Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote

Escuela Profesional de Enfermera

UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE

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Asignatura
Adulto II

Docente responsable de la asignatura

Zelada Garcia Gregorio

Responsables: Ciclo:
VI

PROCESO DE ADULTO II

CHIMBOTE PERU 2012

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La enfermera moderna es una disciplina compleja que est incrementando sus funciones para satisfacer las necesidades de asistencia sanitaria. Surgi con el deseo de mantener a la agente saludable y proporcionar consuelo, cuidados y seguridad a la persona. El proceso es un mtodo cientfico organizado, sistemtico mediante el cual se aplica a la prctica de enfermera utilizando habilidades cognitivas, tcnicas interpersonales para tratar de solucionar respuesta humanas en forma integral. El proceso de enfermera consta de 5 etapas: Valoracin, diagnostico, planeamiento, ejecucin, evaluacin estas fases van a ayudar a las resoluciones de los problemas reales o potenciales para establecer intervenciones de enfermera. A medida que va evolucionando los tericos lo han definido de muchas formas. Posteriormente surgen los modelos tericos y conceptuales en enfermera, los cuales proporcionan los conocimientos para mejorar la prctica, orientar la investigacin y los programas de estudio. El objetivo principal de este mtodo, es el de distribuir una estructura terica que pueda satisfacer las necesidades del paciente.

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OBJETIVOS GENERALES
Es brindar una atencin de calidad al usuario, contribuir a la solucin de problemas de salud reales y potenciales enfocndonos en los patrones funcionales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
VALORACION: Identificar los problemas reales y potenciales en base a los patrones funcionales de salud del paciente. DIAGNOSTICO: Elaborar los diagnsticos de enfermera adecuadamente, basados en los patrones funcionales priorizando las necesidades. PLANEAMIENTO: Determinar los cuidados de enfermera teniendo en cuenta los factores causales para as actuar con calidad. EJECUCION: Brindar los cuidados en base de los diagnsticos de enfermera para contribuir con la pronta recuperacin del paciente. Considerando los objetivos a lograr. EVALUACION: Evaluar los cuidados brindados por la enfermera, teniendo en cuenta los objetivos de cada intervencin.

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I. VALORACION a) DATOS DE IDENTIFICACIN:

- Nombre: O.R.G - Edad : 69 aos

Institucin: Seguro Fecha de Nac: 02/03/1943 Religin: Catlica Escolaridad: Secundaria I. Peso: kg 56 Cama: 223 Servicio: Medicina

- Estado Civil: Casado - Ocupacin: Pesquero Artesanal - Procedencia: Chimbote - Talla: 1.57

- Forma de ingreso: Caminando

b) VALORACION POR PATRONES FUNCIONLES DE SALUD 1.- PATRON PERCEPCIN MANEJO / CONTROL DE LA SALUD

Paciente adulto mayor en el servicio de medicina; en reposo con F.V. FC = 92 x min, FR = 32 x min, T = 38.5 C, P/A = 110/60 mmHg. Al examen se encuentra dormida, con ligera mucosas. Se observ profunda, abdomen palidez, de piel y

blando doloroso a la palpacin con catter venoso

con dieta NPO. Se le encontr

central dextrosa 5%. 2.-PATRON DE ELIMINACION. A) ELIMINACION URINARIA La eliminacin de orina lo realiza mediante una sonda Foley permeable.

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3.-PATRON SUEO/REPOSO La paciente se le observa dormida con sedacin, con cambio de posicin c/2 hrs. 4.-PATRON COGNITIVO - PERSEPTIVO Se encuentra desorientada en tiempo, espacio y persona, somnoliento.

5.-PATRN AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO Paciente actualmente no manifiesta su autopercepcin, ni auto concepto, debido a que se encuentra desorientado y somnolencia.

6.-PATRON ROL DE RELACIONES. Actualmente la paciente se encuentra en dficit en este patrn, pues esta somnoliento, familiares refieren que su padre es quien en antes realizaba las labores en su hogar. Familiares de la paciente se muestran ansiosos preocupados por el tiempo que estar hospitalizado, y son conciente del estado padre.

8.-PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS: Actualmente la paciente se encuentra en dficit en este patrn, pues esta somnoliento, familiares refieren sentirse tensos y refieren tener miedo lo que le pueda suceder a su padre.

9.-PATRON VALORES Y CREENCIAS: Familiares refieren que su padre y ellos creen mucho en Dios y que profesan la religin catlica.

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C) VALORACION FISICA: Medidas Antropomtricas: Peso: 59 kg. Talla: 1.57 cm.

1. Cabeza: Normal ceflica, no se evidencian masas, buena implantacin de cabello. Frente: Amplia sin alteraciones, cejas simtricas con escasa implantacin pilosa, con disminucin de movimientos simtrico. Inspeccin: Su cabello es de color blanco y negro sin brillo. Palpacin: Es lacio, con buena implantacin.

2. Cara: Presenta petequias, lunares. Redonda: Pmulos ligeramente pronunciados, no presenta cicatrices y piel triguea, sin ictericia, ni cianosis. 3. Pupilas: Al examen se observan Isocricas y foto reactivas. 4. Ojos: Al examen de color negro, conjuntivas sanas, hidratadas pupilas de tamao normal, simtricas presencia de secreciones oculares. 5. Odos: Pabelln auricular, se observan integros, simtricas no hay presencia de secreciones, caractersticos (cerumen en conducto auditivo). 6. Nariz: Fosas permeables sin normal asimtrica. secrecin nasal, tabique posicin

7. Cavidad Oral y faringe: Labios simtrico, humedad caracterstico (conservado), sensible. Mucosa bucal de color normal, humedad conservado, se evidencian secreciones en poca cantidad.

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8. Cuello: No se palpa aumento de ganglios linfticos, estado de la piel conservado, movimientos conservados (activos y positivos). 9. Trax: Estado nutricional general y desarrollo muscular esqueltico normal. 10. Abdomen: Inspeccin: Presenta presencia de cicatriz en zona abdominal con dren Pen Rose, apsitos mojados con secrecin sanguinolenta y serosa. Palpacin: Al examen presenta abdomen blando, doloroso a la palpacin profunda en zona de hipocondrio derecho, ruidos hidroreos disminuidos. 11. Extremidades: Paciente presenta extremidades simtricas e hidratadas, sin alteraciones cutneas con edemas en miembros superiores e inferiores con movimientos anormales. D) DIAGNOSTICO MEDICO: SEPSIS FOCO RESPIRATORIO DERRAME PLEURAL ISQUMICO EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma: Hto: 35.23%

TRATAMIENTO: . Dieta: NPO + SNG Dextrosa 5% + Hipersodio 1 amp. Kalium / amp. 42 gts. Ceprofloxacino 200 mg. EV. c/12 Horas Ceftazidima 1 gr. EV c/8 Horas Omeprazol 40 mg. EV. c/12 horas Fluconazol 200 mg EV c/12 horas. Metoclopramida 10 mg. EV c/8 horas.
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Metomizol 1 gr. EV PRIN T > 38.5 C Furosemida 20 mg. EV. c/8 horas.

II- DIAGNOSTICO DE ENFEMERMERIA: DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS: A) DATOS SUBJETIVOS: Disnea Tos Inflamacin de las vas areas Edemas Quiste en el hemisferio izquierdo. Debilidad muscular Deterioro de la integridad cutnea.

B) DATOS SIGNIFICATIVOS:

Disnea Tos, presencia de secreciones. Inflamacin de las vas areas Edema Quiste en el hemisferio izquierdo. Debilidad muscular, deterioro de la integridad cutnea.

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DISNEA, DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEO La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes por el que consultan los pacientes al neumlogo. La dificultad para respirar, disnea o sensacin de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatacin de las paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extrao que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstruccin por secreciones. En muchas ocasiones la dificultad respiratoria se asocia a un problema mayor, como es el caso de: asma, bronquitis, infarto de miocardio, etc. El primer mecanismo fisiopatolgico, se relaciona con el aumento de las exigencias a los msculos respiratorios. De una parte como resultado de un mayor trabajo mecnico respiratorio, causado a su vez por anormalidades pulmonares o de la caja torcica, como por compromiso neuromuscular que involucra la bomba respiratoria. En ltima instancia el aumento de exigencias se traducira en la sensacin subjetiva de disnea. Un segundo mecanismo surgira a partir de aferentes neuronal poco conocidos, que recogen sensaciones de las vas areas de los vasos sanguneos y de las unidades alveolares del pulmn. El estmulo aferente se desencadenara por inflamacin aguda, edema pulmonar, hipertensin pulmonar, fibrosis pulmonar o cambios en el volumen pulmonar regional. Estos aferentes vagales pueden ser tambin fuente de sensaciones de disnea experimentadas por los pacientes que presentan reduccin de volumen pulmonar causada por derrames pleurales o atelectasia. El sueno es un fenmeno activo, vale decir que ocurre porque el SNC lo determina. Se acompaa de mltiples cambios en diversas funciones que dan caractersticas particulares a esta estado. Lo entendemos como otra etapa de la fisiologa que, asociada a la de vigilia.

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CONCLUSION DIAGNOSTICA: Patrn

respiracin

ineficaz

R/C

proceso

inflamatorio

evidenciado por sibilancias. Trastorno del patrn de sueo relacionado con disnea.

Presencia de presencia de secreciones, tos El moco (o mucosidad) es una secrecin que recubre las membranas mucosas del cuerpo. Es un coloide viscoso que contiene enzimas antispticas (como la lisozima) e inmunoglobulinas. El moco se produce por clulas de copa en las membranas mucosas que cubren las superficies de las membranas. Est compuesto de mucinas y sales inorgnicas suspendidas en el agua. La flema es un tipo de moco que se restringe a las vas respiratorias, aunque el trmino moco se refiere tambin a secreciones de los pasajes nasales. Moco en el sistema respiratorio En el sistema respiratorio, el moco atrapa pequeas partculas como bacterias y polvo, ayudando a impedirles entrar en el cuerpo; esto ocurre, sobre todo, en la nariz. El moco ayuda en la proteccin de los pulmones, atrapando partculas extraas que entran en la nariz durante la respiracin normal. Adems, impide a los tejidos desecarse. El aumento en la produccin de moco en las vas respiratorias es un sntoma de muchas enfermedades comunes, como el resfriado comn. La presencia de moco en la nariz y la garganta es normal, pero mayores cantidades de lo normal pueden impedir una respiracin cmoda y deben limpiarse sonndose la nariz o expectorando la flema de la garganta.

El moco nasal es mucosidad producida por la mucosa nasal. Sirve para proteger las vas respiratorias y atrapar objetos extraos como polvo y polen antes de que entren en el resto de las vas respiratorias. El moco nasal se produce continuamente, y la mayor parte se traga sin darnos cuenta. Generalmente el moco es claro y ligero, lo que sirve para filtrar el aire durante la inhalacin. Durante las infecciones, el moco puede cambiar su color a amarillo o verde a consecuencia de las bacterias atrapadas o debido a la reaccin del cuerpo
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ante la infeccin viral. Ese moco o flema coloreado por lo general tiene un olor a podrido muy desagradable. La tos se puede iniciar bien de forma voluntaria o como un mecanismo reflejo. Como reflejo defensivo tiene vas tanto sintomticas como asintomticas. La parte sintomtica comprende receptores dentro de la distribucin sensorial de los nervios trigmino, glosofarngeo, larngeo superior y vago. La parte asintomtica comprende el nervio larngeo recurrente (que produce el cierre de la glotis) y los nervios espinales (que producen contraccin de la musculatura torcica y abdominal). La secuencia de la tos comprende un estmulo apropiado que inicia una inspiracin profunda. Esto se sigue del cierre de la glotis, relajacin diafragmtica y una contraccin muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el mximo de presin positiva dentro del trax y de las vas respiratorias. Estas presiones positivas intratorcicas dan lugar a un estrechamiento de la trquea a travs de un pliegue de la membrana posterior, ms elstica. Una vez que se abre la glotis, la combinacin de una gran diferencia de presiones entre las vas respiratorias y la atmsfera junto con este estrechamiento traqueal produce flujos a travs de la trquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido. Las fuerzas de cizallamiento que se desarrollan cooperan en la expulsin del moco y cuerpos extraos. La traqueostoma corta el circuito y los tubos endotraqueales impiden el cierre de la glotis. Por tanto, ambos disminuyen la eficacia del mecanismo de la tos en pocas palabras, se puede definir que la tos es un movimiento inapropiado de los pulmones que hace expulsar el aire una forma no correcta. CONCLUSION DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con mucosidad excesiva.

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INFLAMACIN DE LAS VAS AREAS Una vez que el aire penetra en el cuerpo a travs de la nariz y la boca, pasa por la garganta (faringe) hacia el interior de una serie de conductos semejantes a tubos que comienzan en la cavidad de los rganos de fonacin (laringe) y la trquea. A continuacin el aire pasa por los dos bronquios principales, uno para cada pulmn. Los bronquios principales, derechos e izquierdos, se dividen sucesivamente en ramificaciones cada vez menores (bronquiolos) a medida que se introducen ms profundamente en los pulmones. Los bronquiolos, por ltimo, transportan el aire dentro y fuera de los sacos de aire (alvolos), donde se produce el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico. Los bronquios y los bronquiolos son bsicamente tubos con paredes musculares. Su revestimiento interno es una membrana mucosa que contiene clulas que producen mucosidad. Las otras clulas que revisten los bronquios tienen tres tipos principales de receptores de superficie especializados que perciben la presencia de sustancias y estimulan la contraccin y la relajacin de los msculos subyacentes. Cuando reciben estmulos, los receptores beta adrenrgicos hacen que los msculos se relajen y que, por consiguiente, las vas areas pequeas se ensanchen y faciliten la entrada y la salida del aire. Los receptores colinrgicos estimulados por la acetilcolina y los receptores peptidrgicos estimulados por la neuroqumica hacen que los msculos se contraigan; por consiguiente, las vas areas pequeas se estrechan y la ventilacin se dificulta. La obstruccin de una va respiratoria puede ser reversible o irreversible. En el caso del asma, la obstruccin es completamente reversible. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica cuando sta es causada por la bronquitis crnica, la obstruccin es parcialmente reversible, mientras que, cuando es causada por el enfisema, es irreversible.

CONCLUSION DIAGNOSTICA: Patrn

respiratorio

ineficaz

relacionado

con

proceso

inflamatorio.

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Inmovilidad, Movilidad. Capacidad de desplazamiento en el medio. La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida. Inmovilidad. Disminucin de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Deterioro funcional. Restriccin en la capacidad de realizacin de actividades esenciales para la vida diaria (sin repercusin en otros sistemas). Sndrome de inmovilidad. Va comn de presentacin de enfermedad, generada por una serie de cambios fisiopatolgicos en mltiples sistemas condicionados por la inmovilidad y el desuso acompaante. Es un cuadro clnico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y prevenible. En todo sndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca en un sndrome de inmovilidad.

Descenso de la capacidad para desempear las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por reduccin de la tolerancia a la capacidad fsica, debilidad muscular progresiva y en casos graves, prdida de los automatismos y reflejos posturales necesarios para la deambulacin. (SNDROME DE INMOVILIDAD) Otro grupo incluye el trmino de desplazamiento, definindola como la restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas fsicos, funcionales o psicosociales.

La molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a situaciones patolgicas diversas de origen biolgico, psquico, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin.

Conclusin diagnostica. Riesgo de la integridad cutnea relacionado con la

inmovilidad.

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Patrn

respiracin

ineficaz

R/C

proceso

inflamatorio

evidenciado por sibilancias. Trastorno del patrn de sueo relacionado con disnea.

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con mucosidad excesiva. Patrn

respiratorio

ineficaz

relacionado

con

proceso

inflamatorio. Riesgo de la integridad cutnea relacionado con la

inmovilidad.

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EJECUCIN: Una vez fijados los diagnsticos, objetivos e intervenciones, se revisaron y ejecutaron parcialmente las actividades planificadas, durante los meses de abril y mayo del 2011, utilizando recursos propios y el tiempo disponible; tanto las responsabilidades del trabajo prctico como de la usuaria L. en constante coordinacin con las alumnas de la Universidad Catlica los ngeles de Chimbote y la asesora Lic. Julia Correa.

V.-EVALUACION: DE ESTRUCTURA Se cont con la infra estructura hospitalaria tales como equipos y materiales de acuerdo a la realidad de la institucin y las necesidades del usuario, lo que nos permiti a nosotros brindar unos cuidados oportunos y eficientes de calidad mientras nos encontrbamos en la permanencia del servicio. DE PROCESO Valoracin: se realiz mediante la observacin, examen fsico, entrevista, e historia clnica y exmenes de laboratorio, tambin segn lo referido por el usuario demostrando una colaboracin nica. Diagnstico de enfermera: nos permiti procesar los datos ms significativos, para as poder analizarlo y utilizando un pensamiento crtico. La confrontacin con la literatura para despus formular los diagnsticos de enfermera de tal modo priorizarlos segn las necesidades del usuario. Planificacin: se realiz con el objetivo de desarrollar estrategias de intervencin, para prevenir minimizar o corregir los problemas de salud y/o patrones alterados, los cuales se pudieran lograr gracias a la aceptacin, colaboracin del usuario. Ejecucin: se le brindo cuidados de enfermera de manera integral al usuario DE RESULTADO Se logr que el usuario mejorara en su manera de pensar y de actuar, ya que pudo entender a cerca de su estado de salud en la que se encontraba.

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