FARMACOLOGIA EN OFTALMOLOGIA

DRA. MARTHA CEBALLOS E. PROF. ADJUNTA CAT. DE OFTALMOLOGIA U.N.C.

OJO ROJO
Conjuntivitis bacterianas. virales. alrgicas. Glaucoma Agudo. Crnico simple Anteriores. Posteriores.

Uvetis

NO ES URGENCIA OFTALMOLOGICA!!!!

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Conjuntivitis mas comunes

Bacteriana: Inflamacin aguda de la conjuntiva, caracterizada por edema, hiperemia y secrecin mucopurulenta (Conjuntivitis del recin nacido.) Virales: Irritacin conjuntival, con abundante secrecin acuosa transparente, ptosis por edema del parpado superior e infarto del ganglio preauricular. Alrgicas: Bilateral, aguda o crnica, que se produce por un mecanismo de hipersensibilidad local o sistmica en respuesta a diferentes alergenos.

Conjuntivitis Bacterianas
Sntomas: sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo, picazn, ardor, lagrimeo y secrecin purulenta, uni o bilateral. Sin disminucin de la Agudeza Visual Agente Causal:
*Estafilococo aureus *Haemophilus influenza. (nios) *Estreptococo neumoniae. (nios) *Estreptococo viridans. *Estreptococo piogenes *Moraxela lacunata *Neisseria gonorreae. (R.N. bilateral y adultos unilateral)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Afeccin bilateral, aunque de inicio no simultaneo. Secrecin mucopurulenta. Inyeccin conjuntival.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Conjuntivitis viral aguda. Uvetis bilateral. Glaucoma agudo. Quemaduras. Conjuntivitis folicular irritativa.

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS

Tratamiento
Local: A.T.B. tpicos, colirios (eritromicina, tobramicina y sulfacetamida) 4 veces por da, durante 5 a 7 das. NO OCLUIR EL OJO. Si hay mucha inflamacin agregar nafazolina o corticoides. Medidas Generales : aislamiento hasta que desaparezcan las secreciones, toallas descartables, lentes oscuros en caso de fotofobia. Si fallan las medidas anteriores, suspender el tratamiento 72 hs. e indicar cultivos y antibiograma

TRATAMIENTOS CONJUNTIVITIS EN CASOS ESPECIALES

Conjuntivitis Gonococcica neonatal. 24 a 48 hs. de incubacin. Secrecin y gran edema bipalpebral. Limpiar parpados con sol. fisiolgica. *Cada minuto durante media hora se instila 1 gota de penicilina (100.000 U/cm3). Luego cada 5 min. durante 1 hs. y posteriormente cada hora durante 1 da. *Cicloplejicos. *Penicilina I-M.(200.000 U).

Mecanismo de accin: El msculo Ciliar y El msculo Constrictor del Iris estn inervados por el sistema nervioso parasimptico, cuyo neurotransmisor es la acetilcolina. La acetilcolina se une a los receptores muscarnicos de estos msculos , provocando: - contraccin del ms. constrictor del iris = miosis - contraccin del ms. ciliar= abombamiento del cristalino Los frmacos midriticos y cicloplgicos son antagonistas muscarnicos o parasimpaticolticos, es decir, compiten con la acetilcolina por los receptores muscarcos de estos msculos. Esto hace que al administrarlos: - la acetilcolina ( S.N parasimptico) al ser liberada no encuentre o encuentre muy pocos receptores libres - que la accin del S.N simptico sea, por esto, mayor que la del S.N parasimptico, teniendo como consecuencia: MIDRIASIS, por accin simptica sobre el msculo radial del iris. RELAJACIN del ms. ciliar por estar bloqueados los receptores muscarnicos.

DURACION DE ACCION
1. ATROPINA 10-14 das 2. TROPICAMIDA 3-6 horas 3. CICLOPENTOLATO 18-30 horas 1.ATROPINA: Es el midritico-ciclopljico ms potente, suele utilizarse para aliviar el dolor de la uvetis anterior severa y agudas, durante una o dos semanas hasta que la inflamacin a disminuido, luego es sustituido por un midritico de accin ms corta. 2. TROPICAMIDA: Midritico de accin corta que se utiliza para aliviar el dolor en uvetis anteriores leves o graves cuando la inflamacin ha disminuido. Los midriticos de accin corta son tambin utilizados para evitar la formacin de sinequias posteriores porque dejan la pupila mvil, al contrario de los midriticos de accin prolongada, que la dejan dilatada sin movimiento, pudiendose formar sinequias posteriores. 3. CICLOPENTOLATO: Su tiempo de accin es mayor que el de la tropicamida, pero sus indicaciones son las mismas.

COMPLICACIONES DE NO EFECTUAR TRATAMIENTO EN LAS CONJUNTIVITIS POR GONOCOCO

*Ulceras corneanas infectadas. *Conjuntivitis hiperagudas: perforacin y panoftalmitis. *Celulitis orbitaria.

CONJUNTIVITIS ALERGICAS
Criterios diagnsticos: *Prurito. *Sensacin de cuerpo extrao. *Secrecin acuosa. *Poca congestin. *Generalmente bilateral. *Sin adenopata preauricular. *Sin disminucin de la agudeza visual.

CONJUNTIVITIS ALERGICAS

CONJUNTIVITIS ALERGICAS
Diagnostico diferencial -Ojo seco, sntoma sensacin de c. extrao. -Queratoconjuntivitis virales. -Queratoconjuntivitis papilar gigante asociada a lente de contacto.

CONJUNTIVITIS ALERGICAS TRATAMIENTO

Tratamiento medico local: -Eliminar agentes irritantes. -Compresas fras varias veces por da. -Lavados con sol. fisiolgica. -Agentes tpicos, casos leves a moderados: Vasoconstrictores: Nafazolina usar solo en periodos sintomticos por el efecto rebote vasodilatador tras su uso prolongado. Antihistamnicos: Cromoglicato, Olopatadina solo o asociado (corticoides) 1 o 2 gotas en cada ojo cada 12 hs. tratamiento prolongado. Corticoides, dexametasona 1-2 gotas cada 4 hs.

CONJUNTIVITIS ALERGICAS TRATAMIENTO

Tratamiento medico sistmico Excepcional, se usan desensibilizante o antihistamnicos va oral.

CONJUNTIVITIS VIRALES
Criterios diagnostico. -Inyeccin conjuntival, uni o bilateral. -Secrecin acuosa. -Folculos en conjuntiva tarsal. -Queratitis punctata superficial. -Ganglio preauricular palpable o visible. Agente causal mas comn es el adenovirus

CONJUNTIVITIS VIRALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Blefaritis. -Orzuelo. -Herpes corneal. -Conjuntivitis bacteriana.

CONJUNTIVITIS VIRALES

CONJUNTIVITIS VIRALES TRATAMIENTO

-Lagrimas artificiales c/4-6 hs. 1 mes. -Compresas 3-4 veces por da 1 semana -Esteroides tpicos ( para reducir las pseudomembranas o los infiltrados subepiteliales). -Si hay quemosis importante y el ganglio preauricular muy inflamado: duodecadron IM en una nica dosis. -Antibiticos para la sobreinfeccin.

CONJUNTIVITIS VIRALES CUIDADO HIGIENICO

La conjuntivitis por adenovirus es muy contagiosa. Aislamiento 1 semana. Cuidado de manos. Usar elementos de higiene descartables. Anteojos oscuros (fotofobia)

QUERATITIS HERPETICA
Infeccin corneal recidivante, producida por el herpes simple, inicialmente afecta el epitelio pero con las recidivas puede afectar el estroma. -Sensacin de cuerpo extrao. -Dolor. -Fotofobia, epifora. -Edema palpebral. -Vesculas palpebrales.

EXAMEN OCULAR
Enfermedad primaria: -Lesiones en piel de parpado y zona peri orbitaria unilateral. -Inyeccin conjuntival. Enfermedad secundaria o recidivante. -Queratitis epitelial activa (dendrtica) -O con afectacin estromal.

CONUNTIVITIS HERPETICAS

QUERATITIS HERPETICAULCERA DENDRITICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Herpes Zoster. Abrasin corneal en cicatrizacin. Ulcera por lente de contacto. Queratitis disciforme por otras causas. Ulceras geogrficas con queratitis trficas.

TRATAMIENTO
Aislamiento hasta que desaparezcan los sntomas. Si hay uvetis anterior ciclopentolato 1% 1 g. c/6 hs. Mientras dure la enfermedad. Aciclovir(pomada al 5%) 1 aplicacin 5 veces por da hasta que cicatrice la lesin corneal. Aciclovir (comp.) 1 comp. 5 veces por da durante 5 das, si a los 15 das no hay rta., se debrida los bordes de la herida y se ocluye. (Inhibe la replicacin del ADN viral, impidiendo la replicacin viral y la propagacin de la lesin)

ANTIVIRICO
Inhibicin de la trascripcin del genoma viral: Este grupo a su vez se subdivide en: 1. Inhiben la DNA polimerasa viral: En el se incluyen: Aciclovir, Fanciclovir, Ganciclovir, Valaciclovir, Idoxuridina, Trifluridina, Vidarabina, Foscarnet

PATOLOGIA PALPEBRAL
Orzuelos. Chalazin. Blefaritis. Dacriocistitis aguda.

PATOLOGIA PALPEBRAL
Orzuelo: infeccin aguda, localizada de 1 o mas glndulas de Zeis o de un folculo piloso. Ag. Etiolgico: estafilococo aureus. Y menos frecuentemente est. piogenes. Fomentos: 3 veces por da, durante 15 min. c/manzanilla. Aumenta el flujo sanguneo y las enzimas proteolticas facilitando el drenaje del absceso. Colirio eritromicina, tobramicina o cloranfenicol y corticoides, 1 o 2 gotas cada 4 hs. y despus de los fomentos.

ORZUELO

ORZUELO

CHALAZION
Inflamacin crnica granulomatosa de la glndula de Meibomio causada por obstruccin del conducto. Tratamiento: colirio o ungento de antibitico y dexametasona , si no evoluciona el tratamiento es quirrgico.

CHALAZIN

BLEFARITIS
Higiene del borde palpebral (shampoo diluido al 10%). Antibitico en gel con corticoides, una vez por da durante un mes. DACRIOCISTITIS Antibiticos en colirio y/o gel. Los mismos que para las conjuntivitis, con dexametasona. Antibitico sistmico. (Cefalosporina) Antiinflamatorios sistmicos no esteroides.

BLEFARITIS ESCAMOSA

BLEFARITIS POR PARASITOS

DACRIOCISTITIS

CELULLITIS ORBITARIA
ANTERIOR O PRESEPTAL: Edema inflamatorio bipalpebral. Temperatura local aumentada. Dolor periorbitario.

POSTERIOR O RETROSEPTAL O RETROCULAR: Se le agrega mal estado general. Ojo fijo, inmvil. Estado sptico del paciente.

CELULITIS ORBITARIA
ANTECEDENTES PERSONALES -Sinusitis. -Infecciones dentaria y de los senos -Otitis media. -Infecciones localizadas (orzuelos, conjuntivitis, dacriocistitis) -Traumatismos y laceraciones en parpado

CELULITIS ORBITARIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -Chalaziones, orzuelo.

-Conjuntivitis viral. -Trombosis del seno cavernoso. -Picaduras de insecto. -Traumatismos. -Tumores.

TRATAMIENTO DE LAS CELULITIS ORBITARIAS ANTERIORES

Mdico local: colirios antibiticos. Mdico sistmico: Amoxicilina 500 mg. c/8 hs. Cefalexina 500 mg. c/8hs. En casos severos (celulitis posteriores) Hospitalizacin con terapia intravenosa. -Ceftriaxona. 1 a 2 gr. c/12 hs. -Vancomicina. 1gr. c/ 12 hs.

Amoxicilia es un atb. semisintetico de amplio espectro derivado de la penicilina. Acta contra gram+ y -. Ceftriaxona: Cefalosporina de 3ra. generacin, acta inhibiendo la sntesis de peptodoglicanos de la pared celular bacteriana. Es efectiva para gram+ y - inclusive para algunas cepas productoras de betalactamasa y penicilinasas. Vancomicina: acta inhibiendo la sntesis de ARN.

QUEMADURAS POR ALCALIS

PARPADOS: irritacin de conjuntiva palpebral. -Lesiones ulcerativas. -Blefaroespasmo. -Edema. CONJUNTIVA: IRIS: -Irritacin Quemosis. -Ulceracin. -Cicatrizacin. -Uvetis anterior -Sinequias post.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS POR ALCALIS

Inmediatas: -Perforacin (recubrimiento conjuntival o transplante inmediato de cornea.) Mediatas o tardas: -Glaucoma secundario. -Neovascularizacin corneal. -Simblfaron.

TRATAMIENTO
Mdico local inmediato: -Evertir los parpados y limpiarlos con un hisopo embebido en EDTA -Lavado ocular abundante con sol. fisiolgica o agua durante 15 a 1 h. -No usar soluciones cidas.

TRATAMIENTO QUEMADURAS POR ALCALIS

En casos de quemadura por cal: lavado con EDTA, instilar anestsicos. Midriticos (ciclopentolato al 1%, atropina al 1%) para dilatar pupila y evitar sinequias. Acetazolamida 500 mg. Va oral Dexametasona (colirio) al 0,1% c/4 hs. Por 7-10 das si no hay ulcera. Colirio con antibitico.

TRATAMINETO QUIRURGICO DE LAS QUEMADURAS POR ALCALIS

Peritoma, se recomienda la escisin de la conjuntiva necrtica, en especial las lesiones limbares y en algunos casos hacer injerto de conjuntiva. Lente de Illig para evitar simblfaron. L. de C. blandas para facilitar reepitelizacin corneal. Esperar 2-3 aos para realizar injerto de cornea. Mejora el pronstico cuanto mas tiempo pasa desde el da de la injuria

GLAUCOMA
Agudo - P.I.O: 50 mm hg. - Dolor intenso - Disminucin de la A.V. - Ojo rojo - Nauseas y vmitos Crnico simple Asintomtico Congnito Lagrimeo. Fotofobia Tortcolis. (unilateral)

GLAUCOMA AGUDO

GLAUCOMA AGUDO

GLAUCOMA AGUDOTRATAMIENTO MEDICO

Diurticos osmticas: a-Glicerina (1,5 gr./kg.). b-Manitol al 20% (1-2gr./kg.) a 60-90 gotas x min. Inhibidor de la anhidrasa carbnica, va oral: Acetazolamida, 250 mg. (2 comp. de ataque), luego 250 mg. c/ 6 hs. el da 1, el da 2 se regula la dosis segn los cambios clnicos y la respuesta al trat.

MANITOL
Alcohol polivalente soluble en agua, de eliminacin rpida e intensa, se filtra por el glomerulo y no se reabsorbe, con lo que aumenta la eliminacin del agua corporal. Al provocar un aumento marcado de la volemia es necesario buena suficiencia cardiaca y renal. Acta por gradiente osmtica, debe existir una barrera hematoacuosa o humor acuoso sangre intacta el frmaco no pasa adentro del ojo por el tamao de la molcula pero si pasa el agua del ojo a la sangre. Al aumentar la volemia provoca cefaleas e intensa diuresis

ACETAZOLAMIDA
Acta inhibiendo la anhidrasa carbnica a nivel de los procesos ciliares; la A.C. interviene en la sntesis del ac. Ascrbico y uno de los efectos que provocan con estos medicamentos es la reduccin de la sntesis de humor acuoso.

GLAUCOMA AGUDOTRATAMIENTO TOPICO

COLIRIOS Pilocarpina al 0,5%, 1-2 g. c/15 min. La 1 hs., al 1% c/ 15 min. la 2 hora y al 2% c/6 hs. Beta bloqueantes: c/12hs. Maleato de timolol. (Contraind. Asma bronquial enf. Cardiovascular). Dorzolamida (inhibidor de la anhidrasa carbnica tpico) c/ 8 o 12 hs. Latanoprost 1 gota c/24 hs.(anlogo de la prostaglandina F2 la PIO y el flujo de salida del humor acuoso, efecto 3-4 hs. Despus de la administracin. LOS COLIRIOS PENETRAN AL OJO CUANDO LA PIO ES MENOR DE 40 mm. De Hg.

PILOCARPINA
Es un colinergico que produce la apertura del trabeculado a travs de la contraccin del msculo ciliar Tiene el inconveniente de que abre y modifica la barrera hematocular adems de ser vasodilatador activo y provoca ingurgitacin del cuerpo ciliar, por ello esta contraindicado en enfermos con uvetis o glaucoma asociado a uvetis porque altera mas la barrera hematocular.

BETABLOQUEANTES
Selectivos y no selectivos, hay 2 tipos de receptores beta 1 y 2 el timolol bloquea ambos recetores por ser no selectivo, los selectivos bloquean solo los beta 1 como betaxolol. Son liposolubles , se unen a las protenas plasmticas y atraviesan la barrera hematoacuosa, metabolismo heptico, vida media corta Las reacciones adversas por el bloqueo beta 1 son: bradicardia, bloqueo auriculoventricular, insuf. cardiaca, Las reacciones adversas por bloqueo beta 2 son: obstruccin bronquial , induccin de reynaud, etc.

Mecanismo de accin 1-Central el receptor beta central aumenta el tono simptico perifrico, al bloquearlo, disminuye el tono y por consiguiente baja la PIO 2-Accin local: a. por bloqueo de los receptores beta presinapticos que inhiben la liberacin de noradrenalina, lo que trae aparejado una disminucin del tono alfa adrenergico y B- por bloqueo de los receptores beta de la metarteriola de los procesos ciliares, aumenta en forma refleja el tono alfa, disminuyendo la presin hidrosttica, endocapilar y por consiguiente la ultrafiltracion

GLAUCOMA AGUDOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Das despus del glaucoma agudo. Iridectomia perifrica quirrgica o con lser. Trabeculectomia. Evaluar iridectomia perifrica preventiva en el otro ojo. COMPLICACIONES *Hemorragias. *Reacciones inflamatorias *Colapso de cmara anterior (atalamia) *Sinequias postrabeculectomias. *Aumento de la PIO

GLAUCOMA AGUDO

GLAUCOMA AGUDO

Glaucoma crnico de ngulo abierto

Tratamiento de por vida. *Timolol al 0,5% c/12 hs. -Betaxolol (betabloqueante selectivo con menos ef. Colaterales) -Carteolol (betabloqueante selectivo) *Dorzolamida c/8 hs. (inhibidor de la An. Carbnica) *Latanoprost c/24 hs. La combinacin de estos colirios se denomina dosis teraputica mxima. Si la PIO no baja de 20 mm. de Hg. Debe efectuarse tratamiento quirrgico.

Latanoprost, un anlogo de la prostaglandina F2, es un agonista selectivo del receptor prostanoide FP, que reduce la PIO aumentando el drenaje del humor acuoso. El principal mecanismo de accin consiste en un aumento del drenaje uveoescleral. Adems, se ha observado que en el hombre existe un cierto aumento en el drenaje a travs de la va convencional (disminucin de la resistencia trabecular a la salida del humor acuoso). El tratamiento crnico con latanoprost en ojos de monos a los que se haba realizado una extraccin extracapsular del cristalino no afect a los vasos sanguneos retinianos, como se demostr mediante angiografas fluorescenicas. Durante el tratamiento a corto plazo, latanoprost no indujo una prdida de fluorescena en el segmento posterior de ojos humanos pseudofquicos.

UVEITIS
Uvetis anterior: enf. Inflamatoria inespecfica del tracto uveal, uni o bilateral, habitualmente idioptica. Uvetis posterior: enf. Inflamatoria con compromiso del segmento posterior (retinitis, coriorretinitis, vitreitis) Endoftalmitis: severa inflamacin intraocular que afecta todo el interior ocular, sin extensin del proceso inflamatorio mas all de la esclera.

UVEITIS ANTERIOR
Idiopticas. Procesos spticos vecinos al ojo, como patologa dental o sinusitis. Enfermedades autoinmunes. (A.R., Sarcoidosis, Behcet, L.E.S., etc.).

UVEITIS ANTERIOR-EFECTO TYNDALL

UVEITIS ANTERIOR- SINEQUIAS

UVEITIS ANTERIORES-HIPOPION

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Conjuntivitis o queratoconjuntivitis. Queratitis. Glaucoma agudo. Retinoblastoma. Cuerpo extrao intraocular, etc.

UVEITIS POSTERIORES
Sndrome de Arada Necrosis retinal aguda. Toxoplasmosis. Toxocariasis. Sfilis. Citomegalovirus (inmunodeprimidos). Otros.

UVEITIS POSTERIORVASCULITIS PERIFERICAS

CORIORRETINITIS POR TOXOPLASMOSIS

UVEITIS POSTERIOR TOXOPLASMOSIS

TRATAMIENTO DE UVEITIS
Trat. medico local: * Reposo relativo, lentes oscuros. * Sulfato neutro de atropina al 0,5% o 1% (colirio), 1 gota dos veces por da, para relajar el msculo ciliar y evitar sinequias. Si el ngulo es estrecho usar midriticos de accin fugaz como tropicamida o fenilefrina al 10%. * Corticoides (colirio): dexametasona, hidrocortisona, betametasona (1g. c/4 hs.) * Antiinflamatorios no esteroideos: 1g. 4veces por da

TRATAMIENTO DE UVEITIS
Medico sistmico: Cuando los signos inflamatorios son muy importantes son recomendables los esteroides por va oral o parenteral. Trat. Quirrgico Solo en caso de presentarse complicaciones (cataratas, glaucoma, seclusion pupilar, etc.) EVOLUCION: Comienza a mejorar el dolor, luego la fotofobia, la inyeccin ciliar, el tyndall y los precipitados queraticos, en ese orden.

TRAUMA OCULAR-HIPEMA
Presencia de sangre en cmara anterior. Uvetis anterior. Pupila irregular y poco reactiva cuando es posible verla. Alteracin de la barrera hematoacuosa.

HIPEMA TRAUMATICO

HIPEMA TRAUMATICO EN UN NIO

HIPEMA TRAUMATICO LEVE

HIPEMA TRAUMATICO MODERADO

HIPEMA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Rubeosis de iris. Post quirrgico ocular.

TRATAMIENTO HIPEMAS
Reposo en cama a 45. Midriaticos. (accin prolongada o accin corta). Corticoides. Drogas hipotensoras de ser necesario.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS HIPEMAS

Cuando la PIO no responde a tratamiento y no hay resolucin del coagulo. Cuando se produce impregnacin hemtica. Se debe lavar la cmara anterior, sacar el coagulo usando suero fro. Solucionar quirurgicamente las complicaciones (glaucoma traumtico, catarata traumtica, o el D.R. etc.)

NEURITIS OPTICA-PAPILITIS
Neuropata ptica de la porcin prelaminar del N.O. Mas frecuente en nios que en adultos y por lo general de causa post viral (Antecedentes de parotiditis, sarampin rubola, etc.) Otros por toxoplasmosis, sinusitis etmoidal, micosis, TBC, etc.

EXAMEN OCULAR
Disminucin de la agudeza visual. Dolor ocular que aumenta con el movimiento de los ojos. Pupilas: alteraciones de los reflejos.

F. de O.: *edema de papila. *hemorragia peripapilar intrarretinal. *Pulso venoso papilar a veces conservado.

EDEMA DE PAPILA-PAPILITIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neuritis ptica anterior isquemica. Papiledema agudo. Drussen de papila. Coriorretinitis yuxtapapilar

TRATAMIENTO
Si la visin es menor de 3/10. * Metilprednisolona 250 I.V. cada 6 hs. por doce dosis. * Seguir con prednisona 1 mgr./k/dia, una vez al da por siete das, e ir disminuyendo para retirar finalmente la droga.

EVOLUCION
Perdida progresiva de la visin en 2 a 5 das, especialmente de los colores. Recuperacin visual al cabo de una a 4 semanas, en algunos pacientes puede retrasarse varios meses.

COMPLICACIONES
Tardas: *Perdida de la ag. Visual. *Atrofia ptica secundaria que aparece luego de 6 semanas, fase final de la papilitis.

MUCHAS GRACIAS!!!