Este documento contiene un formulario para postular a un proyecto de educación no formal financiado por el Consejo Nacional de la Cultura y las Artes de Chile. El formulario solicita información sobre el representante del proyecto, el equipo de trabajo, la descripción y objetivos del proyecto, el cronograma de actividades, el presupuesto y documentos adjuntos requeridos.
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FORMULARIO FAE - EDUCACION NO FORMAL 2013 IMPLEMENTACIN Y MEJORAMIENTO CURRICULAR
Concurso:
FAE - Educacion no formal 2013 - Implementacin y mejoramiento curricular
Antecedentes del Postulante (representante del proyecto)
Tipo de persona:
Persona Natural o Representante Legal de Personas Jurdicas 1. Antecedentes Personales
Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nacionalidad: Rut: Gnero: Fecha de Nacimiento: Edad: Profesin u Oficio:
2. Direccin Direccin: Ciudad: Comuna: Pas Cdigo Postal:
3. Antecedentes de Contacto Telfono fijo o mvil: Correo electrnico: Pgina Web:
1. Identificacin Persona Jurdica
Razn Social: Rut/Rol: Tipo de sociedad: Fecha de Constitucin: Direccin: Ciudad: Comuna: Pas Cdigo Postal: Telfono fijo o mvil:
CV Responsable y Equipo de Trabajo
N Rut 1
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
10
11
12
13
14
Formulacin
1. Antecedentes de la Institucin Nombre, comuna, RBD o Rut si corresponde
2. Resumen Ejecutivo Explica en breves palabras de qu se trata tu proyecto
3. Diagnostico de la Institucin caracterizacin de la institucin
4. Objetivos del proyecto
Explica brevemente los objetivos seleccionados y cmo se aplican a tu proyecto en particular.
5. Justificacin del proyecto
Focalizacin, razn por la cual el proyecto debe realizarce
6. Descripcin del proyecto
Contenidos, estrategias, acciones a desarrollar.
7. Resultados esperados resultados del proceso y metas a corto plazo
10
Actividades
N Descripcin 1
Pas
Ciudad
Fecha de inicio
Fecha de trmino
10
11
12
13
14
11
Honorarios Equipo de Trabajo
N Descripcin 1
Rut
Total
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Mes 4
Mes 5
Mes 6
10
11
12
13
14
12
N Descripcin 1
Rut
Total
Mes 7
Mes 8
Mes 9
Mes 10
Mes 11
Mes 12
10
11
12
13
14
13
1. Gastos de Inversin N Descripcin de la Inversin 1 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6
10
11
12
13
14
14
N Descripcin de la Inversin 1
Mes 7
Mes 8
Mes 9
Mes 10
Mes 11
Mes 12
10
11
12
13
14
15
2. Gastos Operativos N Descripcin del Gasto 1 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6
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14
16
N Descripcin del Gasto 1
Mes 7
Mes 8
Mes 9
Mes 10
Mes 11
Mes 12
10
11
12
13
14
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4. Cofinanciamiento N Descripcin del Aporte Monto Nombre de la persona que hace el aporte 1 Rut Telfono Correo electrnico
Costo total del proyecto $ % de Aportes sobre lo solicitado al CNCA Monto solicitado a CNCA $
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Documentos Adjuntos
A. Documentos requeridos obligatorios
N 1 Nombre Declaracin de principios Descripcin Documento que incluya, misin, visin, objetivos y principales actividades. Y acreditacin de las versiones anteriores de los proyectos de educacin. Documento que acredite que tipo de persona jurdica (persona jurdica sin fines de lucro) Nmina de los integrantes del equipo internos y externos de los que trabajarn en el proyecto. Carta donde el representante legal apoye el proyecto Si No
Documento que acredite el tipo de persona jurdica que postula
Nomina de integrantes del equipo
Carta de apoyo de representante legal
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C. Documentos voluntarios N 1 Nombre Descripcin Adjunta Documento
10
11
12
13
14
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Declaracin Jurada 1. Declaro no estar afecto a ninguna de las causales de inhabilidad, prevenidas y sancionadas en el ttulo De las inhabilidades, numeral tercero, Captulo II de las bases de concurso. 2. Entiendo que mi postulacin no proceder si se omiten antecedentes definidos como obligatorios por las bases del concurso. 3. Declaro hacerme responsable por la veracidad de mis declaraciones, que toda la informacin entregada es verdadera y que resulta conforme con la normativa vigente, particularmente con las bases de postulacin para este concurso, las que he ledo, entendido y aceptado. 4. Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional de la Cultura y las Artes por informacin falsa, defectuosa o errnea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado. 5. Declaro haber ledo y aceptado los trminos y condiciones de uso publicados en el portal, en consonancia con lo establecido por la Ley N 19.628 sobre proteccin de la vida privada y sus posteriores modificaciones.
