J. Latorre, JL. Ciucci, A.

Rosendo

Revisin

Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(3):184-198

Anatoma del sistema linftico del miembro superior

Jordi Latorre1 Jos L. Ciucci2 Antonio Rosendo3 Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona 2 Servicio de Flebologa y Linfologa Hospital Militar de Buenos Aires Argentina 3 Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular. Hospital Xeral de Vigo Vigo
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Resumen
El sistema linftico es indudablemente el sistema circulatorio ms antiguo cronolgicamente hablando. Desde el punto de vista anatmico-funcional se divide en: linfa, corrientes linfticas y ganglios linfticos. La linfa es un lquido semejante a la sangre pero sin glbulos rojos que se forma a nivel de la unidad microcirculatoria terminal. sta circula por las corrientes linfticas y finaliza mezclndose con la sangre. Las corrientes linfticas se inician a nivel de la unidad histioangeica en los capilares linfticos y terminan alcanzando la corriente sangunea en los confluentes venosos yugulosubclavios. Las corrientes linfticas a nivel de los miembros superiores se distribuyen formando dos redes: una superficial y otra profunda, separadas ambas por la aponeurosis. Todas las corrientes atraviesan por lo menos un grupo de ganglios, siendo la cadena ganglionar axilar el centro principal de drenaje linftico del miembro superior. Autores como P Mascagni, I Caplan y IL Ciucci, han descrito corrientes linfticas de las extremidades superiores que no tienen estacin ganglionar axilar. Palabras clave: Sistema linftico. Miembros superiores. Anatoma.

Introduccin
El sistema linftico es indudablemente el sistema circulatorio ms antiguo cronolgicamente hablando. El sistema circulatorio sanguneo fue desarrollado ms tarde en el curso de la evolucin filogentica de las criaturas vivas, cuando la necesitaron para un aparato muscular capaz de asegurar una vida animal ms activa. El sistema linftico est constituido por una extensa red vascular distribuida por todo el organismo con la fundamental misin de absorber el material proteico del filtrado capilar y el excedente del lquido intersticial no reabsorbido en la zona vnulo-capilar de la unidad microcirculatoria terminal y transportarlo de nuevo al torrente sanguneo a travs de las corrientes linfticas principales. Este tercer sistema circulatorio tiene, pues, la doble funcin de captacin y/o intercambio, y transporte. Dado que la formacin del fluido linftico (linfa) es fundamentalmente a nivel de las unidades microcirculatorias, los linfticos se distribuyen por todos los tejidos vascularizados. La crnea, el cristalino, el cartlago, la cortical sea..., no poseen capilares linfticos. El sistema nervioso central tampoco posee linfticos propiamente dichos, pero s espacios prelinfticos perivasculares.

Summary
The lymphatic system is without a doubt the oldest circulatory system chronologically speaking. From the anatomic functional point of view it divides into: lymph, lymphatic currents and lymphatic nodules. Lymph is a liquid beginning at the level of the histioangeical unit in the lymphatic capillaries and ending on reaching the blood flow in the subclavian vein junctions. The lymphatic currents on the upper limb levels ate distributed forming two networks: the deep and the superficial, both separated by the aponeurosis. All the currents pass through at least one group of nodules the axillary node chain being the principal centre of upper limb lymphatic drainage. Authors such as P Mascagni, I Caplan and Il Ciucci have described lymphatic currents in the upper limbs that do not have axillary node stations. Key words: Lymphatic system. Upper limbs. Anatomy.

Resea histrica
La historia de los vasos linfticos es relativamente reciente, an cuando ya Hipcrates habl de sangre blanca y descripciones de Aristteles, Herfilo y Erasistrato se refieren a estructuras anatmicas que contienen un fluido incoloro. La primera descripcin anatmica del sistema linftico se debe a Gaspar Asellius (1581-1626),

Correspondencia: Jordi Latorre Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Sant Antoni M Claret, 667 08025 Barcelona

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profesor de Anatoma y Ciruga de la Universidad de Pava, quien, en 1622, hace la descripcin, en el perro, de los vasos linfticos. Sus experiencias las publica en Miln en 1627, un ao despus de su muerte, en su libro De Lactibus sine Lacteis Venis. Esta obra, considerada como el primer atlas anatmico en color, fue duramente criticada por Harvey en An Anatomical Disquisition on the Motion of the Heart and Blood in Animals (1628). Pocos aos despus, en 1651, J. Pecquet, en su obra Experimenta nova anatmica, y Home, en 1652, describen, en el perro, la cisterna del quilo y el conducto torcico, respectivamente. En este perodo de tiempo se produce un spero enfrentamiento entre el dans Thomas Bartholinus y el sueco Olof Rudbeck. Ambos pretenden asumir la paternidad del trmino linftico, acusando el sueco al dans de plagio. A pesar de que ya J. Jolyff haba establecido la diferenciacin entre los vasos linfticos en marzo de 1652, y Olof Rudbeck, un mes despus. No obstante, este ltimo haca ya un ao que haba notificado la presencia de vasos linfticos en la cavidad abdominal. Los primeros intentos de visualizacin de los vasos linfticos, con los que se obtiene una descripcin topogrfica de los mismos, van unidos a los nombres de Anton Nuck (1650-1692), que hizo progresar considerablemente el conocimiento del sistema linftico, Paolo Mascagni (1752-1815), quien dedic una importante monografa Vasorum Lymphaticorum Corpons Humani Historia et Ichonographia en 1787, donde hace una detallada descripcin tanto de los colectores superficiales como de los profundos, y Cruishamk. Ello fue posible mediante la inyeccin de mercurio o de azul de prusia disuelto en terpentina y ter. En esta misma lnea cabe destacar, ya en el siglo XX, a Jossifon (1930) y Rouvier (1931). El japons Funaoka (1930) y el portugus Carvalho (1931) llevan a cabo la linfografa mediante la utilizacin, en cadveres y animales, de Thorotrast, medio de contraste que posteriormente fue abandonado en la prctica clnica, por sus complicaciones y toxicidad (neoplasias hepticas y hemticas). Es interesante sealar los comienzos en la visualizacin de los linfticos cutneos con Patent Blue Violet, en 1933, por Hudack y Mc Master. En 1952, Kinmonth describe la tcnica que lleva su nombre, consistente en la inyeccin de patent blue en el tejido celular subcutneo, lo que permite una ms fcil diseccin de los vasos linfticos en el dorso del pie y la posterior cnulacin de los mismos e inyeccin de un medio de contraste soluble en agua (Diodone al 70%). Recientemente se han instaurado

nuevos mtodos de visualizacin con la microlinfografa fluoresceinica y la linfografa indirecta con lotasul (A. Bollinger, H. Partsch y J. Wolfe). Han sido mltiples los autores que han contribuido al estudio de la fisiologa de los linfticos. Vieussens (1705), Boerhaave (1738) y Hunter (1784) establecen la teora de los vasa serosa, afirmando que la linfa pasa directamente a los vasos sanguneos a travs de finos tbulos. Aos despus, esta teora fue modificada por Virchow (1858) y Recklinghausen (1862), al establecer, el primero, la existencia de las comunicaciones intercanaliculares, y el segundo, de comunicaciones directas de pequeos vasos sanguneos y linfticos. Ambas teoras fueron, a su vez, desestimadas por Starling (1894), al establecer este autor el mecanismo de intercambio de agua y cristaloides a travs del endotelio capilar, que, de esta manera, actuara como una membrana semipermeable que impedira el paso de las protenas. Las obras ms recientes del espaol Ors Llorca, del argentino Caplan y de los alemanes Castenholz y Rublik, completan los conceptos embriolgicos, anatmicos e histolgicos del sistema linftico. La compleja fisiologa linftica ha avanzado en las ltimas dcadas. Hasta hace muy pocos aos no se pudo demostrar la absorcin de molculas de gran tamao por linfticos iniciales, a travs de los denominados, por Casley-Smith (1972), open junctions. Las investigaciones de Fldi han permitido aclarar el proceso de formacin de los linfedemas. Durante largos aos la patologa linftica qued reducida a intentos teraputicos, llevados a cabo fundamentalmente por cirujanos generales, a travs de tcnicas de exresis. Campisi con la microciruga linftica experimental ha contribuido a fortalecer las teoras de Fldi, de Tosatti, Olszewski y Clodius, autores de la descripcin de las anastomosis ganglio-linfticovenosas. Cordeiro y Degni fueron los precursores de la ciruga de derivacin linfovenosa a nivel de colectores. Estas tcnicas de microciruga, basadas en las anastomosis linfovenosas y el tratamiento conservador mediante drenaje linftico, presuponen un gran avance teraputico de la compleja patologa linftica. La reciente historia de la linfologa est soportada por diversas escuelas distribuidas por el mundo e integradas en la International Society of Lymphology. La Escuela espaola de la que son miembros entre otros: JA Jimnez Cosso, E Samaniego, J Latorre, JM Azona, A Rosendo... fue creada en Madrid el 16 de noviembre de 1986 con la misin de velar por el paciente linftico y, fomentar el estudio e investigacin de esta rama de la angiologa.

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Anatoma
Desde el punto de vista anatomo-funcional el sistema linftico se divide en: corrientes linfticas, ganglios linfticos y linfa. Las corrientes linfticas se inician a nivel de la unidad microcirculatoria terminal o unidad histioangeica en los capilares linfticos. Dichos capilares confluyen y se anastomosan, a modo de dedos de guante, formando los plexos perifricos, los cuales se transforman en los colectores preganglionares. Varios de estos colectores alcanzan y drenan en un ganglio linftico, del cual sale un vaso eferente llamado colector postganglionar. Los colectores postganglionares desembocan en los troncos linfticos y stos en los conductos linfticos, alcanzando la corriente sangunea en los confluentes venosos yugulosubclavios. Por el interior de los vasos linfticos circula la linfa, que es un lquido semejante a la sangre. A diferencia de la misma, en la linfa no existen glbulos rojos. Los vasos linfticos constituyen una red unida en un concepto anatmico, pero independiente desde el punto de vista fisiolgico. La linfa, a diferencia de la sangre, slo circula en una direccin: desde la periferia al corazn. Ello es posible gracias a las vlvulas que poseen los vasos linfticos, que impiden en un sujeto sano el reflujo o contracorriente linftica de un rgano a otro.

Colectores preganglionares
Se encargan de transportar la linfa desde los capilares hasta los ganglios. La transicin de capilar a colector preganglionar es a partir de un punto, y en dicho punto la pared inicia su engrosamiento: la lmina basal se hace paulatinamente continua y aparecen las vlvulas (la primera vlvula en el mismo punto de transicin) aparece aqu la tnica media formada por clulas musculares lisas dispuestas en espiral, alrededor del vaso y, por ltimo, comienza a insinuarse la adventicia, compuesta por fibras de colgeno. A nivel de la adventicia se incorporan vasos sanguneos y terminaciones nerviosas amielnicas (vasa et nervi vasorum). Se trata pues de vasos con estructura trilaminar, los cuales son permeables al agua y a pequeas molculas pero impermeables a macromolculas (Figura 2). Estos colectores a nivel de los miembros constituyen dos grandes sistemas o corrientes linfticas, superficiales o supraponeurticas y profundas o subaponeurticas. Estas corrientes linfticas se adosan ordinariamente a las venas correspondientes de cuyas relaciones participan. Tiene a menudo un trayecto rectilneo y a veces sinuoso.

Ganglios linfticos
Todos los colectores atraviesan por lo menos un grupo de ganglios. Estos se sitan preferentemente junto a los vasos sanguneos, cuyo nombre toman. En general, los ganglios se renen formando cadenas ganglionares, aunque en ocasiones existen ganglios solitarios, como el ganglio preauricular o el ganglio tibial anterior. Desde el punto de vista macroscpico podemos observar, en un ganglio linftico, dos zonas: La corteza, que se encuentra en la periferia y donde existen muchas clulas linfoides en forma de folculos linfoides (aglomeracin de clulas linfoides contenidas en las mallas de fibras reticulares) y los senos subcapsulares y peritrabeculares. Los senos linfticos son espacios que reciben la linfa procedente de los colectores aferentes y la conducen a la medular. La medular, en la parte interna, donde las clulas se organizan en forma de cordones medulares, que son formaciones trabeculares que se inician en los folculos y se anastosoman entre s. En ella existen tambin los senos medulares que reciben la linfa de los senos de la cortical (senos

Capilar linftico
Es el linftico inicial. A diferencia de los capilares sanguneos, la luz de los capilares linfticos vara extraordinariamente de dimetro. Su longitud es de 0,5 milmetros y su dimetro de 15 a 75 micras. Por lo dems, slo se diferencian por la ausencia de pericitos (clulas de Rouget o clulas adventiciales) (Figura 1).
Figura 1. Capilar linftico cortado longitudinalmente. La linfa aparece de color rosa claro. La pared del capilar es muy fina, destacando los ncleos de las clula endoteliales. HE 200X

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subcapsulares) y la dirigen a los colectores eferentes (Figura 3). La linfa entra por el colector preganglionar y se distribuye por los sinusoides corticales y medulares en sentido central, para salir de nuevo por los colectores postganglionares. Eventualmente puede existir fstulas linfovenosas a este nivel.

Figura 2. Colector linftico en el tejido adiposo con presencia de una vlvula. HE 200X

Colectores postganglionares
Salen del hilio de los ganglios y se dirigen a un nuevo grupo de ganglios o bien a los grandes troncos linfticos. Su estructura es similar a los colectores preganglionares, con un aumento progresivo tanto de la luz como del grosor de las capas que forman su pared, sobre todo la media y adventicia. Poseen vlvulas tricspideas y contribuyen o forman parte de las corrientes linfticas.

Figura 3. Ganglio linftico en la zona del hilio. Varios troncos vasculares, entre los que destacan los colectores linfticos eferentes. HE 100X

Troncos linfticos
Drenan grandes regiones del cuerpo. Se forman a partir de la unin de diversos colectores postganglionares y a su vez forman, al fusionarse varios de ellos, los conductores linfticos. Se distribuyen en: Los troncos yugulares procedentes de los ganglios cervicales profundos y que drenan la circulacin de la cabeza y del cuello. Los troncos subclavios que renen las corrientes linfticas superficial y profunda de tos miembros superiores. Los troncos mediastnicos, procedentes de la cadena ganglionar mamaria interna, de las vsceras torcicas y de los diferentes espacios intercostales; a excepcin de los intercostales inferiores que desembocan por un colector descendente en la cisterna de Pecquet. Los tres troncos del abdomen: lumbares derecho e izquierdo que provienen de los glanglios inguinales, y el tronco intestinal que recoge la linfa abdominal y de las vsceras, vertiendo su contenido en el tronco lumbar izquierdo. Los troncos lumbares se unen en la cisterna de Pecquet, donde se inicia el conducto torcico. 3

Conducto linftico derecho: llamado tambin gran vena linftica, resulta de la confluencia del tronco yugular, subclavio y broncomediastnico derecho. Drena la linfa procedente del miembro superior derecho, de la mitad derecha de la cabeza, del cuello y del trax. Est situado en la parte anterolateral de la base del cuello, desembocando en el ngulo venoso yugulosubclavio derecho. Tiene un dimetro de 2 mm y una longitud total de 15-20 mm. En su punto de desembocadura se evidencian uno o dos repliegues valvulares. Es inconstante, por lo que en muchas ocasiones los troncos de su confluencia terminan directamente en la vena subclavia y/o yugular. Conducto torcico: Es el colector de todos los linfticos del cuerpo excepto de los que proceden del miembro superior derecho, la mitad derecha de la cabeza, cuello y trax. Se inicia a nivel de la parte superior del abdomen por fusin de los colectores linfticos infradiafragmticos. En su origen existe una zona ensanchada llamada cisterna de Pecquet, que se halla delante de la Xl vrtebra dorsal y detrs de la aorta. Atraviesa el diafragma y pasa al trax a travs del hiatus aorticus. A nivel del trax, el conducto

Conductos linfticos
Existen dos conductos linfticos que no son simtricos: linftico derecho y torcico.

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torcico asciende entre la aorta y la vena cigos y, posteriormente, por el lazo izquierdo del esfago, desembocando a modo de cayado en el ngulo venoso yugulosubclavio izquierdo. Su longitud es de unos 20 a 30 cm, y su dimetro de 3 a 5 mm. Carece de vlvulas a excepcin de su trayecto final. Si el conducto torcico desemboca en el lado derecho, es constante una anomala de disposicin de las arterias, consistente en que la arteria vertebral derecha, en lugar de iniciarse en la subclavia derecha, nace directamente del cayado artico.

A las dos anteriores se las divide en: corriente linftica anteroexterna o radial anterior, y corriente linftica anterointerna o cubital anterior. Y a las corrientes linfticas superficiales posteriores, en posteroexterna o radial posterior y en posterointerna o cubital posterior (Figura 4).

Corrientes anteriores
Corriente anteroexterna o radial anterior Se extiende de la regin terminal de los dedos de la mano hasta el pliegue del codo. Su recorrido es oblicuo siguiendo la vena radial superficial, y la forman de tres a diez vasos linfticos. No se han encontrado ganglios linfticos en su recorrido. Hace el drenaje linftico de la piel del pulgar de la regin tenariana, y de la piel de la cara anteroexterna del antebrazo. Al llegar a la regin del codo se divide en tres subpedculos: anterior o bicipital, interno o baslico, externo o ceflico. Corriente anterointerna o cubital anterior Se extiende desde la regin hipotenar de la mano hasta el pliegue del codo en forma oblicua de dentro a fuera, acompaando a la vena cubital superficial. La forman de cinco a ocho vasos linfticos. En su recorrido se visualiza un centro ganglionar ubicado a pocos centmetros del pliegue del codo sobre la vena mediana baslica. Recibe el drenaje linftico de los cinco dedos, de la regin hipotenar y de la regin anterolateral interna del antebrazo, y recibe vasos linfticos de la corriente cubital posterior. Contribuye a la formacin de dos de las tres corrientes terminales: la anterior o bicipital y la interna o baslica.

La linfa
Es el lquido que circula por las corrientes linfticas y finaliza mezclndose con la sangre a nivel de los confluentes venosos yugulosubclavios. La linfa se forma en las diferentes zonas del organismo por el paso de lquido intersticial a los capilares linfticos a nivel de la unidad microcirculatoria terminal. La linfa, cuando se forma, contiene pocas clulas, pero al pasar por los ganglios linfticos recibe muchas clulas linfoides, monocitos y plasmocitos. A diferencia de la sangre, como apuntbamos al principio, la linfa carece de glbulos rojos.

Corrientes linfticas de los miembros superiores

Las corrientes linfticas a nivel de las extremidades superiores se distribuyen formando dos redes: una superficial y otra profunda, separadas ambas por la aponeurosis. Ambos sistemas se conectan escasamente. Los colectores linfticos siguen el trayecto de las venas y son ms numerosos en los planos superficiales.

Corrientes posteriores
Corriente posteroexterna o radial posterior Se inicia en el extremo distal de la cara dorsal de los dedos para llegar a la cara anterior del antebrazo, codo y brazo con un nmero de vasos linfticos que vara entre 5 y 15; contribuye a la formacin de las corrientes terminales anterior o bicipital y externa o ceflica. Recibe el drenaje linftico de los cinco dedos, de la regin dorsal de la mano y regin posteroexterna del antebrazo. Corriente posterointerna o cubital posterior Igual que la corriente radial posterior, se inicia en la mano, en el extremo proximal de la cara dorsal de

Corrientes linfticas superficiales

Se inician a partir de una red superficial que cubre la cara palmar de los dedos, y de unos vasos linfticos de la cara dorsal de los mismos, que dan lugar a unos troncos colectores laterales que siguen las arterias y venas colaterales digitales. En la mano se anastomosan. A nivel de la mueca se forman cuatro grupos que segn su trayecto, se clasifican en dos anteriores y dos posteriores.

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los dedos y se une a la corriente radial posterior. En la cara posterior de la mueca y en el tercio inferior del antebrazo pasa a unirse a la corriente anterior, debajo de la regin del codo, contribuyendo de esta manera a la formacin de la corriente linftica terminal anterior o bicipital y la interna o baslica. La corriente cubital posterior la forman de 5 a 15 vasos linfticos. En su trayecto se observa un centro ganglionar perteneciente a la corriente cubital.

Figura 4. Corrientes linfticas superficiales del miembro superior (mano y antebrazo)

Corrientes terminales (Figura 5)

Corriente anterior o bicipital Formada por un nmero variable de vasos linfticos, entre 9 y 17. Su direccin es oblicua y se extiende desde el codo hasta la base de la axila, donde atraviesa la aponeurosis superficial para llegar a los diferentes grupos ganglionares de la axila. Se ha descrito un ganglio en la cara anteroexterna tercio superior del brazo a dos centmetros de la base de la axila. Corriente interna o baslica Su nombre est dado por la vecindad con la vena baslica y el canal bicipital interno. Formado por 2 o 3 vasos linfticos, es la continuacin de las corrientes cubitales anterior y posterior. Pero en un 70% de los casos se ha observado que las corrientes linfticas radiales anteriores y posteriores se unen a ella. Se pueden describir dos trayectos bien definidos: Siguiendo la vena baslica, penetra en la regin profunda del brazo, se continua con la corriente humeral profunda y llega as a los ganglios profundos de la axila. En su trayecto hay ganglios de la cadena baslica y de la cadena humeral. El otro trayecto continua por la aponeurosis superficial en relacin con el canal bicipital interno, atraviesa esta aponeurosis en la base de la axila y llega a los centros ganglionares axilares. Se ha observado un ganglio superficial en el ngulo formado por el trceps y el dorsal ancho. Corriente externa o ceflica (32%) Recibe su nombre por ser satlite de la vena ceflica en todo su recorrido y por su trayecto sobre el canal bicipital externo. Sus tributarias son las corrientes linfticas superficiales antero y posteroexternas (radiales anterior y posterior) de la mano y del antebrazo. Est formada por un solo vaso que va desde el tercio inferior del brazo, corre por el canal bicipital externo y sigue por el surco deltopectoral. A partir de este punto, se pueden describir tres variantes:

Figura 5. Corrientes linfticas superficiales terminales del miembro superior (brazo)

A la regin axilar, separndose de la vena ceflica para desembocar en los ganglios axilares. A la regin supraclavicular, pasando por delante de la clavcula para terminar en los ganglios de la cadena cervical transversa (va descrita por Mascagni en 1787 y posteriormente por Sappey en 1888). Al grupo clavipectoral de la vena ceflica; de all pueden partir dos colectores: uno siguiendo la va ceflica hasta la axila, y el otro cruzando la

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cara anterior de la clavcula hasta alcanzar los ganglios supraclaviculares. Sobre el trayecto de esta corriente, se pueden encontrar el ganglio descrito por Echeverry (1935) en el tercio medio del brazo y otro ganglio situado entre los msculos bceps y deltoides, as como tambin en el surco deltopectoral, todos ellos pertenecientes a la cadena ceflica. Corriente superficial posterior (5%) Se inicia en el quinto dedo, en ocasiones en el dedo ndice o pulgar, y tiene un trayecto ascendente en diagonal por la cara posterointerna del antebrazo, para situarse en la cara posteroexterna del brazo siguiendo el surco deltotricipital. Drena en el ganglio circunflejo escapular (ubicado en el tringulo de los redondos). Este ganglio fue descrito por Bourgery (1896). Todo el drenaje de la mano, antebrazo y casi todo el del brazo siguen las corrientes anterior o bicipital y la interna o baslica hacia la axila. De todas maneras, este drenaje puede ser sustituido por la va externa o corriente ceflica (satlite de la vena ceflica), que ocasionalmente alcanza el hueco supraclavicular en casos de vaciamiento ganglionar importantes. Esto explicara la existencia o no de algunos casos de linfedema tras el vaciado radical ganglionar axilar.

Corriente externa o radial (55%) Se origina en la raz de los dedos y acompaa a los vasos colaterales de los dedos, para unirse despus con los vasos digitales a los interseos palmares. De all sigue por el arco palmar superficial o profundo para alcanzar finalmente el paquete vasculonervioso radial, al cual acompaa en todo su recorrido por el antebrazo; al llegar al codo colabora en la formacin de la corriente terminal humeral. Normalmente esta corriente linftica est formada por uno o dos vasos linfticos. Recibe el drenaje linftico de los huesos, msculos y articulaciones de los tres primeros dedos de la mano, del sistema muscular anteroexterno del antebrazo y, en muy pocos casos, de los dos ltimos dedos y de la regin tenariana. Sobre el trayecto de la corriente radial se pueden hallar uno o dos ganglios de la cadena radial. No hemos observado ganglios en los vasos profundos de la mano. Corriente interna o cubital (45%) Al igual que la anterior, se origina en la raz de los dos ltimos dedos, sigue los vasos colaterales de los dedos luego los vasos interseos palmares o digitales, para continuar indiferentemente con los vasos de la arcada palmar superficial o profunda, penetra en el antebrazo y sigue el paquete vasculonervioso cubital en todo su trayecto. A nivel del codo, contribuye a la formacin de la corriente terminal humeral. La corriente interna o cubital est formada por uno o dos vasos linfticos; durante su trayecto se pueden encontrar uno o dos ganglios de la cadena cubital. Esta corriente recibe el drenaje linftico del sistema steomsculoarticular de los tres ltimos dedos, de la regin hipotenar y de la regin muscular anterointerna del antebrazo. No se han observado ganglios en la regin palmar. Corriente media o intersea anterior (30%) Esta corriente linftica tiene su origen en: la articulacin radiocarpiana, el msculo pronador cuadrado, el flexor comn profundo de los dedos y el flexor propio del dedo gordo. Acompaa a los vasos interseos en todo su trayecto y a nivel del codo se une a la corriente radial y cubital para formar la corriente humeral. Est formada por uno o, raramente, dos vasos linfticos, y puede encontrar en su trayecto uno o dos ganglios linfticos.

Corrientes linfticas profundas

Los linfticos se inician en zonas profundas (msculo y periostio) de los dedos y de la mano. Los vasos linfticos siguen los grandes troncos arteriales y venosos. Segn Caplan, parece que existe una lnea entre el dedo medio y el angular que separa las zonas que drenan a los linfticos radiales y cubitales. De todas formas, los colectores profundos tienen tendencia a drenar a los radiales. Las corrientes linfticas profundas del miembro superior, menos desarrolladas que las superficiales, se las puede clasificar en: antebrazo y brazo.

Corrientes linfticas profundas del antebrazo

Existen tres corrientes linfticas anteriores y una posterior. Estas son: externa o radial, interna o cubital, media o intersea anterior y posterior o intersea posterior. Todas ellas se renen a nivel del pliegue del codo para formar una corriente terminal: la corriente humeral.

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Corriente posterior o intersea posterior (20%) Encuentra su origen en el sistema steo articular de la cara posterior de la mano y de los msculos profundos del antebrazo, y en su trayecto acompaa a los vasos interseos dorsales de la mano. Para continuarse con los vasos interseos posteriores hasta el tercio proximal del antebrazo; luego atraviesa la membrana intersea para unirse con la corriente intersea anterior, o bien con las corrientes radial o cubital, y forma la corriente terminal humeral a nivel de la flexura del codo.

donde se ve bloqueado el drenaje linftico de uno de los dos sistemas linfticos, stos adquieren un mayor dimetro y facilitan el drenaje linftico del miembro afectado.

Vasos linfticos perforantes del sistema superficial al profundo

Antebrazo: Se observ en el 3% de los casos un vaso linftico que, atravesando la aponeurosis superficial, se anastomosaba con la corriente radial profunda. Codo: Los vasos linfticos superficiales atraviesan la aponeurosis superficial de la cara anterior del pliegue del codo, para anastomarse con las corrientes profundas. Brazo: Los vasos linfticos que, acompaando a la vena baslica, penetran en la regin profunda humeral, en el tercio medio o superior del canal bicipital interno.

Corriente linftica profunda del brazo

Es nica y se la denomina corriente humeral comn profunda. Consta de uno a cuatro vasos linfticos, que desembocan en los centros ganglionares de la axila, centro principal del drenaje linftico del miembro superior. Corriente terminal profunda del miembro superior o humeral comn profunda Tiene su origen a nivel del codo, de la unin de los colectores linfticos profundos de la mano y del antebrazo. La corriente humeral acompaa en todo su trayecto al paquete vasculonervioso humeral y termina en los ganglios profundos del hueco axilar. Esta corriente linftica puede estar formada por uno o cuatro vasos linfticos que, segn su ubicacin con respecto a la vena humeral, denominamos prevascular, lateral externa, lateral interna y retrovascular. A menudo se ve interrumpida por uno o cuatro ganglios linfticos que constituyen la cadena humeral. Recibe el drenaje linftico de la articulacin del codo, de los msculos del brazo y finalmente de los colectores linfticos satlites de la vena baslica, provenientes del sistema superficial.

Vasos linfticos perforantes del sistema profundo al superficial

Se los ha encontrado solamente en el antebrazo en el 5% de los casos y han sido observados en el tercio superior e inferior del antebrazo. En dos de los casos se trataba de un vaso linftico que, partiendo del sistema cubital profundo y atravesando la aponeurosis superficial en el tercio inferior del antebrazo se una a la corriente cubital anterior superficial, para continuar con la corriente terminal bicipital interna y llegar as a los ganglios axilares. En el resto de los casos, un vaso linftico parta de la corriente radial profunda tambin en el tercio superior del antebrazo, y atravesaba la aponeurosis superficial para unirse a la corriente radial anterior superficial y, a travs de la corriente bicipital anterior, llegar a los ganglios axilares.

Vasos linfticos perforantes del miembro superior

Se ha demostrado que, a diferentes niveles anatmicos del miembro superior del ser humano, existen vasos linfticos perforantes que conectan el sistema linftico superficial con el profundo y viceversa. Los llamados perforantes para diferenciarlos de los vasos linfticos comunicantes que unen dos vasos del mismo sistema linftico, ya sea superficial o profundo, y tambin porque perforan un ojal musculoaponeurtico. La gran importancia que tienen estos pequeos vasos linfticos en que en diversos estados mrbidos,

Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar

En dos casos se ha encontrado una corriente linftica que hemos denominado corriente radio humero cervical: esta corriente linftica, formada por un solo vaso linftico, tiene su origen en la corriente radial superficial, se dirige de forma oblicua de fuera a dentro para perforar la aponeurosis superficial a nivel del tercio inferior del canal bicipital interno y as contina junto a la corriente humeral. Sigue su ascenso, corre junto a la vena axilar por su cara anterior sin hacer estacin ganglionar y asciende por detrs de la clavcula para drenar su linfa en un ganglio de la

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Figura 6. Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar. Corriente ceflica de P Mascagni Figura 7. Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar. Corriente escapular posterior de I Caplan Figura 8. Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar. Corriente radio hmero cervical de JL Ciucci

- Mascagni, P (Figura 6) . - Corriente escapular posterior - Caplan, I. (Figura 7) Intraaxilares - Corriente radio hmero - cervical - Ciucci, J.L. (Figura 8)

Centros ganglionares del miembro superior

Los centros ganglionares del miembro superior pueden ser clasificados en superficiales y profundos, segn se encuentren en el sector supra o subaponeurtico. Los primeros son satlites de las venas superficiales y los segundos, del paquete vasculonervioso profundo. 7 cadena yugular interna. Extraaxilares - Corriente ceflica

Centros ganglionares superficiales del miembro superior

Como ya hemos dicho, estos son satlites del sistema venoso superficial del miembro superior. Se los encuentra ms frecuentemente en la regin del codo en su cara anterior (cadena baslica), en la regin del brazo (cadena ceflica); menos frecuente-

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mente se encontr la cadena cubital anterior superficial y, en casos raros, un ganglio bicipital. Cadena baslica Esta estacin ganglionar es, sin duda alguna, la ms importante de las cadenas superficiales del miembro superior; es el grupo ganglionar denominado epitroclear por los autores clsicos. Esta cadena ganglionar es satlite de la vena baslica y est formada por uno o tres ganglios; raramente podemos encontrar un nmero mayor, pero nunca ms de cinco ganglios linfticos. Recibe el drenaje linftico de: ndice, anular y pequeo; la regin anterointerna y posterointerna de la mano; la regin anterointerna y posterointerna del antebrazo y los ganglios cubitales superficiales del antebrazo, cuando stos existen. Muchas veces esta cadena ganglionar se encuentra sumergida en el tejido celular subcutneo y de all emergen uno o dos vasos linfticos que drenan en los ganglios humerales o bien directamente en el hueco axilar. Esta se encontr en el 87% de los especimenes disecados. Cadena ceflica Esta cadena ganglionar ocupa el segundo lugar en los centros superficiales del miembro superior. Recibe este nombre por hallarse sobre el trayecto de la vena ceflica. Esta cadena, casi constante, est constituida por un nmero variable de ganglios que oscilan entre uno y cuatro. Dichos ganglios es posible encontrarlos a diferente altura: en el tercio medio del brazo a nivel del canal bicipital externo. Descrito por Echeverry (1935); un solo ganglio en el tercio superior del brazo entre los msculos deltoides y bceps. Descrito por Caplan (1980); un solo ganglio en el surco deltopectoral, es decir, entre los msculos deltoides y pectoral mayor. Descrito por Aubry (1902); de uno a tres ganglios en el triangulo deltopectoral sobre el cayado de la vena ceflica, o sea, entre la clavcula y el pectoral mayor. Siendo este ltimo el grupo ganglionar ms constante de la cadena ceflica. Todos estos centros ganglionares descritos en el recorrido de la vena ceflica constituyen, en conjunto, la cadena de la vena ceflica.

Recibe linfa de los diversos sectores regionales de los dedos de la mano, por lo general a travs de un solo vaso linftico, como asimismo de las regiones cutneas del brazo y antebrazo. Los ganglios que se encuentran en el cayado de la vena ceflica reciben, adems de la articulacin del hombro, uno o dos conductos linfticos de la regin deltoidea, as como tambin de la articulacin escpulo humeral. Los colectores linfticos eferentes de estos centros ganglionares pueden seguir dos direcciones: Hacia los centros ganglionares profundos de la axila, especficamente hacia la cadena de la vena axilar (drenaje ms frecuente). Hacia los ganglios de la regin supraclavicular (drenaje menos frecuente), pasando por encima de la clavcula, al ganglio de la corriente cervical transversal. Cadena cubital superficial (20%) Es el tercer centro ganglionar superficial en importancia del miembro superior. Ella se encuentra en el tercio superior del antebrazo a nivel de la vena cubital superficial por debajo de la epitroclea, compuesta por uno o dos ganglios y recibe el drenaje linftico del quinto dedo. Los colectores eferentes de este centro ganglionar drenan en la cadena baslica a nivel de la regin del codo (Figura 9).

Centros ganglionares profundos del miembro superior

Los centros ganglionares profundos del miembro superior son los que se encuentran debajo de la aponeurosis a lo largo del paquete vasculonervioso del miembro superior. Existen cuatro centros ganglionares importantes: Cadena ganglionar axilar. Es la estacin ganglionar ms importante del drenaje linftico del miembro superior, por cuanto es el drenaje final de todas las corrientes linfticas profundas del miembro superior. Cadena humeral. Es la estacin ganglionar que le sigue en importancia a la anterior; su hallazgo no es constante y se la encuentra alrededor de los vasos humerales. Cadena radial y cubital. Es el tercer centro ganglionar; su hallazgo es poco frecuente y a ella drenan los colectores linfticos de la mano y ntebrazo. Cadena intersea anterior y posterior. Es, finalmente, el cuarto centro ganglionar del miembro superior; su hallazgo es relativamente raro.

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Figura 9. Miembro superior (cara anterior): corriente linftica superficial cubital anterior y ganglios subepitrocleares

Se describen a este nivel cuatro cadenas ganglionares: tres verticales -que pertenecen a los colaterales de la vena axilar- y una horizontal, que sigue el eje de la arteria y vena axilar. Las tres cadenas ganglionares verticales son: cadena mamaria externa, cadena torcica superior y cadena subescapular inferior. Cadena mamaria externa Se la encuentra por delante de los vasos axilares, en la pared anterior del hueco axilar, y corre a lo largo de los vasos mamarios externos, entre la segunda y sptima costilla. El global de ganglios vara entre tres y ocho, cuyo tamao y nmero aumenta a medida que nos acercamos a los vasos axilares. En los fetos a trmino y en los adultos se los puede comprobar en los vaciamientos axilares: el tamao ganglionar adquiere tal magnitud, que se proyecta hacia la base de la axila. Por esta razn, algunos autores consideran a esta cadena como el grupo central de la axila. Esta cadena ganglionar representa el centro ms importante del drenaje linftico del miembro superior, como asimismo de la mama y de la piel de la regin anterior y posterior del trax. Sus vas eferentes se dirigen hacia el vrtice de la axila para drenar su linfa en la cadena torcica superior y en la cadena axilar, que forman el grupo infraclavicular de los autores tradicionales. Algunas de las vas eferentes pueden alcanzar el sector medio y superior y solamente el 5% puede atravesar la axila por detrs del paquete vasculonervioso y drenar as su linfa en los ganglios supraclaviculares (la cadena cervical transversa). Cadena torcica superior Se la encuentra en la pared interna de la axila, detrs de los msculos pectorales, siguiendo a los vasos torcicos superiores, y se hallan solamente dos o tres ganglios linfticos. Esta cadena recibe el drenaje linftico de la cadena mamaria externa del pedculo transpectoral de la glndula mamaria, as como de los msculos pectorales mayor y menor. Los vasos linfticos eferentes de esta cadena drenan su linfa en la cadena inferior de la vena axilar (cadena infraclavicular de los autores clsicos). Pero, en algunos casos, ya sea por ausencia de esta ltima o en forma directa, drenan su linfa en el ngulo venoso yugulosubclavio (ngulo de Perogoff) o en la gran vena linftica en el lado derecho. Cadena subescapular inferior Los ganglios de esta cadena los encontramos en la cara posterior del hueco axilar.

Tambin se pueden encontrar ganglios aislados acompaando a los distintos colaterales de los vasos profundos. A continuacin se har un estudio exhaustivo de cada cadena ganglionar. Cadena ganglionar axilar Como sabemos, los ganglios axilares representan el centro principal del drenaje linftico del miembro superior y de las regiones anterolaterales y posterolaterales de la pared del torax, incluyendo la glndula mamaria. Gran cantidad de autores han dedicado sus esfuerzos a la descripcin de estos ganglios (Grosmann en 1896, Celsner en 1901, Charpy y Delmare en 1902, Bushmakin 1912, Sorglus en 1880, Rouvire en 1932), pero las nomenclaturas dadas son numerosas y a veces engorrosas, no ajustndose ninguno de ellos a la realidad anatmica, hasta que en 1974 el Profesor I. Caplan presenta, en el 582 Congreso de la Asociacin de Anatomistas de Europa, en Lieja, la clasificacin de los ganglios axilares, que es la que mejor se ajusta a la realidad anatmica (Figuras 10 y 11). Los ganglios de la axila, al igual que todo el sistema linftico profundo, son perifricos de los troncos vasculares principales y sus colaterales.

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Es satlite de los vasos subescapulares inferiores y parcialmente con el nervio del msculo dorsal ancho. Se encuentran generalmente entre dos y siete ganglios. Recibe el drenaje de la pared posterior del trax y en menor porcentaje el drenaje linftico de la pared torcica anterior e interna. Las vas eferentes de esta cadena se dirigen a la cadena mamaria externa o hacia el vrtice de la axila, para volcar su linfa en la cadena de la vena axilar. Cadena horizontal de la vena axilar La cadena horizontal es la cadena de los vasos axilares. Se la encuentra en la parte superior del hueco axilar, desde la base pectoroaxilar hasta el vrtice. Esta cadena consta de ocho a diez ganglios y est formada por cuatro cadenas secundarias, a saber: anterior, posterior, superior e inferior. Seguidamente analizaremos cada una de ellas: - Cadena Anterior. La cadena anterior de la vena axilar se encuentra en la cara anterior de dicha vena. Est formada por un nmero de ganglios que varia de dos a cinco. - Cadena Posterior. La cadena posterior de la vena axilar se la ubica generalmente detrs de la vena axilar. En pocos casos se relaciona con la cara posterior de la arteria y del plexo braquial. - Cadena Superior. La cadena superior de la vena axilar se halla generalmente en el sector de desembocadura de la vena ceflica en la cara superior de la vena axilar. Se la ha visto en algunos casos relacionada con la arteria axilar y en muy pocos casos con el plexo braquial. La forman de uno a tres ganglios linfticos. - Cadena Inferior. La cadena inferior de la vena axilar (es la ms constante) se encuentra a lo largo de la cara inferior de dicha vena, especialmente en el abocamiento de las venas: escapular inferior, mamaria externa y torcica superior. La constituyen de cinco a siete ganglios linfticos. Las cadenas descritas reciben el drenaje linftico de todas las regiones del miembro superior, de la pared anterior y posterior del trax, y de las tres cadenas verticales de la axila ya descritas. Las vas eferentes de esta ltima cadena siguen generalmente a la vena axilar para llegar finalmente al ngulo venoso ygulosubclavio -o ngulo de Perogoff-, o forman parte de la gran vena linftica en el lado derecho (Figura 12). Cadena humeral Es el segundo centro del drenaje linftico del miembro superior en importancia; sin embargo, esta ca-

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Figura 10. Corrientes linfticas superficiales anteriores del miembro superior: radial anterior y cubital anterior y su continuacin por las tres corrientes terminales: anterior o bicipital, interna o baslica y externa o ceflica, que confluyen en la cadena ganglionar axilar

Figura 11. Msculo deltoides reclinado para observar mejor el surco deltopectoral. Drenaje linftico del miembro superior en la cadena ganglionar axilar

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Figura 12. Cadena ganglionar horizontal de la vena axilar derecha

12 dena ganglionar no es constante, por cuanto se la encuentra a lo largo de los vasos humerales, y su nmero vara de uno a cinco ganglios linfticos.

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Se la puede dividir en dos subcadenas: cadena anteroexterna y cadena posterointerna. Cadena anteroexterna. Est formada por un nmero de ganglios linfticos que vara entre uno y tres. Se la encuentra delante de los vasos humerales y del nervio mediano. Cadena posterointerna. Est constituida por un nmero de ganglios que vara entre uno y cuatro; se la encuentra detrs de los vasos humerales y del nervio mediano, relacionada con el trceps y el msculo braquial anterior. Esta cadena humeral formada por dos subcadenas recibe el drenaje linftico profundo de la mano, del antebrazo y del brazo, as como tambin de los colectores linfticos eferentes de los pedculos superficiales baslicos y cubital superficial; corrientes efrentes de esta cadena humeral drenan su linfa exclusivamente en las cadenas ganglionares de la cavidad axilar. Cadena radial (7%) Constituye, junto con la cadena cubital, el tercer centro ganglionar del sistema profundo del miembro superior. Es una cadena poco constante (7% de los casos), que se ubica a lo largo de los vasos radiales. La forman de uno a dos ganglios linfticos. Recibe el drenaje linftico de los cinco dedos de la mano con una ligera preferencia para el pulgar, ndice y medio, as como tambin el drenaje linftico de los msculos y articulaciones de la regin tenariana y anterolateral del antebrazo, y, en algunos casos, de las articulaciones de la regin dorsal de la mano. Los colectores eferentes de esta cadena se dirigen hacia la cadena humeral o hacia los ganglios de la axila, sin hacer estacin ganglionar. Cadena cubital (8%) Ella forma, junto con la cadena radial, el tercer centro ganglionar profundo del miembro superior. Es un poco ms frecuente que la anterior (8% de los casos), se la ubica en el trayecto de los vasos cubitales y est formada por uno o dos ganglios linfticos. Recibe el drenaje linftico de los cinco dedos de la mano, pero con preferencia del anular y meique, adems de los msculos y articulaciones de la regin hipotenar y de los msculos de la regin anterointerna del antebrazo. Cadena intersea anterior Esta cadena se extiende desde la extremidad distal de los vasos interseos anteriores hasta su interseccin con los vasos cubitales.

Est constituida por un solo ganglio que no fue encontrado ms que en dos casos sobre cien (2%). Cuando existe, recibe los linfticos eferentes de la mueca, de los msculos profundos del antebrazo y, de la mano excepcionalmente. De este ganglio sale un solo vaso eferente que drena en la cadena humeral o, ms raramente, en los ganglios linfticos del hueco axilar. Cadena intersea posterior Ella forma, junto con la cadena intersea anterior, el cuarto centro ganglionar profundo del miembro superior. Su hallazgo es raro y no fue vista ms que en un solo caso. Se la hall en el tercio superior del antebrazo en relacin con los vasos interseos posteriores (1%). Recibe el drenaje linftico (cuando existe) de la cara posterior de la articulacin radiocarpiana. El colector eferente de este ganglio se dirige hacia arriba para conectar con la cadena humeral a nivel del brazo.

Troncos subclavios
Los eferentes de la cadena inferior de la vena axilar, como ya hemos citado, se reunen en un tronco colector importante, el tronco subclavio, que desemboca ordinariamente en el confluente yugulosubclavio; algunas veces, se desdobla en varios troncos. Estos troncos subclavios resumen, pues, el drenaje linftico, no solamente del miembro superior sino, tambin, de una parte de la nuca y de la mitad supraumbilical del tronco. En el lado derecho, el tronco subclavio confluye con los troncos yugular y broncomediastnico dando lugar a la gran vena linftica (conducto linftico derecho). El tronco subclavio izquierdo desemboca en el conducto torcico a nivel de su cayado.

Gran vena linftica

La gran vena linftica, situada en el lado derecho, es el punto de reunin de todos los vasos linfticos que no son tributarios del conducto torcico. Est situada en la parte anterolateral de la base del cuello, entre la yugular interna y la subclavia. En este punto convergen, para formarla:

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Figura 13. Algunas variaciones de terminacin de la vena linftica

1. Tronco braquioceflico derecho; 2. Vena subclavia; 3. Vena yugular interna; 4. Tronco linftico yugular; 5. Tronco subclavio; 6. Tronco broncomediastnico; 7. Gran vena linftica. (Se ve que slo en la Figura A la vena linftica est regularmente constituida; en la Figura B recibe solamente los dos troncos yugular y subclavio, abrindose aisladamente el tronco broncomediastnico; en la Figura C la vena no existe, los troncos constitutivos desembocan individualmente en la vena subclavia)

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1. El tronco o los troncos subclavios que renen la circulacin linftica, tanto superficial como profunda, del miembro superior derecho. 2. El tronco o los troncos yugulares, procedentes de los ganglios cervicales profundos y que renen la circulacin de la mitad derecha de la cabeza y del cuello. 3. El tronco o los troncos broncomediastnicos, procedentes de la cadena ganglionar mamaria interna de las diferentes vsceras torcicas y de los primeros espacios intercostales del lado derecho; resumiendo, en una palabra, toda la circulacin linftica de la mitad derecha del trax, a excepcin de los linfticos intercostales inferiores que desembocan por un tronco descendente en la cisterna de Pecquet. La gran vena linftica, as constituida, se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro y va a abrirse en el ngulo de unin de las venas yugular interna y subclavia del lado derecho. Representa con bastante exactitud, el gancho terminal del conducto torcico. Los troncos de origen de la gran vena linftica son muy variables en nmero, pero lo son tambin por su modo de terminacin; en lugar de reunirse un tronco comn para formar la vena linftica pueden abrirse aisladamente en la vena subclavia, en la vena yugular interna y hasta en el tronco venoso braquioceflico. Existen en este punto particularidades individuales que varan, por decirlo as, en cada sujeto. Estas observaciones se aplican tambin, por supuesto, a

los troncos linfticos similares del lado izquierdo, que desembocan de ordinario en el cayado del conducto torcico.

Bibliografa recomendada
Aubry. Trait d'Anatomie Humaine. Pars: Masson Editeurs, 1902;2:1257-8. Bardeleben K, Haeckel H, Frohse Fr. Atlas der topographischen Anatomie. Jena, 1908. Bartels P. Das Lymphgefssystem. Fischer G. Jena, 1908;1:161-4. Bartels P. Das Lymphgefssystem. 1909;4:188-95. Baum H. Die Lymphgefbe der metacarpo und metatarsophalangelalenke des Menschen. Anat Anz 1929;67: 301-18. Buschmakin. Die Lymphdrssen der Achselhhle in Einteilung und Blutversorgung. Anat Anz 1912;41:330. Caplan I. Le Systeme Lymphatique du Pouce. Memoires du Laboratoire d'Anatomie de la Facult de Medicine de Pars, 1977. Caplan I. Traitememt Physique de Ice deme du Bras. Mason, 1981;1-31. Ciucci JL. Grandes Corrientes Linfticas del Miembro Superior. Tesis de doctorado. UBA, 1988. Cruikshank M. Anatomie des Vaisseaux Absorbans du Corps Humain. Pars: hez Froull, 1787;280-2.

Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(3):184-198

197

J. Latorre, JL. Ciucci, A. Rosendo

Davida E. Em Fall von einem Lymphknoten an der Hohihand. Anat Anz 1924;58:397-9. Echeverry AJ. Note sur les Lymphatiques du membre superieur. Ann Anat Pathol 1935;12:319-20. Gerota D. Zur Technik der Lymphgefssinjektion. Eme nue Injektionsmasse der Lymphagefasse. Polychrome Injektion. Anat Anz 1896;12:151-2. Grossmann Fr. Ueber die Axillarem Lymphdrssen. Inaug Dissert. Berln: C. Vogt Editeurs, 1896. Jamain A. Tratado Elemental de Anatoma Descriptiva y de Preparaciones Anatmicas. Madrid, 1874;441-2. Jessifowm GM. Das Lymphgefssystem des Menschen. Jena, 1930;71-7. Latorre J. Circulacin Mayor. En: Microcirculacin y Acrosndromes. Barcelona: EDIKAMED SA, Ediciones Mdicas, 1990. Latorre J, Maeso J. Anatoma, fisiologa y fisiopatologa del sistema linftico. En: Lifedema. Barcelona: EDIKA-MED SA, Edic. Mdicas, 1991. Leaf CH. The Surgical Anatomy of the Lymphatic Glands. Westminster: Archibald Constable and Co 1898;16-72. Mascagni P. Varoum Lymphaticorum corporis humanin descriptio et iconographia. Siena, 1787. Oelsner L. Anatomische Untersuchungen ber die Lymphwege der Brust mit Bezug auf die Ausbreitung des Mamacarcinoms. Inaug. Dissert. Breslau. Archiv fr khin Chir 1901;64:134-58. Oschkaderow WI. Die Lymphableitenden Gefsse der interphalangealen Digitalgelenke des Menschen. Anat Auz 1928/29;377-402. Oschkaderow WI. Die Lymphgefsse der Metacarpo und Metatarso Phalangealgelenke des Menschen. Anat Auz 1931;419-42.

Poirier P, Charpy A, Delmare G. Trait d'Anatomie Humaine. Pars: Masson Editeurs, 1902;1257-8. Rouviere H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. Pars: Masson Editeurs, 1932;241-56,268-81. Samaniego E. Linfedemas postmastectoma. En: Linfedemas. Barcelona: Edika-med SA, Ediciones Mdicas, 1993. Sappey PhC. Trait d'Anatomie Descriptive. En: Angiologie. Pars: Delahaye et Lecrosnier Editeurs, 1874;800-9. Sappey PhC. Description et iconographie des vaisseaux lymphatiques. Pars, 1888;2:788-95. Savariaud J. Ganghion aberrant du phi du coude. Pars: Bull et Mm de la Soc Anat de Paris 1912;14:1414. Severanu G. Die Topographie der Lymphgefsse der Finger nebst Bermerkungen zur Technik der Lymphgefsse. Inyektionen mit Polychromen Massen. Anat Anz 1906; 29:275-6. Sorgius. Ueber die Lymphgefasse der Weibhichen Brustdrse. Inaug. Dissert Estrasburgo 1880. Ssawwin VJ. Abfhrende Lymphgefsse der Synovial SenNensscheiden der Extremitten des Menschen. Anal Anz 1935;80:119-35. Testut L. Tratado de Anatoma Humana. 28 Ed. Barcelona: Salvat, 1894;6:478-9. Tillaux P. Tratado de Anatoma Topogrfica. Barcelona: 3. Espasa Ed, 1880;513. Verdelet. Adentis sus-pitrochhen chez les indignes de nos colonies. Pars: 3. De Md. de Bordeaux, 1920; 441. Verge Brian Fr. Lymphatiques des muscles de la main et de l'avant-bras. Pars: Annahes d'Anatomie Pathologique et Normahe, 1929;1129-31.

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Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(3):184-198