www.ccmjournal.

org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2

Objetivo: olrecer una actualizacion de las "Pecomendacio-
nes de la campana para sobrevivir a la sepsis para el trata-
miento de sepsis grave y choque septicemico", cuya ultima
publicacion data de 2008.
Diseo: se convoco un comite de consenso de 68 exper-
tos internacionales en representacion de 30 organizaciones
internacionales. Los grupos nominales se congregaron en
reuniones internacionales clave (para aquellos miembros del
comite que asistieron a la conlerencia). Se desarrollo una
polltica de conhictos de interes en el inicio del proceso y se
impusieron a lo largo de todo el proceso. Todo el proceso
de relerencias se realizo con independencia de cualquier
hnanciacion de la industria. Se celebro una reunion indepen-
diente para todos los directores, copresidentes y vicepresi-
dentes del subgrupo, y para otros particulares previamente
seleccionados. Las teleconlerencias y los debates electroni-
cos entre los subgrupos y todo el comite resultaron ser una
parte lundamental del desarrollo.
Mtodos: se aconsejo a los autores atenerse a los principios
del sistema de clasihcacion de la valoracion, el desarrollo y la
evaluacion de las recomendaciones (Grading ol Pecommen-
dations Assessment, Development and Evaluation, GPADE)
para guiar la evaluacion de la calidad de la evidencia desde
alta (A) a muy baja (D) y para determinar la intensidad de las
recomendaciones como solidas (1) o debiles (2). Se enlati-
zaron las posibles desventajas de realizar recomendaciones
solidas ante evidencias de baja calidad. Algunas recomen-
daciones no obtuvieron ninguna clasihcacion (G). No obs-
tante, las recomendaciones se clasihcaron en tres grupos:
1) aquellas que apuntaban directamente a la sepsis grave;
2) aquellas que apuntaban a la atencion general del paciente
enlermo en estado crltico y considerado de alta prioridad en
sepsis grave; y 3) consideraciones pediatricas.
Resultados: las recomendaciones y sugerencias clave, enu-
meradas por categorla, incluyen: reanimacion cuantitativa
precoz del paciente septicemico durante las primeras 6
horas despues del reconocimiento (1C); hemocultivo previo
Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomenda-
ciones internacionales para el tratamiento de sepsis
grave y choque septicmico, 2012
Dr. R. Phillip Dellinger
1
; Dr. Mitchell M.Levy
2
; Dr. Andrew Rhodes
3
; Dr. Djillali Annane
4
;
Dr. Herwig Gerlach
5
; Dr. Steven M. Opal
6
; Dr. Jonathan E. Sevransky
7
; Dr. Charles L. Sprung
8
;
Dr. Ivor S. Douglas
9
; Dr. Roman Jaeschke
10
; Dra. Tiffany M. Osborn
11
; Dr. Mark E. Nunnally
12
;
Dr. Sean R. Townsend
13
; Dr. Konrad Reinhart
14
; Dra. Ruth M. Kleinpell
15
;
Dr. Derek C. Angus
16
; Dr. Clifford S. Deutschman
17
; Dra. Flavia R. Machado
18
;
Dr. Gordon D. Rubenfeld
19
; Dr. Steven A. Webb
20
; Dr. Richard J. Beale
21
;
Dr. Jean-Louis Vincent
22
; Dr. Rui Moreno
23
; y el Comit de recomendaciones
de la campaa para sobrevivir a la sepsis, que incluye el subgrupo de pediatra*
1
Cooper niversity Hospital, Camden, Nueva 1ersey.
2
Warren Alpert Medical School ol Brown niversity, Providence, Phode lsland.
3
St. George's Hospital, Londres, Peino nido.
4
Hpital Paymond Poincare, Garches, Francia.
5
vivantesKlinikum Neuklln, Berlln, Alemania.
6
Memorial Hospital ol Phode lsland, Pawtucket, Phode lsland.
7
Emory niversity Hospital, Atlanta, Georgia.
8
Hadassah Hebrew niversity Medical Center, 1erusalen lsrael.
9
Denver Health Medical Center, Denver, Colorado.
10
McMaster niversity, Hamilton, Ontario, Canada.
11
Barnes1ewish Hospital, St. Louis, Missouri.
12
niversity ol Chicago Medical Center, Chicago, lllinois.
13
Calilornia Pacihc Medical Center, San Francisco, Calilornia.
14
Friedrich Schiller niversity 1ena, 1ena, Alemania.
15
Push niversity Medical Center, Chicago, lllinois.
16
niversity ol Pittsburgh, Pittsburg, Pensilvania.
17
Perelman School ol Medicine at the niversity ol Pennsylvania, Filadelha,
Pensilvania.
18
Federal niversity ol Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.
19
Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canada.
20
Poyal Perth Hospital, Perth, Australia Occidental.
21
Guy's and St. Thomas' Hospital Trust, Londres, Peino nido.
Copyright 2013 by the Society ol Critical Care Medicine and the Euro-
pean Society ol lntensive Care Medicine
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
22
Erasme niversity Hospital, Bruselas, Belgica.
23
ClNC, Hospital de Sao 1ose, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.,
Lisboa, Portugal.
* Los miembros del Comite de recomendaciones de la campana para
sobrevivir a la sepsis y del subgrupo pediatrico se enumeran en el Apn-
dice A de este artlculo.
Se encuentra disponible contenido digital complementario para este artl-
culo. En el texto impreso aparecen citas directas de PL, que se encuen-
tran disponibles en lormato HTML y PDF en el sitio web de la revista (http://
journals.lww.com/ccmjournal).
Las divulgaciones completas del autor y el comite se enumeran en Supple-
mental Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1) en
(http://links.lww.com/CCM/A615).
Este artlculo se ha publicado simultaneamente en Critical Care Medicine e
Intensive Care Medicine.
Para obtener inlormacion adicional sobre este artlculo, pongase en con-
tacto con P.P. Dellinger (DellingerPhilCooperHealth.edu).
Artculos especiales
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
al tratamiento con antibioticos (1C); estudios de diagnostico
por imagenes realizados con prontitud para conhrmar una
posible luente de inleccion (G); administracion de trata-
miento antibiotico de amplio espectro dentro de la primera
hora a partir del reconocimiento del choque septicemico
(1B) y sepsis grave sin choque septicemico (1C) como
objetivo del tratamiento; revaloracion diaria del tratamiento
antibiotico para reduccion de la dosis, cuando se considere
apropiada (1B); control de la luente de inleccion con aten-
cion al equilibrio de riesgos y benehcios del metodo elegido
dentro de las 12 horas a partir del diagnostico (1C); reani-
macion inicial con huidos con cristaloide (1B) y evaluacion
de la adicion de albumina en pacientes que continuan requi-
riendo cantidades sustanciales de cristaloide para mante-
ner una adecuada presion arterial media (2C) y anulacion
de lormulaciones de hetalmidon (1C); sobrecarga llquida
inicial en pacientes con hipoperlusion tisular inducida por
sepsis y sospecha de hipovolemia para alcanzar un mlnimo
de 30 ml/kg de cristaloides (en algunos pacientes se nece-
sitara una administracion mas rapida y mayores cantidades
de huidos) (1C); continuacion de la tecnica de sobrecarga
llquida hasta lograr mejorla hemodinamica, con base en las
variables ya sean dinamicas o estaticas (G); norepinelrina
como el vasopresor de primera eleccion para mantener la
presion arterial media 65 mm Hg (1B); epinelrina cuando
se necesita un agente adicional para mantener una presion
arterial adecuada (2B); la vasopresina (0,03 /m) puede
anadirse a la norepinelrina para aumentar la presion arterial
al objetivo o para disminuir la dosis de norepinelrina pero no
se debe utilizar como vasopresor inicial (G); no se reco-
mienda dopamina excepto en circunstancias muy particula-
res (2C); perlusion de dobutamina administrada o anadida al
vasopresor en presencia de a) disluncion miocardica segun
lo indicado por presiones cardlacas de llenado y bajo gasto
cardlaco, o b) signos continuos de hipoperlusion a pesar de
lograr un volumen intravascular adecuado y presion arterial
media adecuada (1C); anulacion de uso de hidrocortisona
intravenosa en pacientes adultos con choque septicemico si
la reanimacion con huidos y el tratamiento con vasopresores
son capaces de restaurar la estabilidad hemodinamica (2C);
objetivo de hemoglobina de ?-9 g/dL en ausencia de hipo-
perlusion tisular, arteriopatla coronaria isquemica o hemo-
rragia aguda (1B); bajo volumen corriente (1A) y limitacion
de la presion inspiratoria estable (1B) para el slndrome de
dihcultad respiratoria aguda (SDPA); aplicacion de al menos
una cantidad mlnima de presion espiratoria hnal positiva
(PEFP) en SDPA (1B); nivel de PEFP mejor alto antes que
bajo en pacientes con SDPA inducido por sepsis moderado
o grave (2C); maniobras de inclusion en pacientes con sep-
sis e hipoxemia resistente grave debido a SDPA (2C); decu-
bito prono en SDPA inducido por sepsis en pacientes con
PaO
2
/FlO
2
cociente de 100 mm Hg ien centros que tienen
experiencia con estas practicas (2C); elevacion de la cabe-
cera de la cama en pacientes ventilados mecanicamente a
menos que este contraindicada (1B); estrategia conserva-
dora de huidos para pacientes con SDPA establecido que
no cuentan con evidencia de hipoperlusion tisular (1C);
protocolos de desconexion y sedacion (1A); reduccion al
mlnimo del uso de sedacion intermitente en bolo o perlusion
continua de sedacion que apunta a los criterios de valora-
cion especlhcos (1B); anulacion de bloqueantes neuromus-
culares, de ser posible, en el paciente septicemico without
SDPA (1C); ciclo corto de bloqueante neuromuscular (no
mas de 48 horas) para los pacientes withSDPA temprana y
PaO
2
/FlO
2
< 150 mm Hg (2C); un enloque protocolarizado al
manejo de glucemia que comienza con la administracion de
insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia son
> 180 mg/dL, apuntando a una glucemia de 180 mg/dL
(1A); equivalencia de hemohltracion venovenosa continua
o hemodialisis intermitente (2B); prevencion de hebotrom-
bosis prolunda (1B); uso de prevencion de ulcera gastro-
duodenal aguda para prevenir hemorragia gastrointestinal
superior en pacientes con lactores de riesgo de hemorra-
gia (1B); alimentos orales o enterales (si son necesarios),
segun se toleren, en lugar de ayuno completo o provision
de glucosa intravenosa unicamente dentro de las primeras
48 horas despues del diagnostico de sepsis/choque sep-
ticemico grave (2C); y abordar los objetivos del cuidado,
incluidos los planes de tratamiento y la planihcacion de ter-
minacion de vida (segun proceda) (1B), tan pronto como sea
posible, pero dentro de las ?2 horas a partir del ingreso en la
unidad de cuidados intensivos (2C). Las recomendaciones
especlhcas para la sepsis pediatrica grave incluyen: trata-
miento con mascara de oxlgeno, elevado hujo de oxlgeno a
traves de una canula nasal, o PEFP continuo nasolarlngeo
en presencia de disnea e hipoxemia (2C), uso de criterios
de valoracion terapeuticos de examen llsico como el llenado
capilar (2C); para el choque septicemico asociado a hipovo-
lemia, el uso de cristaloides o albumina para suministrar un
bolo de 20 ml/kg de cristaloides (o equivalentes a albumina)
durante 5 a 10 minutos (2C); uso mas comun de inotropos
o vasodilatadores para choque septicemico con bajo gasto
cardlaco asociado a resistencia vascular sistemica elevada
(2C); y uso de hidrocortisona solo en ninos con insuhciencia
suprarrenal "absoluta" supuesta o constatada (2C).
Conclusiones: amplio consenso entre una gran cohorte de
expertos internacionales que consideran las recomendacio-
nes del nivel 1 como la mejor atencion para pacientes con
sepsis grave. Aunque lueron muchos los aspectos relativos
a la atencion los que contaron con poco apoyo, las reco-
mendaciones basadas en la evidencia que tratan el manejo
agudo de la sepsis y el choque septicemico constituyen la
base para obtener resultados mejorados con este grupo
importante de pacientes en estado crltico. (Crit Care Med
2013; 41:580-63?)
Palabras clave: medicina basada en evidencias; Clasihca-
cion de evaluacion de recomendaciones, Criterios de desa-
rrollo y evaluacion; gulas; inleccion; sepsis; conjunto de re-
comendaciones para sepsis; conjunto de recomendaciones
para sepsis; choque septicemico; sepsis grave; Campana
para sobrevivir a la sepsis
Organizaciones patrocinadoras: American Association ol CriticalCare
Nurses, American College ol Chest Physicians, American College
ol Emergency Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacihc
Association ol Critical Care Medicine, Australian and New Zealand
lntensive Care Society, Brazilian Society ol Critical Care, Canadian
Critical Care Society, Chinese Society ol Critical Care Medicine,
Chinese Society ol Critical Care Medicine-China Medical Association,
Emirates lntensive Care Society, European Pespiratory Society,
European Society ol Clinical Microbiology and lnlectious Diseases,
European Society ol lntensive Care Medicine, European Society ol
Pediatric and Neonatal lntensive Care, lnlectious Diseases Society ol
America, lndian Society ol Critical Care Medicine, lnternational Pan
Arabian Critical Care Medicine Society, 1apanese Association lor Acute
Medicine, 1apanese Society ol lntensive Care Medicine, Pediatric Acute
Lung lnjury and Sepsis lnvestigators, Society lor Academic Emergency
Medicine, Society ol Critical Care Medicine, Society ol Hospital
Medicine, Surgical lnlection Society, World Federation ol Critical
Care Nurses, World Federation ol Pediatric lntensive and Critical
Care Societies; World Federation ol Societies ol lntensive and Critical
Care Medicine. Participacion y apoyo: German Sepsis Society y Latin
American Sepsis lnstitute.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
El Dr. Dellinger lue medico adjunto para Biotest (concentrado de inmunog-
lobulina disponible en Europa para uso potencial en sepsis) y AstraZeneca
(compuesto antiTNF sin exito en ensayo cllnico sobre sepsis recientemente
completado); su institucion recibio ingresos por interconsultas por parte de
lKAPlA para el desarrollo del nuevo producto (lKAPlA posee oxido de nitro-
geno inhalable disponible para uso extraohcial en SDPA) y ayuda hnanciera
por parte de Spectral Diagnostics lnc. (estudio cllnico actual sobre elimina-
cion de endotoxinas), Ferring (estudio cllnico en curso sobre el analogo de
la vasopresina), y participo en el departamento de conlerenciantes para Eisai
(compuesto de antiendotoxina que no demostro benehcios en ensayo cllnico).
El Dr. Levy recibio ayuda hnanciera por parte de Eisai (Ocean State Clinical
Coordinating Center para hnanciar el ensayo cllnico [500 000 S|), recibio
honorarios de Eli Lilly (disertaciones en lndia por valor de 8 000 S) y ha parti-
cipado en la gula Surviving Sepsis Campaign basada en una campana para
sobrevivir a la sepsis desde sus comicios.
El Dr. Phodes lue medico adjunto para Eli Lilly con compensaciones econo-
micas tanto para el como para su institucion (Comite directivo para el estudio
PPOWESS Shock) y LiDCO; recibio el reembolso de gastos de viaje/aloja-
miento de Eli Lilly y LiDCO; recibio ingresos por la participacion en activida-
des de revision, como juntas de supervision de datos, analisis estadlsticos de
Orion, y para Eli Lilly; es un autor de artlculos en que se describen terapias
tempranas basadas en objetivos y apoya el concepto de control hemodina-
mico mlnimamente invasivo.
El Dr. Annane participo en la junta consultiva internacional Fresenius Kabi
lnternational Advisory Board (honorarios por valor de 2 000). En sus divul-
gaciones no hnancieras destaca como investigador principal de un estudio
controlado, aleatorizado, multicentrico y dirigido por investigadores que lue
completado, cuyo objetivo consistla en evaluar el benehcio guiado temprano
para el riesgo de saturacion de oxlgeno en tejido NlPS; lue el investigador
principal de un estudio controlado, aleatorizado y dirigido por investigadores
sobre la epinelrina con respecto a la norepinelrina (estudio CATS)-Lancet
200?; tambien es el investigador principal de un estudio en curso, controlado,
aleatorizado, multinacional y dirigido por investigadores sobre cristaloides en
comparacion con coloides (Crystal Study).
El Dr. Gerlach ha revelado que no posee posibles conhictos de interes; es el
autor de una resena sobre el uso de protelna C activada en pacientes quirurgi-
cos (publicada en New England Journal of Medicine, 2009).
El Dr. Opal lue medico adjunto para Genzyme Transgenics (medico adjunto
en antitrombina transgenica, 1 000 S), Phzer (medico adjunto en proyecto
sobre inhibidores de TLP4, 3 000 S), British Therapeutics (medico adjunto en
proyecto sobre anticuerpos policlonales, 1 000 S) y Biotest A (medico adjunto
en proyecto sobre inmunoglobulina, 2 000 S). Su institucion recibio ayuda
hnanciera de Novartis (Clinical Coordinating Center para asistir en inscripcion
de pacientes en estudio de lase lll con el uso del lnhibidor de la vla del Factor
Tisular [Tissue Factor Pathway lnhibitor, TFPl| en neumonla grave adquirida en
la comunidad [severe community acquired pneumonia, SCAP|, con 30 000 S
durante 2 anos), Eisai (30 000 S durante 3 anos), Astra Zeneca (30 000 S
durante 1 ano), Aggenix (30 000 S durante 1 ano), lnimex (10 000 S), Eisai
(10 000 S), Atoxbio (10 000 S), Wyeth (20 000 S), Sirtris (investigacion precll-
nica por 50 000 S) y Cellular Bioengineering lnc. (500 S). Pecibio honorarios
de Novartis (comite de evaluacion cllnica, estudio de TFPl para SCAP, por
20 000 S) y Eisai (25 000 S). Pecibio el reembolso de gastos de viaje/aloja-
miento de Sangart (supervision de datos y seguridad, 2 000 S), Spectral Diag-
nostics (supervision de datos y seguridad, 2 000 S), Takeda (supervision de
datos y seguridad, 2 000 S) y grupo de estudios canadienses POS ll, estudio
de oseltamivir (junta de supervision de datos y seguridad; sin prestacion eco-
nomica). Tambien es miembro de la 1unta de Supervision de Datos de Seguri-
dad (Data Salety Monitoring Board) de Tetraphrase (recibio 600 S en 2012).
El Dr. Sevransky recibio apoyo hnanciero para su institucion por parte de
Sirius Genomics lnc; lue medico ajunto para ldaho Technology (1 500 S); es
el investigador coprincipal de un estudio multicentrico que evalua la asocia-
cion entre los lactores organizativos y estructurales de la unidad de cuidados
intensivos, incluidos los protocolos y la mortalidad de pacientes. Sostiene que
los protocolos sirven como recordatorios utiles para que los cllnicos atareados
tengan en cuenta ciertos tratamientos en pacientes con sepsis u otras enler-
medades potencialmente mortales.
El Dr. Sprung recibio subsidios que se pagaron a su institucion por parte de
Artisan Pharma (25 000 S50 000 S), Eisai, Corp (1 000 S5 000 S ACCESS),
Ferring Pharmaceuticals A/S (5 000 S10 000 S), Hutchinson Technology
lncorporated (1 000 5 000 S) y Novartis Corp (menos de 1 000 S). Su ins-
titucion recibe apoyo hnanciero para pacientes inscritos en estudios cllnicos
por parte de Eisai Corporation (investigador principal para pacientes inscritos
en el estudio ACCESS, por valor de 50 000 S100 000 S), Takeda (inves-
tigador principal en un estudio que hnalizo antes de que los pacientes se
inscribieran). Pecibio subsidios, que se pagaron a su institucion, e ingresos
por interconsulta por parte de Artisan Pharma/Asahi Pharma America Corp
(25 000 S50 000 S). Fue medico adjunto para Eli Lilly (cuantla de Sabbatical
Consulting por 10 000 S25 000 S) y recibio honorarios de Eli Lilly (diserta-
cion por 1 000 S5 000 S). Es un miembro de Australia and New Zealand
lntensive Care Society Clinical Trials Group para el estudio NlCESGAP
(para el que no se recibio prestacion alguna); es un miembro del consejo del
lnternational Sepsis Forum (desde oct. 2010); ha mantenido un interes por la
investigacion de esteroides en sepsis, investigador principal (Pl) del estudio
Corticus, adopcion de decisiones acerca de la terminacion de la vida e inves-
tigador principal de los estudios Ethicus, Ethicatt y Welpicus.
El Dr. Douglas recibio subsidios que se pagaron a su institucion por parte de
Eli Lilly (PPOWESS Shock), Eisai (centro del estudio), National lnstitutes ol
Health (Ped SDPA), Accelr8 (diagnosticos vAP), CCCTG (Estudio Oscillate)
y Hospira (Dexmedetomidine in Alcohol Withdrawal PCT). Su institucion reci-
bio un honorario de Society ol Critical Care Medicine (Paragon lC lmpro-
vement); lue medico adjunto para Eli Lilly (PPOWESS Shock SC y Sepsis
Genomics Study) de acuerdo con la polltica institucional; recibio pagos por
lacilitar testimonios prolesionales (Smith Moore Leatherwood LLP); reembol-
sos de gastos de viaje/alojamiento por parte de Eli Lilly and Company (Comite
directivo de PPOWESS Shock) y la Society ol Critical Care Medicine (Hos-
pital Ouality Alliance, Washington DC, cuatro veces por ano, 2009-2011);
recibio honorarios de Covidien (disertacion no CME 2010, 500 S) y del pro-
grama de niversity ol Minessota Center lor Excellence in Critical Care CME
(2009, 2010); tiene una patente pendiente para un monitor de elevacion de
respaldo de cama.
El Dr. 1aeschke ha revelado que no posee posibles conhictos de interes.
La Dra. Osborn lue medica adjunta de Sui Generis Health (200 S). Su ins-
titucion recibe apoyo hnanciero por parte de National lnstitutes ol Health
Pesearch, Health Technology Assessment Programmenited Kingdom
(medica en estudio para PCT relacionado con sepsis). Salario obtenido a
traves del subsidio NlHP hnanciado por el gobierno (no industrial). Subsidio
concedido al investigador principal de lCNAPC. Es una medica que participa
en estudios de ProMlSe.
El Dr. Nunnally recibio una beca para un capltulo sobre diabetes mellitus; es
autor de editoriales que reluta el control clasico y estricto de la glucosa.
El Dr. Townsend es un delensor de la mejora en la calidad de la asistencia
sanitaria.
El Dr. Peinhart lue medico adjunto para ElSAl (miembro del Comite direc-
tivo - menos de 10 000 S); BPAHMS Diagnostics (menos de 10 000 S) y
SlPSLab 1ena (miembro lundador, menos de 10 000 S). Pecibio honorarios
por disertaciones que incluyeron servicios en el departamentoconlerenciantes
para Biosyn Germany (menos de 10 000) y Braun Melsungen (menos de
10 00010 000). Pecibio regallas por parte de Edwards Lile Sciences por
ventas de cateteres venosos centrales de oxlgeno (-100 000 S).
La Dra. Kleinpell recibio compensacion monetaria por proporcionar testimo-
nios prolesionales (cuatro deposiciones y un ensayo durante el ano pasado).
Su institucion recibe subsidios de Agency lor Healthcare Peseach and Ouality
y Prince Foundation (subsidio P01 de 4 anos, Pl y beca de la lundacion de 3
anos, Col). Pecibio honorarios de Cleveland Clinic y de la asociacion Ameri-
can Association ol Critical Care Nurses por discursos clave en conlerencias;
recibio regallas por parte de McGraw Hill (coeditora de libro de resenas sobre
cuidados intensivos); reembolso de los gastos de viaje/alojamiento por parte
de American Academy ol Nurse Practitioners, Society ol Critical Care Medi-
cine y American Association ol Critical Care Nurses (una noche en un hotel
para una conlerencia nacional).
El Dr. Deutschman posee una participacion no hnanciera como coautor de las
gulas de Society ol Critical Care Medicine's Glycemic Control.
La Dra. Machado recibio apoyo hnanciero ilimitado que se pago a su institu-
cion por aplicar la campana para sobrevivir a la sepsis en Brasil (Eli Lilly do
Brasil); es la investigadora principal de un estudio en curso que trata sobre
la vasopresina.
El Dr. Pubenleld recibio apoyo hnanciero de agencias o lundaciones sin animo
de lucro como el grupo National lnstitutes ol Health (10 millones de dola-
res), la lundacion Pobert Wood 1ohnson Foundation (500 000 S) y ClHP
(200 000 S). Su institucion recibio subsidios de companlas con hnes de lucro
como Advanced Lileline System (150 000 S), Siemens (50 000 S), Bayer
(10 000S), Byk Gulden (15 000 S), AstraZeneca (10 000 S), Faron Phar-
maceuticals (5 000 S) y Cerus Corporation (11 000 S). Pecibio honorarios,
tarilas de interconsultas, direcciones editoriales, regallas, cuotas de ahliacion
de Data and Salety Monitoring Board pagadas por Bayer (500 S), DHD
(1 000 S), Eli Lilly (5 000 S), Oxlord niversity Press (10 000 S), Hospira
(15 000 S), Cerner (5 000 S), Phzer (1 000 S), KCl (? 500 S), American Asso-
ciation lor Pespiratory Care (10 000 S), American Thoracic Society (? 500 S),
BioMed Central (1 000 S), National lnstitutes ol Health (1 500 S) y Alberta
Heritage Foundation lor Medical Pesearch (250 S). Tiene acceso a la base de
datos o al apoyo intelectual (no hnanciero) de Cerner.
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
El Dr. Webb lue medico adjunto para AstraZeneca (antiinlecciosos, por
1 000 S-5 000 S) y 1ansenCilag (antiinlecciosos, por 1 000 S5 000 S).
Pecibio apoyo hnanciero de una beca de proyecto NHMPC (APlSE PECT
de EGDT); beca de proyecto NHMPC y beca Fresinius sin restricciones
(CHEST PECT de voluven vs. saline); PCT de esteroides en comparacion
con placebo para choque septicemico; beca de proyecto NHMPC (estu-
dio BLlSS sobre deteccion de bacterias por PPC en choque septicemico);
lntensive Care FoundationANZ (PCT piloto de BLlNG para administracion de
betalactamicos por perlusion); Hospira (programa SPlCE de investigacion de
sedacion en delirio); NHMPC Centres lor Pesearch Excellent Grant (estudios
microbiologicos de observacion en enlermedades crlticas); beca por valor
indeterminado de Hospira (DAHlia PCT de dexmedetomidina para delirio agi-
tado). Peembolso de gastos de viaje/alojamiento por parte de 1ansenCilag
(5 000 S-10 000 S) y AstraZeneca (1 000 S5 000 S); posee la patente de
una vacuna meningococica. Preside el grupo de ensayos cllnicos de ANZlCS
y es un investigador en estudios de EGDT, PCP para determinar la carga
bacteriana y esteroides en el estudio de choque septicemico.
El Dr. Beale recibio compensacion por su participacion como miembro de
la junta para Eisai, lnc, Applied Physiology, bioMerieux, Covidien, SlPSLab
y Novartis; los honorarios por interconsultas se pagaron a su institucion por
parte de PriceSpective Ltd, Easton Associates (activador de la guanilanato
ciclasa soluble en terapias adyuvantes para el slndrome de dihcultad respi-
ratoria aguda/lesion pulmonar aguda para cuidados de apoyo y estrategias
de ventilacion), Eisai (eritoran) y Phillips (Pespironics); proporciono testimonio
prolesional para Eli Lilly and Company (se pago a su institucion); honorarios
recibidos (se pagaron a su institucion) de Applied Physiology (Applied Phy-
siology PL SAB, Applied Physiology SAB, Bruselas, Satellite Symposium en
lSlCEM, Bruselas), bioMerieux (GeneXpert Focus Group, Francia), SlPSLab
(SlPSLAB SAB Forum, Bruselas y SlPSLAB SAB, Lisboa), Eli Lilly (CHMP
Hearing), Eisai (eritoran a traves del plan de abordaje del directivo en Bruse-
las), Eli Lilly (Lunchtime Symposium, viena), Covidien (junta de gabinete de
asesores sobre supervision de adultos, Franclort), Covidien (Global Advisory
Board CNlBP Boulder, Estados nidos), Eli Lilly and Company (desarrollo de
presentaciones educativas que incluye trabajos en el departamento de con-
lerenciantes, escuela de cuidados intensivos presentada en el departamento;
reembolso de gastos de viaje/alojamiento por parte de bioMerieux (GeneXpert
Focus Group, Francia) y LiDCO (Winter Anaesthetic and Critical Care Peview
Conlerence), Surviving Sepsis Campaign (Publications Meeting, Nueva York;
Care Bundles Conlerence, Manchester), SSC Publication Committee Mee-
ting y SSC Executive Committee Meeting, Nashville; SSC Meeting, Man-
chester), Novartis (Advisory Board Meeting, Zurich), lnstitute ol Biomedical
Engineering, Hospital ol the Future Grand Challenge KickOll Meeting, Hospi-
tal ol the Future Grand Challenge lnterviews EPSPC Headquarters, Swindon,
Philips (KickOll Meeting, Boeblingen, Alemania; MET Conlerence, Copen-
hague), Covidien (Adult Monitoring Advisory Board Meeting, Franclort), Eisai
(ACCESS lnvestigators Meeting, Barcelona). Sus divulgaciones no hnancie-
ras incluyen autorla de la declaracion de su postura sobre la reanimacion con
huidos del grupo de tareas ESlCM sobre los coloides (aun por hnalizar).
El Dr. vincent recibio ingresos por interconsulta pagados a su institucion
por parte de AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, GlaxoSmithKline,
Merck y Phzer. Su institucion recibio honorarios en su nombre por parte de
Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Phzer. Su ins-
titucion recibio apoyo hnanciero de Astellas, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring y
Phzer. Su institucion recibio pagos por parte de Astellas, AstraZeneca, Cura-
cyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Phzer por la realizacion de presentaciones
educativas.
El Dr. Moreno lue medico adjunto para bioMerieux (junta de expertos). Es
coautor de una publicacion sobre corticosteroides en pacientes con choque
septicemico. Es el autor de multiples artlculos que dehnen la sepsis y la estrati-
hcacion del paciente con sepsis. Es tambien el autor de multiples artlculos que
relutan la utilidad del conjunto de recomendaciones de sepsis.
L
a sepsis es una respuesta sistmica y perjudicial del husped
a la infeccin que provoca la sepsis grave (disfuncin org-
nica aguda secundaria a infeccin documentada o supuesta)
y choque septicmico (sepsis grave sumada a hipotensin no
revertida con reanimacin mediante uidos). La sepsis grave y el
choque septicmico son grandes problemas de asistencia sanita-
ria, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada
ao; una de cada cuatro personas muere a causa de ellos (a veces
ms), y la incidencia de ambos es cada vez ms acuciante (15).
Similar al politraumatismo, el infarto de miocardio agudo o al
accidente cerebrovascular, la velocidad y la precisin del trata-
miento administrado en las horas iniciales despus del desarrollo
de sepsis grave tienen grandes posibilidades de inuir en el
resultado.
Las recomendaciones de este documento pretenden propor-
cionar recomendaciones para el cuidado clnico de un paciente
con sepsis grave o choque septicmico. Las recomendaciones de
estas guas no pueden reemplazar la capacidad del mdico de
tomar decisiones cuando un paciente rene un grupo nico de
variables clnicas. La mayor parte de estas recomendaciones son
apropiadas para el paciente con sepsis grave tanto si se encuentra
hospitalizado en la UCI como si no. De hecho, el comit cree que
la mejora ms notable en el resultado puede lograrse a travs de
la educacin y el cambio en el proceso de aquellos que cuidan
a los pacientes con sepsis grave no hospitalizados en la UCI y a
lo largo del espectro de cuidado intensivo. Las limitaciones de
recursos en algunas instituciones y pases puede impedir que los
mdicos logren recomendaciones particulares. Por consiguiente,
estas recomendaciones estn previstas para mejorar la prctica
(el comit considera esto un objetivo en prctica clnica) y no
fueron creadas para representar normas asistenciales. El Comit
de recomendaciones de la campaa sobrevivir a la sepsis (SSC)
espera que, a lo largo del tiempo, particularmente a travs de
programas educativos, auditoras formales e iniciativas de
mejora del desempeo de la retroalimentacin, las recomenda-
ciones inuirn en el comportamiento del profesional sanitario
junto al lecho del enfermo para reducir los efectos de la sepsis en
todo el mundo.
METODOLOGA
Deniciones
La sepsis se dene como la presencia (posible o documentada)
de una infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infec-
cin. La sepsis grave se dene como sepsis sumada a disfuncin
orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular (Tablas 1
y 2) (6). A lo largo de este artculo y del conjunto de mejoras
de desempeo que se incluyen, se realiza una distincin entre
deniciones y objetivos o umbrales teraputicos. La hipoten-
sin inducida por sepsis se dene como presin arterial sistlica
(PAS) < 90 mm Hg o presin arterial media (PAM) < 70 mm Hg
o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg o menor a dos desvia-
ciones estndar por debajo de lo normal para la edad en ausencia
de otras causas de hipotensin. Un ejemplo del objetivo tera-
putico o del umbral tpico para la reversin de la hipotensin
puede observarse en el conjunto de recomendaciones de sepsis
para el uso de vasopresores. En el conjunto de recomendaciones,
el umbral de la PAM es 65 mm Hg El uso de denicin en
comparacin con. umbral ser evidente a lo largo de este artculo.
El choque septicmico se dene como hipotensin inducida por
sepsis que persiste a pesar de la reanimacin adecuada con ui-
dos. La hipoperfusin tisular inducida por sepsis se dene como
hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado u oliguria.
Historial de las recomendaciones
Estas recomendaciones prcticas de carcter clnico son una
revisin de las guas SSC de 2008 para el manejo de sepsis grave
y el choque septicmico (7). Las recomendaciones SSC iniciales
se publicaron en 2004 (8) e incorporaron la evidencia disponible
a nales de 2003. La publicacin de 2008 analiz la evidencia
disponible a nales de 2007. La iteracin ms actual se basa en la
bsqueda de bibliografa actualizada incorporada en el artculo
elaborado durante el otoo de 2012.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
Seleccin y organizacin de los miembros del
comit
La seleccin de los miembros del comit se bas en el inters y
la experiencia en aspectos especcos de la sepsis. Los copresi-
dentes y los miembros del comit ejecutivo fueron designados
por la Sociedad de Medicina Intensiva y los organismos direc-
tivos de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensi-
vos. Cada organizacin patrocinadora design un representante
que tuviera experiencia en sepsis. Los miembros adicionales del
comit fueron designados por los copresidentes y el comit eje-
cutivo para crear continuidad con la aliacin previa del comit
as como para abordar tambin las necesidades de contenido
para el proceso de desarrollo. Cuatro mdicos clnicos con expe-
riencia en la aplicacin del proceso GRADE (denominado en
este documento como grupo GRADE o Medicina basada en
evidencia [Evidence-Based Medicine, EBM]) participaron en el
desarrollo de las recomendaciones.
El proceso de desarrollo de las recomendaciones comenz
con la designacin de encargados de grupo y la asignacin de
miembros del comit a grupos de acuerdo con su experiencia
especca. Cada grupo era responsable de redactar el borrador
de la actualizacin inicial a la edicin 2008 en su rea asignada
(con principales elementos de informacin adicional incorpo-
rados en el artculo en desarrollo a nales de 2011 y principios
de 2012).
Con contribuciones del grupo EBM, se llev a cabo una reu-
nin de grupo inicial para establecer procedimientos para la revi-
sin de la bibliografa y el desarrollo de tablas para anlisis de la
evidencia. Los comits y sus subgrupos continuaron trabajando
va telefnica e Internet. Se celebraron varias reuniones poste-
riores de subgrupos y personas clave en las principales reuniones
internacionales (grupos nominales), mientras se continuaba con
el trabajo a travs de teleconferencias y debates basados en pro-
cedimientos electrnicos entre subgrupos y miembros de todo el
comit. Por ltimo, se celebr una reunin de todos los encarga-
dos de grupo, miembros del comit ejecutivo y otros miembros
clave del comit para nalizar el borrador del documento a n
de presentarlo a los revisores.
Tcnicas de bsqueda
Se realiz una bsqueda de bibliografa independiente para
cada pregunta claramente denida. Los presidentes del comit
trabajaron con los encargados de subgrupos para identicar
trminos de bsqueda pertinentes para incluir, al menos, sepsis,
sepsis grave, choque septicmico, y sndrome septicmico coteja-
dos con el rea temtica general del subgrupo, as como con las
palabras clave apropiadas de la pregunta especca formulada.
Se buscaron todas las preguntas utilizadas en las publicaciones
de recomendaciones previas, as como tambin las nuevas pre-
guntas pertinentes generadas mediante bsquedas generales
relacionadas con la temtica o ensayos recientes. Se les pidi
especcamente a los autores que buscaran meta-anlisis exis-
tentes relacionados con su pregunta y, como mnimo, una base
de datos general (por ej., MEDLINE o EMBASE) y la Biblio-
teca Cochrane (tanto la Base de datos Cochrane de revisiones
sistemticas [The Cochrane Database of Systematic Reviews,
CDSR] como la Base de datos de resmenes de revisiones de
efectividad [Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,
DARE]). Otras bases de datos fueron opcionales (ACP Journal
Club, Evidence- Based Medicine Journal, Registro Cochrane de
ensayos clnicos controlados [Cochrane Registry of Controlled
Clinical Trials]; Registro estndar internacional de ensayos cl-
nicos controlados y aleatorizados [International Standard Ran-
domized Controlled Trial Registry], disponible en http://www.
controlled-trials.com/isrctn/] o el metaRegistro de ensayos cl-
nicos, disponible en [http://www.controlled-trials.com/mrct/].
Donde proceda, se resumi la evidencia disponible en forma de
tablas de evidencia.
Clasicacin de recomendaciones
Aconsejamos a los autores que sigan los principios del sistema
Clasicacin de la valoracin, el desarrollo y la evaluacin de las
recomendaciones (GRADE) para guiar la evaluacin de la cali-
dad de la evidencia desde alta (A) a muy baja (D) y para determi-
nar la intensidad de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (911).
El Comit directivo de SSC y los autores individuales colabo-
raron con los representantes de GRADE para aplicar el sistema
durante el proceso de revisin de las recomendaciones SSC. Los
miembros del grupo GRADE participaron directamente, ya sea
personalmente o por correo electrnico, en todos los debates y
las deliberaciones entre los miembros del comit de recomenda-
ciones en cuanto a las decisiones de clasicacin.
El sistema GRADE se basa en una evaluacin secuencial de
la calidad de la evidencia, seguida de la evaluacin del equilibrio
entre los benecios y los riesgos, la carga, el coste, lo que lleva
al desarrollo y la clasicacin de la recomendacin relativa a la
gestin. Mantener la valoracin de la calidad de evidencia y la
solidez de las recomendaciones separadas de manera explcita
constituye una caracterstica fundamental y denitoria del
enfoque GRADE. Este sistema clasica la calidad de la evidencia
como alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) o muy
baja (grado D). Los ensayos clnicos aleatorizados comienzan
como evidencia de alta calidad pero pueden bajar de categora
debido a las limitaciones en implementacin, inconsistencia o
imprecisin de los resultados, el carcter indirecto de la evidencia
y los posibles sesgos de informacin (Tabla 3). Los ejemplos
de carcter indirecto de la evidencia incluyen poblaciones
estudiadas, intervenciones utilizadas, resultados medidos y
cmo estos se relacionan con la pregunta de inters. Los estudios
de observacin (no aleatorizados) bien realizados comienzan
como evidencia de baja calidad, pero el nivel de calidad puede
aumentar segn una gran magnitud de efecto. Un ejemplo de
esto es la calidad de la evidencia de la administracin temprana
de antibiticos. Las referencias a apndices de contenido
complementario digital de resumen de tablas de evidencia
(GRADEpro Summary of Evidence Tables) aparecen a lo largo
de este documento.
El sistema GRADE clasica recomendaciones como slidas
(grado 1) o dbiles (grado 2). Los factores que inuyen en esta
determinacin se presentan en la Tabla 4. La designacin de soli-
dez o debilidad se considera de mayor importancia clnica que
una diferencia en el nivel de letras de la calidad de evidencia. El
comit evalu si los efectos deseables de la adherencia pueden
sopesar los efectos no deseables, y la solidez de una recomenda-
cin reeja el grado de conanza del grupo en esa evaluacin.
Por consiguiente, una recomendacin slida a favor de una
intervencin reeja la opinin del panel de expertos en relacin
con que los efectos deseables de la adherencia a una recomenda-
cin (resultados de salud beneciosos; menor carga sobre el per-
sonal y los pacientes; ahorros en el coste) seguramente sopesarn
los efectos no deseables (perjuicios para la salud; mayor carga
sobre el personal y los pacientes; y mayores costes). Se tuvieron
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
en cuenta las posibles desventajas de realizar recomendaciones
slidas en presencia de evidencia de baja calidad. Una recomen-
dacin dbil a favor de una intervencin indica la opinin de
que los efectos deseables de adherencia a una recomendacin
probablemente sopesarn los efectos no deseables, pero el panel
no est seguro de estas compensacionesya sea porque un poco
de la evidencia es de baja calidad (y por ende, permanece una
incertidumbre acerca de los benecios y riesgos) o los bene-
cios y las desventajas estn estrechamente equilibrados. Una
recomendacin slida se formula como nosotros recomenda-
mos y una recomendacin dbil como nosotros sugerimos.
A lo largo del documento, se presenta una cantidad de decla-
raciones que o siguen recomendaciones clasicadas o aparecen
como declaraciones enumeradas aisladas seguidas de sin clasi-
car entre parntesis (UG). Segn la opinin del comit, estas
recomendaciones no son conducentes para el proceso GRADE.
Las implicaciones de denominar una recomendacin como
slida son que los pacientes bien informados aceptaran tal
intervencin y que la mayora de los mdicos clnicos deberan
TABLA 1 CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO O SEPSIS
Infeccin, documentada o sospechosa, y los siguientes factores:
Variables generales
Fiebre (> 38,3C)
Hipotermia (temperatura base < 36C)
Frecuencia cardaca > 90/min
1
o ms de dos sd por encima del valor normal segn la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema importante o equlibrio positivo de uidos (> 20 mL/kg ml/kg durante ms de 24 h)
Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7 mmol/l) en ausencia de diabetes
Variables inamatorias
Leucocitosis (recuento de glbulos blancos [WBC] > 12 000 L
1
)
Leucopenia (recuento de glbulos blancos [WBC] < 4 000 L
1
)
Recuento de WBC normal con ms del 10% de formas inmaduras
Protena C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
Variables hemodinmicas
Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o inferior a
dos sd por debajo de lo normal segn la edad)
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial (Pao
2
/FIO
2
< 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimacin con uidos)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2 mol/L
Anomalas en la coagulacin (RIN > 1,5 o aPTT > 60 s)
leo (ausencia de borborigmos)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 L
1
)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 mol/L)
Variables de perfusin tisular
Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Reduccin en llenado capilar o moteado
WBC = globulo blanco; PAS = presion arterial sistolica; PAM = presion arterial media; PlN = razon internacional normalizada; aPTT = tiempo de tromboplastina
parcial activado.
Los criterios para el diagnostico de sepsis en la poblacion pediatrica son signos y slntomas de inhamacion e inleccion con hipertermina o hipotermia (temperatura
rectal > 38,5 o < 35C), taquicardia (puede no observarse en paciones hipotermicos) y al menos alguna de las siguientes indicaciones de luncion organica
alterada: estado mental alterado, hipoxemia, aumento del nivel de lactato en suero o pulso salton.
Adaptacion de Levy MM, Fink MP, Marshall 1C, et al: 2001 SCCM/ESlCM/ACCP/ATS/SlS lnternational Sepsis Dehnitions Conlerence. Crit Care Med 2003;
31: 1250-1256.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
utilizarla en la mayora de las situaciones. Pueden existir circuns-
tancias en las que una recomendacin slida no puede o no debe
seguirse para un individuo porque las preferencias o caracters-
ticas clnicas de ese paciente hacen que la recomendacin sea
poco aplicable. Una recomendacin slida no implica autom-
ticamente normas asistenciales. Por ejemplo, la recomendacin
slida de administracin de antibiticos dentro de la primera
hora despus del diagnstico de sepsis grave, as como la reco-
mendacin de lograr una presin venosa central (PVC) de 8 mm
Hg y una saturacin de oxgeno venosa central (ScvO
2
) del 70%
en las primeras 6 horas de la reanimacin de hipoperfusin
tisular inducida por sepsis, aunque considerados deseables, an
no son normas asistenciales segn lo verican los datos en la
prctica.
La educacin signicativa de los miembros del comit
sobre el enfoque GRADE ampli el proceso llevado a cabo
durante los esfuerzos de 2008. Varios miembros del comit se
capacitaron en el uso del software GRADEpro, lo que llev a
un uso ms formal del sistema GRADE (12). Se distribuyeron
las reglas acerca de la evaluacin del conjunto de pruebas, y
los representantes de GRADE se encontraban disponibles para
proporcionar sugerencias durante el proceso. Los subgrupos se
pusieron de acuerdo por va electrnica acerca de las propuestas
de proyecto que luego se presentaron a un debate general entre
los encargados de los subgrupos, el Comit directivo de SSC (dos
copresidentes, dos covicepresidentes y un miembro del comit
general), y varios miembros clave del comit seleccionados
que se reunieron en julio de 2011 en Chicago. Los resultados
TABLA 2 SEPSIS GRAVE
Denicin de sepsis grave = hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica inducida por sepsis (cualquiera
de los siguientes casos debido a la infeccin)
Hipotensin inducida por sepsis
Lactato por encima de los lmites mximos normales de laboratorio
Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms de 2 h a pesar de una reanimacin adecuada con uidos
Lesin pulmonar aguda con PaO
2
/FIO
2
< 250 con ausencia de neumona como foco de infeccin
Lesin pulmonar aguada con PaO
2
/FIO
2
< 200 por neumona como foco de infeccin
Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 mol/L)
Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 mol/L)
Recuento de plaquetas < 100 000 L
Coagulopata (razn internacional normalizada > 1.5)
Adaptacion de Levy MM, Fink MP, Marshall 1C, et al: 2001 SCCM/ESlCM/ACCP/ATS/SlS lnternational Sepsis Dehnitions Conlerence. Crit Care Med 2003;
31: 1250-1256.
TABLA 3 DETERMINACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Metodologa subyacente
A (elevada) RCT
B (moderada) RCT bajados de categora o estudios observacionales actualizados
C (baja) Estudios observacionales bien realizados con RCT de control
D (muy baja) Estudios controlados bajados de calidad y opiniones de expertos basadas en su evidencia
Factores que pueden disminuir la solidez de la evidencia
1. Baja calidad del planeamiento y la implementacin de RCT disponibles, lo que sugiere una probabilidad alta de sesgo
2. Inconsistencias en los resultados, incluidos problemas con los anlisis de subgrupo
3. Carcter indirecto de la evidencia (diferencias en la poblacin, intervencin, control, resultados, comparacin)
4. Imprecisin en los resultados
5. Probabilidad elevada de sesgo de noticacin
Principales factores que pueden aumentar la solidez de la evidencia
1. Extensa magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 sin factores de confusin crebles)
2. Magnitud muy extensa del efecto con riesgo relativo > 5 sin amenazas contra la validez (por dos niveles)
3. Gradiente dosis-respuesta
PCT = ensayo cllnico aleatorizado controlado (randomized controlled trial).
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
de ese debate se incorporaron en la versin siguiente de las
recomendaciones y se volvieron a debatir con el grupo completo
a travs de correo electrnico. Las recomendaciones borrador
se distribuyeron al comit en su totalidad y se nalizaron
durante una reunin adicional del grupo nominal en Berln en
octubre de 2011. A continuacin, las deliberaciones y decisiones
volvieron a circular en el comit para su aprobacin. A criterio
de los presidentes y tras la celebracin del debate, se resolvieron
las propuestas conictivas en cuanto a la denominacin de las
recomendaciones o las designaciones de solidez de evidencia
a travs de una votacin formal entre los subgrupos y en
reuniones del grupo nominal. El comit de redaccin edit el
artculo en cuanto a estilo y forma. Se logr la aprobacin nal
de los encargados de los subgrupos y, posteriormente, de todo
el comit. Para satisfacer la revisin por homlogos durante las
etapas nales de aprobacin para la publicacin del artculo, se
editaron varias recomendaciones con la aprobacin del grupo
de comit ejecutivo de SSC encargado de tales recomendaciones
y de la direccin de EBM.
Poltica de conictos de inters
Desde los comicios de SSC en 2004, ningn miembro del comit
representaba a la industria; no existan ingresos industriales
hacia el desarrollo de las recomendaciones; y ningn represen-
tante de la industria se present en ninguna de las reuniones.
No se permiti el conocimiento o el comentario de la industria
sobre las recomendaciones. Ningn miembro del comit de
recomendaciones recibi honorarios por ningn rol en el pro-
ceso de las recomendaciones de 2004, 2008 o 2012.
Una descripcin detallada del proceso de divulgacin y
todas las divulgaciones de los autores aparecen en Supplemental
Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1), en
http://links.lww.com/CCM/A615, en los materiales comple-
mentarios a este documento. En el Apndice B se muestra un
organigrama del proceso de divulgacin de COI. Los miembros
del comit con conictos de inters nanciero o no nanciero/
acadmico fueron anulados durante la sesin de debate cerrada
y la votacin sobre ese tema. Se buscaron la divulgacin com-
pleta y la transparencia de todos los posibles conictos de los
miembros del comit.
En la revisin inicial, miembros del comit presentaron reve-
laciones sobre 68 conictos de inters nancieros (COI) y 54
revelaciones no nancieras. Las divulgaciones de COI declaradas
por 19 miembros fueron determinadas por el subcomit de COI
como no relevantes para el proceso de contenido de las recomen-
daciones. Nueve, a quienes se determin un COI (nanciero y
no nanciero), se adjudicaron a la reasignacin de grupo y se les
pidi que se adhirieran a la poltica COI de SSC sobre el debate
o la votacin en cualquier reunin del comit donde se discu-
tiera contenido pertinente a su COI. Nueve tenan conictos de
inters que no podan resolverse tan solo con la reasignacin.
Se le pidi a una de esas personas que abandonara el comit.
A los otros ocho se les asign a grupos en los que tendran el
menor COI. Se les pidi que trabajaran dentro de su grupo con
sinceridad total cuando un tema por el que haban tenido COI
se discutiera y no se les permiti trabajar como encargados del
grupo. Al momento de la aprobacin nal del documento, se
requiri una declaracin de COI actualizada. No se informaron
cuestiones de COI adicionales que requieran adjudicaciones
complementarias.
MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Problemas relacionados con la reanimacin inicial e
infeccin (Tabla 5)
A. Reanimacin inicial
1. Recomendamos la reanimacin protocolizada y cuantitativa
de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis
(denida en este documento como hipotensin que persiste
despus de sobrecarga lquida inicial o concentracin de lac-
tato en sangre 4 mmol/L). Este protocolo debe iniciarse tan
pronto como se identique la hipoperfusin y no debe retra-
sarse el ingreso pendiente a la UCI. Durante las primeras 6
horas de reanimacin, los objetivos de la reanimacin inicial
de hipoperfusin inducida por sepsis deben incluir todos los
puntos siguientes como parte del protocolo de tratamiento
(grado 1C):
a) PVC 812 mm Hg
b) PAM 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/hr
d) Saturacin de oxgeno de la vena cava superior (Scvo
2
)
o saturacin de oxgeno venosa mixta (SvO
2
) 70 % o 65
%, respectivamente.
TABLA 4 FACTORES QUE DETERMINAN RECOMENDACIONES SLIDAS EN COMPARACIN CON
DBILES
Lo que debe considerarse Proceso recomendado
Evidencia elevada o moderada (Existe
evidencia de calidad elevada o
moderada?)
Mientras ms elevada sea la calidad de evidencia, ms slida ser la recomendacin.
Certeza acerca del equilibrio de benecios
en comparacin con los daos y las cargas
(Hay certeza?)
Mientras ms extensa sea la diferencia entre las consecuencias deseables e
indeseables y la certeza sobre esa diferencia, ms slida ser la recomendacin.
Mientras ms pequeo sea el benecio neto y mientras ms baja sea la certeza
sobre ese benecio, ms dbil ser la recomendacin.
Certeza en o valores similares
(Existe certeza o similitud?)
Mientras ms certeza o similitud haya en los valores y preferencias, ms slida ser la
recomendacin.
Consecuencias sobre los recursos
(Vale la pena utilizar los recursos segn
los benecios esperados?)
Mientras ms bajo sea el coste de una intervencin en comparacin con su alternativa
y otros costes relacionados con la decisin es decir, menor cantidad de recursos
consumidos ms slida ser la recomendacin.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
2. Sugerimos dirigir la reanimacin para normalizar el lactato
en pacientes con niveles de lactato elevados como marcador
de hipoperfusin tisular (grado 2C).
Fundamentos. En un estudio aleatorizado, controlado, de
centro nico, la reanimacin cuantitativa temprana aument la
supervivencia de los pacientes del departamento de urgencias
que presentan choque septicmico (13). La reanimacin que est
dirigida a los objetivos siolgicos expresados en la recomenda-
cin 1 (arriba) para el perodo inicial de 6 horas estuvo asociada
con una reduccin absoluta de 15,9% en la tasa de mortalidad
de 28 das. Esta estrategia, denominada tratamiento temprano
dirigido al objetivo, se evalu en un ensayo clnico multicntrico
de 314 pacientes con sepsis grave en ocho centros chinos (14).
Este ensayo revel una reduccin absoluta de 17,7% en la mor-
talidad de 28 das (tasas de supervivencia, 75,2% vs. 57,5%, p =
0,001). Una gran cantidad de otros estudios observacionales que
utilizan formas similares de reanimacin cuantitativa temprana
en poblaciones de pacientes comparables han demostrado una
reduccin signicativa en la mortalidad en comparacin con
los testigos histricos de las instituciones; vase (Supplemental
Digital Content 2 (Contenido digital complementario 2) en
http://links.lww.com/CCM/A615). La fase III de las actividades
de SSC y el programa de mejora del desempeo internacional
demostraron que la mortalidad de los pacientes septicmicos
que presentan tanto la hipotensin como el lactato 4 mmol/l
fue de 46,1%, similar a la mortalidad de 46,6% hallada en el pri-
mer ensayo clnico citado anteriormente (15). Como parte de
los programas de mejora del desempeo, algunos hospitales han
reducido el umbral de lactato para desencadenar la reanimacin
cuantitativa en los pacientes con sepsis grave, pero estos umbra-
les no fueron sometidos a ensayos aleatorizados.
El grupo de consenso evalu el uso de PVC y los objetivos
de SvO
2
para que sean recomendados como objetivos siolgicos
de reanimacin. Aunque existen limitaciones a la PVC como
marcador de estado de volumen intravascular y respuesta a
los uidos, una PVC baja generalmente puede considerarse
TABLA 5 RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIN INICIAL E
INFECCIN
A. Reanimacin inicial
1. La reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (denida en este documento
como hipotensin que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o concentracin de lactato en sangre 4 mmol/L). Objetivos
durante las primeras 6 h de reanimacin:
a) Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg
b) Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/h
d) Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior) o saturacin de oxgeno venosa mixta de 70% o 65%,
respectivamente (grado 1C).
2. En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimacin destinada a normalizar el lactato (grado 2C).
B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento
1. Deteccin rutinaria de pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitr la
aplicacin precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C).
2. Esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave (UG) en contextos hospitalarios.
C. Diagnstico
1. Cultivos clnicamente apropiados antes del tratamiento antibitico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la
administracin antibitica (grado 1C). Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del
tratamiento antibitico, con al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo de acceso
vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (<48 horas) (grado 1C).
2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), ensayos de anticuerpos manano y antimanano (2C), si se encuentran disponibles, y
la candidiasis invasiva en el diagnstico diferencial como causa de la infeccin.
3. Estudios de imgenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infeccin (UG).
D. Tratamiento antibitico
1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora despus del reconocimiento de choque
septicmico (grado 1B) y sepsis severa sin choque septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento.
2a. El tratamiento antiinfeccin emprico inicial incluya uno o ms frmacos que han demostrado actividad contra todos los patgenos
probables (bacteriano y/o fngico o vrico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se supone son la
fuente de sepsis (grado 1B).
2b. El rgimen antimicrobiana debe volver a evaluarse diariamente con miras a una posible reduccin (grado 1B).
(Continuacin)
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
como respaldo a una respuesta positiva de sobrecarga lquida.
Las mediciones de saturacin de oxgeno, tanto intermitentes
como continuas, se determinaron como aceptables. Durante las
primeras 6 horas de reanimacin, si la ScvO
2
era menos de 70%
o si persiste la SvO
2
equivalente a menos de 65% con lo que se
considera una reposicin del volumen intravascular adecuado
en presencia de hipoperfusin tisular persistente, entonces las
opciones son la perfusin de dobutamina (a un mximo de 20
g/kg/min) o transfusin de hematocritos concentrados para
lograr un hematocrito mayor o igual a 30% en un intento de
lograr los objetivos de ScvO
2
or SvO
2
. La recomendacin slida
para lograr una PVC de 8 mm Hg y una ScvO
2
de 70% en las
primeras 6 horas de la reanimacin de hipoperfusin tisular
inducida por sepsis, aunque considerada deseable, an no
se dene como tratamiento de referencia segn lo verican
los datos prcticos. La publicacin de los resultados iniciales
del programa SSC de mejora del desempeo internacional
demostr que la adherencia a los objetivos de PVC y ScvO
2
para
la reanimacin inicial fue baja (15).
En pacientes ventilados mecnicamente o aquellos con dis-
tensibilidad ventricular reducida preexistente y conocida, se
debe lograr un objetivo ms alto de PVC de 12 a15 mm Hg para
explicar el impedimento en el llenado (16). Se puede garanti-
zar una consideracin similar en circunstancias de un aumento
en la presin abdominal (17). La PVC elevada tambin puede
observarse con hipertensin de la arteria pulmonar preexistente
y clnicamente signicativa, se puede hacer uso de esta variable
insostenible para explicar el estado de volumen intravascular.
Aunque la causa de taquicardia en pacientes septicmicos puede
ser multifactorial, una reduccin de una elevada frecuencia del
pulso mediante reanimacin con uidos es generalmente un
marcador til para mejorar el llenado intravascular. Estudios de
observacin publicados han demostrado una relacin entre el
buen resultado clnico en choque septicmico y PAM 65 mm
Hg as como tambin ScvO
2
70% (medido en la vena cava supe-
rior, ya sea de manera intermitente o continua [18]). Varios
estudios respaldan el valor de reanimacin protocolarizada tem-
prana en sepsis grave y en hipoperfusin tisular inducida por
TABLA 5 (CONTINUACIN) RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIN
INICIAL E INFECCIN
3. El uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para asistir al mdico en la interrupcin de antibiticos empricos
en pacientes que parecen ser septicmicos, pero que no tienen evidencia posterior de infeccin (grado 2C).
4a. Tratamiento emprico combinado para pacientes neutropnicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patgenos
bacterianos difciles de tratar y resistentes a varios frmacos, como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Para los
pacientes seleccionados con infecciones severas asociadas con insuciencia respiratoria y choque septicmico, la politerapia con un
espectro extendido de betalactmicos y un aminoglucsido o uoroquinolona se sugiere para bacteriemia de P. aeruginosa (grado
2B). De modo similar, una combinacin ms compleja de betalactmicos y un macrlido se sugiere para pacientes con choque
septicmico de infecciones septicmicas de Streptococcus pneumoniae (grado 2B).
4b. El tratamiento de combinacin emprica no debe administrarse durante un perodo superior a 35 das. La reduccin de la dosis al
tratamiento ms apropiado de agente individual debe realizarse tan pronto como se conozca el perl de sensibilidad (grado 2B).
5. La duracin del tratamiento normalmente es de 7 a 10 das si est clnicamente indicado; las tandas ms largas pueden ser
apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenados, bacteriemia con S. aureus; algunas
infecciones fngicas y vricas, o deciencias inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
6. El tratamiento antivrico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque septicmico de origen vrico
(grado 2C).
7. Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con estados inamatorios graves en los que se determin causa no
infecciosa (UG).
E. Control de fuente
1. El diagnstico anatmico especco de infeccin que requiera consideracin sobre el control de una fuenteemergente, se busque
y diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que se realice una intervencin para el control de fuente dentro de las
primeras 12 horas desde el diagnstico, de ser posible (grado 1C).
2. Cuando se identique necrosis peripancretica infectada como una posible fuente de infeccin, la intervencin denitiva debera
posponerse hasta que los tejidos viables y no viables estn bien demarcados (grado 2B).
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicmico severo, se debe utilizar la intervencin efectiva asociada con el
menor traumatismo siolgico (por ej., drenaje percutneo en lugar de quirrgico para un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o choque septicmico, deberan extraerse de
inmedianto despus de que se hayan establecido otros accesos vasculares (UG).
F. Prevencin de infeccin
1a. La descontaminacin oral selectiva y la descontaminacin digestiva selectiva deben presentarse e investigarse como mtodos para
reducir la incidencia de neumona asociada al respirador; esta medida de control de infeccin puede establecerse en entornos de
asistencia sanitaria y en regiones donde esta metodologa resulte ser efectiva (grado 2B).
1b. El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine gluconate, CHG) sea utilizado como forma de descontaminacin orofarngea para
reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa (grado 2B).
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
sepsis (1924). Estudios de pacientes con choque indican que
la SvO
2
opera entre el 5% y el 7% por debajo de la ScvO
2
(25).
Mientras que el comit reconoci la polmica relativa a los obje-
tivos de reanimacin, un protocolo de reanimacin cuantitativa
temprana que utiliza PVC y gasometra venosa puede instituirse
tanto en el servicio de urgencias como en el marco de la UCI
(26). Las limitaciones reconocidas a la presin de llenado ventri-
cular esttica existen como sustitutos de la reanimacin con ui-
dos (27, 28), pero la medicin de PVC es actualmente el objetivo
fcilmente obtenible para la reanimacin con uidos. Dirigir las
medidas dinmicas de reactividad a los uidos durante la reani-
macin, incluidos el ujo, los ndices posiblemente volumtri-
cos y los cambios microcirculatorios puede tener sus ventajas
(2932). Las tecnologas disponibles permiten la medicin del
ujo clnico (33, 34); sin embargo, la ecacia de estas tcnicas de
supervisin para inuenciar los resultados clnicos de reanima-
cin de sepsis temprana es incompleta y requiere estudios adi-
cionales antes de su aprobacin.
La prevalencia global de pacientes con sepsis grave que pre-
sentan inicialmente hipotensin con lactato 4 mmol//l, sola-
mente hipotensin o solamente lactato 4 mmol//l, solamente
hipotensin o solamente lactato 4 mmol/L, se registran con el
16,6%, el 49,5% y el 5,4%, respectivamente (15). La tasa de mor-
talidad es alta en pacientes septicmicos con hipotensin y lac-
tato 4 mmol/L (46,1%) (15), y tambin aumenta en pacientes
septicmicos graves con solo hipotensin (36,7%) y solo lactato
4 mmol/l (30%) (15). Si la ScvO
2
no est disponible, la norma-
lizacin de lactato puede ser una opcin posible en el paciente
con hipoperfusin tisular inducida por sepsis grave. La norma-
lizacin de ScvO
2
y la normalizacin de lactato tambin pueden
utilizarse como criterio de valoracin combinado cuando ambas
estn disponibles. Dos ensayos multicntricos y aleatorizados
evaluaron una estrategia de reanimacin que incluy reduccin
de lactato como un objetivo nico o un objetivo combinado con
normalizacin de ScvO
2
(35, 36). El primer ensayo inform que
la reanimacin cuantitativa temprana basada en depuracin de
lactato (disminucin de al menos el 10%) no fue inferior a la
reanimacin cuantitativa temprana basada en lograr una ScvO
2

del 70% o ms (35). El grupo con intencin de tratamiento con-
tena 300, pero la cantidad de pacientes que realmente necesita-
ban normalizacin de ScvO
2
o depuracin de lactato fue pequea
(n = 30). El segundo ensayo incluy 348 pacientes con niveles de
lactato 3 mmol/L (36). La estrategia en este ensayo se bas en
una disminucin mayor o igual al 20% en los niveles de lactato
cada 2 horas durante las primeras 8 horas adems de un logro
del objetivo ScvO
2
y se asoci con un 9,6% de reduccin abso-
luta en mortalidad (p = 0,067; razn de riesgos ajustada, 0,61;
CI del 95%, 0,430,87; p = 0,006).
B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del
rendimiento
1. Recomendamos realizar una deteccin sistmica de rutina de
pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en
busca de sepsis grave para aumentar la identicacin precoz
de sepsis y permitir la implementacin del tratamiento tem-
prano de sepsis (grado 1C).
Fundamentos. La identicacin temprana de sepsis y la
implementacin de tratamientos precoces basados en eviden-
cia se han documentado para mejorar los resultados y dismi-
nuir la mortalidad relacionada con la sepsis (15). Se cree que
la reduccin en el tiempo de diagnstico de sepsis grave es un
componente fundamental en la reduccin de la mortalidad por
disfuncin orgnica mltiple relacionada con sepsis (35). La falta
de reconocimiento temprano es un obstculo importante para la
iniciacin del conjunto de recomendaciones. Las herramientas
de deteccin de sepsis se han desarrollado para controlar a los
pacientes ingresados en la UCI (3741), y su implementacin ha
estado asociada con una disminucin en la mortalidad relacio-
nada con sepsis (15).
2. Los esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave
deben centrarse en mejorar los resultados del paciente (UG).
Fundamentos. Los esfuerzos para mejorar el desempeo
en sepsis estn relacionados con mejoras en los resultados del
paciente (19, 4246). La mejora en el cuidado a travs de un
aumento en el cumplimiento con los indicadores de calidad
de sepsis es el objetivo de un programa destinado a introducir
mejoras en el tratamiento de sepsis grave (47). El tratamiento
de sepsis requiere un equipo multidisciplinario (mdicos, per-
sonal de enfermera, farmacuticos, neumlogos, nutricionistas
y personal de administracin) y colaboraciones de mltiples
especialidades (medicina, ciruga y medicina de urgencias) para
maximizar las posibilidades de xito. La evaluacin del cambio
en el proceso requiere educacin constante, desarrollo e imple-
mentacin del protocolo, obtencin de datos, mediciones de
indicadores y autorregulacin para facilitar la mejora continua
del desarrollo. Las sesiones educativas en curso proporcionan
una autorregulacin sobre el cumplimiento de los indicadores
y puede ayudar a identicar reas para esfuerzos de mejora adi-
cionales. Adems de los esfuerzos de educacin mdica conti-
nua de introducir recomendaciones para la prctica clnica, los
esfuerzos de traduccin de conocimientos han sido introduci-
dos recientemente como un modo de promover el uso de evi-
dencia de alta calidad en el comportamiento cambiante (48). La
implementacin del protocolo relacionada con la educacin y
la autorregulacin sobre el desempeo ha demostrado cambiar
el comportamiento de los mdicos clnicos y se asocia con las
mejoras en los resultados y la rentabilidad en la sepsis grave (19,
23, 24, 49). En asociacin con el Instituto de mejora de asistencia
sanitaria (Institute for Healthcare Improvement), la fase III de la
Campaa para sobrevivir a la sepsis dirigi la implementacin
de un conjunto central (conjunto de recomendaciones) de
recomendaciones en entornos hospitalarios donde se midieron
el cambio en el comportamiento y el impacto clnico (50). Las
directrices de SSC y los conjuntos de recomendaciones pueden
utilizarse como base de un programa de mejora de desempeo
de la sepsis.
La aplicacin de los conjuntos de recomendaciones de sepsis
de la SSC resultaron en una mejora continua y prolongada de
la calidad en el cuidado de sepsis y se asoci con la reduccin
de la mortalidad (15). El anlisis de los datos de cerca de 32 000
historiales clnicos de pacientes recopilados de 239 hospitales en
17 pases entre septiembre de 2011 como parte de la fase III de la
campaa revel la revisin de los conjuntos de recomendaciones
junto con las directrices de 2012. Como resultado, para la
versin de 2012, el conjunto de recomendaciones de manejo
y de reanimacin se dividi en dos partes y se modic tal
como se muestra en la Figura 1. Para los indicadores de
calidad de la mejora en el desempeo, no se consideraron los
umbrales objetivo de reanimacin. Sin embargo, los objetivos
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
recomendados de las guas se incluyen con los conjuntos de
recomendaciones a modo de referencia.
C. Diagnstico
1. Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de que
se inicie el tratamiento antibitico si tales cultivos no cau-
san un retraso importante (> 45 minutos) en el comienzo de
la administracin antibitica (grado 1C). Para optimizar la
identicacin de bacterias causales, recomendamos la obten-
cin de al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibitico, con
al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido
a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que
el dispositivo se haya insertado recientemente (< 48 horas).
Estos hemocultivos pueden obtenerse al mismo tiempo si se
extraen de diferentes lugares. Los cultivos de otros lugares
(preferiblemente cuantitativos donde corresponda), como
orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respira-
torias y otros uidos corporales que podran ser la fuente de
infeccin, deben obtenerse tambin antes del tratamiento
antibitico si el hacerlo no causa un retraso importante en la
administracin antibitica (grado 1C).
Fundamentos. Aunque el muestreo no debe retrasar la admi-
nistracin puntual de los agentes antimicrobianos en pacientes
con sepsis grave (por ej., puncin lumbar en meningitis pre-
sunta), es esencial la obtencin de cultivos apropiados antes de
la administracin de antibiticos para conrmar la infeccin y
los patgenos responsables y para permitir la reduccin de la
dosis del tratamiento antibitico despus de la recepcin del
perl de sensibilidad. Las muestras pueden refrigerarse o con-
gelarse si el procesamiento no se puede realizar de forma inme-
diata. Debido a que la esterilizacin rpida de los hemocultivos
puede ocurrir dentro de las primeras horas despus de la pri-
mera dosis de antibiticos, la obtencin de esos cultivos antes del
tratamiento es esencial si se quiere identicar la bacteria causal.
Se recomiendan dos o ms hemocultivos (51). En pacientes con
catteres permanentes (durante ms de 48 horas), al menos se
debe extraer un hemocultivo a travs del lumen de cada dispo-
sitivo de acceso vascular (de ser factible, particularmente con los
dispositivos vasculares con signos de inamacin, disfuncin en
el catter o indicios de formaciones de trombos). La obtencin
de hemocultivos perifricamente y
a travs de un dispositivo de acceso
vascular es una estrategia impor-
tante. Si se recupera la misma bac-
teria de ambos cultivos, aumenta la
probabilidad de que la bacteria est
causando la sepsis grave.
Adems, si volmenes equi-
valentes de sangre extrada para
cultivo y el dispositivo de acceso
vascular es positivo mucho antes
que el hemocultivo perifrico (es
decir, ms de 2 horas antes), los
datos respaldan el concepto de que
el dispositivo de acceso vascular es
el foco de la infeccin (36, 51, 52).
Los cultivos cuantitativos del cat-
ter y la sangre perifrica tambin
pueden ser tiles para determi-
nar si el catter es la fuente de infeccin. El volumen de canti-
dad extrada con el tubo de cultivo debe ser 10 mL (53). Los
cultivos cuantitativos (o semicuantitativos) de las secreciones
traqueobranquiales se recomiendan generalmente para el diag-
nstico de neumona asociada al respirador (54), pero su valor
diagnstico permanece poco claro (55).
La tincin de Gram puede ser til, en particular para las
muestras de las vas respiratorias, para determinar si las clulas
inamatorias estn presentes (ms de cinco leucocitos polimor-
fonucleares/campo de alta resolucin y menos de diez clulas
escamosas/campo de baja resolucin) y si los resultados del cul-
tivo darn a conocer patgenos de las vas respiratorias bajas.
Se recomienda realizar pruebas rpidas del antgeno de la gripe
durante perodos de un aumento en la actividad gripal. Una his-
toria especca puede proporcionar informacin vital acerca de
los factores de posibles riesgos de infeccin y los posibles patge-
nos en zonas tisulares especcas. El posible rol de los biomarca-
dores para el diagnstico de infeccin en pacientes que presentan
sepsis grave permanece indenido. An no se ha demostrado la
utilidad de los niveles de procalcitonina u otros biomarcadores
(como la protena C reactiva) para distinguir las caractersticas
inamatorias agudas de la sepsis de otras causas de inamacin
generalizada (por ej., posoperatoria u otras formas de choque).
No se puede dar ninguna recomendacin acerca del uso de estos
marcadores para distinguir entre infeccin grave y otros estados
inamatorios agudos (5658).
En el futuro cercano, los mtodos de diagnstico rpidos no
basados en cultivos (reaccin en cadena de la polimerasa, espec-
troscopa de masas o micromatrices) pueden resultar tiles para
una identicacin ms rpida de los patgenos y los principales
determinantes de resistencia a los antibiticos (59). Estas meto-
dologas podran resultar tiles para los patgenos de cultivo
difcil o en situaciones clnicas donde los agentes antimicrobia-
nos empricos se han administrado antes de que se obtengan las
muestras de cultivo. La experiencia clnica contina siendo limi-
tada, y se requieren ms estudios clnicos antes de recomendar
estos mtodos moleculares sin cultivo como un reemplazo de los
mtodos de hemocultivo habituales (60, 61).
2. Sugerimos el uso de anlisis del 1,3 -d-glucano (grado 2B),
anlisis de anticuerpos manano y antimanano (grado 2C)
cuando la candidiasis invasiva se encuentra presente en el
diagnstico diferencial de infeccin.
Figura 1. Conjuntos de recomendaciones de la Campaa para sobrevivir a la sepsis.
CONJUNTOS DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAA PARA
SOBREVIVIR A LA SEPSIS
PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS:
1) Medir el nivel de lactato
2) Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos
3) Administrar antibiticos de amplio espectro
4) Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o 4 mmol/l de lactato
PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS:
5) Aplicar vasopresores (para hipotensin que no responde a la reanimacin inicial con fluidos)
para mantener una presin arterial media (PAM) 65 mm Hg
6) En caso de hipotensin arterial persistente a pesar de la reanimacin de volumen (choque
septicmico) o 4 mmol/l (36 mg/dl) de lactato inicial:
- Medir la presin venosa central (PVC)*
- Medir la saturacin de oxgeno venosa central (ScvO
2
)*
7) Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado*
*Los objetivos de la reanimacin cuantitativa incluidos en las recomendaciones se corresponden
con una PVC 8 mm Hg, ScvO
2
70% y normalizacin del lactato.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
Fundamentos. El diagnstico de micosis sistmica (gene-
ralmente candidiasis) en el paciente en estado crtico puede ser
desaante, y las metodologas de diagnstico rpido, como los
anlisis de deteccin de anticuerpos y antgenos, pueden ayu-
dar a detectar la candidiasis en el paciente de UCI. Estas prue-
bas sugeridas han demostrado tener resultados positivos mucho
antes que los mtodos de cultivo estndar (6267), pero las reac-
ciones de falso positivo pueden ocurrir con la colonizacin por
s sola, y se requieren estudios adicionales sobre su utilidad diag-
nstica en el manejo de micosis en la UCI (65).
3. Recomendamos que los estudios de diagnstico por imge-
nes se lleven a cabo de inmediato para tratar de constatar una
posible fuente de infeccin. Se deben obtener muestras de las
posibles fuentes de infeccin segn se vayan identicando
y en consideracin del riesgo del paciente de traslado y de
tcnicas invasivas (por ej., coordinacin cuidadosa y super-
visin agresiva en caso de que se decida trasladarlo para una
aspiracin con aguja guiada por tomografa computarizada).
Estudios clnicos, como ecografas, podran evitar el traslado
del paciente (UG).
Fundamentos. Los estudios de diagnstico pueden identi-
car una fuente de infeccin que requiera la extraccin de un
cuerpo extrao o el drenaje para maximizar la probabilidad de
obtener una respuesta satisfactoria al tratamiento. Aun en los
centros sanitarios ms organizados y bien dotados de personal,
el traslado de pacientes puede resultar peligroso, como tambin
lo puede ser el ubicar a pacientes en dispositivos de diagnstico
por imgenes externos a la unidad a los que es difcil acceder y
cuya supervisin resulta complicada. Por consiguiente, es obli-
gatorio equilibrar el riesgo y el benecio en estos contextos.
D. Tratamiento antibitico
1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos den-
tro de la primera hora despus del reconocimiento de choque
septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin choque septicmico
(grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento. Nota:
Aunque el peso de la evidencia respalda la administracin
inmediata de antibiticos despus del reconocimiento de
sepsis grave y choque septicmico, la probabilidad con la que
los mdicos clnicos pueden lograr este estado ideal no se ha
evaluado cientcamente.
Fundamentos. Cuando se tratan pacientes con sepsis grave o
choque septicmico, las prioridades principales son establecer el
acceso vascular y comenzar una reanimacin intensiva con ui-
dos. La perfusin inmediata de agentes antimicrobianos tam-
bin debe ser una prioridad y puede requerir puertos adicionales
de acceso vascular (68, 69). En presencia de choque septicmico,
cada hora de demora en lograr la administracin de antibiticos
efectivos se asocia con un aumento medible de la mortalidad en
varios estudios (15, 68, 7072). En general, la preponderancia
de los datos que respaldan la administracin de antibiticos tan
pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con o sin
choque septicmico (15, 68, 7077). La administracin de agen-
tes antimicrobianos con un espectro de actividad que posible-
mente trate los patgenos responsables de manera ecaz dentro
de la primera hora a partir del diagnstico de sepsis grave y cho-
que septicmico. Las consideraciones prcticas, por ejemplo los
desafos con la identicacin temprana de los mdicos clnicos
de pacientes o complejidades operativas en la cadena de admi-
nistracin del frmaco, representan variables no estudiadas que
pueden repercutir en la consecucin de este objetivo. Los ensa-
yos futuros deberan tratar de proporcionar una base de eviden-
cia en este sentido. Este debera ser el objetivo cuando se tratan
pacientes con choque septicmico, independientemente de que
estos se encuentren en planta, en urgencias o en la UCI. La reco-
mendacin slida de administracin de antibiticos dentro de
la primera hora desde el diagnstico de sepsis grave y choque
septicmico, aunque se evalu como deseable, todava no es el
tratamiento de referencia segn lo verican los datos prcticos
publicados (15).
Si los agentes antimicrobianos no pueden combinarse y
administrarse de inmediato desde la farmacia, establecer un
suministro de antibiticos premezclados para tales situaciones
urgentes es una estrategia apropiada para asegurar la correcta
administracin. Muchos antibiticos no permanecern estables
si se premezclan en una solucin. Este riesgo cabe tenerlo en
cuenta en instituciones que dependen de soluciones premez-
cladas para la disponibilidad rpida de antibiticos. Al elegir la
terapia antibitica, los mdicos tienen que estar al tanto de que
algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de adminis-
tracin en bolo, mientras que otros requieren una perfusin ms
prolongada. Por consiguiente, si el acceso vascular es limitado y
se tienen que prefundir varios agentes diferentes, los frmacos en
bolo pueden ser una ventaja.
2a. Recomendamos que el tratamiento emprico inicial contra la
infeccin incluya uno o ms frmacos que han demostrado
actividad contra todos los patgenos probables (bacteriano,
o fngico o vrico) y que penetran, en concentraciones ade-
cuadas, en los tejidos que presumiblemente son el origen de
la sepsis (grado 1B).
Fundamentos. La eleccin del tratamiento antibitico emp-
rico depende de cuestiones complejas relacionadas con los ante-
cedentes del paciente, entre otras, intolerancias a los frmacos,
recepcin reciente de antibiticos (3 meses previos), enferme-
dad subyacente, sndrome clnico y patrones de sensibilidad de
patgenos en la comunidad y el hospital, en relacin a las cua-
les se ha documentado la colonizacin o infeccin del paciente.
Los patgenos ms comunes que causan choque septicmico en
pacientes hospitalizados son bacterias grampositivas, seguidas
de gramnegativas y microorganismos bacterianos mixtos. En
pacientes seleccionados, se deben tener en cuenta la candidia-
sis, el sndrome de choque txico y una variedad de patgenos
poco comunes. Existe una gama particularmente alta de posibles
patgenos para los pacientes neutropnicos. En general, se deben
evitar los agentes utilizados recientemente contra la infeccin.
Al elegir un tratamiento emprico, los mdicos deben estar al
tanto de la virulencia y la creciente prevalencia de Staphylococcus
aureus, resistente a la oxacilina (meticilina)- , y de la resistencia
a betalactamasa de amplio espectro y frmacos carbapenmi-
cos entre los bacilos gramnegativos en algunas comunidades y
entornos de asistencia sanitaria. Entre las regiones en las que la
prevalencia de las bacterias resistentes a los frmacos es impor-
tante, se garantiza el tratamiento emprico adecuado para tratar
estos patgenos.
Los clnicos tambin deben tener en cuenta si la candidemia
es un patgeno probable al elegir el tratamiento inicial. Cuando
se estime oportuno, la seleccin de un tratamiento antifngico
emprico (por ej., equinocandina, triazoles como el uconazol o
formulacin de anfotericina B) debe confeccionarse de acuerdo
con la estructura local de las especies de Candida ms prevalentes
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
y cualquier exposicin reciente a frmacos antifngicos (78).
Guas recientes de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas (Infectous Diseases Society of America, IDSA) reco-
miendan uconazol o una equinocandina. El uso emprico de
una equinocandina se preere en la mayora de los pacientes con
enfermedades graves, particularmente en aquellos pacientes que
han sido tratados recientemente con agentes antifngicos, o si
se sospecha una infeccin Cndida glabrata a partir de datos de
cultivos anteriores. El conocimiento de las estructuras de resis-
tencia local a los agentes antifngicos debe guiar la seleccin de
frmacos hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de
sensibilidad fngica, si estn disponibles. Los factores de riesgo
de candidemia, tales como un estado de inmunodepresin o
neutropenia, tratamiento antibitico intenso previo o coloniza-
cin en mltiples lugares, tambin deben contemplarse al elegir
un tratamiento inicial.
Debido a que los pacientes con sepsis grave o choque sep-
ticmico tienen poco margen de error en la eleccin de trata-
miento, la seleccin inicial de tratamiento antibitico tiene que
ser lo sucientemente amplia para cubrir todos los patgenos
probables. Las elecciones de antibiticos tendran que guiarse
por las estructuras locales de prevalencia de patgenos bacteria-
nos y datos de sensibilidad. Existe abundante evidencia acerca
de cmo el fracaso en la iniciacin de un tratamiento apropiado
(por ej., tratamiento con actividad contra el patgeno que pos-
teriormente se identica como el agente causal) se correlaciona
con el aumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes con
sepsis grave o choque septicmico (68, 71, 79, 80). La exposi-
cin reciente a antibiticos (dentro de los ltimos 3 meses) debe
considerarse dentro de las posibilidades de un tratamiento anti-
bitico emprico. Los pacientes con sepsis grave o choque septi-
cmico requieren tratamientos de amplio espectro hasta que la
bacteria causal y sus sensibilidades antibiticas estn denidas.
Aunque una restriccin global de antibiticos es una estrategia
importante para reducir el desarrollo de resistencia antibitica y
para reducir los costes, no es una estrategia apropiada en el trata-
miento inicial para esta poblacin de pacientes. Sin embargo, tan
pronto como se identique el patgeno causal, se debe realizar
una reduccin de la dosis seleccionando el agente antimicrobiano
ms apropiado que cubra el patgeno y que, adems, resulte
seguro y rentable. Se estimula la colaboracin con programas de
administracin de antibiticos, donde existan, para asegurar las
opciones apropiadas y la rpida disponibilidad de antibiticos
efectivos para tratar a pacientes septicmicos. Todos los pacien-
tes deben recibir una dosis de carga completa para cada agente.
Los pacientes con sepsis generalmente tienen funcin heptica o
renal irregular y vacilante, o pueden presentar anomalas en los
volmenes altos de distribucin debido a la reanimacin intensa
con uidos, lo que requiere un ajuste de dosis. La supervisin de
la concentracin srica de frmacos puede ser til en el marco
de hospitalizacin en la UCI para aquellos frmacos que pueden
medirse con rapidez. Se requieren conocimientos especializa-
dos signicativos para asegurar que las concentraciones sricas
maximicen la ecacia y minimicen la toxicidad (81, 82).
2b. El tratamiento antibitico debe volver a evaluarse diaria-
mente en busca de una posible reduccin de la dosis para
prevenir el desarrollo de la resistencia, reducir la toxicidad y
minimizar los costes (grado 1B).
Fundamentos. Tras identicar el patgeno causal, cabe
seleccionar el agente antimicrobiano ms apropiado que cubra
el patgeno y que, adems, resulte seguro y rentable. En algunos
casos, puede estar indicado el uso continuo de combinaciones
especcas de antibiticos incluso despus de que se disponga
de la prueba de sensibilidad (por ej., Pseudomonas spp. con
sensibilidad nicamente a aminoglucsidos; endocarditis
enteroccica; infecciones; Acinetobacter spp. sensibles solo a
polimixina). Las decisiones sobre las elecciones antibiticas
denitivas deben basarse en el tipo de patgeno, las caractersticas
de los pacientes y los regmenes de tratamiento preferidos por el
hospital.
Reducir el espectro de cobertura antibitica y reducir la
duracin del tratamiento antibitico reducir la probabilidad
de que el paciente desarrolle sobreinfeccin con otras bacterias
patgenas y resistentes, tales como la especie Cndida species,
Clostridium difcile o Enterococcus faecium resistente a la vanco-
micina. Sin embargo, el deseo de minimizar las sobreinfecciones
y otras complicaciones no debe tener prioridad sobre la aplica-
cin de un tratamiento para curar la infeccin que caus la sep-
sis grave o el choque septicmico.
3. Sugerimos el uso de niveles bajos de procalcitonina o biomar-
cadores similares para ayudar al mdico en la interrupcin de
antibiticos empricos en pacientes que parecen ser septic-
micos, pero que no tienen evidencia posterior de infeccin
(grado 2C).
Fundamentos. Esta sugerencia se arma gracias al predomi-
nio de literatura publicada que se relaciona con el uso de pro-
calcitonina como herramienta para interrumpir los antibiticos
innecesarios (58, 58, 83). Sin embargo, la experiencia clnica con
esta estrategia es limitada y la posibilidad de que sea perjudi-
cial todava suscita preocupacin (83). No existe evidencia que
demuestre que esta prctica reduce la prevalencia de resistencia
antibitica o el riesgo de diarrea relacionada con antibiticos
a raz de C. difcile. Un estudio reciente fracas en demostrar
algn benecio de la medicin de procalcitonina diaria en el tra-
tamiento antibitico temprano o de la supervivencia (84).
4a. El tratamiento emprico debe tratar de proporcionar activi-
dad antibitica contra los patgenos ms probables en fun-
cin de la enfermedad que presenta cada paciente y de sus
patrones de infeccin. Sugerimos la combinacin de trata-
miento emprico para los pacientes neutropnicos con sepsis
grave (grado 2B) y para los pacientes con patgenos bacteria-
nos difciles de tratar y resistentes a mltiples frmacos, tales
como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (grado 2B). Para los
pacientes seleccionados con infecciones graves asociadas con
insuciencia respiratoria y choque septicmico, la politera-
pia con un espectro extendido de betalactmicos y un ami-
noglucsido o uoroquinolona se sugiere para bacteriemia
de P. aeruginosa (grado 2B). De modo similar, se sugiere una
combinacin ms compleja de betalactmicos y un macr-
lido para pacientes con choque septicmico de infecciones
septicmicas de Streptococcus pneumoniae (grado 2B).
Fundamentos. Las combinaciones complejas podran ser
necesarias en situaciones en que los patgenos sumamente resis-
tentes a los antibiticos prevalecen, con tratamientos que incor-
poran frmacos carbapenmicos, colistina, rifampina u otros
agentes agentes. Sin embargo, un ensayo controlado reciente
sugiri que la adicin de uoroquinolona a un frmaco carba-
penmico como tratamiento emprico no mejor el resultado en
una poblacin con bajo riesgo de infeccin con microorganis-
mos resistentes (85).
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
4b. Sugerimos que la politerapia, cuando se utiliza de manera
emprica en pacientes con sepsis grave, no debe adminis-
trarse durante ms de 3 a 5 das. La reduccin de la dosis al
tratamiento ms apropiado de agente individual debe rea-
lizarse tan pronto como se conozca el perl de sensibilidad
(grado 2B). Las excepciones incluyen monoterapia de ami-
noglucsidos, que debe evitarse en general, particularmente
para la sepsis P. aeruginosa y para las formas seleccionadas
de endocarditis, cuando las combinaciones prolongadas de
combinaciones de antibiticos se garanticen.
Fundamentos. Un anlisis de combinacin de tendencia,
meta-anlisis y anlisis de metarregresin, junto con estudios
de observacin complementarios, han demostrado que el tra-
tamiento de combinacin produce un resultado clnico supe-
rior en pacientes septicmicos gravemente enfermos con un
alto riesgo de muerte (8690). A la luz del aumento en la fre-
cuencia de resistencia a agentes antimicrobianos en varias par-
tes del mundo, la cobertura de amplio espectro generalmente
requiere el uso inicial de combinaciones de agentes antimicro-
bianos. La terapia de combinacin utilizada en este contexto
connota al menos dos clases diferentes de antibiticos (gene-
ralmente un agente betalactmico con un macrlido, uoro-
quinolona o aminoglucsido para pacientes seleccionados). Sin
embargo, un ensayo controlado sugiri que cuando se utiliza
el frmaco carbapenmico como tratamiento emprico en una
poblacin con bajo riesgo de infeccin con microorganismos
resistentes, la adicin de uoroquinolona no mejora el resul-
tado de los pacientes (85). Una variedad de otros estudios de
observacin recientes y algunos ensayos pequeos y prospecti-
vos que respaldan la politerapia inicial para pacientes seleccio-
nados con patgenos especcos (por ej., sepsis neumoccica,
patgenos gramnegativos resistentes a mltiples frmacos)
(9193), pero no se dispone de evidencia proveniente de ensayos
clnicos aleatorizados, accionados de manera adecuada, para res-
paldar la combinacin sobre la monoterapia excepto en pacien-
tes septicmicos con alto riesgo de muerte. En algunos supuestos
clnicos, los tratamientos de combinacin son biolgicamente
plausibles y es posible que sean clnicamente tiles si la evidencia
no ha demostrado un mejor resultado clnico (89, 90, 94, 95). La
politerapia para Pseudomonas aeruginosa supuesta o conocida u
otros patgenos gramnegativos resistentes a mltiples frmacos,
a la espera de los resultados de sensibilidad, aumenta la probabi-
lidad de que al menos un frmaco sea efectivo contra esa cepa y
afecta a los resultados de manera positiva (88, 96).
5. Sugerimos que la duracin del tratamiento sea de 7 a 10 das
si est clnicamente indicado; las tandas ms largas pueden
ser apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clnica
lenta, focos de infeccin no drenados, bacteriemia con S.
aureus; algunas infecciones fngicas y vricas o deciencias
inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
Fundamentos. Aunque los factores del paciente pueden
inuir en la duracin del tratamiento antibitico, en gene-
ral, una duracin de 7 a 10 das (en ausencia de problemas de
control de fuente) es adecuada. Por consiguiente, las decisiones
de continuar, reducir o interrumpir el tratamiento antibitico
deben realizarse segn el juicio del mdico clnico y la infor-
macin clnica. Los mdicos deben estar al tanto de los hemo-
cultivos que sean negativos en un porcentaje signicativo de
casos de sepsis grave o choque septicmico, a pesar del hecho de
que muchos de estos casos estn probablemente causados por
bacterias u hongos. Los mdicos deben estar al tanto de que los
hemocultivos sern negativos en un porcentaje signicativo de
casos de sepsis grave o choque septicmico, a pesar del hecho de
que muchos de estos casos estn probablemente causados por
bacterias u hongos.
6. Sugerimos que el tratamiento antivrico se inicie tan pronto
como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque sep-
ticmico de origen vrico (grado 2C).
Fundamentos. Las recomendaciones para el tratamiento
antibitico incluyen el uso de: a) tratamiento antivrico
temprano de gripe supuesta o conrmada entre personas con
gripe grave (por ej., aquellos que tengan una enfermedad grave,
complicada o progresiva o que requieran hospitalizacin); b)
tratamiento antivrico temprano de gripe supuesta o conrmada
entre personas con alto riesgo de complicaciones gripales; y c)
tratamiento con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir o
zanamivir) para personas con gripe causada por el virus H1N1
de 2009, el virus de gripe A (H3N2) o el virus de gripe B, o cuando
se desconoce el tipo de virus de gripe o el subtipo de virus de
gripe A (97, 98). La sensibilidad a los antivricos es sumamente
variable en un virus que evoluciona con rapidez, como la gripe.
Las decisiones teraputicas deben estar guiadas por informacin
actualizada acerca de los agentes antivricos ms activos, de cepa
especca, durante las epidemias de gripe (99, 100).
El rol del citomegalovirus (CMV) y otros herpesvirus como
patgenos signicativos en pacientes septicmicos, especial-
mente en aquellos que no se conoce que estn inmunodeprimidos
gravemente, contina siendo poco claro. La citomegaloviremia
activa es comn (15%35%) en pacientes en estado crtico; se
descubri que la presencia de CMV en el torrente sanguneo es
un indicador de pronstico precario (101, 102). Lo que se des-
conoce es si la CMV es tan solo un marcador de gravedad de la
enfermedad o si el virus realmente contribuye a una lesin en
el rgano en pacientes septicmicos (103). No pueden propor-
cionarse recomendaciones de tratamiento en funcin del nivel
actual de evidencia. En aquellos pacientes con infecciones graves
primarias o generalizadas del virus varicela zster, y en escasos
pacientes con infecciones simples de herpes diseminado, agen-
tes antivricos como aciclovir pueden ser sumamente ecaces
cuando se inician en una fase temprana de la evolucin de la
infeccin (104).
7. Recomendamos que los agentes antimicrobianos no se utili-
cen en pacientes con estados inamatorios graves en los que
se determin causa no infecciosa (UG).
Fundamentos. Cuando se determina que no hay infeccin, la
terapia antibitica debe interrumpirse de inmediato para mini-
mizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un pat-
geno resistente a los antibiticos o de que desarrolle un efecto
adverso relacionado con el frmaco. Aunque es importante
interrumpir los antibiticos innecesarios lo ms pronto que sea
posible, los mdicos deben estar al tanto de que los hemoculti-
vos sern negativos en ms de 50 % de los casos de sepsis grave
o choque septicmico si los pacientes reciben tratamiento anti-
bitico emprico; sin embargo, es probable que muchos de estos
casos estn causados por bacterias u hongos. Por consiguiente,
las decisiones de continuar, reducir o interrumpir el tratamiento
antibitico deben realizarse segn el juicio del mdico clnico y
la informacin clnica.
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
E. Control de fuente
1. Recomendamos que el diagnstico anatmico especco de
infeccin que requiera consideracin sobre el control de una
fuente emergente (por ej., infeccin necrosante de partes
blandas, peritonitis, colangitis, infarto intestinal) se busque y
diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que
se realice una intervencin para el control de fuente dentro
de las primeras 12 horas desde el diagnstico, de ser posible
(grado 1C).
2. Sugerimos que cuando se identique necrosis peripancre-
tica infectada como una posible fuente de infeccin, la inter-
vencin denitiva debera posponerse hasta que los tejidos
viables y no viables estn bien demarcados (grado 2B).
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septic-
mico grave, se debe utilizar la intervencin efectiva asociada
con el menor traumatismo siolgico (por ej., drenaje percu-
tneo en lugar de quirrgico para un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posi-
ble fuente de sepsis severa o choque septicmico, deberan
extraerse de inmedianto despus de que se hayan establecido
otros accesos vasculares (UG).
Fundamentos. Los principios de control de fuente en el
manejo de sepsis incluyen un diagnstico rpido del lugar espe-
cco de infeccin y la identicacin de un foco de infeccin
susceptible a medidas de control de fuente (particularmente el
drenaje de un absceso, desbridamiento de un tejido necrtico
infectado, extraccin de un dispositivo posiblemente infectado
y control denitivo de una fuente de contaminacin microbiana
en curso (105). Los focos de infeccin que ya son susceptibles
a las medidas de control de fuente incluyen un absceso intrab-
dominal o lcera gastrointestinal, colangitis o pielonefritis,
isquemia intestinal o infeccin necrosante de partes blandas, y
otras infecciones de tejido profundo, como empiema o artritis
sptica. Esos focos de infecciones deben controlarse tan pronto
como sea posible despus de la reanimacin inicial satisfactoria
(106108), y los dispositivos de acceso intravascular que son las
posibles fuentes de sepsis grave o choque septicmico deben reti-
rarse de inmediato antes de establecer otras zonas para el acceso
vascular (109, 110).
Un ensayo clnico aleatorizado y controlado (RCT) que
compara la intervencin quirrgica temprana y retrasada para
la necrosis peripancretica mostr mejores resultados con un
enfoque retrasado (111). Adems, un estudio quirrgico alea-
torizado demostr que un enfoque mnimamente invasivo
progresivo fue mejor tolerado por los pacientes y present una
mortalidad ms baja que una necrosectoma abierta en pancrea-
titis necrosante (112), aunque todava existen mbitos de incer-
tidumbre, tales como la documentacin denitiva de infeccin
y la duracin apropiada del retraso. La seleccin de mtodos
ptimos de control de fuente deben sopesar los benecios y ries-
gos de la intervencin especca as como tambin los riesgos de
traslado (113). Las intervenciones de control de fuente pueden
causar complicaciones adicionales, tales como hemorragia, fstu-
las o lesin involuntaria de rganos. La intervencin quirrgica
debe tenerse en cuenta cuando otros enfoques de intervencin
sean inadecuados o cuando la incertidumbre en el diagnstico
persista incluso despus de la evaluacin radiolgica. Las situa-
ciones clnicas especcas requieren que se tengan en cuenta las
opciones disponibles, las preferencias del paciente y los conoci-
mientos especializados del mdico clnico.
F. Prevencin de infeccin
1a. Sugerimos que la descontaminacin oral selectiva (SOD,
por sus siglas en ingls) y la descontaminacin digestiva
selectiva (SDD, por sus siglas en ingls) deben presentarse
e investigarse como mtodos para reducir la incidencia de
neumona asociada al respirador (VAP, por sus siglas en
ingls); esta medida de control de infeccin puede estable-
cerse en entornos de asistencia sanitaria y en regiones donde
esta metodologa resulte ser efectiva (grado 2B).
1b. Sugerimos la utilizacin de gluconato de clorhexidina oral
(CHG, por sus siglas en ingls) como forma de descontami-
nacin orofarngea para reducir el riesgo de VAP en pacien-
tes de UCI con sepsis grave (grado 2B).
Fundamentos. Las prcticas minuciosas de control de infec-
cin (por ej. lavado de manos, asistencia mdica experta, asis-
tencia de catter, precauciones de barrera, manejo de las vas
respiratorias, elevacin del respaldo de la cama y aspiracin
subgltica) deben establecerse durante el cuidado de pacientes
septicmicos segn se comprob en las consideraciones sobre
enfermera de la Campaa para sobrevivir a la sepsis (114). El rol
de la SDD con la prevencin antibitica sistmica y sus variantes
(por ej., SOD y CHG) ha sido una cuestin polmica desde que
se desarroll el concepto por primera vez hace ms de 30 aos.
La nocin de limitacin de la adquisicin de microorganismos
oportunistas, generalmente resistentes a mltiples frmacos,
asociados con asistencia sanitaria tienen su atractivo al promo-
ver resistencia a la colonizacin del microbioma residente que
existe a lo largo de las supercies de la mucosa del tubo digestivo.
No obstante, la ecacia de SDD, su seguridad y predisposicin
a prevenir o promover resistencia antibitica y la rentabilidad
siguen siendo cuestionables a pesar de una gran cantidad de
meta-anlisis favorables y ensayos clnicos controlados (115).
Los datos indican una reduccin general de VAP pero ninguna
mejora consistente en la mortalidad, excepto en poblaciones
seleccionadas en algunos estudios. La mayora de los estudios
no abordan especcamente la ecacia de SDD en pacientes que
presentan sepsis, pero algunos s lo hacen (116118).
El GHC oral es relativamente fcil de administrar, reduce el
riesgo de infeccin intrahospitalaria y reduce la posible preocu-
pacin sobre la promocin de resistencia antibitica por tra-
tamientos de SDD. Esto sigue siendo un tema de discusin
importante, a pesar de la evidencia reciente sobre el hecho de
que la incidencia de resistencia antibitica no cambia conside-
rablemente con los tratamientos actuales de SDD (119121). Se
design el grado 2B para SOD y CHG, ya que se consider que
el riesgo era ms bajo con CHG y la medicin ms aceptable,
a pesar de que hay menos literatura publicada en comparacin
con SOD.
En Supplemental Digital Content 3 (Contenido digital com-
plementario 3), disponible en http://links.lww.com/CCM/A615,
se muestra un Resumen de tablas de evidencia GRADEpro para
el uso de antibiticos tpicos del tubo digestivo y CHG para pre-
venir contra la PAV.
Asistencia hemodinmica y tratamiento auxiliar
(Tabla 6)
G. Tratamiento con uidos para sepsis grave
1. Recomendamos la utilizacin de cristaloides como la elec-
cin principal para la reanimacin de pacientes con sepsis
grave y choque septicmico (grado 1B).
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
2. No recomendamos el uso de hidroxietilalmidn (hydro-
xyethyl starches, HES) para la reanimacin con uidos de
sepsis grave y choque septicmico (grado 1B). (Esta recomen-
dacin se basa en los resultados de los ensayos VISEP [128],
CRYSTMAS [122], 6S [123] y CHEST [124]. No se tuvieron
en cuenta los resultados del ensayo CRYSTAL recientemente
completado).
3. Sugerimos el uso de albmina en la reanimacin con uidos
de sepsis grave y choque septicmico cuando los pacientes
necesitan cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).
Fundamentos. La ausencia de un claro benecio despus
de la administracin de soluciones de coloide en comparacin
con soluciones de cristaloide, junto con los gastos asociados con
soluciones de coloide, respalda la recomendacin de uso de solu-
ciones de cristaloide en la reanimacin inicial de pacientes con
sepsis grave y choque septicmico.
Se publicaron tres RCT multicntricos recientes que evalua-
ron el 6% de soluciones HES 130/0,4 (tetralmidones). El estudio
TABLA 6 RECOMENDACIONES: ASISTENCIA HEMODINMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR
G. Tratamiento con uidos para sepsis grave
1. Cristaloides como la opcin inicial de uidos en la reanimacin de sepsis severa y choque septicmico (grado 1B).
2. Evitar el uso de hidroxietilalmidn para la reanimacin con uidos de sepsis severa y choque septicmico (grado 1B).
3. Albmina en la reanimacin con uidos de sepsis severa y choque septicmico cuando los pacientes requieren cantidades importantes
de cristaloides (grado 2C).
4. Sobrecarga lquida inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia para alcanzar un
mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (una porcin de esto puede ser un equivalente de albmina). En algunos pacientes, pueden
ser necesarias una administracin ms rpida y cantidades mayores de uidos (grado 1C).
5. La tcnica de sobrecarga lquida debe aplicarse donde se contine con la administracin de uidos, siempre que exista una
mejora hemodinmica basada en variables dinmicas (por ej., cambio en la tensin diferencial o variacin en el volumen sistlico) o
estticas (por ej., presin arterial o frecuencia cardaca) (UG).
H. Vasopresores
1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
2. Norepinefrina como vasopresor de primera eleccin (grado 1B).
3. Epinefrina (aadida a la norepinefrina o como posible sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para mantener una
presin arterial adecuada (grado 2B).
4. Se pueden aadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial nico para el tratamiento de hipotensin inducida por
sepsis y las dosis de vasopresina ms altas que 0,03-0,04 U/min deben reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar
de lograr una PAM adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).
6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente seleccionados (por ej., pacientes con
riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque septicmico excepto en las siguientes circunstancias: (a) norepinefrina
asociada con arritmias graves, (b) gasto cardaco alto y presin arterial continuamente baja, o (c) como tratamiento de rescate
cuando la combinacin de frmacos inotrpicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra el objetivo PAM (grado 1C).
8. No utilizar dopamina de baja dosis para proteccin renal (grado 1A).
9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un catter arterial colocado tan pronto como sea posible si se
dispone de recursos (UG).
I. Tratamiento con inotrpicos
1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba con perfusin de dobutamina de hasta 20 g/kg/min al vasopresor (si se
usa) en presencia de: (a) disfuncin miocrdica, como lo indican las presiones cardacas de llenado elevadas y bajo gasto cardaco, o
(b) signos continuos de hipoperfusin, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (grado 1C).
2. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el ndice cardaco a los niveles supernormales predeterminados (grado 1B).
J. Corticosteroides
1. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque septicmico si la reanimacin con uidos
adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica (vanse los objetivos para
Reanimacin inicial). De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por da
(grado 2C).
2. No utilizar la prueba de estimulacin ACTH para identicar el subconjunto de adultos con choque septicmico que deberan recibir
hidrocortisona (grado 2B).
3. En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los vasopresores (grado 2D).
4. No administrar los corticosteroides para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado 1D).
5. Cuando se administre hidrocortisona, utilizar ujo continuo (grado 2D).
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
CRYSTMAS demostr que no hay diferencia en mortalidad con
HES en comparacin con el 0,9% de solucin salina siolgica
(31% vs. 25,3%, p = 0,37) en la reanimacin de pacientes con
choque septicmico; sin embargo, el estudio no tuvo el poten-
cial suciente para detectar la diferencia de 6% en la mortali-
dad absoluta observada (122). En una cohorte de pacientes ms
enfermos, un estudio multicntrico escandinavo en pacientes
septicmicos (Grupo de ensayo 6S) revel un aumento en las
tasas de mortalidad mediante reanimacin con uidos del 6%
HES 130/0,42 en comparacin con el Ringeracetato (51% vs.
43% p = 0,03) (123). El estudio CHEST, llevado a cabo en una
poblacin heterognea de pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos (HES en comparacin con salina isotnica,
n = 7 000 pacientes en estado crtico), no revel ninguna dife-
rencia en la mortalidad de 90 das entre la reanimacin con 6%
HES con un peso molecular de kD/0,40 y salina isotnica (18%
vs. 17%, p = 0,26); la necesidad de una terapia de reemplazo
renal fue ms alta en el grupo HES (7,0% vs. 5,8%; riesgo rela-
tivo [RR], 1,21; intervalo de conanza [CI] del 95%, 1,001,45;
p = 0,04) (124). Un meta-anlisis de 56 ensayos clnicos aleato-
rizados no encontr una diferencia general en mortalidad entre
los cristaloides y los coloides articiales (gelatinas modicadas,
HES, dextrano) cuando se utilizan para la reanimacin inicial
con uidos (125). La informacin extrada de 3 ensayos aleato-
rizados (n = 704 pacientes con sepsis grave/choque septicmico)
no demostr un benecio en la supervivencia con el uso de
hetalmidones, hexalmidones o pentalmidones en comparacin
con otros uidos (RR, 1,15; 95% de CI, 0,951,39; efecto aleato-
rio; I
2
= 0%) (126128). Sin embargo, estas soluciones aumen-
taron el riesgo de lesiones renales agudas (RR, 1,60; 95% de CI,
1,262,04; I
2
= 0%) (126128). La evidencia de dao obser-
vado en los estudios 6S y CHEST y el metanlisis respalda una
recomendacin de alto nivel que disuade el uso de soluciones
HES en pacientes con sepsis severa y choque septicmico, par-
ticularmente debido a que existen otras opciones de reanima-
cin con uidos. El ensayo CRYSTAL, otro gran ensayo clnico
prospectivo que comparaba cristaloides y coloides, se complet
recientemente y proporcionar informacin adicional sobre la
reanimacin con uidos HES.
El estudio SAFE revel que la administracin de albmina
fue segura y tan efectiva como la solucin salina de 0,9% (129).
Un meta-anlisis recab datos de 17 ensayos aleatorizados (n
= 1 977) de albmina en comparacin con otras soluciones de
uidos en pacientes con sepsis grave/choque septicmico (130);
se registraron 279 muertes entre 961 pacientes tratados con
albmina vs. 343 muertes entre los 1 016 pacientes tratados con
otros uidos, un resultado favorable a la albmina (cociente de
posibilidades [odds ratio, OR], 0,82; 95% de CI, 0,671,00; I
2
=
0%). Cuando los pacientes tratados con albmina se comparan
con aquellos que reciben cristaloides (siete ensayos, n = 1 441),
el OR de muerte tuvo una reduccin signicativa en los pacien-
tes tratados con albmina (OR, 0,78; 95% de CI; 0,620,99; I
2

= 0%). Un ensayo aleatorizado y multicntrico (n = 794) en
pacientes con choque septicmico en comparacin con alb-
mina intravenosa (20 g, 20%) cada 8 horas durante 3 das a solu-
cin salina intravenosa (130); el tratamiento con albmina se
asoci con un 2,2% de reduccin absoluta en la mortalidad de
28 das (de 26,3% a 24,1%), pero no logr una importancia esta-
dstica Estos datos respaldan una recomendacin de bajo nivel
respecto al uso de albmina en pacientes con sepsis y choque
septicmico (comunicacin personal de J.P. Mira, y se presenta
en el 32 Congreso Internacional ISICEM de 2012, Bruselas y el
25 Congreso Anual ESICM de 2012, Lisboa).
4. Recomendamos una sobrecarga lquida inicial en pacientes
con hipoperfusin tisular inducida por sepsis con sospecha
de hipovolemia para alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de
cristaloides (una porcin de esto puede ser un equivalente de
albmina). En algunos pacientes, pueden ser necesarias una
administracin ms rpida y cantidades mayores de uidos
(vase Recomendaciones de reanimacin inicial) (grado 1C).
5. Recomendamos aplicar la tcnica de sobrecarga lquida
donde se contine con la administracin de uidos, siempre
que exista una mejora hemodinmica basada en variables
dinmicas (por ej., cambio en la tensin diferencial o varia-
cin en el volumen sistlico) o estticas (por ej., presin arte-
rial o frecuencia cardaca) (UG).
Fundamentos. Las pruebas dinmicas para para evaluar el
grado de respuesta de los pacientes al reemplazo de uidos han
adquirido una popularidad notable en los ltimos aos en la
UCI (131). Estas pruebas se basan en la supervisin de cambios
en el volumen sistlico durante la ventilacin mecnica o des-
pus de la elevacin pasiva de la pierna en pacientes que respi-
ran de manera espontnea. Una revisin sistemtica (29 ensayos,
n = 685 pacientes en estado crtico) prest atencin a la asocia-
cin entre la variacin en el volumen sistlico, la variacin en
la tensin diferencial o la variacin en el volumen sistlico y el
cambio en el volumen sistlico/ndice cardaco despus de una
sobrecarga lquida o de presin espiratoria nal positiva (132).
El diagnstico de OR o de reactividad a los uidos fue 59,86 (14
ensayos clnicos, 95 % CI, 23,88150,05) y 27,34 (cinco ensayos
clnicos, 95 % CI, 3,4655,53) para la variacin en la tensin
diferencial y la variacin en el volumen sistlico, respectiva-
mente. La utilidad de la variacin en la tensin diferencial y la
variacin en el volumen sistlico es limitada en presencia de
brilacin auricular, respiracin espontnea y asistencia respi-
ratoria de baja presin. Estas tcnicas generalmente requieren
sedacin.
H. Vasopresores
1. Recomendamos que el tratamiento con vasopresores busque
como objetivo inicial una PAM de 65 mm Hg (grado 1C).
Fundamentos. Se requiere tratamiento con vasopresores
para prolongar la vida y mantener la perfusin frente a hipo-
tensin potencialmente mortal, aun cuando no se haya resuelto
la hipovolemia. Por debajo de un umbral PAM, se puede per-
der la autorregulacin en lechos vasculares crticos y la perfu-
sin puede tornarse linealmente dependiente de la presin. Por
consiguiente, algunos pacientes pueden necesitar tratamiento
con vasopresores para lograr una presin de perfusin mnima
y mantener un ujo adecuado (133, 134). El ajuste de dosis de
norepinefrina a una PAM tan baja como 65 mm Hg ha demos-
trado preservar la perfusin tisular (134). Cabe tener en cuenta
que la denicin unnime de hipotensin inducida por sepsis
para el uso de PAM en el diagnstico de sepsis grave es dife-
rente (PAM < 70 mm Hg) del objetivo basado en evidencia de
65mm Hg utilizado en esta recomendacin. En cualquier caso,
la PAM ptima debe individualizarse ya que puede ser ms alta
en pacientes con aterosclerosis o hipertensin previa que en
pacientes jvenes sin comorbilidad cardiovascular. Por ejemplo,
una PAM de 65 mm Hg puede ser muy baja en un paciente con
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
hipertensin grave no controlada; en cambio, en un joven, un
paciente previamente normotenso, una PAM ms baja puede ser
adecuada. Es importante aplicar otros criterios de valoracin,
tales como presin arterial, con evaluacin de perfusin regional
y global, como concentraciones de lactato en sangre, perfusin
cutnea, estado mental y gasto urinario. Una reanimacin ade-
cuada con uidos es un aspecto fundamental en el tratamiento
hemodinmico de pacientes con choque septicmico y lo ideal
es conseguirla antes de utilizar los vasopresores e intropos; sin
embargo, la utilizacin temprana de vasopresores como medida
de urgencia en pacientes con choque septicmico es general-
mente necesaria, as como tambin cuando la presin arterial
diastlica es muy baja. Cuando eso ocurre, se debe realizar un
gran esfuerzo para interrumpir los vasopresores con reanima-
cin de uidos continua.
2. Recomendamos norepinefrina como vasopresor de primera
eleccin (grado 1B).
3. Sugerimos epinefrina (aadida a la norepinefrina o como
posible sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para
mantener una presin arterial adecuada (grado 2B).
4. Puede agregarse vasopresina (hasta 0,03U/min) a la norepin-
efrina cuando se intenta aumentar la PAM al objetivo o redu-
cir la dosis de norepinefrina (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vaso-
presor inicial nico para el tratamiento de hipotensin
inducida por sepsis, y las dosis de vasopresina ms altas que
0,030,04 U/min deben reservarse para tratamientos de res-
cate (fracaso al tratar de lograr una PAM adecuada con otros
agentes vasopresores) (UG).
6. Sugerimos dopamina como agente vasopresor alternativo a
norepinefrina solo en pacientes sumamente seleccionados
(por ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradi-
cardia absoluta o relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque
septicmico excepto en las siguientes circunstancias: (a)
norepinefrina asociada con arritmias graves, (b) gasto car-
daco alto y presin arterial continuamente baja, o (c) como
tratamiento de rescate cuando la combinacin de frmacos
inotrpicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra
el objetivo PAM (grado 1C).
Fundamentos. Los efectos siolgicos de vasopresores y la
seleccin combinada de inotrpicos/vasopresores en choque sep-
ticmico se explican en un amplio espectro de referencias biblio-
grcas (135147). En la Tabla 7 se representa un Resumen de
tablas de evidencia GRADEpro donde se compara la dopamina
y la norepinefrina en el tratamiento de choque septicmico. La
dopamina aumenta la PAM y el gasto cardaco, principalmente
debido a un aumento en el volumen sistlico y la frecuencia car-
daca. La norepinefrina aumenta la PAM debido a sus efectos
vasoconstrictores, con poco cambio en la frecuencia cardaca y
menos aumentos en el volumen sistlico en comparacin con la
dopamina. La norepinefrina es ms potente que la dopamina y
puede ser ms efectiva para revertir la hipotensin en pacientes
con choque septicmico. La dopamina puede ser til particular-
mente en pacientes con funcin sistlica deteriorada pero causa
ms taquicardia y puede ser ms arritmognica que la norepine-
frina (148). Tambin puede inuenciar la respuesta endocrina a
travs del eje hipotlamo hiposo y tener efectos inmunodepre-
sores. Sin embargo, la informacin proveniente de cinco ensayos
aleatorizados (n = 1993 pacientes con choque septicmico) que
compararon norepinefrina con dopamina no apoya el uso ruti-
nario de dopamina en el manejo de choque septicmico (136,
149152). De hecho, el riesgo relativo de mortalidad a corto
plazo fue 0,91 (95% de CI, 0,841, 00; efecto jo; I
2
= 0%) en
favor de la norepinefrina. Un meta-anlisis reciente demostr
que la dopamina est asociada con un aumento en el riesgo (RR,
1,10 [1,011,20]; p= 0,035); en dos ensayos que informaron
arritmias, estas fueron ms frecuentes con la dopamina que con
la norepinefrina (RR, 2,34 [1,463,77]; p = 0,001) (153).
Aunque algunos estudios con humanos y animales sugirieron
que la epinefrina tiene efectos perjudiciales sobre la circulacin
visceral y produce hiperlactatemia, ninguna evidencia clnica
demuestra que la epinefrina tenga peores resultados, y debe ser la
primera alternativa a la norepinefrina. De hecho, la informacin
proveniente de 4 ensayos aleatorizados (n= 540) que comparan
norepinefrina con epinefrina no revel evidencia de diferencias
en el riesgo de muerte (RR, 0,96; CI, 0,771,21; efecto jo;
I
2
= 0%) (142, 147, 154, 155). La epinefrina puede aumentar
la produccin de lactato aerobio a travs de la estimulacin de
receptores
2
-adrenrgicos de msculos esquelticos y, de este
modo, puede prevenir el uso de depuracin de lactato para guiar
la reanimacin. Con sus efectos -adrenrgicos casi puros, la
fenilefrina es el agente adrenrgico con menos probabilidades
de producir taquicardia, pero puede reducir el volumen
sistlico y, por ende, no se recomienda su uso en el tratamiento
de choque septicmico excepto en circunstancias donde la
norepinefrina es: a) asociada con arritmias graves, o b) gasto
cardaco alto, o c) como tratamiento de rescate cuando otros
agentes vasopresores han fracasado al intentar lograr el objetivo
PAM (156). Los niveles de vasopresina en choque septicmico se
han registrado como ms bajos de lo esperado para el estado de
choque (157). Las bajas dosis de vasopresina pueden ser efectivas
para el aumento de la presin arterial en pacientes resistentes
a otros vasopresores y pueden tener otros posibles benecios
siolgicos (158163). La terlipresina tiene efectos similares
pero es de accin prolongada (164). Los estudios demuestran
que las concentraciones de vasopresina son elevadas en el choque
septicmico temprano, pero disminuyen al rango normal en la
mayora de los pacientes entre 24 y 48 horas mientras contina
el choque (165). Esto ha sido denominado deciencia relativa de
vasopresina porque, en presencia de hipotensin, se esperara que
la vasopresina sea elevada. Se desconoce la importancia de este
hallazgo. El ensayo VAAST, un RCT que realiza una comparacin
entre norepinefrina sola y norepinefrina con vasopresina a
0,03 U/min, no mostr diferencias en el resultado en la poblacin
que se pretenda tratar (166). Un anlisis de subgrupo denido
a priori demostr que la supervivencia entre los pacientes
que reciben < 15 g/min de norepinefrina al momento de
la aleatorizacin fue mejor con la adicin de vasopresina;
sin embargo, los fundamentos previos al ensayo para esta
estraticacin se basaron en la exploracin del posible benecio
en la poblacin que requera 15 g/min de norepinefrina. Las
dosis ms altas de vasopresina han sido asociadas con isquemia
cardaca, digital y visceral y deben reservarse para situaciones
donde no han funcionado los vasopresores alternativos (167).
La informacin extrada de siete ensayos (n = 963 pacientes
con choque septicmico) que comparan norepinefrina con
vasopresina (o terlipresina) no respald el uso rutinario de
vasopresina o su anlogo terlipresina (93, 95, 97, 99, 159, 161,
164, 166, 168170). De hecho, el riesgo relativo de mortalidad
fue 1,12 (CI del 95%, 0,961,30; efectos jos; I
2
= 0%). Sin
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
embargo, el riesgo de arritmias supraventriculares aument con
norepinefrina (RR, 7,25; CI del 95%, 2,3022,90; efecto jo;
I
2
= 0%). La medicin del gasto cardaco que tena como
objetivo mantener un ujo normal o elevado es deseable cuando
se establecen estos vasopresores puros.
8. Recomendamos que la dopamina de baja dosis no se utilice
para proteccin renal (grado 1A).
Fundamentos. Un gran ensayo clnico aleatorizado y un
meta-anlisis que comparaba dopamina de baja dosis con
placebo no mostr diferencias ni en los resultados primarios
(pico de creatinina srica, necesidad de dilisis, gasto urinario y
tiempo para recuperacin de la funcin renal normal) o resul-
tados secundarios (supervivencia al alta de la UCI o el hospi-
tal, hospitalizacin y arritmias) (171, 172). Por consiguiente, los
datos disponibles no respaldan la administracin de dosis bajas
de dopamina solo para mantener la funcin renal.
9. Recomendamos que todos los pacientes que requieren vaso-
presores tengan un catter arterial colocado tan pronto como
sea posible si se dispone de recursos (UG).
Fundamentos. En estados de choque, la estimacin de pre-
sin sangunea utilizando un manguito es generalmente impre-
cisa; el uso de una cnula arterial proporciona una medicin
ms apropiada y reproducible de presin arterial. Estos catteres
tambin permiten un anlisis continuo para que las decisiones
en cuanto al tratamiento puedan basarse en informacin inme-
diata y reproducible sobre presin arterial.
I. Tratamiento con inotrpicos
1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba
con perfusin de dobutamina de hasta 20 g/kg/min al vaso-
presor (si se usa) en presencia de: (a) disfuncin miocrdica,
como lo indican las presiones cardacas de llenado elevadas y
bajo gasto cardaco, o (b) signos continuos de hipoperfusin,
a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM
adecuada (grado 1C).
2. No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar el
ndice cardaco a los niveles mucho ms altos que los prede-
terminados (grado 1B).
Fundamentos. La dobutamina es el inotrpico de primera
eleccin para pacientes con gasto cardaco bajo medido o pre-
sunto en presencia de presin de llenado ventricular izquierdo
(o evaluacin clnica de reanimacin con uidos adecuada) y
PAM adecuada. Los pacientes septicmicos que continan hipo-
tensivos despus de la reanimacin con uidos pueden tener
gastos cardacos bajos, normales o elevados. Por consiguiente,
TABLA 7 NOREPINEFRINA COMPARADA CON DOPAMINA EN EL RESUMEN DE EVIDENCIAS DE SEPSIS
GRAVE
Norepinefrina comparada con dopamina en sepsis grave
Paciente o poblacin: Pacientes con sepsis grave
Situacin: Unidad de cuidados intensivos
Intervencin: Norepinefrina
Comparacin: Dopamina
Fuentes: Anlisis realizado por Djillali Annane en la Campaa para sobrevivir a la sepsis, para lo que se han utilizado las siguientes
publicaciones: De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779789; Marik PE. JAMA 1994; 272:13541357; Mathur RDAC. Indian
J Crit Care Med 2007; 11:186191; Martin C. Chest 1993; 103:18261831; Patel GP. Shock 2010; 33:375380; Ruokonen E.
Crit Care Med 1993; 21:12961303
Resultados
Riesgos comparativos e
ilustrativos
a
(95% CI)
Efecto
relativo
(95% CI)
N. de
participantes
(estudios)
Calidad
de la
evidencia
(GRADE)
Comenta-
rios
Riesgo
asumido
Riesgo
correspondiente
Dopamina Norepinefrina
Mortalidad a corto
plazo
Poblacin en estudio RR 0,91
(0,3 a 0,99)
2.043
(6 estudios)

moderada
b,c
530 por 1.000 482 por 1.000 (440 a 524)
Efectos adversos
graves arritmias
supraventriculares
Poblacin en estudio RR 0,47
(0,38 a 0,58)
1.931
(2 estudios)

moderada
b,c
229 por 1.000 82 por 1.000 (34 a 195)
Efectos adversos
graves arritmias
ventriculares
Poblacin en estudio RR 0,35
(0,19 a 0,66)
1.931
(2 estudios)

moderada
b,c
39 por 1.000 15 por 1.000 (8 a 27)
a
El riesgo asumido se corresponde con el riesgo del grupo de control de los estudios. El riesgo correspondiente (y su Cl del 95%) se basa en el riesgo asumido
del grupo objeto de comparacion y en el electo relativo de la intervencion (y su Cl del 95%). Cl = intervalo de conhanza, PP = riesgo relativo.
b
Solida heterogeneidad en los resultados (l
2
= 85%); no obstante, esto reheja el nivel del electo y no la direccion del mismo. Hemos decidido no reducir la
calidad de la evidencia.
c
Los electos se observan, en parte, en pacientes con choque cardiogenico e hipovolemico, en De Backer, N Engl J Med 2010. Hemos reducido la calidad de la
evidencia en un nivel por el caracter indirecto.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
el tratamiento con una combinacin de inotrpico/vasopresor,
como norepinefrina o epinefrina, se recomienda si no se midi
el gasto cardaco. Cuando existe la posibilidad de monitorear
el gasto cardaco adems de la presin arterial, un vasopresor,
como norepinefrina, puede utilizarse por separado para lograr
el objetivo de niveles especcos de PAM y gasto cardaco. Los
grandes ensayos clnicos prospectivos, que incluyeron pacientes
de UCI en estado crtico que padecieron sepsis grave, fracasa-
ron en demostrar benecios en el aumento de la administracin
de oxgeno a los objetivos supranormales mediante el uso de
dobutamina (173, 174). Estos estudios no se enfocaron espec-
camente en pacientes con sepsis graves ni se centraron en las
primeras 6 horas de reanimacin. Si la evidencia de hipoperfu-
sin tisular persiste a pesar del volumen intravascular adecuado
y PAM adecuada, una alternativa viable (diferente a la reversin
del traumatismo subyacente) sera incorporar un tratamiento
con inotrpicos.
J. Corticosteroides
1. Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa como tra-
tamiento de pacientes adultos con choque septicmico si
la reanimacin con uidos adecuada y el tratamiento con
vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemo-
dinmica (vanse los objetivos para Reanimacin inicial). De
no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona
intravenosa en una dosis de 200 mg por da (grado 2C).
Fundamentos. La respuesta de los pacientes con choque sep-
ticmico a los uidos y al tratamiento con vasopresores parece
ser un factor importante en la seleccin de pacientes para un
tratamiento opcional con hidrocortisona. Un RCT multicn-
trico francs de pacientes con choque septicmico resistente a
vasopresores (hipotensin a pesar de la reanimacin con uidos
y vasopresores durante ms de 60 minutos) revel una reversin
signicativa del choque y la reduccin de la tasa de mortalidad
en pacientes con insuciencia suprarrenal relativa (denida
como aumento en post corticotrona para la sustancia farma-
cutica [ACTH] de 9 g/dL) (175). Dos RCT ms pequeos
tambin demostraron efectos signicativos en la reversin del
choque con tratamiento de esteroides (176, 177). Por el contra-
rio, un gran ensayo multicntrico europeo (CORTICUS) que
inscribi a pacientes sin choque continuo con un riesgo menor
de muerte que el ensayo francs no logr demostrar un bene-
cio en la mortalidad con el tratamiento de esteroides (178). A
diferencia del ensayo francs que solo se centr en pacientes con
choque y presin arterial resistente al tratamiento con vasopre-
sores, el estudio CORTICUS se centr en pacientes con choque
septicmico independientemente de cmo la presin sangunea
respondi a los vasopresores; el valor de referencia del estudio
(placebo) de tasa de mortalidad de 28 das fue de 61% y 31%,
respectivamente. El uso de la prueba ACTH (resistentes y no
resistentes) no predijo la resolucin ms rpida del choque. En
los ltimos aos, varias revisiones sistemticas han examinado
el uso de hidrocortisona de baja dosis en choque septicmico
con resultados contradictorios: Annane et l. (179) analiz los
resultados de 12 estudios y calcul una reduccin signicativa
en la mortalidad de 28 das con tratamiento de esteroides pro-
longado con baja dosis en pacientes con choque septicmico
(RR, 0,84; CI del 95%, 0,720,97; p = 0,02) (180). Asimismo,
Sligl y su equipo (180) utilizaron una tcnica similar, pero solo
identicaron ocho estudios para su meta-anlisis, seis de los
cuales tuvieron un diseo de RCT de alto nivel con riesgo bajo
de sesgo (181). A diferencia de la revisin mencionada anterior-
mente, este anlisis no revel diferencias estadsticamente sig-
nicativas en la mortalidad (RR, 1,00; 95% de CI, 0,841,18).
Ambas revisiones, sin embargo, conrmaron una mejora en la
reversin de choque mediante el uso de hidrocortisona de baja
dosis (180, 181). Una resea reciente sobre el uso de esteroides
en choque septicmico de adultos remarc la importancia de la
seleccin de estudios para un anlisis sistemtico (181) e iden-
tic slo 6 RCT de alto nivel como adecuados para la revisin
sistemtica (175178, 182, 183). Cuando se analizaron solo estos
seis estudios, descubrimos que en pacientes con riesgo bajo
de estos tres estudios (es decir, aquellos con tasa de mortalidad
con placebo menor al 50%, lo que representa la mayora de los
pacientes), la hidrocortisona no logr en demostrar algn bene-
cio sobre el resultado (RR, 1,06). La minora de los pacientes
de los tres estudios restantes, que experimentaron una tasa de
mortalidad con placebo mayor al 60%, demostr una tenden-
cia poco signicativa de disminuir la mortalidad mediante el
uso de hidrocortisona; vase Supplemental Digital Content 4
(Contenido digital complementario 4), en http://links.lww.com/
CCM/A615, Summary of Evidence Table).
2. Sugerimos no utilizar la prueba de estimulacin ACTH para
identicar el subconjunto de adultos con choque septicmico
que deberan recibir hidrocortisona (grado 2B).
Fundamentos. En un estudio, la observacin de una posi-
ble interaccin entre el uso de esteroides y la prueba ACTH no
fue estadsticamente signicativa (175). Adems, no se observ
evidencia sobre esta distincin entre los resistentes y los no resis-
tentes en un ensayo multicntrico reciente (178). Los niveles de
cortisol pueden ser tiles para la insuciencia suprarrenal abso-
luta; sin embargo, para los pacientes con choque septicmico que
sufren de insuciencia suprarrenal relativa (no hay respuesta
adecuada al estrs), los niveles de cortisol aleatorios no han
demostrado ser tiles. Los inmunoanlisis de cortisol pueden
sobrestimar o subestimar el nivel de cortisol real, lo que afecta
a la designacin de pacientes como resistentes o no resistentes
(184). Aunque la importancia clnica resulta poco evidente, se
identic que etomidato, cuando se utiliza en la induccin para
intubacin, suprimir el eje hipotalmico-pituitario-suprarre-
nal (185, 186). Adems, un subanlisis del ensayo CORTICUS
(178) revel que el uso de etomidato antes de la aplicacin de
esteroides de dosis baja se asoci con una tasa de mortalidad
de 28 das (187). Un nivel de cortisol aleatorio inapropiado y
bajo (< 18 g/dl) en un paciente con choque se considerara una
indicacin para el tratamiento con esteroides en las guas tradi-
cionales de insuciencia suprarrenal.
3. Sugerimos que los mdicos clnicos ajusten la dosis del tra-
tamiento con esteroides de los pacientes tratados cuando los
vasopresores ya no se requieran (grado 2D).
Fundamentos. No se ha llevado a cabo un estudio compara-
tivo entre una duracin ja o una tanda de tratamiento guiada
o entre el ajuste de dosis y la interrupcin abrupta de esteroides.
Tres RCT utilizaron un protocolo de duracin ja para el trata-
miento (175, 177, 178), y el tratamiento se disminuy despus de
la resolucin de choque en dos RCT (176, 182). En cuatro estu-
dios, se ajust la dosis de los esteroides durante varios das (176
178, 182), y los esteroides se interrumpieron abruptamente en
dos RCT (175, 183). Un estudio con grupos cruzados demostr
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
efectos de rebote hemodinmicos e inmunitarios despus de
la interrupcin abrupta de corticosteroides (188). Adems, un
estudio revel que no hay diferencias en el resultado de pacien-
tes con choque septicmico si la hidrocortisona de baja dosis se
utiliza durante 3 o 7 das; por lo tanto, no se puede proporcionar
una recomendacin en cuanto a la duracin ptima del trata-
miento con hidrocortisona (189).
4. Recomendamos que no se administren los corticosteroides
para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado
1D).
Fundamentos. Pueden indicarse esteroides en presencia de
una historia clnica de tratamiento con esteroides o disfuncin
suprarrenal, pero no se puede responder si los esteroides de
baja dosis tienen una potencia preventiva en la reduccin de
sepsis grave y choque septicmico en pacientes en estado crtico.
Un estudio preliminar del nivel de esteroides con nfasis en la
dosis en neumona extrahospitalaria mostr una mejora en las
medidas de resultado en una poblacin pequea (190), y un
RCT de conrmacin reciente revel una disminucin en la
duracin de la hospitalizacin sin afectar a la mortalidad (191).
5. Cuando se proporciona hidrocortisona de baja dosis, sugeri-
mos la utilizacin de perfusin continua en lugar de inyeccio-
nes en bolo repetitivas (grado 2D).
Fundamentos. Varios ensayos aleatorizados sobre el uso de
hidrocortisona de baja dosis en pacientes con choque septic-
mico revelaron un aumento signicativo de hiperglucemia e
hipernatremia (175) como efectos secundarios. Un pequeo
estudio prospectivo demostr que la aplicacin en bolo repe-
titiva de hidrocortisona lleva a un aumento signicativo en la
glucemia; este efecto de pico no se detect durante la perfusin
continua. Adems, se observ una variabilidad interindividual
considerable en este pico de glucemia despus de la hidrocor-
tisona en bolo (192). Aunque no se pudo demostrar una aso-
ciacin de hiperglucemia e hipernatremia con las medidas de
resultado de los pacientes, una buena prctica incluye estrategias
para anulacin o deteccin de estos efectos secundarios.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE SEPSIS
GRAVE (TABLA 8)
K. Administracin de hemoderivados
1. Una vez que se resolvi la hipoperfusin tisular y en ausencia
de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocr-
dica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopata coro-
naria isqumica, recomendamos que la transfusin de eritro-
citos se lleve a cabo cuando la concentracin de hemoglobina
disminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de concentra-
cin de hemoglobina de 7,0 a 9,0 g/dl en adultos (grado 1B).
Fundamentos. Aunque no se ha investigado especcamente
la concentracin de hemoglobina ptima para pacientes con
sepsis grave, el ensayo Requerimientos de transfusin en medi-
cina intensiva sugiri que un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g/dl,
en comparacin con 10 a 12 g/dl, no estuvo relacionada con el
aumento de la mortalidad en adultos en estado crtico (193). No
se observaron diferencias signicativas en las tasas de mortali-
dad de 30 das entre los grupos de tratamiento en el subgrupo de
pacientes con infecciones graves y choque septicmico (22,8% y
29,7%, respectivamente; p = 0,36).
Aunque resulta menos aplicable a los pacientes septicmi-
cos, los resultados de un ensayo aleatorizado en pacientes que se
sometieron a una ciruga cardaca con circulacin extracorporal
respaldan una estrategia de transfusin restrictiva que utiliza un
umbral de hematocritos del < 24% (hemoglobina 8 g/dl) como
equivalente de un umbral de transfusin de hematocritos del
< 30% (hemoglobina 10 g/dl) (194). La transfusin de hema-
tocritos en pacientes septicmicos aumenta la administracin de
oxgeno pero generalmente no aumenta el consumo de oxgeno
(195197). El umbral de transfusin de 7 g/dl contrasta con los
protocolos tempranos de reanimacin dirigida al objetivo que
utilizan un objetivo de hematocrito de 30% en pacientes con
ScvO
2
baja durante las primeras 6 horas de reanimacin de cho-
que septicmico (13).
2. Recomendamos no utilizar eritropoyetina como tratamiento
especco de anemia asociada con sepsis grave (grado 1B).
Fundamentos. No se encuentra disponible informacin espe-
cca sobre el uso de eritropoyetina en pacientes septicmicos,
pero los ensayos clnicos de administracin de eritropoyetina
en pacientes en estado crtico ahora muestran una disminucin
en el requisito de transfusin de eritrocitos con ningn efecto
sobre el resultado clnico (198, 199). No se esperara que el efecto
de eritropoyetina en sepsis grave y choque septicmico sea ms
benecioso que en otras enfermedades crticas. Los pacientes
con sepsis grave y choque septicmico pueden tener condicio-
nes coexistentes que cumplen con las indicaciones para el uso
de eritropoyetina.
3. Sugerimos que el plasma fresco congelado no se utilice para
corregir las anomalas de coagulacin en las pruebas de labo-
ratorio en ausencia de hemorragia o procedimientos invasi-
vos planicados (grado 2D).
Fundamentos. Aunque los estudios clnicos no hayan eva-
luado el impacto de la transfusin de plasma fresco congelado
sobre los resultados en pacientes en estado crtico, las organi-
zaciones profesionales la han recomendado para la coagulopa-
ta cuando existe una deciencia documentada de factores de
coagulacin (aumento en el tiempo de protrombina, coeciente
normalizado internacional o tiempo parcial de tromboplastina)
y la presencia de hemorragia activa o antes de procedimientos
quirrgicos o invasivos (200203). Adems, la transfusin de
plasma fresco congelado generalmente fracasa en corregir el
tiempo de protrombina en pacientes sin hemorragia con ano-
malas leves (204, 205). Ningn estudio sugiri que la correccin
de anomalas de coagulacin ms graves benecie a los pacientes
que no presentan hemorragia.
4. No recomendamos la administracin de antitrombina para el
tratamiento de sepsis grave y choque septicmico (grado 1B).
Fundamentos. Un ensayo clnico de fase III sobre antitrom-
bina de dosis alta no demostr ningn efecto benecioso sobre
la mortalidad de 28 das por todas las causas en adultos con
sepsis grave y choque septicmico. Se asoci la antitrombina de
dosis alta con un aumento en el riesgo de hemorragia cuando se
administr con heparina (206). Aunque un anlisis de subgrupo
post hoc de pacientes con sepsis grave y riesgo alto de muerte
demostr una mejor supervivencia en pacientes que reciben
antitrombina, este agente no puede ser recomendado hasta que
se realicen ms ensayos clnicos (207).
5. En pacientes con sepsis grave, sugerimos que las plaquetas
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
TABLA 8. Recomendaciones: Otros Tratamientos Complementarios De Sepsis Grave
K. Administracin de hemoderivados
1. Una vez que se resolvi la hipoperfusin tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocrdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopata coronaria isqumica, recomendamos que la transfusin de eritrocitos se lleve a
cabo cuando la concentracin de hemoglobina disminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de concentracin de hemoglobina de
7,0 a 9,0 g/dl en adultos (grado 1B).
2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento especco de anemia asociada con sepsis grave (grado 1B).
3. No utilizar el plasma fresco congelado para corregir las anomalas de coagulacin en las pruebas de laboratorio en ausencia de
hemorragia o procedimientos invasivos planicados (grado 2D).
4. No utilizar antitrombina para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico (grado 1B).
5. En pacientes con sepsis grave, administrar de manera preventiva plaquetas cuando los recuentos sean <10 000/mm
3
(10 x 10
9
/l)
en ausencia de hemorragia aparente. Sugerimos la transfusin de plaquetas a modo de prevencin cuando los recuentos sean
< 20 000/mm
3
(20 x 10
9
/L) si el paciente presenta un riesgo signicativo de hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios
ms elevados (50 000/mm
3
[50 x 10
9
/L]) para la hemorragia activa, la ciruga o los procedimientos invasivos (grado 2D).
L. Inmunoglobulinas
1. No utilizar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o choque septicmico (grado 2B).
M. Selenio
1. No utilizar selenio intravenoso para el tratamiento de sepsis grave (grado 2C).
N. Antecedentes de recomendaciones en cuanto al uso de protena C activada recombinante (rhAPC)
Se proporciona el historial de la evolucin de las recomendaciones SSC en cuanto a rhAPC (ya no est disponible).
O. Ventilacin mecnica de sndrome de dicultad respiratoria aguda inducido por sepsis (ARDS)
1. Objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal predicho en pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A vs.
12 ml/kg).
2. Presiones estables medidas en pacientes con ARDS y objetivo inicial de lmite superior para las presiones estables en un pulmn
inado de manera pasiva de 30 cm H
2
O (grado 1B).
3. La presin espiratoria nal positiva (PEEP) debe aplicarse para evitar colapso alveolar en espiracin nal (atelectrauma) (grado 1B).
4. Estrategias basadas en niveles ms altos antes que ms bajos de PEEP para pacientes con ARDS de moderado a grave inducido
por sepsis (grado 2C).
5. Utilizar maniobras de inclusin en pacientes con sepsis e hipoxemia resistente grave (grado 2C).
6. Utilizar decbito prono en ARDS inducido por sepsis en pacientes con Pao
2
/FIO
2
cociente 100 mm Hg en centros que tienen
experiencia con estas prcticas (grado 2B).
7. Los pacientes con sepsis mecnicamente ventilados deben mantenerse con el respaldo de la cama elevado 30-45 grados para
limitar el riesgo de aspiracin y para prevenir el desarrollo de neumona asociada al respirador (grado 1B).
8. La ventilacin no invasiva con mascarilla (NIV) se utiliza en la minora de pacientes con ARDS inducido por sepsis en los que los
benecios de NIV se han estudiado detenidamente y cuando se considera que estos sopesan los riesgos (grado 2B).
9. Un protocolo de desconexin debe estar disponible y los pacientes mecnicamente ventilados con sepsis grave deben someterse
a ensayos de respiracin espontnea para evaluar la capacidad de interrumpir la ventilacin mecnica cuando se cumplan
los siguientes criterios: a) si se puede aumentar; b) hemodinmicamente estable (sin agentes vasopresores); c) si no existen
condiciones nuevas posiblemente graves; d) requisitos de presin espiratoria nal y de ventilacin baja; y e) requisitos bajos de FIO
2

que pueden proporcionarse de manera segura con una mascarilla o cnula nasal. Si el ensayo de respiracin espontnea tiene
xito, se debe considerar la extubacin (grado 1A).
10. Evitar el uso rutinario del catter en la arteria pulmonar para los pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A).
11. Una estrategia de uidos ms conservadora que liberal para los pacientes con ARDS inducido por sepsis establecido que no
tengan evidencia de hipoperfusin tisular (grado 1C).
12. En ausencia de indicaciones especcas como broncoespasmo, no utilizar -agonistas-2 para el tratamiento de ARDS inducido por sepsis
(grado 1B).
P. Sedacin, analgsicos y bloqueo neuromuscular en sepsis
1. Minimizar la sedacin ya sea continua o intermitente en pacientes septicmicos mecnicamente ventilados, con el objetivo de lograr criterios
de valoracin de ajuste de dosis especcos (grado 1B).
2. Si es posible, los agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA) deben evitarse en el paciente septicmico sin ARDS debido al
riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la interrupcin. Si se deben mantener los NMBA, deben utilizarse bolos
intermitentes tal como se requiera o perfusin continua con la supervisin tren de cuatro de la profundidad del bloqueo (grado 1C).
(Continuacin)
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
TABLA 8. (Continuacin) Recomendaciones: Otros Tratamientos Complementarios De
Sepsis Grave
3. Un tratamiento corto de NMBA de no ms de 48 horas para pacientes con ARDS temprano inducido por sepsis y Pao
2
/FIO
2

< 150 mm Hg (grado 2C).
Q. Control de glucosa
1. Un enfoque protocolarizado sobre el manejo de glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, que comienzan con la dosis de
insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucemia son >180 mg/dl. Este enfoque protocolarizado debe tener un objetivo de
glucemia superior 180 mg/dl en lugar de un objetivo superior de glucemia 110 mg/dl (grado 1A).
2. Los valores de glucemia deben controlarse cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de perfusin de insulina
sean estables y, a partir de ah, cada 4 horas (grado 1C).
3. Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de puntos de atencin de sangre capilar han de interpretarse con atencin, ya que
tales mediciones pueden no estimar con precisin la sangre arterial y los valores de glucosa plasmtica (UG).
R. Tratamiento de reemplazo renal
1. Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la hemodilisis intermitente han de ser equivalentes en pacientes con sepsis grave
e insuciencia renal aguda (grado 2B).
2. Usar tratamientos continuos para facilitar el manejo de equilibrio con uidos en pacientes septicmicos hemodinmicamente
inestables (grado 2D).
S. Tratamiento con bicarbonato
1. Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el n de mejorar la hemodinmica o de reducir los requisitos de
vasopresores en pacientes con lacticemia inducida por hipoperfusin con pH 7,15 (grado 2B).
T. Prevencin de trombosis venosa profunda
1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamientos diarios de prevencin con frmacos para la tromboembolia venosa (VTE)
(grado 1B). Esto debe lograrse con la administracin diaria de heparina subcutnea de bajo peso molecular (LMWH) (grado 1B en
comparacin con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al da y grado 2C en comparacin con UFH administrada tres veces al
da). Si la depuracin de creatinina es < 30 ml/min, recomendamos el uso de dalteparina (grado 1A) o alguna otra forma de LMWH
que posea un grado bajo de metabolismo renal (grado 2C) o UFH (grado 1A).
2. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamiento con una combinacin de tratamiento farmacolgico y con dispositivos de
compresin neumtica intermitente cuando sea posible (grado 2C).
3. Los pacientes septicmicos que tengan una contraindicacin sobre el uso de heparina (por ej., trombocitopenia, coagulopata grave,
hemorragia activa o hemorragia intracerebral reciente) no deben recibir el tratamiento de prevencin con frmacos (grado 1B),
pero s el tratamiento mecnico preventivo, como las medias de compresin graduada o los dispositivos de compresin intermitente
(grado 2C), a menos que estn contraindicados. Cuando el riesgo disminuya, sugerimos comenzar el tratamiento de prevencin con
frmacos (grado 2C).
U. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
1. La prevencin de lcera gastroduodenal aguda que utiliza bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de protones debe aplicarse a los
pacientes con sepsis grave/choque septicmico que tienen factores de riesgo de hemorragia (grado 1B).
2. Cuando se utilice la prevencin de lcera gastroduodenal aguda, usar inhibidores de la bomba de protones en lugar de H2RA
(grado 2D).
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben prevencin (grado 2B).
V. Nutricin
1. Administrar alimentos orales o enterales (si es necesario), segn se tolere, en lugar de ayunas completas o la administracin solo
de glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 horas despus del diagnstico de sepsis grave/choque septicmico (grado 2C).
2. Evitar la alimentacin calrica completa obligatoria en la primera semana; en su lugar, sugerimos la alimentacin de dosis baja (por
ej., hasta 500 Kcal por da), avanzando segn se tolere (grado 2B).
3. Utilizar glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (TPN) sola o la nutricin parenteral en
combinacin con alimentacin enteral durante los primeros 7 das despus del diagnstico de sepsis grave/choque septicmico
(grado 2B).
4. Utilizar nutricin sin suplementos inmunomoduladores especcos en lugar de nutricin que proporcione suplementos
inmunomoduladores especcos en pacientes con sepsis grave (grado 2C).
W. Denicin de los objetivos de atencin
1. Analizar los objetivos de atencin y pronstico con los pacientes y familiares (grado 1B).
2. Incorporar objetivos de atencin en el tratamiento y en el programa de atencin para fase terminal, utilizando los principios de
cuidados paliativos cuando sea apropiado (grado 1B).
3. Abordar los objetivos de atencin del paciente tan pronto como sea posible, a ms tardar dentro de las 72 horas a partir del ingreso
en la UCI (grado 2C).
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
se administren de manera preventiva cuando los recuentos
son 10 000/mm
3
(10 10
9
/l) en ausencia de hemorragia
aparente, as como cuando los recuentos son 20 000/mm
3

(20 10
9
/l) si el paciente presenta un riesgo signicativo de
hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios ms ele-
vados ( 50 000/mm
3
[50 10
9
/l]) para hemorragia activa,
ciruga o procedimientos invasivos (grado 2D).
Fundamentos. Las recomendaciones para transfusin de
plaquetas se derivan de una opinin unnime y experiencia en
pacientes con trombocitopenia inducida por quimioterapia.
Los pacientes con sepsis grave son propensos a tener una
limitacin en la produccin de plaquetas similar a aquella
presente en pacientes tratados con quimioterapia, pero tambin
son propensos a experimentar un aumento en el consumo de
plaquetas. Las recomendaciones tienen en cuenta la etiologa de
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, riesgo de hemorragia
y presencia de trastornos concomitantes (200, 202, 203, 208,
209). Los factores que pueden aumentar el riesgo de hemorragia
y que indican la necesidad de un recuento plaquetario ms alto
estn presentes con frecuencia en pacientes con sepsis grave. La
sepsis propiamente dicha se considera un factor de riesgo de
hemorragia en pacientes con trombocitopenia inducida por
quimioterapia. Entre otros factores considerados como causa
del aumento del riesgo de hemorragia en pacientes con sepsis
grave, destacan una temperatura ms alta que 38C, hemorragia
menor reciente, disminucin rpida en el recuento plaquetario,
otras anomalas de coagulacin (203, 208, 209).
L. Inmunoglobulinas
1. Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas en
pacientes adultos con sepsis grave o choque septicmico
(grado 2B).
Fundamentos. Un gran RCT multicntrico (n = 624) (210)
en pacientes adultos y un gran RCT multinacional en lactantes
con sepsis neonatal (n = 3493) (211) no encontr ningn bene-
cio para la inmunoglobulina intravenosa (intravenous immu-
noglobulin, IVIG). (Para obtener ms detalles sobre este ensayo,
vase la seccin Consideraciones peditricas). Un meta-anlisis
por la colaboracin de Cochrane, que no incluy este RCT ms
reciente, identic diez ensayos IVIG policlonales (n = 1 430) y
siete ensayos sobre IVIG policlonal enriquecida con inmunog-
lobulina M (IgM) (n = 528) (212). En comparacin con el pla-
cebo, IVIG dio como resultado una reduccin signicativa de la
mortalidad (RR; 0,81 y CI del 95%; 0,700,93; y RR, 0,66 y CI
del 95%; 0,510,85, respectivamente). Adems, el subgrupo de
IVIG enriquecida con IgM (n = ensayos) demostr una reduc-
cin signicativa en las tasas de mortalidad en comparacin con
el placebo (RR, 0,66; CI del 95%; 0,510,85). Los ensayos con
riesgo bajo de sesgo no demostraron reduccin en la mortali-
dad con IVIG policlonal (RR, 0,97; CI del 95%; 0,811,15; cinco
ensayos, n = 945). Tres de estos ensayos (210, 213, 214) utilizaron
IVIG policlonal estndar y dos, IVIG enriquecida con IgM (215,
216).
Estos descubrimientos son coherentes con aquellos de dos
meta-anlisis previos (217, 218) de otros autores de Cochrane.
Una revisin sistemtica (217) incluy un total de 21 ensayos y
demostr un riesgo relativo de muerte de 0,77 con el tratamiento
con inmunoglobulina (CI del 95%; 0,680,88); sin embargo,
solo los resultados de ensayos de alta calidad (un total de 763
pacientes) mostraron un riesgo relativo de 1,02 (CI del 95%;
0,841,24). De modo similar, Laupland et l. (218) observ una
reduccin signicativa en la mortalidad con el uso del trata-
miento con IVIG (OR, 0,66; CI del 95%; 0,530,83; p < 0,005).
Cuando se agruparon solo los estudios de alta calidad, el OR de
mortalidad fue de 0,96 (CI del 95%; 0,711,3; p = 0,78). Dos
meta-anlisis, que utilizaron criterios menos estrictos para iden-
ticar fuentes de sesgos o que no enunciaron sus criterios para
la evaluacin de la calidad del estudio, descubrieron una mejo-
ra signicativa en la mortalidad de los pacientes con el trata-
miento con IVIG (219, 220). A diferencia de la resea Cochrane
ms reciente, Kreymann et l. (219) clasic cinco estudios que
investigaron la preparacin enriquecida con IgM como estudios
de alta calidad, combinaron estudios en adultos y recin nacidos,
y hall un OR de la mortalidad de 0,5 (95% CI; 0,340,73).
La mayora de los estudios IVIG son pequeos, algunos tienen
fallas metodolgicas, el nico gran estudio (n = 624) no mostr
ningn efecto (210). Los efectos de subgrupo entre las formula-
ciones enriquecidas con IgM y las no enriquecidas revelaron una
heterogeneidad considerable. Adems, el carcter indirecto y el
sesgo de publicacin fueron considerados al clasicar esta reco-
mendacin. La evidencia de baja calidad dio lugar a que la reco-
mendacin se clasicara como dbil. La informacin estadstica
que proviene de ensayos de alta calidad no respalda un efecto
benecioso de IVIG policlonal. Estimulamos la realizacin de
estudios multicntricos grandes para evaluar an ms la ecacia
de otras preparaciones de inmunoglobulinas policlonales admi-
nistradas por va intravenosa en pacientes con sepsis grave.
M. Selenio
1. Sugerimos no utilizar selenio intravenoso para tratar la sepsis
grave (grado 2C).
Fundamentos. Se administr el selenio con la esperanza de
que podra corregir la reduccin conocida en la concentracin
de selenio en pacientes con sepsis y proporcionar un efecto
farmacolgico a travs de una defensa antioxidante. Aunque
algunos RCT estn disponibles, la evidencia sobre el uso de sele-
nio intravenoso todava es insuciente. Solo un ensayo clnico
extenso examin el efecto sobre las tasas de mortalidad, y no se
registr ningn impacto signicativo sobre la poblacin prevista
para recibir tratamiento con sndrome de respuesta inamatoria
sistmica, sepsis o choque septicmico (OR, 0,66; CI del 95%;
0,391,10; p = 0,109) (221). En general, se produjo una tenden-
cia hacia una reduccin dependiente de la concentracin en la
mortalidad; no se detectaron diferencias en resultados secunda-
rios o efectos adversos. Por ltimo, no se incluy ningn comen-
tario o normalizacin del tratamiento de sepsis en este estudio,
que inscribi a 249 pacientes a lo largo de un perodo de 6 aos
(19992004) (221).
Un RCT francs en una poblacin pequea no revel ningn
efecto sobre los criterios de valoracin primarios (reversin del
choque) o secundarios (das en ventilacin mecnica, mortali-
dad en UCI) (222). Otro RCT pequeo demostr una VAP no
tan temprana en el grupo de selenio (p = 0,04), pero ninguna
diferencia en la VAP tarda o en resultados secundarios como
mortalidad en la UCI o en el hospital (223). Esto es coherente
con los dos RCT que resultaron en una reduccin en la cantidad
de episodios infecciosos (224) o un aumento en las concentra-
ciones de glutatin peroxidasa (225); ninguno de los estudios
demostr un efecto benecioso sobre las medidas de resultados
secundarios (reemplazo renal o mortalidad en UCI) (224, 225).
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
Un RCT extenso ms reciente intent determinar si la adicin
de dosis relativamente bajas de selenio complementario (tam-
bin se evalu la glutamina en un diseo bifactorial) a la nutri-
cin parenteral en pacientes en estado crtico reduce infecciones
y mejora el resultado (226). El suplemento de selenio no afect
de manera signicativa al desarrollo de una nueva infeccin
(OR, 0,81; CI del 95%; 0,571,15), y la tasa de mortalidad de
6 meses no result afectada (OR, 0,89; CI del 95%; 0,621,29).
Adems, el selenio no inuy de manera signicativa en la dura-
cin de la hospitalizacin, los das de administracin de antibi-
ticos ni en la clasicacin de la disfuncin orgnica secuencial
modicada (227).
Adems de la falta de evidencia, las preguntas sobre la
administracin de dosis y el modo de aplicacin continan sin
respuesta. Los tratamientos de dosis alta registrados suponen
una dosis de carga seguida por una perfusin, mientras que
los ensayos con animales sugieren que la administracin de
dosis en bolo podra ser ms ecaz (227); sin embargo, esto
no se ha probado en seres humanos. Estos problemas sin
resolver requieren ensayos clnicos complementarios y nosotros
estimulamos la realizacin de estudios multicntricos extensos
para evaluar an ms la efectividad del selenio intravenoso en
pacientes con sepsis grave. Esta recomendacin no excluye el uso
de selenio de dosis baja como parte de los minerales estndares
y los oligoelementos utilizados durante la nutricin parenteral
total.
N. Antecedentes de recomendaciones en cuanto al
uso de protena C activada recombinante
La protena C activada recombinante humana (rhAPC) se
aprob para administrarla a pacientes adultos en varios pases
en 2001 despus del ensayo PROWESS (Evaluacin mundial
de protena C activada recombinante humana en sepsis grave),
que inscribi 1 690 pacientes con sepsis grave y demostr una
reduccin signicativa de la mortalidad (24,7%) con rhAPC en
comparacin con el placebo (30,8%, p = 0,005) (228). Las guas
SSC de 2004 recomendaron el uso de rhAPC segn las instruc-
ciones de la etiqueta del producto requeridas por las autoridades
reguladoras de los Estados Unidos y de Europa con calidad de
evidencia de grado B (7, 8).
Cuando se publicaron las guas SSC de 2008, estudios adi-
cionales de rhAPC en sepsis grave (segn estipulan las agencias
reguladoras) haban demostrado que resultaba inecaz en los
pacientes enfermos de sepsis de menor gravedad y tambin en
los nios (229, 230). Las recomendaciones SSC de 2008 ree-
jaron estos descubrimientos y la solidez de la recomendacin
de rhAPC baj de categora debido a una sugerencia de uso en
pacientes adultos con una evaluacin clnica de alto riesgo de
muerte, la mayora de los cuales obtendrn calicaciones en la
evaluacin de siologa aguda y salud crnica (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation, APACHE) II 25 o insucien-
cias multiorgnicas (grado 2C; la calidad de evidencia tambin
baj de categora desde 2004, de B a C) (7). Las guas de 2008
tambin recomendaron evitar el uso de rhAPC en pacientes
adultos con riesgo bajo, la mayora de los cuales obtendrn cali-
caciones APACHE II 20 o insuciencias orgnicas individuales
(grado 1A), as como evitar el uso en todos los pacientes pedi-
tricos (grado 1B).
Los resultados del ensayo PROWESS SHOCK (1 696 pacien-
tes) se dieron a conocer a nales de 2011, sin revelar ningn
benecio de rhAPC en pacientes con choque septicmico
(mortalidad de 26,4% para rhACP, 24,2% para placebo) con un
riesgo relativo de 1,09 y un valor de p 0,31 (231). El frmaco se
retir del mercado y ya no se encuentra disponible, por lo que
no existe necesidad de hacer ninguna recomendacin SSC sobre
este uso.
O. Ventilacin mecnica de sndrome de dicultad
respiratoria aguda inducido por sepsis
1. Recomendamos que los mdicos clnicos busquen un obje-
tivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal pre-
dicho en pacientes con sndrome de dicultad respiratoria
aguda inducido por sepsis (ARDS) (grado 1A vs. 12 ml/kg).
2. Recomendamos que las presiones estables se midan en
pacientes con ARDS y que el objetivo inicial de lmite supe-
rior para las presiones estables en un pulmn inado de
manera pasiva sea 30 cm H
2
O (grado 1B).
Fundamentos. Cabe destacar que los estudios utilizados
para determinar recomendaciones en esta seccin inscribieron
pacientes utilizando los criterios de la denicin consensuada
de criterios americana y europea para la lesin pulmonar aguda
(Acute Lung Injury, ALI) y ARDS (232). Para este documento,
hemos utilizado la denicin de Berln actualizada y utilizamos
los trminos ARDS leve, moderado y grave (Pao
2
/FIO
2
300, 200,
y 100 mm Hg, respectivamente) para los sndromes previa-
mente conocidos como ALI y ARDS (233). Varios ensayos alea-
torizados multicntricos han sido realizados en pacientes con
ARDS establecido para evaluar los efectos de la limitacin de
la presin inspiratoria a travs de la moderacin del volumen
corriente (234238). Estos estudios demostraron diferencias en
los resultados posiblemente a causa de diferencias en las pre-
siones de las vas respiratorias en los grupos de tratamiento y
control (233, 234, 239). Varios meta-anlisis sugieren una dis-
minucin en la mortalidad en pacientes con una estrategia limi-
tada en cuanto a presin y volumen para ARDS establecido (240,
241).
El ensayo ms extenso de una estrategia limitada en cuanto a
presin y volumen demostr una disminucin absoluta de 9%
en la mortalidad por todas las causas en pacientes con ARDS
ventilados con volmenes corrientes de 6 ml/kg en comparacin
con 12 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), y que buscaba
un objetivo de presin estable 30 cm H
2
O (233). El uso de
estrategias de proteccin pulmonar para pacientes con ARDS
est respaldado por ensayos clnicos y ha sido ampliamente
aceptado, pero la eleccin precisa del volumen corriente para
un paciente individual con ARDS puede requerir un ajuste para
factores como la presin estable lograda, el nivel de presin espi-
ratoria nal positiva elegido, la distensibilidad de espacio tora-
coabdominal y el vigor del esfuerzo respiratorio del paciente. Los
pacientes con acidosis metablica profunda, ventilaciones obli-
gadas por minuto altas o baja estatura pueden requerir manipu-
lacin adicional de los volmenes corrientes. Algunos mdicos
clnicos creen que es seguro ventilar con volmenes corrientes >
6 ml/kg PBW mientras la presin estable pueda mantenerse en
30 cm H
2
O (242, 243). La validez de este valor mximo depen-
der de los esfuerzos del paciente, ya que aquellos que respiran
de manera activa generan presiones transalveolares ms altas
para una presin estable dada que para los pacientes que son
inados de manera pasiva. En cambio, los pacientes con espa-
cios intercostales rgidos pueden requerir presiones estables >
30 cm H
2
O para cumplir los objetivos clnicos vitales. Un estudio
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
retrospectivo sugiri que los volmenes corrientes deben dismi-
nuirse aun con presiones estables 30 cm H
2
O (244) ya que las
presiones estables ms bajas se asociaron con una disminucin
de la mortalidad en situaciones de hospitalizacin (245).
Los volmenes corrientes altos que se combinan con presio-
nes estables altas deben evitarse en ARDS. Los mdicos clnicos
deben utilizar como punto de partida el objetivo de reducir el
volumen corriente durante un perodo comprendido entre 1 y
2 horas desde su valor inicial hacia el objetivo de un volumen
corriente bajo (6 ml/kg PBW) logrado en combinacin con
una presin inspiratoria nal estable 30 cm H
2
O. Si la presin
estable permanece > 30 cm H
2
O despus de la reduccin del
volumen corriente a 6 ml/kg PBW, el volumen corriente puede
reducirse an ms hasta llegar a 4 ml/kg PBW por protocolo. (En
el Apndice C se detallan el manejo del respirador ARDSNet y
frmulas para calcular el PBW). La utilizacin de ventilacin
limitada en cuanto a volumen y presin puede derivar en hiper-
capnia con coecientes respiratorios con un mximo tolerado
establecido. En dichos casos, debe permitirse la hipercapnia que
de otro modo no est contraindicada (por ej., presin intracra-
neal alta) y parece ser tolerada. La perfusin de bicarbonato de
sodio o trometamol (THAM) puede considerarse en pacientes
seleccionados para facilitar el uso de condiciones de ventilacin
limitada que resulten en hipercapnia permisiva (246, 247).
Una serie de ensayos de observacin en pacientes ventilados
mecnicamente han demostrado una disminucin en el riesgo
de desarrollo de ARDS cuando se utilizan volmenes de ensayo
ms pequeos (248251). Por consiguiente, los volmenes
corrientes altos y las presiones estables deben evitarse en pacien-
tes ventilados mecnicamente con riesgo de desarrollar ARDS,
incluidos aquellos con sepsis.
Ningn modo particular de ventilacin (control de presin o
control de volumen) ha demostrado de manera consistente ser
ventajoso al ser comparado con cualquier otro que respete los
mismos principios de proteccin pulmonar.
3. Recomendamos que la presin espiratoria nal positiva
(PEEP) se aplique para evitar colapso alveolar en espiracin
nal (atelectrauma) (grado 1B).
4. Sugerimos estrategias basadas en niveles ms altos antes que
ms bajos de PEEP para pacientes con ARDS de moderado a
grave inducido por sepsis (grado 2C).
Fundamentos. Aumentar la PEEP en ARDS mantiene las
unidades pulmonares abiertas a participar en el intercambio
gaseoso. Esto aumentar PaO
2
cuando la PEEP se aplique a travs
de un tubo endotraqueal o una mascarilla (252254). En expe-
rimentos con animales, evitar el colapso alveolar espiratorio
nal ayuda a minimizar la lesin pulmonar inducida por ven-
tilacin cuando se usan presiones estables relativamente altas.
Tres ensayos multicntricos extensos que utilizaron niveles PEEP
altos en comparacin con bajos en combinacin con volme-
nes corrientes bajos no revelaron benecios ni perjuicios (255
257). Un metanlisis que utiliza datos de pacientes individuales
no demostr ningn benecio en los pacientes con ARDS; sin
embargo, los pacientes con ARDS moderado o severo (Pao
2
/FIO
2

cociente 200 mm Hg) haban disminuido la mortalidad con el
uso de PEEP ms alta, pero esto no se produjo en aquellos con
ARDS leve (258). Se recomiendan dos opciones para el ajuste
de dosis de PEEP. Una opcin es ajustar la dosis de PEEP (y el
volumen corriente) de acuerdo con las mediciones clnicas de
la distensibilidad toracopulmonar con el objetivo de obtener el
mejor cumplimiento, lo que reeja un equilibrio favorable del
reclutamiento pulmonar y la sobredistensin (259). La segunda
opcin es ajustar la dosis de PEEP en funcin de la gravedad de
la hipoxia y a FIO
2
, que se requiere para mantener la oxigenacin
adecuada (234, 255, 256). Una PEEP > 5 cm H
2
O se requiere
generalmente para evitar la atelectasia pulmonar (260). La estra-
tegia estndar PEEP de ARDSNet se muestra en el Apndice
C. La estrategia de PEEP ms alta recomendada para ARDS se
muestra en el Apndice D y proviene del ensayo ALVEOLI (257).
5. Sugerimos maniobras de inclusin en pacientes con sepsis e
hipoxemia resistente grave debido a ARDS (grado 2C).
6. Sugerimos decbito prono en pacientes con ARDS inducido
por sepsis con PaO
2
/FIO
2
cociente 100 mm Hg en centros que
tienen experiencia con tales prcticas (grado 2B).
Fundamentos. Muchas estrategias existen para tratar la
hipoxemia resistente en pacientes con ARDS severo (261).
Aumentar de manera temporal la presin transpulmonar puede
facilitar la apertura alveolar atelectsica para permitir el inter-
cambio de gases (260), pero tambin podra sobredistender las
unidades pulmonares ventiladas, lo que llevara a una lesin
pulmonar inducida por el respirador e hipotensin temporal. La
aplicacin del uso transitorio sostenido de presin de las vas
respiratorias positiva y continua parece mejorar la oxigenacin
en pacientes en un principio, pero estos efectos pueden ser tran-
sitorios (262). Aunque los pacientes seleccionados con hipoxe-
mia grave pueden beneciarse de las maniobras de inclusin en
conjunto con niveles ms altos de PEEP, existe poca evidencia
que respalde el uso rutinario en todos los pacientes con ARDS
(262). La presin sangunea y la oxigenacin deben supervisarse
y las maniobras de inclusin discontinuarse si se observa dete-
rioro en estas variables.
Varios estudios pequeos y un estudio extenso en pacientes
con insuciencia respiratoria hipoxmica o ARDS han demos-
trado que la mayora de los pacientes responden al decbito
prono con oxigenacin mejorada (263266). Ninguno de los
ensayos individuales de decbito prono en pacientes con ARDS
o insuciencia respiratoria hipoxmica demostr un benecio
en la mortalidad (267270). Un meta-anlisis sugiri posibles
benecios para el decbito prono en pacientes con hipoxemia
profunda y PaO
2
/FIO
2
cociente 100 mm Hg, pero no en aque-
llos con hipoxemia menos grave (270). El decbito prono puede
asociarse a complicaciones potencialmente mortales, que inclu-
yen desplazamiento accidental de los tubos endotraqueales o las
sondas pleurales; estas complicaciones ocurren con mayor fre-
cuencia en pacientes en el prono en comparacin con el dec-
bito supino (270).
Otros mtodos para tratar la hipoxemia resistente, que
incluyen la ventilacin oscilante, ventilacin de liberacin de la
presin de las vas respiratorias y oxigenacin de la membrana
extracorporal (271), pueden considerarse como tratamientos de
rescate en centros con experiencia en su uso (261, 271274). El
xido de nitrgeno inhalable no mejora las tasas de mortalidad
en pacientes con ARDS y no debe utilizarse de manera rutinaria
(275).
7. Recomendamos que los pacientes con sepsis mecnicamente
ventilados se mantengan con el respaldo de la cama elevado
entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y para
prevenir el desarrollo de VAP (grado 1B).
Fundamentos. El decbito reclinado ha demostrado dis-
minuir la incidencia de VAP (276). La alimentacin enteral
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
aument el riesgo de desarrollar VAP; el 50% de los pacientes
a los que se aliment de manera enteral en el decbito supino
desarrollaron VAP en comparacin con el 9% de aquellos a los
que se aliment en decbito reclinado (276). Sin embargo, la
posicin de la cama se supervis una vez al da y los pacientes
que no lograron la elevacin deseada de la cama no se inclu-
yeron en el anlisis (276). Un estudio no demostr diferencias
en la incidencia de VAP entre pacientes que se mantuvieron en
decbitos supinos y reclinados (277); los pacientes asignados al
grupo reclinado no lograron de manera consistente la elevacin
deseada del respaldo de la cama, y la elevacin del respaldo de
la cama en el grupo supino se acerc a aquella del grupo recli-
nado en el sptimo da (277). Cuando sea necesario, los pacien-
tes pueden recostarse para los procedimientos, las mediciones
hemodinmicas y los episodios duraderos de hipotensin. No se
debe alimentar a los pacientes de manera enteral cuando estn
en supino.
8. Sugerimos que la ventilacin con mscara no invasiva (NIV)
se utilice en la minora de pacientes con ARDS inducido por
sepsis en los que los benecios de NIV se han estudiado dete-
nidamente y cuando se considera que estos sopesan los ries-
gos (grado 2B).
Fundamentos. Obviar la necesidad de intubacin de las vas
respiratorias ofrece mltiples ventajas: mejor comunicacin,
incidencia menor de infeccin y una reduccin de la necesi-
dad de sedacin. Dos RCT en pacientes con insuciencia res-
piratoria aguda demostraron una mejora en el resultado con
el uso de NIV cuando puede utilizarse con xito (278, 279).
Lamentablemente, solo un pequeo porcentaje de pacientes con
sepsis e hipoxemia potencialmente mortal pueden tratarse de
este modo (280, 281).
Se debe considerar la NIV en pacientes con ARDS inducido
por sepsis si responden a niveles relativamente bajos de asis-
tencia de presin y PEEP con hemodinmica estable, pueden
resultar cmodos y son fciles de aumentar; si son capaces de
proteger las vas respiratorias y despejar de manera espontnea
las secreciones de las vas respiratorias; y si se anticipan para
recuperarse rpidamente del traumatismo desencadenante (280,
281). Se debe mantener un umbral bajo para la intubacin de las
vas respiratorias.
9. Recomendamos la aplicacin de un protocolo de desco-
nexin y que se someta regularmente a los pacientes mecni-
camente ventilados con sepsis grave a ensayos de respiracin
espontnea para evaluar la capacidad de discontinuar la ven-
tilacin mecnica cuando cumplan los siguientes criterios: a)
si se puede aumentar; b) hemodinmicamente estable (sin
agentes vasopresores); c) si no existen condiciones nuevas
posiblemente graves; d) requisitos de presin espiratoria
nal y de ventilacin baja; y e) requisitos bajos de FIO
2
que
pueden proporcionarse de manera segura con una mascarilla
o cnula nasal. Si el ensayo de respiracin espontnea tiene
xito, se debe considerar la extubacin (grado 1A).
Fundamentos. Las opciones de ensayo de respiracin espon-
tnea incluyen asistencia de presin de bajo nivel, presin de las
vas respiratorias positiva y continua (5 cm H
2
O), o el uso de
una pieza en T. Los estudios demostraron que los ensayos diarios
de respiracin espontnea en pacientes apropiadamente selec-
cionados reducen la duracin de la ventilacin mecnica (282,
283). Estos ensayos de respiracin deben realizarse en conjunto
con un ensayo de despertar espontneo (284). La nalizacin
satisfactoria de los ensayos de respiracin espontnea lleva a una
probabilidad muy alta de lograr la suspensin temprana y con
xito de la ventilacin mecnica.
10. Recomendamos evitar el uso rutinario del catter en la arte-
ria pulmonar para los pacientes con ARDS inducido por
sepsis (grado 1A).
Fundamentos. Aunque la insercin de un catter en la arteria
pulmonar (PA) puede proporcionar informacin til sobre el
estado del volumen y la funcin cardaca de un paciente, estos
benecios pueden confundirse por las diferencias en la inter-
pretacin de los resultados (285287), falta de correlacin de las
presiones de oclusin de PA con respuesta clnica (288) y una
ausencia de una estrategia comprobada para utilizar los resulta-
dos del catter para mejorar los resultados de los pacientes (173).
Dos ensayos aleatorizados multicntricos, uno en pacientes con
choque o ARDS (289) y el otro en aquellos solo con ARDS (290),
fracasaron en demostrar benecios con el uso rutinario de cat-
teres PA en ARDS. Adems, otros estudios en diferentes tipos de
pacientes en estado crtico no han logrado demostrar benecios
denitivos con el uso rutinario del catter PA (291293). Los
pacientes bien seleccionados continan siendo candidatos para
la insercin de catter PA solo cuando las respuestas a decisio-
nes de manejo importantes dependan de la informacin que se
obtiene de mediciones directas realizadas dentro de la PA (292,
294).
11. Recomendamos una estrategia de uidos conservadora para
los pacientes con ARDS inducido por sepsis establecido que
no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (grado 1C).
Fundamentos. Los mecanismos para el desarrollo de edema
pulmonar en pacientes con ARDS incluyen un aumento en la
permeabilidad capilar, en la presin hidrosttica y una dismi-
nucin en la presin onctica (295). Los estudios prospectivos
pequeos en pacientes con enfermedades crticas y ARDS han
sugerido que el bajo aumento de peso se asocia con una mejora
en la oxigenacin (296) y menor cantidad de das de ventilacin
mecnica (297, 298). Una estrategia conservadora de uidos
para minimizar la perfusin de uidos y el aumento de peso
en pacientes con ARDS, en base al catter venoso central (CVP
< 4 mm Hg) o un catter PA (presin de enclavamiento de la
arteria pulmonar < 8 mm Hg), junto con variables clnicas para
guiar el tratamiento, llev a una menor cantidad de das de ven-
tilacin mecnica y una reduccin en la duracin de la hospita-
lizacin en la UCI sin alterar la incidencia de insuciencia renal
o de tasas de mortalidad (299). Esta estrategia solo se utiliz en
pacientes con ARDS establecido, algunos de los cuales presenta-
ron choque durante la hospitalizacin en la UCI y los intentos
activos de reducir el volumen de uidos se llevaron a cabo solo
fuera de los perodos de choque.
12. En ausencia de indicaciones especcas como broncoes-
pasmo, recomendamos evitar el uso de -agonistas
2
para
el tratamiento de pacientes con ARDS inducido por sepsis
(grado 1B).
Fundamentos. Los pacientes con ARDS inducido por sepsis
generalmente desarrollan un aumento en la permeabilidad vas-
cular. Los datos preclnicos y clnicos tempranos sugieren que
los -agonistas-adrenrgicos pueden acelerar la absorcin del
edema alveolar (300). Dos ensayos clnicos aleatorizados estudia-
ron el efecto de -agonistas en pacientes con ARDS (301, 302).
En uno, una comparacin de albuterol en aerosol y placebo en
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
282 pacientes con ARDS, el ensayo se interrumpi por futilidad
(301). Los pacientes que recibieron albuterol tuvieron frecuen-
cias cardacas ms altas el segundo da y se detect una tendencia
hacia una disminucin en los das sin respirador (das con vida
y sin uso del respirador). Las tasas de muerte antes del alta eran
del 23,0% en el grupo de albuterol vs. al 17,7% en pacientes tra-
tados con placebo. Ms de la mitad de los pacientes inscritos en
este ensayo presentaban sepsis pulmonar o no pulmonar como
la causa del ARDS (301).
El uso de salbutamol intravenoso se prob en el ensayo
BALTI-2 (302). Trescientos veintisis pacientes con ARDS, de
los que 251 presentaban sepsis pulmonar o no pulmonar como
causa, se aleatorizaron a salbutamol intravenoso, 15 g/kg de
peso corporal ideal, o placebo hasta un mximo de 7 das. Los
pacientes tratados con salbutamol experimentaron un aumento
en las tasas de mortalidad de 28 das (34% vs. 23%; RR, 1,4; CI
del 95%; 1,032,08) lo que llev a la nalizacin anticipada del
ensayo (302).
Los agonistas Beta-2 pueden tener indicaciones especcas,
tales como el tratamiento de broncoespasmo e hiperpotasemia.
En ausencia de estas condiciones, recomendamos evitar el uso
rutinario de -agonistas, ya sea en forma intravenosa o en aero-
sol, para el tratamiento de pacientes con ARDS inducido por
sepsis.
P. Sedacin, analgsicos y bloqueo neuromuscular
en sepsis
1. Recomendamos que se minimice la sedacin ya sea continua
o intermitente en pacientes septicmicos mecnicamente
ventilados, con el objetivo de lograr criterios de valoracin de
ajuste de dosis especcos (grado 1B).
Fundamentos. Un conjunto de pruebas cada vez mayor indica
que la limitacin del uso de sedacin en pacientes ventilados
en estado crtico pueden reducir la duracin de la ventilacin
mecnica y las duraciones de los ingresos en la UCI y el hospital
(303305). Mientras que los estudios que limitan la sedacin se
han realizado en un amplio rango de pacientes en estado crtico,
hay pocos motivos para asumir que los pacientes septicmicos no
obtendrn benecios de este enfoque (305). El uso de protocolos
de sedacin es un mtodo para limitar el uso de sedacin, y un
ensayo clnico aleatorizado y controlado revel que la sedacin
protocolarizada en comparacin con el cuidado general reduce
la duracin de la ventilacin mecnica, las duraciones de las
hospitalizaciones y las tasas de traqueotomas (305). Otra
estrategia es evitar la sedacin. Un estudio de observacin
reciente de 250 pacientes en estado crtico sugiere que la sedacin
profunda es comn en los pacientes mecnicamente ventilados
(306). Un ensayo clnico aleatorizado y controlado revel que los
pacientes tratados con bolos de morna intravenosa de manera
preferencial tuvieron una mayor cantidad de das sin ventilacin,
un ingreso ms corto en la UCI y el hospital, con respecto a
los pacientes que recibieron sedacin (propofol y midazolam)
adems de morna (307). Sin embargo, el delirio agitado
se detect con ms frecuencia en el grupo de intervencin.
Aunque no se estudi especcamente en pacientes con sepsis,
la administracin de sedacin intermitente, la interrupcin de
sedacin diaria y el ajuste de dosis sistemtico hasta un criterio de
valoracin predenido han demostrado disminuir la duracin
de ventilacin mecnica (284, 305, 308, 309). Los pacientes
que reciben agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA)
deben evaluarse individualmente en relacin a la suspensin
de frmacos sedantes porque se debe revertir en primer lugar
el bloqueo neuromuscular. El uso de mtodos intermitentes en
comparacin con mtodos continuos para la administracin de
sedacin en pacientes en estado crtico se ha examinado en un
estudio de observacin en pacientes mecnicamente ventilados
que ha demostrado que los pacientes que reciban sedacin
continua estuvieron expuestos a una ventilacin mecnica
ms larga y a perodos ms prolongados de ingreso en UCI y
hospitalizacin (310).
Los ensayos clnicos han evaluado la interrupcin diaria
de perfusiones continuas de sedantes. Un ensayo prospectivo,
aleatorizado y controlado en 128 adultos mecnicamente ven-
tilados que reciban sedacin intravenosa continua demostr
que la interrupcin diaria en la perfusin continua de sedantes
hasta que el paciente estuviera despierto disminuy la duracin
de la ventilacin mecnica y la duracin del ingreso en la UCI
(283). Aunque los pacientes s recibieron perfusiones continuas
de sedantes en este estudio, la interrupcin diaria y el despertar
permitieron el ajuste de dosis de los sedantes, lo que llev a que
la dosis se volviese intermitente. Adems, un ensayo de datos
emparejados sobre el despertar espontneo en combinacin con
un ensayo de respiracin espontnea, disminuy la ventilacin
mecnica, la duracin del ingreso en la UCI y el hospital y la
mortalidad de 1 ao (284). Recientemente, un ensayo multi-
cntrico aleatorizado compar la sedacin protocolarizada con
la sedacin protocolarizada sumada a la interrupcin diaria de
sedacin en 423 pacientes quirrgicos en estado crtico mec-
nicamente ventilados (311). No se produjeron diferencias en la
duracin de ventilacin mecnica o en las duraciones de las hos-
pitalizaciones entre los grupos; y la interrupcin diaria se asoci
con dosis diarias de opioides y benzodiazepinas, as como con
un aumento de la carga de trabajo de enfermera. Adems, un
estudio de observacin, aleatorizado, prospectivo y ciego revel
que aunque la isquemia miocrdica es comn en pacientes ven-
tilados en estado crtico, la interrupcin diaria de sedantes no
est asociada con una mayor incidencia de isquemia miocrdica
(312). A pesar del enfoque de sedacin, la rehabilitacin fsica
temprana debe ser un objetivo (313).
2. Recomendamos que se eviten los NMBA, de ser posible, en el
paciente septicmico sin ARDS debido al riesgo de bloqueo
neuromuscular prolongado despus de la interrupcin. Si se
deben mantener los NMBA, deben utilizarse bolos intermi-
tentes tal como se requiera o perfusin continua con la super-
visin tren de cuatro de la profundidad del bloqueo (grado
1C).
3. Sugerimos un tratamiento corto con un NMBA ( 48 horas)
para pacientes con ARDS temprano inducido por sepsis y
Pao
2
/FIO
2
< 150 mm Hg (grado 2C).
Fundamentos. Aunque los NMBA se administran general-
mente a los pacientes en estado crtico, su rol en la UCI no est
bien denido. No existe evidencia que pruebe que el bloqueo
neuromuscular en esta poblacin de pacientes reduce la morta-
lidad o la morbilidad grave. Adems, no se han publicado estu-
dios que aborden especcamente el uso de NMBA en pacientes
septicmicos.
La indicacin ms comn para el uso de NMBA en la UCI
es para facilitar la ventilacin mecnica (314). Cuando se usan
de manera apropiada, estos agentes pueden mejorar la dis-
tensibilidad de los espacios intercostales, prevenir disincrona
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
respiratoria y reducir las presiones pico de las vas respiratorias
(315). La parlisis muscular tambin puede reducir el consumo
de oxgeno al disminuir el trabajo de respiracin y del ujo san-
guneo del msculo respiratorio (316). Sin embargo, un ensayo
clnico, aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con
sepsis grave revel que la administracin de oxgeno, el consumo
de oxgeno y el pH intramucoso gstrico no mejoraron durante
el bloqueo neuromuscular profundo (317).
Un ensayo clnico aleatorizado reciente de perfusiones conti-
nuas de cisatracurio en pacientes con ARDS temprano y Pao
2
/FIO
2

< 150 mm Hg demostr una mejora en las tasas ajustadas de
supervivencia y ms das sin insuciencia sin un riesgo incre-
mentado de debilidad adquirida en la UCI en comparacin con
los pacientes tratados con placebo (318). Los investigadores utili-
zaron una dosis alta ja de cisatracurio sin la supervisin de tren
de cuatro y la mitad de los pacientes en el grupo de placebo reci-
bieron al menos una dosis nica de NMBA. Se desconoce si otro
NMBA hubiese tenido efectos similares. Aunque muchos de los
pacientes que se inscribieron en este ensayo parecen cumplir los
criterios de sepsis, no est claro si se obtendran resultados simi-
lares en pacientes con sepsis. En Supplemental Digital Content
5 (Contenido digital complementario 5), disponible en http://
links.lww.com/CCM/A615, se ofrece un resumen de tablas de
evidencia GRADEpro acerca del uso de NMBA en ARDS.
Una asociacin entre el uso de NMBA y miopatas y neuro-
patas se ha sugerido por estudios de casos y estudios de observa-
cin prospectivos en la poblacin con cuidados intensivos (315,
319322), pero se desconocen los mecanismos por los que los
NMBA producen o contribuyen con las miopatas y neuropa-
tas en estos pacientes. Aunque ningn estudio fue especco
de la poblacin de pacientes septicmicos, parece clnicamente
prudente, en base al conocimiento existente, que los NMBA
no deben administrarse a menos que exista una indicacin
clara para el bloqueo neuromuscular que no puede lograrse de
manera segura con sedacin apropiada y analgesia (315).
Solo un RCT prospectivo ha comparado la estimulacin de
nervios y una evaluacin clnica estndar en pacientes de UCI.
Rudis et l (323) aleatorizaron a 77 pacientes de UCI en estado
crtico que requeran bloqueo neuromuscular para recibir dosis
de vecuronio en base a la estimulacin o bajo evaluacin clnica
(grupo de control). El grupo con estimulacin nerviosa recibi
menos frmacos y recuper la funcin neuromuscular y la venti-
lacin espontnea ms rpido que el grupo de control. Estudios
de observacin no aleatorizados han sugerido que la supervisin
de nervios reduce la recuperacin clnica de NMBA en la UCI, o
bien no tiene ningn efecto en este sentido (324, 325).
Parecen existir benecios en la supervisin neuromuscular,
que incluyen la recuperacin ms rpida de funcin neuromus-
cular y tiempos de intubacin ms cortos. Tambin existe la
posibilidad de reducir los costes (reduccin de la dosis total de
NMBA y tiempos de intubacin ms cortos), aunque esto no ha
sido estudiado formalmente.
Q. Control de glucosa
1. Recomendamos un enfoque protocolarizado sobre el manejo
de glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, que
comienzan con la dosis de insulina cuando dos niveles con-
secutivos de glucemia son > 180 mg/dl. Este enfoque debera
tener como objetivo un nivel de glucemia superior 180 mg/
dl en lugar de un objetivo superior de glucemia 110 mg/dl
(grado 1A).
2. Recomendamos que los valores de glucemia se controlen
cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y la perfu-
sin de insulina sean estables, luego, a partir de ah, cada 4
horas (grado 1C).
3. Recomendamos que los niveles de glucosa obtenidos con
pruebas de puntos de atencin de sangre capilar se interpre-
ten con atencin, ya que tales mediciones pueden no estimar
con precisin la sangre arterial y los valores de glucosa plas-
mtica (UG).
Fundamentos. Un ensayo RCT extenso de centro nico en
una UCI principalmente de ciruga cardaca demostr una
reduccin en la mortalidad de UCI con insulina intravenosa
intensiva (protocolo Leuven) que tena como objetivo una glu-
cemia de 80 a 110 mg/dl (326). Un segundo ensayo aleatorizado
de tratamiento con insulina intensivo que utilizaba el protocolo
Leuven inscribi a pacientes de la UCI mdica con una duracin
anticipada de la hospitalizacin en la UCI de ms de 3 das en
tres UCI mdicas y no se redujo la mortalidad general (327).
Desde que aparecieron estos estudios (326, 327) y las reco-
mendaciones para sobrevivir a la sepsis (7) se realizaron varios
RCT (128, 328332) y un meta-anlisis (333337) de trata-
miento con insulina intensivo. Los RCT estudiaron las poblacio-
nes combinadas de pacientes de UCI quirrgica y mdica (128,
328332) y descubrieron que el tratamiento con insulina inten-
sivo no redujo signicativamente la mortalidad (128, 328332),
mientras que el ensayo NICE-SUGAR demostr un aumento
en la mortalidad (331). Todos los estudios (128, 326332) regis-
traron una incidencia mucho ms alta de hipoglucemia grave
(glucosa 40 mg/dl) (6%29%) con tratamiento con insulina
intensivo. Varios meta-anlisis conrmaron que el tratamiento
con insulina intensivo no se asoci con un benecio en la mor-
talidad en pacientes de UCI quirrgica, mdica o combinada
(333, 335, 337). El meta-anlisis de Griesdale y su equipo (334),
en el que se usaron comparaciones entre ensayos determinadas
principalmente por el estudio de 2001 realizado por van den
Berghe et l (326), revel que el tratamiento con insulina inten-
sivo fue benecioso en pacientes de UCI quirrgica (cociente de
riesgos, 0,63 [0,440,9]), mientras que el meta-anlisis realizado
por Friedrich et l (336), que utiliz comparaciones durante los
ensayos, no demostr un benecio para los pacientes quirrgi-
cos en las UCI combinadas mdicas y quirrgicas (cociente de
riesgo 0,99 [0,821,11]) ni ningn subgrupo de pacientes qui-
rrgicos que se haya beneciado con el tratamiento con insulina
intensivo. Es interesante destacar que los RCT que incluyeron
(326, 327) la comparacin del tratamiento con insulina inten-
sivo con controles altos (180200 mg/dl) (O; 0,89 [0,731,09]),
mientras que aquellos que no demostraron benecios (330332)
compararon tratamientos intensivos con controles moderados
(108180 mg/dl) [O; 1,14 (1,02 a 1,26)]. Vase Supplemental
Digital Content 6 (Contenido digital complementario 6), en
http://links.lww.com/CCM/A615 para obtener ms detalles.
La causa para comenzar un protocolo de insulina para los nive-
les de glucemia > 180 mg/dl con un objetivo de nivel de glucemia
< 180 mg/dl deriva del estudio NICE-SUGAR (331), que utiliz
estos valores para iniciar e interrumpir el tratamiento. El ensayo
NICE-SUGAR es el ms extenso, el estudio ms convincente
hasta la fecha sobre el control de glucosa en pacientes de UCI
dada su inclusin de mltiples UCI y hospitales y una poblacin
general de pacientes. Varias organizaciones mdicas, entre otras,
American Association of Clinical Endocrinologists, American
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
Diabetes Association, American Heart Association, American
College of Physicians y Society of Critical Care Medicine, han
publicado declaraciones de consenso para el control glucmico
de pacientes hospitalizados (338341). Estas declaraciones
generalmente tienen el objetivo de niveles de glucosa entre 140
y 180 mg/dl. Debido a que no existe evidencia de que los obje-
tivos entre 140 y 180 mg/dl son diferentes a los objetivos de 110
a 140 mg/dl, las recomendaciones utilizan una glucemia supe-
rior 180 mg/dl sin un objetivo inferior que no sea hipogluce-
mia. El tratamiento debe evitar la hiperglucemia (> 180 mg/dl),
hipoglucemia y oscilaciones amplias en los niveles de glucosa.
La continuacin de perfusiones de insulina, especialmente con
cese de nutricin, se ha identicado como un factor de riesgo
para la hipoglucemia (332). La alimentacin equilibrada puede
estar asociada con un riesgo reducido de hipoglucemia (342).
Varios estudios han sugerido que la variabilidad en los niveles
de glucosa con el tiempo es un determinante importante de
mortalidad (343345). La hipoglucemia y la variabilidad de glu-
cosa parecen no estar asociados con un aumento en las tasas de
mortalidad en los pacientes diabticos en comparacin con los
pacientes no diabticos (346, 347).
Varios factores pueden afectar a la precisin y la reproducibi-
lidad de la prueba de puntos de atencin de glucemia de sangre
capilar, entre otros, el tipo y el modelo de dispositivo utilizado,
la experiencia del usuario y los factores del paciente, que inclu-
yen hematocrito (falsa elevacin con anemia), PaO
2
y frmacos
(348). Se ha observado que los valores de glucosa plasmtica por
la prueba de puntos de atencin capilar son imprecisos con fre-
cuentes elevaciones falsas (349, 350) sobre el rango de niveles de
glucosa (350), pero especialmente en los rangos hipoglucmi-
cos (349, 351) e hiperglucmicos (351) y en pacientes hipoten-
sos (352) o en pacientes que reciben catecolaminas (353). Una
revisin de 12 protocolos publicados sobre perfusin de insulina
en pacientes en estado crtico demostr una amplia variabilidad
en las recomendaciones de dosis y el control de glucosa variable
(354). Esta falta de consenso sobre la administracin de dosis
ptima de insulina intravenosa puede reejar variabilidad en
los factores de los pacientes (gravedad de la enfermedad, marco
quirrgico en comparacin con marco mdico) o estructuras de
prcticas (por ej., los enfoques de alimentacin o glucosa intra-
venosa) en los ambientes en que estos protocolos se desarrolla-
ron y se probaron. De manera alternativa, algunos protocolos
pueden ser ms ecaces que otros, conclusin que fue respal-
dada por la amplia variabilidad en las tasas de hipoglucemia
registradas con los protocolos (128, 326333). Por consiguiente,
el uso de protocolos de insulina establecidos es importante no
solo para la asistencia clnica sino tambin para la realizacin
de ensayos clnicos para evitar hipoglucemia, efectos adversos y
nalizacin anticipada de los ensayos antes de que se determine
la seal de ecacia, si es que existe. Varios estudios han sugerido
que los algoritmos informticos resultaron en un control gluc-
mico ms ceido con una reduccin del riesgo de hipoglucemia
(355, 356). Se requieren estudios complementarios de protoco-
los validados, seguros y ecaces para el control de las concen-
traciones de glucemia y variabilidad en la poblacin con sepsis
grave.
R. Tratamiento de reemplazo renal
1. Sugerimos que los tratamientos de reemplazo renal continuo
y la hemodilisis intermitente sean equivalentes en pacientes
con sepsis grave e insuciencia renal aguda porque pueden
lograr tasas similares de supervivencia a corto plazo (grado
2B).
2. Sugerimos el uso de tratamientos continuos para facilitar el
manejo de equilibrio con uidos en pacientes septicmicos
hemodinmicamente inestables (grado 2D).
Fundamentos. Aunque varios estudios no aleatorizados han
registrado una tendencia poco signicativa hacia una mejora
en la supervivencia con la utilizacin de mtodos continuos
(357364), dos metanlisis (365, 366) registraron la ausencia
de diferencias signicativas en la mortalidad de hospital entre
pacientes que reciben tratamientos de reemplazo renal conti-
nuos e intermitentes. Esta ausencia de benecios aparentes de
una modalidad sobre la otra persiste aun cuando el anlisis est
restringido solo a estudios de RCT (366). Hasta la fecha, se han
publicado cinco RCT prospectivos (367371); cuatro no encon-
traron diferencias signicativas en la mortalidad (368371),
mientras que uno descubri una mortalidad signicativamente
ms alta en el grupo de tratamiento continuo (367), pero la alea-
torizacin desequilibrada ha llevado a una gravedad inicial ms
alta de enfermedad en este grupo. Cuando un modelo multiva-
riable se utiliz para el ajuste de la gravedad de las enfermedades,
aparentemente no se produjo una diferencia en la mortalidad
entre los grupos (367). La mayora de los estudios que compa-
ran modos de reemplazo renal en los enfermos en estado crtico
han incluido un pequeo nmero de pacientes y algunas insu-
ciencias importantes (por ej., la insuciencia de aleatorizacin,
las modicaciones del protocolo teraputico durante el perodo
del estudio, la combinacin de diferentes tipos de tratamientos
de reemplazo renal continuos y un pequeo nmero de grupos
heterogneos de pacientes inscritos). El RCT ms reciente y el
ms extenso (371) inscribi a 360 pacientes y no encontr una
diferencia signicativa en la supervivencia entre los grupos con-
tinuos e intermitentes. Adems, no existe evidencia que respalde
el uso de tratamientos continuos en sepsis independientemente
de las necesidades de reemplazo renal.
No existe evidencia que respalde una mejor tolerancia con
tratamientos continuos en cuanto a la tolerancia hemodin-
mica de cada mtodo. Dos estudios prospectivos (369, 372) han
registrado una mejor tolerancia hemodinmica con el trata-
miento continuo, sin mejoras en la perfusin regional (372) y
sin benecios en la supervivencia (369). Otros cuatro estudios
prospectivos no observaron diferencias signicativas en la pre-
sin arterial media ni un descenso en la presin sistlica entre
los dos mtodos (368, 370, 371, 373). Dos estudios revelaron una
mejora signicativa en la consecucin del objetivo con mto-
dos continuos (367, 369) en cuanto al manejo de equilibrio de
uidos. En resumen, la evidencia no es suciente como para
extraer conclusiones importantes en relacin con el modo del
tratamiento de reemplazo para la insuciencia renal aguda en
pacientes septicmicos.
El efecto de la dosis del tratamiento renal continuo sobre los
resultados en pacientes con insuciencia renal aguda ha demos-
trado resultados mixtos (374, 375). Ninguno de estos ensayos
se llev a cabo especcamente en pacientes con sepsis. Aunque
la evidencia sugiere que las dosis ms altas de reemplazo renal
pueden asociarse con una mejora en los resultados, es posible
que estos resultados no puedan generalizarse. Dos ensayos mul-
ticntricos aleatorizados extensos que compararon la dosis del
reemplazo renal (Acute Renal Failure Trial Network en EE. UU. y
RENAL Renal Replacement Therapy Study en Australia y Nueva
Zelanda) no lograron demostrar benecios de las dosis ms
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
agresivas de reemplazo renal. (376, 377). Una dosis tpica para
el tratamiento de reemplazo renal sera de 20 a 25 ml/kg/h de
generacin de euentes.
S. Tratamiento con bicarbonato
1. Recomendamos evitar el uso del tratamiento con bicarbo-
nato de sodio con el n de mejorar la hemodinmica o de
reducir los requisitos de vasopresores en pacientes con lacti-
cemia inducida por hipoperfusin con pH 7,15 (grado 2B).
Fundamentos. Aunque el tratamiento con bicarbonato
puede ser til para limitar el volumen corriente en ARDS en
algunas situaciones de hipercapnia permisiva (vase la seccin
Ventilacin mecnica de ARDS), no existe evidencia que respalde
el uso de tratamiento con bicarbonato en el tratamiento de lacti-
cemia inducida por hipoperfusin asociada con sepsis. Dos RCT
ciegos, con grupos cruzados, que compararon soluciones equi-
molares y bicarbonato en pacientes con lacticemia no lograron
demostrar alguna diferencia en las variables hemodinmicas o los
requisitos de vasopresores (378, 379). La cantidad de pacientes
con < 7,15 pH en estos estudios fue pequea. La administracin
de bicarbonato se ha asociado con el sodio y la hipervolemia,
un aumento en el lactato y PCO
2
y una disminucin en el calcio
ionizado y srico, pero la importancia de estas variables en los
resultados an se desconoce. Tambin se desconoce el efecto de
la administracin de bicarbonato sobre la hemodinmica y los
requisitos de vasopresores con un pH ms bajo, as como el efecto
sobre los resultados clnicos con cualquier pH. Ningn estudio ha
examinado el efecto de la administracin de bicarbonato sobre
los resultados.
T. Prevencin de trombosis venosa profunda
1. Recomendamos que los pacientes con sepsis grave reciban
tratamientos de prevencin con frmacos para la tromboe-
mbolia venosa (VTE) (grado 1B). Recomendamos que esto
se logre con la administracin diaria de heparina subcutnea
de bajo peso molecular (LMWH) (grado 1B en comparacin
con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al da y grado
2C en comparacin con UFH administrada tres veces al da).
Si la depuracin de creatinina es < 30ml/min, recomenda-
mos el uso de dalteparina (grado 1A) o alguna otra forma
de LMWH que posea un grado bajo de metabolismo renal
(grado 2C) o UFH (grado 1A).
2. Sugerimos que los pacientes con sepsis grave sean tratados con
una combinacin de tratamiento farmacolgico y con disposi-
tivos de compresin neumtica intermitente (grado 2C).
3. Recomendamos que los pacientes septicmicos con una con-
traindicacin al uso de heparina (por ej., trombocitopenia,
coagulopata grave, hemorragia activa o hemorragia intrace-
rebral reciente) no reciban tratamientos de prevencin con
frmacos (grado 1B). En cambio, sugerimos que reciban
tratamiento de prevencin mecnico, como medias de com-
presin graduada o dispositivos de compresin intermitente
(grado 2C), a menos que estn contraindicados. Cuando el
riesgo disminuya, sugerimos comenzar el tratamiento de pre-
vencin con frmacos (grado 2C).
Fundamentos. Los pacientes de UCI tienen riesgos de trom-
bosis venosa profunda (DVT) (380). Es lgico que los pacien-
tes con sepsis grave tuvieran un riesgo similar o ms alto que
la poblacin de UCI general. Las consecuencias de VTE en el
marco de sepsis (aumento en el riesgo de embolia pulmonar
potencialmente mortal en un paciente con deterioro hemodi-
nmico) son graves. Por consiguiente, la prevencin de VTE es
sumamente conveniente, en particular si puede realizarse de
manera segura y ecaz.
La prevencin resulta ecaz en trminos generales. En
particular, nueve RCT controlados con placebo de prevencin de
VTE han sido realizados en poblaciones generales de pacientes
enfermos graves (381389). Estos ensayos demostraron una
reduccin en DVT o embolia pulmonar, un benecio que
tambin est respaldado por los meta-anlisis (390, 391). Por
ende, la evidencia respalda con rmeza el valor de la prevencin
de VTE (grado 1A). La prevalencia de infeccin/sepsis fue del
17% en aquellos estudios en los que esto pudo vericarse.
Un estudio investig solo a los pacientes de UCI y el 52% de
estos inscritos presentaban infeccin/sepsis. La necesidad de
extrapolar de los pacientes generales enfermos graves a los
pacientes en estado crtico en el caso de pacientes septicmicos
baja de categora de la evidencia. Que el efecto sea pronunciado
y que los datos sean slidos son factores que, en cierta medida,
mitigan la extrapolacin, lo que lleva a una determinacin de
grado B. Debido a que el riesgo del paciente de administracin es
leve, la gravedad de la no administracin puede ser importante
y el coste es bajo, la solidez de la recomendacin es slida (1).
Decidir cmo aplicar la prevencin es sin duda ms difcil.
Canadian Critical Care Trials Group compar UFH (5 000 UI
dos veces al da) con LMWH (dalteparina, 5 000 UI una vez al
da y una segunda inyeccin de placebo para asegurar la equi-
valencia de grupos paralelos) (392). No se encontr una dife-
rencia estadsticamente signicativa en las DVT asintomticas
entre los dos grupos (razn de riesgos 0,92; CI del 95%; 0,68
1,23; p = 0,57), pero la proporcin de pacientes diagnosti-
cados con embolia pulmonar por tomografa computarizada,
gammagrafa de perfusin con ventilacin de alta probabilidad
o autopsia, fue signicativamente ms pequea en el grupo
de LMWH (razn de riesgos, 0,51; CI del 95%; 0,300,88;
p = 0,01). El estudio no tuvo en cuenta el uso de otras formas de
LMWH. Estos datos sugieren que LMWH (dalteparina) es el tra-
tamiento de eleccin con respecto a UFH administrada dos veces
al da en pacientes en estado crtico. Adems, ya que el estudio
incluy pacientes septicmicos, la evidencia que respalda el uso
de dalteparina sobre UFH dos veces al da en pacientes en estado
crtico, posiblemente septicmicos, es slida. Del mismo modo,
un meta-anlisis de pacientes mdicos generales en estado cr-
tico, en comparacin con UFH dos veces al da y tres veces al da,
demostr que el ltimo tratamiento fue ms efectivo en la pre-
vencin de VTE, pero la administracin de dosis dos veces al da
produjo menos hemorragias (393). Tanto los pacientes en estado
crtico como los septicmicos fueron incluidos en estos anlisis,
pero la cantidad es incierta. Sin embargo, la calidad de la eviden-
cia respalda el uso tres veces al da, a diferencia de dos veces al
da; la administracin de dosis de UFH en la prevencin de VTE
en pacientes mdicos enfermos graves es alta (A). No obstante,
la comparacin en sepsis de LMWH con UFH dos veces al da, o
UFH dos veces al da con UFH tres veces al da, requiere extrapo-
lacin, lo que degrada la categora de los datos. No existen datos
sobre la comparacin directa de LMWH con UFH administrada
tres veces al da, ni existen estudios que comparen directamente la
administracin de dosis de UFH dos o tres veces al da en pacien-
tes septicmicos o en estado crtico. Por consiguiente, no es posi-
ble determinar si LMWH es superior a UFH tres veces al da o
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
si la administracin de dosis de tres veces al da es superior a la
administracin dos veces al da en sepsis. Esto degrada la catego-
ra de la calidad de la evidencia y, por ende, de la recomendacin.
Douketis et al (394) llev a cabo un estudio de 120 pacientes
en estado crtico con lesin renal aguda (depuracin de creati-
nina < 30ml/min) que recibieron prevencin de VTE con dalte-
parina 5 000 UI diaria durante un perodo comprendido entre
4 y 14 das y que tenan al menos una concentracin mnima
de anti-factor Xa medida. Ninguno de los pacientes presen-
taba bioacumulacin (concentracin mnima de anti-factor Xa
menor a 0,06 UI/ml). La incidencia de hemorragia mayor fue
un poco ms alta que en los ensayos de otros agentes, pero la
mayora de los otros estudios no incluyeron pacientes en estado
crtico, para los que el riesgo de hemorragia es ms alto. Adems,
la hemorragia no corresponda con concentraciones mnimas
detectables (394). Por consiguiente, recomendamos que la dal-
teparina sea administrada a los pacientes en estado crtico con
insuciencia renal aguda (A). Los datos sobre otros LMWH son
escasos. En consecuencia, estas formas deben evitarse o, si se
utilizan, los niveles de anti-factor Xa deben supervisarse (grado
2C). UFH no se depura renalmente y es segura (grado 1A).
Los mtodos mecnicos (dispositivos de compresin inter-
mitente y medias de compresin graduada) se recomiendan
cuando la anticoagulacin est contraindicada (395397). Un
meta-anlisis de 11 estudios, incluidos seis RCT, publicado en la
Cochrane Library concluy que la combinacin de prevencin
farmacolgica y mecnica fue superior en cualquier modalidad
solo en la prevencin de DVT y fue mejor que la compresin
sola en la prevencin de la embolia pulmonar (398). Este anli-
sis no se centr en la sepsis ni en pacientes en estado crtico, pero
incluy estudios de prevencin despus de cirugas ortopdicas,
plvicas y cardacas. Adems, el tipo de prevencin farmacol-
gica vari, lo que incluy UFH, LMWH, aspirina y warfarina.
Sin embargo, el riesgo mnimo asociado con los dispositivos de
compresin nos llevan a recomendar el tratamiento de com-
binacin en la mayora de los casos. En pacientes de muy alto
riesgo, se preere LMWH antes que UFH (392, 399401). Los
pacientes que reciben heparina deben estar sujetos al control
del desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina. Estas
recomendaciones se corresponden con aquellas desarrolladas
por American College of Chest Physicians (402).
U. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
1. Recomendamos que la prevencin de lcera gastroduodenal
aguda que utiliza bloqueante H
2
o inhibidor de la bomba de
protones se administre a los pacientes con sepsis grave/cho-
que septicmico que tienen factores de riesgo de hemorragia
(grado 1B).
2. Cuando se utiliza la prevencin de lcera gastroduodenal
aguda, sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de proto-
nes en lugar de antagonistas del receptor H
2
(H2RA) (grado
2C).
3. Sugerimos que los pacientes sin factores de riesgo no reciban
tratamientos de prevencin (grado 2B).
Fundamentos. Aunque ningn estudio ha sido realizado
especcamente en pacientes con sepsis grave, los ensayos que
conrman los benecios de prevencin de lcera gastroduo-
denal aguda en la reduccin de hemorragia gastrointestinal
(GI) superior en poblaciones de UCI generales incluyeron del
20% al 25% de pacientes con sepsis (403406). Este benecio
debera poder aplicarse a los pacientes con sepsis grave y cho-
que septicmico. Adems, los factores de riesgo de hemorragia
GI (por ej, coagulopata, ventilacin mecnica durante al menos
48 h y posible hipotensin) estn presentes con frecuencia en
los pacientes con sepsis grave y choque septicmico (407, 408).
Es poco probable que los pacientes sin estos factores de riesgo
(0,2%; CI del 95%; 0,020,5) tengan hemorragias clnicamente
importantes (407).
Tanto los meta-anlisis anteriores como los actuales
demuestran una reduccin inducida por la prevencin en la
hemorragia GI clnicamente signicativa, la que consideramos
signicativa aun en la ausencia del benecio de mortalidad
comprobado (409411). El benecio de prevencin de
hemorragia GI superior debe sopesarse con el efecto posible
(no comprobado) de aumento de pH en el estmago sobre una
incidencia mayor de VAP y una infeccin C. difcile (409, 412,
413). Vanse Supplemental Digital Content 7 y 8 (Contenido
digital complementario 7 y 8), en [http://links.lww.com/CCM/
A615 En una hiptesis exploratoria, consideramos (tal como lo
hicieron los autores del meta-anlisis) (411) la posibilidad de
un benecio menor y un dao mayor en la prevencin entre
los pacientes que reciben nutricin enteral, pero decidimos
proporcionar una recomendacin a pesar de degradar la
calidad de la evidencia. El equilibrio de benecios y riesgos
puede entonces depender de las caractersticas individuales del
paciente as como tambin de la epidemiologa local de VAP y
las infecciones C. difcile. Los fundamentos para considerar solo
la supresin de produccin de cido (y no sucralfato) se basan
en el estudio de 1 200 pacientes realizado por Cook et al, donde
se comparan los bloqueantes H
2
y el sucralfato (414). Meta-
anlisis ms recientes proporcionan evidencia de baja calidad
que sugiere una proteccin de hemorragia GI ms ecaz con
el uso de inhibidores de la bomba de protones que con H2RA
(415417). Los pacientes deben ser peridicamente evaluados
en cuanto a la necesidad continua de prevencin.
V. Nutricin
1. Sugerimos la administracin de alimentos orales o enterales
(si es necesaria), segn se tolere, en lugar de ayunas completas
o la administracin solo de glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 horas despus del diagnstico de sepsis grave/
choque septicmico (grado 2C).
2. Sugerimos evitar la alimentacin calrica completa obligato-
ria en la primera semana; en su lugar, sugerimos la alimenta-
cin de dosis baja (por ej., hasta 500 Kcal por da), avanzando
segn se tolere (grado 2B).
3. Sugerimos la utilizacin de glucosa intravenosa y de nutri-
cin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (TPN)
sola o la nutricin parenteral en combinacin con alimenta-
cin enteral durante los primeros 7 das despus del diagns-
tico de sepsis grave/choque septicmico (grado 2B).
4. Sugerimos utilizar la nutricin sin suplementos inmunomo-
duladores en pacientes con sepsis grave (grado 2C).
Fundamentos. La nutricin enteral temprana posee ventajas
tericas en la integridad de la mucosa intestinal y la prevencin
de translocacin bacteriana y disfuncin orgnica, pero algo
tambin importante es el riesgo de isquemia, principalmente en
pacientes hemodinmicamente inestables.
Lamentablemente, ningn ensayo clnico ha abordado espe-
ccamente la alimentacin temprana en pacientes septicmicos.
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
Los estudios sobre diferentes subpoblaciones de pacientes en
estado crtico, principalmente pacientes quirrgicos, no son
consistentes, con una gran variabilidad en los grupos de inter-
vencin y de control; todos tienen calidad metodolgica baja
(418427) y ninguno fue evaluado de manera individual en rela-
cin con la mortalidad, con tasas de mortalidad bajas (418420,
423, 426). Los autores de meta-anlisis previamente publica-
dos sobre estrategias de nutricin ptimas para el paciente en
estado crtico registraron que los estudios que incluan tenan
una heterogeneidad alta y una calidad baja (418430). Aunque
no se observ un efecto consistente sobre la mortalidad, existe
evidencia de benecios a raz de algunas alimentaciones entera-
les tempranas sobre los resultados secundarios, tales como una
reduccin en la incidencia de complicaciones infecciosas (418,
422, 426, 427430), una reduccin en la duracin de la venti-
lacin mecnica (421, 427), adems ingresos de corta duracin
en la UCI (421, 427) y en el hospital (428). No se demostr evi-
dencia de dao en ninguno de estos estudios. Por consiguiente,
no existe suciente evidencia para publicar una recomendacin
slida, pero la sugerencia del benecio y la ausencia de daos
respaldan la sugerencia de que se justican algunos tipos de ali-
mentacin enteral.
Los estudios que comparan la alimentacin enteral tem-
prana calrica completa para establecer objetivos inferiores en el
enfermo en estado crtico han producido resultados inconclusos.
En cuatro estudios, no se observ ningn efecto sobre la mor-
talidad (431434); uno registr una menor cantidad de com-
plicaciones infecciosas (431) y los dems revelaron un aumento
en diarrea y residuos gstricos (433, 434) y un aumento en la
incidencia de complicaciones infecciosas con la alimentacin
calrica completa (432). En otro estudio, la mortalidad fue ms
importante con una alimentacin mayor, pero las diferencias en
las estrategias de alimentacin fueron modestas y el tamao de
la muestra fue pequeo (435). Por consiguiente, la evidencia no
es suciente para respaldar el objetivo temprano de ingesta cal-
rica completa y, sin duda, existe alguna posibilidad de daos. La
subalimentacin (60%70% del objetivo) o la alimentacin tr-
ca (lmite superior de 500 Kcal) es probablemente una mejor
estrategia nutricional en la primera semana de sepsis grave/cho-
que septicmico. Este lmite superior de alimentacin trca es,
en cierto modo, un nmero arbitrario, pero est basado en parte
en la utilizacin de dos estudios de un rango de 240480 Kcal
(433, 434). Las estrategias de subalimentacin/alimentacin tr-
ca no excluyeron una dieta avanzada segn tolerancia en aque-
llos que mejoraron con rapidez.
Se ha comparado alguna forma de nutricin parenteral con
las estrategias de alimentacin alternativas (por ej., ayunas o
nutricin enteral) en ms de 50 estudios, aunque solo uno
estudi exclusivamente la sepsis (436), y se han publicado ocho
meta-anlisis (429, 437443). Dos de los metanlisis resumen
las comparaciones entre nutricin parenteral y ayunas o glucosa
intravenosa (437, 438), y seis observan la nutricin parenteral
en comparacin con la enteral (429, 439443), dos de los que
intentaron explorar el efecto de la nutricin enteral temprana
(441, 442). Recientemente, un estudio mucho ms extenso que
cualquier otro ensayo nutricional previo compar pacientes de
UCI aleatorizados para el uso temprano de nutricin parente-
ral para aumentar la alimentacin enteral en comparacin con
alimentacin enteral con solo la iniciacin tarda de nutricin
parenteral, de ser necesaria (444).
No existe evidencia directa que respalde los benecios o
daos de la nutricin parenteral en las primeras 48 horas de sep-
sis. En cambio, la evidencia se genera principalmente de pacien-
tes quirrgicos, con traumatismos y quemaduras. Ninguno
de los metanlisis reporta un benecio en la mortalidad con
nutricin parenteral, excepto uno que sugiere que la nutricin
parenteral puede ser mejor que la introduccin tarda de nutri-
cin enteral (442). Varios sugirieron que la nutricin parenteral
tena mayores complicaciones infecciosas en comparacin con
el ayuno y la glucosa intravenosa y con la nutricin enteral (429,
431, 438, 439, 442). La alimentacin enteral se asoci con una
tasa ms alta de complicaciones enterales (por ej., diarrea) que la
nutricin parenteral (438). El uso de nutricin parenteral para
complementar la alimentacin enteral tambin fue analizado
por Dhaliwal et al (440), que tampoco hall benecio alguno. El
ensayo realizado por Casaer et al (444) revel que la iniciacin
temprana de nutricin parenteral llev a ingresos ms prolon-
gados en el hospital y la UCI, duraciones ms largas de soporte
articial e incidencia ms alta de infeccin adquirida en la UCI.
Una quinta parte de los pacientes tuvo sepsis y no existe eviden-
cia de heterogeneidad en los efectos del tratamiento a lo largo de
los subgrupos, incluidos los sujetos con sepsis. Por consiguiente,
ningn estudio sugiere la superioridad de TPN sobre la nutri-
cin enteral sola en las primeras 24 horas. De hecho, existe una
sugerencia de que la nutricin enteral puede ser superior a la
TPN en comparacin con las complicaciones infecciosas y el
posible requisito de cuidados intensivos y soporte articial.
La funcin del sistema inmunitario puede modicarse a tra-
vs de alteraciones en el suministro de ciertos nutrientes, tales
como arginina, glutamina o cidos grasos omega-3. Varios estu-
dios han evaluado si el uso de estos agentes como suplementos
nutricionales puede afectar al desarrollo de una enfermedad
crtica, pero muy pocos abordaron especcamente su uso tem-
prano en la sepsis. Cuatro meta-anlisis evaluaron la nutricin
que aumenta la inmunidad y no hallaron diferencias en la mor-
talidad, ni en pacientes quirrgicos ni en pacientes mdicos
(445448). Sin embargo, analizaron todos los estudios juntos,
sin importar el inmunocomponente utilizado, que podra haber
comprometido las conclusiones. Otros estudios individuales
analizaron dietas con una combinacin de arginina, glutamina,
antioxidantes u omega-3 con resultados negativos (449, 450),
incluido un pequeo estudio en pacientes septicmicos que
registraron un aumento poco signicativo de la mortalidad en
UCI (451, 452).
Arginina.
La disponibilidad de arginina es reducida en la sepsis, lo que
puede llevar a reducir la sntesis de xido de nitrgeno, prdida
de regulacin de la microcirculacin y aumento en la produccin
de superxido y peroxinitrito. Sin embargo, la administracin
de arginina puede llevar a una vasodilatacin e hipotensin
indeseadas (452, 453). Los ensayos con seres humanos sobre la
administracin de L-arginina han sido en general pequeos y
registraron efectos variables sobre la mortalidad (454457). El
nico estudio en pacientes septicmicos demostr una mejora
en la supervivencia, pero tuvo limitaciones en cuanto al diseo
del estudio (455). Otros estudios no sugirieron benecio alguno
(449, 454, 455) ni posibles daos (455) en el subgrupo de
pacientes septicmicos. Algunos autores observaron mejoras en
los resultados secundarios en los pacientes septicmicos, tales
como reducciones en las complicaciones infecciosas (454, 455) y
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
en la duracin del ingreso en el hospital (454), pero la relevancia
de estos hallazgos ante los posibles daos es poco clara.
Glutamina.
Los niveles de glutamina tambin se reducen durante las
enfermedades crticas. La administracin exgena puede mejo-
rar la atroa y la permeabilidad de la mucosa intestinal, posi-
blemente dando lugar a una reduccin en la translocacin
bacteriana. Otros posibles benecios mejoran la funcin de los
inmunocitos, una disminucin en la produccin de citocinas
proinamatorias, y niveles ms altos de glutatin y capacidad
antioxidante (452, 453). Sin embargo, la importancia clnica de
estas observaciones no se ha establecido con claridad.
Aunque un meta-anlisis previo demostr una reduccin
en la mortalidad (428), otros cuatro meta-anlisis no lo hicie-
ron (458462). Otros estudios pequeos que no se incluyeron
en esos meta-anlisis ofrecieron resultados similares (463, 464).
Tres estudios recientes bien diseados tampoco lograron demos-
trar un benecio en la mortalidad en los anlisis primarios (227,
465, 466), pero esta vez tampoco se centraron de manera espec-
ca en los pacientes septicmicos. Dos pequeos estudios sobre
pacientes septicmicos no demostraron benecio alguno en las
tasas de mortalidad (467, 468), pero s una reduccin signica-
tiva en las complicaciones infecciosas (467) y una recuperacin
ms rpida de la disfuncin orgnica (468). Algunos estudios
individuales y meta-anlisis previos revelaron resultados secun-
darios positivos, tales como reduccin en la morbilidad infec-
ciosa (461, 462, 465) y disfuncin orgnica (462). Los efectos
beneciosos se encontraron principalmente en los ensayos que
utilizaban glutamina parenteral en lugar de enteral. No obstante,
estudios recientes y de buena extensin no pudieron demos-
trar una reduccin en las complicaciones infecciosas (227) or
organ dysfunction (465, 466), aun con glutamina parenteral. Un
ensayo en curso (REDOXS) de 1 200 pacientes evaluar tanto la
glutamina enteral como la parenteral y la administracin antio-
xidante en pacientes en estado crtico mecnicamente ventilados
(469). Aunque no se pudo demostrar un claro benecio en los
ensayos clnicos con suplementos de glutamina, tampoco hay
indicios de perjuicios.
Los cidos grasos omega-3, el cido eicosapentaenoico (EPA)
y el cido gamma-linolnico (GLA) son precursores eicosanoi-
des. Las prostaglandinas, los leucotrienos y los tromboxanos
producidos por EPA/GLA son menos potentes que sus equiva-
lentes derivados de cido araqudico, lo que reduce el impacto
proinamatorio sobre la respuesta inmunitaria (452, 453). Tres
estudios previos se resumieron en un meta-anlisis que registr
una reduccin signicativa en la mortalidad, un aumento en la
cantidad de das sin respirador y una reduccin en el riesgo de
nuevas disfunciones orgnicas (470). Sin embargo, solo un estu-
dio se realiz en pacientes septicmicos (471), ninguno fue eva-
luado de manera individual en relacin con la mortalidad (472,
473) y los tres utilizaron una dieta con alto contenido lipdico
omega-6 en el grupo de control, que no se corresponde con las
normas de atencin de los enfermos en estado crtico. Los auto-
res que primero observaron una reduccin en la mortalidad en
sepsis (471) llevaron a cabo un estudio multicntrico de segui-
miento y nuevamente encontraron una mejora en los resultados
no relacionados con la mortalidad, aunque cabe destacar que
con ningn efecto demostrable sobre la mortalidad (474). Otros
estudios que utilizaron aceite de pescado enteral (475477) o
parenteral (478480) no lograron conrmar estos descubri-
mientos en enfermedades crticas generales o lesin pulmonar
aguda. Por ende, ninguno de los hallazgos extensos o reproduci-
bles sugieren un claro benecio en el uso de suplementos nutri-
cionales inmunomodeladores en sepsis, aunque los ensayos ms
extensos estn en curso.
W. Denicin de los objetivos de atencin
1. Recomendamos que los objetivos de atencin y pronstico se
analicen con los pacientes y familiares (grado 1B).
2. Recomendamos que los objetivos de atencin se incorpo-
ren en el tratamiento y en el programa de atencin para fase
terminal, utilizando los principios de cuidados paliativos
cuando sea apropiado (grado 1B).
3. Sugerimos que los objetivos de atencin del paciente se abor-
den tan pronto como sea posible, a ms tardar dentro de las
72 horas a partir del ingreso en la UCI (grado 2C).
Fundamentos. La mayora de los pacientes de UCI reciben
apoyo completo con tratamientos agresivos y de soporte vital.
Muchos pacientes con insuciencias multiorgnicas o lesiones
neurolgicas graves no sobrevivirn o tendrn una calidad de
vida deciente. Las decisiones de proporcionar tratamientos
de soporte vital menos agresivos o de suspender tratamien-
tos de soporte vital en estos pacientes puede ser para lograr el
mayor benecio del paciente y en funcin de lo que decidan los
pacientes y sus familiares (481). Los mdicos realizan diferentes
prcticas de terminacin de vida segn su regin de prctica,
cultura y religin (482). Aunque los resultados del tratamiento
de cuidados intensivos en pacientes en estado crtico pueden ser
difciles de pronosticar con precisin, la determinacin de obje-
tivos realistas de tratamiento es importante para la promocin
del cuidado enfocado en el paciente en la UCI (483). Los mode-
los para estructurar las iniciativas que mejoren el cuidado en la
UCI enfatizan la importancia de la incorporacin de objetivos
de cuidado junto con el pronstico en los planes de tratamiento
(484). Adems, la discusin del pronstico sobre el logro de
los objetivos de cuidado y el nivel de certeza del pronstico se
ha identicado como un componente importante de la toma
de decisiones sustitutas en la UCI (485, 486). Sin embargo, las
variaciones existen en el uso de planes de cuidado avanzado e
integracin de cuidado paliativo y de terminacin de vida en
la UCI, lo que puede llevar a conictos que pueden poner en
riesgo la calidad general de vida (487, 488). Las reuniones sobre
el uso de cuidado familiar proactivo para identicar las direc-
tivas avanzadas y los objetivos de tratamiento dentro de las 72
horas desde el ingreso en la UCI promueven la comunicacin
y la comprensin entre la familia del paciente y el equipo de
cuidados; mejora la satisfaccin familiar; disminuye el estrs, la
ansiedad y la depresin en los familiares que sobreviven; facilita
la toma de decisin de terminacin de vida; y acorta la dura-
cin de la hospitalizacin para los pacientes que mueren en la
UCI (489494). Las guas de prctica clnica para el apoyo del
paciente de UCI y la familia pro mueven:reuniones de cuidado
tempranas y repetidas para reducir el estrs de la familia y mejo-
rar la constancia en la comunicacin; visitas abiertas y exibles;
presencia de la familia durante las visitas clnicas y la reanima-
cin; y la atencin al apoyo cultural y espiritual (495). Adems,
la integracin de una planicacin de cuidado avanzado y cui-
dado paliativo enfocada en el manejo del dolor, el control de los
sntomas y el apoyo familiar ha demostrado mejorar el manejo
de los sntomas y la comodidad del paciente, as como tambin
la comunicacin familiar (484, 490, 496).
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
CONSIDERACIONES PEDITRICAS EN
SEPSIS GRAVE (TABLA 9)
Mientas que la sepsis en nios es una causa mayor de muerte
en los pases industrializados con UCI sumamente modernas,
la mortalidad general por sepsis grave es mucho ms baja que
en adultos, con una estimacin que oscila entre el 2% y el 10%
(497499). La tasa de mortalidad en hospital para la sepsis grave
es del 2% en nios previamente sanos y del 8% en nios enfer-
mos crnicos en los Estados Unidos (497). Las deniciones de
sepsis, sepsis grave, choque septicmico y sndromes de disfun-
cin/insuciencia multiorgnica son similares a las deniciones
de adultos pero dependen de la frecuencia cardaca, la frecuencia
respiratoria y los valores umbrales de la cifra de leucocitos espe-
ccos segn la edad (500, 501). Este documento proporciona
recomendaciones solo para recin nacidos a trmino y nios en
un marco industrializado rico en recursos con acceso completo
a las UCI de ventilacin mecnica.
A. Reanimacin inicial
1. Sugerimos comenzar con oxgeno administrado a tra-
vs de una mascarilla o, de ser necesario y estar dispo-
nible, una cnula nasal de ujo elevado de oxgeno o
presin de las vas respiratorias positiva continua nasofa-
rngea (CPAP) para la dicultad respiratoria y la hipoxemia.
TABLA 9 RECOMENDACIONES: CONSIDERACIONES PEDITRICAS ESPECIALES
A. Reanimacin inicial
1. En caso de dicultad respiratoria e hipoxemia, comience con una mascarilla o, de ser necesario y estar disponible, una cnula
nasal de ujo elevado de oxgeno o presin de las vas respiratorias positiva continua nasofarngea (NP CPAP). Para mejoras en la
circulacin, el acceso intravenoso perifrico o el acceso intraseo pueden utilizarse para la reanimacin con uidos y la perfusin
de inotrpicos cuando una va central no se encuentra disponible. Si se requiere la ventilacin mecnica, entonces la inestabilidad
cardiovascular durante la intubacin es menos probable despus de la reanimacin cardiovascular apropiada (grado 2C).
2. Los criterios de valoracin teraputicos iniciales de reanimacin de choque septicmico sean el llenado capilar de 2 s, presin
arterial normal para la edad, frecuencias normales sin diferencial entre frecuencias perifricas y centrales, extremidades tibias, gasto
urinario 1 mL kg
-1
hr
-1
, y estado mental normal. A partir de ah, se deben buscar como objetivos la saturacin Scvo
2
mayor o igual al
70% y un ndice cardaco entre 3,3 y 6,0 L/min/m
2
(grado 2C).
3. Siga las guas del American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support para el manejo de choque
septicmico (grado 1C).
4. La evaluacin y la reversin de neumotrax, taponamiento cardaco o urgencias endocrinas en pacientes con choque resistente al
tratamiento (grado 1C).
B. Antibiticos y control de fuente
1. Los antibiticos endocrinos se administren dentro de la primera hora de la identicacin de sepsis grave. Los hemocultivos
deben obtenerse antes de la administracin de antibiticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar la administracin de
antibiticos. La eleccin del frmaco emprico debe cambiarse segn lo dicten las ecologas epidmicas y endmicas (por ej.,
H1N1, MRSA, malaria resistente a cloroquina, neumococos resistentes a penicilina, ingreso reciente en la UCI o neutropenia)
(grado 1D).
2. El uso de clindamicina y tratamientos con antitoxinas para los sndromes de choque txico con hipotensin resistente (grado 2D).
3. Un control temprano y agresivo de la fuente de infeccin (grado 1D).
4. La colitis Clostridium difcile debe tratarse con antibiticos enterales si son tolerados. Se preere vancomicina oral para la
enfermedad grave (grado 1A).
C. Reanimacin con uidos
1. En el mundo industrializado con acceso a intropos y ventilacin mecnica, la reanimacin inicial del choque hipovolmico
comienza con la perfusin de cristaloides isotnicos o albmina, con bolos de hasta 20 ml/kg para los cristaloides (o el
equivalente de albmina) durante 5 a 10 minutos, con dosis ajustadas para revertir la hipotensin, aumento del gasto urinario
y alcance del llenado capilar normal, las frecuencias perifricas y el nivel de conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores.
Si existen hepatomegalia o los estertores, se debe implementar el tratamiento complementario de intropos, en lugar de la
reanimacin con uidos. En nios con anemia hemoltica grave (malaria grave o drepanocitosis) que no son hipotensos, la
transfusin de sangre se considera superior al bolo de cristaloide o albmina (grado 2C).
D. Inotrpicos/vasopresores/vasodilatadores
1. Comenzar el tratamiento complementario de inotrpicos perifricos hasta que el acceso venoso central pueda lograrse en nios
que no responden a la reanimacin con uidos (grado 2C).
2. A los pacientes con gasto cardaco bajo y estados elevados de resistencia vascular sistmica con presin arterial normal se les
debe administrar tratamientos con vasodilatadores adems de los inotrpicos (grado 2C).
E. Oxigenacin de la membrana extracorprea
1. Sugerimos considerar ECMO para choque septicmico peditrico resistente e insuciencia respiratoria (grado 2C).
F. Corticosteroides
1. Sugerimos tratamiento oportuno con hidrocortisona en nios con resistencia a los uidos, choque resistente a catecolamina e
insuciencia suprarrenal absoluta (clsica) presunta o comprobada (grado 1A).
(Continuacin)
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
El acceso intravenoso perifrico o el acceso intraseo pue-
den utilizarse para la reanimacin con uidos y la infu-
sin de inotrpicos cuando una va central no se encuentra
disponible. Si se requiere la ventilacin mecnica, entonces la
inestabilidad cardiovascular durante la intubacin es menos
probable despus de la reanimacin cardiovascular apro-
piada (grado 2C).
Fundamentos. Debido a la capacidad residual funcional
baja, los infantes jvenes y los neonatos con sepsis grave pueden
requerir intubacin temprana; sin embargo, durante la intuba-
cin y la ventilacin mecnica, un aumento en la presin intra-
torcica puede reducir el retorno venoso y llevar a un choque
ms grave si el paciente no ha tenido sobrecarga de volumen.
En aquellos que no logran la saturacin de oxgeno a pesar de
la administracin con mascarilla de oxgeno, se puede utilizar
una cnula nasal de ujo elevado de oxgeno o una CPAP naso-
farngea para aumentar la capacidad residual funcional y para
reducir el trabajo de respiracin, permitiendo el establecimiento
de acceso intravenoso o intraseo para la reanimacin con ui-
dos y para la administracin perifrica de inotrpicos (502,
503). Los frmacos utilizados para sedacin tienen importantes
efectos secundarios en estos pacientes. Por ejemplo, el etomidato
est asociado con un aumento en la mortalidad en nios con
sepsis meningoccica debido al efecto de supresin suprarrenal
(504, 505). Debido a que lograr el acceso central es ms difcil en
nios que en adultos, la dependencia sobre el acceso perifrico
o intraseo puede sustituirse hasta que o a menos que el acceso
central est disponible.
2. Sugerimos que los criterios de valoracin teraputicos ini-
ciales de reanimacin de choque septicmico sean el llenado
capilar de 2 s, presin arterial normal para la edad, frecuen-
cias normales sin diferencial entre frecuencias perifricas y
centrales, extremidades tibias, gasto urinario > 1 mL/kg/hr, y
estado mental normal. A partir de ah, se deben buscar como
objetivos la saturacin ScvO
2
mayor o igual al 70% y un ndice
cardaco entre 3,3 y 6,0 L/min/m
2
(grado 2C).
Fundamentos. Las guas de adultos tambin recomiendan
depuracin de lactato, pero los nios generalmente tienen nive-
les de lactato normales con choque septicmico. Debido a las
varias modalidades utilizadas para medir ScvO
2
y el ndice car-
daco, la opcin especca debe dejarse a criterio del mdico
(506512).
TABLA 9 (CONTINUACIN) RECOMENDACIONES: CONSIDERACIONES PEDITRICAS ESPECIALES
G. Protena C y concentrado de protena activada
Las recomendaciones ya no estn disponibles.
H. Hemoderivados y tratamientos con plasma
1. Objetivos de hemoglobina en nios similares a los de los adultos. Durante la reanimacin de choque mnimo por saturacin
de oxgeno de la vena cava superior (<70 %), se buscan como objetivo niveles de hemoglobina de 10g/dl. Despus de la
estabilizacin y la recuperacin del choque y la hipoxemia, un objetivo inferior > 7,0 g/dl puede considerarse razonable (grado 1B).
2. Sugerimos objetivos de transfusin de plaquetas en nios similares a los de los adultos (grado 2C).
3. Sugerimos el uso de tratamientos con plasma en nios para corregir los sndromes de prpura trombtica, incluidos la coagulacin
intravascular diseminada progresiva, microangiopata trombtica secundaria y prpura trombocitopnica trombtica (grado 2C).
I. Ventilacin mecnica
1 Sugerimos proporcionar estrategias de proteccin pulmonar durante la ventilacin mecnica (grado 2C).
J. Sedacin/analgesia/toxicidad farmacolgica
1. Recomendamos el uso de sedacin con un objetivo de sedacin en pacientes en estado crtico mecnicamente ventilados con
sepsis (grado 1D).
2. Recomendamos la supervisin de los anlisis de toxicidad farmacolgica porque el metabolismo de frmacos se reduce durante la
sepsis grave, lo que expone a los nios a un riesgo mayor de efectos adversos relacionados con el frmaco (grado 1C).
K. Control glucmico
1. Recomendamos controlar la hiperglucemia como un objetivo similar al de los adultos 180 mg/dL. La perfusin de glucosa debe
acompaar el tratamiento con insulina en recin nacidos y nios, porque algunos nios hiperglucmicos no generan insulina,
mientras que otros son resistentes a ella (grado 2C).
L. Diurticos y tratamiento de reemplazo renal
1. Sugerimos el uso de diurticos para revertir la hipervolemia cuando el choque se ha resuelto y, de ser insatisfactorio,
hemoltracin venovenosa continua (CVVH) o dilisis intermitente para prevenir una hipervolemia de peso corporal total mayor a
10 % (grado 2C).
M. Prevencin de trombosis venosa profunda (DVT)
No proporcionamos recomendaciones clasicadas sobre el uso de prevencin de DVT en nios prepberes con sepsis grave.
N. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda (SU)
No proporcionamos recomendaciones clasicadas sobre el uso de prevencin de lcera gastroduodenal en nios prepberes con
sepsis grave.
O. Nutricin
1. Recomendamos utilizar la nutricin enteral en nios que puedan tolerarla y la alimentacin parenteral en aquellos que no puedan
(grado 2C).
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
3. Recomendamos seguir las guas del American College of Cri-
tical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support para el
manejo de choque septicmico (grado 1C).
Fundamentos. Las guas recomendadas se resumen en la
Figura 2 (510512).
4. Recomendamos la evaluacin y la reversin de neumotrax,
taponamiento cardaco o urgencias endocrinas en pacientes
con choque resistente al tratamiento (grado 1C).
Fundamentos. Las urgencias endocrinas incluyen hipoadre-
nalismo e hipotiroidismo. En pacientes seleccionados, es posible
Figura 2. Algoritmo para la gestin paso a paso, centrada en objetivos y urgente de la asistencia hemodinmica en bebs y nios. Reproducido de
Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007, actualizacin de
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666688.
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
que tambin resulte necesario considerar la hipertensin intra-
abdominal (513515).
B. Antibiticos y control de fuente
1. Recomendamos que los antibiticos endocrinos se adminis-
tren dentro de la primera hora de la identicacin de sepsis
grave. Los hemocultivos deben obtenerse antes de la admi-
nistracin de antibiticos cuando sea posible, pero esto no
debe retrasar la iniciacin de antibiticos. La eleccin del fr-
maco emprico debe cambiarse segn lo dicten las ecologas
epidmicas y endmicas (por ej., H1N1, S. aureus resistente
a meticilina, malaria resistente a cloroquina, neumococos
resistentes a penicilina, ingreso reciente en la UCI o neutro-
penia) (grado 1D).
Fundamentos. El acceso vascular y la extraccin de sangre
resultan ms difciles en los recin nacidos y en los nios. Los
antibiticos pueden administrarse por va intramuscular u oral
(de ser tolerado) hasta que est disponible el acceso a la va intra-
venosa (516519).
2. Sugerimos el uso de clindamicina y tratamientos con anti-
toxinas para los sndromes de choque txico con hipotensin
resistente (grado 2D).
Fundamentos. Los nios son ms propensos al choque
txico que los adultos debido a la falta de anticuerpos circulan-
tes contra las toxinas. Los nios con sepsis grave y eritrodermia
y choque txico presunto deben tratarse con clindamicina para
reducir la produccin de toxinas. El rol de IVIG en el sndrome
de choque txico es poco claro, pero puede considerarse en el
sndrome de choque txico resistente (520527).
3. Recomendamos un control temprano y agresivo de la fuente
de infeccin (grado 1D).
Fundamentos. El desbridamiento y el control de fuente es
vital en la sepsis grave y el choque septicmico. Las condiciones
que requieren desbridamiento y drenaje incluyen neumona
necrosante, fascitis necrosante, mionecrosis gangrenosa, empiema
y abscesos. Las vsceras perforadas requieren reparacin y lavado
peritoneal. El retraso en el uso de un antibitico apropiado, el
control de fuente inadecuado y el fracaso al intentar retirar los
dispositivos infectados estn asociados con un aumento en la
mortalidad de manera sinrgica (528538).
4. La colitis C. difcile debe tratarse con antibiticos enterales
si son tolerados. Se preere vancomicina oral para la
enfermedad grave (grado 1A).
Fundamentos. En adultos, metronidazol es de primera elec-
cin; no obstante, la respuesta al tratamiento con C. difcile
puede ser mejor con vancomicina enteral. En casos muy graves
donde se realiza una ileostoma o colectoma de desvo, el trata-
miento parenteral debe considerarse hasta que se compruebe la
mejora clnica (539541).
C. Reanimacin con uidos
1. En el mundo industrializado con acceso a intropos y ven-
tilacin mecnica, sugerimos que la reanimacin inicial del
choque hipovolmico comience con la perfusin de crista-
loides isotnicos o albmina, con bolos de hasta 20 ml/kg
para los cristaloides (o el equivalente de albmina) durante
5 a 10 minutos. Se debe ajustar la dosis de estos para revertir
la hipotensin, aumentar el gasto urinario y alcanzar el lle-
nado capilar normal, las frecuencias perifricas y el nivel de
conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores. Si la hepa-
tomegalia o los estertores se desarrollan, se debe implementar
el tratamiento complementario de intropos, en lugar de la
reanimacin con uidos. En nios con anemia hemoltica
grave (malaria grave o drepanocitosis) que no son hipoten-
sos, la transfusin de sangre se considera superior al bolo de
cristaloide o albmina (grado 2C).
Fundamentos. Tres RCT compararon el uso de reanimacin
de coloides con cristaloides en nios con choque hipovolmico
por dengue con casi 100% de supervivencia en todos los gru-
pos de tratamiento (542544. En el mundo industrializado, dos
estudios "del antes y el despus" observaron una reduccin 10
veces mayor en la mortalidad cuando los nios con choque sep-
ticmico prpura/meningoccico se trataron con bolos de ui-
dos, intropos y ventilacin mecnica en el servicio de urgencias
comunitario (545, 546) En un ensayo aleatorizado, la mortali-
dad de choque septicmico se redujo (del 40% al 12%) cuando
se administraron bolos de uidos, sangre e inotrpicos para
mejorar el objetivo de supervisin de Scvo
2
a ms del 70% (511).
Un estudio sobre la mejora de la calidad logr una reduccin
en la mortalidad de sepsis grave (de 4,0% a 2,4%) con la admi-
nistracin de bolos de uidos y antibiticos en la primera hora
en un servicio de urgencias peditrico para revertir los sntomas
clnicos de choque (547).
Los nios generalmente tienen una presin arterial ms baja
que los adultos y se puede prevenir el descenso en la presin
arterial a travs de vasoconstriccin y aumento en la frecuen-
cia cardaca. Por lo tanto, la presin arterial sola no es un crite-
rio de valoracin conable para la evaluacin de idoneidad de
reanimacin. No obstante, una vez que se da la hipotensin, es
probable que el colapso cardiovascular ocurra pronto. Por ende,
la reanimacin con uidos se recomienda tanto para los nios
normotensos como hipotensos en el choque hipovolmico
(542554). Debido a que la hepatomegalia o los estertores se
dan en nios con hipervolemia, estos descubrimientos pueden
constituir indicios tiles de hipervolemia. En ausencia de estos
signos, la deciencia extensa de uidos puede presentarse y la
reanimacin de volumen inicial puede requerir de 40 a 60 ml/
kg o ms; sin embargo, si estos signos s estn presentes, debe
interrumpirse la administracin de uidos y deben suminis-
trarse diurticos. Las perfusiones de inotrpicos y ventilacin
mecnica generalmente se requieren para los nios con choque
resistente a los uidos.
D. Inotrpicos/vasopresores/vasodilatadores
1. Sugerimos comenzar el tratamiento complementario de ino-
trpicos perifricos hasta que el acceso venoso central pueda
lograrse en nios que no responden a la reanimacin con
uidos (grado 2C).
Fundamentos. Los estudios de cohorte demuestran que la
demora en el uso de tratamientos con inotrpicos est asociada
con aumentos importantes en el riesgo de mortalidad (553, 554).
Esta demora est generalmente relacionada con la dicultad en
el logro del acceso central. En la fase de reanimacin inicial, el
tratamiento con inotrpicos/vasopresores puede requerirse para
mantener la presin de perfusin, aun cuando la hipovolemia no
se ha resuelto. Los nios con sepsis grave pueden presentar un
gasto cardaco bajo y una resistencia vascular sistmica elevada,
un gasto cardaco elevado y una resistencia vascular sistmica
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
baja o un gasto cardaco bajo y un choque de resistencia vascular
sistmica bajo (555). Un nio puede pasar de un estado hemo-
dinmico a otro. El tratamiento con vasopresores o inotrpicos
debe utilizarse de acuerdo con el estado hemodinmico (555). El
choque resistente a dopamina puede revertirse con perfusiones
de epinefrina o norepinefrina. En el caso de resistencia vascular
sistmica extremadamente baja aun con el uso de norepinefrina,
el uso de vasopresina y terlipresina se ha descrito en una varie-
dad de informes de caso; no obstante, la evidencia que respalda
esto en sepsis peditrica y los datos de seguridad son escasos. De
hecho, dos RCT no revelaron benecios en el resultado con el
uso de vasopresina o terlipresina en nios (556559). Es inte-
resante observar que mientras que los niveles de vasopresina se
reducen en adultos con choque septicmico, esos niveles parece
variar ampliamente en nios. Cuando se utilizan los vasopreso-
res para la hipotensin resistente, la adicin de inotrpicos gene-
ralmente se necesita para mantener un gasto cardaco adecuado
(510, 511, 555).
2. Sugerimos que a los pacientes con gasto cardaco bajo y esta-
dos elevados de resistencia vascular sistmica con presin
arterial normal se les administren tratamientos con vasodi-
latadores adems de los inotrpicos (grado 2C).
Fundamentos. La eleccin de agente vasoactivo se determina
al inicio por la exploracin fsica; sin embargo, en el caso de
nios con monitoreo invasivo y demostracin de un estado
de gasto cardaco continuamente bajo con resistencia vascular
sistmica elevada y presin arterial normal a pesar de la
reanimacin con uidos y el tratamiento complementario con
inotrpicos, el tratamiento con vasodilatadores puede revertir
el choque. Los inhibidores de fosfodiesterasas (amrinona,
milrinona y enoximona) y levosimendn sensibilizador de calcio
pueden ser tiles ya que pueden superar la desensibilizacin
de receptores. Otros vasodilatadores importantes incluyen
nitrovasodilatadores, prostaciclina y fenoldopam. En dos RCT,
pentoxilina redujo la mortalidad causada por sepsis grave en
recin nacidos (510, 560569).
E. Oxigenacin de la membrana extracorprea
1. Sugerimos oxigenacin de la membrana extracorprea
(ECMO) en nios con choque septicmico resistente o
con insuciencia respiratoria resistente asociada con sepsis
(grado 2C).
Fundamentos. ECMO puede utilizarse para ayudar a los
nios y neonatos con choque septicmico o insuciencia res-
piratoria asociada con sepsis (570, 571). La supervivencia de
pacientes septicmicos asistidos con ECMO es del 73% para los
recin nacidos y del 39% para nios mayores, y es la ms alta en
aquellos que reciben ECMO venovenosa (572). El 41% de los
nios con un diagnstico de sepsis que requiere ECMO para
insuciencia respiratoria sobreviven hasta el alta hospitalaria
(573). La ECMO es til en nios con choque septicmico resis-
tente (574), con un centro que registr el 74% de supervivencia
hasta el alta hospitalaria utilizando una cnula central va ester-
notoma (575). Se ha utilizado ECMO de manera satisfactoria
en pacientes peditricos con H1N1 en estado crtico con insu-
ciencia respiratoria resistente (576, 577).
F. Corticosteroides
1. Sugerimos tratamiento oportuno con hidrocortisona en
nios con resistencia a los uidos, choque resistente a cateco-
lamina e insuciencia suprarrenal absoluta (clsica) presunta
o comprobada (grado 1A).
Fundamentos. Aproximadamente el 25% de nios con cho-
que septicmico presentan insuciencia suprarrenal absoluta.
Los pacientes con riesgo de insuciencia suprarrenal absoluta
incluyen nios con choque septicmico grave y prpura, aque-
llos que han recibido previamente tratamientos con esteroides
para enfermedades crnicas y nios con anomalas suprarrena-
les o de la hipsis. El tratamiento inicial es perfusin de hidro-
cortisona administrada en dosis mximas (50 mg/m
2
/24 hr); sin
embargo, las perfusiones de hasta 50 mg/kg/d pueden requerirse
para revertir el choque a corto plazo. La muerte por insucien-
cia suprarrenal absoluta y choque septicmico ocurre dentro de
las 8 horas de presentacin. La obtencin de un nivel de corti-
sol srico en el momento en que se administra hidrocortisona
emprica puede ser til (578583).
G. Protena C y concentrado de protena activada
Vase la seccin Antecedentes de recomendaciones en cuanto al
uso de protena C activada recombinante.
H. Hemoderivados y tratamientos con plasma
1. Sugerimos objetivos de hemoglobina en nios similares a los
de los adultos. Durante la reanimacin de choque mnimo
por saturacin de oxgeno de la vena cava superior (<70 %),
se buscan como objetivo niveles de hemoglobina de 10g/dl.
Despus de la estabilizacin y la recuperacin del choque y la
hipoxemia, un objetivo inferior > 7,0 g/dl puede considerarse
razonable (grado 1B).
Fundamentos. La hemoglobina ptima para un nio en
estado crtico con sepsis grave se desconoce. Un ensayo multi-
cntrico reciente no revel diferencias en la mortalidad en nios
en estado crtico hemodinmicamente estables a los que se
manej con un umbral de transfusin de 7g/dl en comparacin
con aquellos a los que se manej con un umbral de transfusin
de 9,5g/dl; no obstante, el subgrupo de sepsis grave present un
aumento en la sepsis intrahospitalaria y no present evidencia
clara de equivalencia en los resultados con la estrategia res-
trictiva (584, 585). La Organizacin Mundial de la Salud reco-
mienda transfusiones de sangre para la anemia grave, un valor
de hemoglobina < 5g/dl y acidosis. Un RCT de tratamiento tem-
prano dirigido al objetivo para choque septicmico peditrico
con la utilizacin de un umbral de hemoglobina de 10g/dl para
pacientes con saturacin SvcO
2
menor al 70% durante las prime-
ras 74 horas desde el ingreso en la UCI peditrica demostr un
aumento en la supervivencia en el grupo de intervencin mul-
timodal (511).
2. Sugerimos objetivos de transfusin de plaquetas en nios
similares a los de los adultos (grado 2C).
3. Sugerimos el uso de tratamientos con plasma en nios para
corregir los sndromes de prpura trombtica, incluidos la
coagulacin intravascular diseminada progresiva, microan-
giopata trombtica secundaria y prpura trombocitopnica
trombtica (grado 2C).
Fundamentos. Administramos plasma para revertir microan-
giopatas trombticas en nios con insuciencia multiorgnica
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
asociada con trombocitopenia y prpura progresiva porque el
plasma fresco congelado contiene protena C, antitrombina III y
otras protenas anticoagulantes. La reanimacin rpida de cho-
que revierte la mayor parte de coagulacin intravascular dise-
minada; sin embargo, la prpura progresa en algunos nios, en
parte debido al consumo crtico de protenas antitrombticas
(por ej., protena C, antitrombina III y ADAMTS 13). Se per-
funde el plasma con el objetivo de corregir los tiempos parciales
de tromboplastina/prolongados de protrombina para detener la
prpura. Los volmenes elevados de plasma requieren uso con-
comitante de diurticos, tratamiento de reemplazo renal con-
tinuo o plasmafresis para prevenir una hipervolemia mayor a
10% (586611).
I. Ventilacin mecnica
1. Sugerimos proporcionar estrategias de proteccin pulmonar
durante la ventilacin mecnica (grado 2C).
Fundamentos. Algunos pacientes con ARDS requerirn un
aumento en la PEEP para lograr una capacidad residual funcio-
nal y mantener la oxigenacin y las presiones pico por encima de
30 a 35 cm H
2
O para lograr volmenes corrientes de 6 a 8 ml/kg
con reduccin adecuada de CO
2
. En estos pacientes, los mdicos
generalmente cambian de una ventilacin de control de presin
convencional a una ventilacin de liberacin de presin (ven-
tilacin de liberacin de presin de las vas respiratorias) o a
ventilacin oscilatoria de alta frecuencia. Estos modos mantie-
nen la oxigenacin con presiones medias de las vas respiratorias
ms elevadas con la utilizacin de una estrategia de ventilacin
pulmonar abierta Para que aporten ecacia, estos modos pue-
den requerir una presin media de las vas respiratorias 5 cm
H
2
O ms elevada que la utilizada con ventilacin convencional.
Esto puede reducir el retorno venoso que lleva a una necesidad
mayor de reanimacin con uidos y requisitos de vasopresores
612616).
J. Sedacin/analgesia/toxicidad farmacolgica
1. Recomendamos el uso de sedacin con un objetivo de seda-
cin en pacientes en estado crtico mecnicamente ventilados
con sepsis (grado 1D).
Fundamentos. Aunque no existen datos que respalden algn
frmaco o un tratamiento en particular, no se debe utilizar pro-
pofol para sedacin a largo plazo en nios menores de 3 aos
debido a la asociacin registrada con acidosis metablica mortal.
El uso de etomidato o dexmedetomidina durante el choque sep-
ticmico debe desalentarse, o al menos considerarse con dete-
nimiento, ya que estos frmacos inhiben el eje suprarrenal y el
sistema nervioso simptico, respectivamente, ambos necesarios
para la estabilidad hemodinmica (617620).
2. Recomendamos la supervisin de los anlisis de toxicidad
farmacolgica porque el metabolismo de frmacos se reduce
durante la sepsis grave, lo que expone a los nios a un riesgo
mayor de efectos adversos relacionados con el frmaco (grado
1C).
Fundamentos. Los nios con sepsis grave tienen una reduc-
cin en el metabolismo de frmacos (621).
K. Control glucmico
1. Sugerimos que se controle la hiperglucemia utilizando un
objetivo similar al de los adultos ( 180 mg/dL). La perfu-
sin de glucosa debe acompaar el tratamiento con insu-
lina en recin nacidos y nios (grado 2C).
Fundamentos. En general, los bebs corren el riesgo de desa-
rrollar hipoglucemia cuando dependen de uidos intravenosos.
Esto signica que se aconseja una ingesta de glucosa de 4 a 6
mg/kg/min o el mantenimiento de ingesta de uidos con una
solucin salina normal que contiene 10% de dextrosa (68 mg/
kg/min en recin nacidos). Se han reportado asociaciones entre
la hiperglucemia y un aumento en el riesgo de muerte y en la
duracin de la hospitalizacin. Un estudio retrospectivo de UCI
peditrica registr asociaciones de hiperglucemia, hipoglucemia
y variabilidad en la glucosa con un aumento en la duracin de
la hospitalizacin y en las tasas de mortalidad. Un RCT de con-
trol glucmico estricto comparado con el control moderado que
utiliza insulina en una poblacin de UCI peditrica revel una
reduccin en la mortalidad con un aumento en la hipoglucemia.
La terapia con insulina debe realizarse con un control de glucosa
frecuente ante los riesgos de hipoglucemia que pueden aumen-
tar en los recin nacidos y en los nios debido a a) falta relativa
de reservas de glucgeno y de masa muscular para gluconeog-
nesis, y b) la heterogeneidad de la poblacin que excreta insulina
no endgena y otros que demostraron niveles de insulina eleva-
dos y resistencia a la insulina (622628).
L. Diurticos y tratamiento de reemplazo renal
1. Sugerimos el uso de diurticos para revertir la hipervole-
mia cuando el choque se ha resuelto y, de ser insatisfactorio,
hemoltracin venovenosa continua o dilisis intermitente
para prevenir una hipervolemia de peso corporal total mayor
a 10 % (grado 2C).
Fundamentos. Un estudio retrospectivo de nios con menin-
gococemia demostr un riesgo de mortalidad asociado cuando
los nios reciben muy poca o demasiada reanimacin con ui-
dos (549, 553). Un estudio retrospectivo de 113 nios en estado
crtico con sndrome de insuciencia multiorgnica revel que
los pacientes con menor hipervolemia antes de la hemoltra-
cin venovenosa continua tuvieron una mejor supervivencia
(629631).
M. Prevencin de DVT
1. No proporcionamos recomendaciones clasicadas sobre el
uso de prevencin de DVT en nios prepberes con sepsis
grave.
Fundamentos. La mayora de las DVT en nios jvenes
estn asociadas con catteres venosos centrales. Los catteres
con heparina pueden disminuir el riesgo de DVT asociada con
catter. No existen datos sobre la ecacia de prevencin UFH o
LMWH para prevenir DVT relacionada con catter en nios en
la UCI (632, 633).
N. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
1. No proporcionamos recomendaciones clasicadas sobre el
uso de prevencin de lcera gastroduodenal aguda.
Fundamentos. Los estudios han demostrado que la hemo-
rragia GI clnicamente importante en nios ocurre en tasas
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
similares a las de los adultos. La prevencin de lcera gastroduo-
denal aguda se aplica generalmente en nios mecnicamente
ventilados, con bloqueantes H
2
o inhibidores de la bomba de
protones, aunque se desconoce su efecto (634, 635).
O. Nutricin
1. La nutricin enteral debe utilizarse en nios que pueden tole-
rarla y la alimentacin parenteral, en aquellos que no puedan
(grado 2C).
Fundamentos. Dextrosa al 10% (siempre con solucin que
contiene sodio en nios) en la tasa de mantenimiento propor-
ciona los requisitos de administracin de glucosa para recin
nacidos y nios (636). Con este tratamiento se puede satisfacer
el aumento de las necesidades de glucosa en pacientes con sepsis.
Se considera que la mejor forma de medir de manera especca
las necesidades calricas consiste en la administracin metab-
lica, ya que estas necesidades suelen ser menores en los nios en
estado crtico que en los sanos.
RESUMEN Y ORIENTACIN FUTURA
Aunque este documento es esttico, el tratamiento ptimo de
sepsis grave y choque septicmico es dinmico y est en proceso
de evolucin. La evidencia adicional que se ha presentado desde
la publicacin de las guas de 2008 permite trabajar con ms cer-
teza en la elaboracin de las recomendaciones que presentamos
acerca de la sepsis grave; no obstante, es esencial realizar inves-
tigaciones clnicas programticas complementarias sobre sepsis
para optimizar estas recomendaciones mdicas basadas en la
evidencia.
Se validarn las nuevas intervenciones y las intervenciones
establecidas pueden requerir modicaciones. Esta publicacin
representa un proceso en curso. La Campaa para sobrevivir a la
sepsis y los miembros del comit de consenso se comprometen a
actualizar las guas con regularidad segn se evalen las nuevas
intervenciones y se publiquen los resultados.
RECONOCIMIENTOS
El proceso de revisin se nanci con ayuda econmica
concedida por la fundacin Gordon and Betty Irene Moore
Foundation. Tambin nos gustara reconocer la dedicacin y las
incontables horas que los miembros del comit nos han prestado
durante los ltimos 2 aos; las organizaciones patrocinadoras
que trabajaron con nosotros para conseguir un documento de
consenso en varias disciplinas, especialidades y continentes.
Asimismo, nos gustara extender nuestro agradecimiento
a quienes contribuyeron en diferentes modos para crear la
nueva ciencia que nos acerca a la posibilidad de tratar esta
enfermedad posiblemente devastadora: los proveedores de
fondos, los investigadores, los sujetos y aquellos asociados con
los organismos encargados de publicar la evidencia. Finalmente,
quisiramos mostrar nuestro agradecimiento a Deborah
McBride por el increble y constante respaldo editorial que nos
proporcion durante dos meses para elaborar y completar el
artculo.
REFERENCIAS
1. Angus DC, LindeZwirble WT, Lidicker 1, et al: Epidemiology ol severe
sepsis in the nited States: Analysis ol incidence, outcome, and asso-
ciated costs ol care. Crit Care Med 2001; 29:1303-1310
2. Dellinger PP: Cardiovascular management ol septic shock. Crit Care
Med 2003; 31:946-955
3. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al: The epidemiology ol sepsis
in the nited States lrom 19?9 through 2000. N Engl J Med 2003;
348:1546-1554
4. LindeZwirble WT, Angus DC: Severe sepsis epidemiology: Sampling,
selection, and society. Crit Care 2004; 8:222-226
5. Dombrovskiy vY, Martin AA, Sunderram 1, et al: Papid increase in
hospitalization and mortality rates lor severe sepsis in the nited
States: A trend analysis lrom 1993 to 2003. Crit Care Med 200?;
35:1414-1415
6. Levy MM, Fink MP, Marshall 1C, et al; SCCM/ESlCM/ACCP/ATS/SlS:
2001 SCCM/ESlCM/ACCP/ATS/SlS lnternational Sepsis Dehnitions
Conlerence. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256
?. Dellinger PP, Levy MM, Carlet 1M, et al: Surviving Sepsis Campaign:
lnternational guidelines lor management ol severe sepsis and septic
shock: 2008. Crit Care Med 2008; [pub corrections appears in 2008;
36:1394-1396| 36:296-32?
8. Dellinger PP, Carlet 1M, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign gui-
delines lor management ol severe sepsis and septic shock. Crit Care
Med 2004; 32:858-8?3
9. Guyatt GH, Oxman AD, vist GE, et al; GPADE Working Group:
GPADE: An emerging consensus on rating quality ol evidence and
strength ol recommendations. BMJ 2008; 336:924-926
10. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz P, et al; GPADE Working Group: What is
"quality ol evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008;
336:995-998
11. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz P, et al; GPADE Working Group: Going
lrom evidence to recommendations. BMJ 2008; 336:1049-1051
12. Brozek 1, Oxman AD, Schunemann H1: GPADEpro (Computer Pro-
gram) version 3.2 lor Windows. Available at http://www.ccims.net/
revman/gradepro, 2012
13. Pivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early GoalDirected Therapy Col-
laborative Group: Early goaldirected therapy in the treatment ol severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-13??
14. Early GoalDirected Therapy Collaborative Group ol Zhejiang Province:
The ellect ol early goaldirected therapy on treatment ol critical patients
with severe sepsis/septic shock: A multicenter, prospective, rando-
mized, controlled study [in Chinese|. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu
Yi Xue 2010; 6:331-334
15. Levy MM, Dellinger PP, Townsend SP, et al; Surviving Sepsis Cam-
paign: The Surviving Sepsis Campaign: Pesults ol an international
guidelinebased perlormance improvement program targeting severe
sepsis. Crit Care Med 2010; 38:36?-3?4
16. Bendjelid K, Pomand 1A: Fluid responsiveness in mechanically ventila-
ted patients: A review ol indices used in intensive care. Intensive Care
Med 2003; 29:352-360
1?. Malbrain ML, Deeren D, De Potter T1: lntraabdominal hypertension in
the critically ill: lt is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005;
11:156-1?1
18. varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al: Hemodynamic variables
related to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005;
31:1066-10?1
19. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M: lmplementation ol an evidence
based "standard operating procedure" and outcome in septic shock.
Crit Care Med 2006; 34:943-949
20. Sebat F, 1ohnson D, Musthala AA, et al: A multidisciplinary community
hospital program lor early and rapid resuscitation ol shock in nontrauma
patients. Chest 2005; 12?:1?29-1?43
21. Shapiro Nl, Howell MD, Talmor D, et al: lmplementation and outcomes
ol the Multiple rgent Sepsis Therapies (MST) protocol. Crit Care
Med 2006; 34:1025-1032
22. Micek ST, Poubinian N, Heuring T, et al: Belorealter study ol a standar-
dized hospital order set lor the management ol septic shock. Crit Care
Med 2006; 34:2?0?-2?13
23. Nguyen HB, Corbett SW, Steele P, et al: lmplementation ol a bundle ol
quality indicators lor the early management ol severe sepsis and septic
shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 200?;
35:1105-1112
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
24. Shorr AF, Micek ST, 1ackson WL 1r, et al: Economic implications ol an
evidencebased sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower
costs? Crit Care Med 200?; 35:125?-1262
25. Peinhart K, Kuhn H1, Hartog C, et al: Continuous central venous and
pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Inten-
sive Care Med 2004; 30:15?2-15?8
26. Trzeciak S, Dellinger PP, Abate NL, et al: Translating research to clini-
cal practice: A 1year experience with implementing early goaldirected
therapy lor septic shock in the emergency department. Chest 2006;
129:225-232
2?. Magder S: Central venous pressure: A uselul but not so simple measu-
rement. Crit Care Med 2006; 34:2224-222?
28. Bendjelid K: Pight atrial pressure: Determinant or result ol change in
venous return? Chest 2005; 128:3639-3640
29. vincent 1L, Weil MH: Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006;
34:1333-133?
30. Trzeciak S, Dellinger PP, Parrillo 1E, et al: Early microcirculatory per-
lusion derangements in patients with severe sepsis and septic shock:
Pelationship to hemodynamics, oxygen transport, and survival. Ann
Emerg Med 200?; 49:88-98
31. De Backer D, Creteur 1, Dubois M1, et al: The ellects ol dobutamine
on microcirculatory alterations in patients with septic shock are inde-
pendent ol its systemic ellects. Crit Care Med 2006; 34:403-408
32. Buwalda M, lnce C: Opening the microcirculation: Can vasodilators be
uselul in sepsis? Intensive Care Med 2002; 28:1208-121?
33. Boldt 1: Clinical review: Hemodynamic monitoring in the intensive care
unit. Crit Care 2002; 6:52-59
34. Pinsky MP, Payen D: Functional hemodynamic monitoring. Crit Care
2005; 9:566-5?2
35. 1ones AE, Shapiro Nl, Trzeciak S, et al; Emergency Medicine Shock
Pesearch Network (EMShockNet) lnvestigators: Lactate clearance vs
central venous oxygen saturation as goals ol early sepsis therapy: A
randomized clinical trial. JAMA 2010; 303:?39-?46
36. 1ansen TC, van Bommel 1, Schoonderbeek F1, et al; LACTATE study
group: Early lactateguided therapy in intensive care unit patients: A
multicenter, openlabel, randomized controlled trial. Am J Respir Crit
Care Med 2010; 182:?52-?61
3?. Cinel l, Dellinger PP: Current treatment ol severe sepsis. Curr Infect
Dis Rep 2006; 8:358-365
38. Moore L1, 1ones SL, Kreiner LA, et al: validation ol a screening tool lor
the early identihcation ol sepsis. J Trauma 2009; 66:1539-46; discus-
sion 1546
39. Subbe CP, Kruger M, Putherlord P, et al: validation ol a modihed Early
Warning Score in medical admissions. QJM 2001; 94:521-526
40. Evaluation lor Severe Sepsis Screening Tool, lnstitute lor Healthcare
lmprovement (lHl). http://www.ihi.org/lHl/Topics/CriticalCare/Sepsis/
Tools/EvaluationlorSevereSepsisScreeningTool.htm
41. Evaluation lor severe sepsis screening tool. http://www.survivingsep-
sis.org/hles/Tools/evaluationlorseveresepsisscreeningtool.pdl
42. Pivers EP, Ahrens T: lmproving outcomes lor severe sepsis and septic
shock: Tools lor early identihcation ol atrisk patients and treatment pro-
tocol implementation. Crit Care Clin 2008; 24(3 Suppl):S1-4?
43. Gao F, Melody T, Daniels DF, et al: The impact ol compliance with
6hour and 24hour sepsis bundles on hospital mortality in patients
with severe sepsis: A prospective observational study. Crit Care 2005;
9:P?64-P??0
44. Schorr C: Perlormance improvement in the management ol sepsis. Crit
Care Clin 2009; 25:85?-86?
45. Girardis M, Pinaldi L, Donno L, et al; Sopravvivere alla Sepsi Group ol
the Modenaniversity Hospital: Ellects on management and outcome
ol severe sepsis and septic shock patients admitted to the intensive
care unit alter implementation ol a sepsis program: A pilot study. Crit
Care 2009; 13:P143
46. Pestana D, Espinosa E, SanguesaMolina 1P, et al; PEASEP Sep-
sis Study Group: Compliance with a sepsis bundle and its ellect on
intensive care unit mortality in surgical septic shock patients. J Trauma
2010; 69:1282-128?
4?. Berenholtz SM, Pronovost P1, Ngo K, et al; Core Sepsis Measure-
ment Team: Developing quality measures lor sepsis care in the lC. Jt
Comm J Qual Patient Saf 200?; 33:559-568
48. Black MD, Schorr C, Levy MM: Knowledge translation and the multi-
laceted intervention in the intensive care unit. Crit Care Med 2012;
40:1324-1328
49. Suarez D, Ferrer P, Artigas A, et al; Edusepsis Study Group: Cost
ellectiveness ol the Surviving Sepsis Campaign protocol lor severe
sepsis: A prospective nationwide study in Spain. Intensive Care Med
2011; 3?:444-452
50. Levy MM, Pronovost P1, Dellinger PP, et al: Sepsis change bundles:
Converting guidelines into meaninglul change in behavior and clinical
outcome. Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl):S595-S59?
51. Weinstein MP, Peller LB, Murphy 1P, et al: The clinical signihcance ol
positive blood cultures: A comprehensive analysis ol 500 episodes ol
bacteremia and lungemia in adults. l. Laboratory and epidemiologic
observations. Rev Infect Dis 1983; 5:35-53
52. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, et al: Earlier positivity ol centralvenous
versus peripheralblood cultures is highly predictive ol catheterrelated
sepsis. J Clin Microbiol 1998; 36:105-109
53. Mermel LA, Maki DG: Detection ol bacteremia in adults: Conse-
quences ol culturing an inadequate volume ol blood. Ann Intern Med
1993; 119:2?0-2?2
54. Guidelines lor the management ol adults with hospitalacquired, ven-
tilatorassociated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 1?1:388-416
55. Muscedere 1, Dodek P, Keenan S, et al; vAP Guidelines Committee
and the Canadian Critical Care Trials Group: Comprehensive evidence
based clinical practice guidelines lor ventilatorassociated pneumonia:
Diagnosis and treatment. J Crit Care 2008; 23:138-14?
56. GiamarellosBourboulis E1, Giannopoulou P, Grecka P, et al: Should
procalcitonin be introduced in the diagnostic criteria lor the syste-
mic inhammatory response syndrome and sepsis? J Crit Care 2004;
19:152-15?
5?. zzan B, Cohen P, Nicolas P, et al: Procalcitonin as a diagnostic test
lor sepsis in critically ill adults and alter surgery or trauma: A systematic
review and metaanalysis. Crit Care Med 2006; 34:1996-2003
58. Tang BM, Eslick GD, Craig 1C, et al: Accuracy ol procalcitonin lor sep-
sis diagnosis in critically ill patients: Systematic review and metaanaly-
sis. Lancet Infect Dis 200?; ?:210-21?
59. Tenover FC: Papid detection and identihcation ol bacterial pathogens
using novel molecular technologies: lnlection control and beyond. Clin
Infect Dis 200?; 44:418-423
60. Klouche M, Schrder : Papid methods lor diagnosis ol bloodstream
inlections. Clin Chem Lab Med 2008; 46:888-908
61. Tissari P, Zumla A, Tarkka E, et al: Accurate and rapid identihca-
tion ol bacterial species lrom positive blood cultures with a DNA
based microarray platlorm: An observational study. Lancet 2010;
3?5:224-230
62. Alam FF, Mustala AS, Khan Z: Comparative evaluation ol (1, 3)beta
Dglucan, mannan and antimannan antibodies, and Candida species
specihc snPCP in patients with candidemia. BMC Infect Dis 200?;
?:103
63. Oliveri S, Trovato L, Betta P, et al: Experience with the Platelia Candida
ELlSA lor the diagnosis ol invasive candidosis in neonatal patients.
Clin Microbiol Infect 2008; 14:391-393
64. Sendid B, Poirot 1L, Tabouret M, et al: Combined detection ol man-
nanaemia and antimannan antibodies as a strategy lor the diagnosis
ol systemic inlection caused by pathogenic Candida species. J Med
Microbiol 2002; 51:433-442
65. Sendid B, 1ouault T, Coudriau P, et al: lncreased sensitivity ol man-
nanemia detection tests by joint detection ol alpha and betalinked
oligomannosides during experimental and human systemic candidiasis.
J Clin Microbiol 2004; 42:164-1?1
66. Sendid B, Dotan N, Nseir S, et al: Antibodies against glucan, chitin,
and Saccharomyces cerevisiae mannan as new biomarkers ol Candida
albicans inlection that complement tests based on C. albicans mannan.
Clin Vaccine Immunol 2008; 15:1868-18??
6?. Yera H, Sendid B, Francois N, et al: Contribution ol serological tests
and blood culture to the early diagnosis ol systemic candidiasis. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:864-8?0
68. Kumar A, Poberts D, Wood KE, et al: Duration ol hypotension belore
initiation ol ellective antimicrobial therapy is the critical determinant
ol survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-
1596
69. Morrell M, Fraser v1, Kollel MH: Delaying the empiric treatment ol can-
dida bloodstream inlection until positive blood culture results are obtai-
ned: A potential risk lactor lor hospital mortality. Antimicrob Agents
Chemother 2005; 49:3640-3645
?0. Ferrer P, Artigas A, Suarez D, et al; Edusepsis Study Group: Ellec-
tiveness ol treatments lor severe sepsis: A prospective, multicenter,
observational study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:861-866
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
?1. Barie PS, Hydo L1, Shou 1, et al: lnhuence ol antibiotic therapy on mor-
tality ol critical surgical illness caused or complicated by inlection. Surg
Infect (Larchmt) 2005; 6:41-54
?2. CastellanosOrtega A, Suberviola B, GarclaAstudillo LA, et al: lmpact
ol the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length ol stay
and mortality in septic shock patients: Pesults ol a threeyear lollowup
quasiexperimental study. Crit Care Med 2010; 38:1036-1043
?3. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro Nl, et al; Emergency Medicine
Shock Pesearch Network (EMSHOCKNET): Association between
timing ol antibiotic administration and mortality lrom septic shock in
patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care
Med 2011; 39:2066-20?1
?4. El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, et al: Outcome ol septic shock
in older adults alter implementation ol the sepsis "bundle". J Am Geriatr
Soc 2008; 56:2?2-2?8
?5. Gurnani PK, Patel GP, Crank CW, et al: lmpact ol the implementation ol
a sepsis protocol lor the management ol huidrelractory septic shock: A
singlecenter, beloreandalter study. Clin Ther 2010; 32:1285-1293
?6. Larsen GY, Mecham N, Greenberg P: An emergency department sep-
tic shock protocol and care guideline lor children initiated at triage.
Pediatrics 2011; 12?:e1585-e1592
??. Barochia Av, Cui X, vitberg D, et al: Bundled care lor septic shock: An
analysis ol clinical trials. Crit Care Med 2010; 38:668-6?8
?8. Pappas PG, Kaullman CA, Andes D, et al; lnlectious Diseases Society
ol America: Clinical practice guidelines lor the management ol candi-
diasis: 2009 update by the lnlectious Diseases Society ol America.
Clin Infect Dis 2009; 48:503-535
?9. Leibovici L, Shraga l, Drucker M, et al: The beneht ol appropriate empi-
rical antibiotic treatment in patients with bloodstream inlection. J Intern
Med 1998; 244:3?9-386
80. lbrahim EH, Sherman G, Ward S, et al: The inhuence ol inadequate
antimicrobial treatment ol bloodstream inlections on patient outcomes
in the lC setting. Chest 2000; 118:146-155
81. Ali MZ, Goetz MB: A metaanalysis ol the relative elhcacy and toxicity
ol single daily dosing versus multiple daily dosing ol aminoglycosides.
Clin Infect Dis 199?; 24:?96-809
82. Amsden GW, Ballow CH, Bertino 1S: Pharmacokinetics and phar-
macodynamics ol antiinlective agents. In: Principles and Practice of
Infectious Diseases. Seventh edition. Mandell GL, Bennett 1E, Dolin P
(Eds). Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010, pp 29?-30?
83. Heyland DK, 1ohnson AP, Peynolds SC, et al: Procalcitonin lor reduced
antibiotic exposure in the critical care setting: A systematic review and
an economic evaluation. Crit Care Med 2011; 39:1?92-1?99
84. 1ensen 1, Hein L, Lundgren B, et al; Procalcitonin And Survival Study
(PASS) Group: Procalcitoninguided interventions against inlections to
increase early appropriate antibiotics and improve survival in the inten-
sive care unit: A randomized trial. Crit Care Med 2011; 39:2048-2058
85. Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al; German Study Group Com-
petence Network Sepsis (SepNet): Ellect ol empirical treatment with
moxihoxacin and meropenem vs meropenem on sepsisrelated organ
dyslunction in patients with severe sepsis: A randomized trial. JAMA
2012; 30?:2390-2399
86. Kumar A, Saldar N, Kethireddy S, et al: A survival beneht ol combina-
tion antibiotic therapy lor serious inlections associated with sepsis and
septic shock is contingent only on the risk ol death: A metaanalytic/
metaregression study. Crit Care Med 2010; 38:1651-1664
8?. Kumar A, Zarychanski P, Light B, et al; Cooperative Antimicrobial
Therapy ol Septic Shock (CATSS) Database Pesearch Group: Early
combination antibiotic therapy yields improved survival compared with
monotherapy in septic shock: A propensitymatched analysis. Crit Care
Med 2010; 38:1??3-1?85
88. Micek ST, Welch EC, Khan 1, et al: Empiric combination antibiotic
therapy is associated with improved outcome against sepsis due to
Gramnegative bacteria: A retrospective analysis. Antimicrob Agents
Chemother 2010; 54:1?42-1?48
89. AlHasan MN, Wilson 1W, Lahr BD, et al: Betalactam and huoroqui-
nolone combination antibiotic therapy lor bacteremia caused by gram
negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:1386-1394
90. Klastersky 1: Management ol lever in neutropenic patients with dillerent
risks ol complications. Clin Infect Dis 2004; 39 Suppl 1:S32-S3?
91. MartinLoeches l, Lisboa T, Podriguez A, et al: Combination antibio-
tic therapy with macrolides improves survival in intubated patients
with communityacquired pneumonia. Intensive Care Med 2010;
36:612-620
92. Podrlguez A, Mendia A, Sirvent 1M, et al; CAPCl Study Group:
Combination antibiotic therapy improves survival in patients with
communityacquired pneumonia and shock. Crit Care Med 200?;
35:1493-1498
93. Baddour LM, Yu vL, Klugman KP, et al; lnternational Pneumococcal
Study Group: Combination antibiotic therapy lowers mortality among
severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit
Care Med 2004; 1?0:440-444
94. Saldar N, Handelsman 1, Maki DG: Does combination antimicrobial
therapy reduce mortality in Gramnegative bacteraemia? A metaana-
lysis. Lancet Infect Dis 2004; 4:519-52?
95. Paul M, Silbiger l, Grozinsky S, et al: Beta lactam antibiotic monothe-
rapy versus beta lactamaminoglycoside antibiotic combination the-
rapy lor sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD003344
96. GarnachoMontero 1, SaBorges M, Soleviolan 1, et al: Optimal
management therapy lor Pseudomonas aeruginosa ventilatorasso-
ciated pneumonia: An observational, multicenter study comparing
monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med
200?; 35:1888-1895
9?. 1ain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al; 2009 Pandemic lnhuenza
A (H1N1) virus Hospitalizations lnvestigation Team: Hospitalized
patients with 2009 H1N1 inhuenza in the nited States, April1une
2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-1944
98. Writing Committee ol the WHO Consultation on Clinical Aspects ol
Pandemic (H1N1) 2009 lnhuenza; Bautista E, Chotpitayasunondh T,
Gao Z, et al: Clinical aspects ol pandemic 2009 inhuenza A (H1N1)
virus inlection. N Engl J Med 2010; 362:1?08-1?19
99. Smith 1P, Ariano PE, Toovey S: The use ol antiviral agents lor the
management ol severe inhuenza. Crit Care Med 2010; 38(4
Suppl):e43-e51
100. Fiore AE, Fry A, Shay D, et al; Centers lor Disease Control and Preven-
tion (CDC): Antiviral agents lor the treatment and chemoprophylaxis
ol inhuenza-recommendations ol the Advisory Committee on lmmuni-
zation Practices (AClP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1-24
101. Kalil A: A silent killer: Cytomegalovirus inlection in the nonimmunocom-
promised critically ill patient. Crit Care Med 2008; 36:3261-3264
102. Ziemann M, SedemundAdib B, Peiland P, et al: lncreased mortality
in longterm intensive care patients with active cytomegalovirus inlec-
tion. Crit Care Med 2008; 36:3145-3150
103. Hotchkiss PS, Opal S: lmmunotherapy lor sepsis-a new approach
against an ancient loe. N Engl J Med 2010; 363:8?-89
104. Miller GG, Dummer 1S: Herpes simplex and varicella zoster viruses:
Forgotten but not gone. Am J Transplant 200?; ?:?41-?4?
105. 1imenez MF, Marshall 1C; lnternational Sepsis Forum: Source control
in the management ol sepsis. Intensive Care Med 2001; 2? Suppl
1:S49-S62
106. Moss PL, Musemeche CA, Kosloske AM: Necrotizing lasciitis in
children: Prompt recognition and aggressive therapy improve survival.
J Pediatr Surg 1996; 31:1142-1146
10?. Boyer A, vargas F, Coste F, et al: lnhuence ol surgical treatment timing
on mortality lrom necrotizing solt tissue inlections requiring intensive
care management. Intensive Care Med 2009; 35:84?-853
108. Bulalari A, Giustozzi G, Moggi L: Postoperative intraabdominal abs-
cesses: Percutaneous versus surgical treatment. Acta Chir Belg
1996; 96:19?-200
109. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines lor the
prevention ol intravascular catheterrelated inlections. Centers lor
Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;
51(PP10):1-29
110. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines lor the pre-
vention ol intravascular catheterrelated inlections. Clin Infect Dis
2002; 35:1281-130?
111. Mier 1, Leon EL, Castillo A, et al: Early versus late necrosectomy in
severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 199?; 1?3:?1-?5
112. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker O1, et al; Dutch Pancreatitis
Study Group: A stepup approach or open necrosectomy lor necroti-
zing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362:1491-1502
113. Evans A, Winslow EH: Oxygen saturation and hemodynamic res-
ponse in critically ill, mechanically ventilated adults during intrahospital
transport. Am J Crit Care 1995; 4:106-111
114. Aitken LM, Williams G, Harvey M, et al: Nursing considerations to
complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care
Med 2011; 39:1800-1818
115. Liberati A, D'Amico P, Pilleri S, et al: Antibiotic prophylaxis to reduce
respiratory tract inlections and mortality in adults receiving intensive
care. Cochrane Collaboration 2010; 9:1-?2
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
116. de 1onge E, Schultz M1, Spanjaard L, et al: Ellects ol selective
decontamination ol digestive tract on mortality and acquisition ol
resistant bacteria in intensive care: A randomised controlled trial. Lan-
cet 2003; 362:1011-1016
11?. de Smet AM, Kluytmans 1A, Cooper BS, et al: Decontamination ol the
digestive tract and oropharynx in lC patients. N Engl J Med 2009;
360:20-31
118. Cuthbertson BH, Francis 1, Campbell MK, et al; SuDDlC study
groups: A study ol the perceived risks, benehts and barriers to the use
ol SDD in adult critical care units (the SuDDlC study). Trials 2010;
11:11?
119. de Smet AM, Kluytmans 1A, Blok HE, et al: Selective digestive tract
decontamination and selective oropharyngeal decontamination and
antibiotic resistance in patients in intensivecare units: An openlabel,
clustered grouprandomised, crossover study. Lancet Infect Dis
2011; 11:3?2-380
120. Oostdijk EA, de Smet AM, Blok HE, et al: Ecological ellects ol selec-
tive decontamination on resistant gramnegative bacterial coloniza-
tion. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:452-45?
121. OchoaArdila ME, GarclaCanas A, GomezMediavilla K, et al: Long
term use ol selective decontamination ol the digestive tract does not
increase antibiotic resistance: A 5year prospective cohort study.
Intensive Care Med 2011; 3?:1458-1465
122. Guidet B, Martinet O, Boulain T, et al: Assessment ol hemodynamic
elhcacy and salety ol 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl
huid replacement in patients with severe sepsis: The CPYSTMAS
study. Crit Care 2012; 16:P94
123. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al; 6S Trial Group; Scandina-
vian Critical Care Trials Group: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus
Pinger's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 36?:124-134
124. Myburgh 1A, Finler S, Bellomo P, et al; CHEST lnvestigators; Austra-
lian and New Zealand lntensive Care Society Clinical Trials Group:
Hydroxyethyl starch or saline lor huid resuscitation in intensive care. N
Engl J Med 2012; 36?:1901-1911
125. Perel P, Poberts l: Colloids versus crystalloids lor huid resuscita-
tion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3:
CD00056?
126. Schortgen F, Lacherade 1C, Bruneel F, et al: Ellects ol hydroxyethyls-
tarch and gelatin on renal lunction in severe sepsis: A multicentre ran-
domised study. Lancet 2001; 35?:911-916
12?. Mclntyre LA, Fergusson D, Cook D1, et al; Canadian Critical Care
Trials Group: Fluid resuscitation in the management ol early sep-
tic shock (FlNESS): A randomized controlled leasibility trial. Can J
Anaesth 2008; 55:819-826
128. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al; German Competence Network
Sepsis (SepNet): lntensive insulin therapy and pentastarch resuscita-
tion in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358:125-139
129. Finler S, Bellomo P, Boyce N, et al; SAFE Study lnvestigators: A com-
parison ol albumin and saline lor huid resuscitation in the intensive
care unit. N Engl J Med 2004; 350:224?-2256
130. Delaney AP, Dan A, McCallrey 1, et al: The role ol albumin as a resus-
citation huid lor patients with sepsis: A systematic review and meta
analysis. Crit Care Med 2011; 39:386-391
131. Marik PE, Monnet X, Teboul 1L: Hemodynamic parameters to guide
huid therapy. Ann Intensive Care 2011; 1:1
132. Marik PE, Cavallazzi P, vasu T, et al: Dynamic changes in arterial wave-
lorm derived variables and huid responsiveness in mechanically ven-
tilated patients: A systematic review ol the literature. Crit Care Med
2009; 3?:2642-264?
133. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al: Practice parameters lor
hemodynamic support ol sepsis in adult patients: 2004 update. Crit
Care Med 2004; 32:1928-1948
134. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al: Ellects ol perlusion pressure on
tissue perlusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2?29-2?32
135. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al: Norepinephrine or dopamine
lor the treatment ol hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:
1826-1831
136. Martin C, viviand X, Leone M, et al: Ellect ol norepinephrine on the
outcome ol septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2?58-2?65
13?. De Backer D, Creteur 1, Silva E, et al: Ellects ol dopamine, norepine-
phrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock:
Which is best? Crit Care Med 2003; 31:1659-166?
138. Day NP, Phu NH, Bethell DP, et al: The ellects ol dopamine and adre-
naline inlusions on acidbase balance and systemic haemodynamics
in severe inlection. Lancet 1996; 348:219-223
139. Le Tulzo Y, Seguin P, Gacouin A, et al: Ellects ol epinephrine on right
ventricular lunction in patients with severe septic shock and right ven-
tricular lailure: A preliminary descriptive study. Intensive Care Med
199?; 23:664-6?0
140. Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, et al: Ellects ol epinephrine on
hemodynamics and oxygen metabolism in dopamineresistant septic
shock. Chest 1990; 98:949-953
141. Zhou SX, Oiu HB, Huang YZ, et al: Ellects ol norepinephrine, epi-
nephrine, and norepinephrinedobutamine on systemic and gastric
mucosal oxygenation in septic shock. Acta Pharmacol Sin 2002;
23:654-658
142. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, et al: Comparison ol norepi-
nephrine and dobutamine to epinephrine lor hemodynamics, lac-
tate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock:
A prospective, randomized study. Intensive Care Med 199?;
23:282-28?
143. Mackenzie S1, Kapadia F, Nimmo GP, et al: Adrenaline in treatment ol
septic shock: Ellects on haemodynamics and oxygen transport. Inten-
sive Care Med 1991; 1?:36-39
144. Moran 1L, O'Fathartaigh MS, Peisach AP, et al: Epinephrine as an
inotropic agent in septic shock: A doseprohle analysis. Crit Care Med
1993; 21:?0-??
145. Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al: Circulatory responses to
alterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care
Med 1982; 10:432-435
146. Gregory 1S, Bonhglio MF, Dasta 1F, et al: Experience with phenyle-
phrine as a component ol the pharmacologic support ol septic shock.
Crit Care Med 1991; 19:1395-1400
14?. Annane D, vignon P, Penault A, et al; CATS Study Group: Norepine-
phrine plus dobutamine versus epinephrine alone lor management ol
septic shock: A randomised trial. Lancet 200?; 3?0:6?6-684
148. Pegnier B, Papin M, Gory G, et al: Haemodynamic ellects ol dopa-
mine in septic shock. Intensive Care Med 19??; 3:4?-53
149. Puokonen E, Takala 1, Kari A, et al: Pegional blood how and oxygen
transport in septic shock. Crit Care Med 1993; 21:1296-1303
150. Marik PE, Mohedin M: The contrasting ellects ol dopamine and nore-
pinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdy-
namic sepsis. JAMA 1994; 2?2:1354-135?
151. Patel GP, Grahe 1S, Sperry M, et al: Elhcacy and salety ol dopamine
versus norepinephrine in the management ol septic shock. Shock
2010; 33:3?5-380
152. De Backer D, Biston P, Devriendt 1, et al; SOAP ll lnvestigators: Com-
parison ol dopamine and norepinephrine in the treatment ol shock. N
Engl J Med 2010; 362:??9-?89
153. De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepine-
phrine in the treatment ol septic shock: A metaanalysis*. Crit Care
Med 2012; 40:?25-?30
154. Seguin P, Bellissant E, Le Tulzo Y, et al: Ellects ol epinephrine compa-
red with the combination ol dobutamine and norepinephrine on gastric
perlusion in septic shock. Clin Pharmacol Ther 2002; ?1:381-388
155. Myburgh 1A, Higgins A, 1ovanovska A, et al; CAT Study investiga-
tors: A comparison ol epinephrine and norepinephrine in critically ill
patients. Intensive Care Med 2008; 34:2226-2234
156. Morelli A, Ertmer C, Pehberg S, et al: Phenylephrine versus norepine-
phrine lor initial hemodynamic support ol patients with septic shock: A
randomized, controlled trial. Crit Care 2008; 12:P143
15?. Landry DW, Levin HP, Gallant EM, et al: vasopressin dehciency
contributes to the vasodilation ol septic shock. Circulation 199?;
95:1122-1125
158. Patel BM, Chittock DP, Pussell 1A, et al: Benehcial ellects ol short
term vasopressin inlusion during severe septic shock. Anesthesiology
2002; 96:5?6-582
159. Dunser MW, Mayr A1, lmer H, et al: Arginine vasopressin in advanced
vasodilatory shock: A prospective, randomized, controlled study. Cir-
culation 2003; 10?:2313-2319
160. Holmes CL, Patel BM, Pussell 1A, et al: Physiology ol vasopressin rele-
vant to management ol septic shock. Chest 2001; 120:989-1002
161. Malay MB, Ashton PC 1r, Landry DW, et al: Lowdose vasopressin in
the treatment ol vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 4?:699-
?03; discussion ?03
162. Holmes CL, Walley KP, Chittock DP, et al: The ellects ol vasopressin
on hemodynamics and renal lunction in severe septic shock: A case
series. Intensive Care Med 2001; 2?:1416-1421
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
163. Lauzier F, Levy B, Lamarre P, et al: vasopressin or norepinephrine in
early hyperdynamic septic shock: A randomized clinical trial. Intensive
Care Med 2006; 32:1?82-1?89
164. O'Brien A, Clapp L, Singer M: Terlipressin lor norepinephrineresistant
septic shock. Lancet 2002; 359:1209-1210
165. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al: Circulating vasopressin
levels in septic shock. Crit Care Med 2003; 31:1?52-1?58
166. Pussell 1A, Walley KP, Singer 1, et al; vASST lnvestigators: vasopres-
sin versus norepinephrine inlusion in patients with septic shock. N
Engl J Med 2008; 358:8??-88?
16?. Dunser MW, Mayr A1, Tur A, et al: lschemic skin lesions as a compli-
cation ol continuous vasopressin inlusion in catecholamineresistant
vasodilatory shock: lncidence and risk lactors. Crit Care Med 2003;
31:1394-1398
168. Albanese 1, Leone M, Delmas A, et al: Terlipressin or norepinephrine
in hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized study. Crit
Care Med 2005; 33:189?-1902
169. Morelli A, Ertmer C, Lange M, et al: Ellects ol shortterm simultaneous
inlusion ol dobutamine and terlipressin in patients with septic shock:
The DOBPPESS study. Br J Anaesth 2008; 100:494-503
1?0. Morelli A, Ertmer C, Pehberg S, et al: Continuous terlipressin versus
vasopressin inlusion in septic shock (TEPLlvAP): A randomized,
controlled pilot study. Crit Care 2009; 13:P130
1?1. Bellomo P, Chapman M, Finler S, et al: Lowdose dopamine in patients
with early renal dyslunction: A placebocontrolled randomised trial.
Australian and New Zealand lntensive Care Society (ANZlCS) Clini-
cal Trials Group. Lancet 2000; 356:2139-2143
1?2. Kellum 1A, M Decker 1: se ol dopamine in acute renal lailure: A meta
analysis. Crit Care Med 2001; 29:1526-1531
1?3. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al: A trial ol goaloriented hemodyna-
mic therapy in critically ill patients. Svo2 Collaborative Group. N Engl
J Med 1995; 333:1025-1032
1?4. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al: Elevation ol systemic oxygen
delivery in the treatment ol critically ill patients. N Engl J Med 1994;
330:1?1?-1?22
1?5. Annane D, Sebille v, Charpentier C, et al: Ellect ol treatment with low
doses ol hydrocortisone and hudrocortisone on mortality in patients
with septic shock. JAMA 2002; 288:862-8?1
1?6. Briegel 1, Forst H, Haller M, et al: Stress doses ol hydrocortisone
reverse hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized,
doubleblind, singlecenter study. Crit Care Med 1999; 2?:?23-?32
1??. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Peversal ol late septic shock
with supraphysiologic doses ol hydrocortisone. Crit Care Med 1998;
26:645-650
1?8. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al; COPTlCS Study Group: Hydro-
cortisone therapy lor patients with septic shock. N Engl J Med 2008;
358:111-124
1?9. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al: Corticosteroids in the treat-
ment ol severe sepsis and septic shock in adults: A systematic review.
JAMA 2009; 301:2362-23?5
180. Sligl Wl, Milner DA 1r, Sundar S, et al: Salety and elhcacy ol corti-
costeroids lor the treatment ol septic shock: A systematic review and
metaanalysis. Clin Infect Dis 2009; 49:93-101
181. Patel GP, Balk PA: Systemic steroids in severe sepsis and septic
shock. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:133-139
182. Oppert M, Schindler P, Husung C, et al: Lowdose hydrocortisone
improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdy-
namic septic shock. Crit Care Med 2005; 33:245?-2464
183. Yildiz O, Doganay M, Aygen B, et al: Physiologicaldose steroid the-
rapy in sepsis [lSPCTN36253388|. Crit Care 2002; 6:251-259
184. Briegel 1, Sprung CL, Annane D, et al; COPTlCS Study Group:
Multicenter comparison ol cortisol as measured by dillerent methods
in samples ol patients with septic shock. Intensive Care Med 2009;
35:2151-2156
185. Allolio B, Drr H, Stuttmann P, et al: Ellect ol a single bolus ol eto-
midate upon eight major corticosteroid hormones and plasma ACTH.
Clin Endocrinol (Oxf) 1985; 22:281-286
186. 1abre P, Combes X, Lapostolle F, et al; KETASED Collaborative Study
Group: Etomidate versus ketamine lor rapid sequence intubation in
acutely ill patients: A multicentre randomised controlled trial. Lancet
2009; 3?4:293-300
18?. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al: The ellects ol etomi-
date on adrenal responsiveness and mortality in patients with septic
shock. Intensive Care Med 2009; 35:1868-18?6
188. Keh D, Boehnke T, WeberCartens S, et al: lmmunologic and hemody-
namic ellects ol "lowdose" hydrocortisone in septic shock: A double
blind, randomized, placebocontrolled, crossover study. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 16?:512-520
189. Huh 1W, Choi HS, Lim CM, et al: Lowdose hydrocortisone treatment
lor patients with septic shock: A pilot study comparing 3 days with ?
days. Respirology 2011; 16:1088-1095
190. Conlalonieri M, rbino P, Potena A, et al: Hydrocortisone inlusion lor
severe communityacquired pneumonia: A preliminary randomized
study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 1?1:242-248
191. Meijvis SC, Hardeman H, Pemmelts HH, et al: Dexamethasone and
length ol hospital stay in patients with communityacquired pneu-
monia: A randomised, doubleblind, placebocontrolled trial. Lancet
2011; 3??:2023-2030
192. WeberCarstens S, Deja M, Bercker S, et al: lmpact ol bolus applica-
tion ol lowdose hydrocortisone on glycemic control in septic shock
patients. Intensive Care Med 200?; 33:?30-?33
193. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomized,
controlled clinical trial ol translusion requirements in critical care.
Translusion Pequirements in Critical Care lnvestigators, Canadian
Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340:409-41?
194. Hajjar LA, vincent 1L, Galas FP, et al: Translusion requirements alter
cardiac surgery: The TPACS randomized controlled trial. JAMA 2010;
304:1559-156?
195. Marik PE, Sibbald W1: Ellect ol storedblood translusion on oxygen
delivery in patients with sepsis. JAMA 1993; 269:3024-3029
196. Lorente 1A, Landln L, De Pablo P, et al: Ellects ol blood translusion
on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit Care Med 1993;
21:1312-1318
19?. Fernandes C1 1r, Akamine N, De Marco Fv, et al: Ped blood cell trans-
lusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic
patients. Crit Care 2001; 5:362-36?
198. Corwin HL, Gettinger A, Podriguez PM, et al: Elhcacy ol recombinant
human erythropoietin in the critically ill patient: A randomized, double
blind, placebocontrolled trial. Crit Care Med 1999; 2?:2346-2350
199. Corwin HL, Gettinger A, Pearl PG, et al; EPO Critical Care Trials
Group: Elhcacy ol recombinant human erythropoietin in critically ill
patients: A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:282?-2835
200. College ol American Pathologists: Practice parameter lor the use
ol lreshlrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA 1994;
2?1:???-?81
201. Canadian Medical Association Expert Working Group: Guidelines lor
red blood cell and plasma translusion lor adults and children. Can
Med Assoc J 199?; 156:S1-S24
202. American Society ol Anaesthesiologists Task Force on Blood Com-
ponent Therapy: Practice guidelines lor blood component therapy.
Anesthesiology 1996; 84:?32-?4?
203. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al; ltalian Society ol
Translusion Medicine and lmmunohaematology (SlMTl) Work Group:
Pecommendations lor the translusion ol plasma and platelets. Blood
Transfus 2009; ?:132-150
204. AbdelWahab Ol, Healy B, Dzik WH: Ellect ol lreshlrozen plasma
translusion on prothrombin time and bleeding in patients with mild
coagulation abnormalities. Transfusion 2006; 46:12?9-1285
205. Stanworth S1, Walsh TS, Prescott P1, et al; lntensive Care Study ol
Coagulopathy (lSOC) investigators: A national study ol plasma use in
critical care: Clinical indications, dose and ellect on prothrombin time.
Crit Care 2011; 15:P108
206. Warren BL, Eid A, Singer P, et al; KyberSept Trial Study Group: Caring
lor the critically ill patient. Highdose antithrombin lll in severe sepsis:
A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:1869-18?8
20?. Wiedermann C1, Hollmann 1N, 1uers M, et al; KyberSept lnvestiga-
tors: Highdose antithrombin lll in the treatment ol severe sepsis in
patients with a high risk ol death: Elhcacy and salety. Crit Care Med
2006; 34:285-292
208. Schiller CA, Anderson KC, Bennett CL, et al; American Society ol Cli-
nical Oncology: Platelet translusion lor patients with cancer: Clinical
practice guidelines ol the American Society ol Clinical Oncology. J
Clin Oncol 2001; 19:1519-1538
209. Guidelines lor the use ol platelet translusions. Br J Haematol 2003;
122:10-23
210. Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al; ScoreBased lmmunoglobulin
Therapy ol Sepsis (SBlTS) Study Group: Scorebased immunoglobu-
lin G therapy ol patients with sepsis: The SBlTS study. Crit Care Med
200?; 35:2693-2?01
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
211. Brocklehurst P, Farrell B, King A, et al; lNlS Collaborative Group:
Treatment ol neonatal sepsis with intravenous immune globulin. N
Engl J Med 2011; 365:1201-1211
212. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, et al: lntravenous immunoglo-
bulin lor treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst
Rev 2002; 1: CD001090
213. Burns EP, Lee v, Pubinstein A: Treatment ol septic thrombocytopenia
with immune globulin. J Clin Immunol 1991; 11:363-368
214. Darenberg 1, lhendyane N, Sjlin 1, et al; Streptlg Study Group:
lntravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock
syndrome: A European randomized, doubleblind, placebocontrolled
trial. Clin Infect Dis 2003; 3?:333-340
215. Hentrich M, Fehnle K, Ostermann H, et al: lgMAenriched immunoglo-
bulin in neutropenic patients with sepsis syndrome and septic shock:
A randomized, controlled, multiplecenter trial. Crit Care Med 2006;
34:1319-1325
216. Podrlguez A, Pello 1, Neira 1, et al: Ellects ol highdose ol intravenous
immunoglobulin and antibiotics on survival lor severe sepsis under-
going surgery. Shock 2005; 23:298-304
21?. Pildal 1, Gotzsche PC: Polyclonal immunoglobulin lor treatment ol
bacterial sepsis: A systematic review. Clin Infect Dis 2004; 39:38-46
218. Laupland KB, Kirkpatrick AW, Delaney A: Polyclonal intravenous
immunoglobulin lor the treatment ol severe sepsis and septic shock
in critically ill adults: A systematic review and metaanalysis. Crit Care
Med 200?; 35:2686-2692
219. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, et al: se ol polyclonal immu-
noglobulins as adjunctive therapy lor sepsis or septic shock. Crit Care
Med 200?; 35:26??-2685
220. Turgeon AF, Hutton B, Fergusson DA, et al: Metaanalysis: lntravenous
immunoglobulin in critically ill adult patients with sepsis. Ann Intern
Med 200?; 146:193-203
221. Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al: Selenium in
lntensive Care (SlC): Pesults ol a prospective randomized, placebo
controlled, multiplecenter study in patients with severe systemic
inhammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Crit Care
Med 200?; 35:118-126
222. Forceville X, Laviolle B, Annane D, et al: Ellects ol high doses ol sele-
nium, as sodium selenite, in septic shock: A placebocontrolled, ran-
domized, doubleblind, phase ll study. Crit Care 200?; 11:P?3
223. Manzanares W, Biestro A, Torre MH, et al: Highdose selenium
reduces ventilatorassociated pneumonia and illness severity in cri-
tically ill patients with systemic inhammation. Intensive Care Med
2011; 3?:1120-112?
224. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al: Peduction ol nosoco-
mial pneumonia alter major burns by trace element supplementation:
Aggregation ol two randomised trials. Crit Care 2006; 10:P153
225. Mishra v, Baines M, Perry SE, et al: Ellect ol selenium supplementa-
tion on biochemical markers and outcome in critically ill patients. Clin
Nutr 200?; 26:41-50
226. Andrews P1, Avenell A, Noble DW, et al; Scottish lntensive care Glu-
tamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group: Pandomised trial ol
glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition lor
critically ill patients. BMJ 2011; 342:d1542
22?. Wang Z, Forceville X, van Antwerpen P, et al: A largebolus injection,
but not continuous inlusion ol sodium selenite improves outcome in
peritonitis. Shock 2009; 32:140-146
228. Bernard GP, vincent 1L, Laterre PF, et al; Pecombinant human pro-
tein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PPOWESS) study
group: Elhcacy and salety ol recombinant human activated protein C
lor severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-?09
229. Abraham E, Laterre PF, Garg P, et al; Administration ol Drotrecogin
Alla (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDPESS) Study
Group: Drotrecogin alla (activated) lor adults with severe sepsis and
a low risk ol death. N Engl J Med 2005; 353:1332-1341
230. Nadel S, Goldstein B, Williams MD, et al; PEsearching severe Sepsis
and Organ dyslunction in children: a gLobal perspective (PESOLvE)
study group: Drotrecogin alla (activated) in children with severe sep-
sis: A multicentre phase lll randomised controlled trial. Lancet 200?;
369:836-843
231. http://www.lda.gov/Drugs/DrugSalety/DrugSaletyPodcasts/
ucm2??212.htm. Accessed December 18, 2011
232. Bernard GP, Artigas A, Brigham KL, et al: The AmericanEuropean
Consensus Conlerence on APDS. Dehnitions, mechanisms, relevant
outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med
1994; 149(3 Pt 1):818-824
233. Panieri vM, Pubenleld GD, Thompson BT, et al: Acute respi-
ratory distress syndrome: The Berlin dehnition. JAMA 2012;
30?:25226-25233
234. Acute Pespiratory Distress Syndrome Network: ventilation with lower
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes lor acute
lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2000; 342:1301-1308
235. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Ellect ol a protectiveven-
tilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 1998; 338:34?-354
236. Brochard L, PoudotThoraval F, Poupie E, et al: Tidal volume reduction
lor prevention ol ventilatorinduced lung injury in acute respiratory dis-
tress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal volume reduc-
tion in APDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1831-1838
23?. Brower PG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al: Prospective, rando-
mized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced
tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients.
Crit Care Med 1999; 2?:1492-1498
238. Stewart TE, Meade MO, Cook D1, et al: Evaluation ol a ventilation stra-
tegy to prevent barotrauma in patients at high risk lor acute respiratory
distress syndrome. Pressure and volumeLimited ventilation Strategy
Group. N Engl J Med 1998; 338:355-361
239. Eichacker PO, Gerstenberger EP, Banks SM, et al: Metaanalysis ol
acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing
low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1510-1514
240. Putensen C, Theuerkaul N, Zinserling 1, et al: Metaanalysis: venti-
lation strategies and outcomes ol the acute respiratory distress syn-
drome and acute lung injury. Ann Intern Med 2009; 151:566-5?6
241. Burns KE, Adhikari NK, Slutsky AS, et al: Pressure and volume limited
ventilation lor the ventilatory management ol patients with acute lung
injury: A systematic review and metaanalysis. PLoS ONE 2011;
6:e14623
242. Tobin M1: Culmination ol an era in research on the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1360-1361
243. Marini 11, Gattinoni L: ventilatory management ol acute respira-
tory distress syndrome: A consensus ol two. Crit Care Med 2004;
32:250-255
244. Hager DN, Krishnan 1A, Hayden DL, et al; APDS Clinical Trials
Network: Tidal volume reduction in patients with acute lung injury
when plateau pressures are not high. Am J Respir Crit Care Med
2005; 1?2:1241-1245
245. Checkley W, Brower P, Korpak A, et al; Acute Pespiratory Distress
Syndrome Network lnvestigators: Ellects ol a clinical trial on mechani-
cal ventilation practices in patients with acute lung injury. Am J Respir
Crit Care Med 2008; 1??:1215-1222
246. Kallet PH, 1asmer PM, Luce 1M, et al: The treatment ol acidosis in
acute lung injury with trishydroxymethyl aminomethane (THAM). Am J
Respir Crit Care Med 2000; 161(4 Pt 1):1149-1153
24?. Weber T, Tschernich H, Sitzwohl C, et al: Tromethamine buller modi-
hes the depressant ellect ol permissive hypercapnia on myocardial
contractility in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162(4 Pt 1):1361-1365
248. Determann PM, Poyakkers A, Wolthuis EK, et al: ventilation with
lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes lor
patients without acute lung injury: A preventive randomized controlled
trial. Crit Care 2010; 14:P1
249. Yilmaz M, Keegan MT, lscimen P, et al: Toward the prevention ol acute
lung injury: Protocolguided limitation ol large tidal volume ventilation
and inappropriate translusion. Crit Care Med 200?; 35:1660-6; quiz
166?
250. Gajic O, Dara Sl, Mendez 1L, et al: ventilatorassociated lung injury in
patients without acute lung injury at the onset ol mechanical ventila-
tion. Crit Care Med 2004; 32:181?-1824
251. Schultz M1: Lungprotective mechanical ventilation with lower tidal
volumes in patients not sullering lrom acute lung injury: A review ol
clinical studies. Med Sci Monit 2008; 14:PA22-PA26
252. Marini 11, Pavenscralt SA: Mean airway pressure: Physiologic deter-
minants and clinical importance-Part 1: Physiologic determinants and
measurements. Crit Care Med 1992; 20:1461-14?2
253. Gattinoni L, Marcolin P, Caspani ML, et al: Constant mean airway
pressure with dillerent patterns ol positive pressure breathing during
the adult respiratory distress syndrome. Bull Eur Physiopathol Respir
1985; 21:2?5-2?9
254. Pesenti A, Marcolin P, Prato P, et al: Mean airway pressure vs. positive
endexpiratory pressure during mechanical ventilation. Crit Care Med
1985; 13:34-3?
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
255. Mercat A, Pichard 1C, vielle B, et al; Expiratory Pressure (Express)
Study Group: Positive endexpiratory pressure setting in adults with
acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A rando-
mized controlled trial. JAMA 2008; 299:646-655
256. Meade MO, Cook D1, Guyatt GH, et al; Lung Open ventilation Study
lnvestigators: ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment
maneuvers, and high positive endexpiratory pressure lor acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized control-
led trial. JAMA 2008; 299:63?-645
25?. Brower PG, Lanken PN, Maclntyre N, et al; National Heart, Lung, and
Blood lnstitute APDS Clinical Trials Network: Higher versus lower
positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:32?-336
258. Briel M, Meade M, Mercat A, et al: Higher vs lower positive endexpi-
ratory pressure in patients with acute lung injury and acute respira-
tory distress syndrome: Systematic review and metaanalysis. JAMA
2010; 303:865-8?3
259. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Benehcial ellects ol
the "open lung approach" with low distending pressures in acute
respiratory distress syndrome. A prospective randomized study on
mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(6 Pt
1):1835-1846
260. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al: Lung recruitment in patients
with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;
354:1??5-1?86
261. Pipeling MP, Fan E: Therapies lor relractory hypoxemia in acute respi-
ratory distress syndrome. JAMA 2010; 304:2521-252?
262. Fan E, Wilcox ME, Brower PG, et al: Pecruitment maneuvers lor acute
lung injury: A systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2008;
1?8:1156-1163
263. Stocker P, Nell T, Stein S, et al: Prone postioning and lowvolume
pressurelimited ventilation improve survival in patients with severe
APDS. Chest 199?; 111:1008-101?
264. Lamm W1, Graham MM, Albert PK: Mechanism by which the prone
position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 150:184-193
265. 1olliet P, Bulpa P, Chevrolet 1C: Ellects ol the prone position on gas
exchange and hemodynamics in severe acute respiratory distress syn-
drome. Crit Care Med 1998; 26:19??-1985
266. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, et al: Ellects ol systematic prone
positioning in hypoxemic acute respiratory lailure: A randomized
controlled trial. JAMA 2004; 292:23?9-238?
26?. Taccone P, Pesenti A, Latini P, et al; ProneSupine ll Study Group:
Prone positioning in patients with moderate and severe acute respi-
ratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2009;
302:19??-1984
268. Mancebo 1, Fernandez P, Blanch L, et al: A multicenter trial ol pro-
longed prone ventilation in severe acute respiratory distress syn-
drome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1?3:1233-1239
269. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al; ProneSupine Study Group:
Ellect ol prone positioning on the survival ol patients with acute respi-
ratory lailure. N Engl J Med 2001; 345:568-5?3
2?0. Sud S, Friedrich 1O, Taccone P, et al: Prone ventilation reduces mor-
tality in patients with acute respiratory lailure and severe hypoxemia:
Systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med 2010;
36:585-599
2?1. Sud S, Sud M, Friedrich 1O, et al: High lrequency oscillation in
patients with acute lung injury and acute respiratory distress syn-
drome (APDS): Systematic review and metaanalysis. BMJ 2010;
340:c232?
2?2. Noah MA, Peek G1, Finney S1, et al: Pelerral to an extracorporeal
membrane oxygenation center and mortality among patients with
severe 2009 inhuenza A(H1N1). JAMA 2011; 306:1659-1668
2?3. Checkley W: Extracorporeal membrane oxygenation as a hrstline
treatment strategy lor APDS: ls the evidence sulhciently strong?
JAMA 2011; 306:1?03-1?04
2?4. Peek G1, Muglord M, Tiruvoipati P, et al; CESAP Trial Collaboration:
Elhcacy and economic assessment ol conventional ventilatory sup-
port versus extracorporeal membrane oxygenation lor severe adult
respiratory lailure (CESAP): A multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2009; 3?4:1351-1363
2?5. Adhikari NK, Burns KE, Friedrich 1O, et al: Ellect ol nitric oxide on
oxygenation and mortality in acute lung injury: Systematic review and
metaanalysis. BMJ 200?; 334:??9
2?6. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al: Supine body position as
a risk lactor lor nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients: A randomised trial. Lancet 1999; 354:1851-1858
2??. van Nieuwenhoven CA, vandenbrouckeGrauls C, van Tiel FH, et
al: Feasibility and ellects ol the semirecumbent position to prevent
ventilatorassociated pneumonia: A randomized study. Crit Care Med
2006; 34:396-402
2?8. Antonelli M, Conti G, Pocco M, et al: A comparison ol noninvasive
positivepressure ventilation and conventional mechanical ventila-
tion in patients with acute respiratory lailure. N Engl J Med 1998;
339:429-435
2?9. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al: Noninvasive ventilation in severe
hypoxemic respiratory lailure: A randomized clinical trial. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 168:1438-1444
280. Pana S, 1enad H, Gay PC, et al: Failure ol noninvasive ventilation in
patients with acute lung injury: Observational cohort study. Crit Care
2006; 10:P?9
281. Domenighetti G, Moccia A, Gayer P: Observational casecontrol
study ol noninvasive ventilation in patients with APDS. Monaldi Arch
Chest Dis 2008; 69:5-10
282. Ely W, Baker AB, Dunagen DP: Ellect on the duration ol mechanical
ventilation ol identilying patients capable ol breathing spontaneously.
New Engl J Med 1996; 335:1865-1869
283. Kress 1P, Pohlman AS, O'Connor MF, et al: Daily interruption ol seda-
tive inlusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.
N Engl J Med 2000; 342:14?1-14??
284. Girard TD, Kress 1P, Fuchs BD, et al: Elhcacy and salety ol a paired
sedation and ventilator weaning protocol lor mechanically ventilated
patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial):
A randomised controlled trial. Lancet 2008; 3?1:126-134
285. lberti T1, Fischer EP, Leibowitz AB, et al: A multicenter study ol physi-
cians' knowledge ol the pulmonary artery catheter. Pulmonary Artery
Catheter Study Group. JAMA 1990; 264:2928-2932
286. AlKharrat T, Zarich S, AmoatengAdjepong Y, et al: Analysis ol obser-
ver variability in measurement ol pulmonary artery occlusion pres-
sures. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:415-420
28?. Connors AF 1r, McCallree DP, Gray BA: Evaluation ol rightheart
catheterization in the critically ill patient without acute myocardial
inlarction. N Engl J Med 1983; 308:263-26?
288. Osman D, Pidel C, Pay P, et al: Cardiac hlling pressures are not
appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.
Crit Care Med 200?; 35:64-68
289. Pichard C, Warszawski 1, Anguel N, et al; French Pulmonary Artery
Catheter Study Group: Early use ol the pulmonary artery catheter and
outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syn-
drome: A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2?13-2?20
290. National Heart, Lung, and Blood lnstitute Acute Pespiratory Distress
Syndrome (APDS) Clinical Trials Network; Wheeler AP, Bernard
GP, Thompson BT, et al: Pulmonaryartery versus central venous
catheter to guide treatment ol acute lung injury. N Engl J Med 2006;
354:2213-2224
291. Sandham 1D, Hull PD, Brant PF, et al; Canadian Critical Care Clinical
Trials Group: A randomized, controlled trial ol the use ol pulmonary
artery catheters in highrisk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348:
5-14
292. Shah MP, Hasselblad v, Stevenson LW, et al: lmpact ol the pulmonary
artery catheter in critically ill patients: Metaanalysis ol randomized cli-
nical trials. JAMA 2005; 294:1664-16?0
293. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al; PACMan study collaboration:
Assessment ol the clinical ellectiveness ol pulmonary artery catheters
in management ol patients in intensive care (PACMan): A randomised
controlled trial. Lancet 2005; 366:4?2-4??
294. Harvey S, Young D, Brampton W, et al: Pulmonary artery catheters lor
adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2006;
CD003408
295. Sibbald W1, Short AK, Warshawski F1, et al: Thermal dye measure-
ments ol extravascular lung water in critically ill patients. lntravascular
Starling lorces and extravascular lung water in the adult respiratory
distress syndrome. Chest 1985; 8?:585-592
296. Martin GS, Mangialardi P1, Wheeler AP, et al: Albumin and lurosemide
therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care
Med 2002; 30:21?5-2182
29?. Mitchell 1P, Schuller D, Calandrino FS, et al: lmproved outcome based
on huid management in critically ill patients requiring pulmonary artery
catheterization. Am Rev Respir Dis 1992; 145:990-998
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
298. Schuller D, Mitchell 1P, Calandrino FS, et al: Fluid balance during pul-
monary edema. ls huid gain a marker or a cause ol poor outcome?
Chest 1991; 100:1068-10?5
299. National Heart, Lung, and Blood lnstitute Acute Pespiratory Distress
Syndrome (APDS) Clinical Trials Network; Wiedemann HP, Wheeler
AP, Bernard GP, et al: Comparison ol two huidmanagement strate-
gies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-25?5
300. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DP, et al: The betaagonist lung
injury trial (BALTl): A randomized placebocontrolled clinical trial. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 1?3:281-28?
301. Matthay MA, Brower PG, Carson S, et al: Pandomized, placebo
controlled clinical trial ol an aerolosolized 2 agonist lor treatment ol
acute lung injury. Am J Resp Crit Care Med 2011; 184:561-568
302. Gao Smith F, Perkins GD, Gates S, et al; BALTl2 study investigators:
Ellect ol intravenous 62 agonist treatment on clinical outcomes in
acute respiratory distress syndrome (BALTl2): A multicentre, rando-
mised controlled trial. Lancet 2012; 3?9:229-235
303. Marx WH, DeMaintenon NL, Mooney KF, et al: Cost reduction and
outcome improvement in the intensive care unit. J Trauma 1999;
46:625-9; discussion 629
304. MacLaren P, Plamondon 1M, Pamsay KB, et al: A prospective evalua-
tion ol empiric versus protocolbased sedation and analgesia. Phar-
macotherapy 2000; 20:662-6?2
305. Brook AD, Ahrens TS, Schaill P, et al: Ellect ol a nursingimplemented
sedation protocol on the duration ol mechanical ventilation. Crit Care
Med 1999; 2?:2609-2615
306. Shehabi Y, Bellomo P, Peade MC: Early intensive care sedation pre-
dicts longterm mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir
Crit Care Med 2012; 186:?24-?31
30?. Strom T, Martinussen T, Tolt P: A protocol ol no sedation lor critically
ill patients receiving mechanical ventilation: A randomised trial. Lancet
2010; 3?5:4?5-480
308. Devlin 1W, Boleski G, Mlynarek M, et al: Motor Activity Assessment
Scale: A valid and reliable sedation scale lor use with mechanically
ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care
Med 1999; 2?:12?1-12?5
309. De 1onghe B, Cook D, Sharshar T, et al: Acquired neuromuscular
disorders in critically ill patients: A systematic review. Groupe de
Pehexion et d'Etude sur les Neuromyopathies En Peanimation. Inten-
sive Care Med 1998; 24:1242-1250
310. Kollel MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use ol continuous i.v. seda-
tion is associated with prolongation ol mechanical ventilation. Chest
1998; 114:541-548
311. Mehta S, Burry L, Cook D, et al, SLEAP lnvestigators; Canadian Cri-
tical Care Trials Group: Daily sedation interruption in mechanically
ventilated critically ill patients cared lor with a sedation protocol: a
randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1985-1992
312. Kress 1P, vinayak AG, Levitt 1, et al: Daily sedative interruption in
mechanically ventilated patients at risk lor coronary artery disease. Crit
Care Med 200?; 35:365-3?1
313. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A
randomised controlled trial. Lancet 2009; 3?3:18?4-1882
314. Klessig HT, Geiger H1, Murray M1, et al: A national survey on the
practice patterns ol anesthesiologist intensivists in the use ol muscle
relaxants. Crit Care Med 1992; 20:1341-1345
315. Murray M1, Cowen 1, DeBlock H, et al; Task Force ol the American
College ol Critical Care Medicine (ACCM) ol the Society ol Critical
Care Medicine (SCCM), American Society ol HealthSystem Phar-
macists, American College ol Chest Physicians: Clinical practice gui-
delines lor sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill
patient. Crit Care Med 2002; 30:142-156
316. HansenFlaschen 1H, Brazinsky S, Basile C, et al: se ol sedating
drugs and neuromuscular blocking agents in patients requiring
mechanical ventilation lor respiratory lailure. A national survey. JAMA
1991; 266:28?0-28?5
31?. Freebairn PC, Derrick 1, Gomersall CD, et al: Oxygen delivery, oxygen
consumption, and gastric intramucosal pH are not improved by a com-
putercontrolled, closedloop, vecuronium inlusion in severe sepsis
and septic shock. Crit Care Med 199?; 25:?2-??
318. Papazian L, Forel 1M, Gacouin A, et al; ACPASYS Study lnvestiga-
tors: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syn-
drome. N Engl J Med 2010; 363:110?-1116
319. Forel 1M, Poch A, Marin v, et al: Neuromuscular blocking agents
decrease inhammatory response in patients presenting with acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34:2?49-2?5?
320. Shapiro BA, Warren 1, Egol AB, et al: Practice parameters lor sustai-
ned neuromuscular blockade in the adult critically ill patient: An execu-
tive summary. Society ol Critical Care Medicine. Crit Care Med 1995;
23:1601-1605
321. Meyer KC, Prielipp PC, Grossman 1E, et al: Prolonged weakness alter
inlusion ol atracurium in two intensive care unit patients. Anesth Analg
1994; ?8:??2-??4
322. Lacomis D, Petrella 1T, Giuliani M1: Causes ol neuromuscular
weakness in the intensive care unit: A study ol ninetytwo patients.
Muscle Nerve 1998; 21:610-61?
323. Pudis Ml, Sikora CA, Angus E, et al: A prospective, randomized,
controlled evaluation ol peripheral nerve stimulation versus stan-
dard clinical dosing ol neuromuscular blocking agents in critically ill
patients. Crit Care Med 199?; 25:5?5-583
324. Frankel H, 1eng 1, Tilly E, et al: The impact ol implementation ol neuro-
muscular blockade monitoring standards in a surgical intensive care
unit. Am Surg 1996; 62:503-506
325. Strange C, vaughan L, Franklin C, et al: Comparison ol trainollour
and best clinical assessment during continuous paralysis. Am J Respir
Crit Care Med 199?; 156:1556-1561
326. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: lntensive insulin the-
rapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-136?
32?. van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al: lntensive insulin the-
rapy in the medical lC. N Engl J Med 2006; 354:449-461
328. Arabi YM, Dabbagh OC, Tamim HM, et al: lntensive versus conventio-
nal insulin therapy: A randomized controlled trial in medical and surgi-
cal critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36:3190-319?
329. De La Posa GDC, Hernando Donado 1, Pestrepo AH: Strict glycae-
mic control in patients hospitalised in a mixed medical and surgical
intensive care unit: A randomised clinical trial. Critical Care 2008;
12:P120
330. Annane D, Cariou A, Maxime v, et al; COllTSS Study lnvestigators:
Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy lor septic shock
in adults: A randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:341-348
331. The NlCESGAP Study lnvestigators: lntensive versus conven-
tional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;
360:1283-129?
332. Preiser 1C, Devos P, PuizSantana S, et al: A prospective randomised
multicentre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin
therapy in adult intensive care units: The Glucontrol study. Intensive
Care Med 2009; 35:1?38-1?48
333. Wiener PS, Wiener DC, Larson P1: Benehts and risks ol tight glu-
cose control in critically ill adults: A metaanalysis. JAMA 2008;
300:933-944
334. Griesdale DE, de Souza P1, van Dam PM, et al: lntensive insulin the-
rapy and mortality among critically ill patients: A metaanalysis inclu-
ding NlCESGAP study data. CMAJ 2009; 180:821-82?
335. Marik PE, Preiser 1C: Toward understanding tight glycemic control
in the lC: A systematic review and metaanalysis. Chest 2010;
13?:544-551
336. Friedrich 1O, Chant C, Adhikari NK: Does intensive insulin therapy
really reduce mortality in critically ill surgical patients? A reanalysis ol
metaanalytic data. Crit Care 2010; 14:324
33?. Kansagara D, Fu P, Freeman M, et al: lntensive insulin therapy in
hospitalized patients: A systematic review. Ann Intern Med 2011;
154:268-282
338. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar PW, et al: Part 9: postcardiac
arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines lor Cardio-
pulmonary Pesuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circu-
lation 2010; 122(18 Suppl 3):S?68-S?86
339. Oaseem A, Humphrey LL, Chou P, et al; Clinical Guidelines Commit-
tee ol the American College ol Physicians: se ol intensive insulin the-
rapy lor the management ol glycemic control in hospitalized patients:
A clinical practice guideline lrom the American College ol Physicians.
Ann Intern Med 2011; 154:260-26?
340. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al; American Association
ol Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association: Ameri-
can Association ol Clinical Endocrinologists and American Diabetes
Association consensus statement on inpatient glycemic control. Dia-
betes Care 2009; 32:1119-1131
341. 1acobi 1, Bircher N, Krinsley 1, et al: Guidelines lor the use ol an insulin
inlusion lor the management ol hyperglycemia in critically ill patients.
Crit Care Med 2012; 40:3251-32?6
342. Kaullmann PM, Hayes PM, 1enkins 1M, et al: Provision ol balanced
nutrition protects against hypoglycemia in the critically ill surgical
patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35:686-694
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
343. Egi M, Bellomo P, Stachowski E, et al: variability ol blood glucose
concentration and shortterm mortality in critically ill patients. Anesthe-
siology 2006; 105:244-252
344. Krinsley 1S: Glycemic variability: A strong independent predictor ol
mortality in critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36:3008-3013
345. Mackenzie lM, Whitehouse T, Nightingale PG: The metrics ol glycae-
mic control in critical care. Intensive Care Med 2011; 3?:435-443
346. Egi M, Bellomo P, Stachowski E, et al: Blood glucose concentration
and outcome ol critical illness: The impact ol diabetes. Crit Care Med
2008; 36:2249-2255
34?. Krinsley 1S: Glycemic variability and mortality in critically ill patients:
The impact ol diabetes. J Diabetes Sci Technol 2009; 3:1292-1301
348. Nichols 1H: Bedside testing, glucose monitoring, and diabetes mana-
gement. ln: Principles of Point of Care Testing. Kost G1 (Ed). Philadel-
phia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002
349. Kanji S, Bulhe 1, Hutton B, et al: Peliability ol pointolcare testing
lor glucose measurement in critically ill adults. Crit Care Med 2005;
33:2??8-2?85
350. Hoedemaekers CW, Klein Gunnewiek 1M, Prinsen MA, et al: Accuracy
ol bedside glucose measurement lrom three glucometers in critically
ill patients. Crit Care Med 2008; 36:3062-3066
351. Khan Al, vasquez Y, Gray 1, et al: The variability ol results between
pointolcare testing glucose meters and the central laboratory analy-
zer. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:152?-1532
352. Desachy A, vuagnat AC, Ghazali AD, et al: Accuracy ol bedside glu-
cometry in critically ill patients: lnhuence ol clinical characteristics and
perlusion index. Mayo Clin Proc 2008; 83:400-405
353. Fekih Hassen M, Ayed S, Gharbi P, et al: Bedside capillary blood glu-
cose measurements in critically ill patients: lnhuence ol catecholamine
therapy. Diabetes Res Clin Pract 2010; 8?:8?-91
354. Wilson M, Weinreb 1, Hoo GW: lntensive insulin therapy in critical
care: A review ol 12 protocols. Diabetes Care 200?; 30:1005-1011
355. Newton CA, Smiley D, Bode BW, et al: A comparison study ol conti-
nuous insulin inlusion protocols in the medical intensive care unit:
Computerguided vs. standard columnbased algorithms. J Hosp Med
2010; 5:432-43?
356. Dortch M1, Mowery NT, Ozdas A, et al: A computerized insulin inlu-
sion titration protocol improves glucose control with less hypoglyce-
mia compared to a manual titration protocol in a trauma intensive care
unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008; 32:18-2?
35?. Mauritz W, Sporn P, Schindler l, et al: [Acute renal lailure in abdominal
inlection. Comparison ol hemodialysis and continuous arteriovenous
hemohltration|. Anasth Intensivther Notfallmed 1986; 21:212-21?
358. Bartlett PH, Mault 1P, Dechert PE, et al: Continuous arteriovenous
hemohltration: lmproved survival in surgical acute renal lailure? Sur-
gery 1986; 100:400-408
359. Kierdorl H: Continuous versus intermittent treatment: Clinical results
in acute renal lailure. Contrib Nephrol 1991; 93:1-12
360. Bellomo P, Mansheld D, Pumble S, et al: Acute renal lailure in critical
illness. Conventional dialysis versus acute continuous hemodiahltra-
tion. ASAIO J 1992; 38:M654-M65?
361. Bellomo P, Farmer M, Parkin G, et al: Severe acute renal lailure: A
comparison ol acute continuous hemodiahltration and conventional
dialytic therapy. Nephron 1995; ?1:59-64
362. Kruczynski K, lrvineBird K, Tollelmire EB, et al: A comparison ol conti-
nuous arteriovenous hemohltration and intermittent hemodialysis in
acute renal lailure patients in the intensive care unit. ASAIO J 1993;
39:M??8-M?81
363. van Bommel E, Bouvy ND, So KL, et al: Acute dialytic support lor the
critically ill: lntermittent hemodialysis versus continuous arteriovenous
hemodiahltration. Am J Nephrol 1995; 15:192-200
364. Guerin C, Girard P, Selli 1M, et al: lntermittent versus continuous renal
replacement therapy lor acute renal lailure in intensive care units:
Pesults lrom a multicenter prospective epidemiological survey. Inten-
sive Care Med 2002; 28:1411-1418
365. Kellum 1A, Angus DC, 1ohnson 1P, et al: Continuous versus intermit-
tent renal replacement therapy: A metaanalysis. Intensive Care Med
2002; 28:29-3?
366. Tonelli M, Manns B, FellerKopman D: Acute renal lailure in the inten-
sive care unit: A systematic review ol the impact ol dialytic modality on
mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis 2002; 40:8?5-885
36?. Mehta PL, McDonald B, Gabbai FB, et al; Collaborative Group lor
Treatment ol APF in the lC: A randomized clinical trial ol continuous
versus intermittent dialysis lor acute renal lailure. Kidney Int 2001;
60:1154-1163
368. Gasparovic v, FilipovicGrcic l, Merkler M, et al: Continuous renal
replacement therapy (CPPT) or intermittent hemodialysis (lHD)-what
is the procedure ol choice in critically ill patients? Ren Fail 2003;
25:855-862
369. Augustine 11, Sandy D, Seilert TH, et al: A randomized controlled trial
comparing intermittent with continuous dialysis in patients with APF.
Am J Kidney Dis 2004; 44:1000-100?
3?0. ehlinger DE, 1akob SM, Ferrari P, et al: Comparison ol continuous
and intermittent renal replacement therapy lor acute renal lailure.
Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1630-163?
3?1. vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al; Hemodiale Study Group:
Continuous venovenous haemodiahltration versus intermittent hae-
modialysis lor acute renal lailure in patients with multipleorgan dys-
lunction syndrome: A multicentre randomised trial. Lancet 2006;
368:3?9-385
3?2. 1ohn S, Griesbach D, Baumgrtel M, et al: Ellects ol continuous
haemohltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemody-
namics and splanchnic regional perlusion in septic shock patients: A
prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2001;
16:320-32?
3?3. Misset B, Timsit 1F, Chevret S, et al: A randomized crossover com-
parison ol the hemodynamic response to intermittent hemodialysis
and continuous hemohltration in lC patients with acute renal lailure.
Intensive Care Med 1996; 22:?42-?46
3?4. Ponco C, Bellomo P, Homel P, et al: Ellects ol dillerent doses in conti-
nuous venovenous haemohltration on outcomes ol acute renal lailure:
A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26-30
3?5. Bouman CS, Oudemansvan Straaten HM, Tijssen 1G, et al: Ellects
ol early highvolume continuous venovenous hemohltration on survival
and recovery ol renal lunction in intensive care patients with acute
renal lailure: A prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002;
30:2205-2211
3?6. The vA/NlH Acute Penal Failure Trial Network: lntensity ol renal sup-
port in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med
2008; 359:?-20
3??. The PENAL Peplacement Therapy Study lnvestigators: lntensity ol
continuous renalreplacement therapy in critically ill patients. N Engl J
Med 2009; 361:162?-1638
3?8. Cooper D1, Walley KP, Wiggs BP, et al: Bicarbonate does not
improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acido-
sis. A prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med 1990;
112:492-498
3?9. Mathieu D, Neviere P, Billard v, et al: Ellects ol bicarbonate therapy
on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic aci-
dosis: A prospective, controlled clinical study. Crit Care Med 1991;
19:1352-1356
380. Cade 1F: High risk ol the critically ill lor venous thromboembolism. Crit
Care Med 1982; 10:448-450
381. Halkin H, Goldberg 1, Modan M, et al: Peduction ol mortality in general
medical inpatients by lowdose heparin prophylaxis. Ann Intern Med
1982; 96:561-565
382. Pingleton SK, Bone PC, Pingleton WW, et al: Prevention ol pulmo-
nary emboli in a respiratory intensive care unit: Elhcacy ol lowdose
heparin. Chest 1981; ?9:64?-650
383. Belch 11, Lowe GD, Ward AG, et al: Prevention ol deep vein throm-
bosis in medical patients by lowdose heparin. Scott Med J 1981;
26:115-11?
384. Grdlund B: Pandomised, controlled trial ol lowdose heparin lor
prevention ol latal pulmonary embolism in patients with inlectious
diseases. The Heparin Prophylaxis Study Group. Lancet 1996;
34?:135?-1361
385. Samama MM, Cohen AT, Darmon 1Y, et al: A comparison ol enoxa-
parin with placebo lor the prevention ol venous thromboembolism
in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with
Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999; 341:?93-800
386. Dahan P, Houlbert D, Caulin C, et al: Prevention ol deep vein throm-
bosis in elderly medical inpatients by a low molecular weight heparin:
A randomized doubleblind trial. Haemostasis 1986; 16:159-164
38?. Hirsch DP, lngenito EP, Goldhaber SZ: Prevalence ol deep venous
thrombosis among patients in medical intensive care. JAMA 1995;
2?4:335-33?
388. Fraisse F, Holzaplel L, Couland 1M, et al: Nadroparin in the preven-
tion ol deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The
Association ol Nonniversity Alhliated lntensive Care Specialist
Physicians ol France. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(4 Pt
1):1109-1114
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
389. Kupler Y, Anwar 1, Seneviratne C, et al: Prophylaxis with subcuta-
neous heparin signihcantly reduces the incidence ol deep venous
thrombophlebitis in the critically ill. Abstr. Am J Crit Care Med 1999;
159(Suppl):A519
390. Geerts W, Cook D, Selby P, et al: venous thromboembolism and its
prevention in critical care. J Crit Care 2002; 1?:95-104
391. Attia 1, Pay 1G, Cook D1, et al: Deep vein thrombosis and its preven-
tion in critically ill adults. Arch Intern Med 2001; 161:1268-12?9
392. PPOTECT lnvestigators lor the Canadian Critical Care Trials Group
and the Australian and New Zealand lntensive Care Society Clinical
Trials Group, Cook D, Meade M, Guyatt G, et al: Dalteparin versus
unlractionated heparin in critically ill patients. New Engl J Med 2011;
364:1305-1314
393. King CS, Holley AB, 1ackson 1L, et al: Twice vs three times daily hepa-
rin dosing lor thromboembolism prophylaxis in the general medical
population: A metaanalysis. Chest 200?; 131:50?-516
394. Douketis 1, Cook D, Meade M, et al; Canadian Critical Care Trials
Group: Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill
patients with severe renal insulhciency with the lowmolecularweight
heparin dalteparin: An assessment ol salety and pharmacodynamics:
The DlPECT study. Arch Intern Med 2008; 168:1805-1812
395. vanek vW: Metaanalysis ol ellectiveness ol intermittent pneumatic
compression devices with a comparison ol thighhigh to kneehigh
sleeves. Am Surg 1998; 64:1050-1058
396. Turpie AG, Hirsh 1, Gent M, et al: Prevention ol deep vein thrombo-
sis in potential neurosurgical patients. A randomized trial comparing
graduated compression stockings alone or graduated compression
stockings plus intermittent pneumatic compression with control. Arch
Intern Med 1989; 149:6?9-681
39?. Agu O, Hamilton G, Baker D: Graduated compression stockings
in the prevention ol venous thromboembolism. Br J Surg 1999;
86:992-1004
398. Kakkos SK, Caprini 1A, Geroulakos G, et al: Combined intermittent
pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis lor pre-
vention ol venous thromboembolism in highrisk patients. Cochrane
Database Syst Rev 2008; 4: CD005258
399. German Hip Arthroplasty Trial Group (GHAT): Prevention ol deep vein
thrombosis with low molecularweight heparin in patients undergoing
total hip replacement: A randomized trial. Arch Orthop Trauma Surg
1992; 111:110-120
400. Colwell CW 1r, Spiro TE, Trowbridge AA, et al: se ol enoxaparin, a
lowmolecularweight heparin, and unlractionated heparin lor the pre-
vention ol deep venous thrombosis alter elective hip replacement. A
clinical trial comparing elhcacy and salety. Enoxaparin Clinical Trial
Group. J Bone Joint Surg Am 1994; ?6:3-14
401. Geerts WH, 1ay PM, Code Kl, et al: A comparison ol lowdose
heparin with lowmolecularweight heparin as prophylaxis against
venous thromboembolism alter major trauma. N Engl J Med 1996;
335:?01-?0?
402. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al: Executive summary: Antithrom-
botic therapy and prevention ol thrombosis, 9th ed: American College
ol Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012; 141(Suppl 2):?S-4?S
403. Basso N, Bagarani M, Materia A, et al: Cimetidine and antacid pro-
phylaxis ol acute upper gastrointestinal bleeding in high risk patients.
Controlled, randomized trial. Am J Surg 1981; 141:339-341
404. Bresalier PS, Grendell 1H, Cello 1P, et al: Sucrallate suspension
versus titrated antacid lor the prevention ol acute stressrelated
gastrointestinal hemorrhage in critically ill patients. Am J Med 198?;
83(3B):110-116
405. Poleski MH, Spanier AH: Cimetidine versus antacids in the prevention
ol stress erosions in critically ill patients. Am J Gastroenterol 1986;
81:10?-111
406. Stothert 1C 1r, Simonowitz DA, Dellinger EP, et al: Pandomized pros-
pective evaluation ol cimetidine and antacid control ol gastric pH in
the critically ill. Ann Surg 1980; 192:169-1?4
40?. Cook D1, Fuller HD, Guyatt GH, et al: Pisk lactors lor gastrointestinal
bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group.
N Engl J Med 1994; 330:3??-381
408. Schuster DP, Powley H, Feinstein S, et al: Prospective evaluation ol
the risk ol upper gastrointestinal bleeding alter admission to a medical
intensive care unit. Am J Med 1984; ?6:623-630
409. Kahn 1M, Doctor 1N, Pubenleld GD: Stress ulcer prophylaxis in
mechanically ventilated patients: lntegrating evidence and judgment
using a decision analysis. Intensive Care Med 2006; 32:1151-1158
410. Cook D1, Peeve BK, Guyatt GH, et al: Stress ulcer prophylaxis in cri-
tically ill patients. Pesolving discordant metaanalyses. JAMA 1996;
2?5:308-314
411. Marik PE, vasu T, Hirani A, et al: Stress ulcer prophylaxis in the new
millennium: A systematic review and metaanalysis. Crit Care Med
2010; 38:2222-2228
412. Howell MD, Novack v, Grgurich P, et al: latrogenic gastric acid sup-
pression and the risk ol nosocomial Clostridium difcile inlection.
Arch Intern Med 2010; 1?0:?84-?90
413. Leonard 1, Marshall 1K, Moayyedi P: Systematic review ol the risk ol
enteric inlection in patients taking acid suppression. Am J Gastroen-
terol 200?; 102:204?-56; quiz 205?
414. Cook D, Guyatt G, Marshall 1, et al: A comparison ol sucrallate and
ranitidine lor the prevention ol upper gastrointestinal bleeding in
patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials
Group. N Engl J Med 1998; 338:?91-?9?
415. Lin P, Chang C, Hsu P, et al: The elhcacy and salety ol proton pump
inhibitors vs histamine2 receptor antagonists lor stress ulcer blee-
ding prophylaxis among critical care patients: A metaanalysis. Crit
Care Med 2010; 38:119?-1205
416. Pongprasobchai S, Kridkratoke S, Nopmaneejumruslers C: Proton
pump inhibitors lor the prevention ol stressrelated mucosal disease
in criticallyill patients: A metaanalysis. J Med Assoc Thai 2009;
92:632-63?
41?. Alhazzani W, Alshahrani M, Moayyedi P, et al: Stress ulcer prophylaxis
in critically ill patients: Peview ol the evidence. Pol Arch Med Wewn
2012; 122:10?-114
418. Moore EE, 1ones TN: Benehts ol immediate jejunostomy leeding alter
major abdominal trauma-A prospective, randomized study. J Trauma
1986; 26:8?4-881
419. Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al: very early nutrition supplementa-
tion in burned patients. Am J Clin Nutr 1990; 51:1035-1039
420. Eyer SD, Micon LT, Konstantinides FN, et al: Early enteral leeding
does not attenuate metabolic response alter blunt trauma. J Trauma
1993; 34:639-43; discussion 643
421. Chuntrasakul C, Siltharm S, Chinswangwatanakul v, et al: Early nutri-
tional support in severe traumatic patients. J Med Assoc Thai 1996;
?9:21-26
422. Singh G, Pam PP, Khanna SK: Early postoperative enteral leeding in
patients with nontraumatic intestinal perloration and peritonitis. J Am
Coll Surg 1998; 18?:142-146
423. Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, et al: Ellects ol early enteral nutri-
tion on intestinal permeability and the development ol multiple organ
lailure alter multiple injury. Intensive Care Med 1999; 25:15?-161
424. Minard G, Kudsk KA, Melton S, et al: Early versus delayed leeding
with an immuneenhancing diet in patients with severe head injuries.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000; 24:145-149
425. Pupelis G, Selga G, Austrums E, et al: 1ejunal leeding, even when
instituted late, improves outcomes in patients with severe pancreatitis
and peritonitis. Nutrition 2001; 1?:91-94
426. Kompan L, vidmar G, Spindlervesel A, et al: ls early enteral nutrition
a risk lactor lor gastric intolerance and pneumonia? Clin Nutr 2004;
23:52?-532
42?. Nguyen NO, Fraser P1, Bryant LK, et al: The impact ol delaying ente-
ral leeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and pep-
tide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med 2008;
36:1469-14?4
428. Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill patients: A
systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-22?0
429. Heyland DK, Dhaliwal P, Drover 1W, et al; Canadian Critical Care Cli-
nical Practice Guidelines Committee: Canadian clinical practice gui-
delines lor nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 2?:355-3?3
430. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al: Early enteral nutrition, provi-
ded within 24 h ol injury or intensive care unit admission, signihcantly
reduces mortality in critically ill patients: A metaanalysis ol rando-
mised controlled trials. Intensive Care Med 2009; 35:2018-202?
431. Taylor S1, Fettes SB, 1ewkes C, et al: Prospective, randomized,
controlled trial to determine the ellect ol early enhanced enteral nutri-
tion on clinical outcome in mechanically ventilated patients sullering
head injury. Crit Care Med 1999; 2?:2525-2531
432. lbrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al: Early versus late enteral
leeding ol mechanically ventilated patients: Pesults ol a clinical trial.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26:1?4-181
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
433. Pice TW, Mogan S, Hays MA, et al: Pandomized trial ol initial trophic
versus lullenergy enteral nutrition in mechanically ventilated patients
with acute respiratory lailure. Crit Care Med 2011; 39:96?-9?4
434. National Heart, Lung, and Blood lnstitute Acute Pespiratory Distress
Syndrome (APDS) Clinical Trials Network, Pice TW, Wheeler AP,
Thompson BT, et al: Trophic vs lull enteral leeding in patients with
acute lung injury: The EDEN randomized trial. JAMA 2012; 13?:
?95-803
435. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, et al: Permissive underleeding and
intensive insulin therapy in critically ill patients: A randomized control-
led trial. Am J Clin Nutr 2011; 93:569-5??
436. Cerra FB, McPherson 1P, Konstantinides FN, et al: Enteral nutrition
does not prevent multiple organ lailure syndrome (MOFS) alter sep-
sis. Surgery 1988; 104:?2?-?33
43?. Heyland DK, MacDonald S, Keele L, et al: Total parenteral nutrition in
the critically ill patient: A metaanalysis. JAMA 1998; 280:2013-2019
438. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al: Enteral compared
with parenteral nutrition: A metaanalysis. Am J Clin Nutr 2001;
?4:534-542
439. Gramlich L, Kichian K, Pinilla 1, et al: Does enteral nutrition compa-
red to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill
adult patients? A systematic review ol the literature. Nutrition 2004;
20:843-848
440. Dhaliwal P, 1urewitsch B, Harrietha D, et al: Combination enteral
and parenteral nutrition in critically ill patients: Harmlul or benehcial?
A systematic review ol the evidence. Intensive Care Med 2004;
30:1666-16?1
441. Peter 1v, Moran 1L, PhillipsHughes 1: A metaanalysis ol treatment out-
comes ol early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized
patients. Crit Care Med 2005; 33:213-220; discussion 260
442. Simpson F, Doig GS: Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill
patient: A metaanalysis ol trials using the intention to treat principle.
Intensive Care Med 2005; 31:12-23
443. Koretz PL, Avenell A, Lipman TO, et al: Does enteral nutrition allect
clinical outcome? A systematic review ol the randomized trials. Am J
Gastroenterol 200?; 102:412-429; quiz 468
444. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al: Early versus late parenteral
nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365:506-51?
445. Beale P1, Bryg D1, Bihari D1: lmmunonutrition in the critically ill:
A systematic review ol clinical outcome. Crit Care Med 1999;
2?:2?99-2805
446. Heyland DK, Novak F, Drover 1W, et al: Should immunonutrition
become routine in critically ill patients? A systematic review ol the
evidence. JAMA 2001; 286:944-953
44?. Montejo 1C, Zarazaga A, LopezMartlnez 1, et al; Spanish Society ol
lntensive Care Medicine and Coronary nits: lmmunonutrition in the
intensive care unit. A systematic review and consensus statement.
Clin Nutr 2003; 22:221-233
448. Marik PE, Zaloga GP: lmmunonutrition in critically ill patients: A syste-
matic review and analysis ol the literature. Intensive Care Med 2008;
34:1980-1990
449. Kielt H, Poos AN, van Drunen 1D, et al: Clinical outcome ol immuno-
nutrition in a heterogeneous intensive care population. Intensive Care
Med 2005; 31:524-532
450. Tugrul S, Ozcan PE, Akinci lO, et al: [The ellects ol immunonutrition on
the development ol nosocomial inlections and on clinical outcome in
critically ill patients|. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2004; 10:89-96
451. Padrizzani D, Bertolini G, Facchini P, et al: Early enteral immunonutri-
tion vs. parenteral nutrition in critically ill patients without severe sepsis:
A randomized clinical trial. Intensive Care Med 2006; 32:1191-1198
452. Bertolini G, lapichino G, Padrizzani D, et al: Early enteral immunonu-
trition in patients with severe sepsis: Pesults ol an interim analysis
ol a randomized multicentre clinical trial. Intensive Care Med 2003;
29:834-840
453. Suchner , Kuhn KS, Furst P: The scientihc basis ol immunonutrition.
Proc Nutr Soc 2000; 59:553-563
454. Santora P, Kozar PA: Molecular mechanisms ol pharmaconutrients. J
Surg Res 2010; 161:288-294
455. Bower PH, Cerra FB, Bershadsky B, et al: Early enteral administration
ol a lormula (lmpact) supplemented with arginine, nucleotides, and
hsh oil in intensive care unit patients: Pesults ol a multicenter, pros-
pective, randomized, clinical trial. Crit Care Med 1995; 23:436-449
456. Galban C, Montejo 1C, Mesejo A, et al: An immuneenhancing enteral
diet reduces mortality rate and episodes ol bacteremia in septic inten-
sive care unit patients. Crit Care Med 2000; 28:643-648
45?. Caparros T, Lopez 1, Grau T: Early enteral nutrition in critically ill
patients with a highprotein diet enriched with arginine, hber, and
antioxidants compared with a standard highprotein diet. The ellect
on nosocomial inlections and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2001; 25:299-308; discussion 308
458. Preiser 1C, Berre P1, van Gossum A, et al: Metabolic ellects ol argi-
nine addition to the enteral leeding ol critically ill patients. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 2001; 25:182-18?
459. Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al: Glutamine supplementation in
serious illness: A systematic review ol the evidence. Crit Care Med
2002; 30:2022-2029
460. Avenell A: Glutamine in critical care: Current evidence lrom systema-
tic reviews. Proc Nutr Soc 2006; 65:236-241
461. 1iang H, Chen W, Hu W, et al: [The impact ol glutamineenhanced
enteral nutrition on clinical outcome ol patients with critical illness: A
systematic review ol randomized controlled trials|. Zhonghua Shao
Shang Za Zhi 2009; 25:325-330
462. Avenell A: Hot topics in parenteral nutrition. Current evidence and
ongoing trials on the use ol glutamine in criticallyill patients and
patients undergoing surgery. Proc Nutr Soc 2009; 68:261-268
463. Tian H, Wang KF, Wu T1: [Ellect ol total parenteral nutrition with sup-
plementation ol glutamine on the plasma diamine oxidase activity and
Dlactate content in patients with multiple organ dyslunction syn-
drome|. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2006; 18:616-618
464. Cai GL, Yan 1, Yu YH, et al: [lnhuence ol glutamine and growth hor-
mone intensihed nutrition support on immunomodulation in critically
ill elderly patients|. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2006;
18:595-598
465. Grau T, Bonet A, Minambres E, et al; Metabolism, Nutrition Working
Group, SEMlCYC, Spain: The ellect ol LalanylLglutamine dipep-
tide supplemented total parenteral nutrition on inlectious morbidity
and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011;
39:1263-1268
466. Wernerman 1, Kirketeig T, Andersson B, et al; Scandinavian Critical
Care Trials Group: Scandinavian glutamine trial: A pragmatic multi
centre randomised clinical trial ol intensive care unit patients. Acta
Anaesthesiol Scand 2011; 55:812-818
46?. FuentesOrozco C, AnayaPrado P, GonzalezOjeda A, et al: Lala-
nylLglutaminesupplemented parenteral nutrition improves inlectious
morbidity in secondary peritonitis. Clin Nutr 2004; 23:13-21
468. Beale P1, Sherry T, Lei K, et al: Early enteral supplementation with key
pharmaconutrients improves Sequential Organ Failure Assessment
score in critically ill patients with sepsis: Outcome ol a randomized,
controlled, doubleblind trial. Crit Care Med 2008; 36:131-144
469. Trial ol glutamine and antioxidant supplementation in critically ill
patients (PEDOXS). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT001339?
8?term=NCT001339?8&rank=1
4?0. PontesArruda A, Demichele S, Seth A, et al: The use ol an inhamma-
tionmodulating diet in patients with acute lung injury or acute respi-
ratory distress syndrome: A metaanalysis ol outcome data. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 2008; 32:596-605
4?1. PontesArruda A, Aragao AM, Albuquerque 1D: Ellects ol enteral lee-
ding with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxi-
dants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2006; 34:2325-2333
4?2. Gadek 1E, DeMichele S1, Karlstad MD, et al: Ellect ol enteral leeding
with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in
patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in
APDS Study Group. Crit Care Med 1999; 2?:1409-1420
4?3. Singer P, Theilla M, Fisher H, et al: Beneht ol an enteral diet enriched
with eicosapentaenoic acid and gammalinolenic acid in ventilated
patients with acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34:1033-1038
4?4. PontesArruda A, Martins LF, de Lima SM, et al; lnvestigating Nutritio-
nal Therapy with EPA, GLA and Antioxidants Pole in Sepsis Treatment
(lNTEPSEPT) Study Group: Enteral nutrition with eicosapentaenoic
acid, ?linolenic acid and antioxidants in the early treatment ol sepsis:
Pesults lrom a multicenter, prospective, randomized, doubleblinded,
controlled study: The lNTEPSEPT study. Crit Care 2011; 15:P144
4?5. Pice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al; NlH NHLBl Acute Pespi-
ratory Distress Syndrome Network ol lnvestigators; NHLBl APDS Cli-
nical Trials Network: Enteral omega3 latty acid, gammalinolenic acid,
and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA 2011;
306:15?4-1581
4?6. Stapleton PD, Martin TP, Weiss NS, et al: A phase ll randomized pla-
cebocontrolled trial ol omega3 latty acids lor the treatment ol acute
lung injury. Crit Care Med 2011; 39:1655-1662
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
4??. GrauCarmona T, MoranGarcla v, GarcladeLorenzo A, et al: Ellect
ol an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gammalinole-
nic acid and antioxidants on the outcome ol mechanically ventilated,
critically ill, septic patients. Clin Nutr 2011; 30:5?8-584
4?8. Friesecke S, Lotze C, Khler 1, et al: Fish oil supplementation in the
parenteral nutrition ol critically ill medical patients: A randomised
controlled trial. Intensive Care Med 2008; 34:1411-1420
4?9. Barbosa vM, Miles EA, Calhau C, et al: Ellects ol a hsh oil containing
lipid emulsion on plasma phospholipid latty acids, inhammatory mar-
kers, and clinical outcomes in septic patients: A randomized, control-
led clinical trial. Crit Care 2010; 14:P5
480. Gupta A, Govil D, Bhatnagar S, et al: Elhcacy and salety ol parenteral
omega 3 latty acids in ventilated patients with acute lung injury. Indian
J Crit Care Med 2011; 15:108-113
481. Thompson BT, Cox PN, Antonelli M, et al; American Thoracic Society;
European Pespiratory Society; European Society ol lntensive Care
Medicine; Society ol Critical Care Medicine; Societede Peanimation
de Langue Franaise: Challenges in end-of-life care in the ICU: sta-
tement of the 5th International Consensus Conference in Critical
Care: Brussels, Belgium, April 2003: executive summary. Crit Care
Med 2004; 32:1?81-1?84
482. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al; Ethicus Study Group: End
ollile practices in European intensive care units: The Ethicus Study.
JAMA 2003; 290:?90-?9?
483. White DB, Engelberg PA, Wenrich MD, et al: The language ol
prognostication in intensive care units. Med Decis Making 2010;
30:?6-83
484. Nelson 1E, Bassett P, Boss PD, et al; lmprove Palliative Care in the
lntensive Care nit Project: Models lor structuring a clinical initiative
to enhance palliative care in the intensive care unit: A report lrom the
lPALlC Project (lmproving Palliative Care in the lC). Crit Care
Med 2010; 38:1?65-1??2
485. Evans LP, Boyd EA, Malvar G, et al: Surrogate decisionmakers' pers-
pectives on discussing prognosis in the lace ol uncertainty. Am J Res-
pir Crit Care Med 2009; 1?9:48-53
486. Lee Char S1, Evans LP, Malvar GL, et al: A randomized trial ol two
methods to disclose prognosis to surrogate decision makers in inten-
sive care units. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:905-909
48?. Azoulay E, Metnitz B, Sprung CL, et al; SAPS 3 investigators: End
ollile practices in 282 intensive care units: Data lrom the SAPS 3
database. Intensive Care Med 2009; 35:623-630
488. Azoulay E, Timsit 1F, Sprung CL, et al; Conhicus Study lnvestigators
and lor the Ethics Section ol the European Society ol lntensive Care
Medicine: Prevalence and lactors ol intensive care unit conhicts: The
conhicus study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:853-860
489. Bertolini G, Bollelli S, Malacarne P, et al: Endollile decisionmaking
and quality ol lC perlormance: An observational study in 84 ltalian
units. Intensive Care Med 2010; 36:1495-1504
490. Detering KM, Hancock AD, Peade MC, et al: The impact ol advance
care planning on end ol lile care in elderly patients: Pandomised
controlled trial. BMJ 2010; 340:c1345
491. Machare Delgado E, Callahan A, Paganelli G, et al: Multidisciplinary
lamily meetings in the lC lacilitate endollile decision making. Am J
Hosp Palliat Care 2009; 26:295-302
492. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al: A communication strategy
and brochure lor relatives ol patients dying in the lC. N Engl J Med
200?; 356:469-4?8
493. Norton SA, Hogan LA, Holloway PG, et al: Proactive palliative care in
the medical intensive care unit: Ellects on length ol stay lor selected
highrisk patients. Crit Care Med 200?; 35:1530-1535
494. Scheunemann LP, McDevitt M, Carson SS, et al: Pandomized, control-
led trials ol interventions to improve communication in intensive care:
A systematic review. Chest 2011; 139:543-554
495. Davidson 1E, Powers K, Hedayat KM, et al; American College ol Cri-
tical Care Medicine Task Force 20042005, Society ol Critical Care
Medicine: Clinical practice guidelines lor support ol the lamily in the
patientcentered intensive care unit: American College ol Critical Care
Medicine Task Force 20042005. Crit Care Med 200?; 35:605-622
496. Curtis 1P, Treece PD, Nielsen EL, et al: lntegrating palliative and criti-
cal care: Evaluation ol a qualityimprovement intervention. Am J Respir
Crit Care Med 2008; 1?8:269-2?5
49?. Odetola FO, Gebremariam A, Freed GL: Patient and hospital corre-
lates ol clinical outcomes and resource utilization in severe pediatric
sepsis. Pediatrics 200?; 119:48?-494
498. Typpo Kv, Petersen N1, Hallman DM, et al: Day 1 multiple organ dys-
lunction syndrome is associated with poor lunctional outcome and
mortality in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med
2009; 10:562-5?0
499. Kissoon N, Carcillo 1A, Espinosa v, et al; Global Sepsis lnitiative van-
guard Center Contributors: World Federation ol Pediatric lntensive
Care and Critical Care Societies: Global Sepsis lnitiative. Pediatr Crit
Care Med 2011; 12:494-503
500. Goldstein B, Giroir B, Pandolph A; lnternational Consensus Conle-
rence on Pediatric Sepsis: lnternational pediatric sepsis consensus
conlerence: Dehnitions lor sepsis and organ dyslunction in pediatrics.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
501. Kuch BA, Carcillo 1A, Han YY, et al: Dehnitions ol pediatric septic
shock. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:501; author reply 501
502. Cam Bv, Tuan DT, Fonsmark L, et al: Pandomized comparison ol
oxygen mask treatment vs. nasal continuous positive airway pres-
sure in dengue shock syndrome with acute respiratory lailure. J Trop
Pediatr 2002; 48:335-339
503. Duke T, Mgone 1, Frank D: Hypoxaemia in children with severe pneu-
monia in Papua New Guinea. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:511-519
504. Pollard A1, Britto 1, Nadel S, et al: Emergency management ol menin-
gococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80:290-296
505. den Brinker M, 1oosten KF, Liem O, et al: Adrenal insulhciency in
meningococcal sepsis: Bioavailable cortisol levels and impact ol
interleukin6 levels and intubation with etomidate on adrenal lunction
and mortality. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5110-511?
506. Han YY, Carcillo 1A, Dragotta MA, et al: Early reversal ol pediatric
neonatal septic shock by community physicians is associated with
improved outcome. Pediatrics 2003; 112:?93-?99
50?. Carcillo 1A, Kuch BA, Han YY, et al: Mortality and lunctional morbidity
alter use ol PALS/APLS by community physicians. Pediatrics 2009;
124:500-508
508. Oliveira CF, Nogueira de Sa FP, Oliveira DS, et al: Time and huid
sensitive resuscitation lor hemodynamic support ol children in septic
shock: Barriers to the implementation ol the American College ol Cri-
tical Care Medicine/Pediatric Advanced Lile Support Guidelines in
a pediatric intensive care unit in a developing world. Pediatr Emerg
Care 2008; 24:810-815
509. Paimer PL, Han YY, Weber MS, et al: A normal capillary rehll time ol
= 2 seconds is associated with superior vena cava oxygen saturations
ol = ?0%. J Pediatr 2011; 158:968-9?2
510. Brierley 1, Carcillo 1A, Choong K, et al: Clinical practice parameters lor
hemodynamic support ol pediatric and neonatal septic shock: 200?
update lrom the American College ol Critical Care Medicine. Crit
Care Med 2009; 3?:666-688
511. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al: ACCM/PALS
haemodynamic support guidelines lor paediatric septic shock: An
outcomes comparison with and without monitoring central venous
oxygen saturation. Intensive Care Med 2008; 34:1065-10?5
512. lnwald DP, Tasker PC, Peters M1, et al; Paediatric lntensive Care
Society Study Group (PlCSSG): Emergency management ol child-
ren with severe sepsis in the nited Kingdom: The results ol the
Paediatric lntensive Care Society sepsis audit. Arch Dis Child 2009;
94:348-353
513. Malbrain ML, De laet l, Cheatham M: Consensus conlerence dehni-
tions and recommendations on intraabdominal hypertension (lAH)
and the abdominal compartment syndrome (ACS)-the long road to
the hnal publications, how did we get there? Acta Clin Belg Suppl
200?; Suppl:44-59
514. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al: Pesults lrom the lnter-
national Conlerence ol Experts on lntraabdominal Hypertension and
Abdominal Compartment Syndrome. ll. Pecommendations. Intensive
Care Med 200?; 33:951-962
515. Pearson EG, Pollins MD, vogler SA, et al: Decompressive laparotomy
lor abdominal compartment syndrome in children: Belore it is too late.
J Pediatr Surg 2010; 45:1324-1329
516. Amado vM, vilela GP, Oueiroz A 1r, et al: Ellect ol a quality improve-
ment intervention to decrease delays in antibiotic delivery in pedia-
tric lebrile neutropenia: A pilot study. J Crit Care 2011; 26:103.
e9-103.12
51?. Cordery P1, Poberts CH, Cooper S1, et al: Evaluation ol risk lactors
lor the acquisition ol bloodstream inlections with extendedspectrum
betalactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella species in
the intensive care unit; antibiotic management and clinical outcome. J
Hosp Infect 2008; 68:108-115
518. Ardura Ml, Mejlas A, Katz KS, et al: Daptomycin therapy lor invasive
Grampositive bacterial inlections in children. Pediatr Infect Dis J
200?; 26:1128-1132
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
519. Corey AL, Snyder S: Antibiotics in 30 minutes or less lor lebrile
neutropenic patients: A quality control measure in a new hospital. J
Pediatr Oncol Nurs 2008; 25:208-212
520. Pussell NE, Pachorek PE: Clindamycin in the treatment ol streptococ-
cal and staphylococcal toxic shock syndromes. Ann Pharmacother
2000; 34:936-939
521. Nathwani D, Morgan M, Masterton PG, et al; British Society lor Anti-
microbial Chemotherapy Working Party on Communityonset MPSA
lnlections: Guidelines lor K practice lor the diagnosis and mana-
gement ol methicillinresistant Staphylococcus aureus (MPSA) inlec-
tions presenting in the community. J Antimicrob Chemother 2008;
61:9?6-994
522. Gemmell CG, Edwards Dl, Fraise AP, et al; 1oint Working Party ol
the British Society lor 1oint Working Party ol the British Society lor
Antimicrobial Chemotherapy, Hospital lnlection Society and lnlection
Control Nurses Association: Guidelines lor the prophylaxis and treat-
ment ol methicillinresistant Staphylococcus aureus (MPSA) inlec-
tions in the K. J Antimicrob Chemother 2006; 5?:589-608
523. Cawley M1, Briggs M, Haith LP 1r, et al: lntravenous immunoglobulin
as adjunctive treatment lor streptococcal toxic shock syndrome asso-
ciated with necrotizing lasciitis: Case report and review. Pharmaco-
therapy 1999; 19:1094-1098
524. PodrlguezNunez A, DosilGallardo S, 1ordan l; ad hoc Streptococ-
cal Toxic Shock Syndrome collaborative group ol Spanish Society ol
Pediatric lntensive Care: Clinical characteristics ol children with group
A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive
care units. Eur J Pediatr 2011; 1?0:639-644
525. Paganini HP, Della Latta P, Soto A, et al: [Communityacquired Sta-
phylococcus aureus bacteremia: 1? years ol experience in Argentine
children|. Arch Argent Pediatr 2010; 108:311-31?
526. Tilanus AM, de Geus HP, Pijnders B1, et al: Severe group A strepto-
coccal toxic shock syndrome presenting as primary peritonitis: A case
report and briel review ol the literature. Int J Infect Dis 2010; 14 Suppl
3:e208-e212
52?. Newland 1G, Kearns GL: Treatment strategies lor methicillinresistant
Staphylococcus aureus inlections in pediatrics. Paediatr Drugs 2008;
10:36?-3?8
528. Barie PS, Williams MD, McCollam 1S, et al; PPOWESS Surgical Eva-
luation Committee: Beneht/risk prohle ol drotrecogin alla (activated) in
surgical patients with severe sepsis. Am J Surg 2004; 188:212-220
529. Barie PS, Hydo L1, Shou 1, et al: Elhcacy and salety ol drotrecogin alla
(activated) lor the therapy ol surgical patients with severe sepsis. Surg
Infect (Larchmt) 2006; ? Suppl 2:S??-S80
530. Marshall 1C, Maier Pv, 1imenez M, et al: Source control in the mana-
gement ol severe sepsis and septic shock: An evidencebased review.
Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl):S513-S526
531. Penington A1, Cralt PO, Tilkorn D1: Plastic surgery management ol
solt tissue loss in meningococcal septicemia: Experience ol the Mel-
bourne Poyal Children's Hospital. Ann Plast Surg 200?; 58:308-314
532. Wheeler 1S, Anderson B1, De Chalain TM: Surgical interventions in
children with meningococcal purpura lulminans-A review ol 11? pro-
cedures in 21 children. J Pediatr Surg 2003; 38:59?-603
533. 1ackson MA, Colombo 1, Boldrey A: Streptococcal lasciitis with toxic
shock syndrome in the pediatric patient. Orthop Nurs 2003; 22:4-8
534. XiaoWu W, Herndon DN, Spies M, et al: Ellects ol delayed wound
excision and gralting in severely burned children. Arch Surg 2002;
13?:1049-1054
535. Haecker FM, Berger D, Schumacher , et al: Peritonitis in child-
hood: Aspects ol pathogenesis and therapy. Pediatr Surg Int 2000;
16:182-188
536. Gwynne1ones DP, Stott NS: Communityacquired methicillinresis-
tant Staphylococcus aureus: A cause ol musculoskeletal sepsis in
children. J Pediatr Orthop 1999; 19:413-416
53?. Wu MH, Tseng YL, Lin MY, et al: Surgical treatment ol pediatric lung
abscess. Pediatr Surg Int 199?; 12:293-295
538. Murphy 11, Granger P, Blair GK, et al: Necrotizing lasciitis in child-
hood. J Pediatr Surg 1995; 30:1131-1134
539. 1aber MP, Olalsson S, Fung WL, et al: Clinical review ol the manage-
ment ol lulminant Clostridium difcile inlection. Am J Gastroenterol
2008; 103:3195-3203; quiz 3204
540. Ananthakrishnan AN: Clostridium difcile inlection: Epidemiology,
risk lactors and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;
8:1?-26
541. Olivas AD, manskiy K, Zuckerbraun B, et al: Avoiding colectomy
during surgical management ol lulminant Clostridium difcile colitis.
Surg Infect (Larchmt) 2010; 11:299-305
542. Ngo NT, Cao XT, Kneen P, et al: Acute management ol dengue shock
syndrome: A randomized doubleblind comparison ol 4 intravenous
huid regimens in the hrst hour. Clin Infect Dis 2001; 32:204-213
543. Willis BA, Dung NM, Loan HT, et al: Comparison ol three huid solu-
tions lor resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med
2005; 353:8??-889
544. Dung NM, Day NP, Tam DT, et al: Fluid replacement in dengue shock
syndrome: A randomized, doubleblind comparison ol lour intrave-
noushuid regimens. Clin Infect Dis 1999; 29:?8?-?94
545. Booy P, Habibi P, Nadel S, et al; Meningococcal Pesearch Group:
Peduction in case latality rate lrom meningococcal disease associated
with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85:386-390
546. Maat M, Buysse CM, Emonts M, et al: lmproved survival ol children
with sepsis and purpura: Ellects ol age, gender, and era. Crit Care
200?; 11:P112
54?. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, et al: lmplementation ol goaldirected
therapy lor children with suspected sepsis in the emergency depart-
ment. Pediatrics 2011; 12?:e?58-e?66
548. Kanter PK, Zimmerman 11, Strauss PH, et al: Pediatric emergency
intravenous access. Evaluation ol a protocol. Am J Dis Child 1986;
140:132-134
549. Carcillo 1A, Davis AL, Zaritsky A: Pole ol early huid resuscitation in
pediatric septic shock. JAMA 1991; 266:1242-1245
550. Panjit S, Kissoon N, 1ayakumar l: Aggressive management ol dengue
shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:412-419
551. Akech S, Ledermann H, Maitland K: Choice ol huids lor resuscitation
in children with severe inlection and shock: systematic review. BMJ
2010; 341:c4416
552. Santhanam l, Sangareddi S, venkataraman S, et al: A prospective
randomized controlled study ol two huid regimens in the initial mana-
gement ol septic shock in the emergency department. Pediatr Emerg
Care 2008; 24:64?-655
553. Ninis N, Phillips C, Bailey L, et al: The role ol healthcare delivery in the
outcome ol meningococcal disease in children: casecontrol study ol
latal and nonlatal cases. BMJ 2005; 330:14?5
554. Thompson M1, Ninis N, Perera P, et al: Clinical recognition ol
meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006;
36?:39?-403
555. Ceneviva G, Paschall 1A, Mallei F, et al: Hemodynamic support in huid
relractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998; 102:e19
556. Choong K, Bohn D, Fraser DD, et al: vasopressin in pediatric vaso-
dilatory shock: a multicenter randomized controlled trial. Am J Respir
Crit Care Med 2009; 180:632-639
55?. Yildizdas D, Yapicioglu H, Celik , et al: Terlipressin as a rescue the-
rapy lor catecholamineresistant septic shock in children. Intensive
Care Med 2008; 34:511-51?
558. PodrlguezNunez A, LopezHerce 1, GilAnton 1, et al: Pescue treat-
ment with terlipressin in children with relractory septic shock: a clinical
study. Crit Care 2006; 10:P20
559. PodrlguezNunez A, OulegoErroz l, GilAnton 1, et al: Continuous ter-
lipressin inlusion as rescue treatment in a case series ol children with
relractory septic shock. Ann Pharmacother 2010; 44:1545-1553
560. Keeley SP, Bohn D1: The use ol inotropic and alterloadreducing
agents in neonates. Clin Perinatol 1988; 15:46?-489
561. Barton P, Garcia 1, Kouatli A, et al: Hemodynamic ellects ol i.v. milri-
none lactate in pediatric patients with septic shock. A prospective,
doubleblinded, randomized, placebocontrolled, interventional study.
Chest 1996; 109:1302-1312
562. Lindsay CA, Barton P, Lawless S, et al: Pharmacokinetics and phar-
macodynamics ol milrinone lactate in pediatric patients with septic
shock. J Pediatr 1998; 132:329-334
563. lrazuzta 1E, Pretzlall PK, Powin ME: Amrinone in pediatric relractory
septic shock: An openlabel pharmacodynamic study. Pediatr Crit
Care Med 2001; 2:24-28
564. Powell KP, Sugarman Ll, Eskenazi AE, et al: Normalization ol plasma
arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are
given maintenance plus replacement huid therapy. J Pediatr 1990;
11?:515-522
565. Pinge Hl, varnholt v, Gaedicke G: Cardiac rescue with enoximone in
volume and catecholamine relractory septic shock. Pediatr Crit Care
Med 2003; 4:4?1-4?5
566. Morelli A, Donati A, Ertmer C, et al: Levosimendan lor resuscitating the
microcirculation in patients with septic shock: a randomized controlled
study. Crit Care 2010; 14:P232
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
56?. Namachivayam P, Crossland DS, Butt WW, et al: Early experience
with Levosimendan in children with ventricular dyslunction. Pediatr
Crit Care Med 2006; ?:445-448
568. Magliola P, Moreno G, vassallo 1C, et al: [Levosimendan, a new
inotropic drug: experience in children with acute heart lailure|. Arch
Argent Pediatr 2009; 10?:139-145
569. Harris E, Schulzke SM, Patole SK: Pentoxilylline in preterm neonates:
a systematic review. Paediatr Drugs 2010; 12:301-311
5?0. Meyer DM, 1essen ME: Pesults ol extracorporeal membrane oxygena-
tion in children with sepsis. The Extracorporeal Lile Support Organiza-
tion. Ann Thorac Surg 199?; 63:?56-?61
5?1. Goldman AP, Kerr S1, Butt W, et al: Extracorporeal support lor
intractable cardiorespiratory lailure due to meningococcal disease.
Lancet 199?; 349:466-469
5?2. Skinner SC, locono 1A, Ballard HO, et al: lmproved survival in venove-
nous vs venoarterial extracorporeal membrane oxygenation lor pedia-
tric noncardiac sepsis patients: a study ol the Extracorporeal Lile
Support Organization registry. J Pediatr Surg 2012; 4?:63-6?
5?3. Domico MB, Pidout DA, Bronicki P, et al: The impact ol mechanical
ventilation time belore initiation ol extracorporeal lile support on sur-
vival in pediatric respiratory lailure: a review ol the Extracorporeal Lile
Support Pegistry. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:16-21
5?4. Bartlett PH: Extracorporeal support lor septic shock. Pediatr Crit
Care Med 200?; 8:498-499
5?5. MacLaren G, Butt W, Best D, et al: Central extracorporeal membrane
oxygenation lor relractory pediatric septic shock. Pediatr Crit Care
Med 2011; 12:133-136
5?6. Flagg A, Danzigerlsakov L, Foster C, et al: Novel 2009 H1N1
inhuenza virus inlection requiring extracorporeal membrane oxygena-
tion in a pediatric heart transplant recipient. J Heart Lung Transplant
2010; 29:582-584
5??. Kumar A, Zarychanski P, Pinto P, et al; Canadian Critical Care
Trials Group H1N1 Collaborative: Critically ill patients with
2009 inhuenza A(H1N1) inlection in Canada. JAMA 2009;
302:18?2-18?9
5?8. Pizarro CF, Troster E1, Damiani D, et al: Absolute and relative adre-
nal insulhciency in children with septic shock. Crit Care Med 2005;
33:855-859
5?9. Piordan FA, Thomson AP, Patclille 1M, et al: Admission cortisol and
adrenocorticotrophic hormone levels in children with meningococcal
disease: Evidence ol adrenal insulhciency? Crit Care Med 1999;
2?:225?-2261
580. De Kleijn ED, 1oosten KF, van Pijn B, et al: Low serum cortisol in com-
bination with high adrenocorticotrophic hormone concentrations are
associated with poor outcome in children with severe meningococcal
disease. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:330-336
581. Markovitz BP, Goodman DM, Watson PS, et al: A retrospective cohort
study ol prognostic lactors associated with outcome in pediatric
severe sepsis: What is the role ol steroids? Pediatr Crit Care Med
2005; 6:2?0-2?4
582. Pizarro CF, Troster E1: Adrenal lunction in sepsis and septic shock. J
Pediatr (Rio J) 200?; 83(5 Suppl):S155-S162
583. Zimmerman 11, Williams MD: Adjunctive corticosteroid therapy in
pediatric severe sepsis: Observations lrom the PESOLvE study.
Pediatr Crit Care Med 2011; 12:2-8
584. Lacroix 1, Hebert PC, Hutchison 1S, et al; TPlPlC lnvestiga-
tors; Canadian Critical Care Trials Group; Pediatric Acute Lung
lnjury and Sepsis lnvestigators Network: Translusion strategies
lor patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 200?;
356:1609-1619
585. Karam O, Tucci M, Ducruet T, et al; Canadian Critical Care Trials Group;
PALlSl Network: Ped blood cell translusion thresholds in pediatric
patients with sepsis. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:512-518
586. Church GD, Matthay MA, Liu K, et al: Blood product translusions and
clinical outcomes in pediatric patients with acute lung injury. Pediatr
Crit Care Med 2009; 10:29?-302
58?. LopezHerce Cid 1, Bustinza Arriortua A, Alcaraz Pomero A, et al:
[Treatment ol septic shock with continuous plasmahltration and hemo-
diahltration|. An Pediatr (Barc) 2003; 59:491-496
588. Stegmayr BG, Banga P, Berggren L, et al: Plasma exchange as res-
cue therapy in multiple organ lailure including acute renal lailure. Crit
Care Med 2003; 31:1?30-1?36
589. ElNawawy A, Abbassy AA, ElBordiny M, et al: Evaluation ol early
detection and management ol disseminated intravascular coagulation
among Alexandria niversity pediatric intensive care patients. J Trop
Pediatr 2004; 50:339-34?
590. Campanelli A, Kaya G, Ozsahin AH, et al: Purpura lulminans in a child
as a complication ol chickenpox inlection. Dermatology (Basel) 2004;
208:262-264
591. Muntean W: Fresh lrozen plasma in the pediatric age group and in
congenital coagulation lactor dehciency. Thromb Res 2002; 10?
Suppl 1:S29-S32
592. Sanchez Miralles A, Peig Saenz P, Marco vera P, et al: [Abnormalities
in coagulation and hbrinolysis in septic shock with purpura|. An Esp
Pediatr 2002; 56:99-103
593. Hazelzet 1A, PisseeuwAppel lM, Kornelisse PF, et al: Agerelated dil-
lerences in outcome and severity ol DlC in children with septic shock
and purpura. Thromb Haemost 1996; ?6:932-938
594. Churchwell KB, McManus ML, Kent P, et al: lntensive blood and
plasma exchange lor treatment ol coagulopathy in meningococcemia.
J Clin Apher 1995; 10:1?1-1??
595. Ala FA, Greaves M, 1ones 1, et al: Guidelines lor the use ol lresh lro-
zen plasma. British Committee lor Standards in Haematology, Wor-
king Party ol the Blood Translusion Task Force. Curr Vasc Pharmacol
2009; ?:110-119
596. Meyer B, Hellstern P: Pecommendations lor the use ol therapeutic
plasma. Semin Nephrol 2008; 28:44?-456
59?. Fortenberry 1D: Pediatric critical care management ol septic shock
prior to acute kidney injury and renal replacement therapy. Semin
Nephrol 2008; 28:44?-456
598. O'Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, et al; British Com-
mittee lor Standards in Haematology, Blood Translusion Task Force.
Practical guidelines lor the clinical use ol plasma. Thromb Res 2002;
10?(Suppl 1):S53-S5?
599. Muntean W, Schramm W, Seilried E, Solheim BG: Guideline lor
the use ol lreshlrozen plasma. Medical Directors Advisory Com-
mittee, National Blood Translusion Council. S Afr Med J 1998;
88:1344-134?
600. Nguyen TC, Han YY: Plasma exchange therapy lor thrombotic
microangiopathies. Organogenesis 2011; ?:28-31
601. van Deuren M, Brandtzaeg P, van der Meer 1W: pdate on meningo-
coccal disease with emphasis on pathogenesis and clinical manage-
ment. Clin Microbiol Rev 2000; 13:144-66, table ol contents
602. Scharlman WB, Tillotson 1P, Talt EG, et al: Plasmapheresis lor menin-
gococcemia with disseminated intravascular coagulation. N Engl J
Med 19?9; 300:12??-12?8
603. van Deuren M, Santman FW, van Dalen P, et al: Plasma and whole
blood exchange in meningococcal sepsis. Clin Infect Dis 1992;
15:424-430
604. Bjorvatn B, Bjertnaes L, Fadnes HO, et al: Meningococcal sep-
ticaemia treated with combined plasmapheresis and leucaphe-
resis or with blood exchange. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;
288:439-441
605. Brandtzaeg P, Sirnes K, Folsland B, et al: Plasmapheresis in the treat-
ment ol severe meningococcal or pneumococcal septicaemia with
DlC and hbrinolysis. Preliminary data on eight patients. Scand J Clin
Lab Invest Suppl 1985; 1?8:53-55
606. Drapkin MS, Wisch 1S, Gelland 1A, et al: Plasmapheresis lor lulminant
meningococcemia. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:399-400
60?. Schtt , BjrsellOstling E: Sonoclot coagulation analysis and
plasma exchange in a case ol meningococcal septicaemia. Can J
Anaesth 1995; 42:64-68
608. Mok O, Butt W: The outcome ol children admitted to intensive
care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Med 1996;
22:259-263
609. Kumar A, Kanagasundaram NS, Collyns TA, et al: Plasma exchange
and haemodiahltration in lulminant meningococcal sepsis. Nephrol
Dial Transplant 1998; 13:484-48?
610. Munteanu C, Bloodworth LL, Korn TH: Antithrombin concentrate with
plasma exchange in purpura lulminans. Pediatr Crit Care Med 2000;
1:84-8?
611. Busund P, Koukline v, trobin , et al: Plasmapheresis in severe
sepsis and septic shock: A prospective, randomised, controlled trial.
Intensive Care Med 2002; 28:1434-1439
612. Pandolph AG: Management ol acute lung injury and acute res-
piratory distress syndrome in children. Crit Care Med 2009;
3?:2448-2454
613. Krishnan 1, Morrison W: Airway pressure release ventilation: A pedia-
tric case series. Pediatr Pulmonol 200?; 42:83-88
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
APNDICE A
COMIT de recomendaciones de la campaa
para sobrevivir a la sepsis de 2012
R. Phillip Dellinger, (Co-Chair); Rui Moreno (Co-Chair);
Leanne Aitken,
1
Hussain Al Rahma,
2
Derek C. Angus, Dijillali
Annane, Richard J. Beale, Gordon R. Bernard, Paolo Biban,
3

Julian F. Bion, Thierry Calandra, Joseph A. Carcillo, Terry P.
Clemmer, Clifford S. Deutschman, J.V. Divatia,
4
Ivor S. Dou-
glas, Bin Du,
5
Seitaro Fujishima, Satoshi Gando,
6
Herwig Ger-
lach, Caryl Goodyear-Bruch,
7
Gordon Guyatt, Jan A. Hazelzet,
Hiroyuki Hirasawa,
8
Steven M. Hollenberg, Judith Jacobi,
Roman Jaeschke, Ian Jenkins,
9
Edgar Jimenez,
10
Alan E. Jones,
11

Robert M. Kacmarek, Winfried Kern,
12
Ruth M. Kleinpell,
1

Shin Ok Koh,
13
Joji Kotani, Mitchell Levy,
14
Flavia Machado,
15

John Marini, John C. Marshall, Henry Masur, Sangeeta Mehta,
John Muscedere,
16
Lena M. Napolitano,
17
Mark E. Nunnally,
Steven M. Opal,
18
Tiffany M. Osborn,
19
Margaret M. Parker,
Joseph E. Parrrillo, Haibo Qiu,
20
Adrienne G. Randolph, Kon-
rad Reinhart,
21
Jordi Rello, Ederlon Resende,
22
Andrew Rho-
des,
23
Emanuel P. Rivers, Gordon D. Rubenfeld,
24
Christa A.
Schorr, Jonathan E. Sevransky, Khalid Shukri,
25
Eliezer Silva,
Mark D. Soth, Charles L. Sprung, Ann E. Thompson,
26
Sean
R. Townsend, Jeffery S. Vender,
27
Jean-Louis Vincent, Steve A.
Webb,
28
Tobias Welte,
29
Janice L. Zimmerman.
1
World Federation of Critical Care Nurses;
2
Emirates Intensive
Care Society;
3
European Society of Pediatric and Neonatal Intensive
Care;
4
Indian Society of Critical Care Medicine;
5
Chinese Society of
Critical Care Medicine;
6
Japanese Association for Acute Medicine;
7
American Association of Critical-Care Nurses,
8
Japanese Society
of Intensive Care Medicine;
9
Society of Hospital Medicine;
10
World
Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine;
11
Society of Academic Emergency Medicine;
12
European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases;
13
Asia Pacic
Association of Critical Care Medicine;
14
Society of Critical Care
Medicine;
15
Latin American Sepsis Institute;
16
Canadian Critical
Care Society;
17
Surgical Infection Society;
18
Infectious Diseases
Society of America;
19
American College of Emergency Physicians;
20
Chinese Society of Critical Care-China Medical Association;
21
German Sepsis Society;
22
Brazilian Society of Critical Care
(AMIB);
23
European Society of Intensive Care Medicine;
24
American Thoracic Society;
25
International Pan Arab Critical
Care Medicine Society;
26
Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis
Investigators;
27
American College of Chest Physicians;
28
Australian
and New Zealand Intensive Care Society;
29
European Respiratory
Society; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care
Societies.
Subgrupo peditrico
Jan A. Hazelzet, Adrienne G. Randolph, Margaret M. Parker,
Ann E. Thompson, Paolo Biban, Alan Duncan, Cristina Mangia,
Niranjan Kissoon y Joseph A. Carcillo (Director).
614. Ten lS, Anderson MP: ls highlrequency ventilation more benehcial
than lowtidal volume conventional ventilation? Respir Care Clin N
Am 2006; 12:43?-451
615. Potta AT, Steinhorn DM: ls permissive hypercapnia a benehcial stra-
tegy lor pediatric acute lung injury? Respir Care Clin N Am 2006;
12:3?1-38?
616. Ben 1aballah N, Khaldi A, Mnil K, et al: Highlrequency oscillatory
ventilation in pediatric patients with acute respiratory lailure. Pediatr
Crit Care Med 2006; ?:362-36?
61?. Kam PC, Cardone D: Propolol inlusion syndrome. Anaesthesia 200?;
62:690-?01
618. Parke T1, Stevens 1E, Pice AS, et al: Metabolic acidosis and latal
myocardial lailure alter propolol inlusion in children: Five case reports.
BMJ 1992; 305:613-616
619. den Brinker M, HokkenKoelega AC, Hazelzet 1A, et al: One single
dose ol etomidate negatively inhuences adrenocortical perlormance
lor at least 24h in children with meningococcal sepsis. Intensive Care
Med 2008; 34:163-168
620. Su F, Hammer GB: Dexmedetomidine: Pediatric pharmacology, clini-
cal uses and salety. Expert Opin Drug Saf 2011; 10:55-66
621. Carcillo 1A, Doughty L, Kolos D, et al: Cytochrome P450 mediated
drug metabolism is reduced in children with sepsisinduced multiple
organ lailure. Intensive Care Med 2003; 29:980-984
622. Branco PG, Garcia PC, Piva 1P, et al: Glucose level and risk ol morta-
lity in pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:4?0-4?2
623. Faustino Ev, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill children.
J Pediatr 2005; 146:30-34
624. 1eschke MG, Kulp GA, Kralt P, et al: lntensive insulin therapy in seve-
rely burned pediatric patients: A prospective randomized trial. Am J
Respir Crit Care Med 2010; 182:351-359
625. Day KM, Haub N, Betts H, et al: Hyperglycemia is associated with
morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr
Crit Care Med 2008; 9:636-640
626. Garcia Branco P, Tasker PC, Pamos Garcia PC, et al: Glycemic
control and insulin therapy in sepsis and critical illness. J Pediatr (Rio
J) 200?; 83(5 Suppl):S128-S136
62?. verhoeven 11, den Brinker M, HokkenKoelega AC, et al: Pathophy-
siological aspects ol hyperglycemia in children with meningococcal
sepsis and septic shock: A prospective, observational cohort study.
Crit Care 2011; 15:P44
628. vlasselaers D, Milants l, Desmet L, et al: lntensive insulin therapy
lor patients in paediatric intensive care: A prospective, randomised
controlled study. Lancet 2009; 3?3:54?-556
629. Foland 1A, Fortenberry 1D, Warshaw BL, et al: Fluid over-
load belore continuous hemohltration and survival in critically
ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med 2004;
32:1??1-1??6
630. Santiago M1, LopezHerce 1, rbano 1, et al: Clinical course and
mortality risk lactors in critically ill children requiring continuous renal
replacement therapy. Intensive Care Med 2010; 36:843-849
631. Brophy PD: Penal supportive therapy lor pediatric acute kidney injury
in the setting ol multiorgan dyslunction syndrome/sepsis. Semin
Nephrol 2008; 28:45?-469
632. Kralte1acobs B, Sivit C1, Mejia P, et al: Catheterrelated thrombosis in
critically ill children: Comparison ol catheters with and without heparin
bonding. J Pediatr 1995; 126:50-54
633. Pierce CM, Wade A, Mok O: Heparinbonded central venous lines
reduce thrombotic and inlective complications in critically ill children.
Intensive Care Med 2000; 26:96?-9?2
634. Chaibou M, Tucci M, Dugas MA, et al: Clinically signihcant upper
gastrointestinal bleeding acquired in a pediatric intensive care unit: A
prospective study. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1):933-938
635. Gauvin F, Dugas MA, Chaibou M, et al: The impact ol clinically signih-
cant upper gastrointestinal bleeding acquired in a pediatric intensive
care unit. Pediatr Crit Care Med 2001; 2:294-298
636. Sheridan PL, Yu YM, Prelack K, et al: Maximal parenteral glucose
oxidation in hypermetabolic young children: A stable isotope study.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:212-216
Dellinger et al
www.ccmjournal.org Febrero de 2013 volumen 41 Numero 2
APNDICE B
Proceso de conictos de inters
Artlculo especial
Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
Procedimiento Valor
Modo de respirador Asistencia/control del volumen
Objetivo del volumen
corriente
6ml/kg de peso corporal predicho
Objetivo de la presin estable 30 cm H
2
O
Frecuencia del respirador y
objetivo de pH
635, ajustado para lograr pH arterial 7,30 de ser posible
Tiempo de inspiracin y
expiracin
1:11:3
Objetivo de oxigenacin
PaO
2
5580 mm Hg
SpO
2
88%95%
Desconexin La desconexin que se intent por medio de asistencia respiratoria cuando el nivel de
oxigenacin arterial es aceptable con PEEP < 8 cm H
2
O y FIO
2
< 0,40
Combinaciones permitidas de PEEP y FIO
2
a
Grupo de PEEP ms elevado (despus de que el protocolo cambiara a niveles ms elevados de PEEP)
FIO
2
0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,50,8 0,8 0,9 1
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24
Nota: Los procedimientos del respirador completos y los criterios de idoneidad pueden consultarse en www.ardsnet.org.
SpO
2
= saturacion de oxihemoglobina tal como se midio con la oximetrla de pulso, FlO
2
= lraccion del oxlgeno inhalado, PEEP = presion espiratoria
hnal positiva.
a
En ambos grupos de estudio (PEEP mas baja y mas elevada), se permitieron aumentos adicionales en PEEP a 34 cm H
2
O, pero no se requirieron
despues de que FlO
2
se hubiera incrementado a 1,0 de acuerdo con el protocolo.
Adaptado de Brower PG, Lanken PN, Maclntyre N, et al: Higher vs. lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory
distress syndrome.
N Engl J Med. 2004; 351(4):32?-336.
APNDICE C
Manejo del respirador ARDSnet
Modo de control asistidoventilacin por volumen
Reducir volumen corriente a 6 ml/kg de masa corporal
Mantener la presin estable en < 30 cm H
2
O
Reducir el volumen corriente por debajo de 4 ml/kg del peso corporal predicho para limitar la presin estable
Mantener SaO
2
/SpO
2
entre el 88% y el 95%.
Ajuste de PEEP anticipado con varios requisitos de FIO
2
FIO
2
0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
Clculo de peso corporal predicho
Hombre 50 + 2,3 [altura (pulgadas) 60] o 50 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
Mujer45,5 + 2,3 [altura (pulgadas) > 60] o 45,5 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
Sao
2
= saturacion de oxlgeno arterial, PEEP = presion espiratoria hnal positiva, Spo
2
= saturacion de oxlgeno con oximetrla de pulso. Adaptado de Acute
Pespiratory Distress Syndrome Network. ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes lor acute lung injury and the acute
respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.
APNDICE D
Resumen de procedimientos del respirador en los grupos PEEP elevados del ensayo ALVEOLI