Desarrollo puberal normal.

Pubertad precoz
Autores: Temboury Molina MCa a Pediatra. Jefe de Servicio. Servicio de Pediatra. Hospital del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. Espaa. Correspondencia: MC Temboury. Correo electrnico: carmentemboury@hotmail.com Referencia para citar este artculo: Temboury Molina MC. Desarrollo puberal normal. Pubertad precoz. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Sup l16;s127-s142. Publicado en Internet: 31/10/2009 Resumen: La pubertad es el perodo final del crecimiento y maduracin del nio en el que se alcanza la talla final y la madurez psicosocial y reproductiva. Se inicia en el sistema nervioso central por factores neuroendocrinos que activan el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal y sus mecanismos reguladores. Estos factores actan bajo control gentico e influencia ambiental. La pubertad precoz se define como la aparicin progresiva de signos puberales a una edad por debajo de 2,5 DS de la media para una poblacin determinada. Puede ser dependiente de gonadotropinas (central) o independiente de gonadotropinas (perifrica). La mayora de los casos son de origen idioptico, aunque tambin puede estar causada por enfermedades orgnicas de severidad variable. Por la repercusin desfavorable que tiene en la maduracin del nio se recomienda tratar adecuadamente. Palabras clave: Pubertad precoz central, Pubertad, Talla final. Conflicto de Intereses: La autora declara no presentar conflicto de inters en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

Pubertad
La pubertad es el perodo final del crecimiento y maduracin del nio en el que se alcanza la capacidad reproductiva, es una etapa de transicin entre la infancia y la edad adulta. Comienza cuando aparecen los caracteres sexuales secundarios y aumenta la velocidad de crecimiento, ms adelante el nio va experimentando cambios somticos y psicolgicos que progresan ordenadamente, hasta que al final alcanza la talla adulta, la madurez psicosocial y la fertilidad.

Desarrollo puberal normal

La pubertad se inicia por una secuencia de cambios madurativos regulados por factores neuroendocrinos y hormonales, que actan bajo control gentico (herencia polignica) e influjo ambiental (luz, nutricin, altura, nivel socioeconmico, disruptores endocrinos...)1. La aparicin del botn mamario es el primer signo puberal de las nias, mientras que los nios comienzan con aumento del tamao testicular, ambos consecuencia de la secrecin de gonadotropinas y esteroides sexuales. La aceleracin del crecimiento se produce al principio de la pubertad de las nias y en el perodo intermedio en los nios. Por el contrario, la menstruacin y la espermatognesis son fenmenos tardos, que se observan hacia el final del desarrollo puberal. En el hipotlamo las neuronas de GnRH liberan hormona estimulante de las gonadotropinas (GnRH) a la circulacin portal hipofisaria, donde estimula la secrecin pulstil de gonadotropinas adenohipofisarias a la circulacin perifrica. Ambas gonadotropinas (LH: hormona luteinizante y FSH: hormona folculo estimulante) inducen la sntesis de estradiol

por el ovario, que a su vez favorece el crecimiento del pecho y la maduracin del sistema reproductivo femenino. En el varn la LH provoca la sntesis de testosterona por las clulas testiculares de Leydig, mientras que la FSH induce la maduracin de los tbulos seminferos. En ambos sexos los andrgenos estimulan el crecimiento de vello pbico y axilar, la maduracin de las glndulas sudorparas apocrinas (responsables del sudor adulto) y los cambios cutneos relacionados con el acn. Los esteroides sexuales impulsan el gran crecimiento somtico, caracterstico de este perodo, en parte directamente y en parte indirectamente, aumentando la secrecin de hormona de crecimiento. El estradiol es la principal hormona responsable de la maduracin sea en ambos sexos1,2. Los mecanismos de feedback del eje hipotalmo-hipofisario-gonadal comienzan a actuar desde la vida fetal (en la que ya est presente la secrecin pulstil de gonadotropinas por estmulo de la GnRH), se mantienen en el perodo neonatal, declinan y permanecen ralentizados durante la niez, hasta rebrotar en la pubertad (figura 1).

Estos mecanismos adquiridos en la vida fetal se mantienen activos por tanto muchos aos despus. A lo largo de la vida hay variaciones en la sensibilidad de este feedback negativo, que est principalmente bajo el control del sistema nervioso central. Las inhibinas A y B, relacionadas con la FSH, la masa folicular y de clulas de Sertoli, son detectables durante la niez, aumentan en la pubertad y colaboran en este feedback. Durante la infancia el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal se regula a baja intensidad, aunque si se activa, es capaz de alcanzar pleno funcionamiento. El patrn prepuberal del eje se caracteriza por la secrecin mnima de GnRH y de gonadotropinas (ms FSH proporcionalmente). Al comienzo de la pubertad aumentan los niveles de FSH y LH basales y en respuesta a la GnRH (LH sobre todo). El patrn puberal se caracteriza por niveles ms elevados de gonadotropinas y en diferente proporcin que en la niez (ms LH). El ratio LH/FSH (basal o tras GnRH), es til para identificar el comienzo de la pubertad, ya que es diferente en el perodo prepuberal (en el que predomina la FSH y es < 1), que en el perodo puberal (predomina la LH y es > 1)1. El comienzo de la pubertad es consecuencia del aumento de secrecin episdica de GnRH, que produce a su vez secrecin pulstil de LH y FSH; al principio solo durante el sueo, pero ms tarde aumentan en frecuencia y amplitud los pulsos y se extienden a lo largo de todo el da. Los mecanismos que inician y controlan la secrecin hipotalmica de GnRH no se

conocen completamente, pero parecen reflejar un balance entre neurotransmisores estimuladores e inhibidores (acetilcolina, catecolaminas, GABA, pptidos, prostaglandinas, serotonina, etc.). Hacia el final de la primera dcada de la vida disminuye la secrecin de GABA, principal neurotransmisor del sistema nervioso central (SNC) encargado de inhibir los pulsos de GnRH, y aumenta simultneamente el glutamato (aminocido que aumenta los pulsos de GnRH), ayudados por otros factores como la noradrenalina y el neuropptido Y. La kisspeptina parece ser necesaria para la secrecin pulstil de GnRH. La astrogla, los pptidos anorexgenos y orexgenos y otros factores autocrinos y paracrinos parecen jugar tambin un papel en este proceso. La pubertad se inicia por la reactivacin de la secrecin pulstil de GnRH, producida por el estmulo de las redes neuronales y gliales sobre las neuronas productoras de GnRH. Estas redes estn bajo el control de una cascada de genes, a su vez influidos por factores perifricos y ambientales1-3.

Cronologa de la pubertad normal

Hay una variacin muy amplia entre personas sanas de todo el mundo en el rango de inicio de la pubertad, que sigue un patrn familiar, tnico y de gnero. La escala de Tanner describe los cambios fsicos que se observan en genitales, pecho y vello pbico, a lo largo de la pubertad en ambos sexos. Esta escala, que est aceptada internacionalmente, clasifica y divide el continuo de cambios puberales en 5 etapas sucesivas que van de nio (I) a adulto (V) (figuras 2 y 3).

El aumento en la actividad del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal de la poca puberal se conoce como gonarquia. Telarquia es el comienzo del desarrollo del pecho, menarquia la primera regla y pubarquia el desarrollo de vello sexual (consecuencia de los andrgenos adrenales, ovricos o testiculares).

Pubertad normal en la mujer

Los niveles de FSH, LH y estradiol se elevan antes de que se manifiesten los cambios fsicos. Estas hormonas siguen aumentando a lo largo de la pubertad, acompaadas de niveles crecientes de inhibinas A y B. Los niveles de LH (basales o tras GnRH) y de estradiol por encima del rango prepuberal confirman la gonarquia en las chicas. Los estrgenos estimulan el desarrollo y maduracin mamaria, el crecimiento genital (sobre todo de labios menores), la maduracin de la mucosa vaginal uterina, el crecimiento endometrial y cambios en la composicin corporal compatibles con la distribucin femenina de grasa (en caderas). La adrenarquia es el resultado del aumento de la produccin adrenal de andrgenos, que habitualmente comienza antes que la gonarquia. Est representada por niveles puberales del andrgeno dbil DHEAS. La aceleracin del crecimiento lineal es una de las primeras manifestaciones de la pubertad en nias. Hay adems, aumento de peso y de proporcin de grasa corporal. El crecimiento durante la pubertad no es uniforme. Sufre una aceleracin importante en el primer ao y medio, y posteriormente se desacelera progresivamente, dando lugar en ambos sexos al pico o brote puberal. La velocidad de crecimiento en el pico mximo es de 8,5 cm/ao en las nias. El intervalo entre el inicio puberal y la menarquia es variable, porque es consecuencia de la exposicin a estrgenos y no siempre indica el comienzo de la ovulacin. Por trmino medio trascurren 2 aos desde el botn mamario hasta la menarquia. La edad de la menarquia se correlaciona positivamente con la edad sea, el ndice de masa corporal (IMC) y negativamente con el remanente de crecimiento. Cuanto ms prolongada ha sido la exposicin previa a estrgenos ms cerca est de la talla adulta. Como media las chicas

crecen de 4-6 cm tras la menarquia. Sin embargo, las chicas que tienen la menarquia ms jvenes les pueden quedar hasta 10 cm de crecimiento. A pesar de este ajuste, cuanto ms joven se tiene la menarquia, menor tiempo total de crecimiento y en general menor talla adulta. La pubertad habitualmente dura 3-4 aos, manteniendo cada estadio de Tanner unos 12-15 meses. Los lmites normales de inicio de pubertad (T2) se mantienen entre los 9 y 11 aos en nias blancas europeas (media 10,7 aos) y el final de ella a los 15,2 aos. Aunque se ha observado una tendencia secular al adelanto puberal, parece haberse estabilizado desde los aos ochenta. La edad media de menarquia es los 12,5 aos en nias blancas (rango 10-15 aos)1,4,5.

Pubertad normal en el varn

Se observan a lo largo de la pubertad valores crecientes de LH, FSH y testosterona, como consecuencia del patrn puberal de regulacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. Tambin aumentan otros metabolitos de origen adrenal y testicular como estrona, estradiol, 17 OH progesterona, DHEAS, inhibina B. El primer signo puberal en varones es el aumento del tamao testicular. El testculo prepuberal tiene 2 cc o menos de volumen y menos de 1,5 cm de longitud. Cuando el testculo es mayor de 3 cc de volumen o una longitud mxima mayor de 2,2 cm, es claramente puberal y est estimulado por las gonadotropinas. Las escalas de Tanner no describen el tamao de los testculos que son un hallazgo fsico clave (se correlacionan). La pubarquia es uno de los primeros signos puberales. El vello axilar aparece en la mitad. El vello de otras reas corporales dependientes de andrgenos como pecho, cara, espalda y abdomen aparecen a mitad de la pubertad y sigue progresando durante aos. La distribucin del vello estimulado por andrgenos es muy variable entre individuos y depende ms de factores raciales, familiares y genticos que del nivel de andrgenos. Normalmente los nios comienzan el desarrollo puberal entre los 12 y 14 aos (un par de aos despus que las nias). En las ltimas dcadas el estadio 2 de pubarquia se encuentra por trmino medio a los 12,3 aos en varones, aunque los datos estn peor recogidos que en las nias. El pico de mxima velocidad de crecimiento en los chicos ocurre hacia la mitad de la pubertad, tras una exposicin significativa a andrgenos (volumen testicular medio de 10 ml), como sucede tambin con el cambio de voz, el acn y el vello axilar. La velocidad de crecimiento durante el pico mximo es por termino medio de 9,5 cm/ao, en varones. A lo largo de la pubertad hay un aumento de la densidad mineral sea y de la masa magra, con una disminucin del contenido de tejido adiposo. Los cambios corporales empiezan al principio de la pubertad pero son ms evidentes hacia la mitad. En ambos sexos el estradiol es la principal hormona que estimula la maduracin sea. Los niveles de estradiol que tienen los varones a mitad de la pubertad, son como los del comienzo de la pubertad de las nias y coinciden en ambos casos con el pico de mxima velocidad de crecimiento1-3. La espermarquia ocurre hacia los 14 aos, coincidiendo con el estadio III de Tanner. La ginecomastia puberal es el crecimiento palpable de las mamas que se observa en un tercio de los chicos hacia la mitad de la pubertad, es un proceso autolimitado y una variante del desarrollo normal.

Pubertad precoz
Se define como la aparicin progresiva de signos puberales a una edad cronolgica inferior a 2,5 DS por debajo de la media para una determinada poblacin. Incluye no solo cambios en las mamas y genitales, sino tambin aceleracin del crecimiento y de la edad sea. Es importante no confundirla con pubertad precoz no progresiva, que es una variante frecuente del desarrollo normal de las nias. Por tanto, para que el diagnstico de pubertad

precoz sea preciso, es importante asegurarse de que es progresiva y basarse no solo en hallazgos clnicos, sino tambin hormonales y radiolgicos6. Aunque en Estados Unidos en los ltimos aos se han adelantado los lmites de la definicin para las nias, en Europa seguimos definiendo la pubertad precoz como la aparicin de caracteres sexuales por debajo de los 8 aos en nias y de los 9 aos en varones. Tradicionalmente se describe como pubertad adelantada la que se inicia en el perodo comprendido entre los 8 y 9 aos en las nias y entre los 9 y 10 aos en los nios. Esta ltima es un extremo del rango inferior del desarrollo normal, pero en ocasiones puede acortar el potencial de talla o producir problemas adaptativos, motivo por el que conviene consultar con un endocrinlogo infantil1,2,4. La pubertad precoz no solo produce adelanto de la aparicin de caracteres sexuales, sino tambin aumento de la velocidad de crecimiento y aceleracin de la maduracin sea, con cierre precoz de las placas de crecimiento y talla final baja. El crecimiento puberal supone un 15-20% de la talla adulta y puede compensar parcialmente la reduccin de aos de crecimiento prepuberal (a menor edad mayor pico de crecimiento puberal). Sin embargo, cuando la pubertad se produce precozmente, el aumento fisiolgico de la amplitud del pico de crecimiento no es capaz de compensar la reduccin de aos de crecimiento prepuberal, reduciendo la talla final7,8. Las consecuencias psicolgicas (estrs, ansiedad, depresin) y psicosociales (alteracin de la conducta social y sexual, agresividad y mal rendimiento escolar) de la pubertad precoz pueden ser muy importantes para el paciente y su familia, y siempre deben tenerse en consideracin a la hora de decidir el tratamiento9.

Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas

Tambin llamada central o verdadera (tabla I), es consecuencia de la activacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. Aunque precoz es fisiolgicamente normal y se produce por secrecin hipotalmica de GnRH. Lleva a madurez sexual y reproductiva prematura. La talla es alta durante la niez, pero se produce una disminucin variable de la talla final.

En la mayora de los casos no se encuentra causa que la justifique (90% idiopticas), aunque puede producirse como consecuencia de anomalas del SNC que alteran el balance estimulatorio-inhibitorio que coordina el comienzo de la pubertad (igual frecuencia en nios que en nias)10. Los hamartomas hipotalmicos, los quistes subaracnoideos y los tumores de clulas germinales, se asocian habitualmente a pubertad precoz. Sin embargo, es menos frecuente entre los tumores gliales y craneofaringiomas. En la hidrocefalia, abscesos cerebrales o granulomas puede ser consecuencia de la hipertensin intracraneal y desaparecer con su tratamiento. La exposicin prolongada a andrgenos causada por hiperplasia suprarrenal congnita no diagnosticada, favorece la maduracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, produciendo una pubertad precoz central sobreaadida1. Recientemente se ha demostrado que un porcentaje de los casos clasificados como idiopticos son familiares y consecuencia de alteraciones en los genes que regulan el comienzo de la pubertad. La pubertad precoz idioptica es mucho ms frecuente en nias que en nios (10:1). Se ha observado adems mayor incidencia entre las nias adoptadas procedentes de pases subdesarrollados1,10.

Pubertad precoz independiente de gonadotropinas o perifrica

Aparicin precoz de caracteres sexuales secundarios por causas diferentes de la activacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal (tabla I). Ocurre por secrecin de esteroides

gonadales independiente de las gonadotropinas. La fuente puede ser hiperplasia suprarrenal congnita, tumores adrenales, gonadales o esteroides sexuales exgenos (alimentos, cremas, insecticidas u otros disruptores endocrinos). Del total de nias con pubertad precoz menos del 10% es perifrica. Es igual de frecuente en ambos sexos (puede ser iso- o heterosexual). La hiperplasia suprarrenal congnita es la causa ms frecuente de pubertad precoz de origen adrenal11. El sndrome de McCune-Albright se produce por una mutacin activadora en el gen que codifica la subunidad alfa de la protena G, que estimula el AMP cclico en lneas celulares de diferentes rganos. Es una mutacin somtica que se distribuye en mosaico, de expresin variable y que cursa con exacerbaciones y remisiones. Las lesiones clsicas son: displasia fibrosa poliosttica localizada en diferentes huesos, mculas cutneas melanticas (manchas caf con leche) y endocrinopatas por hiperfuncin glandular, consecuencia de la estimulacin por la protena G, como pubertad precoz (frecuentes quistes ovricos), hiperadrenocortisolismo, hipertiroidismo, exceso de GH e hipofosfatemia. Esta pubertad precoz se trata con inhibidores de la aromatasa y antiestrgenos como tamoxifeno11. Las mutaciones activadoras del receptor de la LH o pubertad precoz perifrica familiar limitada al varn, tambin llamada testotoxicosis, son mutaciones del receptor de la LH que a travs de la estimulacin de la protena G aumentan el AMPc, y, como consecuencia, las clulas de Leydig secretan testosterona de manera autnoma a niveles superiores al rango adulto, con niveles bajos de LH y FSH. La herencia es autosmica dominante. Clnicamente se caracteriza por pubertad precoz en nios entre los 2-4 aos, con aumento bilateral de los testculos y aceleracin del crecimiento y de la edad sea. Se trata con ketoconazol, espirolactona e inhibidores de la aromatasa como la testolactona. Puede producirse posteriormente pubertad precoz central secundaria. Otras causas ms raras incluyen tumores de clulas de Leydig que secretan grandes cantidades de testosterona, tumores ovricos secretores de estrgenos, tumores secretores de gonadotropina corinica humana, que actan sobre las clulas de Leydig estimulando la produccin de testosterona. Considerar tambin los quistes funcionales del ovario, o la exposicin a esteroides sexuales exgenos11. El hipotiroidismo primario no tratado cursa con niveles elevados de TSH y puede producir desarrollo mamario en nias (a veces con galactorrea) o aumento testicular en varones, por activacin del receptor de la FSH y estimulacin de la prolactina por la TRH. Cursa con retraso de crecimiento y de maduracin sea, y mejora con tratamiento sustitutivo adecuado1,11.

Otras variantes del desarrollo puberal

Telarquia precoz: desarrollo mamario precoz sin otros cambios puberales significativos. Puede estar alta la FSH, pero los estrgenos estn a nivel prepuberal. La maduracin sea y la velocidad de crecimiento corresponden con la edad cronolgica, en la ecografa plvica el tero y los ovarios son pequeos, aunque pueden tener algn quiste folicular. Habitualmente es un proceso autolimitado, que tiende a involucionar espontneamente, pero precisa vigilancia porque en ocasiones puede progresar a pubertad precoz12. Adrenarquia o pubarquia precoz: presencia de vello pbico antes de los 8 aos en nias o de los 9 aos en nios, que se puede acompaar de acn, axilarquia y sudor apocrino. Se produce por una maduracin precoz de la zona reticular de las suprarrenales, que ocasiona produccin de andrgenos a niveles puberales: DHEA y androstendiona. En la mayora de los casos es una situacin benigna y autolimitada. Solo en algunos casos precisa mayor evaluacin por tratarse de otros procesos. Menarquia precoz: entidad poco frecuente, de etiologa mal aclarada, benigna y autolimitada, que no suele pasar de 1-3 episodios de hemorragia, sin otros signos de desarrollo puberal. Es un diagnstico de exclusin, tras haber descartado enfermedades hemorrgicas, traumatismos, abusos, infecciones, tumores, cuerpos extraos

Diagnstico de pubertad precoz

Se basa en verificar la precocidad puberal e identificar las causas subyacentes. iendo datos como exposicin a txicos, frmacos, curva de crecimiento, edad de comienzo y progresin de s neurolgicos, antecedentes personales de traumatismo craneoenceflico, infecciones, convulsiones y endo tallas y edad de pubertad). l estadio puberal de Tanner y del aspecto de los genitales (maduracin vulvar y tamao del cltoris en nias ), o asimetras. Los testculos prepuberales tienen menos de 2 cc de volumen (usar orquidmetro) o de 1,5 rienta a que la pubertad precoz no es de origen central. Si la longitud es mayor a 2,2 cm o tienen un volumen lo por las gonadotropinas (central). Es imprescindible valorar el peso, talla, envergadura, proporciones , vello corporal), palpacin tiroidea y exploracin neurolgica, adems de la exploracin general habitual. basales: inicialmente determinar LH, FSH, DHEAS, 17-OH progesterona, estradiol en nias y testosterona en G. Si LH y FSH en conjunto estn en rango puberal, orientan a pubertad precoz central. Si solo est elevado e que todava la situacin es prepuberal. En general, el ratio LH/FSH menor de uno se considera prepuberal y les de testosterona elevados en varones verifican pubertad, pero no identifican el origen. El estradiol al, aunque hay bastante solapamiento con los valores prepuberales. anlogos de GnRH (Procrin), tienen mucha utilidad diagnstica, ya que en la pubertad precoz central levada de LH (> 3 UI/ml), mientras que en la perifrica las gonadotropinas estarn suprimidas por los niveles s. En la respuesta prepuberal, la LH estar baja, as como los esteroides sexuales. Los niveles de FSH eral-puberal y aunque orientan, tienen menos utilidad diagnstica. indible hacer una radiografa de mueca para ver la edad sea, que en la pubertad precoz estar adelantada alla adulta. La ecografa plvica en las nias tiene mucha utilidad, ya que nos informa del tamao ovrico y de la existencia de folculos (volumen puberal > 2 cc y > 5-6 folculos), as como el tamao y maduracin uterino (puberal > de 3,6 cm de longitud, forma de pera, igual tamao cuerpo/cuello). Tambin informa de la presencia de quistes o masas tumorales. La ecografa testicular puede ser necesaria en varones si se sospecha un tumor testicular. Ocasionalmente es necesaria la ecografa abdominal. La RNM del SNC: es una prueba obligada en todos los varones con pubertad precoz central y en las nias menores de 7 aos o con niveles elevados de estradiol. En las nias con pubertad precoz central de 7-8 aos, es muy poco frecuente encontrar patologa del SNC y se puede individualizar la necesidad de realizar, aunque hay autores que la recomiendan siempre1,13.

Tratamiento de pubertad precoz

Si se identifica una causa subyacente de pubertad precoz hay que tratarla en primer lugar. Cualquier tipo de tumor, sea del SNC, ovrico, adrenal, testicular, etc. se tratar con la ciruga, quimioterapia o radioterapia correspondiente. Una excepcin la constituyen los hamartomas hipotalmicos cuyo abordaje quirrgico produce elevada morbilidad. En estos casos se prefiere el tratamiento mdico con anlogos. En otros casos habr que tratar la hiperplasia suprarrenal congnita subyacente, el hipotiroidismo o suspender la exposicin a esteroides gonadales. Los pacientes con produccin autnoma de esteroides gonadales (sndrome de McCuneAlbrigth y testotoxicosis) se tratan con inhibidores de la sntesis de esteroides como el ketoconazol, inhibidores de la aromatasa como la testolactona o el anastrazol y antagonistas del receptor de estrgenos, como el tamoxifeno14.

Tratamiento con anlogos de la GnRH de la pubertad precoz dependiente de gonadotropinas

El tratamiento con anlogos de la GnRH es el de eleccin y prcticamente el nico disponible actualmente. Su base farmacolgica es la supresin de la secrecin episdica de gonadotropinas, por saturacin y bloqueo de los receptores hipofisarios de GnRH. Los anlogos producen la ocupacin continua de estos receptores por sus niveles altos mantenidos, su mayor afinidad por el receptor y la duracin de accin ms prolongada14. Se utilizan principalmente las inyecciones intramusculares o subcutneas del preparado depot, aunque tambin existen implantes subcutneos y preparados nasales de accin corta (poco utilizados). Los anlogos producen inicialmente una suelta de LH y FSH, seguida de una supresin prolongada en las semanas posteriores si se usa la dosis adecuada15. Se utiliza sobre todo la tryptorelina a dosis de 75-100 mcg/kg, administrada cada 3-4 semanas intramuscular o subcutnea. Aunque hay poca experiencia en nios existen preparados trimestrales de 11,5 mg de tryptorelina que parecen eficaces. Tambin se utiliza la leuprorelina a dosis de 100-150 mcg/kg intramuscular cada 28 das16. Algunos autores para minimizar el efecto estimulante de la primera inyeccin, utilizan acetato de ciproterona durante 1-2 meses a 50 mg cada 12 horas (15-30 das antes y 15-30 das despus de la 1. inyeccin)14,16. Conviene informar a los padres de que a veces se produce un pequeo sangrado menstrual tras las dos primeras inyecciones, sin importancia clnica. El tratamiento produce una regresin parcial de los caracteres sexuales secundarios, tanto de las mamas, como de los genitales y testculos, que es visible tambin en la ecografa plvica por disminucin del tamao de ovarios y tero. Todos estos cambios son reversibles cuando se suspende. Tambin disminuye la velocidad de crecimiento, que pasa a ser prepuberal y se frena la maduracin sea. La prediccin de talla adulta mejora en general entre 5-10 cm. Sin embargo, hay un pequeo subgrupo en el que se ralentiza excesivamente la velocidad de crecimiento, lo que puede comprometer la talla adulta (se cree que por envejecimiento excesivo de la placa de crecimiento por exposicin prolongada a estrgenos). En ellos podra estar indicada la asociacin simultnea de hormona de crecimiento. En general, tienen peor ganancia de talla los pacientes con edad sea muy avanzada o clnica prolongada de signos puberales al inicio del tratamiento. Se recomienda suspender el tratamiento cuando las nias alcanzan una edad sea de 11-12 aos y los varones de 13-14 aos, para preservar el brote de crecimiento puberal que se produce habitualmente al interrumpirlo. Tras la supresin del tratamiento se produce la recuperacin completa del eje hipotlamohipofisario-gonadal. Como consecuencia, en unos meses se recupera la respuesta puberal al estmulo con GnRH y la pubertad progresa normalmente. La menarquia en general se produce entre 6-18 meses despus y no se altera la fertilidad ni la espermatognesis16. La decisin de tratar o no tratar se debe tomar en conjunto con los padres, tomando en consideracin los aspectos psicosociales, la velocidad de progresin de la pubertad y el acortamiento del pronstico de talla (< de 155 cm en nias o de 165 cm en nios). Como no todos los pacientes se benefician del tratamiento, ni existen criterios claramente establecidos, la decisin de tratar o no tratar en las edades lmites de la normalidad, debe tomarse de manera individualizada1,16. Monitorizacin del tratamiento: es necesario hacer un seguimiento clnico trimestral para asegurarse de que la pubertad est adecuadamente frenada y la velocidad de crecimiento es correcta. Es necesario adems hacer controles peridicos hormonales (LH, test de LHRH, test de Procrin), ecogrficos y de edad sea. Los efectos secundarios son escasos: reacciones locales, aumento de la grasa corporal, disminucin transitoria de la densidad mineral sea (se recupera al finalizar el desarrollo puberal) y ocasionalmente migraas. En general, son bien tolerados y los efectos secundarios de poca gravedad16. En resumen, la pubertad precoz se define con criterios estadsticos. Est causada por un conjunto de enfermedades de gravedad variable, aunque en la mayora no se encuentra una causa desencadenante. Tiene importantes repercusiones sobre la maduracin del nio, tanto

clnicas como psicosociales y en el crecimiento. El tratamiento es diferente si es dependiente o independiente del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. En la dependiente del eje o central, el tratamiento con anlogos de la GnRH ha supuesto una considerable mejora del pronstico del paciente.