas. céutico Pfizer y especialmente a Ybette Cordero. Geren-
La tuberculosis está unida a problemas sociales y económicos te de la Línea de Productos, Cecil Fandiño. Médico de
que favorecen la transmisibilidad y actualmente la presencia Producto y María Gabriela Martínez. Pasante Marketing;
del SIDA ha determinado un aumento de su incidencia. por el extraordinario apoyo logístico y económico sin el
cual hubiese sido imposible realizar esta reunión.
Por lo antes expuesto, la Sociedad Venezolana de Neumo-
nología y Cirugía Torácica consciente de esta problemática
y de su responsabilidad ante el país, como asociación cientí-
fica, desde hace varios años viene realizando un importante

Por la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía del Tórax

Dr. José Ramón García

Dr. Gur Levy

Dr. Alexis Guilarte

2
 Participantes

Neumonías Adquiridas en La Comunidad

• Gur Levy Neumonología Clinica

• Alfredo López Strauss Enfermedades Infecciosas

• Mario Pérez Mirabal Neumonología Clinica

• Benito Rodríguez Neumonología Clinica

Infección Respiratoria Aguda y Neumonías en Niños

• Rubén Urdaneta Pediatría - Neumonología

• Marlene Villalon Pediatría - Neumonología

• Elias Kassisi Pediatría - Neumonología

• Ismenia Chaustre Pediatría - Neumonología

• Domingo Samsone Pediatría - Neumonología

Neumonías Nosocomiales

• Federico Arteta Neumonología Clínica

• Adayza Figueredo Enfermedades Infecciosas

• Lorenzo Martínez Pino Neumonología Clínica

• Lerida Padrón Neumonología Clínica

• Zhenia Fuentes Neumonología Clínica

Infección en Exacerbacion Aguda de La Epoc

• Dolores Moreno Neumonología Clínica

• Santiago Guzman Neumonología Clínica

• José Ignacio Delgado Neumonología Clínica

Avances en Tuberculosis

• Alexis Guilarte Neumonología Clínica

• Ali González Neumonología Clínica

• Hilda Ponte Neumonología Clínica

• José Ramón García NeUmonología Clínica

• Mercedes España Neumonología Clínica

Coordinación General

• Gur Levy

3
 Indice

CAPÍTULO I
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Introducción pag. Etiología pag.

Definición pag. Tratamiento pag.

Epidemiología pag. Prevención de NAC pag.

Diagnóstico pag.

Factores de Ríesgo pag.

• Grupos de Pacientes según severidad pag.

CAPÍTULO II
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIÑO

Introducción pag. Radiología pag.

Definición pag. Laboratorio pag.

Epidemiología pag. • Diagnóstico etiológico pag.

Patogenia pag. • Técnicas serológicas pag.

Etiología pag. Tratamiento pag.

Diagnóstico pag. Prevención pag.

Manifestaciones clínicas pag.

CAPÍTULO III
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEUMONÍAS NOCOSOMIALES

Introducción pag. Diagnóstico pag.

Conceptos pag. • Radiología pag.

• Neumonía nocosomial pag. • Diagnóstico diferencial de un nuevo infiltrado radiológico pag.

• Neumonía relacionada a la ventilación mecánica (NAVM) y asociada a • Diagnóstico clínico-radiológico de una neumonía asociada a ventila-
cuidados intensivos pag. ción mecánica (NAVM) pag.

• Diagnóstico de neumonía nocosomial en paciente con síndrome de

• Neumonía asociada a cuidados médicos pag. distres respiratorio agudo (SDRA) pag.

• Algoritmo del comité del ACCP para neumonía

Epidemiología pag. asociada a ventilación mecánica (NAVM) pag.

Patogénesis pag. Tratamiento pag.

Factores de Riesgo pag. • Tipos y dosis de los principales antibióticos pag.

Etiología (gérmenes) pag. • Duración del tratamiento pag.

• Gérmenes más frecuentes (microbiología) en general. pag. • Causas de fracaso terapéutico pag.

• Gérmenes más frecuentes en latinoamérica pag. Prevención pag.

4
CAPÍTULO IV
EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC

Definición pag. Tratamiento de EAEPOC pag.

Factores de riesgo pag. • Oxigenoterapia pag.

Etiología pag. • Ventilación mecánica pag.

Diagnóstico pag. Prevención pag.

CAPÍTULO V
AVANCES EN TUBERCULOSIS

Introducción pag. Recomendaciones generales pag.

Orientación clínica y epidemiológica pag. Esteroides en tuberculosis pag.

Métodos diagnósticos pag. Criterios de curación pag.

Tuberculosis en el niño pag. Reacciones adversas al tratamiento pag.

Tratamiento pag. Condiciones generales pag.

• Modalidades de administración de tratamiento supervisado pag. Reacciones adversas a fármacos anti-tuberculosos pag.

• Esquemas terapéuticos recomendados pag. Tuberculosis resistente pag.

• Tratamiento de la tuberculosis en adultos pag. Tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) pag.

• Tratamiento de la tuberculosis en niños pag. Enfermedades producidas por micobacterias ambientales pag.

• Tratamiento de las enfermedades producidas por las

• Tuberculosis en situaciones especiales pag. principales micobacterias ambientales pag.

• Instrucciones para la recolección y trasporte de mues-

tras que van a ser procesadas directo y cultivo por los
• Tuberculosis, embarazo y lactancia pag. laboratorios de referencia pag.

• Tuberculosis e insuficiencia renal pag. Definiciones de términos pag.

• Tuberculosis y patología hepática pag.

• Meningitis tuberculosa pag.

• Sida y tuberculosis pag.

5
6
 I Capítulo I

Neumonía Adquirida
en la Comunidad (NAC)

Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario

Introducción Definición

Estas pautas pretenden ser una recomendación para el abor- La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmo-
daje del paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad nar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva,
(NAC), a fin de facilitar su tratamiento y poder incidir favorable- disnea, dolor pleurítico, signos clínicos a la exploración semio-
mente en la evolución de esta enfermedad en términos de mor- lógica del tórax tales como alteración de los ruidos respiratorios,
bi-mortalidad, considerando los aspectos económicos y calidad presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no
de vida. A su vez, reafirmar la importancia de su prevención, no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados
sólo en el aspecto de las inmunizaciones sino, en el evitar y/o radiológicos pulmonares) de reciente aparición. En ocasiones,
suspender el hábito tabáquico. la fiebre y otros síntomas y signos de neumonía, pudiesen estar
ausentes en pacientes mayores de 65 años o con enfermeda-
Estas guías son recomendaciones generales. Sin embargo, se des debilitantes. Sin embargo, habría que considerar los tras-
debe considerar en el momento de la toma de decisiones la tornos del estado de conciencia y aumento de la frecuencia
prevalencia de los patógenos responsables de NAC para cada respiratoria como signos importantes que orientan al médico al
localidad, así como su patrón de sensibilidad y resistencia a diagnóstico presuntivo de NAC en este grupo etario.
los antibióticos y las características de cada paciente en parti-
cular. Las recomendaciones que enunciaremos a continuación, La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere
se circunscriben a la NAC que ocurren en personas adultas e en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las pri-
inmunocompetentes. meras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el
paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su ad-
misión. Es importante mencionar, aquellos pacientes residentes
en casas de cuidados, así como también los que acuden a
centros de atención médica ambulatoria a recibir tratamientos,
los cuales podrían ser incluidos como pacientes de la comuni-
dad. No obstante, cuando evaluamos a este grupo habría que

7
 considerar la presencia de patógenos que producen infec- 3. Factores de Riesgo
ciones respiratorias intrahospitalarias. Es por ello, que estas
dos últimas clases, no son considerados en este documento a.-  Edad > 65 años.
sino como un aparte en las guías de infecciones respiratorias
b.-  Comorbilidad: Enfermedad neoplásica, Enferme-
nosocomiales.
dad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), alteración
del parénquima pulmonar, diabetes mellitus (DM), en-
fermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca conges-
1. Epidemiología tiva (ICC), enfermedad hepática crónica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad degenerativa, aesplenia,
alcoholismo, cáncer, malnutrición uso esteroides sisté-
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las eda-
micos, drogas inmunosupresoras y antineoplásicas.
des registradas por el MSDS, para el año 2006 fue 112.359
casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.00 c.-  Condición Social que determine imposibilidad de
habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que acceso al tratamiento.
representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando
así el noveno lugar de mortalidad por todas las causas, lo En la evaluación clínica inicial, consideramos oportuno men-
que representa un discreto aumento con respecto a los años cionar el uso de la escala CURB65, que en sus siglas en
anteriores. Ingles se refieren a estado de conciencia confusión-confu-
sión-, BUN >7mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate-frecuencia
La evaluación inicial de la NAC debe establecer respiratoria- >30rpm, blood pressure-presión arterial < 90/60
la gravedad de la enfermedad en base a factores mmHg y age-edad- >65 años. Cada condición representa un
de riesgo, criterios de severidad clínicos, radioló- punto en la escala, con un total de 5 puntos.
gicos y de laboratorio (hematología y bioquímica
elemental, así como pulsioximetría o la gasometría • Una puntuación 0 -1, el paciente puede ser conside-
arterial), con el objetivo de identificar el probable rado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a
los 30 días en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respec-
agente etiológico y decidir si el paciente requiere
tivamente
tratamiento ambulatorio, hospitalización o ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). • Una puntuación de 2, el paciente debe ser tratado en
sala general de hospitalización y la mortalidad a los
30 días en el estudio fue de 9,2.

2. Diagnóstico • Una puntuación 3 puntos en adelante amerita el

ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la
Los síntomas de NAC suelen ser: mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 14,5%
para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5
• Fiebre puntos.
• Tos seca o productiva
• Disnea
El Pneumonia Severity Index (PSI) es otra de las escalas que
• Dolor pleurítico.
se pueden utilizar para establecer el riesgo del paciente y
decidir donde debe ser tratado. Se basa también en la morta-
La NAC presenta signos focales a la exploración del tórax, lidad de cada subgrupo por lugar de tratamiento. Este score
como alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, evalúa la edad, sexo, estancia en hogares de cuidados, co-
con evidencia de imagen radiopaca no homogénea con bron- morbilidad, tabaquismo e ingesta de alcohol. Toma en con-
cograma aéreo en su interior (infiltrados pulmonares) de re- sideración en total 20 parámetros, a los cuales le asigna una
ciente aparición en la Rx de Tórax. puntuación. Sin embargo, podemos acotar que este resulta
un instrumento mas complejo para su utilización rutinaria.

8
3.1.- Grupos de pacientes según TABLA 2. Criterios de ingreso a UCI (mayores
severidad y menores): Se requiere de un sólo criterio mayor o al
menos 3 criterios menores.

3.1.1.- Ambulatorios: a.- Criterios Mayores:

• Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no
• Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de ries-
• Shock séptico: Necesidad de vasopresores
go ni comorbilidad.

• Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores b.- Criterios Menores:

de riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios

• Frecuencia respiratoria > 30 rpm
de gravedad.
• Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 < 250 mmHg

3.1.2.- Hospitalizados: • Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar

• Confusión o alteración del estado mental

• Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización
• Leucocitos < 4x109/L
y sin criterios ingreso a UTI.
• BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

• Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
ingreso en UCI
• Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)

• Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva

TABLA 1. Criterios de hospitalización y gravedad
La presencia de cualquiera de estas condiciones amerita hos-
pitalización, al menos en una sala general. La discriminación
del paciente para admitirlo a UCI se discute posteriormente. 4. Etiología
a.- Hallazgos físicos:
• Confusión o alteración del estado mental El Streptococcus pneumoniae (neumococo) continua siendo el
• Frecuencia respiratoria > 30rpm patógeno más frecuente en NAC. El Mycoplasma pneumoniae
• Tensión arterial: Sistólica < 90mmHg y Diastólica < 60 mmHg puede ser el agente causal, al igual que la Chlamydophila
• Temperatura < 35º C > 40º C pneumoniae, dentro del grupo de los atípicos, siendo el
• Frecuencia cardiaca > 125 ppm primero mas frecuente en pacientes menores de 50 años,
• Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis incluso sin comorbilidad. En ocasiones, cada uno de ellos
pueden producir infección en conjunto con el neumococo.
b.- Hallazgos de laboratorio:
• Leucocitos < 4x109/L ó > 30x109/L Los bacilos gram negativos también son causa de este tipo de
• Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 infección, donde el más frecuente es el Haemophilus influen-
> 50 mmHg pH arterial < 7.35
zae, principalmente en pacientes con comorbilidad, al igual
• Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL
que la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia.
• BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
También las enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae y
• Glucosa > 250 mgrs/dL
• Albúmina < 3 grs/dL
Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes

• Na < 130 mmol/dL causales, tomando en consideración la posibilidad de que

estas sean productoras de beta-lactamasas sobre todo de
espectro expandido (BLEE), lo cual las hace de difícil trata-
c.- Radiografía de Tórax: miento ya que inactivan la mayoría de los antibióticos de la
• Afectación multilobar clase de los beta-lactámicos exceptuando los carbapenems
• Derrame pleural
y en menor proporción la piperacilina-tazobactam. Por ello,
• Absceso pulmonar
es relevante el conocimiento del patrón local de sensibilidad
y resistencia a los antibióticos, la prevalencia de estos pató-

9
 genos que producen BLEE, así como también los factores de en Venezuela, en su mayoría suelen ser endémicos y sus
riesgos que conllevan a esto (Ver tabla 4). infecciones no siempre afectan sólo al parénquima pulmonar.
Dentro de ellas podríamos mencionar el Histoplasma
A pesar que la Pseudomonas aeruginosa es uno de los más capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides
frecuentes en neumonía nosocomial sigue siendo un patóge- braziliensis. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden
no, cuya sospecha debe ser considerada en pacientes con observar en pacientes inmunocomprometidos, lo cual no es
factores de riesgo. (Ver tabla 5). objeto de discusión en esta guía.

El problema para su tratamiento radica en los múltiples me- TABLA 3.- Factores de riesgo de Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilina y macrólidos
canismos de resistencia que posee este germen y que es
capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana.
• Uso de b- lactámicos, macrólidos o fluorquinolonas en los
El Staphylococcus aureus puede ser un patógeno responsable últimos 3 meses

de NAC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, quie-

nes han tenido infección previa por virus de la Influenza e • Resistencia a la penicilina como factor de riesgo sólo para
macrólidos
incluso en aquellas infecciones que cursan con bacteriemia.
Actualmente hay que alertar de la posibilidad de neumonía
• Comorbilidades (Diabetes mellitus, afectación cardiopulmonar
producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina crónica)
adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que con-
siderar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad re-
nal crónica, uso previo de antibióticos, infección por virus de • Contacto con niños que asisten a guarderías

la Influenza y drogadicción endovenosa, siendo esta última

poco frecuente en nuestro medio. A pesar que la prevalencia • Alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente
de SARM–AC en NAC es baja, es importante considerar a en la localidad

este agente etiológico, en pacientes con neumonía necroti-

zante o cavitaria con o sin bacteriemia.
• Edad menor de 2 o mayor de 65 años

Dentro de los agentes virales sigue siendo una causa importante

el virus de la Influenza. Sin embargo, en la actualidad el Virus • Historia de abuso de alcohol
Sincitial Respiratorio cobra un papel protagónico, sin dejar de
mencionar aunque en menor frecuencia el virus Parainfluenza.
• Enfermedades o terapias que producen inmunosupresión

La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja,

sin embargo en la actualidad es objeto de investigación. Debería
considerarse sólo en pacientes que hayan viajado recientemente TABLA 4.- Factores de riesgos para enterobacterias pro-
ductoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expan-
a lugares con alta prevalencia (Europa y Estados Unidos) o con dido (BLEE).
factores de riesgo (exposición a aguas de spas, cambios de
plomería doméstica, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica,
insuficiencia hepática y enfermedades neoplásicas.
• Uso de cefalosporinas de tercera generación

En nuestro medio siempre se debe descartar la presencia de

• Reintervención de cirugía abdominal
infección por Mycobacterium tuberculosis (ver guía de Tubercu-
losis).
• Hospitalizaciones prolongadas

En relación a las micosis, los hongos causales de NAC

10
TABLA 5.- Factores de riesgos para infección por Pseudomonas • Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticili-
aeruginosa.
no-resistente de la comunidad, anaerobios, Mycobacte-
rium tuberculosis y micosis endémicas

• Inmunosupresión

• Residentes en hogares de cuidado

4.4.- Métodos diagnóstico para
• VIH establecer el agente etiológico.
• Alteraciones anatómicas del parénquima pulmonar
(ej.: bronquiectasias)
Se debe intentar establecer el agente etiológico en todos los pa-
• EPOC severo
cientes que ameriten hospitalización, con mayor énfasis en los
• Cardiopatías pacientes gravemente enfermos. Es de hacer notar que no de-
be retrasarse el inicio del tratamiento antimicrobiano sobre todo
• Uso de esteroides
en el último grupo mencionado, para efectuar la toma de mues-
• Malnutrición tras para diagnóstico microbiológico. En aquellos sin factores
de riesgos ni comorbilidades que van a salas generales debería
• Uso de antibióticos en los últimos 3 meses
realizarse esta investigación principalmente con fines epidemio-
lógicos.

4.3.- Sospecha de agente etiológicos Es necesario establecer el patrón de sensibilidad y resistencia

según comorbilidad. a los antibióticos de todos los microorganismos aislados. En re-
lación al Streptococcus pneumoniae, se debe determinar la Con-
• Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae (incluyen-
do resistente a penicilina), anaerobios, bacilos gram centración Inhibitoria Mínima (CIM) a la penicilina, en aquellos
negativos y Mycobacterium tuberculosis aislamientos donde con el método de difusión de disco, con el
tazo de oxacilina que han resultado ser intermedio o resistente.
• EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae
Esto cobra mayor importancia en pacientes con infección extra-
Streptococcus pneumoniae, Moraxella Catarrhalis y
pulmonar tales como meningitis, artritis séptica y endocarditis,
Pseudomonas aeruginosa
todo ello con la finalidad de elegir el tratamiento en forma co-
• Broncoaspiración: Patógenos entéricos gram rrecta para poder eliminar y erradicar el Neumococo en los sitios
negativos y anaerobios mencionados.

• Estancia en Hogares de cuidado (ver guías

de tratamiento para Infecciones Respiratorios Noso- Se recomienda la toma de muestras de secreciones respirato-
comiales): Streptococcus pneumoniae, bacilos gram rias, ya sea del esputo mediante expectoración espontánea o in-
negativos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus au- duciendo el mismo, para la realización de la coloración de Gram
reus, anaerobios, Chlamydophila pneumoniae y esta se considera representativa cuando posee más de 25
polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo.
• Daño estructural pulmonar (bronquiectasias,
Esta coloración tiene un alto valor predictivo en el resultado del
fibrosis quística): Pseudomonas aeruginosa, Burkolde-
ria cepacia y Staphylococcus aureus cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa,
debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano.
• Ancianos: En este grupo etario el agente causal
más frecuente, sigue siendo el Streptococcus pneumo-
A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar colora-
niae y en segundo lugar los Gram negativos, espe-
ciones tipo Zielh-Neelsen para descartar de tuberculosis. En
cialmente en pacientes que habitan en hogares de
cuidado y que cursan con comorbilidad. Se debe pacientes con elevada sospecha de tuberculosis pulmonar se
considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa, recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspon-
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Mo- dientes.
raxella catharrallis en pacientes con EPOC

11
 La toma de hemocultivos antes del inicio del tratamiento con an- 5. Tratamiento
tibióticos se debe efectuar en pacientes que ingresan a UCI, con
abuso de alcohol, enfermedad hepática crónica severa, aesple- Las medidas generales ante una NAC, incluyen correcta
nia, leucopenia, con imágenes radiológicas de cavitación pulmo- hidratación, analgésicos, antipiréticos y medidas de soporte
nar y/o derrame pleural. como oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para garantizar
un adecuado aporte de oxigeno tisular.
Se recomienda tomar un mínimo de dos muestras con diferencia
de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de punción diferente. El antibiótico debe seleccionarse tomando en cuenta la seve-
ridad de la enfermedad, la edad del paciente, características
Los métodos indirectos de diagnostico o pruebas serológicas sir- clínicas, comorbilidad, medicación concomitante, exposición
ven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferen- ambiental y aspectos epidemiológicos. También es necesa-
tes microorganismos y la presencia de antígenos bacterianos. rio considerar el tipo de antibiótico y sus efectos adversos,
interacciones medicamentosas, farmacocinética, farmacodi-
Estas pruebas han revelado poca utilidad para la toma de deci- namia y costo-efectividad.
siones en cuanto al tratamiento antimicrobiano con la excepción
del antígeno urinario de Legionella, siendo estos métodos de
difícil acceso y disponibilidad en nuestro medio. Entre ellos po- 5.1.- Grupo I: Menores de 65 años, sin
demos mencionar:
factores de riesgo ni comorbilidad.

• Determinación de títulos de crioaglutininas para a.-  Macrólidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromici-

Mycoplasma pneumoniae na. Se recomiendan sólo en pacientes con bajo riesgo
para infección por neumococo resistente a macrólidos
• Determinación de IgM: requiere de una semana para
(ver factores de riesgo de neumococo resistentes a
observar aumento de los títulos
macrólidos).
• Determinación de IgM e IgG para Chlamydophila
b.-  Tetraciclinas: La Doxiciclina sigue siendo un anti-
pneumoniae: requiere de mayor tiempo para observar
biótico recomendado para esta clase de pacientes, sin
aumento de los títulos
embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos
• Determinación de antígenos urinarios para de Neu- para evaluar su efectividad. A pesar de ello, continúa
mococo y Legionella en orina. en la lista de antibióticos para esta recomendación. La
sensibilidad de 448 aislamientos de de Neumococo
En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radio- en Venezuela para Tetraciclina en el año 2006 es de
grafía de tórax en decúbito lateral) debe realizarse toracen- 65,7%.
tesis y solicitar análisis citoquímico, citológico, pH, Gram,
Zielh-Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de En caso que un paciente de este grupo presente factores de
neumonías con evolución inadecuada (ausencia o retardo riesgo para infección por Neumococo resistente a macrólidos
de mejoría clínica, falta de aislamiento del germen causal, y/o penicilina (ver TABLA 3), se debe considerar:
pacientes con infección por VIH-SIDA, sospecha de tuber-
culosis), los métodos complementarios para identificar los a.-  Beta-lactámicos más nuevos macrólidos:
microorganismos responsables son: Amoxicilina en altas dosis (1g vía oral cada 8h) más
Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudie-
se utilizarse Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas
• Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado
de 875/125 mg vía oral cada 12 horas) o Sultamicilina
broncoalveolar, cepillo telescopado, balón protegido
(750 mg vía oral cada 6 horas), siempre combinadas
y biopsia transbronquial
con un macrólido de los mencionados anteriormente.
• Punción transtorácica
b.-  Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg,
• Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia vía oral, una vez al día, Moxifloxacino).

12
5.2.- Grupo II: Mayores de 65 años 5.4.1.- Pacientes Sin riesgo de infección por
con o sin factores de riesgo o con o Pseudomonas aeruginosa.
sin comorbilidad pero sin criterios de
gravedad a.-  Beta-lactámicos: Ampicilina-Sulbactam, Amoxi-
cilina/Ácido Clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona,
ertapenem, más un macrólido o fluoroquinolona (Le-
a.-  Beta-lactámicos más nuevos macrólidos: vofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino). Este esquema
Amoxicilina en altas dosis (1g vía oral cada 8h) o está dirigido al Streptococcus pneumoniae y a algunos
Amoxicilina-clavulánico (875/125 mg, 2 tabletas cada Gram negativos entéricos (no Pseudomonas aerugino-
12 horas) más Azitromicina o Claritromicina. Como sa).
alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido cla-
vulánico (2 tabletas de 875/125 mg vía oral cada 12
La cobertura de patógenos atípicos se realiza con un macró-
horas) o Sultamicilina (750 mg vía oral cada 6 horas),
lido o una fluoroquinolona.
siempre combinadas con un macrólido de los mencio-
nados anteriormente.
En caso de infección por Legionella pneumophila las opciones
b.-  Fluoroquinolona como monoterapia: Levo- de tratamiento son macrólidos o fluoroquinolonas.
floxacino (750 mg, vía oral, una vez al día), Moxifloxa-
cino

5.4.2.- Pacientes con riesgo de infección por

Pseudomonas aeruginosa.
5.3.- Grupo III: Aquellos con criterios de
hospitalización y de no ingreso a UCI. En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede rea-
Terapia endovenosa a base de: lizar con:

a.-  Beta-lactámicos más macrólidos: Amoxi- a.-  Beta-lactámicos con espectro para Neumo-
cilina–Ácido clavulánico o Ampicilina-Sulbactam, o coco y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-ta-
Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, zobactam, Imipenem, Meropenem más Ciprofloxacino
Cefotaxima) más Claritromicina EV o Azitromicina EV. o Levofloxacino (750 mg /día).
Ertapenem* más Claritromicina en determinados gru-
b.-  Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobac-
pos de pacientes.
tam, Imipenem, Meropenem) más un aminoglucósido
b.-  Fluoroquinolona como monoterapia: más macrólido o fluoroquinolona respiratoria (Levo-
Levofloxacino (750 mg, una vez al día), Moxi- floxacino 750 mg /día o Moxifloxacino).
floxacino.

*Ertapenem es un carbapenem con espectro para Neumo- 5.5.- Tratamiento de la Neumonía por
coco resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli
Streptococcus pneumoniae resistente a
antibióticos.
y Klebsiella pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de
espectro expandido, Staphylococcus aureus oxacilino sensible a.-  Terapia oral:
y anaerobios.
• Amoxicilina oral a dosis de 3g/día*
• Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino
5.4.- Grupo IV: Pacientes con criterios • Linezolid en pacientes alérgicos a beta-lactámicos y
de hospitalización y de ingreso a UCI con tratamiento previo con quinolonas.

(se subclasifican según la posibilidad de infección por

Pseudomonas aeruginosa). Tratamiento endovenoso a base de:

13
 b.-  Terapia intravenosa: • Moxifloxacino en monoterapia.

• Cefotaxima o Ceftriaxona* • Beta-lactámicos: Ampicilina/sulbactam, Amoxi-

• Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino cilina/Ácido Clavulánico, Piperacilina/Tazobactam,
• Vancomicina Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Ertapenem).
• Linezolid

Se deben administrar sólo si el Streptococcus pneumoniae

tiene una CIM a penicilina > 2 ug/mL y el paciente no curse 5.7.- Tratamiento de Gérmenes Atípicos:
con meningitis (enfermedad invasiva).
a.-  Doxiciclina: es efectiva sólo para Chlamydophilia
TABLA 6. Datos globales de sensibilidad a los antibióticos pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. No es útil para
en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos Legionella.
aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia
bacteriana a los antibióticos para el año 2006.
b.-  Macrólidos: Claritromicina, Azitromicina y
Eritromicina.
Núme-
Nombre del antibiótico
ro
%R %I %S - Claritromicina suele ser más efectivo que
Azitromicina para Legionella pneumophila y
Levofloxacino 189 1,1 2,1 96,8
Chlamydophila pneumoniae. Azitromicina* tiene mejor
Moxifloxacino 67 3,0 3,0 96,0 actividad contra Mycoplasma.

Cloramfenicol 178 6,7 0 93,3 c.-  Fluorquinolona: Levofloxacino 750 mg/día, Moxi-
floxacino.
Clindamicina 210 24,3 2,9 72,9

Eritromicina 203 26,6 10,3 63,1

* La dosis de Azitromicina debe ser 500 mg/día por 5
días para gérmenes típicos y atípicos.
Oxacilina 181 36,5 0 63,5

Trimetoprima/Sulfametoxazol 183 37,7 7,1 55,2 5.8.- Evaluación de la respuesta

Tetraciclina 105 24,8 9, 65,7 terapéutica.

Vancomicina 240 1,7 0 98,3

Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones
Ofloxacino 35 5,7 0 94,3 clínicas de la neumonía deberían mejorar en las primeras 48
a 72 horas. Sin embargo factores relacionados al paciente y
a los microorganismos, pudieran intervenir como variables en
5.6.- Tratamiento de neumonía por la falla de respuesta al tratamiento. Para ello se establecen
aspiración: los criterios de estabilidad clínica. (Ver Tabla 7)

La neumonía por aspiración se debe sospechar en pacientes TABLA 7.- Criterios de Estabilidad Clínica.
alcohólicos, con alteración del estado mental y de concien-
cia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiología sue- • Temperatura < 37,8 ºC
le ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y
• Frecuencia cardíaca < 100 ppm
bacilos Gram negativos.
• Frecuencia respiratoria < 24 rpm

Terapias: • Presión arterial sistólica > 90 mmHg

• PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %

• Clindamicina más fluoroquinolona (Levo-
floxacino 750 mg/día, Ciprofloxacino) o cefalosporina • Estado de conciencia normal
de tercera generación.
• Tolerancia de la vía oral

14
Los hallazgos al examen físico (soplo tubárico y crepitantes) pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 días, Legio-
pudieran persistir por una semana. nella pneumoniae 14 a 21 días y empiemas de 14 a 21 días
como mínimo, además del drenaje pleural adecuado.
La mejoría radiológica suele ser tardía (4 semanas) y sólo se
justifica la realización de nuevos estudios radiológicos, si la
evolución del paciente no es la adecuada. 5.11.- Manejo de los pacientes que no
responden adecuadamente a la terapia
5.9.- Cambio de terapia IV a oral. inicial.

El cambio de vía endovenosa a oral reduce la estancia media Cuando la evolución del paciente no es satisfactoria después
hospitalaria y el costo económico, sin comprometer la segu- de la terapia empírica inicial, se debe precisar si realmente se
ridad del paciente. Se debe realizar cuando se cumplan los trata de NAC. De no ser así debe plantearse otras patologías.
criterios de estabilidad clínica. (Ver Tabla 7) Hay que considerar:

a.- En caso de diagnóstico correcto de

5.10.- Inicio y duración del tratamiento: NAC y falla terapéutica:

• Resistencia del germen a los antibióticos o la pre-

El inicio de la terapia antimicrobiana debe efectuarse de for-
sencia de microorganismos no considerados inicial-
ma inmediata en pacientes con criterios de severidad que
mente
ameriten de ingreso a UCI. Para aquellos que son admitidos
a salas generales, éste debe hacerse durante su estancia en • Selección inadecuada de la terapia inicial
la sala de emergencia antes de ser trasladados a la sala de
• Complicaciones de la neumonía (derrame pleural,
hospitalización.
empiema, atelectasias, infección diseminada a otros
órganos y sepsis)
La duración del tratamiento depende del patógeno respon-
sable de la infección, de la respuesta clínica al tratamiento • Reacciones adversas a los medicamentos
y del antimicrobiano seleccionado. Sin embargo, la terapia
• Presencia de cuerpos extraños
con antibióticos debe cumplirse por un mínimo de 5 días, el
paciente debe permanecer afebril por mas de 48-72 horas • Infección nosocomial agregada
y tener los criterios de estabilidad clínica (ver Tabla 7). Hay
• Exacerbación de enfermedad de base
estudios donde se ha tratado pacientes con infecciones por
Neumococo, con una sola dosis de antibióticos (Azitromici- • Diagnóstico incorrecto de NAC `
na, ceftriaxone). A pesar de ello, pudiésemos recomendar un
tratamiento con mínimo de 5 días y en aquellos pacientes
con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad b.- En caso de diagnóstico incorrecto de
podría prolongarse por 7 a 10 días. NAC:

En el caso de NAC por Pseudomonas aeruginosa por 14 días Se debe considerar:

de terapia antimicrobiana.
• Insuficiencia cardiaca congestiva
En neumonía bacteriémica por Staphylococcus aureus el tra-
• Tromboembolismo pulmonar
tamiento se ha de prolongar un mínimo de 14 días y si es
cavitada ameritaría un mínimo de 21 días. En relación a Kle- • Tuberculosis
bsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas, por
• Infecciones por hongos
Haemophilus influenzae durante 7 a 10 días, por Mycoplasma

15
 • Sarcoidosis

• Alveolitis alérgica extrínseca

• Neumonía eosinofílica

• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada

• Granulomatosis de Wegener

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica

• Carcinoma broncogénico y metástasis

6. Prevención de NAC

a.-  Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar

aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medi-
da preventiva debe ser que el paciente fumador aban-
done su adicción al cigarrillo.

b.-  Inmunizaciones:

• Vacuna antigripal contra virus de la In-

fluenza: toda persona mayor o igual a 50 años o
con factores de riesgos para tener complicaciones
por infección por elvirus de la Influenza (personal de
salud, contactos con personas con alto riesgo para
Influenza) deben recibir la vacuna cada año, siguien-
do las recomendaciones y las cepas que notifica la
Organización Mundial de la Salud (OMS).

• Vacuna antineumocóccica polivalente

23 serotipos: en mayores de 50 años de edad
o enfermos crónicos, con susceptibilidad aumentada
para infección neumocóccica.

16
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17
18
 II CapÍtulo II

Neumonía Adquirida
en la Comunidad en el Niño
Drs. Urdaneta Rubén, Contreras Norys, Chaustre Ismenia, Istúriz Guillermo,
Kassisse Elías, Sansone Domingo, Villalón Marlene

La Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax

Introducción justifica la realización de este documento por las siguientes
razones: a) Proveer los conocimientos para el diagnóstico
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las patolo- correcto de neumonía en niños, b) Seleccionar los métodos
gías infecciosas más frecuentes y potencialmente graves que de diagnóstico adecuados, c) Orientar acerca de los agentes
afecta a la población infantil a nivel mundial y en especial a los etiológicos predominantes en los diferentes grupos de edad y d)
países en vías de desarrollo. Esta realidad la ha convertido en Permitir una selección apropiada de antibióticos y racionalizar
un problema de salud pública que obligada a buscar estrategias el uso de los mismos.
que optimicen su diagnóstico y tratamiento precoz. Una compli-
cación es la relativa inaccesibilidad del sitio de infección para la
exploración y toma de cultivos. El médico que se enfrenta a un Definición
niño con neumonía debe tomar en cuenta la edad del paciente,
la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de La neumonía se define como una infección aguda del parénqui-
inmunizaciones y realizar los exámenes pertinentes (laborato- ma pulmonar manifestado por la aparición de fiebre, síntomas
rio, radiografía de tórax) para iniciar un tratamiento apropiado. y signos respiratorios más la evidencia de un patrón radiológico
anormal en la radiografía de tórax. La neumonía adquirida en
Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente ex-
de la neumonía en los niños, tales como la prematuridad, trahospitalario o que se manifiestan durante las primeras seten-
desnutrición, bajo nivel socioeconómico, exposición pasiva ta y dos horas de una hospitalización o 14 días posteriores al
al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema egreso hospitalariov,vi,vii.
cardiopulmonar, nervioso o inmunológicoi,ii. El humo de
cigarrillo compromete los mecanismos defensivos naturales
pulmonares por alteración tanto de la función mucociliar, Epidemiología
como de la actividad del macrófago, aumentando el riesgo a
neumonía en niños, especialmente en los menores de un año Las neumonías son una causa importante de morbi-mortalidad
hijos de madres fumadoras . Los niños menores de 2 años que en la edad pediátrica. La Organización Mundial de la Salud es-
asisten a guarderías presentan mayor riesgo de infección por tima la existencia de 150.7 millones de casos de neumonía por
neumococo . iv
año en menores de 5 años, de los cuales 20 millones de casos

19
 Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14
corresponden a neumonías suficientemente severas para años. Venezuela Año 2006 Diagnosticadas según grupos
de edad, ambos sexos. Ministerio del Poder Popular para la
requerir hospitalización . Se estima que en Norte América
Saludiv. Dirección General de Epidemiología. Dirección de
y Europa contemporánea la incidencia es de 34 a 40 casos Información y Estadísticas de Salud.
por mil por año, en menores de 5 años, disminuyendo esta
Número de Muertes
incidencia a 7 casos por mil por año en el grupo etario de 12
Causa de Muerte 1- 4 5-14 Total
a 15 años de edadv. < 1 año
años años
Afecciones del perío-
1 4958 1 4959
do perinatal
Venezuela no escapa de este contexto, la población mas
2 Anomalías congénitas 1522 246 160 1928
afectada es la menor de 5 años y en especial, los menores de
3 Accidentes 345 360 617 1322
1 año (Gráfico 1), donde la tasa es de dos a tres veces mayor
Infecciones intesti-
que en el grupo de 1 a 4 años. Con respecto a la Mortalidad, 4
nales
505 241 34 780
de un total de 11.931 muertes que ocurrieron en el año 2006 5 Influenza y neumonía 316 169 84 569
en pacientes menores de 15 años, 569 (4,77%) fueron por 6 Cáncer 114 239 353
neumonía, ocupando el quinto lugar entre todas las causas Deficiencias de la
7 161 110 17 288
de muertes en pacientes pediátricosix. Por grupos de edad, nutrición

las neumonías ocupan el quinto lugar en los niños menores 8 Suicidios y Homicidios 155 155
Infecciones del SNC
de un año, el cuarto lugar en el grupo de 1 a 4 años y el 9 72 34 27 133
quinto lugar en los niños de 5 a 14 años (Tabla 1). El mayor 10 Parálisis cerebral 22 79 101
número de muertes ocurre en los niños menores de un año
de edad (55,5% de las muertes por influenza y neumonía).
Tabla 2. Mortalidad por neumonías en Venezuela por gru-
pos de edad para niños menores de 14 años de ambos sexos
En nuestro país, la tasa de mortalidad por neumonía en ni-
1992-2006. Tasa por 10.000 habitantes. Ministerio del Poder
ños ha experimentado un descenso progresivo en los últimos Popular para la Salud. Dirección General de Epidemiología.
años (tabla 2). Dirección de Información y Estadísticas de Salud.

Años < 1 año 1- 4 años 5-14 años

Gráfico 1. Morbilidad por neumonías en niños. Tasa x 10.000
habitantes. Venezuela 2000-2006. Ministerio del Poder 1992 15,8 1,6 0,2
Popular para la Saludiv. Dirección General de Epidemiología.
1993 15,6 1,5 0,2
Dirección de Información y Estadísticas de Salud.
1994 16,6 1,6 0,2
500
1995 15,2 1,2 0,2
Tasa x 10.000 habitantes

400 1996 10,8 1,2 0,1

1997 10,8 1,2 0,1

300
1998 11,2 1,4 0,1
200
1999 9,4 1,1 0,1

100 2000 7,7 1,0 0,1

2001 8,7 1,0 0,1

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2002 6,12 1,05 0,1

2003 8,96 1,56 0,16

< 1año 342,8 329 241,6 409,3 377,8 395,7 407,2
2004 7,37 1,19 0,12
1-4
años 129 126,9 103,4 152,2 156,7 180,7 161,8
2005 5,68 0,63 0,12
5 - 14
años 18,67 17,53 14,22 18,04 20,13 23,34 21,43 2006 5,35 0,73 0,15

20
Patogenia Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agen-
te agresor accede al alvéolo donde interactúa con el macró-
La colonización del tracto respiratorio superior con bacterias fago alveolar, célula fagocítica residente, que juega un papel
patógenas es común en niños sanos y representa un importante en la orquestación de la respuesta inmune e in-
requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren flamatoriaxii. La activación celular y liberación de mediadores
al tracto respiratorio inferior. La frecuencia de colonización pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infección,
está influenciada por factores como la edad, grupo étnico, ocasionan daño tisular y lesión endotelial con aumento de la
asistencia a guarderías y localización geográfica. La neumonía permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatológicas
en el periodo neonatal puede ocurrir como resultado de de la neumonía: la primera, de congestión, dura 24 horas
infección o colonización de la nasofaringe o conjuntiva por y está caracterizada por una vasodilatación con escape de
organismos encontrados en el tracto vaginal materno . x
fluidos y neutrófilos al alvéolo. La hepatización roja involu-
cra el depósito de fibrina en los espacios alveolares, bandas
Para que se produzca infección, existen factores propios del de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasación
agente agresor y condiciones del huésped que permiten el de glóbulos rojos. La hepatización gris se caracteriza por
desarrollo de la misma. Entre los factores del agente agresor, la presencia de tapones fibrinosos que contienen células de-
se encuentra el tamaño del inóculo y la virulencia del mismo gradadas en los espacios alveolares. La fase de resolución
y con respecto al huésped, podemos citar, la indemnidad de se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por
los mecanismos defensivos (Tabla 3) y el estado nutricional los macrófagos. En la neumonía intersticial, las paredes del
e inmunológico, factores estos que debe vencer el agente alvéolo y septos intersticiales están involucradas, respetando
causal para llegar a las vías aéreas inferiores, ya sea por vía el espacio alveolar. Con frecuencia, la afectación intersticial
inhalatoria, hematógena o aspiración. y lobar están presentes en el mismo pacientexiii.

Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar

Locales Sistémicos
Etiología
Flora Normal Fagocitos

• Barreras físicas • Neutrófilos Identificar la causa de las neumonías en niños no es fácil

• Filtración aerodinámica • Monocitos y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nues-
• Laringe
tro país, al igual que a nivel mundial, la etiología permanece
• Epitelio
desconocida en un porcentaje importante de los casos y el
Clearence mecánico Proteínas plasmáticas

• Tos y estornudo • Complemento tratamiento se realiza usualmente de manera empírica.

• Escaladora mucociliar • Inmunoglobulinas

• Proteína C reactiva En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumonía

• Proteína ligadora de
lipopolisascáridos adquirida en la comunidad en niños y su presentación según
Secreciones Respuesta Inmune los grupos de edad.
• Moco • Anticuerpos específicos

• Lisozima • Inmunidad mediada por células

Los virus son la causa de la mayoría de las neumonías en
• Lactoferrina
los niñosxiv,xv,xvi, (entre 27 y 62%), y son más comunes en los
• Transferrina

• Fibronectina menores de 2 años. Los virus capaces de producir neumo-

• Complemento nía con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus
• Inmunoglobulinas (especialmente los serotipos 3, 7, 21v), Parainfluenza 1, 2,
• Surfactante
3, Influenza A y B. Desde el año 2001, el metapneumovi-
• Proteína ligadora de lipopolisacáridos
rus humano (un paramyxovirus) está reconocido como agente
Defensa celular

• Células epiteliales
etiológico común de infección respiratoria baja en niñosxvii. Hoy

• Tejido linfoide
día este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup,
• Macrófago alveolar neumonía y como causante de exacerbaciones de asma.

21
 El reciente descubrimiento del bocavirus humano, de la fami- predisponer a la colonización e invasión bacteriana de la vía
lia parvovirus, está asociado también a sibilancias, bronquio- aérea.
litis y neumonía en una pequeña pero significativa proporción
de niñosxviii,xix. En los recién nacidos, los agentes causales mas frecuentes
son el Streptococcus grupo B y las bacterias entéricas gram
Una preocupación mundial reconocida recientemente, es el negativas. En los lactantes, es importante recordar a la Bor-
Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por detella pertussis y los agentes causales del “síndrome de
un coronavirus (SARS-CoV). El diagnóstico de esta entidad neumonía afebril del lactante”: Chlamydia trachomatis, Urea-
es difícil en niños y su curso clínico es menos agresivo que plasma urealyticum, Mycoplasma hominis y el citomegalovirus.
en los adolescente y adultos. Los niños parecen ser menos En los escolares y adolescentes, el Mycoplasma pneumoniae
susceptibles y presentar mejor pronóstico que los adultos .xvii
y la Chlamydia pneumoniae ocurren con mayor frecuencia,
sin embargo, su incidencia ha aumentado en niños menores
El papel de las bacterias como causa de neumonía está bien de 5 añosxxv,lvii.
documentado por estudios de punción pulmonar que han
confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Sta- En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tubercu-
phylococcus aureus y Haemophylus influenzae. El Haemophylus losis, debe ser siempre considerada en el diagnóstico dife-
influenzae no tipificable es una causa infrecuente de neumo- rencial.
nía en países desarrollados, en contraste con lo que ocurre
en los países en vías de desarrollo. La introducción en años Tabla 4. Causas de neumonía adquirida en la comunidad
en niñosii, xii, xix, xxii, xxvi
recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han disminuido Causas Frecuentes Causas Infrecuentes

de manera importante la incidencia de estas bacterias como Virus Virus

• VRS • Varicela-zoster
causantes de neumonía en pediatría.
• Influenza A y B • Coronavirus

• Parainfluenza 1, 2 y 3 • Enterovirus (coxsackie y echo)

Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % • Adenovirus • Citomegalovirus

de todos los casos de neumonía. El Streptococcus pneumoniae • Rinovirus • Epstein–Barr

es la causa más común de neumonía bacteriana adquirida en • Sarampión • Parotiditis

• Metapneumovirus humano • Herpes simplex (recién nacidos)

la comunidad en niños y adultos.
• Hantavirus

• Bocavirus humano
Recientemente se ha observado un aumento de los casos Bacterias Bacterias

de neumonía adquirida en la comunidad por el S. aureus, • Streptococcus pneumoniae • SARM-AC

en especial, el S. aureus meticilino resistente adquirido en la • Haemophilus influenzae tipo b • Streptococcus pyogenes

• Anaerobios
comunidad (SARM-AC) y el S. pyogenes, principalmente en • Haemophilus influenzae no tipificable
(S milleri, peptostreptococcus)

los casos complicados con empiema y necrosis pulmonarxx. • Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus
(no tipo b)
Estos organismos se presentan con frecuencia en pacientes
• Mycobacterium tuberculosis • Moraxella catarrhalis
con influenza y varicelaxxi,xxii.
• Bordetella pertussis

• Klebsiella pneumoniae
Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de
• Escherichia coli
neumonía cursan con infecciones mixtasxxii (virus-virus, bac- • Listeria monocytogenes
teria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identifica- • Neisseria meningitidis (grupo Y)

ción de un agente potencialmente causal de la neumonía, • Legionella

no descarta la posibilidad de la contribución de otro patóge- • Pseudomonas pseudomalle

no a la enfermedad . La coinfección virus-bacteria es par-

xxiv • Francisella tularensis

ticularmente frecuente en los niños menores de 2 años de • Brucella abortus

edad, apoyando la idea que las infecciones virales pueden • Leptospira

22
 Mycoplasma
Manifestaciones clínicas
• Mycoplasma pneumoniae
No existen elementos clínicos que permitan diferenciar en
Chlamydia Chlamydia
forma precisa entre una neumonía viral y bacteriana. Las
• Chlamydia trachomatis • Chlamydia psittaci
neumonías virales se inician con un pródromo de 2 a 4 días
• Chlamydia pneumoniae
con congestión nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, segui-
Coxiella
do de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia
• Coxiella burnetii
sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cia-
Hongos
nosis y apnea, especialmente en niños pequeños.
• Coccidioides immitis

• Histoplasma capsulatum
El diagnóstico clínico de la influenza es muy problemático de-
• Blastomyces dermatitidis
bido a la similitud con otras entidades clínicas. La presencia
• Pneumocystis jiroveci
de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves
para el diagnósticoxxvii.

Tabla 5. Etiología de las neumonías según el grupo de

edadxiii,xiv,xxiv,xxvii, Los síntomas y signos de la neumonía bacteriana en niños
< 3 meses 3 meses - 5 años > 5 años pueden ser poco específicos con un amplio rango de pre-
Streptococcus sentaciones. Con frecuencia el inicio es rápido con fiebre
Virus Virus
Grupo B
elevada, escalofríos, tos, acompañados de dificultad respi-
Streptococcus Streptococcus
Escherichia coli ratoria, dolor torácico en caso de irritación pleural, toxicidad
pneumoniae pneumoniae

Haemophilus Mycoplasma
e hiporexia. Un síntoma frecuente en las neumonías basales
Klebsiella
influenzae pneumoniae es el dolor abdominal, que asociado a vómito y distensión
Staphylococcus Staphylococcus Chlamydia abdominal, confunden fácilmente el diagnóstico. Toikka y co-
aureus aureus pneumoniae
laboradores encontraron que 93% de los pacientes con neu-
Chlamydia Mycoplasma monía bacteriana tenían fiebre alta (>39 º C), 28% no tenían
trachomatis pneumoniae
síntomas respiratorios, y 6% se presentaron solo con sínto-
Listeria mas gastrointestinales como vomito y dolor abdominal vago
además de la fiebrexxix. Las neumonías del lóbulo superior
B. pertussis
pueden acompañarse de signos de meningismo e imitar una
Streptococcus infección del sistema nervioso central. Entre otros signos,
pneumoniae
puede haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis.

Diagnóstico La presencia de taquipnea ha sido señalada como la evidencia

clínica más confiable para diferenciar una infección del tracto
Se basa principalmente en la realización de una buena historia clíni- respiratorio superior o inferior xvi, es considerada el mejor predic-
ca que incluya la anamnesis y examen físico detallado, confirmado tor de neumonía en reposo y en ausencia de fiebre xxx,xxxi , y varía
con la radiografía de tórax. La realización de una adecuada historia con la edad. Es por ello que la OMS estableció los siguientes
clínica es fundamental para el diagnóstico, ya que nos orienta sobre criterios de taquipnea según la edad:
el posible agente causal, presencia de organismos resistentes y se-
Edad Taquipnea
veridad de la enfermedad, a través de la obtención de datos como
la edad, procedencia, presencia de fiebre, tos, dolor torácico, signos menores de 2 meses > 60 rpm por minuto
y síntomas asociados (cefalea, vómitos, malestar, conjuntivitis, rash)
antecedentes de infecciones respiratorias altas recientes, tratamien-
2-12 meses > 50 rpm por minuto
to recibido, asistencia a guarderías, contactos con personas enfer-
mas o animales.
1 a 5 años > 40 rpm por minuto

23
 Hararisxxxii encontró que 46% de los niños con taquipnea te- Tabla 6. Criterios clínicos de severidad de la Neumonía ad-
quirida en la comunidadxxxvii
nían cambios radiológicos compatibles con neumonía, mien-
tras que el 83% de los niños sin taquipnea, no presentaron Leve Severo
(permite manejo (criterios para
estos hallazgos. ambulatorio) hospitalización)

Temperatura < 38,5 ºC Temperatura > 38,5 ºC

A la auscultación se puede encontrar disminución de la en-
Frec. respiratoria < 50 por Frec. respiratoria > 70 por
trada de aire, crepitantes, soplo tubárico, broncofonía, pecto- minuto minuto
riloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de <2
Tiraje leve o ausente Tiraje moderado a severo
la neumonía, puede encontrarse una auscultación pulmonar años
normalxxxiii. Buena tolerancia de la Cianosis, aleteo nasal,
vía oral apnea, quejido

En recién nacidos la neumonía se presenta como parte de Intolerancia de la vía oral

un síndrome de sepsis con pocos signos específicos como

Temperatura < 38,5º C Temperatura > 38,5º C
taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea,
Frec. respiratoria < 50 por Frec. respiratoria > 50 por
tiraje, quejido, cianosis. En niños menores de 3 meses, la
minuto minuto
infección por Chlamydia trachomatis puede presentarse como >2 Dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria leve
una neumonía afebril, con rinorrea, taquipnea y tos en es- años severa

tacato . Tolera vía ora

Cianosis, aleteo nasal,
apnea, quejido

El M. pneumoniae con frecuencia se inicia con un pródromo Signos de deshidratación

de cefalea o síntomas gastrointestinales acompañados de

fiebre de bajo grado, malestar general y tos progresiva pa-
Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Inten-
roxística. Otra característica del M. pneumoniae es la presen- sivosxxxvii.
cia de compromiso extrapulmonar, que ocurre hasta en el
25% de los casosxxxv. El paciente puede presentar eritema • Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6

multiforme, mialgias o artritis. Durante la segunda semana

• Shock
remiten los síntomas generales, la tos se hace húmeda y
aparecen sibilantes y crepitantes. Este contraste entre la me- • Evidencia clínica de dificultad respiratorio severa

joría subjetiva de los síntomas y la evidencia de neumonía al • Apnea recurrente o patrón respiratorio irregular
examen clínico ha llevado a la denominación de “neumonía
que camina”xxxvi.
Radiología
Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difíciles de
distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por más La radiología es el examen fundamental para el diagnóstico
frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada. de neumonía. Además permite evaluar la localización, exten-
sión, presencia de complicaciones, así como la evolución. Es
Además de jugar un papel fundamental en el diagnóstico, importante realizar a todo paciente las proyecciones de frente
la clínica proporciona elementos básicos que permite y lateral; esta última permite visualizar mejor áreas afectadas
establecer parámetros de severidad que orientarán hacia que difíciles de detectar en la proyección frontal.
conducta a tomar según sea el caso. La Sociedad Británica
de Tórax estableció en el año 2002 criterios de severidad Los hallazgos radiológicos pueden ser divididos en un patrón
de la neumonía adquirida en la comunidad para la población intersticial y alveolar, pudiendo existir una superposición de
infantil xxxvii
(tablas 6 y 7). ambos. Usualmente las neumonías bacterianas son del tipo
alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiología.
Virkki y colaboradores sugieren que los infiltrados alveolares

24
son mas frecuentes en las neumonías bacterianas, mientras El ecosonograma permite la diferenciación entre el compro-
que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de vi- miso pulmonar exclusivamente o pleural. También ayuda a
rus o bacterias xxxviii
. diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y a deter-
minar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia
El patrón radiológico orienta pero no puede determinar el ger- de loculacionesxli,xlii,xliii. Además resulta de mucha utilidad para
men causal ni diferenciar una neumonía bacteriana de una orientar el sitio óptimo para la toracocentésis guiada, biopsia
viral . Las infecciones virales usualmente producen signos
xxvi
o colocación de drenaje torácico.
de atrapamiento aéreo con descenso de los hemidiafragmas,
densidades intersticiales perihiliares bilaterales multifocales
y parches de atelectasia. La condensación lobar o segmen- Laboratorio
taria, la presencia de broncograma aéreo, absceso pulmo-
nar o derrame pleural son característicos de las neumonías El contaje de glóbulos blancos y los reactantes de fase aguda
bacterianas xiv,xxxix
. Las neumonías redondas son más frecuen- (VSG, proteína C reactiva) pueden ser de orientación y de
tes en los niños menores de 8 años y con mayor frecuencia ayuda en el seguimiento. La presencia de leucocitosis con
son producidas por el S. pneumoniae. La formación de neu- neutrofilia es frecuente en las neumonías bacterianas, aun-
matoceles, presencia de neumotórax y empiema es frecuen- que un contaje leucocitario puede ser normal. Varios estudios
te en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo prospectivos, sin embargo, han demostrado que estos reac-
de este germen. tantes de fase aguda tiene baja sensibilidad y especificidad
para diferenciar entre una neumonía bacteriana y viralxliv.
En el recién nacido, el patrón puede confundirse con el de
la membrana hialina, hemorragia pulmonar, insuficiencia car- En un estudio realizado en niños menores de 5 años con
diaca o aspiración de meconio. temperatura > 39 ºC y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3
sin foco aparente de infección y ausencia de signos clínicos
El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni de neumonía, la radiografía de tórax evidenció hallazgos de
o bilaterales o consolidación lobar en desproporción a los neumonía en el 26% de los casos.
hallazgos clínicos. También se puede presentar adenopatía
mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumonía ne- La determinación de procalcitonina ha sido evaluada co-
crotizante. mo un marcador potencialmente útil para distinguir entre
una infección viral y bacterianaxlvi. La Procalcitonina es una
Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumonía que molécula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en
no mejora, derrame pleural inexplicado, adenopatía hilar o individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no
paratraqueal, nódulos miliares o signos de atelectasia o hi- conocidas permanece elevada hasta el tercer día de vida,
perinsuflación focal. que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, más no
en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen
La radiografía de seguimiento debe ser reservada para casos no infecciosoxlvii,xlviii.
en los que la respuesta clínica no sea satisfactoria.
La saturación de oxígeno (SaO2) provee una estimación no
La tomografía de tórax no debe ser de uso rutinario, pero invasiva de la oxigenación arterial y debe determinarse en to-
puede ser particularmente beneficioso en los casos en los do niño hospitalizado con neumoníaxxxvii. El riesgo de muerte
cuales hay múltiples anormalidades torácicas superpuestas, por neumonía puede verse significativamente incrementado
para evaluar la presencia y extensión de las lesiones pulmo- en presencia de hipoxemiaxlix.
nares, derrame pleural o adenopatías hiliares que pueden no
ser aparentes en la radiografía simplexl.

25
 Diagnóstico etiológico torio y la radiografía de tórax. Los procedimientos invasivos
para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se re-
La enfermedad actual, características del huésped, uso re- servan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna
ciente de antibióticos, asistencia a guarderías, viajes, expo- enfermedad de base y que no responden al tratamiento con
sición a enfermedades infecciosas y época del año proveen antibióticosxiv.
claves importantes para establecer la etiología y la presencia
o no de resistencia bacteriana: 1.- Identificación bacteriana:

• Edad: este aspecto es tal vez el más contribuyen- Técnicas microbiológicas:

te, al estar bien establecido los gérmenes que pre-
dominan en el recién nacido, lactante, preescolar y a.-  La coloración y cultivo de las secreciones nasofaríngeas
escolar i. no se correlacionan generalmente con las bacterias pre-
sentes en la vía aérea inferior y no son utilizados para
• Enfermedad de base: Aspiración (anaerobios); identificar los organismos responsables de las neumonías
Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus, klebsiella, bacterianas en los niños.
Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza,
Influenza); Fibrosis Quística (S. aureus, Pseudomo- b.-  La muestra de esputo es difícil obtener en niños menores
na); Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomona Spp, de 8 años. La presencia de un número significante de or-
Hongos, Legionella Spp, Citomegalovirus y Pneumocys- ganismos, macrófagos alveolares, menos de 10 células
tis jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae). epiteliales y más de 25 PMN por campo, sugiere que la
secreción proviene del tracto respiratorio inferior.
• Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjuga-
das contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, in- c.-  El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospita-
fluenza, sarampión, varicela. lizado por neumonía bacteriana, pero sólo es positivo en
menos de 10% de los casosxxxvii.
• Historia de contacto con personas en-
fermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS o d.-  En casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones
Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella especiales y cultivos apropiados para aerobios, anaero-
tularensis). bios, hongos y micobacterias. El cultivo del líquido pleural
tiene una positividad de 20-40%v.
• Presencia de rash (sarampión, varicela), con-
juntivitis (C. trachomatis), infecciones en piel-osteoar- e.-  La aspiración traqueal es de poca utilidad por la contami-
ticular (S. aureus, H. influenzae), características de la nación con gérmenes de la nariz o boca. La punción trans-
tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis). traqueal es un método invasivo que no se recomienda en
pediatría por el riesgo de complicaciones.
En la mayoría de los estudios, la causa específica de la neu-
monía no puede ser identificada en 40-60% de los casos. f.-  Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biop-
Una de las principales dificultades es diferenciar entre una sia transbronquial, punción pulmonar percutánea y biopsia
infección viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificul- pulmonar a cielo abierto, sólo se justifican en niños grave-
tad de obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio mente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosu-
inferior. primidos.

Desde el punto de vista práctico, el tratamiento se realiza g.-  El diagnóstico de la tuberculosis debe realizarse con cri-
orientado usualmente en el juicio clínico, basado en la histo- terios epidemiológicos, clínicos, radiológicos, PPD, mues-
ria y examen físico, con el apoyo de los exámenes de labora- tras de contenido gástrico o esputo, biopsia, entre otros.

26
Técnicas serológicas: Es una prueba de diagnóstico rápido que puede ser usada
en el estudio de virus, bacterias o gérmenes atípicos, pero
a.-  Identificación de antígenos bacterianos en esputo, ori- no diferencia el estado de portador al de enfermedad. Puede
na, sangre o líquido pleural por técnicas de contrain- realizarse de muestras de secreciones respiratorias, aspira-
muno-electroforésis (CIE), aglutinación de partículas do pulmonar o sangre.
de látex (AL), ELISA. Los resultados positivos pueden
deberse a una infección diferente a la del tracto respi-
ratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos Tratamiento
casos que hayan recibido antibioticoterapia previa. La
positividad obtenida por el ELISA-Dot es mayor que Una vez realizado el diagnóstico de neumonía, el médico
la obtenida por la CIE y AL cuando son utilizadas las debe evaluarlii si el paciente: a) Presenta alguna condición
muestras de líquido pleural, suero y muestras de orina clínica asociada (anemia drepanocítica, diabetes, inmunosu-
concentradas, proporcionando un rápido diagnóstico presión, etc) que oriente hacia el posible agente etiológico
en pacientes pediátricos con neumonía adquirida en la o implique mayor riesgo al paciente; b) Requiere estar hos-
comunidad . pitalizado (Tabla 8); c) Necesita antibióticos; d) Amerita la
realización de estudios especiales de diagnóstico.
b.-  Estudios serológicos: Pueden realizarse para Mycoplas-
ma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. bur- Tabla 8. Criterios de hospitalizaciónliii

netti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir • Enfermedad de base,

• Menor de 6 meses
del séptimo día del inicio de los síntomas, con un pico inmunosupresión

entre los días 10 y 30; luego cae a valores indetecta-

• Vive lejos, difícil
• Toxicidad
bles entre la semana 12 y 26. Su interpretación debe seguimiento
hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden
• Dificultad respiratoria, • Falla de respuesta al trata-
persistir en suero por varios meses y no necesariamen- quejido miento oral
te indican una infección reciente. La prueba utilizada
mas frecuentemente es la fijación de complemento. Un • Hipoxemia, SaO2 < 92%, • Imposibilidad de adquirir el
cianosis tratamiento
resultado es positivo cuando existe un aumento de 4
• Incapacidad para tomar • Complicaciones: neumotó-
veces o mas en los títulos de muestra pareadas o un líquidos rax, derrame pleural, absce-
solo titulo >1:32li. • o antibióticos so pulmonar

c.-  La determinación de las crioaglutininas es positiva en

Medidas Generales
70 a 90% de los casos de Mycoplasma; aparecen entre
el día 7 y 10 del inicio de los síntomas y desaparecen El tratamiento de las neumonías debe incluir en principio
en 2 a 3 semanas. Una variedad de otros agentes pató- medidas generales como posición semisentada, oxígeno
genos del tracto respiratorio, particularmente el adeno- húmedo (si la SaO2 < 92% en aire ambiente), hidratación,
virus, provocan un aumento de las aglutininas en frío. alimentación y uso de antipiréticos. Las modalidades de fi-
sioterapia (drenaje postural, percusión torácica o ejercicios
2.- Identificación viral: de respiración profunda) no han demostrado beneficio y no
deben realizarsexxxvii. El uso de antitusígenos o expectorantes
El diagnóstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus tampoco está recomendado.
puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del
lavado o aspirado nasal (diagnóstico rápido). La técnica de Uso de antibióticos
ELISA es también útil para VRS, Influenza y Adenovirus.
La elección de antibióticos es empírica inicialmente y debe
3.- Reacción de cadena de polimerasa: basarse en la frecuencia de patógenos según el grupo de

27
 edad, patrones de resistencia local, presentación clínica, se- pueden utilizarse como tratamiento empírico de primera línea
veridad, condiciones del huésped y datos epidemiológicos. en los niños mayores de 5 años. Si se sospecha de estos
Posteriormente se seleccionará el antibiótico específico si se agentes atípicos en el grupo de preescolares, los macrólidos
conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla 9 se presen- pueden utilizarse en combinación con los betalactámicoslvii,
tan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de recordando que la co-infección de Mycoplasma y S. pneumo-
preferencia en los diferentes grupos de edad. niae es común.

Tabla 9. Neumonía adquirida en la comunidad: Elección de Los pacientes menores de seis meses requieren manejo in-
antibióticos según el grupo de edadliv trahospitalario. En los menores de tres meses la elección debe
Edad Ambulatorio Hospitalizado ser ampicilina en combinación con aminoglucósido o cefotaxi-
• Ampicilina ma para cubrir gérmenes del periodo neonatal. En el caso de
+ gentamicina o
la neumonía afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un
< 3 meses • Ampicilina
+ cefotaxima. macrólido. Las opciones de tratamiento para los niños hospita-
• Macrólidof.
lizados mayores de tres meses debe incluir agentes betalactá-
• Ampicilina†,
Penicilina. micos. Si se sospecha agentes atípicos, los macrólidos solos o
3a6 • Cefalosporina** en combinación al betalactámico, deben ser utilizados.
meses • Amoxicilina
- Ac. clavulánico.
Para los pacientes con sospecha de una neumonía por aspira-
• Macrólidoff.
ción (trastornos convulsivos, enfermedades neuromusculares,
• Ampicilina†,
• Amoxicilina.* Penicilina etc), se recomienda el uso de amoxicilina-ácido clavulánico,
7 meses a • Ampicilina†. • Cefalosporina**
ampicilina-sulbactam o clindamicina, para tratar organismos
5 años • Cefuroxima. • Amoxicilina
- Ac. clavulánico de la cavidad oral, incluyendo los anaerobiosii.
• Macrólidoff.
• Macrólidoff.
• Ampicilina†, Los niños con una enfermedad mas fulminante o extensa,
Penicilina,
caracterizada por el inicio rápido de derrame pleural impor-
• Macrólido • Cefalosporina**
> 5 años tante o neumatoceles y aquellos que no responden adecua-
• Amoxicilina* • Amoxicilina
- Ac. clavulánico damente al tratamiento efectivo contra el neumococo, deben
• Macrólido
recibir terapia de espectro mas amplio, como clindamicina o
f Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis
vancomicina, que proveen una buena cobertura contra el S.
f f Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae

* Sola o con ácido clavulánico. Dosis de 90 mg/Kg/día

aureus (incluyendo el SARM-AC), además del S. pneumoniae
† Sola o con sulbactam y Streptococcus grupo Aii. En otros países, el incremento de la
** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona frecuencia del S. aureus como agente etiológico de las neumo-
Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina nías adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia
a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de incluir la
El tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida en clindamicina o vancomicina en el tratamiento inicial.
la comunidad debe siempre cubrir al neumococo que es el
patógeno involucrado con mayor frecuencialv. En niños me- Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que
nores de 5 años el tratamiento empírico ambulatorio para las evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo
neumonías por S. pneumoniae debe realizarse con amoxici- diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, es-
lina en dosis alta (90 mg/Kg/día) con o si ácido clavulánico o temos en presencia de una infección nosocomial o complica-
cefuroxima . ii,lvi
ción pleural.

Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son En los últimos años se aprecia un incremento en la aparición
mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar, de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen
los macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina) neumonía en la comunidad. El NCCLS (National Committee

28
for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae y otros agentes betalactámicoslxiv. La concentración de
susceptible a la penicilina cuando la concentración inhibitoria betalactámicos en el intersticio y alvéolo pulmonar es
mínima (CIM) es < 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/ mayor o igual a la CIM de la mayoría de los S. pneumoniae
ml y resistente > 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de resistentes. Por este motivo, el NCCLS modificó en el año
corte son: sensible > 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resis- 2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para
tente > 8 mcg/ml. las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central.
Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los
La presentación clínica, hallazgos radiológicos y el pronósti- puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona,
co no difieren significativamente entre la infección por cepas permanecen iguales (susceptible, < 0,5 mcg/ml; intermedio,
de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no suscepti- 1.0 mcg/ml; resistente, > 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para
bles a penicilina tratados con antibióticos tradicionales lviii,lix
. aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema
Los factores de riesgo que se han asociado para la infección nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido
por S. pneumoniae resistente a la penicilina , son: a) Menores
lx
incrementados (susceptible, < 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0
de 2 años, b) Asistencia a guarderías, c) Hospitalización re- mcg/ml; resistente, > 4,0 mcg/ml).
ciente, d) Uso de betalactámicos en los últimos 3 meses, e)
Infección por S. Pneumoniae serotipolxi. En los casos de resistencia intermedia, dosis más elevadas
de penicilina pueden mantener concentraciones superiores
El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es a la CIM para eliminar la bacteria. En huéspedes normales,
resistente a otros antibióticos no betalactámicos (tabla 10).
lxii
la penicilina o la cefuroxima son antibióticos adecuados pa-
Los neumococos resistentes a tres o más clases de antibióti- ra tratar niños hospitalizados con neumonía por cepas de
cos, se consideran multiresistentes. neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml. El tra-
tamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxi-
Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y S. ma, ceftriaxona) y agentes no betalactámicos (vancomicina,
aureus. Infecciones de la comunidad. Programa Venezolano
de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibióticoslxiii teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de
neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacien-
S. pneumoniae S. aureus tes que no mejoran clínicamente, inmunosuprimidos o que se
Años
1995 (%) 2001 (%) 2005 (%) 2005(%)
encuentran críticamente enfermoslxv.
Penicilina 21.7 20,4 22.2

Eritromicina 19.9 25,5 31.2 31.9 Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM > 4,0 mcg/ml

Clindamicina para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina

12.1 19 36.4 17.3
o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S.
Levofloxacina 0 0
pneumoniae tolerantes a la vancomicinalxvi, no hay hasta el
TMP/SXT 31.6 37,3 37.5 48.4 momento reportes de resistencia. El neumococo tolerante

Oxacilina a la vancomicina es inhibido pero no destruido por el

11.3
antibiótico. La significancia clínica de esta tolerancia, aun no
Ciprofloxacina 11.4 se ha determinado. La vancomicina permanece como una
Vancomicina alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes,
0
lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.
Linezolid 0

Para enfrentar el problema de la resistencia del S.

Cada vez más estudios sugieren que las infecciones fuera del pneumoniae, nuevas clases de antibióticos han aparecido o
sistema nervioso central causadas por cepas de S. pneumoniae estarán disponibles próximamentelxvii,lxviii. Las Oxazolidinonas
con resistencia intermedia al igual que algunos con alta (linezolid) son activas contra prácticamente todas las cepas
resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina y son

29
 bien toleradas por los pacientes pediátricoslxix. Las nuevas las neumonías (prematuridad, desnutrición, bajo nivel so-
fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que cioeconómico, exposición pasiva al humo de cigarrillo, en-
promueven su efectividad contra patógenos gram positivos fermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso
como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a o inmunológico). El control y la orientación del pediatra de
la penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de manera regular representan el primer paso de importancia en
antibióticos (ketólidos) y representa una nueva formulación materia de prevención. Las medidas necesarias involucran
de los macrólidos, que han sido modificados en su estructura acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y
para promover la actividad bactericida contra las cepas de S. mantenerse durante toda la vida, e incluyen:
pneumoniae resistentes a penicilina o macrólidos y los agentes
atípicos intracelulares. La clase de las estreptograminas
(quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente   1. Un adecuado control prenatal: educando a
actividad contra un amplio rango de organismos gram la madre acerca de la necesidad de una alimentación
positivos multiresistentes. adecuada durante toda la gestación que contribuya a
obtener un recién nacido de peso adecuado, preparan-
En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las do a la gestante para la lactancia materna e indicando
alternativas incluyen amoxicilina más ácido clavulánico, am- quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Strep-
picilina más sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera tococcus del grupo B.
generación.
  2. Una nutrición adecuada: promoviendo la lactan-
Aproximadamente un 40% de los niños que son hospitalizados cia materna (recordando que juega un papel preponde-
con neumonía bacteriana, cursan con derrame pleural xxxvii
. La rante en la inmunidad del niño, sobre todo si la recibe en
persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y
con antibióticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un como complemento de otros alimentos hasta los 2 años)
empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye y una alimentación balanceada y adecuada a los reque-
significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para rimientos según la edad para garantizar un adecuado
colocar un tubo de tórax xliii,lxx
, son el hallazgo de líquido pleural crecimiento.
purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2,
glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame   3. Un medio ambiente óptimo: evitando el hacina-
masivo (< 1/2 hemitórax), septos o múltiples loculaciones. miento y los contaminantes ambientales que vayan en
perjuicio de la indemnidad de las vías respiratorias, ocu-
La duración del tratamiento depende de la edad del niño, pando un lugar significativo entre éstos, la exposición al
el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de humo de cigarrillo.
complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 días. Si no
hay una condición especial, el tratamiento endovenoso se   4. Esquema de inmunización adecuado y
mantiene hasta que el niño presente mejoría de la dificultad completo para la edad: Entre las vacunas que
respiratoria, tolerancia a la vía oral, no requiera oxigeno su- tienen efecto en la prevención de neumonías, se
plementario y se mantenga afebril por 3 días, momento en encuentran: BCG, Difteria - Tos ferina - Pertusis (DTP
el cual puede pasarse a la vía oral. En caso de neumonía ó DTPa), anti-sarampionosa, anti-Haemophilus infuenzae,
complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibiotico- anti-Streptococcus pneumoniae, anti-varicela, anti-
terapia debe prolongarse por un mínimo de 3 semanas. influenza.

Prevención La incorporación de la vacuna conjugada contra H. influenzae en

los niños se ha asociado con una reducción de más del 99% de
El objetivo de la prevención es controlar, modificar o elimi- enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumonía,
nar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de bacteriemia).

30
La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo con- Tabla 11: Recomendaciones para la inmunización contra
Influenza en niñoslxxv,lxxvi,lxxvii
tiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos
estudios clínicos han probado la efectividad de esta vacuna
a) Niños sanos entre 6 y 59 meses (evidencia grado B).
para prevenir enfermedad invasiva (variable según el seroti-
po circulante en las diferentes áreas geográficas), reportando b) Niños y adolescentes de alto riesgo con las siguientes
condiciones médicas:
una reducción de un 20 % de los casos de neumonía, así
como la reducción aproximada de un 50% de los portadores • Asma, fibrosis quistica y otras enfermedades pulmonares
crónicas (evidencia B)
nasofaríngeos de los serotipos de neumococo contenidos en
la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortali-
• Enfermedad cardiaca hemodinamicamente significativa
dad por neumonía en un 59% de niños menores de 5 años y
un 50% en menores de 2 años en países desarrolladoslxxi,lxxii.
• Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Los datos del proyecto SIREVA 2 (Sistema Regional de Va-

cunación para América Latina), reportan que los serotipos de • Infección por VIH
Streptococcus pneumoniae aislados (407 muestras) en meno-
res de 6 años entre los años 2000-2005 en Venezuela, están
• Anemia drepanocítica y otras hemoglobinopatías
contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 61,4
%. Para el grupo de 6 a 14 años, en 42 muestras, 26,8 % • Enfermedades tratadas con aspirina a largo plazo,
incluyendo artritis idiopática juvenil o enfermedad de
están contenidos en la vacuna lxxiii
. Kawasaki

Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demos- • Insuficiencia renal crónica

traron una reducción en el porcentaje de portadores naso-

faríngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta • Diabetes melitus u otra enfermedad metabólica crónica
vacuna en la enfermedad neumocóccica en el niño es míni-
molxxiv. En los niños con alto riesgo de enfermedad invasiva • Cualquier condición que reduzca la función respiratoria o
manejo de secreciones o aumente el riesgo de aspiración,
por neumococo (anemia drepanocítica, asplenia congénita incluyendo disfunción cognitiva, daño de la medula espinal,
o adquirida, infección por el VIH, hipogammaglobulinemia, convulsiones y otros trastornos neuromusculares.

deficiencias de complemento C3-C9, malignidad, sindrome

nefrótico, etc) , se administrará en forma secuencial la vacu-
na heptavalente, y después de los dos años, la 23-valente de
forma complementaria.

Las recomendaciones actuales para la inmunización contra

Influenza en niños pueden verse en la Tabla 11Lxxv,Lxxvi, Lxxvii.

31
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33
34
 III CapÍtulo III

Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de

las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008
SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón,

José Lorenzo Martínez Pino. Coordinador: Dr. Federico Arteta B.

INTRODUCCIóN excelentes como el de Johanson publicado en el 2003. En Junio

2008 el Dr. José Lorenzo Martínez Pino, publicó un capítulo
Desde las últimas pautas redactadas en 2005 por SOVETORAX, acerca de Neumonías asociadas a Ventilación Mecánica en el
han surgido innovaciones que han sido plasmadas en pautas Segundo volúmen del Estado del Arte en Medicina Crítica de la
internacionales y nacionales. En el 2005 además de las pautas Sociedad Venezolana de Medicina Crítica.
de la American Thoracic Society en conjunto con Infectious Di-
seases Society of America (ATS/IDSA), aparecieron las pautas En una encuesta realizada en España se evidenció la no adhe-
de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) en conjunto rencia a las pautas en un 37%. Los argumentos no estuvieron
con las de la Sociedad Española de Enfermedades Respirato- relacionados con la evidencia, sino a razones de costos, des-
rias (SEPAR) conocidas como GALANN. Desde 2003 también acuerdo con ensayos clínicos y falta de disponibilidad de recur-
han aparecido guías sobre neumonías asociadas a cuidados sos (Rello 2002). Esperemos que en el futuro, las presentes
de salud, que incluyen las NN. Es deseable a futuro se haga pautas sean evaluadas por las sociedades involucradas en su
una guía especial para estas afecciones (Tablan 2003). Un año realización, para conocer la adherencia entre los médicos del
después, en 2006 se realizó una pauta nacional de la Sociedad país y que contribuyan a mejorar la calidad de atención a nues-
Venezolana de Infectologia (Figueredo 2006) que reunió a inter- tros pacientes y ayudar a prevenir NN, ese es nuestro objetivo.
nistas, infectólogos, intensivistas y neumonólogos, así como la
de la Sociedad Británica de quimioterapia antimicrobiana (Bri-
tish Society of Antimicrobial Chemotherapy- BSAC). Reciente- CONCEPTOS
mente, en el 2007, fueron presentadas las guías europeas para
Neumonías Adquiridas en el Hospital (Masterton 2007). Espe- NEUMONÍA NOSOCOMIAL, NEUMONÍA RELACIONADA
remos que nuestras pautas acepten nuevos criterios y evalua- A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) Y ASOCIADA A
ciones, sean basadas en evidencia y puedan ser evaluadas CUIDADOS MÉDICOS
confrontándolas con la realidad clínica de Venezuela. En estas
guías se seguirá la clasificación de evidencias de la ATS usa- La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48
das para las pautas de NN como Nivel I: evidencia alta, Nivel II: a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en
evidencia moderada y Nivel III: evidencia baja (ATS 2005) (ver período de incubación (Johanson 1972)1 o aquella que
apéndice A). Para tener una perspectiva histórica hay trabajos se presenta menos de 7 días luego del egreso hos-

  1. Para otros autores la definición es una neumonía adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisión (Ewig S 2002)
35
 pitalario por otra causa (FDA 1998). Se definen como es por ello que se les considera como un grupo aparte.
neumonías asociadas a establecimientos de salud, aquellas En series como la de Micet y Kollef están neumonías son
adquiridas en centros de atención médica de enfermedades más frecuentes que las neumonías adquiridas en la comuni-
crónicas, centros de cuidados a ancianos, centros de diálisis, dad. Los gérmenes mas frecuentes fueron: S aureus meticilino
albergues para pacientes con cáncer, etc. Se entienden co- resistente (SAMR) (24,6%), S. pneumoniae (20,3%), P. aerugino-
mo NAVM : aquellas neumonías que se presentan luego de sa (18,8%) y S. aureus meticilino sensible (SAMS) (13,8%). La
las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica. mortalidad en esta serie es mayor que por neumonía adquiri-
da en la comunidad (NAC) (24,6 vs. 9,1%).
Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempra-
nas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y Hay series en España en NACM que reportan cifras diferen-
tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días). Pues tes, donde se evidencia que el S. pneumoniae es el germen
esto determina el tipo de germen y por consiguiente el tipo de más frecuente al igual que los bacilos gram negativos inclu-
tratamiento a administrar. yendo los productores de beta-lactamasa (BLE). En estos pa-
cientes la bronco aspiración es un mecanismo frecuente de
Nn: Infiltrado Radiologico que se presenta >48 horas de
hospitalizacion o < 7 dias de egreso, con uno o más de neumonía donde los anaeróbicos juegan un papel importante
estas manifestaciones: (Carratala 2007).
• Fiebre o hipotermia

• Leucocitosis
EPIDEMIOLOGÍA
• Expectoración purulenta

• La NN es la segunda causa más frecuente de in-

fección hospitalaria y es la infección mas frecuente
Neumonía asociada a cuidados médicos adquirida en la unidad de cuidados intensivos UCI
(Ewig 2002).
Ha sido definida como aquella neumonía (presencia de un
nuevo infiltrado con uno de los siguientes manifestaciones: • Aumenta el tiempo promedio de hospitalización en 7
fiebre(>38C) o hipotermia (<35C), tos reciente con o sin es- a 9 días (ATS 2005).
puto, dolor pleurítico, disnea o crepitantes a la auscultación
(Carratala 2005) con alguna de las siguientes características: • La frecuencia depende de la edad: su incidencia es
( Micet 2007) 5/1000 en menores de 35 años y de 15/1000 en ma-
yores de 65 años (Torres 1990).
  1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de en-
fermería cuidados crónicos (geriátricos y albergues de
• Se observa en el 15% de las infecciones hospitala-
pacientes crónicos)
rias, y afecta del 0,5% al 2% de los pacientes hospi-
  2. Hospitalización en los pasados 12 meses talizados. Es la primera causa de mortalidad
por infecciones hospitalarias (ATS 1995).
  3. Paciente en hemodiálisis o por terapia de infusión EV,
catéter permanente.
• La mortalidad cruda (total por todas las causas)
  4. Supresión inmune (esteroides de al menos 5 es del 30% a 70% pero ella es debida, en muchos ca-
mg de prednisona o mas, infección por HIV, sos, a la enfermedad subyacente y no a la neumonía.
transplante o quimioterapia)
La mortalidad atribuible (atribuible directamente
a la neumonía) es 33% a 50%.
Se ha demostrado que este tipo de pacientes se benefician de
un tratamiento más parecido a los que padecen NN que a los • La NN es la infección hospitalaria de mayor mortalidad y
que padecen de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), prolonga más la estancia hospitalaria. (Lynch 2001).

36
 • En Venezuela hay estudios en el Hospital Universi- FACTORES DE RIESGO
tario de Caracas con una mortalidad de 15% y en
NAVM con una mortalidad de 50% (Varela y Martí- Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables
nez Pino 1987). y no modificables. Los modificables permiten las normas de
prevención como veremos mas adelante. Listas de factores
• El costo social y financiero es significativo, y como los de la Escuela de París han sido sistematizadas y
cuando se vinculan a paciente que requieren ventila- modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)
ción mecánica puede sobrepasar los 40 mil dólares
por paciente en cargos hospitalarios (Rello 2002). a.-  Inherentes al huésped

• Ciertamente por ello se enfatiza en el esfuerzo de • Albúmina sérica menor de 2,2 gr %

prevenir la neumonía nosocomial (Bauer 2002). • Edad > 60 años.
• SRDA.
• EPOC.
PATOGÉNESIS • Coma, alteración de la conciencia.
• Quemaduras, trauma.
• Son importantes los factores dependientes del hos- • Insuficiencia orgánica.
pedero (severidad de la enfermedad de base) y del • Severidad de la enfermedad de base.
ambiente, así como exposición a antibióticos • Aspiración de grandes volúmenes gástrico.
y otras medicaciones- Nivel II de evidencia (ATS • Colonización gástrica y del tracto respiratorio
2005). superior.
• Sinusitis.
• Aspiración del contenido orofaríngeo o gás-
trico: parece ser el mecanismo más importante (To- b.-  Inherentes a procedimientos
rres 1992), sin embargo la colonización orofaríngea
y traqueal desde tubos endotraqueales son fuentes • Antiácidos y bloqueadores H2.
primarias de colonización e infección del tracto res- • Agentes paralizantes y sedación IV continua.
piratorio inferior (Lynch 2001)- Nivel II de evidencia • Transfusión de más de 4 unidades de
(ATS 2005). hemoderivados.
• Ventilación mecánica de más de 2 días, uso de
• Inhalación de aerosoles contaminados por PEEP.
transmisión aérea o a través de equipos de terapia • Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
respiratoria. Los pacientes hospitalizados tienen ma- • Re-intubación.
yor incidencia de colonización por bacilos gran nega- • Monitoreo de presión intracraneana.
tivos por este mecanismo (Torres 1992)- Nivel II de • Sonda nasogástrica.
evidencia (ATS 2005). • Posición supina.
• Trasporte fuera de la UCI.
• Diseminación hematógena a partir de un foco • Uso previo de antibióticos.
extra-pulmonar y traslocación de bacterias gastro- • Estancia hospitalaria prolongada.
intestinales aun cuando son mecanismos poco fre- • Cirugía torácica o abdominal alta *
cuentes. Nivel II de evidencia (ATS 2005). ( * introducido por el consenso)

37
 Los factores de riesgo para severidad y mortalidad en NN más ETIOLOGÍA (GéRMENES)
resaltantes son:
• Agudeza y severidad de la enfermedad subyacente.
Los gérmenes causales van a depender de los factores de
• Duración de la hospitalización.
riesgo presentes en el paciente, y debe intentarse su bús-
• Exposición previa a antibióticos.
queda en todo paciente con NN en especial en aquellos con
neumonía severa o de comienzo tardío (Lynch 2001).Es im-
Ello condiciona los patógenos más probables en cada con- portante considerar:
texto (Lynch Chest 2001). La revisión de expertos de ATS/
IDSA (ATD/IDSA 2005) considera diversos factores de riesgo • El tiempo de hospitalización (temprano: < 5 días, tar-
para la aparición de gérmenes multi-resistentes: dío > 5 días).

TABLA 1. Factores de riesgo para patógenos • Si hay factores de riesgo asociados. En especial si
multi-resistentes (ATS/IDSA 2005)
está en ventilación mecánica.

• Terapia antimicrobiana en los 90 días previos

• Hospitalización por mas de 5 días • Un cultivo de secreciones del tracto respira-
• Alta frecuencia de Resistencia en la comunidad o en cada torio inferior debería ser colectado en todo
unidad del hospital. paciente con NN antes del inicio de los an-
• Presencia de factores de riesgo para Neumonía adquirida en tibióticos, pero ello no debe ser excusa para
Cuidados de Salud:
retardar la antibioticoterapia en pacientes
• Hospitalización por 2 o más días en los 90 días previos
• Residencia en una clínica de cuidados médicos (geriátri- críticamente enfermos (ATS/IDSA 2005).
co, clínica de crónicos)
• Terapia de infusión EV en casa (incluye antibióticos) • Deberían exigirse cultivos cuantitativos o semicuan-
• Diálisis crónica los 30 días previos titativos (ATS 2005). En Venezuela deben seleccio-
• Familia con patógenos multi-resistentes
narse laboratorios regionales para ello2.
• Enfermedad o terapia inmunosupresora

La severidad de la neumonía puede definirse según los cri- Gérmenes más frecuentes
terios de Torres y cols. Recogidos en la pauta de ATS/IDSA, (microbiología) en general
definidos por ATS en 1995
En general, los gérmenes mas frecuentes son semejantes a
TABLA 2. Criterios de severidad de una neumo- los que suelen encontrarse en la Neumonía Adquirida en la
nía (ATS 1995 modificado)
Comunidad en la medida en que no existan factores de ries-
go (tabla 1). En relación a los gérmenes de acuerdo al tiempo
• Frecuencia respiratoria mayor de 30/min. de hospitalización, ver tabla 3.

• Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecá-

nica, relación PaO2/FIO2 menor de 250 o de una FIO2 > 35% TABLA 3. Gérmenes frecuentes de acuerdo a la
para mantener Sat. O2>90%. duración de la hospitalización
• Progresión radiológica rápida de un infiltrado: >50% en 48 ho-
H. influenzae
ras, neumonía multilobar o cavitación de un infiltrado previo.
Comienzo temprano
S. pneumoniae
(< 5 días)
• Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de S. aureus meticilino sensible
algún órgano:
Bacilos Gram negativos: (*)
• Shock: Pa sistólica <90 mmHg. o diastólica < 60 mmHg. • P. aeruginosa

Comienzo tardío • Enterobecteriaceae

• Necesidad de drogas vasopresoras por mas de 4 horas.
(> 5 días) • Acinetobacter spp
• Diuresis < 20cc/h o <80cc en 4 horas sin otra explicación.
Cocos Gram positivos:
• Insuficiencia renal aguda que requiere diálisis. • S. aureus meticilino resistente

  2. Recomendación de los autores para Sovetorax

38
(*) P. aeruginosa y patógenos multi-resistentes son infrecuen- El riesgo para S aureus meticilo resistente en neumonía aso-
tes en ausencia de antibióticoterapia previa u otros factores ciada a Ventilación Mecánica es mayor cuando hay:
de riesgo.
1. Uso previo de antibióticos
2. Uso previo de esteroides
De no ser así y en especial si el paciente se encuentra en
3. Pacientes ventilados
UCI, más aun, si está en ventilación mecánica, el grupo de
4. Edad < 25 años
gérmenes más probables son:
5. Presencia de EPOC

  1.Bacilos gram negativos: Pseudomonas aerugino- Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumo-
sa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entéricos: nía nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS/ID-
55-58% SA 2005). La presencia de moniliasis oral en estos pacientes
se asocia más frecuentemente a neumonías por P. aerugino-
  2. Cocos gram positivos: En especial Staphylococ- sa.
cus aureus: 20-30%.
En EEUU el sistema de vigilancia de infecciones nosoco-
  3. Polimicrobiana: 40% a 60%. miales evidenció en 2003 que el germen más común de
neumonía asociada a ventilación mecánica era S aureus
Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), son (27,8%) seguido por P aeruginosa (18,1%), pero también en
infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos neumonías en sitios de cuidado de salud (Kollef 2006). Hay
antibióticos. Cada centro tiene sus patrones de gérmenes la sospecha que S aureus puede en si mismo asociarse a
patógenos. mayor mortalidad por NAVM (Athanasa 2008). En el sistema
de vigilancia epidemiológica de Infecciones Nosocomiales
En pacientes en ventilación mecánica los gérmenes mas de EEUU de 1992 a 2003 la proporción de aislamientos en
frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococ- UCI de SAMR se elevó de 35,9% a 64,4% (Klevens 2006).
cus aureus, observados en 30% a 50%. Hacia ellos se dirigen En general, la frecuencia por infecciones por SAMR ha au-
las nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas. mentado incluso en infecciones adquiridas en la comunidad,
la mayoría de ellas por gérmenes que contienen el gen de
Factores de riesgo para patógenos específicos leucocidina de Panton-Velentine (LPV S.aureus) (para una
(ATS 1995) extensa revisión ver Moellering 2008)

Factores de Riesgo Patógenos

En VENTILACIÓN MECANICA PROLONGADA (más de seis
No severa (leve o moderada)
días) y con antibiótico-terapia previa, los gérmenes aislados
Aspiración documentada, reciente cirugía
abdominal
Anaerobios en el 92% de casos son(Trouillet 1998):

Coma, tec, drogas ev, dm, insuficiencia renal S aureus

  1. P. aeruginosa
Alta dosis de esteroides Legionella
  2. A. baumannii
Estadía uci prolongada ,esteroides, defectos
estructurales pulmón
P aeruginosa   3. Stenotrophomonas maltophilia
  4. S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Severa
Se describe mortalidad de 65% en este grupo de pacientes,
Antibióticos previos + ventilación mecánica
Acinetobacter
(vm) a diferencia de lo observado cuando la hospitalización es me-
Antibióticos previos + vm: malnutrición, daño nos de 6 días y sin antibióticoterapia previa donde solo se
estructural pulmón,
aislaron estos gérmenes en el 18% de los casos.
Hospitalización prolongada P. Aeruginosa

Antibiótico-terapia previa + vm prolongada S. Aureus mr

39
 Gérmenes más frecuentes en Latinoamerica Occurrence of bacterial pathogenes [n(%)]
number and types of hospital centers involved
in each country
Es cierto que los gérmenes de las NN tempranas (<5 días)
son semejantes a los gérmenes más frecuentes de la neumo- Argentina Brazil Colombia Mexico Peru Venezuela

nía adquirida en la comunidad (NAC). En Latinoamérica, en Total gram-

202 1645 960 2217 273 343
negatives
4305 episodios de NN documentada por técnicas broncos-
Pseudomonas 55 494 187 348 49 78
copicas o hemocultivos y publicados por ALAT/SEPAR en aeruginosa (27,2) (30) (19,5) (17,9) (17,9) (22,7)

2005 los gérmenes más frecuentes fueron (Luna 2005): Klebsielle 40 273 188 378 28 38
pneumoniae (19,8) (16,6) (19,6) (17,1) (10,3) (11,1)

43 271 204 425 72 59

Gram Negativos (%) Escherichia coli
(21,3) (16,5) (21,3) (19,2) (26,4) (17,2)

Enterobacter 19 163 89( 248 17 65

• Pseudomona aeruginosa 21,4% cloacae (9,4) (9,9) 9,3) (11,2) (6,2) (4,7)

Acintobacter 8 118 45 112 12 65

• Enterobacteriaceas* 17,9% baumnnii (4,0) (7,2) (4,7) (5,1) (4,4) (19,0)

• Acinetobacter ssp 8,5% No. of centres 2 19 3 4 1 3

• Haemophilus ssp 6,2% Types of centres A/B/C A/B/C A/B A/B A/B A/B

• Stenotrophomonas maltophilia 2,1% *Types of centres:

A = intensive care units (ICUS)

• Moraxella catarrhalis 0,5%
B = general wards
• Legionella spp 0,2%
C = neutropenic patientunils

• Otros 2,7%

El comportamiento en general en América

Gram Positivos (%) Latina (Luna 2005), en cuanto a los gérmenes
hospitalarios y su resistencia, permite
• Staphylococcus aureus 21,7% concluir:
• Streptococcus pneumoniae 3,3%

• Otros streptococcus spp 6%   1. El Staphylococcus aureus es altamente prevalente, pu-

diendo empeorar
• Staphylococcus coag. Negat. 1,6%

• Enterococcus spp 0,7%   2. Aumenta el Enterococo resistente, pero todavía en por-

centajes bajos

Anaerobios 0,5%
  3. Producción variable de cepas con B lactamasas de
espectro extendido para E coli mayor de 22% y para
K pneumoniae mayor de 65%
Hongos 2,1%

*En cuanto a las enterobacterceas en un 4% no se identificaron, seguido por   4. P aeruginosa multiresistente va en aumento con disemi-
Klebsiella, Enterobacter, Escherichia Coli, Proteus, Serratia. Los hongos han sido
nación clonal dentro y entre centros

de mucha polémica como agentes causales de NN, se aislaron Candida, Asper-

gillus y Pneumocystis jirovecii.   5. Acinetobacter spp, menor en prevalencia, mayor

en resistencia. En este gérmen la resistencia a
En algunos países de América Latina se han desarrollado carbapenems permanece estable (Mendes 2006).
programas de vigilancia epidemiológica para distintos gérme- Para una revisión reciente -ver Munoz Price 2008 -del
nes a través de programas como MYSTIC 2004: (Mendes impacto mundial de esta infección hospitalaria por
2006) Acinetobacter.

40
   6. Los datos de Venezuela de 1663 aislamientos en Diagnóstico diferencial de un nuevo infiltrado
2007, el porcentaje de resistencia de P.aeruginosa a radiológico
Ciprofloxacina es 34,7% , Piperacilina tazobactam 32%
Pueden verse opacidades nuevas en la Rx debido a otras
y al Cefepime 19,2%, otros datos existen en relación causas:
a gérmenes comúnmente implicados en NN como S. 3
El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la
aureus, K. pneumoniae, E. coli y A. Baumanni (Apéndice utilidad de la procalcitonina en unión con scores clínicos en el diagnostico de
Neumonía asociada a ventilación Mecánica (Ramírez 2008)
6) Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia
2007)
HALLAZGOS SIMILARES A
COMENTARIOS
NEUMONÍA

Aspiración Asociado a fiebre, es una

DIAGNÓSTICO causa poco reconocida
aunque frecuente.

El diagnóstico entraña al menos tres componentes: el clínico,

el radiológico y el bacteriológico, (se discute la importancia Atelectasia Puede asociarse a fiebre.
Es la causa más frecuente
de marcadores específicos de la enfermedad, en especial
de infiltrado radiológico
la proteína C reactiva y la procalcitonina) – (Stolz 2007). nosocomial desaparece
Los aspectos clínico-radiológicos son fundamentales. La 48 h después de fisioterapia
respiratoria.
combinación de fiebre, leucocitosis, tos con secreción
purulenta y un infiltrado nuevo o en crecimiento en la
SDRA: Fase Asociado a fiebre
radiografía de tórax; estos dos últimos criterios son obligatorios fibroproliferativa
para el diagnóstico de acuerdo a algunos autores (Andrews Infarto pulmonar Asociado a fiebre
1981, Wunderink 2000). Para otros es un criterio más útil el
uso de una escala de diagnóstico como el Score de Clínica Hemorragia pulmonar Puede asociarse a fiebre.
de Infección Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infeccion
Edema pulmonar
Score”- que combinan los tres componentes, clínico,
atípico
radiológico y bacteriológico (ver tabla 4).
Derrame pleural

Bronquiolitis TAC inspirada y espirada

RADIOLOGÍA obliterante criptogénica con cambio, espirada: zo-
nas vidrio esmerilado

Se sugiere las Rx de tórax PA de pie y lateral en pacientes

con síntomas a quien se pueda realizar. Es pacientes graves
se sugiere series diarias o Interdiarias de Rx portátil. La • Hallazgos asociados a criterios de diagnóstico clínico
radiología es fundamental en la NN para definir: de NN pueden ser: dolor pleurítico y empeoramiento
de la oxigenación (Disminución de PaO2/FIO2).
• Diagnóstico: Nuevo o creciente infiltrado. (Criterios sensibles pero poco específicos, incluso
Diagnóstico diferencial con cultivos bacterianos –San Pedro 2001).

• Severidad: infiltrados multilobares o crecimiento • Manifestaciones clínicas de neumonía sin infiltrados

de mas de 50% en 36 horas radiológicos son clasificadas como traqueobronquitis
purulenta (Rouby 1992).
• Complicaciones: Empiema o cavitación

  3. El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la utilidad de la procalcitonina en unión con scores clínicos en el diagnostico de Neumonía asociada a ventila-
ción Mecánica (Ramírez 2008) 41
 ESTRATEGIA 2
ResoluciÓn de la neumonÍa Se puede seguir el criterio de CPIS (ver tabla 1). Tiene la
ventaja que puede usarse en NN en general.

Puede definirse desde el punto de vista clínico radiológicos

y bacteriológicos. Los “puntos finales” (End points) clínicos- CPIS:
radiológicos son: desaparición de la fiebre, de la purulencia del Se han sugerido diversos scores de diagnóstico, como
esputo, y la leucocitosis con mejoría radiológica (Niederman el Score de Clínica de Infección Pulmonar (CPIS)
2000). El inconveniente es como cuantificar la mejoría o –“Clinical Pulmonary Infeccion Score”- en especial en
desaparición de la neumonía. En tal sentido también es útil el casos mas graves:
score de CPIS modificado. Criterio de Mejoría: un CPIS menor
de 6 (ver tabla 4) (Garrad 1995). El criterio bacteriológico de Se basa en 5 parámetros: temperatura, cuanta blanca,
curación es la ausencia de microorganismos en el aspirado secreción purulenta, oxigenación y extensión de
traqueo bronquial sin que haya habido cambios en los infiltrados radiológicos. Si es mayor de 6 es probable
antibióticos en las últimas 72 horas. el diagnóstico de neumonía, si es menor de 6 o no sea
neumonía o es probable su resolución. En algunas series
La eficacia terapéutica es mayor en los pacientes cuando este índice junto con cultivos semi-cuantitativos de muestras
se logra determinar el germen causal. Sin embargo en endobronquiales ha sido usado como criterio de NN
pacientes que presentan NN temprana, sin antecedentes de confirmada bacteriológicamente (Bauer T y cols 2003).
uso de antibiótico en los 3 meses previos y sin comorbilidad
severa, el diagnostico puede ser orientado con la clínica y TABLA 4. Score Clínico de Infección Pulmonar
(CPIS) al ingreso
radiología. En cambio en pacientes con NN tardía, grandes
comorbilidades, antibióticos previos o en UCI y/o ventilación
mecánica, debe insistirse en el aislamiento los gérmenes VARIABLES 0 punto 1 punto 2 puntos
causales.
Temperatura >36,5-<38,4 >38,5-<38,9 >39 ó <36

DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO DE
>4000 ó <4000 ó
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION Cuenta blanca
<11000 >11000
+
Cayados>50%
MECANICA (NAVM)
Secreciones
Ausencia No purulentas Purulentas
traqueales
El problema estriba en que estos pacientes presentan
colonización del tracto respiratorio inferior, y por tanto la Pao2/fio2 > 240 = ó < 240

dificultad de conocer si las bacterias que recuperamos

Difuso o en
son causantes o no de neumonía. Desgraciadamente no Rx pulmonar Sin infiltrado Localizado
praches
contamos con un “gold standard” para el diagnóstico de
A estos se añaden a las 72 horas estos dos:
neumonía asociada a ventilación mecánica (Marik 2001) y
como veremos, nos basamos en exámenes cuantivativos o Si (excluyendo
Progresión Rx tórax No
ICCy SDRA)*
semi-cuantitativos para demostrar que un germen en grandes
cantidades es el causante de la neumonía. Cultivo de aspirado Moderada a + Un patógeno
No o muy leve
traqueal gran cantidad identificado

ESTRATEGIA 1 Nivel II de evidencia (ATS/IDSA 2005)

El tratamiento empírico puede comenzarse cuando exista: • ICC= Insuficiencia cardiaca congestiva. SDRA= Síndrome de
• Infiltrado radiológico nuevo o progresivo. Distress Respiratorio del Adulto (definido como PaO2/FIO2 igual
• Dos de las siguientes tres características clínicas: o menor a 200)
1- Fiebre mayor de 38C o hipotermia
2- Leucocitosis o leucopenia
(> 11.000 o < 3.500 mm3) • INTERPRETACIÓN: Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a
3- Secreciones purulentas las 72 horas es indicativo de NEUMONÍA NOSOCOMIAL.

42
(NOTA: Su uso es de mayor utilidad en los casos severos: rioro de los gases arteriales inexplicable en pacientes
comienzo luego de 5 días, en paciente con factores de riesgo
de gérmenes multiresistentes, y/o mayores de 65 años). en ventilación mecánica, podrían requerir mas exámenes de
diagnostico. Nivel II (ATS 2005)
PROCALCITONINA + CPIS
Recientemente el grupo del Dr. Antoni Torres de Barcelona, Diagnóstico Bacteriológico:
España ha publicado un estudio donde el CPIS mayor de Procedimientos y Resultados
6 aunado con Procalcitonina mayor de 2,99ng/mL tiene ¿Porque es importante el diagnóstico bacteriológico
una sensibilidad diagnóstica para Neumonía asociada a en NAVM?
Ventilación Mecánica de 67%, pero una especificidad de
100% (Ramírez 2008). En diversas series se ha demostrado que el tratamiento apro-
piado disminuye la mortalidad y el tiempo de hospitalización
ESTRATEGIA 3. de manera significativa en comparación a cuando se usan
Se puede seguir los criterios de sospecha de NAVP de la antibióticos no acordes al tipo de germen (Alvarez Lerma,
Sociedad Española de Neumonología SEPAR sugeridas por Celis, Kollef, Luna, Rello). Mencionamos los procedimien-
el Dr. Antoni Torres (Álvarez y Torres 2001): tos, su fuerza diagnóstica y puntos de corte, luego de una
propuesta de estrategia en la detección del agente causal
  1. Presencia de dos de tres de lo siguientes criterios
probable.
mayores: Fiebre (mas de 38,2 C), secreciones puru-
lentas e infiltrados pulmonares. TABLA 5. Procedimientos de DiagnósticoMicrobi-
ológico NVM

  2. Presencia de uno o mas de los criterios menores:

leucocitosis (mayor 12 mil), leucopenia (menor 4 Procedimiento Sensibilidad Especificidad
Punto de
Ventaja
corte
mil), formas inmaduras de leucocitos (mas de 10%),
hipoxemia (PaO/FIO menor 250 en paciente agudo)
e inestabilidad hemodinámica. Aspiración
endotraqueal
38 a100% 14 a 100% 10 6 Ufc/ml
Es fácil de
obtener

Si hay
73%, Baja si hay
Bal broncoscopio intracelulares
antibióticoterapia 45 a 100% 10 4 Ufc/ml
(FBC) especificidad
previa
89 a 100%
• Los criterios de fiebre, leucocitosis, secreción purulenta, nuevos
(No está
o crecientes infiltrados radiológicos que definen la NN, son poco Catéter protegido 67% 95% 10 3 Ufc/ml claro si
añade riesgo)
sensibles y específicos cuando se trata de un paciente en ven-
Procedimientos a
tilación mecánica en el orden del 70% (Meduri 1994). Diversos ciegas (cepillo o 74 a 97% 63 a 100%
(No Riesgos
standarizado) menores
el mini bal)
grupos de trabajo usando el criterio de nuevo y persistente in-
filtrado radiológico y secreción traqueobronquial purulenta justi- (Ewig Torres, Clin Chest Med 2001)
fican efectuar métodos invasivos tales como broncoscopia con
catéter protegido o lavado bronquio alveolar (BAL) para confir- • Un estudio observacional demostró que los cultivos
mar o descartar NAVM. de lavado broncoalveolar, en comparación con los
aspirados transtraqueales permiten una decisión
Diagnóstico de Neumonia Nosocomial mas fiable, menor uso de antibióticos y menor morta-
en Paciente con Síndrome de Distres lidad. A su vez no hacer la broncoscopia para lavado
Respiratorio Agudo (SDRA) o cepillo no aumenta el riesgo de mortalidad ni los
días de estancia hospitalaria (Heyland 1999). Mas
La dificultad estriba en que en el distress hay alteraciones recientemente el grupo canadiense ha demostrado
radiológicas que dificultan el diagnóstico. En este caso al con un ensayo controlado que es probable que am-
menos uno de los 3 criterios clínicos u otros signos de neu- bos, el estudio con cultivo no cuantitativo de aspirado
monía, tal como inestabilidad hemodinámica o dete- traqueal sea igualmente útil que el estudio cuantitati-

43
 vo de BAL ( The Canadian Critical Care Trials Group frecuentemente expresión de contaminación (Rello
2006) 1998).

• Un cultivo estéril de secreciones bronquiales en au- Algoritmo del Comité del ACCP para
sencia de nuevos antibióticos los 3 días previos des- Neumonía Asociada a Ventilación
carta la neumonía bacteriana.
Mecánica (NAVM):
En pacientes con sospecha de NAVM, Antoni Torres y
• Uno de los inconvenientes es la dificultad de los cul- Santiago Ewig sugieren una opción (Ewig 2002) que supera
tivos cuantitativos o semi-cuantitativos para el pro- a propuesta de consenso ACCP (Grossman 2000)
cesamiento de las muestras, el otro el costo de los
procedimientos: Aspiración endotraqueal, FBC con Identificación de Epidemiología Local
catéter protegido o el catéter para mini BAL, es de
alto costo (11$, 215 $ y 44 $ respectivamente – Ost
Política de tratamiento inicial empírico institucional y toma
2003). Por otra parte ha habido críticas acerca de para cultivo de aspirado traqueal*
la falta de “estandarización” de los procedimientos.
Para una extensa discusión sobre esto remitimos al
Artículo de Fujitani y Yu (Fujitani 2006). Adaptar tratamiento según aspirado traqueal

• En aspirado endotraqueal (el menos costoso) es muy

Cura Falla terapéutica
sensible, con un nivel predictivo negativo de 94%, es
decir descarta con 94% de probabilidades NN y su-
giere la búsqueda una causa alternativa de la fiebre. Toma de muestra preferible por FBC
Nivel II (ATS 2005)

*El gram y la observación de células u organismo intracelulares puede ser útil en el

• El grupo de trabajo recomienda un acuerdo en estan- diagnóstico (Blot 2000).

darización de sistemas de diagnósticos en pacientes

con NN severas o NAVM, se propone la técnica pro- TRATAMIENTO
puesta por Meduri y Baselski (Meduri 1991).
Se ha demostrado desde hace más de quince años, que un
• A estos procedimientos se añaden los hemocultivos tratamiento apropiado mejora significativamente la sobrevida
que pueden indica infecciòn pulmonar o extra-pulmo- de los pacientes con NN, en especial en aquellos sin enfer-
nar Nivel II, o el cultivo de líquido pleural en caso de medad terminal (Meduri 1992). Lo cual se ha confirmado en
derrame asociado Nivel III. En la traqueobronquitis estudios como los de CM Luna, Jordi Rello, en los últimos
nosocomial no deberían obtenerse cultivos Nivel III. años.
(Pruebas serológicas como antígeno urinario para L.
pneumophila, anticuerpos séricos para M. pneumonia Los objetivos y condiciones del tratamiento son:
o para virus Influenza 1 y 2, Parainfluenzae A,B,C y
otros virus respiratorios como Respiratorio Sincitial o   1. Que sea temprano ante la aparición de la neumonía,
Adenovirus deben hacerse). de amplio espectro, apropiado según el germen
probable, y en dosis adecuadas (ats 2005).
• Una excepción de estos puntos de corte (por ejem-
  2. No tratar la colonización pues aumenta los riesgos
plo 103 en FBC con catéter protegido) en caso de de resistencia intrahospitalaria, de sobre-infección, y
hongos como Cándida albicans donde estudios en complicaciones.
paciente no neutropénicos ha demostrado que aun
cuando se encuentren en alta concentración son   3. “Germen muerto no provoca mutación” (rello 2006).

44
El tratamiento empírico puede comenzarse Nivel II (ATS posteriormente puede ser modificado luego de la identifica-
2005) cuando: ción del germen, o si hay fracaso terapéutico. En base a ello
ATS e IDSA proponen el siguiente esquema:
• Nuevo o progresivo infiltrado radiológico +
• Dos de las siguientes tres características clínicas: Algoritmo para Inicio de Antibioticos de manera
empírica en Neumonia Nosocomial
4. Fiebre mayor de 38°C
(ATS 2005, p. 401)
5. Leucocitosis o leucopenia
(> 11.000 ó < 3.500 mm3) Antibióticoterapia empírica para neumonía
nosocomial cualquiera sea la severidad
6. Secreciones purulentas
NN, NVAM , NACM

ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS Comienzo tardío (>5 días) o Factores de riesgo para

gérmenes resistentes a múltiples drogas (tabla 1)

Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estra- No Si

tegias, siempre y cuando incluyan antibióticos diferentes a
Antibióticos de Antibiótico de espectro
los que el paciente haya podido recibir recientemente, en espectro limitado: amplio para patógenos
especial en los últimos tres meses, por más de 48 horas. Grupo I resistentes:
Grupo II
(ATS 2005). Estas estrategias se combinan unas con otras
ya que el tratamiento empírico inicial debería continuarse con
Grupo I
un ajuste de los antimicrobianos según lleguen los resultados
Organismos centrales Antibióticos Centrales
microbiológicos (DES-ESCALACIÓN), esto con el objeto de S. pneumoniae
minimizar la posibilidad de crear cepas mutantes y resis- • Cefalorosporina 3 generacion:
H. influenzae
Cefotaxima o Ceftriaxona o
tencia bacteriana en las instituciones de salud (Lode 2007). S. aureus meticilino
Hay un número creciente de estudios con monoterapia en sensible • Betalactamico/Inhibidor de beta
lactamasa: Ampicilina/sulbac-
pacientes con NN comparandola con combinaciones, pero BGN entericos
tam o
hasta ahora el consenso se inclina a favor de las combina- • E. coli
• Fluoroquinolonas 3a o 4a gene-
ciones esperando mayor fuerza de la evidencia a favor de la • Klebsiella, ración Levo o Moxifloxacino o
• Proteus
monoterapia en pacientes con NN con factores de riesgo. • Clindamicina /Aztreonam o
• Enterobacter
• S. marcescens • Ertapenem.
Insistimos que estas pautas deben ser adaptadas a los datos
locales de gérmenes y susceptibilidad. Por ejemplo en Ale- Grupo II

mania la resistencia de E coli a ciprofloxacina se ha elevado Organismos centrales

Antibióticos
+ los siguientes:
de 12.4 a 20% y a P aeruginosa la resistencia va de 24% en
Patógenos multi-resistentes: • Cefalosporina antipseudomo-
Alemania a 40% en Francia, por lo cual se ha retirado ese na: Cefepime Ceftazidime o
antibiótico de los esquemas empíricos de tratamiento de neu- • Pseudomona aeruginosa • Carbapenem antipseudomo-
monía nosocomial en especial en UCI (Lode 2007). nas: imipenem o meropenem o
• Klebsiella pneumoniae
• Betalactamico/inhibidor de beta
ESTRATEGIA 1 lactamasa: Piperacilina/tazo-
Tratamiento Empirico Inicial • Acinenobacter spp.* bactam mas

• Fluoroquinolona antipseudo-
Staphilococcus aureus mona: Cipro o Levo o
Se basa en 3 criterios: Severidad con el criterio de ATS mo- Meticilino resistente
dificado (ver tabla 2), la presencia o no de factores de ries- • Aminoglicosido: Amikacina,
Legionella pneumophila gentamicina o tobramicina.
go para resistencia bacteriana (ver tabla 1) (ATS 2005) y el mas
tiempo de comienzo (menor o mayor de 5 días de su ingre-
• Vancomicina o Linezolide
so). Con estos elementos se da inicio al tratamiento empírico,

45
 ESTRATEGIA 2
* La Colistina y Tygeciclina puede ser una alternativa en pa-
Terapia de Escalación en el tratamiento
cientes con NAVM debido a especies de Acinetobacter resis- de NN
tentes a carbapenems. Existe un grupo de agentes Serratia,
Pseudomona, Acinetoacter, Citrobacter y Enterobacter (grupo Consiste en comenzar con antibióticos de amplio
SPACE) donde es necesario la terapia con varios antimicro- espectro que se continúan con antibióticos de es-
bianos (Martínez Pino – Conferencia 2003). pectro mas estrecho en la medida que se tienen
resultados microbiológicos. Ello parece preferible pa-
El Acinetobacter Baumanii es responsable del 2 al 10% de in- ra minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hos-
fecciones en UCI, el riesgo de multiresistencia de este ger- pitalización y el riesgo de emergencia de cepas resistentes
men es alto. Terapia exitosa con Colistin ha sido reportada (Hoffken y Niederman 2002).
sin embargo, la monoterapia no es recomendable debido a la
poca eficacia in vivo, en gérmenes carbapenem-resistente la
asociación de carbapenem + aminoglucosido puede ser efec- ESTRATEGIA 3
tiva, igualmente en cepas muy resistentes una mezcla de Uso CPIS y el uso de antibióticos (Singh 2000)
rifampicina+meropenen, tobramicina o Colistin puede ser útil como explicado previamente.
(Montero 2004). En reportes mas recientes 1 millon deunida-
des de colistin TID, mas Rifampicina EV 10mg?kg cada 12 Esquema Modificado de CPIS y uso de
antibióticos
horas + Colistin 2 millones U cada 8horas ha sido efectivo en
tratamiento de neumonía asociada a Ventilación mecánica
por A baumanii (Motaouakkil 2006) (Muñoz Price 2008). >6 CPIS =<6

En SAMS la droga de elección es la Oxacilina. La Vanco- Alta sospecha de NN NN probable

micina ha sido la droga de elección para SAMR. Datos re- Indicar Antibióticos Indicar Antibióticos
cientes sugieren que Linezolide es superior a Vancomicina
en NN por SAMR, pero hay limitaciones en los datos. Otros
Reevaluar CPIS En 72 Horas
agentes aprobados por FDA para estas infecciones son:
quinupristin/dalfopristin y daptomicina, pero han demostrado
ser inferiores en ensayos clínicos. Tigeciclina tiene excelente > 6 Mantener Antibióticos < 6 Suspender
actividad contra S aureus MR pero no debe usarse rutinaria
mente pues no hay datos clínicos suficientes. Antibióticos en
fase III son: el ceftobiprole, y otras glicopéptidos en fase de Resumen de Estrategia en el Manejo de Neu-
investigación. En conclusión en SAMR el tratamiento debe monia Nosocomial (ATS 2005)
ser Vancomicina o el Linezolide El Linezolide se prefiere en
pacientes con nefrotoxicidad inducida por cualquier causa, Obtener muestra del tracto respiratorio Inferior: gram y cultivo
(Konho 2007). cuantitativo o Semicuantitativo

Comenzar la Antibioticoterapia según Estrategia 1

Estas pautas deben ser relacionadas de manera
estrecha con los patrones microbiológicos y de Chequear los cultivos el 2 y 3 día y la respuesta clínica (CPIS)
estrategia 3. ¿Mejoria clínica?
resistencia de cada institución (ejemplo: ver
apéndice B). NO
Cultivos
SI

- + - +
Investigar: Ajustar Considerar Estrategia
Otros antibióticos para parar los “DESESCALAR”.
patógenos, otros gérmenes. antibióticos (Estrategia 2)
o sitios de Otros Tratarlos de manera
infección diagnósticos seleccionada por 8 a
o diagnóstico 15 días

46
Este consenso recomienda como prioridad la vigi- spp.) en donde se recomiendan tratamientos más prolonga-
lancia de la resistencia bacteriana en cada centro dos de hasta 21 días (Chastre 2003, Rello 2006, Drusano
hospitalario. 2004).

En aquellos pacientes en quienes se han tomado muestras

Tipos y Dosis de los Principales Antibióticos
(ATS 2005) para cultivo mediante métodos invasivos (BAL y cepillo prote-
gido) cuyos resultados sean negativos es posible recomendar
Tabla 6. Seis grupos de antibióticos contra gram negativos
suspensión del tratamiento a los 3 días (Porzecanski 2006).
y S aureus MR.

GRUPO ANTIBIÓTICO DOSIS Y FRECUENCIA

Cefalosporina Cefepime 1-2 gr. cada 8-12 horas Nuevo paradigma en el tratamiento de
antipseudomona Ceftazidime 2 gr cada 8 horas
neumonias nosocomiales
Carbapenems Imipenem 500 mg cada 6 horas ó 1
gr. cada 8 horas
Meropenem 1 gramo cada 8 horas • Prescribir los antibióticos más activos a dosis ópti-
B lactamico/ Inh Piperacilina- 4,5 gramos cada 6 horas mas es el mejor comienzo.
Betalactamasas Tazobactam
Aminoglucosido Gentamicina 7 mg/ Kg dia (nivel sangre
< 1 ug/mL) • Basarse en la resistencia de los centros locales para
Tobramicina 7 mg/ Kg dia (nivel sangre
< 1ug/mL)
el comienzo de la terapia empírica.
Amikacina 20 mg/Kg dia (nivel < 4
ug/mL)
• Disminuir la teraputica según los estudios bacterio-
Quinolona Levofloxacina 750 mg cada 24 horas
antipseudomona Ciprofloxacina 400 mg cada 8 horas logicos.

Glicopeptidos Vancomicina 500 mg cada 6 horas o 1

gr cada 12 horas EV • Usar los antibioticos por el menor tiempo posible
15 mg/Kg cada 12 horas
(niveles sangre 15-20ug/ (Rello 2006).
ml)

• “Pegar duro” y temprano con una duracion lo mas

Oxazolidinona Linezolide 600 mg cada 12 horas
corta posible y realizar terapia de de-escalación
(BSAC 2006).
Nota: Existen controversias acerca del mejor antibiótico pa-
ra S aureus, no parece haber superioridad neta de uno sobre Causas de Fracaso Terapeútico
otro, sin embargo algunos estudios se pronuncian sobre la
ventaja de Linezolide en estos pacientes, nuevas opciones Suele ser debido a uno de estos tres grupos de causas
están en experimentación (Rello 2006). (ATS 2005):

Duración del Tratamiento

Patógeno Resistente: Bacteria,
Diagnóstico Incorrecto
En el grupo I en general de 7 a 10 días. Una duración corta Micobacteria, hongos, virus.
(Ver cuadro de diagnóstico
Inadecuada terapia
de 7 a 8 días es recomendada en pacientes con neumonía diferencial)
antimicrobiana.
nosocomial no complicada, con tratamiento inicial apropiado,
con buena respuesta clínica, sin evidencia de infección con
gérmenes gram negativos no fermentadores (ATS 2005).
Complicaciones
Empiema o absceso pulmonar
Colitis por Clostrdium difficile
En NAVM se recomienda tratamiento por 8 a 15 días a Infección oculta. Fiebre- drogas
excepción de aquellos casos debidos a gram negativos no
fermentadores (P. aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter

47
 PREVENCIÓN (CDC 2004) (ATS 2005) tubación y la re-intubación hasta donde sea
(Opinión consenso SOVETORAX 2003) posible Nivel I (ATS 2005).

Uso rutinario de métodos de control de • Intubación oro-traqueal y tubos oro-gástricos en vez

infección de nasales reducen el riesgo de VAP Nivel II (ATS
2005).
• Lavado de manos (De especial importancia
en hospitales docentes). • Reducción de la intubación y la ventilación mecáni-
cas para prevenir VAP, disminuyendo la sedación y
• Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria. acelerando el destete. Nivel II (ATS 2005)

• Técnica de aislamiento de fluidos corporales.

Modulación de Colonización
• Humidificadores pasivos y equipos de recambio de
calentamiento disminuyen la colonización de los cir- Antisépticos orales y antibióticos, no debe usarse de rutina
cuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP y puede emplearse solo excepcionalmente en:
pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).
• Profilaxis de rutina con antibióticos orales (des-
contaminantes selectivos del tracto digestivo) con o
Prevención de aspiración sin antibióticos sistémicos, reducen la incidencia de
VAP, ello ha ayudado a evitar epidemias de bacterias
• Decúbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I resistentes, pero su uso no debe ser rutinario, es-
(ATS 2005). pecialmente en pacientes colonizados con gérmenes
resistentes. Nivel I (ATS 2005).
• Uso de protección gástrica no alcalinizante (Ej. Su-
cralfato), pero con leve aumento de la incidencia de
sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005). • Administración de antibióticos profilácticos sistémi-
cos por 24 horas antes de la intubación previene
• Nutrición enteral es preferible a la parenteral neumonía nosocomial en UCI en pacientes con inju-
para reducir riesgos de infección por líneas ria craneana en un estudio. Nivel I (ATS 2005).
centrales y previene atrofia de la mucosa in-
testinal y la traslocación bacteriana. Nivel I
• La modulación de la colonización oro-faríngea con el
(ATS 2005).
uso de gluconato de clorhexidina al 0,12% (Peridont
–marca registrada-) previene la Neumonía nosoco-
Intubación y Ventilación Mecánica mial adquirida en UCI en pacientes con revasculari-
zación coronaria (deben esperarse más datos) (De
• Aspiración de secreciones sub-glóticas puede redu- Riso 1996) Nivel I (ATS 2005).
cir el riesgo de VAP de comienzo temprano. Nivel I
(ATS 2005).
Minimizar uso de esteroides por encima de
• El tubo endotraqueal debería mantenerse a una presión 50 mg de prednisona o su equivalente
mayor de 20 cm H20, para prevenir la filtración de bac-
terias patógenas al tracto inferior Nivel II (ATS 2005). Transfusiones sanguíneas

• Retiro temprano de ventilación mecánica o • Transfusión de concentrados globulares debería con-

uso de Ventilación no Invasiva. Evitar la in- tinuarse con una política de restringir nuevas trans-

48
 fusiones, transfusiones de concentrados globulares Recientemente se han publicado evidencias sobre la vigi-
sin leucocitos reducen la neumonía nosocomial en lancia universal mediante PCR de muestras nasales de pa-
poblaciones seleccionadas Nivel I (ATS 2005). cientes ingresados en tres grandes hospitales de EEUU de
detección de colonizados y el uso de intervenciones a base
de lavados con clorhexidina y mupurocin (Bactroban nombre
Otra estrategia que parece prevenir la resistencia, son los comercial) demostró una disminución significativa de la pre-
cambios cíclicos en el uso de antibióticos guiados por una valencia de infecciones hospitalarias por S aureus meticilino
vigilancia microbiológica de rutina de las cepas de bacterias resistentes (Harbarth 2008.Robicsec 2008).
en UCI. (Kollef. AJRCCM 1997), ello ha sido corroborado
con la restricción de antibióticos como la ciprofloxacina y
la ceftazidime (Gruson 2000). Aparentemente esto es útil
cuando se rotan en un mismo tipo de antibióticos, por ejem-
plo gentamicina por amikacina por 12 a 51 meses (Gerding
1991) Nivel III de evidencia.

PREVENCIÓN DE NEUMONIAS NOSOCOMIA-

LES BASADA EN EVIDENCIAS (Vincent 1999)

IMPORTANCIA
ESTRATEGIA TIPO DE EVIDENCIA
RELATIVA

Ensayo prospectivo
Higiene personal +++ cruzado. Mejor Jabones
Antimicrobianos

Ensayo controlado, meta

Cambios
++ análisis. Puede aumentar
humidificadores
secreciones (RCT)*

Mejora NN(meta análisis)

Descontaminación
++ pero aumenta Resistencia
selectiva GI
bacteriana (survey).

Reduce NN (RCT y meta

Drenaje sub-glótico ++
análisis)

Posición Reduce aspiración gástrica

++
semisentada (RCT cruzado)

Algún beneficio (meta-

Evitar H2
+ análisis). Aumenta riego de
bloqueantes
sangrado GI

Reduce riesgo de infección

(meta-análisis), mejor Yeyunal
Nutrición Enteral
+++ (RCT), Suplementos de
Temprana
Nutrición immune. Puede
proveer mas protección (RCT)

Citoquinas ¿??? Permanece experimental

*RCT: ensayo clínico controlado al azar (Evidencia Nivel I)

49
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Isla de Coche, abril 2008

51
 Apendice

APÉNDICE A
Niveles de Evidencia usados en Guías de la American Thoracic Society
(ATS 2005)

NIVEL EVIDENCIA DEFINICIÓN

Evidencia basada en ensayos controlados, al azar (“randomizados”), bien conducidos. (siglas en inglés:
I ALTO
RCT)

Basada en ensayos controlados, bien conducidos, SIN randomizacion (cohortes, series de pacientes y
II MODERADO casos controles). O: Grandes series de casos con buen análisis del patrón de enfermedad y/o la etiología
bacteriana. O: reportes de nuevas terapias no colectados de manera “randomizada”

Basadas en estudio de casos y opinión experta. A veces recomendaciones terapéuticas basadas en sus-
II BAJO
ceptibilidad a antibióticos sin observaciones clínicas.

APÉNDICE b
Porcentaje de resistencia en Venezuela para K. pneumoniae y E. coli
(año 2007)

% de resistencia
Antibiótico Kb. pneumoniae E. Coli
Gentamicina 33 17,7
Amikacina 36,6 5,4
Cefotaxime 64,7 33,7
Ceftazidime 64,7 33,6
Ceftriaxone 54,1 23,2
Levofloxacina 21,6 34,5
Meropenen 0,2 0
Imipinem 0,6 0
Cefepime 66,1 4,4
Amp-sulbactan 44,7 28,3
Cefoper-sulbactan 27,3* 6,9*
Trimetroo-sulfa 63,7
Ertamenem 1,9* 0,9*
Ácido Nalidixico 34,4*
* Numero reducido de cepas

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibióticos, www.provenra.org,

acceso del 12 / 04 / 2008

52
 APÉNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para Staphylococcus aereus
(año 2007)
Antibiótico
% de resistencia

Oxacilina 35,6

Clindamicina 39,8

Ciprofloxacina 31,6

Trim-sulfa 15

Vancomicina 0

Linezolid 0

Rifampicina 4,6

Teicoplanina
0,5
Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibióticos, www.provenra.org,
acceso del 12 / 04 / 2008

APÉNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para P. aeruginosa y A. baumannii
(año 2007)
% de resistencia
Antibiótico P. aeruginosa A. baumannii
Gentamicina 36,8 82,6
Amikacina 36,5 77,42
Cefotaxima 100
Ceftazidima 24,2 56
Ciprofloxacina 34,7 84,4
Meropenem 20,5
Imipenem 28 65,1
Piperas-tazobac 32,2
Cefop-sulbact 27,1 17,1
Cefepime 19,2
FEX 89,5
Pip-Tazo 32,2 87,3
Amp-sulbactam 61,1
Trimetrop-sulfa 68,1

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibióticos, www.provenra.org,

acceso del 12 / 04 / 2008

53
 Apendice

APÉNDICE b
Porcentajes de resistencia de Germenes gram - a los Antibioticos mas frecuentes
Hospital Antomio Maria Pineda Barquisimeto. Lara

Antimicribiano Acinetob Enter Enter Klebsiel Paeru Pmir

baumanii aerogene s cloca e pneumoni a ginos a abili s

Amikacina 29 45 41 36 40 14

Amp/sulb 35 38 73 51 51

Aztreonam 37

Ceftazidime 75 0 45 33 15 3

Cefepime 54 18 17 2 24 6

Cefop/sulb 30 0 15 3 8 4

Ciprofloxacino 62 17 17 22 27 24

Imipenem 19 0 0 2 13 5

Meropenem 18 0 0 2 5 2

Piracil/Tazob 79 21 32 17 23 13

TMP/SMZ 47 50 39 56 76

Tobramicina 40

% de resistencia de cepas de Staphilococcus aereus

Amikacina 19

Clindamicina 32

Eritromicina 45

Oxacilina 8

Vancocimina 0

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacterana a los antibióticos, www.provenra.org,

acceso del 12 / 04 / 2008

54
 APÉNDICE b
Resistencia en el Hospital Univercitario de Caracas

% de resistencia
Antibiotico
P. aeruginosa

Gentamicina 33
Amikacina 33
Ceftazidima* 25
Ciprofloxacina 21
Imipenem 27
Pip-tazo* 13
Cefop-sulbact 31
Cefepime 19
*Porcentaje reducido de cepas probadas

Fuente: Boletin 19-1. Sub comision de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008

APÉNDICE b
Porcentajes de resistencia de Staphylococcus aereus Hospital Univercitario de Caracas
(año 2007)

Antibiotico % de resistencia

OXA 51

CLI 49

CLI* 47

SXT* 11

VAN 0

LN* 0

RIF 5

TEC 0.3
*Porcentaje reducio de cepas probadas.

Fuente: Boletin 19-1. Sub comision de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008

55
56
 IV CapÍtulo IV

Exacerbación Aguda
de EPOC
Drs: José Silva, Santiago Guzmán, José Ignacio Delgado y Dolores Moreno.

Definición Tabla 1: Causas no infecciosas de EAEPOC

Causas respiratorias Causas no respiratorias

La exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Inhalación de irritantes
(EAEPOC) es un evento en el curso natural de la enfermedad • Insuficiencia cardiaca
(humo, polvos, etc.)
caracterizado por el cambio en la disnea, tos y/o expectoración
basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, suficiente • Neumotórax • Cardiopatía isquémica
que debería justificar un cambio de tratamiento (1).

• Embolismo pulmonar • Reflujo gastroesofágico

La EPOC es una enfermedad lentamente progresiva, pero su
curso se puede agravar de forma brusca por diversas razones. • Depresión respiratoria
• Infecciones no Respiratorias
El problema más frecuente son las exacerbaciones, que en la (fármacos y alcohol)

mayoría de los casos son de origen infeccioso: 30% de origen

• Incumplimiento del
bacteriano, 23% viral y mixtas 25% (2). Otros procesos pueden • Ansiedad y pánico
tratamiento
producir exacerbaciones en EPOC y es importante la definición
de los mismos para instaurar un tratamiento específico. En la • Traumatismos Costales
tabla 1 se enumeran las causas más frecuentes de exacerba-
ciones no infecciosa en EPOC. • Otros

Las EAEPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 episo-

dios por año en pacientes con una obstrucción significativa de
la vía aérea. Tienen gran relevancia en el curso natural de la
enfermedad por que se asocian a mayor deterioro de la función
pulmonar, pobre calidad de vida e incremento de la mortalidad
y de los costos de servicios de salud.

57
 Factores de riesgo La colonización se relaciona con marcadores inflamatorios, gra-
do de obstrucción de la vía aérea, condición de fumador, fre-
En pacientes con EPOC, la exacerbación aguda puede ser el cuencia de exacerbaciones y disnea en estado estable. Incluso
resultado de desencadenantes como infección viral, bacteriana, a mayor carga y recambio bacteriano de cepas, más descenso
contaminación ambiental incluyendo el humo del cigarrillo, humo del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1).
de leña en ambientes cerrados, irritación alérgica o química y
bajas temperaturas. En nuestro medio la falta de cumplimien- Bacterias, virus y agentes ambientales causan la gran ma-
to de tratamiento es un factor a ser considerado.Varios factores yoría de las exacerbaciones. En pacientes hospitalizados
predicen una respuesta pobre al tratamiento, estos se presentan con exacerbaciones severas, el 78% tienen evidencias de
en la tabla 2. infección viral o bacteriana. No obstante en el resto de los
pacientes no puede identificarse la causa:
Tabla 2. Factores de riesgo de mala evolución de los pacientes
con EAEPOC TABLA 3: Etiología de la EAEPOC

• Edad > 65 años

Mecanismo
• VEF1 < 35% del valor predictivo Frecuente Poco frecuente
causal
• Presencia de comorbilidades significativa (neumonía, arritmia
cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, Haemophilus influenzae Pseudomonas
insuficiencia renal o hepática)
Bacterias Streptococcus pneumoniae
• Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
• Disnea severa Moraxella catarrhalis
• Más de 3 exacerbaciones en los últimos 2 años Rhinovirus Influenza A y B
• Ingreso hospitalario por exacerbación el año previo Virus sincitial respiratorio Parainfluenza
Virus
• Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses Coronavirus
• Uso de antibióticos en los 15 días previos
Adenovirus
• Desnutrición
Micoplasma
Organismos pneumoniae
atipicos Chlamydia
Etiología pneumoniae
Embolismo
Contaminación
El problema de definir la etiología es que muchos pacientes con pulmonar
No infeccioso Ambiental (partículas,
EPOC clínicamente estable, tienen bacterias presentes en las se- ICC
ozono)
creciones respiratorias y estos organismos que colonizan la vía Baja temperatura
aérea pueden estar presentes en una exacerbación. Muestras por
broncoscopia han demostrado que 25-30% de los pacientes tienen
Cuando el VEF1 está severamente reducido se detecta con
colonizada la vía aérea inferior (usualmente 103 organismos) con frecuencia Pseudomona aeruginosa, Proteus vulgaris, Se-
bacterias potencialmente patógenas., así mismo se estima que un rratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Esche-
richia coli.
50% de pacientes con exacerbación tienen microorganismos pató-
genos (figura 1).
El cultivo bacteriano es positivo en 84% de las exacerbacio-
FIGURA 1 nes con esputo purulento y apenas en 38% con esputo mu-
coide; pudiendo considerarse con 94,4% de sensibilidad y
22% 30% Viral
77% de especificidad que un esputo purulento se relaciona
Bacteriano con alta carga bacteriana.

Otros
25% 23%
Bacteriano + Viral

58
 • Existencia de comorbilidad
Diagnóstico • Disponibilidad de adecuados cuidados en el hogar

Es importante para realizar el diagnóstico de EAEPOC corro- La severidad de la disfunción respiratoria determina la nece-
borar que el paciente reuna criterios para EPOC (debe tener sidad para la admisión del paciente a UCI.
espirometría previa) asociado al incremento de los síntomas
cardinales: disnea, tos y expectoracion, esta última con cam- Las indicaciones para el ingreso a UCI
bios en el volumen y/o coloración. incluyen:

Evaluación de la severidad y tratamiento de • Falla respiratoria inminente o actual, caracterizada

EAEPOC por empeoramiento de hipoxemia a pesar de la oxi-
genoterapia, fatiga del músculo respiratorio, hiper-
capnia
No existe un acuerdo en relación a la clasificación de EAE-
• Presencia de disfunción terminal de órganos. Ej:
POC. La siguiente clasificación de severidad ayuda a jerar- shock, falla renal, hepática, neurológica (deterioro
quizar la relevancia clínica del episodio y su pronóstico. del estado de consciencia) e inestabilidad hemodi-
namica
• Nivel 1: Tratamiento ambulatorio
• Nivel 2: Requiere hospitalización Tabla 4. Evaluación de los pacientes con EAEPOC
• Nivel 3: Hospitalización en UCI
Ambulatorio Hospitalizado UCI
Historia clínica
• Comorbilidades* + +++ +++
Algunos elementos clínicos deben considerarse al evaluar < 2 por año ≥ 2 por año ≥ 2 por
• Exacerbaciones
Leve / año
pacientes con EAEPOC. Estos incluyen la severidad de la Frecuentes
Moderado Moderado / Severo
• Intensidad de Severo
EPOC, presencia de comorbilidad y la historia de exacerba- EPOC
ciones.
Exploración física
• Evaluación
Es indispensable examinar la condición cardiopulmonar del hemodinámica Estable Estable Estable/
Inestable
• Uso de muscu-
paciente, y los procedimientos diagnósticos se realizarán de-
los accesorios No ++ +++
pendiendo esta evaluación (Tabla No.4). taquipnea
• Síntomas persisten
post-tratamiento No ++ +++
El grupo de trabajo ATS/ERS 2008 propone clasificar la se- inicial

veridad de la exacerbación según las modificaciones tera-

Procedimientos
péuticas y el área de atención del paciente: de diagnóstico
• Saturación ​
Si Si Si
de oxígeno
 1. Leve: El incremento de los síntomas respiratorios pue- • Gases en sangre No Si Si
de ser controlado por el paciente aumentando el trata- arterial No Si Si
• Radiografía de No Si Si
miento habitual
tórax
  2. Moderado: Requiere tratamiento con esteroides sis- • Análisis de sangre**
• Concentraciones Si aplica Si aplica Si aplica
témicos y/o antibióticos
de fármacos
  3. Severo: Requiere hospitalización o atención en sala en suero***
No† Si Si
No Si Si
de emergencia • Tinción de gram
y cultivo de esputo
• Electrocardiograma
La hospitalización del paciente con EAEPOC se basa en los
+ Poco probable que esté presente. ++ Probable que esté presente. +++ Muy
siguientes criterios (ver tabla 5): probable que esté presente. * Las formas más frecuentes de comorbilidad
asociadas con mal pronóstico de exacerbaciones son: insuficiencia cardíaca,
enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal y hepática.
• Severidad de la disfunción respiratoria basal ** Los análisis de sangre incluyen recuento de leucocitos, electrólitos en sue-
ro, función renal y hepática. *** Para determinar las concentraciones de fárma-
• Progresión de los síntomas cos en suero hay que tener en cuenta si los pacientes están en tratamiento con
teofilina, warfarina, carbamacepina, digoxina. † Tener en cuenta si el paciente
• Respuesta a la terapia ambulatoria ha seguido, recientemente, tratamiento con antibióticos.

59
 Tabla 5. Indicaciones para hospitalización de los pacientes ambulatoria, incluso si la respuesta inicial al tratamiento no
con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva cró-
es satisfactoria. Sin embargo en las exacerbaciones más
nica
complicadas puede ser necesaria la hospitalización si el tra-
Presencia de comorbilidades de alto riesgo, entre tamiento inicial no es adecuado o no hay rápida mejoría.
otras: neumonía, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca
congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o
hepática Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano de las EAEPOC

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Ambulatorio Hospitalizado UCI

H. influenzae H. influenzae H. Influenzae
M. catarrhalis M. Catarrhalis M. catarrhalis
S. pneumoniae S. Pneumoniae S. pneumoniae
Marcado aumento de disnea C. pneumoniae C. Pneumoniae C. pneumoniae
Klebsiella Otros gram –
Patógenos
pneumoniae SPRP
más
Otros gram – Enterobactereaces
Incapacidad para comer o dormir debido frecuentes
SPRP spp
a la sintomatología Pseudomonas spp

Empeoramiento de hipoxemia
Azitromicina/ Amoxicilina/ Levofloxacina/
Claritromicina Clavulanato Moxifloxacina
Amoxicilina/ Levofloxacina/ Ceftriaxona/
Empeoramiento de hipercapnia Clavulanato Moxifloxacino Cefotaxima
Ampicilina/ Ceftriaxona/ Si hay sospecha
Sulbactam Cefotaxima de Pseudomonas
Cefuroxima Si hay sospecha spp. y/u otras
En caso de falla de Pseudomonas Enterobactereaces
Cambios en el estado mental a los anteriores spp. y/u otras spp., considerar
Antibióticos Levofloxacina/ Enterobactereaces terapia
recomenda- Moxifloxacino spp., se debe combinada con 2
Incapacidad del paciente para cuidarse dos considerar la antibióticos anti-
terapia combinada Pseudomonas spp.
por él/ella mismo/a (falta de soporte domiciliario) (Ciprofloxacina,
Cefepime,
Ceftazidima,
Dudas diagnósticas Carbapenem
o Piperacilina/
tazobactam )

Soporte domiciliario insuficiente

Tratamiento de EAEPOC Tabla 7. Tratamiento antimicrobiano ambulatorio

El tratamiento farmacológico de pacientes con EAEPOC Antibiótico Dosis Duración

está basado en la medicación utilizada en el paciente esta- Azitromicina 500 mg/d 5 dias
ble. Adicionalmente al incremento del tratamiento basal, la
evidencia soporta el uso de glucocorticoides sistémicos. Para Claritromicina 500 mg c/12h 10 dias

las pautas terapéuticas de los 3 niveles revisar tablas 6-10. Amoxicilina/ 875/125 mg c/12h
10 dias
Clavulanato 500/125 mg c/8h

Ampicilina/Sulbactam 750 mg c/12h 10 dias

La definición de subgrupos de pacientes es importante en
el momento de seleccionar el tratamiento antibiótico por dos Cefuroxima axetil 500 mg c/8h 10 dias
razones, En primer lugar porque los distintos subgrupos de
Levofloxacina 750 mg al dia 5 dias
pacientes tienen un riesgo determinado de adquirir diferentes
microorganismos patógenos y en segundo lugar los pacien- Moxifloxacino 400 mg al dia 5 dias
tes con buena función pulmonar y un episodio de exacerba-
Ciprofloxacina 750 mg c/12h 10-15 dias
ción no grave pueden ser tratados con seguridad de forma

60
Tabla 8. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con Tabla 10. Tratamiento no Antimicrobiano del paciente con
EAEPOC ambulatorio EAEPOC en UCI

Broncodilatadores: Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de acción corta y/o Bromuro de ipratropio Agonistas beta-2 de acción corta y/o Bromuro de
IDM con espaciador o nebulizacion según necesidades ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion según
Considerar añadir broncodilatador de acción prolongada si necesidades
el paciente no lo está utilizando todavía. Cambiar a broncodilatador de acción prolongada posterior
al estabilizar el paciente

Corticosteroides: Corticosteroides:
Prednisona 30-40 mg por vía oral por 10-14 días Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
Considerar la administración de un corticosteroide primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
inhalado posterior al esteroide sistémico. completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por vía oral por 10-14 días.
IDM: inhalador de dosis medida. Considerar la administración de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroides sistemico

Oxígeno suplementario
Tabla 9. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con
EAEPOC hospitalizado Ventilación asistida de acuerdo a requerimientos

IDM: inhalador de dosis medida.

Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de acción corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion según
necesidades Oxigenoterapia
Cambiar a broncodilatador de acción prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Durante una EAEPOC moderada/severa deben monitorizar-

Corticosteroides: se los gases arteriales con la finalidad de mantener la PaO2

Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las > 60 mmHg o Saturación O2 > 90%, el objetivo es prevenir
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta la hipoxia tisular. Los principales sistemas de suministro de
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40 O2 son la cánula nasal y máscara Venturi. Como principio
mg por vía oral por 10-14 días. general la prevención de hipoxia tisular prevalece sobre la
Considerar la administración de un corticosteroide
retención de CO2; si ocurre retención de CO2 debe vigilarse
inhalado posterior al esteroide sistémico.
acidemia y si ésta ocurre considerar ventilación mecánica no
Oxígeno suplementario (si saturación < 90%) invasiva o invasiva.

Ventilación no invasiva de acuerdo a

requerimientos
Ventilación Mecánica (Vm)
IDM: inhalador de dosis medida.
Puede administrarse por vía no invasiva o invasiva, prefirién-
dose la ventilación mecánica no invasiva ya que disminuye
las complicaciones infecciosas, el tiempo de hospitalización
en 1,9 días, el riesgo de intubación en 65% y mortalidad hos-
pitalaria en 55%. Ninguna de las dos constituye un tratamien-
to, pero si una forma de preservar la vida hasta que la causa
de la falla respiratoria aguda sea revertida. Todos los pacien-
tes deben monitorizarse con gasometría arterial.

61
 La VMNI está indicada cuando a pesar de tratamiento médi- PREVENCIÓN
co y oxigenoterapia óptima hay disnea moderada a severa
con uso de músculos accesorios, acidosis (pH < 7,36), hiper- El control adecuado de la EPOC debe realizarse de forma
capnia (PaCO2 > 45 mmHg) y frecuencia respiratoria mayor integral para proporcionar un tratamiento completo e indivi-
de 24 rpm. dualizado. Las evidencias disponibles permiten hacer las si-
guientes recomendaciones:
La ventilación mecánica invasiva está indicada en falla de
VMNI, disnea severa y uso de músculos accesorios, frecuen-
cia respiratoria mayor de 35, acidosis severa (pH < 7,25) y/o Terapia Farmacológica:
PaCO2 > 60 mmHg, deterioro del estado mental y complica-
ciones cardiovasculares (shock o hipotensión).   1. Vacunas e inmuno-estimulantes:

Una reciente publicación plantea la aplicación de VM en La vacunación anti-influenza disminuye el numero de

EAEPOC según la severidad del la Insuficiencia respiratoria. consultas, hospitalizaciones y mortalidad en pacientes
(ver figura 2) con enfermedad pulmonar crónica.

La vacuna anti-neumocóccica es efectiva en la neu-

Figura 2 monía adquirida en la comunidad en pacientes con
EPOC menores de 65 años y en aquellos con obstruc-
SEVERIDAD LOCALIZACIÓN INTERVENCIÓN ción severa de la vía aérea.

La terapia inmunoestimulante (OM-85extracto bacteria-

pH >7,35 Drogas + O2 no oral) reduce las complicaciones severas, hospitaliza-
Sala de ciones y costos en pacientes EPOC.
Hospitalización

  2. Esteroides inhalados (EI) y Broncodilatadores

pH 7,35- 7,25
de Acción Larga
Sala de Cuidados
Intermedios
VMNI Los EI reducen la frecuencia de exacerbaciones en 25%
siendo este efecto mas acentuado en los pacientes con
Terapia Intensiva mayor deterioro funcional.
pH< 7,25

Los ß2 agonistas de larga acción (BALA) reducen la fre-

cuencia EAEPOC, sin embargo estudios recientes apun-
pH <7,20 y/o VMI
alteraciones
tan una mayor efectividad de la combinación de BALA y
neurológicas, EI en la reducción de exacerbaciones.
fatiga.

El Tiotropio (anticolinergico de larga acción) reduce en

24% la frecuencia de exacerbaciones, y probablemente
la triple terapia (BALA, EI y Tiotropio) sea mas efectiva,
sin embargo faltan evidencias que consoliden esta afir-
mación.

62
   3. Inhibidores de la Fosfodiesterasa, agentes an-
tiinflamatorios y mucolíticos

Ningún estudio importante ha demostrado que estos me-

dicamentos tengan impacto en la prevención EAEPOC.

  4. Antibióticos profilactico:

No hay evidencias que promuevan su uso como terapia

de prevención.

Terapia No Farmacológica

  1. Rehabilitación pulmonar y auto cuidado:

Hay datos que sugieren que la rehabilitación pulmonar

reduce la severidad y frecuencia de las exacerbaciones,
así como las hospitalizaciones por esta causa.

  2. Oxígenoterapia domiciliaria:

Reduce el número de hospitalizaciones.

  3. Soporte ventilatorio:

No hay estudios que demuestren la disminución de las

EAPOC.

63
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64
 V Capitulo V

Avances en Tuberculosis

Drs: España Mercedes, Gonzalez P. Ali, Garcia Jose Ramon,

Guilarte Alexis, Ponte Hilda.

la asociación VIH/SIDA y 500.000 multidrogorresistentes. En

INTRODUCCión cuanto a la mortalidad lo estimado fue 1.2 millones de muertes
de las cuales 200.000 debidas a la asociación VIH/SIDA.
En la actualidad, las enfermedades infecciosas, especialmente
las respiratorias representan un grave problema de Salud Pú- Es importante señalar que solo es notificado el 55% de lo es-
blica, produciendo afecciones que han aumentado la morbilidad timado lo que refleja sub-registro que varía de acuerdo a las
y mortalidad de manera significativa en el mundo. Entre estas condiciones y organización sanitaria de los diferentes países.
patologías se encuentra la Tuberculosis (TB); enfermedad
infectocontagiosa prevenible y curable, producida por el Myco- En la región de las Américas, factores como: el incremento
bacterium tuberculosis, uno de los cuatro microorganismos que de la pobreza, migraciones y hacinamiento, la desproporción
integran el complejo M. tuberculosis conformados por: M. tuber- entre necesidades y recursos disponibles, las inequidades de
culosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, siendo el M. tubercu- acceso a los servicios de salud y la coexistencia de enferme-
losis el más importante desde el punto de vista epidemiológico, dades como VIH/SIDA, diabetes, desnutrición, entre otras, han
por ser el causante de la gran mayoría de los casos clínicos contribuido a la permanencia de la tuberculosis como problema
de la enfermedad, aunque puede afectar cualquier órgano, la de Salud Pública en la región. Al igual que en el resto del mundo
localización pulmonar, es la que tiene mayor relevancia, por la multidrogorresistencia es una amenaza para el control de la
ser la mas frecuente y además el mecanismo de transmisión es TB como problema de Salud Pública. En las Americas el 50%
por vía aérea. de los casos son aportados por Brasil y Perú.

La TB en el siglo XXI continúa siendo la primera causa de En Venezuela anualmente se reportan alrededor de 6.500 ca-
muerte en humanos producida por agente único en el mundo y sos de TB todas las formas, clasificados de acuerdo a las si-
es responsable según estimaciones, de 1,8 millones de muer- guientes categorías: Casos nuevos, Fracasos de tratamiento,
tes evitables al año. En su reporte del año 2008 la OMS estimó Recaídas y Crónicos. En el año 2006 se notificaron 6.448 casos
para el año 2006 una prevalencia de 14,4 millones siendo la nuevos, alcanzando una tasa de 23,8 x 100.000 h, correspon-
mayoría de los casos aportados por Asia Suroriental, Pacífico y diendo el 82,1% de la incidencia notificada a la forma pulmonar.
África, de los cuales 9.2 millones fueron casos nuevos represen- El 56% de todos los casos son pulmonares bacilíferas. El grupo
tando una tasa de 139 x 100.000 habitantes. 4.2 millones (44%) de edad mas afectado es el de 15 a 44 años.
eran bacilíferos de estos, 700.000, es decir 8% correspondía a

65
 Delta Amacuro (87,17 x 100.00h), Distrito Capital (67,75 x En el 2006, se registraron un total de 674 defunciones por
100,00h), Portuguesa (36,31 x 100.00h), Amazonas (31,79 x tuberculosis, lo que representa una tasa de 2,6 x 100.000
100,000h) y Sucre (31,01 x 100,00h), son las entidades que h. El género más afectado es el masculino (64%), con una
reportan las tasas de incidencia más elevada (ver mapa). razón de 2 hombres por cada mujer (36%). El 71,86% de las
muertes ocurrió en personas mayores de 45 años.
En cuanto a la mortalidad, la TB ocupa el decimoctavo lugar
dentro de las veinticinco primeras causas de muerte en el
país.

NOTIFICACIÓN DE TUBERCULOSIS POR ENTIDAD FEDERAL

VENEZUELA AÑO 2008
Distrito Capital 1409
Zulia 869
Miranda 563
Carabobo 384
Bolívar 319
Portuguesa 311
Sucre 280
Anzoátegui 260
Lara 259
Monagas 228
Táchira 194
Trujillo 171
Aragua 161
Barinas 145
Guárico 136
Apure 133
Delta Amacuro 130
Vargas 93
Mérida 91 6.488 c
cASOS
Falcón 87
Yaracuy 74 Nº. de casos
Nueva Esparta 57
Cojedes 50
Amazonas 40

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

FUENTE: Informe del Programa Nacional de Tuberculosis

TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS

INCIDENCIA NOTIFICADA POR ENTIDAD FEDERAL
TASAS X 100.000 HABITANTES VENEZUELA 2005 - 2006

2005 2006

MENOR DE 10
DE 10 - 19
DE 20 A 29
DE 30 A 39
MAYOR DE 40

66
Es de hacer notar que en Venezuela, todavía en el siglo XXI, • Diabetes
las cifras señaladas anteriormente evidencian, que mueren 2 • Gastrectomizados
personas diariamente de TB y se notifican 26 casos nuevos • Cáncer
por día laboral. • Esteroides e inmunosupresores
• Tratamientos Biológicos (anti-TBF)
• Trasplantes de órganos
CLÍNICA • Alcoholismo
• Drogadicción
La TB carece de signos y síntomas característicos que permi- • Sociales; hacinamiento, albergues, privados de liber-
tan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. La tos tad, excluídos sociales
y la expectoración de más de 15 días de evolución, represen- 1.6. Contactos intradomiciliarios
tan un dato cardinal que orienta a la confirmación bacterio- 1.7. Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia
lógica por su importancia epidemiológica y por ser el cuadro
clínico más frecuente, razón por la cual el Programa Nacional
de Control de la Tuberculosis (PNCTB) ha establecido el tér- Métodos diagnósticos
mino operativo de Sintomático Respiratorio como estrategia
para la Localización de Casos en la Norma Nacional:
La capacidad de diagnosticar precozmente y tratar a los in-
Sintomático respiratorio (sr) dividuos enfermos en forma apropiada es fundamental para
el control de la expansión de la tuberculosis. Los métodos
Todo consultante de primera vez, de 15 años o más de edad, microbiológicos convencionales para su diagnóstico conti-
que consulta por cualquier causa en un establecimiento de núan siendo el examen microscópico, el cultivo y la identifi-
salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar tos, ex- cación del Mycobacterium tuberculosis (Lowenstein Jensen) y
pectoración y/o hemoptisis de 2 ó más semanas de evolu- la detección de sus ácidos nucleicos. Sin embargo, como es
ción. bien conocido, estas técnicas actualmente disponibles son
insuficientes.
Sintomático respiratorio identificado (sri)
  1.Baciloscopia. Método económico y rápido. Permite
Persona consultante, a la cual se le realizó interrogatorio y visualizar el bacilo ácido resistente (BAR). A pesar de
reúne los criterios de sintomático respiratorio, el cual debe los años que tiene como método diagnóstico, las condi-
registrarse como tal y solicitarle 2 baciloscopias de es- ciones epidemiológicas del país obligan a considerarlo
puto. La primera muestra será recolectada en la primera como el mas importante para el diagnóstico de la TB
consulta y la segunda muestra al día siguiente.
  2.Cultivo. Se considera el estándar de oro en el diag-
nóstico. Indicaciones:
Orientación clínica y epidemiológica
• Pacientes con dos baciloscopías negativas y criterios
clínicos
1.1. Tos y expectoración (sintomático respiratorio - SR)
1.2. Pérdida de peso • Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Melli-
1.3. Febrícula vespertina tus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias.
1.4. Hemoptisis
1.5. Condiciones asociadas que aumentan la susceptibili- • Pacientes con sospecha de TB extrapulmonar (mues-
dad tra de tejidos y secreciones), tomando las precaucio-
• VIH-SIDA. nes necesarias para la conservación de la muestra

67
 (no utilizar formol) y así garantizar la viabilidad práctica clínica diaria estando algunos de ellos solo en
de los bacilos en la misma. fase experimental.

• Muestras de tejido obtenidas en los procedimientos a.-  Métodos microbiológicos automatizados

quirúrgicos donde se sospecha tuberculosis • Bactec 460
• Recaídas • Bactet MGIT
• Fracasos de tratamientos • Versa Treck
• Recuperaciones de abandono por segunda vez • BacT Aller3D
• Contactos de MDR-TB con síntomas respiratorios
• Sospecha de MDR-TB b.-  Métodos de amplificación de ácidos nuclei-
• Pacientes en tratamiento con biológicos anti-TNF cos
con síntomas respiratorios • No comerciales: PCR (Reacción en cadena
de la polimerasa); un resultado positivo por si
  3.Tipificación y Pruebas de Sensibilidad. Debido al solo no asegura el diagnóstico de TB (1 – 5%
diagnóstico diferencial de la tuberculosis, con las mico- de falsos positivos) y un resultado negativo no
bacterias no tuberculosas y nocardiosis es importante lo descarta (sensibilidad del 50 – 80%) por lo
para el uso de los medicamentos, tipificar el bacilo y tanto el resultado debe interpretarse en cada
analizar la sensibilidad los mismos. Están indicadas caso concreto y debe ir acompañado de otros
en: criterios diagnósticos. No tiene validez en
muestras clínicas de cavidades abiertas como
• Recaídas por ejemplo el esputo.
• Fracasos de tratamientos
• Recuperaciones de abandono por segunda vez • Comerciales: AMTD, Amplicor MTB3, BD Pro-
• Pacientes VIH-SIDA. Inmunosuprimidos be TEC ET

  4.Estudio radiológico del tórax. Costoso. Alta sen- c.-  Métodos de Identificación genética
sibilidad y baja especificidad. La Tomografía Compu-
tada (TC) de Tórax es una herramienta útil en manos d.-  Test serológico
especializadas y es importante en el diagnóstico de la • Elisa
tuberculosis infantil. • Pruebas rápidas: ensayo inmunocromatográ-
fico
  5.Demostración histopatológica.
e.-  Diagnósticos inmunológicos: pruebas rela-
  6.Pruebas Químicas. Adenosindeaminasa (ADA). Esta cionadas a la respuesta inmunohumoral y
prueba esta justificada en exudados: pleurales, perito- específica del huésped.
neales y pericárdicos. La especificidad es muy alta en • Ensayos basados en las células T
líquidos con una razón de linfocitos/neutrófilos mayor (tuberculina)
de 0,75. Los valores sugeridos por el laboratorio para • Determinación de Interferón gamma:
el corte de la actividad del ADA es de 40 U/L para los Elispot, Quntiferon TB GOLD.
exudados y de 10 U/L en el líquido cefalorraquídeo.
Atendiendo a la historia natural de la enfermedad, la
  7.Nuevos Métodos diagnósticos. Existen métodos principal vía de infección es la llegada de M. tubercu-
que permiten un diagnóstico en menos tiempo, pero losis a los alvéolos pulmonares, donde lo fagocitan los
necesitan equipos muy costosos y personal especia- macrófagos alveolares. Estos macrófagos liberan cit-
lizado pero no están disponibles como recurso en la ocinas que atraen neutrófilos, linfocitos y más macrófa-

68
gos para que fagociten a los bacilos extracelulares, así Estos resultados, limitantes y esperanzadores a la vez,
como para que generen un foco inflamatorio. Los lin- justifican la necesidad de estandarizar los antígenos, de-
focitos T CD4 específicos se transforman en linfocitos sarrollar técnicas más sensibles y específicas, y realizar
T helper (Th) 1 bajo la influencia de la interleucina 12 evaluaciones rigurosas para determinar su utilidad real.
secretada por los macrófagos. Th1 segrega el factor de En este sentido, actualmente disponemos de 2 méto-
necrosis tumoral alfa (TNF-α), que permite la llegada dos comercializados para el diagnóstico de la infección
de más macrófagos, y de interferón gamma (IFN-γ), tuberculosa: Quantiferon Gold (Cellestis, Australia) y
que activa a los que están infectados. Por otro lado, T-SPOT-TB (Oxford Immunotec, Reino Unido). Ambos
se ha descrito que los linfocitos T también segregan se basan en la estimulación de los linfocitos específi-
IFN-γ para activar macrófagos e interleucina 12 para cos mediante ESAT-6 y CFP-10, con la posterior detec-
que proliferen a Th1. Además, el macrófago sintetiza ción de la producción de IFN-γ. Sin embargo, existen
la interleucina 12, que estimula a las células citolíticas, diferencias metodológicas que deben tenerse en cuen-
que también sintetizan IFN-γ. El IFN-γ es la citocina ta. Quantiferon Gold estimula los linfocitos presentes
efectora clave en el control de la infección micobacte- en muestras de sangre total y determina la producción
riana mediante la activación de los macrófagos y tam- de IFN-γ mediante técnica de enzimoinmunoanálisis,
bién en el desarrollo de la inmunidad protectora contra mientras que T-SPOT-TB requiere una separación pre-
M. tuberculosis. Por lo tanto, un método de inmunodi- via de células mononucleares para su estimulación y
agnóstico basado en la cuantificación in vitro de la re- determina la presencia de IFN-γ mediante ELISPOT.
spuesta inmunitaria celular puede ser una alternativa a
la tuberculina para identificar la infección tuberculosa.   8.Prueba de tuberculina. El estudio de las personas
infectadas que no han enfermado permite aplicar, se-
En este sentido, se han desarrollado diversos métodos gún los casos, medidas de prevención y evitar que de-
de cuantificación de esta respuesta inmunitaria celular sarrollen la enfermedad. De este modo se contribuye a
utilizando diferentes antígenos micobacterianos para romper la cadena de transmisión del microorganismo.
la estimulación de las células T sensibilizadas y para la Para conocer si un individuo ha sido infectado por M.
detección in vitro de la liberación de IFN-γ. La técnica tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibili-
consiste en una estimulación in vitro de los linfocitos con dad retardada frente a determinados compuestos an-
antígenos micobacterianos, seguida de la detección tigénicos específicos del bacilo. Éste sería el principio
del IFN-γ producido mediante técnica inmunológica. El en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se
éxito de este método depende fundamentalmente de obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis este-
los antígenos que se empleen en la estimulación. Var- rilizado y concentrado, actualmente está constituida
ios estudios realizados han puesto de manifiesto prob- por un derivado proteico purificado (PPD). La tubercu-
lemas de especificidad. Sin embargo, la utilización de lina se ha utilizado durante los últimos 100 años como
early secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture filtrate herramienta de ayuda en el diagnóstico de la TB. Su
protein 10 (CFP-10), que son antígenos secretados por principal inconveniente radica en que la mayoría de
el complejo M. tuberculosis y que están ausentes en la proteínas presentes en el PPD no son específicas de
vacuna antituberculosa y en otras micobacterias ambi- M. tuberculosis, sino que las comparte con otras mi-
entales, parece tener una mayor capacidad en la de- cobacterias. Esto provoca una disminución de la espe-
tección de la infección por M. tuberculosis . Estudios re- cificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados
cientes muestran su utilidad como indicador de riesgo por exposición previa a otras micobacterias o que han
de progresión a TB en pacientes expuestos. Sin em- recibido la vacuna antituberculosa (cepas atenuadas
bargo, se ha descrito que individuos con exposición fre- de M. bovis) también responden inmunológicamente al
cuente a determinadas micobacterias ambientales, así PPD. Además, su utilización presenta bastantes incon-
como pacientes infectados con M. leprae e incluso indi- venientes: a) baja sensibilidad en personas inmunode-
viduos vacunados, pueden tener resultados positivos. primidas con alteraciones de la inmunidad celular, lo

69
 que da lugar a resultados falsos negativos; b) dificulta- • La tuberculosis y la malnutrición van juntas
des de manejo en niños de corta edad; c) errores en la • Las infecciones crónicas de nariz y pulmones pueden
administración de la tuberculina; d) subjetividad en la estar presentes al mismo tiempo que la tuberculosis.
interpretación de los resultados, y e) visita de lectura, • La interpretación de las radiografías debe realizarse
es decir, el paciente tiene que volver a los 2 ó 3 días en relación a las otras evidencias clínicas
para interpretar la prueba, lo que genera ansiedad y • En los niños es difícil probar el diagnóstico mediante
preocupación por su resultado, así como la consecuen- la detección del Bacilo de Koch. A los niños que ex-
te pérdida de horas laborales; sin contar con el porcen- pectoran se deben procesar muestras para directo
taje no despreciable de pacientes que no vuelven a la y cultivo, en los que no expectoran el especialista
consulta para la lectura . 2
(Pediatra o Neumonólogo) debe realizar el lavado
gástrico
• Técnica de Mantoux. Dosis: 2 T.U – 0,1 ml. intradér-
Lo siguiente, hace más probable que usted esté ante un caso
mica. de tuberculosis infantil:
• Sitio de aplicación: antebrazo izquierdo.
• Lectura: diámetro transverso de la induración a las • Enfermedad que dura varias semanas
72 horas. • Niño enfermo crónicamente y no en forma aguda
• Pocos signos físicos
• Historia familiar de tuberculosis conocida o probable
TUBERCULOSIS EN EL NIÑO • Test de tuberculina positivo (en los casos graves
puede ser negativo)
• Otros signos de tuberculosis
La TB en el niño es una consecuencia de la TB bacilífera en
el adulto, al niño infectado o enfermo por TB debe realizárse-
le un estudio CUIDADOSO de sus contactos para identificar TRATAMIENTO
el caso índice.
Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el
No es un diagnóstico sencillo, pero se debe pensar en tuber- tratamiento lo más pronto posible, totalmente supervi-
culosis en niños que presenten: sado, una vez al día y de forma simultánea. El tratamiento
debe administrarse en un centro público o privado integrado
• No progresión de la curva ponderal por más de 4 se- al PNCTB, lo más cercano posible a la residencia o trabajo
manas del paciente para garantizar su cumplimiento. El personal de
• Apatía, retraimiento y de peso por más de tres me- salud observa directamente cuando el paciente toma los me-
ses dicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar
• Además de los dos hallazgos anteriores tos y sibilan- alimentos (en caso de recibirlos en la tarde).
cias escasas
• Fiebre
• Adenopatías abscedadas Modalidades de administracion de tratamiento
• Ganglios aumentados de tamaño supervisado:
• Diarrea crónica
• Cefalea e irritabilidad   1.Ambulatoria de lunes a viernes: El paciente acude
al establecimiento de salud para recibir la medicación
Es importante recordar que: de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes,
miércoles y viernes en la fase de mantenimiento.
• La contagiosidad es muy baja y no necesita aisla-
miento.   2.Hospitalizado de lunes a domingo: El paciente

70
 hospitalizado recibe la medicación de lunes a domingo Recomendaciones generales
en la fase intensiva, y los lunes, miércoles y viernes en
la fase de mantenimiento, (lunes a viernes en el caso • Insistir en la confirmación bacteriológica (bacilosco-
del Esquema Nº 3). pía y cultivo). Recordar que es indispensable una
adecuada recolección, conservación y transporte de
  3.Domiciliaria de lunes a viernes: El paciente recibe la muestra.
la visita del Personal de Salud de los Consultorios Po-
pulares o Ambulatorios, para recibir la medicación de • Esquemas de tratamiento normados por el MPPS,
lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, miér- totalmente supervisado (estrategias TAES/DOTS)
coles y viernes en la fase de mantenimiento. mediante el cual se obtiene:

  4.Por voluntarios de salud de lunes a viernes: El • Cerca del 100% de curación

paciente recibe la visita del Voluntario de Salud de la • Prevención de resistencia
Comunidad, previamente capacitado para recibir la • Corta duración
medicación de lunes a viernes en la fase intensiva, y • Eliminación de las fuentes de infección
los lunes, miércoles y viernes en la fase de manteni-
miento. Estas personas voluntarias son supervisadas y • Notificación obligatoria según normas del MS
monitoreadas semanalmente, por el Personal de Salud
de los Consultorios Populares o Ambulatorios. • Serología VIH a todo caso de tuberculosis e investi-
gar tuberculosis en todo paciente VIH.
  5.En los privados de libertad: El pacien-
te recibe la medicación por el Personal de Sa- • No se recomienda administrar “Prueba Terapéutica”.
lud, o Personal de los Centros Penitenciarios de Si el especialista después de hacer todos los pro-
lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, cedimientos paraclínicos, estos resultan negativos,
miércoles y viernes en la fase de mantenimiento. y considera que es tuberculosis, aunque no tenga
confirmación bacteriológica o histológica, se inicia
  6.En el caso de los pacientes con tuberculosis el tratamiento el cual debe cumplirse por el tiempo
resistente: la supervisión deberá ser diaria durante normado.
la duración de todo el tratamiento (mínimo 21 meses)
según las indicaciones realizadas y monitoreadas por • Cuando se sospecha resistencia debe indicarse cul-
las coordinaciones regionales de tuberculosis, utilizan- tivo, tipificación y prueba de resistencia en un labora-
do cualquiera de las modalidades expuestas anterior- torio acreditado por el PNCTB.
mente.
• Evaluación a los 3 meses de comenzar el tratamiento
Se recomienda evaluación por especialista cuando exista y al final.
una enfermedad o condición asociada tal como: VIH-SIDA,
hepatitis, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia
renal, diabetes descompensada, paciente con trasplante, Esquemas terapeúticos recomendados
enfermedad tuberculosa grave, embarazo y micobacteriosis.
No debe iniciarse el tratamiento a una mujer embarazada ni Cualquier esquema de tratamiento para casos nuevos debe
a un enfermo de tuberculosis con hepatitis sin antes ser eva- cumplir los siguientes requisitos:
luados por el médico especialista.

71
 Tratamiento de la tuberculosis en
• Alto poder bactericida
adultos
• Alto poder esterilizante
• Bajo número de recaídas
• Mejor relación costo/beneficio (Dosis fijas combinadas para el tratamiento
• Buena aceptación y tolerancia. de la tuberculosis)

La estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Directa- Dosificación por kilogramos de peso del numero ta-
mente Observado), formulada en 1994 por la Organización bletas combinadas
Mundial de la Salud, consta de 5 componentes claves, uno
de ellos es contar, como mínimo, con una pauta terapéutica
normatizada de seis a ocho meses de duración para todos 1ra. Fase intensiva
Kit fase 1
los casos de baciloscopía positiva, con tratamiento bajo ob- Peso del paciente (H75, r150, z400, e275)
En kg. 50 Tomas
servación directa. En Venezuela desde 1982, los casos de Lunes a viernes
TB, reciben tratamiento combinado (4 drogas) en un régi- Nº de tabletas

men supervisado que tiene una duración de 6 meses. En la 30 a 37,99 2

38 a 54,99 3
actualidad, la Norma Nacional vigente del Programa
55 a 70,99 4
de Control establece los siguientes regímenes de corta du-
71 y mas 5
ración:

Régimen Nº 1
  1.El tratamiento debe ser estrictamente supervisado
Totalmente supervisado
Casos nuevos y recaídas (adultos)
  2.Las tabletas combinadas de adultos no deben ser parti-
Fase Administrar Drogas Frecuencia Duración
das, masticadas o disueltas en ningun liquido.
etambutol 1200mg 10
Primera Isoniacida 300mg 5 dias por Semanas
intensiva
Supervisada
Rifampicina 600mg semana Total 50
  3.En personas con dificultad para tragar, se deben utilizar
Pirazinamida 2 g tomas las presentaciones de medicamentos separados, pre-
parados por un farmaceuta, o en su defecto utilizar las
18 tabletas dispersables pediatricas, con la dosis ajustada
Segunda
Isoniacida 600mg 3 veces por Semanas
manteni- Supervisada por kilogramo de peso (esto solo debe hacerse en ca-
Rifampicina 600mg semana Total 54
miento
tomas
sos especiales), si se presenta esta circunstancia con-
sultar a la coordinacion regional de salud respiratoria.

Si no puede ser usado el etambutol, sustituirlo por estreptomicina y administrar un   4.El peso del paciente debe ser controlado quincenal-
gramo intramuscular diario (0,75 para mayores de 50 años) = 48 ampollas. En la pri- mente con el objeto de ajustar las dosis
mera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg, administrar sólo tres tabletas de

pirazinamida (1500 mg)

El Programa Nacional de Tuberculosis en el segundo semes-

tre de 2008 introdujo las tabletas combinadas para adultos
a dosis fijas siguiendo las recomendaciones de la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS). La dosificación por Kg/p se
observa en el esquema siguiente:

72
 1ra. Fase intensiva 2da. Fase mantenimiento
Régimen Nº 2 Peso (h30, r60, z150) (h60, r60)
Tuberculosis primaria no progresiva del paciente 50 tomas 54 tomas
En menores de 15 años totalmente supervisado en kg. lunes a viernes lunes, miercoles y viernes
nº de tabletas nº de tabletas

Forma de Fre- 3 a 3,99 1/2 1/2

Drogas y dosis Duración
administrar cuencia 4 a 4,99 3/4 3/4
Primera Supervisada Isoniacida 5 Mg/ kg 5 Días 10 5 a 7,49 1 1
intensiva (máx. por Semanas
300mg) semana Total 50 7,5 a 9,99 1 y 1/2 1 y 1/2
Rifampicina 10 Mg/ kg tomas
Pirazinamida 25 Mg/kg
10 a 14,99 2 2
15 a 19,99 3 3
Segunda Supervisada Isoniacida 10 Mg / kg 3 Veces 18 20 a 24,99 4 4
manten- Rifampicina 10 Mg / kg por Semanas
imiento semana Total 54 25 a 29,99 5 5
tomas
30 a 34,99 6 6
35 a 39,99 7 7
40 a 44,99 8 8
En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cul-
45 a 49,99 9 9
tivo positivo, se agregara un tercer o cuarto medicamento durante los dos primeros
meses.

1.  En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopía o

cultivo positivo, se agregará un cuarto medicamento antituberculoso durante los dos
primeros meses de tratamiento:   1. El tratamiento debe ser estrictamente supervisado
Estreptomicina = 15 mg/kg-peso/día (rango: 12-18) ó Ethambutol* = 15 mg/kg.peso/
día (rango: 15-20)

*Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/día se asocian con una mayor inciden-

  2. Las tabletas pueden ser disueltas en agua (mínimo 5
cia de efectos tóxicos y no deberían darse por más de 2 meses. En niños muy pequeños en
los que no es factible detectar cambios en la visión de los colores como efectos tóxicos del
cc)
Ethambutol, no es recomendable su uso.

** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumplió las 50 tomas programadas de la

primera fase.   3. En niños grandes las tabletas se pueden tomar directa-
*** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete días de la sema- mente con agua, no hay problemas si el niño las masti-
na, al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio será en la frecuencia y dosis, según
la fase en que se encuentre. ca, pero debe observarse que tome la dosis completa
2.  En meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se po-
drá agregar, según criterio médico, la prednisona: 1 mg/kg.peso/día por 4 a 6 sema-
nas o hasta normalización de la proteino¬rraquia, y posteriormente con disminución   4. El peso del paciente debe ser controlado semanalmen-
progresiva de la dosis.
te con el objeto de ajustar las dosis

El Programa Nacional de Tuberculosis desde hace varios

Régimen nº 3
años introdujo las tabletas combinadas para niños, a dosis Retratamiento
Inicio hospitalario y supervisado
fijas siguiendo las recomendaciones de la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS). La dosificación por Kg/p se observa
en el esquema siguiente: Indicado en: fracaso del tratamiento previo en mayores de
15 años (persistencia de bacteriología positiva al quinto o
sexto mes de tratamiento).
Tratamiento de la tuberculosis en
niños
Este esquema será indicado por médico espe-
cialista, los medicamentos estarán a nivel de las
(Dosis fijas combinadas para el tratamiento coordinaciones regionales, las cuales enviarán pe-
de la tuberculosis) riódicamente a los establecimientos la cantidad de
medicamentos necesaria para cada paciente según
Dosificación por kilogramos de peso del número ta- el esquema individualizado, que podrá ser modifi-
bletas combinadas masticables y/o dispersables en cado según los resultados de las pruebas de sen-
agua sibilidad.

73
 El tratamiento ambulatorio del régimen n° 3 debe Tuberculosis en situaciones
ser estrictamente supervisado. El paciente en trata- especiales
miento ambulatorio debe ser evaluado por medico/a del
ambulatorio mensualmente y por medico/a especialista por Existen unas situaciones especiales, en las cuales es nece-
lo menos cada dos meses, o si presenta complicaciones o saria una vigilancia más estricta del paciente. En estos casos
reacciones. su atención debe involucrar también a otros especialistas co-
mo el obstetra, gastroenterólogo o el nefrólogo.
Fase Drogas básicas Frecuencia Duración

Primera Amikacina 7 días por 12 semanas

Intensiva Etionamida o Protionamida semana (3 meses)
Ofloxacina Total: 84 Tuberculosis, embarazo y lactancia materna
Pirazinamida Tomas.
Cicloserina
Segunda Etionamida o Protionamida 5 veces por 72 semanas El esquema más utilizado ha sido la de 9 meses con RHE, y
Mantenimiento Ofloxacina semana (18 meses)
Cicloserina Total: 360 es la recomendada por la ATS/CDC, sin embargo esta pauta
Tomas
comporta una duración superior que la de la pauta con Z.
No existe una extensa información sobre el uso de Z, pe-
Se debe hospitalizar al enfermo, al inicio del trata- ro tampoco se ha descrito teratogenicidad a las dosis em-
miento, hasta completar la fase intensiva o egresar pleadas habitualmente. Las recomendaciones del Comité de
antes cuando el esputo sea negativo. Se solicitará Tratamiento de la Unión Internacional contra la Tuberculosis,
cultivo y prueba de sensibilidad a todo paciente an- señalan que S es el único de los fármacos antituberculosos
tes de iniciar este esquema. Se realizará baciloscopía principales que no se debe de administrar durante el emba-
y cultivo de control mensual, hasta concluir el tratamiento. razo, y en el mismo sentido se expresa la British Thotacic So-
Se deberán evaluar cuidadosamente los riesgos de ciety. Por todo ello parece no haber inconvenientes en utilizar
abandono. las pautas de 6 meses.

Los pacientes con fracaso de tratamiento deben La S y los otros aminoglicósidos (capreomicina, kanamicina,
ser evaluados por médico especialista y notificados amikacina) no se han de prescribir por la posibilidad de lesio-
con informe completo, e historia detallada de los nar el aparato auditivo del feto.
tratamientos antituberculosos recibidos, al comité
nacional de vigilancia de la sensibilidad con sede Los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche ma-
en el programa nacional de tuberculosis para su- terna, pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al
gerencias terapeúticas y decisiones operativas con- lactante. Se recomienda añadir piridoxina a las embarazadas
cernientes al caso. mientras toman isoniacida.

El esquema podrá ser modificado tomando en cuenta:

  1. Los antecedentes de tratamientos recibidos y su regu-

laridad

  2. Resultados obtenidos en las “pruebas de sensibilidad”

que se efectuarán siempre en estos casos y

  3. La evolución clínico-bacteriológica.

Para el manejo de pacientes con farmacorresistencia consul-

tar el documento: msds - directrices nacionales para el mane-
jo de la tuberculosis farmacorresistente – año 2003.

74
 DROGAS ANTITUBERCULOSAS
DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

%
Dosis diaria Transferencia Riesgo Riesgo
Droga Excretado
admnistrada a la madre placentaria para el feto para el lactante
en la leche en 24 horas

Ototoxicidad.
Amikacina 7,5 mg/Kg/p ++ ? NO
No Usarla
++ Ototoxicidad.
Estreptomicina 1g 0,5 NO
10 – 40 % No Usarla
Ototoxicidad.
Kanamicina 15 mg/Kg/p ++ ? NO
No Usarla
Encefalopatía ?. Retardo
++
Isonicida 300 mg Psicomotor 0,75 – 2,3 NO
00%
Puede Usarse
Sangramiento
+
Rifampicina 600 mg Postnatal 0,05 NO
33%
Puede Usarse
Pirazinamida 1,5 – 2 grs ? Puede Usarse ? NO
+
Ethambutol 15 – 25 mg/Kg/p Puede Usarse ? NO
30%
PAS 12 grs + Puede Usarse ? NO
Puede Causar
Ethionamida 10 –15 mg/Kg / p ? Malformaciones. ? Evitarla
No Usarla
Contra-
Cicloserina 10 mg/Kg /p ? No Usarla 0,6
indicada

Davidson PT. Antituberculosis drugs.1986

Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000

Mensa J. et al Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 1999

Tuberculosis e insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal no debe usarse drogas • Discriminar entre los pacientes que comienzan el tra-
nefrotóxicas o que se eliminen por el riñón, como la Strepto- tamiento con criterios de patología hepática con o sin
micina, Amikacina, Kanamicina, Capreomicina, Cicloserina y insuficiencia hepática, de aquellos que desarrollan
Ethambutol. En caso de que no exista alternativa terapéutica una hepatitis tóxica durante el tratamiento.
(toxicidad o resistencia) se recomienda su control mediante
niveles sanguíneos o bien ajustar la dosis y frecuencia de • Cuando se presenta colestasis y el ascenso es pre-
administración de acuerdo a la función renal. dominantemente de la fosfatasa alcalina y de la bili-
rrubina hay que pensar que probablemente se deba
a rifampicina.
Tuberculosis y patología hepática
• Cuando hay citolisis hay que pensar en la isoniacida
• No se recomienda el uso simultáneo de isoniacida y y se cambia por estreptomicina y etambutol debiendo
rifampicina. alargar el tratamiento.

75
 • El riesgo aumenta en pacientes en tratamiento con • Toxicidad grave: clínica de hepatitis y aumento de
otras drogas hepatotóxicas, alcoholismo, SIDA, dro- pruebas funcionales (> de 5 veces las transaminasas
gadicción y anestesia general. y > de 3 veces las fosfatasas alcalinas) debe retirarse
• Toxicidad leve: sin clínica evidente y aumento mo- la medicación durante una semana o sustituirse por
derado de las pruebas hepáticas (< de 5 veces las la triada no hepatotóxica (2 SHE/10HE).
transaminasas y < de 3 veces las fosfatasas alcali-
nas) no es preciso suspender la medicación y deben
controlarse las pruebas.

DROGAS ANTITUBERCULOSAS
EN INSUFICIENCIA RENAL

HORAS VIDA
MANTENIMIENTO EN INSUFICIENCIA RENAL
VIA DE MEDIA
DROGAS DOSIS
EXCRECIÓN > 50-90
NORMAL ANURIA 10-50 < 10 HD * DPCA **
ml/m
5 mg/Kg/peso max 150 mg/d DD ***
Isoniacida Hepática 07 – 4 8 – 17 100 % 100% menos 50%
300 mg/día 50% 75 %
Rifampicina Hepática 1,5 – 5 18 – 11 600 mg/día 100 % 50 – 100 % 50% ? ?
100 % 100%
Etambutol Renal 4 7 – 15 15 mg/Kg/día 100 % DD 50 % 50%
c / 24 – 36 h c / 48 h
100 % ó 15 mg/día ó 50% ó
Pirazinamida Hepática 9 26 25 mg/Kg/día Evitarla Evitarla
Evitarla evitarla evitarla
50% 50% 100 %
Estreptomicina Renal 2–3 30 – 80 15 mg/Kg/día ___ ___
c/d c / 72 h c / 96 h
7,5 mg/Kg 60 – 90% 30 – 70% 20 – 30% DD
Amikacina Renal 1,4 – 2,3 17 – 150 15 – 20 mg****
c/12 h c/12 h c / 12 – 18 h c / 24 – 48 h 75 %
250 – 500 mg
Etionamida Hepática 2,1 ? 100% 100% 50% ___ ___
c/12 h

* HD: Hemodiálisis

** DPCA: Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria

*** DD: Después de la Diálisis

**** Litros Dializados perdidos por día

Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000 (37)

Mensa J. et al Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 1999 (38)

Meningitis tuberculosa

No se ha establecido aún el tratamiento óptimo de la me- Se recomiendan los cuatro fármacos usados en el tratamien-
ningitis tuberculosa, especialmente en relación a la duración to de la tuberculosis pulmonar, en vista de que no se han
de la quimioterapia. Se recomienda igual esquema que en encontrado tasas de recaídas más altas que las obtenidas
una tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, sin em- con esquemas de mayor duración. La isoniacida difunde por
bargo, aunque a diferencia de la última, en la meningitis el todos los tejidos y en presencia de meninges inflamadas al-
número de microorganismos es pequeño y lo importante es canza concentraciones en el LCR igual a las de la sangre.
hacer llegar los medicamentos al sitio de infección con pron- La rifampicina y la pirazinamida atraviesan bien la barrera
titud para prevenir las lesiones producidas por la reacción hematoencefálica destruyendo ésta última los bacilos intra-
inflamatoria. celulares. El cuarto agente puede ser el etambutol o la

76
estreptomicina. En los casos de meningitis en pacientes con • El tratamiento debe seguir los mismos principios de
SIDA el tratamiento recomendado es el mismo. los pacientes VIH negativos

• La presencia de TB activa requiere inicio inmediato

Sida y tuberculosis de tratamiento
• El tiempo óptimo de inicio de la terapia anti-retroviral
Entre el M. tuberculosis y el VIH se produce una compleja inte- no se conoce. En pacientes vírgenes de tratamiento
rrelación biológica en el huésped co-infectado, resultando en anti-retroviral se realizara de acuerdo a lo normado
un empeoramiento de ambas patologías. El VIH promueve la por el Programa Nacional de SIDA/ETS.
progresión de la infección tuberculosa latente a enfermedad
y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicación de • El cumplimiento de la estrategia DOTS/TAES, es
VIH, acelerando la evolución natural del VIH. La infección por crucial para el éxito del tratamiento
VIH impide la producción de interferon gamma específico del
M. tuberculosis, lo cual no es revertido por el tratamiento anti- • Es recomendable que los pacientes reciban la aten-
retroviral. La TB en un huésped infectado por VIH se desarro- ción bajo un enfoque integrado de ambos programas
lla a una rata anual del 8%, tanto por reactivación endógena (PNTB y PNSIDA).
o reinfección exógena, eventualmente ambos mecanismos
suelen coexistir. • El manejo del Síndrome de Reconstitución Inflamato-
ria Inmune (IRIS siglas en inglés) o reacción paradó-
A diferencia de otras enfermedades oportunistas que apa- jica se realizará de acuerdo a la norma de Programa
recen en estadios tardíos de SIDA, con severo compromiso Nacional de SIDA/ETS.
inmunológico, la TB puede desarrollarse en cualquier etapa
de la enfermedad, sin embargo la presentación clínica varia • La restauración inmune como resultado de la terapia
de acuerdo a la severidad de la inmunodepresión. La enfer- antiretroviral puede estar asociado con un viraje de la
medad pulmonar localizada es la forma mas común en las tuberculina a positiva, o liberación de Interferón Ga-
etapas tempranas de la infección por VIH, mientras que las mma (IGRA) en respuestas a liberación de proteínas
formas diseminadas y en particular la meningitis TB son mas de M. tuberculosis especificas, repetir la tuberculina
frecuentes en pacientes con SIDA severamente comprome- o el IGRA es recomendable cuando ambos resulta-
tidos y obviamente una mortalidad significativamente mas dos estén negativos después de iniciar terapia an-
alta. tiretroviral cuando el contaje de CD4 exceda a 200
cel/ml.

Recomendaciones generales • Los individuos con infección VIH en quienes se

descarto enfermedad TB activa, y se comprueba
• A todo paciente con tuberculosis debe realizársele infección TB latente se iniciara quimioprofilaxis con
la prueba del VIH y todo paciente con VIH positivo isoniacida según lo establecido en las normas del
debe ser estudiado exhaustivamente para descartar PNCTB
enfermedad o infección tuberculosa.
• Debe insistirse en la comprobación bacteriológica de
• El tratamiento debe ser establecido por un equipo micobacterias. Cualquier muestra obtenida mediante
multidisciplinario (neumonólogo, infectólogo y otros biopsia u otro procedimiento debe ser investigada
especialistas de acuerdo la localización de la enfer- mediante cultivo, tipificación y pruebas de sensibili-
medad. dad.

77
 Esteroides en tuberculosis Reacciones adversas al tratamiento

Solamente se administran corticosteroides en tuberculosis Las drogas antituberculosas pueden producir reacciones ad-
cuando el paciente este recibiendo medicamentos antituber- versas las cuales pueden ser de dos tipos:
culosos eficaces.
Se utiliza prednisona a un mg/kg/día hasta 60 mg por un mes • Transitorias o leves: Son aquellas reversibles,
y disminuir progresivamente en: que pueden ser toleradas, controladas y que no po-
nen en riesgo la vida del paciente.
• Meningitis • Moderadas o severas: Aquellas irreversibles que
• Pericarditis ponen en riesgo la vida del paciente.
• Laringitis
• Salpingitis Consideraciones generales
• Formas miliares agudas y graves
• Tuberculosis ocular
• Reacciones de hipersensibilidad • Educar al paciente y familiares para reconocer los
reacciones adversas más comunes. El personal de
salud debe ser receptivo a las notificaciones del pa-
ciente.
Criterios de curación
• Se individualizaran los casos.
La Coordinación Nacional de Tuberculosis y otras Enferme-
dades Pulmonares del MS recomienda un control bacterio- • Vigilancia estricta del paciente con reacciones leves.
lógico a los tres y seis meses del tratamiento (al quinto y
sexto mes, si la baciloscopia resulta positiva al tercer mes). • En casos moderados o severos, referir el paciente al
Se considera que un paciente está curado en las siguientes especialista para decidir hospitalización.
condiciones:
• Cualquier efecto no reportado en la literatura médi-
• En pacientes con tuberculosis pulmonar y bacilosco- ca, no debe ser descartado como producido por el
pia positiva, al finalizar el tratamiento (90% de cum- tratamiento.
plimiento de la dosis programada) la baciloscopia es
negativa. • No suspender el tratamiento por reacciones leves,
debe evaluarse estrechamente, administrar trata-
• Pacientes con tuberculosis pulmonar con bacilosco- miento sintomático, ajustar dosis y cambiar horarios
pia negativa y cultivo positivo o negativo al final del si es necesario.
tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis pro-
gramada) continúa con baciloscopia negativa. • No dar monoterapia, debido a que se genera resis-
tencia.
• Pacientes con tuberculosis extrapulmonar al final del
tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis pro- • Al modificar los esquemas se debe prolongar el tiem-
gramada) no se demuestra, por los métodos habi- po total de administración para asegurar su efectivi-
tuales (clínico, radiológico, etc.) indicios de lesiones dad y cuidar las combinaciones, tratando de rescatar
activas. el mayor numero de medicamentos de primera línea,
que son más efectivos y menos tóxicos.

78
 • Cuidar las interacciones con otros fármacos, espe- de estar implicado en la reacción adversa (Ver
cialmente en pacientes polimedicados como en el SI- Tabla anexa). No debe ser intentado en pacientes
DA, pudiendo producir efectos colaterales atribuibles con SIDA por inducir a resistencia.
al tratamiento anti TB.
Las reacciones adversas más frecuentes e importantes que
• Al reiniciar los medicamentos (Método de Desen- producen las drogas antituberculosas, así como la conducta
sibilización), se debe hacer progresivamente, co- seguir podemos resumirlas en el siguiente cuadro:
menzando por aquel que tiene menos posibilidades

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTI-TUBERCULOSOS

FÁRMACO REACCIÓN ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR

Hepatitis sintomática Interrupción del tratamiento y evaluación por transminasas y bilirrubina
Neuropatía periférica Vigilancia y administración de piridoxina (B6) 25-50 mg/día.
Isoniacida Si es grave interrumpir el tratamiento. Desensibilizar si el medicamento
Hipersensibilidad cutánea (Infrecuente)
es esencial para el tratamiento
Pelagra Tratar con nicotinamida
Hepatitis asintomática: elevación transitoria de bilirrubina
Vigilancia. Se controlara especialmente en pacientes con enfermedad
sin daño celular y sin elevación de las trasaminasas; cede
crónica hepática.
espontánea y rápidamente
Hepatitis sintomática Suspensión del fármaco
Hipersensibilidad cutánea y fotosensibilidad Suspensión del fármaco y vigilancia
Trastornos gastrointestinales Tratamiento sintomático
Rifampicina
Reducción de la eficacia de anticonceptivos orales,
Actuar en función de criterio médico.
anticoagulantes e hipoglicemiantes orales.
Síndrome “flu”, semejante a una gripe , y que se presenta Más frecuente en tratamiento intermitente. Con frecuencia se corrige al
entre el 3er y 6to mes de tratamiento. dar el tratamiento diario.
Púrpura trombocitopénica Tratamiento sintomático y vigilancia. Suspensión del fármaco.
Disnea que se asemeja al asma Suspensión inmediata y definitiva del fármaco
Anemia hemolítica Suspensión del fármaco
Fallo renal agudo Suspensión del fármaco
Hiperuricemia asintomática Vigilancia
Artralgias Suspensión del fármaco si la artralgia es intensa
Gota Suspensión definitiva
Pirazinamida
Nauseas y anorexia Tratamiento sintomático
Hepatitis sintomática Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad, reacciones cutáneas y
Suspensión del fármaco
generalizadas
Trastornos vestibulares, sordera (este tipo de reacción
puede hacerse permanente. Se presenta con mayor
Suspensión del fármaco.
frecuencia en niños de corta edad y en personas mayores a
45 años
Estreptomicina
Vértigos y adormecimiento (están relacionados con la
Suspensión inmediata y definitiva del fármaco.
concentración sérica
Anemia aplásica, agranulositosis (rara vez) Suspensión inmediata y definitiva del fármaco.
Neuritis óptica Tratamiento sintomático. Suspensión del fármaco si es permanente
Nauseas Tratamiento sintomático
Ethambutol
Criterio médico
Fuente: ( este
Guía de lamedicamento debeMédicos
Tuberculosis para evitarse en los pacientes
Especialistas. UICTER 2003
Neuropatías periféricas, hipersensibilidad (rara vez). con enfermedad renal grave durante el embarazo) . En casos graves,
suspensión total y definitiva.

79
 Dosis de prueba para detectar hipersensibilidad • El centro especializado debe tener garantizado el
a drogas anti TB
suministro de los medicamentos de segunda línea a
fin de que no quede incompleto ningún tratamiento
DOSIS DE PRUEBA (MG)
FÁRMACO iniciado.
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4*

Estreptomicina 125 250 500 750

• El caso debe ser notificado según normas del Minis-
Ethambutol 100 200 400 800
terio de Salud.
Isoniacida 25 50 100 200

Pirazinamida 125 250 500 1000

Rifampicina 25 75 150 300

Tratamiento de la infección tuberculosa latente
*Si no hay reacción, dar la dosis plena desde el 5to día. (titl)

Tuberculosis resistente El TITL llamada también quimioprofilaxis es aquella que tiene

como objetivo evitar la infección (Quimioprofilaxis primaria)
Desde principios de los años noventa se ha registrado en o si esta ya ha ocurrido impedir que progrese a enfermedad
diferentes regiones del mundo, un aumento de la incidencia (Quimioprofilaxis secundaria). En Venezuela solo se utiliza
de tuberculosis resistente a múltiples drogas (MDR-TB) a esta última dirigida a contactos menores de 15 años y pa-
consecuencia del uso incorrecto de los medicamentos antitu- cientes con alto riesgo a desarrollar la enfermedad.
berculosos esenciales. Este fenómeno infrecuente en las dos
décadas anteriores en Venezuela, se hace presente producto Consideraciones generales:
de la inadecuada supervisión de los tratamientos y el aban-
dono de los mismos. La MDR-TB es más difícil y costosa de • Se utilizará isoniacida en dosis de 5 mg/Kg//día (máximo
tratar, además de que hay un aumento de la mortalidad. Se 300 mg) por 12 meses. (Ver algoritmo anexo).
debe sospechar de MDR cuando el resultado de la bacilosco-
pia continúa positiva al tercer mes o al final del tratamiento, • Descartar enfermedad tuberculosa activa.
lo cual debe confirmarse con las pruebas de sensibilidad.
• Descartar aquellos casos que hayan recibido un tratamien-
Entre las recomendaciones a seguir en caso de resisten- to completo con la droga.
cias podemos señalar:
• Investigar la existencia de contraindicaciones para el uso
• El tratamiento debe iniciarse hospitalizado en un de isoniacida (enfermedad hepática previa asociada con
centro especializado. isoniacida).

• Prescribir un régimen terapéutico basado en los re- • Identificar los pacientes en quienes es necesario adminis-
sultados de las pruebas de sensibilidad y la historia trar quimioprofilaxis, detectando aquellos en tratamiento
de fármacos recibidos. prolongado con difenilhidantoina sódica o antabuse por la
interacción medicamentosa.
• El centro especializado debe disponer de un labo-
ratorio con recursos para realizar cultivos y pruebas • En los grupos de alto riesgo: (diabetes mellitus, silicosis,
de sensibilidad confiables, con control de calidad. En gastrectomizados, desnutridos, pacientes en tratamiento
nuestro país las cepas de cultivo primario deben ser con inmunomoduladores e inmunosupresores, SIDA, en-
enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia de fermedades autoinmunes y trasplantes de órganos). En
Bacteriología de la Tuberculosis para su tipificación y caso de intolerancia a Isoniacida, el paciente debe ser eva-
procesamiento para pruebas de resistencia. luado por el neumonólogo para decidir conducta.

80
• En caso de Pruebas de Tuberculina Ulceradas o Flic- Indicaciones
tenulares, en mayores de 15 años, no dar quimio-
profilaxis sin descartar enfermedad activa, una vez • Contactos intradomiciliarios, niños entre 0 y 4 años y
descartada, mantener al paciente en observación. de 5 a 14 años. (Ver algoritmos anexos).

• Al iniciar quimioprofilaxis se llenará la hoja de notifi- • Conversión reciente de la tuberculina, debido a que
cación y tarjeta de tratamiento el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es
más alto durante el primer año después de la infec-
ción. El término de conversión reciente se aplica a
aquellas personas cuya prueba tuberculina se ha he-
cho positiva (10 mm o más) en los últimos dos años.

• Pacientes con tuberculina positiva cuya inmunidad

va a ser o esta deprimida.

• Paciente VIH positivo con PPD positivo, habiendo

descartado enfermedad. (Ver algoritmo anexo).

Conducta para Quimioprofilaxis en niños de 0 a 4 años

Contactos de Enfermos con Tuberculosis Pulmonar Bacilífera

NIÑOS DE 0 A 4 años
con o sin
BCG.

EVALUACIÓN CLÍNICO RADIOLÓGICA

Y PPD PARA DESCARTAR ENFERMEDAD
TUBERCULOSA

ENFERMEDAD NO ENFERMO
TUBERCULOSA

TRATAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS

81
 CONTACTO INTRADOMICILIARIO
(Sin VIH positivo)

5 a 14 AÑOS 15 AÑOS Y MÁS

¿BCG?

INTERROGATORIO
SIN CICATRIZ CON CICATRIZ DE
SÍNTOMAS

APLICAR PPD

ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO

0 – 9 mm 10 y más mm

APLICAR BCG
EXAMEN CLÍNICO
BACTERIOLÓGICO
RADIOLÓGICO

EXAMEN CLÍNICO
BACTERIOLÓGICO
RADIOLÓGICO

NEGATIVO POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO

QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

82
 PACIENTE
VIH POSITIVO

HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
RADIOGRAFÍA
BACTERIOLOGÍA DE ESPUTO
PPD

HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES NORMALES

DETECCIÓN
DE
ENFERMEDAD NO
TUBERCULOSA RESULTADO PPD

SI

5 y más mm
0 – 4 mm
TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS
ESQUEMA Nº 1

QUIMIOPROFILAXIS
OBSERVACIÓN CON
ISONIACIDA

83
 Enfermedades producidas por micobacterias Entre las enfermedades causadas por las MNT, aparente-
ambientales mente la producida por el complejo M. Avium es la más fre-
cuente en pacientes con SIDA. La patogénesis aun no esta
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se encuentran dis- aclarada, se desconoce aun si existe un periodo de latencia
tribuidas en el medio ambiente, siendo el agua y la tierra, sus tras la infección y se cree que la enfermedad diseminada se
principales reservorios. Existe gran variabilidad geográfica en produce, generalmente, por progresión de la infección prima-
la prevalencia de estas enfermedades y el tipo de especies ria. Hay condiciones que elevan el riesgo a padecer micobac-
responsables. En los últimos años se ha producido un au- teriosis tales como:
mento importante en la incidencia, que ha sido relacionado a
los siguientes factores: • Tabaquismo
• Patología pulmonar subyacente: EPOC, silicosis, TB
• Aumento del reconocimiento clínico de la enferme- residual y bronquiectasias
dad y mejora en las técnicas de diagnóstico • Pacientes Inmunocomprometidos (VIH/SIDA, neo-
• Epidemia del VIH plasias, receptores de transplantes y administración
• Aumento de la prevalencia de la EPOC de esteroides)

En Venezuela, al igual que en muchos países estas enferme- La infección humana causada por las MNT tiene cuatro for-
dades no son de notificación obligatoria (según normas del mas principales de presentación clínica: pulmonar, linfadeni-
MS). Sin embargo el PNCT, tiene reporte de algunos casos tis periférica, enfermedad diseminada e infecciones de piel,
cuyo diagnostico inicial fue TB (por BK directo, sin cultivo) y tejidos blandos y huesos.
que ante la persistencia de BK directo positivo al tercer mes
de tratamiento con drogas antituberculosas, se procedió a Pulmonar
cultivar el esputo, resultando una MNT.
Antes de la epidemia del SIDA, la afectación pulmonar era la
La patogenia de la infección y enfermedad producida por es- localización mas frecuente. Clínicamente es similar a la TB,
te grupo de micobacterias, aún no está esclarecida, diversos sin embargo a menudo se observa la presencia de patolo-
estudios sugieren que la transmisión persona-persona es ra- gía pulmonar subyacente (EPOC, TB activa o residual, bron-
ra, produciéndose la mayoría de los casos a partir de microor- quiectasias, neumoconiosis o antecedentes de tabaquismo)
ganismos distribuidos en el medio ambiente, bien sea natural lo que hace que la sintomatología que presente el paciente
o intervenidos por el hombre, como por ejemplo: sistemas de sea el resultado de ambos procesos. La siguiente tabla reco-
agua caliente, grifos de agua, piscinas, industria metal me- ge las especies implicadas de acuerdo a su frecuencia:
cánica, reparación de edificios y sistemas de agua potable.
No obstante el mecanismo de transmisión mas aceptado, es FRECUENTE POCO FRECUENTE
• Complejo M. avium • M. simiae
la aerosolización de microorganismos en la afección respira- • M. kansasii • M. szulgai
toria, la ingestión por vía digestiva en el caso de la linfade- • M. abscessus • M. fortuitum
• M. xenopi • M. celatum
nitis en niños y en las formas diseminadas de pacientes con • M. malmonense

SIDA (colonización del tracto digestivo). Las formas clínicas

de presentación habitualmente descritas siempre han sido Criterios Diagnósticos (ATS)
la pulmonar, linfadenitis, abscesos (piel y partes blandas) y
osteomielitis. En pacientes con infecciones de partes blan-   1.Clínicos:
das se ha descrito la inoculación directa de microorganismos
a partir del agua y otros materiales. Las micobacterias más • Síntomas y signos compatibles (tos, fiebre, pérdida
frecuentemente involucradas en estos cuadros clínicos han de peso, hemoptisis, disnea) con deterioro del esta-
sido el complejo M. avium, M. intracellurare, M. kansasii, M. do clínico.
marinum, M. fortuitum, M. chelonae y M. scrofulaceum.

84
 • Exclusión de otras enfermedades o tratamientos de En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos cri-
otras patologías que pudieran producir un deterioro terios, con la excepción de que se considera diagnostico un
clínico. cultivo positivo con un crecimiento de 1+ o mas.

  2. Radiológicos: Linfadenitis periférica

Radiografía simple de tórax La linfadenitis por MNT, es casi enteramente una enferme-
• Infiltrados con o sin nódulos dad de niños, se presenta mas frecuentemente en niños de
• Cavitación 1-5 anos de edad. Casi siempre se limita al área cervical,
• Nódulos únicos o múltiples aunque puede afectar cualquier otra región. La especie más
frecuente implicada es el complejo M. avium (aislado en un
Tomografía computada (TC) de alta resolución del tórax 70 – 80% de las linfadenitis por MNT). Debe realizarse
• Múltiples nódulos de pequeño tamaño diagnóstico diferencial con linfadenitis producida por M. tu-
• Bronquiectasias multifocales con o sin pequeños berculosis, más frecuente en adultos con este cuadro clínico
nódulos pulmonares ( aislado en el 90% de los casos) que en niños (aislado en el
10% de los casos).
  3. Bacteriológicos.
A continuación las especies implicadas de acuerdo a su fre-
Siempre que se cumpla uno o más de los siguientes crite- cuencia:
rios:
FRECUENTE POCO FRECUENTE
• Cuando se puedan obtener, al menos, tres muestras
• Complejo M. avium • M. fortuitum
de esputo o lavado bronco alveolar en un año: • M. scrofulaceum • M. chelonae
• M. malmonense • M. abscessus
• M. Kansasii
• M. haemophilum
• Tres cultivos positivos con baciloscopías negativas,
o
Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos
• Dos cultivos positivos y una baciloscopía positiva.
Con frecuencia, se producen tras lesiones traumáticas, aun-
Ante la incapacidad de obtener esputos, un lavado bronco que también se han descrito infecciones nosocomiales me-
alveolar: diante el uso de catéteres intravenosos o intraperitoneales,
• Con cultivo positivo (2+ o más) cirugia de mamoplastia o by-pass cardiaco. Las especies
aisladas más frecuentemente en infecciones de piel, tejidos
• Cultivo positivo (2+) con una baciloscopia positiva . blandos y hueso son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscesus,
M. ulcerans y M. marinum. Este último se caracteriza por pro-
Biopsia: ducir lesión solitaria, en forma de pápula de 1 a 2 cm de diá-
• Cualquier crecimiento en los cultivos de muestras metro, en una extremidad (rodilla, hombros, dorso de manos
obtenidas a partir de biopsias bronco-pulmonares. o pies), denominado granuloma de piscina.

• Granulomas y/o visión de bacilos ácido-alcohol resis-

tentes en una biopsia pulmonar con uno o mas culti- Enfermedad diseminada
vos positivos de esputo o lavado bronco alveolar.
La forma diseminada ocurre casi exclusivamente en inmu-
• Cualquier crecimiento obtenido de muestras extra nosuprimidos. En pacientes inmunocomprometidos sin SIDA
pulmonares estériles. (neoplasias, transplantados, tratamiento prolongado con es-
teroides, etc), los gérmenes aislados con mas frecuencia son

85
 complejo M. avium y M. kansasii. El complejo M. avium produ- Tratamiento
ce un cuadro de fiebre alta de origen desconocido, mientras
que las otras especies producen, generalmente, nódulos y La elección del esquema varía en función de:
abscesos subcutáneos que drenan espontáneamente. La
mortalidad está relacionada directamente con el tipo y la gra- • La forma clínica de presentación.
vedad de la enfermedad subyacente. • La especie de micobacteria responsable.
• Estado inmunitario del paciente.
En pacientes con SIDA gravemente inmunodeprimidos (CD4
< 50), el complejo M. avium, que produce también una afec-
tación diseminada con un cuadro de fiebre alta, sudoración En vista de que la resistencia in vitro a la mayoría de los fár-
nocturna, pérdida de peso, dolores abdominales y diarreas. macos antituberculosos de primera línea es una de las prin-
Sin embargo, no hay que olvidar que M. kansasii puede ser cipales características de estas micobacterias por lo tanto la
también una causa frecuente de enfermedad. El diagnostico, elección del tratamiento resulta bastante complejo y debe
con frecuencia, se obtiene a partir de una muestra de sangre realizarse en centros especializados por personal experto.
mediante hemocultivo (sensibilidad cercana al 90%), lo que
hace necesario cultivar estas muestras.

Pruebas de sensibilidad

Se ha aceptado que las pruebas de sensibilidad a fármacos

antituberculosos son de uso limitado para las MNT (la gran
mayoría de estas especies son resistentes in vitro a estos
fármacos) y que solo son de ayuda en casos concretos, pu-
diendo confundir mas que ayudar.

Para las micobacterias de crecimiento lento, las pruebas

de sensibilidad deben incluir a macrolidos (Claritromicina y
Azitromicina) y quinolonas (Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levo-
floxacino), Rifampicina, Estreptomicina e Isoniacida.

En las enfermedades producidas por micobacterias de cre-

cimiento rápido las pruebas de sensibilidad son de extrema
utilidad (Ejm. M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum) en la
elaboración de los esquemas, se sugire la realización de es-
tas a antibióticos como claritromicina, azitromizina, cefoxiti-
ma, doxiciclina, etc, y no a los fármacos antituberculosos.

86
 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR LAS PRINCIPALES
MICOBACTERIAS AMBIENTALES

ESPECIE DE MICOBACTERIA TRATAMIENTO DE PRIMERA TRATAMIENTO

FORMA CLÍNICA SIDA
AMBIENTAL ELECCIÓN ALTERNATIVA
Complejo M. avium Diseminada Claritromicina o Azitromicina + Quinolonas Clofazimina Rifabutina o
Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol Amikacina Estreptomicina Claritromicina

Pulmonar Claritromicina o Azitromicina + Isoniacida Quinolonas

Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol Clofazimina Amikacina
Estreptomicina

M. kansasii Pulmonar Isoniacida + Rifabutina o Rifampicina + Claritromicina Estreptomicina Rifabutina o

Ethambutol Sulfametosazol Claritromicina

Diseminada

Linfaadenitis Quirúrgico

M. fortuitum Infecciones Quirúrgico Imipenen

M. chelonae Cutáneas Amikacina + Cefoxitina

M.abscessus Heridas Quirúrgico

M. marinun Cutáneas Claritromicina + Aminociclina

o doxiciclina + trimetropina
Sulfametosazol o Rifampicina +
Ethambutol
Quirúrgico

Instrucciones para la recolección y transporte Se deben cumplir las siguientes condiciones:

de muestras que van a ser procesadas para
directo y cultivo por los laboratorios de • Ser recogidas por personal medico de la manera más
referencia aséptica posible

Para la obtención y envío de las siguientes muestras: • La solicitud del examen debe ser llenada completa-
mente especificando el tipo de muestra a procesar,
• Lavado bronquial en caso de que se envíen varios tipos de muestra, se
• Biopsias, tejidos, etc debe enviar cada una por separado
• Aspirados ganglionares
• Liquido (pleural, cefalorraquídeo, pericardico, perito- • El envase debe ser estéril, tapa de rosca, bien identi-
neal, sinovial, seminal) ficado en las paredes del mismo con: nombre y ape-
• Sangre llido del paciente, edad, tipo de muestra, fecha de
• Secreciones o aspirados de cualquier parte del or- recolección
ganismo

87
 • El envase con la muestra debe ser protegido de la de las 6 horas siguientes; conservar en refrigera-
luz solar y el calor (refrigerado, no congelado), evitar ción.
la desecación (agregar agua destilada estéril si es
necesario) y no usar formol o alcohol • Si la demora es de más de 6 horas, será necesario
neutralizar con carbonato de sodio al 10 % (el cual
• Trasladarlas de inmediato al laboratorio para su pro- debe ser suministrado por el laboratorio).
cesamiento. En caso de no disponer de transporte
para su rápido envío, se puede conservar en refrige- Sustancias preservadoras necesarias para
ración (4 a 8 ° C), por un lapso no mayor de 12 horas, el transporte según el tipo de muestras a
a excepción del contenido gástrico que debe ser pro- procesar
cesado antes de las seis horas. El tiempo transcurri-
Sustancia Cantidad
do entre la toma de la muestra y su procesamiento Tipo de Muestra
Preservadora Recomendada
por el laboratorio de referencia no debe exceder de
las 18 horas, ya que a mayor tiempo la viabilidad de Material de biopsias,
Suficiente para cubrir
aspirados de tejidos o Agua destilada estéril
los bacilos y su posibilidad de ser recuperados en la muestra
lesiones
cultivo disminuye

En niños: lavado o contenido gástrico para diagnóstico de Heparina ó SPS 50 lambdas (1 gota)
Liquido pleural,
(sodium polyanethole- por cada 5 ml. de
sinovial.
tuberculosis. sulfonate) ó EDTA muestra.

• Si bien es posible hacer un examen microscópico di-

recto del material obtenido por lavado gástrico, este Heparina ó SPS 50 lambdas (1 gota)
Sangre (sodium polyanethole- por cada 5 ml. de
tiene poco valor debido al escaso número de bacilos sulfonate) muestra.

y a la alta frecuencia de contaminación con micobac-

terias no patógenas, por lo cual se recomienda
cultivar siempre este tipo de muestra. Instruc- 150 lambdas (3 gotas)
Carbonato de sodio
Orina por cada 10 ml de
al 10%
ciones a seguir: muestra

• Número de muestras: tres

Carbonato de sodio 1 ml- x cada 10 ml de
Lavado gástrico
al 10% muestra
• Envase estéril: de 50 a 100 ml de capacidad.

• Momento de la extracción: por la mañana, estando Lavado bronquial,

el paciente en ayunas. En lactantes se hará en el liquido cefalorraquídeo,
seminal, peritoneal, No No
momento previo a su ingestión de leche. pericardico, y
secreciones

• Técnica: sondeo gástrico con sonda nasal o bucal

adecuada y aspiración con una jeringa de 50 ml.
DEFINICIONES DE TÉRMINOS
• En caso de no obtenerse material, inyectar por la
sonda entre 10 y 50 ml de agua estéril o solución Para una mejor comprensión y utilización de estas Normas le
salina estéril y aspirar inmediatamente. sugerimos a los lectores, el conocimiento de estas Definicio-
nes de Términos, lo que permitirá al personal de salud una
• Conservación: la muestra debe enviarse inmediata- aplicación adecuada de las Normas, Pautas y Procedimien-
mente al laboratorio para que sea procesada dentro tos establecidos en el documento.

88
Caso de tuberculosis Tuberculosis (TB)

Tuberculosis pulmonar La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa,

producida por una bacteria llamada Mycobacterium tubercu-
1.-Tuberculosis Pulmonar con demostración bacte- losis o Bacilo de Koch (BK). Afecta preferiblemente a los pul-
riológica. (Serie P) mones originando la TUBERCULOSIS PULMONAR. Puede
localizarse en otras partes del cuerpo como los ganglios,
Tuberculosis bacilífera pleura, aparato génito-urinario, meninges y otros. Una forma
muy grave es la TUBERCULOSIS MILIAR (forma disemina-
• Criterio: Dos baciloscopías positivas ó una bacilosco- da por vía hematógena) y la MENINGITIS TUBERCULOSA
pía positiva y radiografía patológica. a las cuales los niños sin vacuna BCG son más susceptibles.
El Mycobacterium bovis también puede producir enfermedad
• Tuberculosis pulmonar con cultivo positivo.
tuberculosa, especialmente al consumir leche de vaca no
hervida ni pasteurizada, o vísceras provenientes de animales
• Criterios: A) Una baciloscopía negativa y 2 cultivos
positivos, ó B) Una baciloscopía negativa, un culti- enfermos con tuberculosis.
vo positivo y radiografía patológica.
Abandono de tratamiento
2.-Tuberculosis Pulmonar sin demostración bacte-
riológica. (Serie N) Paciente que por un lapso consecutivo de 30 días no acude
para recibir el tratamiento.
Debe tener los siguientes criterios:

Baciloscopia de esputo
  1. Diagnóstico clínico y epidemiológico establecido por
médico especialista. Examen microscópico directo de una muestra de esputo, pa-
ra determinar la presencia de Bacilos Acido-Resistentes.
  2. Dos (2) baciloscopías y cultivo negativo (siempre se
debe solicitar cultivo).
BAR
  3. Radiografía y/o Tomografía Computarizada patológica
compatible con tuberculosis Bacilos Acido Resistentes: bacterias en formas de bastón
(Puede tener estudio anatomopatológico) que no pierden el colorante cuando se exponen al ácido des-
pués de la tinción.
3.- Tuberculosis Extrapulmonar (Serie EP)
Bioseguridad
  1. Con demostración bacteriológica (directo ó cultivo po-
sitivo)
Conjunto de medidas preventivas que deben cumplirse en
los establecimientos de salud destinadas a proteger la salud
  2. Sin confirmación bacteriológica. Debe tener por lo me-
de los trabajadores y la comunidad frente a riesgos por agen-
nos tres criterios:
tes biológicos, químicos y físicos.
• Diagnóstico clínico y epidemiológico establecido por
medico especialista acorde con la localización. Caso nuevo
• Cultivo negativo de la muestra tomada según locali-
zación extrapulmonar. Enfermo que reúne las condiciones de “CASO DE TUBER-
• Radiografía y/o Procedimientos de Imagenología CULOSIS”, que no ha recibido tratamiento antituberculoso
compatibles con el Diagnostico de Tuberculosis. anteriormente.
• Puede tener estudio anatomopatológico

89
 Contacto intradomiciliario Fracaso de tratamiento

Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculo- Paciente que no responde al tratamiento inicial (Régimen N°
sis. 1), manteniendo una baciloscopía positiva al 5° mes o al fi-
nal del tratamiento. Casi siempre suele haber una resistencia
Curación a fármacos antituberculosos como causante de los mismos.
Estos pacientes deben ser reportados con informe
  3. Paciente con TB Pulmonar baciloscopía positiva: que al completo lo mas pronto posible a traves de la coor-
final del tratamiento (más del 90% de cumplimiento de dinacion regional, al comité nacional de vigilancia
las dosis programadas) la baciloscopía es negativa.
de la resistencia con sede en el programa nacional
de tuberculosis para sugerencias terapeuticas y de-
  4. Paciente con TB Pulmonar con baciloscopía negativa,
cultivo positivo ó negativo: que al final del tratamiento cisiones operativas concernientes al caso.
(90% de cumplimiento de las dosis programadas) la
baciloscopía es negativa y no se demuestra, por mé- Inasistente al tratamiento
todos habituales (clínico-radiológicos) indicios de lesio-
nes activas. No concurre al servicio a recibir medicamentos según lo
programa¬do. A las 3 inasistencias sucesivas a la toma de
  5. Paciente con TB extrapulmonar: que al final del trata-
medicamentos (casos supervisados) se visitará al en¬fer¬mo
miento (más del 90% de cumplimiento de las dosis pro-
en domicilio.
gramadas) no se demuestra, por métodos habituales
(clínico-radiológicos) indicios de lesiones activas
Infectado
Bacilifero
Persona que tiene PPD positivo (10 y más mm de induración,
Paciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopía positi- ó si es VIH positivo 5 y más mm de induración) no atribuible
va (Si tiene solo cultivo positivo no es bacilífero). a vacuna BCG o a micobacterias ambientales. No indica ne-
cesariamente enfermedad activa tuberculosa.
BCG – Bacilo de Calmette-Guerin
PPD
Vacuna de bacilos vivos atenuados liofilizados. Su principal
acción es proteger contra las formas graves de TB disemina- Derivado proteínico purificado de bacilos de la tuberculosis,
das (miliar) y la meningitis tuberculosa, en niños vacunados el cual administrado por vía intradérmica determina una reac-
al nacer. ción local que indica infección por micobacterias La “prueba”
del PPD o Tuberculina es un examen para detectar infección
Cohorte de casos por tuberculosis en personas no vacunadas con BCG. No in-
dica enfermedad activa. Se administra mediante la Técnica
Es un estudio longitudinal de observación (prospectivo) dise- de Mantoux con jeringa de tuberculina a una dosis de 0,1 ml
ñado para evaluar la eficacia y la eficiencia del tratamiento por vía intradérmica, a nivel del antebrazo izquierdo. Se lee
anti-tuberculoso, conformadas por el total de casos nuevos la induración a las 72 horas.
de tuberculosis pulmonar de 15 años y más, con baciloscopía
positiva que inician tratamiento normado (Régimen N° 1) de Quimioprofilaxis
6 meses de duración. Debe evaluarse en todos los niveles de
ejecución del programa de control ( Ver sistema de registro). • En niños de 0 a 4 años: Es el tratamiento preventivo
a todo niño de 0 a 4 años de edad contacto de pa-
ciente con tuberculosis bacilífera, con o sin cicatriz
de BCG, sin enfermedad tuberculosa.

90
 • En niños de 5 a 14 años: Es el tratamiento de la in- se como tal y solicitarle 2 baciloscopias de esputo. La primera
fección tuberculosa latente (TITL) a tod0 niñ0 de 5 a muestra será recolectada en el momento que se identifique al
14 años de edad contacto de paciente con tubercu- paciente como sintomático respiratorio durante la primera con-
losis bacilífera, sin cicatriz de BCG y PPD positivo, al sulta y la segunda muestra al siguiente día.
que se le ha descartado enfermedad tuberculosa.
Sintomático respiratorio examinado (SRE)
• En grupos de alto Riesgo: Es el tratamiento de la
infección tuberculosa latente (TITL) administrado a Sintomático respiratorio identificado al que por lo menos se le
personas de grupos de alto riesgo determinado por ha realizado una baciloscopía para diagnostico cualquiera sea
evaluación del especialista. su resultado.

Recaida o recidiva Transferencia

Paciente con Tuberculosis Pulmonar que terminó su tratamiento Condición de egreso de un paciente tuberculoso que es referido
normado completo, con bacteriología negativa al final de trata- para continuar tratamiento en otro Estado.
miento (egresado por curación) y que posteriormente presenta
2 baciloscopías positivas o cultivo positivo. Se pedirá CULTIVO, Tratamiento supervisado
IDENTIFICACIÓN Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD y se reinicia
el RÉGIMEN Nº 1. En el caso de las extrapulmonares los crite- Componente de la estrategia TAES, que implica la administración
rios son de la reactivación clínica diagnosticada por el especia- de los Medicamentos Antituberculosos mediante la Supervisión
lista, y/o con confirmación bacteriológica o anatomopatológica. Directa, observando que el paciente tome adecuadamente TO-
Las recaídas deberán ser notificadas mediante la "FICHA EPI- DOS los medicamentos indicados, cualquiera sea su esquema,
DEMIOLÓGICA”. sea ambulatorio u hospitalizado. Las personas que supervisan el
tratamiento en los casos ambulatorios pueden ser: 1. Personal
de Salud, 2. Voluntarios de Salud debidamente capacitados, 3.
Recuperación de abandono
Maestros, 4. Personal de salud del servicio medico de las empre-
sas, 5. Cualquier persona voluntaria debidamente capacitada.
Paciente que reingresa al tratamiento luego de haber abando- Es necesario a su vez el seguimiento y supervisión de las perso-
nado. nas que supervisan el tratamiento. NO es recomendable que los
familiares supervisen el tratamiento
SIDA
TAES (Estrategia)
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Siglas en español de DOTS, estrategia internacional para el
Sintomático respiratorio (SR) control de la Tuberculosis; TAES no es solo sinónimo de tra-
tamiento supervisado, sino que se trata de una estrategia con
Todo consultante de primera vez, de 15 años o más de edad, elementos claves en su implementación:
que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud
y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos, expectora-   1. Voluntad política (TB es una prioridad)
ción y/o hemoptisis de 2 o más semanas de evolución.
  2. Capacidad de diagnóstico bacteriológico (baciloscopía)
Sintomático respiratorio identificado (SRI)
  3. Suministro regular de medicamentos e insumos (gratuito
y para todos los pacientes)
Persona consultante, a la cual se le realizó interrogatorio y reúne
los criterios de sintomático respiratorio, el cual debe registrar-   4. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

91
   5. Capacitación y supervisión (continua)

  6. Sistema de registro - Monitoreo – Evaluación del Tra-

tamiento.

  7. Participación Comunitaria con Información, Educación

y Comunicación para la Comunidad

Tuberculosis cronica

Persistencia de 2 baciloscopías positivas o cultivo positi-

vo al terminar el REGIMEN N° 3 de Retratamiento riguro-
samente supervisado. Debe ser evaluado por especialista
bajo hospitalización. Estos pacientes deben ser repor-
tados a traves de la coordinacion regional, con in-
forme completo al comité nacional de vigilancia de
la resistencia con sede en el programa nacional de
tuberculosis para sugerencias terapeuticas y deci-
siciones operativas concernientes al caso.

Tuberculosis farmacorresistente

Es un caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar) que

expulsa bacilos resistentes a uno o más medicamentos anti-
tuberculosos.

Tuberculosis multirresistente o multidrogorre-

sistente (MDR)

Los bacilos multirresistentes son simultáneamente resistentes

a los dos medicamentos antituberculosos más importantes:
isoniacida y rifampicina, Esta puede presentarse asociada
a resistencias a otros medicamentos antituberculosos, es
actualmente la forma más grave de resistencia bacteriana y
plantea un problema importante a los programas de control
de la tuberculosis.

VIH
Virus de la inmunodeficiencia humana

VIH positivo
Persona que tiene prueba serológica de laboratorio que de-
muestra la presencia de anticuerpos contra el VIH.

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 Referencias bibliográficas

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res y Laboratorio. 2006
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