UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO DE ANZOÁTEGUI
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

Integrantes:
Lorena Barreto
Juan Toussaint

ANATOMÍA DE RECTO Y ANO

RECTO
• Estructura visceral encontrada entre el colon sigmoideo y el conducto anal
que representa la terminación del tubo digestivo.
• Delimitada superiormente a nivel del ángulo recto-sigmoideo (3S); marcada
por un estrechamiento.
• Inferiormente delimitado por el diafragma pelviano, cerca del margen del
ano; la unión ano rectal está marcada por el músculo puborectal, el cual forma una
banda detrás de ella.
• El recto medie unos 15 cm. a 18 cm. de largo
• Desde el exterior el recto se puede distinguir por la ausencia de un
mesenterio y de austros.
• La forma del recto depende de si está vacío o lleno, y también varía con los
individuos, el recto es mucho más recto y relativamente más grande en el niño que
en el adulto.
• El espacio pelvi-subperitoneal es el espacio que queda por debajo de la
serosa peritoneal hasta el diafragma pélvico.
• En un corte sagital se observa hacia delante la sínfisis del pubis y hacia
atrás el sacrocoxis. Detrás de la sínfisis se encuentra la vejiga y detrás de esta
(en una pelvis masculina) el recto.
• Presenta dos curvaturas al lado izquierdo y una al lado derecho dadas por
los repliegues mucosos llamados Válvulas de Houston o Válvulas rectales que son en
número de tres (dos al lado izquierdo y una al lado derecho) que también son
denominadas como “superior, media e inferior”.
• Esta víscera está tapizada en su 1/3 superior o proximal por el repliegue
peritoneal, los 2/3 inferiores o dístales carecen de tapiz peritoneal. Por lo
tanto el recto se divide en una porción intraperitoneal y en una extraperitoneal.
• Desde la unión recto-sigmoidea se mide hasta el margen del ano las tres
válvulas de Houston.
La válvula rectal superior: Aprox. a 13 cm. del margen del ano
La válvula rectal media: Aprox. entre 8-9 cm. del margen del ano
La válvula rectal inferior: Entre 5-6 cm. Aprox. entre 5-6 cm. del margen del ano
CANAL ANAL
La última porción del recto (aproximadamente los 4-5 cm. finales) recibe el nombre
de “Canal anal”. Esta es una porción es muy especial porque está constituida por
revestimiento externo mucoso y también por revestimiento cutáneo. La parte cutánea
conformada por la porción de piel que siempre ingresa del margen del ano hacia
adentro. Y en la parte superior (interna) hay unos repliegues constituidos por
mucosa denominados “Válvulas o Columnas de Morgagni” (estas válvulas vienen a ser
parte del sistema esfinteriano de la víscera rectal).
“Línea pectínea” que divide la porción mucosa de la porción cutánea. En la parte
cutánea existe otra línea llamada “Línea blanca de Hilton” que indica que a partir
de ahí hacia abajo ingresa la piel y que a partir de ahí hacia la porción mucosa
existe una etapa transicional muco cutánea denominada “Pecten” (aprox. 1-2 cm.).
Esto es importante para el diagnóstico de hemorroides. Hay hemorroides internas
(por encima de la línea pectínea) y externas (por debajo de la misma).
RELACIONES:
1. En el sexo masculino:
• El Recto extraperitoneal:
Cara posterior de la vejiga
Conducto deferente
Vesículas seminales
Uréter
Próstata
• El recto intraperitoneal:
Colon sigmoides
Asas Yeyuno-ileales
2. En el Sexo femenino:
• El Recto extraperitoneal:
Cara posterior de la vagina
• El Recto intraperitoneal:
Cara posterior del útero
Trompas uterinas
Ovario
ELEMENTOS DE FIJACIÓN
Debemos considerar que:
La fascia superior del diafragma pélvico se repliega hacia arriba como fascia
visceral para rodear al recto (Fascia del recto)
La fascia retrosacra es una banda AVASCULAR que pasa hacia atrás y se inserta en
la cara pélvica del sacro.
1. Ligamentos laterales del recto o Aletas del recto: son de forma triangular,
por ahí le llega la vascularización (vasos hemorroidales medios) al recto a los
2/3 inferiores o ampolla rectal.
2. Ligamentos fijados en la cara posterior:
• Fascia propia del recto: Une cara posterior del recto con el sacrocoxis.
Considerada como elemento de fijación porque está pegada a la Fascia de Waldeyer
(que es el periostio del sacrocoxis) Entonces La fascia de Waldeyer a través de la
Fascia propia del Recto le da fijación.
• Fascia de Denonvilliers: Desde el peritoneo pelviano al diafragma
urogenital.
ESTRUCTURA
A excepción del canal anal todo el recto presenta una mucosa, submucosa, muscular
y serosa. La mucosa está caracterizada por un epitelio poliestratificado de
células cuboides. A partir de la línea pectínea se convierte en monoestratificada
de células columnares. La muscular tiene fibras circulares internas y
longitudinales externas.
La línea pectínea esta representada por un ligamento que viene de la capa muscular
subsecuente (esfínter anal interno) que emana fibras musculares a la mucosa para
fijar todo el revestimiento cutáneo y mucoso hacia la pared del canal anal. Estas
fibras reciben el nombre de “Ligamento suspensorio de Parks”, que es importante
porque la línea pectínea viene a ser una proyección de éste. Este ligamento es
dependencia del esfínter anal interno, y está representado por fibras musculares
lisas (que no obedecen a la voluntad) de trayecto oblicuo al inicio y horizontal
al final es la continuación de las fibras musculares circulares internas que
vienen de arriba desde el ángulo recto-sigmoideo.
Luego va a estar el “Músculo longitudinal interesfintérico” constituido también
por fibras musculares lisas que son la continuación de las fibras longitudinales
externas de la capa muscular del recto. En el sexo femenino el músculo
interesfintérico es importante porque cerca del margen del ano empieza a enviar
fibras y/o tejido conjuntivo fibroso en forma radiada hacia el músculo “esfínter
externo” que es lo que le da el aspecto externo en forma de repliegues al margen
del ano.
El “esfínter anal externo o voluntario” es la parte más ancha de músculo, viene a
ser la proyección de las fibras del fascículo puborectal del músculo elevador del
ano. En su parte distal viene fijándose mediante tractos fibrosos que le envía el
estrato intermedio (o músculo longitudinal interesfintérico) hacia la piel de la
región pelviana. Actúa como un “Sistema de asa Triple”
1. El asa superior está representada por el músculo elevador del ano a través
del músculo puborectal, se inserta en la cara posterior del pubis.
2. La segunda asa es el esfínter anal externo, es decir el que está cerca al
margen del canal anal. Estas fibras también le dan la vuelta al recto pero se
insertan en el rafe anocoxígeo.
3. La tercera asa está representada por las fibras que terminan fijándose a la
piel de la región peri anal por los fascículos fibrosos que envía el músculo
longitudinal interesfintérico.
Cuando es voluntariamente contraído fraccionan las tres asas produciendo la
continencia fecal. Si falla alguna asa entonces hay incontinencia fecal. En el
canal anal aparte de las columnas de Morgagni se observa entre estas unos espacios
que se asemejan a los bolsillos de las válvulas de la Aorta o pulmonar, estos
espacios se llaman “Criptas de Morgagni” (pertenecen al 1/3 superior del canal
anal)
Se encuentra también gran cantidad de tejido celular subcutáneo ya que esta zona
está inserta dentro de la fosa isqueorectal.
El músculo elevador del ano está alrededor del recto. Fascículos:
• F. Ileocoxígeo (por fuera)
Insertado en la espina ciática de la pelvis y termina a nivel del rafe anocoxígeo
y en las dos últimas vértebras sacras.
• F. Isqueocoxígeo (intermedio)
Insertado en el 1/3 inferior de la cara posterior del pubis y termina en el rafe
anocoxígeo.
• F. Puborectal (por dentro, pegado al recto)
Insertado en toda la cara posterior de la sínfisis pubiana, da la vuelta al recto
para unirse con las fibras del lado contrario. Es decir le forma como una correa
al recto, entonces cuando se contrae produce la ambulación (curvatura) del recto
produciendo el “eje ano rectal”. Este eje no puede medir más de 80°, si es más
obtuso también estaremos frente a un caso de incontinencia fecal.
IRRIGACIÓN
Va a recibir una amplia y basta irrigación ya que las arterias que irrigan a esta
víscera son en su mayor parte pares (vienen por los dos lados)
• Arteria hemorroidal superior o rectal superior:
Rama de la mesentérica inferior. Va a irrigar la cara anterior de la porción intra
y extraperitoneal, excepto el canal anal.
Se va a anastomosar con la del lado contrario.
• Arteria hemorroidal media: Rama de la A. Hipogástrica. Corre por las aletas
del recto. Se encuentra en la cavidad pelviana.
Irriga las caras laterales del recto.
• Arteria Hemorroidal inferior o rectal inferior: Rama de la A. Pudenda
interna (que sale del tronco isqueopudendo que es rama de la hipogástrica). Irriga
el canal anal. Prácticamente ubicada en la fosa isqueorectal.
• Arteria sacra media: Rama terminal de la aorta.
Irriga la cara posterior del recto.
DRENAJE VENOSO
• Vena hemorroidal superior: Desemboca directamente en la mesentérica inferior
(y esta va a participar en la formación de la Vena porta) Importante porque si hay
un paciente con cirrosis las venas que forman la porta se ingurgitan y se dilatan
porque no hay pasaje al parénquima hepático entonces se dilata la mesentérica
inferior y también la hemorroidal superior (que drena la cara anterior del recto)
entonces si hay várices en la cara anterior del recto estamos frente a una posible
CIRROSIS HEPÁTICA
• Vena hemorroidal media y vena hemorroidal inferior.
Son tributarias de la Vena Cava inferior a través de las iliacas; entonces si se
encuentran várices en la cara posterior podemos tranquilizarnos porque no se trata
de un problema hepático.
DRENAJE LINFÁTICO

El recto tiene tres grupos linfonodales:

• Grupo linfonodal hemorroidal superior: Drena la linfa de toda la cara
anterior del recto hacia los ganglios para aórticos.
• Grupo linfonodal hemorroidal medio: Drena la linfa de las caras laterales
del recto hacia las paredes de la pelvis, a los ganglios linfáticos parietales
pelvianos.
• Grupo linfonodal hemorroidal inferior: Drena la linfa del canal anal hacia
los ganglios inguinales.
Una de las patologías más frecuentes en la zona distal del recto son los
“Abscesos”. La fosa isqueorectal tiene una gran capacidad, se proyecta hacia la
pelvis, caras laterales de la pelvis, hacia atrás.
INERVACIÓN
Plexo hipogástrico inferior:
• Se encuentra en el espacio pelvisubperitoneal.
• Formado por ramas del plexo sacro (S2, S3, S4), sus ramas, los nervios
erectores del sacro le dan componentes parasimpáticos a este plexo (hipogástrico).
• El componente simpático se lo da la cadena simpática ganglionar lumbosacra
que va a originar a los Nervios esplácnicos lumbares. EL CANAL ANAL NO TIENE NADA
QUE VER CON EL PLEXO HIPOGÁSTRICO

Inervación del Canal anal

• Por ser parte de la región perineal es inervado por el Nervio pudendo que va
a dar innervación de tipo somática a la región cutánea y mucosa de la parte final
del recto.
Hemorroides
Son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan a partir de los
plexos hemorroidales internos y externos.
Clasificación
Las hemorroides pueden ser:
Hemorroides internas,
Hemorroides externas
Hemorroides intero -externas o mixtas
Para facilitar la descripción objetiva de las hemorroides internas es habitual
clasificarlas fuera del episodio agudo, en cuatro grados:

GRADO I Visibles por anoscopia, protruyen en la luz anal pero no prolapsan

hacia fuera
GRADO II Prolapsan hacia afuera durante la defecación y el pujo excesivo,
reduciéndose espontáneamente al finalizar los mismos
GRADO III El prolapso ocurre fácilmente acompañando las evacuaciones y los
esfuerzos, y su reducción debe ser efectuadas manualmente
GRADO IV El prolapso hemorroidario es permanente y su reducción no es posible

Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es eliminar los síntomas y no extirpar las
hemorroides por su sola presencia, salvo que sea imprescindible. Deben
corregirse la constipación y las diarreas frecuentes para llevar al paciente a
la evacuación intestinal sin esfuerzo de heces pastosas. El agregado de la fibra
a la dieta juntamente con el aumento de la ingesta de líquidos.
Las medidas antalgicas en los episodios dolorosos agudos incluyen reposo, baños
de asiento tibios, analgésicos, antiinflamatorios y venoconstrictores.
La aplicación local de cremas con corticoides y analgésicos disminuye también el
dolor y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede llevar a una dermatitis
atrófica.

Procedimientos terapéuticos en las hemorroides internas

El tratamiento específico de las hemorroides internas está indicado ante el
fracaso de las medidas higiénico-dietéticas para controlar la sintomatología.
Existe distintos procedimientos que persiguen uno o más de los siguientes
objetivos: Producir la fibrosis del tejido hemorroidal y fijar el paquete, lo
cual evita el prolapso, Inducir una necrosis hemorroidal isquémica. O también
Directamente extirpar los paquetes (hemorroidectomia)
Los procedimientos que fibrosan el tejido hemorroidal incluyen la inyección de
sustancias esclerosantes, las ligaduras elásticas la fotocoagulación infrarroja,
la crioterapia, la diatermia bipolar y la fotocoagulación con laser. Se los indica
en las hemorroides de primero y segundo grado y muy electivamente en las
hemorroides de tercer grado según la edad y la sintomatología del paciente
Inyecciones esclerosantes: está en desuso, consiste en la inyección de la
sustancia esclerosante en el plano submucoso, por encima de cada paquete
hemorroidal y evitando la inyección endovenosa.
Ligaduras elásticas: se emplea un aparato en forma de pistola que hace deslizar
las bandas elásticas hasta la línea pectínea alrededor de la mucosa traccionada o
succionada. Una semana después el tejido necrosado por isquemia cae, dejando una
cicatriz en el sitio de ligadura que induce la fibrosis
Fotocoagulación infrarroja: su principio es la destrucción térmica de la mucosa
y submucosa en la zona de aplicación, mediante la conversión al calor de la
radiación infrarroja producida por un aparato también en forma de pistola
Crioterapia: destrucción mediante la rápida congelación del tejido , cayó en
desuso por sus complicaciones
Hemorroidectomia quirúrgica: es la extirpación de los paquetes hemorroidales está
indicado en las hemorroides grado III y grado IV
Las técnicas de Hemorroidectomia más frecuentes son la Hemorroidectomia
longitudinal por paquetes y la Hemorroidectomia circunferencial de un hemiano.
Hemorroidectomia longitudinal por paquetes: la brecha mucosa puede ser dejada
abierta o puede ser cerrada mediante una sutura surjet
Hemorroidectomia circunferencial de un hemiano: la brecha mucosa se cierra
descendiendo y suturando la mucosa rectal al borde inferior del esfínter interno
o a un colgajo cutáneo deslizante que avanza en la línea pectínea

Complicaciones
Tempranas
o Retención urinaria
o Hemorragia
o Impactacion del bolo fecal
o Infección

Tardías
1. Plicomas sintomáticos
2. Fisura anal
3. Recidiva
4. Estenosis
5. Incontinencia
6. Ectropión
7. Fistula anal

Fisura anal
La fisura anal simple o inespecífica es una ulceración lineal superficial del
conducto anal que se extiende longitudinalmente desde la línea pectínea hasta el
margen anal. Las fisuras anales específicas son secundarias a patologías diversas.
Clasificación:
• Según su evolución en el tiempo pueden ser Agudas o crónicas
• Según su mecanismo de producción pueden ser Primarias (inespecificas) y
secundarias (especificas, por diversas patologías como por ejemplo enfermedad de
Crohn, proctitis, leucemia, carcinoma, TBC y sífilis )
La fisura anal suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido
durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño; la pérdida de
elasticidad del canal anal consecutiva a diarrea crónica o a fenómenos de
cicatrización (intervenciones quirúrgicas previas o práctica de coito anal) es un
factor contribuyente. En su evolución puede adoptar dos formas: aguda y crónica.
La fisura anal aguda consiste en un desgarro superficial, mientras la fisura anal
crónica es una ulceración isquémica consecutiva a la hipertonía del esfínter anal
interno que determina un déficit de perfusión de la comisura posterior al
comprimir los vasos sanguíneos que lo atraviesan; la hipertonía esfinteriana que
caracteriza a la fisura anal crónica es un fenómeno primario y no secundario al
dolor anal como anteriormente se consideraba.

Tratamiento

El tratamiento de la fisura anal aguda es conservador basándose en el

reblandecimiento de las heces mediante una dieta rica en residuos, suplementos de
fibra dietética o algún laxante suave, y en baños de asiento con agua tibia
efectuados dos o tres veces al día; estas medidas terapéuticas favorecen la
relajación del esfínter anal interno. El dolor anal puede ser mejorado mediante el
uso tópico de preparados anestésicos, aplicados preferentemente antes de la
defecación. Con este régimen terapéutico, las fisuras agudas suelen curar en 4-8
semanas.

El tratamiento de la fisura anal crónica es quirúrgico y se dirige a suprimir la

hipertonía del esfínter anal interno mediante dos técnicas principales: la
dilatación anal y la esfinterotomía lateral subcutánea del esfínter anal interno;
estas técnicas proporcionan buenos resultados pero conllevan una tasa no
despreciable de trastornos de la continencia. La "esfinterotomía química"
conseguida mediante la aplicación tópica de ungüentos de nitratos orgánicos
(nitroglicerina, dinitrato de isosorbide) o la inyección intraesfinteriana de
toxina botulínica ha sido introducida recientemente en el tratamiento de la fisura
crónica proporcionando resultados alentadores al tiempo que evita los
inconvenientes de la cirugía; asimismo, los ungüentos de nitroglicerina se han
mostrado muy eficaces para mejorar el dolor de la fisura aguda

ABSCESO Y FÍSTULA ANORRECTAL

Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fístula que es la

secuela crónica.

El absceso es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas
vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se
encuentran en el espacio interesfintérico, estas glándulas se infectan y ocasionan
pequeños abscesos, que crecen en el espacio interesfintérico hacia arriba o hacia
abajo.

Clasificación
Se puede clasificar a estas lesiones según los espacios y trayectos seguidos
por la infección (clasificación de Parks)

Absceso y fistula interesfinteriano, son los más frecuentes

Abscesos isquiorectal y fistula transesfinteriana,
Fistula supraesfinteriana es el más raro y difícil de
tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo
Fistula extraesfinteriana son de tipo granu-lomatoso.
Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los países anglo-sajones se reporta una alta
relación de esta
patología con abscesos y fístulas, diverticulitis, venéreas, linfogranuloma
venéreo, lues
Fistula submucosa

Tratamiento:

Es esencialmente quirúrgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar antibióticos,

una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una disección amplia del techo
del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que incluye la
glándula de origen. Los abscesos pueden estar altos,
disección roma hasta drenarlos.

Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada,

postoperatorio igual que la Patología Quirúrgica del Recto y Ano hemorroidectomía,
usar antibióticos. En un buen porcentaje los abscesos terminan en fístulas
anorrectales.

ANATOMÍA DEL INTESTINO DELGADO

Se denomina así al órgano de 4-6 metros de longitud delimitado des de el ángulo de
Treitz hasta la válvula ileocecal de Bahuin. Su principal función es la absorción
de nutrientes. Tiene dos porciones: el yeyuno (con disposición vertical y es la
porción inicial) y el íleon (con disposición horizontal y es la porción final). Se
encuentran en compresión positiva y en forma de visagra, ya que el mesenterio
mantiene unidas las asas intestinales entre ellas.
Ocupa el espacio denominado como mesogástrio y está enmarcado por el marco cólico
(los tres cólones). En el lado izquierdo las asas se encuentran por encima del
colon descendente. Es una estructura intraperitoneal e infradiafragmática e
inframesocólica.
Su constitución está formada por una mucosa compuesta por un epitelio con
microvellosidades y repliegues transversales (como más distal nos encontramos
menos hay) para aumentar la superficie de absorción. A continuación encontramos la
capa muscular formada por una capa longitudinal y una circular que mueven todo el
contenido hacia un único sentido, el distal. Por fuera encontramos una capa
adventicia con su mesotelio característico.
La irrigación corre a cargo de las arterias y venas yeyunoileares.

ANATOMÍA DEL INTESTINO GRUESO

Es una estructura de una longitud de 1,2 a 1,4 metros aproximadamente. Tiene
diferentes partes como son: ciego (con su apéndice vermiforme, que es la
estructura que se extirpa en la apendicitis) que tiene un mesociego. A
continuación viene el colon ascendente (derecho) con su fascia de coalescencia de
Told. A continuación el colon transverso con su mesocolon (es el encargado de
dividir en infra o supramesocólico las estructuras abdominales). Este se sigue con
el colon descendente (es izquierdo) con su fascia de coalescencia de Told también.
Se termina el intestino grueso con el colon sigmoideo que tiene un mesosigma de
unión.
Tiene un calibre de 6-8 cm de diámetro. Está formado por válvulas conniventes y
haustras (que le dan la forma típica de ondulado). Tiene una capa muscular externa
longitudinal dividida en tres tenias (la libre, la lateral y la media), aunque en
el sigma sólo se conserva la libre. Además presenta unas estructuras llamadas
apéndices epiploicos (tejido amarillo que pende del intestino).
Irrigación
Corre a cargo de los vasos mesentérico superior (derecho) y mesentérico inferior
(izquierdo).
Respecto a la apéndice vermiforme, dada su importancia clínica al ser
habitualmente extirpada cuando se inflama, para localizarla se utilizan dos
técnicas: 1) Punto de Mc. Burney, se traza una línia que vaya de las espinas
ilíacas anterosuperior hasta el ombligo, en los 2/3 encontramos el punto donde
debemos buscar la apéndice 2) Línea de Lanz: dividimos el abdomen en cuatro
partes, entre el 1r y 2º cuadro derechos hay el vértice del apéndice. Relaciones
posteriores son el Músculo psoas mayor y nervio crural.
Los ángulos del colon son fijados por los ligamentos frenocólicos. Los vasos
limfáticos son los mesentéricos y los del mesenterio.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La obstrucción intestinal es una entidad clínica conocida desde la antigüedad, que
ya fue observada y tratada por Hipócrates. La primera intervención registrada, fue
realizada por Praxágoras en el año 350 AC.
Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes que se observan con más
frecuencia en la práctica clínica.
La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y
persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

CLASIFICACIÓN
1. Clasificación fisiopatológica
a.- Funcional
Espasmódico
Paralítico
Peritonítico
No peritonítico

b.- Mecánico
Simple
Estrangulada

2. Clasificación topográfica
a.- Del intestino delgado
Alta (del duodeno o del yeyuno)
Baja (del íleon)

b.- Del colon

Con válvula íleocecal continente (asa cerrada)
Con válvula íleocecal incontinente

3. Adicionalmente la obstrucción intestinal se clasifica

a.- En parcial o total

b.- Aguda o crónica

ETIOLOGÍA
Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clínicas bien distintas.
Por un lado el íleo paralítico, que es una alteración de la motilidad intestinal,
debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento
quirúrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede añadir un factor de
obstrucción mecánica.
Por otro lado, el íleo mecánico u obstrucción mecánica, y que supone un auténtica
obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo
digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal ó extraluminal.
Cuando la obstrucción mecánica desencadena un compromiso vascular del segmento
intestinal afecto, hablaremos de obstrucción mecánica estrangulante. Denominamos
oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos. Este tipo de
oclusión tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación.
En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes
intervenidos de cirugía abdominal, son las adherencias ó bridas postoperatorias
(35-40%). Tanto es así que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes
intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario.
La segunda causa más frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean
inguinales, crurales, umbilicales ó laparotómicas.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon
y recto.
En la siguiente tabla se recogen las causas más frecuentes de oclusión intestinal,
ya sean de origen mecánico ó paralítico.

I.-ILEO MECÁNICO
A.-Extraluminal
• Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%)
• Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.)
• Hernias internas
• Torsiones
• Vólvulos
• Invaginaciones
• Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó absceso)
B.-Parietal
• Neoplasias
• Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
• Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)
C.-Intraluminal
• Ileo biliar
• Bezoar
• Parasitosis
• Cuerpo extraño
• Impactación fecal
• Tumoraciones
II.-ILEO PARALÍTICO
A.-Adinámico
• Postquirúrgico
• Peritonitis
• Reflejo ( Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión
• prolongada)
• Compromiso medular
• Hiperuricemia
• Hipokaliemia
• Coma diabético
• Mixedema
• Bloqueantes ganglionares
• Isquemia
B.-Espástico
• Intoxicación por metales pesados
• Porfirias
C.-Vascular
• Embolia arterial
• Trombo venoso

CLÍNICA
Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro
oclusivo,
debemos plantearnos de forma sistemática las siguientes cuestiones:
1) ¿Tiene el paciente una obstrucción intestinal?
2) ¿Dónde está la causa de la obstrucción?
3) ¿Cual es la naturaleza anatómica y patológica de las lesiones que la provocan?
4) ¿Existe estrangulación?
5) ¿Cual es el estado general del paciente?
Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son:
Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces.
DOLOR
Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico
en las obstrucciones de etiología mecánica ó continua en el íleo paralítico y la
isquemia. Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5
minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción. Así,
la frecuencia de picos de dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en
las altas.
Conviene resaltar, que en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia
distensión del asa inhibe su propio movimiento.
DISTENSIÓN ABDOMINAL
A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de
la distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido,
lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en
el diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.
VÓMITOS
Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del
dolor y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos
a la regurgitación del contenido de las asas. En un principio serán alimenticios,
después biliosos ó de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos.
Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanta más alta sea la
obstrucción.
AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES
Es importante llamar la atención de que éste no es un síntoma constante. Así,
puede haber estreñimiento sin obstrucción de la misma forma que puede haber
obstrucción con emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.
En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clínica de la
obstrucción según su etiología:

DETENCIÓN DEL TRANSITO DOLOR COLICO PERITONISMO

PARALÍTICO SI NO NO
PERITONITICO SI NO
SI
ESPASMÓDICO SI SI
NO
MECANICO SI SI
NO
ESTRANGULACION SI SI
SI
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
La obstrucción intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clínica y
exploración física. Está indicada la exploración física completa, dedicando
especial atención a ciertos puntos.
Taquicardia e hipotensión indican deshidratación grave, peritonitis ó ambas.
En cuanto a la exploración abdominal, a la inspección, suele estar distendido, no
obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a
ascitis. Esta última se caracteriza por onda líquida y matidez cambiante. El grado
de distensión depende de la localización y tiempo de evolución. A veces, es
posible ver ondas peristálticas a través de la pared en pacientes delgados. Se
deben descubrir cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de
la cirugía previa.
A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad
localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar
peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podrán detectar masas
abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en
este tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios
herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración
rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias,
etc.
La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un
peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del
mismo según progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un
tono alto o características musicales.
DATOS ANALÍTICOS
Debe solicitarse hemograma completo, coagulación y bioquímica completa, incluyendo
función renal. No existen datos específicos de obstrucción intestinal.
Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, más
adelante, la deshidratación producirá hemoconcentración y también puede existir
leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentración, o bien
indicando sufrimiento del asa intestinal.
DATOS RADIOLÓGICOS
La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico y puede
brindar datos acerca de la altura de la obstrucción. Se solicitará radiografía
simple de abdomen y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal.
Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca.
En la exploración radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes
de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en
bipedestación, producido por el acumulo de gas y líquido en asas distendidas.
Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o
ambos. Las asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y
se disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas
conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de moneda).
Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues
de las austras que no atraviesan completamente el asa.
Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en
colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatación intestinal
generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos
sospechar un íleo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica.
En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán
distensión de colon poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es
incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino
delgado y colon.
Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características,
que pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso
de íleo biliar o signo del grano de grano de café en el vólvulo.
El enema opaco en urgencias es muy útil en caso de obstrucción intestinal de
intestino grueso.

TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es
quirúrgico, la excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a
adherencias y las incompletas o suboclusiones.
La pseudoobstrucción intestinal y los íleos de etiología funcional no son, en
principio, subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe
instaurar un tratamiento médico con especial atención a la hidratación del
paciente y al equilibrio hidroelectrolítico.
Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar
tratamiento conservador en la sala de cirugía con sonda nasogástrica, dieta
absoluta, control de iones diario y reposición hidroelectrolítica adecuada. El
paciente será valorado a diario prestando atención al grado de distensión, grado
de dolor, presencia o no de ruidos peristálticos, cantidad de aspiración
nasogástrica y estado general, asimismo, se efectuarán controles radiológicos. Si
el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, está indicada la intervención
quirúrgica urgente.
En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado
general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para
evitar cirugía de urgencia y la posterior realización de cirugía electiva.
La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deberá ser observada
en las horas siguientes a la reducción por el potencial riesgo de perforación
intraabdominal.
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