Los Cuidados Formales A Un Enfermo de Alzheimer

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer
El gerocultor
El gerocultor
AULA DIEZ
El gerocultor
Ttulo: Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor. Edita AFALcontigo. General Daz Porlier, 36. 28001 Madrid Telf. 91 309 16 60 Fax: 91 309 18 92 e-mail: afal@afal.es www.afal.es Editora: Marina Conde Morala Todos los derechos reservados. Ni la totalidad, ni parte de este libro puede ser reproducido o transmitido mediante procedimientos electrnicos o mecanismos de fotocopia, grabacin, informacin o cualquier otro sistema, sin el permiso escrito del editor. Diseo, preimpresin e impresin: Grcas Arias Montano, S. A. 28935 MSTOLES (Madrid) Depsito Legal: M. 36.045-2006 I.S.B.N.: 84-934678-2-0
NDICE GENERAL
Presentacin ........................................................................................................................................................................................ Mdulo 1: Introduccin a la Geriatra y la Gerontologa ................................................ Juan Gonzalo Castilla Rilo Psiclogo Gerontlogo miembro del Servicio de Neurologa del Hospital 12 de Octubre. Mdulo 2: Psicogerontologa ..................................................................................................................................... Juan Gonzalo Castilla Rilo Psiclogo Gerontlogo miembro del Servicio de Neurologa del Hospital 12 de Octubre. Mdulo 3: Geriatra ................................................................................................................................................................. Juan Santiago Martn Duarte Enfermero Gerontlogo. Residencia Casa Quinta de Ciempozuelos. Mdulo 4: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias ................................................ Llanos Morn Pedregal Neuropsicloga. Unidad de Memoria del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid.
9 15
27
57
111
ndice General
Aurora Viloria Jimnez Geriatra. Unidad de Memoria del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid. Pedro Gil Gregorio Geriatra. Jefe de la Unidad de Memoria del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid. Mdulo 5: Cuidados bsicos en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias ....................................................................................................................................................................................................... Juan Santiago Martn Duarte Enfermero Gerontlogo. Residencia Casa Quintas de Ciempozuelos. Mdulo 6: El manejo de las alteraciones conductuales. La psicoestimulacin cognitiva. La comunicacin con el enfermo y la familia............................... Manuel Nevado Rey, David Losada Prez y Virginia Silva Zavaleta Psiclogos de AFALcontigo. Mdulo 7: Actividades de la Vida Diaria. Movilizacin del enfermo de Alzheimer ................................................................................................................................................................................................. lvaro Redondo Garcs Terapeuta Ocupacional ASINTER. Mdulo 8: Duelo y malas noticias ...................................................................................................................... Manuel Nevado Rey Psiclogo de AFALcontigo. Mdulo 9: Prevencin de riesgos laborales y estrs laboral ........................................ Patricia Morn Colmenar Psicloga y Mster en Prevencin de Riesgos Laborales por IMF. Mdulo 10: Bsqueda de empleo ........................................................................................................................ Luis Redondo Trabajador Social de AFALcontigo. Bibliografa............................................................................................................................................................................................ 163
199
269
325
347
395
431
AFALcontigo es la Asociacin Nacional del Alzheimer y otras demencias, constituida en 1989 en Madrid. Es de mbito nacional en Espaa y est declarada de Utilidad Pblica. AFALcontigo tiene como misin: Ayudar a la erradicacin de la enfermedad de Alzheimer, para lo cual apoya la INVESTIGACIN BIOMDICA espaola consiguiendo nanciacin para los equipos de investigadores que lo solicitan y recabando la colaboracin de las familias afectadas en los ensayos clnicos. Fomentar el conocimiento de las demencias y de sus efectos en el plano socioeconmico, ejerciendo la INVESTIGACIN SOCIAL y colaborando con otros investigadores en este campo. Mejorar la calidad de vida de los enfermos y sus cuidadores familiares. Para ello, programa actividades de INFORMACIN, FORMACIN, APOYO y REPRESENTACIN del colectivo espaol de afectados.
Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor
El inters de AFALcontigo por la formacin se debe al convencimiento de que un cuidador bien formado ayuda mejor a su enfermo y realiza su labor de manera ms ecaz, protegido frente a posibles lesiones fsicas y al burnout o sobrecarga psicolgica. Por ello, desde su Escuela de Formacin, programa: Cursos para cuidadores familiares. Cursos para cuidadores profesionales. Cursos para voluntarios. Talleres monogrcos para todos. El presente libro de texto est elaborado desde la experiencia docente del cuadro de profesores de la Escuela de Formacin AFALcontigo para los cursos a cuidadores que desarrollan su labor de una manera profesional, tanto sea en centros sociosanitarios como en domicilios particulares. Agradecemos la colaboracin de Obra Social Caja Madrid en la edicin de este libro.
PRESENTACIN
La formacin es elemento indispensable para el desarrollo de las habilidades humanas. En el caso de los cuidadores formales de los enfermos de Alzheimer u otra demencia, la formacin resulta indispensable, ya que este tipo de enfermos tiene peculiaridades propias que dicultan su manejo por parte de personas no entrenadas. El Alzheimer una cruel enfermedad neurodegenerativa que actualmente no cuenta con prevencin ni cura, debido principalmente a que se desconocen sus causas ataca en tres frentes: el cognitivo, el funcional y el psquico. El deterioro cognitivo (amnesia, apraxia y agnosia) resulta doloroso para el cuidador familiar porque mina la identidad del enfermo, lo transforma, lo hace irreconocible. Es el momento de estimular las capacidades que an tiene preservadas, para que su deterioro avance ms despacio, para que se sienta activo e integrado en su entorno. La discapacidad funcional conna al enfermo en una silla de ruedas, o en una cama, lo que pone en riesgo su confort y colabora a
9
Presentacin
su nal; entonces, el cuidador debe emplear su fuerza y su destreza para sustituir la movilidad perdida y prevenir lceras, disfagia e infecciones pulmonares. El deterioro psquico (alteraciones de conducta, delirios, alucinaciones, etc.) pone a prueba la capacidad de aguante del cuidador, tanto familiar como profesional, y es el causante de la enorme sobrecarga que supone el cuidado a un enfermo con demencia, que, muchas veces, tiene como consecuencia reiterados cambios del personal contratado. Un cuidador entrenado en la resolucin de los conictos que estos sntomas producen es una ayuda inestimable en esta difcil etapa. Como vemos, es necesario haber recibido la formacin necesaria para saber estimular psicolgicamente al enfermo, para suplir cada una de las carencias que van apareciendo a lo largo del largo proceso de la demencia y para manejar los episodios de agresividad y otros sntomas psicticos que pueden aparecer en el enfermo. A esto pretende colaborar este libro, editado para servir de texto en los cursos que imparte la Escuela de Formacin AFALcontigo a cuidadores formales auxiliares de enfermera y gerocultores de enfermos de Alzheimer u otra demencia. Contribuir a una buena formacin de quien cuida a estos enfermos es contribuir a una mejor calidad de vida de las familias afectadas y es, por tanto, cumplir con esa parte de la misin de Obra Social Caja Madrid que consiste en prestar servicio a la sociedad frgil que demanda ayuda y colaboracin. Felicitamos a AFALcontigo por su gran labor y por su esfuerzo por mejorar los niveles de atencin a las familias afectadas por esta cruel enfermedad, que le ha llevado a la elaboracin de este libro, en cuya edicin Obra Social Caja Madrid se honra en colaborar. Estamos seguros de que servir al n que pretende. CARLOS MARA MARTNEZ MARTNEZ
Director Gerente Obra Social Caja Madrid
10
Mdulo 1 Introduccin a la Geriatra y la Gerontologa

Juan Gonzalo Castilla Rilo
Psiclogo Gerontlogo miembro del Servicio de Neurologa del Hospital 12 de Octubre
CONTENIDO
1. 2. 3. 4. Introduccin. Conceptos bsicos en Geriatra y Gerontologa. Demografa y envejecimiento. Modelo biopsicosocial.
MDULO 1 Introduccin a la Geriatra y la Gerontologa
1.
INTRODUCCIN
Qu son la Geriatra y la Gerontologa? Qu diferencias existen entre ambas disciplinas? Qu importancia tiene en la sociedad actual trabajar con los mayores? Por qu, desde el punto de vista demogrco, nos estamos convirtiendo en una sociedad envejecida? Qu cambios demogrcos existen en el mundo y qu enfoque de trabajo tienen que tener los profesionales dedicados a mayores, con el n de mejorar sus oportunidades de vivir una vida ms larga y satisfactoria? Es necesario tambin desarrollar una imagen positiva del envejecimiento, reconociendo sus derechos y desarrollando una solidaridad entre generaciones que contribuya a la cohesin social. Nosotros deberemos contribuir a la conservacin de la autonoma mediante la preparacin de una vejez saludable; potenciar que las personas de edad avanzada se sientan personas activas y socialmente integradas; ver a los mayores como recurso importante para la sociedad, por su experiencia y su contribucin al desarrollo social de su comunidad, con posibilidades de participar en redes de apoyo familiar y de vecindad, as como de volun15
tariado; facilitar el acceso a la informacin y la identicacin, eleccin y utilizacin de recursos. Los diferentes profesionales que se dedican a la Gerontologa y la Geriatra (mdicos, enfermeros, psiclogos, trabajadores sociales, sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares, abogados, arquitectos y cualquier otro profesional especializado en el sector del que estamos hablando) tienen como nalidad ltima mejorar la calidad de vida de las personas mayores.
2.
CONCEPTOS BSICOS EN GERIATRA Y GERONTOLOGA
La Geriatra es la rama de la Medicina que se ocupa no slo de la prevencin y asistencia de las enfermedades que presentan las personas mayores, sino tambin de su recuperacin de funcin y su reinsercin en la comunidad. La Real Academia Espaola lo dene como el estudio de la vejez y terapia de sus enfermedades. Este trmino se introduce en 1909, a raz de un artculo publicado en el New York Medical Journal por I. L. Nascher, en el que solicitaba una medicina especializada para atender mejor a las personas mayores, ya que entenda que la vejez matiza de algn modo las patologas de los adultos. El geriatra, entonces, es un mdico especializado en las personas mayores. La Gerontologa es la parte de la Antropologa referida a todo aquello que atae a las personas mayores. La Real Academia Espaola lo define como la ciencia que trata de la vejez y los fenmenos que la caracterizan. Este trmino se introduce en el mundo cientco en 1903, gracias a Metschnikoff. Es la ciencia que estudia el proceso del envejecimiento y envuelve todo lo relativo a ste como fenmeno dentro de los criterios habituales de normalidad. Incluye la investigacin bsica, el envejecimiento siolgico y la prevencin de los modos de envejecer. El desarrollo de esta disciplina ha hecho que se ramique en otras subdisciplinas, como la Gerontologa Experimental, la Gerontologa Clnica, la Psicogerontologa y la Gerontologa Social. El gerontlogo dirige su trabajo a preservar capacidades, competencias de las personas mayores, prevenir envejecimientos prematuros, patolgicos, y dar respuestas a las
16
Mdulo 1. Introduccin a la Gerontologa y la Geriatra
demandas de las personas de edad avanzada con diferentes intervenciones gerontolgicas. De todos estos cambios sociales y necesidades de cuidados de las personas mayores ha surgido la gura del gerocultor, profesional que se encarga de los cuidados de las personas mayores en su sentido ms amplio, desde lo asistencial, y atendiendo los cambios biolgicos que produce el envejecimiento, el soporte y la atencin psicolgica, hasta los aspectos sociales del envejecimiento. Los cambios demogrcos que se han producido y se producirn en nuestro pas hacen necesario que los profesionales de todos los sectores de la Gerontologa y la Geriatra estemos lo ms formados y actualizados posible. Las personas mayores forman un grupo muy heterogneo dentro de la poblacin general. Aunque desde el punto de vista cronolgico se pueda diferenciar a los ancianos dentro de los tres grupos de edad: ancianos jvenes, ancianos-ancianos y muy ancianos, a efectos prcticos se hace ms clara la distincin entre anciano sano, anciano enfermo, paciente geritrico y anciano frgil, que explicamos abajo con ms detalle: El anciano sano es aquel que no padece patologa ni presenta problemtica a nivel funcional, mental o social. El anciano enfermo es aquel que se diferencia de adultos ms jvenes en su edad cronolgica, generalmente no muy avanzada, que requiere asistencia mdica por un proceso nico y no suele presentar enfermedades importantes, trastorno mental ni problemtica social asociada. El paciente geritrico se caracteriza por su edad ms avanzada, generalmente mayor de 75 aos, presencia de mltiples enfermedades que originan incapacidad funcional, problemas a nivel mental (deterioro cognitivo, depresin) y repercusin social secundaria (Gonzlez Montalvo, 1991). Hablamos de anciano frgil cuando se produce un descenso de la capacidad de adaptacin del organismo, junto con una prdida excesiva y multisistmica de la capacidad de reserva suciente para manifestarse como deterioro funcional que, si es inestable o progresa (consecuencia de nuevas enfermedades o factores psicosociales), provoca un aumento del riesgo de desarrollar dependencia en las actividades de la vida diaria.
17
El inicio de la dependencia es, con frecuencia, dinmico (inestable y potencialmente reversible) y progresivo, consecuencia de mltiples factores que incluyen aspectos socio-demogrcos (edad, sexo femenino, raza, estatus social, ingresos econmicos, nivel de educacin), psicosociales (recursos y apoyo social, autopercepcin del estado de salud, carga del cuidador), hbitos de vida (fumar, inactividad, sobrepeso), enfermedades crnicas (fractura de cadera, ictus, deterioro cognitivo, cardiopata isqumica, insuciencia cardiaca, diabetes mellitus, neumopata crnica obstructiva, vasculopata perifrica, depresin, deterioro visual) y comorbilidad (Gill, 1996; Seeman, 1994; Freid, 1997). En esencia, fragilidad es sinnimo de vulnerabilidad, inestabilidad, de mayor probabilidad o riesgo de desarrollar dependencia o de incrementar la preexistente (Campbell, 1997). Los cambios que ocurren y concurren durante el proceso de envejecimiento y que determinan la mayor o menor vulnerabilidad a padecer problemas psicopatolgicos en el anciano, estn condicionados por diferentes factores que son fundamentales para la salud de la persona mayor y que se detallan en la gura 1. Figura 1. Determinantes de la salud en el envejecimiento humano
Gnero
Factores sociales Educacin, alfabetizacin, derechos humanos, apoyo social, prevecnin de la violencia y el abuso. Factores personales Biologa, gentica, capacidad de adaptacin. Sanidad y Servicios Sociales Promocin de la salud, prevencin de enfermedades, cuidados a largo plazo, atencin primaria. Factores del entorno fsico mbitos rurales y urbanos. Vivienda. Los determinantes del envejecimiento activo Factores econmicos Ingresos, trabajo, proteccin social. Factores conductuales Actividad fsica, alimentacin sana, abandono del tabaco, control de los problemas causados por el alcohol, uso incorrecto de medicinas.
Cultura
Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2001.
18
3.
DEMOGRAFA Y ENVEJECIMIENTO
El avance de la Medicina y de los sistemas de Salud de los pases desarrollados nos ha permitido vivir ms, llegando a edades muy avanzadas. As, un porcentaje de las personas mayores de hoy y maana vivirn en situacin de gran dependencia fsica (demencias, discapacidad, etc.) y social (recursos sociales y familiares que se dirigirn al cuidado de sus mayores). Puesto que nos estamos convirtiendo en una sociedad envejecida, necesitaremos ms profesionales que se dediquen a este colectivo. Figura 2. Esperanza de vida por edad y sexo, 1900-1996, y proyeccin al 2020
Esperanza de vida al nacer
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Mujer
Hombre
Fuente: INE, 2002.
En Europa, la media de expectativa de vida al nacimiento es, en la actualidad, de 74,6 aos para los hombres y de 80,9 para las mujeres. En Espaa, dicha cifra es de 76,1 aos para los hombres (slo superada por Suecia: 77,4 e Italia: 76,3 aos) y de 82,8 para las mujeres (la mayor dentro de la Comunidad Europea). En la actualidad existe un elevado porcentaje de poblacin mayor de 65 aos en los pases del sur de
19
10 20 15 20 20
00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
95
96
98
00
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
05
Europa, superndose en algunas zonas el 20 %, como en el principado de Asturias, comunidad de Castilla y Len y Comunidad de Aragn, en Espaa; la zona de Alentejo, en el sur de Portugal; la regin de Peloponnisos, Ionia Nivia, Attiki, Voremo y Aigaio, en Grecia, y las regiones de Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Piamonte, Umbra, Marche y Molise, en el norte de Italia. Tabla 1. Esperanza de vida en los pases de la Unin Europea
Varones Pases 1980 1990 1996 2000 1980 Mujeres 1990 1996 2000
Alemania Austria Blgica Dinamarca Espaa Finlandia Francia Grecia Holanda Irlanda Italia Luxembur. Portugal Reino Unido Suecia
69,6c 69,0 70,0 71,2 72,5 69,2 70,2 72,2 72,7 70,1 70,6 69,1 67,7 70,2 72,8
72 72,4 72,7 72,0 73,4 70,9 72,8 74,6 73,8 72,1 73,6 72,3 70,4 72,9 74,8
73,6 73,9 73,8 73,1 74,7 73 74,1 75,1 74,7 73,1 75,3 74,7 71,1 74,3 76,5
75 75,4 74,6 74,5 76,1* 74,2 75,2 75,5 75,5 74,3 76,3 74,8 73,2 75,5 77,4
76,1c 76,1 76,8 77,3 78,6 77,6 78,4 76,8 79,3 75,6 77,4 75,9 75,2 76,2 78,8
78,4 78,9 79,4 77,7 80,5 78,9 80,9 79,5 80,9 77,6 80,1 78,5 77,4 78,5 80,4
76,9 80,2 80,5 78,2 81,9 80,5 82 80,4 80,3 78,6 81,4 79,9 78,6 79,5 81,5
81 81,2 80,8 79,3 82,8* 81 82,7 80,6 80,5 79,2 82,4 81,1 80 80,2 82
(e) Estimacin Eurostat; (*): cifras provisionales. Fuente: Eurostat, 1999; INE, 2004.
De persistir la tendencia actual, el segmento de la poblacin que crece ms rpido es el de los mayores de 65 aos, y particularmente los octogenarios y nonagenarios, fenmeno que se conoce como envejecimiento del envejecimiento. Se estima que en el ao 2005, el 17,3 % de la poblacin espaola tiene ms de 65 aos. La poblacin mayor de 85 aos registra un ritmo de crecimiento mayor que cualquier otro grupo, por encima del 200 %.
20
Tabla 2. Evolucin y estimacin de la poblacin (total y > 65 aos) en Espaa

Cifras absolutas poblacin total Cifras absolutas de > 65 Distribucin porcentual > 65
1995 2000 2001 2002 2003 2005* 2010* 2015* 2020*

Fuente: INE, 2002*, INE, 2004.
39.249.083 40.376.384 40.847.371 41.550.584 42.197.865 41.378.924 42.359.314 43.048.658 43.378.337
6.086.365 6.832.148 6.943.479 7.020.381 7.097.655 7.150.763 7.577.036 8.101.528 8.622.336
15,51 16,92 17,00 16,90 16,82 17,28 17,89 18,82 19,88
Segn las proyecciones nacionales, la poblacin de los mayores de 65 aos crecer desde el aproximado 17 % actual hasta alcanzar el 31 % en el ao 2050 (los ciclos de la emigracin no se han tenido en cuenta en estos predictores y es presumible que varen sustancialmente estos porcentajes). Una tendencia similar es la que cabe esperar en los pases de la UE, segn reejan las cifras para el ao 2020 (INE, 2004). Por otro lado, las previsiones de Naciones Unidas para el ao 2050 estiman que un 37,6 % de la poblacin espaola tendr 65 y ms aos (13,4 % sern octogenarios), situndose junto a Japn (36,4 %) e Italia (35,9 %) dentro de los pases ms envejecidos a nivel mundial.
21
Tabla 3. Evolucin y estimacin futura de proporcin de poblacin > 65 aos

reas geogrcas 1950 1970 1990 2025
Mundo Pases > desarrollados Pases < desarrollados Menor desarrollo En vas de desarrollo frica frica Oriental frica Central frica Septentrional frica Meridional frica Occidental Amrica Latina Caribe Amrica Central Sudamrica EE. UU. Asia Asia Oriental Asia Suroriental Asia Meridional Asia Occidental Oceana Australia Melanesia Micronesia Polinesia
5,1 7,6 3,8 3,2 3,9 3,2 3,1 3,8 3,5 3,6 2,7 3,3 4,4 3,2 3,2 8,1 4,0 4,5 3,7 3,6 3,6 7,5 8,3 4,1 4,5 4,5
5,4 9,6 3,7 3,1 3,8 3,1 2,8 3,1 3,9 3,7 2,6 3,9 5,2 3,3 4,0 9,6 4,0 4,5 3,3 3,6 4,0 7,3 8,4 2,9 4,0 2,9
6,2 12,1 4,5 3,0 4,6 3,0 3,7 3,0 3,6 4,1 2,7 4,8 6,5 3,8 5,0 12,5 5,0 6,3 3,9 4,1 3,6 9,0 10,9 2,6 3,7 4,2
9,7 19,0 8,0 4,0 8,7 4,1 3,3 3,5 6,4 6,6 3,5 8,6 10,0 7,5 9,0 19,9 9,6 13,7 8,2 7,2 6,0 13,9 17,5 4,7 8,6 7,4
Fuente: United Nations Organism (UNO), Horiuchi, 1992.
En nuestro pas, por primera vez en la historia, cinco generaciones de espaoles coexisten y el sector de las personas mayores va a crecer ms. Todos los profesionales que nos dedicamos y/ o nos dedicaremos a traba22
jar con este colectivo, tenemos que estar ampliamente formados en aspectos geritricos y gerontolgicos, y preparados para las diferentes necesidades que se van a plantear en un futuro, no muy lejano, desde el punto de vista social y humano.
4.
MODELO BIOPSICOSOCIAL
Un problema aadido en la atencin sociosanitaria en general, y en las personas mayores en particular, es que tradicionalmente se ha intentado tratar a los seres humanos en sus problemas fsicos (Medicina, Enfermera, etc.), psicolgicos (Psicologa, Pedagoga, etc.) y sociales (Sociologa, Poltica, etc.) de forma independiente, sin tener en cuenta la interrelacin evidente que existe entre todos ellos, y que ya est demostrada por una gran cantidad de estudios de diferentes reas del saber. Esta interrelacin se hace maniesta tambin, claro est, en el proceso de envejecimiento y sus consecuencias. Un cambio en el estado de salud repercute, sin lugar a dudas, en el funcionamiento psicolgico o intelectual, al igual que un cambio social o ambiental repercute en el estado de salud fsica y psicolgica (produciendo, por ejemplo, trastornos afectivos). Por eso a la hora de detectar un cambio determinado en general, y en las personas mayores en particular, ser difcil separar a cul de los factores fsicos, psicolgicos o sociales corresponde, ya que todos interactan entre s.
Nivel Biolgico
Nivel Psicolgico
Persona Mayor
Nivel Social
El modelo biopsicosocial permite describir estados de salud de una manera ms exacta, abarcando una amplia gama de connotaciones: estado y funcin mental, funcin fsica, integracin o adecuacin social y
23
percepcin global de salud. Permite su conceptuacin desde las medidas biolgicas en un extremo, hasta la percepcin subjetiva del estado general de salud en el otro extremo (Ballina, 1998). Este modelo se centra en el individuo que vive en una sociedad, y las medidas de la salud han de ser categorizadas en un continuum de complejidad creciente. Cuando vayamos a trabajar a una casa ajena (tambin en la propia), hay que tener en cuenta que todo el mundo posee unas caractersticas especcas, a las que nos tendremos que adaptar para realizar un buen trabajo, de ah que actuemos desde un enfoque biopsicosocial. Imaginemos que somos profesionales geritricos-gerontolgicos y tenemos que ir a un domicilio de una persona mayor. Qu nos encontraremos? Cmo aplicaremos el modelo biopsicosocial? Un anciano con unos factores psicosociales personales, caractersticos de soledad, depresin, miedos, dependencia, baja autoestima, enfermo, con indefensin, etc. Una familia con estrs acumulado, cuyos miembros estn necesitados y dejan a un ser muy querido en manos de un desconocido (aunque sea un profesional). Un entorno ambiental apreciado por el anciano y su familia, constituye su mundo y es muy especial para l. Unos determinados recursos econmicos, sanitarios, sociales, fsicos, etc. Nosotros, como profesionales en la atencin de las personas mayores, tendremos un papel muy concreto. Nuestro objetivo ser prevenir y atender situaciones de necesidad; todo ello con unas caractersticas determinadas y a muy distintos niveles: a) Desde lo laboral: Nivel individual (para el anciano): GARANTIZAR LA COBERTURA DE LAS NECESIDADES BSICAS. EVITAR LA INCAPACIDAD DE AUTONOMA PERSONAL. FOMENTAR COMPETENCIAS DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS. MINIMIZAR SENTIMIENTOS DE SOLEDAD Y AISLAMIENTO.
24
COLABORAR EN EL MANTENIMIENTO DE UN ESTADO DE SALUD FAVORABLE.
Nivel familiar (la familia del anciano): POSIBILITAR UN NIVEL ACEPTABLE DE COMUNICACIN. APOYAR LA TAREA DE ATENCIN DEL CUIDADOR. EVITAR LA POSIBLE INHIBICIN FAMILIAR. Nivel Social (al anciano y a la familia): FACILITAR LA INTEGRACIN COMUNITARIA. ACERCARLE RECURSOS COMUNITARIOS. FAVORECER UN NIVEL RELACIONAL GRATIFICANTE. Seremos el elemento dinamizador para el cambio, dentro de cualquier mbito y siempre que el contexto o la familia nos lo permitan. b) Desde lo personal:
ACTITUDES cario estable comprensin seguro responsable HABILIDADES controlar emociones hacerse respetar fomentar autonoma saber decir que no conseguir objetivos especcos demostar afecto
paciencia discrecin respeto constancia dilogo
humor decidido agradable conanza honrado
ser comunicativo respuesta adecuada buen observador adaptativo a las dicultades ponerse en el lugr del otro
trabajo en equipo afrontar mal humor afrontar hostilidad escucha
En una relacin de ayuda, siempre tendremos que evaluar lo que queremos cambiar, con el consenso de los compaeros (algunas veces se puede trabajar con otros compaeros de diferentes turnos o das, de ah la importancia de la comunicacin ecaz) y el apoyo de la familia de la
25
persona mayor. Tendremos tambin en cuenta las capacidades del sujeto (fsicas, psicolgicas y sociales) con las limitaciones propias y ajenas que se maniesten. Cul es la relacin de ayuda que nos planteamos afrontar? Para poder trabajar en los distintos contextos sociosanitarios (residencias, centros de da, servicios de ayuda a domicilio, etc.) es fundamental tener en cuenta que hay que: SABER. Nos lo proporcionan unos conocimientos tericos, lo que en nuestro caso est cubierto por los contenidos de este manual. SABER HACER. Poner en prctica lo adquirido tericamente. Requiere la adaptacin al entorno en que nos toque trabajar. SABER SER. Dar todo lo bueno que tenemos dentro. Y con todo ello conseguiremos... 1) Afrontar las situaciones. 2) Resolver problemas y tomar decisiones. 3) Vivir sanamente con las dicultades y con los lmites.
26
Mdulo 2 Psicogerontologa
Juan Gonzalo Castilla Rilo
Psiclogo Gerontlogo miembro del Servicio de Neurologa del Hospital 12 de Octubre
CONTENIDO
1. Introduccin. 2. Teoras sobre el envejecimiento. 3. Envejecimiento normal. 3.1. Nivel fsico.
3.1.1. Aspecto general. 3.1.2. Cambios sensoriales. 3.1.3. Cambios locomotores. 3.1.4. Cambios circulatorios. 3.1.5. Cambios sexuales. 3.1.6. Cambios urinarios. 3.1.7. Cambios gastrointestinales. 3.1.8. Cambios inmunolgicos. 3.2.1. Inteligencia. 3.2.2. Memoria. 3.2.3. Atencin. 3.2.4. Lenguaje. 3.2.5. Personalidad.
3.2. Nivel psicolgico cognitivo.
3.3. Nivel Social.
4. Envejecimiento patolgico. 4.1. Trastornos cognitivos. 4.2. Trastornos afectivos.

4.2.1. Depresin. 4.2.2. Mana.
3.3.1. Jubilacin. 3.3.2. Relaciones familiares.
4.1.1. Demencia. 4.1.2. Estado confusional agudo o delirium.
5. 6. 7. 8.
4.3. Trastornos por ansiedad. 4.4. Trastornos paranoides. Intervencin psicogerontolgica. Las reas de aplicacin de la Psicogerontologa. Funciones del psicogerontlogo. Programas de intervencin psicogerontolgica.
MDULO 2 Psicogerontologa
1.
INTRODUCCIN
Como se ha visto en el mdulo anterior, la Gerontologa engloba unas subdisciplinas entre las que se encuentra la Psicogerontologa. En este captulo profundizaremos en ella para entender y aplicar as los conocimientos y la formacin de la psicologa aplicada a las caractersticas de las personas mayores. La Psicogerontologa, trmino acuado por Munnichs en 1966, es la ciencia que se ocupa del estudio de las ltimas etapas del ciclo vital de las personas y utiliza un conjunto de aportaciones, tanto tericas como prcticas, de diversas reas de la Psicologa al proceso de envejecimiento y que tiene como objetivo general optimizar el proceso de adaptacin al envejecimiento, tanto con intervenciones sobre las necesidades del propio sujeto mayor, como de su entorno familiar y social. La Psicogerontologa es, para Richard y Munafo (1993), la ciencia que trata de describir, explicar, comprender y modicar las actitudes del sujeto que envejece. Esta visin hace referencia a los aspectos psicolgicos de
31
la persona de edad, ms que a los psiquitricos. Tambin Dosil Maceira (1996) deende la concepcin de la Psicogerontologa como psicologa de la vejez. Para entender un poco mejor a las personas con las que vamos a trabajar en un futuro, en este mdulo porfundizaremos en las diferentes teoras del envejecimiento que existen, qu cambios se producen cuando envejecemos (tanto a nivel fsico como psicolgico y social) y qu ocurre cuando envejecemos de forma patolgica.
2.
TEORAS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento es el conjunto de modicaciones morfolgicas, siolgicas, biolgicas y psicolgicas que aparecen como consecuencia de la accin del tiempo sobre los seres vivos. La OMS lo dene como el proceso siolgico que comienza en la concepcin y ocasiona cambios caractersticos para las especies durante todo el ciclo de la vida (WHO, 1980). Es importante considerar que el envejecimiento (Bermejo, 2006): a. Es un proceso normal. b. Ocurre en todos los seres vivos. c. Comienza en el momento de nacer. d. Se acenta en los ltimos aos. Principalmente se marca en el ltimo 40 % de vida de la persona. e. Se produce una limitacin de la adaptabilidad. f. Es un proceso no uniforme. g. Es diferente de una especie a otra. Cada especie tiene un tiempo de vida mximo, til o esperado. El del humano ronda los 120 aos. h. Es distinto de un humano a otro. i. En un mismo ser humano no todos los rganos envejecen a un mismo tiempo. Se manejan dos tendencias sobre cmo entender el envejecer: Envejecemos desde que nacemos (o incluso antes, en el desarrollo embrionario).
32
Mdulo 2. Psicogerontologa
Nacemos, nos desarrollamos hasta la maduracin, y despus envejecemos. Todas las teoras relativas a las causas del envejecimiento aceptan una base biolgica que es gentica en su origen, es decir, heredamos de nuestros padres el hecho de envejecer y el nmero de aos que podemos vivir est preestablecido, pero, posteriormente, en el transcurso de nuestra existencia, hay factores y hbitos que recortan nuestra vida. De modo esquemtico y resumido, podemos dividir las teoras del envejecimiento en: a. Teoras genticas. La informacin se transere por las molculas de ADN. Algunas clulas del organismo slo se pueden dividir un nmero determinado de veces y estn programadas para morir genticamente, lo que produce el envejecimiento. b. Teoras celulares no genticas. El paso del tiempo produce cambios en las clulas y reducen su efectividad. c. Teoras psicolgicas. El envejecer es el resultado de una crisis de actuacin del sistema orgnico o de deterioro en los mecanismos psicolgicos de autocontrol. Con todo ello se llega a la conclusin de que el envejecer es un proceso dinmico y multicausal, y que todas estas teoras tienen un fundamento terico y prctico, aunque por separado no nos dan la clave nica y verdadera. El proceso de envejecimiento produce cambios en las personas a nivel fsico, psicolgico y social. Describiremos los cambios ms signicativos.
3.
3.1.
3.1.1.
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Nivel fsico
Aspecto general
a. Talla: Disminucin de talla por la prdida de calcio seo, hbitos posturales, prdida de lquido en los discos interdiscales. b. Piel: Se hace menos exible, ms delgada y se rompe con facilidad.
33
Se hace ms seca y se arruga ms. Menos capa de grasa debajo de ella. Ms acidez en zonas mviles. Manchas ms grandes.
c. Peso: Hay una prdida general de peso de los distintos rganos (huesos, corazn, cerebro, etc.) a pesar de que las clulas del organismo se van renovando. d. Pelo: Se cae ms, hay ms canas y crece ms lento.
3.1.2. Cambios sensoriales
a. Vista: Ms densidad en el cristalino, pupilas ms rgidas, se dilatan menos. Presbicia: Menor capacidad de la acomodacin de los ojos y peor visin de cerca. Lagrimeo o sequedad ocular: Atroa de los mecanismos de control de lagrimar los ojos. Cataratas: Prdida de transparencia del cristalino, visin borrosa e imprecisa. Glaucoma: Producido por mayor presin intraocular. b. Odo: Degeneracin del odo interno; el tmpano y los huesecillos del odo pierden elasticidad. c. Olfato: Atroa de los bulbos olfatorios, de ah que les cueste percibir ciertos olores. d. Gusto: Saliva ms espesa, atroa en encas, por lo que necesitan ms concentracin de sabor para discriminar entre comidas. e. Tacto: Menor sensibilidad tctil y ms sensibles a la temperatura.
3.1.3. Cambios locomotores
a. Huesos: Prdida de masa sea, menos calcio, ms problemas de osteoporosis y huesos ms frgiles (especialmente en las mujeres despus de la menopausia).
34
b. Msculos: Mayor atroa muscular, menos tono muscular, tarda ms en reaccionar y menos elasticidad de cartlagos.
3.1.4. Cambios circulatorios
a. Corazn: Se atroa, se hace ms pequeo y late menos. b. Vasos sanguneos: Se endurecen las arterias, disminucin de la circulacin de la sangre y mayor presin arterial. c. Sangre: Menos hierro en sangre y necesidad de velocidad ms alta de sedimentacin.
3.1.5. Cambios sexuales
a. En el hombre: Lentitud en la ereccin, menor rigidez, menor sensibilidad, menor produccin de semen, orgasmos ms suaves, alopecia corporal. b. En la mujer: Disminucin de estrgenos, menopausia, menor lubricacin vaginal y, ms tarde, piel vaginal ms na y prdida de peso y elasticidad del tero. Todos estos cambios siolgicos pueden ocasionar conictos en la pareja y de insatisfaccin sexual.
3.1.6. Cambios urinarios
a. Rin: Menos nefronas, menos veNefrona: Unidad funcional del rin. locidad de ltracin y menos ujo sanguneo. b. Vejiga: Menos tono muscular. c. Miccin: Se puede producir incontinencia por la atroa muscular. d. Hipertroa prosttica: Atroa de la prstata que produce una retencin de orina.
3.1.7. Cambios gastrointestinales
a. Estmago: Se vaca ms lentamente.

35
b. Intestino grueso: Ms cantidad de materia para sentir su llenado. c. Enzimas digestivas: Menos secreciones. d. Movilidad gastrointestinal: Declive Timo: El timo es una glndula. Por lo reen los movimientos de contraccin gular consta de dos lbulos y se localiza en el mediastino, entre los pulmones y y relajacin del esfago, los movidetrs del esternn. Una capa de tejido mientos peristlticos del intestino y conectivo envuelve y mantiene unidos los dos lbulos tmicos; mientras que motilidad del estmago.
una cpsula de tejido conectivo delimita por separado cada lbulo.
3.1.8.
Cambios inmunolgicos
Debilitamiento de nuestro sistema inmune a medida que envejecemos, observndose una disminucin de la efectividad para eliminar sustancias extraas del organismo, por degeneracin del timo y la produccin de clulas T.
Clulas T: Las clulas T (o linfocitos T) son los llamados glbulos blancos, los cuales desempean un papel importante en el sistema inmunitario. Existen dos tipos principales de clulas T. Uno de ellos contiene unas molculas en su supercie llamadas CD4; estas clulas, tambin llamadas cooperantes, orquestan la respuesta del cuerpo ante ciertos microorganismos tales como los virus.
3.2.
3.2.1.
Nivel psicolgico - cognitivo

Inteligencia
A pesar de la gran cantidad de estudios que intentan reejar los cambios en la inteligencia segn las distintas edades y que se dirigen a demostrar que en la vejez la inteligencia se ve afectada, en general se puede decir que: a. Las habilidades intelectuales, como la comprensin verbal y el razonamiento aritmtico, se mantienen en lo referente a la informacin, el vocabulario, lo autobiogrco, etc. (esto es lo que se denomina inteligencia cristalizada). b. Se produce una leve disminucin en las habilidades para los nuevos aprendizajes, en el razonamiento, lo numrico, simblico, etc. (esto es la inteligencia uida: la capacidad perceptual, razonamiento inductivo, simbolizacin). Pero el factor determinante para pensar en la prdida de la inteligencia, es la velocidad de procesamiento y la distribucin de la informacin, que disminuye con la edad, aunque todo ello est sujeto a las diferencias individuales.
36
Debemos ser optimistas en este respecto, ya que la inteligencia se puede mejorar a travs de entrenamiento, gracias a la plasticidad cognitiva de nuestro cerebro. El promedio de prdida de habilidades es reducido si se entrenan stas, e incluso se pueden mejorar o recuperar ciertas habilidades perdidas.
3.2.2. Memoria
Es una de las variables ms estudiadas debido a su asociacin con las personas mayores, porque es un marcador indicativo de demencia y porque es una queja frecuente. Tipos de memoria: MEMORIA SENSORIAL. Representa la primera fase en el procesamiento de la informacin que realizamos dependiendo de modalidades sensoriales. En dicha memoria la informacin permanece poco tiempo, tan slo unos segundos, pero si es procesada adecuadamente, la informacin pasa a la siguiente memoria. En ella inuyen los cambios sensoriales (como los del odo), pero no tiene propiamente cambios importantes que generen limitaciones en nuestro comportamiento cuando envejecemos, aparte de precisar mayor tiempo para extraer la informacin o jarla. MEMORIA RECIENTE O MEMORIA A CORTO PLAZO. Tambin llamada memoria primaria o memoria inmediata. La informacin es retenida tan slo durante algunos minutos, a no ser que sea reactivada por nosotros. A medida que envejecemos experimentamos dicultades para retener listas de dgitos, principalmente en orden inverso. La rapidez con la que damos una respuesta a una tarea es tambin mayor, requiriendo ms tiempo para procesar la informacin y dndose, en general, un enlentecimiento en el proceso cognitivo de la informacin. MEMORIA REMOTA O MEMORIA A LARGO PLAZO. Puede almacenarse en ella una cantidad indeterminada de informacin durante largos periodos de tiempo. La informacin la olvidamos en secuencia inversa al orden en que se aprende (ley de Ribot), por eso, cuando somos mayores tenemos ms dicultades para recordar hechos recientes, pero no aquellos que estn an37
clados fuertemente en nuestra experiencia individual, como por ejemplo acontecimientos de nuestra niez o juventud, o muy emocionales. En general se mantiene bastante bien. En trminos generales la memoria es imperfecta en todos nosotros, independientemente de la edad. La atribucin de esos dcits de memoria en las personas ms jvenes es distinta que en los ms mayores: Persona mayor: problema estable e interno, porque es mayor. Nosotros: problema inestable y externo, depende del entorno. Los dcits que nos podemos encontrar estarn muy relacionados con la complejidad de una tarea determinada, menor velocidad en el procesamiento de la informacin, menor capacidad de almacenamiento y problemas en la atencin. Los cambios son muy heterogneos, al igual que en la inteligencia, pero la memoria tambin se puede entrenar y mejorar, tratando entre otros aspectos la focalizacin de la atencin y el incremento de hbitos conductuales.
3.2.3. Atencin
Es la energa o la capacidad necesaria para apoyar el procesamiento cognitivo. Es el proceso bsico y fundamental para cualquier otro proceso cognitivo: Las funciones cognitivas son los procesos por los cuales la informacin se recibe, se almacena y se utiliza:
ATENCIN RECIBE ALMACENA USA funcin adquisitiva funcin de elaboracin funcin ejecutiva Percepcin/Memoria Compresin/Juicio crtico Lenguaje
38
La atencin se puede subdividir en: ATENCIN SOSTENIDA. Tambin llamada de vigilancia, es la atencin que utilizamos en una tarea cuando la realizamos a lo largo de un tiempo determinado. Cuando envejecemos nos distraemos con ms facilidad en las tareas que implican el uso de esta atencin y, por lo tanto, no podemos darnos cuenta con igual facilidad que antes de cul es nuestro objetivo. ATENCIN DIVIDIDA. La utilizamos cuando realizamos dos tareas a la vez. Cuando las tareas a realizar son simples, como indicar si un objeto est presente o no en alguna representacin, no hay cambios en el proceso de envejecimiento con respecto a otras etapas de nuestra vida; s se presentan dicultades cuando las tareas son complejas. ATENCIN SELECTIVA. La empleamos, por ejemplo, cuando debemos seleccionar seales de un conjunto de estmulos. Si la tarea a realizar es irrelevante y sencilla, no experimentamos grandes dicultades al envejecer. Cuando somos mayores, todo depende de lo motivados o estimulados que estemos hacia la tarea o suceso al que debemos prestar atencin. Si es algo que nos interesa, indudablemente le prestaremos toda la atencin que seamos capaces. A medida que envejecemos hay una prdida atencional en lo referente a: Atencin sostenida. Velocidad perceptiva. Flexibilidad atencional. Y como consecuencia de todo ello, las personas de edad avanzada tardan ms en atender, se concentran menos y les cuesta discriminar la informacin relevante de la innecesaria.
3.2.4. Lenguaje
En trminos generales, las capacidades de las personas mayores decaen un poco y son menos ecaces, pero son slo cambios muy sutiles y ocu39
rrirn con ms probabilidad si la informacin es nueva, compleja, y si el tiempo disponible para el procesamiento es breve. En cuanto a la Fonologa, que se reere a la utilizacin y combinacin de los diferentes sonidos del lenguaje, durante el envejecimiento queda preservada. Cuando representamos un objeto dndole un nombre convencional estamos utilizando el lxico, que jamos gracias a la capacidad cognitiva del lenguaje. Salvo la velocidad a la hora de responder, que es ms lenta, no existen diferencias cualitativas en dicha capacidad durante el envejecimiento. La representacin semntica de una palabra se reere al mismo signicado de esa palabra. Cuando envejecemos aparecen dicultades en lo referente a aspectos como la evocacin de palabras y la uidez verbal. En cuanto a la sintaxis (la combinacin de palabras para que adquieran un signicado), con el envejecimiento no aparecen efectos en funcin de una mayor edad, las estructuras complicadas lo son tanto para los jvenes como para los mayores. Se podra decir, pues, que los cambios que ocurren en el lenguaje durante el proceso de envejecimiento se reducen a la dicultad en la denominacin o evocacin de palabras y a la disminucin de la uidez verbal, y aspectos como el vocabulario o la expresin verbal mejoran en este proceso por las experiencias acumuladas. La preservacin del lenguaje nos est dando pautas de que el proceso de envejecimiento es normal, se adecua a lo esperado.
3.2.5. Personalidad
Los hipotticos cambios de la personalidad que sufren las personas mayores, en realidad, son estereotipos que asociamos a sus cambios fsicos, y que la sociedad mantiene porque funcionan como teln social. La mayora de los estudios realizados en los ltimos aos demuestran la estabilidad bsica de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo. Si se producen cambios en nuestra personalidad durante el envejecimiento, es por inuencia del deterioro fsico y la dependencia real o subjetiva
40
que los cambios en los diversos mbitos pueden generar en nosotros mismos. Estos cambios pueden acompaarse con prdida de la autoestima y de aislamiento, lo cual repercute en nuestra red de apoyo social y en nuestras oportunidades de participacin en actividades, y eso puede afectarnos.
3.3.
Nivel social
El envejecimiento est condicionado por unos cambios sociales importantes. Los ms llamativos son los cambios de roles; en la mayora de los casos tendramos que hablar de prdida de los mismos, aunque tambin exista una ganancia en alguno de ellos. Debemos enfrentarnos a procesos de prdidas habituales y a un mayor aumento de tiempo libre por ocupar.
3.3.1. Jubilacin
La jubilacin implica una prdida del papel profesional que se dispensaba a la sociedad, adems de conllevar un descenso del poder adquisitivo y del contacto social que proporciona el trabajo, y tambin un aumento del tiempo libre. A pesar de todo ello, la adaptacin a la jubilacin es satisfactoria con la adopcin de nuevas rutinas y de nuevas actividades. Una buena adaptacin ser mucho ms favorecedora si se tiene una buena salud, ingresos econmicos suficientes y una red social slida. Evidentemente, tendr una adaptacin negativa al proceso de la jubilacin que sta venga dada de forma inesperada.
3.3.2. Relaciones familiares
Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios en la estructura familiar. Los hijos se hacen mayores y abandonan la casa de sus padres, producindose el fenmeno denominado nido vaco, que en trminos generales es aceptado positivamente: hay ms tiempo libre, constituye un alivio de responsabilidades y se produce un cambio en la relacin, que pasa a ser ms instrumental y satisfactoria.
41
La viudedad, como es lgico, es ms frecuente a edades avanzadas, siendo las mujeres las ms afectadas. La reaccin ante la prdida es muy diversa y compleja, tiene una aparicin de sintomatologa depresiva que tiende a desaparecer en un plazo de uno a dos aos.
4.
ENVEJECIMIENTO PATOLGICO
El individuo, cuando llega a la vejez, debe adaptarse a nuevas situaciones que en un elevado porcentaje de los casos estn marcadas por gran nmero de prdidas (de actividad laboral, capacidad econmica, posicin social, seres queridos, de la propia pareja, capacidad fsica y psquica, etc.). El enorme cmulo de situaciones nuevas que aparecen fuerzan al anciano a una readaptacin a su medio social y familiar, todo lo cual condiciona importantes cambios en su forma de ver las cosas que, asociado al envejecimiento de sus estructuras psquicas, dan lugar a importantes alteraciones de la conducta en el marco de un envejecimiento psquico normal. En otras ocasiones todas estas situaciones se pueden agudizar generando un envejecimiento psquico patolgico. Algunas conductas frecuentes en el anciano normal pueden ser: comportamientos contradictorios, labilidad emocional, repeticin de cosas coherentes, repeticin de cosas incoherentes, inoportunas e irrelevantes, quejas continuas, exigencias frecuentes, aumento del deseo de cario (con frecuentes celos) y tendencia a guardarse cosas aferrndose a sus reliquias para no perder su identidad. La persona mayor, situada en un presente inestable y con la visin de un futuro incierto, y en cualquier caso corto, se aferra enormemente a su pasado, que en algunos casos acaba presidiendo toda su vida psquica.
4.1.
Trastornos cognitivos
Afectan a la funcin intelectual, concretndose en dos cuadros: la demencia y el estado confusional.

42
4.1.1.
Demencia
Definicin Consiste en un deterioro adquirido y persistente de la funcin intelectual suciente para interferir la actividad laboral o social del individuo, que cursa con alteracin de la memoria, nivel de conciencia normal y afectacin de al menos una de las siguientes reas: alteracin del pensamiento abstracto, alteracin del juicio, alteraciones en las funciones corticales superiores (afasia, o alteracin del lenguaje, apraxia, o alteracin de las tareas constructivas y agnosia, o alteracin del reconocimiento de lo percibido por los sentidos) o cambios en la personalidad. Debe existir evidencia o presuncin de etiologa orgnica. En la actualidad no se considera como una nica enfermedad, sino como un sndrome que puede estar causado por ms de cien enfermedades, entre las que podemos destacar: anemias, enfermedades inamatorias malignas, dcit de minerales (sodio, potasio, cloro), fallo renal, enfermedades tiroideas y paratiroideas, dcit de vitamina B12, dcit de cido flico, enfermedades del hgado, accidentes cardiovasculares, hidrocefalias, hematomas subdurales crnicos, etc. Todas estas enfermedades fsicas que causan deterioro cognitivo son las denominadas demencias reversibles o demencias secundarias, que corresponderan a un porcentaje del 5-10 % de todas las demencias existentes, y que unas veces por desconocimiento y otras por falta de inters o medios se pueden confundir con las demencias irreversibles y deben ser tratadas. Epidemiologa El progresivo aumento de la expectativa de vida ha dado lugar al incremento del nmero de ancianos y, consecuentemente, al de las enfermedades con mayor incidencia a esta edad, entre ellas, la demencia, que ya empieza a constituir en los pases avanzados el tercer problema de salud ms importante despus de los accidentes cardiovasculares y el cncer. Se calcula que en la actualidad el 15 % de los mayores
43
de 65 aos y el 40 % de los mayores de 80 padecen algn grado de demencia. Claf isificacin Bsicamente existen demencias primarias y secundarias: DEMENCIAS PRIMARIAS. Incluyen las enfermedades neurolgicas degenerativas que producen demencia como manifestacin clnica. Las principales son: Demencia degenerativa: enfermedad neurolgica degenerativa de etiologa desconocida. Es la ms frecuente, alcanzando el 50 % de los casos de demencia. La mayora corresponden a la enfermedad de Alzheimer. Demencia vascular: producida por infartos repetidos de la corteza cerebral que producen deterioro progresivo y escalonado. Suponen el 15-10 %. Demencia mixta: es una mezcla de las dos anteriores. Aparece en el 15-20 % de los casos. Otras enfermedades neurolgicas que cursan con demencia son: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Pick, corea de Huntington, demencia por cuerpos de Lewy, etc. DEMENCIAS SECUNDARIAS. Aunque se las denomina as, en realidad no son demencias, sino enfermedades sistmicas que si no se diagnostican y no se tratan pueden cursar con demencia (como en el hipotiroidismo, dcit de cido flico, etc.) o enfermedades neurolgicas no degenerativas que tambin cursan con demencia (tumores, infecciones, hidrocefalia a presin normal, etc.). Son menos frecuentes y en algunos casos son tratables.
44
Tabla 1. Etiologa de la demencia. Importancia relativa de las causas ms frecuentes

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfermedades de Alzheimer: 50-80 %. Demencia vascular y mixta (Alzheimer y vascular asociadas): 5-15 %. Demencias primarias (o degenerativas) del Sistema Nervioso**: 5-10 %. Alcoholismo crnico y dcits vitamnicos o carenciales: 1-10 %. Procesos expansivos (tumores) e hidrocefalia: 1-2 %. Encefalopatas metablicas (como hipotiroidismo y otras): 1-5 %. Ingesta crnica de frmacos (mltiples) y/ o txicos: 1-2 %. Miscelnea (postrauma craneal, infecciones cerebrales y otras): 1-5 %.
* Modicada de Bermejo y del Ser, 1993, y realizada con datos de diversos autores. ** Demencia por cuerpos de Lewy o asociada a enfermedad de Parkinson, demencia de Pick, del corea de Huntington y otros.
Alteraciones cognitivas AMNESIA: Alteracin de la capacidad de formular, codicar y mantener registros de informacin necesarios para la adaptacin del individuo al medio. AFASIA: Alteracin adquirida del lenguaje debida a una lesin cerebral que afecta a alguna de las reas que intervienen en esta capacidad. ALEXIA: Alteracin adquirida de la capacidad de leer en un sujeto que ha dominado previamente la lectura. AGRAFA: Alteracin adquirida de la capacidad de escribir en un sujeto que ha dominado previamente la escritura. APRAXIA: Alteracin adquirida de la capacidad de realizar movimientos complejos o coordinados y con nalidad, con preservacin de las capacidades motoras de base (la alteracin no se debe a temblor, paresia, distona, etc.) y un pleno conocimiento del acto a realizar (ausencia de trastornos de comportamiento intelectivos generales). AGNOSIA: Alteracin adquirida del reconocimiento de los objetos que no se debe a defectos sensoriales primarios, a deterioro mental difuso,
45
alteracin del nivel de conciencia o a la falta de familiaridad previa con el objeto.

4.1.2. Estado confusional agudo
Definicin Es un cuadro clnico de causa orgnica que cursa con alteracin del nivel y contenido de la conciencia al que se asocian la disminucin de la atencin, trastornos de la percepcin, de la orientacin, del lenguaje, del ciclo sueo-vigilia y de la actividad psicomotora del organismo. El inicio es agudo, la evolucin se da con frecuentes oscilaciones, y remite siempre en el plazo mximo de tres meses. Tambin recibe el nombre de delirium. Etiologa Cualquier proceso agudo con repercusin general en el organismo puede hacer aparecer este cuadro en el anciano, como por ejemplo infecciones, alteraciones metablicas, traumatismos, tumores, afectacin cardiovascular, etc. Es enormemente frecuente en los ingresos hospitalarios donde el estrs producido por la enfermedad se asocia al cambio de medio del anciano. Mltiples frmacos pueden dar lugar tambin a la aparicin de este cuadro. Clnica Aparicin brusca de disminucin del nivel de conciencia, percepciones imprecisas, ilusiones e interpretaciones delirantes y con frecuencia desorientacin temporoespacial y agitacin psicomotriz. El cuadro muestra muchas oscilaciones a lo largo del da con frecuente empeoramiento. Puede durar desde unas horas hasta tres meses, aunque por lo general suele remitir en la primera semana en relacin con la curacin de la enfermedad o frmaco que lo desencaden.
46
Diagnstico y Tratamiento El diagnstico se realiza mediante la observacin del cuadro clnico arriba descrito. El tratamiento consiste en: Tratamiento de la enfermedad subyacente. Retirada del posible frmaco causante. Medidas higinicas: disminuir los estmulos sensoriales, evitar visitas, procurar que sea atendido siempre por las mismas personas y, si es preciso, efectuar sujecin mecnica para evitar que se autolesione. Administrar frmacos sedantes si es preciso.
4.2.
Trastornos afectivos
En este grupo se incluyen las alteraciones del estado de nimo, ya sea por descenso de ste (depresin) o por exaltacin (mana). Se habla de depresin monopolar cuando sus manifestaciones incluyen el cuadro descrito ms adelante simplemente como depresin; hablamos de depresin bipolar cuando el estado de nimo atraviesa temporadas de depresin alternadas con otras de mana.
4.2.1. Depresin
Segn los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSMIV), la depresin mayor es el cuadro caracterizado por la prdida de inters o de alegra (no atribuible a enfermedad orgnica) que dura al menos dos semanas, supone un cambio con la situacin previa y afecta al menos a cinco o ms de los siguientes sntomas; y uno de ellos debe ser estado de nimo deprimido o prdida de inters por las cosas: El DSM-IV da pautas que distinguen diversas formas Trastorno distmico (o distimia): de depresin en funcin de su gravedad, Trastorno neurtico crnico de carcter duracin, sntomas, etc. Desde el episodepresivo leve, caracterizado por la baja autoestima y aparicin de un estado medio depresivo agudo hasta los trastornos lanclico, triste y apesadumbrado, aundistmicos, que tienen ms que ver con que no tan acusado como en otros tipos de depresin. trastornos de personalidad.
47
El DSM-IV expone las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor de esta forma: A) Durante al menos 2 SEMANAS, presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente. 1) Estado de nimo deprimido. 2) Disminucin del placer o inters en cualquier actividad. 3) Aumento o disminucin de peso/apetito. 4) Insomnio o hipersomnio. 5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 6) Fatiga o prdida de energa. 7) Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8) Problemas de concentracin o toma de decisiones. 9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio. B) Interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano. C) No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (p. ej., hipotiroidismo). D) No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento). Se estima que aproximadamente el 2,5 % de los ancianos padecen cuadros depresivos graves y alrededor de un 13 %, depresiones ligeras. Clnica Aparece humor triste presentado de forma pura o encubierto por quejas somticas o manifestaciones de ansiedad. Hay prdida de inters por las cosas y dicultad para experimentar placer. La atencin y la concentracin estn disminuidas y en ocasiones tambin puede estar afectada la memoria
48
de jacin. El curso del pensamiento est enlentecido y la capacidad de aprendizaje, disminuida. Hay alteraciones del sueo con dicultad para la conciliacin y despertar precoz, disminucin del apetito, prdida de peso, inhibicin psicomotora y, en ocasiones, inquietud y agitacin. Diagnstico Es fundamentalmente clnico, identicando el cuadro antes descrito. Hay que apoyarse en la historia clnica y valorar los antecedentes familiares de depresin y los antecedentes personales, prestando especial atencin a factores de riesgo como la soledad, el aislamiento y la prdida reciente de un ser querido. Hay que descartar la afectacin orgnica del sistema nervioso como causa de la depresin. Cobra especial inters el evaluar el riesgo de suicidio, que en esta edad suele ser ms frecuente que en personas ms jvenes. Tratamiento Se puede recurrir al uso de frmacos, psicoterapia o terapia convulsiva en casos necesarios. Existen frmacos de gran utilidad en el tratamiento de la depresin. En el anciano hay que manejarlos con especial cuidado y a dosis ms bajas, vigilando la frecuente aparicin de efectos secundarios. Los frmacos utilizados en la actualidad comienzan a manifestar su ecacia a las 3 o 4 semanas del inicio del tratamiento. La psicoterapia puede ser de gran utilidad y ayuda a la persona mayor para superar situaciones de conicto y para reintegrarse en su marco social, previniendo la recurrencia de nuevos episodios depresivos. La terapia convulsiva o electroshock, que se basa en la aplicacin de una corriente de bajo voltaje, tiene escasa indicacin en el anciano y slo
49
se recomienda en el caso de que aparezcan alucinaciones importantes, inhibicin psicomotora o alto riesgo de suicidio.
4.2.2. Mana
Se caracteriza por exaltacin del estado de nimo con euforia, hiperactividad, aceleracin del curso del pensamiento, dicultad en la concentracin, ideas de grandiosidad y actitudes sociales inadecuadas. En ocasiones puede existir una ideacin paranoide. Es mucho menos frecuente que la depresin y suele aparecer asociada a ella en el marco de las depresiones bipolares (maniaco-depresivo). El seguimiento debe hacerse muy de cerca, dado el alto riesgo de conductas agresivas para los dems o para el propio anciano, al que sus ideas de grandiosidad le pueden arrastrar a actos peligrosos.
4.3.
Trastornos por ansiedad
Son cuadros de gran incidencia en los ancianos. Incluyen trastornos fbicos (agorafobia, o miedo a los espacios abiertos, fobia social y fobia simple) y estados de ansiedad (trastornos de pnico, de ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivos y post-traumticos de estrs). Clnica Bsicamente se caracteriza por un miedo irracional con sensacin de peligro inminente y vivencia catastrca. El cuadro se suele acompaar de gran cortejo neurovegetativo (sudoracin fra, taquicardia, etc.). Hay alteracin del sueo, irritabilidad, inquietud psicomotora y sntomas somticos que el anciano relaciona con otros rganos. Es importante resaltar esto ltimo, pues en ocasiones son los nicos sntomas que el anciano relata cuando llega a la consulta, por lo que si no se piensa en un trastorno de ansiedad, se puede terminar tratando cualquier padecimiento orgnico cuando el problema real que lo est originando es la ansiedad.
50
El paciente puede presentar sntomas respiratorios (tos, disnea, hipo, bostezos, afona...), cardiovasculares (palpitaciones, dolor precordial...), digestivos (nuseas, vmitos, diarreas, sequedad de boca...), genitourinarios (poliuria, polaquiuria...) o del sistema nervioso (temblores, etc.).
Polaquiuria: Sntoma urinario, componente del sndrome miccional, caracterizado por el aumento del nmero de micciones (frecuencia miccional) durante el da, que suelen ser de escasa cantidad y que reeja una irritacin o inamacin del tracto urinario.
En ocasiones pueden asociarse a un cuadro depresivo o ser consecuencia de la toma de alcohol o drogas. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se efecta a travs de la clnica. El tratamiento se realiza mediante frmacos ansiolticos que conviene asociar a psicoterapia y terapias de relajacin. Son pacientes que reclaman mucha atencin mdica, debido al miedo que tienen a padecer una enfermedad grave, y aunque se observe que la mayor parte de sus sntomas no corresponden en realidad a ninguna enfermedad orgnica, hay que evitar el rechazo que con frecuencia se les demuestra a estos pacientes, comunicndoles que no tienen nada y que sus sntomas son producto de su imaginacin. Por el contrario, una actitud comprensiva y la explicacin detallada de la enfermedad que padecen pueden hacer mucho bien al paciente y contribuir a una ms rpida recuperacin.
4.4.
Trastornos paranoides
Son alteraciones que consisten habitualmente en delirios de tipo persecutorio: el anciano cree en la existencia de una gran trama de situaciones y personas aliadas con el nico n de producirle algn perjuicio. Clnica Pueden presentarse de forma aislada en ancianos sin evidencia de ninguna otra patologa psiquitrica o, lo que es ms frecuente, asociarse a
51
otras entidades como la depresin, la demencia, el delirium, el alcoholismo, etc. Cuando se presentan de forma aislada o se asocian a patologas que no producen deterioro intelectual importante, el delirio suele estar perfectamente organizado y el anciano es capaz de dar mltiples detalles de la trama que se organiza en su contra. El cuadro suele instalarse con mayor frecuencia en personalidades paranoides caracterizadas por rasgos de rigidez, susceptibilidad, intransigencia y agresividad contra el entorno. El delirio suele ir relacionado con las personas de su entorno (familiares, cuidadores, vecinos) y toma forma de persecucin, envenenamiento, robo, etc., lo cual puede generar importantes problemas de convivencia.
Diagnstico
Al diagnstico del cuadro que se lleva a cabo a travs de la clnica y la entrevista con el anciano conviene asociar el diagnstico del posible cuadro psicopatolgico asociado. Tratamiento El tratamiento suele ser difcil, en primer lugar, porque el enfermo no tiene conciencia de enfermedad y, en segundo lugar, porque desconfa de todo el mundo, incluido el personal sanitario; cualquier frmaco que se le administre puede considerarlo como un veneno para matarle. Los frmacos orientados al tratamiento especco del cuadro paranoide son los neurolpticos, que deben ser asociados al tratamiento especco de los cuadros psicopatolgicos primarios (depresin, delirio, etc.).
5.
INTERVENCIN PSICOGERONTOLGICA
Como ya se dijo anteriormente, la Psicogerontologa es una disciplina derivada de la Gerontologa y tambin es una rama de la Psicologa Evolutiva, que se ocupa del estudio de las ltimas etapas del ciclo vital.
52
El psicogerontlogo es el psiclogo que aplica sus conocimientos de Psicologa al mbito de las personas mayores. Sus funciones con los ancianos son las mismas que con cualquier persona, adaptndose a las caractersticas ya mencionadas de envejecimiento normal y envejecimiento patolgico. Este profesional es el encargado de realizar las intervenciones psicogerontolgicas, en muchas ocasiones, con la ayuda de otros profesionales. A continuacin, en los siguientes puntos, se expone parte del documento elaborado por el Colegio Ocial de Psiclogos para su difusin con motivo de la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento (Madrid, abril de 2002) y del Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento 2002, como sntesis de la contribucin de la psicologa al estudio del envejecimiento y de la aportacin de los psiclogos especialistas en personas mayores a la mejora de la salud, bienestar, calidad de vida y desarrollo humano en los mayores.
6.
LAS REAS DE APLICACIN DE LA PSICOGERONTOLOGA

La Psicogerontologa se debe centrar, principalmente, en: a) Factores de riesgo conductuales y psicolgicos del envejecimiento patolgico. b) La persona mayor vulnerable como objetivo de la Psicologa Clnica. c) La evaluacin e intervencin de los trastornos del comportamiento y psicolgicos, y los dcits de las personas mayores vulnerables en cuanto a: i. Deterioro cognitivo. ii. Trastornos afectivos y emocionales. iii. Actividad de la vida diaria y capacidades funcionales y dependencia. iv. Problemas de salud (p. ej.: trastornos del sueo, dolor de cabeza, dolor crnico, etc.). d) Intervencin basada en el apoyo social como amortiguador de los trastornos mentales.
53
e) Entrenamiento y apoyo de los sistemas formales e informales de asistencia de las personas mayores. i. La familia y la asistencia formal. ii. El entrenamiento y el apoyo del sistema de asistencia formal. iii. La intervencin conductual en los sistemas sanitarios y sociales para las personas mayores: adhesin al tratamiento, afrontamiento del estrs, cuidados paliativos, etc.
FUNCIONES DEL PSICOGERONTLOGO
Las principales funciones que debe llevar a cabo un psicogerontlogo son: a) Evaluacin psicolgica de la persona mayor. b) Planicacin y desarrollo de programas de intervencin psicolgica. c) Elaboracin y presentacin de informes psicolgicos. d) Terapias psicolgicas individuales y grupales. e) Dcits cognitivos. f) Trastornos emocionales. g) Disfunciones conductuales (motoras). h) Asesoramiento gerontolgico. i) Cambio conductual para implantar estilos de vida adaptativos y saludables (promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y rehabilitacin). j) Asesoramiento, formacin y apoyo a familias. k) Asesoramiento, formacin y apoyo sobre aspectos psicolgicos a profesionales geritricos y gerontolgicos. l) Apoyo en situaciones de Burnout en contextos de atencin formal e informal. m) Evaluacin y adaptacin persona-ambiente en contextos comunitarios y residenciales. n) Apoyo psicolgico en situaciones de dicultad emocional. o) Coordinacin de equipos multidisciplinares.
54
8.
PROGRAMAS DE INTERVENCIN PSICOGERONTOLGICA
Algunos programas de intervencin que puede realizar el psicogerontlogo son: En el mbito de la salud: a) Promocin de la salud y prevencin de enfermedades: ensear estilos de vida saludables. b) Capacidad funcional y actividades de la vida diaria. c) Apoyo psicolgico en la rehabilitacin. d) Programa de compensacin cognitiva. e) Programas de entrenamiento de la memoria. f) Programas de psicoestimulacin para pacientes de demencia. g) Psicoterapia de desrdenes emocionales. h) Entrenamiento en relajacin. i) Apoyo psicolgico en cuidados paliativos. En el mbito de las relaciones sociales: a) Entrenamiento en habilidades sociales. b) Entrenamiento en solucin de problemas. c) Escuelas de abuelos. d) Abuelos como educadores. e) Programas de interaccin persona-ambiente. En el mbito de las familias: a) Asesoramiento familiar. b) Apoyo familiar en situaciones estresantes. c) Grupos de autoayuda. Programas para el sistema de atencin formal: a) Entrenamiento en los aspectos psicolgicos de los sistemas de atencin formal para la atencin de las personas mayores.
55
b) Entrenamiento en apoyo en situaciones de Burnout o estrs profesional. c) Entrenamiento a otros que trabajan con mayores. En el mbito de la educacin, ocio y contextos sociales: a) Cambio de prejuicios e imagen negativa sobre el envejecimiento. b) Programas de envejecimiento activo. c) Mejora psicolgica en programas de ocio. d) Programas educativos para mayores. e) Programas de seguridad vial para mayores. f) Asesoramiento profesional para los trabajadores mayores. g) Mayores como voluntarios. h) Programas de calidad de vida. En el mbito de los mayores vulnerables: a) Alzheimer y otras demencias. b) Aislamiento, soledad y depresin. c) Cuidados paliativos/enfermedad terminal. d) Abuso y malos tratos. e) Abuelos como padres sustitutivos. f) Mayores discapacitados. g) Mayores inmigrantes.
56
Mdulo 3 Cuidados bsicos a la persona de edad avanzada

Juan Santiago Martn Duarte
Enfermero Gerontlogo. Residencia Casa Quinta de Ciempozuelos.
CONTENIDO
1. Introduccin. 2. El envejecimiento: cambios anatmicos y fisiolgicos. 3. Sndromes geriticos ms frecuentes. 3.1. El sndrome de inmovilidad. 3.2. El sndrome de cada. 3.3. La incontinencia urinaria. 3.4. Delirio o sndrome confusional agudo. 4. Nutricin y diettica en la persona de edad avanzada. 4.1. Evaluacin del estado nutricional. 4.2. Mtodos antropomtricos para evaluar el estado nutricional. 4.3. reas de intervencin nutricional en el anciano. 5. Conceptos bsicos sobre el uso racional de frmacos en la persona de edad avanzada. 6. Primeros auxilios al anciano. 6.1. Atragantamientos. 6.2. Heridas. 6.3. Hemorragias. 6.4. Quemaduras. 6.5. Golpe de calor. 6.6. Accin del fro sobre el organismo. 6.7. Shock. 6.8. Reanimacin cardiopulmonar (RCP). 7. Principios en el cuidado del anciano terminal. 7.1. Qu se conoce por enfermedad terminal? 7.2. Cuidados paliativos al anciano terminal. 7.3. Signos y sntomas de muerte inminente. 7.4. Cuidados a la familia. 7.5. Cuidados postmortem.
MDULO 3 Cuidados bsicos a la persona de edad avanzada
El objetivo fundamental en el cuidado a las personas mayores es prolongar la autonoma fsica, psquica y social de las mismas para conseguir una vejez saludable durante el mayor tiempo posible: No hay que dar aos a la vida, sino vida a los aos.
1.
INTRODUCCIN
Los avances mdicos estn transformando nuestras vidas y nuestra sociedad. La duracin de la vida es el mejor indicador sanitario y sta se ha duplicado en este siglo. La edad se empieza a ver como un conjunto de enfermedades tratables. Males como, por ejemplo, el Alzheimer, la arterosclerosis, el cncer o el Parkinson esperan ser vencidos por los avances en gentica. De hecho, durante la juventud, el cuerpo se mantiene en tan buen estado gracias a la sustitucin sistemtica de clulas y tejidos desgastados. Si fusemos capaces de saber cmo se realiza ese proceso de reparacin, podramos mantener nuestro cuerpo funcionando regularmente, quizs de una forma perpetua. La prxima revolucin ser la aplicacin
61
sistemtica de la medicina basada en los genes para regular y reparar los tejidos deteriorados. Las clulas enfermas, los tejidos y los rganos podrn ser generados nuevamente, no reemplazados, ya que volvern a funcionar gracias a que crecer en ellos tejido sano. Llegar un punto en que se vivir lo ms posible con la mejor calidad de vida.
2.
EL ENVEJECIMIENTO: CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS
En el proceso de envejecimiento se producen cambios siolgicos tanto en la esfera orgnica como en la mental. Esos cambios, que son normales, con los aos conducen a una serie de modicaciones siopatolgicas que llevan, en muchos casos, a la persona de edad avanzada (mayor de 70 aos) a padecer una o varias enfermedades.
Anatoma general
Entre los 30 y los 40 aos se llega a alcanzar el mximo de altura, posteriormente se va disminuyendo 5 cm. por ao; este cambio se halla ms acentuado en las mujeres. Dicha modicacin se debe tanto a cambios posturales (mayor exin de las caderas y rodillas), como a la disminucin de la altura de los cuerpos vertebrales y alteracin de los discos intervertebrales. Igualmente, el peso llega a su mximo a los 50 aos y posteriormente disminuye. El tejido graso aumenta entre un 15 y un 30 % entre los 40 y 55 aos para, a partir de aqu, ir disminuyendo aproximadamente en un 20 % de promedio.
Faneras: La piel est formada por varias capas: epidermis, dermis, vasos sanguneos y linfticos, bras nerviosas y faneras o apndices. As, stas ltimas son las uas, los pelos, las glndulas sudorparas y sebceas con sus conductos.
Piel y faneras
La piel, debida a su extensin, es el rgano que se ve ms afectado por el medio ambiente a travs de los aos, especialmente debido a la luz solar. Se va haciendo ms delgada, ms seca, ms transparente y volvindose menos elstica, arrugada, y adquiere un color amarillento.
62
Mdulo 3. Cuidados bsicos a la persona de edad avanzada
La dermis va perdiendo colgeno, y van apareciendo las arrugas. La hipodermis adelgaza debido a la disminucin del tejido graso. Los folculos pilosos se atroan. Las uas crecen ms lentamente, aumenta su grosor y se vuelven ms duras y opacas. Al perder elasticidad la piel, los pequeos traumatismos (golpes y contusiones) pueden provocar la ruptura de los vasos capilares, producindose hematomas por extravasacin de sangre.
Sistema musculoesqueltico
Entre los 30 y los 80 aos se va perdiendo aproximadamente un 30-40 % de la masa muscular, y ello se acelera con la edad. La fuerza muscular va disminuyendo y la remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta. Debido a la prdida de masa sea puede producirse osteoporosis, enfermedad que se da fundamentalmente en caderas, fmures y vrtebras.
Sistema nervioso
Con el tiempo, se ve afectado de manera importante. El peso del cerebro disminuye con la edad, y el riego sanguneo cerebral se reduce en un 20 %, producindose alteraciones en el ujo. La prdida de neuronas es habitual, afectando fundamentalmente a la circunvolucin temporal superior que pierde la mitad de su masa neuronal, Mielina: Sustancia formada por protemientras que la inferior slo un 10 %. La nas que cubre las neuronas con el n de hacer ms rpidas las conexiones entre mayor prdida corresponde a los grupos unas neuronas y otras (sinapsis). Acta de neuronas largas como los haces piracomo aislante y recubre una parte de las neuronas llamada axn. Se la conoce midales, entre otras, mientras que en los como sustancia blanca, ya que es de grupos de ncleos del tronco cerebral e color blancuzco. hipotlamo las prdidas son reducidas. Dendritas: Consisten en la prolongacin La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones entre las dendritas, enlenteciendo el sistema.
ramificada de las clulas nerviosas o neuronas. Sirven como receptores de los impulsos nerviosos provenientes de un axn perteneciente a otra neurona.
63
Los cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones. El sueo se ve alterado, reducindose la fase 3 y fundamentalmente la fase 4 de sueo profundo, apareciendo dicultad para conciliar el sueo, despertar precoz, reduccin del nmero de horas de sueo y disminucin del efecto reparador del mismo.
Odo y audicin
La acumulacin de cerumen en el odo externo ocasiona una falta de audicin; igualmente, existen cambios en el odo medio e interno, lo que provoca una prdida de audicin fundamentalmente en los tonos bajos.
Ojo y visin
La rbita ocular pierde grasa, producindose el efecto de ojos hundidos. Las estructuras del ojo se ven afectadas y hay una reduccin de los conos ocasionando prdida de agudeza visual con los aos.
Glucagn: Hormona producida por el pncreas. Se usa para aumentar el nivel bajo de azcar en la sangre. Tambin se usa para realizar exmenes de diagnstico en el estmago y otros rganos digestivos.
Sistema endocrino
La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad; a nivel de la glucosa e insulina se observa una mayor resistencia de los tejidos perifricos a la accin de la secrecin pancretica de insulina, aunque la secrecin y efecto del glucagn estn conservados.
Calcitonina: Hormona producida por unas clulas de la glndula tiroides. Interviene en la regulacin del calcio, y su actividad principal es inhibir la resorcin sea (depsito y eliminacin de fsforo en el hueso) mediante la reduccin de la actividad de determinadas clulas seas (osteoclastos). Disminuye los niveles de calcio en sangre (hipocalcemia) y reduce el dolor seo.
Con los aos el tiroides se vuelve ms broso y nodular, aumentando la incidencia de los fenmenos autoinmunes contra ste. La hormona paratiroidea se muestra activada para mantener los niveles de calcio, y la calcitonina mantiene su actividad.
64
El envejecimiento provoca prdida del contenido de esteroides; asimismo se pierde la capacidad de tolerar el estrs al disminuir la secrecin de glucocorticoides.
Sistema inmune
La prdida de inmunidad de la persona de edad avanzada har que tenga menos respuesta a las infecciones, y stas aumentarn.
Sangre y coagulacin
Una adecuada nutricin y la ausencia de patologas asociadas debera evitar la aparicin de anemia.
Sistema cardiovascular
Es muy difcil separar los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de las enfermedades que aparecen a travs de los aos. El corazn de la persona mayor suele ser capaz de mantener adecuadamente su trabajo para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptacin al estrs se reduce poco a poco con los aos.
Sistema respiratorio
Junto al envejecimiento aparecen alteraciones de este sistema. Los cartlagos costales presentan calcificaciones y la columna vertebral suele presentar cifosis. Igualmente existe aumento de la secrecin mucosa de la pared bronquial.
Cifosis: Curvatura de la columna vertebral de 45 grados o mayor en la parte superior de la espalda (la curvatura normal es de entre 20 y 45 grados). Es semejante a una joroba.
El esfuerzo espiratorio disminuye por prdida de elasticidad de los bronquios y la ventilacin pulmonar se ve afectada en la medida en que se pierde fuerza muscular en los msculos respiratorios, lo que ocasiona una disminucin de la presin arterial de oxgeno.
65
Fisiopatologa de la enfermedad de Alzheimer

Los cambios que se producen a nivel de la corteza cerebral del enfermo de Alzheimer son muy importantes. Esto slo puede ser estudiado por medio de la necropsia. A nivel microscpico, se observan ovillos neurobrilares y numerosas placas seniles (estructuras redondas u ovaladas formadas por neuronas destruidas) que se acumulan en la corteza cerebral alterando funciones como la memoria, lenguaje, aprendizaje, etc.
Necropsia: Autopsia del tejido cerebral una vez el paciente ha fallecido.
Asimismo puede apreciarse a travs del microscopio una prdida importante de neuronas que ocasiona la disminucin del riego sanguneo en dicha corteza. En cuanto a las sustancias que transmiten la informacin de neurona a neurona (neurotransmisores), se encuentra un dcit en un neurotransmisor denominado Acetilcolina, que acta sobre el sistema nervioso simptico y otras reas del sistema nervioso central.
3.
SNDROMES GERITICOS MS FRECUENTES
Habitualmente las personas de edad avanzada presentan manifestaciones atpicas de enfermedad entre los que destacan los llamados sndromes geritricos: la inmovilidad, las cadas, la incontinencia y el delirio como ms importantes. Por este motivo, es necesario que se conozcan de forma general sus caractersticas, su manejo y prevencin.
3.1.
El sndrome de inmovilidad
Por inmovilizacin se conoce la reduccin de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria debido al deterioro de funciones relacionadas con el sistema musculoesqueltico. Epidemiolgicamente se observa que a partir de los 75 aos, ms del 50 % de las personas mayores tienen problemas para salir de su casa, quedando un 20 % connados en su domicilio.
66
Causas de la inmovilidad: a) dolor y rigidez; b) parlisis y paresias; c) debilidad generalizada; d) alteraciones de los rganos de los sentidos; e) confusin, demencia y depresin; f) iatrogenia y miedo a caerse; g) incontinencia. En el 80 % de los casos, los factores que llevan a la inmovilidad son mltiples, encontrndose en el 20 % una sola causa de inmovilidad. Las consecuencias pueden dividirse en: Fsicas: debilidad, desnutricin, hipotermia, reagudizacin de enfermedades pulmonares; a nivel cardiovascular pueden aparecer trombosis venosas profundas, hipotensin, etc. A nivel digestivo, anorexia, estreimiento e incontinencia fecal. En el sistema urinario, incontinencia urinaria, retencin o clculos renales. A nivel loco motor, contracturas, atroas y osteoporosis. En la piel, lceras por presin. Inestabilidad, cadas y miedo a las cadas. Mentales: depresin, delirio y ansiedad. Sociales: dependencia, aislamiento e institucionalizacin. Debe valorarse la capacidad para la movilizacin, en la cama, en el traslado de la cama a una silla, la movilidad en la silla, la movilidad en la silla de ruedas, el equilibrio de pie (sin dejarle solo nunca) y la marcha. Esta valoracin debe realizarla el mdico de cabecera. Las lceras por presin, que se estudiarn ms adelante, son el resultado de la compresin ejercida sobre una prominencia sea.
Tratamiento y prevencin
El facultativo tratar las causas mdicas detectadas poniendo los tratamientos que crea ms convenientes y vigilando de aplicar las pruebas funcionales que indiquen la positiva o negativa respuesta al tratamiento. Los cuidadores deben controlar los efectos de aquellos frmacos que dicultan la movilidad del paciente y limitar el uso de restricciones fsicas (sujeciones mecnicas, etc.).
67
Cuidados bsicos al paciente con sndrome de inmovilidad
Revisar diariamente y controlar las enfermedades que la persona padece. Realizarle movilizaciones pasivas de sus articulaciones con el objeto de mejorar la exibilidad y circulacin de las mismas, as como evitar el anquilosamiento o rigidez. Observar signos de edemas, cambios de color, en extremidades inferiores avisando en caso de observar cualquier anomala. Tener acondicionados los espacios por los que el paciente ha de moverse, eliminando todas las barreras y obstculos que puedan provocarle una cada (moquetas, cables sueltos por el suelo, terrazo mojado y resbaladizo, etc.). No tener nunca prisa cuando se acompae a una persona de edad avanzada, tener toda la paciencia del mundo para darle tiempo a que pueda llegar a todos los sitios.
3.2.
El sndrome de cada
La cada es denida como una precipitacin al suelo, de forma repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesin secundaria, conrmada por el paciente o un testigo. Los accidentes son la sexta causa de mortalidad en personas mayores de 75 aos y las cadas son la principal causa. La complicacin ms frecuente suele ser la fractura de cadera, y sta, a su vez, los vuelve ms vulnerables para la hospitalizacin y dependencia. La mayor parte de las cadas son ocasionadas por diversas causas, que se dividen en aquellas relacionadas con el paciente y en aquellas externas a ste.
Relacionadas con la persona mayor:
Edad: ocasiona una disminucin de los reejos y del tono muscular, as como un aumento del balanceo postural (debilidad muscular). Cambios en la marcha: eleva menos los pies al caminar, da los pasos ms cortos y menor velocidad (alteraciones de la marcha y el equilibrio).
68
Enfermedades agudas y crnicas (a mayor nmero de enfermedades se produce un aumento del riesgo de cada). Consumo de ciertos medicamentos (narcticos, hipnticos, ansiolticos, vasodilatadores, antidepresivos, diurticos, digitlicos, algunos betabloqueantes y algunos antihipertensivos, y alcohol). Pueden retardar el estado de alerta, afectar al control postural, retardar la conduccin central o alterar la perfusin cerebral.
Relacionadas con el entorno:
Suelos: mojados, deslizantes o con alfombras o moquetas. Cuartos de bao: sin barreras de apoyo, retretes de altura inadecuada, ausencia de antiderrapantes. Cocina: difcil acceso a los utensilios. Dormitorio: cama de altura inadecuada, generalmente demasiado alta. Escaleras: falta de pasamanos o escalones con la altura inadecuada. Iluminacin: defectuosa o excesiva, interruptores de difcil acceso. Ropa: mal ajustada, zapatos estrechos y de suela resbaladiza, tacones altos, etc. A los factores de riesgo citados ms importantes para la aparicin de cadas hay que aadir: Deterioro de las funciones mentales. Deterioro en las actividades de la vida diaria. Consumo simultneo de varios frmacos.
Consecuencias:
Inmediatas: lesiones en partes blandas y fracturas que son ms frecuentes en la cadera, el fmur y las costillas. Dicultad para levantarse, lo que puede provocarle si permanece en el suelo ms de una hora, deshidratacin, infecciones y trastornos psicolgicos. Tardas: limitacin en sus funciones que puede llevarle a la inmovilidad.
69
Sndrome poscada: falta de conanza del paciente por miedo a volver a caerse llegando al aislamiento y a la depresin.
Prevencin y tratamiento:
Lo ms importante es prevenir las cadas sin limitar la movilizacin, la independencia y las actividades de la vida diaria. Cuidados bsicos para prevenir las cadas
Saber qu enfermedades y medicamentos pueden ocasionar cadas. Revisar anualmente la visin, utilizando gafas si se necesitan. Acudir al podlogo como mnimo cada 3 meses. Utilizar calzado adecuado que no sea inestable (estrechos de tacn). Realizar ejercicio fsico y dieta adecuada. Realizar actividades de la vida diaria tan pronto como sea posible despus de una cada. Tomarse el tiempo necesario para levantarse de la cama o de una silla. Usar bastn, andador u otro material que precise. Estar alerta.
3.3.
La incontinencia urinaria
Consiste en la prdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higinico. La predisposicin de la persona de edad avanzada a la incontinencia se debe a cambios cerebrales del envejecimiento que afectan al control de la miccin, as como a la disminucin de la capacidad de la vejiga, de la distensin de la pared vesical, de la capacidad para posponer la miccin, de la aceptabilidad y de la presin del cierre de la uretra, y de la velocidad del ujo urinario. El envejecimiento por s mismo no es la causa de dicho sndrome, para que se presente tiene que existir un factor adicional que la origina. La incontinencia urinaria puede ser aguda o pasajera, si tiene una duracin de tres a cuatro semanas, y crnica o persistente, si su duracin es de ms de cuatro semanas.
70
Generalmente la incontinencia urinaria aguda se asocia con enfermedad aguda o con ciertos medicamentos (diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos, antipsicticos e hipnticos).
Incontinencia urinaria crnica o persistente
Se distinguen cinco tipos: 1. Incontinencia urinaria de estrs. Se presenta con aumentos de la presin abdominal y se desencadena cuando el paciente tose, se re o hace ejercicio. Es ms frecuente en las mujeres, sobre todo en aquellas que tuvieron varios hijos (multparas), por atroa uretral y debilidad en el suelo plvico. En el hombre puede presentarse debido a alteraciones uretrales posquirrgicas. Se caracteriza por prdidas de pequeo volumen que ocurren simultneamente al esfuerzo. 2. Incontinencia urinaria de urgencia. Debida a: a) Contracciones involuntarias vesicales por lesin central cerebral (demencia). b) Prdida de distensin vesical por diversas causas, entre ellas, cistitis crnica. c) Contracciones involuntarias relacionadas con alteraciones del tracto genitourinario inferior debido, entre otras causas, a infecciones, clculos, tumores, hipertroa prosttica. 3. Incontinencia urinaria por rebosamiento. Asociada a vejiga distendida y llena, la causa ms frecuente es la obstruccin debido a patologa prosttica. Se caracteriza por prdidas de pequeo volumen y la presencia de una vejiga distendida y palpable. 4. Incontinencia urinaria funcional. Se produce cuando existe una incapacidad fsica, factores ambientales o deterioro cognitivo presentando normalidad en el tracto genitourinario inferior. Puede presentarse en pacientes con inmovilidad, desorientacin espacial, depresin o en aquellos en los que el acceso al bao es difcil o la
71
disponibilidad del personal auxiliar que lo atiende no es la adecuada. Fundamentalmente se observa durante la noche. 5. Incontinencia urinaria mixta. Consiste en una combinacin variable de las anteriores, siendo ms frecuente la asociacin de la incontinencia de estrs y la de urgencia, principalmente en mujeres ancianas. La evaluacin es realizada por el mdico correspondiente, quien realizar el diagnstico en todas sus reas: fsica, mental, emocional, social y ambiental, as como los estudios complementarios que estime convenientes (anlisis de sangre y orina, medicin del volumen residual, etc.). Finalmente, hay que recordar que existen pacientes que no son susceptibles de tratamiento curativo, pero que, sin embargo, es fundamental proporcionarles una continencia social, evitando que se aslen o sean rechazados por la sociedad. Cuidados bsicos al paciente con incontinencia
Ensear al paciente tcnicas de relajacin para disminuir la ansiedad que generan los escapes de orina. Implantar un horario regular para acompaar al paciente al aseo al objeto de que miccione con frecuencia. Controlar minuciosamente la eliminacin vesical, utilizando una hoja de registro de micciones. Sustituir con la mayor rapidez los absorbentes (paales) en el momento en que estn mojados. Evitar que la piel se macere debido al contacto con el absorbente hmedo. Sustituir la ropa de cama cuando lo precise. Extremar las medidas de asepsia para evitar infecciones (lavado de manos antes y despus de ponerle al bao, etc.). Evitar el estreimiento al objeto de que la presin abdominal no favorezca la incontinencia. Utilizar los dispositivos existentes en el mercado para evitar que el paciente tenga la zona plvica hmeda. Evitar ropas apretadas y con cierres o cremalleras (usar velcro), para as responder a la miccin lo antes posible.
En cuanto a los cuidados que precisa una sonda vesical, as como otros aspectos, se explican en el apartado correspondiente.
72
3.4.
Delirio o sndrome confusional agudo
Consiste en una alteracin del estado mental agudo y reversible. Existe una serie de criterios diagnsticos para denirlo, siendo los ms utilizados: Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para mantener o dirigir la atencin. Cambio de las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin de percepcin que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. La alteracin se presenta en un corto espacio de tiempo (habitualmente en horas o das) y ucta a lo largo del da. Demostracin a travs de la historia clnica o de las pruebas de laboratorio de que el delirio tiene una o varias causas orgnicas. El delirio puede ser el primer indicador de una demencia subyacente, o por el contrario, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo del delirio.
Factores de riesgo
Edad: a mayor edad aumenta su incidencia. El estado nutricional: pueden darse dicultades de masticacin por falta de piezas dentarias; tambin puede haber una malnutricin por causas psicolgicas como la depresin o sociales como la escasa pensin que reciben algunos, o bien por las tendencias al aislamiento sin darle importancia a una buena alimentacin. La disminucin de la agudeza visual o auditiva contribuye al aislamiento y aumenta la inseguridad y el temor ante cualquier cambio de ambiente, dicultando su adaptacin. Las situaciones de estrs psicolgico, como son la muerte de un ser querido, o el miedo a la tecnologa cuando ingresa a un hospital para tratamiento mdico o quirrgico. Los cambios de domicilio, ya sea por tener que irse a vivir con algn familiar, o en el caso de tener que estar cambiando de vivienda
73
constantemente, para irse a vivir con diferentes hijos, dicultndose su adaptacin. El consumo excesivo de frmacos o alcohol puede llevar a presentar efectos secundarios, ya sea por error en la dosis tomada o por duplicacin de toma. Todos estos factores pueden llevar al adulto mayor a un alto riesgo de presentar un cuadro de delirio. La clnica tiene un inicio generalmente brusco, desarrollndose en el curso de varias horas o das, presentando uctuaciones a lo largo de las jornadas, pero al comenzar a oscurecer comienza la agitacin. Es frecuente que se presente un cuadro de intranquilidad, hipersensibilidad a los estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo-vigilia. Se conocen tres tipos de delirio: 1. Hipoactivo: el paciente est letrgico y adormilado, responde lentamente a las preguntas, casi no es capaz de iniciar ninguna accin, y es fcilmente diagnosticado como deprimido. 2. Hiperactivo: el paciente se encuentra inquieto y agitado. Se observa fundamentalmente al suspender de forma brusca el alcohol o los sedantes. 3. Mixto: se caracteriza por cambios impredecibles de hipoactividad a hiperactividad, o viceversa.
Evaluacin
El facultativo elaborar una historia clnica completa que incluir un examen mental y diversas pruebas (memoria, concentracin, razonamiento, apraxia motora y constructiva). Historia farmacolgica con puesta al da de los frmacos que la persona analizada est tomando. Exploracin fsica junto con un examen neurolgico. Examen de laboratorio: anlisis completo de sangre y orina. Otros: tiamina, niveles de folatos, pruebas tiroideas. Electrocardiograma y placas de rayos X.
74
Pruebas de diagnstico por medio de electroencefalograma, tomografa computerizada. Muy importantes para realizar un diagnstico diferencial con las demencias.
Tratamiento
a) Preventivo: en primer lugar deben identicarse los factores de riesgo, para evitar que se instaure el cuadro de delirio. En segundo lugar, hay que tener en cuenta los siguientes parmetros: Evitar cambios repetidos de habitacin. Disponer en todo instante de iluminacin adecuada. Fomentar la comunicacin con el anciano enfermo. b) Farmacolgico: generalmente el mdico va a pautar la administracin de haloperidol (uno de los medicamentos ms empleados por su potencial antipsictico y sus menores efectos secundarios). Algunos antidepresivos han demostrado ecacia en la sedacin nocturna y en la agitacin resistente a neurolpticos. Las benzodiacepinas se emplean raramente, ya que pueden inducir una respuesta paradjica con aumento de la agitacin o efecto rebote en los momentos de privacin. Su empleo se limita a pacientes con una gran ansiedad y cuando la privacin de estos frmacos es la causa del delirio. Cuidados bsicos al paciente con delirio o sndrome confusional agudo
Ajustar el funcionamiento biolgico, especialmente el sueo-vigilia, nutricin, eliminacin, etc. Educar al paciente y familia al objeto de que comprendan mejor la enfermedad y sean capaces de conseguir un buen cumplimiento del tratamiento continuado. Disminuir los estmulos ambientales procurando no cambiar a la persona de habitacin al objeto de evitar la desorientacin temporoespacial. Facilitar apoyo emocional, teniendo tiempo para escucharle y atenderle, orientndole hacia la realidad. Recuperar e incrementar su nivel de autoestima. Promover y reforzar el incremento en las actividades bsicas de la vida diaria.
75
4.
NUTRICIN Y DIETTICA EN LA PERSONA DE EDAD AVANZADA
El envejecimiento de la poblacin, producido por una notable disminucin de la fecundidad, as como de la mortalidad en los ancianos, es una caracterstica demogrca que adquiere cada vez mayor importancia en nuestro pas. Independientemente de que existen amplias diferencias entre las personas, todos los individuos muestran cambios relacionados con la edad. Al mismo tiempo, existe una gran variacin dentro de la poblacin anciana en lo que se reere a correspondencia entre la edad cronolgica y la siolgica. La nutricin juega un papel muy importante a travs de la modulacin de los cambios asociados al envejecimiento, en diferentes rganos y funciones del organismo; la nutricin incluso juega un papel importante en el desarrollo de enfermedades crnicas asociadas a la edad, como son la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, la obesidad, el cncer y la osteoporosis. El estado nutricional del anciano viene determinado por los requerimientos que precisa y la ingesta; stos, a su vez, estn inuenciados por otros factores como son la actividad fsica, el estilo de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicolgica, el estado de salud o enfermedad, as como la existencia de restricciones socioeconmicas.
Requerimientos nutricionales de la persona de edad avanzada
El envejecimiento produce cambios siolgicos que afectan a la necesidad de muchos nutrientes esenciales. Aun as, incluso la ltima edicin (1989) de las recomendaciones nutricionales diarias de los Estados Unidos (RDAs) contina proporcionando guas para 51 aos y ms a pesar de que existen diferencias importantes entre los requerimientos de un individuo de 60 aos y los de uno de 70, 80 o ms aos. Los requerimientos energticos declinan con la edad en asociacin con la prdida de masa magra y la disminucin de la actividad fsica. La in76
gesta energtica disminuye ms an en los ms ancianos a causa de incapacidades que limitan su actividad fsica.
Sed y necesidad de ingerir agua
Homestasis: Trmino griego compuesto por la palabra griega homeo, que signica igual y stasis, que signica posicin. Alude a la tendencia del organismo humano a mantener el equilibrio fisiolgico de sus lquidos orgnicos, clulas y tejidos para asegurar la vida a travs de un equilibrio dinmico. En ese equilibrio intervienen todos los sistemas y aparatos del organismo, desde el sistema nervioso, sistema endocrino, aparato digestivo, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, hasta el genitourinario.
El agua es uno de los nutrientes ms importantes requeridos para mantener la homestasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulacin del volumen celular, el transporte de nutrientes, la eliminacin de desechos y la regulacin de la temperatura corporal. Por todos estos motivos la prdida de agua tiene importantes consecuencias sobre la salud de las personas de edad avanzada.
Se sabe que el agua corporal total disminuye con la edad; al nacer el agua corporal total alcanza el 80 %, pero despus va disminuyendo lentamente a medida que pasan los aos hasta llegar a cifras de entre el 60 y el 70 % en los ancianos. La homestasis del agua depende, en primer lugar, del balance entre la ingesta y la prdida a travs de la sed, la hormona antidiurtica y la funcin renal. La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. Tanto la sed como la secrecin de ADH son controlados por receptores hipotalmicos sensibles a la deshidratacin celular, por baroreceptores ubicados en los vasos sanguneos torcicos y por el sistema renina-angiotensina. La prdida corporal de agua tiene mltiples implicaciones en el mantenimiento de la salud y el tratamiento de las enfermedades. La disminucin del agua corporal contribuye a elevar la concentracin de medicamentos por kilo de peso, lo que tiene un potencial efecto txico en las personas de edad avanzada deshidratadas. El agua tambin acta como regulador trmico en la proteccin contra la hipertermia e hipotermia. Debido a que los ancianos tienen disminuida la sudoracin y la respuesta termorregulatoria, estn en riesgo de perder la regulacin de la temperatura cuando se producen cambios extremos de sta.
77
Las condiciones anteriores se agravan debido a la reduccin de la sed que presentan los ancianos y muchas veces por problemas en la obtencin de lquido. Ello obliga a anticipar la necesidad de agua en la persona mayor.
Requerimientos vitamnicos
Respecto a la suplementacin con vitaminas, estudios sobre el estado nutricional de las personas mayores en Europa y EE. UU. sugieren que los niveles de vitaminas B6, B12 y folatos a menudo son decitarios. Por otra parte, la dieta de estas personas, a menudo restringida a frutas y verduras frescas, se benecia mucho de los suplementos vitamnicos. Ahora bien, todos estos aportes, as como el de vitamina E, un importante antioxidante, deben ser monitoreados cuidadosamente. En el anciano existen ciertas evidencias que avalan un aumento de las recomendaciones respecto a la necesidad de determinadas vitaminas: Para mantener una adecuada tolerancia a la glucosa, as como una buena funcin cognitiva, es necesaria la vitamina B6. Asimismo, las vitaminas B6 y E pueden mejorar la respuesta inmune deteriorada con la edad. La disminucin con los aos de la secrecin gstrica de cido clorhdrico reduce la habilidad del intestino para absorber la vitamina B12 y el cido flico. Un aumento de las vitaminas B6, B12 y/ o folato, protege contra la enfermedad cardiovascular, depresin y ciertos dcits de la funcin neurocognitiva. El envejecimiento disminuye la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D. Los ancianos sanos con niveles elevados de vitaminas C, E y Bcaroteno tienen menor riesgo de cncer, cataratas y enfermedades cardiacas. La deciencia de Zinc es comn en personas mayores y puede relacionarse con sntomas como la disminucin de la agudeza gustativa, letargo mental y retardo en la cicatrizacin de las heridas.
78
Nutricin y calidad de vida
La nutricin juega un papel determinante en el tratamiento de muchas de las ms importantes enfermedades crnicas del anciano. En el caso de la diabetes coexistiendo con obesidad, por ejemplo, junto con una moderada reduccin de peso, pueden mejorar la tolerancia a la glucosa, la hiperlipidemia y la hipotensin, as como en la artrosis, con la consecuente reduccin en la dosis y/ o nmero de medicamentos. La nutricin junto con un estilo de vida saludable incluye ejercicio y una buena conducta alimentaria. Dicha calidad de vida dependen fundamentalmente de la movilidad y la funcin mental, los cuales deben ser preservados al objeto de mantener la independencia de la persona y el contacto social.
4.1.
Evaluacin del estado nutricional
Dicha evaluacin debe incluir preguntas sobre la independencia funcional y actividad fsica, as como patrones de alimentacin, ingesta de energa y nutrientes, antropometra y algunos parmetros bioqumicos, como hemoglobina y hematocrito, albmina srica, lpidos plasmticos y niveles plasmticos de algunas vitaminas.
4.2.
Mtodos antropomtricos para evaluar el estado nutricional
Dichas medidas son esenciales como informacin descriptiva bsica, y en el anciano la necesidad de tener datos exactos se hace cada vez ms importante, ya que a medida que pasa el tiempo hay cada vez ms personas que llegan a ser muy mayores, y no hay disponibles estndares de referencia apropiados. Las mediciones antropomtricas mnimas que deben hacerse en el anciano son: peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y suprailiaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y dimetros de mueca y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables, muy tiles
79
para obtener un cuadro general del estado nutricional de la persona de edad avanzada. Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el denominado ndice de masa corporal (IMC), que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como indicadores de composicin corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional.
4.3.
reas de intervencin nutricional en el anciano
Una vez identicados los problemas nutricionales de la persona mayor, es necesario disear intervenciones para combatirlos. Existen seis reas en que se recomienda la intervencin.
4.3.1. Servicios sociales:
Su objetivo es ayudar a los ancianos a obtener, preparar e ingerir una adecuada dieta.
4.3.2. Salud buco-dental:
Afecta fundamentalmente a la ingesta alimentaria, la calidad de la dieta y la socializacin.

4.3.3. Salud mental:
Juega un papel central en la motivacin y habilidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
4.3.4. Uso de medicamentos:
Pueden afectar las necesidades nutricionales, algunas funciones relacionadas con la nutricin o interactuar con otros nutrientes. Considerando la gran cantidad de ancianos que ingiere medicamentos, es fundamental poner especial inters en este punto.
80
4.3.5.
Educacin y consejo nutricional:
En ancianos puede ser muy til en el cambio hacia dietas y estilos de vida ms sanos, aunque en Espaa la dieta mediterrnea ayuda sobre manera a mantener un buen estado nutricional.
4.3.6. Suplemento nutricional:
Este tipo de intervencin debe considerarse en grupos de personas mayores con necesidades nutricionales especiales o en situacin socioeconmica que no le permita acceder a una adecuada dieta. Todas estas reas de intervencin se orientan a la obtencin y uso adecuado de los alimentos con el objeto de mejorar la calidad de vida de los ancianos en trminos sociales y biolgicos. Cuidados bsicos en la necesidad de nutricin
Control y asesoramiento nutricional. Mantener una dieta rica y variada utilizando todos los nutrientes. Preparar y conservar los alimentos con la mxima higiene al objeto de evitar enfermedades. Realizar como mnimo cuatro comidas diarias, la ltima no muy tarde ni abundante. Las comidas deben ser ligeras, fciles de digerir y preparar y sin exceso de condimentos. Cuando existan problemas de deglucin (dicultad para tragar o atragantamientos) las comidas han de ser blandas y/ o trituradas (pastosas, tipo pur), ya que as sern digeridas sin problemas. Cuando ocurra el punto anterior, se puede recurrir al 2x1, es decir, hacer un pur mezclando un primer plato con un segundo. Este tipo de comidas deben utilizarse cuando existan problemas de deglucin, falta de piezas dentarias que impidan la masticacin, accidentes cerebrovasculares, etc. Vigilar que la ingesta de lquidos se encuentre diariamente entre 1.500 y 2.000 cc. repartidos a lo largo del da, teniendo cuidado de disminuir la ingesta durante las ltimas horas de la tarde para as evitar la necesidad de levantarse a miccionar durante la noche. En las personas que padezcan lceras de pie debe evitarse un dcit de protenas, ya que una enfermedad est relacionada con la otra.
81
Cuidados bsicos en la necesidad de nutricin (continuacin)

Procurar una ingesta ptima de hierro, calcio, or y magnesio. Aumentar la proporcin de los hidratos de carbono de fcil digestin sobre los complejos. Tener precaucin con los alimentos en conserva o precocinados, ya que en su preparacin suele utilizarse la sal en exceso. Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas y tabaco. Ambos disminuyen la absorcin del calcio por parte del organismo. Disminuir el consumo de grasas saturadas (animales), manteniendo una ingesta adecuada de las mismas para evitar problemas nutricionales importantes. Si se utilizan complementos dietticos (alimentos hiperproteicos y similares), el control clnico es necesario. Mantener una buena salud bucal, as como los cuidados bsicos de la prtesis cuando se utilice sta.
5.
CONCEPTOS BSICOS SOBRE EL USO RACIONAL DE FRMACOS EN LA PERSONA DE EDAD AVANZADA
La prescripcin de frmacos en el anciano reviste caractersticas propias que la diferencian de los jvenes o los adultos.
Por qu es tan importante tenerlas presentes en la prctica diaria?

Segn la OMS, entre el 65 % y el 90 % de los ancianos consumen algn tipo de medicamento. A partir de los 65 aos, el 25 % y ms sufren reacciones adversas a medicamentos (RAM). En la Comunidad de Madrid, alrededor del 10 % de los ingresos hospitalarios se deben a RAM. De stos, un tercio corresponde a ancianos. Las reacciones adversas a frmacos constituyen una de las formas ms frecuentes de iatrogenia en las personas de edad avanzada.
82
Existe un elevado nmero de frmacos utilizados en ancianos cuya utilidad es ms bien dudosa.
Factores que ayudan a planificar racionalmente el uso de medicamentos en los ancianos:

a) Factores no farmacolgicos
Es prioritario el reconocimiento por parte del paciente (cuando ste se encuentre cognitivamente orientado), de familiares o de cuidadores acerca de la necesidad de tratamiento (impedimentos fsicos, culturales y psicolgicos que pueden afectar a dicho reconocimiento, as como la obtencin de ayuda). Frecuentemente, la persona de edad avanzada padece mltiples enfermedades. Cuando existen alteraciones cognitivas y de los rganos de los sentidos, se dan dicultades en el cumplimiento de las indicaciones. Se puede producir una ingesta simultnea de varios frmacos, a veces duplicndose los principios activos. Se considera que hasta tres frmacos pueden manejarse correctamente. El riesgo de toxicidad aumenta proporcionalmente al nmero de frmacos utilizados. Complejidad en los esquemas teraputicos. Automedicacin.
b) Factores farmacolgicos
La absorcin de los frmacos puede cambiar con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que ste es el parmetro farmacolgico menos afectado por el envejecimiento. Algunos de los factores relacionados con estos cambios son: Disminucin de la acidez gstrica. Menor supercie de absorcin. Retardo en el vaciado gstrico. Disminucin de la movilidad intestinal.
83
Presencia de frmacos concomitantes que intereren en su absorcin. Modicaciones en la composicin corporal, destacando la reduccin de la masa magra y del agua corporal total junto al aumento del tejido adiposo. Disminucin del aclaramiento renal asociado al envejecimiento y agravado por enfermedades intercurrentes. Cambios en el metabolismo heptico. Disminucin de las concentraciones plasmticas de albmina, la ms importante protena de transporte, especialmente en ancianos desnutridos y hospitalizados.
Cmo reconocer la existencia de RAM en las personas de edad avanzada?

Los sntomas ms frecuentes se maniestan en alteraciones digestivas y de la piel aunque los ancianos exhiben respuestas a menudo diferentes, atpicas e inespeccas. Entre las que cabe destacar: Incontinencia urinaria. Depresin. Intranquilidad. Confusin. Prdida de memoria. Constipacin (estreimiento). Cadas. Siempre debe considerarse como posible RAM la aparicin de sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son claramente atribuibles a lo previsto. Cada persona puede responder de forma diferente a un mismo medicamento, por lo que es prudente considerar la respuesta en cada individuo y evitar generalizaciones. Los medicamentos que revisten mayor riesgo al prescribirlos son: Neurolpticos.
84
Benzodiacepinas. Antiparkinsonianos. Antiemticos. Antihistamnicos. Diurticos. Antihipertensivos. Digitlicos. Antiinamatorios no esteroideos. Corticoides. Modicaciones de la siologa de la persona mayor relacionadas con la farmacocintica
Medicamento Modicaciones en el anciano Aparato digestivo. Aumento del pH gstrico. Aumento del tiempo de vaciamiento de la cavidad gstrica. Disminucin del ujo sanguneo. Disminucin del tejido muscular. Aumento del tejido graso. Disminucin de la proporcin de agua. Hgado. Disminucin del tamao. Disminucin del ujo sanguneo. Rin. Disminucin del tamao. Lentitud en la velocidad de ltracin. Disminucin del ujo sanguneo.
ABSORCIN (la va ms habitual es a travs del tracto digestivo.)
DISTRIBUCIN
METABOLISMO
ELIMINACIN
Eliminacin de los frmacos en el anciano

Las vas de eliminacin de los frmacos y otras sustancias ajenas al organismo son, principalmente, renales y hepticas. Generalmente, el h85
gado y los riones tienen la capacidad suciente para excretar los niveles plasmaticoteraputicos de los frmacos que les llegan. Los medicamentos liposolubles se eliminan fcilmente por los riones y su velocidad de eliminacin depende, principalmente, de la velocidad de ltracin de los glomrulos renales. stos, junto Nefronas: Unidad estructural y funcional del rin. Son las responsables de la pucon el nmero de nefronas funcionantes, ricacin y ltracin de la sangre. Estn disminuyen con la edad, por lo que se situadas en la corteza renal y cada rin tiene alrededor de 1.200.000 nefronas. produce una disminucin de la funcin renal, lo que da como consecuencia unos niveles sanguneos muy elevados en los frmacos cuando son administrados en las dosis teraputicas habituales.
Glomrulos renales: Estructuras en forma de ovillo formadas por vasos sanguneos diminutos llamados capilares, cuya funcin es filtrar la sangre que llega a los riones.
De la misma forma que en el sistema renal, con el envejecimiento aparece una reduccin del tamao heptico, as como de su ujo sanguneo, lo que ocasiona una disminucin en la degradacin metablica del hgado y, por tanto, mayor dicultad para la eliminacin de determinados frmacos.
Otros factores que acompaan al tratamiento farmacolgico

Las propias caractersticas de los ancianos. La cultura sanitaria, en general la poblacin, atribuye a los frmacos una serie de cualidades que supera a los propios medicamentos. La automedicacin se transmite de boca en boca o de puerta en puerta, cuando aparecen situaciones de enfermedad compartida por otros, incluida la familia del paciente. El inadecuado cumplimiento del tratamiento prescrito, que suele agravarse por la polifarmacia o ingesta de varios frmacos. La cultura biomdica an imperante en nuestro entorno. La poblacin mayor an ve a los mdicos y sanitarios como personajes mgicos que cubren muchas reas. La prdida en las funciones de los sentidos, as como una disminucin en la destreza manual para la manipulacin de los medicamentos, pueden hacer que el tratamiento farmacolgico no se cumpla adecuadamente.
86
Cuidados bsicos para asegurar un tratamiento y seguimiento farmacolgico ptimo

En muchas ocasiones, determinados frmacos pueden sustituirse por un ambiente familiar afectivo adecuado y graticante. Bsicamente habra que realizar las siguientes activades: Hacer ms sencillos de utilizar los regmenes teraputicos, valorando los conocimientos sobre el tratamiento medicamentoso. Vigilar la fecha de caducidad de los frmacos, formas de almacenaje y condiciones donde se guardan, evitar temperaturas elevadas, etc. Comprobar los posibles efectos teraputicos, txicos y reacciones adversas al medicamento ingerido. Realizar una evaluacin de las caractersticas personales del paciente (memoria, destreza manual, capacidad de aprendizaje, motivacin, etc.). Efectuar una educacin sanitaria adecuada a la persona de edad avanzada en cuanto a la utilizacin y seguimiento teraputico de la medicacin que debe tomar. Establecer un horario y rutina en la ingesta de los frmacos, teniendo en cuenta las horas de las comidas y de sueo. Revisar el tratamiento peridicamente con el mdico de cabecera o especialista que ha realizado la pauta farmacolgica. Utilizar dispensadores adaptados (los hay diarios y semanales) donde gure el horario de la toma. Proporcionarle al anciano vlido una hoja con el tratamiento prescrito por el mdico, donde, con un rotulador negro de trazo grueso, gure cada frmaco y cundo debe ingerirlo diariamente: si en el desayuno, comida y cena o en varias tomas. De esta manera, si al paciente le surge alguna duda slo tiene que acudir a dicha hoja para saber qu ha de tomar. Realizar una supervisin diaria de enfermera a la hora de la administracin de los frmacos, al objeto de valorar su ingesta y, por tanto, sus efectos en la persona mayor, dado que el incumplimiento del rgimen farmacolgico prescrito es muy frecuente.
6.
PRIMEROS AUXILIOS AL ANCIANO
Los primeros auxilios consisten en la asistencia o tratamiento inmediato que se presta a una persona herida o repentinamente enferma, antes de la llegada del personal sanitario especializado, ambulancia o cualquier otra persona cualicada.
87
La persona que presta la ayuda inicial al afectado ha de actuar en todo momento con calma y seguridad en s misma y, fundamentalmente, estar dispuesta a ofrecer auxilio cuando surja la necesidad.
Objetivos de los primeros auxilios
Preservar la vida. Impedir que la persona empeore. Promover la recuperacin del afectado/a.
Actuacin
Conservar en todo momento la serenidad. Valorar la situacin con rapidez y seguridad solicitando la ayuda apropiada. Protegiendo de posibles peligros al herido y a otros presentes. Nunca se debe mover a la vctima sin necesidad. Telefonear al servicio de urgencias (112) indicando: a) Qu tipo de accidente ha sido: atropello, cada, desvanecimiento, etc. b) Si la persona se encuentra consciente o inconsciente: comprobar nivel de conciencia. c) Si el accidentado respira: si no fuese as abrir las vas respiratorias. d) Si tiene pulso: comprobar la circulacin. Una vez realizado lo anterior, seguir un sistema de actuacin: a) Dar seguridad al accidentado ponindose cerca de l, cogindole la mano y procurando su atencin (cuando est consciente). b) Valorar la posicin corporal en la que se encuentra, evitando que pueda girar la cabeza o hacer movimientos que desencadenen alguna lesin aadida. c) Preguntarle el nombre a la vctima, as se le podr llamar por su nombre al dirigirse a l o ella, lo que le inspirar mayor conanza.
88
d) Preguntarle dnde le duele e intentar saber qu le ha pasado. e) Si la persona est inconsciente, el pblico o sus familiares podrn informar de lo ocurrido. En este caso habr que realizar una rpida evaluacin general: cabeza y cara, trax y extremidades, buscando heridas, objetos clavados, deformidades que puedan indicar una posible fractura, hemorragias, huesos salientes o hinchazones.
6.1.
Atragantamientos
En ocasiones se produce una obstruccin de la va area causada por un cuerpo extrao que hace que impida la respiracin.
Actuacin:
Vericar que la persona respira. Si la vctima respira (se trata de una obstruccin incompleta) hay que animarle para que tosa pero que no pierda tiempo. Inclnelo hacia delante. Dele cinco palmadas secas entre los omplatos, con la palma de la mano. Si el ahogo persiste, siga los pasos siguientes: a) Sostener desde atrs al afectado, rodeando con nuestros brazos su abdomen unos 3 centmetros por encima del ombligo y debajo de la caja torcica entrelazando nuestras manos y apretando en lanza con fuerza hacia adentro y arriba. Esta accin se denomina Maniobra de Hemlich. b) Repetir toda la secuencia anterior, alternando las palmadas en la espalda y apretones abdominales hasta que se despeje la obstruccin.
6.2.
Heridas
En la persona de edad avanzada son frecuentes los trastornos de la piel, pelo y uas debido al propio envejecimiento de la epidermis y dermis;
89
igualmente y debido a la misma causa, la cicatrizacin de las heridas accidentales o quirrgicas son ms lentas. Nuestro papel en la prevencin, el cuidado y la deteccin de cualquier problema en la piel, uas y pelo del anciano es fundamental, ya que cualquier alteracin que observemos se remitir al mdico del centro de salud correspondiente o a urgencias. El descenso del grosor de la dermis debido a la edad es la causa de que las personas de edad avanzada tengan una piel muy na y traslcida, facilitando las heridas tipo laceracin o desgarro, ante cualquier golpe o roce por pequeo que sea.
Actuacin:
Controlar la prdida de sangre aplicando presin sobre la lesin y elevando, si es posible, por encima del corazn la zona herida. De esta manera se evitar la inamacin. Cuando la hemorragia es intensa se necesita una accin rpida para reducir la prdida de sangre y evitar la conmocin. Cubrir toda la lesin con un apsito limpio, as se proteger la zona de infecciones y se promover la curacin natural. Aplicar hielo dentro de una bolsa de plstico o guante y colocarlo sobre la zona lesionada a n de cohibir la hemorragia si existiese. Acompaar al herido al centro de salud ms cercano al domicilio o bien telefonear al servicio de urgencias 112 al objeto de que realicen una cura ms tcnica, as como para evitar la infeccin.
6.3.
Hemorragias
La hemorragia es la prdida de una gran cantidad de sangre en un periodo de tiempo corto, bien de forma interna o externa. Las hemorragias se clasican por el tipo de vaso sanguneo daado: arteria, vena o capilar.
90
Hemorragia arterial
La sangre que brota es de color rojo brillante al ser rica en oxgeno y debido a la presin del corazn brota de la herida al comps de los latidos de ste. Una arteria principal cortada puede enviar un chorro de sangre hacia lo alto y reducir rpidamente el volumen de sangre en circulacin.
Hemorragia venosa
La sangre es de color rojo oscuro ya que se ha desprendido del oxgeno. Est sometida a menos presin que la sangre arterial, pero como las paredes de la vena se pueden distender (relajar) mucho, la sangre se puede acumular en ellas y salir a borbotones.
Hemorragia capilar
Se produce en todas las heridas y puede ser fuerte al principio, pero la prdida de sangre suele ser ligera. Un golpe fuerte puede romper los capilares bajo la piel, causando hemorragia en los tejidos y ocasionando un hematoma o cardenal.
Actuacin:
Llamar a una ambulancia urgente (112) y explicar brevemente lo ocurrido. Trate por todos los medios de detener la hemorragia, si es externa: a) Saque o corte la ropa para dejar expuesta la herida. Compruebe si hay objetos cortantes, como cristal, que puedan causar otras heridas. Si lo hubiese, no lo quite. b) Aplique un apsito de gasa o un pao limpio con presin directa con los dedos sobre la zona lesionada. c) Si no puede aplicar presin directa porque sobresale un objeto, apriete fuertemente hacia abajo con rmeza a cada lado del mismo.
91
d) Levante y sostenga la extremidad herida (si es posible) por encima del nivel del corazn del accidentado, de esta manera se har ms lento el ujo de sangre en la zona. e) Acueste al herido, eso disminuir el ujo de sangre y reducir la conmocin. Dejando el primer apsito o compresa puesto, aplique un vendaje sobre la zona con rmeza. Si la hemorragia traspasa la venda, no la retire, coloque otra rmemente sobre la anterior. Si hubiese un cuerpo extrao u objeto sobresaliendo en la zona haga un acolchado a cada lado del objeto, hasta que sea lo bastante grueso como para vendar sobre el cuerpo extrao sin presionarlo. Si es imposible aplicar presin directa en el punto de la hemorragia, o sta es insuciente para detenerla hay que aplicar presin indirecta: Consiste en escoger un punto de presin situado por encima de la arteria sangrante, all donde la arteria principal pasa cerca de un hueso. Identique primero la arteria percibiendo la pulsacin al apretar sobre la misma. La arteria braquial pasa por el lado interior de la parte superior del brazo (sobre la mitad de ste). Apretar las yemas de los dedos por debajo del msculo bceps, hasta sentir la pulsacin, y presionar la arteria con rmeza contra el hueso. Esa presin no debe aplicarse ms de diez minutos para restaurar el ujo normal de la sangre, excepto si se trata de la arteria femoral. La arteria femoral pasa por la zona media de la ingle, para poder localizarla acostaremos al herido con la rodilla doblada y tantearemos hasta encontrar la arteria para luego presionar rmemente la zona con los dedos. Permanecer al lado del herido y comprobar su estado cada pocos minutos hasta que reciba ayuda. Si el accidentado pierde el conocimiento, abrir la va respiratoria, comprobar la respiracin y el pulso y reanimarle si fuese preciso. Colocarlo en la postura de recuperacin (ver el apartado de tcnicas de reanimacin).
92
Cuando la hemorragia es interna es imprescindible la asistencia mdica inmediata al paciente. Mientras tanto hay que tranquilizarle e impedir que se enfre.
6.4.
Quemaduras
Una quemadura es una lesin producida por el calor o el fro en sus diversas formas; dicha lesin determina la produccin de alteraciones en los tejidos de la piel y la aparicin de un sndrome clnico humoral, en concordancia con la extensin y profundidad de las lesiones locales.
Valoracin:
La quemadura se valora para saber su causa, el estado del paciente, la extensin de la piel agredida y la profundidad. Esto se lleva a cabo en un ambiente limpio y por personal especializado. Tambin es necesario saber el lugar del accidente, si la persona estaba en una zona abierta, cerrada, y descartar una posible inhalacin. Antes de tratar una quemadura, es importante considerar la extensin y profundidad de la misma, su causa y si se ha visto afectada la va respiratoria, ya que el herido puede tener dicultad para respirar, lo que exigir una atencin urgente. La extensin de la quemadura va a indicar si se puede o no producir conmocin debido a la prdida excesiva de uido corporal. Las quemaduras destruyen la piel, que es la barrera natural del organismo contra las bacterias del aire, y suponen un grave riesgo de infeccin; a mayor profundidad, mayor ser el riesgo.
Causas:
La caracterstica fundamental de toda lesin producida por una quemadura es la prdida de integridad de la piel. Entre las causas que ocasionan este tipo de lesin se encuentran las siguientes: TRMICAS. Calor (llamas, electrodomsticos, cigarrillos, escaldadura por vapor) o fro (contacto con metales o vapores congelados, etc.).
93
ELCTRICAS. Corriente de alto y bajo voltaje, chispas de rayos. ENERGA RADIANTE. Excesiva exposicin a rayos ultravioletas, rayos X. ENERGA NATURAL (Sol) y RADIACIONES IONIZANTES. QUMICAS. Producidas por productos qumicos industriales, incluidos humos inhalados y gases corrosivos; decapantes de pintura, sosa custica, herbicidas, leja, limpiadores de hornos o cualquier otro cido o lcali.
Cmo reacciona la piel ante una quemadura:
Al quemarse la piel, los vasos sanguneos de sta dejan escapar uidos que se acumulan en lo espacios de los tejidos formando ampollas, o bien ltrndose a travs de la supercie de la propia piel. Cuando se trata de una quemadura grande, la prdida de uido puede producir una notable cada del volumen de sangre ocasionando conmocin.
Extensin de las quemaduras:
Existen diversas formas para valorar la extensin de las quemaduras, entre las ms sencillas se encuentra la regla de los 9. La supercie corporal la dividimos en 9 o mltiplos de 9, expresado en tanto por ciento. Cara y cuello (9 %); cada brazo (9 %); la parte anterior del tronco, la parte posterior del mismo y cada miembro inferior incluido el pie (18 %). El 1 % que sobre corresponde a la zona genital o perin.
Profundidad de las quemaduras:
Existen tres tipos de herida debido a quemadura: a) de primer grado o supercial, b) de segundo grado y c) de tercer grado. a) De primer grado, slo afecta a la capa ms externa de la piel (epidermis). Se caracteriza por enrojecimiento, hinchazn y sensibilidad. Es muy dolorosa y cura en pocos das.
94
b) De segundo grado, se divide en dos: Superficial: afecta a la epidermis y dermis. Su caracterstica principal es que se forman ictenas o ampollas llenas de lquido en su interior Profunda: est destruida la epidermis y la parte o totalidad de la dermis. Son poco dolorosas y curan lentamente, con formacin de cicatrices residuales. Causan poco dolor y curan de forma lenta. c) De tercer grado. Afecta a la totalidad de la piel, pudiendo incidir tambin en otros tejidos. Siempre requieren tratamiento quirrgico.
Tratamiento:
Las quemaduras superciales y pequeas suelen ser consecuencia de accidentes domsticos. Los objetivos son: Detener la quemadura. Aliviar el dolor y la hinchazn. Reducir el riesgo de infeccin.
Actuacin:
Ante ampollas: No romperlas nunca, ya que la propia piel acta como barrera; si se rompe la ampolla se puede infectar la herida. En caso de que se rompa, cubrir la zona afectada con una gasa limpia y seca, no adhesiva, y acudir al centro de salud que corresponda. Nunca aplicar lociones, ungentos o grasas a la herida, ya que puede causar ms dao a los tejidos y aumentar el riesgo de infeccin.
95
Ante una quemadura: Si es posible, sumergir la parte afectada en agua fra durante aproximadamente diez minutos para detener la quemadura y aliviar el dolor. Si no se dispone de agua, puede servir cualquier lquido fro, como leche o bebidas enlatadas. Retirar suavemente de la zona afectada cualquier joya (anillos, pulseras o reloj), cinturn o prenda de ropa apretada, antes de que empiece a hincharse. Cubrir la zona con una gasa estril o cualquier trapo limpio y realizar un vendaje de dicha zona sin apretar. Puede servirle un trozo de sbana o almohadn limpio y que no deje pelusa. Acompaar al herido al centro de salud ms prximo o al servicio de urgencias ms cercano.
6.5.
Golpe de calor
Este trastorno puede ocurrir cuando el organismo se recalienta peligrosamente debido a una exposicin prolongada al calor o a ebre alta. En ocasiones se produce despus del agotamiento por calor, al cesar la sudoracin y no poder enfriarse el cuerpo por la evaporacin. El golpe de calor puede ser repentino y causar la prdida del conocimiento en unos minutos.
Signos y sntomas:
Confusin e inquietud. Dolor de cabeza, incomodidad y mareo. Piel caliente, arrebolada y seca. Pulso fuerte y rpido. Temperatura corporal superior a 40.
Tratamiento:
Avisar a urgencias (112) y explicar la situacin.

96
Trasladar al afectado a un lugar fresco y retirarle la ropa. Tomarle la temperatura bajo la lengua o bajo la axila. Envolverlo en una sbana fra y hmeda, mantenindole as hasta que la temperatura corporal descienda de 38 C (bajo la lengua) o 37,5 C (bajo la axila). Si no hubiese una sbana, utilizar un abanico, y pasarle por todo el cuerpo una esponja mojada con agua fra. Cuando la temperatura haya descendido, cambiar la sbana hmeda por otra seca y si la temperatura vuelve a aumentar, repetir nuevamente el procedimiento.
6.6.
Accin del fro sobre el organismo
El cuerpo humano reacciona al fro cerrando los vasos sanguneos de la piel para impedir que se escape el calor. Cuando la temperatura corporal es muy baja, se hacen ms lentas las funciones (hipotermia) y en ocasiones pueden llegar a detenerse completamente.
Hipotermia en los ancianos
Este trastorno ocurre cuando la temperatura interna (tomada en el recto o en el odo) es inferior a los 35. Las personas de edad avanzada corren mayor riesgo de hipotermia cuando el tiempo es muy fro. En muchos casos no disponen de alimentacin o calefaccin adecuadas y es muy probable que sufran otros trastornos, como la artritis, que les deja relativamente incapacitados para moverse y, por tanto, con mayor riesgo. Con el envejecimiento, el cuerpo pierde sensibilidad debido al fro, por lo que el anciano no nota igual que los adultos o los jvenes el descenso de la temperatura. Si aadimos que el organismo de la persona mayor cuenta con menos posibilidades de compensar los cambios extremos de temperatura, nos damos cuenta de que este colectivo tiene muchas ms probabilidades de sufrir este trastorno.
97
Generalmente, la hipotermia moderada se recupera por completo. Cuando es hipotermia profunda (con temperatura inferior a 26) su pronstico suele ser fatal.
Signos y sntomas:
Piel fra, plida y seca con estremecimientos en todo el organismo. Desorientacin o comportamiento irracional y en ocasiones beligerantes, o apata. Conocimiento disminuido o aletargado. Respiracin lenta o supercial. Pulso lento y dbil. En casos extremos, parada cardiaca.
Tratamiento:
Telefonear al servicio de urgencias (112) explicndoles la situacin. Generalmente la hipotermia se desarrolla de forma lenta, por lo que el calentamiento del organismo tambin debe ser gradual. Ha de evitarse el calentamiento rpido, por ejemplo introduciendo a la persona en una baera con agua caliente, que podra provocar un envo de la sangre fra demasiado rpido al cerebro y corazn, con el peligro de ataque cardiaco o apopleja, ocasionando una trombosis o hemorragia cerebral. Aislar del suelo al afectado utilizando ropas o mantas y cubrir su cabeza. Si est consciente, darle bebidas calientes si es que disponemos de ellas o podemos calentarlas. Si el anciano pierde el conocimiento, abrir la va area, comprobar la respiracin y el pulso y reanimarlo si fuera necesario hasta que llegue la ayuda solicitada.
98
6.7.
Shock
Se trata de un estado de insuciencia circulatoria caracterizado por un inadecuado riego sanguneo en los tejidos corporales.
Tipos:
HIPOVOLMICO. Existe una disminucin del volumen intravascular, por ejemplo, en las hemorragias. CARDIOGNICO. Aparece cuando la funcin cardiaca est alterada, como, por ejemplo, en las arritmias, alteraciones de las vlvulas cardiacas, etc. OBSTRUCTIVO. Se da si existe un impedimento para el llenado de las cavidades del corazn, lo que ocasiona una cada del gasto cardiaco, por ejemplo, si existe embolia pulmonar u obstruccin de la vena cava. DISTRIBUTIVO. Hay una alteracin en la distribucin del lquido vascular debido a cambios en la resistencia o permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que ocasiona un llenado ventricular deciente y una cada del gasto cardiaco, por ejemplo, en caso de septicemia o analaxia.
Valoracin:
Taquicardia. Sudoracin abundante y generalizada. Alteracin del estado de conciencia. Piel fra, moteada, con pulsos perifricos dbiles o no palpables. Hipotensin. Oliguria o anuria.
Actuacin:
Oliguria: Trastorno que reduce la capacidad de los riones para producir y eliminar la orina. Al reducirse esa capacidad, el organismo elimina como mximo 1/2 litro de orina al da. Anuria: Cese en la produccin de orina, aunque, en medicina, el trmino se aplica a la falta de emisin de orina por parte de los riones.
Avisar a urgencias (112) explicndoles la situacin.

99
Colocar al paciente en decbito supino y en la posicin de Trendelemburg (con los miembros inferiores elevados). Detener las hemorragias externas si existen, mediante taponamiento con gasas o paos limpios.
6.8.
Reanimacin cardiopulmonar (RCP)
Para poder conservar la vida debe mantenerse un adecuado suministro de oxgeno en todo el organismo gracias a la circulacin de la sangre. El corazn es el rgano encargado de mantener esa circulacin, si se detiene (parada cardiaca), debe actuarse con urgencia para evitar la muerte. El accidentado podr, probablemente, sobrevivir si: a) Se restaura con rapidez el ujo de sangre oxigenada al cerebro mediante la respiracin articial y la compresin del pecho mediante reanimacin cardiopulmonar o RCP. b) Se le lleva rpidamente al hospital ms cercano al servicio de urgencia para recibir tratamiento y cuidados especializados. c) Mientras llega personal sanitario especializado, aplicar correctamente la RCP mantendr el suministro de sangre al cerebro y corazn junto al resto del organismo, por lo que es esencial llevarla a cabo.
ABC de la reanimacin
Va respiratoria Para abrir esta va realice la maniobra frente-mentn: para realizarla el reanimador debe situarse a un lado de la vctima y empujar el mentn de sta con los dedos 2. y 3. de una mano colocados bajo la barbilla, mientras la otra mano se aplicar con rmeza sobre la frente. Esta postura levanta la lengua del paciente del fondo de la garganta, para evitar que bloquee la va respiratoria.
100
Respiracin Si el accidentado no respira, el reanimador debe respirar por l y oxigenar la sangre, aplicndole la respiracin articial: insuando su propio aire respirado en los pulmones de la vctima. El mtodo boca a boca es el ms sencillo y ecaz, ya que el oxgeno que contiene el aire exhalado por el reanimador en los pulmones del accidentado es suciente para mantener una oxigenacin aceptable. Partiendo de la posicin de apertura de vas areas, se cerrarn las fosas nasales con los dedos de la mano aplicada sobre la frente, mientras que con la otra mano se tracciona el mentn, maniobra frente mentn. A continuacin, el reanimador aplicar sus labios sobre los del paciente efectuando un sellado lo ms completo posible, se recomienda utilizar dispositivos de barrera para la ventilacin (puede servir un simple pauelo abierto), pero si no se dispone de ellos han de iniciarse de inmediato las maniobras de reanimacin. El reanimador, entonces, insuar su propio aliento, observando simultneamente el movimiento de la pared torcica para comprobar (si se hincha sta) la ecacia de la ventilacin. Cuando el reanimador retira su boca de la del paciente se producir la espiracin pasiva. El mtodo boca-nariz, cerrando la boca de la vctima, es al menos tan ecaz como el boca a boca y presenta ventajas en algunas circunstancias. Las insuaciones sern de 1,5 a 2 segundos de duracin. Circulacin Si el corazn del accidentado deja de latir, el reanimador debe aplicar compresiones en el pecho de la vctima para obligar a la sangre a salir del corazn y circular por el organismo. Debe combinarse esto con la ventilacin articial, para que la sangre est oxigenada.
Iniciar la RCP
Compruebe el pulso, colocando los dedos ndice y corazn en el cuello de la vctima, en el hueco existente entre la trquea y el msculo ms grande del cuello bajo la mandbula (pulso en la cartida).
101
Si no encuentra el pulso, llame a urgencias (112) e inicie de inmediato las compresiones en el pecho del accidentado. Cuando no hay pulso, signica que el corazn ha dejado de latir, por lo que debe activarse la circulacin mediante compresiones sobre el pecho, esto se denomina masaje cardiaco externo. ste se realiza mediante compresiones sobre el esternn de forma rtmica para as impulsar la sangre desde el corazn hasta el resto del organismo.
Compresiones en el pecho
Arrodillarse junto al accidentado. Localizar con los dedos ndice y corazn (medio) la parte inferior de las costillas. Deslizar los dedos citados por toda la costilla inferior, desde el lateral hasta el centro del pecho donde se encuentra la costilla con el esternn (ste es el hueso central del pecho). Situar el dedo medio en ese punto y el ndice sobre la parte baja del esternn. Colocar la eminencia de la otra mano sobre el esternn y deslizarla hacia abajo hasta que toque nuestro dedo ndice. ste es el punto sobre el que se debe aplicar presin. Colocar la eminencia de la primera mano sobre el dorso de la otra y enlazar los dedos. Bien inclinados sobre el herido, con los brazos rectos, presionar verticalmente hacia abajo deprimiendo el esternn unos 4-5 cm. Aliviar la presin sin apartar las manos. Comprimir el pecho quince veces y procurar conseguir un ritmo de cien compresiones por minuto. Luego aplicar dos respiraciones articiales, hasta que llegue ayuda especializada.
Cmo funciona la compresin en el pecho
Al presionar verticalmente hacia abajo, sobre el esternn, se aprieta el corazn contra la espina dorsal, expulsando la sangre de las cmaras cardiacas y obligndola a circular por los tejidos. Al liberar la presin, el pecho se eleva absorbindose sangre nueva que llena el corazn; la siguiente compresin expulsa nuevamente esa sangre del corazn al torrente sanguneo para conseguir una correcta oxigenacin cerebral.
102
La combinacin entre compresiones torcicas e insuaciones pulmonares ser invariablemente de 15:2, haya uno o dos reanimadores.
7.
PRINCIPIOS EN EL CUIDADO DEL ANCIANO TERMINAL
La labor de todo el equipo de salud, como de los familiares y cuidadores, es tratar los sntomas del paciente terminal procurando su confort, y teniendo presente que su intencin no es adelantar el momento de la muerte, sino aliviar el dolor acompaando a un buen morir. La mayora de las veces la muerte de la persona no implica un fallo en el cuidado, pero casi siempre produce una sensacin de derrota. Algunos principios bsicos para un mejor cuidado al paciente terminal son: Considerar en todo momento al paciente como una persona (nunca como un objeto). Darse el tiempo necesario. No abandonarlo nunca. Hacer lo posible para que se encuentre cmodo. Darle la oportunidad de hablar y preguntar. Respetar y estimular sus creencias religiosas. Incorporar a la familia (si as lo desea) en los ltimos instantes. Es frecuente que tanto el equipo de salud como los propios miembros de la familia evadan tratar el tema de la muerte. La experiencia conrma que la mayora de los pacientes terminales de algn modo intuyen su muerte prxima y perciben el temor que tienen los que les atienden y rodean de abordar el tema. Un buen conocimiento de la situacin individual y de la psicologa del paciente facilitar la oportunidad de ayudarle a enfrentar de forma madura y serena el trance y las preguntas de su propia muerte. Qu son los cuidados paliativos? Pueden denirse como aquellos que se administran con las personas al final de su vida, con el objetivo de
103
ofrecerles soporte para que puedan vivir su ltima etapa con el mximo confort y as tener una muerte digna. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que el cuidado paliativo cumple los parmetros siguientes: Proporciona alivio del dolor y otros sntomas angustiantes. Rearma la vida y considera la muerte como un proceso normal. No intenta ni adelantar ni retrasar la muerte. Integra los aspectos psicolgicos y espirituales del cuidado del paciente. Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como les sea posible hasta el mismo momento de la muerte. Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a la familia a arreglrselas durante la enfermedad del paciente, as como con su propio duelo. Emplea un abordaje en equipo en todas las necesidades de los pacientes y de sus familias, incluyendo el duelo y el consejo, si est indicado. Mejora la calidad de vida y puede inuir positivamente en la evolucin de la enfermedad. Es aplicable en las etapas iniciales de la enfermedad, junto con otros tratamientos dirigidos a prolongar la vida (como la quimioterapia y radioterapia), e incluye aquellas investigaciones necesarias para comprender y tratar mejor las complicaciones clnicas angustiosas.
7.1.
Qu se conoce por enfermedad terminal?
La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) considera que una enfermedad es terminal cuando cumple los siguientes requisitos: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Pronstico de vida inferior a seis meses. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especco.
104
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte.
7.2.
Cuidados paliativos al anciano terminal
A diferencia de los cuidados crnicos, que, aunque se dispensen durante mucho tiempo, son cuidados en los que existe cierto grado de recuperacin, los cuidados paliativos estn enfocados principalmente al control de los sntomas. Controlarlos es uno de los objetivos bsicos de los cuidados paliativos, adems de proporcionar soporte emocional al paciente y su familia. La persona de edad avanzada en estado terminal presenta frecuentemente las siguientes afectaciones: Dolor. Consiste en una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones en zonas del organismo reales o posibles o manifestada por el paciente como si stas existiesen. Se considera como el sntoma ms desagradable que hay. Su tratamiento es muy complejo y se basa en 3 principios fundamentales: Por la boca (la va oral es la preferida aunque existen otras disponibles, como la subcutnea, la transdrmica o la intravenosa). Por la escala, el tratamiento farmacolgico del dolor est enfocado en el uso de la escalera analgsica gradual, recomendada por la OMS. Estos frmacos son los que se emplean habitualmente en el tratamiento del dolor en las unidades de cuidados paliativos. 1.er escaln: los analgsicos no derivados del opio, como paracetamol, cido acetilsaliclico y antinamatorios no esteroideos (AINES). 2. escaln: consiste en utilizar los opiceos dbiles como el tramadol, la codena y la buprenorna. 3.er escaln: consiste en el empleo de los opiceos fuertes, como la morna.
105
Complicaciones respiratorias del tipo: Disnea: dicultad para respirar o sensacin subjetiva de falta de aire. La disnea ir aumentando de intensidad ante esfuerzos cada vez menores haciendo que la persona sea poco a poco ms dependiente. Los cuidados a proporcionar sern: Evitarle esfuerzos innecesarios. Controlar la ansiedad y el miedo. La escucha activa y el consuelo sujetndole las manos y atendiendo a lo que nos dice le relajar y ayudar. Evitar ruidos, conversaciones familiares, visitas numerosas, etc. Dejarle descansar como preera; si duerme semisentado o sentado, dejarle as, ya que de esta forma se encuentra cmodo. En caso de crisis, nunca dejarle solo, tranquilizndole y animndole. Falta de apetito. Cuando deja de querer comer los cuidados a proporcionar irn encaminados a la administracin de la dieta que satisfaga al paciente adecundola a sus gustos anteriores, aunque haya que calentar la comida a deshoras, pasarla por el turmix si le gusta as, incluso drselo en bibern, etc. Se le ofrecern pocos alimentos y bien presentados. Boca seca y maloliente. Para combatir este sntoma realizaremos una buena higiene bucal, utilizando una torunda de gasa empapada en una solucin de antisptico bucal de las numerosas que existen, sin descuidar los dientes y la lengua evitando hacer dolor. La toma de manzanilla amarga suaviza la sensacin de sequedad bucal, puede mezclrsela con miel y unas gotas de limn para que sea ms agradable. Mantener los labios bien hidratados, as como limpiar las secreciones de las fosas nasales, debe realizarse diariamente. Nuseas y vmitos. Administraremos frmacos especcos para evitar este sntoma consultndole al mdico. Podemos colocarle en la posicin
106
de semisentado y dejarle as como mnimo 45 minutos despus de cada comida (siempre que lo tolere). Estreimiento. Es un sntoma frecuente en ancianos y ms an en los terminales. Es muy molesto, ya que puede provocar dolor, diarrea por rebosamiento, obstruccin intestinal, etc. Para evitarlo es conveniente una dieta rica en bra, aumentando la ingesta de lquidos y zumo de naranja o kiwi en ayunas, o utilizando el laxante que el mdico prescriba. La higiene es una medida general de cuidados que debe continuar hasta el ltimo instante de vida de la persona, manteniendo en todo momento su autoestima, intimidad, etc. Se debe mantener una adecuada comunicacin con el paciente, contestando a todas sus dudas e inquietudes, respondiendo sin mentir o utilizando verdades incompletas. Utilizar tcnicas de comunicacin no verbal, sujetarle las manos, acariciarle, animarle, etc. En la eternidad todo est empezando, pero para todos nosotros esa eternidad ser eterna maana. Hay que tener respeto a las creencias y valores. La religiosidad es uno de los valores ms importantes para la mayor parte de las personas y en el estado terminal suele acrecentarse. Los cuidadores debemos posibilitar que exprese con libertad esos sentimientos y proporcionarle los contactos con el sacerdote o las personas que puedan ayudarle a potenciar, mantener o recuperar su paz espiritual.
7.3.
Signos y sntomas de muerte inminente
Estertores. Consisten en el ruido que causan las secreciones de la faringe, cuando son movilizadas por la inspiracin y/ o espiracin. Asustan mucho a la familia por la sensacin de sufrimiento que transmiten. Disminucin y enlentecimiento de sus funciones vitales, como son el pulso dbil y lento, respiracin lenta con pausas importantes, hipotermia e hipotensin.
107
Visin borrosa, alteracin del gusto y olfato. Debilidad extrema. Alteracin de la conciencia con presencia de agitacin, delirio, obnubilacin o estado comatoso. En muchas ocasiones, bienestar, expresando que se encuentran subjetivamente bien a pesar de la evidencia de lo contrario.
7.4.
Cuidados a la familia
Para conseguir unos cuidados paliativos plenos, la familia ha de ser el soporte fundamental en el que nos basemos, algo imprescindible en la dispensacin de cuidados. Nuestros cuidados irn dirigidos al paciente sin dejar de lado a su familia en ningn momento, proporcionndoles informacin, escuchndo atentamente sus inquietudes, angustias y demandas, dndoles soporte psicolgico y emocional. Debemos aconsejarles acerca de los preparativos que el fallecimiento conlleva: burocracia, cuidados postmortem, etc.
7.5.
Cuidados postmortem
El objetivo bsico es preparar el cadver en condiciones correctas, siempre que no est concertado por la funeraria su preparacin y desee la familia que lo realicemos. En relacin con los familiares: Prestarles todo el apoyo que precisen. Facilitarles el servicio religioso si as lo requieren. Solicitarles la ropa que deseen que le pongamos al cadver. Mantener un ambiente de intimidad y respeto. Avisar al mdico que corresponda para que certique la defuncin.
108
Tcnica: Colocarse guantes desechables. Poner la cama (si es articulada) en posicin horizontal. Si el cadver tiene drenajes, sondas, etc., es responsabilidad de la enfermera del centro de salud su retirada. Realizarle la higiene integral, con agua y jabn, aclarado y secado minucioso. Colocarle camisn o pijama. Cerrarle los ojos. Cerrarle la boca. Colocarle los brazos alineados al cuerpo, dejando las manos generalmente juntas sobre el pecho y las piernas y pies juntos. Cubrirle con una sbana.
109
Mdulo 4 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias

Llanos Morn Pedregal
Neuropsicloga. Unidad de Memoria del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid.
Aurora Viloria Jimnez

Geriatra. Unidad de Memoria del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid.
Pedro Gil Gregorio

Geriatra. Jefe de la Unidad de Memoria del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid.
CONTENIDO
1. Concepto de demencia. Caractersticas generales. 2. Hiptesis explicativas. 2.1. Factores de riesgo. 3. Diagnstico diferencial. 3.1. Demencia por cuerpos de Lewy. 3.2. Demencia vascular. 3.3. Demencia en la enfermedad de Parkinson. 3.4. Demencia Frontotemporal. 4. Sintomatologa inicial. 4.1. Sntomas cognitivos. 4.2. Sntomas funcionales. 5. Evolucin y estadios clnicos en la enfermedad de Alzheimer. 5.1. Estadio 1 (normal). 5.2. Estadio 2 (dficit cognitivo muy leve: deterioro cognitivo asociado a la edad). 5.3. Estadio 3 (deterioro cognitivo leve). 5.4. Estadio 4: Dficit cognitivo moderado (enfermedad de Alzheimer leve). 5.5. Estadio 5: Dficit cognitivo moderado grave (enfermedad de Alzheimer moderada). 5.6. Estadio 6: Deterioro cognitivo grave (enfermedad de Alzheimer moderadamente grave) 5.7. Estadio 7: Dficit cognitivo muy grave (enfermedad de Alzheimer muy grave) 6. Alteracin del comportamiento y del estado de nimo. 6.1. Alteraciones del comportamiento ms comunes segn la tipologa de la demencia.
6.1.1. Enfermedad de Alzheimer. 6.1.2. Demencia por cuerpos de Lewy. 6.1.3. Demencia vascular. 6.1.4. Demencia frontotemporal.
7. La familia de un enfermo de Alzheimer. 8. Recomendaciones para familiares y cuidadores. 8.1. El cuidado del enfermo con demencia. 8.2. Manejo de situaciones cotidianas conflictivas. 8.3. Manejo del estrs personal y emocional del cuidador.
MDULO 4 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
1.
CONCEPTO DE DEMENCIA. CARACTERSTICAS GENERALES
La demencia es un sndrome clnico plurietiolgico, que implica deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crnico, progresivo e irreversible, salvo en algunos casos de demencias tratables. Este deterioro intelectual implica una afectacin de las capacidades funcionales del sujeto, suficiente para interferir sus actividades sociolaborales. Su prevalen- Plurietiolgico: De mltiples causas. cia aumenta con la edad, es de carcter crnico e invalidante, nalmente mortal, con un curso complejo con gran variabilidad interindividual y con un gran nmero de complicaciones a lo largo de su evolucin (Guas en Demencias, 2002). Alis Alzheimer describi en 1907 las manifestaciones clnicas de la paciente Auguste D. y los cambios que observ en su necropsia cerebral, consistentes en la prdida neuronal y la presencia de degeneracin neurobrilar, en forma de ovillos. Esta paciente, tras un cuadro orido de de115
mencia con sntomas de deterioro mental progresivo, celotipia y trastornos del comportamiento, falleci en 1906 a los 54 aos. Kraepelin, en 1910, introdujo el trmino de enfermedad de Alzheimer para referirse a la demencia presenil. La diferenciaba de la demencia senil, que estaba provocada, segn l, por cambios arteriosclerticos. En la dcada de los aos 60 y 70, tras los trabajos de Roth, Tomlinson y Blessed, se elimina la distancia que separa la enfermedad de Alzheimer, o demencia presenil, de las demencias que afectan a las personas mayores, o demencia senil. Sus descubrimientos demostraron la existencia de un patrn clnico idntico para la mayora de las demencias, sin existir diferencias signicativas entre las que se producan antes o despus de los 65 aos. As, a mediados de la dcada de los 70, se pudo concluir que la enfermedad de Alzheimer era la causa ms frecuente de demencia, independientemente de la edad del individuo en el momento de su instauracin. Esta situacin no supuso ms que un simple cambio en la denominacin de la demencia, ya que las alteraciones cognitivas de los ancianos adquiran una categora patolgica, de forma que no todo dcit a ese nivel debe ser aceptado ineludiblemente como secundario al envejecimiento sin ms. Adems ha borrado el diagnstico de demencia senil, convirtindose en el momento actual en la causa de demencia por excelencia de las personas mayores (Gil Gregorio, 2003). Existe una serie de notas comunes en las distintas deniciones de demencia: 1. Implica una prdida de capacidades cognitivas respecto al nivel premrbido. 2. La existencia de un deterioro de memoria. 3. Coexistencia de otros dcits en funciones superiores. 4. Intensidad suciente como para interferir el funcionamiento habitual de la persona. El deterioro intelectual es apreciable hasta el punto de repercutir en las actividades del individuo enfermo, como aseo personal, vestirse o comer. Afecta la capacidad de registrar, almacenar y recuperar informacin; al pensamiento y capacidad de razonamiento, con reduccin en el ujo de las ideas. Adems, hay repercusin en algunas de las siguientes funciones
116
Mdulo 4. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la capacidad de ejecucin. Afecta el desarrollo normal de las actividades sociales y laborales, el control emocional, el comportamiento social y la motivacin. Segn el DSM-IV: Presencia de mltiples dcits cognoscitivos (que incluyen el deterioro de memoria) que se deben a los efectos siolgicos de una enfermedad mdica, o a efectos persistentes de una sustancia o de mltiples etiologas. DSM-IV
A Dcit cognitivo mltiple que afecta a la memoria y al menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia o deterioro de las funciones ejecutivas (planicacin, secuencia correcta). Los dcits cognitivos causan un deterioro signicativo en el funcionamiento social y ocupacional con respecto al nivel previo. Los dcits no se presentan nicamente en el curso de un delirium y no son causados por una depresin.
B C
Criterios de demencia en el DSM-IV (Martn Carrasco, 2004)
Segn la CIE-10: La demencia es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dcit de mltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la compresin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio (Martn Carrasco, 2004). CIE-10
A Sndrome por enfermedad cerebral, generalmente progresivo, que cursa con afectacin de la memoria y una o ms funciones intelectuales superiores, incluyendo: pensamiento, orientacin, comprensin, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio. No hay alteracin del nivel de conciencia o alerta. El deterioro cognitivo est asociado por lo general a deterioro en el control emocional, comportamiento social o motivacin. Suele haber interferencias con las actividades de la vida diaria, lo que depende del ambiente cultural y social del paciente.
B C D
Criterios de demencia en CIE-10 (Martn Carrasco, 2004).
117
La enfermedad de Alzheimer se puede denir como una entidad clnica y anatomopatolgica de tipo degenerativo, caracterizada clnicamente por un sndrome demencial de tipo progresivo, y patolgicamente por la presencia de ovillos neurobrilares y placas seniles neurticas en la formacin del hipocampo y en el neocrtex (Martn Carrasco, 2004). Existe una tendencia a utilizar la enfermedad de Alzheimer como paradigma de las demencias y referir todas las dems a ella; de ah la insistencia en la prdida de memoria como sntoma imprescindible para el diagnstico. La enfermedad de Alzheimer presenta como sntoma predominante e inicial la prdida de memoria, pero esto no es aplicable a la totalidad de las demencias, degenerativas o no (por ejemplo, la afasia progresiva primaria, o secundaria, u otras enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo). Por ello es fundamental insistir sobre el hecho de que un paciente que presenta un defecto de sus funciones superiores que le dicultan su vida habitual, incluyendo alteraciones emocionales, del comportamiento y de la personalidad, debiera ser considerado sospechoso de presentar una forma inicial de demencia. Respecto a la epidemiologa de la demencia, se han obtenido diferentes resultados segn los estudios actuales respecto a la prevalencia y la incidencia. La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos en una poblacin en un momento dado. Tras los distintos estudios realizados, existe unanimidad al considerar que las cifras de prevalencia se duplican cada 5 aos desde el 1-2 % a los 65 aos hasta el 30 % en mayores de 85 aos (Gil Gregorio, 2003), incluso hay estudios que hablan de prevalencia del 70 % en ancianos muy ancianos. En cuanto a las demencias en estadio grave: 1,3-6,7 %. La incidencia de una enfermedad es la frecuencia de aparicin de nuevos casos de la enfermedad en un periodo de tiempo determinado. Las tasas de incidencia aumentan de forma exponencial, se duplican cada 5 aos a partir de los 65 aos, pasando de menos del 1 % en el grupo de los 65-70 aos al 6,9 % en el de ms de 85 aos. Parece que no existen diferencias en la incidencia global de la demencia en cuanto a la distribucin por sexos, pero en las edades ms avanzadas, la incidencia de la enfermedad de Alzheimer es mayor en mujeres.
118
La enfermedad de Alzheimer es, hoy en da, la causa ms frecuente de demencia. Los datos recogidos en estudios en nuestro pas y en estudios internacionales reejan que entre el 48 y e 70 % de las demencias son causadas por la enfermedad de Alzheimer. La demencia vascular representa el 25 %. Actualmente, la supervivencia media de los pacientes diagnosticados de demencia se encuentra entre 8-12 aos, aunque tambin existen casos de 20 aos, o incluso ms, de evolucin.
2.
HIPTESIS EXPLICATIVAS
Se han sugerido muchos mecanismos como protagonistas de la patognesis de la enfermedad de Alzheimer. Entre ellos se encuentra el aumento en la produccin y acumulacin de amiloide, la hiperfosforilacin de microtbulos de la protena tau, mecanismos inflamatorios, produccin de radicales libres con fenmenos de estrs oxidativo, dcit energtico, excitotoxicidad, alteraciones en la transcripcin, apoptosis, alteraciones en la homeostasis del calcio y algunos factores vasculares. El aspecto global del cerebro de un paciente con enfermedad de Alzheimer muestra disminucin del volumen. Existe atroa a nivel global, pero sobre todo es maniesta en la zona entorrinal y parahipocmpica y en el lbulo frontal. El diagnstico histopatolgico se basa en la existencia de dos lesiones caractersticas: Degeneracin neurofibrilar. Acumulacin de brillas en el citoplas-
Amiloide: Diversos agregados de material proteico resultantes de la degeneracin tisular. Se forma en algunas partes del cerebro durante la enfermedad de Alzheimer. Hiperfosforilacin: Reaccin en la que un grupo de fosfato es transferido a grupos aceptores de protenas o molculas pequeas. Excitotoxicidad: Destruccin celular provocada por sustancias qumicas o por clulas del sistema inmunitario. Apoptosis: Proceso que se reproduce cuando determinados estmulos siolgicos o patolgicos inducen mecanismos especcos que conducen a la muerte de la clula. Constituye una forma de regulacin de las poblaciones celulares, que elimina clulas redundantes o excesivamente daadas y que resulta crtica en la formacin del sistema nervioso durante el desarrollo o en el mantenimiento y funcin del sistema inmunitario en los organismos adultos.
Entorrinal: Parte de la corteza cerebral que se corresponde con las reas 28 y 34 de Brodman. Hipocampo: Estructura cerebral localizada en el lbulo temporal que forma parte del sistema lmbico. De gran importancia para los procesos de memoria. Parahipocampo: Estructura cerebral cuya localizacin se encuentra en el sistema lmbico, formada por proyecciones hipocmpicas.
119
ma neuronal que va a dar lugar a los ovillos neurobrilares. Estas brillas estn formadas por lamentos cuyo componente principal es la protena tau (protena hiperfosforilada asociada a los microtbulos). Placas seniles. Las placas amiloides son extracelulares, compuestas por brillas de una protena B-amiloide, y se forman por un proceso anmalo a partir de una APP (Protena Precursora del Amiloide). Sobre todo en hipocampo y corteza. Las placas seniles presentan formas redondeadas que corresponden a terminaciones axonales degenerativas que rodean a una zona central constituida por abundante protena amiloide. Entre los componentes no amiloideos de la placa destaca la apoE, que tiene un papel importante en el transporte lipdico, y elementos inamatorios como interleukinas y a1-antiquimotripsina. La hiptesis de la cascada del amiloide. Sugiere que el depsito de la protena b- amiloide desempea un papel esencial en el desarrollo de la enfermedad. El Ab es un polipptido procedente de la protena precursora del amiloide (APP), codicada en un gen existente en el brazo largo Polipptido: Polmero lineal de aminocidos unidos covalentemente por enlaces del cromosoma 21. La degradacin de peptdicos. dicha protena produce distintos tipos Astrocitario: Largas prolongaciones fide Ab, entre ello el Ab 42, polipptido brosas de las clulas gliales que se encuentran en la sustancia blanca del encde 42 aminocidos con un alto potencial falo y mdula espinal. txico, que dara lugar a una serie de reacciones en cadena (procesos inamatorios, reacciones txicas, exceso de radicales libres, apoptosis celular...) y que se expresara en forma de prdida neuronal, degeneracin neurobrilar, reactivacin astrocitaria y otros. La hiptesis de la taupata. Sugiere que el acontecimiento esencial y ms importante en la patognesis de la enfermedad sera la hiperfosforilacin y asociacin de los microtbulos de esta protena, que va a dar lugar a la degeneracin neurobrilar. Estas alteraciones estructurales se traducen en afectacin de los sistemas de neurotransmisin. Esto afecta a ms de un neurotransmisor, pero el sistema colinrgico es el ms estudiado, ya que se trata del ms precoz y el ms afectado, objetivndose una reduccin del 90 % en la actividad de la enzima acetil-colinesterasa. La intensidad
120
de la prdida neuronal colinrgica en el ncleo basal de Meynert, los lbulos temporales y la consiguiente disminucin de acetil-colina se correlaciona con el grado de severidad clnica. Igualmente existe correlacin entre el nmero de placas seniles y los niveles de enzima colinesterasa. Se ha conrmado que la sintomatologa de la enfermedad tiene una clara dependencia con la intensidad de la prdida neuronal y de las estructuras sinpticas. Tambin se encuentran afectados otros sistemas neurotransmisores: dopaminrgico, serotoninrgico, histaminrgico, glutamatrgico, gabargico (Gil Gregorio, 2003). Esta afectacin tiene gran importancia, ya que, ante la inexistencia de un tratamiento curativo en el momento actual, las aproximaciones teraputicas estn centradas en corregir, en la medida de lo posible, estos dcits, como tratamiento paliativo y estabilizador. Actualmente existen cuatro tratamientos especcos para la enfermedad de Alzheimer que actan sobre esos sistemas: Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Que producen un incremento de la transmisin colinrgica en el Sistema Nervioso Central (rivastigmina, donepezilo y galantamina, aceptada su indicacin en la demencia tipo Alzheimer estadio leve a moderadamente grave). Antagonista de los receptores glutamatrgicos cerebrales. Memantina, aceptada su indicacin en demencia en estadio moderado a severo. Actualmente se estn desarrollando estudios sobre frmacos que tratan de incidir sobre la patogenia de la enfermedad (protena b-amiloide, tau...) con los que se abre el abanico de posibilidades, y tambin se estn desarrollando estudios sobre una posible prevencin primaria. Pero en este momento, como ya se ha comentado previamente, no existe tratamiento curativo para esta enfermedad, y las medidas teraputicas seran sintomticas, estabilizadoras y paliativas incidiendo en las esferas cognitiva, funcional y conductual.
2.1. Factores de riesgo

Dado que se sospecha la etiologa multifactorial de esta enfermedad, y todava quedan preguntas por responder en su patogenia, se estudian
121
diferentes factores que pueden suponer un riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Dentro de los factores de riesgo podemos considerar los siguientes (Cummings, 2003): Edad: es el factor ms potente conocido actualmente. Se trata de una patologa edad-dependiente. Sexo femenino: la proporcin de mujeres afectadas con respecto a hombres es de 1,2:1 a 1,5:1. Raza: mayores tasas de demencia en poblacin negra. En Europa Occidental y EE. UU.: demencia tipo Alzheimer. En Japn, China y antigua URSS: demencia vascular. Factores genticos: en la EA de aparicin tarda el ms importante es el alelo de la apolipoprotena e4 (ApoE-4), protena que transporta el colesterol. De sus tres formas (e2, e3, e4), la e4 aumenta la probabilidad de desarrollar EA y reduce la edad de inicio. El riesgo durante toda la vida para un individuo que no posee el alelo e4 es aproximadamente un 10 % mientras que para el que lleve al menos un alelo, la probabilidad alcanzar el 30 %. Determinar el genotipo de la apolipoprotena no puede considerarse como test diagnstico de EA, ya que algunas personas que no poseen el alelo e4 desarrollan la enfermedad, y viceversa. Se han identicado varias mutaciones causantes de la enfermedad de Alzheimer, que se transmiten siguiendo un modelo autosmico dominante. Las mutaciones en el gen de la protena precursora del amiloide (gen PPA, cromosoma 21), en el gen de la presenilina 1 (cromosoma 14) o en el de la presenilina 2 (cromosoma 1), producen enfermedad de Alzheimer familiar. La enfermedad de Alzheimer hereditaria es rara, y no supera el 5 % de todos los casos. Suele manifestarse a una edad temprana, sobre los 40-50 aos. Otros factores de riesgo sugeridos, aunque su asociacin no est tan demostrada como los previos, seran los siguientes: Nivel educacional bajo. Traumatismo craneoenceflico. Estilo de vida.
122
Depresin. Predisposicin al estrs psicolgico. Factores de riesgo cardiovascular: arterioesclerosis, diabetes, HTA, hipercolesterolemia, homocistena, tabaco. Niveles bajos de TSH, testosterona y estrgenos. Zinc, aluminio.
3.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente clnico. Se debe basar en una valoracin integral, individualizada y mutidisciplinar del paciente. Cabe destacar los siguientes puntos para el diagnstico de la demencia: Historia clnica: se deben recoger datos sobre antecedentes familiares y personales, situacin basal, hbitos txicos, tratamiento farmacolgico y enfermedad actual (cronologa, sntomas cognitivos y no cognitivos). Exploracin fsica exhaustiva dando especial importancia a la exploracin neurolgica. Valoracin mutidimensional: cognitiva, psicolgica-conductual, funcional, social, sobrecarga del cuidador, estadio evolutivo. Pruebas complementarias: analtica de sangre (incluyendo hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido flico, de orina, radiografa de trax, electrocardiograma, prueba de imagen estructural (TAC o RMN) y en algunos casos una prueba de imagen funcional (PET y SPECT). El diagnstico diferencial de la demencia se debe establecer sobre todo con las siguientes entidades: Sndrome confusional agudo: aunque puede aparecer en el curso de una demencia o ser la forma de inicio de la misma, se diferencia de ella por la alteracin del nivel de conciencia. El curso es agudo o subagudo (Guas en Demencias, 2002).
123
Sndrome confusional
Inicio con fecha determinada. Enfermedad aguda de das a semanas, raramente de ms de un mes. Generalmente reversible, con frecuencia totalmente reversible. Desorientacin temprana. Fluctuante. Cambios siolgicos llamativos. Nivel de conciencia disminuido, alterado y uctuante. Atencin reducida. Ciclo vigilia-sueo muy altrado. Cambios psicomotores importantes (hiperactivo o hipoactivo).
Demencia
Inicio gradual, insidioso. Enfermedad crnica, con evolucin caractersticas durante aos, aunque existen demencias subagudas. Generalmente irreversible, progresiva. Desorientacin tarda, con frecuencia tras meses o aos. Generalmente no uctuante. Cambios fisiolgicos menos importantes. La conciencia no est alterada, salvo en situacin terminal. No hay una clara reduccin de la atencin. Ciclo vigilia-sueo alterado de forma menos acusada. Cambios psicomotores tpicamente tardos.
Diferencias entre la demencia y el delirium o cuadro confusional agudo (Guas en Demencias, 2002).
Depresin: aparece humor triste, lentitud en el ujo de ideas, falta de motivacin y disminucin en la atencin, con fallos en el registro. A veces una depresin es el inicio de una demencia (Martn Carrasco, 2004).
124
Depresin
Historia y curso evolutivo
Demencia Inicio insidioso. Evolucin lenta y larga (aos). Sin antecedentes previos.
Inicio bien denido. Evolucin rpida y corta

(semanas). Antecedentes previos de depresin o acontecimientos adversos.
Cuadro clnico
Quejas detalladas y elabora

das de deterioro cognitivo. Poco esfuerzo en responder. Sntomas afectivos presentes. Incongruencia entre el comportamiento y el dcit cognitivo. Mejora vespertina.
Quejas escasas. Sin concien

cia de enfermedad. Se esfuerza en responder. Afecto plano, apata. Congruencia entre el comportamiento y el dcit congnitivo. Empeoramiento vespertino y nocturno.
Exploracin
Respuesta disciplentes
antes de iniciar la prueba (ej: no s). Patrn de dcit incongruente. Lagunas de memoria especcas.
Respuestas que intentan

disimular el dcit. Patrn de dcit congruente. No hay lagunas especcas.
Caractersticas diferenciales entre la demencia y la depresin (Martn Carrasco, 2004).
Retraso mental leve o moderado: no existe un nivel previo superior al actual por fallo en la adquisicin de hitos. Tambin puede aadirse una demencia a un retraso mental objetivndose un decaer en la capacidad previa del sujeto (demencia en el sndrome de Down). Rendimientos cognitivos anormalmente bajos debido a un medio social con graves carencias. No intereren en las actividades de la vida diaria. Deterioro cognitivo leve: no existe interferencia importante en las actividades de la vida diaria.
125
Criterios de Petersen para deterioro cognitivo ligero Prdida de memoria, referida por el paciente o por un informador able. Facultad de memoria inferior en 1.5 SD (desviaciones estndar) o ms por debajo de la media para su edad.
Cognicin general normal. Normalidad en las actividades de la vida diaria. Ausencia de criterios diagnsticos de demencia.
Petersen, R. C., Smith, G. E., Waring, S. C., et al. Mild cognitive impairment: clinical aharacterization and outcome. Arch Neurol, 1999; 56: 303-308.
Dentro de la demencia, como ya se ha expuesto, la enfermedad de Alzheimer es la ms frecuente y la mejor conocida y estudiada en cuanto a su evolucin, pero existen otros tipos de demencia. Cabe sealar que las diferencias entre los distintos tipos de demencia son marcadas y caractersticas al inicio de la enfermedad: forma de comienzo, sntoma inicial, respuesta al tratamiento, ya que en fases avanzadas la evolucin va a ser bastante similar en todas ellas. Actualmente se ha identicado un gran nmero de enfermedades o situaciones clnicas capaces de producir un sndrome demencial. En cuanto a la enfermedad de Alzheimer, que como se ha expuesto previamente se trata de una entidad clnica y anatomopatolgica de tipo degenerativo, caracterizada clnicamente por un sndrome demencial de tipo progresivo, y patolgicamente por la presencia de ovillos neurobrilares y placas seniles neurticas en la formacin del hipocampo y en el neocrtex, debemos tener en cuenta los criterios NINCDS-ADRDA para su diagnstico.
126
A. Denido Los criterios para la categora denida exigen que el enfermo en vida cumpliera
los criterios de enfermedad de Alzheimer probable y haya luego datos histopatolgicos conrmados obtenidos por biopsia o autopsia.
B. Probable La condicin de probable se caracteriza por la existencia de:

Un sndrome de demencia demostrado con la ayuda de un cuestionario concreto y conrmado por un test neuropsicolgico. Por la constatacin de dcit en dos o ms reas de la cognicin. Por un empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas. Sin que haya trastorno del nivel de conciencia. Por un inicio entre los 40 y 90 aos de edad. Por la ausencia de trastornos sistmicos o enfermedades cerebrales que puedan ser responsables de tales sntomas discognitivos. La demencia se dene por un declinar de la memoria y en otras funciones cognitivas en comparacin con el nivel previo de estas funciones antes del inicio de la enfermedad. Los hechos que apoyan el diagnstico aun cuando no son exigidos incluyen una alteracin progresiva de funciones especcas, tales como lenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxia) y de la percepcin (agnosia); compromiso de las actividades de la vida diaria y trastornos de conducta, historia familiar de enfermedad semejante, particularmente si hay conrmacin neuropatolgica; normalidad de los estudios de lquido cefalorraqudeo (LCR), cambios no especcos del electroencefalograma (EEG); datos de atroa cerebral en la tomografa computarizada (TC) que van aumentando en observaciones seriadas. Otros hechos que dan consistencia al diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable (pero que no son exigidos) incluyen: Un curso en mesetas. Sntomas asociados como depresin, insomnio, incontinencia, delirios, alucinaciones, reacciones catastrcas; trastornos de la conducta sexual o prdida de peso, aumento del tono muscular, mioclonas o trastornos de la marcha, especialmente en la fase tarda de la evolucin de la enfermedad; crisis epilpticas en los estadios avanzados del proceso. TC considerada como normal para la edad del sujeto. El diagnstico de la enfermedad de Alzheimer es menos probable en el caso en que los sntomas se inicien de manera aguda, se constaten signos neurolgicos de dcit focal o haya crisis epilpticas o trastornos de la marcha en la fase inicial del proceso.
127
C. Posible (continuacin) Se clasica a un enfermo como posible cuando el enfermo:

Tiene un sndrome de demencia sin causa aparente aunque haya variaciones en el inicio, presentacin o curso clnico en comparacin con el Alzheimer tpico. Si existe un trastorno cerebral de otro tipo o una enfermedad sistmica que de por s son sucientes para producir demencia. Si el enfermo tiene un dcit cognitivo aislado que se hace gradualmente progresivo y no se muestra otro sntoma.
Clinical diagnosis of Alzheimerdisease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Departament of Healt and Human Services Task Force on Alzheimes disease. Neurology, 1994; 34: 939-944.
Dentro de las demencias, destacar las siguientes entidades, por su frecuencia y repercusin clnica y que debemos diferenciar de la enfermedad de Alzheimer:
3.1.
Demencia por cuerpos de Lewy
El inicio de la enfermedad se sita entre los 50 y los 90 aos, con una duracin entre los 6 y los 10 aos (parecida o ligeramente ms breve que la enfermedad de Alzheimer). Es cada vez ms comn en los ancianos. Es ms frecuente en hombres. En cuanto a las caractersticas clnicas, los pacientes presentan un sndrome de demencia progresivo con importantes dcits atencionales, uctuaciones en la cognicin, importantes alucinaciones visuales y parkinsonismo con un riesgo aumentado de sufrir cadas (para un diagnstico de demencia de cuerpos de Lewy deben darse 2 de las tres ltimas caractersticas especicadas). Tambin son comunes otros sntomas neuropsiquitricos como los delirios, identicaciones errneas, trastorno del sueo con pesadillas frecuentes y la depresin. Es probable que estos pacientes tengan la sensibilidad neurolptica aumentada, por lo que est contraindicado el uso de neurolpticos convencionales en esta enfermedad.
128
Criterios del consorico para la demencia con cuerpos de Lewy

Esencial: Demencia de curso progresivo, en la que la alteracin de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atencin y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales. Dos de las siguientes caractersticas denen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy posible: Fluctuacin de la capacidad cognoscitiva con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas. Signos motores espontneos de parkinsonismo. Caractersticas que apoyan el diagnstico: Cadas repetidas. Sncopes. Prdidas de consciencia transitorias. Sensibilidad marcada a los neurolpticos. Delirios sistematizados. Alucinaciones no visuales. El diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable en presencia de: Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en tcnicas de neuroimagen. Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justicar el cuadro clnico
McKeith, I. G., Galasko, D., Kosaka, K., Perry, E. K., Dikson, D. W., Hansen, L. A., et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DBL): Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology, 1996; 47: 1113-1124.
3.2.
Demencia vascular
Es una causa comn de deterioro cognitivo en el anciano, ya que provoca entre un 15-30 % de los casos de demencia. La demencia vascular es un trastorno complejo resultante de mltiples infartos, lesin isqumica cerebral en zona estratgica u, ocasionalmente, eventos hemorrgicos intracraneales. La patologa es progresiva con un curso que va avanzando de forma uctuante. Adopta distintas formas cl129
nicas en funcin de la localizacin de la lesin cerebral asociada, pero existen una serie de caractersticas comunes que nos ayudan a identicar esta demencia (posibilidad de inicio repentino tras lesin vascular, curso uctuante, historia de ictus, sntomas y signos neurolgicos focales). Criterios para el diagnstico clnico de probable demencia vascular
1. Demencia: denida como deterioro cognitivo con afectacin de la memoria y de, por lo menos, otras dos reas cognitivas. Los dcits deben ser severos e interferir en las actividades de la vida diaria. 2. Enfermedad vascular cerebral: Presencia de signos neurolgicos focales en la exploracin clnica, y de lesiones relevantes en las exploraciones de neuroimagen. Relacin entre ambos procesos, por la presencia de uno o ms de los siguientes: a. Inicio de la demencia en los tres meses despus de un ictus. b. Deterioro brusco de las funciones cognitivas, o uctuacin de los dcits cognitivos o progresin escalonada.
Caractersticas clnicas de probable demencia vascular

1. Presencia temprana de trastornos de la marcha (pequeos pasos, marcha parkinsoniana, marcha aprxica-atxica). 2. Antecedentes de inestabilidad y de cadas frecuentes. 3. Frecuencia y urgencia miccional y otros sntomas urinarios no explicables por causas urolgicas. 4. Parlisis pseudobulbar. Cambios de personalidad y humor, abulia, depresin, incontinencia emotiva, u otros dcits subcorticales incluyendo lentitud psicomotora y alteracin en las funciones ejecutivas.
Caractersticas que hacen improbable el diagnstico de demencia vascular

1 Inicio precoz del deterioro de la memoria y progresivo empeoramiento de la memoria y otra funciones cognitivas tales como el lenguaje, habilidades motoras y percepcin, en ausencia de lesiones focales en la neuroimagen. 2. Ausencia de signos focales neurolgicos, distintos del trastorno cognitivo. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en la neuroimagen.
130
Diagnstico clnico de demencia vascular posible (continuacin)

En caso de demencia con signos neurolgicos focales, en pacientes en los que no se observa en la neuroimagen signos de enfermedad cerebrovascular, o en ausencia de una clara correlacin temporal entre la demencia y el ictus, en pacientes con un inicio insidioso y un curso variable y evidencia de enfermedad cerebrovascular.
Criterios para el diagnstico de demencia vascular denitiva

Debe cumplir los criterios clnicos de demencia vascular probable, evidencia histopatolgica de enfermedad cerebrovascular (obtenida de biopsia o autopsia), ausencia de ovillos neurobrilares o placas seniles, exceptuando las esperables por la edad, y ausencia de otros trastornos clnicos o patolgicos que puedan producir demencia.
Roman G. C., Tatemichi T. K., Erkinjunti T., et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN Internacional Workshop. Neurology 1993; 43: 250-60.
3.3.
Demencia en la enfermedad de Parkinson
Cuadro de demencia subcortical. El cuadro es crnico y progresivo, con enlentecimiento motor y cognitivo. Aparece temblor, bradicinesia, rigidez, voz montona, alteraciones de la marcha. Pueden aparecer sntomas psicticos primarios o secundarios Bradicinesia: Enlentecimiento o pobreza al tratamiento, as como cuadros ansiode movimientos. sos y alteraciones del sueo.
3.4.
Demencia frontotemporal
Este tipo de demencia se caracteriza por cambios frecuentes de humor, alteraciones de la personalidad, indiferencia, apata, negligencia, desinhibicin, conductas inadecuadas, comen o beben en exceso, muestran falta de autocrtica, con alteraciones del ritmo del sueo y de la actividad sexual, pierden la iniciativa, el razonamiento y las formas sociales.
131
Criterios diagnsticos demencia frontotemporal

Cambios en el carcter y una conducta social desordenada son las caractersticas dominantes tanto al comienzo como en el transcurso de la enfermedad. Las funciones instrumentales de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria estn intactas o relativamente bien preservadas. I. Caractersticas diagnsticas centrales (todas han de estar presentes): 1. Comienzo insidioso y progresin gradual. 2. Declive temprano en la conducta interpersonal social. 3. Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal. 4. Embotamiento emocional precoz. 5. Prdida precoz de la introspeccin. II. Caractersticas que apoyan el diagnstico: a. Trastornos del comportamiento: 1. Deterioro en la buena presencia e higiene personal. 2. Rigidez e inexibilidad mentales, p.e., incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos. 3. Distraimiento e inconstancia. 4. Hiperoralidad y cambios en la dieta. 5. Comportamiento perseverante y estereotipado. 6. Hiperutilizacin de objetos, aunque no tengan relacin con la tarea en curso. b. Lenguaje: 1. Expresin verbal alterada: economa verbal, lenguaje apresurado y falta de espontaneidad. 2. Lenguaje estereotipado. 3. Ecolalia. 4. Perseveracin verbal, expresin verbal muy repetitiva. 5. Mutismo. c. Signos fsicos: 1. Reejos primitivos. 2. Incontinencia. 3. Acinesia, rigidez y temblor. 4. Presin arterial baja y lbil.
132
Criterios diagnsticos demencia frontotemporal (continuacin)

d. Exmenes: 1. Neuropsicologa: deterioro signicativo en los tests del lbulo frontal en ausencia de amnesia severa, afasia o trastorno perceptivo-espacial. 2. EEG convencional normal pese a la demencia clnicamente evidente. 3. Pruebas de imagen (estructurales y/o funcionales): anormalidad predominantemente frontal y/o temporal anterior. III. Caractersticas que apoyan el diagnstico (comunes a todos los sndromes clnicos de degeneracin lobar frontotemporal): 1. Comienzo antes de los 65 aos, historia familiar de trastorno similar en parientes en 1er grado. 2. Parlisis bulbar, debilidad y atroa muscular, fasciculaciones (en una pequea proporcin de pacientes puede estar asociada enfermedad de la neurona motora). IV Caractersticas diagnsticas de exclusin (tienen que estar ausentes): a. Clnicas: 1. Comienzo brusco con episodios ictales. 2. Traumatismo craneal relacionado con el comienzo. 3. Amnesia severa precoz. 4. Desorientacin espacial. 5. Habla festinante con prdida del hilo del pensamiento. 6. Mioclonias. 7. Ataxia cerebelosa. 8. Coreoatetosis. b. Exmenes: 1. De imagen: dcit estructural o funcional predominantemente poscentral; lesiones multifocales en TAC o RNM. 2. Tests de laboratorio que indiquen la implicacin cerebral en trastornos metablicos o inamatorios como slis, SIDA y encefalitis por herpes simple. V. Caractersticas de exclusin relativa: 1. Historia tpica de alcoholismo crnico. 2. Hipertensin sostenida. Historia de enfermedad vascular (p. e., angina o claudicacin).
The Lund and Manchester Group: Clinical and neurophatological criteria for frontotemporal dementia. J. Neurosurg Psychiatry, 1994; 57:416-418.
133
4.
SINTOMATOLOGA INICIAL
La afectacin es cognoscitiva, funcional y conductual. En este apartado nos referiremos a sintomatologa cognitiva y afectacin funcional en la enfermedad de Alzheimer, ya que los sntomas no cognitivos (afectivos y conductuales) se abordarn posteriormente en este captulo. Los denominados sntomas no cognoscitivos se observan con tal frecuencia que cada vez cobran mayor importancia y protagonismo en la valoracin clnica de la demencia. Adems, la presencia de estos sntomas comporta una mayor gravedad clnica, provoca una mayor carga emocional para los cuidadores de los pacientes con demencia con riesgo de claudicacin de la familia, incrementando del riesgo de institucionalizacin.
4.1. Sntomas cognitivos

Nivel de conciencia. Capacidad de situarse en su entorno. La alteracin de la conciencia forma parte de los criterios de exclusin de demencia. Orientacin. Se afecta progresivamente. En fases tempranas presenta desorientacin temporal. Posteriormente presenta episodios de desorientacin espacial, inicialmente en lugares poco habituales y luego en lugares conocidos, como su propio domicilio, y, por ltimo, el enfermo terminar perdiendo la capacidad de orientarse personalmente. Atencin. Estado de alerta y despertar que nos permite procesar la informacin seleccionando estmulos relevantes del entorno que sern con el n de emitir respuestas adecuadas. Es un sistema multidimensional que no sufre un deterioro importante hasta etapas intermedias de la enfermedad de Alzheimer. Memoria. Es la capacidad de codicar, almacenar y recuperar informacin. Su alteracin no es imprescindible para el diagnstico de demencia, aunque en la mayora de los pacientes que sufren este sndrome se encuentre deteriorada (por denicin). Una memoria deteriorada es el sntoma central y de inicio en la enfermedad de Alzheimer.
134
Los dcits de memoria que nos vamos a encontrar en los pacientes con enfermedad de Alzheimer van a ser principalmente de memoria declarativa de tipo episdico con material verbal y visuoespacial (esta ltima en menor medida), tanto a corto plazo como a largo plazo. Este sistema de memoria es el encargado de la informacin de los acontecimientos pasados, tiene unas coordenadas espaciales y temporales y est muy ligado a emociones. Por otro lado la memoria declarativa de tipo semntico va a ser una de las capacidades de memoria menos alterada hasta fases ms avanzadas de la enfermedad. Esta memoria contiene el conocimiento general del mundo. Estos pacientes muestran adems dicultades en el aprendizaje de material nuevo y en la recuperacin de la informacin. Asimismo, en la enfermedad de Alzheimer el proceso de memoria procedimental es igualmente muy resistente al olvido, se trata de la memoria de las tareas motoras, no requiere recuperacin consciente y el aprendizaje est determinado por la prctica. Lenguaje. El lenguaje es la capacidad de comunicarse con otros. Al inicio de la enfermedad los enfermos van a mostrar dicultades para denominar y para encontrar ciertas palabras, es decir, recordar el nombre de objetos de uso comn (anomia). El paciente comienza a manifestar un lenguaje vago, impreciso, y lleno de circunloquios. La presencia de parafasias semnticas (decir una palabra con relacin semntica a la que en realidad se quera evocar) y parafasias fonticas (sustitucin de unos fonemas por otros) es comn. La evocacin espontnea de palabras tanto a nivel fontico como semntico, sufrir una alteracin conforme el proceso degenerativo avance. La capacidad de comprensin y de expresin se alterar en estadios intermedios de la enfermedad. Por ltimo, en las fases ms avanzadas, los enfermos mostrarn un lenguaje empobrecido y perdern el hilo de las conversaciones. La alteracin del lenguaje va a convertirse en un problema de tal envergadura que, nalmente, se llegar al mutismo total.
135
Funciones ejecutivas. Son los procesos cognitivos que organizan las ideas, los movimientos o las acciones relativamente simples en comportamientos complejos y dirigidos hacia un n. Incluyen: planicacin, cambio de set o exibilidad cognitiva, autorregulacin y monitorizacin de las tareas, memoria operativa, seleccin Set: foco atencional. Lugar o tarea hacia precisa de comportamientos y conductas, donde debe ser dirigida la atencin. capacidad de abstraccin, etc. stas se van a ver afectadas ya desde el inicio de la enfermedad y su deterioro a partir de este momento inicial va a ser continuo. Apraxia. Es denida como la incapacidad de realizar movimientos sin que exista lesin del sistema motor. A nivel general se afectan las denominadas ideomotoras (incapacidad de expresarse mediante el gesto), la ideatoria (capacidad para usar un objeto de forma correcta) y la visuoconstructiva (capacidad de realizar una gura cualquiera mediante el dibujo). Agnosia. Dicultad para el reconocimiento, identicacin y uso de determinados componentes de tipo sensorial, sin que exista alteracin alguna de estos sistemas. Por lo tanto, es posible diagnosticar agnosias en los cinco rganos de los sentidos. En la enfermedad de Alzheimer no es difcil encontrar en fases intermedias agnosias visuales (reconocimiento de colores o formas mediante el rgano sensorial visual) o somatosensoriales (reconocimiento de las diferentes partes del cuerpo). Diagnstico neuropsicolgico diferencial en demencias
EA DV DFT APP DS EP HD D. LEWY
Orientacin Atencin Funciones Memoria Ejecutivas Lenguaje
Gnosis
Praxis
Quzibash et al., 2003. EA: Enfermedad de Alzheimer: DV: Demencia Vascular; DFT: Demencia Frontotemporal.; APP: Afasia Progresiva Primaria; DS: Demencia Semntica; EP: Enfermedad de Parkinson; HD: Enfermedad de Hatington; D. Lewy: Demencia por cuerpos de Lewy.
136
4.2.
Sntomas funcionales
Incapacidad para realizar las actividades cotidianas que acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad. Dentro de las actividades debemos diferenciar segn el grado de complejidad: Actividades bsicas de la vida diaria. Se trata de actividades que permiten al individuo vivir de forma independiente en su entorno habitual. Son necesarias e imprescindibles para asegurar su supervivencia en su medio: vestirse, bao, uso del retrete, capacidad para realizar las trasferencias, alimentacin, continencia urinaria y fecal. Actividades instrumentales de la vida diaria. Son actividades que requieren para su realizacin un nivel mayor de complejidad y aseguran la independencia de la persona en su entorno: realizar compras, tareas domsticas, manejo de dinero, medicacin, asuntos bancarios, uso de transporte pblico. Actividades avanzadas de la vida diaria. Estas actividades presentan todava un nivel mayor de complejidad, no son imprescindibles para el funcionamiento independiente de la persona en su medio, pero s tienen importancia a la hora de la interaccin social de esa persona y capacidad para mantener su actividad intelectual, relaciones sociales y actividades de ocio (actividades sociales: reuniones familiares, con amigos, aciones, viajes...). Inicialmente est afectada la capacidad para realizar actividades avanzadas; posteriormente, presentan dicultad para realizar las actividades instrumentales y, nalmente, est disminuida su capacidad para las actividades bsicas de la vida diaria, de forma que en las fases avanzadas de la enfermedad los pacientes son dependientes para todas ellas.
5.
EVOLUCIN Y ESTADIOS CLNICOS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
El curso de la demencia es progresivo e irreversible, excepto en el reducido grupo de demencias tratables. Puede evolucionar de forma subaguda,
137
o generalmente a lo largo de varios aos, o hacerlo de forma uctuante, dependiendo en gran parte de la etiologa de la enfermedad y edad de comienzo. En la enfermedad de Alzheimer el inicio resulta lento e insidioso, y evoluciona de forma progresiva y gradual durante 2 y 10 aos, aunque en algunos casos puede durar hasta 20 aos. En las fases iniciales van a manifestarse sntomas especcos segn los distintos tipos de demencia, pero en fases ms avanzadas de la enfermedad, los sntomas, la evolucin y el deterioro progresivo suele ser similar, independientemente del tipo. La enfermedad de Alzheimer es un proceso con una serie de estadios clnicos identicables, en otros tipos de demencias no resulta tan claro este estadiaje. Estos estadios existen en un continuum con el proceso normal de envejecimiento. Segn la propuesta de Reisberg (GDS: Global Deterioration Scale y FAST: Functional Assessment Staging), podemos identicar 7 estadios en su evolucin (Reisberg, 1999):
5.1.
Estadio 1 (normal)
A cualquier edad, las personas pueden potencialmente estar libres de fallos objetivos o subjetivos a nivel cognitivo o funcional, as como de alteraciones conductuales o de la personalidad. Las capacidades funcionales en las reas ocupacional, social o familiar permanecen intactas.
5.2.
Estadio 2 (dficit cognitivo muy leve: deterioro cognitivo asociado a la edad)
Ms de la mitad de la poblacin mayor de 65 aos presenta quejas subjetivas de fallos de memoria o de dicultad funcional. Creen que no pueden recordar nombres como lo hacan previamente, se les olvida dnde han dejado objetos comunes, etc. Presentan subjetivamente dicultades para concentrarse y encontrar la palabra adecuada cuando hablan. Estos
138
fallos, en general, no son objetivados por los familiares, o si lo son, no les parece preocupante; y son benignos, aunque se ha visto que personas con dichos fallos tienen ms riesgo de un mayor declive que el resto de las personas de su misma edad. No existe compromiso de su vida sociolaboral.
5.3.
Estadio 3 (deterioro cognitivo leve)
Maniestan dcits subjetivos, corroborados por los familiares cercanos. Suelen aparecer fallos repetidos, dicultad en la capacidad de realizar funciones ejecutivas. Aquellas personas que continan trabajando pueden sufrir una disminucin en su rendimiento laboral evidente para sus compaeros de trabajo, y presentan mayor dicultad en aprender nuevas habilidades o tareas en el trabajo. Las personas que no trabajan, pero que organizan eventos sociales, reuniones familiares, viajes, pueden presentar dcits en sus capacidades. Tambin puede aparecer dicultad en la concentracin. Pueden abandonar determinadas actividades sociales, aunque los dcits en estas reas pueden no ser evidentes durante mucho tiempo. Conservan la capacidad de realizar tareas rutinarias (compras, economa domstica, viajes a lugares conocidos...). Una proporcin importante de estos pacientes no empeorarn, pero en muchos pacientes en este estadio, ocurrir ese declive y se manifestarn sntomas de demencia en aproximadamente 2 a 4 aos.
5.4.
Estadio 4: Dficit cognitivo moderado (enfermedad de Alzheimer leve)
Los fallos se hacen evidentes en esta fase. Olvidan hechos recientes y detalles importantes de su vida diaria, como unas vacaciones o la visita a un familiar. Aparecen dicultades para recordar el da, mes, ao. Ge139
neralmente pueden recordar bien su direccin. Suelen recordar datos de personajes importantes, como el presidente del gobierno. A pesar de los fallos maniestos, estos pacientes pueden todava potencialmente vivir de forma independiente en la comunidad en su entorno habitual (es capaz de asearse, elegir su ropa, viajar a lugares comunes...). Sin embargo, aparecen ya fallos importantes en la realizacin de actividades instrumentales de la vida diaria, que requieren cierto nivel de complejidad (asuntos del banco, pago de rentas...), lo que suele alertar a la familia. Suelen existir dicultades para realizar las compras. Igualmente la capacidad para elegir comida en un restaurante comienza a estar comprometida. Muchas veces los pacientes no son conscientes de sus dcits, y en el caso contrario, el ser consciente de estos fallos es tan doloroso para la mayora de las personas, que utilizan el mecanismo de negacin y tratan de ocultar sus fallos al resto. Adems, reduce su participacin en actividades, conversaciones, para ocultar esos fallos. Aproximadamente la duracin de esta fase es de 2 aos.
5.5.
Estadio 5: Dficit cognitivo moderado grave (enfermedad de Alzheimer moderada)
En este estadio los pacientes no pueden arreglrselas para continuar viviendo de forma independiente. Si siguen viviendo solos, generalmente hay algn familiar o conocido que se encarga de las tareas ms complejas como compras, cocina, pagos de rentas, estado de las nanzas, etc. A nivel cognitivo, los pacientes no recuerdan acontecimientos importantes y aspectos de la vida diaria, como su propia direccin, condiciones climticas... Caractersticamente algunos aspectos de la vida actual son recordados, pero otros no. Se afecta tambin la memoria remota, igualmente la orientacin, no recuerdan el ao exacto. Son maniestos los dcits en el clculo por ejemplo, no son capaces de contar al revs de dos en dos. A nivel funcional, los pacientes tiene ya dicultades con las actividades bsicas de la vida diaria. Es caracterstica la dicultad para elegir de forma independiente su ropa.
140
Aparecen trastornos emocionales, del sueo y de conducta. Este estadio puede durar 1 ao y medio.
5.6.
Estadio 6: Deterioro cognitivo grave (enfermedad de Alzheimer moderadamente grave)
En esta etapa est comprometida la capacidad para llevar a cabo actividades bsicas de la vida diaria. Se divide en 5 subestadios: a) Presentan dicultad para ponerse la ropa de forma adecuada (en el orden correcto, prendas del revs, dicultad para calzarse, abotonarse...), un poco despus pueden perder la capacidad para ajustar la temperatura del agua para el bao si el cuidador se ocupa de ello el paciente todava puede baarse slo, aparece miedo al bao. b) Aparecen dicultades para baarse solos, adems presentan problemas en la higiene diaria, como puede ser cepillarse los dientes. c) Presentan dificultades en el aseo (colocar los utensilios de aseo, WC). d) Incontinencia urinaria. e) Incontinencia fecal. Los dcits cognitivos son tan severos en este estadio que los enfermos desconocen aspectos tan importantes de su vida actual como su propia direccin o las condiciones climticas. No recuerdan los nombres de personajes famosos ni de compaeros de colegio, o personas conocidas no habituales. Pueden recordar los nombres de sus padres, su trabajo previo o el pas donde nacieron. Pueden conocer sus nombres, pero ya empiezan a confundir a su cnyuge con otras personas (familiares fallecidos, etc.) y confundir la identidad de personas, incluso familiares muy directos en su entorno habitual. Las habilidades para el clculo estn tan comprometidas que los pacientes, incluso con un nivel educacional alto, no son capaces de contar del 10 al 1. Aparecen cambios emocionales de forma ms frecuente en esta etapa. Estos cambios estn muy relacionados con la reaccin psicolgica del pa141
ciente ante sus circunstancias. Debido a sus dcits, los pacientes no pueden convertir sus energas en actividades productivas. Por ello, a menos que se maneje correctamente, el paciente comienza a presentar actividad motora aberrante moviendo objetos de un lado a otro, abriendo y cerrando cajones, presenta vagabundeo...; debido al miedo, frustracin y vergenza, relacionado con sus propias circunstancias, y otros factores, los pacientes presentan inquietud, agitacin e incluso pueden mostrarse agresivos verbal y fsicamente. Puesto que no pueden vivir de forma independiente, presentan miedo a que se les deje solos. Padecen trastornos del ritmo diurno. La duracin de esta fase de la enfermedad puede llegar a los 2 aos y medio. Al nal de este estadio el paciente es dependiente para todas las actividades de la vida diaria, presenta incontinencia doble y comienza a manifestar dicultades en la habilidad de articular el lenguaje. Aparecen neologismos y otros trastornos del lenguaje.
5.7.
Estadio 7: Dficit cognitivo muy grave (enfermedad de Alzheimer muy grave)
En este estadio, el paciente precisa asistencia continua para las actividades bsicas de la vida diaria. Se identican 6 subestadios a lo largo de esta fase con un deterioro progresivo. a) Se limita el lenguaje, aproximadamente a 6 palabras o menos. Esta etapa puede durar 1 ao. b) Se limita el lenguaje a 1 palabra inteligible. Duracin media de 1 ao y medio. c) Se pierde la capacidad para deambular de forma independiente. Esta fase puede durar 1 ao de media. De todas formas, la capacidad de deambular suele estar comprometida al nal de la fase 6 en relacin con la patologa concomitante, dcit en los cuidados, efectos secundarios de la medicacin y otras causas. Por otra parte, los cuidados administrados en los estadios precoces de la fase 7 pueden posponer al desarrollo de la incapacidad para la deambulacin por un tiempo.
142
d) Incapacidad para mantenerse sentados de forma independiente, pueden caerse de la silla, aunque tenga reposabrazos y un respaldo adecuado, si no tiene sujeccin. Duracin aproximada: 1 ao. e) Pierden la capacidad para sonrer. Duracin: 1,5 aos. f) Se pierde la capacidad de sostener la cabeza de forma independiente. Con unos cuidados adecuados esta etapa nal puede durar aos. En este ltimo estadio de la enfermedad se maniestan cambios fsicos y neurolgicos: aparece rigidez. En muchos pacientes estas rigideces son precursoras de otras deformidades fsicas en forma de contracturas, que dicultan la movilidad de las articulaciones. A medida que avanza esta fase y en los ltimos subestadios, casi la totalidad de los pacientes inmovilizados van a manifestar contracturas en distintas extremidades. Tambin aparecen cambios en los reejos neurolgicos en esta fase. Son muy llamativos los reejos primitivos que estn presentes en la infancia, pero desaparecen con el desarrollo. Nos referimos a los reejos de succin, palmomentoniano, Babinsky.
Babinsky: Es uno de los reejos infantiles por el cual el dedo grande del pie se exiona hacia la parte superior del pie y los otros dedos se abren en abanico. Indica daos en las neuronas que conectan la mdula espinal y el cerebro.
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer con frecuencia fallecen durante esta fase a consecuencia de complicaciones concomitantes con la enfermedad. La causa ms comn es la neumona, sobre todo por aspiracin. Tambin por infecciones de orina o infecciones de lceras por presin. Estos pacientes, dado su deterioro en esta fase, parecen ser ms vulnerables a todas las causas comunes de mortalidad en los ancianos, incluidos accidentes cerebrovasculares, patologa cardiaca y cncer. Algunos pacientes en esta fase parecen sucumbir a la enfermedad en s sin identicar otra causa subyacente. Resulta de gran importancia identicar los estadios nales de la enfermedad (podramos considerar como uno de los criterios para inclusin en la fase terminal el estadio 7c o mayores), ya que estos pacientes se podran beneciar de los programas de cuidados paliativos que aseguraran el control sintomtico, apoyo a la familia y un seguimiento continuado y cercano del paciente (Arriola, 2002).
143
6.
ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO Y DEL ESTADO DE NIMO
Padecer un cuadro demencial, como la enfermedad de Alzheimer (EA), supone que el paciente va a mostrar a lo largo de todo el proceso degenerativo una serie de signos y sntomas con mayor o menor peso clnico. Estos pacientes van a sufrir afectacin en diferentes procesos cognitivos, como la memoria, as como alteraciones afectivas y del comportamiento. Las alteraciones del comportamiento y del estado de nimo afectan a la mayora de pacientes con demencia, siendo muy frecuente la presencia simultnea de mltiples sntomas. La presencia de estos sntomas neuropsiquitricos en la demencia afecta adversamente al pronstico, por ejemplo, el deterioro de la funcin cognitiva es ms rpido en los pacientes de enfermedad de Alzheimer con psicosis (Cummings, 2003). Los trastornos psicolgicos y conductuales son ms frecuentes a medida que el proceso demencial avanza y la enfermedad empeora, y son ms comunes en pacientes con disfuncin del lbulo frontal (Geschwind, 2001). Los sntomas neuropsiquitricos pueden uctuar a lo largo del tiempo y no tienen por qu estar presentes continuamente, aunque una vez que han aparecido son altamente recurrentes (Cummings, 2003). Son tpicos varios sntomas, como agitacin, trastornos del sueo y de la alimentacin, apata y sntomas psicticos, entre otros. Estos sntomas supondrn una gran carga para los cuidadores, y son fuente de sufrimiento para el propio paciente (Loizaga y Carrasco, 2004). Es importante destacar que son estas alteraciones conductuales y del estado del nimo en demencia lo que ms se asocia a la sobrecarga del cuidador y al ingreso de estos pacientes en instituciones especializadas. Existen mltiples sntomas conductuales que se pueden ir poniendo de maniesto en los pacientes con demencia a lo largo de todo el proceso degenerativo, la prevalencia de unos u otros va a depender de la tipologa de la demencia, as como de la fase en la que el paciente se encuentre.
144
Entre los trastornos emocionales en pacientes con demencia se incluyen tanto los fenmenos negativos (apata, falta de motivacin, incapacidad de reconocer la expresin afectiva en otras personas), como los positivos (delirios alucinaciones, depresin). Demencias que maniestan comnmente trastornos de conducta
Trastorno neuropsiquitrico Demencia
Depresin
Alucinaciones
Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Demencia vascular Demencia corticobasal Demencia con cuerpos de Lewy Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Parkinson despus del tratamiento con agentes dopaminrgicos visual
Demencia vascular si los infartos afectan al sistema

Delirio
Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson despus del tratamiento
con agentes dopaminrgicos
Apata
Desinhibicin Agitacin/agresin
Trastorno del sueo REM
Parlisis supranuclear progresiva Demencia frontotemporal Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia frontotemporal Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer Demencia frontotemporal Demencia con cuerpos de Lewy Enfermendad de Parkinson
J. L. Cummings. Neuropsychiatry of Alzheimers disease and related disorders. Martin Dunitz, London, 2003.
145
6.1.
6.1.1.
Alteraciones del comportamiento ms comunes segn la tipologa de demencia

Enfermedad de Alzheimer
Demencia de mayor prevalencia en la actualidad, es una enfermedad degenerativa e incurable a nivel cortical, que viene acompaada de alteraciones del comportamiento, como la apata o la agitacin. Los trastornos de conducta y los sntomas neuropsiquitricos son ms comunes en la variante frontotemporal de la enfermedad, aunque son de alta prevalencia en el resto de variantes tipo EA. Los pacientes que se encuentran en fases ms graves son ms propensos a presentar alteraciones de la conducta, y una vez que emergen estos sntomas tienden a estar presentes en las subsiguientes fases (Cummings, 2003). Criterios diagnsticos provisionales de depresin en la enfermedad de Alzheimer
Se ha de sospechar que el enfermo est deprimido si presenta, cuando menos, tres de los sntomas que se indican a continuacin durante dos o tres semanas consecutivas, si esos sntomas signican un cambio en su estado de nimo respecto a su modo habitual de sentir antes de enfermar y si se aprecia un humor deprimido o una disminucin de afectos positivos o placenteros:
Aparicin de tristeza, desesperanza, desnimo o miedo. Prdida de inters en las relaciones familiares o sociales y por los entretenimientos de antes.
Tendencia al aislamiento o retirarse del contacto con los dems. Trastorno del apetito. Alteracin del sueo. Agitacin o lentitud psicomotora. Irritabilidad. Cansancio o prdida de energa. Sentimientos de que nada vale la pena, prdida de toda ilusin o culparse a s mismo exageradamente.
Pensamientos repetidos de muerte, ideas, planes o intentos suicidas.

146
Entre las alteraciones del estado del nimo ms comunes que se ponen de maniesto en pacientes con enfermedad de alzheimer, se encuentra la apata y la depresin. El estado de nimo deprimido en numerosas ocasiones no es reconocido por el propio paciente y puede ser observado con cierta facilidad, independientemente del grado de deterioro. Esta alteracin del estado de nimo provoca un mayor deterioro de las actividades de la vida cotidiana, aunque no hay evidencia de que inuya en la evolucin del deterioro cognitivo (Alberca y Lpez-Pousa, 2002). Por otro lado, la apata se ve en ms del 50 % de los casos, tanto en la fase leve como en la moderada. Los pacientes que estn apticos se caracterizan por manifestar una clara prdida de inters para las actividades ms cotidianas, falta de motivacin con dicultad a la hora de plantearse objetivos, descuidan su aspecto personal, tienen muy poca iniciativa y escasas respuestas emocionales; asimismo, rehuyen el contacto con los dems, incluso con sus propios familiares, y todo esto va acompaado, normalmente, con una escasa expresin facial y una voz muy montona y sin inexiones (Martnez Lage, 2003). Caractersticas para el diagnstico de apata
Prdida de motivacin que no se puede atribuir al deterioro intelectual. Compromiso emocional, somnolencia y disminucin de atencin. Esta prdida de motivacin, que resulta un hecho nuevo en la vida del enfermo, se puede apreciar tanto en la falta de productividad como en la de esfuerzo, en la disminucin del tiempo que dedica a sus entretenimientos favoritos o a actividades de inters. O le faltan iniciativas o se pasa excesivo tiempo en una misma actividad irrelevante. Pide ayuda para hacer lo ms mnimo, pues no se fa de su capacidad. Apenas se divierte con algo. Rehuye a los dems. No tiene inters por aprender nuevas cosas, leer la prensa, escuchar la radio o ver la televisin, ir al cine, etc. No se queja ni de su salud ni de sus limitaciones, pero tampoco da valor al tiempo de ocio o diversin. No tiene curiosidad alguna.
La agitacin, denida como un estado de inquietud no dirigida a un objeto especco, muestra una prevalencia de hasta un 70 %. Hay diferentes tipos de agitacin. De acuerdo con la International Psychogeriatric Association, puede haber, entre otras, las siguientes: vestirse o desvestirse
147
sin motivo, estereotipias repetidas, inquietud general, agarrar objetos o personas, interrumpir conversaciones... Conductas que no son fsicamente agresivas
Inquietud general Estereotipias repetidas Andar con impaciencia Intentar cambiar de sitio o lugar Manejar los objetos sin tino Esconder sus objetos Vestirse mal o desvestirse sin motivo Hacer frases repetitivamente
Conductas que no son verbalmente agresivas

Negativismo Nada parece que le gusta Requerir constante atencin Expresiones de autoritarismo Expresar quejas Interrumpir la conversacin
Conductas que son fsicamente agresivas

Dar palos Dar puetazos Araar Agarrar objetos o personas Dar patadas, morder
Conductas que son verbalmente agresivas

Chillar Maldecir Reacciones de salirse de tono Hacer extraos ruidos
Variedades de Agitacin segn International Psychogeriatric Association.
Entre los trastornos psicticos que van a exhibir los enfermos de Alzheimer encontramos los delirios y las alucinaciones, con una presencia en la poblacin enferma en torno al 45 %. Los delirios son creencias falsas que el paciente va a vivir como reales, y entre los ms tpicos se encuentran las creencias errneas de que alguien les est robando y de que estn viviendo en una casa que no es la suya; o delirios de indelidad, etc. Estos delirios se hacen ms frecuentes en fases ms avanzadas de la enfermedad. En cuanto las alucinaciones, los pacientes con Alzheimer son ms propensos a padecer alucinaciones visuales; lo ms habitual es que vean a personas que no estn all, y suelen acompaarse de delirios y arrebatos agresivos. Lo que diferencia a stas de los delirios, es que en las alucinaciones no hay ningn estmulo externo que lleve a la confusin perceptiva (Martnez Lage, 2004).
148
Ideas delirantes que pueden aparecer en los enfermos con demencia

Denominacin Contenido
Sndrome de Otelo Parasitosis Licantropa Sndrome de Clerambault (erotomana) Incubus Succubus Signo de la fotografa Koro Sndrome de Dorian Gray Sndrome de Capgras
Sndrome de Fregoli
Intermetamorfosis
Eutoscopia Sndrome de Sosia El domicilio no es el domicilio Delirio de abandono Robo o allanamiento
Inquilinos fantasmas Conspiracin
Delirio de celos. Delirio de estar infectado por parsitos. Sentirse un hombre lobo. Creer que una persona de mayor categora social est enamorada de l o ella. Amante varn fantasma. Amante mujer fantasma. Creer que los personajes de la televisin estn realmente en la casa. Creer que sus genitales se han metido en el abdomen. Creer que uno no envejece. Creer que los dems no son quienes dicen ser o que son impostores de idntica apariencia que suplantan a los reales. Creer que hay una persona que le persigue tomando la apariencia de alguien conocido. Creer que las personas que le rodean son sus enemigos o que una persona ha tomado la apariencia de otra. Creer que puede verse a s mismo. Creer que tiene un doble. Creer que la casa donde uno est no es realmente su casa. Creer que va a ser abandonado, va a ser ingresado en una residencia. Creer que hay alguien que le roba sus cosas o que va a entrar en su casa para robarle. Creer que hay otras personas ingratas viviendo en la casa. Creer que otros estn tramando algo en contra de uno.
149
Ideas delirantes que pueden aparecer en los enfermos con demencia (continuacin)
Denominacin Contenido
Reduplicacin Indelidad Pobreza
Creer que el cnyuge existe por duplicado en mltiples versiones. Creer que el cnyuge tiene un ligue. Creer que uno est arruinado y no dispone de medios econmicos.
Otros de los sntomas neuropsiquitricos que van a aparecer como consecuencia de la EA, son los trastornos de personalidad, tales como: irritabilidad, comportamientos egocntricos, infantilismo, desinhibicin, ansiedad, hostilidad, etc. Para concluir con la enfermedad de Alzheimer, no podemos olvidar otra tipologa de cambios conductuales que, a pesar de no aparecer muy frecuentemente, son de mxima importancia por la gran carga que suponen para los cuidadores principales. A saber: la mana, euforia, reacciones catastrcas, alteraciones en la conducta sexual, trastornos del sueo y alteraciones en la conducta alimentaria.
6.1.2. Demencia por cuerpos de Lewy
Lo ms caracterstico de esta demencia es que se da la combinacin de sntomas parecidos a los de la demencia tipo Alzheimer, con un cuadro extrapiramidal similar al de la enfermedad de Parkinson. Los sntomas neuropsiquitricos que van a exhibir estos pacientes, aunque presentes en otras demencias, en sta van a ser ms habituales. Se van a presentar con una frecuencia mayor al resto de demencias las alucinaciones visuales. stas van a estar completamente formadas y suelen implicar a animales, a personas o escenas que se estn produciendo cerca del paciente. En cuanto a los delirios, el de mala identicacin, como pensar que alguien no es quien dice ser, o que alguien ha sido sustituido por un doble idntico, es el ms caracterstico de este cuadro demencial.
150
Por otro lado, es muy caracterstica la presencia de trastornos del sueo, como sacudidas de las extremidades, pesadillas, somnolencia diurna excesiva, confusin al despertar Lo que diferencia a estos enfermos con aquellos que sufren demencia frontotemporal es que stos presentan ms habitualmente apata, comportamiento motor anormal, delirios y alucinaciones, y son menos propensos a manifestar comportamientos eufricos y desinhibicin (Cummings, 2003). Demencia por cuerpos de Lewy
Sntomas neuropsiquitricos
Enfermedad de Alzheimer
+ tardas ++ ++ ++ + + +
Alucinaciones visuales Ideas delirantes Depresin Apata Temblor Rigidez Bradiquinesia

Fluctuacin cognicin
+++ precoces y persistentes +++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ Prominente, grave y precoz
Signos motores extrapiramidales
Neuropsicologa
Trastorno precoz de la Trastorno precoz de la atencin y de las funciones atencin y de la memoria visuoperceptivas declarativa
+++ Manifestacin tpica / ++ Habitualmente presente / + Presente / -Inusual Fuente: Comparativa de Demencia por cuerpos de Lewy y Enfermedad de Alzheimer adaptada de U. P. Mosimann, I. McKeith. Dementia with Lewy bodies: diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2003;133:131-142.
6.1.3.
Demencia vascular
Es la segunda causa ms frecuente de demencia, sta motivada por lesiones vasculares cerebrales, isqumicas o hemorrgicas, o de cau151
sa cardiovascular o circulatoria (Arango, Fernndez-Guinea y Ardila, 2003). Las alteraciones del comportamiento y del estado de nimo caractersticas de la demencia vascular van a depender, a nivel genrico, de si las lesiones se han producido a nivel cortical o subcortical. A nivel subcortical las alteraciones ms caractersticas y severas van a ser: la depresin, la apata, la ansiedad y la agitacin. Pueden, igualmente, aparecer delirios de celos, de persecucin, de robo o delirios somticos. Las personas con demencia vascular que sufren delirios suelen ser ms agresivas que los pacientes sin ellos. A nivel cortical, los trastornos ms habituales son: la desinhibicin, la labilidad emocional, la impulsividad, el infantilismo, la falta de higiene y, normalmente, se muestran menos adaptables a situaciones cambiantes. Por ltimo, hay que destacar que, en numerosas ocasiones, los sntomas neuropsiquitricos que van a aparecer en las demencias vasculares sern como consecuencia de la combinacin de lesiones de origen cortico-subcortical.
6.1.4. Demencia frontotemporal
Es uno de los sndromes demenciales ms dramticos, en cuanto a las manifestaciones neuropsiquitricas se reere. Los pacientes muestran, ya en los inicios de la enfermedad, una prdida de consciencia del entorno y un abandono de su higiene personal (Cummings, 2003). sta se va a caracterizar, sobre todo, por trastornos de conducta y por profundos cambios en la personalidad. La desinhibicin va a ser una caracterstica importante de esta enfermedad, los pacientes se expresan de una manera inapropiada, mostrando conductas sexuales y verbales inadecuadas (Mychack, Kramer, Boone y otros, 2001). Otra de las caractersticas de estos enfermos es que carecen de empata, siendo incapaces de tener en cuenta los sentimientos de las personas que
152
les rodean. Se muestran indiferentes e impulsivos, verbalizando aquello que se les viene primero a la cabeza. En general, se hacen patentes una gran cantidad de comportamientos antisociales. Muy frecuentemente mostrarn comportamientos repetitivos y estereotipias, llevando a cabo conductas repetitivas o rituales, parecidos a los exhibidos en los trastornos obsesivo-compulsivos. Segn Cummings, en su libro la neuropsiquiatra de la enfermedad de la Alzheimer y demencias relacionadas, se han descrito tres subtipos del sndrome de la demencia frontotemporal: Desinhibido: determinado por un tono bromista y despreocupado y por alteraciones de la conducta social. Aptico con inercia: caracterizado por una falta clara de espontaneidad, de voluntad, por despreocupacin, rigidez mental y perseverancia. Estereotpico: con compulsiones y comportamientos ritualistas. Demencia frontotemporal Enfermedad de Alzheimer
Edad de comienzo habitual
Entre los 40 y 70 aos. Despus de los 65 aos. Su frecuencia no aumenta con la edad. Aumenta considerablemente con el paso
de los aos.
Sntomas
Trastorno de personalidad. Conductas anormales. Apata, hiperactividad o comportamiento obsesivo-compulsivo.
Comienza con prdida de memoria

y de capacidad para aprender nueva informacin.
Prdida de orientacin respecto al

tiempo y lugar.
Acciones repetitivas. Prdida de afectividad hacia los dems, empobrecimiento emocional, indiferencia hacia el ambiente.
Dicultad de lenguaje. Cambio de personalidad y trastornos

de conducta.
Dicultad de lenguaje. Memoria conservada al principio.
Posible aparicin de alucinaciones e

ideas delirantes.
Fuente: L. Radin, G. Radin. What if its not Alzheimers. Prometheus, New York, 2003, p. 40.
153
7.
LA FAMILIA DE UN ENFERMO DE ALZHEIMER
El cuidado de un enfermo de Alzheimer produce una serie de cambios en la vida familiar y social de las personas enfermas. En un primer momento, cuando el enfermo es todava capaz de mantener su autonoma, puede que las relaciones familiares se desarrollen sin dicultad alguna. Los problemas van a surgir cuando esa persona enferma se convierta en un ser dependiente que necesita ciertos cuidados. Cuidar a un enfermo supone una carga econmica, la reorganizacin del funcionamiento habitual de la vida diaria de la familia y en numerosas ocasiones la necesidad de llevar a cabo un cambio de papeles de padres a hijos (Algado y otros, 1997). La familia ir necesitando una serie de ayudas; ayudas que van a ir cambiando conforme la enfermedad progresa. stas no slo van ser econmicas, sino que se va a hacer necesario otro tipo de apoyos, ya sean morales, psicolgicos, asistenciales, de asesoramiento legal o de grupos de autoayuda. Muchas veces los cuidadores se sentirn aislados de la sociedad; como sealan Bazo y Domnguez-Alcn, para conseguir la inclusin social de una parte de la poblacin las personas ancianas dependientes se produce la exclusin social de otra parte de la poblacin: las personas cuidadoras. Los cuidadores se ven obligados, en numerosas ocasiones, a abandonar sus trabajos, a dejar de lado sus relaciones con amigos, a abandonar sus aciones e incluso a cambiar de domicilio, en el caso de los hijos, generalmente. Se hace necesario que, una vez que el enfermo sea diagnosticado, la familia reciba cuanto antes una adecuada informacin de los problemas que van a ir surgiendo a lo largo de todo el proceso de enfermedad, y cules son los recursos con los que va a poder contar, ya que de ello va a depender, en gran parte, la buena adaptacin a las circunstancias cambiantes en lo que al enfermo, al cuidador principal y a la familia se reere. Lo ideal sera que la decisin de convertirse en cuidador fuese consensuada con el resto de la familia, pero la realidad es que, en la mayora de los casos, es una decisin que viene impuesta por las circunstancias. El perl actual del cuidador principal en nuestro pas es (habitualmente en
154
este orden), en primer lugar, la esposa, la nica chica de entre varios hermanos, la persona de la familia que viva en la misma ciudad (principalmente si sta es mujer), y ser hijo nico en el caso de los varones. Se ha constatado que en la mayora de los casos, cuando el marido se encuentra ante el problema de tener que cuidar a su mujer enferma, es habitual que delegue el cuidado de sta en sus hijas o nueras principalmente. El nivel de dependencia del enfermo depende, por un lado, de la situacin premrbida del paciente, y, por otro, de la fase en la que se encuentre. Sufrir una demencia degenerativa supone una prdida funcional, cognitiva y comportamental importante que ser asumida, en la mayora de los casos, por la familia. sta no slo deber hacer frente a las distintas situaciones, sino que, en muchos casos, deber asumir ciertos papeles ticos y legales del cuidado (consentimientos, tutela) que generan un gran estrs y carga emocional (Bermejo, 2004). Hay diferentes investigaciones que se han encargado de identicar cules son los principales factores de riesgo de sobrecarga del cuidador principal, un ejemplo de ello es el estudio llevado a cabo por Artaso y cols. (2003), estos autores apuntan como factores ms importantes, entre otros, los siguientes: En relacin al enfermo: Encontrarse en un estadio moderado-grave. Que haya transcurrido un periodo de larga evolucin desde el diagnstico de la enfermedad. La presencia de alucinaciones, delirios y cuadros confusionales. Trastornos de conducta como agresividad, agitacin y negativismo. La incontinencia, vmitos y escaras. Los trastornos del sueo. En relacin al cuidador: La mala salud fsica previa al diagnstico. Historia previa de depresin u otro tipo de trastorno de la personalidad. Ser mayor o anciano.
155
La ausencia de hijos o familiares que le ayuden. El bajo nivel econmico. La ausencia de apoyos sociosanitarios (centros de da, cuidadores privados). Desconocimiento de la enfermedad y de su manejo. Estas situaciones de sobrecarga familiar van a traer consigo una serie de consecuencias en el cuidador primario. Estos cuidadores suelen tener una peor salud que el resto de la familia que no se encarga tan directamente del cuidado del enfermo, van a sufrir una serie de problemas fsicos y orgnicos tales como (Gallart y Connell, 1998): Trastornos osteomusculares y dolores asociados. Patologas cardiovasculares. Trastornos gastrointestinales. Alteracin del sistema inmunolgico. Problemas respiratorios. Weber y cols. (1994) llevaron a cabo un estudio en el que pusieron de maniesto que estos cuidadores realizaban menos conductas de cuidado de la propia salud tales como no dormir lo suciente, llevar a cabo una alimentacin inadecuada, realizar escaso ejercicio fsico, abusar del tabaco o del alcohol, automedicarse, incumplir los tratamientos mdicos, etc. Debido a todo esto los cuidadores principales van a exhibir en numerosas ocasiones alteraciones psicolgicas como las que se citan a continuacin (Rodrguez del lamo, 2003): Problemas clnicos: ansiedad, hipocondra, ideas obsesivas, ideacin paranoide, accesos de angustia y, en ocasiones, ideacin suicida. Modicaciones de rasgos de personalidad: con frecuencia, aunque se sienten desbordados por la situacin, mantienen comportamientos de sobre-implicacin emocional en el problema y no son capaces de dejar de pensar en el enfermo. Esto provoca que el cuidador se torne irritable, que le de importancia excesiva a los mnimos detalles diarios ms banales y que aparezcan conductas obsesivas, como rutinas compulsivas de limpieza.
156
Psicosomtica: como dolores de cabeza, problemas gstricos, arritmias cardiacas y palpitaciones, insomnio, fatiga, disnea respiratoria, sudoraciones y trastornos objetivos de memoria y atencin entre otros. Comportamientos negativos: en ocasiones, los cuidadores descuidan las atenciones dirigidas a otros familiares o amigos, descuidan su aspecto personal, pierden el inters por lo que s les importaba antes y aumentan el consumo de caf, tabaco, ansiolticos, etc. Como consecuencia de todo lo descrito, aparece lo que se denomina sndrome del cuidador quemado o Burn-out. A causa de esta situacin, el cuidador desarrolla actitudes y sentimientos negativos hacia el enfermo al que cuida, y aparecen actitudes y alteraciones del nimo como depresin y angustia, desmotivacin, trastornos psicosomticos, fatiga y agotamiento no ligado al esfuerzo, irritabilidad, deshumanizacin, trastornos psicosomticos y sensacin de que la situacin les va a desbordar en cualquier momento (Rodrguez del lamo, 2002).
8.
RECOMENDACIONES PARA FAMILIARES Y CUIDADORES
Toda la situacin descrita anteriormente reeja la necesidad que tienen los cuidadores de informacin. sta debe ser til y sencilla y es importante que reeje una serie de recomendaciones bsicas que se pueden llevar a cabo ante las diferentes situaciones que van a ir apareciendo en el largo proceso de enfermedad. A continuacin se expone una serie de recomendaciones de ayuda para cuidadores de personas con demencia propuestas por el Departament of Social Change and Mental Health.
8.1.
El cuidado del enfermo con demencia:
Establezca rutinas pero mantenga las cosas normales: Esto va a favorecer que el enfermo no tenga que enfrentarse continuamente a situaciones cambiantes, ya que su toma de decisiones va a estar
157
deteriorada. Asimismo, las rutinas representan para el paciente una agradable sensacin de seguridad. Mantenga la independencia de la persona: Es importante que la persona conserve su independencia el mayor tiempo posible, as el cuidador disminuye la carga y el enfermo va a mantener su autoestima. Ayude a mantener la dignidad de la persona: Es aconsejable evitar la discusin de la condicin del paciente delante de l, ya que no podemos olvidar que esto le puede molestar. Evite discusiones: Cualquier tipo de discusiones causa estrs en el cuidador y en el enfermo. Es aconsejable que no se le llame la atencin cuando cometa algn error a la hora de realizar una tarea, ya que esto provoca una sensacin de fracaso. Simplique las tareas: Cuanto ms sencilla sea una tarea, ms fcilmente la llevar a cabo el enfermo. Conserve el buen humor: Puede ayudar a aliviar el estrs. La seguridad es importante: Se va a producir como consecuencia del proceso degenerativo una prdida de coordinacin fsica, aumentando las posibilidades de lesionarse, por lo que la casa deber mantenerse lo ms segura posible. Ayude a aprovechar las habilidades de la persona: Algunas actividades, sobre todo aquellas que estn relacionadas con la actividad profesional del individuo antes de la enfermedad, pueden elevar el sentido de la dignidad y la autoestima. Mantenga la comunicacin: A medida que la enfermedad progresa, la comunicacin entre el enfermo y el cuidador puede resultar ms difcil. Para minimizar en lo posible las complicaciones que pueden ir apareciendo es aconsejable: asegurarse de que la persona vea y oiga bien, hablarle claro, despacio, cara a cara y mirando a los ojos, mostrar gestos de cario, atender al lenguaje corporal
158
del enfermo y asegurarse de que la persona nos presta atencin. Ser importante, en los estadios iniciales, cuando el paciente ya no emite apenas palabras, la comunicacin a travs de caricias, de abrazos. Usar ayudas de memoria: En las primeras etapas de la enfermedad es bueno el uso de calendarios y notas que ayuden a la persona a mantenerse orientado y a recordar.
8.2.
Manejo de situaciones cotidianas conflictivas
El bao y la higiene personal: El enfermo con EA puede olvidarse de las tareas de autolavado, puede dejar de considerarlas necesarias o puede haberse olvidado de cmo hacerlo. Es importante, ante estas situaciones, ofrecer ayudas que respeten su dignidad, como intentar que el bao sea un momento de placer y relajamiento o simplicar las tareas lo ms posible. Si se siente incmodo, puede ser til no desnudarlo totalmente, hacindolo por partes, mantener la seguridad colocando agarraderas, alfombras antideslizantes... El vestirse: A menudo estos enfermos se olvidan de cmo vestirse y puede que en ocasiones no reconozcan la necesidad de cambiarse de ropa. Para facilitar esta actividad presntele la ropa en el orden en que debe ponrsela, evite el uso de ropa con cierres complicados, procure que tenga independencia al vestirse mientras sea posible, repita las indicaciones si es necesario e intente que los zapatos sean de suela antideslizante. Uso del inodoro e incontinencia: Puede que en el curso de la enfermedad los enfermos pierdan la nocin de cundo ir al bao, dnde se encuentra el inodoro o cmo usarlo, en ese caso ser til: crear un horario metdico para el bao, dejar la puerta del bao abierta para facilitar que el enfermo lo encuentre, disminuir la ingesta de lquidos antes de acostarse y consultar con un profesional. La cocina: A medida que el cuadro demencial avanza, la persona va a ir perdiendo la capacidad para cocinar, pudindose producir situaciones peligrosas como cortes o quemaduras, por lo que sera conveniente: instalar electro159
domsticos seguros, retirar utensilios alados, valorar si realiza comidas nutritivas... Comer: Aparecen situaciones como el mal uso de cubiertos, olvidos de las comidas, problemas al masticar, etc., que hacen aconsejable servir comidas que pueda comer con las manos, recordarle que debe comer despacio, cortar la comida en pequeos trozos, no servir comidas muy calientes y, cuando tengan dicultades para tragar, consultar con un mdico para aprender la tcnica de estimular al tragar. Dicultades al dormir: Puede que el enfermo est inquieto durante la noche y moleste a la familia, convirtindose este problema en uno de los ms agotadores para la familia. En este caso hay que tratar de que el enfermo no duerma durante el da, que est lo ms cmodo posible y que realice actividades fsicas durante el da. El comportamiento repetitivo: La persona con EA se puede olvidar de lo que dijo o hizo de un momento a otro, repitiendo la pregunta o la accin una y otra vez. Ante estas situaciones es bueno que se distraiga al enfermo con algo distinto y no enfadarse y mostrarle cario. El apego: Los enfermos con demencia pueden ser muy dependientes y seguir al cuidador a todas partes. Esto puede ser frustrante y difcil de manejar, pero ser til entretener al enfermo mientras el cuidador sale o ayudarse de otra persona para que le cuide. La prdida de objetos y acusacin de robo: En numerosas ocasiones los enfermos van a olvidar dnde han puesto los objetos, y los perdern. Es muy comn que acusen a alguien de haberles robado, en cuyo caso averige si la persona tiene un escondite, tenga repuestos de las cosas importantes como las llaves y revise los recipientes de residuos antes de vaciarlos. Las ilusiones falsas y alucinaciones: Ante situaciones como stas, donde el paciente experimenta falsas ilusiones o alucinaciones, es conveniente no discutir con la persona sobre
160
la veracidad de lo que ha visto u odo, intentar calmarle hablndole con suavidad, distraerle mostrndole algo real en la habitacin y, sobre todo, consultar con un mdico. El comportamiento sexual inadecuado: No es muy comn en la EA, pero puede que se den situaciones como desnudarse en pblico, acariciar sus genitales o tocar a otra persona de forma inadecuada. En estos casos es bueno tratar de no reaccionar de forma exagerada y distraer a la persona con otra actividad. La conducta motora aberrante: Esto pude ser un problema de difcil manejo. La persona puede vagar por la casa o por la calle e incluso llegar a perderse. Ser necesario asegurarse de que lleve consigo alguna identicacin y de que su casa sea segura para evitar cadas. La agresividad: Para un cuidador esto suele ser uno de los comportamientos que ms carga provocan. En estos casos es necesario mantener la calma y no mostrar miedo o alarma, derivar la atencin del enfermo a una actividad serena y averiguar qu caus la reaccin para tratar de evitarla en el futuro. La depresin y la ansiedad: Puede afectar a la rutina diaria y al inters por la comida. Como sugerencia. es aconsejable consultar con su mdico y mostrarle apoyo.
8.3.
Manejo del estrs personal y emocional del cuidador
Es normal que aparezcan en el cuidador sentimientos de culpa, pena, enfado, vergenza y soledad. Para minimizar esta clase de sentimientos resulta de gran ayuda adelantarse a las posibles situaciones futuras. Para ello es necesario el conocimiento de lo que supone padecer una demencia. No obstante, es igualmente importante comprender las propias emociones. Esto le ser de gran ayuda a la hora de manejar satisfactoriamente los problemas del enfermo y los suyos. Existen numerosos grupos de ayuda donde se brinda la oportunidad de conocer a otras personas que se encuentran en la misma situacin. De esta
161
manera, no slo tendrn la oportunidad de expresar lo que sienten y compartir sus problemas, sino que adems el cuidador aprender a solucionar situaciones conictivas de diferentes formas. Por ltimo, es importante aceptar la ayuda de otros miembros de la familia o amigos y es necesario acceder a los recursos sociosanitarios que se les oferta. De esta forma, conseguirn compartir la carga de cuidados y tener ms tiempo para ellos mismos.
162
Mdulo 5 Cuidados bsicos en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias

Juan Santiago Martn Duarte
Enfermero Gerontlogo. Residencia Casa Quinta de Ciempozuelos.
CONTENIDO
Introduccin. Necesidad de respiracin. Necesidad de alimentacin. Necesidad de eliminacin. Necesidad de movimiento. Necesidad de reposo y sueo. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Necesidad de higiene, arreglo personal, vestido y proteccin de la piel. 9. Necesidad de comunicacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
MDULO 5 Cuidados bsicos en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
1.
INTRODUCCIN
Para los profesionales de la salud que nos dedicamos a cuidar, tratar da a da y hora a hora a un enfermo de Alzheimer u otra demencia convierte nuestro trabajo en una experiencia muy dura y agotadora, pero a su vez enriquecedora y graticante. Todo depende de la actitud con la que afrontemos la situacin, as como de nuestra experiencia y formacin, tanto sobre la enfermedad como sobre las habilidades a trabajar con la persona con demencia. Cada enfermo es un ser individual e irrepetible, por lo que necesita un estudio pormenorizado de una serie de parmetros: sus condiciones sanitarias, fsicas y psicosociales y tambin las de su familia, los recursos de que disponen, tanto personales como ociales, informacin sobre la enfermedad, su evolucin, los cuidados a proporcionar y las estrategias para enfrentarse a los problemas con realidad.
167
Es conveniente conocer que las necesidades de los cuidados van a ir evolucionando o variando conforme avance la enfermedad. De la necesidad de supervisin de las actividades bsicas de la vida diaria (AVD b) en la 1. fase se pasar a la necesidad de suplencia (seremos nosotros quienes tengamos que suplir al paciente) en todas las AVD b al nal de la 3. fase. Es fundamental realizar una programacin real y objetiva de las actividades a realizar por el enfermo las 24 horas del da, de forma que tanto l como su familia, cuidadores, etc., sepan lo que debe hacer en cada momento, a n de combinar el tratamiento de terapia con el tratamiento farmacolgico. Igualmente deben tenerse en cuenta al inicio de la enfermedad las recomendaciones jurdicas respecto a la planicacin del futuro del paciente: los trmites de la incapacitacin, quin se responsabilizar del futuro del enfermo, etc. La programacin de las actividades a realizar con el enfermo es bsica para que sus cuidadores (generalmente un familiar cercano) sepan qu es lo que puede hacerse al objeto de enlentecer el proceso involutivo de la enfermedad. Debemos tener siempre presente que lo ms importante en la atencin a todo paciente y ms an a un enfermo de Alzheimer, por las propias caractersticas de la enfermedad es el afecto y el cario, en un principio de forma directa y verbal con nuestra palabra, nuestros gestos y caricias, e innita paciencia para llegar a la tercera fase donde la comunicacin no verbal va a hacerse ms patente a travs del tacto, de nuestras miradas, de nuestro suave tono de voz, de nuestra sonrisa y, en definitiva, de todo nuestro amor en el trabajo de cada da. Problemas ms frecuentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) u otra demencia: A continuacin se describen los problemas que con mayor frecuencia encontramos en un enfermo de Alzheimer u otra demencia, en funcin de la fase en que se encuentre, as como las necesidades valoradas por la enfermera.
168
Mdulo 5. Cuidados bsicos en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Problemas ms frecuentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) u otra demencia

NECESIDAD Respiracin PROBLEMAS ENCONTRADOS CON MAYOR FRECUENCIA 1. fase Riesgo de asxia. 2. fase Riesgo de asxia. 3. fase Riesgo de aspiracin. Dicultad para expulsar secreciones de las vas areas. Incapacidad para comer. Problemas de masticacin y deglucin. Incontinencia urinaria/ fecal total. Alteracin total. Falta de autonoma para vestirse/desvestirse. Riesgo de alteracin de la T corporal por falta de autonoma para vestido. Falta de autonoma para la higiene. Alteracin y/o riesgo de alteracin en la integridad de la piel y/o mucosas.
169
Alimentacin
Eliminacin Descanso y sueo Vestido
No confeccionar o preparar la dieta correctamente. Se niega a comer. Quiere comer a menudo. Incontinencia urinaria/fecal ocasional. Posible alteracin. Olvido de hbitos de vestido.
Apraxia para comer/ beber. Agnosia de tiles. Compulsin o apata para comer. Incontinencia urinaria/ fecal frecuente. Frecuente alteracin. Apraxia para actividades instrumentales de vestirse/ desvestirse. Riesgo de alteracin de la T corporal por apraxia para las actividades de vestido. Apraxia para actividades de higiene.
Mantenimiento de la temperatura
Riesgo de alteracin de la T corporal por olvido de hbitos de vestido. Pereza para el aseo u olvido de hbitos de higiene.
Higiene, piel y tegumentos
Problemas ms frecuentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer u otra demencia (continuacin) de Alzheimer (EA) u (EA) otra demencia
NECESIDAD Evitar los peligros PROBLEMAS ENCONTRADOS CON MAYOR FRECUENCIA 1. fase Riesgo de prdida o extravo por olvido. Descenso frecuente de la autoestima. Dicultades ocasionales y/o puntuales. Frecuente sufrimiento espiritual. Posibles alteraciones puntuales del rol. Dcits ocasionales. Dcits ocasiones (deterioro de memoria). 2. fase Riesgo frecuente de lesiones corporales. Descenso ocasional de la autoestima. Dicultades frecuentes y/o generalizadas. Sufrimiento espiritual ocasional. Alteracin generalizada del rol. Dcits ocasionales. Dcits muy frecuentes. Confusin crnica. 3. fase Riesgos debidos a inmovilizacin.
Comunicacin Actuar segn sus creencias y valores Trabajar Recreo Aprender
Grandes dicultades.
Dcits permanentes.
2.
NECESIDAD DE RESPIRACIN
En la primera fase de la enfermedad la prdida de memoria no tiene repercusin sobre la necesidad de respiracin, por lo que no se suele dar ningn problema relacionado con ella. Las medidas generales de prevencin (evitar el tabaco, vacunarse anualmente contra la gripe o procurar no estar en ambientes contaminados) son las recomendaciones a tener en cuenta. Conforme avanza la enfermedad pueden aparecer algunos de los problemas respiratorios que se describen a continuacin: a. Riesgo de asxia. Los factores causantes de este riesgo pueden ser numerosos: fumar en el dormitorio, atragantamiento a la hora de co170
mer, manipulacin inadecuada del gas (sin que el enfermo se d cuenta de ello), etc. b. Riesgo de aspiracin. Tambin pueden ser numerosos los factores causantes: atragantamiento, debido generalmente a la aspiracin de lquidos (prdida del reflejo de deglucin conforme avanza la demencia), dicultad para expulsar las secreciones bronquiales, etc. c. Dicultad para eliminar las secreciones de las vas areas. En la fase nal de la enfermedad el paciente suele padecer a menudo problemas respiratorios, siendo una de las complicaciones habituales. Entre los cuidados a proporcionar para corregir los riesgos enumerados anteriormente podemos realizar los siguientes: Evitar que fume en el dormitorio. Modicar el hogar colocando alarmas de fuego, humo o gas. No dejar que el paciente se bae solo. Cuando coma, mantenerle en posicin de semisentado (cabecera de la cama elevado 45), con la espalda erguida. Continuar en esta postura como mnimo 45 minutos despus de la ingesta (aunque la alimentacin se la hayamos administrado a travs de una sonda nasogstrica). Utilizar gelatinas o espesantes para la ingesta de lquidos. Repartir las distintas comidas en menos cantidad y ms veces durante el da. Utilizar un humidicador para mantener el aire hmedo y el ambiente saludable. Proporcionar una hidratacin abundante, utilizando gelatinas si el paciente no tolera los lquidos. Realizar ejercicio fsico diariamente, mejor si es al aire libre. Cuando el enfermo presente abundantes secreciones, realizarle ejercicios de sioterapia respiratoria (clapping, percusin, vibracin torcica, etc.).
171
Clapping
Es un procedimiento mediante el cual se ayuda a despegar el moco de las paredes pulmonares para poder expulsarlo al exterior. La posicin del paciente a la hora de realizar dicha tcnica depender de la zona pulmonar a tratar, aunque lo ideal es realizarlo en cada uno de los costados para conseguir una mejor movilizacin de las secreciones. La mejor hora es cuando el enfermo se encuentra en la cama y antes de realizarle la higiene de primera hora de la maana, aunque es conveniente aplicar el clapping dos o tres veces al da para obtener mejores resultados. El paciente debe colocarse acostado sobre su lado derecho, nuestras manos formarn una cavidad con el dedo pulgar pegado a la mitad del dedo ndice y formando una cabaita el resto de los dedos pegados uno junto al otro y nuestra palma de la mano. Podemos aprender practicando la posicin descrita sobre una mesa, de esta forma adquiriremos mayor destreza y suavidad a la hora de aplicarlo. Con la mano colocada de la manera explicada, palmotearemos suavemente (nunca debemos hacer dao al enfermo) la zona escogida, y siguiendo el trayecto de los pulmones desde debajo del hombro hasta dos dedos por encima de donde acaban las costillas, subiendo y bajando alternativa y rtmicamente. La duracin total del procedimiento oscilar entre los 3 y 5 minutos, favoreciendo la movilizacin de las secreciones por accin de la gravedad. Cuando hayamos nalizado con el costado descrito cambiaremos de posicin para hacer lo mismo sobre el otro costado.
Percusin
Su n es el mismo que el del clapping, aunque cambia la posicin de nuestras manos. Colocaremos nuestros dedos juntos, como si fuesen un hacha con la que quisiramos cortar.
172
Con las manos as colocadas, golpearemos alternativamente, evitando hacer dao al enfermo (podemos colocar una toalla sobre la zona a tratar para que no le duela al golpear). La duracin y las posiciones a adoptar son las mismas que las requeridas en el clapping.
Vibracin
Este movimiento siempre debe hacerse cuando el paciente expulse el aire (espirar), de esta forma se aumenta la turbulencia del aire expulsado al mismo tiempo que se desplazan las secreciones de los bronquios. Es muy til en aquellos enfermos que no toleran el clapping ni la percusin. Situaremos al paciente boca abajo, con los dos brazos exionados y apoyando la cabeza a la altura de las manos. Colocaremos nuestros dedos separados unos de otros y extendidos sobre la zona inferior del trax del enfermo, mientras procuramos que ste expulse el aire lentamente. Mantendremos una presin rme acompaando el movimiento espiratorio mientras hacemos vibrar el dorso del trax mediante contracciones y relajaciones ascendentes y rpidas. El tiempo a emplear ser similar al de las dos tcnicas anteriores, de 3 a 5 minutos. Lo ideal es hacer la sioterapia respiratoria (los 3 ejercicios, uno despus del otro), siendo la constancia nuestro mejor aliado.
La oxigenoterapia
Qu es y para qu sirve: Consiste en la administracin por inhalacin de oxgeno gaseoso a un paciente, con la nalidad de reestablecer la tasa normal de oxgeno en sangre. Est indicado en todas las enfermedades que conllevan dicultad respiratoria cuya sintomatologa suponga disnea (dificultad respiratoria), cianosis (color azulado de piel y mucosas), expectoracin (expulsin de mucosidades), etc.
173
Material necesario: Mascarilla, gafas nasales, sonda nasal, tienda de oxgeno. Bombona de oxgeno, con sus accesorios, humidicador (para que el oxgeno no queme las fosas nasales ni la laringe), caudalmetro, medidor de ujo. Agua destilada para el humidicador. Mecanismo de funcionamiento: 1. Comprobar el nivel de agua destilada en el vaso humidicador acoplado a la fuente de oxgeno. Si hay que llenarla, extraer primero el agua que queda. 2. Comprobar que el extremo de la sonda de extensin est acoplado al vstago de salida del vaso humidicador. 3. Abrir la llave de la bombona de oxgeno en direccin contraria a las agujas del reloj. 4. Ajustar el ujo de oxgeno al nivel prescrito por el mdico del nmero de litros por minuto, girando la llave de paso del medidor de ujos en sentido contrario de las agujas del reloj. Lo habitual es que el oxgeno sea de 2 a 3 litros por minuto. Se debe ver el agua burbujear. 5. Colocar al paciente el dispositivo indicado para la administracin de oxgeno comprobando que todo queda bien ajustado. 6. Para evitar irritaciones cutneas, envolver la cnula con gasas a nivel de las mejillas y detrs de las orejas. Prestar especial atencin a estos puntos y a las mejillas. En caso de que aparezcan heridas avisar a la enfermera. 7. Mantener la oxigenoterapia el tiempo prescrito. Cuando termine, cerrar la bombona de oxgeno y comprobar que la aguja est a cero. Debemos ser conscientes de lo que tenemos entre manos. Puede producirse: Exceso de oxgeno
Cefalea.
Defecto de oxgeno (hipoxia)

Respiracin rpida y laboriosa.
174
Exceso de oxgeno
Letargo. Habla confusa.
Defecto de oxgeno (hipoxia)

Cambio en la coloracin de la piel. Inquietud.
Somnolencia. Confusin. Respiracin lenta y supercial. Apnea.
Precauciones:
No fumar en la habitacin, ni utilizar mecheros, cerillas, velas... Mantener la bombona de oxgeno, concentrador o mochila, alejada a una distancia mnima de 15 m. de cualquier foco de calor. Vitar crear electricidad esttica (la ropa de cama de material sinttico o de lana) utilizar material de algodn. Alejar el material citado de los aparatos elctricos. Prohibido el uso de lociones o cremas que tengan aceite, acetona, alcohol, grasa, hasta 6 horas despus de su aplicacin. Saber siempre dnde est situado el extintor y cmo utilizarlo. Utilizar un carrito especial para mover la bombona.
El oxgeno es incoloro e inoloro, pero MUY PELIGROSO Sospechar de una fuga si:
Observa que la bombona se vaca mas rpido de lo normal. Oye un sonido semejante a un pitido.
175
3.
NECESIDAD DE ALIMENTACIN
Cubrir las necesidades nutricionales del enfermo de Alzheimer es complicado debido a los cambios inherentes al proceso del envejecimiento y a los problemas secundarios derivados de la demencia (trastornos del comportamiento alimentario, dicultades para tragar principalmente lquidos, desorientacin y confusin, etc.). Entre los problemas que pueden aparecer podemos enumerar los siguientes: Rechazo de los alimentos (los escupe, los tira, o no quiere tragarlos). Es habitual que vuelque o derrame los vasos o platos. Incapacidad para coger bien los cubiertos. Se olvida de comer o no recuerda si lo ha hecho. Dicultad para tragar lquidos. Se atraganta. Cules son las posibles causas?: Dolor en los dientes o dentadura postiza que le hace dao. No recuerda cmo se come, o cmo se cogen los cubiertos. Prdida de apetito debido a la propia enfermedad. Dicultad para tragar. Falta de concentracin en la comida por exceso de estmulos que le distraen (TV, mucha gente alrededor, ruidos, hay muchos platos en la mesa y no sabe por cul empezar, etc.). No le gusta el sabor de la comida. Presin por parte del cuidador para que coma ms rpido. Qu actividades pueden ayudarnos a que el paciente coma?: Establecer un horario de comida inamovible para facilitar que se habite. Identicar por su parte que es la hora de la comida realizando un rito antes de ello para que lo identique (lavarse las manos, ayudar
176
a poner la mesa, colocarle un babero, poner msica suave a la hora de comer, etc.). Hacer del acto de comer una rutina: usar los mismos cubiertos, si es posible, de material irrompible, usar el mismo color de mantel y servilletas; colocarle siempre en el mismo sitio en la mesa, servir un plato despus del otro, etc. Procurar que coma en un ambiente tranquilo y sin ruidos molestos como la TV, varias personas hablando simultneamente, etc. Si tiene dicultad para manejar los cubiertos, proporcionrselos ergonmicos adaptados a personas con dicultad (tienen los mangos gruesos, cucharas y tenedores anatmicos, etc.). No pasa absolutamente nada si coge los alimentos con las manos, le es ms fcil que con los cubiertos y es preferible que haga por s solo todo lo que pueda para mantener as su autonoma y sentirse til. Tener cuidado para que los trozos que ingiera no sean demasiado grandes y pueda atragantarse. Comprobar que toma los lquidos necesarios, ya que suelen olvidarse de beber. Si al nal de la segunda fase o inicio de la tercera se atraganta con los lquidos, utilizar espesantes (de los que existen en la farmacia); de esta manera va a ingerir lquidos sin dicultad y sin riesgo de atragantamiento. Es conveniente que los productos txicos estn guardados bajo llave, ya que en ocasiones pueden confundirlos con alimentos. Nos podemos encontrar con un paciente que no quiera comer, en este caso procuraremos darle los alimentos que le gustaban cuando no estaba enfermo, siguiendo sus preferencias. Tambin podemos encontrarnos con aquellos pacientes que estn comiendo frecuentemente. A stos les proporcionaremos alimentos con pocas caloras (yogures desnatados, fruta, verduras, gelatinas, etc.). Otra opcin es tener guardados los alimentos en el frigorco o armario de la comida con un cierre de seguridad. Puede llegar el momento en que tengamos que darle de comer mediante una jeringa de plstico de 50/60 ml.
177
Cuidados bsicos a la persona con demencia a la que se alimenta con una jeringa de 50/60 mililitros:
Conforme avanza la enfermedad puede llegar el momento en que el enfermo no sea capaz de masticar y tragar adecuadamente los alimentos, atragantndose fcilmente con el riesgo de asxia que ello conlleva. En ese estado la alimentacin por jeringa de 60 ml. puede ser la solucin antes de pasar a colocarle una sonda nasogstrica de alimentacin, si el mdico lo cree conveniente.
Material a preparar:
Jeringa de plstico de 50/60 ml. 1 tazn o recipiente que contenga la comida a administrar al paciente, pasada por el pasapur o batidora y sin ningn residuo como grumos, hebras, etc., todo mezclado con caldo para que alimente y no se encuentre tan espesa que sea difcil tragar por el enfermo. 1 vaso con zumo o 1 yogurt como postre. 1 vaso con agua limpia. 1 babero o delantal protector para impedir que el paciente se manche.
Procedimiento:
Una vez colocado el delantal al enfermo, hay que comprobar que el alimento no se encuentre muy caliente ni contenga grumos que puedan obstruir la jeringa. Comenzaremos a llenar poco a poco la jeringa aspirando del tazn donde se encuentra la comida y, una vez llena, la introduciremos por la comisura bucal del paciente, cuidando de no hacerle dao en los labios, boca o encas, ya que la punta del cono de la jeringa puede cortar o hacer heridas. Debemos tener mucha precaucin a la hora de ir apretando el mbolo de la jeringa para conseguir que el alimento pase a la cavidad bucal del paciente.
178
Se puede ir pasando en cada embolada unos 15 mililitros de comida, comprobando que el enfermo de Alzheimer va tragando. Tan importante como alimentarle es tener toda la paciencia del mundo para irle dando de comer poquito a poco. Una vez nalizado el tazn de comida (que puede llevar triturado un primero y un segundo juntos), podemos comenzar a darle el zumo o el yogur disuelto en un poquito de leche para que le sea ms fcil de tragar. Tras la comida, hemos de cuidar la higiene bucal del enfermo, limpiando los restos que puedan quedar en la cavidad oral.
Otros problemas que nos podemos encontrar:
En ocasiones, el enfermo tiene mucha saliva y secreciones bucales, en cuyo caso es conveniente reducir alimentos como los zumos y leche, ya que agravan el problema al aumentar la produccin de saliva. Jams debemos obligarle a comer algo que no le guste. Cuando no quiere abrir la boca tenemos que buscar distintas estrategias en cada enfermo sern diferentes porque cada persona es un mundo. Podemos ponerle un poco de alimento en los labios para que recuerde lo que estaba haciendo o acariciarle suavemente la barbilla y mandbula. Lo mismo podemos hacer si se olvida de masticar y deja la comida en la boca. Evitaremos que los alimentos estn muy secos para que no le hagan bola dentro de la boca.
Despus de comer:
Le limpiaremos la boca y, posteriormente, realizaremos la higiene de la dentadura y lengua para evitar que queden restos que puedan provocarle infecciones dentales, mal sabor de boca o mal aliento. No es aconsejable acostarle inmediatamente despus de comer, ya que le puede provocar reujo gastroesofgico y atragantarse. Debemos esperar como mnimo entre 45 y 60 minutos tras la comida para acostarle.
179
Prevencin de los atragantamientos:
Debemos cortar los alimentos de la comida en trozos pequeos. Podemos recurrir a los platos triturados y purs.
Actuacin ante un atragantamiento:
Si puede respirar, toser o hablar no haremos nada, nicamente le diremos que tosa, evitando darle golpes en la espalda que puedan empeorar la situacin haciendo que el trozo se encaje y producindole una obstruccin completa de las vas areas. Cuando no puede respirar, toser, ni hablar, realizaremos la maniobra de Heimlich, que consiste en colocarnos tras el enfermo pasando los brazos alrededor de su pecho y unir nuestras dos manos 2 cm. por encima del ombligo y bajo el esternn. Desde ese lugar realizaremos una o varias compresiones seguidas en lanza (es decir, hacia arriba y atrs fuertemente), este movimiento va a provocar una expulsin brusca de aire que empujar el cuerpo extrao, desobstruyendo la va area. Otra alternativa en la 3 fase de la enfermedad es alimentar al paciente por medio de un bibern, ya que el reejo de succin es uno de los ltimos en perderse.
Cuidados bsicos al enfermo de Alzheimer portador de sonda nasogstrica:

Este tipo de sondaje suele ser un procedimiento habitual en la ltima fase de la enfermedad, cuando la persona ya no es capaz de tragar los alimentos debido al avance de la propia patologa. Consiste en la introduccin, por parte de la enfermera, de una sonda de silicona a travs de uno de los oricios de la nariz para llegar hasta el estmago o intestino con nes teraputicos: la alimentacin o hidratacin adecuada del paciente. La colocacin de dicha sonda, as como su necesario mantenimiento, no es dolorosa, aunque s incmoda. Es labor del personal de Enfermera
180
tanto la insercin como su retirada, aunque a los cuidadores de un enfermo de Alzheimer les conviene conocer el funcionamiento y los cuidados que precisa dicho procedimiento.
Insercin y jacin:
La sonda va colocada a travs de la nariz y llega hasta el estmago a travs del esfago, se ja por medio de esparadrapo a la zona inferior del oricio nasal, donde va insertada (de esta manera se evita que se salga si se produce un tirn).
Precauciones y cuidados en la alimentacin por sonda:
Antes de dar los alimentos al paciente, se le ha de colocar semincorporado para evitar broncoaspiraciones y atragantamientos, igualmente debe mantenrsele en esta posicin durante unos 45 minutos despus de la comida para evitar los riesgos anteriores. Es fundamental mantener siempre la sonda limpia y permeable, motivo por el que hay que administrar antes y despus de cada comida con una jeringa de alimentacin (50/60 ml.), unos 30 ml. de agua limpia para evitar la fermentacin de los alimentos en la misma. Ha de anotarse la fecha de la colocacin para llevar un control de los cambios, aunque la enfermera que la ha insertado ya lo sabe y tiene anotado. Es conveniente limpiarle al enfermo portador de la sonda los oricios de la nariz con unas gasitas, de esta manera se evitarn mucosidades que se puedan adherir, as como heridas en las fosas nasales. Despus de darle de comer ha de realizrsele la higiene bucal aplicndole, al nalizar, un colutorio por medio de una gasa empapada. Al no masticar ni tragar, no existe efecto de arrastre de los alimentos, por lo que las bacterias se le acumulan en la cavidad oral y faringe, con el consiguiente riesgo de infeccin. Diariamente hemos de lubricarle al paciente los labios utilizando vaselina para evitar la sequedad de los mismos y que se agrieten.
181
La sonda no debe impedir al enfermo ni su movilidad ni su visibilidad. Si se obstruye, hemos de avisar a la enfermera que nos corresponda para que solvente el problema.
Posibles complicaciones:
Extraccin o retirada de la sonda por parte del paciente. Es una complicacin comn que al menor descuido se tire de la sonda, debido a la molestia que causa. Si eso ocurre no debemos asustarnos ni intentar reintroducirla, ya que debe ser la propia enfermera quien debe colocarla de nuevo, puesto que si lo hacemos nosotros lo habitual es que la introduzcamos en los pulmones, con el grave riesgo que ello conlleva. Su obstruccin por falta de limpieza. Infecciones en la cavidad bucal del paciente. lceras por presin en el oricio nasal donde va alojada la sonda, debido a la propia traccin y presin de ese punto. Recuerde que el mejor tratamiento de las complicaciones es evitar que ocurran, motivo por el que es fundamental prevenirlas.
Algunos consejos en el cuidado:
Al llevar varios das utilizando la misma jeringa de alimentacin sta se endurecer; por ello se ha de engrasar con unas gotitas de aceite de oliva, girasol o cualquier otro que utilicemos en casa el mbolo de goma que tiene la parte interna de la jeringa volviendo a funcionar correctamente. Es muy importante disponer de varias jeringas como retn para evitar que en un momento determinado nos quedemos sin ninguna til. En la medida de lo posible, han de evitarse alimentos con grumos o residuos, por ejemplo, los zumos naturales de kiwi o naranja, ya que pueden obstruir la jeringa o, lo que es peor, la propia sonda, obligando a cambiarla.
182
Tras cada toma ha de limpiarse con un chorro de agua limpia cada una de las dos partes que compone la jeringa, sacndolas y guardndolas hasta la prxima toma aplicando aceite en el mbolo de goma, y podr deslizarse al dar los alimentos fcilmente.
4.
NECESIDAD DE ELIMINACIN
Esta necesidad tambin se ver alterada conforme avanza la enfermedad. Se debe, entre otras causas, al dao que se produce en parte de las zonas del cerebro desde donde se regulan los esfnteres de heces y orina y tambin en los msculos de dichos rganos. Generalmente los trastornos de la eliminacin suelen presentarse al principio de forma ocasional, y habitualmente por la noche; despus nos resultarn cotidianos, y tanto el enfermo como la familia deben acostumbrarse a ellos. Cules son las causas de la incontinencia?: Adems de las ya mencionadas, existen otras como: Infecciones de orina que ocasionan irritacin del esfnter. El sistema nervioso no enva las rdenes al reejo de miccin (las ganas de orinar). Problemas de la prstata o ginecolgicos. En las mujeres fundamentalmente, debilidad de los msculos perineales (sobre todo las multparas). Medicacin con efecto relajante muscular, que acta sobre los msculos de la vejiga. Dicultad de visin que impide llegar a tiempo al bao. Diversas enfermedades crnicas ocasionan alteraciones de la movilidad (Alzheimer, artritis, Parkinson, etc.), impidindoles llegar al bao. El aseo se encuentra lejos de donde permanece el enfermo. No le da tiempo a desabrocharse la ropa y llegar al bao. No sabe pedir o decir que quiere ir al bao; por ello se lo hace encima. Cuando ha llegado al aseo olvida para qu est all y qu tena que hacer.
183
Le da vergenza ir acompaado al bao, por lo que no dice nada, ms an cuando el cuidador es alguien extrao con el que no tiene conanza. Qu se puede hacer para evitar los comportamientos anteriores?: Sealizar adecuadamente el cuarto de bao, con un letrero o dibujo. Si se orina o defeca encima, no darle importancia ni hacer comentarios desagradables, sino tranquilizarle y acompaarle para cambiarle. Dejar sin obstculos el acceso al cuarto de bao. Por la noche dejar una luz piloto encendida sobre la puerta del inodoro. Mantener un horario jo para llevarle al aseo, por ejemplo, cada 23 horas, dejndole all el tiempo suciente para que se produzca la evacuacin (unos 20 minutos), aunque haya que colocar en el bao sistemas de seguridad como barras de sujecin, etc. Poner velcro en el vestido en lugar de cremalleras para que le resulte ms fcil desvestirse. Evitar bebidas excitantes y/ o diurticas: caf, t, colas, etc. Tener en cuenta que determinados frmacos producen efectos secundarios sobre la vejiga, por ejemplo, los relajantes musculares. Evitar darle lquidos dos o tres horas antes de acostarse para que no tenga necesidad de orinar durante la noche.
Problemas de estreimiento:
Cuando la persona realiza una alimentacin escasa en bra, una ingesta de lquidos pequea o una actividad fsica reducida (habitual en los ancianos) aparece estreimiento. Las medidas de prevencin pasan por actuar sobre los factores de riesgo descritos, alimentacin con abundantes verduras y frutas, hidratacin abundante durante el da y ejercicio fsico, mejor an si es al aire libre.
184
Deberemos evitar el uso de laxantes sin prescripcin facultativa; si el enfermo presenta fecalomas (heces duras), procurar ablandarlos mediante la administracin de supositorios de bisacodilo o glicerina, aplicando despus un enema de limpieza.
Qu es y para qu sirve un enema comercial?:

Consiste en una solucin lquida ya preparada pautada por el mdico, que se adquiere en la farmacia y se administra cuando el paciente lleva varios das sin defecar (estreimiento). Viene dentro de una botellita de plstico exible cuya punta se introduce a travs del recto utilizando el esfnter anal, y a temperatura ambiente.
Procedimiento:
El cuidador o la persona encargada de la administracin del preparado ha de seguir los siguientes pasos: 1. Leer previamente las instrucciones de colocacin. 2. Lavarse las manos con agua y jabn antes y despus de realizar el procedimiento. 3. Retirarse los anillos, pulseras y joyas. 4. Colocarse guantes de ltex o silicona. 5. Poner un travesero o empapador en la mitad de la cama para protegerla. 6. Colocar al paciente apoyado sobre el lado izquierdo, con el protector (puede servir tambin una toalla de bao doblada) bajo sus glteos. Esta posicin le ayudar a retener el enema durante ms tiempo, pues en funcin de la fase de la enfermedad en la que el enfermo se encuentre podr o no colaborar. Si se le colocara sobre el lado derecho, el enema se saldra, debido a la gravedad, al instante de haberlo introducido. 7. Se descubrir la zona del esfnter anal y se le separarn los glteos.
185
8. Colocar la cua cerca del paciente para utilizarla en el momento en que comience a expulsar el enema o las heces. 9. Retirar el tapn del preparado que generalmente viene prelubricado. 10. Introducir suavemente la punta del envase hacia el recto unos 5 cm. 11. Exprimir lentamente la botella hasta introducir todo su contenido en el intestino del paciente. Una vez terminada la solucin evacuante, retirar la botella y desecharla. 12. Mantener al enfermo en la posicin descrita por espacio de 10 a 15 minutos y, posteriormente, colocarle los glteos sobre la cua hasta que defeque.
Cuidados bsicos al enfermo de Alzheimer portador de un colector externo:

Cuando el paciente comienza a padecer episodios de incontinencia urinaria, el mdico puede indicar la colocacin de un sistema de recogida permanente de orina, por lo que puede ser necesario utilizar un colector externo, tambin denominado en el ambiente sanitario pitochn. El pitochn es una pequea funda para el pene que se coloca, como si fuese un preservativo, en el miembro del varn y termina en un pequeo tubito saliente que se conecta al tubo de una bolsa de recogida de orina (bolsa de diuresis). Existe otro dispositivo de caractersticas similares para las mujeres y cuyo funcionamiento es el mismo que el descrito anteriormente. Dicho dispositivo est contraindicado cuando el pene est retrado o es muy pequeo, ya que no se sujeta correctamente la bolsa de orina. Existen diferentes tamaos, por lo que deberemos acudir a la farmacia o a la enfermera del centro de salud que nos corresponda para que nos diga la talla adecuada, ya que existen varias medidas estndar.
Cmo colocar o retirar el colector externo:
Previamente el cuidador debe lavarse las manos con agua y jabn abundante, secndolas posteriormente, y colocarse unos guantes desechables
186
de silicona o ltex. La orina es un agente contaminante que puede transmitir enfermedades. Despus ha de asearse al paciente la zona genital, secndola adecuadamente. Si se trata de un varn, hay que sujetarle el pene en posicin vertical colocndole la banda adhesiva del colector alrededor del cuerpo del pene, en la zona ms prxima al pubis, en sentido circular y sin rodearle completamente. Colocar el colector enrollado sobre el glande, teniendo cuidado de que el prepucio lo recubra para evitar la paramosis (la corona del glande se retrae por un anillo formado por el prepucio inamado, que se ha ido hacia atrs accidentalmente y no se puede reponer hacia delante), desenrollndolo sobre el cuerpo del pene. Posteriormente pegar el colector a la banda adhesiva, jndolo de manera segura, y conectar la toma de la bolsa de diuresis al tubo de salida del colector, jando la bolsa a la pierna (siempre por debajo de la rodilla para no cortar la circulacin en esa zona), por medio de las cintas que lleva la bolsa. Si se trata de una mujer, debe colocrsele la banda adhesiva alrededor de los labios mayores, por la parte externa de los mismos. Despus se ja el colector a dicha banda y se conecta la toma de la bolsa de diuresis al tubo de salida del colector, jando la bolsa a la pierna de la misma manera que en el varn. Como mnimo ha de cambiarse la bolsa colectora una vez al da y siempre que se encuentre llena. Para retirar el colector deben seguirse los pasos descritos pero a la inversa, aprovechando para observar la existencia de irritaciones en la piel de esa zona. Siempre que ocurra esto hemos de avisar al mdico o enfermera que nos corresponda, ya que la irritacin puede terminar en una herida, con el consecuente riesgo de infeccin.
Cuidados bsicos al enfermo de Alzheimer portador de sondaje vesical:

La incontinencia urinaria es un problema que aparecer en el paciente conforme avanza la enfermedad. En ocasiones el facultativo puede orde187
nar a la enfermera la colocacin de una sonda vesical con objeto de facilitar al enfermo la evacuacin de la orina y mantenerle la zona genital seca en aquellos casos que se precisa. El sondaje puede ser temporal o permanente, segn convenga extraer la sonda una vez conseguido el n propuesto. El circuito urinario anatmicamente est formado por los dos riones (son los rganos productores de la orina), los urteres (conductos parecidos a un tubito) que recogen la orina de cada rin y la transportan hasta la vejiga (hay un tubo para cada rin), vejiga urinaria (almacn temporal donde se acumula la orina por un tiempo determinado) y la uretra (conducto que comunica la vejiga con el exterior del organismo).
En que consiste el sondaje vesical?:
Consiste en la introduccin de una sonda en la vejiga urinaria, a travs del oricio uretral, con nes diagnsticos o teraputicos.
Qu es una sonda vesical?:
Es un no y delgado tubito de ltex o silicona que tiene un pequeo baln hinchable en su punta para evitar que pueda salirse la sonda una vez colocada en la vejiga urinaria. La sonda en la zona de conexin a la bolsa de diuresis suele tener dos salidas, aunque las que se utilizan en los hospitales pueden tener 3 o ms. Una de las salidas es para inar el baln de aire e impedir la salida de la sonda y la otra es para conectar la bolsa de orina. Los circuitos donde se recoge la orina son unos recipientes de plstico transparente que pueden ser abiertos (aquella bolsa que cuando est llena ha de cambiarse por otra nueva) o cerrados (aquella bolsa que permanece conectada a la sonda durante un periodo de tiempo y que sirve para realizar mediciones de orina precisa, generalmente su uso es hospitalario). A su vez, dichos circuitos pueden tener o no en su zona inferior (la ms cercana al suelo) una llave de vaciado por donde sale la orina recogida.
188
Las bolsas colectoras pueden tener varios tamaos, desde uno a dos litros de capacidad, en funcin de las necesidades del paciente. Van marcadas de 100 en 100 centmetros cbicos de capacidad, para que se pueda medir correctamente la cantidad de orina existente en cada momento. La sonda debe cambiarse cada cierto tiempo, las de ltex generalmente entre 28 y 45 das y las de silicona entre 2 y 3 meses. El cambio lo realiza la enfermera.
Fines del sondaje:
Facilitar la evacuacin de la orina. Descomprimir la vejiga urinaria cuando exista retencin. Controlar la cantidad de orina que el paciente es capaz de emitir, por ejemplo, cada 24 horas.
Precauciones y cuidados a tener en el sondaje vesical:
En los enfermos con demencia es habitual la manipulacin de la sonda y la traccin de la misma, debido a su deterioro neurolgico, motivo por el que ha de evitarse que llegue con sus manos a la zona descrita. Cuando se precise cambiar la bolsa de orina, el cuidador ha de lavarse con agua y jabn ambas manos, secndolas posteriormente. Pinzaremos la sonda por encima de la conexin de la misma, podemos utilizar el tapn original que viene con la tubuladura doblando la sonda en su parte nal y colocndole el tapn. Mediante una gasa empapada en povidona yodada (sustancia antisptica), se aseptizar la conexin de la sonda donde se coloca el tubo de recogida de orina; de esta manera se disminuir el peligro de infeccin. Introduciremos el tubo de la bolsa de orina a la conexin de la sonda apretndolo adecuadamente para que quede sujeto y dejaremos la bolsa sobre los dos ganchos de sujecin, evitando que toque el suelo.
189
Cambiaremos la bolsa como mnimo una vez al da y cada vez que est llena, lavndonos las manos con agua y jabn antes y despus de realizar el procedimiento. La bolsa debe permanecer siempre a un nivel inferior al de la vejiga urinaria con el n de favorecer el ujo de orina por gravedad, en los casos en que no existan garantas de que la bolsa colectora se mantenga por debajo del nivel de la vejiga urinaria (por ejemplo, si hay que trasladar al paciente en una camilla o al hospital), se debe proceder al pinzado de la sonda de la manera ya descrita. Una ingesta abundante de lquidos va a facilitar al enfermo la evacuacin de la orina disminuyendo la posibilidad de produccin de microorganismos. Tanto la sonda como la bolsa de orina una vez colocada han de manipularse con cuidado para evitar tracciones en la zona uretral. Debemos observar diariamente el color de la orina, que ha de ser claro. Si vemos que es turbio o que el lquido existente en la bolsa es de color rojizo o lleva cogulos o sedimentos (blanquecinos), debemos llamar al mdico o enfermera que nos corresponda para advertrselo. Cada vez que cambiemos la bolsa observaremos que la orina uye correctamente y no existen pinzamientos ni torceduras.
5.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO
En la primera fase de la enfermedad, y al objeto de favorecer una actividad fsica adecuada, se procurar que el paciente pasee, vaya al mercado, a misa, a la peluquera, a casa de sus familiares y amigos, en denitiva, que contine realizando actividades que le mantengan unido al entorno habitual. Conforme avanza la patologa, las alteraciones en el movimiento se van a ir haciendo cada vez ms palpables, siendo frecuentes la aparicin de hiperactividad, deambulacin constante y seguimiento del cuidador a todos los sitios a los que l va. En la tercera fase el enfermo se va a hacer ms sedentario con la aparicin de los numerosos problemas que la falta de ejercicio conlleva. Puede
190
pasarse los das sentado en un silln sin realizar ninguna actividad de ningn tipo. Cules son las causas de estos problemas?: La primera causa es la propia evolucin de la enfermedad con el deterioro neurolgico producido en el cerebro del enfermo y los consiguientes trastornos del comportamiento y conducta. En el caso del sedentarismo e hipoactividad, una causa puede ser la ausencia de actividades a realizar diariamente. Adems de establecer una rutina diaria, podemos hacerle ejercicios pasivos de movilizacin de cada una de las extremidades, brazos, cuello, miembros inferiores, etc. En el caso de la hiperactividad, agitacin y deambulacin constante, debemos reconducirla hacia la ejecucin de paseos al aire libre en compaa (si el tiempo lo permite) por zonas seguras. Ofrecerle alternativas que sepamos le gustan aunque sean repetitivas: escuchar msica, devanar y enrollar ovillos de lana, ver fotografas, realizar collages recortando imgenes llamativas de peridicos o revistas; en denitiva, terapia ocupacional de entretenimiento. Eliminar las barreras y obstculos que supongan un riesgo aadido de cada. En la fase avanzada de la enfermedad la movilidad va a verse disminuida, permaneciendo en cama mayor tiempo y pudiendo aparecer complicaciones importantes, como pueden ser las lceras por presin. En este estadio las movilizaciones de la cama al silln suelen ser lo habitual junto con un programa de cambios posturales y movilizacin pasiva de todas las articulaciones al objeto de evitar los problemas que la inmovilidad ocasiona.
Las lceras por presin. Qu son y cmo pueden prevenirse:

Las escaras o lceras por presin aparecen debido a la aplicacin prolongada de presin sobre una zona corporal determinada. Dicha presin sostenida provoca falta de riego sanguneo en la zona, que evoluciona en
191
el tiempo hacia la necrosis o destruccin de los tejidos. La profundidad de la lcera puede oscilar entre una erosin supercial (denominada grado 1) o una cavidad que puede llegar a afectar a msculo, tendones y hasta provocar problemas en el hueso (grado 4). Generalmente los cuidadores pueden controlar los factores de riesgo externos llevando a cabo un plan de prevencin. El personal que se dedica al cuidado (auxiliares de enfermera, gerocultores o cuidadores familiares o domiciliarios) son un eslabn muy importante en la prevencin de las lesiones de piel, ya que son quienes realizan el aseo diario del enfermo proporcionndole todos los cuidados que necesita durante todo el da. Factores de riesgo en la aparicin de las escaras: Factores internos
Inactividad e inmovilidad. Edad avanzada. Incontinencia urinaria/fecal. Obesidad. Traumatismos craneoenceflicos. Diabetes. Calidad de los cuidados. Material utilizado. Enfermedades neurolgicas. Malnutricin. Delgadez extrema. Deshidratacin. Politraumatismos. Infecciones. Higiene. Frmacos.
En qu zonas aparecen con mayor frecuencia?:
Principalmente, las escaras aparecen donde existen prominencias seas: sacro, talones, trocnteres o caderas, escpulas, codos, occipital, etc., en funcin de la postura que adopte el enfermo (tumbado boca arriba, de lado o boca abajo, sentado, etc.).
Prevencin de las lceras de piel:
Lo prioritario es elaborar un plan individualizado de cuidados con objeto de disminuir los factores de riesgo y prevenir la aparicin de lesiones nuevas.
192
La mejor prevencin es llevar a cabo un programa de cambios posturales, que consiste en ir variando la posicin del enfermo cada 2-3 horas como mximo, pudiendo ampliar el horario por la noche si se dispone de un colchn antiescaras. Cuando el paciente se encuentra en silla de ruedas o hace vida cama-silln, el tiempo nunca debe ser superior a 15 horas, puesto que en esa posicin la presin aumenta de forma notable sobre las zonas donde apoya.
Dispositivos de alivio de presin:
Se trata de camas especiales, colchones y cojines antiescaras, almohadas, apsitos y vendajes cuya funcin es prevenir la aparicin de las lesiones descritas. En el caso de alteracin de la conciencia, debe realizarse un plan de cambios posturales, as como ejercicios pasivos de las articulaciones. La higiene diaria es fundamental, utilizando jabones que no irriten la piel (de ph neutro), evitando traccionar la epidermis con la esponja. A la hora de secar hacerlo mediante pequeos toques. El alcohol y colonia no debe aplicarse en las zonas de presin. Si existen alteraciones de circulacin en las prominencias seas, es conveniente aplicar masaje junto con cualquiera de los numerosos productos especcos (aceites hiperoxigenados de los que existen en el mercado), que protegen la piel y evitan la aparicin de las escaras junto con los otros medios explicados. Si existen trastornos de la coagulacin, enfermedades de la piel y neoplasias, el masaje puede estar contraindicado. La ropa de cama ha de cambiarse diariamente y todas las veces que sea preciso, evitando las arrugas, restos de comida, etc. Cmo prevenir las lceras de piel: La forma mejor de prevencin es mediante la puesta en marcha rigurosa de los cambios posturales, que sea aplicada por todos los cuidadores de una forma estricta. Junto con los ejercicios pasivos de movilizacin van a aliviar la presin sostenida sobre la piel evitndole deformidades, contracturas, anquilosis, etc.
193
Prestar diariamente atencin a la hora de la higiene para observar cualquier alteracin en las zonas descritas. Mantener una hidratacin y alimentacin adecuadas llevando un control de sus enfermedades. Los mecanismos de inmovilizacin utilizados para evitar las cadas adems de problemas osteoarticulares, urinarios, de piel, etc., ocasionan un grave impacto psicolgico, adems de presentar riesgo de lesiones y estrangulamiento. Es importante hablar con el mdico para que dichos sistemas de sujecin sean, en la medida de lo posible, cambiados por algn tipo de medicacin tendente a sedar al enfermo (aun con los perjuicios sensoriales que le pueden ocasionar). Posiciones a utilizar en un programa de cambios posturales: Decbito supino o boca arriba. Fowler o sentado. Semi-Fowler o semisentado. Decbito lateral (sobre el lado derecho o izquierdo). Decbito prono (boca abajo). Dichas posiciones se intercalarn realizando una rotacin cada 2-3 horas, colocando cojines para proteger las prominencias seas y as evitar la aparicin de las escaras.
6.
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO
Las alteraciones del descanso y del sueo suelen ser trastornos frecuentes conforme avanza la enfermedad, y generalmente aparecen en todas sus fases. La ayuda mdica es fundamental, tanto para el enfermo como para el cuidador; si no, el cansancio en el desempeo del trabajo diario har pronto su aparicin. Por las noches el enfermo suele dormir mal durante toda la evolucin de la enfermedad. Al inicio de sta es frecuente que se despierte angustiado y gritando. Ms adelante la deambulacin por la casa suele ser habitual, despertando al resto de las personas que conviven con el enfermo.
194
Cules son las causas de estos trastornos?: El desorden neurolgico ocasionado por la propia enfermedad. La inactividad durante el da, por lo que no se encuentra cansado. Efectos secundarios de medicamentos que se encuentre tomando. Dormir durante el da, lo que produce la alteracin biolgica del ritmo sueo-vigilia. Falta de rutina en la realizacin de normas cotidianas para dormir. Qu cuidados pueden llevarse a cabo para evitarlo?: Tener satisfechas todas sus necesidades bsicas, como alimentacin, higiene, vestido, entretenimiento, etc. Establecer diariamente unas normas para dormir: a la misma hora, misma cama, tomar un vaso de leche caliente, lavarse los dientes, orinar, ponerse el pijama o camisn, etc. Los masajes relajantes previos a dormir suelen ser muy efectivos. Si se despierta desorientado, le recordaremos con cario que es de noche y que todos duermen para que vuelva a la cama. Si quiere dormir en el sof, dejmosle, lo importante es que descanse. Darle la medicacin prescrita, incluso si es necesario drsela en boca con un poquito de agua. Extremar en la vivienda las medidas de seguridad para evitar que pueda salir a la calle de noche y perderse.
7.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Esta necesidad est ntimamente relacionada con la de higiene/ vestido y seguridad, ya que si el paciente utiliza una ropa inadecuada, puede enfermar. Las medidas bsicas a tomar son las siguientes: Retirar de los armarios donde se encuentre su ropa, calzado, etc., todo lo correspondiente a otra estacin del ao.
195
Tener cuidado en el uso de determinados electrodomsticos por parte del enfermo, como pueden ser estufas, calefactores, ventiladores, etc. Poner en la vivienda si es posible un sistema de calefaccin/refrigeracin/ventilacin cuyo acceso le resulte imposible al enfermo y, a su vez, pueda mantener en la casa una temperatura adecuada.
8.
NECESIDAD DE HIGIENE, ARREGLO PERSONAL, VESTIDO Y PROTECCIN DE LA PIEL
Esta necesidad va a verse alterada frecuentemente desde el inicio de la enfermedad. El propio enfermo siente cmo va perdiendo su independencia y a la vez disminuye su autoestima, la familia se da cuenta de que su familiar presenta un comportamiento extrao, lo que suele llevarles a buscar ayuda e informacin. El paciente comienza a cambiar sus hbitos higinicos presentando un aspecto desaliado, posteriormente empiezan los olvidos y la prdida de destrezas a la hora de completar su higiene y vestido, pasando a ser semidependiente para, nalmente, tener una incapacidad absoluta a la hora de realizar las actividades bsicas de la vida diaria mencionadas. Si el cuidador al inicio de la alteracin le hace todo lo que el enfermo puede an hacer por s mismo, va a conseguir, adems de aumentar su frustracin y sentimiento de inutilidad, incrementar su dependencia y que la prdida de habilidades sea ms rpida y mayor. Problemas ms habituales: Se niega a asearse. Se niega a arreglarse. Se pone ropa de una estacin distinta. Se pone la misma ropa durante varios das. Se coloca una prenda encima de otra igual, incluso varias. No es capaz de distinguir la ropa de casa; por ejemplo, un camisn de un traje.
196
Cules son las causas de la incapacidad para asearse, vestirse y protegerse adecuadamente?: No recuerda cmo hay que vestirse, ni entiende lo que se le dice. Se siente deprimido al darse cuenta de que olvida lo ms bsico. No puede coordinar los movimientos adecuadamente. Qu puede hacerse para conservar al mximo su independencia?: En la negativa al aseo e higiene: Averiguar la causa y buscar una alternativa, evitando discutir con l u obligarle. Llevar una rutina diaria: misma hora, mismo sitio, mismos tiles, etc. Mimarle cuando aparece baado y bien vestido. Si se ha olvidado de las maniobras para aseo o vestido, el cuidador las ejecutar sobre s mismo para que el enfermo las realice por imitacin. Preparar todo el material preciso manteniendo en el cuarto de bao una temperatura adecuada para que no sienta fro o calor excesivo, y as el momento de la higiene le resulte agradable. Darle una masaje con crema hidratante, perfumndole con una colonia que le guste. Realizarle la higiene de cabello y uas de pies y manos peridicamente. A la hora de vestirse: Quitar del armario los complementos innecesarios. Colocarle la ropa en el orden que debe ponrsela. Poner velcros en vez de cremalleras o botones para facilitarle las operaciones de vestido. Comprar varias prendas iguales si desea ponerse siempre lo mismo, respetando sus gustos.
9.
NECESIDAD DE COMUNICACIN
Conforme va avanzando la enfermedad, la persona va a ir perdiendo la capacidad para comunicarse ecazmente. Sus frases se irn haciendo cada
197
vez ms cortas y su vocabulario ir reducindose progresivamente, pasando a tener problemas no slo a la hora de hacerse entender, sino tambin para comprender lo que se le dice. Para los cuidadores, comunicarnos con un enfermo de Alzheimer puede ser frustante, aunque existen recursos que nos facilitarn esa tarea. Procuraremos escoger el momento en que se encuentre ms relajado para colocarnos siempre frente a l, mirndole a los ojos, pero sin intimidarle, procurando que el ambiente sea adecuado (no haya ruidos, mucha gente ni distracciones). Intentaremos explicarnos con frases cortas y sencillas, utilizando la mmica siempre que nos sea posible, vocalizando muy bien y acompaando nuestras palabras de gestos y expresiones. Evitaremos que le hable ms de una persona a la vez. Le daremos tiempo para que procese la informacin y responda. Si se pierde en medio de una frase, no tendremos prisa para que la termine. No acabaremos las frases por l, ni le diremos lo que l puede tardar en pronunciar. En la tercera fase de la enfermedad procuraremos utilizar el lenguaje no verbal, empleando el tacto como forma de comunicacin. Si lo que dice no tiene sentido, no nos enfadaremos ni caeremos en una conversacin an ms ilgica. Utilizaremos en todo momento un tono amable y carioso. Usaremos el lenguaje escrito como medio de comunicacin empleando pizarras donde le podemos apuntar lo que tiene que hacer. Cuando no comprenda lo escrito, podemos utilizar dibujos para comunicarnos. En todo momento y siempre que nos comuniquemos con l, le miraremos a los ojos y le sonreiremos, tocndole, acaricindole, acompaando su mano y transmitindole cario y seguridad, porque incluso en el ltimo momento de la enfermedad l sigue captando y agradecindonos las muestras de amor, atencin y afecto de sus familiares y cuidadores, porque el cario es tambin una necesaria y maravillosa muestra de comunicacin.
198
Mdulo 6 Parte 1: El manejo de las alteraciones conductuales

Manuel Nevado Rey
Psiclogo de AFALcontigo.
Parte 2: La psicoestimulacin cognitiva

David Losada Prez
Parte 3: La comunicacin con el enfermo y la familia

Virginia Silva Zavaleta
Psicloga de AFALcontigo.
CONTENIDO Parte 1
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin. Claves del trabajo con el enfermo. Importancia del trabajo paralelo entre la familia y el enfermo. Seales de alarma. Por qu tiene ms fallos el enfermo de Alzheimer. Alteraciones de conducta. Cmo actuar. 6.1. Problemas de conducta en la fase leve de la enfermedad.
6.1.1. Dicultades en el reconocimiento de la enfermedad. 6.1.2. Prdida de objetos. 6.1.3. Repeticin de preguntas.
6.2. Problemas de conducta en la fase moderada de la enfermedad.

6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. 6.2.4. 6.2.5. 6.2.6. 6.2.7. Delirios. Alucinaciones. Agitacin. Agresividad. Insomnio. Conducta sexual inapropiada. Vagabundeo.
7. Cmo no actuar con los enfermos. Pautas generales.
MDULO 6 Parte 1: El manejo de las alteraciones conductuales
1.
INTRODUCCIN
Las alteraciones de conducta constituyen la parte ms dura de llevar y de asumir por los familiares en el proceso de la enfermedad de Alzheimer. sta avanza y con ella los problemas de conducta: vagabundeo, obsesiones, alucinaciones, delirios, agresividad, agitacin, despertares nocturnos... Todas estas alteraciones producen en el cuidador una disminucin de su descanso, pues tiene que estar prcticamente las 24 horas del da pendiente del enfermo. A este ritmo llega un momento en el que el cuidador no puede ms, sus defensas disminuyen y el estrs y otras alteraciones psicolgicas comienzan a aparecer.
2.
CLAVES DEL TRABAJO CON EL ENFERMO DE ALZHEIMER
A m lo que me falla es el ordenador, temo el da en que no pueda reconocer a mi esposa, soy un intil, no me acuerdo de nada... Frases
203
como stas son habituales en los grupos de psicoestimulacin para enfermos leves que se desarrollan todos los das en AFAL. Por lo tanto, un primer aspecto a tener en cuenta es que los enfermos de Alzheimer son conscientes de su deterioro. Puntos clave
1. El enfermo de Alzheimer, como paciente, tiene derecho a saber qu le est pasando. 2. Se trata de una persona con una experiencia de vida, es un adulto y, por lo tanto, debe ser considerado como tal. 3. Es consciente, en fases iniciales, de su prdida de memoria y de su deterioro cognitivo. 4. Tiene derecho a ser tratado con dignidad y con respeto, fomentndole la independencia siempre y cuando sea posible. 5. Se debe respetar su identidad personal y llamarle por su nombre siempre, incluso cuando se encuentre en estadios avanzados de la enfermedad. 6. Cada enfermo de Alzheimer es nico y debe ser tratado como un individuo especco. 7. Hay que tener en cuenta que para cada reaccin catastrca de un enfermo con Alzheimer existe siempre una razn. 8. La conducta observada es una combinacin de cambios fsicos, psicolgicos, sociales y personales inuenciados por la experiencia a lo largo de la vida. 9. Para poder trabajar de una manera ecaz con el enfermo de Alzheimer es imprescindible conocer su historia de vida, aciones, trabajos anteriores, etc. 10. Se debe aceptar al paciente sin prejuicios.
3.
IMPORTANCIA DEL TRABAJO PARALELO ENTRE LA FAMILIA Y EL ENFERMO
A la hora de trabajar en un campo como la enfermedad de Alzheimer es fundamental, tratar de llevar una misma lnea en el tratamiento y seguimiento del enfermo y del cuidador. Si este ltimo acepta, asume y colabora en el tratamiento se conseguir que el enfermo se encuentre ms tranquilo, ms relajado y a buen seguro las alteraciones de conducta como la agresividad, agitacin, ansiedad, etc., se darn en menor medida. Por lo
204
Mdulo 6. Parte 1: El manejo de las alteraciones conductuales
tanto, el familiar tiene que ser el enfermero, el mdico o el psiclogo que contine en el domicilio las terapias recomendadas por los especialistas. De nada sirve que el enfermo se mantenga o mejore con los distintos tratamientos farmacolgicos o no farmacolgicos dispuestos por los especialistas, si cuando acude a su domicilio esa forma de comportarse con el enfermo, de entenderle o de integrarle no se prosigue. Concienciar al familiar para que contine en el domicilio aquellas actividades a las que los profesionales no llegan es fundamental para la estabilidad fsica y emocional de ambos.
4.
SEALES DE ALARMA
Antes incluso del diagnstico de la enfermedad, hay que tener en cuenta una serie de signos o seales que el enfermo comienza a desarrollar y que podran indicar el inicio de un proceso degenerativo como la enfermedad de Alzheimer. Algunas de estas seales son: - Disminucin de la memoria reciente que afecta en el desempeo del trabajo. Es normal tener pequeos olvidos en el trabajo, pero si stos se dan de manera muy frecuente habr que ponerse en contacto con algn especialista, puede que slo sea fruto del estrs o de algn otro problema, pero ms vale prevenir. - Dificultades en el desempeo de tareas familiares. La falta de concentracin puede ocasionar despistes como olvidarse las llaves o dejarse el gas encendido. Estos fallos suelen ser comunes en las fases preclnicas de la enfermedad. - Problemas del lenguaje. Dicultades para encontrar la palabra precisa en el momento adecuado: dar vueltas a la cabeza para recordar un trmino o para poder denominar algo, es lo que se llama el efecto de la punta de la lengua. - Desorientacin tiempo y lugar. Suele pasar sobre todo cuando uno est distrado, pero al igual que con los fallos anteriores, si estas distracciones ocurren de manera ms habitual que de costumbre, puede ser considerado como una seal de alarma.
205
- Problemas con el pensamiento abstracto. Dicultad en el manejo del dinero, en el clculo: problemas con el cambio al ir a comprar o con las cuentas del banco. - Extraviar objetos. Si una persona distrada pierde una cosa puede reconstruir los hechos hasta volver a encontrarla con mayor o menor dicultad. Un enfermo de Alzheimer tiene dicultades para hacer esa reconstruccin. - Cambios de personalidad y de humor. A lo largo de una vida la personalidad no suele sufrir demasiadas alteraciones. El enfermo tiende a cambiar con facilidad de humor y se vuelve ms desconado, suspicaz o temeroso. - Disminucin de la iniciativa. La persona se vuelve progresivamente ms pasiva, tiene menos ganas de desarrollar actividades que le resultaban placenteras o de acudir a reuniones o eventos sociales. stas son algunas de las seales de alarma ms frecuentes. Si alguien se siente identicado con estos signos, no tiene que alarmarse de inmediato, pero s sera conveniente consultar con un especialista.
5.
POR QU TIENE MS FALLOS EL ENFERMO DE ALZHEIMER
Cada Enfermo de Alzheimer es nico y debe ser tratado como tal. El enfermo es consciente en las primeras fases del deterioro de que est padeciendo, sobre todo en la memoria. Comienza a apreciar cmo aspectos cotidianos del da a da pasan por su vida y no es capaz de recordarlos. Ante la avalancha de fallos de memoria que se desencadena con la enfermedad, el paciente comienza a mostrarse inseguro en aspectos de su vida que haba controlado sin problemas como la economa domstica, su trabajo, o simplemente una conversacin entre varias personas. Esto genera en el enfermo mucha inseguridad al realizar stos y otros actos; la inseguridad provoca miedo, y por este motivo va dejando de salir y se muestra ms inseguro a la hora de iniciar una conversacin. Su miedo le genera una elevada ansiedad y al nal se provoca un crculo vicioso: la
206
conciencia de sus fallos le crea ansiedad y esta ansiedad le lleva a tener ms fallos de memoria de los que tendra si el ambiente en el que vive le diera ms seguridad. Cuadro resumen
FALLOS EN MEMORIA INSEGURIDAD MIEDO BAJA LA AUTOESTIMA
6.
ALTERACIONES DE CONDUCTA. CMO ACTUAR
Una de las reas de sobrecarga de los cuidadores de enfermos de Alzheimer establecida por Florez Lozano en 1987 es la de las alteraciones de conducta. stas se producen principalmente en la segunda fase de la enfermedad (fase moderada), en la que los cuidadores suelen presentar mayores problemas de ansiedad por estar muy involucrados en los cuidados y encontrarse en un estado de hipervigilancia constante como consecuencia de los problemas asociados al Alzheimer.
6.1.
Problemas de conducta en la fase leve de la enfermedad
La aparente normalidad de los pacientes con enfermedad de Alzheimer en los inicios provoca situaciones comprometidas, pues aparentemente al enfermo no le pasa nada, sigue fsicamente igual y l mismo trata de ocultar muchos de sus fallos, utilizando aquellas reservas intelectuales que todava posee, fruto de su experiencia vital. A la familia y al entorno les cuesta reaccionar ante estos problemas, les cuesta establecer un lmite entre la realidad alterada del enfermo y la realidad propiamente dicha. En esta primera fase algunas de las conductas ms frecuentes son:
207
6.1.1.
Dicultades en el reconocimiento de la enfermedad
A los enfermos de Alzheimer y a sus familiares les resulta complicado establecer unos criterios de realidad que permitan el reconocimiento de la enfermedad. En muchos de ellos al igual que ocurre en familias aquejadas por otras patologas como el cncer, la esclerosis mltiple, etc. se da la denominada conspiracin del silencio: el enfermo sabe lo que le pasa, la familia o cuidador tambin lo sabe, pero entre ellos no se establecen las pautas de comunicacin adecuadas, de expresin emocional deseable. Cuando el enfermo se integra en un grupo con otras personas a las que les ocurre lo mismo, habla con ellas de sus emociones, sentimientos y fallos de memoria. Del mismo modo ocurre con el cuidador: cuando ste entra en contacto con otros familiares cuidadores de enfermos de Alzheimer, le es ms fcil expresar sus sentimientos y contar lo que est sucediendo. La conspiracin del silencio, es decir, la falta de comunicacin entre enfermo y cuidador/ familia puede conllevar una negacin de los dcits de memoria por parte del afectado y tambin de los distintos problemas que puedan observar sus familiares o su entorno ms cercano. Cmo actuar Facilitar la comunicacin con el enfermo, ayudarle a expresar sus sentimientos
ante los fallos cognitivos.
No culpabilizarle. Crear un ambiente de seguridad, en el que el enfermo pueda sentirse tranquilo.
No expresarle intranquilidad, inseguridad o ansiedad. Buscar actividades graticantes, que le gustaron en el pasado, de esta manera se
sentir ms tranquilo, puesto que los conocimientos pasados son los que mejor conserva.
Buscarle actividades ldicas en las que pueda participar (en grupo mejor). Mantenerlo lo ms activo posible, sin obligarlo. Potenciar sus habilidades, aciones o pasatiempos. Hacerlo de forma progresiva, que se sienta importante, til y activo.
208
6.1.2.
Prdida de objetos
Como consecuencia de los dcits cognitivos propios de la enfermedad, los pacientes tienden a dejar las cosas en cualquier lado, siendo incapaces, posteriormente, de recordar dnde lo han dejado. Esto les da pie a pensar que les estn robando. El enfermo piensa que esos objetos que se han perdido han sido robados. La culpa de esas prdidas recaer en el entorno ms cercano: cuidador principal, auxiliar de ayuda a domicilio, hijos... Por lo general, los objetos suelen aparecer escondidos en sitios inverosmiles, detrs del mobiliario de la casa o en escondites personales del paciente. Cmo actuar Darles explicaciones si no entienden algo. Ofrecerles ayuda. No sentirse acusado si le sealan como culpable del robo. Facilitar la comprensin de todas las personas que rodean al enfermo: amigos,
hijos, etc., para que no le den importancia a estas acusaciones.
No preguntarle dnde ha puesto el objeto, ya que no lo sabe. Limitar el nmero de lugares donde pueda esconder las cosas. Ponerle un distintivo grande a los objetos que se pueden perder. Guardar las cosas frgiles o de mucho valor.
6.1.3.
Repeticin de preguntas
Los enfermos tienden a repetir constantemente las mismas preguntas. Por lo general, se debe a preocupaciones, a inseguridades, a la desorientacin y a la falta de memoria. Realizan insistentemente la misma pregunta porque sta no ha sido jada en su memoria, y la respuesta emitida por el cuidador tampoco ha sido almacenada. Cmo actuar
Mantener la calma y trasmitir tranquilidad. Analizar la conducta-problema y registrarla. Cambiar de tema, puede que el enfermo est aburrido. Colocar puntos de orientacin (relojes, calendarios) en los lugares donde el enfermo pase ms tiempo.
209
6.2.
Problemas de conducta en la fase moderada de la enfermedad
En la segunda fase los enfermos de Alzheimer presentan la parte ms orida de sus alteraciones de conducta: agresividad, alucinaciones, delirios, agitacin... Es precisamente en esta fase cuando el manejo conductual es ms necesario, el familiar tiene que comenzar a sumir que la persona con la cual ha convivido toda la vida est cambiando a consecuencia de la enfermedad e incidir en la importancia de la comunicacin no verbal como fuente de manejo de la informacin. Tambin es importante el manejo del denominado fenmeno de la puesta de sol, el empeoramiento de los enfermos como consecuencia de la prdida de la estimulacin ambiental.
Trastornos conductuales en la enfermedad de Alzheimer
Aumento de la agitacin
Gritos al atardecer Inquietud Vagabundeo Confusin Disminucin con exposicin a un ambiente muy iluminado Aumenta la demanda y el estrs del cuidador
Presencia durante la nocche o el anochecer
Fenmeno de la puesta de sol
Relacin con el sistema circadiano
Fuente: Manuel Nevado, Guas Prcticas para la Enfermedad de Alzheimer. Psicologa del principio al n.
210
La causa de este fenmeno todava no es muy conocida, aunque existen y se argumentan varias hiptesis, como la reduccin de estmulos que acontece al anochecer, lo cual genera ms inseguridad y sensacin de descontrol del entorno; tambin la disminucin de la luz podra afectar a la capacidad de interpretar los estmulos (personas u objetos). El hecho de que por la noche exista una mayor actividad en los domicilios familiares tambin puede ser una variable a tener en cuenta en la desorientacin y la confusin del enfermo. En cualquier caso, estara implicado un cambio en el entorno que puede provocar reacciones catastrcas y un empeoramiento en su conducta. Puede que los familiares y cuidadores se encuentren ms fatigados y transmitan estmulos negativos al enfermo. A continuacin se muestran algunas de las alteraciones ms frecuentes en esta fase:
6.2.1. Delirios
Los delirios son una de las alteraciones ms frecuentes en la enfermedad de Alzheimer y constituyen una de las mayores causas de preocupacin entre los familiares. Por lo general, aparecen en las etapas intermedias o avanzadas de la enfermedad, siendo los enfermos con delirios ms proclives a un deterioro ms rpido y a sufrir mayores problemas de orientacin que los que no presentaban esos sntomas. Al mismo tiempo, los pacientes con delirios son ms agresivos, miedosos, menos accesibles a cuidados, etc. Los delirios ms comunes son el robo de sus pertenencias, la indelidad (llegando a la celotipia), vivir en otra casa que no es la suya, abandono... Se suele dar otro delirio denominado sndrome de Capgras: el enfermo piensa que las personas de su entorno no son quienes dicen ser. Cmo actuar Facilitar la ubicacin en el espacio conocido y familiar. Buscar desencadenante. Analizar el porqu, el momento antes y despus del delirio.
211
Cmo actuar (continuacin) Nunca seguirles la corriente ni discutir con ellos sobre la veracidad del delirio. Mantener conversacin con l apoyndonos en las ideas coherentes, reforzndolas y premiando este discurso.
Desviar la atencin a actividades o cosas agradables, que se sepa son del agrado
del enfermo.
No dejarle solo. Se debe intentar orientarle con tranquilidad. Se debe mejorar en lo posible los dcits visuales y auditivos. Si los delirios se producen especialmente durante la noche, dejar una pequea luz encendida.
Explicarle lo que ve o escucha si no lo entiende, repetir informacin. Cuando el enfermo es muy suspicaz, evitar hablar bajito en su presencia. Si no reconoce a un familiar, no contradecirle, tranquilizarle y una vez tranquilo,
explicarle el parentesco.
6.2.2.
Alucinaciones
Las alucinaciones son alteraciones de la percepcin sensorial, que surgen sin que exista un estmulo real. El enfermo puede ver, or o tener sensaciones tctiles que no son reales. Las alucinaciones ms comunes consisten en ver cosas o escuchar sonidos. Cuando un enfermo sufre una alucinacin, sta le parece tan real que las sensaciones que presenta varan desde un miedo o ansiedad espantoso, en unos casos, hasta una alegra y sensacin de bienestar, en otros. Cmo actuar Evaluacin de defectos sensoriales. Por ejemplo, personas con pequeos dcits
auditivos mejoran con la implantacin de un audfono (vista y odo).
Vigilar y revisar los frmacos, consultando las dudas con los especialistas. Buscar desencadenante, la razn de esa alucinacin, el momento del da en el que
se produce.
212
Cmo actuar Cmo actuar (continuacin) Nunca negar la alucinacin, recordar que para l es real. Tranquilizarle, acercarse despacio y siempre dentro de su campo visual, identicndonos y dicindole en todo momento quines somos.
Podemos intentar distraerle mostrndole algo que le guste. Si la alucinacin no es peligrosa, dejarle.
6.2.3.
Agitacin
La agitacin es un estado de intranquilidad y excitacin que el enfermo no puede controlar y que carece de una nalidad aparente. El enfermo se mueve, balancea, frota las manos o toca algn objeto de manera constante. La agitacin puede suceder momentos antes de que el enfermo se ponga agresivo, por lo tanto, controlarla es fundamental para evitar la agresividad posterior. Ante un problema de agitacin, lo principal es buscar las circunstancias que hacen que la persona se comporte de esa manera. Una vez conocidas, es mucho ms fcil tomar medidas para corregirla. Cmo actuar Buscar el contacto visual. Intentamos tranquilizarle verbalmente. Intentamos agarrarle las manos, a la altura de las muecas, con una suave presin
para transmitirle traquilidad (contacto fsico).
Imitacin de la respiracin del enfermo, en muchas ocasiones los enfermos tienden

a la conducta modelada. La respiracin deber ser cada vez ms lenta.
Cambio de ambiente (deambulamos con l, manteniendo el contacto fsico) dndole seguridad y tranquilidad mientras desviamos la atencin.
Analizar lo ocurrido y modicar el entorno. Siempre dar una respuesta a sus sentimientos, no ignorar, ni tampoco darle demasiada importancia.
Intentar reducir la estimulacin excesiva. Muchos estmulos a la vez (televisin,

radio, ruido de otras reas de la casa) le producen excitacin y nerviosismo.
213
Cmo actuar Cmo actuar (continuacin) Simplicar el ambiente que le rodea, evitar hacer cambios drsticos. Que no beba bebidas cafeinadas, estimulantes ni alcohol.
6.2.4.
Agresividad
Cuando la agitacin y/ o la ansiedad del paciente no se afrontan con resultados positivos, ya sea de forma conductual o farmacolgica, pueden sobrevenir conductas agresivas, tanto para los pacientes como para su entorno ms prximo. La agresividad puede ser debida a mltiples factores: dolor, cansancio, medicamentos, el entorno muy exigente o tenso o la propia enfermedad al tomar conciencia de los dficits cognitivos o por una afectacin de las zonas frontales del cerebro. Cmo actuar No gritar, sujetar, provocar o elevar la voz. No enfrentarse ni pedir explicaciones. No hacer gestos bruscos, ni tocarle inesperadamente o por detrs. Postura emptica, receptiva, recordar siempre que la sonrisa es el amortiguador
de la agresividad.
Eliminar o retirar objetos peligrosos del alcance del enfermo. Buscar el contacto visual facilitando el acercamiento progresivo. Si el enfermo est muy agresivo o en ese momento no se le puede controlar, colocarse fuera del alcance de sus golpes.
Preguntarle qu pasa y si le podemos ayudar (con voz suave). Desviar la atencin (verbalmente o ambientalmente). Anticiparse a la agresividad. No tomarlo como algo personal. Olvidar lo ocurrido recordando siempre que la persona agresiva que est al lado
es un enfermo.
214
6.2.5.
Insomnio
Los trastornos del sueo en la enfermedad de Alzheimer son frecuentes. Alrededor del 40-70 % de los pacientes sufren estas alteraciones, y es uno de problemas de conducta que ms repercuten en los cuidadores. Durante el envejecimiento se modican los patrones habituales del sueo (los mayores se despiertan ms veces, necesitan dormir menos horas que los jvenes, tardan ms en conciliar el sueo, presentan somnolencia durante el da y realizan siestas ms frecuentes); en la enfermedad de Alzheimer a esto se le une la desorientacin temporoespacial, de tal manera que cuando los enfermos se despiertan por la noche, se levantan porque no pueden saber la hora que es. Cmo actuar Crear una rutina de horarios de dormir. Programar el sueo. Evitar las cabezadas diurnas. Realizar actividad fsica durante el da, de tal manera que lleguen cansados a la
hora de dormir.
Evitar cenas excesivas o dejarle con hambre. Acostumbrarles a la rutina de tomarse un vaso de leche tibia ayuda a dormir.
Evitar lquidos excesivos antes de dormir. No darle bebidas cafeinadas, estimulantes ni alcohol. Ir al servicio antes de acostarse. Mantener una temperatura de la habitacin adecuada. Dormitorio tranquilo, si es posible lejos de otras zonas de la casa donde se produzca ruido ambiental.
Si se levanta, acompaarle para dormir, tranquilizarle y orientarle.
6.2.6.
Conducta sexual inapropiada
Se estima que la desinhibicin sexual de los pacientes con Alzheimer ronda el 7 % de los casos. En el caso de enfermos institucionalizados varones hablaramos el 20-30 % presentan conductas sexuales que implican un conicto con el personal femenino.
215
En general, esta conducta sexual inapropiada tiene que ver con la incapacidad de juicio crtico y con la desorientacin, produciendo la llamada desinhibicin como, por ejemplo, desabrocharse la ropa para orinar en sitios inadecuados, desnudarse porque se encuentran incmodos o tambin, en ocasiones, para quitarse el paal. Las lesiones cerebrales pueden afectar a los sistemas que controlan y regulan la conducta (lesin bilateral de las zonas anteriores y mediales de los lbulos temporales), como el sndrome Klver-Bucy, que se caracteriza por Agnosia: Perturbacin para el reconocimiento de estmulos, estando preservada hiperoralidad, placidez emocional, agnola capacidad sensitiva. sia y alteraciones de conducta sexual. Cmo actuar No reaccionar de forma alarmante, ni castigarle, ante un problema de este tipo. Si se reacciona de forma alarmante se puede producir una jacin, al no poder
comprender si lo que ha hecho es adecuado o inadecuado.
Desvo de atencin. Ayudarle a vestirse llevndole a un lugar tranquilo y adecuado. Adaptar y modicar la ropa con botones especiales para que no se la quite con
facilidad.
Recordar que cuando hay problemas de masturbacin, el paciente slo est haciendo lo que le lleva a sentirse bien y no tiene culpa de ello.
Por lo tanto, trate de no darle importancia. Si hay una exhibicin delante de nios o familiares, reaccionar con naturalidad
para no crear un impacto mayor en ellos.
6.2.7.
Vagabundeo
Cuando el paciente camina sin parar, inquieto, con o sin agitacin, sin rumbo ni objetivo denido, nos encontramos ante un caso de vagabundeo o deambulacin. Esta conducta puede estar condicionada por el lugar donde predominen las lesiones cerebrales o por causas externas, como la desorientacin temporoespacial, el miedo, la falta de ejercicio fsico o la inseguridad. Tambin puede estar provocada por estmulos somticos, como seran
216
el dolor, el malestar fsico o la sensacin de hambre, o por el entorno, con gran cantidad de estmulos o pobreza de los mismos, poca luz, etc. Asimismo, la tendencia de estos pacientes a recordar el pasado provoca situaciones de deambulacin porque quieren ir a su casa, al pueblo o al trabajo. La obsesin con perseguir al cuidador principal a todas partes se debe a la inseguridad y al miedo. Necesitan de una persona como referente para poder tranquilizarse. Cmo actuar Eliminar barreras arquitectnicas que impidan el vagabundeo, como sillas o muebles en los pasillos, creando de este modo un entorno seguro.
Rodear los nuevos ambientes con objetos familiares. Buscar el porqu de la conducta, la hora de mayor incidencia, la causa, y tratarla.
Buscar el contacto visual. Pasear con l e intentar desviar la atencin a otra tarea graticante o provechosa
de forma serena.
Hablarle, intentar calmarle, evitando una reaccin catastrca como un grito. No obligarle a sentarse. Se volver a levantar. Dejarle andar. Al tener una mayor actividad fsica dormir mejor. Seal de aburrimiento, intentar aumentar su nivel de actividad fsica y mental. Distraerle.
6.
CMO NO ACTUAR CON LOS ENFERMOS. PAUTAS GENERALES
En lneas generales, a la hora de actuar comportamentalmente con un enfermo los aspectos a tener en cuenta seran los siguientes: Nunca gritarle. Prevenir las situaciones que desencadenan el problema de conducta.
217
Simplicar las actividades que tiene que realizar el paciente, hacerlas paso a paso,
explicarle lo que se le va haciendo (al vestirle, etc.).
Darle tiempo a que responda, el enfermo reacciona ms lentamente. Cuando est confuso, reducir las situaciones que le pueden confundir, como personas extraas, ruidos, la televisin, etc.
Evite preguntarle o decirle que haga cosas cuando est cansado. No hacerle todo, permitirle que l contine haciendo lo que pueda, hasta que aparezcan los primeros sntomas de frustracin.
No preocuparse al perder el control, respirar profundo, actuar con calma, no culpabilizarse ni descontrolarse, el paciente pronto lo olvidar.
No argumentar, explicar o razonar durante una reaccin catastrca. No le exprese su ansiedad o frustracin.
218
CONTENIDO Parte 2
1. Introduccin. 2. La psicoestimulacin cognitiva. 2.1. Concepto. 2.2. Objetivos. 2.3. Principios. 3. Evaluacin neuropsicolgica y seguimiento. 3.1. Evaluacin del estado fsico: sensorial y motor. 3.2. Evaluacin del perfil cognitivo. 3.3. Instrumentos de evaluacin. 4. Tcnicas de psicoestimulacin cognitiva. 4.1. Orientacin a la realidad. 4.2. Reminiscencia. 4.3. Estimulacin cognitiva global. 4.4. Estimulacin de funciones cognitivas especficas. 4.5. Adaptacin del entorno humano: Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin. 4.6. Adaptacin del entorno fsico. 4.7. Actividades ocupacionales de la vida diaria. 5. Otras disciplinas complementarias a la psicoestimulacin cognitiva. 5.1. Musicoterapia. 5.2. Terapia Ocupacional. 5.3. Psicomotricidad. 5.4. Laborterapia. 5.5. Animales de compaa. 5.6. Arteterapia. 5.7. Otras. 6. Formas de aplicacin de la psicoestimulacin cognitiva. 6.1. Individual vs. grupal. 6.2. Profesional vs. informal. 6.3. Especfica vs. global. 6.4. Efectividad. 7. Programas de psicoestimulacin cognitiva. 7.1. mbitos cognitivos a intervenir. 7.2. Afrontamiento y memoria. 7.3. Estimulacin cognitiva en la vida diaria. 8. Directrices generales. 9. Cmo llevar a cabo la psicoestimulacin cognitiva.
MDULO 6 Parte 2: La psicoestimulacin cognitiva
1.
INTRODUCCIN
Los benecios de la intervencin precoz son evidentes. En la primera fase de la enfermedad hablaremos de una intervencin basada en la psicoeducacin y el afrontamiento. El primer objetivo teraputico ser brindar a los pacientes un soporte emocional para tratar el estrs agudo que padecen tras conocer su diagnstico. Mediante este tipo de terapia psicolgica se trata de favorecer la aceptacin de la propia enfermedad y el desarrollo de estrategias de afrontamiento. 1 2 3 4 Podramos denir la psicoestimulacin cognitiva como: Un conjunto de procedimientos (ejercicios, tareas y actividades). Utilizados desde diferentes disciplinas (psicologa, terapia ocupacional, psicomotricidad...). Implementados a travs de ciertas tcnicas: TOR (terapia de orientacin a la realidad), reminiscencia, terapia cognitiva, terapia de validacin... Aplicados por diferentes agentes estimuladores no mutuamente excluyentes (profesionales, cuidadores y familiares),
221
5 Siguiendo una metodologa (sesiones/ 24 horas, individual/ grupal...). 6 Teniendo en cuenta una serie de premisas generales (por ejemplo: Slo estimular capacidades preservadas, lo importante no es el resultado, sino la actividad, etc.). 7 Cumpliendo una serie de principios bsicos (constancia, personalizacin y flexibilidad). 8 Y que se combinan y aplican de diferente manera en virtud de cada momento evolutivo de la enfermedad (fase de afrontamiento, estimulacin e intervencin). La estimulacin cognitiva tradicional pretende conseguir, en cada momento, el mximo global de los siguientes objetivos: a) Potenciar y/ o mantener las capacidades cognitivas y funcionales. b) Promover la relajacin y la disminucin de la ansiedad. c) Activar el estado de nimo, aumentar la autoestima y reforzar la motivacin. d) Ralentizar la evolucin natural de la enfermedad y la dependencia. e) Mejorar la calidad de vida y el nivel de satisfaccin vital.
2.
2.1.
LA PSICOESTIMULACIN COGNITIVA
Concepto
La palabra estmulo proviene del trmino latino stimulum, que signica aguijn. El verbo estimular tambin proviene del latn stimulare, que signica picar o punzar. Estimular signica tambin excitar vivamente [a alguien] para la ejecucin de una cosa o avivar [a alguien] para realizar una actividad, operacin o funcin. En general, podra entenderse como la incitacin a obrar.
222
Mdulo 6. Parte 2: Psicoestimulacin
La PSICOESTIMULACIN es todo el conjunto de tcnicas que pretenden potenciar el elemento de procesamiento del sistema humano a travs de la presentacin estructurada de estmulos adecuados. Este elemento central del sistema (procesamiento) tambin es conocido como sistema cognitivo humano. La cognicin es la capacidad de conocimiento humano. El sistema cognitivo est compuesto por las diferentes funciones mentales cognitivas. Una clasicacin de las funciones mentales muy utilizada es aquella que diferencia entre funciones cognitivas superiores e inferiores. Las funciones cognitivas superiores son la memoria, el pensamiento y el lenguaje. Las funciones cognitivas inferiores son la atencin, la percepcin y la conciencia. Tambin existe otra serie de funciones que no son cognitivas: las funciones anmicas o emocionales, que intervienen de manera decisiva en el comportamiento humano. Existe una relacin bidireccional y continua entre las funciones cognitivas y las funciones emocionales que hacen de la conducta humana una cuestin todava ms compleja y asombrosa. Los estmulos que recibe el ser humano pueden ser externos o internos. Los estmulos externos pueden ser auditivos (timbre), visuales (luz), tctiles (tacto de piel de melocotn), gustativos (sabor a melocotn) y olfatorios (olor a melocotn). Se pueden percibir varios al mismo tiempo. Los estmulos internos pueden ser los propios pensamientos y recuerdos sobre algn acontecimiento. Por ejemplo, al or un frenazo pensamos que se ha producido un accidente y llamamos a la polica. Por ejemplo, escuchar una cancin nos recuerda a un amigo y esto nos anima a llamarle por telfono. La intervencin cognitiva abarca todo un conjunto de mtodos y estrategias que pretenden optimizar los rendimientos cognitivos y funcionales de los enfermos, con el n de mejorar su calidad de vida e incrementar su autoestima. Hay que tener en cuenta los principios de exibilidad y personalizacin en todo mbito de la intervencin neuropsicolgica. La psicoestimulacin cognitiva aplicada a la enfermedad de Alzheimer sera todo aquel conjunto de tcnicas y/ o estrategias teraputicas (ambien223
tales) que pretenden mantener y/ o potenciar aquellas funciones cognitivas alteradas, teniendo en cuenta las variables de personalidad del enfermo y su contexto particular.
2.2.
Objetivos
Objetivos especcos de prevencin: Reducir las discapacidades. Evitar la desconexin con el entorno. Reducir la frecuencia de los trastornos psicolgicos y del comportamiento. Minimizar el estrs. Objetivos especcos de mejora: Estimular y mantener las capacidades mentales. Mejorar el rendimiento cognitivo y funcional. Aportar seguridad mediante el incremento de la autonoma personal. Dignicar mediante el refuerzo de la autoestima y de la propia identidad. Incrementar la independencia en las actividades de la vida diaria. Mejorar el estado y el sentimiento de salud. Potenciar las relaciones sociales. Objetivos generales: Mejorar a la persona globalmente en toda su dimensin humana. Mejorar la calidad de vida del enfermo, de los cuidadores y de los familiares. En el mbito de la enfermedad de Alzheimer, la estimulacin cognitiva se podra denir como un conjunto de procedimientos que pretenden movilizar el funcionamiento de las capacidades que conforman el sistema de
224
conocimiento humano, con el objetivo de que el individuo mantenga las conductas ms adaptativas posibles con la mxima autonoma y durante el mayor tiempo posible. Como se dice en El Bal de los Recuerdos, obra magna de estimulacin cognitiva en ambiente familiar:
La enfermedad de Alzheimer se podra comparar a un ro. ste nace en las zonas altas de la tierra, en las montaas (la cabeza), y se va formando con la aportacin de sus auentes (las circunstancias personales). Al principio, el ro avanza sutil e insidiosamente, va buscando su cauce, va surcando los valles y, poco a poco, va aumentando el caudal (deterioro). Nuestro ro tiene tres tramos (fases de la enfermedad) separados por presas que contienen el agua (tratamientos de la enfermedad). El primer tramo (fase 1), aunque se muestra acechante, tiene poco caudal (deterioro leve). La presa que se encuentra conteniendo el primer tramo irreversiblemente llegar a desbordarse por el incremento del caudal (deterioro moderado) y es en este momento cuando nos encontramos en el segundo tramo del ro (fase 2). Debido a lo accidentado del terreno, este tramo est lleno de rpidos y cataratas (alteraciones conductuales). El aumento de presin del agua va aumentando y acabar por desbordar la segunda presa, entrando el ro en el ltimo tramo (fase 3), donde el caudal es ms lento, pero mucho mayor (deterioro avanzado); el ro parece estancado por la lentitud de su circulacin, pero nalmente, desembocar en el mar. Aquel mar donde van a parar todos los ros. Nuestro papel es intentar que las presas aguanten el mayor tiempo posible. Sin el cemento que une los bloques de piedra que forman la presa (los frmacos), sta no aguantara mucho tiempo. Pero, adems, disponemos de otro recurso para evitar que el caudal se desborde: podemos achicar y achicar (estimulacin cognitiva), usando un cubo (El Bal de los Recuerdos). Este medio no nos permitir desalojar mucha agua, por lo que no notaremos grandes cambios, pero podemos achicar frecuentemente y con ayuda de otras personas para mantener la presin. Al nal, despus de algn tiempo, nos daremos cuenta de la labor tan importante que hemos realizado. Estaremos satisfechos porque, al hacerlo, hemos podido tambin disfrutar del paisaje (esos ratos divertidos e inolvidables), preservando la naturaleza, manteniendo su buen estado (calidad de vida y dignidad del enfermo). Acaso no merece la pena? [Manuel Nevado, 2003].
Los recursos que se pueden utilizar para llevar a cabo la estimulacin cognitiva son muy variados. Se pueden utilizar diferentes tcnicas, estrategias, ejercicios, tareas, actividades, sesiones, programas, materiales, etc., no exclusivamente en el mbito clnico o social, sino poniendo especial nfasis en el ambiente donde muchas veces los terapeutas no pueden llegar: el entorno familiar.
225
2.3.
Principios
Constancia: dado que la enfermedad es crnica y, en muchos casos, prolongada en el tiempo, la intervencin ha de ser constante. De nada vale estimular durante muchas horas intensivas el n de semana si no se va estimulando un poco cada da. Flexibilidad: dado que la enfermedad es un sndrome que genera una constelacin de sntomas cognitivos, emocionales y comportamentales, la intervencin habr de amoldarse a cada situacin y contexto particular. Dado que esta enfermedad es neurodegenerativa, las tcnicas de intervencin y la manera de aplicarlas han de combinarse en funcin de cada etapa del proceso de evolucin de la enfermedad. Personalizacin: como la enfermedad se maniesta de manera diferente en cada enfermo, debido a que afecta a un rgano que alberga funciones, recuerdos y hbitos tan diferentes entre las distintas personas que la padecen, la intervencin ha de tener en cuenta estos aspectos diferenciales y adaptarse a las peculiaridades de cada caso. Cuadro resumen de las falsas creencias sobre la estimulacin cognitiva LA ESTIMULACIN COGNITIVA...
NO es No se trata de intentar curar la enfermedad de Alzheimer o de parar denitivamente su avance mediante tcnicas mgicas o terapias milagrosas. No consiste en curar las alteraciones cognitivas (memoria, lenguaje, atencin...) que provoca la enfermedad de Alzheimer. No se trata de curar todos los sntomas de la enfermedad de Alzheimer. S es Se trata de enlentecer al mximo el avance de la enfermedad de Alzheimer y de aportar calidad de vida a la persona afectada a travs de una serie de mtodos y tcnicas no farmacolgicas. Consiste en promover la actividad mental para mantener o mejorar el rendimiento cognitivo y funcional de la persona con Alzheimer. Se trata de prevenir y/ o tratar algunos sntomas secundarios a la enfermedad de Alzheimer como son la ansiedad y la depresin.
226
Cuadro resumen de las falsas creencias sobre la estimulacin cognitiva la estimulacin cognitiva (continuacin) LA ESTIMULACIN COGNITIVA...
NO es No se trata de forzar u obligar rgidamente a la persona con Alzheimer a estudiar, a aprender cosas nuevas, a entrenar o a ejercitar sin ms sus facultades mentales. No se trata de hacer cualquier actividad y de repetirla continuamente. No consiste en perseguir un rendimiento y unos resultados con respecto a las actividades de estimulacin cognitiva. Debido al carcter actualmente irreversible de la enfermedad de Alzheimer, no se trata de intentar recuperar aquellas facultades mentales que ya estn deterioradas. No se trata de exigir ms de lo que la persona con Alzheimer quiera o pueda dar. No se pretende que la estimulacin cognitiva se realice a toda costa sin importar el momento y la forma. No se trata de obsesionarse con estimular a toda costa y en todo momento. S es Se trata de animar y guiar inteligentemente a la persona con Alzheimer para que se interese por hacer determinadas actividades que movilicen sus capacidades cognitivas y funcionales. Se trata de realizar actividades cognitivas recomendadas y adaptadas a cada momento de evolucin del enfermo. Consiste en centrarse en el proceso y en la actividad en s misma, independientemente del rendimiento y de los resultados que se consigan. Salvo en casos muy especcos, se trata de centrarse en la estimulacin de las facultades mentales preservadas, es decir, en mantener aquellas capacidades que todava funcionan bien, hasta el mximo de sus posibilidades. Se trata de motivar a la persona con Alzheimer e intentar obtener el mximo de sus capacidades y vocaciones. Se pretende buscar el mejor momento para que la persona con Alzheimer lo pase bien y disfrute durante la estimulacin cognitiva. Se trata de ser regular y aprovechar objetos, circunstancias, situaciones y actividades cotidianas para estar activo y disfrutar con la vida.
Fuente: Manuel Nevado, 2003.
227
3.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y SEGUIMIENTO
Para aplicar adecuadamente la psicoestimulacin cognitiva es necesario conocer el estado fsico y cognitivo del enfermo. Es decir, conocer aquellas capacidades intelectuales alteradas y aquellas preservadas teniendo en cuenta el nivel de inuencia cultural y la edad del sujeto. Esto pasa por realizar un buen proceso de evaluacin inicial, adems de llevar un seguimiento continuado para ir adaptando la intervencin al avance de la enfermedad y ajustndola a los resultados que se vayan consiguiendo.
3.1.
Evaluacin del estado fsico: sensorial y motor
La disminucin de las capacidades fsicas y sensoriales que acompaa al envejecimiento tambin puede condicionar el rendimiento fsico y cognitivo del enfermo de Alzheimer y, por lo tanto, tambin su independencia funcional y su calidad de vida.
3.1.1. El aparato sensorial
Para poder hacer las cosas correctamente es necesario evaluar de forma adecuada la informacin que nos llega del exterior. La coincidencia de la enfermedad de Alzheimer con la disminucin de las capacidades sensoriales derivadas del envejecimiento conlleva una serie de problemas aadidos, sobre todo cuando se trata de la visin y de la audicin. La vista A partir de los 60 aos se suelen incrementar los problemas relativos a la visin: La prdida de agudeza visual o dicultad para distinguir los objetos con suciente claridad. La presbicia, vista cansada o dicultad para enfocar los objetos de cerca. La audicin La prevalencia de los defectos auditivos con la edad es superior a la de los visuales. Tiene mucho que ver con la contaminacin acstica que haya sufrido el sujeto.
228
La presbiacusia es la dificultad de audicin de los tonos agudos. El ruido de fondo representa una fuerte distorsin y tiende a ensombrecer las conversaciones. Origina problemas selectivos en la comprensin del lenguaje (parece que oye lo que le interesa..., dicen muchos familiares). Los problemas de audicin pueden conducir al retraimiento social y al aislamiento. Adems pueden originar ideas paranoides. Por ejemplo, interpretar los susurros como indelidades. Conviene que la conversacin con el enfermos de Alzheimer sea lenta y que el enfermo mire la cara del interlocutor para poder ayudarse con la lectura de los labios. El tratamiento de las alteraciones sensoriales, en especial las visuales y auditivas, puede mejorar la capacidad de comunicacin, el estado psicolgico y el grado de dependencia del enfermo de Alzheimer. En ocasiones, es conveniente adoptar un punto de vista ecolgico realizando las adaptaciones pertinentes en el medio (iluminacin, sealizacin, modicaciones arquitectnicas, etc).
3.1.2. El aparato locomotor
La lenticacin o baja velocidad de respuesta es una alteracin frecuente que se produce con el envejecimiento en la mayora de las actividades de la vida diaria. Incrementa la posibilidad de accidentes y limita las relaciones con los dems. Puede deberse a diferentes causas: Problemas de recepcin sensorial (visuales o auditivos). Problemas en la ejecucin (artritis, artrosis, fragilidad, etc.). Lentitud de respuesta cerebral (tiempo de reaccin y razonamiento). La mejor manera de prevenir estas alteraciones psicomotoras es un buen estado de salud general. Para ello es importante considerar tres pilares fundamentales de salud: El ejercicio: actividad fsica y mental. La dieta: alimentacin equilibrada y adaptada (tener en cuenta los sentidos del gusto y olfato, problemas dentales, etc.).
229
El sueo: dormir y descansar adecuadamente (tener en cuenta el nivel de ansiedad).
3.2.
Evaluacin del perfil cognitivo
Aunque existen unos patrones sintomticos generales y reconocibles propios de la enfermedad de Alzheimer, el deterioro progresivo de las capacidades mentales es heterogneo. Unas capacidades pueden estar ms afectadas que otras en diferentes personas. Por ejemplo, en una persona pueden predominar los trastornos de lenguaje, mientras que en otra pueden predominar los trastornos de manipulacin. Por lo tanto, para realizar una correcta intervencin teraputica ser indispensable determinar exactamente cules son las capacidades afectadas y cules las preservadas, as como sus grados de afectacin. Es importante denir el momento evolutivo de la enfermedad y las capacidades reales del enfermo. Las actividades y las tareas de intervencin habrn de ser planicadas y adaptadas en funcin del estado cognitivo y funcional (qu funciona y qu falla) y de su gravedad (hasta qu punto funciona y hasta qu punto falla), es decir, del perl cognitivo continuado de cada enfermo. Las reas cognitivas alteradas y que conviene explorar en la enfermedad de Alzheimer son las siguientes: Memoria: De trabajo, episdica a largo plazo y semntica. Orientacin: Tiempo, espacio y persona. Capacidad visuoespacial: Atencin, orientacin, reconocimiento y representacin mental. Lenguaje oral y escrito: Expresin y comprensin. Praxis: Gestos de comunicacin, de manipulacin, de construccin y de vestirse. Capacidades ejecutivas: Conceptualizacin, planicacin, juicio, conciencia. Adems del perl cognitivo, es importante conocer otra serie de aspectos muy importantes a la hora de planicar la psicoestimulacin cognitiva:
230
El comportamiento en el mbito familiar y las capacidades sociales del enfermo, es decir, las capacidades funcionales reales en las actividades de la vida diaria. La historia de vida del enfermo para conocer sus intereses y actitudes, as como las capacidades especialmente desarrolladas debido a su profesin, aciones y entretenimientos. Las posibles alteraciones psicolgicas (ansiedad, depresin, delirios...) y alteraciones del comportamiento (agresividad, deambulacin, apata...). Estas alteraciones pueden tener una gran inuencia en la vida del enfermo, en su estado cognitivo y en su adaptacin familiar y social. La motivacin del enfermo.
3.3.
Instrumentos de evaluacin
Existen muchos instrumentos de evaluacin neuropsicolgica y de valoracin del estado cognitivo del enfermo de Alzheimer. Algunos de los ms utilizados son los siguientes:
Mini examen cognoscitivo
Es una escala de evaluacin del funcionamiento cognoscitivo del sujeto, de manera global y en diversas reas de funciones superiores. Es un instrumento de screening para valorar la existencia de deterioro cognitivo. El tiempo requerido para su cumplimentacin es de 5 a 10 minutos.
Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS)
Se trata de una escala de evaluacin del grado de deterioro en virtud del estado cognitivo global. La escala presenta 7 fases de deterioro en el proceso evolutivo de la enfermedad de Alzheimer. La valoracin la establece el profesional cualicado a travs del conocimiento del estado del enfermo.
Test cognitivo del reloj
Es una escala de evaluacin neuropsicolgica de las capacidades cognitivas de planicacin y construccin (apraxias constructivas y agnosias
231
visoespaciales). Es un test de cribaje de la funcin cognitiva, adems de servir para medir la gravedad de la demencia. El tiempo requerido para su cumplimentacin es de 5 a 10 minutos.
Test conductual de memoria de Rivermead
Es una escala de evaluacin neuropsicolgica para detectar las alteraciones en el funcionamiento de la memoria cotidiana y seguir los cambios producidos por el tratamiento. Es muy til para ayudar al terapeuta a la hora de delimitar las reas que deben ser sometidas a rehabilitacin y planicar la misma. Es una escala resistente a los dcits moderados de visin u odo y a la inuencia por sntomas de ansiedad o depresin. El tiempo requerido para su cumplimentacin es de 90 minutos aproximadamente.
Test de retencin visual de Benton
Es una escala de evaluacin neuropsicolgica no verbal para valorar la percepcin visual, la memoria visual inmediata y las praxias constructivas. El tiempo requerido para su cumplimentacin es de unos 10 minutos.
Test de Barcelona
Se trata de una batera neuropsicolgica compuesta que permite un anlisis pormenorizado de 152 funciones diferentes. Permite el estudio de las actividades mentales superiores y la deteccin de dcits especcos, evitando consideraciones globales. Se utiliza para la obtencin de perles de las funciones neuropsicolgicas. El tiempo requerido para su cumplimentacin es de dos horas y media como promedio.
Escala geritrica de depresin
Se trata de una escala para medir los trastornos del estado de nimo relacionados con la depresin en ancianos. Se utiliza para el diagnstico
232
diferencial de pseudodemencia y para la coexistencia de depresin y demencia. Contiene 30 preguntas dicotmicas de s o no.
4.
TCNICAS DE PSICOESTIMULACIN COGNITIVA
Las tcnicas utilizadas en la psicoestimulacin cognitiva tienen bastantes elementos en comn. Muchos de estos elementos estn presentes en prcticamente todas ellas. Por lo tanto, las diferentes tcnicas no son mutuamente excluyentes, sino que debern integrarse de manera pertinente en diferentes sesiones o actividades de intervencin cognitiva en funcin del momento evolutivo, del perl cognitivo y de la gravedad de las alteraciones. Cada tcnica tiene sus indicaciones y contraindicaciones particulares en los diferentes momentos del proceso de deterioro. Para su eleccin y aplicacin es necesario considerar todos los aspectos de la persona, no slo los cognitivos, sino tambin los emocionales y comportamentales en el contexto general de la persona tratada. La psicoestimulacin cognitiva no se puede reducir a la mera aplicacin indiscriminada de ejercicios de rehabilitacin de las capacidades intelectuales. Tiene que estar basada en unos objetivos y en un mtodo que articule adecuadamente las siguientes tcnicas:
4.1.
Orientacin a la realidad
Es un mtodo de tratamiento de las alteraciones de la orientacin y la memoria. Se trata de estimular al enfermo para que reaprenda datos sobre s mismo y sobre el entorno, de tal manera que supere sus limitaciones e incremente su autonoma. Esta tcnica utiliza elementos como la reminiscencia y la adaptacin del entorno fsico.
4.2.
Reminiscencia
Consiste en el recuerdo sistemtico de memorias antiguas y en la activacin del pasado personal para potenciar la identidad y la autoestima. Utiliza elementos de la estimulacin cognitiva y de la orientacin a la realidad.
233
4.3.
Estimulacin cognitiva global
Consiste en aplicar programas diseados que articulan tareas y actividades estructuradas dirigidas a activar y mantener las capacidades mentales de manera integral: la memoria, la comunicacin verbal, el reconocimiento, el esquema corporal, etc. Se persigue un mejor rendimiento cognitivo y una mayor autonoma personal. Existen algunos programas sistematizados que se aplican a personas no dementes con quejas de memoria: Mtodo de Entrenamiento de Memoria de Isral, Programa de Activacin Cerebral (PAC-Eureka), Programa de Memoria del Ayuntamiento de Madrid, etc.
4.4.
Estimulacin de funciones cognitivas especficas
Se trata de un conjunto de tcnicas de neuropsicologa rehabilitadora por las que el enfermo es sometido a ejercicios experimentales dirigidos a modicar aspectos concretos de las capacidades mentales. Es una terapia cognitiva para mejorar o mantener ciertas funciones muy especcas como, por ejemplo, la capacidad lexicosemntica o el trastorno de la denominacin (anomia).
4.5.
Adaptacin del entorno humano: Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
Las tcnicas de comunicacin tratan sobre las actitudes de interaccin entre el cuidador y el enfermo. Se basan en los principios de simplicacin de los mensajes, de la combinacin de informacin verbal con la no verbal, de la regulacin de las distancias y de las posiciones entre cuidador y enfermo. La terapia de validacin constituye un conjunto de tcnicas simples de comunicacin basadas en una actitud humanista de respeto y empata con el enfermo. Su objetivo fundamental no es orientar al paciente en la realidad, sino respetar su realidad, que puede encontrarse en el tiempo presente o no. La validacin acepta las creencias del enfermo sin con234
tradecirlas. Aunque es una tcnica muy delicada, es importante adoptarla desde el punto de vista conceptual y prctico.
4.6.
Adaptacin del entorno fsico
Se trata de aplicar la intervencin sobre el medio en el que se desenvuelve el enfermo con el n de compensar y facilitar sus rendimientos cognitivos y disminuir el trastorno funcional.
4.7.
Actividades ocupacionales de la vida diaria
Es un mtodo de rehabilitacin y readaptacin basado en la realizacin de actividades signicativas y de la vida diaria. Se pretende utilizar el trabajo (terapia ocupacional) o cualquier actividad que conduzca a un n. Tambin es conveniente la adaptacin del medio donde se vaya a desarrollar la actividad. Se incluyen diversas actividades como bailar, trabajos de cestera, cocinar, fregar, hacer la cama, poner la mesa, etc.
5.
OTRAS DISCIPLINAS COMPLEMENTARIAS A LA PSICOESTIMULACIN COGNITIVA
La enfermedad de Alzheimer, al igual que otras enfermedades neurodegenerativas, se caracteriza por la prdida de la integridad fsica, la deciencia de la capacidad cognitiva y la prdida de coherencia emocional. Por lo tanto, cualquier terapia auxiliar que englobe estos factores debera ser utilizada como una parte signicativa de la estrategia de los tratamientos no farmacolgicos. Las siguientes tcnicas complementarias son cada vez ms utilizadas:
5.1.
Musicoterapia
La msica puede incidir en diversas reas del funcionamiento neuropsicolgico. La msica familiar puede estimular recuerdos aparentemente olvidados. El ritmo activa la atencin y organiza la coordinacin motora. Participar en una actividad musical puede favorecer la comunicacin.
235
5.2.
Terapia Ocupacional
Tcnica que incluye los mismos objetivos planteados para las actividades ocupacionales y signicativas de la vida diaria, pero a travs de un mtodo ms riguroso y generalmente aplicada en grupo.
5.3.
Psicomotricidad
Es una tcnica que pretende mantener el mximo tiempo posible las funciones que el enfermo todava conserva, aportndole sensacin de seguridad al hacerle consciente de la rehabilitacin de sus dcits. Aborda aspectos de la estimulacin de la memoria reciente y remota, el reconocimiento del propio cuerpo, la lateralidad y el mantenimiento de la coordinacin motriz en funcin de los gustos y capacidades previas; por ejemplo, su sentido del ritmo o su sensibilidad para la msica, el canto o el baile. La terapia psicomotriz tiende a favorecer la relacin y la comunicacin interna del enfermo, y con los objetos y personas que le rodean, a travs del dominio de su propio cuerpo. Adems, la psicomotricidad tambin favorece de forma excelente la relajacin global del enfermo de Alzheimer.
5.4.
Laborterapia
Es una disciplina que programa actividades seleccionadas especialmente por su valor fsico, mental, emocional y vocacional del enfermo. Se persigue la motivacin y concentracin por parte del enfermo en un trabajo o tarea determinada con el objetivo de mejorar su disposicin general y de alcanzar la mxima independencia. Mediante la actividad o labor se pretende devolver funciones, desarrollar habilidades, mantener capacidades y promover la salud. Es una buena tcnica complementaria para promover la independencia del enfermo en el medio social, reforzar su autoestima y generar satisfaccin por sentirse til.
5.5.
Animales de compaa
La estimulacin con animales de compaa es un recurso utilizado para otras enfermedades como el parkinson y la esclerosis mltiple. Da resultados satisfactorios.
236
Se trata de introducir un animal de compaa (generalmente un perro) en la vida del enfermo de Alzheimer. ste promueve la comunicacin, el lenguaje, la reminiscencia, la orientacin, la motivacin, la seguridad y la autoestima del enfermo. Adems, en el caso de perros adiestrados especcamente para esta enfermedad, se pretende que cumplan una funcin de memoria y orientacin externa. Por ejemplo, que el perro le recuerde al enfermo el camino de vuelta a casa y le gue hasta ella.
5.6.
Arteterapia
Es una modalidad psicoteraputica de reciente implantacin en nuestro pas que facilita la expresin y la exploracin de emociones difciles. Cuando el lenguaje verbal es insuciente como medio de expresin, la arteterapia ofrece una alternativa al enfermo para seguir manteniendo una actividad cognitiva de respuesta a travs de cualquier modalidad de expresin artstica: pintura, escultura, msica, baile, teatro, etc.
5.7.
Otras
Existe otra serie de disciplinas que tambin se aplican para estimular a los enfermos de Alzheimer de forma complementaria: La estimulacin a travs de gimnasia y ejercicio fsico (cinesiterapia), a travs de masajes, a travs del baile (danzaterapia), mediante diversas tcnicas (orientales) de relajacin y visualizacin, a travs de terapia de grupo (apoyo y autoayuda), mediante la diversin, el ocio y el tiempo libre (socioterapia), a travs de actividades socio-culturales...
6.
FORMAS DE APLICACIN DE LA PSICOESTIMULACIN COGNITIVA
La psicoestimulacin cognitiva aplicada a la enfermedad de Alzheimer se puede realizar de diferentes maneras atendiendo a varios aspectos tan importantes como: el grado de deterioro de los enfermos, el tipo de deterioro, el nmero de personas a intervenir, la persona o personas que van a
237
realizar la intervencin, el lugar donde se va a realizar, el tiempo de duracin, el apoyo del que disponga el enfermo, etc.
6.1.
Individual vs. grupal
Dependiendo fundamentalmente del grado de deterioro de los enfermos, aplicaremos la intervencin individual o la grupal. Cuando el enfermo presenta deterioro cognitivo muy leve (GDS 2), en un momento inicial es conveniente trabajar de manera individual con el n de realizar una terapia ms personalizada de afrontamiento a la enfermedad. Esto nos va a permitir trabajar posteriormente otros aspectos relacionados con los problemas de memoria en la vida cotidiana de manera grupal. Cuando el enfermo presenta deterioro cognitivo leve, moderado, moderadamente grave o grave (GDS 3, 4, 5, 6), es conveniente trabajar aplicando la psicoestimulacin cognitiva en grupos de no ms de 6 personas. Los benecios de la dinmica grupal son excelentes para los enfermos en estas fases de la enfermedad. Los enfermos muy deteriorados (GDS 6/7) requieren una atencin y estimulacin ms personalizada debido, sobre todo, a sus dcits de atencin.
6.2.
Profesional vs. informal
La psicoestimulacin cognitiva nicamente puede ser aplicada por profesionales formados para tal efecto. Sin embargo, se puede y se debe estimular al enfermo en otros mbitos ms informales: en casa, en el centro de da, en la calle, en el parque, etc. Las personas que van a interactuar habitualmente con el enfermo deberan ser formadas, mnimamente al menos, sobre el ejercicio de las funciones cognitivas. La combinacin de un programa de psicoestimulacin cognitiva puntual junto con una adecuada estimulacin cognitiva ambiental extensiva al mximo de horas posible, aportar el mejor de los resultados para el enfermo.
238
6.3.
Especfica vs. global
La enfermedad de Alzheimer es un sndrome orgnico cerebral progresivo de afectacin difusa. Aunque al principio son menos las reas cerebrales afectadas (memoria), poco a poco se van lesionando otras de vital importancia (lenguaje). Esto nos lleva a dirigir la intervencin cognitiva, ms que a las zonas afectadas, a las zonas preservadas y actuando del modo que funciona el cerebro, de manera global. Es decir, se trata de proponer tareas y actividades asequibles para el enfermo que, de manera global, estimulen sus capacidades cognitivas. En cada actividad se trabajar ms unas reas que otras, pero casi siempre estarn requeridas la mayora de ellas en diferentes modos. La estimulacin cognitiva especca o rehabilitacin cognitiva tiene ms sentido para alteraciones muy concretas y focalizadas que afectan a una funcin o mbito cognitivo muy determinado. Tambin se utiliza para ver los resultados en la investigacin neuropsicolgica. Formas de aplicacin de la psicoestimulacin cognitiva segn el nivel de deterioro del enfermo: Formas de aplicacin de la psicoestimulacin cognitiva segn el nivel de deterioro del enfermo
GDS 2 Individual vs. grupal Profesional vs. informal Especca vs.global I/G P E GDS 3 G P/I E/G GDS 4 G P/I G GDS 5 G P/I G GDS 6 I P/I G
Para optimizar el rendimiento cognitivo es fundamental prevenir, diagnosticar y tratar las alteraciones de la percepcin, del contenido del pensamiento, del humor y de la conducta que suelen presentar los enfermos de Alzheimer.
6.4.
Efectividad
Uno de los retos de la psicoestimulacin cognitiva es demostrar la efectividad de los mtodos utilizados. La utilizacin de la psicoestimulacin
239
cognitiva produce realmente mejoras en las capacidades cognitivas y funcionales de la vida diaria? Se modica el curso de la enfermedad? No se pueden aportar esperanzas no demostrables, pero es verdad que, junto con los frmacos actuales, se pretende conseguir el objetivo global de mejorar la calidad de vida del enfermo, de su cuidador y de sus familiares. Se podr armar que los resultados son ecaces siempre que se consiga reducir los costes psicolgicos y econmicos familiares y sociales (tanto directos como indirectos). Segn Woods, se pueden obtener resultados positivos cuando se reduce la carga cognitiva y funcional, cuando el enfermo dispone de capacidades como la memoria procedimental e implcita, y cuando se aportan ayudas signicativas en la codicacin y evocacin. No se pueden atribuir efectos neurobiolgicos a intervenciones que inciden en aspectos psicolgicos y cognitivos, pero s pueden tener un efecto aditivo a la terapia farmacolgica. Segn Holden y Woods, los datos actuales sealan que los mtodos ms efectivos son el reentrenamiento conductual, la compensacin ambiental y la evitacin del abandono depresivo. Existe una reserva cerebral y una plasticidad cerebral que se siguen conservando incluso en personas con demencia. Los rendimientos cognitivos pueden aumentar al utilizar dicha reserva que antes estaba intacta debido a la apata, a la depresin o a la sobreproteccin. Se ha demostrado que un ambiente enriquecido puede modicar los cerebros de ratas envejecidas. Los enfermos de Alzheimer presentan una mnima capacidad de aprendizaje que apoya el concepto de plasticidad sinptica. Pero no se sabe si se produce a travs de estructuras no lesionadas o por la regeneracin de las estructuras afectadas. Algunos estudios acerca de los efectos de la psicoestimulacin cognitiva muestran un aumento en el rendimiento cognitivo global y, por lo tanto, en las capacidades funcionales. Pero podra ser un efecto que acta como un refuerzo inespecco de las funciones de atencin y concentracin ms que un efecto cognitivo especco. En todo caso, la psicoestimulacin cognitiva debe ser un tratamiento ms dentro del concepto de terapia integral y multidisciplinar en la enfermedad de Alzheimer. Los aspectos cognitivos del enfermo se deben plantear conjuntamente con sus aspectos emocionales.
240
7.
PROGRAMAS DE PSICOESTIMULACIN COGNITIVA
Como hemos visto, existen mltiples propuestas de intervencin cognitiva aplicada a la enfermedad de Alzheimer. Disponemos de tcnicas ms especcas y de otras ms globales, pero ninguna por s sola constituye una intervencin slida y generalizable a todos los casos. Sin embargo, han de ser aplicadas de manera adecuada y con exibilidad; de lo contrario podran llegar a ser incluso contraproducentes para el enfermo. La psicoestimulacin cognitiva aplicada a la enfermedad de Alzheimer no es un tratamiento o una terapia propiamente dicha, pues su aplicacin no conlleva una mejora duradera y de cambio en el proceso subyacente a la enfermedad. Sin embargo, s es un mtodo que consigue una serie de cambios relacionados con los mecanismos cognitivos de reserva, con el desarrollo de estrategias del enfermo, con el estado de nimo, etc. Adems existe gran dicultad a la hora de evaluar la ecacia de la psicoestimulacin cognitiva, pues es difcil alcanzar el rigor cientco que exigen las autoridades sanitarias al nivel de los estudios farmacolgicos. La metodologa y la sistematizacin de los materiales a utilizar en la psicoestimulacin cognitiva es muy complicada. Lo importante es tener presentes los conceptos y principios actuales sobre la intervencin y la rehabilitacin cognitiva, tanto desde el punto de vista terico como prctico. Desde un punto de vista terico es importante integrar la metodologa de todos los enfoques de manera exible. Desde un punto de vista prctico, es interesante utilizar material bsico que incluya elementos comunes a los diferentes campos de la intervencin cognitiva. Por ejemplo, sera interesante utilizar diferentes imgenes de objetos y acciones cotidianas de la vida diaria. La exibilidad y la personalizacin son reglas de oro en la evaluacin e intervencin cognitiva. Lo que puede ser bueno para un enfermo puede tener efectos fatales para otro. En ciertos casos o momentos evolutivos de la enfermedad, la psicoestimulacin cognitiva puede estar contraindicada. Las tareas de intervencin cognitivas podran convertirse en una carga ms para enfermo y/ o cuidador, por lo que la psicoestimulacin cognitiva debe descansar en unos objetivos claros y realistas.
241
En cada fase hay que tener en cuenta los siguientes aspectos con respecto a las actividades: Eliminar barreras arquitectnicas que impidan el vagabundeo, como sillas o muebles en los pasillos, creando de este modo un entorno seguro.
Qu parte de las actividades puede realizar el enfermo de forma efectiva. En qu aspectos requiere estimulacin, aunque pueda efectuar la tarea por s
solo.
En qu actividades debe intervenir el cuidador. Qu actividades debe realizar parcialmente el cuidador. Qu actividades debe asumir por completo el cuidador. Tcnicas de psicoestimulacin cognitiva aplicadas en cada fase evolutiva de la enfermedad: Tcnicas de psicoestimulacin cognitiva aplicadas en cada fase evolutiva de la enfermedad
GDS 3 FASE PRELIMINAR Actividad social y pedaggica. Libro de la memoria. Reminiscencia. Orientacin a la realidad. Orientacin a la realidad. Terapia cognitiva especca. Actividades ocupacionales. Adaptacin del entorno. Orientacin a la realidad. Terapia cognitiva especca. Actividades ocupacionales. Adaptacin del entorno. Terapia cognitiva especca. Actividades ocupacionales. Adaptacin del entorno. Terapia de validacin.
242
GDS 4 FASE DE
ESTIMULACIN
GDS 5 FASE DE
INTERVENCIN
GDS 6 FASE DE CARGO

PARCIAL
Grado de complejidad de las tareas segn la gravedad

GDS GDS 3 GDS 3/4 GDS 4 GDS 4/5 GDS 5 GDS 5/6 GDS 6 GRAVEDAD Leve Moderada Moderada/ grave Grave GRADO DE COMPLEJIDAD DE LAS TAREAS Complejo Complejo-semicomplejo Semicomplejo Semicomplejo-simple Simple Simple-muy simple Muy simple/ residual
7.1.
mbitos cognitivos a intervenir
Los mbitos cognitivos que se han de trabajar en un programa de psicoestimulacin cognitiva y los objetivos que se persiguen en cada uno de ellos son los siguientes:
7.2.1. Sentidos
VISIN: Reforzar la atencin, la concentracin y la actividad de los sistemas perceptivos visuales con sus implicaciones espaciales y cognitivas. AUDICIN: Reforzar la atencin, la concentracin y la actividad de los sistemas perceptivos auditivos con sus implicaciones cognitivas. TACTO: Reforzar la atencin, la concentracin y la actividad de los sistemas perceptivos tctiles con sus implicaciones cognitivas. OLFATO Y GUSTO: Reforzar la atencin, la concentracin y la actividad de los sistemas perceptivos olfativos y gustativos con sus implicaciones cognitivas.
7.2.2. Funciones cognitivas
Atencin-concentracin Ejercitar la capacidad de atencin y concentracin. Es una capacidad supramodal que se encarga de seleccionar los estmulos sensoriales pertinentes para realizar la actividad motora o cognitiva en curso.
243
Orientacin Mantener los datos bsicos de informacin personal, reforzar los datos de ubicacin temporal y espacial, estimular la interaccin personal y la autoestima. Esquema corporal Realizar actividades para mantener en lo posible la consciencia del esquema corporal. Se trata de vivenciar la realidad del propio cuerpo y de su accin motriz. Memoria Estimular los recuerdos personales y sociales, favorecer la orientacin y propiciar el aumento de autoestima. Clculo Estimular el conocimiento y la manipulacin numrica. Facilitar el clculo, el razonamiento y la solucin de problemas simples. Praxis MANIPULATIVA: Estimular la actividad gestual manipulativa a partir de rdenes o estmulos diversos. Promover la interaccin interpersonal y la actividad fsica. COMUNICATIVA: Estimular la actividad gestual de comunicacin a partir de rdenes o estmulos diversos. Promover la interaccin interpersonal y la actividad fsica. DESTREZA MANUAL: Activar tareas psicomotrices elementales relacionadas con actividades prcticas de la vida diaria. CONSTRUCTIVA: Estimular actividades de diversa complejidad hasta llegar a un todo a partir de elementos de diferente naturaleza.
7.2.3. Funciones ejecutivas
Estimular la capacidad de razonamiento, de abstraccin, de planicacin y de ejecucin. LENGUAJE Estimular y potenciar las capacidades lingsticas es primordial en la estimulacin cognitiva.
244
7.2.4.
Actividades ocupacionales de la vida diaria
Realizar tareas ocupacionales y signicativas de la vida diaria para reforzar y mantener las capacidades del enfermo. A veces son la nica alternativa posible de intervencin cognitiva.
7.3.
Estimulacin cognitiva en la vida diaria
La estimulacin cognitiva siempre se puede realizar en la vida diaria teniendo en cuenta una serie de aspectos. Toda persona que tenga interrelacin continuada con el enfermo de Alzheimer puede contribuir a estimular sus funciones cognitivas. Lo ms importante es conversar y comunicarse con el enfermo de manera emptica, hacindole preguntas agradables relacionadas con los estmulos del ambiente y animndole a realizar algunas tareas sencillas. Hay que tener en cuenta siempre la dignidad y el respeto que merece el enfermo, por lo tanto habr que tratarle siempre como lo que es: una persona adulta aquejada por una enfermedad. Darse cuenta de cules son los temas de conversacin que ms le interesan y con qu actividades o tareas disfruta ms el enfermo, es una garanta para realizar una ptima estimulacin informal. Existen muchos lugares donde se puede estimular al enfermo: en la cocina, en el bao, en la habitacin, en el parque, en la parada de autobs, en la sala de espera... Slo hace falta encontrar el momento adecuado. Por ejemplo, si estamos en la sala de espera del mdico podemos utilizar las revistas que all encontraremos para preguntarle por las imgenes, por los colores, para hacer reminiscencias a partir de algo, para que lea, para charlar sobre algn tema... Tambin podemos escudriar los objetos de la sala y hacer ejercicios de memoria, jugar al veo veo, etc. Consejos para estimular las praxias en las actividades de la vida diaria
En el momento de vestirse o desvestirse: nudo en corbata, pauelo alrededor del cuello, atar y desatar cordones de zapatos... En la higiene diaria: usar esponja, peine (diferentes estilos de peinado), afeitarse, maquillarse...
245
Consejos para estimular las praxias en las actividades de la vida (continuacin) diaria de la vida diaria
En la cocina: limpiar y cortar verduras o frutas de acuerdo a una muestra... En las tareas domsticas: hacer la cama, poner la mesa... Meter una carta dentro de un sobre, encender una vela, envolver un regalo... Actividades manuales: recortar y pegar (collage), nombrar colores, asociaciones con cosas de las mismas caractersticas... Utilizar cualquier elemento cotidiano para practicar: papel de regalo, cajas de cartn...
8.
DIRECTRICES GENERALES
A la hora de llevar a cabo la estimulacin cognitiva, hay que tener en cuenta una serie de pautas de actuacin. A continuacin se expone un cuadro con alguno de los puntos ms importantes para poder actuar correctamente. Actuacin
Cmo NO debe actuar
No tiene que comportarse como un profesor que ensea al enfermo. No ha de actuar autoritariamente.
Cmo S debe actuar

Tiene que comportarse como un facilitador de memoria, un gua, un compaero de actividades... Ha de actuar respetando la dignidad del enfermo y sus propias decisiones. Debe actuar de manera flexible y alegre. Ha de intentar conocer al mximo la historia, la evolucin y el estado actual de la persona con Alzheimer. Ha de moverse entorno a unas pautas exibles y conocer alternativas para adaptarse a diferentes situaciones o circunstancias.
No debe actuar de forma rgida y seria. No puede pretender una adecuada estimulacin cognitiva sin conocer bien a la persona con Alzheimer. No puede pretender una estimulacin perfecta segn un criterio preestablecido que vale para todos los casos y momentos.
246
Actuacin Actuacin (continuacin)

Cmo NO debe actuar
No debe estar estresada o nerviosa durante la estimulacin cognitiva.
Cmo S debe actuar

Debe procurar estar tranquilo, relajado y sereno. Debera intentar coger el gusto a la estimulacin cognitiva, de tal manera que llegue a disfrutar aplicndola. Debera evaluar los beneficios y sentirse a gusto al terminar cada experiencia, pues aunque a veces sea difcil de constatar, tiene muchos efectos positivos para ambos.
No debera aplicar la estimulacin cognitiva sintindose obligada, sin tener ganas o sin conseguir disfrutar un poco. No debera aplicar la estimulacin cognitiva sin ms, sin recapacitar un poco, sin observar algunos beneficios, pues podra hacerle sentir como que no ha servido para nada. No debe llevar a cabo la estimulacin cognitiva de manera automtica, pues no permite adaptar las tareas.
Debe prestar atencin a las respuestas de la persona con Alzheimer, pues sirve para conocer sus limitaciones e ir adaptando las actividades. Debe aplicar la estimulacin cognitiva de forma regular y dosicada. As se consiguen mayores beneficios, generando sentimientos de satisfaccin y de enfrentamiento a la enfermedad.
No debe aplicar la estimulacin cognitiva de forma espordica e intensiva. As no se consiguen benecios (puede que todo lo contrario), provocando sentimientos de frustracin e impotencia acerca de la enfermedad.
Tambin es conveniente ir adaptando la manera de estimular al enfermo dependiendo de cmo vaya reaccionando en los ejercicios, tareas o actividades. A continuacin se exponen algunas indicaciones bastante bsicas.
247
Cmo lo estoy haciendo?

Lo estoy haciendo MAL si... Se enfada o grita. Se levanta y no conseguimos que colabore con nosotros. Se frustra, se cansa... No disfruta, se pone nervioso... No est algo motivado. No entiende el porqu de lo que hace. Si no participa con nosotros en la realizacin de las actividades de estimulacin. Lo estoy haciendo BIEN si... Pide realizar ejercicios, tareas y actividades. Disfruta realizando la mayora de las actividades. La estimulacin le aumenta la autoestima, le ayuda a relajarse. Le vemos tranquilo, concentrado. Si canturrea mientras hace una tarea manual. Entiende que estar activo es saludable y lo pasa bien. Tiene iniciativa para participar y realiza aportaciones acerca de la actividad que realiza.
Existe una serie de aspectos prcticos acerca de la estimulacin cognitiva que conviene conocer para poder aplicarla de la mejor manera posible. A continuacin se dan algunas recomendaciones para diferentes posibilidades. Recomendaciones para aplicar la estimulacin cognitiva
Si Entonces
Dispersa su atencin o no la centra en Tapar con una hoja blanca las partes una determinada parte de un ejercicio que no se estn tratando. De esta escrito, es conveniente... manera conseguimos centrar su atencin en la parte del ejercicio que pretendemos realizar. Aparta su atencin hacia otras cosas que no nos interesan... No quiere realizar tareas de estimulacin cognitiva... Es conveniente retirar aquellos objetos que puedan estar distrayendo su atencin. O cambiar de escenario Dejarle descansar un ratito y volver a intentarlo ms tarde.
248
Recomendaciones para aplicar la estimulacin cognitiva (continuacin)

Si Entonces
Haciendo un ejercicio de Intentar que mantenga el papel en estimulacin o de actividad cognitiva la misma posicin para mantener su gira el papel que est utilizando y se orientacin. desorienta ms... Encontramos que en cierto momento est ms predispuesto, ms animado, de mejor humor, ms tranquilo... Tiene aciones o gustos concretos sobre algn rea de conocimiento... Aprovechamos para presentarle ejercicios que requieran su participacin ms activa. En la medida de lo posible, basar la temticas y los contenidos de los ejercicios de estimulacin en esas preferencias. Adaptaremos el grado de dicultad de los ejercicios de clculo para que no le resulten demasiado fciles. Aprovechamos la circunstancia para pedir su colaboracin y practicar as con las monedas y los precios. Asociarla a algo que s le guste, por ejemplo, la toma de un zumo o ir de paseo, etc. Venga, que luego vamos a....
Se ha dedicado a alguna profesin relacionada con los nmeros y las matemticas... Tenemos que hacer una actividad como la compra... Se trata de una actividad que no le gusta demasiado...
9.
CMO LLEVAR A CABO LA PSICOESTIMULACIN COGNITIVA

Manuel Nevado explica claramente en El Bal de los Recuerdos:
A la hora de trabajar en un campo como la enfermedad de Alzheimer, es fundamental tratar de llevar una misma lnea en el tratamiento y seguimiento del enfermo y del cuidador. Si el cuidador acepta, asume y colabora en el tratamiento, se conseguir que el enfermo est ms tranquilo, ms relajado y, a buen seguro, las alteraciones de conducta como la agresividad, la agitacin, la ansiedad, etc., se den en menor medida. Por lo tanto, el familiar tiene que ser el enfermero, el mdico o el psiclogo que contine en el domicilio las terapias recomendadas por los especialistas. De nada sirve
249
que el enfermo se mantenga o mejore con los distintos tratamientos farmacolgicos o no farmacolgicos dispuestos por los especialistas, si cuando acude a su domicilio esa forma de comportarse con el enfermo, de entenderle o de integrarle no se prosigue.
Concienciar al familiar para que contine en el domicilio aquellas actividades a las que los profesionales no llegan, es fundamental para la estabilidad fsica y emocional de ambos.
Curriculum vitae del enfermo:

La exibilidad y la personalizacin son reglas de oro en la evaluacin e intervencin cognitiva. Lo que puede ser bueno para un enfermo puede tener efectos fatales para otro. Por lo tanto, a la hora de estimular habr que tener muy en cuenta las preferencias del enfermo. Para ello hay que acudir al currculum del enfermo y realizar aquellas actividades ms convenientes para l, de acuerdo con su grado de deterioro.
Otros puntos clave son:

Que la actividad sea placentera para el enfermo. Que est relacionada con su forma de ser y con su profesin. Elaborar el currculo del enfermo. Qu parte de las actividades puede realizar el enfermo de forma efectiva. En qu aspectos requiere estimulacin, aunque pueda efectuar la tarea por s solo. En qu actividades debe intervenir el cuidador. Qu actividades debe realizar parcialmente el cuidador. Qu actividades debe asumir por completo el cuidador.
(Manuel Nevado, 2003)
Dnde estimular?
Buscar el mejor momento y lugar del da en el contexto ms natural posible. Ambiente tranquilo.
250
Cmo estimular?
Ante todo, con respeto. No forzar tareas que no tengan inters para el enfermo. Mostrar respeto buscando un buen clima de relacin. Alegra. No dar rdenes. Solicitar las tareas con amabilidad y llamando al enfermo por su nombre.
Las tareas
Centrarse en las capacidades preservadas. No se trata de hacer tareas escolares, sino de estimular, animar, acompaar, activar... Seguir rutinas. Ser ordenado y sistemtico con la exibilidad necesaria. Simplicar las tareas y dividirlas por etapas para facilitar su acto. Evitar tareas conictivas e interrumpir las que generen ansiedad o rechazo. No incapacitar, sino ayudar a la realizacin de las tareas.
Las instrucciones
Dar la instrucciones paso a paso, de forma concreta y sencilla, repitiendo las veces que sean necesarias. Ser claros, evitar ambigedades y eliminar opciones mltiples. Eliminar distracciones: una actividad y una sola fuente de estimulacin. Mantener el contacto visual para facilitar la comprensin y la relacin. Ayudarse de la comunicacin no verbal mediante gestos adecuados y oportunos.
La actitud
Evitar enfrentamientos, no discutir y no forzar situaciones. Mantener la calma. Adaptarse al ritmo del paciente.
251
No asumir a priori las incapacidades para las tareas hasta realizarlas. Enfatizar los xitos para reforzar su seguridad. Adaptarse a las posibilidades del enfermo y a sus particularidades. Ser creativo y utilizar la imaginacin para adaptar las actividades, tareas y materiales estandarizados a cada enfermo.
252
CONTENIDO Parte 3
1. Introduccin. 2. La comunicacin. 3. La comunicacin con el familiar-cuidador. 3.1. El familiar-cuidador. 3.2. Tcnicas. 4. La comunicacin con el enfermo. 4.1. El enfermo. 4.2. Primera fase. 4.3. Segunda fase. 4.4. Tercera fase.
MDULO 6 Parte 3: La comunicacin con el enfermo y la familia
1.
INTRODUCCIN
Este apartado proporcionar una serie de pautas para ayudar al enfermo a seguir comunicndose con su entorno, as como a entender lo que le decimos en las tres fases de su enfermedad. Tambin se darn pautas para una buena y adecuada comunicacin con el familiar-cuidador. Como ya se ha explicado en captulos anteriores, la caracterstica principal de esta enfermedad es la prdida de memoria. Pero otro sntoma importante al que el enfermo debe enfrentarse es el deterioro del lenguaje. La prdida de la capacidad de expresin genera dos tipos de dicultades en el enfermo: una, para expresarse, y otra, para entender a los dems, lo que har ms difcil su proceso natural de comunicacin con las personas de su entorno. Este deterioro verbal que inicialmente afecta a la capacidad de denominacin, culmina con una prdida del lenguaje adquirido en su forma oral y escrita. Esta incapacidad obliga a las personas de su entorno como son los auxiliares de clnica o los gerocultores a adaptarse, aprender e ir adqui255
riendo, durante la evolucin de la enfermedad, nuevas tcnicas o habilidades apropiadas para comunicarse con el enfermo. Debemos ser concientes de que ayudando al enfermo a expresarse a pesar de esas dicultades y hacindonos entender nosotros, de alguna forma vamos a conseguir en el enfermo importantes benecios, como reducir su ansiedad y evitar posibles problemas de conducta.
2.
LA COMUNICACIN
La comunicacin se desarrolla a travs de diferentes formas de lenguaje: La palabra, que puede ser hablada y escrita.
Los gestos, como pueden ser la mirada, movimientos de manos, expresin facial. Las posturas corporales Partimos de la premisa de que or no es lo mismo que escuchar. Se puede or un mensaje, pero no escucharlo. Escuchar es or con atencin. Por ejemplo, cuando asistimos a una charla o conferencia que no nos interesa, estamos oyendo al ponente, pero no escuchando, pues no le estamos prestando atencin. Por lo tanto, para escuchar, lo primero que hay que hacer es prestar atencin. Cuando una persona piensa que no es escuchada, se siente lejana a su interlocutor, nerviosa e indefensa frente a la persona receptora del mensaje. Es importante darle el inters e importancia que requiere el enfermo para establecer una adecuada comunicacin. Los objetivos de la comunicacin, en el caso de los gerocultores, son los siguientes: Dar nimo y seguridad. Transmitir informacin. Ayudar a combatir la soledad. Contribuir al no aislamiento social. Estimular al enfermo y a su cuidador.
256
Mdulo 6. Parte 3: La comunicacin con el enfermo y la familia
3.
3.1.
LA COMUNICACIN CON EL FAMILIARCUIDADOR

El familiar-cuidador
Los gerocultores y los auxiliares profesionales, ya sea de centros o a domicilio, deben tener en cuenta que el familiar-cuidador es la primera persona con la que se toma contacto, antes que con el enfermo, y que, como es lgico, la relacin con ste ser bastante cercana, puesto que est delegando nada menos que el cuidado de su enfermo. De ah lo importante de esta relacin entre el familiar-cuidador y el profesional. Llamamos familiar-cuidador al familiar que se ocupa y vive con el enfermo. Suele ser la mujer o el marido, una hija o un hijo. Esta gura de cuidador principal aparece casi sin que l mismo se d cuenta: el enfermo va perdiendo de forma progresiva su autonoma y cuidador se convierte en su sombra, en su yo. Cuidar implica ocuparse y pre-ocuparse del otro, por lo que recae sobre el cuidador una gran carga fsica y psquica. Dado que el enfermo cada vez le absorbe ms tiempo, el cuidador deja de realizar sus actividades personales, no tiene tiempo para l y abandona su vida social para ocuparse nica y exclusivamente del enfermo: vive por y para su enfermo, motivo por el cual este cuidador principal suele experimentar una serie de sentimientos muy difciles de sobrellevar y que, en su conjunto, generan lo que llamamos el sndrome del cuidador, un conjunto de sntomas tales como tristeza, ansiedad, depresin, soledad, impotencia, sentimiento de culpa, vergenza, irritabilidad y otras reacciones emocionales propias de una situacin muy difcil. Por consiguiente, saber o tener toda la informacin sobre por qu se sienten as es fundamental para comprender por lo que est pasando el cuidador. Hay que atender a esto para establecer una serie de pautas con las que llevar, en lo posible, una buena comunicacin con los familiares. La reaccin de un gerocultor ante estas situaciones debera ser de forma emptica y asertiva. Qu signica ser asertivo? Ser hbil para elegir nuestro comportamiento en funcin de las caractersticas de la situacin y de nuestros pro257
pios objetivos, manteniendo una buena relacin con los dems y con el mnimo coste emocional. Este estilo de comunicacin asertiva es muy til para los gerocultores en la interaccin con el familiar del enfermo.
3.2.
Tcnicas
A continuacin se exponen cuatro tcnicas a tener en cuenta en la relacin con el familiar-cuidador: 1. Utilizar el lenguaje verbal y no verbal para demostrar que estamos escuchando: Es importante hacer ver a la persona que est hablando que le ests entendiendo y escuchando; por lo tanto, tienes que cuidar lo que dices (palabras, frases) y lo que haces (movimientos, miradas, tono de voz), porque as tambin estamos comunicando. Un truco muy til es el parafraseo, repetir de vez en cuando algunas de las frases que ha emitido; de esta manera demuestras que lo hemos entendido y escuchado, es decir, que estamos atentos a lo que dice. 2. Mostrar empata: La empata consiste en ponerse en el lugar del otro; esto implica mxima comprensin. Cuando se consigue, permite al familiar encontrarse mejor, pues se siente comprendido y escuchado. Para lograr empatizar hay que ser como una especie de espejo de la otra persona, sintiendo y lanzando frases que hagan que el familiar perciba que entendemos la situacin por la que est pasando. Tambin es importante aceptar la opinin del familiar, aun cuando sea distinta de la nuestra. La empata tiene como objeto recoger las emociones de la otra persona, recoger las opiniones, objeciones o quejas del otro. 3. Reforzar al familiar ante comentarios o actitudes que supongan un cambio positivo: Se pueden utilizar palabras de felicitacin, admiracin, reconocimiento cuando notemos algn pequeo cambio de pensamiento o hecho positivo en lo que respecta a su autocuidado.
258
4. Aceptar crticas: Hay una tendencia en el ser humano a relacionar las crticas con daos personales, reaccionando ante ellas sin comprender, sin pararnos a pensar por qu nos critican, transmitiendo malestar, desagrado o ponindonos a la defensiva. Si el familiar del enfermo que cuidamos nos hace alguna crtica con respecto al cuidado o trato al enfermo, lo primero que tenemos que hacer es escucharle sin interrumpir, mientras evaluamos si lleva razn o no. Si despus de escuchar la crtica consideramos que nuestro interlocutor (familiar) no tiene razn, intentaremos hacerle ver que est equivocado y que cambie de opinin. Hay que tener en cuenta que los familiares o cuidadores son los que ms conocen al enfermo y eso es lo que hay que hacerles sentir. 5. Evitar hacer crticas al familiar, cambiarlas por sugerencias: Por nuestra parte, como personas a cargo del cuidado y atencin del enfermo, debemos evitar en lo posible hacer crticas al familiar. Tendremos en cuenta que son personas afectadas emocionalmente, por lo que su sensibilidad es mayor. Hay familiares que piden consejo o asesoramiento sobre asuntos relacionados con el cuidado de su enfermo y otros que no lo piden; esto depender de si han aceptado o no la enfermedad. Es importante tener en cuenta esto antes de hacer comentarios o tratar temas que puedan afectarles. 6. Elegir el lugar y el momento adecuados: Esto se hace con la intencin de crear un buen clima. Hay que elegir el momento adecuado y la hora del da en el que el familiar tenga tiempo suciente para escucharnos y llegar a un entendimiento. Si queremos tratar temas relacionados con el enfermo, evitaremos que ste se encuentre presente. No hay que olvidar que, aunque estn en fase moderada, tienen una sensibilidad especial. 7. No interrumpir, esperar: En ocasiones no tenemos la suciente paciencia para esperar a que el otro termine de hablar, e interrumpimos constantemente. Sa259
ber esperar muchas veces es el mejor remedio, porque al dejarle hablar estamos permitiendo que se desahogue. 8. Escucha activa: No solamente es de gran importancia estar atento, sino tambin controlar el tono de voz (volumen suave) y la postura corporal. Con respecto a las posturas, por ejemplo, tener los brazos cruzados es signo de cansancio o que ests cerrado a la escucha o a llegar a un entendimiento. Tambin son gestos no recomendables tocarnos mucho la cabeza, hacer movimientos con ambos pies o alguno de ellos, etc. 9. Saber escuchar o tener la habilidad de escuchar: Cuando empezamos a trabajar cuidando a un enfermo, no le conocemos de nada, y, aunque somos profesionales y estamos correctamente formados para realizar nuestro trabajo, esto no servir de mucho si no existe una buena informacin y comunicacin con el familiar. Recabar toda la informacin que el familiar nos proporcione del enfermo que vamos a cuidar es fundamental para iniciar una buena comunicacin con el paciente. Recordemos que la informacin relevante es un recurso absolutamente necesario para abordar adecuadamente el trato y cuidado del enfermo, sobre todo si ste tiene grandes dicultades para hablar.
3.3. Algunas recomendaciones

Adaptar las pautas a cada familia y sus circunstancias. Si vemos que el familiar carece de informacin o no sabe cmo tratar a su enfermo, o siente soledad, podis sugerirle que acuda a una de las muchas asociaciones de familiares que existen. Mantener la condencialidad de la situacin familiar (si cuidamos al enfermo en su domicilio). Hay casos en que el enfermo parece que quiere ms al auxiliar o gerontlogo que a su cuidador principal. Para evitar frecuentes si260
tuaciones de celos, hablar de esto con el familiar y explicarle que suele ocurrir. Procurar que vuestra presencia contribuya a crear un buen ambiente. Resumiendo: Buena comunicacin = Escucha activa + mirar a la persona que est hablando + pensar en lo que est hablando y asentir con la cabeza + esperar a que llegue nuestro turno para hablar + elegir el momento adecuado para hablar + empatizar + ser asertivo + evitar hacer crticas y cambiarlas por sugerencias.
4.
4.1.
LA COMUNICACIN CON EL ENFERMO

El enfermo
Los problemas del enfermo a la hora de comunicarse con los dems suelen ir en aumento con el avance de la enfermedad. Es esencial ir adaptndose a su nivel comunicativo. El lenguaje es el sistema de signos con el cual el hombre comunica a sus semejantes lo que piensa o siente. (Diccionario de Logopedia y Foniatra y Audiologa, Jorge Perell.) Es el medio de comunicacin ms perfecto y exclusivamente humano y llega, en la evolucin cronolgica, a coronar la comunicacin gestual y mmica, a la cual sustituye, reservndose la comunicacin gestual aun para aquellas circunstancias como en el caso del enfermo de Alzheimer en que a veces es imposible el intercambio verbal. Hay muchas formas de comunicacin, como veremos ms adelante. El lenguaje verbal: El lenguaje verbal se realiza mediante palabras. ste puede ser emitido hablar y escribir o recibido comprender y leer. Consideraciones del lenguaje verbal: Utilizar un volumen de voz adecuado. El tono elevado es irritante. Es conveniente decir las cosas de una en una para no saturar la memoria.
261
Conservar la calma y la tenacidad. Hablar de forma que el enfermo nos vea la cara. Hablar lentamente y vocalizando bien. El lenguaje no verbal El lenguaje no verbal es el expresado sin palabras, a travs del cuerpo, la mirada y los gestos. Consideraciones del lenguaje no verbal: La fuerza de la comunicacin no verbal radica en la emotividad que pongamos a lo que queramos transmitir, sobre todo si se trata de sentimientos. Lograr consistencia entre el lenguaje verbal, el no verbal y el contexto. Cuidar y observar la postura corporal, los gestos faciales y los movimientos de las manos. Establecer contacto visual y, si hace falta, fsico.
4.2.
Primera fase
Deterioro del lenguaje: En este periodo incipiente de la enfermedad, el enfermo se enfrentar, adems de a los problemas de memoria que ya se empiezan a presentar, a un leve deterioro de carcter lingstico. En esta primera fase de la enfermedad, las principales dicultades del enfermo en cuanto a la comunicacin se reere sern: Encontrar la palabra adecuada en el lenguaje espontneo. Falta de iniciativa en el habla. Lentitud en sus respuestas. Seguir el hilo de una conversacin. Lenguaje menos conciso. Empobrecimiento de la riqueza expresiva.
262
Esto le va a generar una gran ansiedad porque el enfermo es consciente de ello y, por miedo a sus fallos, dejar paulatinamente de hablar en reuniones familiares o con amigos; es decir, tender al aislamiento social. Tcnicas para facilitar la comunicacin: Para evitar el aislamiento referido, y para seguir facilitando en la medida de lo posible la comunicacin con el enfermo, se recomienda lo siguiente: 1. Incluirlo en la conversacin: El enfermo todava es capaz de comprender aunque le cueste un poco ms que antes, de ah que la familia o las personas a su cuidado deban tratar de incluirlo en la conversacin. 2. Evitar que se sienta desplazado: Al tener dicultad para poder seguir el hilo de la conversacin, el enfermo va a sentirse desplazado y, poco a poco, ir dejando de hablar. Para evitar este sentimiento es fundamental el entorno familiar. 3. Hablarle despacito y de forma clara, no complicada: Es la mejor forma de que nos entienda. El enfermo de Alzheimer tiene una limitacin en su capacidad de procesamiento de la informacin, por lo que se le debe hablar de forma clara y muy despacito, hasta que nos quede claro que ha entendido lo que queremos comunicarle. Si fuera necesario, se lo volveramos a explicar. 4. Evitar rodeos o enredos en las conversaciones con el enfermo: Simplicar la informacin. Recordemos que su proceso de atencin, as como otras funciones cognitivas superiores, estn todava preservadas pero lenticadas, motivo por el cual necesitan tiempo para pensar, hablar o reaccionar ante cosas o situaciones que tengan que ejecutar. 5. Mirarle jamente a los ojos cuando vayamos a hablarle: De esta forma le haremos saber que queremos comunicarnos con l y comprenderemos si nos ha logrado entender.
263
4.3.
Segunda fase
Deterioro del lenguaje: Los fallos de comunicacin van aumentando a medida que se desarrolla la enfermedad. En esta segunda fase, la moderada, los enfermos van a hacer ms patente el empobrecimiento del lenguaje y del vocabulario. Es decir, si en la primera fase (leve) les costaba encontrar la palabra adecuada durante el curso de una conversacin, al principio de esta segunda fase van a tener dicultades para encontrar palabras de uso muy corriente o que el enfermo pueda haber empleado con cierta frecuencia a lo largo de su vida. Sntomas de deterioro:
Ecolalia: Repeticin de una misma palabra o frase acabada de emitir por una persona. Parafasias: Producciones errneas o distorsiones del habla. Se distinguen dos tipos principales de parafasias: a) parafasias fonmicas, que son producciones distorsionadas porque la persona no puede dar con el fonema deseado (apropiado), y as, lo sustituye por un solo sonido similar (por ej.: mlsuple por mltiple); b) parafasias semnticas, que son producciones distorsionadas debido a que la persona comete errores por similitud semntica (significado) entre las palabras (por ej.: barco por lancha.
Perseverancia en el lenguaje. Acentuacin del empobrecimiento expresivo. Dificultad de denominacin de cosas u objetos de uso cotidiano. Produccin lingstica en general ms deteriorada. Utiliza palabras repetitivas para describir algo sencillo (neologismos, parafasias y ecolalias). Incoherencia del contenido del lenguaje.
Alteracin del uso de las palabras; es decir, pierden la informacin semntica de las mismas y usan una misma palabra para diferentes contextos. Tcnicas para facilitar la comunicacin: Ser paciente y comprensivo: Hacerle saber que se le escucha y que intentamos entenderle, demostrando inters por lo que dice.
264
Darle el tiempo que necesite para expresarse: No interrumpirle mientras est haciendo el esfuerzo de hablar. Por el contrario, hay que ayudarle a expresarse, proponindole ejemplos y evitando provocarle una frustracin innecesaria. Utilizar la imaginacin para comprender lo que nos quiere decir: Para ello tenemos que ser sutiles y observadores; nos jaremos en sus gestos, muecas de dolor o de alegra. Hablar en tono bajo al enfermo: Nunca gritndole o en tono elevado, pues el enfermo puede creer que le estamos regaando. Frases breves y muy sencillas: Su capacidad de comprensin est disminuyendo. Cuanto ms sencilla sea la frase, ms probabilidad habr de entendimiento, sobre todo si va acompaada de gestos. Cuando queramos que haga algo, le daremos instrucciones paso a paso con frases breves y sencillas. Mirarle jamente a los ojos con una sonrisa u otra muestra de afecto: Si el enfermo es capaz todava de decir s o no, hacerle preguntas cerradas y sencillas. Es muy importante el lenguaje no verbal: Cuando nos quiera hablar procuraremos cogerle de las manos, le acariciaremos la cabeza de forma cariosa, sonrindole... Todos estos gestos demuestran al enfermo que se le est escuchando.
4.4.
Tercera Fase
Deterioro del lenguaje: En esta etapa de la enfermedad, el deterioro cognitivo es grave y prcticamente vamos a reducir la comunicacin con el enfermo a la expresin
265
corporal y a los gestos. stos ayudarn al enfermo a visualizar lo que queremos decir. Sntomas de deterioro: Imposibilidad de hablar, tan slo emite gemidos. Se denota grave afectacin del lenguaje. Tender al mutismo. Aparente desconexin con su entorno. No entiende lo que se le quiere decir. En esta fase, lamentablemente, existe una muy pequea posibilidad de comunicacin por parte del enfermo. Tcnicas para facilitar la comunicacin: Aunque no nos pueda hablar, s es capaz todava de sentir: tendremos que intentar comunicarnos a travs de miradas y el contacto fsico. Generalmente, los enfermos en esta fase pueden, con su comportamiento, advertir que necesitan algo o indicar que algo les ocurre. Por ejemplo, que tienen fro, calor, que tienen sed o que estn incmodos lo comunican con nerviosismo e inquietud. Por ello, habr que estar alerta a estos cambios repentinos que notemos en el enfermo. Ciertos signos como llevarse la mano a la boca o mordrsela pueden signicar que tiene hambre; frente al fro, har gestos como estirarse las mangas del jersey o la tela de la falda, cubrindose. La observacin y el conocimiento del enfermo ser nuestro aliado para poder entenderle. Utilizaremos el lenguaje no verbal para obtener informacin del paciente y tambin para que entienda qu le queremos decir. Alentar al enfermo a que se comunique de cualquier manera con su entorno. Podemos proporcionarle o darle apuntes visuales, sealando y/ o tocando los objetos de los que se habla. En esta fase algunos enfermos entienden mejor a travs de la comprensin de gestos.
266
Repetir, reformular preguntas o darle informacin tantas veces como sea necesario. Dirigirse a l siempre por su nombre para ayudarle a orientarse y captar su atencin. Si no puede hablar y su capacidad de comprensin es mnima, podemos ayudarle a que se comunique de esta forma: le hablamos y que nos responda sealando lo que quiere; para esto podemos utilizar imgenes de revistas, peridicos o libros, movimientos con la cabeza para decir s o no, etc. Intentar, si es posible, que el enfermo est en un ambiente agradable, luminoso, sin ruidos molestos y rodeado de algunos objetos personales, como fotografas. stas son estimulantes porque, a travs de ellas, se evocan emociones de pocas pasadas, cuando fueron felices. Utilizaremos la terapia tctil o el contacto fsico para trasmitirle cario, afecto, seguridad, comprensin y compaa. Tambin en esta fase se puede utilizar como tcnica la msica para relajarle y que intente comunicarse a nivel emocional, ya que sta dinamiza.
4.5.
Qu debemos evitar
Intentar engaar al enfermo por no haberle entendido. Si el enfermo usa aparato en el odo, vericar que ste funcione y se encuentre en perfectas condiciones de uso. Hablar a gritos o en tono de enfado. Hablarle deprisa. Hablar del enfermo como si no estuviera presente. Nunca comunicarse con l en un ambiente ruidoso o donde estn hablando varias personas a la vez. Sobreprotegerle, hablando nosotros por ellos y quitndoles la palabra de la boca. Nunca establecer objetivos que superen las capacidades reales, por ejemplo, dndole rdenes complejas.
267
Evitar agotar al enfermo con ejercicios de comunicacin excesivamente prolongados y difciles para su estado. Tratarle de forma autoritaria o como si fuera un nio. Declaraciones del tipo: Deberas.... Evite frustrar al enfermo con preguntas que no pueda responder. Evitar interrogatorios a la hora de ayudarle a recordar.
268
Mdulo 7 Actividades de la vida diaria. Movilizacin del enfermo de Alzheimer

lvaro Redondo Garcs
Terapeuta Ocupacional ASINTER.
CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. Introduccin. Definicin y caractersticas. Aspectos de las AVDs. Por qu y para qu estimulamos las AVDs? Clasificacin de las AVDs. 5.1. Actividades bsicas de la vida diaria (AVD b). 5.2. Actividades instrumentales de la vida diaria (AVD i). 5.3. Caractersticas. 6. Valoraciones. 6.1. ndice de Barthel (AVD b). 6.2. ndice de Katz (Independencia AVD b). 6.3. ndice de Lawton (AVD i). 1. 2. 3. 4. Introduccin. Las movilizaciones. Aspectos bsicos. Movilizacin del paciente: tipos de movilizaciones. Principios de autocuidados para la movilizacin de enfermos. 4.1. Columna vertebral. 5. Trasferencias. Tcnicas. 5.1. Movilizaciones activas y semiasistidas.
5.1.1. La marcha: escala de Tinnetti. 5.1.2. Trasferencias desde las sillas. 5.1.2.1. Desde bipedestacin a sentado. 5.1.2.2. De silla a silla. 5.1.3. Transferencias desde y hacia la cama. 5.1.3.1. Rotacin en la cama. 5.1.4. Trasferencia cama-silla. 5.1.5. Trasferencia al y desde el inodoro. 5.1.6. Trasferencia fuera y dentro de la baera. 5.1.6.1. Entrar y salir de la baera en bipedestacin. 5.1.6.2. Entrar y salir de la baera en sedestacin. 5.2.1. Levantamiento estndar. 5.2.2. Levantamiento por debajo de los brazos.
Actividades de la vida diaria
Movilizacin del enfermo de Alzheimer
5.2. Trasferencias asistidas. 6. Ayudas tcnicas. 7. Gras.
MDULO 7 Actividades de la vida diaria
1.
INTRODUCCIN
Cuando una persona empieza a intervenir como auxiliar de geriatra con un enfermo de Alzheimer, sus tareas cometidos y funciones pueden mantenerse a lo largo de la enfermedad; sin embargo, debe saber adaptar su enfoque segn la necesidad. Esto significa que el trabajo con los enfermos de Alzheimer deben formar parte de un proceso de intervencin continuo en el que, adems de mdicos, psiclogos y terapeutas ocupacionales, tambin intervienen como parte esencial los auxiliares, por el hecho de que son los profesionales que ms tiempo pasan con el enfermo. Ese tiempo que pasan con el enfermo es tiempo de trabajo no estandarizado o no protocolizado, pero es un tiempo que hay que aprovechar para continuar la estimulacin del enfermo. Para ello, utilizamos las herramientas ms comunes que tenemos a mano y a las que normalmente no damos importancia, como son las actividades de la vida diaria. Como ya sabemos, una de las obligaciones de quien realiza los cuidados auxiliares es mantener los cuidados bsicos del enfermo; sin embar273
go, cuando hablamos de enfermos de Alzheimer, debemos mantener estas actividades no slo como fin, sino tambin como medio para mantener al enfermo en constante estimulacin. En este aspecto, el auxiliar debe reconocer las tareas que tiene que realizar en cada momento, pero, sobre todo, saber manejar el grado de ayuda que damos en funcin del grado de deterioro que ha provocado la enfermedad. A grandes rasgos, en el prximo captulo vamos a aportar las indicaciones para que el auxiliar sepa graduar su ayuda en funcin del deterioro provocado por la enfermedad. Por tanto, el objetivo fundamental de este captulo es dotar al auxiliar de herramientas para facilitar su propio trabajo manteniendo al afectado con el mayor grado de autonoma posible. Adems, no solamente debemos reconocer el punto en el que vamos a dar la ayuda, sino tambin el tipo de ayuda que vamos a dar en funcin del deterioro y de la persona que tengamos delante. As, deberemos manejar tipos de ayuda verbal, no verbal, de intervencin sobre el entorno, directa, indirecta
2.
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS
Definicin: Las actividades de la vida diaria son aquellas que realiza cualquier persona, sea cual sea su condicin, y que son esenciales para sobrevivir, como son todas aquellas referidas al cuidado personal o autocuidados (alimentacin, vestido, aseo, etc.). Tambin incluimos dentro de esta definicin todas aquellas referidas al mantenimiento de la vida autnoma dentro de una comunidad, y que pueden variar por aspectos culturales y/o sociales (manejo de dinero, uso de transportes...). Caractersticas: Tendemos a pensar que las actividades de la vida diaria son sencillas y prcticamente automticas, por lo que no les prestamos la suficiente atencin, pero cuando hablamos de una enfermedad neurodegenerativa, poco a poco, se van minando capacidades que interfieren en el correcto desempeo de estas actividades. Como consecuencia, nos enfrentamos a unas actividades que para el propio enfermo tienen el carcter
274
Mdulo 7. Actividades de la vida diaria
de sencillas y en las que, sin embargo, aparecen dificultades a la hora de realizarlas. Por este motivo, vamos a hacer un estudio ms detallado de estas actividades (ya definidas como esenciales para cualquier individuo), con objeto de sealar los aspectos ms importantes en los que hay que incidir como auxiliar para ayudar al enfermo desde las primeras fases de la enfermedad. En las actividades de la vida diaria se ponen en funcionamiento diferentes aspectos: 1. Cognitivo. 2. Social. 3. Psicolgico. 4. Integracin sensorial. 5. Motor. Esto quiere decir que en cualquier actividad de la vida diaria (AVD) intervienen diferentes aspectos que, al combinarse, determinan el xito o fracaso de dicha actividad, que ya hemos definido a priori como sencilla e indispensable para la vida de cualquier persona. Si seguimos ampliando nuestro anlisis sobre las actividades de la vida diaria, nos damos cuenta de que cada una de ellas est compuesta por diferentes subtareas, por ejemplo: Cuando uno tiene que hacer la compra (AVD i: actividad instrumental de la vida diaria), tiene que realizar las siguientes subtareas: Determinar qu es lo que falta en casa. Analizar lo que va a hacer durante la semana: si va a venir alguien a comer a casa, si algn da va a comer fuera... Pensar en las diferentes comidas con los ingredientes que necesitan. Revisar otros artculos: limpieza, aseo, herramientas... Recordar todos los productos. Calcular el dinero que se va a gastar.
275
Preparar el dinero o la forma de pago. Planificar cmo lo vamos a hacer: lo cargamos en el coche, nos lo traen a casa... Colocar la compra en casa. Ahora pensemos en que en cada una de estas subtareas, de una u otra manera, con mayor o menor importancia, tambin influyen cada uno de los aspectos que habamos definido anteriormente. Tomemos como ejemplo la primera subtarea para analizarla: 1. Aspecto cognitivo. En la subtarea de determinar qu es lo que hace falta en casa, se ponen en funcionamiento procesos cognitivos tales como la orientacin temporal y espacial, necesarios para planificar tanto el tiempo de duracin de la bsqueda, y encajarlo en el ritmo diario, como el repaso de las partes de la casa en las que pueden faltar cosas. Igualmente interviene la memoria, ya que cuando uno determina qu es lo que hace falta, recuerda lo que debera haber, influyendo tambin otro aspecto cognitivo como es el reconocimiento de objetos. Tambin aparecen otras funciones cognitivas que intervienen de una u otra manera, y que aportan su ayuda para que la subtarea se d con xito. 2. Aspecto social. Determinar si a lo largo de la semana viene alguna visita, ponernos en su piel (empata) y pensar cmo nos gustara que nos tratasen para ofrecerles mayor comodidad y calidad, tanto en la comida como en otros aspectos. 3. Aspecto psicolgico. El aspecto psicolgico bsico, que va a influir tanto en esta subtarea como en otras, es el xito o el fracaso al realizar la actividad y tambin la forma de afrontarlo de la persona. 4. Aspecto de la integracin sensorial. Dentro de la subtarea, influiran los procesos de percepcin figura-fondo o integracin de la informacin visual... 5. Aspecto motor. En esta subtarea, nos moveremos por dentro de la casa, yendo hasta los diversos armarios, agachndonos, etc., de tal manera que forma parte del movimiento diario que nos hace tener un trabajo fsico. Ya empezamos a darnos cuenta de que existen muchos ms aspectos en las actividades de la vida diaria que, aunque nuestro sistema nervioso cen276
tral y nuestro cerebro coordina de manera inconsciente, conllevan muchas dificultades a un enfermo de Alzheimer. En este punto nos detendremos un segundo para fijarnos en una parte de todo esto que puede que no hayamos tenido en cuenta. Esta descripcin y la de cada uno de estos aspectos y subtareas nos hacen percibir que las actividades de la vida diaria tienen un grado de complicacin mucho mayor; sin embargo, tambin nos aporta el estudio y la divisin de cada una de las capacidades. De tal manera, que en un enfermo de Alzheimer, no se pierde inmediatamente la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, sino que se van comprometiendo, poco a poco, las distintas capacidades. En este sentido, y una vez reconocida la importancia que puede tener este aspecto, el auxiliar de geriatra debe aprender a utilizar y a integrar toda esta informacin para el trabajo cotidiano con el enfermo de Alzheimer. El trabajo cotidiano con el enfermo de Alzheimer implica, entonces, asumir y conocer que hay una o varias capacidades afectadas de distinta manera (segn el estadio de la enfermedad), e introducir nuestros apoyos y ayudas en el momento que aparecen esos aspectos y que interfieren en la correcta realizacin. Por eso es muy importante que veamos cmo influye la enfermedad en el proceso de prdida de las actividades de la vida diaria y cmo podemos utilizarlo como mtodo de estimulacin. Este mtodo de estimulacin como parte del trabajo para el auxiliar de geriatra exige conocer la nomenclatura utilizada por el resto de tcnicos, para saber interpretar el estado del paciente y tambin para saber identificar: a. El tipo de ayuda. b. La cantidad de ayuda. c. El momento indicado para prestar la ayuda. d. Asegurar y devolver el xito al afectado. a. El tipo de ayuda. Cuando comenzamos a trabajar con un enfermo de Alzheimer en cualquiera de las fases de la enfermedad, recibimos una cantidad de informacin sobre el estado del mismo que muchas veces va a ser estandarizada (cuando la informacin proviene de otros tcnicos que trabajan con el afectado. Ya veremos ms adelante las pruebas ms utilizadas para la valoracin de las AVDs:
277
Barthel, Lawton, Katz) y en otras ocasiones va a ser mediante el comentario (no protocolizado) de los familiares: da vueltas por la casa, en ocasiones parece como que no escucha, cambia cosas de sitio... Por supuesto, adems de esta informacin que recibimos, el auxiliar debe contrastarla y comprobar que es realmente cierto que se da ese funcionamiento en las actividades de la vida diaria. Este aspecto es de vital importancia, por el hecho de que cuando un auxiliar empieza a trabajar con un enfermo de Alzheimer, esto ya provoca un cambio para el afectado en su rutina personal, lo que puede provocar una alteracin (positiva o negativa) sobre el funcionamiento diario. Ante toda esta informacin, el auxiliar debe saber identificar cules son los aspectos de la vida diaria en los que tiene que incidir, pero, sobre todo, debe empezar a crear un sistema de trabajo en el que se permita, respete y deje espacio al enfermo para realizar sus AVDs, pero, lo que es ms importante, utilizarlo como herramienta de estimulacin constante. Por eso, el sistema que proponemos es el siguiente: 1. Cuando la informacin que recibimos sobre el enfermo es que realiza independientemente algunas actividades de la vida diaria estaremos atentos a los signos y seales que denotan si la actividad est bien hecha, o si estn apareciendo fallos en su ejecucin. As que podemos llamar a sta la fase de supervisin. Hay otro componente dentro de esta fase: motivar al paciente a realizar las actividades, ya que uno de los primeros sntomas que debemos trabajar es la apata y la falta de inicia tiva o planificacin que aparece en las primeras fases. ste es un buen momento para calendarizar el da del enfermo, para aportarle una estructura externa que le facilite el da a da, de tal manera que utilice herramientas externas (agenda visual, calendario...). En esta fase el enfermo es capaz de aprender a utilizar sistemas, de tal manera que las podemos introducir en sus rutinas. 2. Si despus de supervisar la actividad diaria del paciente vemos que existen signos de fallos (en el abotonado de la ropa, en la
278
colocacin de los objetos en el bao...) empezaremos a plantearnos el tipo de ayuda que le vamos a dar, cundo la vamos a proponer y cmo vamos a entrar en su espacio personal. sta es la fase de estimulacin, en la que adems de asegurar que se realicen las actividades, las utilizaremos como mtodo de estimulacin. 3. A partir de que el enfermo no consigue realizar por s mismo alguna de las actividades de la vida diaria, cuando ya estn comprometidas muchas y en alto grado las capacidades que las componen, deberemos suplir las partes que no va a poder realizar, pero siempre implicando al enfermo en la colaboracin y realizacin de los aspectos residuales. Por ejemplo, cuando el enfermo no es capaz de comer por s mismo, le asistiremos dando la ayuda, cogindole su propia mano y realizando el movimiento que hara la persona de manera autnoma. b. La cantidad de ayuda. A lo largo del proceso de la enfermedad iremos ampliando la cantidad de ayuda que le vamos a dar al enfermo. No solamente iremos aumentando la ayuda sino que iremos presentndola de la manera ms eficaz. En este aspecto, es necesario recalcar que es muy importante que dentro de la ayuda que demos no haya funciones que el enfermo pudiese realizar de manera autnoma o con una ayuda parcial (estimulacin), ya que dentro del contexto explicado, sabemos que las funciones o reas cognitivas que no estimulemos se irn perdiendo y deteriorando con mayor velocidad que las que estn estimuladas. c. El momento indicado para prestar la ayuda. Durante los cuidados del enfermo de Alzheimer, ya sabemos que no tenemos que estar continuamente interviniendo, sino que mediante la observacin y la informacin que tenemos relativa al enfermo debemos definir ese momento. Por tanto, debemos acompaar al enfermo y dependiendo del tipo de error, as introduciremos la ayuda, por ejemplo: Errores de bsqueda: Si dentro de las rutinas asignadas para la vida diaria del enfermo, existen algunas en las que hay varios objetos y una secuenciacin difcil, nos anticiparemos para
279
ir presentndole el objeto que necesite en cada momento, por ejemplo: dentro del aseo personal, que se realiza en el cuarto de bao (lugar difcil por iluminacin, muchos objetos y poco espacio, varias subtareas...), en un principio, si aparecen problemas, iremos facilitando la actividad: Fase leve. Dejaremos en el bao solamente los utensilios necesarios en un orden determinado (al que habituaremos al afectado), de tal manera que la estructuracin externa que le damos no haga necesario tener al auxiliar detrs para realizar correctamente la actividad. Fase moderada. El auxiliar debe acompaar al enfermo en la actividad, facilitndole cada objeto en el momento oportuno o indicndole cmo debe utilizarlo, pero como parte de esta ayuda debe ir eliminando el resto de estmulos de alrededor y el auxiliar irse convirtiendo en referente para la realizacin de las actividades. Fase avanzada. El auxiliar hace la actividad con el enfermo, pero le deja que realice las partes en las que pueda colaborar, siempre animando y motivando. Por ejemplo, si no se puede levantar de la cama y tiene poca conexin con el entorno, nos aseguraremos de que sabe lo que vamos a hacer, le presentamos los objetos (palangana y esponja) y le empezamos a asear. Esto provocar una activacin del enfermo, lo que podemos aprovechar para que, una vez terminado, darle la toalla y sea el afectado quien comience a secarse. As le iremos introduciendo una actividad voluntaria propia del objetivo de estimulacin continua. d. Asegurar y devolver el xito al afectado. ste es el punto ms importante en el trabajo continuado con el enfermo de Alzheimer. Como ya hemos comentado, dentro de la enfermedad hay un componente depresivo que hace que pueda avanzar ms deprisa; por eso, nosotros, como profesionales implicados en el desarrollo diario de los cuidados, debemos ser referencia para el enfermo y demostrarle que est siendo capaz de finalizar con xito un montn de tareas, a pesar de las muchas complicaciones que incluso el propio enfermo se nota.
280
Adems del beneficio para el enfermo, tenemos que mirar incluso nuestro propio inters como auxiliar, ya que si devolvemos el xito al enfermo, esto nos facilitar la tarea para la siguiente vez, de tal manera, que segn vayan apareciendo complicaciones a lo largo de la enfermedad, el afectado ir aceptando mejor la ayuda del auxiliar, al igual que ir aceptando que seamos ms invasivos en su terreno personal, etc. Por otro lado, tenemos que decir que ese refuerzo que le demos tras acabar con xito la tarea, es a lo que ms peso dentro de la tarea debemos dar, de tal manera que sea el recuerdo ms fuerte y ms consolidado en el afectado. As facilitaremos que al da siguiente se realice o se afronte la actividad con mejor disposicin por parte del enfermo.
3.
ASPECTOS DE LAS AVDs
Como ya hemos definido al principio del captulo, hay una serie de aspectos que influyen en el desarrollo de las AVDs en mayor o menor medida, y a los que debemos tener en cuenta a la hora tanto de observar como de estimular o de intervenir directamente en el desarrollo de estas AVDs: 1. Cognitivo. 2. Social. 3. Psicolgico. 4. Integracin sensorial. 5. Motor.
Aspecto cognitivo:
ste es el aspecto primero y ms evidente en el que se empieza a denotar la aparicin de un problema de demencia cuando todava no existe un diagnstico mdico. Habitualmente, lo primero que se observa (aunque en muchos otros casos no tiene por qu ser as) son los primeros fallos de memoria que empiezan a interferir en la vida diaria. El tipo de errores de aspecto cognitivo que interfieren en las AVDs en esta primera fase no requieren la supresin directa de la actividad del pa281
ciente, sino que se deben marcar ya objetivos para el cuidador principal. Estos objetivos sern los siguientes: Supervisar las actividades del enfermo. Aportar el apoyo o la ayuda de manera puntual. Fomentar la iniciativa para las actividades de la vida diaria (normalmente las instrumentales, que son las que primero se afectan). Esto quiere decir que, para esta primera fase, debemos aportar al enfermo una estructuracin externa que le facilite su propia orientacin y secuenciacin de actividades. Esto es el principio del trabajo mediante rutinas que se sabe tan importante para facilitar la vida diaria del enfermo de Alzheimer. Es en esta primera fase donde vamos a poner en prctica el tipo, la cantidad y el momento ideal para aportar la ayuda al afectado. Si conocemos el tipo de error, sabremos en qu momento de la actividad habr que aportar la ayuda y de qu manera debemos presentar esa ayuda para que sea aceptada de la mejor manera por parte del enfermo. Para que entendamos mejor todo esto, mostraremos un ejemplo de capacidad cognitiva y la describiremos: memoria La barra representa la capacidad de memoria que se necesita para realizar una actividad cualquiera. La parte parcialmente tramada nos marca la capacidad que se est perdiendo, mientras la parte ms oscura es la capacidad que se ha perdido ya definitivamente. Esto nos indicara que, como capacidad, la memoria nos va a dar problemas en el desempeo de la actividad en un cierto grado o en un punto determinado de las AVDs, pero tambin nos indica que esa capacidad no est perdida del todo y, por lo tanto, vamos a intervenir de la siguiente manera (durante las primeras fases): 1. La ayuda o realizacin de la tarea la vamos a hacer cuando creamos que es imposible que el enfermo solo no es capaz de realizar o completar con xito la actividad. Esto de no completar con xito la actividad no slo se debe a la interferencia de la capacidad afectada,
282
sino tambin a aspectos como el nerviosismo, el cambio de entorno, la aparicin de terceras personas, etc. 2. La presentacin de la ayuda se va a hacer de forma gradual; podemos dar primero unos indicios o indicaciones, despus iniciar la actividad y dejar que sea el afectado quien la contine y termine. 3. Intentaremos dar la ayuda enfocada al aspecto deteriorado, permitiendo que se realicen otras partes de la actividad de manera independiente y autnoma. Es decir, en un momento determinado le podemos recordar al enfermo el siguiente paso de una tarea, o incluso facilitarle el objeto, que indique cmo sigue, pero dejaremos que sea l quien realice el resto de la actividad. 4. Nos iremos marcando nosotros mismos, como cuidadores, el sistema que mejor viene para presentar la ayuda, de tal manera que facilite el mantenimiento de la actividad. En un principio trabajaremos con ayudas no verbales y estructuracin externa, con el objetivo de mantener su visin subjetiva personal (vase componente psicolgico).
Aspecto social:
Hay muchas actividades de la vida diaria (sobre todo las instrumentales), que tienen un importante componente social, que son todas aquellas en las que se ponen de manifiesto las capacidades delante de terceras personas. Este componente es de suma importancia, ya que nuestras alertas cognitivas se activan para no cometer fallos delante de terceras personas. Por tanto, debemos utilizar este componente para fomentar actividades como la compra, tomar caf en un bar, que llevan implcitos procesos cognitivos propios de la estimulacin cognitiva: manejo de dinero (clculo), habilidades sociales (frmulas de cortesa), lenguaje protocolario y espontneo Este componente de la actividad que manejaremos para la estimulacin con las AVDs es muy delicado y de gran importancia, ya que, al igual que se disparan las alertas, tambin los fallos son mucho ms objetivables para la persona; con lo cual, es un componente en el que hay que asegurar los xitos en todo momento y saber identificar otras variables que puedan comprometer la actividad: nerviosismo, bloqueos Ante estos posibles fallos debemos saber cmo intervenir, quitndole hierro a los fallos o incluso cortando la
283
actividad. Un fallo muy evidente en un lugar pblico o delante de gente conocida puede provocar que la persona se niegue a realizarla otro da. As, no slo estaremos perdiendo una herramienta de estimulacin global, sino que favoreceremos procesos de retraimiento social y psicolgicamente negativos, dejando, de esta manera, una puerta abierta al avance de la enfermedad. Por tanto, dentro de las rutinas que creemos o que tengamos creadas, deben aparecer situaciones sociales en las que, en un principio, actuaremos como facilitadores de la conversacin y de las situaciones sociales con terceras personas, pero ms adelante pasaremos a ser interlocutores con terceros para hacer comprender al enfermo o al otro interlocutor lo que pretendemos. Tambin debemos saber manejar la situacin, creando complicidad con el enfermo o haciendo chistes o bromas cuando aparezcan signos de tensin, pero siempre debemos asegurar el xito.
Aspecto psicolgico:
Como ya hemos tratado en las unidades anteriores, el aspecto psicolgico es de vital importancia, si no el ms importante. Los estudios demuestran que dentro del proceso de demenciacin uno de los aspectos que ms aceleran el deterioro cognitivo es el componente depresivo. Este componente va ligado al xito o al fracaso en las actividades de la vida diaria, as como a la visin subjetiva del enfermo, su autopercepcin. Tenemos que tener en cuenta tambin la dificultad para asumir los fallos en las actividades de la vida diaria, actividades que son consideradas como muy sencillas para todo el mundo (incluso para los enfermos en las primeras fases), con lo cual, cualquier error puede suponer un factor muy perjudicial para el componente depresivo o anmico, tan importante en el proceso de demenciacin. Los aspectos propios de la personalidad del enfermo (previa a la enfermedad) tambin son esenciales para el trabajo del auxiliar, para valorar la forma de introducirnos en sus actividades ms personales, ya que en muchas ocasiones deberemos invadir su espacio personal durante el trabajo con las AVDs (aseo, uso del WC, vestido). Por eso debemos manejar esas situaciones en concordancia con la aceptacin del enfermo y marcndonos los objetivos, en este aspecto, con la mayor delicadeza posible.
284
4.
POR QU Y PARA QU ESTIMULAMOS LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVDs)?
Es de la mayor importancia llevar a cabo el mximo de actividades posible, ya que, cuando realizamos tareas tan sencillas como, por ejemplo, limpiar el polvo o comer, estamos, al mismo tiempo, reforzando, manteniendo o estimulando otros aspectos muy importantes sin darnos cuenta: Trabajamos las capacidades sensoriales, perceptivas, cognitivas y motrices. Estimulamos las actividades productivas, con las que conseguimos resultados. Nos entrenamos en las propias actividades que realizamos. Se fomentan las actividades domsticas. Conectamos con el entorno. Potenciamos las relaciones con los dems y con uno mismo. Trabajamos los reflejos. Coordinamos los movimientos amplios y precisos. Ejercitamos la percepcin sensorial a travs de los sentidos. Desarrollamos la integracin corporal. Estamos orientados en tiempo, espacio y persona. Fomentamos la memoria, la atencin, la concentracin, el juicio, la organizacin y la resolucin de problemas. Con todo lo anterior, se mantiene el nivel de independencia en general para llevar a cabo las actividades requeridas.
5.
5.1.
CLASIFICACIN DE LAS AVDs

Actividades bsicas de la vida diaria (AVD b)
Son las actividades esenciales que permiten cubrir necesidades bsicas, como levantarse, acostarse, caminar, comer, asearse, baarse, usar el retre285
te, la continencia vesical y fecal, subir y bajar escaleras, etc. Son actividades muy sencillas y muy necesarias para subsistir. Normalmente las puede realizar cualquier enfermo en estadio leve. Se complica un poco ms para los enfermos en estadio moderado y avanzado.
5.2.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AVD i)
Son actividades algo ms complicadas que requieren ms atencin y concentracin que las bsicas (cocinar, limpiar la casa, lavar la ropa, usar el telfono, controlar los medicamentos, utilizar el dinero, etc.). Por tanto, las realizarn enfermos en estadio leve y se podrn realizar en estadio moderado algunas de ellas. Estas actividades no podran realizarlas los enfermos en estadio avanzado. Son tareas que una persona necesita desempear ms all de las destrezas bsicas para funcionar independientemente en el hogar y en la comunidad. Requieren un nivel de procesos neuropsicolgicos ms complejos que los requeridos para el desempeo de las tareas de automantenimiento (AVD b).
5.3.
Caractersticas de las AVDs
1. Contienen diferentes subtareas. En funcin del grado de complejidad de las actividades de la vida diaria, stas estarn compuestas por ms o menos subtareas, lo que nos aporta varios puntos de vista: Tenemos diferentes momentos para trabajar los aspectos de estimulacin y, por lo tanto, podemos elegir unos momentos determinados para dejar que realice solo la ejecucin de la tarea fomentando su autoestima, otros en los que le acompaemos y otros en los que realicemos la tarea por el enfermo. Todo esto incluso dentro de la misma AVD. Dentro de cada AVD, e incluso dentro de cada subtarea, son posibles varios niveles de ejecucin: en toda actividad de la vida diaria realizamos una planificacin, tenemos estructurada o estructuramos una secuencia en la cual se realizan las AVDs (fase organizativa de la actividad); la fase propia en la que se
286
realizan las AVDs (fase operativa); y otra fase en la que revisamos el xito de la actividad (fase de revisin mental). Estos niveles de ejecucin nos facilitan el trabajo con el enfermo de Alzheimer, ya que es mucho ms sencillo definir los objetivos de estimulacin, as como la ayuda que debemos prestar en cada momento y el enfoque apropiado. Veamos ms a fondo estos tres niveles: A. Fase organizativa. Para cualquier actividad instrumental, necesitamos pararnos a revisar todas las fases que el proceso nos exige, por lo tanto, debemos estructurar en nuestra cabeza una secuencia lgica de pasos, recordar los mtodos que tenemos que utilizar, la ubicacin fsica de las cosas que necesitamos... Por ejemplo, vamos a ir de compras; el afectado debe mirar con nosotros qu necesitamos comprar (memoria), si debemos ir a unos grandes almacenes o a la tienda del barrio (toma de decisiones y conocimiento del entorno), si tenemos que coger mucho o poco dinero (planificacin y clculo), si vamos a tardar mucho tiempo (orientacin temporal)... B. Fase operativa. Vamos a realizar la actividad con nuestro enfermo y debemos permitirle que haga la mayor parte de tareas por s mismo (siempre que pueda) y nosotros ser un apoyo para ayudar, no ejecutar inmediatamente, cuando no consiga su objetivo. Por ejemplo, cuando el enfermo llega al supermercado y no sabe qu hacer, el cuidador dir: No te habas guardado una lista de la compra?, mrate en el bolsillo de la chaqueta. Dentro de los cuidados propios del auxiliar, esta fase es especialmente importante, no slo por la ayuda que hay que prestar durante la fase operativa, sino por la manera de presentarla, como ya hemos definido. As, la ayuda del ejemplo anterior se dara mediante un apoyo verbal sencillo y concreto, con el que se soluciona el problema de memoria inmediata, permitiendo al enfermo que realice la actividad por s mismo, con todos los beneficios que ya hemos definido. C. Fase de revisin de actos. Una vez que termina la accin, podemos repasar con nuestro enfermo todo el proceso. Es b287
sicamente un ejercicio de memoria, que no slo vamos a trabajar como estimulacin, sino tambin como gratificacin y devolucin del xito de lo que ha estado haciendo el enfermo durante la actividad. Adems de estas caractersticas propias de las AVDs, tambin interfieren las caractersticas propias de cada persona, teniendo que tener en cuenta lo siguiente: Cada persona tiene un nico enfoque para desempear una tarea; esto quiere decir que desde el momento en que aportamos ayudas tales como estructuracin externa, debemos tener en cuenta ese enfoque del enfermo, porque as facilitaremos procesos de memoria y automatismos, que simplificarn la tarea, pero, sobre todo, el afectado recibir la ayuda con un mayor grado de aceptacin. En este sentido, debemos ser muy flexibles, permitiendo su orden y trabajando desde la estructuracin que tenga el propio enfermo desde el momento en el que empezamos a trabajar con l, e ir introduciendo gradualmente las ayudas. Igualmente, la percepcin del cuidador y el afectado en relacin al desempeo aceptable de la tarea puede variar. Por lo tanto, debemos plantearnos cul es el grado ptimo del desempeo, para dejarlo definido antes de exigirle o animarle a hacer algo que, o nunca a hecho, o que para l no tiene ningn sentido.
6.
VALORACIONES
Las valoraciones estandarizadas sobre las AVDs nos indican el nivel de dependencia o independencia en la realizacin de stas; por lo tanto, son una herramienta til que debemos aprender a manejar. Como ya hemos dicho, adems de estas valoraciones estandarizadas tambin debemos recoger la informacin de otros canales para valorar otros componentes de la ejecucin: Comentarios de familiares. Observacin directa en diferentes momentos...
288
Dentro de las valoraciones utilizadas para la ejecucin de las actividades en la enfermedad de Alzheimer existen: ndice de Barthel: AVD b. ndice de Katz: AVD b. ndice de Lawton: AVD i. Estas valoraciones o ndices nos dan como resultado una indicacin sobre el nivel de dependencia, pero el auxiliar del enfermo de Alzheimer no se debe quedar con la informacin recibida en la puntuacin general, sino en cada uno de los tems que lo forman.
6.1.
ndice de Barthel (AVD b)
Alimentacin
10 Independiente: Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come en un tiempo razonable, capaz de desmenuzar condimentos, extender la mantequilla, por s solo... 5 0 5 0
Vestido
Necesita ayuda. Por ejemplo, para cortar, extender la mantequilla... Dependiente. Necesita ser alimentado. Independiente. Capaz de lavarse utilizando la ducha o la baera permaneciendo de pie y aplicando la esponja por todo el cuerpo. Incluye entrar y salir de la baera sin la presencia de ninguna persona. Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Lavado (bao)
10 Independiente. Capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa. Se ata los zapatos, se abrocha los botones, etc. Se coloca el braguero o el cors si lo precisa. 5 Necesita ayuda. Realiza al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. 0 Dependiente. Incapaz de desenvolverse sin ayuda.
289
Aseo
Independiente. Realiza todas las tareas personales (lavarse las manos y la cara, peinarse...). Incluye afeitarse y lavarse los dientes. Sin ninguna ayuda, maneja el enchufe si la maquinilla es elctrica. Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Deposicin
10 Continente. Ningn accidente. Si necesita enema o supositorios, se arregla por s solo. 5 Accidente ocasional. Raro (menos de una vez por semana) o necesita ayuda para el enema o los supositorios. 0 Incontinente.
Miccin
10 Continente. Ningn accidente. Seco da y noche. Capaz de usar cualquier dispositivo (catter). Si es necesario, es capaz de cambiar la bolsa. 5 Accidente ocasional (menos de una vez por semana). Necesita ayuda con los instrumentos. 0 Incontinente.
Retrete
10 Independiente. Entra y sale solo. Es capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cua. Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede utilizar las barras de soporte. 5 Necesita ayuda. Precisa ayuda para mantener el equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse. 0 Dependiente. Incapaz de desenvolverse sin ayuda.
Traslado silln-cama
15 Independiente. No necesita ayuda. Si utiliza silla de ruedas, lo hace independientemente. 10 Mnima ayuda. Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica.
290
5 0
Gran ayuda. Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha ayuda para entrar o salir de la cama. Dependiente. Necesita gra o alzamiento completo por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulacin
15 Independiente. Puede usar cualquier ayuda (prtesis, bastones, muletas, etc.), excepto andador. La velocidad no es importante. Puede caminar al menos 50 metros o equivalente sin ayuda o supervisin. 10 Necesita ayuda. Supervisin fsica o verbal, incluyendo instrumentos u otras ayudas para permanecer de pie. Deambula 50 m. 5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 m. Gira esquinas solo. 0 Dependiente. Requiere ayuda importante.
Escalones
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un tramo de escaleras sin ayuda o supervisin, aunque utilice barandilla o instrumentos de apoyo. 5 Necesita ayuda. Supervisin fsica o verbal. 0 Dependiente. Necesita elevador (ascensor) o no puede salvar escalones. El ndice de Barthel nos da una puntuacin sobre un total de 100 puntos, marcando los niveles de dependencia, pero adems se resea como indicativa una descripcin sobre la realizacin de las AVD b.
6.2. ndice de Katz (Independencia AVD b)

Baarse (con esponja, ducha o baera)
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda.
291
Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se lava solo.
Vestirse
Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos; utiliza cremalleras; se excluye atarse los zapatos. Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de l; se arregla la ropa; se limpia los rganos excretores (puede utilizar o no soportes mecnicos). Dependiente: Usa orinal o cua, o precisa ayuda para acceder y utilizar el retrete.
Movilidad
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecnicos). Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos.
Continencia
Independiente: control completo de miccin y defecacin. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal total o parcial; control total o parcial mediante enemas, sondas, o el uso reglado de orinales y/o cuas.
Alimentacin
Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluacin cortar la carne y la preparacin de la comida, como untar mantequilla en pan). Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutricin parenteral.
292
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional. D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra funcin adicional. G. Dependiente en las seis funciones. OTROS. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican ms abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin, aunque se considere capaz.
6.3.
0 1 1 0
ndice de Lawton (AVD i)

Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda. Marca los nmeros bien conocidos. Contesta el telfono pero no marca. No usa el telfono en absoluto.
Capacidad para usar el telfono:
Ir de compras:
1 0 0 0 1 0 0 0
Realiza todas las compras necesarias sin ayuda. Compra pequeas cosas. Necesita compaa para realizar cualquier compra. Es incapaz de ir de compras. Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas. Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes. Prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada. Necesita que se le prepare la comida.
293
Preparacin de la comida:
Cuidar la casa:
0 1 1 0 0
Cuida la casa sin ayuda o sta es ocasional. Realiza tareas domsticas ligeras. Realiza tareas domsticas, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa. No participa en ninguna tarea domstica.
Lavado de la ropa:
1 1 0
Lo realiza sin ayuda. Lava o aclara algunas prendas. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.
Medio de transporte:
1 1 1 0 0
Viaja de forma independiente. No usa transporte pblico, salvo taxis. Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona. Viaja en taxi o automvil solamente con la ayuda de otros. No viaja en absoluto.
Responsabilidad sobre la medicacin:
1 0 0
No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin. Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas con antelacin. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin.
Capacidad para utilizar el dinero:
1 0 0
No precisa ayuda para manejar dinero, ni llevar cuentas. Necesita ayuda para ir al banco, para grandes gastos. Incapaz de manejar dinero.
294
MDULO 7 Movilizacin del enfermo de Alzheimer
1.
INTRODUCCIN
Dentro del enfoque que ya hemos introducido, en el que el auxiliar forma parte del proceso de intervencin continuo con el enfermo de Alzheimer, es de suma importancia que se conozca y se sepa manipular al paciente para facilitar su recuperacin o mantenimiento. Recordemos que dentro de este enfoque exista otro aspecto en la vida diaria del enfermo de Alzheimer, como es la funcin de la movilidad o funcin motora. Como ya hemos descrito, el avance de la enfermedad va a ir comprometiendo capacidades gradualmente, hasta que en la ltima fase comprometa las capacidades fsicas y motoras, comprometiendo, como consecuencia, otros procesos vitales que provocan las complicaciones mdicas ms importantes en las ltimas fases de la enfermedad. A la hora de trabajar con un enfermo de Alzheimer en el que han aparecido complicaciones fsicas que provocan un deterioro en la movilidad, debemos conocer las tcnicas y mtodos de movilizacin, pero tambin debemos manejar todos los profesionales una misma nomenclatura para
295
facilitar la comunicacin entre profesionales y definir el trabajo con el afectado. Debemos conocer las tcnicas, estar seguros de cmo utilizarlas, conocer el objetivo del afectado individualmente y saber qu cantidad de trabajo debe realizar. En este mbito de trabajo y durante todo el proceso de la enfermedad tenemos claro un objetivo: la seguridad del enfermo.
2.
LAS MOVILIZACIONES. ASPECTOS BSICOS
Empezaremos viendo la terminologa bsica para hablar de movilizaciones, recordando que, en muchos casos, se van a definir situaciones utilizando mtodos muy complejos. No debemos movilizar a ningn paciente cuando no entendamos con claridad las rdenes o el tipo de manejo que nos estn pidiendo. Posiciones bsicas: Las posiciones bsicas son todas aquellas de las que parte o termina el movimiento. Bipedestacin: a pie firme o de pie. Sedestacin: en posicin de sentado. Decbito supino: tumbado (estirado) mirando hacia arriba. Decbito prono: tumbado (estirado) mirando hacia abajo. Decbito lateral: tumbado sobre un lado. Trminos de posicin: Todos estos trminos son utilizados para fijar o definir la posicin de estructuras, caras y regiones del cuerpo: Anterior o ventral: situado por delante. Posterior o dorsal: situado por detrs. Lateral derecho o izquierdo. Proximal: lo ms cercano al tronco. Distal: lo ms alejado del tronco. Medial o interno: lo ms cercano al eje de referencia.
296
Mdulo 7. Movilizacin del enfermo de Alzheimer
Movimientos articulares: Partiendo desde la posicin anatmica principal, los movimientos articulares ms comunes en las articulaciones de gran movilidad (que vamos a tener ms en cuenta para las movilizaciones y trasferencias del enfermo de Alzheimer) son: Flexin: desplazamiento del segmento corporal hacia delante. Como excepcin, se encuentra la rodilla. Extensin: desplazamiento del segmento corporal hacia atrs. Abduccin (Abd): desplazamiento del segmento respecto al eje corporal en direccin centrpeta (separacin). Adduccin (Add): aproximacin del segmento respecto al eje corporal en direccin centrfuga. Rotacin interna: movimiento que se realiza alrededor del propio eje de la extremidad en direccin interna. Rotacin externa: movimiento que se realiza alrededor del propio eje en direccin externa. Todos estos movimientos estn definidos desde la referencia de la posicin bsica, de pie con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Si cambiamos la posicin de referencia, el movimiento se realiza en otro plano y se define de otra manera, por eso es necesario definir el origen, el fin, el plano y el movimiento.
3.
MOVILIZACIN DEL PACIENTE: TIPOS DE MOVILIZACIONES
El reposo prolongado del enfermo de Alzheimer puede disminuir la capacidad de movimiento, su tono muscular y provocar contracturas, atrofias musculares, lceras Es muy importante saber utilizar la movilizacin para prevenir complicaciones y favorecer la calidad de vida. El tipo de movilizacin se elegir en funcin de si el paciente puede realizar los movimientos por s mismo. De acuerdo con esto, las clasificaremos en:
297
1. Movilizaciones activas. Aquel grupo de movimientos teraputicos que el individuo desarrolla con una voluntad propia buscando el objetivo de su recuperacin. Estos movimientos pueden ser efectuados voluntariamente, libremente o asistido. La realizacin de un ejercicio activo exige, adems de una respuesta fsica adecuada, un proceso mental consciente y voluntario. Lo que, en ocasiones, dependiendo de la evolucin, no se da en el enfermo de Alzheimer. La finalidad de estos movimientos no es slo mantener y mejorar la movilidad, sino sobre todo desarrollar la coordinacin neuromuscular y mejorar la potencia. 2. Movilizaciones pasivas. Tcnica muy utilizada para mantener las estructuras articulares y musculares, as como mejorar condiciones fisiolgicas, el sistema vascular y la integracin neurolgica. Son, pues, el conjunto de aquellas movilizaciones en las que no existe una actividad propiamente dicha por parte del enfermo. Para realizar este tipo de movilizaciones se utilizan las ayudas externas.
Movilizacin del paciente encamado

Como consecuencia de todo lo que hemos dicho antes, es imprescindible realizar movilizaciones peridicas a personas encamadas o con grandes dificultades para realizar movimientos activos. En los pacientes encamados se aconseja realizar, por sistema, los cambios posturales cada 2 horas aproximadamente, pasando por las siguientes posiciones, siempre que no haya una contraindicacin expresa para cualquiera de las mismas: Decbito lateral: derecho e izquierdo. Decbito supino. Decbito prono. Tambin hay que tener en cuenta a los pacientes en ltimos estadios de la enfermedad, en los que, adems, se presentan problemas respiratorios, de deglucin, e incluso pueden aparecer vmitos por la no tolerancia a determinadas posturas. Por tanto, debemos manejar toda la informacin relativa al paciente y conocer tanto las indicaciones como las contraindicaciones.
298
4.
PRINCIPIOS DE AUTOCUIDADOS PARA LA MOVILIZACIN DE ENFERMOS
Adems de las posturas, los principios y la metodologa para movilizar correctamente al enfermo de Alzheimer, tenemos que destacar que en todos estos mtodos tambin se tiene como objetivo lo que conocemos como cuidar al cuidador. Esto significa, que debemos aplicar el mtodo provocando el movimiento del enfermo, sacando las capacidades residuales no afectadas por la enfermedad, colaborando en el proceso de rehabilitacin continuo que nos hemos fijado como marco de referencia; pero tambin es necesario que el auxiliar o cuidador principal aprenda a manejar su propio cuerpo manejando los conceptos en su propio beneficio para evitar lesiones. Trabajaremos siempre vigilando nuestro propio cuerpo y manteniendo durante la movilizacin criterios como la simetra, el reparto del peso que desplazamos, la flexin de cadera y rodillas, las posiciones que adoptemos y la posicin erguida de los distintos segmentos que forman la columna vertebral. En este sentido, un aspecto principal es el cuidado, la prevencin de lesiones de espalda y la vigilancia y prevencin de lesiones de la columna vertebral:
4.1. Columna vertebral

Conjunto de huesos desde la cabeza a la cadera que tiene que ser rgido para mantenernos de pie (posicin erguida), pero a su vez debe ser flexible para permitir cierta movilidad. Cuando una persona est de pie apoyada por igual sobre ambos pies, la columna vertebral es recta, pero al descansar sobre un pie, la columna debe equilibrar fuerzas y hace una curva en la parte ms inferior que va a ser convexa hacia el lado de apoyo. La siguiente curva va a ser una concavidad hacia el lado del descanso y arriba har una convexidad, buscando mantener la verticalidad. Todo esto se produce gracias a los ligamentos, que permiten a la columna vertebral mantener la verticalidad y la posicin, facilitando, corrigiendo y limitando los movimientos.
299
La columna vertebral est rodeada en su parte superior por la cintura escapular, y en la parte inferior por la cintura plvica.
Curvaturas
Vista lateral: Abajo: hueso sacro. A continuacin est la columna lumbar, que consta de 5 vrtebras con una curva cncava hacia la espalda. Es la lordosis lumbar. Columna torcica o dorsal: 12 vrtebras con una convexidad hacia la espalda. Cifosis torcica (chepa). Zona cervical: 7 vrtebras con una concavidad hacia la espalda. Lordosis cervical.
Misin de la columna vertebral
Protege a la mdula espinal. A nivel cervical, est en el centro del cuello, ya que tiene que soportar la cabeza centrada. A nivel torcico, la columna busca pegarse a la espalda del cuerpo para dar cabida a los principales rganos: pulmones, corazn, etc. A nivel lumbar, la columna va buscando el centro del cuerpo para mantener el peso de todo lo que est por encima. La capacidad de movimiento de la columna viene dada por las curvas de la columna que nos da flexibilidad y una resistencia muy alta. La resistencia viene dada por: R = Curvas2 + 1
Vrtebras
Las vrtebras tienen formas distintas, pero todas constan de las mismas partes: Cuerpo vertebral: Macizo seo ancho y poco alto, y cortado por detrs. Presenta un arco posterior donde se ensamblan otros huesecillos.
300
2 apfisis articulares que se colocan dentro del arco, permiten relacionarse a una vrtebra con otra y dividen al arco en dos partes. El pedculo para pegarse al arco posterior del cuerpo vertebral. Las lminas, por donde se une otra estructura sea: las apfisis espinosas. Apfisis transversales: se adosan muy cerca de las apfisis articulares.
Unidad de movimiento de la columna vertebral
La unidad de movimiento de la columna vertebral la constituyen dos vrtebras. Cada dos vrtebras se produce un movimiento, y lo que se da es una suma de movimientos. Entre vrtebra y vrtebra siempre aparece un disco intervertebral. Si colocamos una vrtebra encima de otra, podemos observar cmo se forman tres columnas: 1 columna anterior: formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. 2 columnas posteriores: se forman por estar las apfisis articulares unidas. En la unidad funcional de dos vrtebras biomecnicamente: 1 pilar anterior con los cuerpos intervertebrales, los discos intervertebrales y dos ligamentos: longitudinal anterior y posterior. La porcin anterior: con articulaciones interapofisarias (artrodias), apfisis transversas, espinosas, todo el arco posterior y varios ligamentos (amarillo, interespinoso, supraespinoso e intertransverso). Funcionalmente la columna vertebral tiene dos zonas. Un sector dinmico y un sector esttico. El esttico es la estructura sea y el dinmico est formado por el disco intervertebral, ligamento amarillo, articulacin interapofisaria y ligamento interespinoso.
Interapofisaria: Que se encuentra entre las apfisis. Apfisis: Eminencia natural de un hueso que sirve para la articulacin del mismo o para la insercin de un msculo. Artrodia: Articulacin de superficies articulares planas que permite movimientos de deslizamiento de las superficies articulares (como la articulacin entre vrtebras).
301
El pilar posterior es el sector mvil biomecnicamente. El disco es una estructura blanda entre los cuerpos seos, sin vasos ni nervios, y alrededor un ncleo fibroso.
Movimiento de la columna vertebral en conjunto:
Dependiendo de los ejes obtendremos distintos movimientos. La columna vertebral tiene tres ejes: 1. Transversal: de hombro a hombro. El eje est en un plano sagital y le permite la flexin y la extensin. 2. Anteroposterior: de delante hacia atrs. Hace las inflexiones laterales lateralizaciones. 3. Longitudinal: de arriba abajo. Permite la rotacin a ambos lados. Cuando pretendemos movilizar activa o pasivamente al enfermo, debemos reconocer la influencia del movimiento sobre nuestro propio cuerpo, debemos reconocer los indicios de dolor que nos avisarn de que no estamos haciendo bien algo. Todo este proceso de aprendizaje de reconocimiento de nuestras sensaciones, lo debemos desarrollar, y una vez identificado el problema de tcnica, reaprender el sistema y practicarlo en distintas situaciones: delante del espejo para analizar la simetra y la posicin que adoptamos para poder corregirla y despus practicarla con una persona no discapacitada que pueda ir dividiendo la movilizacin en movimientos ms pequeos hasta que encontremos la posicin errnea y podamos corregirla. Para ello describiremos las diferentes tcnicas, en las que nos apoyaremos para la movilizacin del enfermo de Alzheimer.
5.
TRASFERENCIAS. TCNICAS
Desplazamos nuestro cuerpo cientos de veces al da. Para movernos ponemos un pie delante de otro; para tumbarnos nos sentamos primero. Esto parece sencillo cuando estamos sanos o con alguna pequea alteracin,
302
pero cuando aparecen las complicaciones fsicas de la enfermedad de Alzheimer, realizar las transferencias puede ser difcil, si no imposible. Para conseguir una vida independiente, la persona necesita ser capaz de desplazarse; a la cama, a la silla, al bao o al inodoro. El terapeuta tiene que entrenar al paciente para que se mueva con independencia, pero, adems, todos esos movimientos deben realizarse de manera correcta durante el desarrollo de su actividad diaria, por lo que el auxiliar tiene un papel fundamental. Cuando esto no es posible, ser necesario realizar una transferencia asistida, buscando el mtodo ms conveniente, tanto para el paciente como para sus ayudantes. En las prximas pginas sern descritos distintos modos de movilizar al paciente de un sitio a otro, de ensearle a desplazarse. Es importante decir que no existe un mtodo correcto para un tipo concreto de persona, no todos los modos son posibles con un paciente, y la eleccin del mtodo ha de venir de parte del tcnico que posee un conocimiento detallado de la incapacidad del paciente y del tipo de asistencia disponible. Los mtodos a usar han de ser seleccionados con vistas a la progresin del paciente, desde maniobras independientes a movilizaciones asistidas, pero, adems, tratndose de enfermos de Alzheimer, debemos acompaar siempre la movilizacin con la explicacin de lo que vamos a hacer y pedir la colaboracin. Si son necesarias las gras, o la transferencia es asistida, es importante explicarle al paciente cmo puede colaborar (posicin de su cuerpo, mantenimiento de la postura, etc.) y todo aquello que tiene que evitar. Otro punto a tener en cuenta es la coordinacin cuando la trasferencia asistida se hace entre dos personas, donde cada una de ellas debe saber su funcin dentro del equipo, as como definir quin marca los tiempos: cundo subir la gra, dnde y cmo girar, etc.
5.1.
Movilizaciones activas y semiasistidas
Cuando hablamos de las primeras trasferencias con el enfermo de Alzheimer, la movilizacin es activa y voluntaria por parte del enfermo, pero
303
debemos conocer los apoyos y las facilitaciones, as como los signos a los que le vamos a acostumbrar para facilitar la intervencin a lo largo de la enfermedad.
Principios
Los principios de estas trasferencias se mantienen para todas las fases: 1. Las superficies de transferencia han de ser estables, y en los desplazamientos horizontales, a la misma altura. En caso de que se use una silla de ruedas, las instrucciones deben ser aplicadas antes de que se inicie la transferencia. Puede ser tambin necesario quitar uno o ambos reposabrazos de la silla, abatir o desplazar los reposapis. 2. Ambas superficies de transferencia deben estar tan cerca como sea posible; cuando existe mucho espacio, hay que utilizar una tabla de transferencia. 3. No existe un mtodo correcto para todo tipo de personas, y el elegido ha de ser el ms fcil y seguro para el paciente. 4. Debe mantener el equilibrio a lo largo de la transferencia. 5. Para conseguir la independencia en la transferencia, debemos tomarnos tanto tiempo como sea necesario, en relacin a las condiciones del paciente. Si se intenta demasiado pronto, el paciente puede desarrollar miedo a la cada. Tambin es importante no ayudar ms de lo necesario, ya que el paciente puede dejarse llevar y no intentarlo por s mismo. 6. Es importante ensear al enfermo cmo usar el peso de su cuerpo para avanzar, as como acostumbrar a manejar siempre los mismos puntos de apoyo.
5.1.1. La marcha. Escala de Tinnetti
En el enfermo de Alzheimer se va a ir comprometiendo la marcha con el avance de la enfermedad, por lo que debemos de habituarle a un sistema con el que le aportemos la ayuda.
304
Durante la marcha tenemos que proporcionar estabilidad y seguridad, por lo tanto, tenemos que permitirle el mximo ngulo de visin posible. Nos ponemos al lado del enfermo y pasamos nuestro brazo por debajo del suyo, colocando el reverso de nuestra mano por delante de su pecho y dndole la mano del lado en el que estamos con nuestra mano contraria. Variaciones En muchas ocasiones el enfermo no acepta o se siente incmodo con esta posicin, con lo cual hay que retirar esa mano del pecho. Para ello retiramos y controlamos la inestabilidad desde nuestro codo (con la misma posicin general). Si la inestabilidad en la marcha es muy grande y pretendemos que ande diariamente, aunque sea unos pasitos, nos situamos por detrs, pasamos nuestros brazos por debajo de los suyos y, agarrando sus manos a la altura del vientre, desplazamos su cuerpo acompandolo con el nuestro. Para valorar el riesgo de cada del paciente geritrico se utiliza la escala de Tinnetti, que valora diferentes aspectos de la marcha e indica si el riesgo de cada es elevado, necesitando algn tipo de ayuda. Con respecto a la puntuacin y a la descripcin de la marcha, los tcnicos definirn tanto el tipo como la cantidad de ayuda que necesita el paciente.
Escala de Tinetti
Parte I. Equilibrio Sujeto sentado en una silla sin brazos Equilibrio sentado 0 Se inclina o desliza en la silla 1 Firme y seguro Levantarse 0 Incapaz sin ayuda 1 Capaz utilizando los brazos como ayuda 2 Capaz sin utilizar brazos
305
Intentos de levantarse 0 Incapaz sin ayuda 0 1 Capaz, pero necesita ms de un intento 2 Capaz de levantarse con un intento Equilibrio inmediato (5 min.) al levantarse 0 Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo de tronco) 1 Estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de soporte 2 Estable sin usar bastn u otros soportes Equilibrio en bipedestacin 0 Inestable 1 Estable con aumento del rea de sustentacin (los talones separados ms de 10 cm.) o usa bastn 2 Base de sustentacin estrecha sin ningn soporte Empujn (sujeto en posicin de firmes con los pies tan juntos como sea posible,
el examinador empuja sobre el esternn del paciente con la palma 3 veces)
0 1 2
Tiende a caerse Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo Firme
Ojos cerrados (en la posicin anterior) 0 Inestable 1 Estable Giro de 360 0 Pasos discontinuos 1 Pasos continuos 0 Inestable (se coge o tambalea) 1 Estable Sentarse 0 Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla) 1 Usa los brazos o no tiene un movimiento suave 2 Seguro, movimiento suave Puntuacin total equilibrio/16
306
Parte II. Marcha Instrucciones. El sujeto, de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitacin, primero con su paso habitual, regresando con paso rpido pero seguro (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastn o andador). Inicio de la marcha (inmediatamente despus de decir camine) 0 Duda, vacila o realiza mltiples intentos para comenzar 1 No vacila Longitud y altura del paso 0 El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de balanceo 1 El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso 0 El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 1 El pie derecho se levanta completamente 0 El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase de balanceo 1 El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso 0 El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 1 El pie izquierdo se levanta completamente Simetra del paso 0 La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada) 1 Los pasos son iguales de longitud Continuidad de los pasos 0 Para o hay discontinuidad entre los pasos 1 Los pasos son continuos Trayectoria (estimada con relacin a los baldosines del suelo de 30 cm. de dimetro: se observa la desviacin de un pie a 3 m. de distancia) 0 Marcada desviacin 1 Desviacin moderada o media o utiliza ayudas 2 Recto sin utilizar ayudas
307
Tronco 0 1 2
Marcado balanceo o utiliza ayudas Sin balanceo pero con flexin de rodillas o espalda o extensin hacia fuera de los brazos Sin balanceo ni flexin ni utiliza ayudas
Postura en la marcha 0 Talones separados 1 Los talones casi se tocan mientras camina Puntuacin total marcha /12 Puntuacin total general /28
5.1.2. Trasferencias desde las sillas
Para levantarse de forma independiente: Puede resultar necesario utilizar una ayuda en las manos para caminar (bastn), por lo que en la introduccin de las rutinas y en los aspectos comunicativos debemos acostumbrar a dejar el bastn en un lugar definido. El paciente se traslada hasta el borde de la silla y se inclina hacia delante manteniendo el apoyo de los brazos sobre la silla. Los pies tienen que estar bien apoyados sobre el suelo, y si existiese uno ms dbil, ste debera colocarse un poco ms atrasado. Desde este momento de la enfermedad, debemos pedir que se levante pidiendo el movimiento en direccin horizontal y afianzando los apoyos. Tambin debemos acostumbrar a un signo o seal no verbal que signifique que queremos que se levante. El objetivo es que el enfermo memorice e introduzca esas seales no verbales para que colabore segn avanza la enfermedad. Para levantarse de forma semiasistida: 1. Ayuda plvica. 2. Ayuda por el antebrazo.
308
3. Sosteniendo los brazos unidos. 4. Apoyando detrs de la escpula. Recordaremos que en esta fase debemos seguir provocando el trabajo voluntario y activo por parte del afectado, as que debemos hacer todos los pasos conociendo en qu puntos puede hacer de manera independiente el ejercicio. Los pasos a realizar son: Situar al paciente en la parte delantera de la silla, ligeramente inclinado, con los pies ligeramente separados. Van a crear la base de sustentacin donde va a recaer el peso del enfermo. Realizar ayuda por debajo de caderas (traccin) o por pulsiones voluntarias del enfermo. Nos colocamos enfrentados a l y ponemos la pierna y la rodilla contra la suya, formando un bloque para prevenir los deslizamientos. El otro pie lo colocamos de tal modo que nos proporcione una base firme (podemos proteger zonas seas con cojines si existiese dolor). El auxiliar debe colocarse con las rodillas flexionadas, la espalda recta; pasamos nuestros brazos por debajo de los suyos hasta abrazar al enfermo, sujetndole por detrs de las escpulas (a la altura del pecho). Inclinamos su cuerpo hacia el nuestro (traccin horizontal) y vamos estirando nuestras rodillas para ponermos en pie. La fuerza se hace con las piernas, no con los brazos. Variaciones: Si el enfermo puede agarrarnos, es conveniente que l tambin nos abrace (brazos del afectado por encima de los del auxiliar) para colaborar en el movimiento. Tambin podemos ayudarnos de la ropa: abrazamos con un brazo la espalda del paciente y con la otra tiramos de la trabilla del pantaln o de la cinturilla. Podemos hacerlo agarrando nuestras manos por detrs.
309
Cuando todava no es muy dependiente, podemos levantarle por los antebrazos: todo el proceso es igual, pero ahora el paciente pone sus manos encima de sus codos, mientras le cogemos por debajo de los codos presionndole los brazos contra nosotros. Cuando todava es independiente hay que acostumbrarle a que realice el proceso de la misma manera, que se fije en la posicin de las piernas y que se desplace hasta el borde de la silla. Siempre que la movilizacin es asistida, el movimiento debe ser lento, cmodo y seguro. Debemos fijarnos en el principio de la movilizacin (el enfermo debe saber lo que pretendemos), pero, adems, debemos asegurarnos de fijar la posicin una vez que hemos terminado y dar un tiempo para que tome conciencia de su nueva posicin. Una vez terminada la maniobra, podemos dar el bastn o andador, asegurando los primeros movimientos voluntarios. Para levantarse el impulso ha de hacerlo con los brazos y las piernas. Nunca animar al paciente a que haga su apoyo en los bastones o con una superficie muy pequea entre ambos, porque pierde estabilidad. 5.1.2.1. Desde bipedestacin a sentado
Como siempre que hablamos de movilizar al enfermo de Alzheimer, la comunicacin es esencial, y debemos hacerle comprender que no debe sentarse hasta no sentir la silla en la parte posterior de las piernas. ste es un buen signo para acostumbrar al enfermo al momento indicado para empezar a flexionar cadera y dar ms apoyo sobre los brazos. Facilitar la visin del asiento e indicar el apoyo puede hacer ms fcil la comprensin para el enfermo de la orden que queremos darle. En caso de utilizar bastones, hay que ponerlos a los lados y apoyarse con las manos en los brazos o asiento de la silla. El movimiento para sentarse debe realizarse muy despacio. En fases ms iniciales pediremos que sea el afectado quien coloque las caderas hacia atrs, apoyando la espalda desde la zona lumbar en el respaldo.
310
Nota
Para las personas con dificultades al sentarse o levantarse de las sillas, seguir los siguientes puntos:
Desde un asiento alto es ms fcil hacer la transferencia que desde un asiento ms bajo. Podemos modificar la altura cambiando el asiento, colocando un cojn fijo en el asiento o subindolo desde la base (alzas para las patas o tarima). El asiento de la silla ha de ser firme, esto se consigue poniendo una tabla debajo del cojn. Una silla con brazos facilita el impulso al levantarse, y el apoyo al sentarse.
Un asiento adaptado a las necesidades de la persona puede ser suficiente para ayudarla a ser independiente. A lo largo de la enfermedad, el paciente llegar a la silla asistido por el auxiliar o auxiliares durante la marcha, por lo que es indispensable que reconozca en qu momento le pedimos que haga el movimiento para sentarse. En ocasiones es necesario poner el bloqueo de pie o pierna para que el enfermo no se deslice (cuando aparece patrn extensor o se dejan caer de forma pasiva), por eso: Con una mano sostendremos el peso por detrs de la espalda (altura del pecho) para hacer cmodo y lento el movimiento. Con la otra mano daremos el estmulo por debajo del vientre (muy suave), como indicacin de la flexin de cadera. En ocasiones necesitaremos que se mantenga de pie hasta que terminemos alguna actividad (vestido, aseo), por lo cual necesitaremos realizar las indicaciones de movimiento al revs. Con las piernas ligeramente flexionadas y bloqueando rodillas y pies, le indicaremos con la mano que tenemos situada en su espalda para que eche el peso hacia nosotros (tambin podemos asistir desde la ropa), hasta que terminemos la actividad.
311
5.1.2.2.
De silla a silla
Dependiendo del espacio de la sala y de las capacidades conservadas en el enfermo, podemos colocar las sillas en diferentes posiciones:
La silla en la que est sentada la persona ser referida como la primera silla; la silla a la cual se va a transferir ser referida como la segunda silla.
Nota
1. Las sillas se colocan en ngulo de 90, el brazo de la silla de ruedas que queda entre ambas sillas tiene que ser quitado ,y si podemos retiraremos tambin el reposabrazos. El paciente se sita en el borde de la silla, apoya los pies bien fuerte contra el suelo situados ya en direccin a la segunda silla. Cada una de las manos se apoya en una silla. Si el paciente no puede mover las piernas es necesario que l mismo las coloque lo ms cerca posible a la segunda silla antes de comenzar la transferencia. El paciente, haciendo el apoyo en brazos y piernas, pivota muy despacio hacia la segunda silla, sentndose en ella. Cuando el paciente no es capaz de alcanzar la verticalidad o no mantiene el equilibrio a lo largo de la trasferencia, iremos facilitndola del siguiente modo: Situamos las sillas en un ngulo de 90; en caso de que una de las sillas sea de ruedas, y siempre que podamos, debemos retirar el reposabrazos del lado por el que hacemos la trasferencia. El paciente se sita o le situamos al borde de la silla y con los pies dirigidos ya en direccin a la segunda silla. Debemos colocarlos en la misma posicin que para ponerle de pie, pero cuando estamos ya consiguiendo la bipedestacin giramos ligeramente sobre nuestro propio eje y balanceamos su cuerpo de una silla a la otra. Hay que intentar que el movimiento no sea muy brusco, a pesar de ser de un solo impulso. Tambin hay que evitar dar pasitos y conseguir la rotacin desde los talones. Si el enfermo todava es independiente, hay que acostumbrarle a que realice el mismo mtodo por l mismo, apoyando una mano
312
en el reposabrazos ms alejado y la otra en el reposabrazos de la silla de procedencia, basculando de un golpe la cadera de una silla a otra (el auxiliar asiste dando seguridad, manejando los puntos de control). 2. Las sillas estn colocadas una al lado de otra, si una de las sillas es de ruedas, el reposabrazos situado entre las dos sillas se quita. El paciente se inclina hacia la segunda silla apoyndose con la mano en el borde de ella lo ms lejos posible del cuerpo. La otra mano est apoyada en el reposabrazos de la silla primera. El paciente impulsa el cuerpo pasando del asiento de la primera silla hacia el asiento de la segunda; una vez sentado ajusta la posicin de los pies. Este mtodo se utiliza cuando existe una causa ms fsica para no ejecutar totalmente el movimiento, pero las capacidades cognitivas estn ms conservadas. Debemos dejar que sea el enfermo quien inicie la maniobra y nosotros empezar a asistir para completar el desplazamiento, facilitndolo desde la ropa o detrs de las escpulas. Insistir en que el enfermo fije la posicin final con la espalda totalmente apoyada. 3. Desplazamiento utilizando la tabla de transferencias. Este mtodo es utilizado cuando la altura entre las dos sillas es ligeramente diferente o cuando entre ambas superficies existe una abertura. Las sillas han de estar situadas una al lado de la otra, si una de ellas es la de ruedas le quitamos el reposabrazos que procede, a continuacin colocamos la tabla de transferencia entre las dos sillas. El paciente se traslada a travs de la tabla hasta situarse en el asiento requerido, despus se ajustan la postura de los pies y se quita la tabla de desplazamiento. La ayuda externa que vamos a aportar puede ir dirigida tanto a facilitar los sistemas externos (dar la tabla, asegurar su posicin, etc.), como a ayudar a levantar el paso que, en este caso, recaer en las caderas, con lo cual seguiremos dando la ayuda desde debajo de las axilas, para que las caderas tengan que desplazar menos peso.
313
5.1.3. Transferencias desde y hacia la cama
En esta trasferencia hay factores externos que podemos modificar para facilitar la movilizacin. Es muy importante asegurar las superficies de trasferencia como norma general, pero tambin es conveniente que sean de la misma altura. En cuanto a la altura de la cama, podemos modificarla usando calzos, que sean preferiblemente extensibles y nos permitan modificar la altura segn vaya avanzando la enfermedad. Igualmente, debemos buscar la mejor colocacin de la cama dentro de la habitacin, que nos permita tener un espacio suficiente al lado de la cama como para poder colocar la silla y realizar las diferentes maniobras. Otro factor que puede facilitar o complicar la trasferencia es el colchn, que debe ajustarse a la superficie de la cama y adems debe ser duro para que no se deslice el enfermo a lo largo de la trasferencia. Cuando el colchn es demasiado blando o se desplaza durante la movilizacin, es conveniente colocar una tabla o una superficie rgida por debajo del mismo para evitar los deslizamientos. Sentarse en la cama. En primer lugar, el paciente debe conseguir sentarse sobre la cama (flexin de cadera), para lo que debe buscar el apoyo en brazos. Tambin debe incorporar el peso del tronco hasta alcanzar la verticalidad con la cadera, por lo que el auxiliar debe prestar la ayuda desde la espalda. En funcin del enfermo: Desde las escpulas. Introduciendo los brazos por debajo de las axilas. Vigilar la posicin del auxiliar: mucha dificultad para mantener la posicin simtrica y realizar el esfuerzo en los dos lados por igual. Tambin es complicado realizar la flexin de piernas para que el peso de la movilizacin recaiga sobre los cudriceps. Rodeando la cintura escapular con un brazo (agarrando por el hombro contrario). til cuando el enfermo es ms capaz y reconoce el movimiento. Ofreciendo nuestros brazos como apoyo (de uno o dos auxiliares, brazo paralelo a la cama). Indica direccin de movimiento (requiere fuerza del afectado en MMSS), adems facilita el levantamiento activo del tronco para levantar el peso y poder desplazar la cadera de forma asistida.
314
Tambin se pueden utilizar dispositivos externos: cuerda agarrada a los pies de la cama, tringulo en el cabecero En el caso de la enfermedad de Alzheimer, es posible que no utilicen adecuadamente estos dispositivos, y se valorar por parte de los tcnicos. 5.1.3.1. Rotacin en la cama Esta maniobra es muy utilizada para el aseo, cambio de paal y arreglar la cama del enfermo con mayores complicaciones de movilidad. Situado el paciente boca arriba, vamos a llevarle el brazo contrario en direccin al giro. Una mano busca la otra, plegando un hemicuerpo sobre el otro. Igualmente que para levantarle, vamos a colocar una pierna por encima de la otra (a la altura del tobillo). Siempre pondremos por encima la pierna que realiza el movimiento en direccin al giro. Los puntos de control van a ser las escpulas y las caderas, a partir de las cuales vamos a iniciar el movimiento en direccin al auxiliar, para colocarle tumbado de lado. Siempre el giro es hacia el auxiliar, siendo ste el final del movimiento, quien defina la posicin nueva, la afiance y le d seguridad al enfermo (lenguaje verbal y no verbal). El paciente va a quedar apoyado sobre la cadera y el hombro, que son los puntos sobre los que hay que actuar si se ha quedado muy al borde de la cama. Si estamos solos para esta maniobra, hay que colocar un tope en la espalda (por ejemplo, una almohada) para que no vuelva a colocarse tumbado boca arriba y podamos terminar la actividad. Levantarse en la cama. Los mismos principios aplicados aqu son los de sentarse en la silla. Valorar tambin el entorno y el camino que va a realizar el enfermo para ver puntos de sujecin y elementos que puedan dificultar su marcha: objetos en el camino, que puede identificar como apoyos y no sean seguros, pasos estrechos, etc.
5.1.4. Trasferencia cama-silla
Los mtodos descritos de movilizacin para discapacitados son: 1. Transferencia en ngulo.

315
2. Transferencia lateral. 3. Deslizamiento sobre una tabla de transferencia. Ya explicadas en el mdulo de traslados silla-silla. Son las que vamos a utilizar, aunque en la literatura hay descritas otros tipos que no se aconsejan para el enfermo de Alzheimer (trasferencia de frente y trasferencia al contrario).
5.1.5. Transferencia al y desde el inodoro
Consideraremos el retrete como una silla a la hora de describir las movilizaciones; sin embargo, aunque la tcnica de movilizacin es la misma, hay otros aspectos esenciales a tener en cuenta: Cuando se realiza el traslado a o desde el inodoro, se deberan tener en cuenta algunos aspectos: La mayora de los inodoros resultan demasiado bajos, siendo necesaria una adaptacin que les aumente la altura para facilitar la transferencia. En el mercado estn disponibles varios modelos de ayudas que permiten aumentar la altura del inodoro; el terapeuta ha de asegurase al hacer la eleccin de que sea la adecuada, que ajuste de manera segura antes de distribuirla. Tambin estn disponibles en el mercado asientos expulsadores e inclinados. Agarraderos fijados a la pared cerca del aseo y las tapas del inodoro colocadas bien fijas alrededor del aseo proporcionarn un agarre firme para las transferencias. Como actividad, el uso del WC tiene gran dificultad por la variacin de las posiciones corporales a lo largo de la tarea: el enfermo tiene que poder arreglrselas con la ropa, el papel higinico, tirar de la cadena y el traslado. Cuando la transferencia presenta grandes problemas, como puede ser la discapacidad del paciente, la distancia al aseo, falta de espacio, etc., debemos considerar otras alternativas, como sillas sanitarias o facilidades sanitarias en silla de ruedas, orinales etc.
316
Si se usa una silla de ruedas, el tipo elegido debera permitir un fcil y cercano acceso al aseo.
5.1.6. Transferencia fuera y dentro de la baera
Las transferencias independientes fuera y dentro de la baera requerirn mucha prctica y frecuentemente fuerza considerable del miembro superior de la persona afectada. De cualquier forma, para las transferencias de la baera se recomienda que la persona est supervisada, debido a que se pueden producir problemas. Las caractersticas del cuarto de bao (temperatura, vapor, iluminacin, humedad, etc.) aaden mucha dificultad a las maniobras. Como explicbamos en el captulo de las AVDs, no solamente afectan las caractersticas fsicas, sino tambin las de percepcin, psicolgicas e incluso sociales. Cuando la transferencia a la baera crea problemas, el auxiliar y el paciente tendrn que decidirse por otro mtodo alternativo, ducha o un lavado por partes en la cama, etc. Es preferible esto por motivos de seguridad y facilidad. Debemos tener en cuenta siempre que el principio por el que nos regimos en todos los casos es la seguridad del paciente. Tendremos que poner las ayudas como tablas de bao, asientos para el bao o agarraderos para la seguridad del paciente siempre que lo necesite; es interesante que la superficie de estas ayudas sea antideslizante. Las alfombrillas y esterillas antideslizantes dentro y fuera de la baera no deben faltar. El terapeuta, adems de hacer las indicaciones del tipo de ayudas tcnicas que el paciente va a necesitar para el bao, tiene que hacer el entrenamiento y comprobar que la persona se maneja con el vestido, secado, lavado, etc., por lo que la informacin, conocimiento y seguimiento del proceso por parte del auxiliar es esencial en todo el proceso, as como la comunicacin con los tcnicos. 5.1.6.1. Entrar y salir de la baera en bipedestacin
Usar las barras y pasamanos: es necesario elegir el modelo de pasamanos adecuado para aquellas personas que necesitan un pequeo soporte
317
cuando entran y salen de la baera. El objetivo es aportar un punto de apoyo para el enfermo que no mantiene el equilibrio al superar el borde de la baera, por lo que debemos saber cmo realiza el movimiento para colaborar de la manera ms adecuada. Cuando empiezan a aparecer problemas de inestabilidad en bipedestacin dentro de la baera, debemos tener un asiento (normalmente de material plstico) y procurar que sea el enfermo quien realice toda la actividad, ya que implica un trabajo con rangos articulares amplios. nicamente intervendremos para limpiar zonas inaccesibles o aquellas reas en las que su limpieza exige un trabajo ms complicado de equilibrio. 5.1.6.2. Entrar y salir de la baera en sedestacin
Se describe a continuacin la manera de entrar en la baera desde una silla, taburete, silla de ruedas, tablas de bao extensibles, etc. El paciente sentado en una silla de ruedas o taburete se coloca tan cerca de la baera como sea posible; las piernas se pasarn por encima de la pared de la baera y en esta posicin, en la que ya hemos creado una base mayor para la movilizacin (borde ms asiento), el paciente podr pasar al asiento que hay dentro de la baera. Se puede colocar una barra de apoyo frontal con respecto a la direccin de entrada. La realizacin de la maniobra vara en funcin de la ayuda que requiera el paciente. Podemos situarnos dentro de la baera para realizar la trasferencia en ngulo, al igual que hacemos de silla a silla. Es conveniente hacer pequeos desplazamientos y no levantar mucho al afectado, ya que la posicin del auxiliar no es muy segura. En ocasiones, solo ser necesario ayudar a levantar el peso que recae en la cadera para que el enfermo se deslice hacia la posicin de destino (deslizamiento o pivotamiento). En el caso de que el enfermo la realice ms activamente, le colocaremos barras de apoyo, con lo que la funcin del auxiliar es asegurar los agarres y posiciones.
318
5.2.
TRASFERENCIAS ASISTIDAS
La enfermedad evoluciona afectando cada vez ms capacidades, hasta llegar a un punto en el que el auxiliar o auxiliares deben mover al enfermo que ya no colabora, sostener y manejar el peso del paciente y trasladarlo de una superficie a otra. Esto no significa que olvidemos todo lo que hemos trabajado con anterioridad, y sigamos pidiendo su colaboracin, manteniendo las rutinas, los signos no verbales, etc. El auxiliar tiene que contar con la cantidad y el tipo de ayuda que el paciente pueda proporcionar y la que l va a tener que dar. En algunos casos es necesario ver la intencin de movimiento del enfermo, para saber si es necesario corregir, inhibir, dar fuerza o direccin al movimiento del afectado. Permitiremos al afectado que nos ayude tanto como le sea posible y siempre que le sea posible. Tenemos que buscar siempre la voluntariedad y la colaboracin del enfermo. El auxiliar debe darse cuenta de que los pacientes pondrn toda la confianza en sus indicaciones; por lo tanto, debe estar seguro tanto en los principios bsicos involucrados en la transferencias asistidas, como del mtodo exacto que va a emplear antes de prestar la asistencia. Debemos conocer las tcnicas e incluso practicarlas con otras personas sin discapacidad, que nos indiquen la calidad del movimiento, y, as, podamos aprender a ejecutar las tcnicas con destreza y habilidad, antes de enfrentarnos a pacientes que nos exijan un esfuerzo fsico ms considerable. Si realizamos incorrectamente las maniobras realizando mal un movimiento repetitivo, podemos provocarnos lesiones importantes (normalmente espalda y miembros superiores). Por eso, tambin vigilaremos nuestros propios indicios y sntomas de dolor. La fuerza para las asistencias viene de los msculos de las piernas. Por eso es necesario practicar y entrenar la posicin del auxiliar. El gerocultor debe asegurarse de que antes del movimiento y durante el mismo sus caderas y rodillas estn flexionadas; su columna, recta; su cabeza, erguida; y sus pies, separados para obtener una base de sustentacin firme y poder mantener el equilibrio en todo momento. No slo protegeremos la seguridad del enfermo, sino tambin la nuestra. El auxiliar debe asegurarse de que cualquier ayuda necesaria para la movilidad est a mano, que el paciente sepa hacia dnde se le lleva y que
319
el sitio est preparado. El camino que tenemos que recorrer tiene que estar libre de obstculos para poder caminar. En ocasiones, con el enfermo de Alzheimer no slo influyen los objetos, sino cmo pueda percibirlos: problemas de percepcin o reconocimiento. Tambin es necesario conocer la mejor colocacin para realizar la maniobra (diestros o zurdos) conociendo los desplazamientos de peso y dnde se hacen las mayores cargas. Igualmente, debemos estar apropiadamente vestidos, con ropa cmoda y que nos permita la movilidad, as como un calzado adecuado, firme y antideslizante. Debemos decirle al paciente qu es lo que va a hacer y qu puede hacer l para ayudarse. Deber pedirle que tome la posicin requerida para empezar la transferencia, o ponerle en esa posicin cuando l no pueda manejarse solo. Es importante introducir el lenguaje no verbal y el entrenamiento en rutinas que nos facilitar la comunicacin con el enfermo. En el caso de que la discapacidad de una persona no le permita soportar su propio peso durante las transferencias, el auxiliar tiene que soportar todo el peso del paciente y transportarlo de un lugar a otro. Los mismos principios son aplicables tanto en transferencias como cuando se les da algn tipo de asistencia. De cualquier modo, el auxiliar debe asegurarse, cuando dos o ms personas estn colaborando en la transferencia, uno se encargar de la totalidad del grupo y dar las instrucciones. Esto implica un esfuerzo sincronizado, que es un factor esencial durante la transferencia. Existen distintos tipos de levantamientos o trasferencias asistidas que se definirn para el movimiento de los diferentes enfermos. En este mdulo describiremos los tipos de levantamiento y los principios bsicos de las gras.
5.2.1. Levantamiento estndar
Utilizamos este tipo de levantamiento para movilizar al enfermo que comprende rdenes. Para realizar este levantamiento se requiere que el paciente tenga control y equilibrio de tronco.
320
Partiendo desde la posicin de sedestacin (previamente hay que dejar al enfermo sentado), los dos ayudantes se ponen de pie uno a cada lado del paciente mirndose el uno al otro, y con los pies separados, con las rodillas flexionadas, la espalda recta y la cabeza erguida. Cada uno coloca su brazo debajo de las piernas del paciente tan cerca de sus caderas como les sea posible, y se agarran los brazos mutuamente. Su otra mano, si est libre, debe sujetar la espalda del paciente o los hombros. Para esta transferencia los brazos del paciente tienen que ser colocados por encima de los hombros de las personas que le levantan. A la orden de uno de ellos, el paciente es levantado, realizando el esfuerzo con los msculos de las piernas (extendiendo las rodillas), y no con la espalda. Los auxiliares estiran sus piernas a la vez (realizando el esfuerzo de levantada con las piernas) y trasladan al paciente al lugar de destino. Tendrn que valorar el camino que van a realizar para facilitarlo previamente a la alzada. En esta maniobra, creamos una base de apoyo para las caderas con el bloque que formamos entre los brazos de los cuidadores. Con el brazo de atrs variaremos la flexin de cadera y la posicin erguida de tronco, en funcin de cmo acepte el paciente la posicin. Por tanto, es esencial la coordinacin, la simetra del levantamiento y la correcta posicin del enfermo y los cuidadores.
5.2.2. Levantamiento por debajo de los brazos
Volvemos a partir de la posicin de sedestacin y, si es posible, el paciente nos lo facilitar mantenindose lo ms erguido posible. El enfermo cruzar sus brazos por delante, agarrndose por los antebrazos (si no es capaz o no entiende la orden, se lo facilitaremos). Una de las personas que van a levantarle se pone de pie detrs de la silla, o de rodillas si es en una cama. Pasa sus brazos por debajo de las axilas del paciente y agarra sus brazos por delante de l. La postura y el agarre que se busca son los usados para colocar apropiadamente en sedestacin al paciente que se escurre sobre el asiento. La segunda persona que va a levantar al paciente coloca sus manos debajo de las piernas del paciente, una debajo de sus muslos y la otra
321
debajo de sus pantorrillas, con objeto de sujetar las piernas durante la transferencia. En esta trasferencia, el peso y la dinmica lo realiza el que lleva la parte superior, por lo que es preferible que sea l quien indique y coordine la movilizacin. El paciente es levantado y llevado al lugar correspondiente.
6.
AYUDAS TCNICAS
La silla de ruedas. El enfermo de Alzheimer requiere una silla de ruedas con unas caractersticas muy definidas: ruedas pequeas no autopropulsables, para que no se pueda desplazar de manera autnoma y lesionarse por ello. Igualmente debe tener reposacabezas o la capacidad de poder adaptrselo. Tambin debe tener reposapis. Las movilizaciones sern mucho ms fciles si el reposabrazos se puede quitar (no fijo). El asiento debe ser de un material antiescaras. Es conveniente que la silla pueda tener repuestos plsticos para su utilizacin en el bao. El material de la silla puede ser de aluminio por la ligereza y la posibilidad que nos da para doblarlo y transportarlo. La tabla de trasferencias. Es una superficie plana que utilizamos cuando tenemos que salvar una distancia entre las dos superficies de la trasferencia. Es muy til cuando el enfermo es ms dependiente y solamente hay un cuidador para realizar la trasferencia. Para utilizarla, el enfermo debe tener un buen equilibrio y un buen control de su peso. Colchones y materiales antiescaras. Actualmente los ms utilizados son los colchones que cambian la superficie de presin mediante un compresor de aire, que provoca que la presin del peso del cuerpo sea ejercida en distintos puntos. Tambin existen otros materiales como el ltex. Gras hidrulicas y elctricas. Son muy tiles para el manejo de un enfermo totalmente dependiente al cuidado de una sola persona. A la hora de utilizar la gra hay que valorar muy bien el espacio de maniobras que tenemos en casa e ir eliminando los posibles obstculos. En las gras hay muchas variaciones: desde los cabestrillos de una, dos y tres piezas, hasta las de correas o bandas anchas.
322
Pasamanos y asideros. Suelen ser utilizados en los baos para que el enfermo se apoye, y constituye una facilidad a la hora de manipularle: limpiarle, ducharle... Los hay de muchos estilos; dependiendo de la tipologa del bao, sern mejor unos u otros. A veces podemos recurrir al lavabo para apoyarnos, sin ser necesario instalar un asidero. Elevadores o alzas de inodoro. Se utilizan para elevar la altura del retrete, ya que normalmente suele ser demasiado bajo y dificulta mucho el paso al ponernos de pie. Silla de bao giratoria. Sirve para salvar el borde de la baera y para duchar a nuestro enfermo sentado. Es muy til, pero hay que tener cuidado con el equilibrio del paciente. Asientos para la baera. Tablas o asientos que se agarran a los bordes de la baera (material plstico).
7.
GRAS
La gra es una mquina que sirve de ayuda para transportar a una persona por medio de un apropiado cabestrillo o un asiento esttico, por ejemplo, desde la cama al lugar donde el paciente se encuentra usualmente o dentro de la baera. Las gras son usadas para pacientes con un grado de discapacidad muy alto que tienen problemas con las transferencias. Son aparatos que nos facilitan el manejo del paciente por un solo cuidador, y sern muy tiles en muchas ocasiones. Es muy importante conocer bien las sujeciones de la gra, as como fijar las posiciones del enfermo de Alzheimer antes de iniciar las maniobras, para evitar que aparezcan sensaciones de miedo o aprensin. Cuando el enfermo de Alzheimer est en la gra no debe haber cosas a su alcance, para que no desplace su peso al intentar agarrarlas, aunque hoy en da, los sistemas de sujecin son muy seguros. No nos debemos fiar de que por el estado avanzado de la enfermedad no vaya a realizar un movimiento voluntario.
323
Informacin til sobre las gras:

1. El tipo de gra se debe adaptar a la situacin clnica del paciente. Se debe elegir en funcin del lugar del recorrido, del tipo de afectacin y del peso del afectado. 2. Cuando vamos a utilizar la gra es muy importante conocer y preparar el camino por el que vamos a pasar, ya que no deben existir objetos que el enfermo pueda identificar como agarres mientras le desplazamos en la gra. Es indispensable conocer, por tanto, el trayecto, la percepcin y la capacidad de movimiento del paciente. 3. Otro aspecto que ya hemos comentado es el de fijar y consolidar las posiciones hasta que consideremos que el enfermo es consciente de su nueva situacin. 4. Existen muchos tipos de gras, tanto en funcionamiento como en lugar de uso: mecnicas, elctricas, hidrulicas, de bao, de habitacin, de carril al techo, etc., por lo que se utilizarn nicamente para su funcin determinada. Tambin se valorar la ayuda que nos va a proporcionar el aparato para las AVD bsicas. En el caso del enfermo de Alzheimer, nunca estar la gra a su alcance cuando no la estemos utilizando y definiremos un espacio para su colocacin. 5. A pesar de utilizar una gra para la realizacin y simplificacin de las movilizaciones, no perderemos el enfoque de intervencin continua con el enfermo de Alzheimer, utilizando otros movimientos para seguir estimulando los aspectos motricos y relacionales. 6. Es importante conocer el mantenimiento de estos aparatos y los cuidados necesarios, para evitar sustos innecesarios o situaciones comprometidas.
324
Mdulo 8 Duelo y malas noticias

Manuel Nevado Rey
CONTENIDO
1. Introduccin. 2. Proceso de duelo en las demencias: el duelo anticipado. 3. Sensaciones del duelo. 4. Tipos de duelo. 5. Fases del proceso de duelo. 6. Duelo en gerocultores. 7. Cmo ayudar.
MDULO 8 Duelo y malas noticias
1. INTRODUCCIN
El duelo es una sensacin de prdida sin posibilidad de reparacin. No siempre tiene que ir ligado a la muerte, puede tener distintas causas: la desaparicin de un ser querido, la prdida de la salud, la muerte del padre o del esposo, un divorcio o un cambio de domicilio. Estas situaciones provocan emociones y sentimientos que tienen una base comn, pero que se diferencian en la intensidad y en la capacidad para asumir la prdida del ser querido. El duelo es una experiencia muy ntima que cada persona vive de una manera individual, incluso cuando hay que enfrentarse a un duelo comn dentro de una familia, por ejemplo, el padre, cada miembro lo vivir de un modo distinto. Durante el proceso de duelo, los familiares experimentan sentimientos de tristeza, incredulidad, ira, culpabilidad y depresin. Slo cuando se es capaz de valorar sin idealismos ni reproches lo que el fallecido tena de bueno y de malo se puede considerar que hemos superado el duelo. No
329
hay recetas que permitan aliviar el dolor. Pero existen algunos recursos que ayudan a vivir el proceso conscientemente y permiten superar las distintas etapas, evitando la aparicin de comportamientos patol-gicos.
2.
PROCESO DE DUELO EN LAS DEMENCIAS: EL DUELO ANTICIPADO
Cundo se pierde a un enfermo de Alzheimer, en el momento de su fallecimiento o cuando comienza a tener alteradas las funciones cognitivas? Cul es la diferencia para un cuidador entre el da antes de la muerte de un enfermo de Alzheimer en el ltimo estadio de la enfermedad y el da despus de su fallecimiento? Ante esta perspectiva, la enfermedad de Alzheimer puede ser conocida como la enfermedad de las prdidas, debido a que desde el momento en que se diagnostica, la familia comienza a perder al enfermo. Como deca Sneca: No existe nada peor que estar en el mundo de los vivos sin haber llegado a salir del de los muertos.
Prdidas que se producen en el enfermo de Alzheimer:

Algunas de las prdidas ms signicativas durante el proceso de la enfermedad son las siguientes: 1. Comunicacin. Con la enfermedad y el consiguiente deterioro cognitivo asociado a la misma, el lenguaje se deteriora. Se afectan la expresin y la comprensin, que, unido a la prdida de la memoria, conlleva la prdida de la comunicacin con el enfermo. Este aspecto se hace muy difcil de llevar para la familia. 2. Capacidad jurdica. La incapacitacin es otro de esos momentos en los que la familia se da cuenta de que la enfermedad se va llevando al ser querido prcticamente sin darse cuenta. 3. Conocimientos. Da igual que el enfermo sea abogado, fontanero, electricista o economista; la enfermedad le har perder los conocimientos adquiridos durante toda su vida y el rol social que antes tena; y todo esto es difcil de asumir por la familia.
330
Mdulo 8. Duelo y malas noticias
4. El ahora. La enfermedad de Alzheimer se lleva el presente, el ahora. Al no poder almacenar informacin, el afectado vive sin presente. 5. El ayer. La enfermedad de Alzheimer provoca la cada de los recuerdos: no reconocer a familiares, amigos, allegados... genera fuertes frustraciones e impotencia en el cuidador principal. 6. El maana. sta es una percepcin constante en el cuidador: el miedo al futuro, el miedo a lo que vendr, sobre todo teniendo en cuenta lo que se ha ido y lo que se est perdiendo (pasado y presente). La enfermedad augura un futuro incierto, lleno de decisiones difciles que el cuidador tiene que resolver. 7. Toma de decisiones. La familia tiene que saber que las decisiones importantes en la vida del enfermo van a recaer en la gura del cuidador principal; el afectado no puede decidir, y menos en cuestiones importantes. 8. Relaciones familiares. La ruptura familiar constituye una de las prdidas ms dolorosas. El cuidador principal no slo tiene que hacer frente a una despedida del ser querido, lenta y prolongada en el tiempo, sino que tambin, y como consecuencia de la incomprensin de otros miembros de la familia y de la escasez de ayuda de la misma, se producen rupturas que acabarn con las relaciones entre hermanos, hijos u otros miembros familiares. Por todo lo dicho vemos que en la enfermedad de Alzheimer se impone el denominado duelo anticipado.
Prdidas que se producen en todas las personas:

Al trabajar con personas mayores, el duelo debe ser entendido como un proceso global, a lo largo de toda una vida son muchas las prdidas con las que un ser humano se tiene que enfrentar, prdidas a todos los niveles. Si cada uno de nosotros tiene un currculum vitae de logros enfocado al mundo laboral, seguro que tambin toda persona tiene o puede realizar un currculum de prdidas, relativas a nuestro paso por la vida. Las prdidas pueden dividirse en: 1. Prdidas por fallecimiento. La prdida de un ser querido es la principal causa de estrs en todo el mundo, el tipo de fallecimiento, cmo se ha actuado con el fallecido antes de morir, los asuntos pendientes, el parentesco determinarn la respuesta que el doliente tendr ante este tipo de prdida.
331
2. Prdidas sentimentales. Dentro de esta categora se pueden incluir los siguientes subtipos: a) Amorosas. Las prdidas por divorcios, separaciones, noviazgos pueden llegar a causar estragos en las vidas de las personas, afectando fuertemente a los valores, creencias, prdida de la autoestima, disminucin del rendimiento laboral y sensacin de vaco. b) Relaciones familiares. La vida a veces da demasiados problemas y complicaciones: las relaciones familiares, la prdida de relacin entre hermanos, como sucede con bastante frecuencia durante las enfermedades crnicas como el Alzheimer, generan sentimientos de duelo similares a los descritos anteriormente. c) Amistades. Del mismo modo, la prdida de las relaciones con amigos supone en el doliente sensaciones propias de duelo, como desconanza, frustracin, soledad. 3. Prdidas materiales. stas pueden llegar a generar unas sensaciones de prdida fuertes (incendio de la vivienda, robo del coche...) y, por lo tanto, pasar por el ciclo del duelo: sueos rotos, futuro incierto, bsqueda de culpables Reacciones todas ellas normales dentro de este proceso. Aqu tambin podran caber los despidos, cambios de trabajo, cambio de ciudad de residencia, negocios fracasados 4. Prdidas vitales. Son aquellas prdidas fruto del paso del tiempo y que, inevitablemente, cierran una etapa vital. La menopausia, en las mujeres, supone el n de un ciclo y trae consigo un proceso de duelo, de prdida. Del mismo modo, las crisis vitales aparecidas como consecuencia de la jubilacin o de las prejubilaciones, el sndrome del nido vaco en las amas de casa cuando ya no tienen hijos a los que cuidar, suponen un reajuste en la vida social, familiar y laboral de las personas en esta situacin, por lo tanto, supone el inicio de un ciclo de duelo.
3.
SENSACIONES DEL DUELO
Ante la prdida de un ser querido el organismo reacciona con una activacin a nivel cognitivo, a nivel fsico y a nivel motor. Pienso, siento y acto, este tringulo se maniesta en todas las reacciones del proceso de duelo.
332
1. Respuestas siolgicas. Son aquellas sensaciones que emite nuestro organismo ante una situacin estresante, como la prdida de un ser querido. Suelen aparecer de manera automtica y producen una fuerte sensacin de malestar, como las taquicardias, el nudo en el estmago, la sudoracin, etc. 2. Respuestas cognitivas. Son todas aquellas ideas o pensamientos que genera la situacin y que se disparan en el cerebro de manera automtica: No valgo para nada, soy un intil, por qu me ha pasado esto a m... 3. Respuestas motoras. Son las acciones que se realizan con el n de controlar la situacin y que hacen que, aparentemente, todo vuelva a la normalidad; sin embargo, este tipo de respuesta de ansiedad puede llegar a desarrollar problemas mayores, como, por ejemplo, fumar demasiado, comerse las uas, beber en exceso, comer compulsivamente o dar vueltas sin sentido en la cama tratando de buscar la postura adecuada. En la enfermedad de Alzheimer la ansiedad est presente en todos los momentos del proceso degenerativo, creando un crculo vicioso en el cual los tres tipos de respuestas de solapan y se generalizan, sobre todo los efectos negativos de la conducta.
Falta total de respuesta ante El dolor intenso se prolon- Sentimientos de culpa desla muerte ga sobremanera proporcionados Idealizacin de la persona El familiar est absorto en Aparicin de sntomas hifallecida sus recuerdos pocondracos relacionados con la enfermedad Visitas continuadas al ce- Existen antecedentes de Faltan recursos personales menterio trastornos psicolgicos. y familiares. Sensacin de presencia Insominio Fatiga constante Pesadillas Malestar general Miedo al futuro
Diez sensaciones principales:

1. Alteraciones del sueo. Cuando sufrimos una prdida es difcil conciliar el sueo y si se logra, puede traducirse en ensoaciones o sensa333
ciones de presencia. sta es una respuesta de nuestro inconsciente, es la forma en la que nuestro cerebro trata de evitar la realidad de la prdida. 2. Sentimientos de culpa. Ms que hablar de sentimientos de culpa se podra hablar de impotencia, frustracin, sobre todo cuando se habla de enfermedades crnicas, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer y la impotencia que sta genera en la persona que cuida. 3. Sentimientos contradictorios. A lo largo del proceso, en ocasiones se ha deseado o, cuando menos, pensado que el enfermo estara mejor muerto. Sin embargo, cuando algo raro pareca que pasaba en su organismo, inmediatamente se acuda a un especialista para que rpidamente solucionara el problema. Tras el fallecimiento de un enfermo crnico se vuelve a estos sentimientos contradictorios: por un lado, sentimos alivio por el n de la labor iniciada hace aos y, por otro lado, tenemos sentimientos de dolor por la separacin fsica. 4. Estar absorto en imgenes y recuerdos. Recrearme en el recuerdo, recordar siempre que el objetivo a conseguir es dominar los recuerdos y no que los recuerdos me dominen a m. 5. Idealizacin del difunto. Con el fallecimiento, parece una obligacin moral recordar nicamente las virtudes del fallecido. Uno de los sntomas claros de que el proceso de duelo est siendo superado se produce cuando el doliente es capaz de hablar sobre el difunto comentando, adems de sus virtudes, tambin sus defectos. 6. Miedo al futuro. Y ahora qu hago yo? Sensaciones de inestabilidad emocional, plantearse nuevos objetivos que sustituyan la labor del cuidado. Cuesta entender que hay que seguir viviendo sin la presencia del ser amado. 7. Vaco. Cuando alguien fallece o cuando se pierde a un ser querido, la sensacin de desgarro es tremenda. Planes que se rompen, relaciones sociales que se pierden... Cada uno debe reconstruir su vida de acuerdo a sus propios cimientos de personalidad. 8. Depresin. Las oscilaciones del nimo, tendencia a ver lo negativo, a no poder superar este trago o salir de esta situacin. A veces es necesario caer en un pozo para poder ver la luz, y esto es lo que supone la depresin en el duelo. 9. Sentimientos de ira y celos. Choque entre realidad y negacin, hacen que el doliente reaccione con ira hacia miembros de su familia o del entorno cercano.
334
10. Sensacin de falta de comprensin y ayuda. El doliente tiene una constante sensacin de falta de ayuda. sta es normal durante el proceso de duelo y viene dada sobre todo por las denominadas frases hechas: S cmo te sientes, tienes que salir, es lo mejor que os poda pasar a los dos, ya est descansando... Estos tpicos resultan dainos cuando una persona ha perdido a un ser amado.
4. TIPOS DE DUELO
Normal:
El duelo normal es aquel en el que las reacciones citadas en el punto anterior permanecen durante un periodo comprendido entre los 6 y los 18 meses. Durante este periodo el doliente va superando las distintas fases del proceso de duelo, hasta llegar a la aceptacin de la prdida, pudiendo volver a rehacer su vida sin la presencia del ser querido.
Patolgico:
El duelo patolgico se produce cuando la persona se ve superada por la prdida, llevando consigo una ruptura de su equilibrio fsico y psquico. Alguna de las seales de alerta: 1. Falta total de respuesta ante la muerte. 2. El dolor intenso se prolonga sobremanera. 3. Sentimientos desproporcionados de culpa. 4. Idealizacin de la persona fallecida. 5. Ausencia de recursos personales, familiares. 6. Historia previa de trastornos psicolgicos. 7. Estar absorto con los recuerdos. 8. Sntomas hipocondracos relacionados con la enfermedad. 9. Desconexin de la realidad. 10. Vistas continuadas al cementerio.
335
Crnico:
El duelo crnico se produce cuando las reacciones del proceso de duelo se arrastran durante aos y el familiar es incapaz de reinsertarse socialmente.
Anticipado:
En el duelo anticipado la familia percibe la prdida como inevitable antes de que sta suceda. Ello da lugar a que cuando la prdida se produce, las reacciones ante el proceso de duelo sean menos intensas, pues con anterioridad a la prdida sta era percibida como inevitable.
Retardado:
La reaccin diferida se muestra en aquellas personas que en las fases iniciales del duelo son capaces de mantener el control de la situacin sin dar signos aparentes de sufrimiento. La preocupacin de ayudar a familiares y atender diversas exigencias de las circunstancias no les deja tiempo para ocuparse de s mismas. Despus de negarlo, basta un simple recuerdo, una profundizacin en sus sentimientos o una imagen para desencadenar el duelo no resuelto que llevan dentro.
Ambiguo:
Duelo que aparece como consecuencia de la no presencia fsica del muerto, por ejemplo, en aquellas personas con familiares desaparecidos, gente dada por muerta Familiares que no pueden cumplir con los rituales de la despedida y que constantemente se realizan preguntas del tipo: Volver o no?, estar muerta o no?, celebro el funeral o no?.
5.
FASES DEL PROCESO DE DUELO
Para superar el proceso de duelo y ser capaz de rehacer de nuevo la vida, retomando aquellas actividades que como consecuencia de la enfermedad del ser querido se fueron dejando atrs, se tiene que pasar por una
336
serie de fases (Kluber Ross), que aproximadamente pueden durar entre los seis y los dieciocho meses. Las fases son las siguientes: 1. Negacin. sta sera la primera de las etapas del proceso de duelo, y puede durar desde unas horas hasta un tiempo ilimitado. La negacin surge como una respuesta inconsciente del ser humano, a modo de mecanismo de defensa que impide la toma de conciencia de la muerte o prdida del ser querido. Durante esta fase el cuidador sigue buscando al fallecido, lo cual dar lugar a ensoaciones o pseudo-alucinaciones con el familiar ausente, sin lugar a dudas fruto del proceso de negacin a la prdida que ir pasando con el tiempo. 2. Ira. Poco a poco la percepcin de prdida comienza a parecer y es en ese momento cuando se pasa a la segunda etapa: la ira. sta aparece, entre otros motivos, por la sensacin de vaco que queda tras el fallecimiento. Ello unido a la sensacin de falta de apoyo y a la posible soledad llevan al familiar a generar ira hacia s mismo, hacia otras personas o incluso ante sus propias creencias. La pregunta ms repetida en esta fase es: Por qu a m?. 3. Culpa. La ira comienza a apaciguarse y llegamos a la etapa de culpa. Esta etapa puede llegar a ser una de las ms importantes a la hora de elaborar el proceso de duelo, entre otras cosas porque va a estar presente prcticamente a lo largo de la vida. En ella el cuidador comienza a buscar posibles culpables de lo que le ha sucedido y al nal acaba autoculpndose: Si me hubiera enterado antes de lo que tena, si le hubiera tratado mejor, si no le hubiera gritado... Toda esta culpabilidad le va a llevar a tener ensoaciones nocturnas y arrebatos de dolor en momentos puntuales. 4. Depresin. En esta etapa el familiar empieza a tomar conciencia de la prdida e intenta recordar al ser querido, utilizando fotos, recuerdos u objetos que le faciliten sensaciones que poco a poco comienza a perder. Al ir asimilando el dolor y la prdida empieza a plantearse el futuro y esto le genera miedo, debido, sobre todo, a la sensacin de vaco generada por la falta del ser querido. En esta fase del duelo la pregunta ms frecuente quiz sea: Y ahora qu hago yo?. 5. Aceptacin. Es la ltima etapa del proceso, llega el momento de aceptar la muerte y de tratar de rehacer la vida. En esta etapa comenzamos a desprendernos de objetos y de recuerdos del difunto. Es una etapa en la que no se est ni alegre ni deprimido, tan slo resignado ante la realidad
337
de seguir viviendo sin la persona querida. Es el momento de tomar decisiones sobre cmo ser a partir de ahora la vida y de resolver aquellos asuntos pendientes. En esta fase del proceso es conveniente realizar una despedida simblica que facilite el proceso de aceptacin. Fases
Negacin
Sntomas
No, no es verdad! Parece que le veo. Estoy como en una nube.
Cmo ayudar
No forzar la aceptacin, dejar que marque su ritmo. Contestar preguntas de manera realista. Estar a su disposicin. Facilitar la expresin de la ira. No responder a sus enfados.
Ira
Por qu a m! Nadie me comprende! No sabes cmo me siento! Sentimiento de injusticia. Si me hubiera enterado antes de la enfermedad...! Si no le hubiera gritado! Si hubiera actuado de otra manera...! La muerte se hace ms consciente. La realidad comienza a imponerse. Asuntos pendientes. Objetivos no alcanzados en vida. Resignacin ante la muerte, no estoy ni deprimido ni animado. Debo seguir adelante. Comienzo a vivir!
Culpa
Ayuda para comprender y manejar sentimientos. Aportar respeto y escucha.
Depresin
Descubrir las causas de la depresin. Respetar momentos de soledad.
Aceptacin
Reinsercin
Reforzar las actitudes positivas. No forzar, plantearle actividades. Avisar de posibles recadas.
6.
DUELO EN GEROCULTORES
Los profesionales sanitarios son uno de los colectivos con mayor ndice de estrs laboral, ya que junto a los problemas fsicos y los riesgos laborales asociados que conlleva esta actividad, se une el componente afectivo fruto de la relacin establecida con los diferentes usuarios a los que prestan sus servicios.
338
Por todo ello es muy importante que sepan cmo actuar ante situaciones de duelo, tanto si desarrollan su trabajo en el mbito residencial como si lo hacen en el domiciliario.
Ayuda en el duelo inmediato

La relacin de ayuda al doliente debe realizarse mediante intervenciones en distintos momentos, como: 1. En las ltimas etapas del proceso de vida. 2. En el fallecimiento. 3. En los primeros momentos despus del fallecimiento.
En las ltimas etapas del proceso de vida (recomendaciones)

Procurar a los dolientes una sala donde encuentren una cierta intimidad. Avisar a otros familiares y amigos. Informar de manera precisa, sencilla y clara a la familia. En el caso de los auxiliares, cuando el enfermo o su familia pregunten sobre los sntomas o la evolucin, transmitir los conocimientos que se tengan sobre la situacin actual de la persona. Prestar apoyo emptico y emocional, dejar que lloren con nosotros si esto les puede aliviar. Asegurarles que se est haciendo todo lo humanamente posible, empleando todos los recursos y cuidados intensivos, para ayudar al paciente. Preguntar si desean algn servicio de apoyo psicolgico o espiritual.
En el fallecimiento
Procurar crear un clima ntimo y acogedor. Ofrecerles bebidas calientes (sirve para aliviar tensiones e iniciar una conversacin).
339
El mdico comunicar la muerte y les explicar cmo ha ido el proceso. Se quedar unos minutos ms para preguntarles cmo se sienten; se puede utilizar algn contacto fsico respetuoso y ofrecerse para hablar con ellos ms adelante, si lo desean. Ofrecer apoyo psicolgico. Ayudar en la gestin del funeral. Permanecer con ellos la persona que les ha ido informando peridicamente; les permitir, animar y aceptar cualquier tipo de expresin de sus sentimientos, manteniendo una actitud emptica. La contemplacin del cuerpo del fallecido es muy importante para evitar posteriores fantasas, temores y fantasmas. La persona que se haga cargo de los familiares del fallecido: Les advertir si el cuerpo presenta alteraciones visibles o cul es su aspecto actual (intubado, conectado al respirador si es donante de rganos, etc.). Les permitir que le toquen y le hablen, que puedan despedirse. Les acompaar durante todo el tiempo que permanezcan con el cadver. Este tiempo no suele prolongarse ms de 15 minutos.
En los primeros momentos despus del fallecimiento

Se avisar, si lo desean, a algn familiar o amigo. Se les ayudar a expresar sus sentimientos. Evitando recriminar y facilitando la ventilacin emocional. Se acompaar el duelo, sin forzar la situacin y evitando las frases intiles (s cmo te sientes, con lo bueno que era). Ayudarles a expresar la ira, a llorar... Ayudarles a iniciar las gestiones necesarias. Sugerir (no imponer) decisiones necesarias para ellos, descansar, dormir, comer Mejor hablar que medicar. Evitar al mximo tranquilizantes e hipnticos.
340
7.
CMO AYUDAR
Declogo de frases intiles para ayudar en el duelo

En el intento de acompaar a la persona en duelo, es relativamente frecuente y normal el uso de expresiones dainas, pero socialmente establecidas, que a veces invitan a olvidar al ser querido, otras a pensar en otra cosa, y que son pronunciadas con deseo de consolar o de apaciguar la angustia producida por la situacin de prdida, saliendo del paso del que no sabe qu decir. stos son algunos de los ejemplos: 1. S cmo te sientes. Hay que tratar de no decir esta frase, nadie sabe cmo puede llegar a sentirse otra persona, porque el duelo es ntimo, personal e intransferible. Ni siquiera dos hermanos gemelos tienen el mismo dolor, intensidad o reaccin ante un fallecimiento. 2. Mientras hay vida hay esperanza. Esta frase, utilizada para enfermos en fase terminal, puede suponer la justicacin para justicar el encarnizamiento teraputico. 3. Ahora ya descansis los dos. Cmo se puede saber esto, sobre todo si se trata del cuidador. 4. T lo llevars bien, eres fuerte. Qu signica ser fuerte?... Quiz no llorar, no sufrir, pasar de la tristeza a la alegra o no enfadarse en medio del sufrimiento. 5. Suerte que tienes hijos y te ayudarn. Acaso sabes cmo es la relacin con los hijos?, sabes realmente cules son sus circunstancias familiares? Mejor no decir nada. 6. As es la vida, hoy estamos aqu y maana quin sabe. Esta frase da a entender que en la vida estamos de paso, pero quien lo pronuncia a lo mejor ni siquiera se ha parado a pensar un segundo en su propia muerte. 7. Podra haber sido peor. Y esto qu signica?, que podra haber sufrido ms?, que podra haberse alargado la agona?... Esta frase est basada en suposiciones, en conjeturas, no en realidades. Hay que evitarla porque no se pueden establecer comparaciones. 8. Tranquila, el tiempo todo lo cura. Frase de uso muy comn y estandarizada en la sociedad. Atribuir al tiempo por s mismo el poder de la curacin sin dar ninguna herramienta es cuando menos arriesgado.
341
9. Con lo bueno que era.... Esta frase invita a la idealizacin del difunto e incita al duelo patolgico. 10. Lo siento en el alma. No se pueden decir cosas que realmente no sentimos porque el doliente se puede sentir agredido. Acompaar en duelo signica estar sin presionar; si no sabemos que decir es mejor estar callado, ofrecer un hombro por si quiere llorar e incluso poder llorar con l si nuestro cuerpo as lo siente. Nunca se debe aconsejar, intuir o armar cuando existan dudas sobre ello y evitar decir frases como las anteriores. El contacto fsico tiene mucho poder porque gracias a l somos capaces de comunicar sin hablar. El abrazo sincero dado en medio del duelo implica reciprocidad y permite romper el fro distanciamiento; hay que tener en cuenta que solamente un 20 % de la comunicacin es verbal.
Declogo para personas que quieran ayudar a otras a superar los duelos
A la hora de ayudar a la persona en duelo, lo ms importante, por encima de todo, es no errar. A. Pangrazzi establece un pequeo declogo para personas que quieran ayudar en el trnsito del proceso de duelo a otros seres queridos, consejos derivados de la relacin de ayuda:
1. Familiarizarse con el proceso de duelo:
Es importante tener una nocin del duelo, de su sintomatologa, ritmos y fases para poder ayudar a desmiticar y aclarar los posibles sentimientos no comprendidos por parte del doliente.
2. Evitar las frases hechas:
S cmo te sientes, poda haber sido peor. Este tipo de frases hay que dejarlas aparcadas y no hacer uso de ellas. Son muy dainas para los procesos de duelo y para poder ganarse la conanza de la persona a la que se pretende ayudar.
342
3. Acoger y provocar los desahogos:
Facilitar la ventilacin de emociones, recordar siempre que la expresin de sentimientos nunca debe ser cortada bajo ningn concepto; por lo tanto, se deben acoger los sentimientos y ser capaz al mismo tiempo de facilitar el desahogo.
4. Revalorizar los signos de presencia y cercana:
Es importante que la persona en duelo sienta la presencia fsica y psicolgica de la persona que quiere ayudarle en el duelo.
5. Mantener los contactos:
Mantener vivo el contacto es tambin de gran importancia. La persona en duelo va a pasar por una serie de estados emocionales muy complejos, puede que alguna vez cuando se le quiera ayudar les despache de su lado de manera despectiva. Tener en cuenta que es una reaccin normal dentro del proceso en el que se encuentra. Una llamada telefnica, una visita, etc., ser una gran inyeccin de gasolina para el doliente.
6. Cultivar los recuerdos:
A la hora de facilitar la ventilacin de emociones, es importante comenzar a cultivar los recuerdos; se pueden utilizar fotos donde aparezca el difunto, de esta manera se conseguir comenzar la cadena de recuerdos que d lugar a la expresin emocional necesaria para el desahogo y la verbalizacin de sentimientos.
7. Ayudar a elegir y tomar decisiones:
Nunca se puede decidir por el doliente, aunque a veces la solucin pueda parecer clara. En la relacin de ayuda se puede facilitar el camino, ser una luz en la oscuridad, pero siempre tiene que ser el familiar quien sea capaz de tomar sus propias decisiones durante el ciclo del proceso de duelo.
8. Ensearles la esperanza:
Ser capaz de aprender de la muerte, de sacar conclusiones. Es importante hacerles ver que ya han pasado por una de las peores circunstancias
343
por las que puede pasar un ser humano, la prdida de un ser querido, y a partir de este momento, y despus de haber caminado por el sendero de las lgrimas que es el duelo, queda la esperanza de poder seguir hacia delante, con a propia vida, siendo capaz de retomar otra vez objetivos pendientes.
9. Movilizar los recursos comunitarios:
Importante en la relacin de ayuda es conocer el ambiente en el que se desenvuelve el doliente. Conseguir movilizar recursos comunitarios, que asista a grupos de ayuda en duelo, que pueda ir saliendo o llamando a viejas amistades, ser un gran logro para esta persona.
10. Ayudarle a descubrir nuevos motivos para vivir:
Ha desaparecido uno de los motivos que se tenan para vivir y se siente un vaco muy grande, pero por otro lado todava queda mucho por lo que luchar, cosas a las que una persona se puede seguir aferrando y por las que merece la pena continuar con la vida. Ayudar a que el doliente sea capaz de percibir esos motivos para volver a vivir ser uno de los objetivos ms importantes que se puedan plantear como terapeutas o voluntarios en relacin de ayuda.
Declogo de ayuda para superar el duelo en el interior de uno mismo

1. Reconocer la prdida dejando sentir el dolor en el interior de uno mismo. La persona en duelo tiene que sentir el desgarro del dolor en su interior. De nada sirve evitar la aparicin de los sntomas, pues tarde o temprano aparecen. Compartir el dolor suele venir muy bien porque supone el apoyo necesario para la superacin del mismo. Pero hay que recordar siempre que cada persona se enfrenta a un duelo nico, intransferible y personal, y como tal tiene que sentirlo. 2. Ofrecer al doliente un espacio para la expresin de emociones y del dolor de una manera ntima y personal. Cuando se quiera ayudar a una persona en duelo, el lugar elegido debe ser cuidadosamente seleccionado. Hay que tener en cuenta que va a necesitar explayar sus sentimientos, ventilar sus emociones. El lugar debe reunir las condiciones de
344
intimidad necesarias para permitir el ujo de informacin. Se debe elegir un lugar en el que no haya distracciones, ni suene el telfono, el mvil o donde alguno de los dos pueda ser conocido, interrumpiendo de este modo la comunicacin, por ejemplo, una cafetera. 3. Ayudar a identicar los sentimientos. Una persona en duelo puede llegar a tener la sensacin de que quiz se est volviendo loca, la situacin le desborda y todo se le hace cuesta arriba. Es una situacin novedosa para ella. Por lo tanto, es muy importante que aprenda a identicar los sentimientos y sus miedos, que aprenda a percibir la nueva realidad como un aspecto ms de su vida al cual debe habituarse y tener la informacin necesaria para hacer frente al duelo. 4. Respetar el ritmo de cada persona. Jorge Bucay comenta que el duelo es un camino de lgrimas que cada uno de nosotros tiene que atravesar para seguir viviendo. Este camino es nico y cada persona lleva su ritmo al andarlo. Actualmente se vive en una sociedad con prisas para todo, incluso para el duelo. Alguien se ha puesto a pensar alguna vez que en caso de muerte de un hijo, de una esposa..., supuestamente al tercer da ya hay que volver al trabajo? Lo importante en el duelo es ir avanzando, aunque sea lentamente, pero se debe producir y percibir el avance. 5. No automedicarse. En Espaa existe una gran tendencia a la automedicacin. Si hay que usar frmacos para controlar el estado de nimo, tendr que ser siempre bajo supervisin mdica. 6. No tomar decisiones muy importantes durante el periodo de duelo. A la hora de tomar decisiones el corazn es mal consejero. Cuando una persona se encuentra en duelo, la parte racional de la toma de decisiones est prcticamente inutilizada, en ese momento el ser humano es emocional, pero una buena decisin tiene que ser racional y emotiva. Si se toman decisiones importantes durante el duelo, como por ejemplo vender una casa donde se ha vivido con el enfermo, cambiar de ciudad de residencia, dejar de trabajar podemos equivocarnos y estas decisiones condicionarn de por vida al superviviente. 7. Dejarse apoyar por los dems. Hay que dar una oportunidad a los seres queridos para que puedan apoyarnos durante el duelo. Hay que decirles qu es lo que necesitamos, explicarles cmo pueden ayudar porque lo ms seguro es que tengan buena voluntad, pero no sepan cmo hacerlo. La sensacin de falta de apoyo a veces puede ser real y otras no, pero dice
345
Joaqun Sabina: No hay ser humano que le eche una mano a quien no se quiere dejar ayudar. 8. Tiempo para poder estar a solas. El ser humano puede huir de todo aquello que le persigue menos de una cosa: de s mismo. Del mismo modo que es fundamental saber recibir ayuda y no encerrarse en los propios sentimientos durante el periodo de duelo, resulta tambin crucial poder tener tiempo para reexionar, ver fotos o recuerdos, reorganizar la vida y resolver asuntos pendientes. Y esto slo se realiza en soledad. 9. Aceptarse a uno mismo, planicar la vida. Despus de los asuntos pendientes toca rehacer la vida, volver a retomar aquellas actividades que, como consecuencia del cuidado del enfermo, se dejaron de realizar. Volver a disfrutar sin culpa ser un buen objetivo para salir del duelo. 10. Solucionar simblicamente la despedida con el difunto. Cuando alguien no puede despedirse del ser querido, como sucede en el caso de la enfermedad de Alzheimer, pues previamente ha ocurrido un deterioro cognitivo grave, se hace necesario ventilar los posibles sentimientos contrapuestos fruto del cuidado intenso y basado en cosas que se hicieron o se omitieron, y en cosas que se dijeron o se callaron.
346
Mdulo 9 Prevencin de riesgos laborales y estrs laboral

Patricia Morn Colmenar
Psicloga y Mster en Prevencin de Riesgos Laborales por IMF.
CONTENIDO
1. Introduccin. 2. Legislacin bsica. 2.1. Ley de prevencin de riesgos laborales (LPRL). 2.2. Derechos y deberes en la LPRL. 2.3. Exigencias para las empresas. 2.4. Reglamentos derivados de la LPRL. 2.5. Reglamentaciones tcnicas especficas derivadas de la LPRL. 2.6. Resumen de disposiciones legislativas. 3. Riesgos generales y tcnicas preventivas. 3.1. Incendios. 3.2. Riesgos ligados a aspectos psicosociales: la carga de trabajo, la fatiga, la insatisfaccin laboral. 3.3. Estrs laboral. 3.4. Sndrome de Burnout. 4. Riesgos especficos derivados de las tareas del gerocultor. 5. Nociones bsicas de actuacin en emergencias. 6. Primeros auxilios. 7. El control de la salud de los trabajadores.
MDULO 9 Prevencin de riesgos laborales y estrs laboral
1.
INTRODUCCIN
Los riesgos para la salud asociados a las actividades laborales no son nuevos, los encontramos ya desde que el hombre invent las primeras herramientas en la Edad de Piedra, si bien en la antigedad no se tomaban medidas con respecto a estos riesgos, ya que no se le daba ninguna importancia a la persona en el mbito del trabajo. La normativa referida a la actividad laboral ha evolucionado a un ritmo muy lento y slo en las ltimas dcadas se ha empezado a tomar conciencia de la importancia que tiene la prevencin de los riesgos laborales. Tradicionalmente se ha venido creyendo que los accidentes ocurren por casualidad, que son inevitables e imprevisibles y, por tanto, que no es posible preverlos y evitarlos. Por tanto, no se adoptaban medidas preventivas para evitar su aparicin. Con los avances de la Revolucin Industrial en el siglo XIX, empieza a considerarse la mejora de las condiciones de trabajo como un derecho de los trabajadores. As, a nales del siglo XIX empiezan a aparecer las primeras leyes de
351
proteccin de los trabajadores, inicialmente, hacia las mujeres y los menores. Un poco ms tarde, en la primera dcada del siglo XX, queda constituida la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT).Sin embargo, no ser hasta los aos 70 cuando en Europa empiecen a tomarse realmente en serio estas mejoras. En el ao 1900 se aprueba en Espaa la Ley de Accidentes de Trabajo, conocida como Ley Dato, que supone el inicio en nuestro pas del desarrollo del Derecho de Seguridad e Higiene en el Trabajo. La Constitucin Espaola de 1978, en su artculo 40.2, seala como uno de los principios de la poltica social y econmica velar por la seguridad e higiene en el trabajo. El Estatuto de los Trabajadores, aprobado en 1980, contempla el derecho de los trabajadores a una proteccin ecaz en materia de seguridad e higiene, estableciendo el correlativo deber del empresario. Pero no es hasta el ao 1995 cuando se adopta, por primera vez en Espaa, una legislacin especca sobre la seguridad y la salud en el trabajo, con la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales. Entre las novedades que va a aportar esta ley, se cuentan: Una orientacin hacia la accin preventiva en la empresa, como elemento fundamental para que el empresario garantice un nivel de proteccin ecaz en cuanto a los riesgos laborales. La ecacia de la actividad preventiva viene dada por la asuncin de una serie de principios de prevencin y de acciones tales como la informacin, formacin, consulta y participacin de los trabajadores en materia de seguridad y salud laboral. La integracin de la prevencin en todas las fases de actividad de la empresa.
2.
2.1.
LEGISLACIN BSICA
Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL)
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, publicada en 1995, supone la asimilacin por parte del derecho espaol de una serie de normativas
352
Mdulo 9. Prevencin de riesgos laborales y estrs laboral
europeas ya existentes sobre mejoras de la seguridad y la salud de los trabajadores en el trabajo. Esta ley pretende determinar el conjunto bsico de garantas y responsabilidades para establecer un adecuado nivel de proteccin de la salud de los trabajadores frente a los riesgos derivados de las condiciones de trabajo. El objetivo de esta ley es promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicacin de las normativas que se contemplan en ella. Para ello, la ley se encarga de regular las actuaciones que deben llevar a cabo tanto las Administraciones pblicas, como las empresas, los trabajadores y las organizaciones representativas. A partir de esta ley se ha producido un cambio en la manera de abordar la proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores. Se ha pasado de un enfoque reparador, en el que slo se acta cuando sucede algo, a un enfoque preventivo, en el que se acta antes de que ocurra algo, planicndolo adecuadamente. De este nuevo enfoque se desprende que la actuacin preventiva debe seguir una serie de pasos: Planicar e integrar la accin preventiva en el conjunto de actividades de la empresa a travs de todos sus niveles jerrquicos. Realizar una evaluacin inicial de los riesgos presentes en el medio laboral derivando, cuando sea necesario, en la adopcin de las medidas adecuadas que eliminen, o al menos reduzcan, los riesgos detectados. Adoptar medidas preventivas que eliminen o reduzcan los riesgos laborales. La estructura de la ley est organizada en siete captulos: a) Cap. I: Determina el carcter de estas normas, el objeto de la ley y su mbito de aplicacin (afecta a todos los trabajadores, con las peculiaridades que especique la ley). Establece las deniciones de conceptos bsicos tales como prevencin, riesgo laboral, etc.
353
b) Cap. II: Regula los objetivos, normas reglamentarias y actuaciones de las Administraciones Pblicas. Contempla la cooperacin entre las Administraciones y la participacin de las organizaciones de empresarios y trabajadores en la Comisin Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. c) Cap. III: Desarrolla los derechos de los trabajadores y las obligaciones empresariales. d) Cap. IV: Se reere a los Servicios de Prevencin. e) Cap. V: Regula la consulta y participacin de los trabajadores en la seguridad y salud en el trabajo, a travs de los Delegados de Prevencin. f) Cap. VI: Establece las obligaciones de los fabricantes, importadores y suministradores de maquinaria, equipos, productos y tiles de trabajo con el n de garantizar el mximo nivel de seguridad para los usuarios. g) Cap. VII: Contempla las responsabilidades y sanciones derivadas del incumplimiento de la ley. Clasica las infracciones en leves, graves y muy graves.
2.2.
Derechos y deberes en la LPRL
El derecho a la vida y a la integridad fsica y moral es un derecho fundamental recogido en el artculo 15 de la Constitucin Espaola. Paralelamente, al tratar de la poltica social y econmica, se establece el deber que tienen los poderes pblicos de velar por la seguridad e higiene en el trabajo (art. 40.2). El Estatuto de los Trabajadores recoge el derecho que tienen los trabajadores a su integridad fsica y a una adecuada poltica de seguridad e higiene (art. 4.2) y a una proteccin ecaz en materia de seguridad e higiene (art.19.1). Del mismo modo, el Estatuto de los Trabajadores establece el deber que tienen los trabajadores de cumplir con las obligaciones concretas de su puesto de trabajo (art.5.a) y observar las medidas de seguridad e higiene que se adopten (art.5.b).
354
La Constitucin Espaola y el Estatuto de los Trabajadores reconocen el derecho a la proteccin de la salud y la integridad fsica en el trabajo.
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL) establece en su artculo 14 el derecho que tienen los trabajadores a una proteccin ecaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, as como el deber del empresario de proteccin de los trabajadores frente a los riesgos laborales. Derechos de los trabajadores: a) Ser informados y formados en materia preventiva. b) Ser consultados y participar en las cuestiones relacionadas con la prevencin de riesgos. c) Poder interrumpir la actividad en caso de riesgo grave e inminente. d) Recibir una vigilancia de su estado de salud. Obligaciones de los trabajadores: a) Velar por el cumplimiento de las medidas de prevencin, por su propia seguridad y salud, y la de todas aquellas personas a las que pueda afectar su actividad profesional por actos u omisiones y de conformidad con las instrucciones del empresario. b) Usar correctamente los medios y equipos de proteccin facilitados de acuerdo con las instrucciones recibidas y riesgos derivados. c) Informar de inmediato a su superior jerrquico y a los trabajadores designados en las actividades preventivas acerca de la situacin que, a su juicio, entrae un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores. d) No poner fuera de funcionamiento y utilizar correctamente los dispositivos de seguridad de las mquinas, aparatos, instalaciones, etc. e) Cooperar con el empresario para garantizar condiciones de trabajo seguras. El empresario deber garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo (art. 2).
355
Respecto al derecho de participacin en las empresas o centros de trabajo que cuenten con 6 o ms trabajadores, ste se canalizar a travs de sus representantes y de la representacin especializada que se regula en el artculo 34 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales.
EL EMPRESARIO DEBER: Garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores en todos los aspectos relacionados con el trabajo. EL TRABAJADOR DEBER: Velar, segn sus posibilidades, por su seguridad y su salud, y por la de aquellas personas a las que pueda afectar su actividad profesional.
2.3.
f)
Exigencias para las empresas

rganos de representacin: competencias y facultades
Para llevar a cabo la participacin en las acciones y actuaciones segn marca la LPRL existen tres guras: Delegados de prevencin (a partir de 6 trabajadores). Personal designado para desarrollar la actividad preventiva. Comit de seguridad y salud (a partir de 50 trabajadores).
Delegados de prevencin
Son los representantes de los trabajadores con funciones especcas en materia de prevencin de riesgos en el trabajo en la empresa en la cual trabajan. Son elegidos por y entre los representantes del personal (delegados de personal o miembros del comit de empresa), de acuerdo a la siguiente escala:
356
de 6 a 49 trabajadores de 50 a 100 trabajadores de 101 a 500 de 501 a 1.000 de1.001 a 2.000
1 delegado 2 delegados 3 delegados 4 delegados 5 delegados
El nmero de delegados de prevencin que debe tener una empresa est en funcin del nmero de trabajadores de sta. Se excluye a las empresas con menos de 6 trabajadores (cifra mnima que se establece en el Estatuto de los Trabajadores). Entre las competencias de los delegados de prevencin, se encuentran: Colaborar con la direccin en la mejora de la accin preventiva. Promover y fomentar la cooperacin de los trabajadores en la ejecucin de la normativa. Ser consultados sobre la planicacin y la organizacin preventiva. Ejercer una accin de vigilancia y control del cumplimiento de la normativa de prevencin de riesgos laborales. Formar parte del comit de Seguridad y Salud. Para el ejercicio de sus competencias, los delegados de prevencin estarn facultados para: Acompaar a los tcnicos en las evaluaciones de carcter preventivo, as como a los inspectores de trabajo y seguridad social. Realizar visitas para vigilar y controlar el estado de las condiciones de trabajo. Tener acceso a la informacin y documentacin para el desempeo de sus funciones. Hacer propuestas al empresario para la adopcin de medidas preventivas y para la mejora de los niveles de proteccin y seguridad de los trabajadores.
Personal designado
El personal designado por el empresario, servicio de prevencin y salud y/ o servicio de prevencin concertado debe prestar asesora357
miento y apoyo a la empresa, en funcin de los riesgos y en lo que se reere a: Diseo y aplicacin de planes de actuacin sobre prevencin. Evaluacin de los factores de riesgo. Determinacin de las prioridades en la adopcin de medidas preventivas y de vigilancia. Informacin y formacin de los trabajadores. Prestacin de los primeros auxilios y planes de emergencia. Vigilancia de la salud de los trabajadores.
Comit de Seguridad y Salud

Es el rgano de encuentro entre los representantes de los trabajadores (delegados de prevencin) y el empresario. En todas las empresas o centros de trabajo a partir de 50 trabajadores, se constituir un Comit de seguridad. Este comit estar formado por los delegados de prevencin, el empresario y/ o sus representantes en un nmero igual o superior a los anteriores y los responsables tcnicos y delegados sindicales (estos ltimos con voz, pero sin voto). El comit debe reunirse trimestralmente y siempre que lo solicite alguna de las representaciones del mismo.
Competencias
Participar en la elaboracin, puesta en prctica y evaluacin de los planes y programas de prevencin de riesgos en la empresa. Promover iniciativas sobre mtodos y procedimientos en la prevencin de riesgos, mejorando o corrigiendo las deciencias existentes. g) Acciones y actuaciones de los empresarios Planicar la prevencin desde el diseo del proyecto empresarial. Evaluar los riesgos actualizando la evaluacin peridicamente.
358
Adoptar un conjunto de acciones preventivas para eliminar y/ o controlar los riesgos detectados. Controlar la ecacia de las medidas preventivas adoptadas. Integrar la accin preventiva en la gestin de la empresa. Informar a los trabajadores sobre los riesgos que comporta su trabajo. Formar a los trabajadores en materia preventiva. Vigilancia de la salud de los trabajadores. Desarrollar actuaciones ante situaciones de emergencia.
2.4.
Reglamentos derivados de la LPRL
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales prev que el desarrollo de los aspectos concretos de la seguridad y la salud en el trabajo se realice por medio de reglamentos, entre los cuales destaca, por su importancia, el Reglamento de Servicios de Prevencin, que regula la organizacin de la prevencin en las empresas. Este reglamento determina los procedimientos de evaluacin de los riesgos para la salud de los trabajadores y las modalidades de organizacin, funcionamiento y control de los servicios de prevencin, as como las capacidades y aptitudes que deben reunir dichos servicios y los trabajadores designados para desarrollar actividades preventivas. La evaluacin de los riesgos es el proceso dirigido a estimar la magnitud de los riesgos que no se hayan podido evitar con el n de que el empresario pueda obtener la informacin necesaria que le permita planicar la accin preventiva. Para los puestos de trabajo cuya evaluacin de riesgos ponga de maniesto la necesidad de tomar una medida preventiva, dicha evaluacin de riesgos debe documentarse con una serie de datos: Identicacin del puesto de trabajo. Riesgos existentes y relacin de trabajadores afectados. Resultado de la evaluacin y medidas preventivas ms adecuadas.
359
La organizacin de los recursos necesarios para el desarrollo de las actividades preventivas deber realizarla el empresario con arreglo a alguna de las siguientes modalidades: a) Asumiendo personalmente tal actividad. En las empresas de menos de 6 trabajadores, el empresario podr asumir personalmente las funciones de la actividad preventiva, si desarrolla de forma habitual su actividad en el centro de trabajo. b) Designando a uno o varios trabajadores para llevarla a cabo. En empresas de ms de 6 trabajadores el empresario podr designar para dichas tareas uno o varios trabajadores o bien contratar un servicio de prevencin ajeno. c) Constituyendo un servicio de prevencin propio. En empresas de 500 trabajadores se precisar un servicio de prevencin propio (o a partir de 250 trabajadores segn circunstancias especcas de las empresas). Dicho servicio de prevencin propio deber contar con dos de las cuatro especialidades siguientes: Seguridad, Ergonoma, Higiene Industrial y Medicina del Trabajo. Las otras dos especialidades podr contratarlas con uno o varios servicios de prevencin ajeno. d) Contratando un servicio de prevencin ajeno, que concierte con la empresa la realizacin de actividades preventivas, le asesore y le apoye en funcin de los riesgos existentes. El empresario que no hubiese concertado el Servicio de prevencin con una entidad ajena a la empresa, deber someterse al control de una auditora externa.
2.5.
Reglamentaciones tcnicas especficas derivadas de la LPRL
Las ms importantes son las relativas a lugares de trabajo, equipos de trabajo y equipos de proteccin individual (EPI).
360
Lugares de trabajo
Establece las condiciones mnimas de seguridad y salud que deben reunir los lugares de trabajo: espacios y supercies, accesos, condiciones ambientales (iluminacin, ventilacin, temperatura, etc.).
Equipos de trabajo
Regula las disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin de los equipos de trabajo empleados por los trabajadores: mquinas, aparatos, etc.
Equipos de proteccin individual (EPI)

Recoge las disposiciones generales que han de cumplir estos equipos, los riesgos en los que corresponde utilizarlos, su clasicacin y los sectores de actividad donde pueden ser necesarios.
2.6.
Resumen de disposiciones legislativas
LEY DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES REGLAMENTOS DERIVADOS DE LA LEY DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES: Servicios de Prevencin. Lugares de trabajo. Equipos de trabajo. Equipos de proteccin individual, etc. OTRAS DISPOSICIONES LEGISLATIVAS: Ley de Industria. Ley General de la Seguridad Social. Cuadro de Enfermedades Profesionales, etc. Ley General de Sanidad. CONVENIOS COLECTIVOS
361
3.
RIESGOS GENERALES Y TCNICAS PREVENTIVAS
En el mbito laboral existen multitud de riesgos que pueden ocasionar daos a la seguridad y a la salud de los trabajadores. Estos riesgos se pueden clasicar de la siguiente manera:
RIESGOS LIGADOS A LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD:

Lugares de trabajo. Herramientas. Mquinas. Electricidad. Incendios. Almacenamiento y manipulacin de cargas. Sealizacin. Trabajos de mantenimiento.
La tcnica preventiva que se ocupa de evitar los accidentes que pueden provocar estos riesgos es la Seguridad en el trabajo.
RIESGOS LIGADOS AL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO:

Exposicin a agentes fsicos. Exposicin a agentes qumicos. Exposicin a agentes biolgicos.
La tcnica preventiva que trata de evitar las enfermedades que pueden ocasionar estos riesgos es la Higiene Industrial.
RIESGOS LIGADOS A ASPECTOS PSICOSOCIALES:
Fatiga. Carga de trabajo.
362
Insatisfaccin laboral. Estrs laboral.
La tcnica preventiva que se ocupa de evitar o de reducir estos riesgos es la Ergonoma y Psicosociologa. Otra tcnica preventiva que podemos citar es la Medicina del trabajo, que tiene entre sus objetivos la promocin de la salud, la curacin y la rehabilitacin.
3.1.
INCENDIOS
La seguridad contra incendios contempla todo un conjunto de medidas destinadas no slo a evitar el inicio del mismo, sino tambin a controlar y eliminar su propagacin. Cuando la intervencin trata de evitar el inicio la denominamos prevencin de incendio. La prevencin de incendio es el conjunto de acciones tendentes a cortar el inicio del incendio mediante la eliminacin de alguno de los tres factores del fuego. Para que el fuego se inicie es necesario que coincidan en tiempo y lugar una serie de factores, llamados factores del fuego: combustible, comburente y calor. FACTORES DEL FUEGO
COMBUSTIBLE: toda sustancia capaz de arder. Puede ser slida, lquida o gaseosa. COMBURENTE: el normal es el aire. CALOR: es necesario que exista un foco que proporcione el calor suficiente para que se produzca el fuego. Los focos ms comunes son: cigarrillos, chispas, fallos elctricos, etc.
Para evitar el inicio bastar con eliminar alguno de los factores del fuego.
363
PREVENCIN DEL INCENDIO: NORMAS GENERALES PARA EVITAR EL INICIO

a) Almacenar los productos inamables y combustibles aislados y alejados de las zonas de trabajo. b) Utilizar recipientes hermticamente cerrados, tanto para almacenamiento como para transporte y depsito de residuos. c) Desconectar de la red todos los aparatos elctricos cuando no se estn utilizando. d) No mezclar sustancias qumicas cuya reaccin se desconozca, ya que puede desprender calor suciente para generar un incendio.
PROTECCIN CONTRA INCENDIOS

Es el conjunto de medidas destinadas a completar la accin preventiva. Una buena proteccin se da en funcin de una buena deteccin, extincin y alarma. Una vez iniciado el incendio, el tiempo de actuacin es fundamental. Por ello es importante dotar los centros de trabajo de deteccin automtica, al menos en aquellas zonas donde el riesgo de incendio puede ser mayor. No todos los fuegos son iguales ni todos los agentes extintores son adecuados para todos los fuegos. Por ello, es importante conocer los diferentes tipos de fuegos y los agentes extintores adecuados a cada uno de ellos. AGENTES EXTINTORES
HALN 1 2 3 NIEVE CARBO 1 1 3 POLVO ANTIBRASA 2 2 2 1 POLVO SECO 3 2 2 AGUA CH OR AGUA PULV 3 1 1 CLASES DE FUEGOS ESPUMA FSICA 2 2
SLIDOS LQUIDOS GASES METALES ELCTRI.
CLAVES: 3 MUY ADECUADO. 2 ADECUADO. 1 ACEPTABLE
364
La prevencin de incendio es el conjunto de acciones tendentes a cortar el inicio del incendio, mediante la eliminacin de alguno de los tres factores del fuego.
La proteccin contra incendios es el conjunto de acciones dirigidas a completar la accin preventiva para que, en caso de que se inicie el incendio, ste quede reducido en su propagacin y en sus consecuencias.
EXTINTOR
Es un aparato que contiene una sustancia extintora que puede ser proyectada sobre el fuego por la accin de una presin interna. Los extintores deben estar perfectamente sealizados y tener fcil acceso a ello, no debiendo estar colocados en su punto ms elevado a ms de 1,70 m. del suelo. Se debe realizar un mantenimiento cada 3 meses, comprobando el estado de la carga (peso y presin), estado de boquillas, vlvulas, etc. Debern ser revisados cada ao por personal especializado.
3.2.
RIESGOS LIGADOS A ASPECTOS PSICOSOCIALES: LA CARGA DE TRABAJO, LA FATIGA, LA INSATISFACCIN LABORAL
El trabajo es una actividad humana que conlleva una serie de exigencias fsicas y mentales a la persona que lo realiza. La carga de trabajo es un concepto que hace referencia al conjunto de requerimientos psicofsicos a los que se ve sometido el trabajador a lo largo de su jornada laboral. Aunque en la prctica todo trabajo implica el consumo, tanto de energa fsica como de energa mental, predominando un consumo mayor de una
365
u otra en funcin del tipo de actividad que se vaya a realizar, a nivel terico, vamos a diferenciar entre carga fsica de trabajo, cuando ste requiere principalmente un esfuerzo muscular, y carga mental de trabajo, cuando el trabajo implica un mayor esfuerzo intelectual.
La carga fsica
Es el conjunto de requerimientos fsicos a los que se ve sometido el trabajador durante su jornada laboral. Para conocer la carga fsica de un determinado trabajo, hay que tener en cuenta: a) Los esfuerzos fsicos. b) La postura de trabajo. c) La manipulacin de cargas. a) Los esfuerzos fsicos:
Suponen el consuno de gran cantidad de energa y el aumento de los ritmos respiratorio y cardiaco. Para prevenir la sobrecarga de trabajo, en cuanto a esfuerzos fsicos se reere, es fundamental que el consumo de energa (medido en kilocaloras) y el aumento del ritmo cardiaco se mantengan dentro de unos parmetros razonables. b) La postura de trabajo:
Las posturas de trabajo desfavorables contribuyen, no slo a que el desempeo del trabajo sea ms pesado y desagradable, sino tambin a la aparicin de cansancio y sobrecarga de los msculos de las piernas, espalda y hombros. Para evitar estos riesgos, las siguientes recomendaciones: Disear la altura del plano de trabajo en funcin del tipo de actividad a realizar. Un trabajo de precisin requiere situarse a una altura supe366
rior; en un trabajo donde predomine el esfuerzo fsico, la altura debe ser menor para aprovechar la fuerza del cuerpo. Alternar la posicin de sentado y de pie. c) La manipulacin de cargas
La legislacin no establece un peso mximo recomendable para la manipulacin de cargas; sin embargo, distintos grupos de trabajo e investigacin en el campo de la Ergonoma que consideran un peso mximo aceptable de 25 Kg. Para prevenir dolores de espalda, lesiones de espalda, dolores musculares, etc., que constituyen las lesiones ms habituales producidas por la manipulacin de cargas, se recomienda: Apoyar los pies rmemente. Separar los pies a una distancia aproximada de 50 cm. uno del otro. Doblar la cadera y las rodillas para coger la carga. Coger la carga mantenindola lo ms cerca posible del cuerpo, levantndola gradualmente, estirando las piernas y manteniendo la espalda recta. La carga debe distribuirse entre las dos manos, en lo posible.
La carga mental
La carga de trabajo mental es un concepto que se utiliza para referirse al conjunto de tensiones inducidas en una persona por las exigencias del trabajo mental que realiza. La carga de trabajo mental alude a tareas que implican fundamentalmente procesos cognitivos (concentracin, atencin, memoria, toma de decisiones, etc.) y aspectos afectivos (autocontrol emocional). Las capacidades cognitivas, de memoria, percepcin, aprendizaje, etc., son recursos personales que varan de una persona a otra. Por ello, la relacin entre las exigencias de un determinado trabajo y los recursos mentales de que dispone el trabajador para hacer frente a esas exigencias, va a determinar el nivel de carga de trabajo mental que va a experimentar el propio trabajador.
367
Los factores que contribuyen a la carga de trabajo mental y que ejercen presiones sobre la persona que lo desempea, se pueden clasicar de la siguiente manera: A) Exigencias de la tarea: La cantidad y el grado de complejidad de la informacin que se recibe. Tiempo de respuesta exigido. Grado de atencin sostenida. Nivel de responsabilidad asignado. Organizacin del trabajo: horarios, turnos... Contenido de la tarea: planicacin, ejecucin, evaluacin. Nivel de peligrosidad de la tarea. Condiciones fsicas del entorno: Iluminacin. Ruido. Temperatura. Factores psicosociales y organizativos: Estructura de la organizacin. Clima social de la organizacin. Niveles de comunicacin. Grado de cohesin de grupo. Estilos de direccin...
B)
C)
Las caractersticas individuales inuyen en la tensin que experimenta la persona como consecuencia de las distintas presiones que ejercen los diversos factores de carga mental del trabajo. Estas caractersticas individuales actan como moduladoras de la relacin entre las exigencias de la tarea y el esfuerzo necesario para satisfacerlas. Entre las caractersticas individuales podemos nombrar: Las actitudes hacia la tarea: motivacin, inters, nivel de aspiracin, etc.
368
Las aptitudes: capacidades personales, nivel de cualicacin, grado de aprendizaje, etc. La edad. Estado general de salud . Caractersticas de personalidad. La carga mental de trabajo inadecuada, ya sea por exceso o por defecto, tiene consecuencias negativas tanto para el trabajador como para la propia organizacin. Para prevenirlas, es necesario adoptar medidas que se apliquen, tanto a las condiciones del puesto de trabajo (fsicas, sociales y organizativas), como a las caractersticas de la persona (proporcionndole formacin, habilidades, etc.). Algunas medidas que se pueden aplicar para mejorar las condiciones de trabajo y adecuar las exigencias de trabajo mental a las personas son: a) Adecuar la cantidad de informacin necesaria para realizar la tarea y ajustarla a las capacidades de la persona. b) Ajustar la relacin entre el grado de atencin necesaria y el tiempo que se ha de mantener para realizar la tarea. c) Reorganizar el tiempo de trabajo (tipo de jornada, duracin, exibilidad, etc.). d) Adecuar el lugar de trabajo (iluminacin, espacios, etc.). La fatiga es la consecuencia ms directa de la carga de trabajo fsica y mental. Podemos denir la fatiga como la disminucin de la capacidad de respuesta de un individuo, tanto fsica como mental, debido a la inuencia de los factores de carga de trabajo. La fatiga puede producirse por un exceso de carga fsica en el trabajo y se acusa sobre todo en los msculos, los cuales tienen una doble funcin: una de tipo dinmico, para realizar movimientos, y otra de tipo esttico, para mantener la postura. La fatiga por contraccin dinmica slo se da actualmente en trabajos muy poco mecanizados, cada vez menos frecuentes en las sociedades industrializadas. Sin embargo, la fatiga postural podemos encontrarla incluso en trabajos ms bien sedentarios, siempre que obliguen a que la mayor parte del cuerpo permanezca inmvil durante periodos prolongados.
369
Tambin puede producirse fatiga por un exceso de carga mental, la cual tiene numerosas consecuencias sobre la salud mental: disminuye la atencin y la coordinacin, aumenta el tiempo de reaccin a los estmulos, deteriora las relaciones interpersonales, etc. As, en funcin de la parte del organismo ms afectada, podemos hablar de fatiga muscular, fatiga intelectual, fatiga sensorial, fatiga psicolgica o fatiga emocional. La fatiga tiene, por tanto, repercusiones, tanto personales, como econmicas y materiales, de diversa magnitud; es un factor causal importante de errores en la actividad, provoca una disminucin del rendimiento y de la productividad, aumento del malestar, disminucin del nivel de seguridad y, por tanto, contribuye a potenciar el riesgo de accidentes, etc. El trabajo por turnos y el trabajo nocturno son, asimismo, dos factores que pueden contribuir a aumentar la fatiga, afectando a la salud y al bienestar de los trabajadores, ya que provocan un desajuste con respecto al ritmo social y familiar, supone cambios en los horarios de comidas, perturbaciones del sueo, etc. En condiciones laborales normales puede sentirse cansancio de manera ocasional y justicada, es decir, una fatiga normal: por una intensa jornada de trabajo, por escaso descanso nocturno, etc., que se recupera mediante el descanso habitual. La fatiga es, pues, una consecuencia lgica del esfuerzo fsico y mental que supone el trabajo, pero siempre que se mantenga dentro de unos lmites aceptables para el trabajador, que no superen sus propias capacidades. Pero cuando se siente fatiga ya desde el comienzo de la jornada o tras la realizacin de actividades que antes no la provocaban, estaramos hablando de una fatiga patolgica, que requiere una intervencin inmediata y la realizacin de un estudio ms profundo, con el n de encontrar sus causas y actuar sobre ellas. Por ello, es imprescindible conocer las exigencias fsicas y mentales de cada actividad laboral, para planicar, disear y organizar el trabajo de manera que ste se adapte a las caractersticas y capacidades de cada individuo.
370
Medidas preventivas
En el mundo laboral, los problemas de fatiga deben abordarse desde el estudio de todas las condiciones de trabajo, de las exigencias del mismo sobre la persona y de los recursos de sta para dar respuesta a tales demandas. Algunas de las medidas preventivas que se pueden adoptar son: 1. Adaptar la carga de trabajo (fsica y mental) a las capacidades del trabajador. 2. Organizar las tareas de manera que sea posible combinar distintas posturas de trabajo. 3. Adecuar, en relacin con la tarea, el nmero y duracin de los periodos de descanso. 4. Mantener los factores ambientales dentro de unos parmetros de confort (ruido, iluminacin, temperatura, etc.). 5. Aconsejar una adecuada nutricin en relacin con el consumo metablico producido en el trabajo. 6. Elegir un mobiliario de trabajo (sillas, mesas...) adecuado a las tareas a desempear.
La insatisfaccin laboral
Es el grado de malestar que experimenta el trabajador con motivo de su trabajo, lo cual expresa en qu medida las caractersticas del trabajo no se ajustan a las necesidades o aspiraciones del trabajador. La aparicin de la insatisfaccin laboral puede verse favorecida por diversos factores, tanto de la organizacin del trabajo como psicosociales (salario bajo, falta de responsabilidades, trabajos rutinarios, malas relaciones, falta de promocin, poca o nula participacin, etc.). Las caractersticas individuales tambin tienen una inuencia importante, ya que no todos los trabajadores reaccionan de la misma manera ante la misma situacin laboral.
371
Los efectos de la insatisfaccin laboral se van a dejar sentir tanto sobre la salud de los trabajadores (desmotivacin, ansiedad...) como sobre la organizacin (absentismo, actitud negativa, etc.).
La mejor manera de prevenir la insatisfaccin laboral es ACTUAR SOBRE LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO...
...adoptando nuevos modos de planicar las tareas que potencien las aptitudes de los trabajadores y, con ello, la promocin de su salud.
3.3.
ESTRS LABORAL
El estrs es un fenmeno cada vez ms frecuente en el medio laboral y es uno de los riesgos laborales ms importantes en el personal sanitario, junto a los riesgos fsicos, qumicos y biolgicos.
EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE ESTRS

El concepto de estrs fue introducido por primera vez en el mbito de la salud en el ao 1926 por Hans Seyle, el cual lo deni como la respuesta general del organismo ante cualquier estmulo estresor o situacin estresante. Posteriormente, el trmino se utiliz con mltiples signicados y, en 1989, tras numerosas y controvertidas discusiones cientcas sobre si el estrs era el estmulo o la respuesta del organismo, algunos autores empiezan a considerarlo como un trmino genrico que hace referencia a un campo de estudio determinado. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo dene el estrs desde una perspectiva integradora: la respuesta siolgica, psicolgica y de comportamiento de un individuo que intenta adaptarse a presiones internas y externas. Es la respuesta a un agente interno o externo perturbador, al que se denomina estresor.
372
El estrs implica cualquier factor que acte interna o externamente, al que al individuo le resulta difcil adaptarse y, por tanto, implica un aumento del esfuerzo que ste tiene que realizar para mantener un estado de equilibrio (homeostasis). El estrs laboral aparece cuando se presenta un desajuste entre la persona, el puesto de trabajo y la propia organizacin.
FISIOLOGA DEL ESTRS

Ante una situacin de estrs se produce una serie de reacciones siolgicas en el organismo que suponen la activacin del sistema nervioso (eje hipososuprarrenal y del sistema nervioso vegetativo) y del sistema endocrino. Ante una situacin de estrs, se produce una activacin del hipotlamo (estructura nerviosa situada en la base del cerebro que acta de enlace entre el sistema nervioso y el sistema endocrino), el cual activa, a su vez, la hipsis, segregando una serie de hormonas que van a incidir sobre las glndulas suprarrenales (glndulas endocrinas), que segregarn tambin diferentes hormonas (cortisol, adrenalina, etc.), encargadas de preparar al organismo para un estado de alerta.
TIPOS DE ESTRS
El organismo siempre se encuentra en un estado de estrs mnimo que, ante determinadas situaciones, se incrementa pudiendo producir un efecto benecioso o negativo, dependiendo de si la reaccin del organismo es suciente para cubrir una determinada demanda, o bien la demanda supera la capacidad del organismo para hacerle frente. Podemos diferenciar dos tipos de estrs, uno positivo y otro negativo. Estrs positivo (EUSTRS) Mantener un cierto nivel de estrs es positivo, ya que estimula el organismo y favorece el nivel de concentracin y ejecucin de la tarea. El
373
estrs positivo incrementa la motivacin, el bienestar y el equilibrio. Produce, pues, importantes benecios en la salud del individuo. Estrs negativo (DISTRS) Produce una sobrecarga de trabajo no asimilable, que va a originar un desequilibrio siolgico y psicolgico que dar como resultado una disminucin del rendimiento y la productividad, as como un aumento de la probabilidad de aparicin de enfermedades psicosomticas en el individuo.
RESPUESTA DE ESTRS
Es la respuesta inespecca y automtica del organismo ante cualquier cambio ambiental, mediante el cual el organismo se prepara para hacer frente a las posibles demandas que se generen como consecuencia de la nueva situacin.
CARACTERSTICAS DE LAS SITUACIONES DE ESTRS

En toda situacin de estrs existe una serie de caractersticas comunes: a. Se genera un cambio o una situacin nueva. b. Suele haber falta de informacin. c. No se puede predecir lo que va a ocurrir. d. Cuanto ms ambigua sea la situacin, mayor poder estresante generar. e. Se producen alteraciones de las condiciones biolgicas del organismo (sudoracin, tensin muscular, aumento de la frecuencia respiratoria, de la tensin arterial, taquicardia, etc.) que nos obligan a trabajar ms intensamente para recuperar el estado de equilibrio. Sin embargo, estas respuestas del organismo frente a las demandas externas o internas no siempre tienen un carcter negativo. As, siempre que no se den con excesiva intensidad y frecuencia, de manera que no superen nuestra propia
374
capacidad de adaptacin, pueden constituir un estmulo y un aliciente en nuestra vida cotidiana, mejorando nuestros niveles de salud y rendimiento.
CONCEPTO DE ESTRESOR
Se utiliza el trmino de estresor o situacin estresante para referirse al estmulo o situacin que provoca una respuesta de estrs. Los estresores pueden ser de dos tipos: Psicosociales: pueden generar estrs por el signicado que la persona les asigna. Biognicos: son situaciones que pasan a ser estresores por su capacidad para producir determinados cambios bioqumicos que automticamente disparan la respuesta de estrs.
TIPOS DE ESTRESORES LABORALES

Estresores del ambiente fsico: Iluminacin. Temperatura. Ruido. ambientes contaminados. Estresores relativos al contenido de la tarea: Carga mental de trabajo necesaria para desempear la tarea. Control sobre la tarea, se da cuando la actividad a realizar no se adecua a nuestros conocimientos. Estresores relativos a la organizacin: Jornadas y turnos de trabajo rotativos o nocturnos pueden producir mayor desgaste fsico y mental y, por tanto, mayor probabilidad de aparicin del estrs. Relaciones interpersonales, pueden convertirse en una fuente de estrs cuando no existe buena comunicacin o se percibe falta de apoyo social o de la propia organizacin.
375
Conicto y ambigedad de rol, cuando los deseos y las metas no se corresponden con lo que estamos haciendo, cuando no estn claros los objetivos de trabajo, etc. Promocin y desarrollo profesional. Si las aspiraciones profesionales no se corresponden con la realidad puede aparecer el estrs. Las caractersticas individuales juegan, tambin, un papel importante en la experiencia de estrs laboral. El estrs se caracteriza por una respuesta subjetiva hacia lo que est ocurriendo. As, existen circunstancias que pueden ser causas potenciales de estrs en el trabajo y, sin embargo, puede haber trabajadores que experimenten estrs ante esas circunstancias y otros que no lo experimenten. En la aparicin de la experiencia de estrs interactan las caractersticas propias del individuo (rasgos personales, expectativas, actitudes, experiencias pasadas, afectos, etc.) con las caractersticas ambientales. As, la combinacin de una situacin determinada y de un individuo determinado puede producir una falta de equilibrio que induzca a estrs, o bien todo lo contrario. Algunas de las caractersticas individuales ms importantes implicadas en el proceso de estrs son: Patrones de conducta especcos: son formas de conducta aprendidas que inuyen en nuestra manera de ser y de comportarnos. Locus de control: hace referencia a las explicaciones que una persona se da a s misma sobre las cosas que le suceden. Las personas con un locus de control externo atribuyen los sucesos que les acontecen a circunstancias externas que dependen de la suerte o el destino. Las personas con locus de control interno atribuyen los sucesos a circunstancias internas, perciben que tienen control sobre las situaciones y, por tanto, experimentan menos amenaza ante los estresores y responden ms adecuadamente, ya que se enfrentan a la situacin y buscan soluciones. Neuroticismo / Ansiedad, inuyen en el estrs experimentado, ya que las personas que perciban los estmulos como ms amenazantes y ansigenos, experimentarn mayor estrs.
376
CONSECUENCIAS DEL ESTRS

Las consecuencias que provoca el estrs, tanto sobre los individuos como sobre las empresas, pueden ser muy numerosas y diversas. La mayora de estas consecuencias son disfuncionales, es decir, provocan desequilibrios fsicos y psicolgicos en el individuo, as como efectos negativos en el funcionamiento de las propias empresas a todos los niveles, afectando al rendimiento, la productividad, favoreciendo el absentismo laboral o incluso la incapacidad laboral. En lo que se reere al individuo, algunos de los efectos que el estrs puede provocar son: 1. Sistema siolgico. Una activacin siolgica prolongada puede provocar trastornos gastrointestinales, cardiovasculares, endocrinos, respiratorios, dermatolgicos, etc. 2. Sistema cognitivo. Pueden aparecer trastornos psicolgicos asociados al estrs, tales como trastornos del sueo, ansiedad, depresin, bajo nivel de concentracin, bloqueos mentales, mal humor... 3. Sistema motor. Temblores, tartamudeo, trastornos alimentarios, conductas impulsivas, consumo excesivo de tabaco, alcohol, etc. Adems, todas estas alteraciones pueden contribuir, tambin, a que se produzca un deterioro importante en las relaciones interpersonales del individuo, tanto familiares como sociales y laborales. En lo que se reere a la empresa, podemos sealar algunos aspectos que contribuyen a la aparicin del estrs: Demandas de trabajo excesivas. Ritmo demasiado acelerado de trabajo. Ambigedad y conicto de rol. Malas relaciones personales. Estilos de direccin inadecuados, etc. Para evitar la aparicin del estrs en una organizacin es conveniente detectar, lo antes posible, qu aspectos concretos de la organizacin pueden ser fuente de estrs para poder actuar sobre ellos.
377
EVALUACIN DEL ESTRS

Los programas de prevencin y control del estrs laboral deben partir de una evaluacin multidimensional del proceso de estrs, es decir, de aquellos factores personales, interpersonales y organizacionales que intervienen en la generacin del estrs en el trabajo. Por tanto, el estrs en el trabajo no puede analizarse de manera aislada, sino que requiere el conocimiento de otros elementos, tales como: Estresores: condiciones fsicas y psicosociales del trabajo. Percepcin del estrs: evaluacin cognitiva del individuo en su apreciacin de las demandas ambientales y los recursos de los que dispone. Variables moduladoras: caractersticas personales que pueden determinar la vulnerabilidad al estrs: patrn de conducta, locus de control, estrategias de afrontamiento, apoyo social, etc. Respuestas al estrs: siolgicas, cognitivas, de comportamiento. Relaciones interpersonales en el trabajo. Satisfaccin laboral, etc. Debido a la complejidad de los factores implicados en la generacin de estrs, no existe un instrumento nico con el que evaluarlo, sino que es necesario utilizar diferentes mtodos que se reeran a aspectos relacionados tanto con la situacin laboral como con el individuo. Algunos de estos instrumentos son: Listas de control: tratan de ofrecer una visin genrica de los distintos mbitos de una organizacin que pueden originar estrs y de los posibles estresores que podramos encontrar en ellos (listas sobre condiciones de trabajo, contenido del trabajo, relaciones sociales, etc.). No requiere conocimientos especializados, por lo que los propios trabajadores podran utilizarlas para controlar su puesto de trabajo. Cuestionarios y escalas sobre el estrs en el lugar de trabajo: permite obtener datos sobre la forma en que los trabajadores perciben sus condiciones de trabajo.
378
Inventarios sobre las caractersticas personales: sobre estrategias de afrontamiento de los individuos ante un suceso potencialmente estresante.
INTERVENCIN SOBRE EL ESTRS

En general, el trabajo en una empresa est sujeto a unas condiciones y una forma de organizacin que no estn determinadas por las capacidades o expectativas del individuo, sino que se estructura en base a otro tipo de factores (productividad, tecnologa, etc.). Aunque, en general, los individuos tienen una gran capacidad de adaptacin, en ocasiones determinadas caractersticas del trabajo obligan a realizar un esfuerzo adaptativo para el que el sujeto no est preparado, lo cual puede originar problemas importantes en el desempeo del trabajo. Por ello, toda intervencin de prevencin del estrs debera ir encaminada a la intervencin tanto sobre el individuo como sobre la empresa. As, en la intervencin sobre el estrs en la empresa suelen adoptarse medidas de carcter global, que van dirigidas a la actuacin sobre ciertas condiciones del trabajo y a la modicacin de ciertos aspectos organizativos del trabajo: Revisar mtodos de trabajo. Favorecer la participacin de los trabajadores en la toma de decisiones. Delegar responsabilidades. Favorecer una comunicacin uida, en todos los niveles de comunicacin (ascendente, descendente). Potenciar un estilo de direccin orientado hacia los objetivos. Proporcionar retroalimentacin al trabajador sobre su propio trabajo. Reuniones peridicas. Articular procedimientos de arbitraje y mediacin. Potenciar la formacin.
379
Apoyo social. Favorecer un ambiente de trabajo agradable. Facilitar relaciones interpersonales. La intervencin sobre los individuos ira encaminada al fomento de la adquisicin y el aprendizaje, por parte del individuo, de estrategias de afrontamiento del estrs, as como a aumentar su capacidad de adaptacin y la capacidad para hacer frente a los requerimientos del trabajo. Estos programas de intervencin se basan en la transmisin de una serie de conocimientos a los trabajadores sobre qu es el estrs, cmo se desarrolla, etc., con el n de promover el reconocimiento de los estresores, as como sus efectos sobre la salud, y entrenarles en tcnicas y habilidades que les ayuden a abordar los problemas de estrs de manera ms adaptativa. Algunas de las tcnicas que se utilizan son: Tcnicas cognitivas: modicacin de pensamientos automticos, reestructuracin cognitiva, desensibilizacin sistemtica, etc. Tcnicas conductuales: entrenamiento en habilidades sociales, en tcnicas de solucin de problemas, entrenamiento asertivo, etc. Tcnicas de relajacin. Tcnicas de control de la respiracin. Indicadores bioqumicos y electrosiolgicos: para la medicin de respuestas siolgicas De este modo, el conocimiento y la evaluacin del estrs laboral va a permitir la elaboracin de programas de intervencin para el manejo y la prevencin del estrs.
PREVENCIN DEL ESTRS

Para prevenir o reducir la aparicin del estrs laboral, no existe una nica medida preventiva, si bien es necesario plantear estrategias dirigidas a la situacin de trabajo y a la persona: Eliminar o modicar la situacin productora de estrs.
380
Adaptar el trabajo a la persona. Vigilancia de la salud. Entre las medidas preventivas que habra que llevar a cabo en los lugares de trabajo encontramos: Horario de trabajo: disearlos de manera que intereran lo menos posible con las responsabilidades externas al trabajo. Participacin: dejar que los trabajadores aporten ideas a cuestiones que afecten a su trabajo. Carga de trabajo: comprobar que las exigencias de la tarea son compatibles con las capacidades del trabajador. Contenido: disear las tareas de manera que constituyan un estmulo y una motivacin para el trabajador. Responsabilidad: determinar claramente las funciones y responsabilidades en el trabajo. Futuro: evitar ambigedades sobre la estabilidad laboral y fomentar el desarrollo personal y profesional. Para prevenir el estrs laboral se ha de empezar a intervenir en la fase de diseo, teniendo en cuenta todos los elementos del puesto de trabajo, integrando el entorno fsico y social y sus posibles repercusiones sobre la salud. La prevencin del estrs laboral ha de pasar por la intervencin a nivel de la estructura de la organizacin, el estilo de comunicacin, el ambiente fsico y los mtodos para capacitar a los trabajadores, as como favorecer la cohesin de los grupos de trabajo, potenciando, as, el apoyo social, el cual contribuye a reducir los efectos negativos del estrs. La base para reducir el estrs consiste en: Mejorar la comunicacin. Aumentar la participacin de los trabajadores. Mejorar las condiciones ambientales. Variedad y estimulacin en las tareas.
381
CONCLUSIONES
La respuesta de estrs es un riesgo laboral muy importante en el personal sanitario. El sentirse estresado depende tanto de las demandas del medio externo como de nuestros propios recursos para enfrentarnos a l. La exposicin a situaciones de estrs provoca la respuesta de estrs, que consiste en un aumento de la activacin siolgica y cognitiva. Si se mantiene durante un tiempo prolongado la respuesta de estrs ms all de los propios lmites, aparecern trastornos importantes a distintos niveles. El estrs laboral provoca consecuencias a nivel siolgico, cognitivo y motor.
3.4.
SNDROME DE BURNOUT
Dentro de los riesgos laborales de carcter psicosocial, el estrs laboral y el sndrome de estar quemado en el trabajo (sndrome de Burnout) ocupan un lugar destacado, ya que constituyen una de las principales causas del deterioro de las condiciones de trabajo y una fuente importante de accidentalidad y de absentismo laboral. El sndrome de Burnout suele aparecer en profesionales que mantienen una relacin directa, constante e intensa con otras personas, especialmente cuando estas personas son los beneciarios del trabajo de los profesionales. Por ello, los trabajadores del sector sanitario son uno de los colectivos entre los que suele aparecer con frecuencia este sndrome. El sndrome de Burnout puede denirse como una respuesta al estrs laboral crnico, producido por una combinacin de factores del entorno social, laboral y del sujeto, y se caracteriza por sentimientos de despersonalizacin, de agotamiento emocional y de falta de realizacin personal. La despersonalizacin consiste en el desarrollo de sentimientos y actitudes negativos hacia las personas a las que se atiende. El agotamiento emocional se reere al sentimiento que tiene el trabajador de no poder dar ms de s mismo a nivel afectivo, de estar emocionalmente agotado. Por falta de realizacin personal se entiende la tendencia que tienen los profesionales a evaluarse negativamente. Los profesionales se sienten descontentos consigo mismos e insatisfechos con los resultados de su tra382
bajo, y ello, por consiguiente, va a afectar a la realizacin adecuada de su propio trabajo y a las relaciones con las personas a quienes atienden. El sndrome de Burnout presenta una serie de manifestaciones fsicas (cefaleas, insomnio, alteraciones gastrointestinales, taquicardia, etc.), psicolgicas (sentimientos de vaco, de impotencia, baja autoestima, etc.) y conductuales (conductas adictivas, absentismo, bajo rendimiento personal, conictos interpersonales, etc.). No existe unanimidad en cuanto a las causas que lo provocan, ms bien podemos sealar mltiples causas: Estrs laboral. Sobrecarga laboral. Dcit de habilidades del individuo para resolver discrepancias entre demandas y recursos disponibles. Conicto de rol. Clima organizacional. Caractersticas individuales... La prevencin del sndrome de Burnout pasa por la aplicacin de medidas tanto a nivel individual como grupal y organizacional. A nivel individual, es importante el entrenamiento en habilidades interpersonales, en estrategias de afrontamiento, de solucin de problemas, de mejora de la autoestima, etc. A nivel grupal las estrategias pasan por fomentar el apoyo social y emocional entre los compaeros. A nivel organizacional, las medidas deben ir encaminadas a mejorar el clima de la organizacin, establecer objetivos claros y medios adecuados para conseguirlos, mejorar las redes de comunicacin dentro de la propia organizacin y a potenciar la participacin de los trabajadores en los procedimientos y en la propia organizacin de su trabajo.
4.
RIESGOS ESPECFICOS DERIVADOS DE LAS TAREAS DEL GEROCULTOR
Para llevar a cabo una correcta prevencin de riesgos laborales, es fundamental la realizacin previa de una evaluacin de las posibles situacio383
nes de riesgo. Una forma de analizar los posibles riesgos es a travs de sus efectos, segn los cuales podemos clasicarlos en: a) Accidentes laborales por situaciones de riesgo puntuales: cadas, golpes, quemaduras, etc. b) Enfermedades profesionales: exposicin prolongada a contaminantes fsicos, qumicos o biolgicos. c) Fatigas prolongadas: situaciones de sobrecarga fsica o mental. d) Insatisfaccin: falta de motivacin, de participacin, monotona, etc. En el Servicio de Ayuda a Domicilio encontramos con mucha frecuencia dos tipos de riesgos: Trastornos dorso-lumbares. Manejo de lquidos y muestras biolgicas de los usuarios.
Trastornos dorso-lumbares
Son las lesiones que se presentan con mayor frecuencia (lumbago, lumbo-citica o hernia de disco). Los factores desencadenantes de estos trastornos suelen ser: Malas postura. Falta de tono muscular. Sobreesfuerzos. Manejo de cargas. Lesiones previas. Para evitar el riesgo de que aparezcan los trastornos dorso-lumbares hay que prevenir cada uno de los factores desencadenantes. As, para evitar las malas posturas hay que tener en cuenta las pautas bsicas que seala la higiene postural para el cuidado de la espalda: Aumentar la base de sustentacin separando los pies para aumentar la estabilidad y distribuir mejor el peso. Repartir los pesos entre los dos brazos.
384
Doblar rodillas y caderas para que el peso lo soporten las piernas, no la espalda, manteniendo siempre la espalda recta. No realizar movimientos de giro cuando estemos sujetando un peso. La falta de tono muscular se debe a la debilidad de tres grupos musculares importantes, implicados en tareas que requieren algn tipo de esfuerzos: abdominales, glteos y espinales. Por ello, se recomienda practicar regularmente ejercicios para aumentar la fuerza de estos msculos y prevenir, de esta manera, las lesiones de espalda: Abdominales: estando en posicin boca arriba con las rodillas dobladas y manos detrs de la nuca, elevar los hombros del suelo tocando las rodillas con las manos. Glteos: en la misma posicin que en el ejercicio anterior, apretar los glteos al mismo tiempo que elevamos las caderas del suelo. Espinales: estando en posicin boca abajo, elevar la cabeza y hombros del suelo, ligeramente. Para evitar o reducir sobreesfuerzos, se deben utilizar, siempre que sea posible, las ayudas tcnicas de las que dispongamos y hacer descansos despus de realizar esfuerzos importantes. Igualmente, hay que tener en cuenta la normas de higiene postural. En cuanto al manejo de cargas, es importante considerar las siguientes recomendaciones: Situarnos junto a la carga y separar las piernas. Doblar las rodillas y caderas para coger la carga. Repartir el peso de la carga entre los brazos. Hacer uso de las tcnicas de movilizacin y transferencias.
Manejo de lquidos y muestras biolgicas de usuarios

Las medidas de proteccin generales que habra que tomar ante estas situaciones son: a) Utilizar guantes siempre que exista la posibilidad de tocar sangre u otros lquidos corporales (saliva, supuraciones, etc.).
385
b) Desechar los guantes despus de cada uso. c) Realizar un lavado de las manos con agua y jabn despus de quitarse los guantes.
CLASIFICACIN DE LOS RIESGOS POR REAS ESPECFICAS

Derivados del cuidado del usuario y/o enfermo Riesgo de padecer trastornos dorso-lumbares por sobreesfuerzos en el manejo de los usuarios a) Siempre que sea posible, realizar la manipulacin del usuario ayudndonos de elementos mecnicos. b) Formacin especca en movilizacin y traslado de usuarios encamados. c) Vigilar los principios de higiene postural. Riesgo de contraer infecciones a) Elaborar procedimientos de trabajo sobre las normas higinicas con enfermos, as como medidas preventivas para evitar el contagio. b) Informar con antelacin al trabajador de las patologas del usuario y, en especial, de las enfermedades infecto-contagiosas. c) Formacin de los trabajadores acerca de la necesidad de seguir las normas pautadas y uso de los equipos de proteccin. d) Utilizar siempre guantes y bata para realizar el aseo o bao del usuario. Riesgos de agresiones por conductas antisociales del usuario o de los miembros de la unidad de convivencia a) En caso de conicto familiar en el domicilio del usuario, procurar mantenerse al margen y hablar, posteriormente, del hecho con el coordinador. b) Ante una situacin que pueda poner en peligro su integridad fsica, abandonar el domicilio e informar inmediatamente a su coordinador para que se tomen las medidas oportunas.
386
Riesgos de padecer ansiedad, angustia o depresin al atender a enfermos terminales a) Reforzar al auxiliar en la idea de que la atencin a este tipo de personas tiene como objetivo mejorar su calidad de vida, mitigar los efectos de sus sntomas y prestarle apoyo en su aseo personal y en las actividades de la vida diaria. b) Ofrecer al auxiliar el apoyo necesario para aceptar y comprender las consecuencias del deterioro fsico y/ o psquico del usuario, que probablemente le llevar al fallecimiento. Riesgos de agresin al tratar con personas con demencia a) Transmitir tranquilidad y afecto. b) Utilizar la comunicacin no verbal. c) No discutir ni reir al enfermo. d) Acercarse al enfermo de frente, con una actitud calmada y cariosa. e) Hablarle despacio, utilizando frases cortas. f) Si el enfermo est agitado, no intentar sujetarle, dejarle retirando objetos con los que pueda lesionarse o lesionar a otros. g) Tratar de distraerle con alguna actividad. Derivados de las tareas de la casa Riesgo de cadas al mismo nivel (suelos deslizantes, presencia de obstculos, etc.). a) Limpiar inmediatamente cualquier lquido que se derrame en el suelo. b) Evitar pisar suelos hmedos. c) No dejar objetos en lugares de paso. d) Mantener colocado correctamente el mobiliario. Riesgo de cadas a distinto nivel a) Utilizar escaleras. b) Asegurarse de que se utiliza la escalera correctamente.
387
Riesgo de golpes con el mobiliario a) Evitar el desorden. b) Evitar trabajar con prisas y precipitacin. Riesgo de exposicin a contaminantes qumicos (productos de limpieza). a) Utilizar guantes de goma cuando se manipulen productos irritantes para la piel. Si se padece alergia a los guantes de goma, bajo stos se utilizarn otros de algodn. b) Ventilar el domicilio para que no se concentren los vapores de los productos qumicos. c) No mezclar productos de limpieza sin conocer sus efectos (no mezclar leja con amonaco). d) Leer las etiquetas de los productos, las instrucciones y los riesgos de uso. Riesgo de contacto elctrico indirecto a) Evitar las derivaciones manteniendo los aparatos elctricos en buen estado. b) Noticar cualquier anomala elctrica. c) No dejar enchufados los aparatos elctricos cuando no se estn utilizando. Riesgo de fatiga fsica por combinacin de esfuerzos y posturas inadecuadas a) Tener en cuenta las normas sobre higiene postural. b) Realizar descansos, cambiando de postura. c) Utilizar herramientas adecuadas para cada tarea. d) Colocar los utensilios cercanos a la zona de uso. Riesgo de padecer trastornos dorso-lumbares por la manipulacin de carga a) Cumplir las normas de higiene postural, evitando posturas que impliquen la exin del tronco hacia delante y los giros laterales del mismo.
388
b) Distribuir proporcionalmente las cargas entre los dos brazos. c) Ayudarse de medios mecnicos, siempre que sea posible. d) Empleo de tcnicas de movilizacin. Derivados de las tareas en la cocina Riesgo de cada de objetos y utensilios de cocina a) Realizar la tareas de manipulacin con prudencia. b) No sobrecargar las estanteras y colocar los objetos de manera correcta: lo ms pesado siempre en los estantes ms bajos; lo de uso menos frecuente en los estantes superiores. c) Mantener el orden y la limpieza. Riesgo de cortes con aparatos o herramientas a) Cuando se rompan vidrios, no recogerlos con las manos, utilizar escoba y recogedor. b) Utilizar estos utensilios de manera correcta y con precaucin. c) Colocar cuchillos, tenedores y tijeras con las puntas hacia abajo. Riesgo de quemaduras a) Utilizar manoplas protectoras siempre que se utilicen recipientes calientes. b) Situar los mangos de cazos y sartenes hacia el interior de la cocina. c) Si se prende una sartn al cocinar, sofocarlo con una tapadera, nunca echando lquido. Riesgo de explosin de ollas a presin a) Revisas peridicamente el estado de las gomas y vlvulas. b) Utilizarlas correctamente. c) No usar ollas en mal estado. Riesgo de explosin de gases comprimidos ( butano ) a) Estar al da de las revisiones peridicas de las instalaciones de gas segn las recomendaciones del mantenedor autorizado.
389
b) Asegurarse de que la alcachofa queda colocada correctamente para evitar fugas. c) No bloquear las rejillas de ventilacin. Riesgo potencial de incendio a) Conocer las medidas para evitar la iniciacin y propagacin de un posible incendio. b) Alejar materiales fcilmente combustibles de las fuentes de calor. c) Asegurarse de que los fuegos de las cocinas estn cerrados despus de su uso. Derivados de los desplazamientos Cadas durante los desplazamientos a) Evitar las prisas y las carreras, saliendo con tiempo suciente. b) Prestar atencin a los cruces y bordillos. c) No precipitarse al subir y bajar escaleras. Riesgo de accidentes, golpes y atropellos con vehculos a) Respetar las normas de circulacin y de seguridad vial Riesgo de sufrir accidente de trco a) Cumplir las normas fundamentales cuando se tiene que conducir: no hacer comidas abundantes antes de conducir, no ingerir alcohol, etc.
5.
NOCIONES BSICAS DE ACTUACIN EN EMERGENCIAS
Durante la actividad laboral se pueden presentar circunstancias inesperadas que originen situaciones de peligro para los trabajadores, e incluso riesgo de dao a las instalaciones y al medio ambiente. Para evitar o minimizar dichos daos, en la empresa se debe prever y organizar el modo de actuacin ante una situacin de emergencia.
390
Segn se establece en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, determinadas empresas, en funcin de su tamao y tipo de actividad que desarrolla, deben disponer de autoproteccin, es decir: Debe identicar y evaluar los riesgos de accidentes graves. Elaborar un plan de emergencia interior (PEI). Informar, formar y equipar adecuadamente a los trabajadores para garantizar su seguridad. Las circunstancias que pueden generar situaciones de emergencia son accidentes graves (fuegos, explosiones, nubes de gases txicos, derrames nocivos, etc.) e incidentes (amenaza de bomba, terremoto, inundacin, rayo y huracn). Las situaciones de emergencia se clasican, segn su gravedad, en: conato de emergencia, emergencia parcial, emergencia general y evacuacin. Para cada situacin de emergencia debera existir un plan de actuacin. Ante una situacin de emergencia lo principal es poner a salvo a los trabajadores, lo cual se consigue alejando a las personas del peligro, es decir, realizando una evacuacin (protege a las personas). Si adems se quiere evitar o minimizar el dao a las instalaciones, debera disponerse de un plan de emergencia interior (PEI) (protege a las personas y a las instalaciones). En la organizacin de cualquier situacin de emergencia podemos encontrarnos distintos equipos de actuacin: Equipos de primera intervencin (EPI): grupos de dos trabajadores mnimo con conocimientos bsicos contra emergencias e incendios. Sera recomendable que todos los trabajadores recibieran la formacin imprescindible para ser EPI. Equipos de primeros auxilios (EPA). Equipos de alarma y evacuacin (EAE): grupos de dos o tres trabajadores que se encargaran de organizar a las personas hacia las salidas de emergencia y colaborar con los equipos de primeros auxilios.
391
Equipos de segunda intervencin (ESI): grupos de trabajadores con formacin y entrenamiento suciente para intervenir en cualquier tipo de emergencia. Adems del manual de emergencia, bsico para las actuaciones en emergencias, existen otros documentos que pueden ayudar a recordar las actuaciones a seguir ante una emergencia: cha individual de actuacin, en la que se indica, de manera resumida, para cada puesto de trabajo, las acciones a seguir segn la situacin de emergencia; carteles divulgativos, etc. Para que ante una situacin de emergencia se acte correctamente, sera conveniente realizar mnimo dos veces al ao ensayos programados de situaciones con mayor probabilidad de emergencia. Son los denominados simulacros.
6.
PRIMEROS AUXILIOS
Conjunto de actuaciones y tcnicas que permiten la atencin inmediata de un accidentado hasta que llegue la asistencia mdica, con el n de que las lesiones que haya sufrido el accidentado no empeoren. Existen varias recomendaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de llevar a cabo los primeros auxilios: a) Conservar la calma. b) Evitar aglomeraciones. c) No mover al herido. La movilizacin slo debe realizarse cuando las condiciones ambientales lo exijan o cuando deba realizarse una maniobra de reanimacin cardiopulmonar. d) Tranquilizar al herido. e) Mantener al herido caliente. f) Avisar al personal sanitario con rapidez. g) Esperar un traslado adecuado. h) No medicar.
392
ACTUACIN ANTE UNA EMERGENCIA

PROTEGER: antes de actuar, asegurarse de que el herido est fuera de todo peligro externo. AVISAR: a los servicios sanitarios (mdico, ambulancia...). SOCORRER: reconocer sus signos vitales por este orden: 1. Conciencia. 2. Respiracin. 3. Pulso.
7. EL CONTROL DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES

La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales regula, en su artculo 22, la vigilancia de la salud del personal al servicio de una empresa. La vigilancia de la salud puede denirse como la utilizacin de una serie de tcnicas (exploraciones fsicas, encuestas, etc.) de manera sistemtica y peridica con el n de conocer o detectar cambios en el estado de salud de un individuo o colectivo. La vigilancia de la salud del personal al servicio de una empresa se caracteriza por: a) Est garantizada por el empresario. b) Especca: en funcin de los riesgos a los que est sometido el trabajador en su puesto de trabajo. c) Voluntaria: debe ser consentida por el trabajador, salvo que: Los reconocimientos sean indispensables para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud. El estado de salud del trabajador pueda constituir un peligro para l mismo o para terceros. Exista una disposicin legal que por el tipo de actividades que se realizan, de especial peligrosidad y los riesgos que suponen, obligue a ello. Los resultados de la vigilancia de la salud son tiles para revisar las actuaciones preventivas en funcin de la aparicin o no de daos en la
393
salud de los trabajadores y para evaluar la ecacia del plan de prevencin de riesgos laborales. En las empresas con una plantilla superior a 100 trabajadores e inferior a 1.000, se debe disponer de un Servicio mdico, que puede ser comn a varias empresas. En las empresas con una plantilla superior a 1.000 trabajadores organizarn los servicios mdicos de empresa. Entre las funciones que debe llevar a cabo el mdico de empresa estn: a) Realizar los reconocimientos mdicos peridicos. b) Asistencia mdica. c) Anlisis psicolgicos de las exigencias del puesto de trabajo. d) Exmenes psicotcnicos. e) Organizar campaas de educacin sanitaria, de prevencin de accidentes y enfermedades profesionales, etc. f) Planicar campaas de vacunacin. g) Asesorar a la Direccin sobre normas de higiene, ropa de trabajo, etc. h) Informar a la Direccin sobre el estado de las condiciones ambientales, higinicas, etc. Los resultados de los reconocimientos mdicos efectuados se anotarn en chas ociales y se enviarn a la Organizacin de los Servicios Mdicos de Empresa. La informacin mdica derivada de la vigilancia de la salud slo estar disponible para el trabajador, el personal mdico encargado de la vigilancia de su salud. Esto no excluye que se faciliten al empresario las conclusiones de la vigilancia de la salud en trminos de aptitud para desempear las tareas correspondientes a su trabajo. No se podrn revelar datos de los reconocimientos mdicos salvo los que afecten a la salud del personal, siempre que de ello se derive un bien individual o social.
LA VIGILANCIA DE LA SALUD DEBE CONSIDERARSE UN INSTRUMENTO INTEGRADO EN EL PLAN DE PREVENCIN GLOBAL DE LA EMPRESA.
394
Mdulo 10 Bsqueda de empleo

Luis Redondo Garcs
Trabajador Social de AFALcontigo.
CONTENIDO
1. Introduccin. 2. Tcnicas de acceso al mercado de trabajo. 2.1. Currculum vitae.
2.1.1. Partes del currculum. 2.1.2. Tipos de currculum. 2.1.3. Modelo de currculum.
2.2. Carta de presentacin.
2.3. La entrevista de trabajo. 3. Mtodos de bsqueda de empleo. Fuentes de informacin. 3.1. Oficinas de empleo. 3.2. Empresas de Trabajo Temporal. 3.3. Oposiciones y contratos de la Administracin. 3.4. Bolsas de trabajo. 3.5. Anuncios en prensa y otros medios de comunicacin. 3.6. Internet. 3.7. Teletrabajo. 3.8. Amigos y conocidos. 3.9. Otras fuentes de informacin. Anexos. Anexo 1: Modelo de currculum vitae (bsico). Anexo 2: Modelo de currculum vitae (funcional). Anexo 3: Modelo de carta de presentacin (respuesta a un anuncio de oferta de empleo). Anexo 4: Modelo de carta de presentacin (candidatura espontnea). Anexo 5: Direcciones de empleo en la red. Anexo 6: 30 recomendaciones en la bsqueda de empleo.
2.2.1. Carta de presentacin de candidatura espontnea. 2.2.2. Carta de presentacin de respuesta a un anuncio. 2.2.3. Partes de una carta de presentacin.
MDULO 10 Bsqueda de empleo
1.
INTRODUCCIN
Este mdulo pretende orientar y asesorar a aquellas personas que, tras haber recibido la formacin necesaria, se encuentran en disposicin de buscar empleo. Se darn aqu las claves que les permitan ser competitivos, favoreciendo as sus oportunidades de insercin en el mercado laboral. Para la consecucin de este objetivo es importante el uso adecuado de todos los recursos disponibles. Hay que destacar la especial importancia que merecen los recursos personales de cada uno. Es fundamental que cada persona lleve a cabo una labor personal, participada y creadora. Slo con la implicacin directa y activa de la persona interesada durante todo el proceso que conlleva la bsqueda de empleo se puede lograr el objetivo de insercin en el mercado laboral. Por lo tanto, antes de nada es fundamental realizar un anlisis personal y profesional. Debemos comenzar por conocernos a nosotros mismos y a nuestro entorno; este anlisis nos va a permitir ser ms realistas en cuanto a las posibilidades de incorporacin al mercado laboral. Ser importante:
399
Conocer nuestras posibles limitaciones para actuar, as, de manera realista ante la bsqueda de empleo. Analizar nuestras posibilidades para incorporarnos al mercado laboral. Capacitarnos para una adecuada toma de decisiones a la hora de elegir un trabajo.
2.
TCNICAS DE ACCESO AL MERCADO DE TRABAJO
En el momento en el que nos decidimos a ingresar en el mercado laboral, nos planteamos inevitablemente una serie de preguntas: cmo ser?, por dnde empezar? Las respuestas a estas preguntas parecen fciles, pero hemos de saber llevarlas a la prctica. Para empezar, debemos tener en cuenta que durante el proceso de bsqueda de empleo nos vamos a encontrar con dicultades, tanto de ndole externa como interna. Dicultades externas Denimos dicultades externas como aquellas sobre las cuales no podemos inuir personalmente: Carencia de informacin sobre dnde dirigirnos para comenzar la bsqueda. Escasez de trabajos. La demanda de empleo sobrepasa a la oferta. Alto nivel de exigencia por parte de las empresas. Pruebas de seleccin cada vez ms complicadas. La suerte. Dicultades internas Sensacin de inseguridad al enfrentarse al problema de encontrar un trabajo en un mercado desconocido. Preocupacin por tener que enfrentarse con pruebas de seleccin para las que no nos encontramos preparados.
400
Mdulo 10. Bsqueda de empleo
Falta de experiencia necesaria para el puesto de trabajo que deseamos ocupar. Actitud en el proceso de seleccin. Necesidad de adecuar la formacin a nuestros intereses y aptitudes. Una de las caractersticas ms importantes, y posiblemente la que ms determina la marcha de nuestra bsqueda, es nuestra actitud. sta ser de vital importancia a la hora de sortear dichas dicultades. Prcticamente todos somos conscientes de que mantener una actitud pasiva con respecto a la bsqueda de empleo no nos va a reportar ningn benecio, es decir, esperar a que el trabajo llame a nuestra puerta no es una tcnica ecaz para incorporarnos al mercado de trabajo. Pero lo que no tenemos tan claro es cmo planicar o programar la bsqueda de empleo. Frecuentemente ocurre que enviamos multitud de currculos y no obtenemos respuesta, o lo nico que conseguimos es un corts rechazo del tipo: Gracias por haber contestado a la demanda, pero en este momento contamos con otra persona que se ajusta ms a nuestras necesidades. Entonces hay que empezar de nuevo, leer los anuncios en prensa y mandar ms currculos. En este momento es cuando nos surge la duda de si estamos actuando correctamente, pues no obtenemos los resultados deseados de forma inmediata. Es bastante habitual lanzarse a la bsqueda de empleo dedicando muchos recursos personales a esta tarea sin realizar previamente una reexin y planicacin de los pasos que vamos a dar. De esta forma, dedicamos mucho tiempo a una actividad que requiere un esfuerzo importante y a la que no le vemos resultados positivos. Por ello, a medida que pasa el tiempo nos vamos desanimando y abandonamos paulatinamente la bsqueda. Hay que tener en cuenta que la bsqueda de empleo es un trabajo en s mismo, debemos actuar con ecacia, ya que vamos a dedicar, como en una jornada laboral, varias horas diarias, y, por lo tanto, no podemos dejar escapar una oportunidad, por nimia que nos parezca. La actitud adecuada para que esta actividad sea productiva es la planicacin de los movimientos y la adecuacin de los recursos a las necesidades reales del mercado de trabajo, lo que llamamos actitud activa
401
planicada. Aqu damos menos importancia a los factores externos (sobre los que no podemos actuar) y tomamos conciencia de los cambios que podemos realizar incidiendo en los factores internos. No es slo cuestin de tiempo y suerte, hay que partir del anlisis realista de la situacin, tanto del mercado de trabajo como de la situacin personal, y, partiendo de este anlisis, desarrollar una estrategia que nos posibilite realizar una buena bsqueda de empleo. En este aspecto es fundamental seguir una serie de pautas: Prospeccin. Se buscar en todas las fuentes donde aparezcan ofertas de empleo: suplementos dominicales, peridicos especializados, bolsas de empleo en Internet, empresas de trabajo temporal, directorios de grandes empresas con proyectos de expansin, empresas de seleccin de personal, asociaciones profesionales... Asimismo, se seleccionarn aquellas empresas o entidades que nos resulten interesantes, a las cuales nos podamos dirigir y realizar una labor de investigacin sobre planes de contratacin, perl profesional demandado, apertura de nuevos centros o sucursales, etc. No slo no podemos dejar de examinar ninguna oportunidad de empleo, sino que adems debemos optimizar nuestros recursos y esfuerzo. Organizacin. Deberemos llevar un registro o una agenda diaria en el que quede constancia de las ofertas a las que contestamos (fuente de procedencia, quin nos recomend, cundo enviamos el currculum, cul de todos nuestros currculos enviamos si es que tenemos alguno especializado, cundo nos contestaron y cul fue la respuesta). Autopromocin. Todas las personas a las que conozcamos deben saber que estamos en el mercado y que queremos encontrar un puesto de trabajo. Debemos recordar que una gran mayora de personas en situacin de bsqueda de empleo encuentra trabajo gracias a amigos, conocidos y familiares. No se trata de mendigar trabajo, no hay que interpretarlo como un acto que implique carencia de dignidad, sino como una inteligente prctica cada vez ms extendida con el sobrenombre de networking.
2.1.
Currculum vitae
El currculum vitae (CV) reeja nuestra trayectoria personal y profesional y es nuestra mejor publicidad.
402
Podemos decir que nuestro currculum cumple una triple funcin: Presentarnos a nuestro futuro empleador. Concentrar la atencin durante la primera entrevista sobre los aspectos ms importantes de nuestra personalidad y de nuestro recorrido acadmico y laboral. Despus de la entrevista, recordar al futuro empleador los datos que mejor hablan de nosotros. Por lo tanto, nuestro currculum debe dejar constancia de que poseemos las caractersticas personales y formativas que se requieren para el puesto de trabajo ofertado. Aunque esto parece sencillo, presenta, no obstante, cierta complejidad. Su elaboracin requiere paciencia y un trabajo de recopilacin de datos previo, para ms adelante estructurarlo y no olvidar nada que pueda ser necesario. Adems, hemos de tener en cuenta que por las manos de la persona que va a leer nuestro CV van a pasar otros muchos, por lo que debemos detenernos a la hora de redactarlo, dndole un forma atractiva, dinmica. Hemos de ser especialmente cuidadosos con el uso de los trminos utilizados en la redaccin del currculum, ya que el lenguaje es un arma poderosa, capaz de manejar la impresin que se forme de nosotros la persona encargada de leer nuestro currculum. Los factores clave: la sencillez y la claridad de exposicin. En cuanto al contenido, deber reejar las caractersticas personales y formativas que poseemos; lo presentaremos con pulcritud, evitando entregar fotocopias (sobre todo si incluimos fotografa), ya que de lo contrario puede dar lugar a una primera imagen negativa. Es importante adecuar el currculum para que se adapte a los diferentes puestos de trabajo. Habremos de ajustarlo, ampliando o reduciendo el contenido de alguno de los epgrafes en funcin de las caractersticas del puesto de trabajo solicitado. El lenguaje que utilizaremos ser claro y directo, al tiempo que todo aquello que se plasme deber ser vericable.
2.1.1. Partes del currculum
Se encabezar destacndolo especialmente como Currculum vitae.

403
Datos personales En este primer apartado pondremos el nombre completo y los dos apellidos, direccin (con cdigo postal), nmero del DNI, fecha de nacimiento y edad, nmero de telfono con prejo provincial (jo y mvil) y, si se cuenta con ella, direccin de correo electrnico. Tambin es conveniente dejar constancia, en caso de que se posea, tanto del carn de conducir como de la posibilidad de disponer de vehculo propio. Formacin acadmica Hay que hacer constar el ttulo acadmico superior, sin hacer referencia a los inferiores, salvo que sean de diferentes materias o disciplinas, detallando qu centro lo ha expedido y en qu fecha. Formacin adicional Se deben incluir los cursos de formacin y perfeccionamiento que complementan la formacin acadmica, de los cuales se detallar: la denominacin del curso, el centro o entidad que lo expidi, el lugar donde se ubica la entidad y la duracin (nmero de horas), as como las fechas en que se desarroll. En este apartado tambin se da cabida a los conocimientos especcos de informtica e idiomas. Experiencia laboral Constar el puesto de trabajo, empresa, funciones realizadas y fechas del contrato. Si no se ha trabajado nunca y se demanda el primer empleo, se puede sustituir el epgrafe de arriba por el de experiencia profesional, e incluir en l: prcticas, colaboraciones, otras experiencias aunque no fuesen remuneradas. Por corta que haya sido la experiencia profesional, si se ha tenido, debe constar. Otros datos Se aadir disponibilidad geogrca, movilidad... Tambin se pueden incluir los trabajos realizados sin contrato (cuando, existiendo una amplia experiencia profesional, nos interesa destacar alguno), si se pertenece a
404
alguna asociacin, si se realiza cualquier tipo de voluntariado, actividades docentes menores, etc. Conviene no descuidar este apartado porque, si bien no es decisivo, puede aportar al empresario o seleccionador datos que completen la visin global del candidato.
2.1.2. Tipos de currculum
Cronolgico ste es un tipo de currculum bsico y tiene la ventaja de que es muy fcil de redactar y de leer; permite presentar la informacin de forma ordenada en el tiempo, partiendo de lo ms antiguo a lo ms reciente. Con este formato se resalta la evolucin profesional seguida por el candidato. Pone de relieve, si cabe, la estabilidad y la evolucin ascendente de nuestra carrera. Constarn los estudios, experiencia laboral y cursos desde los ms antiguos hasta los ms recientes. Cronolgico inverso La forma de este modelo es muy similar al anterior, aunque, como su nombre indica, comienza por lo ms reciente, remontndose en el tiempo. Esta presentacin es menos tradicional, sin embargo, gana cada da ms terreno. Consiste en empezar por los datos ms recientes. Tiene la ventaja de que consigue adecuar las caractersticas de la persona a la oferta concreta de empleo, al resaltar nuestras experiencias ms recientes, que son obviamente las que ms interesan a las personas susceptibles de contratarnos. Funcional Distribuye la informacin por temas y proporciona un conocimiento rpido de nuestra formacin y experiencia en un mbito determinado. Es un perfecto instrumento de marketing, ya que, al no seguir una progresin cronolgica, permite seleccionar los puntos positivos y omitir los eventuales errores de recorrido, los periodos de paro, los frecuentes cambios de trabajo, etc. Este tipo de currculum es, tal vez, el ms complejo a la hora de redactar y de estructurar la informacin. No debemos utilizar el currculum funcional
405
si no tenemos una buena trayectoria profesional o si sta se ha desarrollado siempre en los mismos mbitos. Tampoco es recomendable si no estamos absolutamente seguros de nuestras dotes para la comunicacin escrita. El especialista en seleccin y contratacin de personal est acostumbrado a estas tres formas de presentacin de currculum, por lo que debemos escoger la que mejor convenga a nuestro perl profesional. TIPOS DE CURRCULUM
QUIN DEBE UTILIZARLO QUIN NO DEBE UTILIZARLO
BSICO CRONOLGICO Y CRONOLGICO INVERSO
Jvenes que buscan su Profesionales con varios aos de experienprimer empleo. cia (no pueden hacer Profesionales con poca constar sus logros). experiencia. Peronas con una bri Personas sin apenas pellante formacin acariodos de inactividad. dmica. Recin titulados. Profesionales con menciones y premios. Personas que hayan estado un largo periodo de tiempo en paro. Personas con una expe- Personas sin una buena trayectoria profesional. riencia profesional muy dilatada. Profesionales que hayan desarrollado su la Personas que hayan bor siempre en el mistrabajado en diferentes mo mbito. mbitos y sectores. Personas con impor- Recin titulados. tantes logros profesionales. Personas con grandes dotes para la comunicacin escrita.
FUNCIONAL
En cualquier caso, utilicemos el modelo que utilicemos, es conveniente realizar un borrador del currculum para poder comprobar los datos. As
406
eliminaremos aquellos que resulten superciales o repetidos. Los datos superuos no van a tener inters ni positivo ni negativo, pero la forma de exponer aquellos datos necesarios s puede tener repercusiones en el resultado nal del currculum. Al pasarlo a limpio es conveniente hacerlo a ordenador (a no ser que nos lo pidan especcamente escrito a mano), ya que podremos guardarlo, imprimir cuantas copias sean necesarias e ir introduciendo cambios o adaptando el documento a la oferta concreta. Cuidar la calidad del papel es importante; ste debe ser bueno, tambin podemos utilizar papel de algn color, no llamativo, pero diferente al blanco, para que resalte entre los dems candidatos. Es fundamental que el currculum, a primera vista, presente una estructura coherente y, salvo excepciones, es conveniente que no supere los dos folios, por una sola cara. En cuanto a la inclusin o no de fotografa, depende de nuestra decisin personal, aunque lo recomendable es acompaar nuestro currculum de una fotografa slo si lo especican en la oferta de empleo. En este caso, adjuntaremos una imagen reciente, de tamao carn y de buena calidad. Es importante que la fotografa nos muestre con un gesto relajado y amable (no excesivamente sonriente), evitando el exceso de maquillaje en el caso de las mujeres. Cuadro resumen
Un buen currculum vitae debe tener cinco caractersticas bsicas: 1. Fcil de leer. 2. Limpio. 3. Sencillo y ordenado. 4. Creble y coherente. 5. Corregido escrupulosamente.
Despus de haber redactado, revisado y corregido nuestro currculum, es hora de hacerlo llegar a posibles empleadores. Si decidimos enviar nuestro currculum por correo, hemos de saber que resulta algo impersonal y que slo es til para conocer caractersticas formales, pero no la personalidad, ni actitudes.
407
El envo por correo debe ir siempre acompaado de una carta de presentacin dirigida a nombre de la persona que nos interesa, adjuntando el currculum vitae adaptado a las caractersticas del puesto al que se desea optar. Uno de los mayores inconvenientes de la utilizacin de este canal es el bajo ndice de contestacin.
2.2.
La carta de presentacin
La carta de presentacin constituye el primer contacto con la empresa, por lo que habr que cuidarla tanto como el currculum. No se trata de una carta normal, y es necesario emplear unas frmulas determinadas y una estructura casi estandarizada. sta consistir en un breve texto con un lenguaje sencillo y claro. Expresaremos el motivo por el cual nos ponemos en contacto con la entidad, que puede ser por iniciativa personal (carta de candidatura espontnea) o en contestacin a una oferta concreta de empleo. La carta de presentacin debe seguir unas pautas bsicas: Mientras sea posible, dirigiremos la carta a una persona en concreto. Pondremos, encima del encabezado, nuestra direccin y la de la empresa a la que va dirigido el currculum. Sealaremos la forma de contactarnos: nmero de telfono (jo y/ o mvil) y direccin de correo electrnico (si la tenemos). Firmaremos de puo y letra. En la carta de presentacin deberemos dejar claros los puntos importantes de nuestra formacin y carcter para la empresa, pero solamente haciendo referencia, todo lo dems lo desarrollaremos detalladamente en el currculum. Es conveniente utilizar un papel de calidad, del mismo color que el currculum, evitando los dibujos y los logotipos. Asimismo, redactaremos la carta con un procesador de textos utilizando la herramienta de correccin ortotipogrca y gramatical de que disponga, salvo si la carta se dirige
408
como contestacin a una oferta donde se especique que sta deba ser manuscrita. Debemos elegir un tipo de letra clsica (Times New Romans, Arial...), con un cuerpo de 10-12 puntos (dependiendo del tipo de letra) y, por supuesto, resultar fundamental corregirla escrupulosamente. En la carta de presentacin debemos destacar las ventajas que nuestra incorporacin aportar a la empresa (nuestro conocimiento del medio, idiomas, experiencia en el mismo sector pero en otros pases, etc.). Aunque no se reiterar informacin que ya se detalla en el currculum, s podemos resaltar algn dato importante acerca de nuestra formacin acadmica o carrera profesional, exponiendo claramente qu podemos ofrecer a la empresa y por qu sta nos necesita. Finalizando la carta, solicitaremos una entrevista para poder ampliar la informacin que proporcionamos en el currculum, ponindonos a su disposicin, agradeciendo el tiempo que nos han dedicado y cerrando el documento con las frmulas habituales de cortesa.
2.2.1. Carta de presentacin de candidatura espontnea
Las cartas que acompaan a la candidatura espontnea son las enviadas por el candidato a las empresas de su inters, a pesar de que stas no mantengan abierto un proceso de seleccin. Es importante tener en cuenta que para que la autocandidatura sea ecaz debemos evitar la carta-tipo, el mailing impersonal que nada aporta a las necesidades de una empresa. Tal y como sealbamos en la introduccin al comienzo de ste mdulo, para que estas demandas de empleo prosperen, debemos informarnos de los planes de la compaa en la que deseamos trabajar, as como de sus necesidades ms inmediatas. As, debemos seleccionar las empresas que ms nos interesan evitando el envo indiscriminado de currculos. Es conveniente realizar una buena recogida de datos de las empresas que nos interesan y conseguir el nombre y cargo de la persona de contacto en el departamento al que deseamos acceder. Normalmente con una llamada telefnica al Departamento de Seleccin de Personal o de Recursos Humanos de la empresa conseguiremos el nombre y apellidos de la persona a la que debemos enviar nuestro currculum. Si esta tarea acaba resul409
tando muy complicada, siempre podremos enviar la carta a la atencin de la persona responsable de dicho departamento.
2.2.2. Carta de presentacin de respuesta a un anuncio
Las claves son similares que en las cartas de presentacin de candidatura espontnea, aunque con algunas particularidades. En este tipo de cartas, normalmente, sabemos a quin debemos dirigirnos, ya que suele especicarse en las propias ofertas de empleo. Es fundamental hacer referencia al anuncio al que estamos respondiendo, mencionando el medio en el que ha aparecido (prensa escrita, radio, Internet...) y su fecha de publicacin. Podemos utilizar frmulas como: En referencia al anuncio publicado en..., en respuesta a su anuncio del da.... Tambin podemos distinguir dos tipos de respuesta: la clsica en la que contestamos a la oferta de forma sobria y formal y una ms novedosa y desenfadada, propia de ambientes de trabajo creativos: Internet, Publicidad, Imagen y Sonido, ofertas de empleo para diseadores, etc. En principio, y como norma general, utilizaremos la forma ms clsica para contestar a los anuncios.
2.2.3. Partes de una carta de presentacin
Primera parte. Presentacin y motivo por el cual escribimos. Si la carta es de candidatura espontnea: Segn he podido comprobar en... su empresa es una de las ms importantes en el sector de... La imagen de su compaa me incita a ofrecerles mi experiencia en/ como... La relacin de su empresa con... me lleva a ofrecerles mis servicios como... Si la carta es la respuesta a un anuncio: En referencia a su anuncio publicado en... Adjunto envo m currculum como respuesta a su anuncio aparecido en...
410
Le escribo con relacin a su anuncio... en el que ofertan un puesto [de trabajo] de... Segunda parte. Explicaremos nuestra formacin y las cualidades por las que nos consideramos idneos para optar al empleo en la empresa a la que nos dirigimos. Debido a mi formacin y experiencia en el campo de... me considero capaz de desempear las funciones en el puesto de... que ustedes ofrecen. Segn explico en el currculum, he terminado mis estudios de... y por ello, les ofrezco mis servicios como... Como [ttulo o profesin anterior] y segn pueden ver en el currculum adjunto, tengo experiencia en... Tercera parte. Ofrecimiento para mantener una entrevista personal. Si mi currculum se acerca al puesto que ustedes ofrecen, estara encantado de acudir prximamente a su empresa para... Por este motivo me dirijo a usted... Cuarta Parte. Utilizaremos frmulas formales de despedida y cierre de la carta. Atentamente. Sinceramente. A la espera de recibir pronto noticias suyas. Se despide de usted muy atentamente. Reciba un cordial saludo.
2.3.
La entrevista de trabajo
La entrevista de trabajo es prcticamente el ltimo paso hacia la incorporacin en el mundo laboral. Es en este momento cuando la empresa desea comprobar si se encuentra ante el candidato adecuado al puesto en formacin, experiencia, valores, actitudes, personalidad....
411
En la entrevista se valorarn diferentes aspectos personales. Es importante tener en cuenta no slo lo que se dice, sino cmo se dice, el lenguaje no verbal y la imagen personal. Existen varios momentos y una serie de pautas a tener en cuenta: Preparacin de la entrevista Recopilaremos informacin acerca del perl que la empresa demanda, realizaremos un anlisis del puesto de trabajo (caractersticas profesionales y personales), poltica que sigue la empresa y toda aquella informacin que nos pueda resultar de utilidad. Una vez hecho esto, evaluaremos nuestros puntos fuertes y aquellos aspectos donde presentamos ms carencias, lo que nos ser sumamente til cuando realicemos la entrevista, puesto que sta consiste, fundamentalmente, en vender lo bueno que tenemos en relacin a este puesto concreto y en minimizar, en la medida de lo posible, la parte negativa. Hay que intentar prever y anticiparnos al tipo de preguntas se nos puedan realizar, procurando no dejar nada para la improvisacin, aunque siempre puede ocurrir algo imprevisto y tambin debemos estar preparados para ello. Por lo tanto, es fundamental preparar la entrevista con tiempo. Esto resulta relativamente sencillo si se ha recogido una buena informacin previa del puesto y de la empresa. En primer lugar, debemos informarnos sobre la empresa u organismo a la que nos presentamos, averiguando discretamente datos sobre su ubicacin, tipo de producto(s) o servicio(s) que ofrece, nmero de empleados, horario de funcionamiento, en qu consiste el puesto solicitado (tareas asignadas, obligaciones, requisitos, etc.). Sabiendo qu candidato buscan, sabremos qu les puede interesar conocer de nosotros. Durante la entrevista El objetivo fundamental de la entrevista es comprobar si somos los ms apropiados para el puesto ofrecido. Para ello el entrevistador valorar diferentes aspectos de personalidad, actitud, capacidad de comunicacin, etc. Es previsible que nos hagan preguntas sobre nuestro currculum vitae, as que deberemos conocer muy bien lo que hemos indicado en l y saber defenderlo. Aunque la informacin verbal que aportemos sobre nosotros mismos en la entrevista sea muy importante, debemos tener en cuenta la comuni412
cacin no verbal. En cuanto a la comunicacin verbal, dejaremos que sea el entrevistador el que dirija la charla y marque los tiempos de la entrevista, nos daremos tiempo para pensar la respuesta e intentar responder de forma positiva y valorando las preguntas difciles como un reto para demostrar que se es el mejor candidato. Debemos contestar las preguntas con seguridad y sinceridad mostrando inters por la empresa y el puesto que se ha ofertado. Es importante hacer nfasis en nuestra experiencia, aunque teniendo en cuenta que no toda se considera til o buena. Ello depende del provecho personal que cada uno haya extrado. Conviene que relacionemos la experiencia que tenemos con el puesto al que optamos, ya sea al mismo nivel o como complemento. No es aconsejable sacar temas como el salario y las vacaciones, a menos que nos lo plantee el entrevistador; en cualquier caso, trataremos el tema con discrecin. Las condiciones laborales se negocian cuando se es el candidato elegido, no antes, salvo en casos excepcionales. Jams debemos criticar la empresa donde hemos trabajado anteriormente ni a ningn compaero de trabajo (aunque se nos invite a ello), ya que es una forma de poner a prueba nuestra capacidad de tratar con discrecin temas y situaciones delicadas. En cuanto al lenguaje no verbal, es fundamental que nuestro cuerpo se exprese en la misma lnea y acompae nuestro discurso a travs de los gestos, posturas, miradas, es decir, que exista concordancia entre lenguaje verbal y no verbal. Desde el primer momento debemos buscar una postura en la que nos encontremos cmodos y que nos permita centrarnos en las preguntas. Debemos cuidar la postura, sentndonos bien derechos, ocupando todo el asiento, no slo el borde de la silla, mantener una distancia prudente con el entrevistador, el contacto visual, realizar escucha activa, no gesticular en exceso, sonrer de forma espontnea y ser emptico. Debemos asimismo actuar con conanza en nosotros mismos manteniendo la naturalidad, descansar de vez en cuando y utilizar un estilo directo de comunicacin, pero no arrogante ni agresivo. Es muy frecuente que el nerviosismo nos juegue malas pasadas, pero no nos debe preocupar en exceso; los expertos de seleccin estn acostumbrados. Los nervios no puntan, salvo en casos patolgicos. La actitud correcta que debemos mantener durante la entrevista es de atencin y concentracin, la situacin es seria y debemos demostrar en todo momento que as la consideramos.
413
Debemos tener en cuenta que en las entrevistas de seleccin la primera impresin, sobre todo la visual, juega un papel muy importante, hasta el punto de ser nuestra tarjeta de presentacin. Por eso, hay que prestar especial atencin a este punto, aunque sin dejar que nos obsesione. Nuestro aspecto debe ser limpio, discreto y clsico, y deber pasar a un segundo trmino tan pronto como tomemos asiento en la entrevista. La indumentaria ms apropiada para una entrevista de trabajo es traje de chaqueta para l, y para ella falda o pantaln (es indiferente) de colores oscuros y discretos los ms recomendados: gris oscuro y azul marino, perfectamente planchados. Camisa discreta: azul clara, de rayas o cuadros nos. Corbata discreta. Una imagen pulcra no puede ir acompaada de una melena desordenada o enmaraada. Este ltimo consejo es aplicable tanto para hombres como para mujeres. Como hemos sealado anteriormente, hay que dejar que el entrevistador marque los tiempos; la duracin de la entrevista de trabajo vara dependiendo de diversos factores: si es individual o en grupo, si se trata de la primera toma de contacto o de entrevistas posteriores y, por supuesto, del puesto de trabajo ofrecido. La conclusin de la entrevista ser marcada por el entrevistador, que nos sealar el nal de la misma con alguna pregunta del tipo: Alguna consulta que hacer? Una respuesta correcta por nuestra parte puede ser: Cundo puedo saber algo sobre la decisin que tome la compaa? o me interesa mucho este puesto de trabajo, cul es el siguiente paso que debo dar?. Tras recibir la respuesta del entrevistador nos levantaremos sin prisa y nos despediremos de forma educada con un rme apretn de manos indicando que esperamos noticias de la empresa. Por ltimo, una vez en casa, es conveniente realizar un anlisis de la entrevista valorando los detalles que pueden inuir positiva o negativamente en nuestra incorporacin a la empresa. Es importante obtener una lectura positiva de la entrevista (sea cual sea el resultado nal de la misma) y aprender de nuestros errores para no volver a caer en ellos. Hay que tener en cuenta que cada entrevista que realizamos supone un aprendizaje y nos proporciona experiencia de cara a futuras entrevistas.
414
3.
MTODOS DE BSQUEDA DE EMPLEO. FUENTES DE INFORMACIN
Las fuentes de informacin son aquellos canales donde podemos localizar las ofertas de empleo. En la actualidad hay multitud de medios para acceder a las ofertas: prensa, Internet, candidaturas espontneas, oposiciones, contactos personales, bolsas de empleo, etc. En funcin del puesto que le interese, deber seleccionar los ms adecuados. Aqu daremos un repaso a los ms importantes: 1. Ocinas de empleo. 2. Empresas de Trabajo Temporal. 3. Oposiciones y contratos de la administracin. 4. Bolsas de trabajo. 5. Anuncios en prensa y otros medios de comunicacin. 6. Internet. 7. Teletrabajo. 8. Amigos y conocidos. 9. Otras fuentes de informacin.
3.1.
Oficinas de empleo
Es un recurso de carcter pblico (INEM) donde podemos acudir para inscribirnos como demandantes de empleo. Los servicios que ofrecen las ocinas de empleo son bsicamente de informacin y asesoramiento, formacin (cursos para desempleados) y trmite, gestin de subsidios y prestaciones si hemos trabajado con anterioridad. Los pasos para registrarnos como demandantes de empleo son los siguientes: Acudir a la ocina de empleo que corresponda a nuestro domicilio. Recoger la tarjeta de demanda. Rellenar el formulario de solicitud del puesto de trabajo para el que nos consideramos capacitados.
415
Llevar la documentacin necesaria (D.N.I., cartilla de la Seguridad Social, ttulos, etc.).
3.2.
Empresas de Trabajo Temporal (ETT)
Son un tipo de empresas que se dedican a elaborar extensas bases de datos (normalmente por sectores) de trabajadores, contratarlos y cederlos a otras empresas haciendo de intermediarios. Debemos saber que la empresa de trabajo temporal contrata, paga el salario y da de alta en la Seguridad Social al trabajador y que este servicio lo cobran a la empresa-cliente, en ningn caso el gasto correr a cargo del trabajador contratado. Estas empresas no suelen representar una solucin a largo plazo, ya que las condiciones de los trabajadores inscritos en las ETT son las siguientes: Por la realizacin de una obra o servicio determinado. Para sustituir a los trabajadores de la empresa con derecho a reserva del puesto de trabajo. Para atender exigencias del mercado, mximo 6 meses de contrato. Cubrir de forma temporal un puesto de trabajo jo mientras tiene lugar el proceso de seleccin o promocin, en este caso la duracin no puede ser superior a 3 meses. De cualquier forma, las empresas de trabajo temporal representan una alternativa de trabajo y una forma de darnos a conocer a las empresas.
3.3.
Oposiciones y contratos de la Administracin
Son pruebas que convoca la Administracin del Estado y permiten aspirar a un empleo estable. La Administracin Pblica se divide en: Administracin Central o del Estado. Administracin Autonmica.
416
Administracin Local. La Administracin Pblica, ya sea estatal, autonmica o local, est obligada a realizar una serie de pruebas de aptitud para seleccionar al personal a su cargo, con arreglo a los principios constitucionales de igualdad, mrito y capacidad. Con este n, aprueban cada ao sus presupuestos, mediante un clculo entre ingresos y gastos; y de esta forma, el Estado, despus de analizar las necesidades de los recursos humanos y de los servicios que precisan las diferentes Administraciones Pblicas, da a conocer en el Boletn Ocial correspondiente su Oferta Pblica de Empleo (OPE) en el primer trimestre del ao. Por lo tanto, para acceder a las pruebas del proceso de seleccin debemos estar atentos a: Boletn Ocial del Estado. Boletn Ocial de la Comunidad Autnoma. Boletn Ocial de la Provincia. Publicaciones del Ayuntamiento. Dicha oferta se realiza por separado en los distintos mbitos, estableciendo para cada uno de ellos el nmero de plazas vacantes que se necesita cubrir. ste nmero se publica en el boletn correspondiente al organismo que oferta las plazas.
3.4.
Bolsas de trabajo
Existen distintas entidades e instituciones donde una persona en situacin de bsqueda de empleo puede apuntarse para solicitar trabajo. El funcionamiento depende del organismo que lo convoque, aunque suele funcionar por turno de inscripcin siempre y cuando se cumplan los requisitos que se solicitan.
3.5.
Anuncios en prensa y otros medios de comunicacin
La bsqueda de empleo mediante anuncios en prensa es quizs el mtodo ms extendido y el ms utilizado. Dentro de los anuncios en prensa
417
podemos distinguir dos tipos de fuentes: prensa diaria y prensa especializada. La forma de contestar a los anuncios que aparecen en prensa viene indicada normalmente en el propio anuncio, si no es as, nos pondremos en contacto con la empresa mediante la carta de presentacin adjuntando nuestro currculum. Debemos tener en cuenta que el candidato ideal para un puesto de trabajo no existe, por lo tanto, y como norma general, si reunimos dos tercios (ms o menos) de los requisitos que pide el anuncio es conveniente contestar; en caso de duda sobre si cumplimos el perl para dicho puesto tambin deberemos contestar a la oferta de empleo. No debemos desaprovechar ninguna oportunidad por difcil que nos parezca. Por ltimo, la respuesta al anuncio aparecido en prensa debe ser lo ms rpida posible. Existen programas de televisin sobre empleo en televisiones de mbito nacional, pero sobretodo a nivel regional y local. Por otro lado, pueden encontrarse dentro del Teletexto de varias cadenas de TV ofertas pblicas y privadas de empleo. TV1 y TV2 (480). Telecinco (365). Antena3 (400).
3.6.
Internet
Internet es una herramienta que ha revolucionado en los ltimos tiempos la bsqueda de empleo y el acceso al mercado de trabajo. Esto ha sido posible gracias al desarrollo de las nuevas tecnologas y el progresivo acceso de la poblacin a medios y equipos informticos. Esta nueva situacin ampla de manera signicativa las posibilidades de contratacin, suponiendo un cambio signicativo en la relacin oferta-demanda de empleo y en el modo en que se gestionan en la empresa. Cada vez es ms frecuente que las empresas y compaas tengan una pgina Web donde se dan a conocer. Suelen disponer de un enlace de recursos humanos, en el cual, se anuncian las vacantes disponibles, y donde el lector puede rellenar un formulario de currculum vitae diseado por la propia empresa y enviarlo al momento.
418
3.7.
Teletrabajo
Durante los ltimos aos, las empresas han ido modicando progresivamente su organizacin y estructura para adaptarse a los requerimientos de las nuevas tecnologas. En la actualidad existe la posibilidad de que los trabajadores accedan de forma inmediata a la informacin que requieren para desarrollar su trabajo desde su propio domicilio o desde cualquier lugar que permita una conexin informtica a la red de la empresa. De esta forma, el teletrabajo, con ayuda de las nuevas tecnologas, permite una organizacin exible del trabajo en un lugar distinto y alejado del que ocupa la empresa. Algunas de las reas que ms frecuentemente se ejecutan mediante teletrabajo son Internet, administracin, artes gracas, diseo y marketing y atencin telefnica.
3.8.
Amigos y conocidos
Aunque en principio pueda parecer un medio poco ortodoxo en la bsqueda de empleo, constituye un ecaz mtodo a la hora de incorporarnos al mercado laboral. Debemos recordar que muchas personas encuentran trabajo gracias a amigos, conocidos y familiares. Tal y como sealbamos al comienzo de este mdulo, es conveniente que todas las personas que conozcamos (no slo la familia) sepan que estamos en el mercado y que queremos encontrar un puesto de trabajo (autopromocin). As obtendremos informacin por parte de nuestros conocidos sobre anuncios, vacantes, suplencias, nos proporcionar ayuda para mantenernos constantes en nuestra labor de bsqueda, nos orientar en momentos puntuales y, lo ms importante, pueden ponernos en contacto con conocidos (familiares o no) que necesiten un empleado.
3.9.
Otras fuentes de informacin
Centros de estudio o academias privadas: suelen estar orientadas a la preparacin de pruebas de acceso para diferentes empleos (pblico o privado) e informan sobre convocatorias, plazos, requisitos, etc. Asimismo, muchos de estos centros cuentan con bolsa de empleo e informan sobre las bolsas de empleo pblico existentes.
419
Organizaciones sindicales: a travs de la gestin de cursos y ofertas de empleo. Asociaciones y colegios profesionales: proporcionan informacin peridica a sus asociados sobre investigacin, cursos de formacin especca, congresos, seminarios. Tambin proporcionan informacin de empresas que ofrecen trabajo del sector profesional en concreto y suelen contar con bolsas de trabajo. Centros de Informacin Juvenil: dependen de los Ayuntamientos, Ministerio de Cultura, etc. Entre otras funciones informan sobre cursos del INEM, cooperativas de trabajo, autoempleo y desarrollo de estrategias en gestin de bsqueda de empleo. Asociaciones empresariales: informan y asesoran (en muchos casos de forma gratuita) a aquellas personas interesadas en constituir empresas. Ayuntamientos: a travs de sus centros de su Concejala de Cultura, centros de informacin juvenil (mencionados anteriormente), centros cvicos o de barrio y de programas especcos de formacin y empleo.
420
ANEXOS
ANEXO 1
MODELO DE CURRCULUM VITAE (bsico) DATOS PERSONALES: Nombre y Apellidos: Ana Mara Martn Snchez Fecha de nacimiento: 29-05-1974 DNI: 85566285-K Direccin: Avda. de Logroo, 46 - bajo dcha. Localidad: Madrid Cdigo Postal: 28037 Provincia: Madrid Telfono de contacto: 91/596 21 11 Telfono mvil: 665 98 54 63. Permiso de conducir: B2 y A1 Disponibilidad de vehculo propio DATOS ACADMICOS: Titulacin: Auxiliar de Clnica. Instituto de Formacin Profesional Garcilaso de la Vega. Madrid, 1998-2001. Idiomas: Ingls, nivel alto hablado y escrito. Francs, nivel bsico. Informtica: Conocimientos de informtica nivel usuario en entorno Windows y Lynux. Experiencia en manejo de programas de edicin de textos (Word, Works) y tablas de clculo (Excel). Cursos y/o seminarios: Curso de primeros auxilios en carretera. Cruz Roja Espaola. Madrid, 2002. 20 horas.
421
Curso de movilizaciones y transferencias. Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer (AFAL). Madrid, 2003. 40 horas. Otras actividades realizadas: Prcticas profesionales realizadas en el Hospital San Rafael. Madrid, 2001. 250 horas. Voluntariado en AFAL. Madrid, junio - diciembre, 2003. EXPERIENCIA PROFESIONAL: Actividad desempeada: Auxiliar de Geriatra. Empresa: Residencia de Personas Mayores El Refugio Lugar: vila Fecha: enero de 2003 - junio de 2004. MISCELNEA Movilidad geogrca, disponibilidad para viajar, capacidad de adaptacin, experiencia en trabajo en grupo.
422
ANEXO 2
MODELO DE CURRCULUM VITAE (funcional) Javier Santos Paniagua C/ Marqus de Mondjar, 50 - 6. A. 28012 Madrid Telfono: 91 523 43 54 jasanpa@telenet.com Lugar y fecha de nacimiento: Madrid, 12 de abril de 1974 Objetivo profesional Lograr un puesto de responsabilidad en el Departamento de Marketing del grupo de Residencias para Personas Mayores HABAZA, S. A. en cualquiera de sus sedes de Espaa. Logros profesionales Durante los ltimos seis aos he conseguido triplicar el nmero de clientes en nuestros centros desde los departamentos de Comunicacin y Marketing de las dos empresas en las que he trabajado, clientes que an continan con nosotros. Las agencias en las que he trabajado se han presentado a 14 concursos pblicos y han ganado 12 de ellos. En todas estas campaas yo particip de forma activa. Formacin acadmica Mster en Gestin Comercial en el medio Hospitalario, por el Instituto de Empresa de Madrid, 1990. Diplomado en Enfermera, rama Publicidad y Relaciones Pblicas, por la Universidad Complutense de Madrid, 1994. Curso de experto en Planicacin Gerontolgica, Universidad Ponticia de Salamanca, 1998, 400 horas.
423
Experiencia profesional 1994-1996 Responsable de las relaciones con los medios en Grupo Alabastro, S. A. 1996-1998 Responsable de Relaciones Institucionales en Johnsons & Health. 1998-2000 Ejecutivo de Comunicacin en Grupo Salud. Otros datos Idiomas: ingls, nivel muy alto escrito, comprendido y hablado. Informtica: dominio de programas Word, Excel, PowerPoint. Trabajos voluntarios: Campaa captacin de recursos para Mdicos Sin Fronteras, Espaa.
424
ANEXO 3
MODELO DE CARTA DE PRESENTACIN (respuesta a un anuncio de oferta de empleo) Jun Olmedo Poveda C/ Madrid 279, 6 B 28941 Madrid Tel. 91 515 47 22 juanolmedo@teleline.es Residencias y Gestin Geritrica, S.A. Apdo. 5032 28033 Madrid Madrid, 25 de enero de 2000 Estimados seores: Adjunto les envo mi currculum vitae con motivo de su anuncio publicado en el diario El Mundo (Ref. 234565), con fecha 20 de febrero de 2006, y en el que ustedes solicitan una persona con la titulacin de Auxiliar de Clnica para cubrir un puesto en su residencia de personas mayores de San Martn de Valdeiglesias. Considero que yo podra resultarles interesante, ya que cumplo todos los requisitos que ustedes demandan a los candidatos en su anuncio. Adems, como podrn ver en mi currculum, he realizado prcticas relacionadas con el campo que ustedes ofertan y tengo amplia experiencia demostrable en el mbito de la geriatra, y concretamente en el campo de las demencias. En el caso de que ustedes tambin lo consideren as, me pongo a su disposicin para acudir prximamente a su empresa y exponerles con detenimiento mi experiencia y expectativas futuras. Esperando que mi currculum haya sido de su agrado y en espera de su respuesta, atentamente les saluda, Juan Olmedo Poveda
425
ANEXO 4
MODELO DE CARTA DE PRESENTACIN (candidatura espontnea) Sandra Garca Mendaa C/ Mrtires Concepcionistas, 35 28018 Madrid 91 654 87 65 sandragar@wanadoo.es PRIX Asistencia Integral C/ Arturo Soria, 77, 3 D 28008 Madrid Madrid, 31 de septiembre de 2005 A la Atencin del Departamento de Recursos Humanos. Estimados seores: Me dirijo a Ustedes ya que son una compaa lder en el mbito hospitalario y asistencial. Como podrn comprobar en mi currculum, he enfocado mi formacin hacia el campo de la geriatra y, a pesar de mi edad, tengo experiencia demostrable en el sector debido a que desde un principio de mi carrera profesional he desarrollado mi actividad laboral en este terreno, realizando prcticas y trabajando en los principales hospitales y residencias geritricas de la Comunidad. Considero que mi perl profesional se ajusta a las caractersticas de su compaa, en la cual estara encantada de prestar mis servicios. Mi deseo es mantener una entrevista con ustedes para poder explicarles con mayor detenimiento mi trayectoria profesional, por lo que me pongo a su disposicin para aportarles cuantos datos consideren necesarios. En espera de sus noticias, les saluda atentamente, Sandra Garca
426
ANEXO 5
Direcciones de empleo en la red: www.abctrabajo.com www.adecco.es www.altagestion.es www.anuntisempleo.com www.aquieuropa.com www.atiempoparcial.com www.aui.es www.bolsadetrabajo.com www.bolsa-trabajo.com www.canalwork.com www.catenon.com www.computrabajo.com www.educaweb.com www.elgratuito.com www.empleo.com www.empleo.navegalia.com www.empleo.ozu.es www.empleofacil.com www.excoge.com www.expansionyempleo.com www.factorg.com www.nanjobs.com www.guiaempleo.net www.hispavista.trabajos.com www.infoempleo.com www.infojobs.net www.infojuridico.com www.innovajob.com www.interempleo.es www.interworker.com www.jobline.es www.jobpilot.es www.laboral.com www.laboral-web.com www.laboris.net www.lalinea.com/trabajo.htm www.masempleo.com www.meditempus.com www.mercadis.com www.mercadis.com www.mercadodetrabajo.com www.metaseleccion.com www.michaelpage.es www.midwar.com/bolsa www.monster.com www.monster.es www.nuvisystem.es/empleo.htm www.ocinaempleo.com www.princast.es/trabajarstur www.publiempleo.com www.randstad.es www.rose4.freeservers.com www.rrhh.net www.secretariaplus.com www.stalker.es/empresas/gnou www.swf.es/swf/main_trab.htm www.talentmanager.com www.tecnoempleo.com www.tecnotrabajo.com www.teletrabajo.es www.terra.es/bolsa_empleo www.todotrabajo.com www.topjobs.es www.trabajo.com.mx/ www.trabajo.org www.trabajofacil.com
427
www.trabajos.com www.treelogic.com/emplea www.valser.es/vs//feina/index2. html
www.vedior.es www.virtuempleo.com www.webempleo.og www.wnet.es/bolsa
Direcciones de empleo en la red especcas para gerocultores y profesionales sanitarios: www.amrte.es www.geriatricas.com www.terapia-ocupacional.com www.inforesidencias.com www.portaltercera.com www.todoancianos.com www.guiadeenfermeria.com www.empleosanitario.com www.habitamos.com
428
ANEXO 6
30 recomendaciones en la bsqueda de empleo: Antes de iniciar la bsqueda: 1. Nuestro nuevo trabajo es buscar trabajo. 2. Ser perseverante. 3. Precisar la motivacin que nos lleva a buscar empleo. 4. Tener en cuenta las condiciones en las que estamos dispuestos a trabajar. 5. Ser conscientes de las herramientas con las que contamos para optar a un empleo. 6. Conocer nuestras fortalezas y carencias acadmicas. 7. Conocer sus fortalezas y carencias laborales. Durante la bsqueda de empleo: 8. Preparar con anticipacin una autodescripcin que incluya las caractersticas personales que ms resaltan. 9. Disposicin para sondear todas las vas de ingreso al mercado laboral. 10. No limitarse a enviar currculos. 11. Analizar las ofertas de empleo de los diarios. 12. Recordar que el currculum es nuestra carta de presentacin a la empresa. 13. Si enviamos fotografa, sta no debe llamar la atencin. Una vez seleccionado para la entrevista: 14. Alertar a nuestros ex jefes de que estamos tenindolos en cuenta como referencias laborales. 15. Llegar a las entrevistas con 10 minutos de anticipacin. 16. Caminar con conanza y extender la mano al saludar. 17. Esperar a sentarnos cuando el entrevistador lo indique.
429
18. Tratar al interlocutor por el apellido. Nunca por su nombre de pila. 19. No hablar mal de un empleador pasado. 20. No llamar la atencin con vestimentas u accesorios. 21. No evidenciar problemas econmicos. 22. Evitar tener una actitud defensiva durante la entrevista. 23. No hablar con jergas o modismos. 24. Ser formal. 25. No brindar informacin reservada de la empresa donde trabajo. 26. Informarnos sobre los salarios en el mercado laboral. 27. Evitar hacer preguntas sobre el salario. 28. Esperar a que el entrevistador nos brinde una propuesta salarial cuando lo considere oportuno. 29. Slo debemos ser enfticos en nuestros intereses con respecto a salarios y benecios sociales en la entrevista nal si somos preguntados por ello. Al terminar la entrevista: 30. No llamar por telfono a la empresa para preguntar si ha sido seleccionado.
430
Bibliografa
BIBLIOGRAFA
MDULO 1
BERMEJO, J. C.: Apuntes de relacin de ayuda, Madrid, Centro de Humanizacin de la Salud, 1996. BERMEJO F.; GONZLEZ J. I. y MARTNEZ P.: Neurogeriatra. Temas fundamentales, Madrid, Aula Mdica, 2001. BERMEJO PAREJA F.; CASTILLA RILO J. G.; SNCHEZ SNCHEZ F. y COLS.: Estado de salud y su evolucin en la cohorte de ancianos NEDICES, Madrid, Aula Mdica, 2006 (en prensa). FERNNDEZ-BALLESTEROS (dir.): Gerontologa social, Madrid, Pirmide, 2000. MACAS NEZ J. F.; GUILLN LLERA F.; RIBERA CASADO J. M.: Geriatra desde el principio, Barcelona, Glosa, 2005.
MDULO 3
OORBE DE LA TORRE, M. y otros: Gua de cuidados para familiares, auxiliares a domicilio, voluntariado y ancianos solos. El anciano en su casa, 3. ed., Ma433
drid, Direccin General de Prevencin y promocin de la salud; Consejera de Salud; Comunidad de Madrid, 1994.
MDULO 4
VV. AA. (Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias. Sociedad Espaola de Neurologa): Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con Demencia. Revisin 2002, Madrid, Masson, 2003 (Guas en Demencias). GIL GREGORIO, P.; SNCHEZ MARTN, J.; RAMREZ DAZ, S.: La Enfermedad de Alzheimer: un reto sanitario, en Gua de Actuacin en la Enfermedad de Alzheimer, Madrid, Natural Ediciones, 2003. MARTN CARRASCO, M.: La Enfermedad de Alzheimer. Un trastorno Neuropsiquitrico, en Ars Medica, Barcelona, 2004. CUMMINGS, J. L.: La neuropsiquiatra de la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas, Atlas Medical Publishing Ltd., 2004. REISBERG, B.; FRANSS E.: Clinical Stages in Alzheimers Disease. The Enciclopedia of Visual Medicine Series. An Atlas of Alzheimers Disease, London, 1999. ARRIOLA, E.; GONZLEZ, R.; IBARZBAL, X.; BUIZA, C.: Criterios para la inclusin de un paciente con sndrome demencial en la fase asistencial de cuidados paliativos, Revista Espaola de Geriatra y Gerontola (Madrid), 4, n. 37 (2002), 225-230. MONTORIO E IZAL: Intervencin psicolgica en la vejez. Aplicaciones en el mbito clnico de la salud, Madrid, Sntesis, 2000. ROY MILLN y RUIZ HIDALGO: Recomendaciones Teraputicas en las complicaciones psiquitricas y conductuales de la demencia, Barcelona, Proas Science, 2004. BERMEJO F.: Aspectos Familiares y sociales de pacientes con demencia, Madrid, Ediciones Daz de Santos, 2004. FERNNDEZ-BALLESTEROS: Gerontologa Social, Madrid, Pirmide, 2000.
MDULO 6
SNCHEZ CBACO, A.: Prcticas de psicologa de la memoria. Madrid, Alianza Editorial, 1999.
434
Bibliografa
MARTNEZ MONJE, C.: Haciendo memoria. Estimulacin de las funciones mentales en las personas mayores, Ediciones Oria, 2000. C. SOBERA ECHEZARRETA: Manual para la estimulacin de los enfermos de Alzheimer en el domicilio, Fundacin Pzer, 2001. LOSADA PREZ, D. (coord.): El Bal de los Recuerdos. Manual de Estimulacin Cognitiva para Enfermos de Alzheimer en Ambiente Familiar, 8 vols., Madrid, AFAL, 2003. I: D. LOSADA PREZ y S. BERMEJO GMEZ: Atencin y Percepcin, II: D. LOSADA PREZ: Orientacin, III: D. LOSADA PREZ: Memoria, IV: V. SILVIA ZABALETA: Lenguaje, V: M. FERNNDEZ SNCHEZ: Razonamiento y Clculo, VI: N. SEZ SANZ: Msica, Motricidad, Manualidades, VII: . REDONDO GARCS y P. CARRASCO MATEO: Actividades de la vida diaria, VIII: M. NEVADO REY: Manual de aplicacin. DOMINGO RUIZ DE MIER; MARIA JOS DE y otros: La comunicacin con el Enfermo de Alzheimer, Madrid, CEAFA- Obra Social, 2004. J. JAVIER YANGUAS y cols: Intervencin Psicosocial en Gerontologa: manual prctico, Critas, 1998. J. PEA-CASANOVA: Intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Fundamentos y principios generales, Fundacin la Caixa, 1999. J. PEA-CASANOVA: Intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Manual de actividades, Fundacin la Caixa, 1999. JOHN R. HODGES: Valoracin cognitiva, Prous Sciencie, 1996. JUNCOS RABADN, O.: Lenguaje y Envejecimiento. Bases para la intervencin. Barcelona, Masson, 1998. L. TRRAGA y cols. Volver a empezar (Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva para enfermos de Alzheimer), Fundacin ACE, 1999. LINDA CLARE: Cmo afrontar los problemas de memoria?, TEA Ediciones, 2001. M. SOLEDAD RODRIGO: Musicoterapia. Terapia de msica y sonido, Musicalis, 2000. MURILLO RUIZ, B.: Estudio de la Evolucin del Lenguaje en la Demencia Alzheimer, Barcelona, ISEP, 2000. P. MONTEJO CARRASCO y cols: Programa de memoria. Mtodo UMAM, Ayuntamiento de Madrid, 2001. PERELL, J.: Diccionario de Logopedia Foniatra y Audiologia, Barcelona, Ediciones Lebn, 2002.
435
PERELL, J.: Trastornos del habla , 5. edicin, Barcelona, Masson, 2004 VARIOS AUTORES: Gua prctica de reminiscencia, Fundacin la Caixa, 2000. La psicomotricidad. Un mtodo de estimulacin cognitiva, Fundacin la Caixa, 1999.
MDULO 7
CARRASCO MATEO, P. y REDONDO GARCS, A.: Actividades de la Vida Diaria, en DAVID LOSADA PEREZ (coord.): El Bal de los Recuerdos. Manual de Estimulacin Cognitiva para Enfermos de Alzheimer en Ambiente Familiar, 8 vols., Madrid, AFAL, 2003, vol. 7. D OTTE, P.: Mtodo de manutencin manual de enfermos, Madrid, Masson, 2001. DURANTE MOLINA, P. y PEDRO TARRS, P.: Terapia ocupacional en geriatra: Principios y prctica, Madrid, Masson, 1999. REDONDO GARCS, A.: Terapia Ocupacional en Alzheimer y otras demencias. Nuevos puntos de vista para el cuidador, Madrid, AFAL, 2005 (Cuadernos Prcticos, 8).
MDULO 8
OCHOA, E.; LOSADA, P.; NEVADO, M.; BONILLA, R.; HERNNDEZ CORONADO, A.: La enfermedad de Alzheimer: Una gua prctica, Madrid, Colegio Ocial de Psiclogos de Madrid, 1996. NEVADO REY, M. y MEDINA ORTEGA, J.: Alzheimer: Hechos y dichos de sus cuidadores, Madrid, AFAL, 2003 (Cuadernos Prcticos, 4). NEVADO REY, M.: Aprendiendo a Despedirse, Madrid, AFAL, 2005 (Cuadernos Prcticos, 9). BERMEJO, J. C.: La Relacin de Ayuda, Madrid, Los Camilos, 2003. BERMEJO, J. C.: La muerte ensea a vivir, Madrid, Los Camilos, 2004. BIBLIOTECA AGRUPACI: Acerca de la Muerte, Barcelona, Sfera ediciones, 2001. BUCAY. J.: El Camino de las Lgrimas, Madrid, Grijalbo, 2002.
436
Bibliografa
Webgrafa:
www.humanizar.es www.sterra.es www.tanatologia.org
MDULO 9
Ley 31 /1995, de 8 de noviembre: Ley de Prevencin de Riesgos Laborales. BOE n. 269 de 10 de noviembre. Ley 54 /2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales. BOE n. 298 de 13 diciembre. NTP 599: Evaluacin de riesgos de incendios: Criterios. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo ( INSHT). Orden 24 octubre 1979: Proteccin anti-incendios en los establecimientos sanitarios. BOE n 267 de 7 noviembre. RD 486 /1997, de 14 de abril: Disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. NTP 451: Evaluacin de las condiciones de trabajo: Mtodos generales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). RD 487 /1997 de 14 de abril: Disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin manual de cargas. BOE 23-IV-07. Ponencia Concepto de riesgos psicosociales. INSHT. Ponencia Los riesgos psicosociales y su prevencin: mobbing, estrs y otros problemas. INSHT. NTP 177: La carga fsica de trabajo: denicin y evaluacin. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). NTP 601: Evaluacin de las condiciones de trabajo. Carga postural. Mtodo REBA. In stituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). NTP 575: Carga mental de trabajo: indicadores. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) . NTP 179: La carga mental del trabajo: denicin y evaluacin. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT).
437
NTP 445: Carga mental de trabajo: fatiga. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). NTP 534: Carga mental de trabajo: factores. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). NTP 275: Carga mental en el trabajo hospitalario: Gua para su valoracin. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). NTP 318: El estrs: proceso de generacin en el mbito laboral. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). El diseo de la informacin preventiva. Revista del INSHT. Art. Seccin tcnica 2 del PTS n. 9. RD 39 / 1997, de 17 de enero. Reglamento de los Servicios de Prevencin. BOE n. 27 de 31 enero. NTP 471: La vigilancia de la salud en la normativa de Prevencin de riesgos laborales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). Actuacin en Emergencias. Normativa bsica de la UNED. Gua de primeros auxilios. Edita SOS Emergencias.
438

Los Cuidados Formales A Un Enfermo de Alzheimer

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Los Cuidados Formales A Un Enfermo de Alzheimer

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Los Cuidados Formales A Un Enfermo de Alzheimer

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Mdulo 1 Introduccin a la Geriatra y la Gerontologa

MDULO 1 Introduccin a la Geriatra y la Gerontologa

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

CONCEPTOS BSICOS EN GERIATRA Y GERONTOLOGA

Mdulo 1. Introduccin a la Gerontologa y la Geriatra

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Mdulo 1. Introduccin a la Gerontologa y la Geriatra

Fuente: INE, 2002.

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Mdulo 1. Introduccin a la Gerontologa y la Geriatra

Tabla 2. Evolucin y estimacin de la poblacin (total y > 65 aos) en Espaa

1995 2000 2001 2002 2003 2005* 2010* 2015* 2020*

39.249.083 40.376.384 40.847.371 41.550.584 42.197.865 41.378.924 42.359.314 43.048.658 43.378.337

6.086.365 6.832.148 6.943.479 7.020.381 7.097.655 7.150.763 7.577.036 8.101.528 8.622.336

15,51 16,92 17,00 16,90 16,82 17,28 17,89 18,82 19,88

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Tabla 3. Evolucin y estimacin futura de proporcin de poblacin > 65 aos

Fuente: United Nations Organism (UNO), Horiuchi, 1992.

Mdulo 1. Introduccin a la Gerontologa y la Geriatra

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Mdulo 1. Introduccin a la Gerontologa y la Geriatra

COLABORAR EN EL MANTENIMIENTO DE UN ESTADO DE SALUD FAVORABLE.

paciencia discrecin respeto constancia dilogo

humor decidido agradable conanza honrado

trabajo en equipo afrontar mal humor afrontar hostilidad escucha

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

3.2. Nivel psicolgico cognitivo.

3.3. Nivel Social.

4. Envejecimiento patolgico. 4.1. Trastornos cognitivos. 4.2. Trastornos afectivos.

3.3.1. Jubilacin. 3.3.2. Relaciones familiares.

4.1.1. Demencia. 4.1.2. Estado confusional agudo o delirium.

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

TEORAS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

a. Estmago: Se vaca ms lentamente.

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Nivel psicolgico - cognitivo

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Afectan a la funcin intelectual, concretndose en dos cuadros: la demencia y el estado confusional.

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Tabla 1. Etiologa de la demencia. Importancia relativa de las causas ms frecuentes

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

alteracin del nivel de conciencia o a la falta de familiaridad previa con el objeto.

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Trastornos por ansiedad

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

LAS REAS DE APLICACIN DE LA PSICOGERONTOLOGA

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

FUNCIONES DEL PSICOGERONTLOGO

PROGRAMAS DE INTERVENCIN PSICOGERONTOLGICA

Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor

Mdulo 3 Cuidados bsicos a la persona de edad avanzada

MDULO 3 Cuidados bsicos a la persona de edad avanzada