y TEMA

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Concepto

y Parlisis cerebral infantil

Tratamiento fisioterpico en el concepto de Bobath y mtodo Vojta y
BIBLIOGRAFA
Karel Bobath. Base neurofisiolgica para el tratamiento de la parlisis cerebral. 2 edicin. Ed. Panamericana.1982-Madrid Berta Bobath y Karel Bobath. Desarrollo motor en distintos tipos de parlisis cerebral. Ed. Panamericana.1976-Argentina Patricia A. Downie.Cash Neurologa para fisioterapeutas. Ed. Panamericana. 1989- Buenos Aires Vclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Editada por ATAM. 1991- Madrid Charles B. Clayman. El cuidado y la salud de los nios. Ed. Evergrficas. 1993-Len J. Fortaleza Vila. Curso Parlisis Cerebral. Departamento Rehabilitacin. La Corua Sophie Levitt.-Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor Luis Bernal.com. Fisioterapia en el desarrollo psicomotor del nio.Tema 15. On line Rehabilitacin en caso de parlisis cerebral. Enciclopedia Medico -Quirrgica. Medicina Fsica L. Macias Merlo y J. Fagoaga. Fisioterapia en Pediatra. Edt. Interamericana www.bobath.com www.vojta.com

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y Temario especfico.Tema 18 OBJETIVOS

Estudiar la parlisis cerebral que afecta en la infancia Conocer los diferentes tratamientos a seguir en caso de parlisis cerebral

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1. PARLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO

1.1 Concepto
La parlisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debido a un defecto o lesin del cerebro inmaduro". La lesin cerebral no es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinacin de la accin muscular, con la resultante incapacidad del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos normales. Este impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectacin del lenguaje, de la visin y de la audicin, con diferentes tipos de alteraciones de la percepcin, cierto grado de retardo mental y epilepsia. La caracterstica esencial de esta definicin de parlisis cerebral es que la lesin afecta al cerebro inmaduro, interfiriendo la maduracin del SNC, lo cual tiene consecuencias especficas en trminos del tipo de parlisis cerebral que se desarrolla, de su diagnstico, evaluacin y tratamiento. El diagnstico precoz a una edad temprana es muy importante por razones econmicas, sociales y mdicas, aunque a veces la disfuncin sensoriomotriz no se reconoce hasta que el nio desarrolla movimiento en contra de la gravedad. Excepto en casos leves, la mayora de los nios con parlisis cerebral pueden ser identificados hacia la edad de 6 meses si se usan valoraciones del desarrollo adecuadas, historias del desarrollo, seguimiento mdico y si se escucha atentamente a los padres. El principal tratamiento es la rehabilitacin propiamente dicha, que aunque no se hace con fines de cicatrizacin cerebral dirigida, se basa en la maleabilidad de las redes neuronales que caracterizan el final de la infancia, es decir, alrededor de los 10 aos de edad.Al parecer, a esta edad se pueden mejorar las redes neuronales parcialmente daadas, o bien movilizar las redes neuronales sin estabilizacin en un conjunto preciso. En cualquiera de estos dos casos, para que un estmulo sea eficaz, se debe adaptar desde el punto de vista cualitativo y no solamente aplicarse de manera excesiva. Cuando los recursos de la rehabilitacin propiamente dicha se han agotado, se puede intentar mejorar la adaptacin del entorno a las capacidades del nio para que cuando llegue a la edad adulta su eficacia social sea mxima. Esta readaptacin del entorno (adaptacin material, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una autonoma social.

1.2 Etiologa
Bajo el concepto de parlisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurolgicas no progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las ms diversas etiologas, caracterizadas por disfuncin motora secundaria a dao enceflico.

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Las causas de la parlisis cerebral han ido cambiando con el tiempo. Es ms frecuente en pases subdesarrollados, donde el cuidado pre y postnatal es deficiente y existen dficit nutricionales. En los pases desarrollados la prevalencia de nios con parlisis cerebral no ha disminuido debido a un aumento de la incidencia de esta patologa en nios que han sido prematuros y al aumento de la supervivencia de nios prematuros con peso muy bajo. Las lesiones que se producen en un cerebro en desarrollo, ya sea en el feto o en el recin nacido, pueden dar lugar a problemas diferentes, dependiendo de la estructura y funcin del cerero en el momento de la lesin. Los efectos de la lesin cerebral en nios prematuros tambin suelen ser diferentes de los efectos en los nios nacidos a trmino, ya que el nio prematuro presenta el riesgo de tener un retraso en la mielinizacin debido a los efectos de la hemorragia hipxicaisqumica o hemorragia intracraneal. Existen diferentes factores etiolgicos que pueden dar lugar a una parlisis cerebral. Podemos decir que hay tres perodos en funcin de la etapa de la lesin, y dentro de cada perodo se distinguen diferentes causas.

A. Periodo prenatal
- Enfermedades infecciosas de la madre en el primer trimestre de gestacin: rubola, hepatitis vrica, sarampin, etc. - Trastornos de la oxigenacin fetal determinados por insuficiencia cardiaca grave de la madre, anemia, hipertensin, circulacin sangunea deficiente del tero y la placenta, etc. - Enfermedades metablicas: diabetes, defectos en el metabolismo de los hidratos de carbono (galactosemia), defectos del metabolismo de los aminocidos (fenilcetonuria), de las protenas o de los lpidos. - Hemorragia cerebral fetal producida por toxemia gravdica del embarazo, traumatismo, discrasia sangunea de la madre, etc. - Incompatibilidad de Rh o enfermedad hemoltica del recin nacido. Este ltimo factor etiolgico est prcticamente erradicado en los pases desarrollados, ya que existe tratamiento preventivo pero en numerosos pases subdesarrollados an existe este riesgo, que se da en nios con Rh positivo nacidos de madres con Rh negativo previamente sensibilizadas. - Otras causas de la lesin son: las intoxicaciones fetales por rayos X, en bajo peso para la edad gestacional el parto prematuro. As, los nios prematuros tienen el riesgo de sufrir leucomalacia periventricular como resultado de una hemorragia intraventricular y de la dilatacin ventricular.
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- Como resultado de una leucomalacia periventricular la dipleja espstica es la forma ms comn de parlisis cerebral debido a la proximidad del sistema ventricular con las fibras motrices descendentes que inervan las extremidades inferiores. - La hemorragia intraventricular es la lesin del cerebro ms comn en nios de 32 semanas de gestacin, y se produce aproximadamente en el 40 % de todos los prematuros.

B. Perodo natal o perinatal

Las causas perinatales son las ms conocidas, y su incidencia est en descenso. La causa ms conocida es la anoxia neonatal por traumatismos fsico directo durante el parto producidos por las maniobras de extraccin inadecuadas y todas las distocias que puedan producir sufrimiento fetal Las posibles alteraciones que se producen en los perodos prenatal y neonatal pueden contribuir a la anoxia del neonato, producida por la interferencia del flujo sanguneo umbilical y el intercambio inadecuado de oxgeno entre la placenta y el feto, la cual cosa puede dar lugar a una encefalopata hipxico-isqumica, el resultado de la cual puede ser una necrosis de la corteza cerebral, diencfalo, ganglios basales, cerebelo y tronco enceflico. Las lesiones hipxico-isqumicas son las causas ms comunes de las alteraciones neurolgicas no progresivas. Cuando el nio tiene una lesin de este tipo, grave en el nacimiento, se produce un episodio de coma o estupor que a menudo requiere ventilacin asistida. Las secuelas de esta lesin pueden dar lugar a retraso mental, espasticidad, coreoatetosis, ataxia y epilepsia. La isquemia cerebral consiste en una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro y est relacionado con la hipotensin sistmica y con la disminucin de la frecuencia cardiaca. La hipoxemia, o disminucin de la concentracin de oxgeno arterial, puede ser provocada por anoxia prenatal, apnea persistente o alteraciones respiratorias graves y adems, la hipoxemia fetal deprime el miocardio causando bradicardia e hipotensin neonatal que pueden conducir a una isquemia sistmica o alteraciones metablicas como hipoglucemia, hipocalcemia, e hiperpotasemia.

C. Perodo postnatal
Las infecciones (sobre todo por meningitis o sepsis), las intoxicaciones y los traumatismos son las causas de lesin ms importantes en este perodo.

1.3 Clasificacin
Podemos clasificar la parlisis cerebral segn: - rea topogrfica afectada
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- Segn sintomatologa clnica

A. rea topogrfica afectada

a. Dipleja Est afectado todo el cuerpo, aunque los miembros inferiores ms que los superiores. Todos los nios dipljicos pertenecen al grupo espstico. La distribucin de la espasticidad suele ser ms o menos simtrica. En general, controlan bien la cabeza y presentan un compromiso moderado o leve de las extremidades superiores. No es comn que se afecte el habla, sin embargo, muchos nios tienen estrabismo b. Cuadripleja Est afectado todo el cuerpo. Estos nios presentan una pronunciada asimetra postural y dinmica debido al distinto grado de afectacin en cada hemicuerpo, adems el control ceflico es deficiente y hay trastornos del lenguaje y de la coordinacin ocular. Tambin podemos encontrar ataxia, flaccidez, rigidez o casos mixtos. c. Hemipleja Consiste en la afectacin de un hemicuerpo. Estos casos suelen cursar con espasticidad, adems pueden adquirir, ms adelante, cierto grado de atetosis. d. Monopleja En este caso la afectacin ocupa a un solo miembro, con ms frecuencia el superior. Son casos raros que derivan en hemiplejas. e. Parapleja Es poco frecuente encontrarnos con una afectacin pura de los miembros inferiores, por lo que en general resultan ser diplejas con ligero compromiso de los brazos y manos, a veces de un solo lado.

B. Segn sintomatologa clnica en la parlisis cerebral (Clasificacin acadmica)

- Parlisis cerebral espstica. Es el tipo ms frecuente de parlisis. Es el resultado de una lesin en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en las reas sensoriomotrices corticales. - Parlisis cerebral atetsica o discintica . Est asociada con la lesin a nivel de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora.
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- Parlisis cerebral atxica . Es el resultado de una lesin en el cerebelo, dado que este se conecta con la corteza motora y el mesencfalo, la ataxia a menudo aparece en combinacin con espasticidad y atetosis. - Parlisis cerebral hipotnica. En la mayora de los casos, la hipotona es la primera fase de la evolucin hacia otras formas de parlisis cerebral. La hipotona se caracteriza por una disminucin del tono muscular y de la capacidad para generar fuerza muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural. a. El espstico Las principales caractersticas motoras son: - Hipertona de la variedad "navaja": Si los msculos espsticos se estiran a una velocidad determinada, responden de una manera exagerada; cuando se contraen, bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede presentarse al comienzo, en la mitad o cerca del final de la extensin del movimiento. Existen sacudidas tendinosas aumentadas, clonus ocasionales y otros signos de lesiones de neurona motora superior. - Posturas anormales: Por lo general se las asocia con los msculos antigravitatorios que son extensores en la pierna y flexores en el brazo. Se encontrar una gran cantidad de variaciones, en especial cuando el nio llega a los diferentes niveles de desarrollo. Las posturas anormales se mantienen por los grupos musculares espsticos tirantes cuyos antagonistas son dbiles, o al menos lo parecen en el sentido de que no pueden vencer el tirn tenso de los msculos espsticos y corregir as las posturas anormales. - Los cambios en hipertona y posturas: Estos pueden producirse mediante la excitacin, el miedo o la ansiedad que aumentan la tensin muscular. Las variaciones en la hipertona ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo, o desde una parte del cuerpo a otra por ejemplo, en la estimulacin de las reacciones anormales como las "reacciones asociadas" o los restos de la actividad refleja tnica. En algunos nios se observan con cambios de postura. La posicin de la cabeza y la del cuello pueden afectar la distribucin de la hipertona debida a reflejos anormales encontrados en algunos pacientes. Los movimientos repentinos, a diferencia de los lentos, aumentan la hipertona. - La hipertona, puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposicin entre ambas es imposible de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resistencia continua o "plstica" o un estiramiento pasivo en toda la extensin del movimiento. Esta rigidez "de caera" difiere de la espasticidad en que esta ltima ofrece resistencia en un determinado punto o en una pequea parte de la extensin pasiva del movimiento. Para la programacin del tratamiento, el tipo de
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hipertona en general no tiene demasiada importancia y las tcnicas para el desarrollo motor y la prevencin de la deformidad son las mismas. - Movimiento voluntario: La espasticidad no quiere decir parlisis, pues el movimiento voluntario est presente y puede elaborarse. Es posible que haya debilidad al iniciar movimientos o durante su transcurso en las diferentes partes de su extensin. Si la espasticidad disminuye o desaparece por medio de tratamiento o drogas, los msculos espsticos pueden ser fuertes o dbiles. Una vez que disminuye la espasticidad quiz los antagonistas tambin resulten ser ms fuertes puestos que ya no tienen que vencer la resistencia de los msculos espsticos tensos. Sin embargo, despus de algn tiempo, ellos son proclives a volverse dbiles por la falta de uso. - Los grupos de msculos o las "cadenas" de msculos usados en los modelos de movimientos son diferentes de los que se utilizan en los nios normales de la misma edad. Puede ser que los msculos que funcionan combinados entre s estn estereotipados y que se presenten de cuando en cuando en el nio normal, o que la asociacin de msculos sea anormal. - Otros modelos de movimiento anormales se presentan como co-contraccin del agonista con el antagonista, en lugar de la normal relajacin del antagonista, lo que bloquea el movimiento o lo vuelve forzado. Tambin es comn la presencia de movimientos masivos en los que el nio no puede mover una articulacin por separado. Esta ausencia de movimiento separado es una caracterstica de muchos espsticos. Es obvio que no tienen la accin de modelo de movimiento muscular suave, coordinado, sin esfuerzo e inconsciente que se observa en las habilidades motoras normales. b. El atetoide Las principales caractersticas motoras son: - Movimientos involuntarios-atetosis: Son movimientos muy poco comunes, sin un propsito determinado y, a veces, incontrolables. Pueden ser lentos o rpidos y se presentan dentro de los tipos de contorsin, sacudida, temblor, manotazos o rotaciones o fuera de cualquiera de los modelos. En algunos nios se presentan estando en reposo. El movimiento involuntario se ve aumentado por la excitacin, por cualquier tipo de inseguridad y por el esfuerzo de hacer un movimiento voluntario o incluso de abordar un problema mental. Los factores que disminuyen la atetosis son la fatiga, la somnolencia, la fiebre, la posicin decbito ventral o la atencin muy concentrada del nio. La atetosis se puede presentar en todas las partes del cuerpo incluso en la cara o la lengua, pero slo aparece en las manos o pies, en las articulaciones proximales o en las articulaciones distales o proximales.

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- Movimientos voluntarios: Son posibles, pero puede haber un retraso inicial antes de que comience el movimiento. El movimiento involuntario puede interrumpir el voluntario en forma parcial o total, hacindolo no coordinado. Hay una falta de movimientos ms finos y debilidad. - Hipertona o hipotona: Puede ser que existan o que se presenten fluctuaciones en le tono. Los atetoides algunas veces reciben la denominacin de modelos de "tensin y no tensin". En ocasiones hay distona o sacudidas de la cabeza, del tronco o los miembros. Tambin se presentan espasmos repentinos de flexin o extensin. - La danza atetoide: Algunos atetoides no logran mantener su peso sobre los pies, por lo que continuamente mueven los pies hacia arriba o hacia arriba y afuera en una danza atetoide. Ponen el peso sobre un pie mientras rascan o araan el suelo en un movimiento de separacin con la otra pierna, lo que se atribuye al conflicto entre los reflejos de asir y soltar, que tambin puede observarse en las manos. - Parlisis de los movimientos de la mirada: Encuentran dificultad para mirar hacia arriba y a veces para cerrar los ojos de manera voluntaria. - Los atetoides cambian con el tiempo: Cuando son bebs son blandos y los movimientos involuntarios aparecen cuando llegan a los 2 o 3 aos. Los adultos atetoides no parecen hipotnicos pero tiene tensin muscular, la cual se ve aumentada cuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios. c. El atxico Las principales caractersticas motoras son: - Perturbaciones en el equilibrio. Hay mala fijacin de la cabeza, tronco, hombros y cintura plvica. Algunos atxicos compensan demasiado la inestabilidad con reacciones excesivas en los brazos para mantener el equilibrio. La inestabilidad tambin se encuentra en los atetoides y en los espsticos. - Los movimientos voluntarios: Estn presentes pero son torpes. El nio tiene dismetra, que cuando quiere asir un objeto se extiende demasiado o no llega. El movimiento del miembro inseguro en relacin con el objetivo tambin puede presentarse junto con temblor intencional. Hay pocos movimientos manuales finos. - La hipotona es comn. - El nistagmo puede estar presente.

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1.4 Evaluacin fisioterpica de la parlisis cerebral

La deteccin de los problemas que puede desarrollar un nio con parlisis cerebral y de los patrones anormales que ste tiene, es esencial para orientar el tratamiento al curso de su desarrollo y evitar el fomento de estos patrones con el objetivo de que no queden fijados. Por ello es fundamental una buena exploracin, lo ms precoz posible. Las valoraciones se deben de realizar paralelamente al desarrollo motor del nio, y comprobar si existe: un atraso en la adquisicin de las nuevas habilidades, una persistencia de reacciones primitivas, o algunas funciones anormales en los bebs, debido a la existencia de signos patolgicos. El fisioterapeuta lleva a cabo una exploracin con el fin de plantear los objetivos a conseguir durante el tratamiento, la evaluacin neurolgica la realizan tanto el neurlogo como cada uno de los especialistas dentro de su campo, de ah la importancia de la comunicacin de los profesionales de un equipo multidisciplinar. Destacamos los siguientes aspectos importantes en la valoracin: - Tono postural: existen varias formas de registrarlo, como el test de Bobath, registro de Tardieu, etc. - Reflejos: persistencia, ausencia, reflejos patolgicos - Amplitud articular - Actitudes posturales, esquema postural - Mantenimiento postural: control ceflico, de tronco, etc. - Actitudes motrices (qu puede hacer, qu no puede hacer y la forma de moverse en decbito prono, supino, volteo, arrastre, gateo, traccin a sedestacin, bipedestacin, marcha...) - Valoracin del desarrollo psicomotor y su evolucin - Valoracin de problemas asociados - Valoracin de contracturas y deformidades

A. Test de Apgar
Esta valoracin se determina para cada nio transcurridos unos cinco minutos despus de la expulsin y consiste en evaluar los siguientes puntos: - Frecuencia cardaca

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- Esfuerzo respiratorio - Tono muscular - Respuesta a estmulos - Coloracin Cada signo se punta en funcin del grado en el que est presente con 0, 1 2.A continuacin se suman las calificaciones independientes de estos signos con el fin de obtener el resultado final, cuyo mximo es 10. CALIFICACIN
Signo Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Respuesta a estmulos Coloracin 0 Ausente Ausente Fcido Sin respuesta Azul, plido 1 Lento (<de 100p.p.m.) Lento, irregular Cierto grado de flexin de las extremidades Llanto dbil o muecas Cuerpo rosado, extremidades azuladas 2 > de 100 Bueno, llanyo Movimiento activo Llanto vigoroso Totalmente rosado

Si la calificacin de Apgar se encuentra entre 7 y 10 el estado es bueno; si se encuentra entre 4 y 6 el estado es aceptable; por ltimo, si la calificacin se contempla en el intervalo de 0 a 3 es estado es muy malo.

B. Evaluacin de los trastornos motores

Todos los individuos con parlisis cerebral tienen unas caractersticas comunes que hacen sospechar que la padecen. A continuacin se exponen los rasgos comunes de la parlisis cerebral, con el fin de reconocer si un nio presenta esta patologa: Independientemente del rea de lesin involucrada, los nios con parlisis cerebral presentan caractersticas comunes, como tono muscular anormal, alteracin del control motor selectivo, reacciones asociadas, alteracin de la alineacin musculoesqueltica, alteracin del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada. El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en la coordinacin y secuencia del movimiento, ya sea para la funcin de las actividades diarias o en la marcha. El tono muscular en la cabeza, el cuello y el tronco se compara con el de las extremidades, el lado derecho con el izquierdo, las extremidades superiores con las inferiores y las partes distales de las extremidades con las proximales.
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La hipertona y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el movimiento y moverse rpidamente, e interfiere, con el control del movimiento, ya que la activacin del mecanismo de reflejos de estiramiento depende de la velocidad. Algunos nios estn muy tensos cuando intentan moverse, y el grado de tono en reposo no se relaciona con la interferencia experimentada durante el movimiento. Si un nio est tenso antes de empezar el tratamiento y se hace ms tenso con el movimiento, el fisioterapeuta debe encontrar posiciones y movimientos para no aumentar el tono cuando se alteran las demandas de velocidad y se aplican estmulos para acomodar los cambios de tono. Adems, algunos nios son ms capaces que otros de moverse sin cambios anormales del tono en algunas posiciones en contra de la gravedad.

C. Alteracin del control motor selectivo

Los nios con parlisis cerebral se mueven en patrones ms o menos predecibles segn el tipo de trastorno, la extensin de la afectacin o si han tenido o no la experiencia de movimiento. La seleccin, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos musculares influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cmo se mueve el nio, tanto en patrones de movimiento anormal como normal.Algunos nios pueden moverse en unos niveles bajos de desarrollo y mostrar slo movimientos anormales cuando estn de pie y andan. La incapacidad para iniciar el movimiento con el segmento adecuado del cuerpo puede distorsionar el control de los patrones de movimiento. Los nios hemipljicos suelen iniciar el movimiento con el lado sano. Los nios con dipleja a menudo inician el movimiento con la cabeza, el cuello, el tronco superior y los brazos, mientras las piernas permanecen pasivas pero tensas. Otros intentan iniciar el movimiento con la misma extremidad con la que hacen el soporte del cuerpo, y se puede observar el esfuerzo que supone iniciar este movimiento. La irradiacin de la actividad anormal en mltiples msculos de un mismo segmento y en msculos distales altera los msculos primarios y puede inhibir la relacin recproca normal entre los msculos agonistas y antagonistas durante el movimiento voluntario y hacer imposible para el nio mover los msculos de una articulacin sin mover la extremidad entera; esto contribuye a una calidad anormal del movimiento dinmico que a menudo aparece cuando el nio hace mucho esfuerzo. Los reflejos primitivos son iniciados por estmulos propioceptivos y estereoceptivos, y su valoracin puede proporcionar informacin sobre cmo responde el nio a los impulsos sensoriales especficos. Si los patrones estereotipados dominan el movimiento, el nio tendr muy poca variedad de movimiento, poca capacidad para fraccionarlo y disminucin para inhibir el efecto de los impulsos sensoriales, necesarios para las respuestas motrices.

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Una persistencia del reflejo tnico asimtrico slo puede se modificada con la maduracin o quizs a travs de tcnicas de manejo especficas que combinen el manejo del control postural y faciliten los impulsos sensoriales, y se reconoce que su presencia en nios con PC tiene una significacin importante.

D. Reacciones asociadas
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que acompaa a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada movimientos asociados y movimientos en espejo. Clnicamente, la relacin entre movimientos asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observndose un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompaar al movimiento voluntario o intencional. En la infancia, los movimientos asociados y en espejo son particularmente evidentes en la manipulacin, aunque tambin suelen aparecer con otros movimientos como parte de la adquisicin gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el nio presiona un objeto con una mano tambin aparece un movimiento de apretar en la otra mano. En el nio con parlisis cerebral los movimientos y reacciones asociadas aparecen con ms frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidad en una actividad motriz particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la incapacidad de inhibir los msculos que son innecesarios en una actividad muscular, etc.

E. Alteraciones en el alineamiento musculoesqueltico

Las anormalidades en la alineacin son los principales indicios que contribuyes a las alteraciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposicin de los diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a la gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refiere a la distribucin del peso del cuerpo en relacin con la anticipacin del movimiento. El alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalidades deben ser observadas tanto en situacin de reposo como en situacin de interaccin ya que la alineacin del cuerpo puede variar notablemente. Los ajustes posturales anticipadores normalmente ocurren antes de los movimientos voluntarios, y son pequeos cambios de peso en direccin opuesta al movimiento voluntario anticipado, que aseguran que la estabilidad del centro de la masa corporal se mantenga en una secuencia entera de movimiento y con una interrelacin apropiada con los diferentes segmentos corporales para que estos que no mantengan soporte estn ms libre para moverse. Los nios con PC tienen muchas dificultades para mantener una actividad muscular anticipadora, y esta dificultad se pone en evidencia cuando realizan movimientos voluntarios. La asimetra persistente en el soporte de peso limita el movimiento en el lado de
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soporte, y eso puede contribuir al desarrollo de deformidades estructurales. A menudo, el nio no puede adaptarse a la superficie de soporte porque la superficie del cuerpo no est alineada Esta limitaciones aade al dficit de movimiento, y la espasticidad o tensin muscular anormal puede limitar la estabilidad para el soporte de peso. A menudo, el lado que parece ms estable para el soporte es en realidad el lado ms tenso.

F. Alteracin del control postural y del equilibrio

Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posicin del cuerpo en el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de la base de soporte. Orientacin y estabilidad son componentes esenciales para el control del equilibrio que tambin depende de la informacin visual, somatosensorial y vestibular, y de la capacidad del SNC para interpretar cada impulso. La orientacin nos permite mantener una relacin adecuada entre los segmentos del cuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta. Las reacciones de orientacin llevan a la cabeza y al cuerpo en un alineamiento adecuado cuando se mantiene una postura erecta o cuando se cambia de posicin. Estas reacciones se denominan reacciones de enderezamiento y se pueden dividir en dos: las que orientan la cabeza en el espacio o en relacin con el cuerpo y las que orientan una parte del cuerpo con otra en relacin con la superficie de soporte. Estas reacciones permiten mantener una relacin adecuada y automtica entre la cabeza y el cuerpo. Las reacciones pueden ser iniciadas a partir de los impulsos propioceptivos o tctiles como resultado de los cambios corporales en relacin con la base de soporte o a travs del sistema vestibular cuando la cabeza se mueve en el espacio. El movimiento siempre implica rotacin alrededor del eje longitudinal del cuerpo. Los movimientos interrotacionales, la disociacin entre la cintura escapular y plvica, observada en la marcha y durante los cambios de postura, involucran la capacidad de resistir la fuerza de la gravedad. Las reacciones de equilibrio son eficaces cuando es posible cambiar el centro de la masa corporal en relacin con la base de soporte, cuando se controla una postura en contra de la gravedad, cuando hay capacidad para organizar la actividad muscular en respuesta al balanceo postural y cuando se controlan las perturbaciones ocasionadas por fuerzas reactivas durante el movimiento voluntario. Estas reacciones tambin requieren informacin desde los sistemas visual, somatosensorial y vestibular. Los nios con PC y con problemas visuales aadidos a menudo tienen un retraso en el desarrollo de las reacciones de equilibrio. Aunque muchos nios con PC pueden mantener una postura en contra de la gravedad, el fisioterapeuta generalmente observa poca habilidad para las reacciones de equilibrio segn la velocidad, fuerza y duracin de los impulsos sensoriales. Muchas veces, a pesar de que el nio mantiene una postura estable
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contra la gravedad, su equilibrio es ineficaz. Un nio que es inseguro en su postura puede desarrollar mecanismos compensadores que suelen ser estereotipados y limitados. Las reacciones de proteccin, que son respuestas automticas de las extremidades ocurren cuando el centro de la masa corporal se desplaza fuera de la base de soporte o cuando las reacciones de equilibrio son insuficientes para mantener y restaurar la estabilidad, y estn provocadas por estmulos del sistema vestibular y somatosensorial; implican movimientos de extensin y abduccin de las extremidades en el lado opuesto a la direccin del desplazamiento, y proteccin frente a las cadas haciendo una base de soporte con las manos Los nios con PC tienen una limitacin funcional para usar estas respuestas de proteccin debido a la dificultad de interaccin entre la secuencia temporal de los miembros y msculos durante la fase de movimiento, o una disminucin de la capacidad para generar suficiente fuerza en los miembros que hagan el soporte o a falta de habilidad para responder instantneamente a los cambios posturales.

G. Fuerza muscular inadecuada

La fuerza es probablemente un aspecto difcil de valorar en nios con PC, ya que muchos factores neuromusculares, musculoesquelticos, biomecnicos, cognitivos y de percepcin influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. La fuerza depende de las propiedades del msculo, as como de la actividad de las unidades motrices y del tiempo de su actividad. En nios con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrolla posiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capacidad de generar fuerza muscular, como la disminucin de la amplitud de movimiento, la alteracin del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando el nio est activo, etc.; por tanto, es difcil valorarla ante la influencia de esos factores. Existen 3 tipos de problemas en la fuerza muscular que pueden limitar la postura y el movimiento del nio: - La incapacidad de generar fuerza isomtrica disminuir la capacidad de mantener una posicin contra la fuerza de la gravedad o cuando esta aplica una resistencia a los msculos que estn en una amplitud de movimiento acortado. - La fuerza isotnica, que es la capacidad de un msculo para moverse dentro de su amplitud de movimiento aplicando resistencia. Puede estar alterada la fuerza excntrica, es decir, la incapacidad de resistir una fuerza cuando un msculo est alargado, o la fuerza concntrica, que es la incapacidad de resistir una fuerza cuando el msculo est acortado. En los nios con pie equino, el trceps suele generar una fuerza concntrica durante parte del ciclo del paso, en lugar de gene-

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rar fuerza excntrica, mientras que, en condiciones normales, el trceps mantiene una actividad muscular excntrica. - La resistencia muscular estar alterada si el nio presenta una debilidad primaria o secundaria al desequilibrio muscular.

2. TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL CONCEPTO DE BOBATH Y MTODO VOJTA

El tratamiento fisioterpico por medio de ejercicios constituye el punto central y de partida de la totalidad del plan teraputico y su objetivo es reorganizar la motricidad del sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez ms evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posicin en decbito prono hasta la bipedestacin y la marcha. Se intenta restablecer las funciones alteradas del aparato locomotor e instaurar movimientos funcionalmente tiles, disminuyendo la espasticidad, fortaleciendo los msculos antagonistas patticos, evitando y tratando contracturas, actitudes viciosas y movimientos involuntarios, todo ello condicionado por le grado de colaboracin activas del nio, de lo que dependen en gran medida los resultados. Existe un gran nmero de mtodos de tratamiento, cuya seleccin se ajustar a las necesidades de cada caso y a la experiencia del fisioterapeuta.

2.1 Mtodo Bobath

A. Principios bsicos del tratamiento
Debe ensersele al nio la sensacin de movimiento, no los movimientos en s mismos. La sensacin normal de movimiento le permitir realizar movimientos normales; o sea consiste en ensear a los nios el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sera controlar el tono muscular para dejarlo en la gradacin adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibir hipertona, espasticidad) se realiza a travs de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR). Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tnico-posturales que son anmalos y permiten detener centralmente la hipertona, dando lugar a periodos breves de hipotona, estos perodos con el tiempo van siendo cada vez ms amplios. Durante estos perodos de tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos tambin normales a travs de los ejercicios de facilitacin. Los Bobath rompen la actividad refleja anormal por medio de una tcnica especial de manipulaciones: estudian y analizan las posturas tpicas del nio y lo colocan en la anttesis a stas: en lugar de flexin, extensin, en vez de

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prono, supinacin... Estas PIR no deben ser solo posturas estticas, sino etapas del movimiento que el nio todava no sabe ejecutar. El mtodo Bobath se basa en la plasticidad. No se conoce el nmero de clulas en el cerebro, pero s que es un nmero fijo. Tras el nacimiento el nmero de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a travs del aprendizaje se le denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero s reconstruir nuevas vas de conexin, y la plasticidad depender de la cantidad y calidad de estmulos que reciba el nio.

B. Posturas inhibidoras de reflejos patolgicos

Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertona por medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reacciones tnicas que dificultan la coordinacin; as a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexin o extensin. Se llevan a cabo sobre una camilla o un baln gigante de 1 metro de dimetro que sirve de soporte inestable. Algunas de estas PIR son: - Postura inhibidora de reflejos en decbito lateral con flexin de las caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza. - Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con flexin de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza - Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con flexin de la cadera, rodillas, columna vertebral y hombros y cabeza en extensin - Postura inhibidora de reflejos en decbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera y columna extendidas, cabeza flexionada y hombros apoyados en la camilla. - Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con las rodillas flexionadas al extremo de la camilla. - Postura inhibidora de reflejos en decbito prono, con columna, caderas y rodillas extendidas y codos flexionados. Una vez realizadas estas PIR se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas posiciones iniciales como pueden ser la flexin de rodillas y caderas, elevacin de tronco, abduccin de miembros inferiores, etc.

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y Temario especfico.Tema 18 C. Ejercicios de facilitacin

Existen ejercicios de facilitacin de muchos tipos: a. Facilitacin de las reacciones de equilibrio Son movimientos automticos compensativos que hacen posible una adaptacin postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del nio. Suelen utilizar el baln citado, como por ejemplo colocar al nio en decbito prono con los apoyados antebrazos. El nio al desplazarse el baln adelante y atrs intentar mantenerse en equilibrio por s mismo. Otro ejercicio es colocar al nio en bipedestacin sobre un balancn cogindole por las caderas, etc. b. Facilitacin de reacciones de proteccin y defensa Desde sedestacin se puede coger al nio por la mueca de un brazo y el otro queda en extensin. Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con el codo en flexin el nio espstico apoya el dorso de la mano o en cuello de cisne. c. Facilitacin del sostn ceflico Por ejemplo, el nio en decbito supino se le tracciona los brazos para que intente acompaar la elevacin del tronco con la de la cabeza.

2.2 Mtodo Vojta

La locomocin refleja fue descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principios de los aos 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo de aplicacin actual es muy amplio. Esta forma de terapia fue descubierta empricamente por Vojta al observar respuestas motoras globales ante determinados estmulos y a partir de determinadas posturas.Vojta constat que parte de la actividad muscular dinmica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomocin humana. La base de la locomocin refleja est constituida por unos "patrones motores globales" descritos por Vojta en el ao 1954. El trmino patrn global hace referencia a las respuestas motoras que aparecen al provocar la locomocin refleja. En ese proceso se activa la musculatura esqueltica de todo el cuerpo en una determinada coordinacin, activndose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles. Tambin se activa la musculatura mmica, el movimiento ocular, la deglucin, la funcin vesical y rectal y la respiracin. Estas reacciones motoras se repiten de forma constante como respuesta a determinados estmulos, a partir de determinadas posturas (decbito dorsal, lateral y ventral), y son reproducibles. Pertenecen a la motricidad humana, y apare160
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cen en la prensin, el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activacin de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitacin motora en lactantes, nios, jvenes y adultos. Por tratarse de patrones de locomocin, el objetivo teraputico al aplicar la locomocin refleja es conseguir un control automtico de la postura y la funcin de apoyo de las extremidades, as como facilitar una actividad muscular coordinada. Todas esas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cualquier lesin central o perifrica del SN o del aparato locomotor. Con la locomocin refleja se pueden corregir los patrones motores anormales que aparecen en la patologa. En la prctica se utilizan dos complejos de coordinacin de la locomocin refleja:

A. La reptacin refleja
La posicin de partida de la reptacin refleja es el decbito ventral. Se coloca pasivamente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30 hacia un lado y apoyada en la protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que est girada la cabeza se denomina lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial y un brazo y una pierna nucal.

La figura de arriba muestra la posicin de partida de la reptacin refleja con sus zonas de desencadenamiento. A partir de estos "puntos de estimulacin" se inicia el proceso motor de la reptacin con su propia actividad muscular. En el nio recin nacido basta el estmulo en una sola zona para desencadenar todo el proceso. En nios ms mayores y en los adultos es necesario estimular varias zonas combinadas. La respuesta se potencia combinando varias zonas, manteniendo su estimulacin durante un tiempo determinado y poniendo resistencia a la respuesta motora desencadenada
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En la reptacin refleja aparecen distintas fases del paso, en un patrn cruzado. Las extremidades adoptan funciones de movimiento y de apoyo, lo mismo que se observa en el gateo o en la marcha.A partir, sobre todo, de la funcin de apoyo de las extremidades se produce un movimiento de desplazamiento de todo el tronco hacia adelante, tal como se representa abajo.

En la aplicacin teraputica de la locomocin refleja no se deja que se realice todo el movimiento. Para ello se pone resistencia, por ej., al movimiento de la cabeza, para aumentar la respuesta en las extremidades y en el tronco. Con ello aparece una actividad muscular masiva en todo el cuerpo que provoca el enderezamiento del tronco, como preparacin a un patrn de locomocin mas elevado, tal como el gateo o la marcha. La actividad de la musculatura abdominal protege la funcin de los rganos internos e irradia su efecto sobre la musculatura del suelo de la pelvis, incluyendo los esfnteres vesical y rectal.A nivel ceflico se producen movimientos de los ojos, movimientos de deglucin, de la lengua y del maxilar, que son importantes para la masticacin.

B. El volteo reflejo
El volteo reflejo comienza desde el decbito dorsal, pasa por el decbito lateral y termina en la marcha cuadrpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corresponde en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progresivamente durante los primeros nueve meses de vida. El volteo reflejo se divide en 2 fases:

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a. 1 Fase Comienza en decbito dorsal y conduce hasta el decbito lateral. La posicin de partida es el decbito dorsal, las extremidades se mantienen extendidas a lo largo del cuerpo. Se gira la cabeza unos 30 hacia un lado, por lo que tenemos un lado facial (hacia el que mira la cara) y un lado nucal. El proceso del volteo se desencadena por un estmulo en la zona pectoral. sta se encuentra en el correspondiente lado facial, en el espacio intercostal entre la 5 y 6 o entre la 6 y 7 costillas, debajo de la mamila. Se pone resistencia a la respuesta rpida de giro de la cabeza hacia el otro lado para potenciar las respuestas motoras en el tronco y en las extremidades. Se observan, entre otras, las siguientes reacciones: - Extensin de toda la columna, constituyndose la espalda como base de apoyo. - Flexin y elevacin de las piernas del plano de apoyo, con flexin de 90 de cadera y rodillas. - Los brazos adoptan una posicin diferenciada, preparndose para la futura funcin de apoyo. - Movimiento de giro lateral de los ojos, mandbula y lengua hacia el lado nucal. - Movimiento de deglucin. - Despliegue del trax, con respiracin mas profunda. - Activacin de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga e intestino. b. 2 Fase La segunda fase del volteo reflejo es la continuacin de la primera fase. La posicin de partida es el decbito lateral, el cual representa una situacin muy inestable. El brazo colocado abajo est en ngulo recto con respecto al eje longitudinal del cuerpo; la pierna se coloca en semiextensin, de modo que el taln est en lnea con la tuberosidad isquitica. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna de arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en el plano. La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas motoras y actividades musculares que aparecen en la marcha cuadrpeda, aunque en el tratamiento no se deja que sta se produzca.

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y Temario especfico.Tema 18
- Las extremidades colocadas abajo adoptan una funcin de apoyo y mueven el cuerpo, en contra de la gravedad, hacia arriba y adelante. La funcin de apoyo del brazo pasa desde el hombro hacia el codo y luego hacia la mano. - En la pierna colocada abajo la funcin de apoyo se desplaza de la cadera hacia la rodilla. - Las extremidades colocadas arriba hacen un movimiento hacia adelante y se preparan para llegar al apoyo al final del proceso de volteo. - Durante todo el proceso del volteo la columna se mantiene extendida. Ambos complejos (la reptacin y el volteo) se aplicaron primero en alteraciones motoras ya fijadas (por ej. en la parlisis espstica) y se observaron las reacciones. Mas tarde fueron probados tambin en nios recin nacidos y en lactantes sanos. Se constat entonces que aparecan en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los cuadros patolgicos ya fijados. Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante el tratamiento, surgi la idea de que se trataba de un complejo de locomocin reflejo innato. Cuanto mayor y mas completo apareca este complejo de locomocin, mas claramente se observaba una mejora del cuadro patolgico. De ah surgi la cuestin de si, en las alteraciones motoras tempranas, sera posible evitar el desarrollo motor patolgico si se aplicaba la locomocin refleja. Tanto la reptacin refleja como el volteo reflejo contienen los tres componentes inseparables de cualquier forma de locomocin: - El control automtico de la postura (reactibilidad postural), - Los mecanismos de enderezamiento correspondientes, - La movilidad fsica correspondiente, la cual se manifiesta en los movimientos de paso de las extremidades, en los movimientos de la cabeza y otros (movilidad de las partes distales, de los ojos, de la zona orofacial, etc). La frecuencia ptima de aplicacin de la terapia es de 4 veces al da. - La duracin de una sesin de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos y tiene que adecuarse siempre a la situacin actual del paciente. La terapia no se debe aplicar en caso de: - Fiebre - Procesos inflamatorios agudos

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- Tumores metastsicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar siempre con el mdico responsable del paciente) - Vacunacin con grmenes vivos ( descansar normalmente 5 das tras la vacunacin) - En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse mas corto, pero no es necesario interrumpirlo.

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y ESQUEMA
PARLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO Concepto

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La parlisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debido a un defecto o lesin del cerebro inmaduro". La lesin cerebral no es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinacin de la accin muscular, con la resultante incapacidad del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos normales. Este impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectacin del lenguaje, de la visin y de la audicin, con diferentes tipos de alteraciones de la percepcin, cierto grado de retardo mental y epilepsia. La caracterstica esencial de esta definicin de parlisis cerebral es que la lesin afecta al cerebro inmaduro, interfiriendo la maduracin del SNC, lo cual tiene consecuencias especficas en trminos del tipo de parlisis cerebral que se desarrolla, de su diagnstico, evaluacin y tratamiento.

Etiologa
Bajo el concepto de parlisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurolgicas no progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las ms diversas etiologas, caracterizadas por disfuncin motora secundaria a dao enceflico.

Periodo prenatal Perodo natal o perinatal Perodo postnatal

Clasificacin rea topogrfica afectada

Dipleja Cuadripleja Hemipleja Monopleja Parapleja

Segn sintomatologa clnica en la parlisis cerebral (Clasificacin acadmica)

El espstico El atetoide El atxico

Evaluacin fisioterpica de la parlisis cerebral

La deteccin de los problemas que puede desarrollar un nio con parlisis cerebral y de los patrones anormales que ste tiene, es esencial para orientar el tratamiento al
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y Temario especfico. Esquema 18

curso de su desarrollo y evitar el fomento de estos patrones con el objetivo de que no queden fijados. Por ello es fundamental una buena exploracin, lo ms precoz posible. Las valoraciones se deben de realizar paralelamente al desarrollo motor del nio, y comprobar si existe: un atraso en la adquisicin de las nuevas habilidades, una persistencia de reacciones primitivas, o algunas funciones anormales en los bebs, debido a la existencia de signos patolgicos.

Test de Apgar
Si la calificacin de Apgar se encuentra entre 7 y 10 el estado es bueno; si se encuentra entre 4 y 6 el estado es aceptable; por ltimo, si la calificacin se contempla en el intervalo de 0 a 3 es estado es muy malo.

Evaluacin de los trastornos motores

Todos los individuos con parlisis cerebral tienen unas caractersticas comunes que hacen sospechar que la padecen. A continuacin se exponen los rasgos comunes de la parlisis cerebral, con el fin de reconocer si un nio presenta esta patologa: Independientemente del rea de lesin involucrada, los nios con parlisis cerebral presentan caractersticas comunes, como tono muscular anormal, alteracin del control motor selectivo, reacciones asociadas, alteracin de la alineacin musculoesqueltica, alteracin del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada. El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en la coordinacin y secuencia del movimiento, ya sea para la funcin de las actividades diarias o en la marcha.

Alteracin del control motor selectivo

Los nios con parlisis cerebral se mueven en patrones ms o menos predecibles segn el tipo de trastorno, la extensin de la afectacin o si han tenido o no la experiencia de movimiento. La seleccin, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos musculares influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cmo se mueve el nio, tanto en patrones de movimiento anormal como normal.Algunos nios pueden moverse en unos niveles bajos de desarrollo y mostrar slo movimientos anormales cuando estn de pie y andan.

Reacciones asociadas
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que acompaa a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada movimientos asociados y movimientos en espejo. Clnicamente, la relacin entre movimientos asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observndose un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompaar al movimiento voluntario o intencional.

Alteraciones en el alineamiento musculoesqueltico

Las anormalidades en la alineacin son los principales indicios que contribuyes a las alteraciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposicin de los diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a la gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refiere a la distribucin del peso del cuerpo en relacin con la anticipacin del movimien-

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Parlisis cerebral infantil to. El alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalidades deben ser observadas tanto en situacin de reposo como en situacin de interaccin ya que la alineacin del cuerpo puede variar notablemente.

Alteracin del control postural y del equilibrio

Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posicin del cuerpo en el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de la base de soporte. Orientacin y estabilidad son componentes esenciales para el control del equilibrio que tambin depende de la informacin visual, somatosensorial y vestibular, y de la capacidad del SNC para interpretar cada impulso. La orientacin nos permite mantener una relacin adecuada entre los segmentos del cuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta.

Fuerza muscular inadecuada

La fuerza es probablemente un aspecto difcil de valorar en nios con PC, ya que muchos factores neuromusculares, musculoesquelticos, biomecnicos, cognitivos y de percepcin influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. La fuerza depende de las propiedades del msculo, as como de la actividad de las unidades motrices y del tiempote su actividad En nios con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrolla posiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capacidad de generar fuerza muscular, como la disminucin de la amplitud de movimiento, la alteracin del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando el nio est activo, etc.; por tanto, es difcil valorarla ante la influencia de esos factores.

TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL CONCEPTO DE BOBATH Y MTODO VOJTA

El tratamiento fisioterpico por medio de ejercicios constituye el punto central y de partida de la totalidad del plan teraputico y su objetivo es reorganizar la motricidad del sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez ms evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posicin en decbito prono hasta la bipedestacin y la marcha.

Mtodo Bobath Principios bsicos del tratamiento

Debe ensersele al nio la sensacin de movimiento, no los movimientos en s mismos. La sensacin normal de movimiento le permitir realizar movimientos normales; o sea consiste en ensear a los nios el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sera controlar el tono muscular para dejarlo en la gradacin adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibir hipertona, espasticidad) se realiza a travs de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR).

Posturas inhibidoras de reflejos patolgicos

Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertona por medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reaceditorialcep

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y Temario especfico. Esquema 18

ciones tnicas que dificultan la coordinacin; as a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexin o extensin. Se llevan a cabo sobre una camilla o un baln gigante de 1 metro de dimetro que sirve de soporte inestable.

Ejercicios de facilitacin
Facilitacin de las reacciones de equilibrio Facilitacin de reacciones de proteccin y defensa Facilitacin del sostn ceflico

Mtodo Vojta
La locomocin refleja fu descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principios de los aos 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo de aplicacin actual es muy amplio. Esta forma de terapia fue descubierta empricamente por Vojta al observar respuestas motoras globales ante determinados estmulos y a partir de determinadas posturas. Vojta constat que parte de la actividad muscular dinmica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomocin humana. La base de la locomocin refleja est constituida por unos "patrones motores globales" descritos por Vojta en el ao 1954. El trmino patrn global hace referencia a las respuestas motoras que aparecen al provocar la locomocin refleja. En ese proceso se activa la musculatura esqueltica de todo el cuerpo en una determinada coordinacin, activndose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.

La reptacin refleja
La posicin de partida de la reptacin refleja es el decbito ventral. Se coloca pasivamente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30 hacia un lado y apoyada en la protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que est girada la cabeza se denomina lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial y un brazo y una pierna nucal.

El volteo reflejo
El volteo reflejo comienza desde el decbito dorsal, pasa por el decbito lateral y termina en la marcha cuadrpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corresponde en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progresivamente durante los primeros nueve meses de vida. El volteo reflejo se divide en 2 fases: - 1 Fase - 2 Fase

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