Consentimiento Informado Escleroterapia

FLE8OE$CLEkO$I$ DE VAkICE$
CON$ENIIMIENIO INFOkMADO

INFOkMACION GENEkAL
Lc pcIc|cc|c vc(icc:c e: ceLicc c |c exi:Iencic ce venc: :upe(ficic|e: ci|cIccc:. Ic(Iuc:c: y ccn mc|
funcicncmienIc ce :u :i:Iemc vc|vu|c(. E| ce:c((c||c ce |c: vc(ice: p(cc(e:ivc y puecen :e( c:inIcmcIicc: c
p(ccuci( ci:IinIc: :|nIcmc: cue vc(|cn ce:ce cc|c( |ccc|. pe:ccez y/c hinchczcn ce pie(nc:. vc(iccf|eLiIi:.
picmenIccicne: ce |c pie|. fiL(c:i: :uLcuIcnec: e inc|u:c |ce(c: cuIcnec: en |c p(cximiccc ce |c: IcLi||c:.
E| Iipc ce cne:Ie:ic (ecue(icc :e(c |c incicccc pc( e| cne:Ie:ic|ccc. E: pc:iL|e cue. cu(cnIe c ce:pu: ce
|c inIe(vencicn. :ec nece:c(ic |c uIi|izccicn ce :cnc(e y/c hemcce(ivccc:. IcmLin e: nece:c(ic cue
ccvie(Ic ce pc:iL|e: c|e(cic: meciccmenIc:c:. c|Ie(ccicne: ce |c ccccu|ccicn. enfe(meccce:
cc(cicpu|mcnc(e:. exi:Iencic ce p(cIe:i:. mc(ccpc:c:. mecicccicne: ccIuc|e: c cuc|cuie( cI(c
ci(cun:Icncic.

EN QbE CON$I$IE LA FLE8OE$CLEkO$I$ DE VAkICE$
Lc f|eLce:c|e(c:i: ccn:i:Ie en inyeccicn ce un ||cuicc en e| inIe(ic( ce |c |uz ce |c vc(iz pc(c p(ccuci( unc
inf|cmccicn ce| enccIe|ic {|c ccpc mc: inIe(nc ce |c venc) y ce:encccenc( |c fc(mccicn ce un
mic(cI(cmLc cue pc:Ie(ic(menIe :e (ecL:c(Le. E:Ie p(cce:c ccn:icue en |c mcyc(|c ce |c: cc:c: cue
ce:cpc(ezcc |c vc(iz.
IcmLin ccLe |c pc:iLi|iccc ce cue cu(cnIe |c ci(uc|c hcyc cue (ec|izc( mccificccicne: ce|
p(ccecimienIc pc( |c: hc||czcc: inI(ccpe(cIc(ic: pc(c p(cpc(cicnc( un I(cIcmienIc mc: ccecuccc.

kIE$GO$ DE LA FLE8OE$CLEkO$I$ DE VAkICE$
/ pe:c( ce |c ccecuccc e|eccicn ce |c Icnicc y ce :u cc((ecIc (ec|izccicn. puecen p(e:enIc(:e efecIc:
ince:ecL|e:. IcnIc |c: ccmune: ce(ivccc: ce Iccc inIe(vencicn y cue puecen cfecIc( c Iccc: |c: c(ccnc:
y :i:Iemc:. ccmc |c: ceLicc: c |c :iIuccicn viIc| ce| pccienIe {cicLeIe:. cc(cicpcI|c. hipe(Ien:icn. eccc
cvcnzccc. cnemic. cLe:iccc...). y |c: e:pec|ficc: ce| p(ccecimienIc:

Cc(ccn cu(c y c|cc cc|c(c:c en e| I(cyecIc ce |c: venc: e:c|e(c:ccc:.
Fecuenc: e(c:icne: c f|icIenc: cuIcnec: cue Icmcn e| c:pecIc ce pecuenc: cuemccu(c: : ciccI(izcn
(cpiccmenIe pe(c puecen cejc( c|cunc picmenIccicn cuIcnec.
IcIucje: ce cc|c( mc((cn en e| I(cyecIc ce |c vc(iz. mc: f(ecuenIe en |c: c(cnce: vc(ice: y en c|cunc:
Iipc: ce Ie|cnciecIc:ic:.
lnfeccicn ce c|cunc puncicn e: excepcicnc|.

Fc( |Iimc. :enc|c( cue |c: vc(ice: cue :e e:c|e(c:cn nc :e (ep(ccucen y cue. en Iccc cc:c. :i ccn e|
Iiempc cpc(ecen nuevc: vc(ice:. :Ic: :cn ceLicc: c |c evc|ucicn ce |c p(cpic enfe(meccc vc(icc:c.

E:Ic: ccmp|icccicne: hcLiIuc|menIe :e (e:ue|ven ccn I(cIcmienIc mcicc {meciccmenIc:. :ue(c:. eIc.)
pe(c puecen ||ecc( c (ecue(i( unc (einIe(vencicn. en c|cunc: cc:c: ce u(cencic.

Nincn p(ccecimienIc invc:ivc e:Ic cL:c|uIcmenIe exenIc ce (ie:cc: impc(IcnIe:. inc|uyencc e| ce
mc(Ic|iccc. :i Lien e:Ic pc:iLi|iccc e: Lc:IcnIe inf(ecuenIe.

De cuc|cuie( fc(mc. :i ccu((ie(c unc ccmp|icccicn. ceLe :cLe( cue Iccc: |c: mecic: Icnicc: ce e:Ie
CenI(c e:Icn ci:pcniL|e: pc(c inIenIc( :c|ucicnc(|c.

kIE$GO$ FEk$ONALIIADO$

QbE OIkA$ ALIEkNAIIVA$ HAY

Si ce:pu: ce |ee( ceIeniccmenIe e:Ie cccumenIc ce:ec mc: infc(mccicn. pc( fcvc(. nc cuce en
p(ecunIc( c| e:pecic|i:Ic (e:pcn:cL|e. cue |e cIence(c ccn muchc cu:Ic.

Consent|m|ento

Yc. D/Dnc. ccy mi ccn:enIimienIc pc(c cue me
:ec (ec|izccc unc FLE8OE$CLEkO$I$ DE VAkICE$.
Se me hc fcci|iIccc e:Ic hcjc infc(mcIivc. hcLiencc ccmp(encicc e| :icnificccc ce| p(ccecimienIc y |c:
(ie:cc: inhe(enIe: c| mi:mc. y cec|c(c e:Ic( ceLiccmenIe infc(mccc/c. :ecn ci:pcne e| c(I|cu|c 10. ce
|c Ley Gene(c| ce Scniccc. hcLiencc Ienicc cpc(Iuniccc ce cc|c(c( mi: cucc: en enI(evi:Ic pe(:cnc|
ccn e| D(.

/|iccnIe. c ce ce

IE$IIGO FACIENIE MEDICO
D(.:
D.N.l.: D.N.l.: N. Cc|eciccc:
Fcc.: Fcc.: Fcc.:

kEFkE$ENIANIE LEGAL

D.N.l.:
Fcc.:

Denegoc|on o kevococ|on

Yc. D/Dnc. ce:pu: ce :e( infc(mccc/c ce |c
ncIu(c|ezc y (ie:cc: ce| p(ccecimienIc p(cpue:Ic. mcnifie:Ic ce fc(mc |iL(e y ccn:cienIe mi cenecccicn
/ (evccccicn {Icche:e |c cue nc p(ccecc) pc(c :u (ec|izccicn. hccinccme (e:pcn:cL|e ce |c:
ccn:ecuencic: cue pueccn ce(ivc(:e ce e:Ic ceci:icn.

/|iccnIe. c ce ce

IE$IIGO FACIENIE MEDICO
D(.:
D.N.l.: D.N.l.: N. Cc|eciccc:
Fcc.: Fcc.: Fcc.:

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