250SEG
250SEG
250SEG
BENEFICIARIOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(s) PARENTESCO PORCENTAJE
SEGUROS ATLAS, S.A. (la compañía) certifica que, según inscripción de esta fecha en el Registro de Asegurados de la póliza citada, se asegura
la vida del "Asegurado" indicado, en la suma asegurada que resulte de aplicar la regla para determinarla, que la Compañía pagará al
"Beneficiario" designado, previa la presentación de pruebas del fallecimiento y de sus causas y del derecho del reclamante, siempre que la
póliza y éste Certificado se encuentren en vigor.
México. D. F. a de de
R.F.C. CURP
_ _
En virtud de la solicitud presentada a Seguros Atlas, S. A., por el contratante para un Seguro de Grupo de Vida denominado como se indica,
manifiesto a Ustedes mi consentimiento para ser asegurado en dicha Póliza, para este efecto proporciono los datos. Para efectos que pueda
tener este consentimiento hago constar que las declaraciones contenidas en él las he hecho personalmente y son del todo verídicas.