“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

CURSO: Cuidado De Enfermería Básica

TEMA: Caso clínico

DOCENTE: Silva Refulio Esther Emilia

INTEGRANTES:

Fabián Marcelo Brigitte

Acharte Pino Flor Alexandra

Perú-Lima

2023
 INDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................. 3
JUSTIFICACIÓN ............................................................................. 4
OBJETIVOS GENERAL .................................................................. 5
SITUACION PROBLEMÁTICA ........................................................ 5
EXPLORACION FISICA .................................................................. 6
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA- Patrones de Marjory
Gordon. ........................................................................................... 7
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO .................................................. 8
DIAGNOSTICO ENFERMERIA ....................................................... 8
EVALUACION ................................................................................. 9
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA............................. 10
BIBLIOGRAFIA ............................................................................. 19
ANEXOS ....................................................................................... 20
GLOSARIO.................................................................................... 25

2
 INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina
de 76 años con factores de riesgo visibles de ulceras por presión y
enfermedades del tracto urinario y aparato digestivo Está integrado
con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos
a partir de la exploración física y la historia clínica que están incluidos
en el mismo. Al igual de los cuatro diagnósticos realizados de
diferente tipo incluyendo los resultados esperados y las
intervenciones de enfermería que se deben de implementar. Por otro
lado la (OMS) considera que las “úlceras por presión es uno de los
indicadores más importantes para determinar la calidad asistencial
de una red hospitalaria de un país e incrementa el costo de la
atención hospitalaria debido a que no sólo pueden prolongar la
estancia hospitalaria sino que también pueden conllevar a demandas
médico- legales, así como la afectación psicológica de los pacientes,
familiares, representan pérdidas de ingresos, En el marco de lo
explicitado, el cuidado para la prevención y control de las UPP, el
presente proyecto de investigación tiene como propósito establecer
dichos cuidados que realiza el profesional de enfermería para
prevenir las UPP y disminuir así la incidencia de casos en pacientes
postrados y así poder conseguir una mejor calidad de vida en la
paciente que a la vez disminuirá la carga laboral en el personal de
enfermería y un menor gasto para la familia e indirectamente para el
estado.En el último apartado se presenta la evaluación que está
directamente relacionada con el logro de los objetivos planeados.
Agregando como complemento un glosario de términos y un material
didáctico utilizado.

3
 JUSTIFICACIÓN

El requerimiento de poder elaborar este diagnóstico de enfermería es

para poder detectar los posibles riesgos que podrían suceder en el
paciente y así dar un resultado del cuidado, la salud, la prevención
de enfermedades y de esa manera mejorar el estado de salud de
nuestro paciente. Se identificó que nuestro paciente presenta
deterioro de la integridad cutánea en relación con las apariciones de
escaras y también estreñimiento, anemia, puede llegar a tener
diversos factores para contraer otras enfermedades ya que se
encuentra postrada
Al analizar estos factores y realizar diagnósticos de enfermería e
intervenciones con ayuda del NANDA, NIC y NOC me ayudo a
analizar y dar correctamente los diagnostico y sus cuidados de
enfermería
Este programa fue utilizado y analizado por el alumno para el
reforzamiento de acuerdo con la planeación, ejecución, evaluación
de acciones y prevención de la salud de acuerdo con los diagnósticos
referenciados al paciente

4
OBJETIVOS GENERAL
Diseñar estrategias para mejorar las ulceras presentes y así
mantener la salud de la paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la
Educación para la Salud.
Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de
modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para
mejorar su calidad de vida.

SITUACION PROBLEMÁTICA

En el hospital Marino Molina, en el servicio de medicina-

hospitalización, cama Nº9 , se encuentra un paciente mayor de 76
años postrada, con Diagnóstico médico DM2, HA, y Anemia de 7.6,
ITU, en posición semifowler, no puede caminar, muestra fascias de
dolor, aburrida con Glasgow 15/15 (RO:4, RV: 5 Y RM: 6). Tiene
como antecedentes apendicetomía, a la inspección cefalocaudal,
presenta cuero cabelludo en buena higiene y buena implantación,
canosa, pabellón auricular en buena higiene con buena audición,
pupilas isocóricas reactivas a la luz, mirada tranquila, presencia de
ojeras, fosas nasales con buena higiene, mucosa orales hidratadas,
dentadura incompleta, tórax simétrico, abdomen blando sin presencia
de masas , con sonda vesical permeable. Presenta escaras en la
coxis de III grado, en la parte baja del glúteo en IV grado, y talón
izquierdo grado I, miembros inferiores no moviliza, MSI con vía
periférica permeable.
La paciente refiere que ya está aburrida, pero aun así tiene que
permanecer en el hospital hasta mejorar bien su estado de salud ya
que en su casa no podrán atenderla adecuadamente.

Al control de signos vitales:

● Tº: 36.4
● PA:120/80
● SAT: 98
● FC: 75
● FR:18
● Análisis de laboratorio:

5
  Hb. 8 g/dL
 Pqtas. 353.000 mm3.
Indicaciones
El medico indica administración de:
 Amikacina 500mg 2 ampollas e.v cada 24 horas
 Bisacodilo 5mg- 1 tableta via oral
 Insulina r escala móvil >glucosa a 201-250
 Cambio de posición cada 2 horas
 Gabapentina 300mg 1 tableta cada 8 horas
 Paracetamol 1 tableta cada 8 horas

EXPLORACION FISICA

 Simetría y configuración del cráneo normal

 Cuero cabelludo buena higiene poca implantación, canosa
 Cara con arrugas a la inspección
 Ojos simétricos, pupilas isocóricas reactivas a la luz,
presencia de ojeras
 Pabellón auricular en buena higiene con buena audición
 Fosas nasales con buena higiene
 Mucosa oral hidratada, dentadura incompleta
 Piel poca hidratada y tibia
 Tórax simétrico
 Abdomen blando sin presencia de masas
 Genitourinario en buena higiene con sonda vesical permeable,
escaras en la coxis de 3er grado, en la parte baja del glúteo IV
grado
 MSI con vía periférica permeable.
 Talón izquierdo con escara grado II

6
  Miembros inferiores no moviliza
 Temperatura de 36.4º
 Frecuencia respiratoria (18xmn)
 Saturación de oxígeno (98%)
 Frecuencia cardíaca (75)
 Presión arterial (120/80)

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA- Patrones de Marjory

Gordon.

PATRON FUNCIONAL DATO DATO OBJETIVO

SUBJETIVO
Ingiere antibióticos Tengo que permanecer
1º Patrón percepción Antipiréticos acá hasta mejorarme bien
manejo de la salud: Antihipertensivos
Antidiabético

Dentadura incompleta
2º Patrón Nutricional Mucosa oral hidratada
Metabólico:

No hizo deposición
3º Patrón eliminación: hace 3 días

4º Patrón actividad y Postrada

ejercicio: No puede caminar
PA:120/80
FC:75 x mn

5º Patrón alteración del Facies de dolor Tengo que permanecer

Sueño: acá hasta mejorarme bien

6º Patrón Cognitivo Estoy aburrida pero

Perceptivo: permaneceré hasta
mejorarme

Adulto mayor de 76
8º Patrón rol--‐ relaciones: años

9º Patrón Sexualidad--‐ Si me voy a casa nadie

Reproducción: curara mus heridas

7
 10º Patrón adaptación Escaras grado IV
tolerancia al estrés:

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Es un juicio clínica en forma de diagnóstico este se desarrolla a través
del procesos de valoración enfocado hacia la determinación de los
diagnósticos dentro de la competencia de cada profesional. En
cuanto a su desarrollo, existen dos modelos básicos de razonamiento
clínico: el modelo analítico y el no analítico. La aplicación de estos
dos modelos permite establecer la existencia de dos métodos de
establecimiento de diagnósticos de enfermería fundamentados: A
través de planes de cuidados personalizados, mediante el desarrollo
de un proceso de valoración enfermera como razonamiento clínico
analítico; realizamos valoración general, presencia de
manifestaciones, razonamiento deductivo, validez y veracidad. A
través de planes de cuidados estandarizados, mediante el desarrollo
de un proceso de valoración enfermera como razonamiento clínico
no analítico; realizamos valoración general, determinación del patrón
clínico, valoración focalizada, razonamiento inductivo de fortaleza y
probabilidad.

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Expresión facial
de dolor
Estreñimiento R/C deficiencia de movilidad E/P Evacuar menos de 3
veces a la semana.
Deterioro de la integridad cutánea R/C Disminución de la oxigenación
tisular E/P Piel macerada

8
 EVALUACION

DIAGNOSTICO ENFERMERO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

Controlar el dolor es esencial para mejorar el

1
estado mental y físico de los pacientes.

DOLOR AGUDO

2
Si no se trata a tiempo podemos provocar,
distención abdominal, una deshidratación y
provocar una obstrucción del intestino y
ESTREÑIMIENTO hacer que el cuerpo no absorba
adecuadamente los tratamientos. El
malestar constante del estreñimiento puede
provocar contraer hemorroides.

3
No tratar la integridad de la piel
principalmente en un estadio IV podría
provocar a contraer infecciones, agravar
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD aún más su estado del paciente lo que
CUTÁNEA prolongaría su hospitalización

9
 PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de Datos Base Teórica Análisis e Etiqueta Factor Relacionado Evidenciado por
Significativos por Interpretación de o Factor de Riesgo Diagnostico
Dominios de Datos NANDA
Taxonomía II

00046 Expresión de
Dominio 12: Paciente presenta Paciente - Lesión por fascias de dolor Dolor agudo
Confort incomodidad hospitalizado en el Dolor agudo agentes R/C Lesión por
Clase1: confort físico desagradable a biológicos
raíz del dolor que servicio de agentes
- Experiencia sensorial es de una hospitalización
biológicos E/P
intensidad y que Expresión
y desagradable presente dolor
puede ir facial de dolor
asociado a un daño, agravándose. recurrente a raíz de
de cualquier las escaras.
intensidad y de una
duración de menor a
3 meses

10
 CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

CICLO EXPERIENCIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CURRICULAR
III CUIDADO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERÍA
BÁSICA
DOMINIO: IV INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: 1 MEDICIÓN
CÓDIGO DE DX: 1605 7

DOMINIO: Mantener Aumentar

Conocimiento y
Dolor agudo R/C Lesión por
agentes biológicos E/P Expresión conducta de 160514 Describe los factores que 2 2 5
facial de dolor salud (IV) son responsables del dolor
CLASE: 2 2 5
160516 Describe el dolor
Conducta de
salud (Q)
160505 Utiliza analgésicos como se 3 3 5
RESULTADO: recomienda
1605
Control del dolor

11
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

DOMINIO Fisiológico: Básico CLASE (E) Fomento de comodidad física

INTERVENCION: Manejo del dolor agudo

ACTIVIDADES FUNDAMENTO TEORICO

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que

incluya localización, aparición, duración, frecuencia
Es importante reconocer o localizar la zona que provoca el dolor
e intensidad, así como los factores que lo alivian o
agudizan.

2. Identificar la intensidad del dolor durante los

El fundamental validar el nivel del dolor para un cuidado eficaz.
movimientos en las actividades de recuperación

3. Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la

etiología del dolor y a las preferencias del paciente Es importante la ayuda física no farmacológica para disminuir el nivel de dolor.
según corresponda

12
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de Datos Base Teórica Análisis e Etiqueta Factor Relacionado Evidenciado por
Significativos por Interpretación de o Factor de Riesgo Diagnostico
Dominios de Datos NANDA
Taxonomía II

Dominio 11: Estreñimiento está Paciente ingresa al - Ingesta Estreñimiento

referido a una servicio de Estreñimiento insuficiente de Deposición R/C deficiencia
Seguridad/Protección disminución de la hospitalización, se líquidos menos de 3 veces
frecuencia de a la semana
de movilidad
evidencia en la
Clase 1: defecación, E/P Evacuar
paciente limitada
acompañada con movilidad por lo que
menos de 3
Infección dificultad de presenta veces a la
-Secreción de la eliminación de semana.
estreñimiento. La falta
lesión heces con
de movilidad
-Purulenta y dolorosa consistencia duras
y secas contribuye también a
la disminución de los
movimientos
peristálticos
necesarios para la
evacuación.

13
 CICLO EXPERIENCIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CURRICULAR
III CUIDADO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERÍA
BÁSICA
DOMINIO: 2 RESULTADO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: (J) (S) MEDICIÓN
CÓDIGO DE DX: 00046
DOMINIO: Salud Mantener Aumentar
Fisiológico (II)
Estreñimiento R/C Deficiencia
de movilidad E/P Evacuar CLASE: 050104 Cantidad de heces en 2 2 5
menos de 3 veces a la semana. Eliminación (F) relación a la dieta
050112 Facilidad de eliminación de 2 2 5
RESULTADO: las heces
0501 050101 Patrón de eliminación 2 2 5
Eliminación
intestinal

14
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

DOMINIO Fisiológico: Básico CLASE (B) Control de evacuación

INTERVENCION: 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación fecal

ACTIVIDADES FUNDAMENTO TEORICO

1. Comprobar las defecaciones, incluyendo

Es importante monitorizar la frecuencia, consistencia volumen y color para descartar
frecuencia, consistencia, forma, volumen y
algunas anomalías internas
color, según corresponda

2. Identificar los factores (medicamentos, reposo

Ayudará evitar a contraer el estreñimiento si se reconoce el fármaco que conlleva a lo
en cama y dieta) que pueden ser causa del
mismo.
estreñimiento o que contribuyan al mismo

3. Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, Evaluar el balance hídrico, si este está en estado normal pues será importante agregar la
a menos que esté contraindicado. ingesta de líquidos que ayudara en la circulación intestinal y así prevenir el estreñimiento.

15
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de Datos Base Teórica Análisis e Etiqueta Factor Relacionado Evidenciado por
Significativos por Interpretación de o Factor de Riesgo Diagnostico
Dominios de Datos NANDA
Taxonomía II

00046 -Piel violácea.

Dominio 12: Paciente presenta Paciente ingresa al - Secreciones Deterioro de la
Confort lesiones de piel servicio de Deterioro de la asociado al integridad
Clase1: hasta el musculo integridad deterioro de la cutánea R/C
subcutáneo que hospitalización por cutánea circulación Deterioro de la
presenta lesión de escara circulación E/P
alteración de color Piel caliente al
grado IV en el sacro
tacto, Dolor
Agudo,
coloración
violácea.

16
 CICLO EXPERIENCIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CURRICULAR
III CUIDADO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERÍA
BÁSICA
DOMINIO: 4 (IV) RESULTADO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: (S) MEDICIÓN

CÓDIGO DE DX: 1605

DOMINIO: Salud Mantener Aumentar
Deterioro de la integridad cutánea Fisiológica (II)
R/C Presión sobre las prominencias
óseas E/P Piel caliente al tacto, CLASE: 110102 Temperatura de la piel 5 2 3
Dolor Agudo, Hematomas Integridad Tisular 110108 Integridad de la piel 3 3 5
(L) 110109 Hidratación 2 3 5
RESULTADO: 5
1101
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas

17
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

DOMINIO 2 Fisiológico Complejo CLASE (L) Control de piel / heridas

INTERVENCION: 3520 Cuidados de las úlceras por presión

ACTIVIDADES FUNDAMENTO TEORICO

1. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad Es importante revisar la temperatura ya que a mayor temperatura hay mayor riesgo de una
y el aspecto de la piel circundante UPP debido a la sudoración.

2. Describir las características de la úlcera a intervalos

La importancia de poder describir las ulceras es saber el grado de la upp así poder tratar
regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y
de manera adecuada dependiendo en qué grado se encuentra y poder seguir con el
profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación,
procedimiento adecuado.
granulación o tejido necrótico y epitelización.

3. Mantener la ulcera humedecida para favorecer la La cura húmeda favorece al crecimiento celular y una adecuada cicatrización ya que se
curación. mantiene a una temperatura adecuada.

18
 BIBLIOGRAFIA
Bosch A. Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde
la farmacia. [Consultado el 1 Jul 2023] Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-ulceras-por-presion-
prevencion-tratamiento-13059416

Ortiz-Vargas I, García-Campos ML, Beltrán-Campos V, Gallardo-López F,

Sánchez-Espinosa A, Ruiz Montalvo ME. Cura húmeda de úlceras por
presión. Atención en el ámbito domiciliar. [Consultado el 1 Jul 2023]
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-
universitaria-400-articulo-cura-humeda-ulceras-por-presion--
S1665706317300660
Quiquia S.M.Cuidados de enfermería en la prevención y control de ulceras
por presión en pacientes postrados-Servicio de Medicina Interna, Hospital
Nacional Hipólito Únanue [Tesis para optar el título de licenciada de
Enfermería].Lima:Universidad Nacional Federico Villareal;2019.
Disponible en:
https://repositorio.unfv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.13084/2838/UNF
V_QUIQUIA_SUAREZ_MILAGROS_MADELEINE_TITULO_PROFESIO
NAL_2019.pdf?sequence=1&isAllowed=y

López C, Verdú S, Berenguer P, Soldevilla A. Prevención de las úlceras

por presión y los cambios de postura. Revisión integrativa de la
literatura. [en línea]Gerokomos vol.29 n.2 Barcelona jun.2018.
[consultado 1 jul 2023]
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2018000200092

Equipo ED. Diagnóstico de enfermería. Enfermería en Desarrollo.

[Publicación periódica en línea] Julio 2019, n.°10 [consultado 1 jul 2023]
https://enfermeriaendesarrollo.es/en-desarrollo/diagnostico-de-
enfermeria/

ANEXOS

19
ANEXOS

20
21
22
23
24
 GLOSARIO

DM2: Diabetes mellitus tipo 2

HA: Hipertensión arterial
ITU: Infección del tracto urinario
MSI: Miembro superior derecho
ISOCÓRICAS.- Igualdad de tamaños entre ambas pupilas
OMS: Organización mundial de la salud
UPP: Ulcera por presión
Distensión abdominal: Hinchazón o sensación de llenura en el abdomen
Hemorroides: Son venas hinchadas en el ano
Aliviar: Es la disminución de la aflicción del ánimo
Secreción purulenta: Producción o emisión de pus, en alguna herida o
infección.
Hematomas: Son moretones y/o presencia de sangre atrapada por
debajo de la superficie de la piel.
Edema: Hinchazón por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del
cuerpo
Tejido necrótico: Muerte de los tejidos
Epitelización: Crecimiento del epitelio para revestir una herida.

25