Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad

Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS

SECRETARA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

COMUNIDAD PARA EL DESARROLLO DE ADOLESCENTES

Dominio: 11 Clase: 2 Lesin fsica Seguridad/Proteccin DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

Deterioro de la integridad cutnea Etiqueta (problema ) (P) Alteracin de la epidermis y /o la dermis.

RESULTADO (NOC) Integridad tisular.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

PUNTUACINDIA NA

Lesiones cutneas. Eritema. Induracin. Sangrado. Reconoce factores causales.

Factores relacionados (causas) (E) Factores mecnicos.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de las capas de la piel.

Control del dolor.

Utiliza los analgsicos de forma apropiada. Refiere cambios en los sntomas al personal sanitario.

Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es 1.Nunca demostrado mantener la puntuacin e 2. Raramente idealmente demostrado aumentarla. 3. A veces Ambos puntajes demostrado solo pueden ser 4. Frecuentemente determinados en demostrado la atencin individualizada a 5. Siempre la persona, demostrado familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE:1

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

Deterioro de la integridad cutnea

RESULTADO (NOC)
Curacin de la herida por segunda intensin.

INDICADOR
Granulacin. Disminucin del tamao de la herida.

ESCALA DE MEDICIN 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Continua

PLACE:2

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INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de hemorragia

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ACTIVIDADES Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgica o potencialmente hemorrgica.

Colocar la extremidad afectada en una posicin elevada. Controlar al paciente para que aplique presin al sitio cuando estornude, tosa Instruir al paciente sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar (avisar al cuidador) si se produjeran ms hemorragias.

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de las heridas ACTIVIDADES

Monitorizar las caractersticas de la herida incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no toxico, si procede. Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin si procede. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Ensear al paciente y a la familia signos y sntomas de la infeccin. Documentar la localizacin, el tamao, y la apariencia de la herida.

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Dominio: 11 Seguridad/ Proteccin

Clase: 1 Riesgo RESULTADO (NOC) Conocimiento control de la infeccin. INDICADOR Factores que contribuyen a la transmisin. Signos y sntomas de la infeccin. Importancia de la higiene de las manos. Actividades para aumentar la resistencia a la infeccin. Control de riesgo proceso infeccioso. Reconoce el riesgo personal de infeccin. Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infeccin Mantiene un entorno limpio Practica la higiene de las manos. ESCALA DE MEDICIN 1.Ningn conocimiento 2.Conocimiento escaso 3.Conocimiento moderado 4.Conocimiento sustancial 5.Conocimiento extenso PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Riesgo de infeccin Etiqueta (problema ) (P) Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

Factores relacionados (Causas) (E). Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.

Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas).

1.Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS INTERVENCIONES (NIC): Proteccin contra infecciones ACTIVIDADES Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica. Fomentar la ingesta de lquidos, si procede. Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal cual se ha prescrito. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informar de ellos al cuidador. Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones. INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones ACTIVIDADES

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Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. Limitar el nmero de las visitas, si procede. Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos. Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente. Poner en prctica precauciones universales usar guantes estriles, si procede.

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Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase: 3 violencia RESULTADO (NOC) Conducta de seguridad personal. ESCALA DE MEDICIN 1.Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado 1.Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Riesgo de violencia auto dirigida

INDICADOR Uso correcto de herramientas. Uso correcto de maquinarias. Evita conductas de alto riesgo. Se protege de las lesiones.

Etiqueta (problema ) (P) Riesgo de conductas que indiquen que una persona , puede ser fsica, emocional o sexualmente lesiva para s misma.

Factores relacionados (Causas) (E). Relaciones interpersonales conflictivas, problemas emocionales.

Autocontrol de la agresin.

Caractersticas definitorias:

Identifica cuando se enfada. Identifica cuando se siente agresivo. Utiliza habilidades efectivas de resolucin de conflictos.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental-prevencin de la violencia ACTIVIDADES Eliminar las normas potenciales del ambiente (objetos afilados y cuerdas). Controlar de forma sistemtica el ambiente para mantenerlo libre de peligros. Controlar la seguridad de los artculos que traen las visitas. Limitar al paciente de uso de armas potenciales (objetos afilados y cuerdas). Observar al paciente durante la utilizacin de armas potenciales (cuchillas de afeitar).

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INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la conducta: autolesin ACTIVIDADES Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente. Utilizar si procede mitones, espinilleras, cascos o sujecin que limiten la movilidad y la capacidad de iniciar autolesiones. Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente. Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesin. Ayudar al paciente segn sea el nivel de funcin cognitiva, a identificar y asumir la responsabilidad de las consecuencias de su conducta (que se vende el mismo las heridas auto infligidas).

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS: Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC. 5 ed. Espaa; ELSEVIER. pg., 244, 313, 437 ,699. Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. 4 ed. Espaa; ELSEVIER. pg., 261, 274, 330, 380, 502. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. ELSEVIER; Espaa: 2010. pag.303, 310, 327, 365, 373, 374. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico, Diario Oficial de la Federacin, Octubre 15 del 2012. Secretaria de Salud. Comisin Permanente de Enfermera. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. 1 ed. Mxico 2011.

PARTICIPANTES: ELABOR: Enf. Isaas Luna Rodrguez Encargado del servicio de Enfermera de C.D.A. Enf. Candi Delgado Galindo en C.D.A. REVISIN Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran. Lic. Mara Elia Gonzlez Ortiz. Coordinadora de Enseanza. Hospital Materno infantil Inguaran. VALIDACIN: Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermera Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermera

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