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HISTORIA CLINICA ORDEN PARA SU ELABORACION

INDICE 1.- PRESENTACION. 2.- DATOS GENERALES. 3.- SINTOMA PRINCIPAL 4.- HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL. 5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. 6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. 7.- ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS. 8.- ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS. 9.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. 10.- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS. 11.- ANTECEDENTES FAMILIARES. 12.- EXAMEN FISICO. 13.- IMPRESIN(ES) CLINICA(AS). 14.- RESUMEN.

Cada uno de estos captulos se desarrolla ampliamente en el presente material didctico.

UNA MANERA DE HACER UNA HISTORIA CLINICA (H.C.)

1.- PRESENTACION
Principie por identificarse. a.- Haga el saludo formal. b.- Explique la razn de su presencia. (Yo soy el medico asignado a este hospital para seguir su caso. Me permite solicitarle alguna informacin sobre su enfermedad, etc.). c.- Inicie inmediatamente un tema de conversacin, cualquier tema, sustancial o insustancial. El sentido comn se lo puede sugerir.

2.- DATOS GENERALES.

Anote los datos generales que sirven para identificar al enfermo. Los puede preguntar o simplemente anotarlos en su historia pues ya estn escritos en la historia de la institucin y consisten en: 1. Nombre y apellidos completos. 2. Edad. 3. Sexo. 4. Raza. 5. Lugar y fecha de nacimiento. 6. Lugar de residencia y direccin exacta. 7. Estado civil. 8. Escolaridad. 9. Oficio o profesin anterior y actual. 10.Religin. 11.Informante y crdito de la informacin. 12.Fecha y hora de la toma de la historia. 13.Nombre y clave del historiador. 14.Numero de expediente, cama y sala.

3.- SINTOMA PRINCIPAL (S.P.).

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc. Contine el dialogo diciendo por ejemplo: En que puedo ahora servirle? Porque razn ha

3 venido a este hospital? Cual es su problema que la obligo a consultar un medico?

4.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (H.E.A.).

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado. En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc. Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender. En este momento puede tomar notas, pero no escribir en el expediente. El escribir despersonaliza la entrevista y le quita el carcter tcnico a la misma. El paciente puede entender que lo que usted quiere es escribir un relato y no francamente ayudarlo que es lo fundamental que lleva al paciente a una consulta privada o institucional. La H.E.A. se hace alrededor del S.P. identificado con las propias palabras del paciente Vulgares o tcnicas. Como la H.E.A. se lee ante personas entendidas, el lenguaje del sntoma principal debe ser traducido al lenguaje cientfico del historiador. Algunas veces no es posible: no hay correspondencia clnica al Empacho. Lo cual ser la razn de escribir en un documento cientfico, histrico y legal.

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar

4 diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete. El S.P. debe incluir en su descripcin los 10 siguientes parmetros; algunas veces no aplicables todos a determinado S.P. 1. CRONOLOGIA: Tiempo de enfermedad: si es corto se puede referir como tengo fiebre desde hace dos semanas. Y si es largo, la duracin y fecha: padezco de tos desde hace 3 aos . 2. SITIO: sitio (donde se siente el sntoma) e irradiacin. 3. CALIDAD: (Cualidad) Referente al dolor, la calidad puede ser: de tipo ardoroso, pulstil, corrosivo. 4. CANTIDAD: Se refiere a varias categoras o grados. a. Intensidad: Puede ser leve, moderado o intenso. b. Frecuencia o periodicidad: Siento el dolor muchas veces al da; siento el dolor antes del almuerzo y de la cena. c. Numero: Una (1) convulsin por semana. Doce (12) evacuaciones durante el da y cinco en la noche. d. Volumen Apenas orino unas gotas durante todo el da, vomite como dos vasos de sangre. e. Extensin o tamao: Me duele aqu (sealando con un dedo) Me duele aqu (sealando con toda la mano) Tengo prurito en todo el cuerpo Tengo prurito en la nariz. f. Duracin: Siento la disnea todo el da o solo al caminar tres cuadras. Siento la temperatura solo por la noche. El malestar es continuo o intermitente g. Grado de deterioro de la funcin: No puedo mover el brazo o de la actividad cotidiana. No puede manejar o subir escaleras. 5. CONDICIONES QUE LO PRODUCEN: Por ejemplo el ejercicio produce angina, la posicin de pie inicia o aumenta el dolor de una hernia inguinal. 6. CONDICIONES QUE LO AGRAVAN O EXACERBAN: El dolor de la hernia Hiatal aumenta en el decbito supino. El ejercicio inicia e incrementa el dolor de la claudicacin intermitente. 7. CONDICIONES QUE LA ATENUAN O SUPRIMEN: Suprimir el ejercicio suprime la angina de pecho, as como la nitroglicerina sublingual. 8. RELACION CON: A. Otros sntomas: Mencionados espontneamente por el paciente durante la

5 exposicin o el interrogatorio de la enfermedad actual o detectada durante el interrogatorio de rganos, aparatos o sistemas. Algunas veces los pacientes no mencionan algunos sntomas porque no los consideran importantes y son encontrados durante el interrogatorio por sistemas. El paciente que padece fiebre, dice que adems tiene cefalea, anorexia y vmitos, pero olvida decir que estaba confuso, senta astenia y orinaba poco, aunque estos tres sntomas fueron encontrados despus (en el interrogatorio por sistemas) deben anotarse en el relato de la enfermedad actual. Si alguno de estos sntomas adquiere la categora de importante; por su repeticin o gravedad, a el tambin se le aplican todos los parmetros del S.P. de no ser as solo se mencionan como sntomas relacionado. B. Sntomas constitucionales: Fiebre, anorexia, fatiga y prdida de peso. C. Funciones orgnicas generales (F.O.G.): Tradicionalmente se les menciona, inmediatamente despus de HEA. Se permite que as sea si todas son normales, por ejemplo escribir: apetito, sed, peso, funcin intestinal, renal y sueo normales o FOG normales. Pero cuando el sntoma principal altera uno de ellos o mas, no se escriben al final como datos aislados sino en la HEA, haciendo una relacin con el S.P. si se va a escribir del S.P. hematemesis se dir que se acompao de excesiva sudoracin aumentada, oliguria y melena y no se debe escribir: FOG: Sudoracin profusa. SED: Excesiva Funcin intestinal: melena Funcin Renal: Oliguria Se entiende que hacer una historia tiene por objeto facilitar al mximo la tarea del clnico al elaborar un diagnostico. Escribir para llenar de datos un papel, es tarea de un escribidor, pero no de un medico. 9. ACTITUD DEL PACIENTE Cuando se siente el dolor isqumico de angina, en la calle el paciente desva la atencin de los circunstantes; adems de detener la marcha, observa escaparates, aviones, autos, edificios. Puede ser bien demostrativa la actitud paralitica del histrico o la actividad casi histrinica intentando aminorar el dolor del porfirico. El paciente puede aceptar o negar el hecho de estar enfermo. En el ultimo caso puede reaccionar con rechazo medico, clera, violencia, ansiedad, depresin y suicidio. 10. MEDICO (OS) CONSULTADOS Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO No se debe tener temor o escrpulos a los comentarios, siempre que

6 los datos sean manejados decorosamente, (no se puede hablar de otra forma en el seno de una Facultad o de una institucin).

5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

No se escribe aqu por argumentacin ad bacalum sino por razones lgicas y epistemolgicas. Este interrogatorio se refiere a los sntomas que una persona enferma ha experimentado durante la H.E. A. A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. Es decir que si la H.E. A. a travs del S.P. tiene siete das de duracin. Las preguntas de estos sntomas no deben registrarse aqu, puesto que corresponden a la enfermedad actual que se registra al principio. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. La H.E.A. podra tener pocos sntomas porque no se anotan en ella los encontrados en este interrogatorio. A medida que encuentra mayor nmero de sntomas de una enfermedad ms fcil ser identificarla. Cerca del 100% de los sntomas de cualquier H.C. se obtienen de este interrogatorio y del realizado en la H.E.A. Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones presentes o no presentes que podra darse (Pueden ser funcional u orgnico):

A. Sntomas Generales: Peso habitual, cambios en el peso,

astenia, adinamia, fiebre, alteraciones del sueo. B. Piel y Faneras: Pigmentacin, erupciones, ulceraciones, prurito, sequedad, sudoracin, tumores, enfermedades de las uas, enfermedades del pelo, alopecia. C. Cabeza: Cefalea, traumatismos, alopecia, sinusitis. D. Ojos: Alteraciones de la visin, anteojos o lentes de contacto, ltimo examen, ojo rojo, fosfenos, fotofobia, diplopa, trauma, inflamacin, secreciones, lagrimeo, prurito, dolor, glaucoma, cataratas.

E. Odos: Audicin, acufenos o tinnitus, vrtigo, otalgia, F. G.

H. I. J.

K.

L.

M.

N.

O.

P.

secreciones, trauma, deformaciones, operaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares. Nariz y Senos Paranasales: Olfato, alergia, secreciones, trauma, prurito, epistaxis, obstruccin, resfriados frecuentes, sinusitis. Boca y Faringe: Disfagia, odinofagia, enfermedad de los bios,queilosis,queilitis, condiciones de los dientes, prtesis, ltimo examen dental, encas, hemorragia gingival, ulceracin lingual, boca seca, faringitis amigdalitis ronquera. Cuello: Dolor, rigidez, aumento del tiroides, abscesos, masas, glndulas inflamadas. Mamas: Dolor o molestias, trauma, masas, secrecin por el pezn, ulceraciones, prcticas de autoexploracin. Aparato Respiratorio: Tos y expectoracin, disnea, cianosis, dolor, sudoracin, sibilancias, pleuresa, asma, bronquitis, neumona, tuberculosis o contacto con TBC. , contaminacin ambiental (humo, polvos, humos industriales), Tabaco, alrgenos, radiografas. Aparato Cardiovascular: Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, cianosis, palpitaciones, dolor o molestia precordial, soplos, edema, fiebre reumtica, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, radiografas, ECG, resultados de pruebas cardiacas. Aparato Digestivo: Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, vmitos, evacuaciones intestinales, color y tamao de las heces, cambios en el habito defecatorio, diarrea, estreimiento, intolerancia alimenticia, dolor abdominal, distencin (fetal, fecal, liquida, aire intestinal e intraperitoneal, tumor), eructos, flatulencia excesiva, hemorroides, melena, proctorragia, hematoquezia, hematemesis, ictericia, trastornos hepticos o vesiculares, hepatitis. Aparato Urinario: Miccin (chorro, frecuencia, cantidad), anuria, oliguria, poliuria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, polaquiuria, color, iniciacin, tenesmo, urgencia, goteo terminal, globo vesical, incontinencia, edema, dolor en fosas lumbares, infecciones urinarias, clculos, dolor ureteral. Genitales: Relacin sexual (frecuencia, aversin), enfermedades de transmisin sexual, secreciones, ulceras, hernias, exposicin al VIH. Pene y testes: tamao, orificio uretral, tumor, trauma, posicin. Sistema Musculo Esqueltico: Dolor articular (artralgia), dolor muscular (mialgia), fuerza muscular, artritis, gota, dolor de espalda. Si existen, describa la localizacin de las articulaciones o msculos afectados, inflamacin, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitacin del movimiento o actividad; incluye horario, duracin y cualquier antecedente de trauma. Sistema Nervioso Central: Cefalea, mareo, vrtigo, traumas, conciencia, parestesias, paresias, parlisis, temblores o cualquier movimiento involuntario, marcha, problemas de coordinacin, lagunas, convulsiones.

Q. Aparato Ganglionar: Aumento de volumen, dolor,

inflamacin, fistulas, biopsias.

R. Hematolgico: Anemia, equimosis o hemorragia fcil,

petequias, transfusiones y cualquier reaccin a ellas. S. Endocrino y Metabolismo: enfermedades de tiroides, de ovarios, de los testes, de la suprarrenal, de la hipfisis, diabetes, obesidad. T. Psiquitricos: Estabilidad emocional, depresin, nerviosismo, tensin, estado de animo, intentos de suicidio. Alucinaciones, alteraciones del sueo.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Sirven para confirmar o negar la impresin clnica elaborada por todos los datos anteriores, por esta razn, el listado puede ser sumamente corto o largo. El siguiente listado tiene por objeto ejercitar la memoria, por lo que se pretende caracterizar la enfermedad supuesta. a.- Enfermedades de la infancia: Virales exantemticas: Sarampin. Varicela. Rubeola. Exantema sbito. Otras enfermedades que confieren inmunidad: Hepatitis viral. Parotiditis. Poliomielitis. Tosferina. Otras: Difteria. Asma. Convulsiones. Escarlatina. b.- Enfermedades del adulto *.- Hipertensin. *.- Diabetes. *.- Hepatitis. *.- Asma. *.- Paludismo. venreas. *.- Cncer. *.- Dislipidemias. *.- VIH *.- Epilepsia. *.- Tuberculosis. *.- Neumona. *.- Tifoidea. *.- Enfermedades *.- Diarrea. *.- Influenza.

c.- Controles en la infancia o en la vida adulta. (Pruebas de deteccin como las de tuberculina, Papanicolaou, mamografas, sangre oculta en heces, etc. Resultados y fechas en las que se realizaron por ultima vez). d.- Cualquier otra enfermedad que niegue o facilite el diagnostico. El interrogatorio es generalmente a base de preguntas directas: Ha padecido tosferina, sarampin?

7.- ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS, QUIRURGICOS.

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: nmero y causa de ingresos previos, nombre del o los hospitales, evolucin intrahospitalaria, ubicacin en tiempo, en lo traumtico descripcin e interpretacin de los hechos narrados por el paciente, cirugas previas, biopsias, diagnsticos y pronostico. Estos antecedentes facilitan o niegan, la impresin clnica adquirida en la enfermedad actual. Un traumatismo craneano puede explicar el estado convulsivo actual si fuese relativamente reciente. El dolor clico actual puede relacionarse con bridas despus de una operacin abdominal. La tendencia hemorrgica se puede explicar por la administracin de cloranfenicol por una enfermedad mdica; como fiebre tifoidea o fenilbutazona si se padeci artritis reumatoide. A.- Hospitalarios por: 1.- Enfermedad medica. 2.- Traumtica o quirrgica. B.- Por enfermedad mdica o traumtica no tratada en Hospital. INVESTIGAR: a. Cuando sucedi (A o B) b. Donde (A) c. Porque (A) d. Evolucin, tiempo (fecha), duracin del acontecimiento, tratamiento (A o B). e. Resultado del tratamiento (A o B).

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8.- ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS.

Estos antecedentes facilitan o niegan un diagnostico pensando en H.E. A. A.- Cercirese si el paciente ha estado expuesto a productos biolgicos, qumicos, o fsicos ejemplo: a. Vacunaciones, antitoxinas, antisueros. b. Drogas o medicamentos. c. Productos biolgicos: Interleucinas. Interferones. Terapia con hemoderivados y trasplantes. d. Emanaciones solares. e. Faneras animales. f. Polvo de la casa, de la calle, polen, telas, alimentos, agentes fsicos, humos gases, qumicos, insectos. B.- Identifique si (A) ha producido: a. Alergia b. Sensibilidad c. Idiosincrasia

9.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.

Estos antecedentes se refieren a: 1.- Condiciones prenatales:

Amenaza de aborto. Exposicin a txicos. Exposicin a Rx. Drogas prescritas o no. Enfermedades virales, protozoos y bacterias durante el embarazo. Otras enfermedades crnicas (Hipertensin, diabetes, asma bronquial, etc.). Toxemia del embarazo. Condiciones en que efectu el parto: Intrahospitalario. Domiciliario. Eutcico. Distcico. Atendido por medico o partera. Condiciones del recin nacido:

2.- Nacimiento:
a. b.-

11 Cianosis. Respiracin. Respuesta motora. Ictericia neonatal. Infeccin Neonatal.

3.- Desarrollo fsico y mental:

a.- Lactante: Motor (fino). Sentarse. Gatear. Caminar. b.- Pre-escolar: Correr. Subir gradas. Lenguaje. c.- Escolar: Lectura. Escritura. d.- Secundario o adolescente. e.- Superior y actual. f.- Ajuste temperamental. g.- Ajuste social: Conducta de y hacia los hermanos, padres, profesores, otras personas, problemas. h.- Ajuste Sexual: Edad de la primera experiencia sexual. Preferencia sexual (hetero, homo o bisexual). Tipo de compaeros sexuales (monogamia, promiscuidad, prostitucin. Practica activa, regular o irregular. Relaciones extramaritales. Masturbacin. Trastornos de la actividad sexual: Eyaculacin precoz. Frigidez, insatisfaccin. Aberraciones sexuales. i.- Ajuste marital y familiar: Tiempo de vida conyugal. Comprensin emocional, intelectual y sexual en la pareja.

12 Relacin con los hijos y dems parientes. Problemas familiares. j.- Ajuste laboral: Ocupacin actual y previa. Relacin con jefes y compaeros. Problemas laborales. Riesgos laborales. Horario. Responsabilidad y estabilidad.

4.- Ambiente Fsico:

5.- Hbitos:

a.- Caractersticas de la vivienda: Tipo de construccin. Espacios. Condiciones sanitarias. Servicios bsicos. Nmero de habitaciones y personas. b.- Entorno: Bosque, arboles y otras plantas. Animales domsticos y silvestres. Insectos. Roedores. Contaminacin ambiental Humos. Polvo de la casa y de la calle. Gases, metales, polen, industriales.

a.- Dieta: Alimentos consumidos diariamente, describir un desayuno, almuerzo y cena Tpicos. Consignar la frecuencia con que se consumen alimentos de alto Valor nutritivo: Carnes: cuantas por semana. Huevos: cuantos por semana. Verduras: cuantas por semana. Frutas: cuantas por semana. Leches. b.- Alcohol, tabaco y drogas: Inicio. Tipo. Intensidad. Frecuencia. c.- Ejercicios fsicos y deportes: Tipo. Intensidad. Frecuencia.

10.- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS.

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A.- Ginecolgicos a. Menarquia, menopausia: fecha y caracteres b. Menstruacin normal: duracin, cantidad, intervalos, fecha de la ltima regla (FUR). c. Menstruacin anormal: Menorragia o hipermenorrea. Hipomenorrea. Metrorragia. Menometrorragia. Polimenorrea. Oligomenorrea. Amenorrea. Dismenorrea. Sangrado postcoital. Sangrado postclimatrico. d. Otras Informaciones de inters: Dispareuna. Leucorreas. Enfermedades (Endometritis, anexitis, infecciones de transmisin Sexual, Etc.). Operaciones. Exmenes realizados (Mamografas, frots cervical, USG, Etc.). B.- Obsttricos: Embarazos (G) partos (P) abortos(A) se dice gesta para abortos. G3, P2, A1. Cesreas ( C ). Si fueron a termino o prematuros. Si el aborto fue espontaneo o provocado. Numero de hijos vivos (H.V.), hijos muertos (H.M.). Problemas relacionados con el embarazo (Hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Planificacin o mtodos anticonceptivos. 11.- ANTECEDENTES FAMILIARES. Salud y enfermedad del ncleo familiar (padre, madre, hermanos) raramente se investigan ascendientes lejanos. En algunos casos es conveniente incluir un diagrama de la edad y salud, o edad y causa de muerte, de cada pariente inmediato, identificndose el hombre con un cuadro, la mujer con un circulo y al paciente con una flecha. A.- Enfermedad de transmisin vertical: Obesidad, diabetes, hipertensin, gota, cardiopata, asma, enfermedad hemorragipara, artritis reumatoide, cncer (especifique el tipo) y cualquier otra

14 que facilite o niegue la hiptesis diagnostica elaborada en H.E.A. B.- Enfermedades de transmisin horizontal: Tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, paludismo, neumona, artritis y cualquier otra enfermedad que facilite o niegue la hiptesis diagnostica. C.- Enfermedad mental: Anomalas de la conducta, de la personalidad. Suicidio. D.- Estado de salud del ncleo familiar. E.- Muerte en el ncleo familiar: causa, edad.

12.- EXAMEN FISICO

1.- Apariencia general: a. Actitud o posicin b. Estado nutricional c. Biotipo o hbito constitucional d. Estatura e. Estado de la conciencia f. Facies g. Piel h. marcha i. Movimiento j. Edad aparente y real k. Apariencia de enfermedad aguda, crnica l. Cualquier signo de enfermedad evidente (disnea, tos) 2.- Signos vitales Temperatura, presin arterial, respiracin por minuto, pero, talla, permetro ceflico (nios). 3.- Examen fsico de regiones y rganos: 3.1 Cabeza a. Crneo, cuero cabelludo, pilificacion b. Cara c. Ojos d. Labios y boca e. Pabelln auricular y odos f. Nariz, senos paranasales 3.2 Cuellos y sus estructuras 3.3 Trax (trax, mamas, pulmones y corazn). 3.4 Abdomen (pared y vscera: hgado, bazo pncreas, estomago, intestinos, riones Urteres y vejiga). 3.5 Extremidades: huesos, articulaciones, msculos, arterias, venas, linfticos, nervios. 3.6 Piel y faneras. 3.7 Genitales femeninos-masculinos. 3.8 Tacto vaginal-tacto rectal. 4.- Examen Neurologico 4. 1) Conciencia y examen mental. 4.2) Nervios craneales

15 I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 4.3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 4.4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos). 4.5) Signos de irritacin menngea.

12.-IMPRESIN (ES) CLINICA (S) 13.- RESUMEN