SINDROME FEBRIL EN PEDIATRIA

Dra. Tamara Hirsch B.

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reaccin de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinacin de fenmenos autonmicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevacin, parece ser un aumento en el punto de regulacin del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el rea preptica del hipotlamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una temperatura ms elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es expuesto a un ambiente fro. El ms importante de estos es la redistribucin del flujo sanguneo desde la piel a los lechos vasculares ms profundos de manera de disminuir la prdida de calor por la piel. Algunos fenmenos de termorregulacin adicionales son componentes autonmicos, como disminucin de la sudoracin; endocrinos como disminucin de la secrecin de vasopresina, reduciendo el volumen de lquido corporal a ser calentado; y conductuales como disminucin de la superficie corporal expuesta, bsqueda de ambiente ms clido, etc. La elevacin de la temperatura corporal en algunos grados puede aumentar la eficiencia de los macrfagos en destruir los microorganismos invasores, y adems dificulta la replicacin de varios microorganismos, otorgndole al sistema inmune una ventaja adaptativa. La naturaleza estereotipada de la respuesta febril, independiente de la enfermedad causal, ha llevado a diversos investigadores a plantear la hiptesis de que debera existir alguna sustancia endgena, secretada durante la inflamacin, que produjera la respuesta febril. Hoy se conocen varios mediadores que participan en esta respuesta. La serie coordinada de sucesos que resultan en la aparicin de fiebre comienza con la estimulacin por los microorganismos, endotoxinas u otras sustancias exgenas del sistema monocito/macrfago, que sintetiza y libera citoquinas. Estas molculas alcanzan el nivel hipotalmico, donde estimulan la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2), hasta ahora conocida como la principal responsable en el cambio del nivel de regulacin del hipotlamo (aumento del "set point" hipotalmico). En Pediatra se define fiebre a la elevacin de la temperatura corporal debida a un cambio en el "set- point" hipotalmico a valores de 38C o ms, medida en el rea rectal. Se prefiere esta medicin ya que es la ms cercana a la temperatura real del

ncleo; la temperatura de la piel (axilar, inguinal) es inexacta, por la dificultad en el procedimiento y su mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental. Hiperpirexia, es la elevacin de la temperatura corporal, debida a fiebre, a valores de 41C o ms. Hipertermia, es la elevacin de la temperatura corporal sin que medien cambios en el "set point" del centro termorregulador, se debe a alteraciones en la produccin, aporte y/o eliminacin de calor. Temperaturas mayores de 5C del valor habitual del individuo (41C, 42C) son riesgosas para la vida del individuo; en esos niveles se producen cambios metablicos que incluyen cambios en la sntesis de cidos nucleicos y protenas, cambios en la permeabilidad celular y pH intracelular. En la prctica la complicacin vital en humanos se relaciona a la depolarizacin, probablemente por deplecin de potasio intracelular, del tejido excitable, incluyendo el sistema conductor cardaco y cerebral. La mayora de las muertes por hipertermia o hiperpirexia se deben a arritmias cardacas. En pacientes que sobreviven, el dao cerebral residual se puede deber al efecto sinrgico de la hipertermia y la hipoxia ya que ambos producen un prolongado estado de depolarizacin, que aparentemente liberara aminocidos y neurotransmisores excitatorios en el cerebro, provocando la muerte neuronal excitotxica. El fenmeno fiebre es un signo de enfermedad que se presenta con una frecuencia relativamente alta en el nio. Constituye alrededor del 60% de los motivos de consulta en atencin de morbilidad ambulatoria y en servicios de urgencia peditrico. Habitualmente se debe a una patologa de etiologa infecciosa, la mayora de las veces viral, banal y autolimitada y que no requiere de tratamiento especfico (o no se dispone de l). Como la fiebre y su cortejo sintomtico, es lo ms notorio, molesta al nio y alarma a los padres, por lo que stos exigen del mdico su tratamiento, pensando probablemente que el nio sanar con la normalizacin de la temperatura, o que la fiebre en s es peligrosa, independiente de su cuanta o la enfermedad que la produce. Por otra parte existe una fuerte tendencia de los mdicos y el equipo de salud en general a tratar la fiebre como una condicin patolgica anormal que debe ser corregida tan pronto como sea posible. Pero debe ser tratada la fiebre? Las consideraciones en relacin a los mecanismos fisiopatolgicos de la fiebre indican que sta es una respuesta fisiolgica adaptativa normal y tericamente sera beneficiosa para los mecanismos de defensa del individuo frente a las infecciones. Lamentablemente hay escasos estudios en humanos, al respecto. Ellos han sido hechos preferentemente en infecciones respiratorias altas y no muestran una diferencia dramtica en la recuperacin entre grupos en los que se administra antipirticos y aqullos a los que no se les administra. Una conducta adecuada sera no tratar fiebres bajas (<39C), a menos que produzcan visibles molestias en el nio o que ste padezca de alguna condicin basal que empeore o se descompense con el aumento de la temperatura corporal, como insuficiencia cardaca, respiratoria, anemia severa, etc., de manera de no sacrificar la ventaja adaptativa del estado febril. En cambio, temperaturas altas sobre 40.5C deben ser tratadas ya que, como ya se mencion, aumentos de 5 o ms grados por sobre la temperatura habitual, pueden producir cambios metablicos severos y la muerte.

Cuando se decide tratar la fiebre como sntoma, se debe hacer con antipirticos, la mayora de los cuales son antiinflamatorios no esteroidales (AINE), cuyo mecanismo de accin final es de tipo antiprostaglandnico. De esta forma baja el nivel de regulacin del "set-point" hipotalmico; desencadenndose as los mecanismos habituales de prdida de calor. No deben aplicarse medidas fsicas sin antes administrar un antipirtico, pues los sensores perifricos detectarn una baja de la temperatura en relacin al nivel al cual est regulando el hipotlamo y se desencadenarn los mecanismos de conservacin y produccin de calor y paradjicamente aumentar la temperatura corporal y el individuo sentir mayores molestias. En el caso de la hipertermia, en cambio, los antipirticos no tienen indicacin alguna, y si sern tiles las medidas fsicas. La decisin de qu antipirtico utilizar debe fundamentarse en su mecanismo de accin, efecto principal, farmacodinamia, efectividad, efectos secundarios y adversos. Como la mayora de las veces el objetivo es disminuir la temperatura y las molestias del nio y en lo posible no alterar la respuesta inflamatoria perifrica a menos que esta sea exagerada, se recomienda el acetaminofeno (paracetamol). Se absorbe rpidamente a nivel gstrico y a los 30 minutos de ingerido ya presenta niveles plasmticos tiles; tiene accin preferentemente a nivel central y casi ninguna perifrica; su accin es casi exclusivamente antipirtica y analgsica y casi nula antiinflamatoria perifrica. Su vida media es corta; la dosis til y la dosis txica tienen una amplia diferencia; los efectos secundarios y adversos son poco frecuentes y habitualmente no severos. Se administra a dosis de 15 mg/kg/dosis hasta cada 4 horas. Una alternativa es el ibuprofeno. ste se absorbe a nivel gstrico, tambin en forma rpida y tiene vida media ms larga que el acetaminofeno. Su accin es preferentemente perifrica; por lo tanto tiene accin antiinflamatoria, antipirtica y analgsica. Presenta efectos secundarios y adversos poco frecuentes pero ms que el acetaminofeno. Como antipirtico se recomienda administrarlo a dosis de 10 mg/kg/dosis c/8 horas, mximo c/6 horas (dosis mxima 40 mg/kg/da). Cules son las etiologas del sndrome febril en el nio y las dificultades en su diagnstico? Como se mencion antes, el sntoma y signo fiebre es un motivo de consulta frecuente en Pediatra; el 100% de los nios lo presentar en algn momento de su vida. Como se ha dicho, la mayora de las veces la fiebre se debe a un proceso viral y de poca importancia, preferentemente infecciones respiratorias altas. Una proporcin menor de nios tendr una infeccin ms especfica, de gravedad variable, provocada por bacterias que se pueden localizar en diferentes rganos. En estos casos, habitualmente con una buena anamnesis, acucioso examen fsico y ocasionalmente algn examen de laboratorio, el clnico puede localizar el foco de infeccin, proponer un diagnstico e indicar el tratamiento adecuado (ej. otitis media aguda, otomastoiditis, neumona, infeccin urinaria, artritis, meningitis, etc.). Existe sin embargo un grupo de nios que consultan por fiebre, habitualmente alta, en que, a pesar de realizar una cuidadosa historia y detallado examen fsico, el mdico no puede determinar la causa de la fiebre. En tales casos, el paciente puede estar, sin embargo, sufriendo de una infeccin bacteriana severa o de una bacteremia que luego

podra localizarse. esto es lo que se denomina "fiebre sin foco", que da cuenta de un 14% de las consultas por fiebre en nios menores de 2 aos de vida. Diferentes estudios muestran que en alrededor de 7 % a 10 % de los menores de 2 aos con temperatura >39C, sin foco evidente se encuentra una infeccin bacteriana seria, como por ej.: meningitis, infeccin del tracto urinario (ITU), artritis, osteomielitis, neumona, o sepsis. Si el rango de edad estudiado es entre 3 y 36 meses, en nios con temperatura de 39C o ms, sin foco evidente, el riesgo de que se trate de una bacteremia oculta es de 3% a 11% (promedio 4,3%). Esto se refiere a la presencia de una bacteria patgena en la sangre de un nio febril, sin apariencia clnica de ser portador de enfermedad grave. Los agentes aislados con mayor frecuencia de estas bacteremias son S. pneumoniae: 85%, H influenzae tipo b (Hib): 10%, y N. meningitidis: 3%, (estudios hechos en USA y previos a la utilizacin de la vacuna contra Hib), todos grmenes capsulados invasores y productores de patologa severa en el nio, como por ej. meningitis bacteriana aguda (MBA). La evolucin de los nios bactermicos no tratados con antimicrobianos es variable segn la edad del nio, la cuanta de la fiebre y el agente causal de la bacteremia. En promedio, un 21% persiste bactermico y un 9% desarrolla una MBA, siendo el riesgo mayor para esta ltima cuando la bacteremia es producida por N. meningitidis (Ver Tabla N 1, Tabla N 2, Tabla N 3) Los lactantes de menos de 90 das de vida, febriles y sin foco evidente, constituyen un grupo especial ya que ellos, con temperaturas desde 38C rectal y sin aspecto txico, pueden tener una infeccin bacteriana seria en 8,6 %; bacteremia en 2 % y MBA 1%. Si el aspecto del nio es txico, la posibilidad sube a 17,3 %, 10,7 % y 3,9 % respectivamente. Se entiende como aspecto txico la presencia de uno o ms de los siguientes signos: letargia, mala perfusin, hipo- o hiper ventilacin, y cianosis. La tarea del mdico que atiende nios, especialmente en una Unidad de Emergencia, es reconocer, en el conjunto de los nios que consultan por fiebre, al grupo que tiene una infeccin seria y a los nios de mayor riesgo de presentar una bacteremia. A stos deber realizarles un estudio clnico exhaustivo y eventualmente tratarlos y/u hospitalizarlos. Una de las herramientas ms importantes para evaluar al lactante con fiebre, es la destreza del clnico para observar y hacerse una impresin de cun enfermo est el nio. Esta "impresin" se ha tratado de objetivar en la escala de observacin de Yale, de Mc.Carthy (Tabla N4). Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de enfermedad seria; en cambio puntajes de 10 o ms se asocian en 40% a enfermedad seria. Esta escala aplicada por pediatras privados reflej una sensibilidad de 74 % y una especificidad de 75 %. Por los ndices que utiliza no es til en nios menores de 2 a 3 meses de vida ni en los nios bactermicos. Frente a un lactante febril sin foco evidente se presentan entonces, entre otros, los siguientes problemas: Puede este nio tener una infeccin seria? Qu elementos de la historia y del examen fsico lo sugieren? Qu exmenes debemos tomarle? Es

necesario hospitalizarlo? Puede este nio tener una bacteremia? Cul es el riesgo que tiene de desarrollar una MBA? Cul es el beneficio de tratarlo empricamente con antimicrobianos? La evaluacin clnica de lactantes menores de 90 das de vida con fiebre y sin foco es poco confiable, como han demostrado varios autores. Y, siendo la probabilidad promedio de presentar infeccin seria de 8,6 %, en nios sin apariencia txica, este grupo debe ser evaluado con exmenes de laboratorio: recuento de leucocitos (RGB) con recuento diferencial, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, puncin lumbar (citoqumico, tincin de Gram, cultivo y ltex si se dispone); si presenta taquipnea, ruidos respiratorios o retraccin: una radiografa de trax. Con la evaluacin sealada se ha podido perfilar a los nios de "bajo riesgo" de este grupo etario. Cumplen con los siguientes requisitos: sanos previo al episodio febril, sin evidencia de infeccin bacteriana focal, buen aspecto general, exmenes de evaluacin inicial de laboratorio normales o negativos, (esto es RGB entre 5000 y 15000/mm3 , menos de 1500 baciliformes/ mm3, sedimento de orina normal.) Tales son los criterios de Rochester (Tabla N 5). Los nios calificados as de "bajo riesgo", tienen 1,4 % de probabilidad de tener infeccin bacteriana seria. Los nios entre 28 y 90 das de vida as calificados podran manejarse en forma ambulatoria. Si pueden acceder fcilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos y en el intertanto se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y subsecuentemente se realiza control clnico a la 24 y 48 horas. El resultado de los cultivos y la condicin clnica determinarn la conducta a seguir, hospitalizacin, tratamiento de alguna infeccin especfica en forma ambulatoria o suspensin del tratamiento. La conducta alternativa es el manejo ambulatorio sin antimicrobianos con observacin cuidadosa del nio por parte de los padres que han sido instruidos para detectar sntomas y signos de empeoramiento como letargia, cambios de coloracin de la piel, irritabilidad, dificultad respiratoria o cualquier sntoma que a ellos les alarme. El mdico har un control a las 24 horas o antes, si el paciente empeora. Los lactantes entre 28 y 90 das de vida, febriles sin foco que no cumplan con los criterios de "bajo riesgo", deben ser hospitalizados y recibir tratamiento antibitico en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y lquido cfalorraquideo (LCR). Hasta 1997 haba unanimidad entre los diferentes autores en que los nios menores de 28 das, febriles sin foco deban ser hospitalizados, sometidos a: tomas de muestra para RGB y diferencial, velocidad de eritrosedimentacin (VHS) u otro reactante de fase aguda como protena C reactiva (PCR); LCR, sedimento de orina, cultivos de sangre, orina y LCR, y tratados con el esquema de una sepsis a germen desconocido, mientras se esperaba el resultado de los cultivos. Algunos autores desde esa fecha han planteado que este criterio debera aplicarse slo a nios entre 0 y 7 das de vida y a los mayores de esta edad se debera aplicar los mismos criterios que para el grupo de 28 a 90 das de vida.

En el grupo de nios entre 3 y 36 meses de edad con fiebre sin foco, la infeccin urinaria es la primera infeccin seria a descartar; se presenta en 7 % de los varones menores de 6 meses y 8 % en nias menores de un ao. Conviene hacer sedimento de orina y urocultivo por puncin suprapbica o cateterismo, ya que el 20 % de las ITU a esta edad cursan con sedimento de orina normal y por otra parte pueden resultar sedimentos de orina anormales, con leucocituria, a causa de la fiebre o la deshidratacin, sin que exista una ITU. Este grupo tiene un riesgo promedio de 4.3% de desarrollar una bacteremia; la mayora de los estudios muestran que sta es ms frecuente en nios con temperaturas mayores de 39C. La evolucin hacia meningitis vara segn el agente de la bacteremia (Tabla N 3). Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento emprico con antibiticos parenterales (ceftriaxona intramuscular o intravenosa) en nios de 3 a 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente, reduce en forma significativa el riesgo de meningitis en nios que cursan una bacteremia. Desde que se inici la vacunacin universal para Hib, las bacteremias por este agente prcticamente han desaparecido por lo que tambin disminuye en forma importante el riesgo global de desarrollar una MBA por una bacteremia, hecho que ha puesto en discusin esta conducta. En los nios de 3 a 36 meses febriles sin foco evidente se puede combinar la evaluacin clnica (escala de evaluacin de Yale) y el resultado de exmenes de laboratorio inespecficos, como el RGB y diferencial y la VHS o PCR, para determinar si se toman hemocultivos o se realiza una puncin lumbar. Los RGB menores de 5000/mm3 o mayores de 15000/mm3 y la VHS mayor de 30 sugieren infeccin bacteriana seria o bacteremia. La puncin lumbar(PL) est indicada toda vez que el clnico basado en la anamnesis, su evaluacin clnica y su examen considere como diagnsticos no descartables la sepsis o la meningitis. Si se decide practicar la PL, est tambin igualmente indicada la toma de hemocultivos, puesto que puede estar ocurriendo una bacteremia. Los LCR con examen citoqumico normal y la tincin de Gram sin grmenes, pueden tener cultivos positivos en 1%. Esto usualmente se asocia a meningitis por N. meningitidis . Un nio de cualquier edad, con fiebre sin foco y uno o ms de los siguientes signos: letargia, mala perfusin, hipo o hiperventilacin o cianosis, deshidratacin sin prdidas aumentadas - que englobamos en el trmino "apariencia txica" - constituye una emergencia. Debe ser estabilizado hemodinmicamente, ser sometido a cultivos de sangre, orina y LCR y tratado de inmediato con antibiticos. La hospitalizacin se entiende como perentoria. Baraff y colaboradores en un consenso sobre manejo del lactante febril recomiendan utilizar el RGB para determinar en qu nios tomar hemocultivos y tratar con antibiticos parenterales en forma ambulatoria hasta ser reevaluados clnicamente con los resultados de los cultivos (24 a 48 hrs). El tratamiento emprico con antibiticos en todo nio febril sin foco, sin tomar cultivos es inaceptable, ya que el hemocultivo puede ser til para ayudar a diferenciar una meningitis bacteriana parcialmente tratada, de un sndrome viral en el caso en que las condiciones clnicas del nio empeoren. En 1997 surgen detractores de las recomendaciones de Baraff, que se basan en que: a) el valor predictivo positivo del RGB mayor de 15000/mm3 para bacteremia oculta es bajo,

8 % - 15 % y el valor predictivo para enfermedad bacteriana sera an ms bajo; b) la bacteremia por Hib ha sido virtualmente eliminada con el uso de la vacuna, y, c) slo una pequea proporcin de nios con bacteremia por S. pneumoniae va a tener una enfermedad que ponga en riesgo la vida Se aduce que slo 1/3 de los nios de 3 a 36 meses febriles sin foco y temperatura mayor de 39C tiene un RGB mayor a 15000/mm3; aproximadamente 10 % de estos nios tiene bacteremia oculta por S. pneumoniae. Si estos no se tratan, un 5% desarrollara una MBA. Lo que se est cuestionando finalmente es la necesidad de someter a 600 nios con fiebre sin foco a un hemograma y a los 200 con RGB mayor a 15.000 a hemocultivos y tratamiento emprico con ceftriaxona para prevenir 1 caso de meningitis. Los problemas adicionales a la conducta expectante con tratamiento antibitico son los riesgos de efectos adversos y secundarios, como el exantema por ceftriaxona, y ms importante, la seleccin de grmenes resistentes. (S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas de tercera generacin). Las recomendaciones del grupo aludido son: a. b. c. d. e. evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, en busca de foco bacteriano, al nio de apariencia "txica" realizarle exmenes diagnsticos, cultivos apropiados, hospitalizarlo y tratarlo con antibiticos parenterales, si no se encuentra foco y el nio se ve bien, no realizar exmenes de rutina, excepto exmenes de orina, si ste es negativo, no dejar tratamiento antibitico, debe asegurarse un buen seguimiento y observacin del nio que permita una posterior evaluacin con exmenes de laboratorio o/y hospitalizacin si el paciente lo requiere.

La ltima palabra no est dicha y es probable que se convenga un nuevo consenso, a la luz de los cambios epidemiolgicos producidos con la vacunacin contra Hib y la aparicin de cepas de S. pneumoniae resistentes a los antibiticos, en proporcin cada vez mayor. Parece razonable en nios con temperatura de 40 C o ms, seguir la conducta sugerida por Baraff, ya que este grupo tiene mayor riesgo de presentar bacteremia. Algoritmo deEstudio y Tratamiento del nio previamente sano con Sindrome Febril sin foco evidente